De apothekers van het IVM zien dat zorginstellingensamen met hun beleverende apothekers actief bezigzijn de kwaliteit van het medicatieproces te verbeterenen het aantal fouten terug te dringen. Toch zien we inde ‘Thermometer Medicatieproces’-audits - die we in2017 hebben uitgevoerd in 30 intramurale zorginstel-lingen - dat het proces van klaarzetten, aanreiken entoedienen van geneesmiddelen in een aantal instellin-gen voor verbetering vatbaar is. De audits zijn uitge-voerd in de ouderenzorg, gehandicaptenzorg en GGZ.We benoemen onze top 4 verbeterpunten.

Toedienlijst onvolledigToedienlijst is niet up-to-date of ondersteunt de zorg-medewerker niet goedEen van de belangrijkste randvoorwaarde van goed ge-neesmiddelen delen is dat zorgmedewerkers beschik-ken over een up-to-date toedienlijst. Deze toedienlijstis gemaakt of gecontroleerd door de apotheek en on-dersteunt de zorgmedewerker optimaal bij het delenvan de medicatie.

In het afgelopen jaar zagen we regelmatig dat de toe-dienlijsten niet up-to-date waren. Voorbeelden zijn:- zelfzorgmiddelen die de zorgmedewerker geeft ont-breken op de toedienlijst.

- geneesmiddelen ontbreken die buiten openingstij-den van de apotheek worden voorgeschreven.

- op de toedienlijstlijst staan geneesmiddelen die allang zijn gestopt.

We komen ook regelmatig toedienlijsten tegen die dezorgmedewerker niet goed ondersteunen bij het delenvan de medicatie. Een aantal voorbeelden: - de naam van het geneesmiddel op het zakje komtniet altijd overeen met de naam van het geneesmid-del op de toedienlijst, wat tot verwarring kan leiden.

- bij cliënten die ‘gemalen’ geneesmiddelen moetenkrijgen, is niet duidelijk of de apotheek heeft gecon-troleerd of de geneesmiddelen gemalen mogen wor-den en is op de toedienlijst niet per geneesmiddelvermeld of het geneesmiddel gemalen of opgelostmoet worden.

- op de toedienlijst is de volgorde van de toedientijd-stippen niet chronologisch, wat tot verwarring kanleiden en tot het geven op een fout tijdstip.

- bij zalven en crèmes is niet vermeld waar ze ge-smeerd moeten worden. Ook staat dit niet vermeldop de tube of op het potje.

- bij ‘zo nodig medicatie’ is niet aangegeven wanneeren hoe vaak het gegeven mag worden.

Het klaarzetten, aanreiken en toedienen van geneesmiddelen is een risicovol proces binnenzorginstellingen. Daarbij kan een fout grote gevolgen hebben voor de cliënt. Uit de auditsvan het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) blijkt dat dit proces niet altijdveilig is. We geven een overzicht van de belangrijkste verbeterpunten.

Rob Essink, Els Dik, Marcel Stroo en Marlies Schippers

Toedienen medicatie: ruimte voor verbetering

TOEDIENEN MEDICATIE: RUIMTE VOOR VERBETERING | INSTITUUT VOOR VERANTWOORD MEDICIJNGEBRUIK | 1

Voor de zorginstelling is het belangrijk om met de apo-theek en de artsen in gesprek te gaan over de kwaliteitvan de toedienlijst. De instelling kan kiezen voor eenEVS (= Elektronisch VoorschrijfSysteem) speciaal ont-wikkeld voor zorginstellingen waarbij het zelf de toe-dienlijsten kan uitdraaien. Dit biedt het voordeel dat deinstelling in de avonden en weekenden niet afhankelijkis van de apotheek om een deellijst uit te draaien.Omdat de apotheek de medicatie dan nog niet heeftgecontroleerd zijn afspraken hierover essentieel.

ControlesUitgevoerde controles zijn niet voldoendeBij het klaarzetten, aanreiken en toedienen van genees-middelen moeten de zorgmedewerkers een aantal con-troles uitvoeren. Bij medicatie die door de apotheek isuitgezet, bijvoorbeeld in een medicatierol, moet dezorgmedewerker controleren op cliëntnaam, tijdstip enjuiste medicatie (identiek aan de toedienlijst). Daar-naast moet de zorgmedewerker controleren of het aan-tal medicijnen in het zakje klopt met het aantal op detoedienlijst. Bij medicatie die niet door de apotheek uit-gezet kan worden - bijvoorbeeld injecties, druppels,dranken en 'zo nodig' medicatie - moet de zorgmede-werker aan de hand van de toedienlijst en het etiket ophet geneesmiddel controleren of het juiste geneesmid-del wordt gegeven. Ook moet de zorgmedewerkercontroleren of het geneesmiddel nog houdbaar is. Bo-vendien moet bij risicovolle medicatie - zoals insulineen anticoagulantia (acenocoumarol en fenprocoumon)- een tweede persoon controleren of het juiste gegevenwordt.

De belangrijkste verbeterpunten:- dubbele controle bij risicovolle medicatie buiten demedicatierol. Bij een groot aantal instellingen zienwe dat deze niet of niet altijd wordt uitgevoerd.

- op de ‘automatische piloot’ geven van medicatie. Afen toe horen wij van zorgmedewerkers dat de tegeven medicatie niet of zwak wordt gecontroleerd.

- medicatie wordt niet volgens de instructies op detoedienlijst gegeven. Een aantal voorbeelden die wezijn tegengekomen. Medicatie die niet met eenmelkproduct mag worden ingenomen, wordt doorde cliënt toch met een melkproduct ingenomen ofzo’n cliënt krijgt net na de medicijnronde van devoedingsassistent een melkproduct. Medicatie dieeen half uur voor het eten gegeven moet worden,wordt tijdens de maaltijd gegeven. En als laatste ge-neesmiddelen die niet gemalen mogen worden, wor-den toch gemalen.

- zwakke controle op de houdbaarheid van een ge-neesmiddel. We zien regelmatig dat op geneesmid-delen met een verkorte houdbaarheid na openen -zoals oogdruppels, insulines en crèmes - niet denieuwe houdbaarheidsdatum of de datum van ope-nen is vermeld. Hierdoor is bij toedienen niet na tegaan of het geneesmiddel nog houdbaar is. Iets ver-gelijkbaars zien we bij geneesmiddelen die voor een-malig gebruik zijn, zoals spoelvloeistoffen,injectievloeistoffen en steriele (zalf)gazen. De restan-ten worden zeer vaak bewaard voor een volgendemedicijnronde terwijl ze weggegooid hadden moe-ten worden omdat ze niet meer steriel zijn.

Door het geven van scholing, het eventueel aanschaf-fen van een dubbele medicatie controle App en het pe-riodiek uitvoeren van audits kan de zorginstelling ditaspect verbeteren.

ParaferenZwakke verantwoording voor het delen van de medi-catieHet is belangrijk dat achteraf eenvoudig te achterhalenis of een geneesmiddel gegeven is of niet. En zo ja,door wie. Om deze reden moet een zorgmedewerkerhet geven van geneesmiddelen via een paraaf verant-woorden op de toedienlijst. Niet goed paraferen kantot verwarring leiden. Hierdoor bestaat de kans dat eengeneesmiddel niet of twee keer wordt gegeven. Verdermoet de paraaf zoals afgesproken is in de ‘Veilige prin-cipes in de medicatieketen’ worden gezet na het toe-dienen van de medicatie. Het nadeel van voorafaftekenen is dat sommige cliënten geneesmiddelenweigeren, waardoor de toedienlijst dus achteraf gecor-rigeerd moet worden, of dat de medicatie vergetenwordt te geven, terwijl wel is afgetekend.

Het verbeterpunt:- In de praktijk treffen we bij de meeste instellingentoedienlijsten aan waarop een of meerdere parafenontbreken. Verder worden in veel instellingen para-fen voorafgaand aan toedienen gezet in plaats vanna toedienen.

De zorginstelling kan het zwak paraferen verbeterendoor regelmatig audits uit te voeren op paraferen endoor een (bedrijfs)cultuur te creëren dat zorgmedewer-kers elkaar er op aan spreken als een paraaf ontbreekt.Verder is de verwachting dat elektronische toedienregi-stratie, die op dit moment zijn intrede doet in de eerstezorginstellingen in de caresector, er toe zal bijdragendat minder parafen ontbreken.

TOEDIENEN MEDICATIE: RUIMTE VOOR VERBETERING | INSTITUUT VOOR VERANTWOORD MEDICIJNGEBRUIK | 2

MultitaskenNiet mogelijk om ongestoord te werken bij het delenvan medicatieDe zorgmedewerker moet ongestoord kunnen werkentijdens het klaarzetten, aanreiken en toedienen vanmedicatie. Dit betekent dat hij geen andere taken kanuitvoeren en geen vragen krijgt van collega’s of cliën-ten. Dit soort verstoringen vergroot namelijk de kansop fouten. Het verbeterpunt:- In veel instellingen is het een probleem dat bij een ofmeerdere medicijnrondes te weinig personeel aan-wezig is om een zorgmedewerker vrij in te roosterenvoor de medicijnronde. Deze medewerker staatsoms alleen op de groep of afdeling, of samen meteen stagiaire die beperkt inzetbaar is. Verder wordtde zorgmedewerker die de medicatie deelt regelma-tig door cliënten en familie benaderd met allerleivragen.

Dit aantal verstoringen is te voorkomen als de zorgme-dewerker een ‘niet storen hesje’ aandoet en de tele-foon uitzet. Echter in de psychogeriatrie en ook in degehandicaptenzorg werken deze hesjes niet altijd ensoms ook averechts. Zo hoorde wij van een zorgmede-werker dat een cliënt steeds hardop de tekst ‘Medicijn-ronde, niet storen’ herhaalde. Een andere oplossing ishet verkleinen van het aantal standaard medicijnrondesvan bijvoorbeeld vier naar drie keer per dag. Een aantalinstellingen heeft daar goede ervaringen mee. Ofhoudt er zoveel mogelijk rekening mee dat bij het vast-stellen van de tijdstippen van de standaard medicijn-rondes er twee zorgmedewerkers op de groep ofafdeling aanwezig zijn.

Conclusie: Het toedienenvan geneesmiddelen gaatbeter maar verbetering isnog steeds nodigHet medicatieproces is de afgelopen jaren in veel instel-lingen door de inzet van zorgmedewerkers, artsen enapothekers een stuk veiliger geworden. Het blijft echtereen risicovol proces waarin bij een aantal instellingennog veel verbeterd moet worden, zie de bovenge-noemde verbeterpunten. Ook heeft het medicatiepro-ces absoluut onderhoud nodig om te voorkomen datde aandacht van zorgmedewerkers om op een verant-woorde wijze medicatie te delen niet verslapt.

TOEDIENEN MEDICATIE: RUIMTE VOOR VERBETERING | INSTITUUT VOOR VERANTWOORD MEDICIJNGEBRUIK | 3