BegrippenOp 16 november 1999 zag het rapportvan de Gezondheidsraad ‘Diagnostieken behandeling van het lumbosacraalradiculair syndroom’ het licht. Debelangrijkste conclusie van deGezondheidsraad was dat er (te) vaakwordt geopereerd voor een lumbosa-craal radiculair syndroom – al voegdende auteurs daar meteen aan toe dat zedeze uitspraak niet op harde gegevenskonden baseren.1

De uitspraak dat er te vaak wordtgeopereerd, roept gedachten op aan hetoude adagium waarmee men vroegerde lange wachtlijsten vergoelijkte:“The best treatment for a lumbar diskis a long waiting list”. Het lijkt erinderdaad sterk op dat alle klachtenvan druk op een zenuwwortel door eenlumbale discushernia uiteindelijk van-zelf overgaan, als men maar langgenoeg wacht. Dit kan echter wel eenjaar duren! Zoveel geduld heeft demoderne mens niet. Toch is het vangroot belang om in het beleid in elkgeval een wachttijd in te bouwen van 6tot 8 weken.

Het rapport van de Gezondheidsraadbevat een nuttig hoofdstuk over termi-nologie, waarin gepleit wordt voor een-duidigheid van de gebruikte termen,met name om de literatuur goed tekunnen interpreteren. Omdat bijnaaltijd de annulus betrokken is bij deaandoening, wordt voorgesteld om tespreken van discushernia in plaats vanhernia nuclei pulposi. De verschillendevarianten en stadia van de discusherniaworden benoemd met begrippen van deAmerican Academy of OrthopaedicSurgeons. Een gewone discusherniaheet een protrusie, een geperforeerde

discushernia is een extrusie en eengesekwestreerde of doorgebroken dis-cushernia wordt een sekwestratiegenoemd. Het lijkt zinnig deze termi-nologie over te nemen, al zal het nogwel even duren voor ze ingeburgerd is.Bij MRI-onderzoek wordt apart de bul-ging disk onderscheiden voor een uit-bochting ter plaatse van de discus.2

Dat is uitdrukkelijk geen discushernia.

EXPRESINFORMATIEDe belangrijkste verschijningsvor-men van de lumbale discusherniazijn de protrusie en de extrusie. Bijbeide fenomenen is er een uitpuilingvan de annulus, maar bij de extru-sie blijft de annulus niet intact. Depijn passend bij een radiculair syn-droom berust vaak op een discus-hernia maar de pijn die past bij eenbewegingssegmentsyndroom nooit.

De discusherniaObservatie van patiënten heeft geleerddat het scala aan verschijningsvormenvan de discushernia voor de duidelijk-heid in twee soorten lumbale discus-hernia’s kan worden onderscheiden.

• Bij de ‘‘gewone’’ discushernia ofprotrusie, die het vaakst voorkomt(80%), is er sprake van kleine scheur-tjes in de ring (annulus) van de discus.Hierdoor boet de ring in aan stevigheidmaar hij blijft toch een zekere elastici-teit behouden. Als door degeneratievan de kern (nucleus) en binnensteannulus veel degeneratieproducten zijnontstaan, zal er een ontstekingsreactieoptreden om deze degeneratieproduc-ten op te ruimen. Dit gaat gepaard met

J.H.C. VoormolenNeurochirurg

W.C. PeulNeurochirurg

Afdeling NeurochirurgieLeids Universitair Medisch Centrum

Redactionele coördinatie:

K. Wils

discushernia/diagnose (interverte-bral disk displacement/diagnosis) –discushernia/behandeling (interver-tebral disk displacement/therapy)

Diagnostisch en therapeutisch beleid bij een lumbale discushernia

Hernia nuclei pulposi (ook wel discushernia genoemd) is een aandoening metvele namen en gezichten. Het is van belang te onderscheiden of de lumbale discushernia de oorzaak is van de pijn van de patiënt, omdat alleen dat deel vande patiënten baat kan hebben bij een operatie.

PATIENT CARE/OKTOBER 200226

• N E U R O L O G I E

27PATIENT CARE/OKTOBER 2002

oedeem, waardoor het volume van dediscus tijdelijk toeneemt. Vanwege denatuurlijke begrenzingen door het wer-vellichaam boven en onder de discusen de annulus rondom zal deze volumetoename leiden tot een druk-verhoging in de discus. Door dezedrukverhoging treedt uitpuiling op opde zwakste plaats van de discus: daarwaar zich de meeste scheurtjes in deannulus bevinden. Meestal zal de ste-vigheid van de annulus echter voldoen-de zijn om niet onder deze druk teverscheuren. Het gevolg zal een aan-houdende uitpuiling zijn van de annu-lus. Gebeurt dit op de plaats van deuittredende zenuwwortel, dan kan dezeklemgezet worden. Een zenuwworteldie enige tijd bekneld heeft gezeten, isgevoeliger voor mechanische prikke-ling.3 Als de ontsteking in de discus naenkele weken vermindert, zal door deafnemende intradiscale druk de annu-lus minder druk uitoefenen op dezenuwwortel.

• Bij een extrusie of sekwestratie(20%) blijft de annulus niet intact wan-neer deze uitpuilt. Een deel van de dis-cus perst zich door het gat in de annulusnaar buiten en drukt constant tegen dezenuwwortel. Het verschil met de pro-trusie is dat wanneer de intradiscaledruk na enkele weken lager wordt, er bijeen protrusie een puilingverminderendeffect is door de elasticiteit van deannulus. Dat effect ontbreekt bij deextrusie. Het ontstoken discusmateriaalzal dicht tegen de wortel blijven liggen,wat een ontsteking in de zenuwwortelkan induceren.4,5 Hierdoor kunnen deklachten van wortelpijn persisteren. Integenstelling tot wat men zou verwach-ten, is niet aangetoond dat de sympto-men correleren met de grootte van dediscushernia op de MRI.6 Wel blijkt opde lange duur een voortgaande verklei-ning van de discushernia plaats te vinden. Ook de grotere sekwestratenhebben de neiging te verdwijnen.6,7

Het pijnsyndroomDe degeneratie van de lumbale wervel-kolom beperkt zich niet tot de discus.Het hele bewegingssegment is daarbijbetrokken. Een bewegingssegmentbestaat uit twee aangrenzende wervelli-chamen, de tussenliggende discus, detussenwervelgewrichtjes en de aange-hechte ligamenten en spieren. De pro-blematiek van rugpijn met uitstraling inéén of twee benen kent hierdoor tweeverschijningsvormen die uit elkaargehouden moeten worden. In het gevalvan het radiculaire syndroom treedt depijn op door druk op de zenuwwortel.In alle andere gevallen van pijn bestaater geen druk op de zenuwwortel, maarkunnen de klachten daar wel op lijken.Wij noemen dit pijnsyndroom het bewe-gingssegmentsyndroom, niet-radiculairpijnsyndroom of pseudoradiculairepijnsyndroom.

Een rationele behandeling van hetradiculaire syndroom bestaat bij persis-terende klachten uit een vorm van

operatieve decompressie van de ze-nuwwortel. Onvermijdelijk wordt bijeen chirurgische ingreep een beperktdeel van het bewegingssegment afge-broken. Dit blijkt in de praktijk goed teworden verdragen.

Voor het bewegingssegmentsyn-droom is er geen rationele behandelingomdat niet bekend is hoe en op welkeplaats deze pijn wordt opgewekt. Welblijkt de pijn te verergeren door belas-ting van de rug en door het bewegenvan de lumbale wervelkolom. Om diereden werden veel operaties bedachtom een deel van de wervelkolom vastte zetten (spondylodese), maar geenenkele van deze ingrepen heeft eenblijvend hoog succespercentage. Ditkomt waarschijnlijk doordat de klachtin meerdere bewegingssegmentenwordt gegenereerd en er slechts één oftwee bewegingssegmenten wordengeïmmobiliseerd.8 Een andere moge-lijkheid is dat een gefuseerd segmentnog steeds pijn kan doen.

Tabel 1

Motorische uitval en reflexveranderingen

Niveau Reflexen Motorische uitval

L4 KPR afwezig Parese m. quadriceps. De functiestoornisof verlaagd komt vooral tot uiting met traplopen.

Soms ook parese m. tibialis anterior.

L5 Reflexen Parese m. tibialis anterior, m. extensor meestal hallucis et digitorum longus en brevis niet afwijkend (voet- en teenheffers). Soms ook parese

mm. peronei.Krachtgraad 4 van de voetheffers geeft een klapvoet, ernstiger parese en paralyse een hanentred. Bij het onderzoek lukt het haklopen niet.

S1 APR is afwezig Parese m. gastrocnemius, m. soleus (kuitof verlaagd spierparese) en m. flexor hallucis et digi-

torum longus en brevis). Soms ook parese mm. peronei; hierbij kan men niet afzetten en dus niet hardlopen. Bij het onderzoek lukt het teenlopen niet.

Lumbale discushernia

PATIENT CARE/OKTOBER 200228

Na een operatieve therapie bij hetradiculaire syndroom kan een bewe-gingssegmentsyndroom in ongeveer15% van de gevallen aanwezig blijven.Dit percentage ligt waarschijnlijk lagervoor de spontaan (“conservatief ”)genezen hernia. Als de radiculaireklachten na de operatie zijn verdwe-nen, zullen de klachten van het bewe-gingssegmentsyndroom op de koop toeworden genomen door de patiënt. Maarals een operatie wordt verricht opgrond van de (verkeerde) diagnoseradiculair syndroom terwijl de patiëntin werkelijkheid aan een bewegings-segmentsyndroom lijdt, dan zullen deklachten mogelijk alleen maar toene-men en wordt de patiënt ontevredenover de dokter.

In de volgende paragrafen geven weeen handvat om tussen beide syndro-men te differentiëren. Er wordt nietingegaan op het caudasyndroom, datzeldzaam is, maar eveneens wordt veroorzaakt door een grote lumbalediscushernia. Het vaststellen van mic-tiestoornissen tijdens de anamnese,gecombineerd met pijn en/of gevoels-verlies in meerdere sacrale dermato-men, moet aan dit zeldzame, maarinvaliderende syndroom doen denken.Hierbij is wél snelle operatieve decom-pressie aangewezen.

EXPRESINFORMATIEHet radiculaire en niet-radiculaireprikkelingssyndroom kunnen vanelkaar worden onderscheiden aande hand van het uitstralingstrajectvan de pijn, de aanwezigheid vanfunctiestoornissen en radiculaireprikkelingsverschijnselen, en hetbewegingspatroon van de rug. Ont-staan de klachten alleen tijdensstaan en lopen, overweeg dannaast de vasculaire ook de neuro-gene claudicatio (het syndroom vanVerbiest).

Klinische differentiatie

• Radiculair prikkelingssyndroomDe meest voorkomende lumbosacraleradiculaire syndromen zijn het L5-syn-droom (45%) en het S1-syndroom(45%). Deze zijn klinisch van eenbewegingssegmentsyndroom en vanelkaar te onderscheiden op grond vande volgende aspecten.

• Het uitstralingstraject van pijn enprikkelingen verloopt vanuit de rugnaar de bil, dan via de achterzijkantvan het bovenbeen naar het onderbeenvolgens het dermatoom dat bij debetrokken wortel hoort.

L4: voorzijkant van de knie, voor-zijde onderbeen, binnenenkel, nietin de voet.L5: zijachterkant van de knie naarbuitenenkel en vandaar over dewreef naar de grote teen.S1: achterkant knie, via de kuit naarde buitenenkel, zijkant van de voet,soms voetzool, tot in de kleine teen.

• Van de functiestoornissen van eenwortel kan de sensibele uitval vaakerg aspecifiek zijn omdat het een sub-jectieve waarneming betreft. Diffe-rentiaaldiagnostisch pleit sensibeleuitval voor een radiculair syndroomals er een uitval binnen een derma-toom bestaat. Uitval op andere plaat-sen sluit een radiculair syndroomechter niet uit. De volgende uitvals-verschijnselen kunnen onderscheidenworden: dysesthesie (veranderdgevoel, maar de patiënt voelt de aan-raking wel), hypesthesie (verminderdgevoel), anesthesie (geen gevoel),hypalgesie (verminderde pijnzin) ofanalgesie (geen waarneming van pijn-prikkels).

Motorische uitval is daarentegenzeer specif iek en altijd volgens hetmyotoom, maar komt (gelukkig) vrijzelden voor. Wel moet een ernstigeparese tot versnelde diagnostiek lei-

den omdat een snelle operatie door deneurochirurg nuttig kan zijn; dit isoverigens nooit bewezen.9 Het lijktwel logisch om snel te opereren bijeen door compressie deels uitgevallenwortel, omdat de wortel nog levens-vatbaar wordt geacht. Een gerandomi-seerd onderzoek bij patiënten met eenernstige parese wordt niet geaccep-teerd op ethische gronden. Het isbekend dat operatieve decompressievan een acuut motorisch totaal uitge-vallen wortel, met paralyse van hetmyotoom, slechts een matig resultaatgeeft. Dit wordt toegeschreven aaneen te lang interval (>24 uur) tussenhet ontstaan van de paralyse en deoperatie maar ook deze verklaring isniet wetenschappelijk bewezen. Naastsensibele en motorische stoornissenkunnen er uitgevallen of verlaagdepeesreflexen bestaan als teken vaneen segmentale functiestoornis vanhet tweede motorneuron. De achilles-peesreflex, afgekort APR, verlooptvia het S1-segment; de kniepees-reflex, afgekort KPR, via het L4-seg-ment.

• Rug. Veel patiënten nemen de antal-gische houding aan: ze staan gedwon-gen krom naar voren of opzij. Dit iseen reflexmatig gebeuren, waarbij despieren de wervelkolom in een zodani-ge houding brengen dat de wortel demeeste ruimte heeft. Bij het onderzoekkunnen ook minder uitgesproken vor-men van fixatie van de lumbale wer-velkolom worden vastgesteld. Subtieleverkrommingen zijn waarneembaardoor de patiënt van voren te observe-ren nadat hem gevraagd is goed recht-op te gaan staan. De ruimte dieaanwezig is tussen de ontspannenafhangende armen en de romp geeftaan naar welke kant de patiënt scheefstaat. Bij het laten bewegen van de rugkunnen bepaalde excursies nietgemaakt worden ten gevolge van defixatie.

29PATIENT CARE/OKTOBER 2002

• Bewegingssegmentsyndroom– Het uitstralingstraject van de pijnverloopt vanuit de rug naar de lateralebil, dan via de zijkant van het boven-been naar de zijkant van het onder-been, zelden tot in de zijkant van devoet. Bij navraag zijn de klachtenmeestal tweezijdig, maar asymme-trisch. De intensiteit van de klachtenneemt caudaalwaarts af. Omdat depijn wat diffuser is, wordt het trajectmeestal met de hele hand aangegevenin plaats van met de vinger zoals bijhet radiculaire syndroom.– Er zijn geen radiculaire uitvalsver-

schijnselen.– Er is evenmin sprake van radiculaire

prikkelingsprovocatie.– Rug. De klachten nemen toe door het

bewegen van de rug. De patiëntneemt geen antalgische houding aan.

• Neurogene claudicatioWanneer er overwegend klachten zijnvan de benen die ontstaan of sterk toe-nemen met lopen, dan moet gedachtworden aan een bijzondere vorm vaneen radiculair syndroom waarbij meer-dere zenuwwortels zijn betrokken. Ditklachtenpatroon wordt neurogene clau-dicatio genoemd. Kenmerkend zijn devolgende symptomen: de klachten zijnafwezig in rust; de klachten nemen tij-dens het lopen zo toe dat doorlopenonmogelijk wordt; de pijn en eventueelopgetreden uitvalsverschijneselen ver-dwijnen na een korte rust (liggend ofzittend).

Het was de Utrechtse neurochirurgVerbiest die dit klinische beeld voorhet eerst beschreef en het correleerdeaan een te nauw lumbaal wervel-kanaal.10,11 Ook internationaal staat dit

syndroom bekend als het syndroomvan Verbiest.

• MechanismeHet lumbale wervelkanaal is in staandehouding (lordose) nauwer dan in zit-tende houding (kyfose). Bij een conge-nitaal nauw kanaal (relatieve stenose)zal bij geringe afname van de kanaal-wijdte – door spondylarthrose of eengeringe discusprotrusie – een absoluuttekort aan ruimte voor de kanaalin-houd (cauda equina) ontstaan. Hetkanaal is dan in lumbale kyfose netwijd genoeg en in lordose net te nauw.Dit uit zich in het syndroom van Ver-biest. Gaat de patiënt zitten of hurken(beide zorgen voor een lumbale kyfo-se) dan is de klacht snel weer over. Omdezelfde reden kan de patiënt wel lang-durig fietsen.

Tabel 2

Klinische differentiatie pijnsyndromen lage rug en benen

Kliniek laag lumbale radiculair syndroom

Pijn overweegt in been of bil, bijna altijd eenzijdig, vaak meeste last distaal.

Uitstralingstraject vooral dorsaal in bil en bovenbeen en distaal volgens dermatoom.

Motorische uitval volgens myotoom zeldzaam maarzeer kenmerkend.

Soms uitval van segmentale reflex of sensibiliteit in dermatoom.

Vaak radiculaire prikkelingsprovocatie (Lasègue).Antalgische houding.

Soms toename met lopen of staan (dysbasie of dystasie).

Kliniek bewegingssegmentsyndroom

Pijn overweegt in de rug, uitstraling meestal dubbelzij-dig, maar wel asymmetrisch; minste last distaal

Uitstralingstraject vooral lateraal in bovenbeen, lateraalin onderbeen en voet.

Geen motorische uitval

Een reflex kan uitgevallen zijn door een tevoren opgetre-den, maar inmiddels genezen radiculair syndroom. Sen-sibele uitval past er niet bij maar wordt wel vaakaangegeven.

Geen radiculaire prikkelingsprovocatie.Geen antalgische houding, soms wel verkrampte rug-spieren. Bewegingspatroon verstoord door rugpijn.

Soms toename met lopen of staan (dysbasie of dystasie).

Klachten nemen toe na belasten van de rug.

Lumbale discushernia

PATIENT CARE/OKTOBER 200230

• Bevestiging diagnoseBij een vermoeden van neurogeneclaudicatio wordt de differentiaaldia-gnose meestal beoordeeld door de neu-roloog. Hierbij wordt tegenwoordigeen magnetisch resonantieonderzoekvan de lumbale wervelkolom (MR-LWK) uitgevoerd, en bij uitzonderingnog een invasieve caudografie (met

een wateroplosbare contrastvloeistof inde liquorruimte).

• TherapieIn tegenstelling tot bij de discusherniatreedt geen spontaan herstel op en ishet natuurlijke beloop regelmatigprogressief. De ernst van de handicap(de loopstoornis met soms ook pijn)

bepaalt het tijdstip van een operatie,waarbij het kanaal verruimd wordt opde plaats van de sterkste vernauwing.

EXPRESINFORMATIEBehandeling: een goed conservatiefbeleid omvat geruststelling door uit-leg over de aandoening en hetnatuurlijk beloop en advies voorpijnverminderend gedrag. De chi-rurg past operatietechnieken toe diede functionele integriteit van de wer-velkolom zo min mogelijk aantasten.

Conservatieve behandelingDe belangrijkste pijler van de conser-vatieve behandeling is geruststelling.12

Omdat radiculaire pijn zo heftig is, zijnsommige patiënten bang in een rolstoelterecht te komen. Patiënten met eenradiculair syndroom door een discus-hernia komen evenwel nooit blijvendin een rolstoel terecht.

Daarnaast moet de patiënt wordenaangemoedigd om zoveel mogelijk eenhouding te zoeken waarin hij de minstepijn heeft. Dit is ongetwijfeld de hou-ding waarin de zenuwwortel het minstwordt gecomprimeerd. Dat kan eenscheve houding zijn. Door een bewustof reflexmatig geforceerde houdingontstaat pijn in de rugspieren, diedraaglijk kan worden gemaakt metfysiotherapie en pijnstillers. De fysio-therapeut zal de patiënt rugspieroefe-ningen moeten leren binnen debewegingsmogelijkheden van de antal-gische houding. Aandringen op eenrechte rug is hier dus uit den boze.Medicamenteuze pijnstilling kan moei-zaam zijn door het heftige karakter vande pijn maar is wel van groot belang.Helaas sorteren zelfs morfineachtigepreparaten bij een subgroep van depatienten geen effect. De hiërarchievan voorschrijven is niet anders dan bijandere oorzaken voor pijn, dus begin-nen met paracetamol en dan verderopbouwen.

Radiculaire prikkelingsprovocatie

Sluitstuk van de diagnose radiculair prikkelingssyndroom is de hand-greep van Lasègue (straight leg raising of SLR). De proef van Lasèguewordt verricht bij een patiënt die ontspannen op de rug ligt, beide benengestrekt. De onderzoeker tilt, zonder medewerking van de patiënt, hetbeen – dat gestrekt is en exact in de lengteas van het lichaam ligt – vande onderlaag. Het andere been blijft gestrekt liggen.

Geobserveerd wordt bij welke hoek, die gevormd wordt door hetopgetilde gestrekte been en de onderzoeksbank (0-90 graden), het bek-ken (en dus de bil) wordt opgetild van de onderzoeksbank. Op datmoment is een reflectoire fixatie van de bekkenspieren opgetreden diemoet voorkomen dat de beknelde wortel nog meer geprikkeld raakt.Soms wordt op dat moment ook een uitstralende pijn in het zenuwwor-teltraject aangegeven. De hoek die bij fixatie optreedt is een maat voorde prikkeling: hoe kleiner de hoek, hoe meer prikkeling. Bij jongere men-sen met goede spieren treedt vaak eerst fixatie op en bij doorzetten vande proef pijn, bij ouderen is er vaak eerst pijn en pas later fixatie of in hetgeheel geen fixatie. Omdat de afspraak is dat de hoek op het momentvan fixatie de parameter is bij de proef van Lasègue moet apart wordenvermeld als de hoek wordt afgelezen op het moment dat er pijn ontstaat.1

Deze handgreep blijkt in verschillende regio’s gevarieerd uitgevoerd te worden zonder dat dit wordt omschreven waardoor vergelijking moeilijk is.

Een andere proef is de handgreep van Naffziger, waarbij de intracra-niële druk wordt verhoogd door compressie van de beide venae jugula-res. Via de liquor wordt deze drukverhoging doorgegeven naar delumbale durale zak waarbij extra prikkeling van een beknelde wortel kanoptreden. Alleen een positief resultaat telt. Een negatieve Naffziger sluitradiculaire prikkeling niet uit.

Uit de anamnese kan al naar voren zijn gekomen dat hoesten, niezenen persen (HNP!) de klacht doet toenemen. Door deze manoeuvres wordtook de intracraniële druk verhoogd.

Referentie:1. Vroomen, PCAJ, De Krom MCTFM, Wilmink JT. Diagnostic value of history and physical exami-nation. The diagnosis and conservative treatment of sciatica. Maastricht: Universiteit Maastricht;1998.

31PATIENT CARE/OKTOBER 2002

Ook de NHG-standaard voor het voor-schrijven van pijnmedicatie voldoetuitstekend.

Andere behandelingen, zoals rust-kuren, zijn obsoleet.13 Dat betekentniet dat de patiënt niet tijdelijk zoumogen liggen als hij in die houdingweinig klachten ervaart. Het hervattenvan eigen werkzaamheden en hobby’smoet worden gestimuleerd. De begelei-

ding hierbij geschiedt niet op geleidevan de pijn maar tijdsgericht. Depatiënt moet zijn werkzaamheden in deantalgische houding kunnen uitvoeren– aangevuld met adequate pijnstilling.Voor morfinepreparaten is het typewerk een beperkende factor.

De operatieMomenteel is het standaard om de dis-

Radiologische diagnostiek bij discushernia

Radiologische diagnostiek wordtpas aangevraagd als op grondvan de anamnese en het neuro-logisch onderzoek een operatiewordt overwogen. Een MRI vande lumbale wervelkolom is hetonderzoek van keuze om de lum-bale discushernia aan te tonenen om aan te tonen dat deze desymptomatische wortel compri-meert. Deze compressie kanalleen vastgesteld worden doorde verplaatsing of vervormingvan de wortel te registreren.Nooit zal men de druk die uitge-oefend wordt op de zenuwwortelkunnen visualiseren. In duidelij-ke gevallen kan dit ook met eenCT-LWK, maar in onduidelijkegevallen moet alsnog een MRIgemaakt worden. De caudogra-fie met waterig contrastmiddelwordt voor deze indicatie nau-welijks meer toegepast.

Lumbale discushernia

Afbeelding 1 –T1-gewogen MRI-opname van een normale lumbosa-crale wervelkolom (a); T2-gewogen beeld bij dezelfde patiënt (b).

Afbeelding 2 –T1-gewogen MRI-opname van een hernia nucleipulposi (pijl) op L4-L5 (a). T2-gewogen opname van hetzelfde letsel. Er is een geringe impressie (pijl) op de durazak (b).

PATIENT CARE/OKTOBER 200232

cushernia L5-S1 en de discusherniaL4-5 te benaderen via een incisie vanongeveer 5 cm lengte in de middellijnboven de processus spinosi. Deze ope-ratie vindt plaats onder loepvergrotingof de operatiemicroscoop. De langerugspieren worden alleen aan de kantvan de discushernia subperiostaal afge-schoven, waardoor er nauwelijks spier-weefsel kapot gaat. Daarna wordt hetligamentum flavum (het ligament tus-sen twee bogen in) aan de zijde van dediscushernia verwijderd met alleen eenrandje van de onderzijde van de boogdie boven de discushernia ligt (beperk-te horizontale hemilaminectomie).Voorts is het voor een goed zicht op delaterale begrenzing van de wortelnodig om het mediale aspect van deprocessus articularis inferior van debovenliggende boog te verwijderen,waarbij het gewricht en het gewrichts-kapsel zelf intact blijven. Op dezewijze wordt een ruim zicht op dezenuwwortel en de discushernia ver-kregen, waarna de discushernia kanworden verwijderd en ook de rest vande gedegenereerde discus; dit laatsteom een recidiefhernia te voorkomen.

Het is belangrijk om te bedenkendat er bij de huidige operatietechnie-ken, zoals de microdiscotomie, deendoscopische discotomie en demicro-endoscopische discotomie, nau-welijks verschil is in de mate vanbeschadiging van de wervelkolom. Demedia berichten met veel tamtam overrevoluties in de operatietechniek, maarin werkelijkheid gaat het om miniemeverschillen. De endoscopische discoto-mie wordt als ineffectief beschouwdvanwege zijn zeer selectieve indicatie.De micro-endoscopische techniek lijktveelbelovend maar door gebrek aangoed onderzoek kan deze nog niet opgrote schaal toegepast worden waarbijook zal moeten worden aangetoond datde minder invasieve technieken geenhoger recidiefpercentage met zichbrengen.

EXPRESINFORMATIEDe operatie heeft vrijwel uitsluitendsucces bij patiënten met een geper-foreerde lumbale discushernia(extrusie). Een juiste selectie van depatiënten is dan ook essentieel.

BeleidOp basis van het klinisch beeld kanselectie van de patiënten goed plaats-vinden door de huisarts, zodat alleenpatiënten die een grote kans maken opoperatieve therapie radiologische dia-gnostiek zullen ondergaan. Behalve bijpatiënten die veel pijn hebben en bijwie de pijn niet vermindert door eenantalgische houding, vindt dit onder-zoek pas plaats na het afwachten vanhet spontane beloop van de radiculaireuitstraling gedurende ongeveer tweemaanden. De kans is immers groot(naar schatting 80%) dat de radiculaireklachten binnen die periode zullen ver-dwijnen of sterk verminderen zonderoperatieve therapie

Als op grond van anamnese oflichamelijk onderzoek aanwijzingenzijn gevonden dat de klacht mogelijkeen andere oorzaak heeft dan een dis-cushernia, vindt aanvullend onderzoekeerder plaats.1

De indicatie voor een chirurgischeingreep wordt gesteld op grond van hetklinisch beeld aangevuld met een op deMRI (of CT) aangetoonde discusherniamet compressie van de symptomati-sche wortel.

Bij het in acht nemen van de boven-genoemde selectie worden vrijwel uit-sluitend patiënten geopereerd met eengeperforeerde lumbale discushernia(extrusie). Ook blijkt dat de radiculaireklachten binnen drie maanden na ope-ratie bij 95% van de patiënten verdwe-nen zijn. Een klein percentage (15%)behoudt klachten of krijgt chronischelagerugklachten.

Opvallend weinig is bekend over hetverschil in resultaat tussen opereren enhet afwachten van het natuurlijkebeloop. Er is ruimte voor een goedopgezet onderzoek. Met name is uni-formiteit aangewezen bij de selectievoor operatie. Deze geselecteerdegroep zou dan volgens het lot moetenworden verdeeld in een groep diedaadwerkelijk wordt geopereerd en eengroep die conservatief wordt begeleid.Binnenkort wordt zo’n onderzoek inNederland uitgevoerd.

■

Referenties:1. Gezondheidsraad: Diagnostiek en behandeling van hetlumbosacraal radiculair syndroom. Den Haag: Gezond-heidsraad 1999. Publicatie nr. 1999/18. URL:http://www.gr.nl.2. Jensen MC, Brandt-Zawadzki MN, Obuchowski N, etal. Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine inPeople Without Back Pain. New Engl J Med 1994;331:69-73.3. Smith MJ, Wright VJ. Sciatica and the IntervertebralDisc; an Experimental Study. Journal of Bone and JointSurgery 1958;40a:1401-13.4. McCarron RF, Wimpee MW, Hudkins PG. The Inflam-matory Effects of Nucleus Pulposus. Spine 1987;12:760-4.5. Olmarker K, Rydevik B, Nordborg C. AutologousNucleus Pulposus Induces Neurophysiologic and Histolo-gic Changes in Porcine Cauda Equina Nerve Roots. Spine1993;18:1425-32.6. Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, et al. Contrast-Enhanced MR Imaging in Acute Lumbar Radiculopathy: aPilot Study of the Natural History. Radiology1995;195:429-35.7. Yukawa Y, Kato F, Matsubara Y, et al. Serial MagneticResonance Imaging Follow-Up Study of Lumbar DiscHerniation Conservatively Treated for Average 30 Months:Relation Between Reduction of Herniation and Degenera-tion of Disc. Journal of Spinal Disorders 1996;3:251-6.8. Coppes MH. Discogenic Low Back Pain. Lumbar Spon-dylodesis Revisited. University Groningen; 2000. ISBN90-6464-227-3.9. Turner JA, Eresk M, Herron L, et al. Surgery for Lum-bar Spinal Stenosis. An Attempted Meta-Analysis of theLiterature. Spine 1992;17:1-8.10. Verbiest H. Primaire stenose van het lumbale wervel-kanaal bij volwassenen. Een nieuw ziektebeeld. Neder-lands Tijdschrift Voor Geneeskunde 1950;94:2415-33.11. Verbiest H. A Radicular Syndrome From Developmen-tal Narrowing of the Lumbar Vertebral Canal. Journal ofBone and Joint Surgery. British Volume 1954;36B:230-7.12. Williams DA. Acute pain management. In: Gatchel RJ,Turk DC. Psychological approaches to pain management:a practitioners handbook. 1st edition. New York: The Guil-ford Press; 1996. pp.55-77.13. Vroomen PCAJ, De Krom MCTFM, Wilmink JT. Lackof Effectiveness of Bed Rest for Sciatica. New EnglandJournal of Medicine 1999;340:418-23.

Lumbale discushernia