ARTSENMAGAZINE74

AlcoholintoxicatiesImpact op de Gentse

spoedgevallendiensten

RitmestoornissenHoe onderzoeken met welke

ritmestoornis u te maken hebt

Postnatale bloedingSnel en multidisciplinair

handelen is de boodschap

maart - april - mei - juni 2017

Special urgentiegeneeskunde

02

EDITO FOCUS

INHOUD

10Traumatologie van de wervelkolom

Van A tot Z: Welke evaluaties moet men doorlopen?

dr. DIRK MAESMedisch directeur

et bijna 40.000 patiënten per jaar is de spoedge-vallendienst van AZ Sint-Lucas de grootste van

Vlaanderen. We vonden het daarom interessant om voor u een special urgentiegeneeskunde samen te stellen waarin heel wat specialismen aan bod komen die te maken krij-gen met urgenties. Uit dit nummer mag blijken dat we in staat zijn om de overgrote meerderheid van pathologieën op te vangen. Daarnaast hebben we goede afspraken met andere ziekenhuizen wat betreft zware traumata of bv. neonatologie.

De dienst spoedgevallen heeft zich de voorbije jaren enorm geprofessionaliseerd met een gespecialiseerd team van spoedartsen en een groot aandeel aan urgentisten. Zij par-ticiperen regelmatig aan studies en zorgen voor een goede samenwerking met naburige ziekenhuizen. De interne orga-nisatie is optimaal zodat we continu, 24/24u een arts-inten-sivist, een arts-anesthesist en twee ASO’s ter beschikking hebben. Onze spoedartsen en intensivisten staan in voor de opvang van patiënten zowel in geval van interne als externe rampenplannen.

Tot slot is onze spoedgevallendienst een gegeerde oplei-dingsplaats met gemiddeld drie à vier arts-specialisten in opleiding.

AOSpine Thoracolumbar Classification Systeman AOSpine Knowledge Forum Trauma initiative

Disclaimer:

1. Vaccaro, A. R., C. Oner, C. K. Kepler, M. Dvorak, K. Schnake, C. Bellabarba, M. Reinhold, B. Aarabi, F. Kandziora, J. Chapman, R. Shanmuganathan, M. Fehlings, L. Vialle, A. O. S. C. Injury and F. Trauma Knowledge (2013). “AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers.” Spine (Phila Pa 1976) 38(23): 2028-2037.

2. Kepler, C. K., A. R. Vaccaro, J. D. Koerner, M. F. Dvorak, F. Kandziora, S. Rajasekaran, B. Aarabi, L. R. Vialle, M. G. Fehlings, G. D. Schroeder, M. Reinhold, K. J. Schnake, C. Bellabarba and F. Cumhur Oner (2015). “Reliability analysis of the AOSpine thoracolumbar spine injury classification system by a worldwide group of naive spinal surgeons.” Eur Spine J. (e-pub)

Algorithm for morphologic classification

Classification nomenclature

Neurologic injuryNeurologic status at the moment of admission should be scored according to the following scheme:

Type

N0

N2

N1

N3

N4

NX

Description

Neurologically intact

Radicular symptoms

Transient neurologic deficit, which is no longer present

Incomplete spinal cord injury or any degree of cauda equina injury

Complete spinal cord injury

Neurologic status is unknown due to sedation or head injury

ModifiersThere are two modifiers, which can be usedin addition to ad 1 and 2:

Type

M1

M2

Description

This modifier is used to designate fractures with an indeterminate injury to the tension band based on spinal imaging with or without MRI. This modifier is important for designating those injuries with stable injuries from a bony standpoint for which ligamentous insufficiency may help determine whether operative stabilization is a consideration.

Is used to designate a patient-specific comorbidity, which might argue either for or against surgery for patients with relative surgical indications. Examples of an M2 modifier include ankylosing spondylitis or burns affecting the skin overlying the injured spine.

START YES

YES

NO

NO

NO

NO No injury

NO

NO

YES

YES

YES

YES

YES

Displacement/Dislocation

Displacement injury of the segment T 8/9 with an incomplete burst fracture of T9, incomplete spinal cord injury, ankylosing spondylitis

Complete burst fracture of L1, neurologicallyintact, PLC status nuclear

Primary injury

Secondary injury (T9: A3; N3; M2) (N0; M1)

T8-T9: C L1: A4

Neurologic status and modifiers

Vertebral processfracture

Mono-segmentalosseous disruption

Anterior

Osseoligamentous disruption

Posterior wall involvement YES

NO Both endplatesinvolved

Tension band injury YES

Vertebral body fracture YES

Both endplatesinvolved

Translation

Hyperextension

Pure transosseous disruption

Osseoligamentous disruption

C

Insignificant injuryA0

Complete burstA4

B3

Split/PincerA2

B1

Wedge/ImpactionA1

Incomplete burstA3

B2

Further information: www.aospine.org/TLclassification

C.C.C.C.

B2. Posterior tension band disruptionBony and/or ligamentary failure of the posterior tension band together with a Type A fracture. Type A fracture should be classified separately.

B3.

B1.B1.B1.B1.B1. Transosseous tension band disruption Transosseous tension band disruption Transosseous tension band disruption Transosseous tension band disruption Transosseous tension band disruption Chance fractureChance fractureChance fractureChance fractureMonosegmental pure osseous failure of the posterior tension band. Monosegmental pure osseous failure of the posterior tension band. Monosegmental pure osseous failure of the posterior tension band. Monosegmental pure osseous failure of the posterior tension band. The classical Chance fracture.The classical Chance fracture.The classical Chance fracture.

A3. Incomplete burstFracture with any involvement of the posterior wall; only a single endplate fractured. Vertical fracture of the lamina is usually present and does not constitute a tension band failure.

A0.A0.A0.A0. Minor, nonstructural fracturesMinor, nonstructural fracturesMinor, nonstructural fracturesMinor, nonstructural fracturesFractures, which do not compromise the structural integrity of the Fractures, which do not compromise the structural integrity of the Fractures, which do not compromise the structural integrity of the Fractures, which do not compromise the structural integrity of the spinal column such as transverse process or spinous process fractures.spinal column such as transverse process or spinous process fractures.spinal column such as transverse process or spinous process fractures.spinal column such as transverse process or spinous process fractures.spinal column such as transverse process or spinous process fractures.

A1. Wedge-compressionFracture of a single endplate without involvement of the posterior wall of the vertebral body.

A2. SplitFracture of both endplates without involvement of the posterior wall of the vertebral body.

A4. Complete burstFracture with any involvement of the posterior wall fracture of the lamina is usually present and does not constitute a tension band failure.

Type A. Compression Injuries Type B. Distraction Injuries Type C. Translation Injuries

Posterior

MOptimale opvang

03

EN VERDER

04 Kort

16 Beschadiging gehoorbeenketen

18 Interventieradiologie

20 Febriele neutropenie

22 Interne hernia na gastric bypass

23 Nieuwe artsen

24 Intensieve zorg

COLOFON Focus is het artsenmagazine van vzw AZ Sint-Lucas en

Volkskliniek: Campus Sint-Lucas, Groenebriel 1, 9000 Gent, Campus

Volkskliniek, Tichelrei 1, 9000 Gent, T 09 224 61 11, info@azstlucas.be,

www.azstlucas.be • Hoofdredactie Iny   Cleeren  • Redactie en eindredactie Nike Annys, Iny Cleeren, communicatie@azstlucas.be

• Verantwoordelijke uitgever dr.  Dirk Maes, Groenebriel  1,

9000 Gent • Foto’s  AZ Sint-Lucas, Johan Martens, Philip Vanoutrive,

Shutterstock • Vormgeving Femke Vlaeminck, Dienst Communicatie

AZ Sint-Lucas

17Wondzorg

De basisprincipes nog eens op een rijtje

14Epistaxis

Onschuldig of is er meer aan de hand?

Nieuwe MUG in gebruikSinds 2001 vormen AZ Sint-Lucas en AZ Jan Palfi jn Gent een MUG-associatie. Dit wil zeggen dat beide ziekenhuizen samen een MUG-voertuig aankopen en afwisselend vanuit Sint-Lucas en Jan Palfi jn het volledige noorden en het centrum van Gent bedienen.Voor de nieuwe MUG is de keuze gevallen op een Volvo XC90. Een voertuig dat tegen een stootje kan en voldoende PK’s onder de motorkap heeft om ten allen tijde veilig door het verkeer te kunnen bewegen. In het nieuwe voertuig is plaats voor vier personen (een spoedarts, een spoedverpleegkundige en twee stagiairs).

04

KORT

De borstkliniek van AZ Sint-Lucas organiseert op 18 oktober 2017 een infoavond voor patiënten: “Werking en bijwerking van hormoontherapie als aanvullende behandeling van borstkanker.” Meer info volgt nog.

Vanaf eind maart kunnen aanstaande ouders tussen 24 en 26 weken zwangerschap ook in het medisch centrum Zelzate terecht voor een prenatale consultatie door de vroed-vrouw. Tijdens deze consultatie vindt een verloskundig onderzoek plaats en wordt het verlosdossier opgemaakt. Er wordt praktische informatie rond zwangerschap, arbeid & bevalling en voeding van de pasgeborene gegeven en er is ruimte voor persoonlijke vragen, verwachtingen en wensen.

Oncologische patiënten krijgen bij de start van hun behandeling een map mee met daarin onder meer nuttige telefoonnummers, een medicatieschema, richtlijnen bij nevenwerkingen en een dagboek van de behandeling. Het doel van de map is om de communicatie tussen de patiënt, de huisarts, de specialist en iedereen die betrokken is bij de behandeling te optimaliseren.

Voortaan worden giften en legaten van bedrijven en particulieren beheerd door het mecenaatsfonds. Het fonds wil met deze middelen projecten en onderzoek binnen het ziekenhuis bevorderen. Het gaat om projecten met een wetenschappelijk kader, rond innovatie en kwaliteit, patiëntgerichte projecten en opleiding in het kader van het project. Artsen en afdelingshoofden kunnen een aanvraag voor een project indienen bij de cel fi nancieel beleid via een projectfi che op eNora. Vervolgens wordt door het OBG (medische raad en bestuur) bekeken of zij het project kunnen goedkeuren. Voor meer info over het mecenaatsfonds kun je terecht bij Nele Vanmeirhaeghe, senior controller, op 5238 of Nele.vanmeirhaeghe@azstlucas.be

Infoavond Borstkliniek

Vanaf eind maart ook prenatale consultatie in Zelzate

Communicatiemap multidisciplinair oncologisch centrum in een nieuw jasje

Mecenaatsfonds voor fi nancieren van projecten

Begeleiding transport binnen netwerk neurochirurgie

In het onderhouden van het neurochirurgisch netwerk samen met AZ Sint-Blasius Dendermonde, AZ Sint-Elisabeth Zottegem en AZ Alma in Eeklo staat de dienst spoedgevallen reeds enkele jaren in voor het medisch begeleid transport van kritisch zieke patiënten. We spreken dan over craniocerebrale traumata en spontane intracraniële bloedingen waarbij sommige neurochirurgische interventies en interventionele radiologie niet kunnen aangeboden worden in het verwijzende en samenwerkende centrum. Een optimale communicatie tussen neurochirurgen, neurologen, intensivisten en spoedartsen zorgt voor een effi ciënt transport waarbij patiëntveiligheid en optimale zorg in de meest aangepaste omgeving gegarandeerd wordt.

05

De spoedgevallendienst van AZ Sint-Lucas draagt opleiding hoog in het vaandel. Ener-zijds is de spoedgevallendienst een leerplek bij uitstek voor studenten uit het voorlaatste jaar van hun opleiding geneeskunde die voor het eerst kennismaken met de dringende hulp-verlening, de opvang van kritieke patiënten en het inschatten van levens-, lidmaat of orgaan-bedreigende pathologie. Ook collega’s huisarts in opleiding (HAIO’s) trainen hier hun vaardig-heden en kennis van medische en traumatische urgenties.

Anderzijds ontwikkelde de spoedgevallen-dienst van Sint-Lucas zich tot één van de gro-tere opleidingscentra in Oost-Vlaanderen voor arts-specialisten Urgentiegeneeskunde in op-leiding, zowel uit de zesjarige specialisatie in de Urgentiegeneeskunde als via de bijzondere beroepstitel Urgentiegeneeskunde. Gemiddeld werken drie à vier arts-specialisten in opleiding op onze spoedgevallendienst, waarbij nadruk gelegd wordt op continue interactie met de artsen-stafl eden.

Met spoed opgeleidDe variatie in vooropleiding in combinatie met een hoge opleidingsgraad en onafgebroken bijscholing van de groep artsen op de spoed-gevallendienst zorgt voor een perfecte leer-omgeving voor de urgentieartsen in opleiding. De gevarieerde pathologie en uitgebreide be-handelingsmogelijkheden zijn een sterke troef, waarbij de urgentieartsen in opleiding worden gestimuleerd om zelfstandig te werken, met op de achtergrond het goedkeurend oog van een stafl id op de spoedgevallendienst. Het engage-ment van de dienst waarbij elke dag een ander stafl id de eindverantwoordelijkheid draagt voor de patiëntenzorg en de opleiding voor de ur-gentieartsen in opleiding, is een uniek gegeven en wordt door de urgentieartsen in opleiding sterk gewaardeerd. Ook het grijpen van kansen tot bedside tea-ching, zowel klinisch als voor point-of-care ultrasound, maakt ons centrum een sterke opleidingsdienst. In samenwerking met het Hands-On-Echo team, waarvan meerdere staf-leden van de spoedgevallendienst deel uitma-

ken, wordt deze point-of-care ultrasound oplei-ding nog verder uitgebouwd. Door de jaren heen is onze spoedgevallendienst een gegeerde opleidingsplaats geworden en we zetten erop in om dit in de toekomst nog te laten toenemen!

Dr. Cathelijne Lyphout

“De variatie in vooropleiding in combinatie met een hoge

opleidingsgraad en onafgebroken bijscholing van de groep artsen op de spoedgevallendienst zorgt voor een perfecte leeromgeving voor de

urgentieartsen in opleiding.”

InfoSpoedgevallendienstStraat 32T 09 224 55 50

06

SPOEDGEVALLENDIENST

Wereldwijd is alcoholmisbruik verantwoordelijk voor 6% van alle sterftegevallen en 5% van alle schade door ziekte en trauma.

Alcohol is immers een belangrijke component bij meer dan 200 aandoeningen zoals cirrose, keelkanker, lichamelijke en psy-

chische afhankelijkheid, verkeersongevallen, alcoholcoma, hypertensie en onveilige seks. Naast de gezondheidsrisico’s voor

de drinker zelf zijn er de economische schade (door o.a. productiviteitsverlies en bedrijfsongevallen), de impact op familie

(door o.a. kinderverwaarlozing, relationele problemen en partnergeweld) en de negatieve effecten op de samenleving als geheel

(door o.a. verkeersongevallen, agressie en overlast). Voor België werd voor 2012 becijferd dat de globale kost van alcoholmis-

bruik 2 miljard euro bedroeg.

Impact van alcoholintoxicaties op de Gentse spoedgevallendiensten

Aangezien ongeveer 85% van de westerse be-volking van 15 jaar of ouder regelmatig alco-hol drinkt en dat bij ongeveer 10% van deze groep het alcoholgebruik problematisch is, zijn alcoholgerelateerde aandoeningen op spoed-gevallendiensten geen zeldzaamheden; de beschikbare studies vermelden dat 5 tot 10% van alle evaluaties op de spoedgevallendienst met alcohol te maken heeft. Bovendien zorgt de alcoholfactor voor een extra belasting voor het spoedpersoneel onder de vorm van gebrekkige coöperatie en agressie.

Vanuit de dagelijkse confrontatie met de ne-faste gevolgen van alcoholmisbruik, werd in de spoedgevallendiensten van Gent en Sint-Niklaas een retrospectieve analyse gedaan van alle op-names tussen 01/09/2013 en 31/08/2014 met een ethanolemie van meer dan 0,5mg/l. Het doel van die datacollectie was een zo volledig en correct mogelijk beeld van de alcoholproble-matiek te schetsen.

Resultaten onderzoekIn totaal werden 3918 patiënten geïncludeerd waarvan slechts 1255 (32%) vrouwen. De ver-deling was in de leeftijdsgroepen <18 jaar, 18 tot 25 jaar, 26 tot 35 jaar, 36 tot 45 jaar, 46 tot 55 jaar, 56 tot 65 jaar, 66 tot 75 jaar en >75 jaar respectievelijk 3.6%, 15.9%, 13.2%, 18.6%, 23.6%, 15.6%, 6.4% en 3.1%. De bloedalcohol- concen-traties (uitgedrukt als percentielen 10, 50 en 90 en hoogste concentratie) waren 1.10, 2.30, 3.60 en 5.80g/L respectievelijk. De meeste aan-meldingen waren in het weekend en ‘s nachts.

“De studie illustreert dat problematisch alcoholgebruik voorkomt in alle lagen van de bevolking, op elke leeftijd, bij

mannen én vrouwen en tal van presentatievormen heeft.”

dr. Nicolas Mpotos

07

“Een passage op een spoedgevallendienst is een

duidelijke indicator van problematisch gebruik en aldus

een geschikt moment voor detectie en doorverwijzing naar

gespecialiseerde hulp.”

InfoSpoedgevallendienstStraat 32T 09 224 55 50

Alcoholintoxicatie was in 29% van de gevallen gerelateerd aan enige vorm van feesten, in 18% van de gevallen geassocieerd met mentale pro-blemen en in 54% met chronische abusus. De patiënten werden in 69% van de gevallen via de hulpdiensten vervoerd en in 6% door de politie. In 26% van de gevallen werd door de 112 ook een MUG uitgestuurd. De voornaamste symp-tomen waren gedaald bewustzijn in 20%, psy-chologische/psychiatrische problemen in 29%, traumatische letsels in 27% en aggressie in 4%. In 6% en 9% van de gevallen was er respectie-velijk co-ingestie van illegale drugs of medica-tie. Het gemiddelde ziekenhuisverblijf was <24 uur in 50% van de gevallen, opname intensieve zorgen in 5%, opname of verwijzing naar een psychiatrische dienst in 28%, en opsluiting door politiediensten in 1%. Vijf patiënten overleden in het ziekenhuis. De studie illustreert duidelijk dat problematisch alcoholgebruik voorkomt in alle lagen van de bevolking, op elke leeftijd, bij mannen én vrouwen en tal van presentatievor-men heeft.

Rol van spoedgevallenEen bijkomend facet is de sensibilisatie van het spoedpersoneel omtrent de unieke rol van een spoedgevallendienst. Zonder afbreuk te doen aan ervaringen uit o.a. de huisartsenpraktijken en de geestelijke gezondheidzorg, is het inci-dent dat aanleiding geeft tot een passage op een spoedgevallendienst immers een duidelijke indicator van problematisch gebruik en aldus een geschikt moment voor detectie en door-verwijzing naar gespecialiseerde hulp. Bij bijvoorbeeld een banaal trauma of een epi-sode van maagpijn zou steeds moeten gepeild

worden naar alcoholmisbruik. Bij een dronken student volstaat het niet om hem zijn roes te laten uitslapen; er moet gevraagd worden naar de omvang en eventuele onderliggende oor-zaken van het excessief alcoholgebruik. Voor dergelijke patiënten kan de spoedopname een moment van reflectie zijn en bijgevolg ook “a teachable moment”. Idealiter kan het spoedper-soneel na de detectie van problematisch alcohol-gebruik een beroep doen op zowel de huisarts als gespecialiseerd ziekenhuispersoneel om het meest aangewezen traject voor de patiënt uit te stippelen. Verder kan het spoedpersoneel ook een belangrijke filter voor alcoholmisbruik zijn bij patiënten die via de spoedgevallendienst gehospitaliseerd worden. Niet zelden krijgt een hospitalisatieafdeling immers te maken met een delirante patiënt.

Het moet duidelijk zijn dat projecten in spoed-gevallendiensten een dam kunnen helpen opwerpen tegen de aanhoudende influx van alcoholgerelateerde problemen. We hoeven de nachtmerrie met alcoholduivels niet lijdzaam te ondergaan…

Dr. Nicolas Mpotos, spoedgevallen AZ Sint-Lucasdr. Paul Calle, spoedgevallen AZ Maria Middelares

<18j 18-25j 26-35j 36-45j 46-55j 56-65j 66-75j >75j

3,6% 15,9% 13,2% 18,6% 23,6% 15,6% 6,4% 3,1%

Opnames tussen 01/09/2013 en 31/08/2014 met een ethanolemie van meer dan 0,5mg/l:

08

GYNAECOLOGIE & VERLOSKUNDE

P

Een postpartum hemorraghie (PPH) kan zeer ernstig en levensbedreigend zijn. PPH wordt gedefinieerd als

meer dan 500 ml bloedverlies binnen de eerste 24 uur na bevalling, ernstige PPH als meer dan 1000 ml. Het

is de meest voorkomende maternale doodsoorzaak wereldwijd en het hoeft geen betoog dat de impact

van het postpartum overlijden van een moeder immens is, zowel op de familie als de gezondheidswerkers.

De ernstige postnatale bloeding

PH kan het gevolg zijn van uteriene ato-nie, een trauma ter hoogte van de distale

tractus genitalis (cervicale of vaginale laceratie), uterusruptuur, placenta accreta of percreta, pla-centaretentie of een vooraf bestaande mater-nale hematologische aandoening. Bij ernstige PPH is snel en multidisciplinair handelen de boodschap. De snelheid van handelen zal be-palend zijn voor de overlevingskansen van de moeder. Een ervaren gynaecoloog moet zo snel mogelijk de oorzaak van de bloeding vaststellen terwijl een ervaren anesthesist wordt ingescha-keld om de hemorraghische shock bij de patiënte op een adequate manier op te vangen.

In geval van uterusatonie is er een medica-menteuze cascade in een poging om de atonie te behandelen, dit is niet het onderwerp van

dit artikel. Uiteraard moeten laceraties van de distale genitale tractus hersteld worden. Bij uterusruptuur is een spoedlaparotomie met hechting van de geruptureerde A. uterina aan-gewezen. Bijkomende maatregelen ter mecha-nische uteriene tamponade kunnen toegepast worden. Toch gebeurt het dat ondanks deze maatregelen de bloeding persisteert, zij het door blijvende atonie of door een niet te berei-ken arteriële laceratie.

De volgende stap was tot enkele decennia ge-leden steeds de hysterectomie. De postpartum hysterectomie als finale behandeling van een levensbedreigende PPH wordt nog steeds aan-vaard als correcte behandeling maar wordt steeds vaker vervangen of op zijn minst vooraf-gegaan door embolisatie van de A.uterina. Deze

ingreep is veel minder belastend voor de patiënt omdat ze zonder narcose kan uitgevoerd worden en er geen laparotomie moet gebeuren. Uiteraard vereist deze behandeling de aanwezigheid van een interventionele radioloog en een angiogra-fiezaal. AZ Sint-Lucas heeft twee interventionele radiologen die 24 uurspermanentie voorzien.

Volgens de Seldinger-techniek wordt een ka-theter ingevoerd via de liesarterie, waarna - onder röntgendoorlichting – de bloedende A. uterina of een tak (zo selectief mogelijk) afge-sloten worden door embolisatie met partikels of foam. Men gebruikt bij voorkeur materiaal dat binnen de één tot drie weken terug oplost waardoor de A. uterina rekanaliseert. De voor-keur van het embolisatiemateriaal hangt af van de situatie en de oorzaak van de bloeding.

09

De primaire succesratio van embolisatie voor PPH ligt tussen de 90 en 95%. De ingreep wordt als succesvol beschouwd als de patiënte niet overlijdt én als de ingreep niet gevolgd wordt door een hysterectomie. De grootste slaagkan-sen zijn er bij uterusatonie, de kleinste bij een abnormale placentatie. Het is mogelijk dat de bloeding opnieuw optreedt binnen de 24 uur na embolisatie, dan kan een tweede embolisatie

uitgevoerd worden. Ook de lange termijn im-plicaties zijn veel minder ingrijpend en steeds meer publicaties beschrijven succesvolle zwangerschappen na embolisatie.

BesluitEmbolisatie van de A. uterina bij ernstige PPH is een relatief veilige en minimaal invasieve in-greep met een grote kans op succes, vooral bij patiënten met uterusatonie. Deze procedure zou anno 2017 steeds de hysterectomie moe-ten voorafgaan en liefst vervangen in geval van levensbedreigende PPH.

Dr. Katrien De Ketelaere, gynaecologie Dr. Tom De Beule en dr. Hendrik Fransen, interventionele radiologie

Bronnen• Embolisatie van de A. uterina bij een fluxus post partum; een succesvolle procedure voor een acuut probleem. I.B. Teeuwen, L.R. Pistorius, G.T.R.

Manten & E.P.A. Vonken. Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 125, september 2012.• WHO Guidelines for the Management of Postpartum Haemorrhage and Retained Placenta. 2009.• Uterine Artery Embolization in the Treatment of Postpartum Uterine Hemorrhage.• Suvranu Ganguli, MD, Michael S. Stecker, MD, Deveraj Pyne, MD,Richard A. Baum, MD, and Chieh-Min Fan, MD. J Vasc Interv Radiol 2011; 22:169 –176.

InfoDienst gynaecologieStraat 1T 09 224 63 92

Dienst medische beeldvormingStraat 21T 09 224 64 90

Uterusbloeding voor de behandeling

“De grootste slaagkansen zijn er bij uterusatonie, de kleinste bij een abnormale

placentatie.“

“Bij ernstige PPH is snel en multidisciplinair handelen de boodschap. De snelheid

van handelen zal bepalend zijn voor de overlevingskansen van de moeder.”

010

ORTHOPEDISCHE HEELKUNDE & TRAUMATOLOGIE - NEUROCHIRURGIE

De opvang van traumatologie van de wervelkolomDe opvang van werveltrauma’s vereist specifi eke vakkennis en een multidisciplinaire aanpak.

In AZ Sint-Lucas werken de urgentiedienst en de diensten orthopedische heelkunde en neurochirur-

gie dan ook nauw samen bij de opvang en behandeling van dergelijke letsels.

Na de primaire evaluatie (on fi eld assessment) volgt het transport naar het ziekenhuis waar de secundaire evaluatie gebeurt. Op de plaats van het ongeval kan het voorkomen dat u als huisarts (bv. op een sportveld) als eerste ter plaatse bent.

Primaire evaluatieVolgens de ATLS-principes (Advanced Trauma Life Support) wordt bij de primaire evaluatie het A-B-C-D-E algoritme gevolgd:• Airway en controle van de cervicale

wervelkolom.• Breathing:

• letsel boven C3 = ademhalingsstilstand • C3-C5 = hypoventilatie, insuffi ciënte ademhaling• onder C5 = diafragma-ademhaling

• Circulation en stelpen van de bloedingen – neurogene shock: cave hypotensie door uitval van de orthosympaticus.

• Disability: neurologische eerste evaluatie, bewusteloosheid.

• Exposure: hypothermie - patiënt opwarmen.Tijdens de intubatie bij een bewusteloze patiënt dient de cervicale wervelkolom in lichte tractie gestabiliseerd te worden.

TransportHet transport is een niet te verwaarlozen on-derdeel bij de opvang van werveltraumatologie. Indien nodig wordt de cervicale wervelkolom geïmmobiliseerd in een halskraag of een head immobilization block (fi guur 1). Deze laatste la-ten eventuele intubatie toe, hebben openingen

D

Fig. 1: head immobilization blockFig 2: wervelplanken

voor de oren en zijn eenvoudig aan te leggen met velcro straps. Bevestiging aan de wervel-plank is mogelijk (fi guur 2).

Een patiënt in buiklig wordt overgerold op de wervelplank (log-roll techniek). Deze ma-nier geeft minder stabiliteit ter hoogte van de wervelkolom. Een patiënt in ruglig wordt best volgens de lift-and-slide techniek op de wervel-plank gelegd (fi guur 3). Dit is stabieler voor de wervelfractuur.

Secundaire evaluatieIn het ziekenhuis wordt de secundaire evaluatie doorgevoerd. Na hercontrole en stabilisatie van de vitale parameters worden de gespecialiseer-de diensten opgeroepen. Een uitgebreid neuro-logisch onderzoek volgt met medewerking van de patiënt indien hij/zij bij bewustzijn is.

Bij ieder defi ciet wordt een bilan genoteerd in een ASIA-chart (fi guur 4). De kracht en de sen-sibiliteit worden gemeten. Bij uitval is het neuro-logisch niveau het meest caudale segment met normale functie. Bij een dwarslaesie is het be-langrijk om een incomplete dwarslaesie te on-derscheiden van een complete dwarslaesie.

Urgente decompressie en eventuele stabilisatie zijn aanbevolen bij een incomplete dwarslaesie eerder dan bij een complete dwarslaesie. Dit onderscheid wordt klinisch onderzocht door de sensibiliteit en/of motoriek in S4 of S5 te controleren (anaal gevoel, refl ex en motoriek).

e opvang van werveltrauma’s begint al op de plaats van het

ongeval. Correcte bevrijdingstech-nieken, heftechnieken, stabiliserende immobilisatie en transport zijn van kapitaal belang. Vaak gaat het ook om polytrauma’s (schedeltrauma, inwen-dig trauma en fracturen) die evenzeer de aandacht vereisen.

011

Radiologische evaluatieIn de werveltraumatologie is er geen plaats voor conventionele RX. Meer dan 30% van de letsels ter hoogte van de cervicale wervelkolom wordt immers gemist met conventionele RX.

De Nexuscriteria worden toegepast. CT-scan van de volledige wervelkolom is het voor-keursonderzoek bij vermoeden van een axiaal trauma.

Fig. 5: Modifi ed AO-classifi catiesysteem

Fig. 4: ASIA-chart (www.aospine.org)

Fig. 3: Lift-and-slide techniek

Classifi catie van het werveltraumaVerschillende classifi catiesystemen werden door-heen de jaren voorgesteld om fracturen van de wervelkolom te evalueren. In de traumatologie wordt de wervelkolom onderverdeeld in vier zones:- C0-C1-C2 (occipital condylen, atlas en de axis

met de dens-, corpus- en pedikelfracturen)- De subaxiale cervicale wervelkolom- De thoracolumbale wervelkolom- Het sacrum

InfoDienst orthopedische heelkunde & traumatologieStraat 24T 09 224 65 90Rechtstreeks nummer voor huisartsen: 09 224 61 01

Dienst neurochirurgieStraat 58T 09 224 65 20

AOSpine Thoracolumbar Classification Systeman AOSpine Knowledge Forum Trauma initiative

Disclaimer:

1. Vaccaro, A. R., C. Oner, C. K. Kepler, M. Dvorak, K. Schnake, C. Bellabarba, M. Reinhold, B. Aarabi, F. Kandziora, J. Chapman, R. Shanmuganathan, M. Fehlings, L. Vialle, A. O. S. C. Injury and F. Trauma Knowledge (2013). “AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers.” Spine (Phila Pa 1976) 38(23): 2028-2037.

2. Kepler, C. K., A. R. Vaccaro, J. D. Koerner, M. F. Dvorak, F. Kandziora, S. Rajasekaran, B. Aarabi, L. R. Vialle, M. G. Fehlings, G. D. Schroeder, M. Reinhold, K. J. Schnake, C. Bellabarba and F. Cumhur Oner (2015). “Reliability analysis of the AOSpine thoracolumbar spine injury classification system by a worldwide group of naive spinal surgeons.” Eur Spine J. (e-pub)

Algorithm for morphologic classification

Classification nomenclature

Neurologic injuryNeurologic status at the moment of admission should be scored according to the following scheme:

Type

N0

N2

N1

N3

N4

NX

Description

Neurologically intact

Radicular symptoms

Transient neurologic deficit, which is no longer present

Incomplete spinal cord injury or any degree of cauda equina injury

Complete spinal cord injury

Neurologic status is unknown due to sedation or head injury

ModifiersThere are two modifiers, which can be usedin addition to ad 1 and 2:

Type

M1

M2

Description

This modifier is used to designate fractures with an indeterminate injury to the tension band based on spinal imaging with or without MRI. This modifier is important for designating those injuries with stable injuries from a bony standpoint for which ligamentous insufficiency may help determine whether operative stabilization is a consideration.

Is used to designate a patient-specific comorbidity, which might argue either for or against surgery for patients with relative surgical indications. Examples of an M2 modifier include ankylosing spondylitis or burns affecting the skin overlying the injured spine.

START YES

YES

NO

NO

NO

NO No injury

NO

NO

YES

YES

YES

YES

YES

Displacement/Dislocation

Displacement injury of the segment T 8/9 with an incomplete burst fracture of T9, incomplete spinal cord injury, ankylosing spondylitis

Complete burst fracture of L1, neurologicallyintact, PLC status nuclear

Primary injury

Secondary injury (T9: A3; N3; M2) (N0; M1)

T8-T9: C L1: A4

Neurologic status and modifiers

Vertebral processfracture

Mono-segmentalosseous disruption

Anterior

Osseoligamentous disruption

Posterior wall involvement YES

NO Both endplatesinvolved

Tension band injury YES

Vertebral body fracture YES

Both endplatesinvolved

Translation

Hyperextension

Pure transosseous disruption

Osseoligamentous disruption

C

Insignificant injuryA0

Complete burstA4

B3

Split/PincerA2

B1

Wedge/ImpactionA1

Incomplete burstA3

B2

Further information: www.aospine.org/TLclassification

C.C.C.C. Displacement or dislocationDisplacement or dislocationDisplacement or dislocationDisplacement or dislocationThere are no subtypes because various configurations are possible due to There are no subtypes because various configurations are possible due to There are no subtypes because various configurations are possible due to There are no subtypes because various configurations are possible due to dissociation/dislocation. Can be combined with subtypes of A or B.dissociation/dislocation. Can be combined with subtypes of A or B.dissociation/dislocation. Can be combined with subtypes of A or B.dissociation/dislocation. Can be combined with subtypes of A or B.dissociation/dislocation. Can be combined with subtypes of A or B.

B2. Posterior tension band disruptionBony and/or ligamentary failure of the posterior tension band together with a Type A fracture. Type A fracture should be classified separately.

B3. HyperextensionInjury through the disk or vertebral body leading to a hyperextended Injury through the disk or vertebral body leading to a hyperextended position of the spinal column. Commonly seen in ankylotic disorders. position of the spinal column. Commonly seen in ankylotic disorders. Anterior structures, especially the ALL are ruptured but there is a posterior Anterior structures, especially the ALL are ruptured but there is a posterior hinge preventing further displacement.

B1.B1.B1.B1.B1. Transosseous tension band disruption Transosseous tension band disruption Transosseous tension band disruption Transosseous tension band disruption Transosseous tension band disruption Chance fractureChance fractureChance fractureChance fractureMonosegmental pure osseous failure of the posterior tension band. Monosegmental pure osseous failure of the posterior tension band. Monosegmental pure osseous failure of the posterior tension band. Monosegmental pure osseous failure of the posterior tension band. The classical Chance fracture.The classical Chance fracture.The classical Chance fracture.

A3. Incomplete burstFracture with any involvement of the posterior wall; only a single endplate fractured. Vertical fracture of the lamina is usually present and does not constitute a tension band failure.

A0.A0.A0.A0. Minor, nonstructural fracturesMinor, nonstructural fracturesMinor, nonstructural fracturesMinor, nonstructural fracturesFractures, which do not compromise the structural integrity of the Fractures, which do not compromise the structural integrity of the Fractures, which do not compromise the structural integrity of the Fractures, which do not compromise the structural integrity of the spinal column such as transverse process or spinous process fractures.spinal column such as transverse process or spinous process fractures.spinal column such as transverse process or spinous process fractures.spinal column such as transverse process or spinous process fractures.spinal column such as transverse process or spinous process fractures.

A1. Wedge-compressionFracture of a single endplate without involvement of the posterior wall of the vertebral body.

A2. SplitFracture of both endplates without involvement of the posterior wall of the vertebral body.

A4. Complete burstFracture with any involvement of the posterior wall and both endplates. Vertical and both endplates. Vertical andfracture of the lamina is usually present and does not constitute a tension band failure.

Type A. Compression Injuries Type B. Distraction Injuries Type C. Translation Injuries

PosteriorHet Modifi ed AO-classifi catiesysteem wordt te-genwoordig internationaal het meest aanvaard. Hierbij spoort men de stabiliteit van de specifi e-ke fracturen op om te oordelen of een fractuur al dan niet operatief dient te worden gestabiliseerd (fi guur 5).

Dr. Johan Van Lerbeirghe

012

Alvorens een acuut ontstane ritmestoornis te behandelen, is het belangrijk om te weten met welke ritmestoornis we te maken heb-

ben. We moeten een onderscheid maken tussen goedaardige en kwaadaardige (potentieel levensbedreigende) ritmestoornissen.

Zonder voorkennis van het eventuele onderliggend structureel hartlijden kan het onderscheid tussen benigne en maligne ritme-

stoornissen gemaakt worden aan de hand van de anamnese en klinisch onderzoek van de patient en het ECG van de ritmestoornis.

Urgente aanpak vanritmestoornissen

oedaardige ritmestoornissen ontstaan meestal uit de voorkamers van het hart,

kwaadaardige ritmestoonissen steeds uit de gro-te hartkamers. Kwaadaardige ritmestoonissen komen meestal voor bij mensen met structureel hartlijden of bij patiënten met een primair elek-trische stoornis. Onderstaande tabel toont een overzicht van de ritmestoonissen ingedeeld vol-gens origine en al dan niet goedaardig karakter.

G

HART- EN VAATZIEKTEN

ANAMNESESymptomenGoedaardige ritmestoonissen zijn meestal heel snel, maar worden hemodynamisch goed ver-dragen. Ze leiden bijna nooit tot (pre)syncope. Kwaadaardige ritmestoornissen worden meest-al hemodynamisch slecht verdragen en kunnen leiden tot bewustzijnsverlies en overlijden.

Onderliggend hartlijdenDe kans op maligne ritmestoonissen is groter naarmate de linker en/of rechter ventriculaire functie lager is. Kennis van de linker ventricu-laire functie (via echografi e en/of antecedenten in het dossier) is daarom belangrijk. De meest frequente oorzaak van een verminderde linker-ventrikelfunctie is coronair lijden. Leeftijd patiëntHoe relatief ouder de patiënt, hoe hoger de kans op structureel hartlijden. Hoe jonger de patiënt, hoe groter de kans op goedaardige ritmestoor-nissen ten gevolge van bv. een aangeboren of verworven extra verbinding (re-entry) in het hart. Uitzondering hierbij is voorkamerfi brillatie, een goedaardige ritmestoornis die prevalenter wordt bij toenemende leeftijd. Anderzijds zijn ook maligne ritmestoornissen ten gevolge van primair elektrische stoornissen frequenter op relatief jongere leeftijd. Uiteraard is leeftijd geen absolute parameter om de ernst van ritmestoonissen in te schatten.

Familiale context van cardiale problemen/overlijdenIndien er een familiale context is van cardiaal lijden of plotse dood, bestaat de kans dat er een erfelijke factor in het spel is.

MedicatieBepaalde medicatie kan voornamelijk kwaad-aardige ritmestoonissen in de hand werken.

AVNRT: AVnodale reentry tachycardie, AVRT: atrioventrikulaire reentry tachycardie, AF: atriale fi brillatie, AFL: atriale fl utter, HCMP: hypertrofi sche cardiomyopathie, (N)ICMP: (niet)-ischemische cardiomyopathie, ARVD: aritmogene rechter ventrikel dysplasie, VT: ventrikel tachycardie, VF: ventrikel fi brillatie, IVF: idiopatische VF, CPVT: catecholaminerge VT

Origine ritmestoornis Aard ritmestoornis

VOORKAMER BENIGNE

AVNRTAV-knoop dependente tachycardie

AVRT

AF/AFLAV-knoop independente tachycardie

AT

KAMER

Structureel hartlijden HCMP Gedilateerd (N)ICMP ARVD …

Maligne VT/VF

Geen structureel hartlijdenPrimair elektrische aandoeningen Lang QT/kort QT Brugada IVF CPVT …

Maligne VT/VF

Geen primair elektrische aandoening Idiopatische VT Benigne VT

013

InfoDienst hart- en vaatziektenStraat 18 T 09 224 74 00Rechtstreeks nummer voor huisartsen: 09 224 64 01

dr. Katarina Van Beeumen

ECGPotentieel kwaadaardige ritmestoornissen verto-nen op ECG brede QRS-complexen (zie fi guur). Goedaardige ritmestoonissen hebben meestal smalle QRS-complexen. Eerder uitzonderlijk kun-nen voorkameraritmieën echter ook een breed complex tachycardie geven. We kunnen wel stel-len dat een patiënt die zich presenteert met een breed complex tachycardie een kwaadaardige ritmestoornis heeft “tot bewijs van het tegendeel”. Het onderliggend ECG tijdens sinusritme kan ons ook een aanwijzing geven van onderliggende structurele of elektrische problemen (bv. repo-larisatiestoornissen, pre-excitatie, beeld van oud infarct, e.d…).

BEHANDELINGAVNRT/AVRT De behandeling is gebaseerd op het principe van blokkeren van de AV-knoop om de tachy-cardie te termineren. Dit omdat de ritmestoor-nis afhankelijk is van de AV-knoop voor haar on-derhoud. Blokkeren van de AV-knoop blokkeert dus de tachycardie. Meest doetreff end zijn het uitvoeren van vasalvamaneuvers of toediening van adenosine. Een alternatief is isoptine (een calcium antagonist) of betablokkers.

VKF/fl utterDrie zaken primeren in de acute aanpak: -trombo-embolen preventie, -frequentiecontrole -ritmecontrole.

Indien men niet weet hoe lang de VKF reeds aan de gang is, primeert in eerste instantie de ventri-culaire doorgeleiding onder controle te krijgen (= frequentiecontrole). 24 tot 48 uur na acute onset van VKF is er namelijk een belangrijk ver-hoogd risico op intracardiale trombusvorming en CVA, zeker bij conversie (spontaan, medi-camenteus, extern elektrisch) naar sinusritme. Farmaca die frequentiecontrole geven zijn betablokkers, lanoxin en bepaalde calcium-an-tagonisten. Amiodarone is minder aangewezen omdat het een te grote kans geeft op herstel sinusritme en dus CVA-vorming.

Bij acute VKF/fl utter onset <48u primeert her-stel sinusritme (=ritmecontrole). Er zijn ver-schillende behandelingsmogelijkheden met wisselende duur tot herstel sinusritme en wis-selend succespercentage.

A. Afwachten: 60% termineert spontaan bin-nen de 24 uur.

B. Intraveneus fl ecainide (klasse I anti-arit-micum) of amiodarone (klasse III anti-arit-micum): herstel sinusritme bij 70 tot 85% binnen de enkele uren na toediening.

C. Intraveneus vernakalant (klasse I en III ei-genschappen): herstel sinusritme binnen 15 tot 30 minuten na toediening in 70% van de gevallen.

D. Elektrische cardioversie.

Welke strategie gebruikt wordt, hangt af van be-paalde specifi eke indicaties en contra-indicaties.

Onduidelijkheid over de aard van de voorkamerritmestoornisGeef adenosine als diagnostisch middel. Bij optreden AV-blok met terminatie tachycardie: zeer waarschijnlijk AV(N)RT. Indien AV-blok zonder terminatie tachycardie: AFL of AF.

VentrikeltachycardieIndien de patiënt hemodynamisch onstabiel is, dient uiteraard elektrische cardioversie uit-gevoerd te worden. Wat betreft medicatie is amiodarone het beste anti-aritmicum. Enkel indien er een vermoeden bestaat dat de rit-mestoonis het gevolg is van een QT-verlenging (bijvoorbeeld medicamenteus of elektrolytstoor-nis gemedieerd) is amiodarone absoluut gecon-tra-indiceerd aangezien het QT-verlenging in de hand werkt! Betablokkers hebben uiteraard ook een belangrijke plaats bij de behandeling van kameraritmieën.

BESLUITOm de juiste behandeling te starten bij acuut ontstane ritmestoornissen is het nuttig een in-zicht te hebben in de aard, origine en het me-chanisme van de aritmie.

Dr. Katarina Van Beeumen

014

e oorzaken van epistaxis kunnen in het algemeen onderverdeeld worden in

lokale en systemische pathologie. Lokale oor-zaken kunnen gaan van mucosale of vasculaire afwijkingen (tgv. rhinitis, trauma, septumper-foratie) tot de eerder zeldzaam voorkomende neoplasieën van de neus of paranasale sinussen (zowel goedaardig als kwaadaardig).

Epistaxis kan ook het gevolg zijn van een on-derliggende systeemaandoening waarvan de meest voorkomende stollingsstoornissen (anticoagulantia) of arteriële hypertensie zijn. In zeldzame gevallen kan ook een vasopa-thie aanleiding geven tot recidiverende epis-taxis (bv. teleangiëctasieën bij de ziekte van Rendu-Osler-Weber).

DiagnoseHet opzoeken van de lokale oorzaak begint met een anterieure rhinoscopie. In de meeste geval-len kan de bloedingsoorzaak gevonden worden ter hoogte van de locus van Kiesselbach. De na-sale caviteit kan verder geïnspecteerd worden door nasale endoscopie om meer posterieur gelegen oorzaken uit te sluiten. Bij de oppunt-stelling van ernstige epistaxis is het belangrijk

de bloeddruk te controleren en zo nodig ook een bloedname uit te voeren om stollingsstoor-nissen uit te sluiten. Beeldvorming is over het algemeen niet nodig, tenzij bij vermoeden van een tumoraal proces. Beeldvorming kan ook nodig zijn wanneer heelkundig ingegrepen wordt.

Een posterieure epistaxis is vaak zowel voor de patiënt als voor de behandelende arts een frustrerend probleem. Dit is voornamelijk het gevolg van het feit dat er bij vele patiënten niet steeds een exacte lokalisatie van de bloeding kan vastgesteld worden. Dit ten gevolge van een moeilijke visualisatie tijdens een actieve bloeding of afwezigheid van actieve bloeding op het moment van het onderzoek. Bij de pa-tiënt zorgt dit dan voor heel wat onzekerheid naar de oorzaak.

BehandelingDirecte maatregelen die genomen kunnen wor-den om het bloeden te stoppen of te vermin-deren, zijn compressie van de neus (gedurende minstens 15 minuten), de patiënt rechtop laten zitten met het hoofd naar voor gebogen en eventueel het plaatsen van een ijspak in de nek

NKO urgenties: Epistaxis

NEUS-, KEEL-, OORZIEKTEN

Epistaxis is een relatief frequent voorkomend probleem dat over het

algemeen niet heel ernstig is. Toch is het belangrijk om bij recidiverende

epistaxis of ernstige epistaxis onderliggende oorzaken uit te sluiten.

D om zo een vasoconstrictie te induceren. Pati-enten kunnen zelf ook hemostatische watten in de neus plaatsen.

“Stop het bloeden via compressie van de neus, laat de patiënt rechtop zitten met het hoofd naar voor gebogen

en plaats eventueel een ijspak in de nek.”

Patiënten met recidiverende epistaxis worden best naar een NKO-arts verwezen op de ambu-lante raadpleging. Bij hevige epistaxis die niet stopt met lokale compressie worden patiënten best verwezen naar de dienst spoedgevallen. Anterieure epistaxis kan bij de meeste patiën-ten behandeld worden met cauterisatie. Dit kan zowel met een chemische (zilvernitraat) als met een elektrische coagulatie gebeuren. Te agres-sieve cauterisatie en cauterisatie aan beide zij-den van het septum dienen vermeden te worden gezien dit tot een septumperforatie kan leiden.

015

InfoDienst neus-, keel-, oorziekten,hoofd- en halsheelkundeStraat 55T 09 224 65 40

Wanneer cauterisatie onmogelijk is (zoals bij posterieure epistaxis) of onvoldoende is, kan een neustamponnade noodzakelijk zijn. Hier-voor kun je gaaswieken gedrenkt in een zalf gebruiken of de kant-en-klare neustamponna-des die uitzetten wanneer ze in contact komen met vocht (type Merocel®). Daarnaast bestaan er ook opblaasbare neusballons die meestal pas gebruikt worden wanneer andere tampon-nades onvoldoende blijken te zijn. In sommige gevallen zal een belangrijke septumdeviatie het plaatsen van een tamponnade bemoeilijken of zelfs bijna onmogelijk maken.

Nadelen en complicaties van het plaatsen van een neustamponnade zijn o.a. pijn, slikmoei-lijkheden, sinusitis, korstvorming, necrose van de neusmucosa, sepsis… Meestal worden neus-tamponnades na 48 uur verwijderd. Wanneer neustamponnades geplaatst worden is het aangeraden om antibiotica toe te dienen ter preventie van een ‘toxic shock’ syndroom.

Na het verwijderen van een tamponnade kan het soms nodig zijn om enkele weken neus-zalf aan te brengen en de neus te reinigen met zoutwater.

Indien posterieure epistaxis niet onder controle komt met een tamponnade of recidiveert, kan een ingreep noodzakelijk worden. Er dient dan eerst uitgemaakt te worden of de bloeding komt uit het bevloeiingsgebied van de arteria ethmoidalis of de arteria sfenopalatina. Af-hankelijk hiervan wordt de verantwoordelijke arterie gecauteriseerd of geligeerd d.m.v. he-mostatische clips. Een alternatief voor deze be-handeling is een embolisatie via arteriografi e.Soms kan het zinvol zijn om afwijkingen ter hoogte van het neusseptum te corrigeren om zo epistaxis in de toekomst te voorkomen of makkelijker te behandelen. De voornaamste indicaties hiervoor zijn een uitgesproken sep-tumdeviatie of een septumperforatie.Naast lokale behandeling dienen uiteraard ook steeds onderlinge algemene oorzaken aange-pakt te worden.

Dr. Peter Neyt, Dr. Geert De Vos

016

Traumatische beschadiging

van de gehoorbeenketen

NEUS-, KEEL-, OORZIEKTEN

alleus, incus en stapes zijn op een inge-nieuze manier met pezen, gewrichten

en ligamenten in het middenoor bevestigd. Zo-als in het locomotorisch stelsel zijn zij vatbaar voor fracturen en luxaties. Door zijn centrale positie in de keten en relatief zwakke veranke-ring in het middenoor, is het in vele gevallen de incus die bij een trauma wordt getroff en. In principe kan echter elk beentje worden gebro-ken of geluxeerd.

Er zijn verschillende manieren waarop deze be-schadiging kan optreden. Bij een hoog-energe-tisch trauma, zoals een verkeersongeluk of een val van een hoogte, is dit dikwijls in combinatie met een rotsbeenfractuur. Een andere manier waarop de gehoorbeenketen kan worden be-schadigd is door het inbrengen van een vreemd voorwerp in de gehoorgang. Het klassieke ver-haal is de accidentele beschadiging door een oorstokje, of een tak bij het werken in de tuin.

Urgenties van het middenoor kunnen worden opgedeeld in infl am-

matoire en traumatische aandoeningen. In dit artikel gaan we die-

per in op de accidentele beschadiging van de gehoorbeenketen.

Voor de arts in de eerste lijn is het niet altijd eenvoudig om de ernst van het letsel goed in te schatten. Otoscopie kan worden bemoei-lijkt door zwelling en bloed in de gehoorgang. Wanneer een perforatie van het trommelvlies of hemotympanum wordt opgemerkt, is het in vele gevallen niet mogelijk om te weten of er ook een ketenletsel achter schuilgaat.

Toch zijn er een aantal tekens die kunnen hel-pen. Indien de patiënt klaagt van vertigo, moet men steeds bedacht zijn op een binnenoorbe-schadiging. Dit geldt ook indien bij het plaat-sen van een stemvork op het hoofd (test van Weber) deze wordt gehoord aan de gezonde zijde. In deze gevallen is een snelle exploratie van het middenoor vereist. Indien het enkel een onderbreking van de keten betreft, kan langer worden afgewacht. Bij aanwezigheid van een perforatie van het trommelvlies zal deze vaak spontaan sluiten.

Twee innovaties hebben ervoor gezorgd dat de aanpak van traumatische ketenletsels de laat-ste jaren werd verfi jnd. Vooreerst laat hoge re-solutie CT nu toe om de aard van het letsel pre-cies in kaart te brengen. Daarnaast kan dankzij het gebruik van botcement (hydroxyapatiet) een onderbreking van de keten op een nauw-keurige manier worden hersteld, met goede gehoorresultaten tot gevolg.

Dr. Stefan Delrue,mede namens de collega-otologen dr. Tom Cammaert, dr. Philippe Heylbroeck, dr. Paul Van der Eecken.

M

InfoDienst neus-, keel-, oorziekten,hoofd- en halsheelkundeStraat 55T 09 224 65 40

017

Wondzorgin de praktijk

ondobservatieDe beoordeling en aanpak van de

wonde kan gebeuren met behulp van TIME, zodat een adequaat wondbeleid kan opgestart worden en de factoren die een normale wond-heling in de weg staan, aangepakt worden.

T TissueNecrotisch weefsel is een negatieve factor die verwijderd moet worden.

I Infection

Kiemen moeten gereduceerd worden door gebruik van antibacteriële middelen.

M Moisture

Het onevenwicht in de vochtbalans moet aange-pakt worden zodat men een vochtig wondbed bekomt.

E EdgesNiet-migrerende wond-randen moeten gestimu-leerd worden.

Door de diversiteit aan producten en de variëteit aan adviezen is correcte wondzorg een hele uitdaging.

Verpleegkundig specialist wondzorg Carine Vandendries zet de basisprincipes op een rijtje.

W Reinigen en ontsmettenReinigen is bij wondzorg van kapitaal belang. Op die manier worden losliggend dood weefsel en vreemd materiaal verwijderd, wordt de bac-teriële load verlaagd en kan het antisepticum, de zalf of het verband maximaal inwerken op de wondbodem.

Reinigen• Te gebruiken voor reiniging: fysiologisch water,

stadswater, een woundcleanser zoals bv. Fla-mirins® of Prontosan® (dieper reinigend, moet minimaal 10 minuten inwerken).

• Chloorhexidine is géén wondreiniger.• Zuurstofwater wordt niet gebruikt als reini-

gingsmiddel, noch als antisepticum en is zeer toxisch in hoge concentraties.

• Om vuile straatwonden te reinigen en ont-smetten, kan men beter een ontsmettende zeep gebruiken (bv. Isobetadinezeep®).

Ontsmetten• Voor open wonden en slijmvliezen is Povido-

ne-jodium (bv. Isobetadine dermicum®) door zijn breedspectrumwerking een goede keuze. Wel opletten bij allergie, schildklierbelasting en bij kinderen jonger dan 2,5 jaar.

• Chloorhexidine 0,05% (Hibidil®) kan ook wor-den gebruikt, maar geeft toxische reacties ter hoogte van de hersenen, het ruggenmerg en het middenoor.

• Chloramine 0,5% (bv. Carrel-dakin®) is toxisch voor opgroeiend weefsel.

• Eosine® heeft enkel een uitdrogende werking en kleurt de wonde en omgeving zodat beoor-deling ervan moeilijk is.

In principe is er geen plaats meer voor topische antibiotica binnen de wondontsmetting en de wondzorg.

BehandelingDe wondheling gebeurt best in een vochtig milieu.• Droge wonden worden gehydrateerd met

behulp van een hydrogel en beschermd met niet-inklevende verbanden (bv. Novopad®, Stellaline®).

• Vochtige of nattende wonden worden verzorgd met absorberende en debriderende produc-ten (bv. Flaminal® Hydro en Forte) en bedekt met een absorberend verband (Vliwasorb®, Mesorb®,…). Niet-inklevende verbanden zoals Melolin®, Stellaline®, Novopad® worden niet gebruikt wegens gevaar op verweking van de wonde, net zoals hydrocolloïden (bv. Comfeel®, Duoderm®) of gaaskompressen.

• Bij lokale of systemische wondinfecties zijn systemische antibiotica aangewezen indien nodig en maakt men gebruik van Povidone Jodium® gel of tule, honingzalf of honingver-banden of zilververbanden. Ook het gebruik van Flaminal®, dat antimicrobiële enzymen bevat, is hier op zijn plaats.

• Flammazine® kan de wondheling belemmeren maar heeft wel een breedspectrum werking.

• Fucidinezuur geeft een risico op bacteri-ele resistentie en Mupirocine is enkel ge-indiceerd voor de eridicatie van de MRSA ziekenhuisbacterie.

Carine VandendriesMet dank aan Steven Smet, UZ Gent (presentatie basisprincipes wondzorg).

018

INTERVENTIONELE RADIOLOGIE

it statement houdt in dat de dienst in-terventieradiologie optimaal moet uit-

gerust zijn qua personeelsbezetting en accom-modatie om deze opdracht te vervullen. Ons ziekenhuis heeft hier sedert de vroege jaren ‘90 intensief aan gewerkt en een degelijke reputa-tie opgebouwd om deze opdracht te verzeke-ren. Dankzij de intensieve multidisciplinaire sa-menwerking kan ons ziekenhuis deze moeilijke behandelingsmethodes vlot opvangen 24/7. Zo zien we in België dat slechts een beperkt per-centage van de huidige ziekenhuizen hieraan voldoen.

Urgente geneeskunde op de dienst

interventie-radiologieDe vraag naar dringende ingrepen 24/7 is de laatste jaren sterk gestegen op de dienst spoedopna-

me. Hierdoor is de vraag naar een kwalitatieve opvang van de acute patiënt duidelijk toegenomen.

Aangezien de dienst interventieradiologie een perfect alternatief kan bieden op gebied van kwalita-

tieve acute zorg, staat interventieradiologie hierdoor mee op de frontlinie qua multidisciplinaire be-

handeling van levensbedreigende situaties op de dienst spoedgevallen.

Enkele situaties waarbij een urgente interventie op de dienst interventieradiologie is vereist:• Acute bloedingen in gastro-enterologie,

pneumologie en traumatologie, • Acute levensbedreigende bloedingen op ce-

rebraal gebied zoals aneurysmata en AVM,• Acute occlusies ter hoogte van de ledematen, • Mechanische trombectomie bij beroerte,• Ischemische veranderingen op intestinaal

gebied,• Drainage van gastro-intestinale of pulmonale

abcessen,• Acute postpartum bloedingen.

Als voorbeeld kan de optimale opvang van de subarachnoidale bloeding (SAB) besproken worden. Het is namelijk zo dat elke SAB-bloe-ding meteen in ons ziekenhuis gediagnosti-ceerd wordt middels een CT-scan. Na neuro-logisch klinisch onderzoek wordt de indicatie gesteld of deze patiënt een interventiebehan-deling moet ondergaan ofwel chirurgisch moet behandeld worden. Indien er geopteerd wordt voor een interventionele behandeling kan deze gemakkelijk op onze dienst opgevangen worden engecombineerd worden met een ge-lijktijdige ventriculostomie. Dit gebeurt dus in

D

019

dezelfde zaal zodat de patiënt niet meer moet verhuizen van het operatiekwartier naar de angiokamer. Hierdoor wordt het risico op ver-hoogde intracraniële druk bij de patiënt dras-tisch verlaagd. Ook kan men meteen starten met de interventionele aanpak van de patiënt en kan men tijdens de ingreep reeds de cathe-ters positioneren wat een duidelijk tijdsbespa-ring voor de patiënt betekent.

Aangezien we beschikken over kundig personeel en materiaal kan elke - ook moeilijke - hersen-bloeding of aneurysmata opgevangen worden

met verschillende behandelingsmethodes. Zo-wel coiling, remodeling als stenting en WEB kan tijdens de daluren 24/7 aangeboden worden. Zo hebben we reeds vanaf 1992 een efficiënte aneurysma-opvang in ons ziekenhuis georga-niseerd waardoor een netwerk van verschillen-de naburige ziekenhuizen is ontstaan die naar ons refereren om deze procedure op te van-gen. Deze optimale opvang heeft zijn verdere vruchten afgeworpen bij de behandeling van de nieuwe en actuele beroertezorg. Ook hier zor-gen we ervoor dat er geen tijd verloren gaat en dat de door-to-needle sterk gereduceerd wordt

Gerupteerd aneurysma voor behandeling

Dr. Tom De Beule en dr. Hendrik Fransen

Aneurysma na embolisatie met een WEB en stent links over de media

“Indien er geopteerd wordt voor een interventionele behandeling kan deze

gemakkelijk op onze dienst opgevangen worden en gecombineerd worden met

een gelijktijdige ventriculostomie. (...) Dit verlaagt drastisch het risico op verhoogde

intracraniële druk bij de patiënt.“

door de efficiënte opvang vanaf de spoed tot in de angiokamer. Belangrijke factoren bij al de verschillende urgente behandelingen op de in-terventieradiologie zijn de multidisciplinaire op-vang, de efficiënte organisatie en de vakkundige personeelsbegeleiding van de patiënt.

Dr. Hendrik Fransen en dr. Tom De Beule,

InfoDienst medische beeldvormingStraat 21T 09 224 64 90

020

ebriele neutropenie wordt gedefi nieerd als een orale temperatuur van ≥ 38,5°C

(of ≥ 38°C gedurende 1 uur) waarbij het abso-luut aantal neutrofi elen <500/μL bedraagt of lager ligt dan 1000/µL en een verdere daling wordt verwacht. In afwezigheid van koorts dient het vaststellen van koude rillingen ook steeds te worden beschouwd als een alarmsymptoom.

Patiënten met oncologische of hematologische maligniteiten vormen een heterogene groep met een zeer variabel risicoprofi el. De MASCC-score (cfr. tabel en de brochure “Guidelines PBO con-troles bij solide tumoren”) is een waardevolle tool die gebruikt kan worden om het risico op een gecompliceerd verloop in te schatten.

Febriele neutropenie

Karakteristieken Score

Uitgebreidheid van ziekte (Kies 1 item)

• Geen symptomen 5

• Milde symptomen 5

• Matige symptomen 3

Geen hypotensie 5

Geen COPD 4

Solide tumor of geen schimmelinfectie 4

Geen dehydratie 3

Ambulant op ogenblik van begin van koorts 3

Leeftijd < 60 jaar 2

MASCC-scoresysteem voor het identifi ceren van patiënten met febriele neutropenie met een  laag risico bij het optreden van koorts.

De hoogst mogelijke theoretische score is 26. Een risicoscore van 21 of meer geeft aan dat de patiënt waarschijnlijk een laag risico heeft op complicaties en ziekte.

Febriele neutropenie blijft nog steeds één van de belangrijkste en potentieel

levensbedreigende complicaties van chemotherapie en van sommige nieuwe

generatie middelen (“targeted therapies”).

Daar waar de standaardhandeling een opname is voor IV antibiotica, is het bij zorgvuldig geselec-teerde patiënten mogelijk de behandeling in de thuissetting te verzorgen, bij voorkeur na overleg met de behandelend oncoloog of hematoloog.

Voorwaarden voor behandeling thuis: • Goede compliance.• Goede bereikbaarheid van ziekenhuis

(<1uur), mogelijke medische zorg 24/24u.• Strikte dagelijkse opvolging door de huisarts

(parameters, inname antibiotica zonder problemen,…), zeker de eerste drie dagen.

• Geen bijkomende risicofactoren (cfr. tabel 2).

Indien aan deze voorwaarden niet kan voldaan worden: OPNAME Indien persisterende koorts na 2-3 dagen: OPNAME

Ongeveer 80% van de infecties wordt veroor-zaakt door de eigen endogene fl ora van de patiënt. Empirisch wordt steeds gestart met breedspectrum antibiotica die zowel gram-negatieve als grampositieve kiemen indekken. Snel starten is de boodschap: de mortaliteit van een febriele koortsepisode bedraagt 6-8%, dit kan oplopen tot 70% bij uitstel van de therapie.

ONCOLOGIE, HEMATOLOGIE

F

021

Indien perorale behandeling in thuissetting:o l evofl oxacine 500mg + amoxicilline/clavu-

laanzuur Retard 2x2g/d o levofl oxacine 500mg + clindamycine

3x600mg/d (bij peni-allergie)

Preventie blijft uiteraard erg belangrijk. Hierbij is patiënteneducatie primordiaal: duidelijke in-structies rond persoonlijke hygiënische maat-regelen, kiemarme voeding, goede mondver-zorging en te volgen stappen bij koorts, koude rillingen en algehele malaise.

Dr. Vincent Renard, medische oncologieDr. Eva Steel, hematologie

Patiëntenkenmerken geassocieerd met een risico op verwikkelingen bij febriele neutropenie

Laag risico Hoog risico

Korte duur van de neutropenie (< 7 dagen) Langdurige neutropenie (> 7 dagen)

Solide tumoren Meeste hematologische maligniteiten

Geen comorbiditeit Comorbiditeit zoals:

• shock

• mentale veranderingen

• nieuwe neurologische symptomen

• respiratoir falen

• dehydratie

• abdominale pijn

• bloedingen

• cardiale problemen of nieuwe ritmestoornissen

• katheterinfecties of uitgebreide cellulitis

• acuut nier- of leverfalen

Koorts van ongekende oorsprong • bacteriëmie, pneumonie of andere gedocu-

menteerde ernstige infectie

• gehospitaliseerd zijn op moment

van de febriele neutropenie

InfoDienst radiotherapie, oncologie en hematologieStraat 51T 09 224 66 20

Er is een brochure beschikbaar die met de patiënt wordt meegegeven en die kan gedownload worden via de website: www.azstlucas.be > zorgaanbod > patiënten-folders > oncologie > Guidelines PBO controle bij solide tumoren

1

GUIDELINES PBO CONTROLE bij solide tumoren

022

ij een gastric bypass wordt een kleine maagpouch gecreëerd en (meestal) een

Roux-en-Y-lis geconstrueerd. Dit houdt in dat de dundarm en diens mesenterium ingesneden en verlegd worden. Daardoor creëren we de facto mogelijke interne herniaplaatsen: ener-zijds onder de lis die naar de pouch loopt (dit noemen we de hernia van Petersen) en ander-zijds ter hoogte van de entero-enterostomie.

Wanneer bijvoorbeeld een dundarmlis door één van deze breukopeningen glipt, kan dit een dundarmobstructie veroorzaken, soms met acute vasculaire bedreiging en nood aan urgente heelkunde.

SymptomenDe symptomatologie is op te splitsen in twee categorieën: 1. Chronisch:

- Postprandiale nausea- Anorexie- Krampen- Bloating- Pijn, typisch ter hoogte van het linker hypo-

chondrium/fl ank gelokaliseerd

2. Acuut:- Hevige koliekpijnen linker hypochondrium- Nausea en braken- Bloating- Peritoneale prikkeling

DiagnostiekDiagnostiek is niet evident. CT abdomen kan hel-pen, maar is zelden eenduidig positief en vergt toch enige ervaring bij de interpretatie van de beelden. Het belangrijkste is ongetwijfeld op-merkzaamheid voor het klachtenpatroon en laagdrempeligheid in het tijdig doorsturen voor verdere behandeling, zeker in een acute setting.

ALGEMENE HEELKUNDE

Interne hernia na gastric bypassBariatrische heelkunde vormt samen met dieet en lichaamsbeweging de hoeksteen in de behandeling

van obesitas. De gastric bypass is hierbij de meest uitgevoerde ingreep. Naast de gekende complicaties

van vermageringsoperaties blijft de interne herniatie toch enigszins onderbelicht.

InfoDienst algemene heelkundeStraat 57T 09 224 64 21

Een exploratieve laparoscopie is zowel diag-nostisch als therapeutisch en moet vooraan in het behandelingstraject staan. Als te laat wordt ingegrepen, zijn de gevolgen immers mogelijks catastrofaal.

Dr. Kjell Fierens

B

Gandhi, Alok D., D.O., Surgery for Obesity and Related Diseases, Volume 5, Issue 2, 144-149

Dunbar, Kerry B., Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, Chapter 26,

407-425.e6

Acosta, Stefan, Rutherford’s Vascular Surgery, Chapter 154, 2414-2420.e1

Agaba, Emmanuel A., M.D., F.R.C.S.Ed., Surgery for Obesity and Related Diseases, Volume 4,

Issue 5, 587-593

023

Nieuwe artsenin AZ Sint-Lucas

Dr. Kendrin Staelsgeriatrie

Dr. Kendrin Staels startte op 1 januari 2017 als arts-specialist in de geriatrie in AZ Sint-Lucas Gent. Ze studeerde af aan de universiteit van Gent op 30 september 2016 en was tijdens haar opleiding tewerkgesteld in het Heilig Hart ziekenhuis te Roeselare, AZ Sint-Jan Brugge en het UZ te Gent. Dr. Staels zal meewerken aan de uitbouw van de

dienst ortho-geriatrie om tegemoet te komen aan de orthopedische problemen bij de geriatrische patiënt. In een een multidisciplinaire setting en in nauw contact met de eerste lijn en huisartsen, zal zij zich samen met het team geriatrie toeleggen op de complexe geriatrische problematiek, zowel op de hospitalisatie afdeling als het geriatrische dagziekenhuis.

Dr. Stefan Delrueneus-, keel- en oorziekten, hoofd- en halsheelkunde

Op 1 januari 2017 vervoegde dr. Stefan Delrue de dienst neus-, keel-, oorziekten, hoofd- en halsheelkunde van AZ Sint-Lucas. Dr. Delrue studeerde geneeskunde aan de KU Leuven. De eerste twee jaar van zijn specialisatie tot NKO-arts werkte hij reeds in het AZ Sint-Lucas. Verder was hij assistent in het UZ Leuven en het AZ Sint-

Augustinus te Wilrijk. In dit laatste ziekenhuis volgde hij na zijn basisopleiding gedurende één jaar ook een fellowship in de otologie, onder leiding van professor dr. Erwin Offeciers. Naast algemene NKO zal hij zich meer specifiek toeleggen op de oorheelkunde en de behandeling van evenwichtsaandoeningen.

Dr. Sofie Vanderhaeghenanesthesie

Dr. Sofie Vanderhaeghen is sinds 1 januari 2017 werkzaam binnen de associatie anesthesie van AZ Sint-Lucas. Ze volgde haar opleiding geneeskunde en vervolgens de specialisatie anesthesie en reani-matie aan de Universiteit Gent. Aansluitend behaalde ze de bijzondere beroeps-

titel in de intensieve zorgen, waarna ze nog twee jaar actief bleef als resident op de dienst intensieve zorgen heelkunde van het UZ Gent. Naast haar ac-tiviteiten binnen de dienst anesthesie zal dr. Van-derhaeghen tevens de dienst intensieve zorgen versterken.

NIEUWE ARTSEN

IN DE PRAKTIJK

Intensieve zorgen

InfoStraat 52 & 65T 09 224 51 52

ultidisciplinaire aanpakZowel vanuit spoed als vanuit de afdelingen is er bij urgenties vaak een wisselwerking met de

dienst intensieve zorgen nodig. De intensivist wordt dan bij een (dreigende) opname van een patiënt in acute nood betrokken voor advies. Goede intensieve zorg vraagt om een erg multidisciplinaire aanpak waarbij verschillende specialismen, zowel medisch als paramedisch, in overleg gaan. Niet zelden betrekken we ook de huisarts in dit multidisciplinaire overleg, niet enkel voor het verkrijgen van meer specifieke infor-matie omtrent bv. voorgeschiedenis of thuismedicatie, maar ook voor het bespreken van therapeutische opties die wel of niet overwogen worden. De huisarts kan ons steeds bereiken via het nummer 09/224.51.52 met vraag naar de verantwoordelijke intensivist van zijn of haar patiënt.

Om de samenwerking met de dienst spoedgevallen zo vlot mogelijk te laten verlopen, zitten we met al de verantwoordelijken op regelmatige basis rond de tafel zodat duidelijke afspraken kunnen gemaakt worden voor bv. een gestroomlijnde aanpak bij een reanimatie of ernstig polytrauma.

Bezoekuren verlengdEen opname op IZ roept vaak erg veel vragen op bij familie en vrienden. Daarom zullen de bezoekuren vanaf 1 mei 2017 verlengd worden: ’s middags van 15u tot 16u en ’s avonds van 18u45 tot 19u30. We willen hiermee niet enkel de familie de kans geven meer tijd door te brengen met hun naasten, maar daarnaast ook voldoende tijd en ruimte voorzien om de intensivist aan te spreken voor meer uitleg.

M