1

De plaats van interventionele pijntherapie

in de behandeling van neuropathische pijn.

21/11/2015

Dokter, de pijn werkt op mijn zenuwen!

Overzicht

Aanbevelingen van NeupSIG

Behandelingen met gepulseerde radiofrequentie

Dorsale streng stimulatie

2

21/11/2015

Aanbevelingen NeupSIG

Farmacologische behandeling

Niet-farmacologische therapie

TENS-therapie

Cognitieve gedragstherapie

Interventionele pijntherapie

Beperkte evidentie

Weinig prospectief RCT’s

Beperkte kwaliteit van studies

Klein van opzet

Placebo komt niet overeen met shamprocedure

Beperkte follow-up

Geïntegreerd multimodaal model in combinatie met farmacologische

en niet-farmacologische behandelingen

3

21/11/2015

Aanbevelingen NeupSIG

Herpes Zoster:

Herhaalde epidurale of paravertebrale infiltraties zou een rol kunnen spelen

in de preventie van PHN.

Postherpetische neuralgie

Één RCT toont efficaciteit van pRF aan tot 6 maanden

Radiculopathie

RF niet aangewezen

pRF: limited evidence zowel voor lumbale als cervicale radiculopathie

FBSS met radiculaire component

Epidurale steroïden te overwegen??

SCS : aanbeveling : zwak .

4

21/11/2015

Overzicht

Aanbevelingen van NeupSIG

Behandelingen met gepulseerde radiofrequentie

Dorsale streng stimulatie

5

21/11/2015

Radiofrequentie

Doel: niet het volledig uitschakelen, maar het

verminderen van de nociceptieve input

Twee technieken:

Conventionele radiofrequentie

Aanbrengen van een thermolaesie

Gepulseerde radiofrequentie

Temperatuur niet boven 42 C

Minimale weefselbeschadiging

6

21/11/2015

Gepulseerde radiofrequentie

7

21/11/2015

Gepulseerde radiofrequentie

Veel hogere energievelden rond tip van de naald

dan bij conventionele radiofrequentie

Beperkte microscopische veranderingen

Beperkt tot A-delta en C-vezels

Gevolg: geen interferentie met tactiel-sensorische input

Subcellulaire veranderingen

Vergrootte cisternen van endoplasmatisch reticulum

Toegenomen vacuolen in het cytoplasma

Op afstand van minder dan 500µm destructie van

zenuwweefsel (hotflashes)

Mogelijks ook veranderingen op niveau van

actiepotentialen, synaptische modificatie en

centralisatie

8

21/11/2015

Occipitale neuralgie

Pijn in gebied van n. occipitalis maior of minor

Uitstralend over de scalp

Uitlokbaar door druk over verloop van de zenuw

85% is unilateraal

Spreiding:

Maior: 90%

Minor: 10%

Diagnostische infiltratie kan diagnose bevestigen

9

21/11/2015

Pulsed radiofrequency for the treatment

of occipital neuralgia: a prospective study with 6

months follow-up.

Pascal Vanelderen, Tom Rouwette, Pieter Devooght, Martine Puylaert,

René Heylen, Kris Vissers, Jan Van Zundert

Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2010 Mar-Apr;35(2):148-51

30 patiënten verdacht van occipitalisneuralgie

Diagnostische infiltratie

20 patiënten minstens 50% verbetering van de pijnklachten

19 patiënten kregen pRF behandeling

10

21/11/2015

Pulsed radiofrequency for the treatment

of occipital neuralgia: a prospective study with 6

months follow-up.

Gemiddelde VAS score

Voor de behandeling 7,5 +/- 0,4

1 maand na pRF 3,5 +/- 0,7

2 maand na pRF 3,5 +/- 0,7

6 maand na pRF 3,9 +/- 0,8

Afgenomen inname pijnmedicatie gedurende 6 maanden

Verbetering op vlak van slaap; dagelijkse activiteiten en gemoedstoestand

11

21/11/2015

pRF behandeling van occipitalisneuralgie:

resultaten pijncentrum az Monica

Werkwijze:

Tweemaal infiltratie n. occipitalis met Chirocaïne en Depomedrol

Indien telkens tijdelijk effect dan pRF n. occipitalis

40 patiënten

21 patiënten hebben evaluatie terugbezorgd

13/21 patiënten hebben positief resultaat (61,90%)

12

21/11/2015

Behandeling van radiculopathie

Epidurale infiltratie niet

geïndiceerd

Thermolaesie ter hoogte van

lumbale ganglion heeft geen

meerwaarde

Gepulseerde radiofrequentie ter

hoogte van DRG te overwegen

13

21/11/2015

Cervicale radiculopathie

Pulsed radiofrequency adjacent to the cervical dorsal root ganglion in

chronic cervical radicular pain: A double blind sham controlled

randomized clinical trial

Van Zundert, Jana,d,*; Patijn, Jacoba; Kessels, Alfonsb; Lamé, Ingea;

van Suijlekom, Hansc; van Kleef, Maartena

Pain, 127, issues 1-2, january 2007, Pages 173-182

Beter resultaat in de pRF groep

Minder analgetica na zes maanden

Nauwkeurige selectie noodzakelijk

14

21/11/2015

Lumbosacrale radiculopathie

The use of pulsed radiofrequency in the management of chronic

lumbosacral radicular pain (Proefschrift Dr. Koen Van Boxem)

Conclusies:

pRF kan een positief effect hebben op lumbosacrale radiculopathie

Herhalingsbehandeling kan kans op succes verhogen

Mogelijke predictieve factoren:

Ouder dan 55 jaar

Sterke functionele beperking is een negatieve predictieve factor

15

21/11/2015

Gepulseerde radiofrequentie :

praktisch

Voorwaarden:

Geen infectie

Normale stolling

Eerst diagnostisch blok

Procedure wordt bij voorkeur verricht onder lokale anesthesie

Sensoriële stimulatie

Effect van een behandeling met gepulseerde radiofrequentie

treedt pas na een zestal weken.

16

21/11/2015

Overzicht

Aanbevelingen van NeupSIG

Behandelingen met gepulseerde radiofrequentie

Dorsale streng stimulatie

17

21/11/2015

Ruggenmergstimulatie: Wat?

= Neuromodulatie

Electrode:

percutaan of chirurgisch geplaatst

Verbonden met generator

Electrische impulsen aan het dorsaal

aspect van de ruggenmerg

Veranderende pijngeleiding

induceren

Pijnsignalen vervangen door een

meer aangename gewaarwording

Doel:

Pijnklachten verminderen

18

21/11/2015

Neurostimulatie: principes

Poorttheorie

Spinale en supraspinale effecten

Transmitter effecten

Effecten op het sympathisch zenuwstelsel

19

21/11/2015

Fiber Group Innervation

A-alpha Primary muscle spindle, motor to

skeletal muscle

A-beta Cutaneous touch and pressure

A-gamma Motor to muscle spindle

A-delta Cold sensation; mechanical pain

B Sympathetic preganglionic

C Heat sensation; mechanical and

chemical pain; heat and cold pain

20

21/11/2015

Schematische voorstelling van pijngeleiding 21

21/11/2015

De poorttheorie

T

+

-

SG

(dorsale

hoorn)

+ -

+

A-beta vezel

C vezel/

Adelta

Thalamus

22

21/11/2015

Spinale en supraspinale effecten

Door lokale veranderingen ter hoogte van het ruggenmerg wordt de

neuronale transmissie beïnvloed.

Er kan ook een beïnvloeding zijn van de supraspinale neuronen.

transmissie en modulatie pijnsignaal

23

21/11/2015

Transmitter effecten

Elektrische stimulatie van het ruggenmerg

Effect op productie van neurotransmitters

•Geen verhoging van endorfines

•Verhoging van substance P en serotonine

•Verhoging van GABA

•Excitatoire aminozuren : vrijzetting neemt af

24

21/11/2015

Effecten op het sympatisch

zenuwstelsel

Ruggenmergstimulatie activeert centraal inhiberende

mechanismen welke de efferente sympatische banen

beïnvloeden.

Resultaat:

Gunstige effecten op ischemische pijnen

vasodilatatie

25

21/11/2015

Spinal cord stimulation versus

repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a

randomized,controlled trial.

North RB, Kidd DH, Farrokhi F, Piantadosi SA. Neurosurgery

2005;56:98–106

Studie 50 patiënten FBSS kandidaat voor heringreep.

Gerandomiseerd verdeeld over twee groepen: SCS of heringreep

Succesvol outcome ( na gemiddeld 3 jaar opvolging)

Groep SCS: 9/19

Groep heringreep: 3/26

Cross-over 5/24 tov 14/26

26

21/11/2015

Spinal cord stimulation versus conventional medical

management for neuropathic pain: a multicentre randomised

controlled trial in patients with FBSS.

Kumar K, et al PAIN 2007;132:179–88.

100 patiënten

Groep A : Conventional medical treatment

Groep B Conventional medical treatment + SCS

Groep B: minder medicatiegebruik

betere levenskwaliteit

grotere tevredenheid van behandeling

27

CMM CMM + SCS

6 maanden 9% 48%

12 maanden 7% 34%

12 maanden met

cross-overs

18% 48%

21/11/2015

Ruggenmergstimulatie:

praktisch

Voorwaarden:

Eenvoudigere therapieën gaven onvoldoende verbetering

van de pijnklachten

Na multidisciplinair overleg

Neurochirurg

Algoloog of neuroloog

Psychiater

Goede psychologische screening

Realistische verwachtingen

Goede copingmechanismen

Geen actieve psychiatrische afwijkingen

Eerst maand proefperiode

Belangrijk! Goede preventie van infectie

28

21/11/2015

Proeftherapie: alarmsignalen

Koorts (>37,5°)

Ziektegevoel (misselijkheid, braken)

draaierigheid

Hoofdpijn (stijf aanvoelen van de nek)

Lichtschuwheid

Meer pijn, plotse toename van pijn

Ter hoogte van de wonde: roodheid, zwelling, etterig of riekend

wondvocht, vochtig verband

21/11/2015

29

Chronische radiculopathie

Yellow flags ? Advies pijnpsychologie

(sub)acute component?

Transforaminele epidurale

infiltratie

Trial co-analgetica

TCA

anti-epileptica

Proefblok DRG

Behandeling DRG met pRF

Enkel chronisch

i.g.v. FBSS

Dorsale strengstimulator

30

21/11/2015

Take Home messages

Interventionele pijntherapie kan bij neuropathische

pijnklachten deel uitmaken van een multimodaal

behandelplan.

Gepulseerde radiofrequentie kan in bepaalde indicaties

een meerwaarde zijn in de behandeling.

Bij een FBSS met overwicht van de radiculopathie kan een

dorsale strengstimulator zorgen voor een belangrijke winst

op vlak van pijnklachten en levenskwaliteit.

31

21/11/2015

32

21/11/2015