Mensen zorgen…voor mensenmariaziekenhuis.be

Interventionele pijntherapie, een nuttige tussenstap?

Dr. Veerle Dirckx

2

Interventionele pijntherapie,een nuttige tussenstap?

• Radiculair pijnsyndroom• Symptomen• Diagnose• Pathofysiologie• Behandeling

• Interventionele pijntherapie• Transforaminale epidurale infiltratie• Complicaties• Evidence• Aanbevelingen

• Spine Unit

3

Radiculair pijnsyndroom

• Uitstralende pijn +/- radiculaire prikkeling of uitvalsverschijnselen

• Lifetime prevalentie 50 à 70%• Risicofactoren:

• Man• Obesitas• Roken• Voorgeschiedenis van lumbalgie• Angst / depressie• Langdurig staan en voorwaarts buigen• Zware manuele arbeid• Heffen van zware voorwerpen• Blootstelling vibraties

• <50j discushernia• >50j degeneratieve spinale veranderingen

4

Radiculair pijnsyndroom: diagnose

• Anamnese:• Uitstralende pijn +/-

paresthesie• Scherp, dof, brandend,

bonkend, • ↑ anteflexie, zitten,

valsalva, belasting• ↓ liggen, wandelen

• KOZ:• Laseguè <60°• Reflexen• Pijnpatroon

5

Radiculair pijnsyndroom:diagnose

• TOZ:• MRI / CT • EMG

• Rode vlaggen

Radiculair pijnsyndroom:pathofysiologie R F. MCLain et al.The Spine Journal 5(2005) 191-201

• Zenuwwortelcompressie• Mechanische irritatie • Inflammatie

• Zenuwwortels zijn “ongevoelig” en geven geen pijnsignalen door totdat het inflammatoir proces voltrokken is

• Drukgevoelig• Inflammatoire en neurochemische componenten triggers

van de radiculaire pijn • DRG wel drukgevoelig en kan “vroege” pijnklachten

geven

6

Radiculair pijnsyndroom:pathofysiologie R F. MCLain et al.The Spine Journal 5(2005) 191-201

• Annulus scheur• Phospholipase A2, • Substance P• Vasoactive Intestinal Peptide

• Werkingsmechanisme CS• Vroege effecten: oedeem, cappilaire dilatatie, leucocyten

aggregatie, fagocytosis• Late effecten: cappilaire en fibroblasten proliferatie,

collageenvorming….

7

Radiculair pijnsyndroom:pathofysiologie R F. MCLain et al.The Spine Journal 5(2005) 191-201

8

9

Radiculair pijnsyndroom: behandeling

• Subacute fase • Informatie 60 à 80 % spontane beterschap 6 à 12 wk• NSAID’s Weber et al. Spine. 1993;18(11):1433-8

• Relatieve rust, actief blijven Hagen et al.Spine 2005;30,(5):542-6

• Oefentherapie Luijsterburg PA et al. Spine.2007;32,(18):1942-8

• Heelkunde bij neurologische uitval

• Interventionele pijntherapie, epiduraal corticosteroïden

10

Interventionele pijntherapie

• “De epidurale injectie in de lumbale wervelkolom via interlaminaireweg (verstrekking 202812-202823) is vanaf 1 februari 2013 slechts vergoedbaar aan patiënten in het kader van de behandeling van de spinaal kanaal stenose op meerdere lumbale wervelniveau's met uni-of bilaterale neurogene claudicatio en van postherpetische neuralgie. De gevallen van “low back pain” die in aanmerking komen voor een infiltratie in de lumbale wervelkolom, zullen efficiënter behandeld worden wanneer deze transforaminaal of radiculair worden uitgevoerd, meer bepaald met de verstrekking 202790-202801.”

11

Interventionele pijntherapie

• Transforaminale epidurale infiltratie• Buikligging• Opzoeken epidurale ruimte via het neuroforamen• fluoroscopie, real time imaging• Contrastmiddel• LA en CS

•

12

Transforaminale epidurale infiltratie

Transforaminaleepidurale infiltratie

• 1 à 2 infiltraties met 2 weken tussen• CS zo dicht mogelijk tegen de zenuwwortel • Liefst niet boven het niveau L3

13

Complicaties

• Overall incidentie “9,6%” Botwin KP et al.Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81:1045-49

• Hoofdpijn 3,1%, ↑rugpijn 2,4%, ↑uitstralende pijn, flushing, vasovagale reactie,….infectie, allergie

• Nevenwerkingen van de corticosteroïden:• Allergie, gewichtstoename, oedemen, haarverlies, GI

last, palpitaties, flush, vertigo, glycemieontregeling

• Majeure complicaties:• Paraplegie, paralyse met paraparese en chronische pijn

Houten et al.The spine journal 2002

14

Evidence

15

Evidence Riew et al,JBJS Am.2006;88,(8):1722-5Riew et al,JBJS Am. 2000;82-A,(11):1589-93

• Dubbel blind gerandomiseerd• Geplande heelkundige ingreep• TF

• + LA • + LA met CS

• Follow up 13 tot 28 maanden• + LA 9/27 geen HK• + LA met CS 20/28 geen heelkunde

• Follow up 5 jaar • Geen heelkunde na 1j idem na 5j

16

Evidence Karppinen J et al. Spine. 2001;26,(9): 1059-67

• Prospectief RCT• Radiculaire pijn, MRI gedocumenteerde DH• TF

• LA met CS • NaCl 0,9%

• Resultaten:• Na 2 weken LA met CS beter dan NaCl 0,9% • Na 3 à 6 maanden NaCl 0,9% beter owv rebound effect • Na 12 maand geen verschil

17

Evidence Karppinen J et al. Spine. 2001;26,(9): 1059-67

• Subanalyse• Contained hernia,

CS beter

• Extruded herniaNaCl 0,9% beter

18

Aanbevelingen

19

“Die goede oude tijd”

• Sub-acute lage rugpijn met of zonder uitstraling naar de benen (radiculaire pijn) met of zonder motorische en of sensorische uitval (radiculopathie)

• NNT 3• NNT 13 McQuay and More 1998, Koes et al Pain Digest 1999

• Geen correlatie tss grootte van de DH en de ernst van het radiculair syndroom

• Hernia blijft → klachten zijn weg• Heelkunde → klachten blijven

20

Spine Unit

• Multidisciplinaire bespreking• Dr.Elsen, Dr.Bobbaers, Dr.Daenekindt, Dr.Vorlat,

Dr.Dirckx• “interessante” gevallen

21

Take home messages

• Goede diagnose• Goede patiënt selectie• TF 1x zo extruded hernia → heelkunde • TF 2x zo contained hernia → heelkunde• Uitzonderingen kunnen besproken worden

Spine Unit

22