Tijdschrift voor Verloskundigen

Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

december 2012 / januari 201338e jaargang

FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGENSibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verlos-kundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.

Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl

SeeTrue Mindfulness Opleidingen

Mindfulness binnen de Verloskunde

Accreditatie

is

aangevraagd

Amsterdam 8 en 29 maart van 10.00-17.00 uur bij De Roos in AmsterdamKosten: 385 euro, inclusief lunch en mindfulness-CD

Programma 2 daagse bijscholingKennismaking met mindfulness Wetenschappelijk onderzoek naar mindfulness Mindfulness oefeningen voor zwangeren Mindfulness oefeningen voor verloskundigen

Infowww.mindfulness-zwangerschap.eu | 043-3217213www.mindfulness-opleiding.nl

Docenten: Sanne Claas, verloskundige Rob Vincken, mindfulness trainer

3

TIJDSCHRIFT

Mantra’s 5Wil van Veen

KNOV

Bestuurlijke zaken 6Jos Becker Hoff

Taakherschikking in de verloskunde 7Angela Verbeeten

Op de bok 8Marianne Wigbers

Multidisciplinaire richtlijn borstvoeding X Uitdroging en ondervoeding 10redactie: Kristel Zeeman

Vraag van de maand 13Helpdesk@knov.nl

WETENSCHAP

Kwaliteit van verloskundige zorg zoals ervaren door niet-westerse zwangeren in de regio Nijmegen 15L. Verschuren et al

Preventie van bekkenbodemschade bij primipara met een geboortetrainer, zin of onzin 23Karen Damen, Toine Lagro

Snorkel op, zwemvliezen aan; referaat 27Brigitte Tebbe

Minder ijzergebrek na laat afnavelen 29Patrick van Rheenen, Eileen Hutton

Op weg naar een sluitende keten rond moeder en kind 33Renske Wentzel et al

De IRIS-studie naar het effect van routine- echoscopie gaat van start! 38Suze Jans

Inhaled analgesia for pain management in labour; referaat 39Josien de Boer

Kennispoort Verloskunde Nieuwsbrief 41

ONDERWIJS

Manifest: gezamenlijk opleiden in geboortezorg 47Hoe verder met screening op hemoglobinopathie? 48Brigitte Tebbe

Curriculumvernieuwing in het teken van integrale verloskundige zorg 54Nic van Son, Els Koelewijn

Hoewiljijbevallen? 57Brigitte Tebbe

INNOVATIE

CPZ is geen scheidsgerecht 59Wil van Veen

PRAKTIJK

Dank voor de samenwerking 63Ruth Evers

In wisselwerking elkaar leren kennen 64Kristel Zeeman

INTERNATIONAAL

Midwives4mothers Nieuwjaarskaart bestellen 66Midwifery in the Netherlands 66Hoe bevalt Europa? Duitsland 67Gebruik de piemelhoed! 70

FORUM

Gebrekkige aandacht voor richtlijn Hygiëne en Infectiebestrijding 71

BERICHTEN

Media 71Personalia 74

4

RedactieRelinde van der Stouwe, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman

Medewerkers december 2012 -januari 2013Marianne Amelink, Barbara Bekker, Josien de Boer, Brigit Burema,Franka Cadee, Ton van de Coevering, Karen Damen, Jeroen van Dillen,Karlijn van Driel, NTL van Duijnhoven, Ruth Evers, CJM Groenen,Jos Becker Hoff, Eileen Hutton, Toine Lagro, Sylvia van der Lans,Redactie Kennispoort, Els Koelewijn, Marjolein Mensink,Patrick van Rheenen, Alieke de Roon-Immerzeel, Henk van Ruitenbeek,Nic van Son, JA Stoutjesdijk, Brigitte Tebbe, FPHA Vandenbussche,Angela Verbeeten, L. Verschuren, Renske Wentzel, Marianne Wigbers,Jolanda Zocchi

RedactieadresTijdschrift voor VerloskundigenWielingenweg 318, 1826 BX AlkmaarE: tvv@knov.nlE: wilvanveen@cappalkmaar.netT: 06 53359153Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen

Abonnementen, personalia en adreswijzigingenKNOV, Jolanda ZocchiPostbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101E: jzocchi@knov.nl

PersoneelsannoncesWil van VeenT: 06 53359153 E: tvv@knov.nl

Advertentie-exploitatieOvimex bv, Frank DijkmanT: 0570 674240 E: frank.dijkman@ovimex.nl

Cross AdvertisingT: 010 74 21 020E: traffic@crossadvertising.nl

VormgevingAnnemiek Voogd, Ovimex bv

DrukOvimex bv, Deventer

AbonnementsprijzenAbonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 133,- per jaar (10 nummers); Europa € 159,-; buiten Europa € 186,-.Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 107,-Los nummer: € 18,-

Voorzitter KNOVAngela Verbeeten

Foto’sHenny van Nieuwpoort, Den HaagBeata Bosma, Alkmaar Carien van Leeuwen, AmsterdamSander van der Torren, Haarlem

© 2013 Koninklijke Nederlandse Organisatie van VerloskundigenMercatorlaan 1200, 3528 BL UtrechtT: 030 282 3100

Oplage: 4000

ISSN 0378-1925

Inzenden kopij en advertenties

21 januari 2013

6 februari 2013.

Het beeldje op de cover is gemaakt door Marijke Bosman, schoonmoeder van een verlos-kundige. Het is gemaakt van cobalt serpentijn en draagt de naam ‘Veiligheid’.Marijke zegt over het beeldje: “In het beeld heb ik geprobeerd de liefde, koestering en geborgenheid weer te geven, die essentieel is voor een gezonde hechting van de baby aan de moeder. De moeder heeft haar baby in de armen en laat haar voelen ‘je bent helemaal welkom’. Dit is het fundament voor een gezonde persoonlijke ontwikkeling van het kind. De intimiteit tussen moeder en kind: het ‘mooiste’ wat er is!

5

Een mantra is een gedicht, woord, uitspraak of lettergreep. Je kunt niet zeggen dat

het een magische spreuk of een gebed is. Het is ergens daartussenin. Meestal ligt

de kracht van de mantra in de herhaling, soms in continue recitatie. Katholieken

kennen het rozenkransgebed, vijf maal tien keer een ‘Wees gegroet, Maria’

afgewisseld met een ‘Onze Vader’ , een gebed en een mantra. Duizenden jaren

geleden, zo leren oosterse legendes ons, konden brahmanen (priesterkaste in

India) mantra’s zo perfect uitspreken, dat er een direct waarneembaar effect van

uitging. Sinds de musical Hair zijn we allemaal bekend met de mantra Hare Krishna,

Hare Krishna, Krishna Krishna, Hare. Deze mantra zou de ziel reinigen van alle stoffe-

lijke besmettingen. Maar dan moet je het reciteren wel een poosje volhouden.

Het chanten van mantra’s, zoals dat bij Hare Krishna gebeurt, is ook een belangrijk

onderdeel van sommige vormen van yogabeoefening. Al met al zijn mantra’s in

oorsprong bedoeld om een positieve werkingssfeer te bewerkstelligen. Deze kan

heel krachtig zijn en zelfs een merkbare uitwerking hebben, zo luidt de getuigenis

van velen. In oude boeken over magie wordt ook over de invloed van negatieve

mantra’s geschreven. Deze kan eveneens ongelooflijk krachtig zijn, waarbij zich

ontwikkelingen voordoen die de slachtoffers niet willen, maar hen wel overkomen.

Bestaan er vandaag de dag negatieve mantra’s? Ik bedoel dan uitspraken die een

eigen leven gaan leiden, ‘levende’ eigenschappen vertonen, groeien – toenemen

in kracht en omvang – en die niet of heel moeilijk zijn uit te bannen? Ja, die

bestaan. Ik zal er een paar noemen.

Verloskundigen zijn klein en onmachtig.Tja, dat moet u vooral tegen uzelf en uw

omgeving constant en consequent blijven roepen. Na verloop van tijd gelooft

iedereen dit, inclusief uzelf. Gemakshalve vergeet u dat verloskundigen een sterke

vereniging hebben met 3430 betrokken leden en collega’s, dat u daarvan deel

uitmaakt en dat u volstrekt onmisbaar bent in de verloskundige keten! U bent de

beste in uw vak, u verdient vertrouwen, u staat pal achter uw cliënten en zo nodig

springt u voor hen in de bres. Maak vrienden en collega’s in de tweede lijn, wees

zowel sparringpartner als spil in het verloskundig samenwerkingsverband, en u

zult zien hoe groot u bent!

Perinatale sterfte! Een echte negatieve mantra en volstrekt gedateerd! Ik hoor of

lees deze combinatie minstens twintig keer per dag. En altijd betrekking hebbend

op de actualiteit! Ondanks het feit dat u allang bekend bent met de actuele cijfers

die een sterk positieve verbetering laten zien aangaande de perinatale sterfte,

blijven we elkaar om de oren slaan met een doem van dik acht jaar geleden.

Perinatale sterfte is een demon geworden en wordt telkens weer opgerakeld zodat

we ademhappend op zoek gaan naar oplossingen die allang gerealiseerd zijn.

We doen het inmiddels namelijk wel beter dan onze zuiderburen! Natuurlijk hebben

we een nieuwe visie, natuurlijk willen we integrale zorg ontwikkelen, maar niet

langer omdat de perinatale sterfte als een steen om onze hals hangt!

We moeten bezuinigen. Dé mantra van hedendaagse bruggenbouwers. Niet aan

meedoen. Investeer in uzelf en denk slechts ‘groei, groei’ (nieuwe mantra ter

versterking van taakverruiming en -verbreding). U wordt niet wegbezuinigd,

sterker nog; in u wordt geïnvesteerd. De zorgkostenpost zwangerschap en geboorte

is slechts voor 25% eerste lijn; de rest is tweede lijn. Geen weldenkende zorg-

verzekeraar zal u ooit negeren!

Maak van 2013 uw mooiste jaar tot nu toe, ontwikkel en gebruik positieve

mantra’s, want het helpt écht!

Wil van Veen

Mantra’s

Agenda

[1]

Verschijningsdata in 2013Het tijdschrift verschijnt in het komende kalenderjaar op de volgende data:6 februari6 maart3 april8 mei5 juni10 juli4 september2 oktober6 november11 december

Vanwege de verzendafspraken met post.nl kan het tijdschrift tot 72 uur na de verschijnings - data bij u in de bus vallen.

De redactie van dit tijdschrift

wenst u en de uwen prettige kerstdagen en een sprankelend

2013 toe.

6

Achter ons ligt de Algemene Ledenvergadering (ALV) van

november 2012 waarin het beleidsplan 2013 met daarbij

de begroting 2013 werden toegelicht en goedgekeurd.

De leden namen afscheid van Marianne Wigbers die drie

jaar aan het bestuur deelnam (zie op pagina 8) en de

leden stemden in met het bestuursvoorstel de heer

Johan Zoutberg te benoemen als opvolger van Marianne

Wigbers. Johan Zoutberg is een man met een brede

bestuurlijke ervaring. Hij is geen verloskundige, maar een

relativerende buitenstaander.

De ALV benoemde de heer Paul de Reu en mevrouw

Marga de Reu tot ereleden van de vereniging. Naast het

runnen van hun verloskundigenpraktijk zijn Paul en Marga

betrokken geweest in diverse besturen en werkgroepen.

Paul heeft veel wetenschappelijk onderzoek verricht en is

gepromoveerd tot PhD in de verloskunde. Daarnaast is hij

ook in het buitenland actief geweest. Hij was betrokken

bij visitaties van de verloskundigenopleidingen in België

en hij heeft deelgenomen aan het opzetten van de

opleiding tot zelfstandig verloskundige in Canada. Ook op

het gebied van perinatale audit heeft Paul veel betekend.

Marga heeft zich vooral in de regio Den Bosch ingezet

voor de verloskunde, onder meer als kringvoorzitter.

Recentelijk was zij betrokken bij de oprichting van de

Coöperatie Verloskundigen ’s-Hertogenbosch en

omstreken. Daarnaast was zij betrokken bij de prenatale

verloskundige begeleiding, onder andere door het

opzetten van preconceptie consulten in de regio Boxtel.

Paul en Marga de Reu gaan na een carrière van 36 jaar,

beiden met pensioen.

Tijdens de ALV waren er ook twee voortgangsrapportages,

over het kwaliteitsregister en over groeivertraging. Over

dit laatste onderwerp is nog te melden dat de eerste

wetenschapslezing van de KNOV van 4 oktober jongst-

leden over dit onderwerp binnenkort toegankelijk is via

de KNOV website (zie eveneens rubriek Media).

De middag na de ALV werd gevuld met een zeker

gewaardeerd middagsymposium over public health.

In het februarinummer leest u meer hierover.

Ten behoeve van het debat dat de Tweede Kamer op

13 december jongstleden met minister Schippers van VWS

voerde, heeft de KNOV vijf onderwerpen aangedragen.

In summiere bewoordingen gaat het om het volgende:

zorgverzekeraars niet adequaat opgepakt;

van acute verloskundige zorg, inclusief het aanhouden

van de zogenaamde 45 minuten aanrijtijd als harde norm;

continue begeleiding en zorg door de verloskundige,

inclusief het zogenaamde ‘mid risk gebied’

de eerste lijn (o.a. huisartsen) en met de nulde lijn (o.a.

GGD)

Op 30 november jongstleden hield het College Perinatale

Zorg (CPZ) haar eerste jaarcongres. Na een plenair deel met

interessante sprekers werden in enkele workshops een

aantal thema’s verder uitgediept. Ook hierover meer in het

februarinummer van het tijdschrift. Over CPZ gesproken:

op 11 december jongstleden heeft de Kamercommissie

VWS van de Tweede Kamer een gesprek gehad met de

voorzitter van het CPZ, de heer Chiel Bos. Bijzonder hieraan

is dat het gesprek tijdens een besloten vergadering

plaatsvond. Dit is bijzonder, omdat niet de Tweede Kamer

de voorzitter heeft benoemd, maar de deelnemers in de

keten van geboortezorg.

Als laatste wetenswaardigheid meld ik u dat op 16, 17 en

18 januari 2013 de KNOV de voorzitters van onze

zusterorganisaties uit Zweden, Engeland en Duitsland zal

ontvangen. In drie dagen willen we heel veel informatie

met elkaar uitwisselen. In het tijdschrift van maart kunt u

hierover meer lezen.

Jos Becker Hoff,

Secretaris van het bestuur en directeur van de KNOV

7

Het aantal Nederlanders met een constante politieke belangstelling is in Nederland

lager dan in de ons omringende landen. Zowel in Duitsland alsook bij onze

zuiderburen met de driegeleding Vlaanderen, Wallonië en Brussel geldt vooral

geïnteresseerdheid in de regionale politiek. Hier in Nederland is de interesse in

de provinciale politiek nihil.

Behoort u tot de mensen die – ook op eigen vakgebied – de landelijke politiek

actief volgen? Zo ja, dan weet u wat er afgelopen tijd in Den Haag over verlos-

kunde op de agenda van de Tweede Kamer stond! Bent u weleens bij een

Algemeen Overleg (AO) van de minister met parlementariërs geweest? Zo nee,

op www.tweedekamer.nl vindt u onder ‘Vaste Kamercommissie VWS’ data en

onderwerpen die worden besproken. Op 13 december was er een AO over

verloskundige zorg.

In haar Kamerbrief van 31 oktober jongstleden informeert minister Schippers de

Tweede Kamer over ‘taakherschikking’ in de verloskunde. Hierin worden de plannen

voor de ‘positie van klinisch verloskundigen binnen de wet- en regelgeving

beschreven en wordt de rol, plaats en positie van de verloskundige in de

tweede- en derdelijns setting uiteengezet.’ Ook ziet de minister ‘uitbreiding van

een aantal taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de verloskundige

in de eerste lijn’ binnen randvoorwaarden die de IGZ heeft gesteld ‘zoals het

opstellen van richtlijnen en het aantoonbaar maken van bekwaamheid in de

handeling.’ Het gaat hierbij bijvoorbeeld om het voorschrijven van anticonceptie

en tweedelijns handelingen die nu vaak al worden uitgevoerd door verloskundigen,

maar waarvoor zij momenteel niet zelfstandig bevoegd zijn.

Daarnaast geeft de minister aan dat zij veel verwacht van een ‘betere afstemming

tussen de opleidingen in zorg rond zwangerschap en geboorte.’ De opleidingen

tot kraamverzorgende, O&G-verpleegkundige, verloskundige en gynaecoloog

gaan onderling beter afstemmen. De minister baseert zich op informatie die zij

kreeg van het College Perinatale Zorg. In het buitenland is het heel normaal dat

de academisch opgeleide verpleeg- en verloskundigen de collegebanken delen

met artsen in opleiding voor de module verloskunde. Dat gaan we dus ook in

Nederland krijgen.

Inmiddels heeft de NVOG in haar opleidingseisen opgenomen dat een gynaecoloog

in opleiding stage loopt in de eerstelijns praktijk. Eindelijk, zeg ik dan, want ik

heb het altijd raar gevonden dat zoveel gynaecologen een mening hebben over

thuis bevallen zonder ooit thuisbevallingen te hebben gezien.

Omgekeerd zien veel kraamverzorgenden nooit een ziekenhuisbevalling in hun

opleiding, terwijl zij wel geacht worden kraamvrouwen na zo’n bevalling goed

te begeleiden.

Ik heb het altijd enorm verrijkend gevonden dat wij als verloskundigen opgeleid

zijn in eerste én tweedelijns verloskunde. Met de herschikking van taken komen

we weer een stap dichter bij de integrale verloskundige die vrouwen tijdens

het hele proces van zwangerschap, baring en kraambed begeleidt. Tot aan

anticonceptie toe!

Best spannend die Haagse politiek! Toch?

Angela Verbeeten

6 februari 2013 Tijdschrift verschijnt: uitgave februari

11 maart 2013Kringvoorzittersoverleg

19 maart 2013 Dag 1 MIO 2013

4 april 2013 Dag 2 MIO 2013

16 april 2013Dag 3 MIO 2013

5 mei 2013Dag van de verloskundigen

3 en 4 juni 2013Dag 1 en 2: Training kring- bestuurders

14 juni 2013Algemene Ledenvergadering

9 september 2013Kringvoorzittersoverleg

15 november 2013Algemene Ledenvergadering

10 december 2013Dag 3: training kringbestuurders

Kijk voor meer agenda-informatie op www.knov.nl of kennispoort-verloskunde.nl

Agenda

8

Als ik aan besturen denk, komt er een beeld bij me op

van een glimmend gepoetste koets. Zo’n rijtuig met van

die hoge wielen, op de bok de menners, de bestuurders, in

pandjesjassen getooid met keurige bolhoeden. Een span

van minstens zes glanzende, fraai opgetuigde paarden

aan de leidsels, hinnikend en briesend, in alerte afwach-

ting, gespannen tot de laatste spier, startklaar voor

vertrek. Zelfs bij rustige stap een beste toer om alles in

het gareel te houden, zeker over hobbelige keitjes of

zanderige binnenwegen.

De eerste zin van de brief waarin ik mij in 2009 verkiesbaar

stelde voor een functie binnen het bestuur van de KNOV

luidde: ‘De wens voor een kandidaat met bestuurlijke

ervaring is begrijpelijk. Kiezen voor een verloskundige met

twintig jaar praktijkervaring, hart voor het vak en de kennis

en kunde om dit uit te dragen kan een prima alternatief zijn.’

Mijn persoonlijke missie wilde ik daarbij niet uit het oog

verliezen. Het bewaken van ons cultureel erfgoed: ‘Het

oer-Hollandse thuisbaren’, met de nodige flexibiliteit ten

wensen. De mooie verhalen die meer verteld moeten

worden. De titels Verloskundige en Vroedvrouw die

synoniem moeten staan voor kwaliteit. Het etiket

de queeste de vrouw ervan te blijven overtuigen om te

geloven in haar eigen lichaam en in haar eigen kracht.

Blij verrast was ik met het geweldige

KNOV-afscheidscadeau. Ik mocht

een bijdrage aan m4m in ontvangst

nemen in de vorm van postpapier en

visitekaartjes. DANK!

9

De groom is letterlijk de hulp

van de ruiter, hij zit achterop.

Bij aangespannen wedstrijden

is de groom bovendien een

zeer belangrijke persoon die

in de hindernissen de wagen

in balans houdt. Het lamoen

(of inspan) zijn de balken of

stangen waar tussen het paard

loopt als deze een kar of een

wagen trekt.

De koets reed voor en onbevangen stapte ik in.

‘Hu!’

Dat het KNOV-rijtuig de afgelopen drie jaar af en toe

behoorlijk in galop door de bochten werd gejaagd, van hot

naar haar geslingerd door krantenberichten, onderzoeks-

rapporten en mediageweld, het zal jullie niet ontgaan zijn.

Oogkleppen af.

De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

is meer dan een beroepsvereniging, het besturen ervan

een hele kunst.

Met vertrouwen geef ik mijn stokje over aan ons nieuwe

bestuurslid: Johan Zoutberg. Deze keer geen verloskundige,

maar een vroede vader in het bezit van ruime bestuurlijke

ervaring. Mijn overdrachtelijke stokje betrof hier een

gebonden versie van verschillende mooie bevallingsverha-

len. Ik overhandigde hem de bundel tijdens de afgelopen

Algemene Ledenvergadering. ‘Leer het uit je hoofd, dan

weet je alles,’ gaf ik hem als tip. Uit de zaal kwam de

vraag over zijn kijk op de verloskunde. Zijn applauswaar-

dige antwoord was, dat we best wat trotser mochten zijn

op onszelf en ons bijzondere vak.

Ik voorspel hier een groom met verstand van meer dan

alleen het lamoen.

Zelf ga ik gewoon door als Poldervroedvrouw in de

uitgestrekte Flevopolder. Datgene doen waar ik goed in

ben! En daar dan weer kostelijke, wondermooie, grappige,

bijzondere en aangrijpende verhalen over schrijven.

Mijn schaarse vrije tijd vult zich met een geheel ander missie.

Er werd namelijk een secretaris gevraagd in het M4M-

bestuur. Zonder aarzelen klim ik op de bok van de redelijk

comfortabele diligence ‘stichting Midwives4Mothers’

richting Marokko. In gespannen afwachting van wat

M4M en ook wij – Hollandse verloskundigen – kunnen

betekenen voor de Marokkaanse sage-femmes en hun

beroepsvereniging.

‘Ju!’

@poldervroedvrou

10

Sinds 2 januari 2012 staat de multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding online. De richtlijn doet praktische aanbevelingen om vrouwen uniform te adviseren bij borstvoeding en eventuele problemen.

BetrokkenenDe richtlijn kwam tot stand op initiatief van TNO met

subsidie van ZonMW. De werkgroep bestond uit een grote

groep vertegenwoordigers van ouders en professionals,

waaronder: verloskundigen (KNOV), kraamverzorgenden

(NBvK), lactatiekundigen (NVL), huisartsen (NHG),

gynaecologen (NVOG), kinderartsen (NVK), diëtisten

(NVD), werkers in de jeugdgezondheidszorg (AJN en

V&VN), het Voedingscentrum, wetenschappers van TNO

en borstvoedingsorganisaties (VBN en LLL) die allen op

eigen wijze betrokken zijn bij borstvoeding.

Levende richtlijnBij de publicatie van deze multidisciplinaire richtlijn is

direct een commentaarfunctie ingebouwd, waarmee

lezers suggesties kunnen doen voor aanvullingen en

correcties. Het verzamelde commentaar wordt naderhand

geanalyseerd, samen met nieuwe wetenschappelijke

inzichten. Waar nodig volgt aanpassing van de tekst.

11

Een borstgevoede baby die lijdt aan onder-voeding en uitdroging kan rustig en tevreden lijken. Het is dan ook belangrijk om alert te reageren op mogelijke symptomen. Hoewel de incidentie laag is, kan uitdroging bij pas-geborenen ernstige complicaties hebben.

Uitdroging en ondervoeding zijn twee condities die

ongemerkt kunnen ontstaan bij pasgeborenen; we

noemen dit stille ondervoeding.

Stille ondervoedingStille ondervoeding wordt veroorzaakt doordat de baby te

weinig melk binnenkrijgt. Dit is meestal het gevolg van

inadequaat borstvoedingsbeleid en leidt tot (ernstig)

gewichtsverlies of tot onvoldoende groei. Het gewichts-

verloop kan de enige aanwijzing zijn voor ondervoeding

of uitdroging. De baby spaart vervolgens zijn kostbare

energie. Daarom is hij stil, huilt hij weinig, lijkt hij

tevreden en is hij rustig en slaperig. Daarbij is geen sprake

van een onderliggende ziekte zoals sepsis, urineweg-

infectie, overmatige wateruitscheiding door de nieren of

overmatig spugen.

Stille ondervoeding manifesteert zich als (hypertone)

dehydratie (vooral in de eerste twee levensweken) of als

ondervoeding (vooral in de eerste levensmaanden).

In Nederland is het algemene uitgangspunt dat er sprake

is van uitdroging als een pasgeborene een gewichtsverlies

van 10% of meer dan -2,5 SDS heeft in de eerste elf

levensdagen (Van Dommelen et al., 2007; Powers, 2001).

We spreken van ondervoeding bij oudere baby’s als de

gewicht-naar-lengte curve zich onder de -2 SDS op de

groeicurve bevindt. Uiteraard is deze leeftijdsgrens niet

strikt. In de eerste levensweken is er in geval van onder-

voeding en uitdroging naast een vochttekort ook sprake

van een tekort aan calorieën.

Pelleboer et al. beschrijft een incidentie in Nederland van

58/100.000 borstgevoede kinderen per jaar die binnen

drie maanden na de geboorte zijn opgenomen wegens

onvoldoende moedermelkinname met als gevolg risico op

dehydratie (Pelleboer, 2010). Tweederde van deze kinderen

was jonger dan elf dagen. De meest voorkomende leeftijd

(de modus) bij opname was drie dagen. Een groot deel

van deze groep had een gewicht dat op de referentie-

gewichtscurve binnen de normale variatie valt. Slechts

45,6% van de kinderen had een gewicht onder -2 SDS,

waarvan 27,2% onder -2,5 SDS. In het kader staan de

kenmerken en symptomen die kinderartsen hebben

genoemd als reden voor opname (bij deze studie).

Onder exclusief borstgevoede kinderen – jonger dan elf

dagen – was in Nederland in 2009 de incidentie van

ziekenhuisopname wegens ernstige dehydratie met een

groot risico op hypernatriëmie (een abnormaal hoge

natriumconcentratie in het bloed) slechts 2/10.000

(Pelleboer et al., 2005).

UitdrogingUitdroging ontstaat voornamelijk in de eerste twee

levensweken. De symptomen kunnen zijn: slecht drinken,

weinig plassen, extreme lusteloosheid (lethargie),

hyperbilirubinemie en andere klinische tekenen van

dehydratie (zie kader).

De meest riskante vorm van uitdroging is hypernatremische

of hypertone dehydratie (de normaalwaarde van natrium

is 150 mmol/L). Dit treedt vooral op bij zuigelingen in de

eerste twee tot drie weken na de geboorte. Het is een

moeilijk klinisch ziektebeeld, waarbij de vochtigheid van

de slijmvliezen meer aanwijzingen geeft dan de huid-

spanning (turgor). Het gedrag van de uitgedroogde baby

kan wisselen: het ene kind is alert en hongerig, het

andere is geïrriteerd en nog andere kinderen zijn suf of

zelfs al stervend. Soms heeft de baby op de derde of

vierde dag na de geboorte dorstkoorts: een combinatie

van temperatuurverhoging (> 38°C) en gewichtsafname.

De koorts wordt geassocieerd met dehydratie en heet

daarom in het Engels ‘dehydration fever’. Andere

oorzaken van de koorts moeten worden uitgesloten.

OndervoedingOndervoeding treedt meestal op als de zuigeling ouder is

dan twee weken. Bij de maandelijkse controle op het

consultatiebureau valt op dat de zuigeling in de vooraf-

gaande maand niet goed is gegroeid of zelfs is afgevallen,

terwijl het kind wel tevreden lijkt. Vaak is er sprake van

‘failure to thrive’. Bij aanvullend onderzoek wordt vaak

geen onderliggende pathologie gevonden.

Wanneer de baby systematisch en ongemerkt te weinig

melk binnenkrijgt, ontstaat er stille ondervoeding. Stille

ondervoeding leidt tot vervolgproblemen. De baby krijgt

steeds minder energie, waardoor hij in een negatieve

spiraal komt wat betreft voedingsgedrag. Hij geeft

minder krachtige signalen af en lijkt tevreden te zijn.

Daardoor wordt het gebrek aan melkinname niet

voldoende herkend en vallen de minder natte en vieze

12

In de kraamtijd

geboorte gewicht op signalen van onvoldoende

melkinname.

dat ze haar baby frequenter en zorgvuldig aanlegt

en dat de baby lang genoeg aan de borst drinkt.

actief voor een grotere melkinname. Bijvoeden

gebeurt bij voorkeur met afgekolfde moedermelk.

Indien deze niet voorradig is met donormelk of

kunstmatige zuigelingenvoeding. De moeder krijgt

uitleg over hoe zij kan zien of haar baby voldoende

eerder.

indien de situatie niet verbetert. In de meeste

gevallen is bijvoeden noodzakelijk. Verwijs naar

de kinderarts bij vermoeden van onderliggende

ziekte.

Na de kraamtijd

verdenking van ondervoeding (‘failure to thrive’).

-

huizen en instellingen overeenstemmen met de

-

voedingsvriendelijk beleid.

Overige overwegingen

borst in de eerste levensweken, is het raadzaam

om in de klinische setting naast het glucose- en

bilirubinegehalte ook het natriumgehalte in

de urine te bepalen. Bij een zouttekort kan het

serum-natrium volledig normaal zijn.

levensmaanden zijn geen duidelijke afkappunten

(in korte tijd of in grote mate) en het klinisch ‘niet

goed gedijen’ van de baby vormen samen een

indicatie voor mogelijke ondervoeding.

Wanneer geen onderliggende pathologie wordt

gevonden, is voor de behandeling van ondervoeding

meestal geen ziekenhuisopname noodzakelijk.

luiers niet voldoende op. De nieren houden water en zout

vast, maar er gaat vocht verloren door onzichtbaar water-

verlies: verdamping via de huid en de longen. Door het

vochtverlies ontstaat hypertone dehydratie en gewichts-

verlies (Breuning et al., 2006). Dehydratie bij pasgeborenen

kan ernstige complicaties hebben: cerebraal oedeem,

convulsies, intracraniële bloedingen, nierfalen, blijvende

hersenbeschadiging of zelfs overlijden.

Bij oudere borstgevoede zuigelingen is er bij ondervoeding

meestal minder sprake van echte dehydratie en ontstaan

problemen meer ten gevolg van nutriëntentekort: het

kind gedijt slecht (‘failure to thrive’).

TherapieIn de literatuur is niet onderbouwd wat de optimale

behandeling van dehydratie bij volledig borstgevoede

baby’s inhoudt. Daarnaast is het gebruik van ORS (Oral

Rehydration Solutions) als behandeling niet onderzocht.

Referenties

Kenmerken en symptomen die reden zijn voor opname (Pelleboer et al., 2009)

13

1

23

4

In de standaard staat dat bij een armomtrek van meer

dan 33 cm een band gebruikt moet worden met luchtzak

van 12x40 cm. Dit betekent dat bij iemand met een

armomtrek van 35 cm de luchtzak over elkaar valt, is dat

de bedoeling? Ook is deze maat vrijwel niet te verkrijgen.

De automatische meter heeft ook standaard een kleinere

luchtzak en mag niet gebruikt worden met een andere band.

Op de banden die wij in de praktijk gebruiken, staat een

toegestane armomtrek tot 42 cm bij een luchtzak van

12x26 cm. Die gebruiken wij.

Antwoord 1: manchetmaten

Pas na het uitkomen van de standaard is er over deze

aanbeveling veel gediscussieerd. Tijdens de commentaar-

fase is hierover geen opmerking binnengekomen.

Bloeddrukmeters worden geleverd met manchet met

geïntegreerde luchtzak in verschillende afmetingen. De

aanbeveling is gerectificeerd en luidt nu: Gebruik altijd

een manchetmaat die past bij de bloeddrukmeter en

bij de armomtrek van de vrouw. Op de manchet

staat aangegeven voor welke armomtrekken deze

geschikt is.

Voor het bepalen van proteïnurie maken wij gebruik van

de visueel afgelezen dipstick, maar nu blijkt die methode

slechts een sensitiviteit van 55% te hebben. De automati-

sche dipsticklezer is sensitiever, maar kostbaar, ongeveer

900 euro. Ook de labbepaling van het EKR wordt genoemd

als sensitieve methode. In het ziekenhuis, waar wij naar

doorverwijzen, wordt de proteïnurie in eerste instantie

visueel afgelezen. Zou dit betekenen dat wanneer wij wel

preciezer bepalen dit geen nut meer heeft, wanneer de

tweede lijn de onbetrouwbaardere methode gebruikt?

Antwoord 2: proteïnurie bepalen

Los van wat anderen doen, is het altijd aan te raden een

zo betrouwbaar mogelijke test te gebruiken, of een onbe-

trouwbare test niet meer te gebruiken. De standaard

beveelt aan om de visueel afgelezen dipstick niet meer te

gebruiken. Ook de nieuwe Verloskundige Indicatielijst

(VIL) zal dit aanbevelen. Deze aanbeveling geldt dus voor

alle verloskundige zorgverleners. De automatische

dipstickreader is even sensitief als de EKR-bepaling. We

raden jullie aan om met de tweede lijn afspraken te

maken over de proteïnuriebepaling. Overigens kost een

automatische dipstickreader rond de 450 euro.

In de standaard wordt genoemd dat het hebben van een

cystitis of peridonditis een risicofactor is voor het ontwik-

kelen van hypertensie. Gaat het om een cystitis of

peridontitis doorgemaakt in huidige zwangerschap of ook

als ze hiermee bekend zijn voor de zwangerschap?

Antwoord 3: cystitis of peridontitis

In de systematische review van Conde-Agudelo uit 2008

gaat het om een cystitus of peridontitis tijdens de huidige

zwangerschap. De auteurs onderzochten ook of het risico

verhoogd was wanneer een vrouw al voor de zwanger-

schap bekend was met deze infecties, maar zij vonden te

weinig goede studies om een risico te berekenen. Er

waren wel een paar studies waarin deze infecties ook tot

3-6 maanden voor de zwangerschap werden meegeno-

men, maar deze werden te onbetrouwbaar gevonden. Je

doet dan namelijk een beroep op het geheugen van de

zwangere en dat kan vertekening geven.

Voor de peridontitis is het risico hoger dan voor de cystitis

en bovendien verhoogt peridontitis ook het risico op een

vroeggeboorte. Dus een bezoek aan de tandarts bij

vrouwen die daar voor de zwangerschap ook al last van

hebben, verlaagt meerdere risico’s.

Onze vraag gaat over de zwangere van 36 weken en een

hypertensie van 150/95 of hoger. Op de praktijkkaart

staat niet benoemd dat je proteïnurie moet bepalen en

klachten uitvraagt, ongeacht het aantal risicofactoren.

Volgens ons is dit standaard en wenselijk wel te doen bij

deze tensie en termijn om het plaatje compleet te krijgen

helpdesk@knov.nl

gesteld aan de helpdesk. In deze rubriek wordt

iedere keer een interessante, veelgestelde,

opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld.

14

5

67

8

ter presentatie aan de gynaecoloog; spoedverwijzing of

niet. Is er een reden dat dit niet zo expliciet vermeld wordt?

Antwoord 4: proteïnurie bepalen bij hypertensie van

150/95 en hoger?

Een zwangere van 36 weken met een tensie van 150 / 95

moet worden verwezen naar de tweede lijn. Met twee of

meer risicofactoren direct, zonder tweede meting. Bij een

vrouw met minder dan twee risicofactoren nadat die

tensie twee maal is vastgesteld. Dit is ongeacht proteïnu-

rie of klachten. Een bepaling van proteïnurie is zeker

goede zorg en als u een dipstickreader hebt, kunt u dat

direct doen, wat een vollediger overdracht geeft naar de

gynaecoloog. Echter: wel of niet verwijzen hangt hier niet

van af.

Waarom dient de rechterarm gemeten te worden als

standaard, bij een tensieverschil van <10 mmHg? Op de

opleiding heeft iedereen, jong en oud, geleerd dat de

linkerarm het dichtst bij het hart ligt, dus een hogere druk

weergeeft.

Antwoord 5: rechter- of linkerarm?

Bloeddruk bepalen aan de rechterarm is een internatio-

nale standaard. Het is niet zo dat iedere zorgverlener in

Nederland is opgeleid met meten aan de linkerarm. Voor

een goed vergelijk van verschillende metingen door

verschillende zorgverleners is het van belang de meting te

standaardiseren. Het maakt in principe niet uit aan welke

arm wordt gemeten. We hebben daarom gekozen voor

een internationaal erkende standaard. Als iedereen zich

daar aan houdt, zijn de metingen vergelijkbaar.

Is de standaard tot stand gekomen met inbreng van de

NVOG?

Antwoord 6: betrokkenheid gynaecologen

De NVOG heeft, zoals gebruikelijk is bij alle KNOV-

standaarden, commentaar geleverd op het concept.

Verder sluit de standaard nauw aan bij de aanbevelingen

in de (nog te verschijnen) nieuwe VIL.

Wij waren gewend om bij intake te testen op proteïnurie.

Nu hebben we dit afgeschaft naar aanleiding van de

standaard en de MIO-bijeenkomst waar gezegd werd dat

het ‘onzin’ is.

Uit de standaard maak ik op, dat het ‘onzin’ is omdat het

geen voorspellende waarde heeft voor het ontstaan van

hypertensie. Maar proteïnurie vroeg in de zwangerschap

hoort niet. Dan is er mijns inziens iets anders aan de

hand, waardoor het toch zinvol is om bij intake te testen.

Bovendien geeft u zelf in uw standaard aan dat het een

reden is voor verwijzing. Wat mij betreft zou het in deze

nog geen verwijzing naar de tweede lijn hoeven zijn,

maar juist naar de huisarts voor verder onderzoek.

Antwoord 7: standaard proteïnurie eerste trimester

De standaard beveelt aan om niet standaard proteïnurie

te bepalen om hypertensieve aandoeningen op te sporen.

Als u zelf goede, andere redenen hebt om wel in het

eerste trimester een proteïnuriebepaling te doen, dan

staat u dat natuurlijk vrij. Wij hebben er in deze standaard

geen mening over of het zinvol is om dat te doen,

bijvoorbeeld om nierafwijkingen op te sporen, en of de

automatische dipstick daarvoor een goede test is. Het is

in ieder geval geen landelijk beleid. Naar wie u in zo’n

geval moet verwijzen, is ook niet vastgelegd.

36 weken

Tot 36 weken zwangerschap wordt als grens in de

standaard 140 en/of 90mmHg aangehouden voor een

verwijzing, maar na 36 weken (en durante partu en in

het kraambed) is dit 150 en/of 95. Waar zijn deze afkap-

waarden op gebaseerd en wat is het verschil tussen

bijvoorbeeld de 35e en 37e week.

Antwoord 8: afkapwaarden van de bloeddruk na

36 weken

Tot 36 weken zijn de waarden gebaseerd op de definitie

van hypertensie. Verder is het zo dat de bloeddruk in het

midden van de zwangerschap lager is dan aan het begin

of einde (fysiologisch verloop). Hoe eerder er hypertensie

ontstaat, hoe hoger de kans op complicaties (PE, HELLP

en/of eclampsie). De kans hierop wordt na 30 weken

langzaam steeds kleiner. Zie voor de onderbouwing de

tekst op pagina 27 bovenaan. De termijn van 36 weken is

min of meer arbitrair gekozen (had ook 32 of 34 weken

kunnen zijn) en is afgestemd met de VIL-werkgroep, die

dezelfde aanbeveling hanteert.

15

Binnen Nederland bestaan er grote verschillen in perinatale sterfte waarbij met name niet-westerse vrouwen in de grote steden tot de risicogroep behoren. Eerder onderzoek sugge-reert dat niet-westerse zwangeren de kwaliteit van zorg lager beoordelen. In de regio Nijmegen is de huidige ervaren kwaliteit van zorg voor de groep niet-westerse zwangeren onbekend. Doel van deze studie is het in kaart brengen van de huidige praktijk van zorgverlening voor niet-westerse zwangeren in de regio Nijmegen, met evaluatie van beleving en verbeterpunten, in vergelijking met een autochtone populatie.

InleidingIn de regio Nijmegen hebben de zorgverleners die

betrokken zijn bij de zorg voor moeder en kind zich

verenigd in het consortium ‘Nijmegen bevalt goed’.

Hierbij zijn de ziekenhuizen Canisius Wilhelmina Zieken-

huis (CWZ) en het UMC St Radboud, de Coöperatieve

Verloskundigen Nijmegen en omstreken (CVN e.o.), de

GGD Regio Nijmegen en de Kraamzorg Zuid-Gelderland

betrokken. Gezamenlijk hebben zij als doel de kwaliteit

van de verloskundige zorg te verbeteren om uiteindelijk

perinatale en maternale sterfte terug te dringen. De

nadruk ligt hierbij op organisatorische aspecten, gezond-

heidsvoorlichting en –bevordering, waarbij moeder en

L. Verschuren, N.T.L. van Duijnhoven, C.J.M. Groenen, J.A. Stoutjesdijk, J. van Dillen, F.P.H.A. Vandenbussche

L. Verschuren, BSc, coassistent; dr. N.T.L. van Duijnhoven, postdoc

verloskunde, UMC St Radboud Nijmegen; drs. C.J.M. Groenen,

verloskundige, directeur Coöperatie Verloskundigen Nijmegen en

omgeving; drs. J.A. Stoutjesdijk, gynaecoloog CWZ Nijmegen;

dr. J. van Dillen, gynaecoloog UMC St Radboud Nijmegen;

prof. dr. F.P.H.A. Vandenbussche, hoogleraar verloskunde,

UMC St Radboud Nijmegen

Contactpersoon: dr. J. van Dillen, J.vanDillen@obgyn.umcn.nl

Dit artikel is met toestemming van auteurs en redactie over-

genomen uit het NTOG van oktober 2012

Doel

zorg door niet-westerse zwangeren vergeleken met

een autochtone controlepopulatie in regio Nijmegen.

MethodeNiet-westerse vrouwen die tijdens hun zwanger-

schap verloskundige zorg in de regio Nijmegen

onderzoek geselecteerd. Als controle werd voor ie-

dere niet-westerse vrouw een autochtone zwangere

geselecteerd. De vrouwen ontvingen zes tot tien

weken postpartum een aangepaste versie van de

gevraagd voor deelname aan een semigestructu-

reerd interview.

Resultaten-

hadden een lagere uitkomst op het thema commu-

nicatie en op ontvangen voorlichting over screening

vrouwen gaven aan over het algemeen tevreden

te zijn over de ontvangen verloskundige zorg. Als

verbeterpunt werd het verstrekken van vertaald

en deskundigheid werden genoemd als pijlers voor

goede verloskundige zorg.

Lees de conclusie op pagina 17

16

kind centraal staan. Voor de praktische uitvoering van de

samenwerking wordt onder andere gebruik gemaakt van

het reeds langer bestaande verloskundig samenwerkings-

verband Nijmegen en omstreken (VSVNO).

Binnen Nederland bestaan grote verschillen in perinatale

sterfte waarbij vooral niet-westerse vrouwen in de grote

steden tot de risicogroep behoren [Bonsel GJ et al, 2009].

Vrouwen uit etnische minderheidsgroepen stromen

gemiddeld later het verloskundig zorgtraject in en maken

minder adequaat gebruik van verloskundige zorg dan de

autochtone controlegroep [Anderliesten et al, 2007;

Choté et al, 2011]. Naar de kwaliteit van zorg zoals deze

door niet-westerse vrouwen zelf wordt ervaren is weinig

onderzoek verricht. Eerder onderzoek suggereert dat

niet-westerse zwangeren de kwaliteit van zorg lager

beoordelen [Jonkers et al, 2011].

Momenteel is 12,4% van de inwoners in de gemeente

Nijmegen van niet-westerse afkomst (in heel Nederland

gemiddeld 11,4%) [CBS, 2012]. De verdeling van

niet-westerse allochtonen in de regio Nijmegen en onder

verloskundige zorg is onbekend. In een eerste, lokale

evaluatie van ervaren kwaliteit van zorg voor niet-wester-

se zwangeren binnen het UMC St Radboud bleek 9,9%

van alle zwangeren van niet-westerse afkomst. In deze

evaluatie was men over het algemeen tevreden over de

ontvangen zorg. Wel werden enkele aandachtspunten

betreffende communicatie en culturele factoren genoemd

[Volmeijer et al , zj].

Hoewel zorgprofessionals in de regio Nijmegen onderken-

nen dat cultuur, etniciteit en sociaal milieu van invloed

zijn op de zorg rondom zwangerschap en geboorte, is er

momenteel geen zicht op de ervaren kwaliteit van zorg

voor deze groep zwangeren. Doel van deze studie is de

ervaren kwaliteit van zorg voor niet-westerse zwangeren

in de regio Nijmegen in kaart te brengen.

MethodeDeze studie werd geïnitieerd vanuit het consortium

‘Nijmegen bevalt goed’. Alle niet-westerse vrouwen die

tijdens hun zwangerschap verloskundige zorg van

zorgverleners van het VSVNO hadden ontvangen en

waren bevallen in de periode van 1 december 2011 tot

en met 19 februari 2012, werden voor het onderzoek

werd gebruik gemaakt van de door het Centraal Bureau

gesteld dat één van beide ouders in een niet-westers land

is geboren. Hieronder worden Turkije, Marokko, Suri-

name, de Nederlandse Antillen en Aruba, Afrika, Latijns

Amerika en Azië (exclusief Indonesië en Japan) gerekend

[CBS, 2000]. Etniciteit werd vastgesteld op basis van in

het dossier geregistreerde gegevens. Tevens werd gebruik

gemaakt van achternaam aangezien de Landelijke

Verloskunde Registratie (LVR) een suboptimale codering

voor etniciteit kent [Bouwhuis & Moll, 2003]. Bepaling

van etniciteit op basis van achternaam is betrouwbaar

gebleken voor de Turkse en Arabische (Marokkaanse)

etniciteit [Bouwhuis & Moll, 2003]. Voor het vormen van

de controlegroep werd voor elke niet-westerse vrouw de

eerstvolgende bevallen vrouw van Nederlandse afkomst

van dezelfde verloskundige afdeling of praktijk geselec-

teerd. Inclusie vond plaats wanneer uit de ingevulde

vragenlijsten bleek dat de vrouw daad werkelijk ofwel van

niet-westerse ofwel van autochtone afkomst was.

Vrouwen werden geëxcludeerd indien sprake was van

perinatale sterfte of indien verwijzing van buiten de regio

had plaatsgevonden en vrouwen minder dan tien weken

verloskundige zorg in regio Nijmegen hadden ontvangen.

Deze studie werd goedgekeurd door de Medisch Ethische

Toetsingscommissie van het UMC St Radboud.

Alle vrouwen kregen zes tot tien weken postpartum uit

naam van de eigen zorgverlener en het consortium een

vragenlijst over kwaliteit van verloskundige zorg toege-

stuurd. Non-responders ontvingen na twee en vier weken

een reminder. De vragenlijst betrof een aangepaste versie

van de door het NIVEL opgestelde vragenlijst voor

kwaliteit van verloskundige zorg in de eerste lijn en kon

anoniem worden ingevuld [Wiegers & Bekkema, 2011].

De aanpassingen betroffen extra vragen over etniciteit,

hoogst genoten opleiding en zwangerschapsvoorlichting,

mede naar aanleiding van de lokale evaluatie [Volmeijer

et al, zj]. De gebruikte vragenlijst kan worden opgevraagd

bij de onderzoekers. De scorebepalende vragen werden

onveranderd gehandhaafd en kennen twee tot vier

antwoordcategorieën die een score van minimaal één tot

maximaal vier punten vertegenwoordigen. Samen

bepalen zij de score van acht kwaliteitsschalen en

verschillende losse indicatoren. Voor analyse werd gebruik

gemaakt van SPSS. Univariate analyse werd uitgevoerd

waarbij gebruik werd gemaakt van t-tests voor de

vergelijking van de gemiddelde scores van kwaliteitsscha-

len en indicatoren.

Uit de niet-westerse onderzoekspopulatie werden

selectief enkele vrouwen telefonisch benaderd voor

medewerking aan een interview over hun ervaringen met

de verloskundige zorg tijdens hun meeste recente

zwangerschap en partus. Selectie vond plaats op basis

van representatie van etniciteit en begeleiding door

eerste, tweede of derdelijns zorgverlener. Voldoende

beheersing van de Nederlandse of Engelse taal van de

vrouw zelf of van een aanwezige begeleider was vereist

en werd bepaald door de interviewer. Het interview vond

bij de respondent thuis of in het ziekenhuis plaats.

Deelnemers tekenden voorafgaand aan het interview

voor informed consent. Vrouwen werden individueel of

met aanwezigheid van partner of familie, geïnterviewd.

17

De interviews werden alle door dezelfde interviewer

uitgevoerd en waren semigestructureerd, waarbij gebruik

werd gemaakt van een vooraf opgestelde interviewgids.

Deze interviewgids kwam tot stand naar aanleiding van

de eerder uitgevoerde evaluatie van kwaliteit van zorg bij

niet-westerse patiënten in het UMC St Radboud en

omvatte onder andere de thema’s: toegankelijkheid van

en verwachtingen over de verloskundige zorg, communi-

catie & informatievoorziening en respect & bejegening

[Volmeijer et al, zj]. De interviews werden tevens gebruikt

om antwoorden uit de ingevulde vragenlijst verder te

exploreren. De geluidsopnames van de interviews werden

getranscribeerd en gecodeerd met behulp van MAXQDA,

een softwareprogramma voor kwalitatieve tekstanalyse.

ResultatenVan de in totaal 216 verzonden vragenlijsten werden 129

(60%) vragenlijsten geretourneerd. In de niet-westerse

groep werd een valide responsratio van 51% (53/104)

bereikt, in de autochtone groep bedroeg deze 71% (76/107).

(Figuur 1) Van de 39 niet-westerse respondenten waren

negen vrouwen van Marokkaanse (23%), negen van

Afrikaanse (23%), acht van Aziatische (20%), acht van

Turkse (20%), vier van Antilliaanse (10%), en één van

Latijns-Amerikaanse (3%) afkomst. Persoons gebonden

karakteristieken van de respondenten zijn weergegeven

in Tabel 1A. Niet-westerse vrouwen waren vaker laag

opgeleid, hadden minder vaak een baan en waren vaker

alleenstaand vergeleken met autochtone vrouwen. Tabel

1B geeft een overzicht van de zwangerschap- en partus-

gerelateerde karakteristieken van de respondenten. Niet-

westerse zwangeren kwamen vaker via de huisarts bij de

betreffende zorgverlener en bevielen minder vaak spontaan

en zonder medische ingrepen dan autochtone zwangeren.

Vragenlijst

In Tabel 2 en Tabel 3 zijn de scores van de verschillende

NIVEL-schalen en indicatoren weergegeven. De schaal

communicatie werd door de niet-westerse onderzoeks-

populatie lager beoordeeld dan door de autochtone

populatie (p=0,015). Tevens gaven niet-westerse vrouwen

aan minder voorlichting te hebben ontvangen betref-

fende screening op het syndroom van Down en de

20-weken echo (respectievelijk p<0,001 en p=0,017). Het

spoednummer was bij 100% van de ondervraagden

bekend. Niet-westerse vrouwen gaven vaker dan

autochtone vrouwen aan onvoldoende of onbegrijpelijke

informatie te hebben ontvangen over onderwerpen als

gebruik van alcohol, medicijnen, risicovolle voedings-

ConclusieIn de regio Nijmegen beoordeelden niet-westerse

zwangeren de kwaliteit van verloskundige zorg, met

uitzondering van het thema communicatie, even

hoog als de autochtone controlepopulatie. Door

structureel aan niet-westerse zwangeren met lage

Nederlandse taalvaardigheid vertaalde folders aan te

bieden en aandacht te schenken aan communicatie-

problemen kan de zorg voor deze specifieke groep

zwangeren mogelijk verder verbeterd worden.

verzonden

niet-westers

n=108

onjuiste

adressering

n=4

retour

niet-westers

n=53

vragenlijst niet

(op tijd) ingevuld

n=4

voldoet niet aan

inclusiecriteria

n=10

analyse

niet-westers

n=39

verzonden

autochtoon

n=108

onjuiste

adressering

n=1

retour

autochtoon

n=76

vragenlijst niet

(op tijd) ingevuld

n=1

voldoet niet aan

inclusiecriteria

n=7

analyse

autochtoon

n=68

Figuur 1. Flowchart respondenten vragenlijst niet-westerse en autochtone onderzoeksgroep

18

gaf geen van de respondenten aan foldermateriaal in een

andere taal dan Nederlands te hebben ontvangen. Een

derde van de niet-westerse vrouwen had tijdens de

consulten hulp nodig om met hun zorgverlener te

communiceren (n=13). Van hen ontving 75% hulp van

haar partner of een andere begeleider. Toch had 46%

graag meer hulp bij de communicatie gewild. Alle

autochtone en alle niet-westerse vrouwen hadden

kraamzorg ontvangen. De algemene indicator voor

evaluatie van zorg werd door beide onderzoeksgroepen

hoog beoordeeld (niet-westerse groep 8,4±1,2;

autochtone groep 8,5±1,0). Er bestond geen relatie

tussen de in de vragenlijst opgenomen partusuitkomsten

(wijze van bevallen en gezondheid kind) en de algemene

indicator voor evaluatie van zorg. Verbeterpunten werden

door 59% van de autochtone en 67% van de niet-

westerse vrouwen genoemd. In beide groepen werden

vooral verbetering van de communicatie tussen zorg-

verleners onderling en verkorting van de wachttijd voor

consulten genoemd.

Van de niet-westerse vrouwen heeft 43% hulp gehad bij

het invullen van de vragenlijst, meestal in de vorm van

een vertaling van de vragen.

Niet-westers (%) Autochtoon (%) p

Opleiding 0,021

Baan <0,001

Parttime ≥

Woonachtig in Nederland 0,021

Woonsituatie <0,001

Pariteit

Tabel 1A. onderzoekspopulatie regio Nijmegen

19

Interviews

In totaal vonden dertien interviews plaats, waarna

theoretische saturatie werd bereikt. Onder de responden-

ten bevonden zich drie Turkse vrouwen, drie Marokkaan-

se vrouwen, twee Chinese vrouwen, twee Antilliaanse

vrouwen, één Latijns-Amerikaanse vrouw, één Iraakse

vrouw, en één vrouw uit Soedan. Hoewel het merendeel

van de respondenten de ontvangen verloskundige zorg

als positief beoordeelde, werden wel enkele verbeterpun-

ten benoemd. Van de geïnterviewde vrouwen met lage

Nederlandse taalvaardigheid (n=7) had slechts één vrouw

foldermateriaal in een andere taal ontvangen. Een van de

vrouwen was wel verwezen naar een website met

vertaalde folders, maar deze had zij niet allemaal kunnen

vinden. Alle vrouwen gaven aan dat zij het ontvangen

van folders in een andere taal zeker als meerwaarde voor

de verloskundige zorg zouden ervaren.

“Ja extra hulp, dat is méér dan extra hulp. Als zij heeft

Arabische informatie gekregen dan kan zij dat meer ook

eigenlijk bij haar bewaren, maar met Nederlands, zij gooit

eigenlijk gewoon alles weg.” (Partner 30-jarige Soedanese

vrouw, para 2 met lage Nederlandse taalvaardigheid)

Niet-westers (%) Autochtoon (%) p

Tijdstip eerste controle

Keuze zorgverlener 0,012

Plaats eerste controle

Plaats partus

Verloop bevalling 0,043

Vliezen kunstmatig gebroken 24,2 22,2

Gezondheid baby bij invullen vragenlijst

Uitstekend 24,3 33,8

Zeer goed 40,5 38,2

Goed 27,0 23,5

Matig 8,1 4,4

Slecht 0 0

Tabel 1B. onderzoekspopulatie regio Nijmegen

20

Een groot deel van de vrouwen maakte gebruik van het

internet bij het zoeken naar informatie betreffende

zwangerschap en bevalling, waarbij zowel in het Neder-

lands als in de moedertaal gezocht werd. Alle zeven

vrouwen met lage Nederlandse taalvaardigheid hadden

hulp bij de communicatie ontvangen van een partner.

Hoewel zij deze hulp als voldoende beoordeelden, werd

door twee vrouwen de kanttekening geplaatst dat

communicatie via de partner niet optimaal is. Alle

geïnterviewde vrouwen voelden zich tijdens het zorgtra-

ject met respect behandeld en geen van hen had op

enigerwijze een negatieve bejegening of ervaring

betreffende het hebben van een andere cultuur meege-

maakt. Wel vond men het belangrijk dat zorgverleners

zich realiseren dat de verloskundige zorg in het land van

herkomst vaak anders georganiseerd is dan in Nederland.

“Ik denk dat zij er wel rekening mee moeten houden dat

het voor ons misschien een grote shock is als jij naar

Nederland komt en je hoort dat jij gaat niet naar de

gynaecoloog hier. Dat is best een beetje zwaar!” (39

jarige vrouw uit Panama, para 2 met goede Nederlandse

taalvaardigheid)

Vrijwel alle vrouwen hadden voldoende ondersteuning bij

het geven van borstvoeding ontvangen. Aspecten die

genoemd werden als pijlers voor goede verloskundige zorg

waren goed luisteren naar cliënten en deskundigheid.

DiscussieIn de regio Nijmegen hebben niet-westerse vrouwen op

de NIVEL-schaal communicatie en op de NIVEL-indicator

voorlichting, een lagere uitkomst in vergelijking met

autochtone vrouwen. Aangezien vrouwen met een lage

Nederlandse taalvaardigheid mogelijk niet bereikt werden

met dit onderzoek, is het verschil in uitkomst wellicht

zelfs groter.

In deze studie is bij een kleine groep niet-westerse

zwangeren en een autochtone controlepopulatie in de

regio Nijmegen de kwaliteit van verloskundige zorg

geëvalueerd. Onze studie laat zien dat het mogelijk is om

de door NIVEL ontwikkelde vragenlijst voor de eerstelijns

verloskunde, te gebruiken voor lokale evaluatie van de

kwaliteit van verloskundige zorg. Voor zover ons bekend

is dit de eerste regionale, lijnoverstijgende evaluatie van

de kwaliteit van verloskundige zorg. Nadeel van deze

studie is echter, naast de kleine aantallen, de relatief

grote groep niet-westerse vrouwen die niet voldeden aan

de inclusiecriteria waardoor uiteindelijk slechts van

39 niet-westerse vrouwen de resultaten zijn geanalyseerd.

Bij de eerder door het NIVEL uitgevoerde praktijktest

werden landelijk de vragenlijsten van 649 respondenten

geanalyseerd, waarbij respondenten die de vragenlijst

door iemand hadden laten invullen verwijderd waren.

Mogelijk zijn hierdoor juist de vragenlijsten van allochtone

vrouwen met lage Nederlandse taalvaardigheid buiten

beschouwing gelaten. Tevens bevonden zich onder de

respondenten van deze praktijktest geen vrouwen van

Turkse of Marokkaanse afkomst [Wiegers & Bekkema,

2011]. De uitkomsten met betrekking tot de NIVEL-

schalen zijn, met uitzondering van de indicator samen-

werking tweede lijn, allen lager in de regio Nijmegen

vergeleken met de landelijke praktijktest van NIVEL.

mogelijk. Mogelijk is het verschil in onderzoeksgroep van

NIVEL-schaal Score (1-4) NIVEL Score (1-4) Score (1-4) p*

landelijke Nijmegen Nijmegen

praktijktest niet-westers autochtoon

0,015

Tabel 2. onderzoekspopulatie regio Nijmegen

21

invloed op deze uitkomst: de praktijktest door NIVEL

betreft een landelijke evaluatie van eerstelijns verloskun-

dige zorg, terwijl onze studie een regionaal evaluatie

betreft onder vrouwen uit zowel eerste, tweede als derde

lijn. Meer onderzoek in zowel eerste als tweede lijn is

nodig voor verder evaluatie van de NIVEL-vragenlijst.

Hoewel in onze studie de niet-westerse groep op de

NIVEL-schaal voorlichting gelijk scoorde aan de autoch-

tone groep bleek uit zowel de vragenlijsten (NIVEL-indica-

toren) als de interviews, dat zij ervaren minder vaak

voldoende en begrijpelijke informatie te ontvangen over

screening op het syndroom van Down, de 20-weken echo

en het gebruik van alcohol, risicovolle voedingsmiddelen

en foliumzuur. Uit eerder onderzoek blijkt dat vrouwen

van niet-westerse afkomst minder vaak bekend zijn met

het foliumzuuradvies dan autochtone vrouwen en dat

Score (1-4) Score (1-4)

Niet-westers (%) Autochtoon (%) p

Voorlichting

<0,001

0,017

Autonomie

Tijdigheid

Bereikbaarheid

0,049

Borstvoeding

Beschikbaarheid

0,032

0,034

Algemeen oordeel zorginstelling 8,5 ± 1,0 0,715

Tabel 3. Nijmegen

22

kennis van foliumzuurgebruik sterk samenhangt met de

mate van taalvaardigheid [Van Eijsden et al, 2006]. Uit

focusgroep interviews met vrouwen van Turkse, Marok-

kaanse, Surinaamse en Antilliaans-Arubaanse vrouwen

blijkt dat de meerderheid van deze vrouwen wel geïnte-

resseerd is in preconceptiezorg [Hosli et al, 2005]. De

landelijke werkgroep Preconceptie Voorlichting lanceerde

recent de website www.strakszwangerworden.nl waar

andere talen en animaties voor laaggeletterden te vinden

zijn. Om tegemoet te komen aan de vraag naar folderma-

teriaal in andere talen kan gebruik worden gemaakt van

de folders die beschikbaar worden gesteld via de websites

van het RIVM en de KNOV. In de regio Nijmegen worden

deze folders lokaal beschikbaar gesteld en worden

zorgverleners gestimuleerd vertaalde folders aan te

bieden aan anderstalige zwangeren om de zorg voor

Tenslotte bleek in ons onderzoek bij het benaderen van

vrouwen voor medewerking aan een interview, dat de

Nederlandse of Engelse taalvaardigheid meerdere keren

onvoldoende was voor participatie. Met deze selectiebias

dient rekening gehouden te worden bij interpretatie van

de resultaten van zowel de vragenlijsten als de interviews.

Tevens bleek uit eerder onderzoek dat ook factoren als

leeftijd en opleidingsniveau invloed hebben op de ervaren

kwaliteit van verloskundige zorg [Waldenström et al,

2004]. Tijdens onze studie bleek etniciteit niet altijd juist

geregistreerd te zijn, waardoor mogelijk niet-westerse

vrouwen gemist zijn. Bij de huidige manier van etniciteit-

registratie voor zwangeren wordt gebruikt gemaakt van

verschillende systemen. Zo kan een vrouw uit Turkije

zowel als ‘Mediterraan’ als ‘Overig Europees’ geregis-

treerd worden. De suboptimale registratie van etniciteit

bij de huidige registratiesystemen is een bekend probleem

[Bouwhuis & Mol, 2003]. Implementatie van een natio-

nale etniciteitregistratie op basis van het geboorteland

van beide ouders is wenselijk om toekomstig onderzoek

naar kwaliteit van zorg bij verschillende etniciteitsgroepen

mogelijk te maken. Momenteel wordt in de regio

Nijmegen een pilot verricht waarbij gedurende een jaar

de etniciteit van alle zwangeren wordt geregistreerd. Met

een correcte, prospectieve registratie en een koppeling

met de door de zorgverlener geregistreerde data (LVR-1

en LVR-2) kan aanvullend inzicht worden verkregen in de

daadwerkelijke situatie met betrekking tot verloskundige

zorg voor niet-westerse vrouwen.

Conclusie Deze studie biedt een eerste inzicht in de ervaren

kwaliteit van verloskundige zorg bij niet-westerse

zwangeren ten opzichte van autochtone zwangeren in de

regio Nijmegen. De niet-westerse vrouwen waren op de

verschillende NIVEL-schalen, met uitzondering van de

schaal communicatie, even tevreden als de autochtone

controlepopulatie. Ook de uitgevoerde interviews tonen

dat niet-westerse zwangeren in de regio Nijmegen over

het algemeen tevreden zijn over de ontvangen verloskun-

dige zorg. Door aan niet-westerse zwangeren met lage

Nederlandse taalvaardigheid structureel vertaalde folders

zwangeren mogelijk verbeterd worden. Gezien de

tekortkomingen van de huidige systemen voor etniciteit-

registratie van zwangeren en de beperkingen die dit met

zich meebrengt bij het uitvoeren van wetenschappelijk

onderzoek, verdient het aanbeveling hier landelijk

aandacht aan te besteden.

Literatuur

23

Primiparae lopen in 60-70% schade op aan de bekkenbodem, in verschillende gradaties, afhan-kelijk of het een medische partus betreft of niet. In Nederland wordt bij primiparae in de eerste lijn in 26% van de bevallingen een perineumruptuur gezien en bij 35% wordt een episiotomie gezet. In Nederland hebben primiparae in de tweede lijn in 50% van de gevallen een episiotomie en in 22% een ruptuur [Perinatale Registratie Neder-land 2010]. Urine-incontinentie post partum komt voor bij 30% van de vrouwen [Teunissen & Lagro 2000]. Post partum heeft 10% van de vrouwen faeces- of flatusincontinentie. Vrouwen met een derde- of vierdegraads ruptuur zijn in 17-62% blijvend incontinent voor faeces [Hay-Smidt, 2008]. De grote spreiding ontstaat door verschil-len in definitie van faeces incontinentie. Perineumpijn bij bekkenbodemschade komt voor bij 40% van de vrouwen in de eerste twee weken post partum en 9% heeft nog klachten na drie maanden [Beckmann, 2006]. Perineumpijn post partum veroorzaakt seksuele disfunctie en dyspareunie bij 60% van de vrouwen tot drie maanden na de bevalling, 15% van de vrouwen heeft nog pijn bij gemeenschap drie jaar na de bevalling [Shifren, 2010].

Voorkomen van perineumschadeVoor reductie van perineumschade zijn enkele interventies

bewezen effectief: het vermijden van episiotomie en

kunstverlossingen [Carolli, 2009; Johanson, 2010] en

antenatale perineummassage [Beckmann, 2006].

Daarnaast geven enkele technieken tijdens de bevalling

washand op het perineum, het hoofd geboren laten worden

tussen twee weeën, het perineum rekken tijdens de uitdrijving

Sinds 2002 is er een zogenaamde geboortetrainer op de

markt, een klein apparaatje waarmee vrouwen zelf tijdens

de zwangerschap zouden kunnen trainen. Dit apparaat zou

ingrijpen op verschillende processen in de spier fysiologie om

perineumschade tijdens de partus te voorkomen.

Hoe ontstaat schade aan de bekkenbodem? De bekkenbodem bestaat uit verschillende spieren,

waarvan de musculus levator ani de belangrijkste is voor

de stevigheid van de bekkenbodem. Verborgen schade

aan de levator ani door de partus geeft bewezen meer

prolaps- en incontinentieklachten [DeLancey, 2007].

Tijdens de bevalling ontstaat overrekking van de bekken-

bodem. Er kunnen microscopische en macroscopische

spierscheurtjes ontstaan, maar ook schade aan de

zenuwen. Door de plotselinge overrekking van een zenuw

K. Damen, Drs. Ing. Verloskundig actief huisarts, Linschoten;

A.L.M. Lagro-Janssen, Prof. Dr. Huisarts, Hoogleraar Vrouwen-

studies Medische Wetenschappen, UMC st Radboud, met een

onderzoekslijn eerstelijns verloskunde, lid van de wetenschaps-

commissie van de KNOV

Correspondentieadres: damenkaren@hotmail.com

Verloskundig actief huisarts Karen Damen ziet

verloskundige de klachten in het kraambed en als

huisarts de lange termijn gevolgen zoals inconti-

nentie, dyspareunie en prolaps en de grote invloed

die deze hebben op de kwaliteit van leven. Tijdens

haar eigen zwangerschap hoorde ze voor het eerst

van de epi-no geboortetrainer, probeerde hem en

bestudeerde de fysiologie van de bekkenbodem en

de mogelijke invloed van de epi-no hierop.

Vervolgens ging ze op zoek naar effectiviteitstudies

over de epi-no, en concludeerde dat er te weinig

de geboortetrainer in het UMC St Radboud bij

-

leraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen.

gedaan, om na te gaan of er voldoende animo is,

alvorens een RCT naar de effectiviteit te starten.

Karen Damen, Toine Lagro

24

kan demyelinisatie ontstaan, waardoor de zenuw niet meer

goed werkt zonder dat hij echt stuk is. Dit is ook de reden

waarom bij sommige vrouwen, ondanks een intacte

Spiercontractie vindt plaats door een ingewikkeld

worden constant geremodeleerd om te kunnen voldoen

aan de gevraagde functies. Diameter, lengte, kracht,

vascularisatie en zelfs het type spiervezel passen zich

aan. Dit proces van remodelering is vrij snel en kan

plaatsvinden binnen enkele weken. Experimenten laten

zien dat de contractiele eiwitten binnen een spiervezel

volledig vervangen kunnen zijn na twee weken.

Twee spierprocesssen zijn in dit kader van belang:

Spierhypertrofie

Aanpassing aan kracht

respons op maximale of bijna maximale contractie van

een spiervezel, door een nog onbekend mechanisme.

Bekend is dat de synthese van contractiele eiwitten

dikker en sterker. Ongebruikte spieren doen het omge-

Aanpassing aan lengte:

treedt op als spieren uitgerekt worden. Dit zorgt ervoor

dat er nieuwe sacromeren aan de uiteinden van de

spiervezels worden toegevoegd daar waar ze vast zitten

aan de pezen. Feitelijk kunnen nieuwe sacromeren al

binnen een paar minuten worden toegevoegd.

Omgekeerd verkorten spieren bij inactiviteit.

Spierhyperplasie

Bij extreme spiertraining neemt het eigenlijke aantal

spiervezels toe, maar veel langzamer dan bij de hyper-

Onder invloed van zwangerschapshormonen vinden er

fysiologische veranderingen in het lichaam plaats die ook

invloed hebben op de bekkenbodem:

Er is meer natriumretentie, waardoor expansie van het

extracellulaire compartiment optreedt. Weefsels worden

vochtrijker of weker, dus ook de bekkenbodem. Daarnaast

komt het hormoon relaxine vrij. Weefsels, met name

banden, worden elastischer dus ook de bekkenbodem.

De geboortetrainerHoe kan de geboortetrainer invloed hebben op deze

fysiologie?

hyperplasie op en wordt de bekkenbodem steviger. Een

dikkere bekkenbodem is sterker en ruptureert minder

makkelijk, tenzij hij stug is. Door ook te rekken worden

de spieren langer en voorkom je stugheid. Langere

spieren hebben een groter verschil tussen maximale

Figuur 1. Bekkenbodemspieren

25

contractie en relaxatie wat de bekkenbodem meer elastisch

maakt met minder kans op ruptureren. Dit alles onder

invloed van het zwangerschapshormoon relaxine, wat

ook de elasticiteit bevordert.

De geboortetrainer is momenteel te koop onder de naam

Epi-no® en is oorspronkelijk ontworpen om de mate van

bekkenbodemschade te reduceren door twee keer per

dag tien minuten te trainen. Het bestaat uit een opblaas-

bare siliconenballon en een handpomp om de vagina en

bekkenbodem op te rekken en sterker te maken. De

vrouw begint met het vaginaal inbrengen van een slappe

ballon en het intermitterend aanspannen van de bekken-

bodemspieren. Daarna blaast zij de ballon op tot de

pijngrens en perst hem uit. Zo kan ze een gevoel ontwik-

kelen hoe te persen tijdens de uitdrijvingsfase. Niet

ondenkbaar is dat de geboortetrainer ook invloed heeft

op de pijn en de snelheid van bevallen. Door het herken-

nen van de pijn en het gevoel van controle is het mogelijk

dat de vrouw meer ontspannen is.

Ontbreken van wetenschappelijk bewijsEen literatuursearch leverde 21 studies over de Epi-no®

op. De meeste studies waren van minder goede kwaliteit:

het betrof studies met een lage “level of evidence” zoals

case-control studies, seriecasus of een expert opinion. Er

werden drie methodologisch in origine goed opgezette

randomised controlled trials gevonden. Deze studies laten

en een reductie van bekkenbodemschade, kortere

uitdrijvingsfase, angstreductie en reductie van verborgen

levator schade [Dannecker, 2004; Ruckharberle, 2009;

Lai Shek, 2011]. Helaas kunnen de resultaten niet

geëxtrapoleerd worden naar de praktijk door onvoldoende

kwaliteit: te kleine populaties, onvoldoende inclusie of te

veel loss to follow up. De uitkomsten van dit literatuur-

onderzoek zullen in de vorm van een systematic review

op korte termijn gepubliceerd worden.

Er is dus onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van de

geboortetrainer, maar er is wel een positieve trend te

zien. Dit vraagt om nieuw onderzoek naar de effectiviteit.

Om de haalbaarheid van een dergelijke studie in Nederland

te onderzoeken is er eerst een bereidheidstudie uitgevoerd.

BereidheidstudieMet deze studie zijn meningen en motivaties van verloskun-

digen en zwangeren over de Epi-no® in beeld gebracht.

Uitkomsten van deze studie vertellen wat over de haalbaar-

heid van een eventuele effectiviteitstudie (RCT) en helpen

om inclusie en follow-up te optimaliseren. Tevens kunnen de

uitkomsten worden meegenomen bij het geven van

voorlichting over en het gebruik van de geboortetrainer.

De bereidheidstudie bestaat uit twee delen: een kwantita-

tief en een kwalitatief deel.

Figuur 2. Opbouw spier Figuur 3. Opbouw myofibril

Onderstaande figuur illustreert de opbouw van een spiervezel.

Alle skeletspieren zijn opgebouwd uit spiervezels, deze vezels

bestaan uit kleinere subunits. Bijna alle spiervezels omvatten de

lengte van de hele spier.

een plasmamembraan en een toplaag van collageen. Deze toplaag

fuseert distaal en vormt de pees voor insertie aan het bot.

verbindt de myofibrillen onderling.

26

Er werden vragenlijsten gestuurd naar verloskundigen in

heel Nederland, door gebruik te maken van een sticker-

bestand van de KNOV, dit waren 2.026 adressen. Hieruit

is een random steekproef van 1.200 adressen getrokken

door een at random getallenlijst aan te houden die door

de statisticus werd aangeleverd. Er was 16% respons

onder verloskundigen en onder zwangeren 10%. De

analyse van dit kwantitatieve gedeelte, uitgevoerd door

masterstudente evidence based practice verloskunde Ilanit

Overbeeke, is bijna voltooid. De volgende opvallende

zaken kunnen alvast genoemd worden:

geboortetrainer aan te bevelen, is het voorkomen van

episiotomieën of rupturen, gevolgd door de toename in

vertrouwen voor de bevalling en angstreductie. De

mogelijke preventie van lange termijngevolgen scoort

ook hoog.

-

trainer, maar hem nog niet aan raden, noemen als moti-

vatie hiervoor gebrek aan voldoende evidence.

kosten (135 euro) als belangrijke drempel voor gebruik.® aanraden,

rapporteren tevens angst voor blijvende schade door

gebruik van het apparaat.

Om nog meer inzicht te krijgen in de houding en

verwachtingen ten opzichte van de Epi-no® is vervolgens

een kwalitatief onderzoek gedaan door middel van

interviews met 16 verloskundigen en 14 zwangeren. Een

aantal opvallende punten van deze studie zijn:

er meer onderzoek nodig was. Verloskundigen willen

echter vooral evidence van de effectiviteit. Zwangeren

willen daarnaast vooral evidence over de veiligheid.

weten van fysiologie en functie van de bekkenbodem

en daarom ook de Epi-no niet goed te kunnen plaatsen.

Veel verloskundigen wilden ook ervaring met de Epi-no.

Ze wilden bekend raken met de werking, het apparaat

aanraken en ervaringen van anderen horen.

zijn de bevalling voortijdig op gang te brengen.

-

tie met zwangeren. Uiteenlopend van gêne tot de geschikt-

heid van de zwangere zelf, bijvoorbeeld door opleidingsni-

veau of cultuur. Zwangeren gaven juist aan graag over dit

onderwerp met hun verloskundige te praten.

Een publicatie over de uitkomsten van deze bereidheid-

studie is in voorbereiding.

Te starten onderzoekOmdat er grote vraag is, zowel onder verloskundigen als

zwangeren, naar wetenschappelijk bewijs en omdat dit

bewijs onvoldoende door bestaande studies kan worden

geleverd, is een studie in ontwikkeling om de effectiviteit

van de geboortetrainer te onderzoeken.

Dit zal gebeuren met een RCT, uitgevoerd in verloskun-

dige praktijken verspreid over heel Nederland. Het betreft

een onderzoek onder primiparae in de eerste lijn, die bij

een amenorroe duur van 24 weken lege artis worden

gerandomiseerd in een interventiegroep en een controle-

groep. Deze termijn vroeg in de zwangerschap is gekozen

om nog een nauwkeurigere ‘o-meting’ met betrekking

tot bekkenbodemklachten te kunnen doen. Alle vrouwen

in de interventiegroep beginnen bij 37 weken met een

tweemaal daagse training van minimaal tien minuten.

De primaire uitkomstmaat is schade aan de bekkenbo-

dem, te weten episiotomie en/of rupturen. De secundaire

uitkomstmaten betreffen bekkenbodemfuncties, angst en

gebruiksvriendelijkheid. Vrouwen vullen op gezette tijden

digitale vragenlijsten in.

Met een powerberekening is vastgesteld dat 424

zwangeren geïncludeerd moeten worden.

Wij zoeken nog praktijken die mee willen doen aan de

RCT. Bent u geïnteresseerd, graag aanmelden bij Karen

Damen, email: K.Damen@elg.umcn.nl

®

27

ConclusieDe geboortetrainer Epi-no® is een veelbelovende, maar

nog niet bewezen effectieve preventieve interventie.

Nederlandse verloskundigen en zwangeren hebben

behoefte aan meer wetenschappelijk onderzoek naar de

effectiviteit en veiligheid, voordat ze het apparaatje

respectievelijk willen aanraden of gebruiken.

Met de aangekondigde RCT zal onderzocht worden of de

geboortetrainer effectief is in het voorkomen van een

episiotomie of ruptuur en de daarmee samenhangende

morbiditeit.

Referenties

In Groot-Brittannië hoort de waterbevalling bij de normale geboortezorg. De overheid adviseerde in de jaren negentig klinieken en geboortecentra de National Health Service om een bevalbad aan te schaffen. Inmiddels beschikt zo’n 95% van de instellingen daar-over. Het is goed toeven in de Britse tobbe, aldus sociologe Ethel Burns en collega’s. De plaats van de waterbevalling is mede bepalend voor het verloop: hoe dichter bij huis, hoe fysiologischer.

De data van Burns’ prospectieve cohortstudie zijn afkomstig

uit verschillende NHS-settings in Engeland, Schotland en

Ierland: negen zelfstandige geboortecentra (freestanding

midwifery practice FMP), vijf aan het ziekenhuis verbon-

den geboortecentra (alongside midwifery center AMC) en

vijftien ziekenhuizen (obstetric centre OC). Dataverzame-

ling vond plaats in de periode 2000-2008. In de geboor-

tecentra hebben verloskundigen de leiding, in de zieken-

huizen de gynaecologen. Er werden eveneens 155

thuis bevallingen meegenomen in de analyse. Deze

werden na een sensitiviteitsanalyse geschaard onder de

categorie bevallingen in zelfstandige geboortecentra.

Burns en collega’s includeerden 8924 vrouwen, welke

zich achtereenvolgens meldden tijdens het spreekuur met

de ambitie om in bad te bevallen. De deelnemende

waterbevalling in de UK). Daaronder verstond men: een

ongecompliceerde voorgeschiedenis en zwangerschap,

een eenling in hoofdligging en een zwangerschapsduur

van minimaal 37 weken.

Van de 8924 vrouwen waren 4953 (55,5%) nulliparae en

3970 (44,4%) multiparae. Alle vrouwen maakten tijdens

de bevalling gebruik van het bad. Bij 58,3% werd het

kind daadwerkelijk in water geboren. In de resterende

gevallen verliet de vrouw het bad om op het droge te

Brigitte Tebbe

Brigitte Tebbe MsC is verloskundige en freelance schrijfster

Burns, E.E., Boulton, M.G., Cluett, E., Cornelius, V.R., Smith, L.A.

(2012). Characteristics, interventions and outcomes of women who

used a birthing pool: a prospective observational study. Birth 2012,

39(3), 192-202.

28

bevallen. Dit aandeel varieerde per setting; bij de thuis-

bevallingen en zelfstandige geboortecentra werden meer

kinderen in het water geboren dan in de klinieken of in

de centra verbonden aan een kliniek.

De onderzoekers zagen een fors aandeel spontane

bevallingen: in de populatie als geheel 88,9%, waaronder

ook alle watergeboorten vielen (58,3%). Van alle baringen

bevalling zonder inleiding, ruggenprik of episiotomie.

Opvallend is dat er royaal werd omgesprongen met zowel

pijnstilling als met de vliezenbreker. Zo maakte vier op de

vijf vrouwen gebruik van pijnstilling in de vorm van lachgas

(72,4%), epidurale analgesie (9,2%), spinale analgesie

(3,7%) of opiumhoudende injecties (0,7%). Bij één op de

vijf vrouwen werden de vliezen gebroken om de bevalling

te bespoedigen en 2,8% kreeg bijstimulatie via het infuus.

Interventies vormden dan ook in veel gevallen de aanlei-

ding om vóór de geboorte van het kind het water te

verlaten: extra pijnbestrijding (23,7%), trage ontsluiting

(15,5%) of trage uitdrijving (7,8%).

Burns’ onderzoeksteam analyseerde de maternale- en

kinduitkomsten per setting. Hierbij valt op: hoe verder

van het ziekenhuis, hoe minder interventies. Althans, voor

de nulliparae. In vrijgevestigde praktijken en geboorte-

centra bevielen zij vaker spontaan (88,9%) dan in de

kliniek (79,2%) of het klinisch geboortecentrum (79%).

Hetzelfde kan gezegd worden over de amniotomie voor

het bespoedigen van de baring bij nulliparae met

respectieve percentages van 11,3%, 22,7% en 26,3%.

Die behoudende trend werd ook gezien bij de episioto-

mie en de epidurale analgesie. Vanuit vrijgevestigde

geboortecentra of het eigen huis werden nulliparae

minder vaak durante partu vervoerd naar de kliniek dan

vanuit de klinische geboortecentra (20% vs. 31%). In

tegenstelling tot de resultaten van de nulliparae verschil-

den die van de multiparae niet per setting.

Sterfte, morbiditeit of opnamen in de kliniek vertoonden

geen afwijkend patroon ten opzichte van de nationale

data voor zowel moeders als kinderen. Eén minpunt van

de waterbevallingen was dat bij achttien kinderen de

navelstreng afknapte. De onderzoekers waarschuwen

daarom expliciet voor een al te flukse beweging van de

baby naar het wateroppervlak bij de geboorte.

So far so good De studie bevestigt resultaten van eerdere (gerandomiseerde)

onderzoeken, waaruit blijkt dat de waterbevalling een

spontaan en fysiologisch verloop van de baring bevordert,

zonder bijkomende risico’s. [Cluett, 2009; Geissbuehler,

2004; Otigbah, 2000; Garland, 2006; Thoeni, 2005;

Zanetti-Daellenbach, 2007]. Sterke punten van Burns’

studie zijn de omvang van de onderzoekspopulatie en de

uitgebreide beschrijving van obstetrische resultaten en

veiligheidsindicatoren. Helaas laat het onderzoeksdesign

van deze beschrijvende studie niet meer dan een exploratie

toe. De grootte van het effect van de determinant (de

badbevalling) op het obstetrisch resultaat wordt niet

opgehelderd. Daarvoor zijn gecontroleerde en gerando-

miseerde studies nodig, die ruis door andere factoren

(confounders) uitsluiten. Het wekt verbazing dat Burns et

al. in dit stadium voor dit design hebben gekozen. Op

Britse bodem zijn immers al meerdere gerandomiseerde

studies gedaan naar de waterbevalling. Mede-onderzoeker

Cluett stelde in 2001 al dat 70% van de vrouwen aan

randomisering zou willen meedoen bij een studie naar

het effect van waterbevallingen [Cluett,2001].

Burns’ studie roept een aantal vragen op. Bijvoorbeeld, de

bevinding dat de verloskundige zorg in zelfstandige

geboortecentra minder interventies oplevert dan in de

klinische geboortecentra. Deze gaat in tegen de gangbare

opvatting dat verloskundigen in verschillende settings op

dezelfde wijze werken en dezelfde resultaten behalen.

Hoe valt dit te verklaren? Is het de populatie vrouwen

met een latent verhoogd risico, die zichzelf onbewust

selecteert voor een setting dichter bij het ziekenhuis?

Is het de attitude van verloskundigen die meer of

minder neiging vertonen in een medische setting met

medicalisering mee te gaan?

Wat betekent deze studie voor de praktijk? Burns’ studie

geeft geen harde cijfers over de waterbevalling, maar ze

bevestigt wel eerdere studies die erop duiden dat een

waterbevalling geen verhoogde risico’s voor moeder en

kind met zich meebrengt. Er zijn volgens de auteurs tot

dusverre geen kwalitatief goede studies uitgevoerd die

bewijs leveren voor het tegendeel. Hierop kan de

verloskundige gerust varen.

Referenties

29

Het plaatsen van een navelklem en het door-knippen van de navelstreng, ook wel afnavelen genoemd, is verreweg de meest frequent uitgevoerde medische handeling ter wereld. Het juiste moment van afnavelen bij kinderen met een normaal geboortegewicht was lange tijd controversieel, waarbij wetenschappelijk onderzoek onvoldoende richting gaf. Vroeg afnavelen gebeurt 10-60 seconden na de geboorte van het kind, terwijl laat afnavelen (in het Engels delayed clamping) tussen twee minuten en het spontaan stoppen van de navel-strengspulsaties gebeurt. Nog later afnavelen wordt tegenwoordig alleen nog gedaan bij traditionele Afrikaanse thuisbevallingen, waarbij de navelstreng wordt doorgenomen als de placenta geboren is. Recente klinische onderzoeken en meta-analyses hebben laten zien dat laat afnavelen in het belang is van het pasgeboren kind, terwijl er voor de moeder geen nadelen zijn aangetoond. In dit artikel wordt het wetenschappelijke bewijs besproken.

IJzergebrek (met of zonder bloedarmoede)Op de zuigelingenleeftijd verlopen groei en cognitieve

ontwikkeling sneller dan in de andere levensfasen, en is

de kans op het ontwikkelen van ijzergebreksanemie en

ijzergebrek zonder anemie het grootst [Collard, 2011].

Steeds meer onderzoeken tonen aan dat zuigelingen met

ijzergebrek achterstanden kunnen krijgen in hun mentale

en psychomotore ontwikkeling, die mogelijk onomkeer-

baar zijn [Lozoff et al., 1991]. Landelijke prevalentiecijfers

over ijzergebrek in het eerste levensjaar ontbreken. In een

cohort van 284 Noorse zuigelingen had 4% ijzergebrek

op de leeftijd van zes maanden, dit percentage steeg tot

12% na 12 maanden [Hay et al., 2004]. De nadelige

gevolgen van ijzergebrek op de neurologische ontwikkeling

rechtvaardigen interventies in hoog-risico groepen.

Geadviseerd wordt om borstgevoede prematuren vanaf

de leeftijd van acht weken, en borstgevoede kinderen met

een normaal geboorte gewicht vanaf vier maanden ijzer -

suppletie te geven in de vorm van ferrofumaraat, totdat

voldoende ijzerhoudende bijvoeding is geïntroduceerd

[Baker et al., 2010]. Er is echter ook een fysiologische

en kostenloze methode om de ijzervoorraden van

pasgeborenen te boosten: laat afnavelen.

Vroeg afnavelenVanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw kwam bij

Nederlandse obstetrici het actief leiden van het nageboorte-

tijdperk in zwang. Het actief leiden omvat een pakket van

drie interventies: direct postpartum toedienen van

oxytocine, vroeg afnavelen en gecontroleerde tractie aan

de navelstreng voor een snelle geboorte van de placenta.

Volgens een Cochrane review uit 2000 zouden deze drie

onderdelen zorgen voor minder fluxus postpartum

[Prendiville, 2000]. Het vroeg afnavelen ging daarmee tot

het standaardarsenaal van de obstetricus horen, zonder dat

duidelijk was in hoeverre deze handeling daadwerkelijk

bijdroeg aan de veiligheid van de moeder. Een acht jaar

later gepubliceerde Cochrane review toonde aan dat het

moment van afnavelen geen invloed heeft op het mater-

nale bloedverlies in het nageboortetijdperk [McDonald et

al., 2008]. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), de

Internationale Federatie voor Gynaecologie en Obstetrie

(FIGO), en de Internationale Confederatie van Verlos-

kundigen (ICM) hebben het vroeg afnavelen inmiddels uit

hun richtlijnen verwijderd. Desondanks is bij de meeste

obstetrici het onmiddellijk afnavelen nog steeds routine.

Recente inventarisaties onder obstetrici en verloskundigen

in het Verenigd Koninkrijk toonden aan dat meer dan

95% van de respondenten afnavelen voordat het kind

twee minuten oud is om het zo snel mogelijk te over-

handigen aan verpleegkundige of kraamverzorgster

[Farrar et al., 2010; Sivaraman et al., 2011].

Laat afnavelenAls er na de geboorte gewacht wordt met het plaatsen

van een navelklem, dan zal er nog enkele minuten lang

bloed vanuit de placenta naar het kind stromen. De totale

hoeveelheid bloed in het foetoplacentaire compartiment

bedraagt aan het einde van een voldragen zwangerschap

ongeveer 120 ml/kg. De verdeling van het bloed tussen

Patrick van Rheenen en Eileen Hutton

Dr. P.F. van Rheenen is als kinderarts MDL verbonden aan het

Beatrix Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Groningen

Prof. E.K. Hutton is als hoogleraar Midwifery Science verbonden

aan het VU Medisch Centrum, Amsterdam

correspondentieadres: p.f.van.rheenen@umcg.nl

30

kind en placenta is grofweg 2:1, en deze verdeling blijft

ongewijzigd na vroeg afnavelen. Figuur 1 laat zien dat

drie minuten wachten met afnavelen resulteert in een

groter bloedvolume bij het kind (5:1). Voorwaarde voor

het welslagen van een placentaire bloedtransfusie is dat

het kind gepositioneerd wordt op de buik van de moeder,

of op een lager niveau (tussen de benen van de moeder).

Nadelen van laat afnavelenPolycytemie, hyperviscositeit en ongeconjugeerde

hyperbilirubinemie worden vaak genoemd als mogelijke

nadelige gevolgen van placentaire transfusie. De auteurs

van dit artikel lieten enkele jaren geleden, onafhankelijk

van elkaar, in meta-analyses zien dat laat afnavelen geen

nadelige consequenties heeft voor de pasgeborene

[Hutton, 2007; van Rheenen, 2006]. Weliswaar neemt de

>65%, toe na laat afnavelen (7 studies, 403 pasgebore-

nen: relatief risico (RR) 3.8; 95% betrouwbaarheidsinter-

val (BI) 1.1-13.2), maar geen van de pasgeborenen

ontwikkelde symptomen van hyperviscositeit zoals slecht

drinken of hypoglycemie. Een groot deel van de geïnclu-

deerde pasgeborenen in deze meta-analyse kwam uit

Mexico-Stad [Chaparro, 2006], gelegen op ruim 2200

meter boven zeeniveau, waar de lage zuurstofspanning

zorgt voor hogere hematocriet-waarden bij zowel moeder

als kind. Het risico op het ontwikkelen van icterus in de

eerste 24 tot 48 uur na laat afnavelen bleek niet ver-

hoogd (8 studies, 1009 pasgeborenen: RR 1.35; 95% BI

1.0-1.8). Het risico op icterus tussen dag 3 en 14 was

nen: RR 1.3; 95% BI 0.8-2.1). Daarnaast bleek de

proportie pasgeborenen met bilirubinewaardes boven de

fototherapiegrens na laat afnavelen niet toegenomen (3

studies, 699 pasgeborenen: RR 1.8; 95% BI 0.7-4.5).

Hematotlogische voordelen van laat afnavelenMeta-analyse van vier gerandomiseerde, gecontroleerde

studies, allen verricht in ontwikkelingslanden, liet zien dat

zuigelingen met een normaal geboortegewicht twee tot

hogere hemoglobine (Hb) waardes hadden (317 pas-

geborenen: weighted mean difference 0.3 mmol/L; 95%

BI 0.2-0.4 mmol/L). De proportie kinderen met bloedar-

na laat afnavelen (drie studies, 127 pasgeborenen: RR

0.5; 95% BI 0.4-0.7). De eerder genoemde Mexicaanse

studie liet zien dat de ijzerstatus na laat afnavelen tot wel

zes maanden na de geboorte beter bleef dan bij kinderen

die vroeg waren afgenaveld. Zowel ferritine (mean

difference 16 μg/L; 95% BI 2-30 μg/L, p=0.0002), MCV

Figuur 1.

31

(mean difference 1.5 fL; 95% BI 0.6-2.5 fL, p=0.001), als

totaal lichaamsijzer waren hoger [Chaparro, 2006].

Een deel van de geïncludeerde studies van de twee

meta-analyses was uitgevoerd in niet-Westerse landen

waar bloedarmoede op de zuigelingenleeftijd veel

voorkomt. Critici plaatsten daarom vraagtekens bij de

toepasbaarheid van laat afnavelen in Westerse landen.

Vorig jaar publiceerde de British Medical Journal de

resultaten van een groot gerandomiseerd onderzoek bij

400 Zweedse pasgeborenen [Andersson, 2011]. Laat

afnavelen bleek ook effectief en veilig bij kinderen zonder

foetale bloedarmoede. Vier maanden na een placentaire

bloedtransfusie hadden de kinderen nog steeds hogere

ferritine-waardes (mean difference 45 μg/L; 95% BI 23-71

μg/L, p <0.001), hogere transferrine saturaties (mean

difference 2.4%; 95% BI 1.2-3.7, p <0.001), en grotere

ijzervoorraden (mean difference 1.6 mg/kg; 95% BI

0.9-2.3, p <0.001), terwijl het hemoglobine gehalte wel

gelijk was aan die van de groep vroeg afgenavelde

kinderen.

Implementatie van laat afnavelenOp basis van de huidige literatuur kan geconcludeerd

worden dat de voordelen van laat afnavelen voor de

neonaat opwegen tegen de nadelen. Om de stap van

wetenschappelijk bewijs naar implementatie te maken,

hebben we dit artikel voorzien van een algoritme met

bevallingen kan de pasgeborene eenvoudig op de buik

van de moeder geplaatst worden in afwachting van het

afnavelen na drie minuten.

Er zijn situaties denkbaar dat verloskundigen, obstetrici of

kinderartsen direct met reanimatie van het kind willen

beginnen, maar dit zijn uitzonderingen. De grote

meerderheid van de pasgeborenen hebben geen reanima-

tie nodig –goed afdrogen en warmhouden is meestal

voldoende. Minder dan 10% van de neonaten hebben

ondersteuning nodig bij de eerste ademteugen (stimule-

ren, goed postioneren en de luchtweg van secreet

ontdoen), en minder dan 1% heeft een uitgebreidere

reanimatie nodig. Wanneer er, ondanks de initiële

ondersteuning, toch inadequate of afwezige adembewe-

gingen zijn, dan is insufflatie van de longen met masker-

en ballonbeademing nodig [Richmond et al., 2010]. Het

eerste moment om het effect van deze insufflaties te

evalueren is ongeveer 60 seconden na de geboorte. Al

deze stappen kunnen gedaan worden met een intacte

navelstreng, en met het kind in warme doeken op het

bevalbed. Afnavelen is alleen nodig wanneer een

verplaatsing naar een reanimatie trolley onafwendbaar is.

Direct afnavelen om de reanimatie buiten het zicht van de

moeder te laten plaatsvinden ontneemt het kind de kans

op extra circulerend volume. Hypovolemie en slechte

weefselperfusie kunnen het gevolg zijn. Zolang de uterus

niet contraheert en de placenta nog niet van de uterus-

wand heeft losgelaten, kan de pasgeborene via de intacte

placento-foetale circulatie geoxygeneerd worden.

Laat afnavelen is een gezamenlijke verant-woordelijkheidAfnavelen neemt een positie in op het grensvlak van de

verloskunde en de kindergeneeskunde. Ofschoon kinder-

artsen verantwoordelijk zijn voor de lange termijn gezond-

heid van pasgeborenen, wordt het plaatsen van een klem

op de navelstreng gedaan door obstetrici en verloskundi-

gen. Mogelijk is de unieke tussenpositie van het afnavelen

er debet aan dat er nog geen voorbeelden zijn van landen

waar de interventie succesvol is geïmplementeerd. De

© N

atio

nal

e B

eeld

ban

k

32

enige publicatie over succesvolle implementatie op

ziekenhuisniveau komt uit Peru [Blouin, 2011]. Naar

aanleiding van landelijke aanbevelingen om laat af te

navelen werd een drie-daagse workshop georganiseerd

voor alle verloskundigen in het ziekenhuis. Met deze

aanpak veranderde het gemiddelde tijdstip van afnavelen

van 57 seconden (voor de training) naar 170 seconden

(na de training).

Met de oprichting van het College Perinatale Zorg (CPZ)

in september 2011 heeft Nederland een unieke mogelijk-

heid gekregen voor de implementatie van laat afnavelen.

In dit college zijn alle partijen die te maken hebben met

de perinatale zorg in Nederland vertegenwoordigd,

waaronder verloskundigen (KNOV), gynaecologen

(NVOG) en kinderartsen (NVK). CPZ kan erop toezien dat

alle professionals in de perinatale zorg in de toekomst

volgens uniforme regels doelmatig en doeltreffend

handelen in het nageboortetijdperk.

Misschien is het voorlichten van de zwangere en haar

eventuele partner wel het krachtigste middel bij het

invoeren van laat afnavelen. Als ouders bewust worden

gemaakt van de gunstige effecten van laat afnavelen, dan

zullen zij er zelf op toezien dat de navelklem pas wordt

geplaatst na een delay van drie minuten.

Referenties

Leg de pasgeborene op de buik van de moeder (of op het bevalbed) en

wacht 3 minuten met afnavelen

Geef oxytocine intramusculair om

Indien reanimatie nodig is, begin dan terwijl de pasgeborene op het

bevalbed ligt en wacht 60 seconden met afnavelen

Ga na het afnavelen door met gecontroleerde tractie aan de

navelstreng om de placenta geboren te laten worden

Figuur 2.

33

Perinatale gezondheid is een graadmeter voor de kwaliteit van de gezondheidszorg [Richardus, 1998]. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) onderzoekt daarom de kwaliteit van de geboortezorg in een zogeheten thema-toezichtproject, met het doel daarmee een bijdrage te leveren aan het terugdringen van risico’s in deze zorg. Na het verschijnen van het Adviesrapport ‘Een goed begin’ [Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2010] heeft de inspectie uitgesproken dat dit advies voor haar niet vrijblijvend zou zijn. De aanbevelingen en (veld)normen die voort vloeien uit het stuurgroep-advies zijn, naast de beschikbare informatie uit calamiteiten meldingen en eerder uitgevoerde toezicht projecten, het uitgangspunt voor het thema-toezichtproject. De inspectie heeft in 2011 eerst een schriftelijke vragenlijst uitgezet bij alle ziekenhuizen. In de tweede fase – in 2012 – bracht ze steekproefgewijs bezoeken aan eerstelijns verloskundigenpraktijken. Daar werden onder andere dezelfde vragen als bij de ziekenhuizen gesteld. Het voor u liggende artikel bevat de resultaten van deze bezoeken.

MethodeIn 2011 werden via de Stichting Perinatale Registratie

Nederland (SPRN) voor het eerst de indicatoren Zichtbare

Zorg Eerstelijnsverloskunde uitgevraagd bij alle verlos-

kundige praktijken. De inspectie benutte de indicator-

gegevens voor de selectie van te bezoeken praktijken: ze

maakte – zonder er een oordeel aan te verbinden - een

indeling van praktijken die afweken van het gemiddelde

(zowel naar boven als naar beneden) en praktijken waarvan

geen informatie beschikbaar was. Uit deze drie groepen

maakte ze een random selectie van in totaal 21 praktijken.

In een bezoek van een dagdeel werden, naast de

algemene praktijkinformatie, vier thema’s besproken:

- Implementatie van het Advies van de Stuurgroep

Zwangerschap en Geboorte [Stuurgroep Zwangerschap

en Geboorte, 2010]

- Indicatoren Zichtbare Zorg Eerstelijnsverloskunde

[Zichtbare Zorg, 2011]

- Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld

[KNOV, 2011]

- Stoppen met roken begeleiding [Reulings, 2011]

- Basis voor de vragenlijst was een toetsingskader, vooraf

opgesteld en afgestemd met de KNOV. In tabel 2 wordt

het toetsingskader toegelicht.

ResultatenDe beschreven resultaten betreffen de bevindingen in de

21 bezochte praktijken. De resultaten van het onderdeel

‘stoppen met roken begeleiding’ zijn onderdeel van het

inspectierapport: de Staat van de Gezondheidszorg (SGZ)

2012. In november 2012 werd deze gepresenteerd.

Algemene praktijkkenmerken

De praktijken waren over het hele land verspreid en

betroffen zowel stads- als plattelandspraktijken. In de

bezochte praktijken werkten één tot zeven verlos-

kundigen. Het aantal inschrijvingen in 2011 varieerde

van 57 tot 1278. Op één praktijk na waren er in de

praktijken geen of weinig cliënten waarop het achter-

standstarief van toepassing was.

Alle verloskundigen waren BIG geregistreerd. Veertien

praktijken hadden een assistente en in vijf praktijken had

deze ook medische taken. De taken en verantwoordelijk-

heden van deze assistentes waren overal vastgelegd, zij waren

bevoegd en bekwaam voor het uitvoeren van deze taken.

Alle praktijken waren lid van een verloskundigenkring.

Op drie praktijken na, waren alle verloskundigen in de

praktijken ingeschreven in het kwaliteitsregister.

Alle praktijken hadden 24 uur bereik- en beschikbaarheid

sluitend geregeld. In de grotere praktijken werden zowel

Renske Wentzel, Brigit Burema, Sylvia van der Lans, Marianne Amelink

H.R. Wentzel MSc, inspecteur; B.E.M. Burema-Kuster, specialistisch

senior inspecteur; drs. S.M.G.A. van der Lans, senior inspecteur; dr.

M.P. Amelink-Verburg, specialistisch senior inspecteur.

Correspondentie: H.R. Wentzel, r.wentzel@igz.nl

34

geplande als ongeplande afwezigheid als achterwacht bij

piekdrukte door eigen verloskundigen opgevangen; in

kleinere praktijken werden indien nodig waarneemsters

en buurpraktijken ingezet. Er werden hierin geen

knelpunten ervaren.

Niet alle verloskundigen in de bezochte praktijken hadden

een getekende schriftelijke toelatingsovereenkomst met

het ziekenhuis waarmee de praktijk samenwerkte. Als

reden hiervoor werd ondermeer aangegeven dat de

betreffende verloskundige nog maar kort bij de praktijk

werkzaam was, of dat het verloskundig samenwerkings-

verband bezig was met een herziening van de toelatings-

overeenkomst. In een aantal gevallen was de geldigheids-

datum van de overeenkomst verlopen.

Inventarisatie normen uit het Stuurgroepadvies

Een groot deel van de uitgevraagde normen uit het

stuurgroepadvies waren in de praktijken reeds gereali-

seerd of in voorbereiding; een aantal onderwerpen bleef

- Bijna alle praktijken namen al actief deel aan het

verloskundig samenwerkingsverband (VSV) in hun regio.

In enkele gevallen was er nog geen VSV om aan deel te

nemen (onder andere door fusie), maar was dit wel in

oprichting.

- Alle praktijken namen reeds deel aan de perinatale audit.

Nog niet alle praktijken hadden een systeem om de

aanbevelingen die uit de auditbijeenkomsten voortkwamen

ook gericht en gestructureerd in de praktijk in te voeren.

- Eenzelfde beeld was zichtbaar voor de PRN: alle

praktijken namen deel aan de Landelijke Verloskunde

Registratie eerste lijn of de nieuwe PRN-dataset. Maar

niet elke praktijk gebruikte de spiegelinformatie die de

jaarlijkse LVR-praktijkrapportage biedt voor een evaluatie

van de verleende zorg in praktijk-, kring- of VSV-verband.

ToetsingskaderVoor de beoordeling van informatie uit toezicht, gebruikt de inspectie een toetsingskader. In het

toetsings kader staan de onderwerpen die de inspectie onderzoekt, welke (veld)norm getoetst of

-

onderwerpen van het bezoek aan de eerstelijns verloskundigenpraktijken werden onderverdeeld in het

toetsingskader. Sommige onderdelen berusten op een door wet of veld geformuleerde ‘harde norm’

waar de praktijk nu al aan zou moeten voldoen. Daarnaast zijn er door het veld geformuleerde normen

waar praktijken op redelijke termijn aan moeten gaan voldoen. Tot slot zijn er onderdelen die nog

nadere uitwerking behoeven, maar inventariserend en stimulerend uitgevraagd werden.

Tabel 1. Toetsingskader bij de bezoeken aan de verloskundigenpraktijken, met enkele voorbeelden

Onderdeel Norm Toelichting Bron Termijn

BIG-registratie Alle verloskundigen in

de praktijk zijn BIG-

geregistreerd

Verloskundigen vallen onder de Wet BIG,

moeten ingeschreven staan in het register

en zich houden aan de bepalingen zoals in

de wet omschreven.

Wet BIG Direct

Schriftelijk vastge-

legde toelatings-

overeenkomst

Het ziekenhuis sluit een

toelatingsovereenkomst

af met de eerstelijns

verloskundigen

In de toelatingsovereenkomst zijn de

verantwoordelijkheden en het gebruik van

verloskundige faciliteiten in het ziekenhuis

geregeld.

Modelovereen-

komst ziekenhuis

– verloskundige

NVZ en KNOV

Verloskundig

Vademecum

Redelijke

termijn

Casemanager Streefnorm: Alle zwange-

ren in de praktijk hebben

een casemanager

Iedere cliënt krijgt één verloskundige toe-

gewezen, die alle zorg rond deze ene cliënt

coördineert. Deze casemanager is vast

aanspreekpunt en vertrouwenspersoon

voor de cliënt en is verantwoordelijk voor

het totale zorgtraject van de zwangere

(van intake tot eindevaluatie) en voor een

eventuele overdracht naar de tweede lijn.

Stuurgroepadvies Inventari-

serend

35

- Het merendeel van de praktijken had een protocol

parallelle actie, waarin samen met de tweede lijn was

vastgelegd bij welke levensbedreigende condities in de thuis-

situatie de acute zorg in het ziekenhuis alvast zal worden

opgestart, en hoe dat proces van opstarten is georganiseerd.

Maar afspraken voor het evalueren van dergelijke parallelle

acties waren er in de meeste gevallen nog niet.

Vijftien praktijken gaven aan in VSV- of ander multidisci-

plinair verband trainingen te hebben gevolgd. Genoemd

werden de MOET, CAVE, MedSim, SBAR en reanimatie

training. Bij vijf praktijken was het VSV nog bezig met het

organiseren van deze trainingen. Eén praktijk nam niet

deel aan trainingen.

De Verloskundige Indicatielijst (VIL) werd in alle praktijken

en VSV’s gebruikt voor het verwijsbeleid en als expliciete

richtlijn voor de taakafbakening van eerste en tweede lijn.

Sommige praktijken ervoeren knelpunten in de toepassing

van de VIL doordat deze indicatielijst op enkele onderdelen

verouderd is. Ook bleken er verschillen van inzicht qua

interpretatie van indicaties en/of onduidelijkheid over de

een discussie tussen de eerste en tweede lijn, of binnen

de tweede lijn (verschillen tussen ziekenhuizen in de regio

of tussen de specialisten in een ziekenhuis). Als voorbeelden

werden genoemd het beleid bij serotiniteit, groep-B-

streptococcen (GBS), diabetes gravidarum, Body Mass

Index (BMI) en uitwendige versie. Daarnaast gaf één

praktijk aan dat zij soms te maken hebben met vrouwen

die ondanks een medische indicatie thuis willen bevallen.

‘Streefnormen’ uit het Stuurgroepadvies

Tijdens de bezoeken bleek dat bij een aantal aanbevelingen

uit het stuurgroepadvies veel onduidelijkheid bestaat over

de doelstelling en de effectiviteit. Dit betrof met name de

aanbevelingen over de casemanager, het zorgplan, het

34-weken huisbezoek, het vroege eerste bezoek tijdens

de bevalling en de overdracht aan de jeugdgezondheids-

zorg. In wisselende vorm en hoeveelheid werd er in de

bezochte praktijken inhoud gegeven aan deze aanbeve-

lingen; de meeste praktijken gaven aan eerst te wachten

op nadere uitwerking en/of de norm in deze vorm niet te

onderschrijven. Zo stelden enkele kleine praktijken dat

een casemanager niet nodig was omdat zij onderling

voldoende informatie deelden om altijd volledig geïnfor-

meerd de cliënt te kunnen helpen. Over het begrip

‘zorgplan’ bestond veel verwarring; sommigen interpre-

teerden dat als het overzicht van geplande activiteiten dat

standaard in het elektronisch dossier staat, anderen

maakten hiervoor een apart document dat zij met de

cliënt bespraken, weer anderen interpreteerden het als

een geboorteplan dat door de patiënt wordt opgesteld.

Het 34-weken huisbezoek riep verwarring op vanwege

mogelijke overlap met het huisbezoek dat de kraamzorg

uitvoert. De rol van de verloskundige, naast de kraam-

zorg, bij de overdracht naar de jeugdgezondheidszorg

werd ook niet overal (hetzelfde) ingevuld.

Indicatoren

Een van de vraagstellingen van de bezoeken was, of de

verschillen die volgens de gegevens van de eerstelijns-

verloskunde Indicatoren tussen praktijken bestaan, ook

Figuur 1.

verloskundigenpraktjken

36

zichtbaar zouden zijn in de praktijkvoering en in de

overige uitgevraagde onderdelen. In de bezoeken bleek

dat de indicatorgegevens, op grond waarvan de inspectie

een indeling van te bezoeken praktijken had gemaakt, op

een aantal onderdelen niet correct waren aangeleverd.

Omdat dit voor alle praktijken gold, verviel de mogelijk-

heid om deze vraag te beantwoorden. Niettemin was dit

een belangrijke bevinding die aan de PRN en Zichtbare Zorg

is doorgegeven, zodat de controlesystematiek kan worden

herzien en de inspectie de Indicatoren in toekomstige

situaties wel voor haar toezichtstaak kan gebruiken.

In het bezoek werden de indicatorgegevens wel besproken.

De praktijken die geen gegevens aangeleverd hadden,

hadden hier een afdoende praktische verklaring voor.

Verloskundigen gaven in wisselende mate aan vermoedens

van kindermishandeling of huiselijk geweld te hebben

gehad. Een aantal verloskundigen meende dat de

meldcode niet op hun populatie van toepassing was,

omdat ze nog nooit dergelijke vermoedens hadden

gehad; zij realiseerden zich niet dat de meldcode ook ten

doel heeft de signalen beter te herkennen. De meeste

verloskundigenpraktijken pasten de KNOV-meldcode

Kindermishandeling en Huiselijk Geweld (of een daarop

gebaseerde meldcode) al toe of bleken bij benadering de

stappen van deze meldcode uit te voeren. Niet alle

verloskundigen waren geschoold in het signaleren van

kindermishandeling en huiselijk geweld.

BeschouwingDe resultaten van dit onderzoek zijn gebaseerd op 21 van de

519 eerstelijns verloskundigenpraktijken in Nederland

[NIVEL, 2011]. Het geschetste beeld kan daarom niet

vertaald worden naar een landelijk beeld. Het geeft wel

inzicht in een dwarsdoorsnede van praktijken en een beeld

van hoe praktijken met de recente landelijke, regionale en

lokale veranderingen omgaan. De inspectie was over het

geheel genomen positief over de bevindingen in de

bezochte praktijken. Hoewel er verschillen waren tussen

praktijken, hadden zij als regel de verloskundige zorg goed

en professioneel georganiseerd. De 24-uurs bereikbaarheid,

ook in geval van piekdrukte, was sluitend geregeld. Bijna alle

praktijken leverden door bestuursfuncties of deelname

aan werkgroepen een actieve bijdrage aan de verloskun-

dige kring, aan een coöperatie, in het VSV of in de

perinatale audit. Praktijken hebben te maken met een

groot aantal gremia buiten de directe verloskundige

Tabel 2. Overzicht van de inspectieonderzoeken in het thema-toezichtproject geboortezorg

Nr Doelgroep Vorm Tijdpad Inhoud

1 Ziekenhuizen Schriftelijke vragenlijst

aan alle ziekenhuizen

augustus 2011 - juli 2012 Inventarisatie naar implementatie

stuurgroepadvies

2 Eerstelijns verloskundigen Bezoeken aan 21 eer-

stelijns verloskundigen

praktijken

februari 2012 - september

2012

Inventarisatie naar implementatie

stuurgroepadvies; indicatoren

Zichtbare Zorg; meldcode Kinder-

mishandeling en huiselijk geweld;

toetsing van stoppen met roken

begeleiding

3 Verloskundig actieve

huisartsen

Webbased vragenlijst aan

alle verloskundig actieve

huisartsen

september 2012 - begin

2013

Inventarisatie naar implementa-

tie stuurgroepadvies en van de

verloskundige zorg die huisartsen

verlenen

4 Netwerk VSV 24 bezoeken aan VSV-

regio’s (eerste lijn, tweede

lijn, kraamzorg, jeugdge-

zondheidszorg)

oktober 2012 - mei 2013 Toetsing in de praktijk van de

informatie uit de inventarisaties

en inzicht in hoe het netwerk van

verloskundige zorg functioneert,

van preconceptie-advisering tot

en met de overdracht aan de

jeugdgezondheidszorg

5 Verloskundige zorg asiel-

zoekers

Nog in ontwikkeling 2013 Vergelijkbaar met het Netwerk-

VSV onderzoek, maar toegespitst

op een specifieke groep kwets-

bare zwangeren

37

zorgverlening, met name op het gebied van de (psycho)

sociale zorgverlening. De verloskundigen toonden zich

ook hierbij zeer actief en betrokken.

Vanuit de gedachte dat samenwerking begint met heldere

afspraken en kaders voor wederzijdse verwachtingen en

verplichtingen, heeft de inspectie zowel bij de zieken-

huizen als bij de eerstelijns verloskundigenpraktijken

gevraagd of alle verloskundigen een getekende schriftelijke

toelatingsovereenkomst hebben met het ziekenhuis

waarmee de praktijk samenwerkt. Dit bleek nog niet

overal het geval. De modelovereenkomst hiervoor,

opgesteld door de KNOV en de Nederlandse Vereniging

voor Ziekenhuizen (NVZ), bestaat al sinds 2003. De inspectie

verwacht dan ook dat alle verloskundigen hieraan voldoen.

Bij volgende contacten met verloskundigenpraktijken zal

hierop toegezien worden. Indien nodig zal er getoetst

gaan worden op handhaving [NVZ/KNOV 2003].

De normen uit het stuurgroepadvies waren in de meeste

praktijken grotendeels geïmplementeerd of in een gevorderd

stadium daarvan. Het maken van afspraken over de inzet

van parallelle actie en de evaluatie daarvan, was in een

aantal praktijken nog niet gerealiseerd. De inspectie wil

dat dit overal in het land, dus bij alle VSV’s, goed geregeld

gaat worden zodat de afspraken voor alle betrokkenen in

een acute situatie duidelijk zijn en ook actueel gehouden

worden. Ook hierop zal de inspectie in toekomstige

contacten actief toezien. Oefenen in multidisciplinair

verband, zoals door het volgen van MOET, CAVE,

MedSim, SBAR en reanimatie trainingen, geeft daarnaast

een extra voorbereiding voor acute situaties.

Alle 21 praktijken uit het onderzoek ontvingen hun eigen

verslag en een factsheet met spiegelinformatie op basis

van de resultaten uit alle bezoeken. Voor de onderdelen

waaraan een praktijk nog niet voldeed, vroeg de inspectie

om actie te ondernemen, in het vertrouwen dat de

praktijk de uitwerking van deze verbeterpunten voort-

varend ter hand neemt. De inspectie verwacht hetzelfde

van alle overige praktijken. De naleving van deze normen

gaat de inspectie steekproefsgewijs toetsen in het

hieronder beschreven vervolgonderzoek en in andere

contacten met de praktijken.

continue begeleiding, het zorgplan en het huisbezoek

bestaat nog veel onduidelijkheid. De mate waarin deze

aanbevelingen al geïmplementeerd waren verschilde sterk

per praktijk evenals het draagvlak hiervoor. De KNOV

heeft de invoering ervan in een pilot in vijf praktijken

getest [Weide, 2012].

De inspectie beschouwt deze vier aanbevelingen voorals-

nog als ‘streefnormen’ maar verwacht wel van de

beroepsgroep dat zij, samen met de andere betrokkenen

in het veld, deze streefnormen verder uitwerken tot normen

om daarmee een bijdrage te leveren aan het terugdringen

van risico’s in de perinatale zorg. Ditzelfde geldt voor de

overdracht van zorg aan het einde van het kraambed, die

is omschreven in het ‘standpunt gegevensoverdracht van

kraamzorg-verloskunde naar jeugdgezondheidszorg’

[RIVM, 2011]. Naar aanleiding van het uitbrengen van het

standpunt worden lokale en regionale pilots uitgevoerd

die aan de verdere implementatie moeten bijdragen.

Het gebruik van een ‘Meldcode Kindermishandeling en

Huiselijk Geweld’ en scholing voor de toepassing van de

meldcode was nog niet in elke praktijk gerealiseerd.

Verloskundigen hebben, gezien de vertrouwelijke relatie

met hun cliënten, een belangrijke rol in het signaleren van

kindermishandeling en huiselijk geweld en de meldcode is

een belangrijk instrument daarvoor. De KNOV, die haar

meldcode kindermishandeling in 2011 heeft geactuali-

seerd, stelt dat verloskundigen hun kennis over dit

onderwerp actueel dienen te houden door zelfstudie en

bij- en nascholing (KNOV, 2011). Via de KNOV-website

worden diverse scholingsmogelijkheden genoemd (KNOV,

2012). De inspectie sluit hierbij aan en verwacht van prak-

tijken dat zij geschoold zijn in het gebruik van de

meldcode en dat tenminste één verloskundige uit elke

praktijk geschoold is in het bespreekbaar maken van deze

onderwerpen, en weet hoe te melden indien nodig.

VervolgNa de afronding van het onderzoek bij de verloskundigen-

praktijken startte de inspectie nieuwe deelonderzoeken.

In tabel 2 staat een overzicht hiervan. Zo inventariseert de

inspectie op dit moment met een vragenlijst onder

verloskundig actieve huisartsen welke verloskundige zorg

zij verlenen en in welke mate zij voldoen aan de normen

die ook in het onderzoek bij de eerstelijns verloskundigen

aan bod kwamen.

Na de drie inventarisaties (ziekenhuizen, verloskundigen,

verloskundig actieve huisartsen) wordt de samenwerking

in de praktijk getoetst in een serie inspectiebezoeken aan

Verloskundige Samenwerkings Verbanden (VSV’s) . Het

inspectiebezoek richt zich, in navolging van het stuur-

groepadvies, op de samenwerking in het netwerk van de

geboortezorg en omvat het gehele zorgpad van pre-

conceptieadvies tot de overdracht naar kraamzorg en

jeugdgezondheidszorg. In een bezoek van twee dagen

interviewt de inspectie diverse betrokken zorgverleners,

bestuurders en ouderparen, voert zij een dossieronder-

zoek uit, observeert zij bij overdrachtmomenten en

overleggen en ziet zij lokale samenwerkingsafspraken en

protocollen in. De inspectie gaat met de bezoeken na of

het veld de normen en adviezen voor de noodzakelijke

voorwaarden voor veilige zorg rond de geboorte naleeft.

38

Indien nodig zal zij met handhaving naleving bevorderen

om vermijdbare schade voor moeder en kind te voorkomen.

De inspectie realiseert zich dat rond het uitbrengen van

het stuurgroepadvies veel veranderingen in gang gezet

zijn. Zij heeft in haar onderzoeken in de eerste en tweede

lijn geconstateerd dat al veel aanbevelingen geïmplemen-

teerd zijn of worden. Het tempo waarop dit gebeurt en

de onderlinge verscheidenheid tussen regio’s, lokale

organisaties of praktijken is een aandachtpunt. Betrokkenen

moeten niet terugvallen in een afwachtende rol, maar

daarnaast ook de tijd nemen om met elkaar (en landelijk)

af te stemmen. Dit vergt zowel proactiviteit als geduld.

De inspectie verwacht van de verloskundigenpraktijken

dat ze, met de tweede lijn en andere betrokken partijen,

en met de ondersteuning van het CPZ, de invulling van

het stuurgroepadvies samen verder vorm geven en een

sluitend netwerk voor moeder en kind creëren. Dat dit

geen eenvoudige opgave is in een complex en steeds

veranderend veld staat niet ter discussie.

Referenties

Verloskundigen doen steeds vaker routine echoscopisch

onderzoek in het derde trimester van de zwangerschap.

Door groeiachterstand eerder op te sporen zou perinatale

mortaliteit en morbiditeit voorkomen kunnen worden. Maar

de echo zou ook ongerustheid kunnen veroorzaken en

kunnen leiden tot onnodig medisch ingrijpen en hoge kosten.

Er is hard gewerkt aan een onderzoeksvoorstel door onder-

zoekers uit het hele land en vertegenwoordigers van alle

beroepsgroepen die betrokken zijn bij de verloskunde.

In het onderzoek zullen we de voor- en nadelen van

routine-echoscopie in het derde trimester onderzoeken.

Aan de IRIS studie (IUGR RIsk Selection study) nemen

zestig verloskundigenpraktijken deel in een stepped wedge

cluster gerandomiseerd onderzoek. Dat wil zeggen dat

niet cliënten, maar praktijken gerandomiseerd worden.

Bovendien beginnen alle geïncludeerde praktijken met

prenatale zorg te verlenen zoals ze dat gewend zijn. Elke

twee maanden gaan twaalf praktijken vervolgens over op

het aanbieden van twee extra echo’s in de zwangerschap,

een bij 28 tot 30 weken en een bij 34 tot 36 weken. Na

tien maanden bieden alle praktijken routine-echo’s aan.

Wanneer een praktijk overgaat van gebruikelijke zorg naar

het aanbieden van echo’s wordt door het lot bepaald. Tot

een week na de geboorte meten we perinatale mortaliteit

en morbiditeit, het aantal medische interventies, mate

van ongerustheid en kosten. Ook bestuderen we ethische

aspecten en de samenwerking tussen zorgverleners.

De onderzoeksgroep probeert momenteel extra budget te

vinden voor het beantwoorden van aanvullende onder-

zoeksvragen op het gebied van lange termijngevolgen voor

de kinderen en innovatieve technieken om intra-uteriene

groeivertraging te voorspellen en te monitoren.

eerste voorbereidingen zijn al in volle gang. Het komend

jaar zal besteed worden aan het formuleren van een

onderzoeksprotocol, het aanvragen van medisch-ethische

goedkeuring voor de studie en het uittesten van de logistiek.

Pas in 2014 zullen data verzameld gaan worden.

Meer informatie volgt!

Voor vragen kunt u contact opnemen met Ank de Jonge,

ank.dejonge@vumc.nl, tel. 020 4448196 / 06 21115591.

39

Als onderdeel van een serie van 15 Cochrane reviews over medicamenteuze en niet-medica-menteuze pijnbehandelingen, verscheen onlangs een systematische review over geïnhaleerde analgesie (Klomp, 2012). Trudy Klomp, verlos-kundige en onderzoeker bij de afdeling Midwifery Science van het VUmc/AVAG, is hoofdauteur van deze Cochrane, een eervolle klus die door haar en haar collega’s gedegen is uitgevoerd.

Geïnhaleerde analgesieDe Cochrane review evalueert alle soorten geïnhaleerde

analgesie op hun effectiviteit en veiligheid. De belangrijk-

ste soorten zijn fluraanderivaten, die in Nederland niet

worden toegepast tijdens de baring, en lachgas – een

mengsel van 50% distikstofoxide (N2O) en 50% zuurstof

– beter bekend onder de merknaam Entonox of Relivopan.

De barende vrouw kan zichzelf deze analgesie toedienen

door tijdens een wee een kapje op haar neus en mond te

plaatsen, een kinmasker om te hangen en het gas in te

ademen. De vrouw kan snel beginnen met inhaleren en

de middelen werken binnen een minuut.

Geïnhaleerde analgesie wordt in Angelsaksische landen

veel toegepast. In Nederland werd deze analgesie vanwege

de vermeende schadelijke effecten voor de (zwangere)

zorgverlener vanaf oktober 2004 afgeraden voor gebruik

op de verloskamers. Dit is ook de reden dat de multidisci-

plinaire richtlijn ‘medicamenteuze pijnbehandelingen

tijdens de bevalling’ summier aandacht besteedt aan deze

vorm van analgesie (CBO, 2008).

Hoe effectief en veilig is geïnhaleerde analgesie?Uiteindelijk voldeden 26 studies met 2.959 vrouwen aan

de selectiecriteria voor opname in de systematic review.

De auteurs evalueren de effectiviteit en veiligheid van de

twee soorten geïnhaleerde analgesie (fluraanderivaten en

lachgas) onderling. Zij vergelijken geïnhaleerde analgesie

met zowel placebo’s (inhalatie met zuurstof), alsook met

bevallingen zonder analgese of met elektrische transcutane

zenuwstimulatie (TENS). Maat voor de effectiviteit is het

effect op de pijnintensiteit en de beoordeling van de

barende vrouw op de effectiviteit van de behandeling.

Voor de veiligheid zijn de bijwerkingen en de effecten op

het verloop van de baring van het allergrootste belang.

Bij de onderlinge vergelijking komen de fluraanderivaten

als betere pijnstillers naar voren, met minder bijwerkingen

dan lachgas. Vrouwen die lachgas gebruiken, melden vooral

een hogere mate van misselijkheid. De vergelijking van een

normale concentratie lachgas (50% N2O) met een hogere

concentratie (70% N2O) laat geen verschil in de tevreden-

heid van de gebruiksters over de pijnbehandeling zien.

Vrouwen die lachgas krijgen, geven minder pijn aan dan

vrouwen zonder analgesie of met een placebo (RR 0.06,

95% BI 0.01-0.34, n=310). Maar zij rapporteren meer

bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, duizeligheid, en

een slaperig of suf gevoel.

Vrouwen met TENS of lachgas verschillen niet in hun ervaren

pijnintensiteit of in hun tevredenheid over de pijnbehandeling.

Geïnhaleerde analgesie heeft geen effect op de barings-

uitkomsten zoals het aantal sectio’s en kunstverlossingen.

Ook heeft het geen effect op het kind: er zijn geen verschillen

in het aantal kinderen met een lage Apgarscore (< 7 / <8

na 5 min.)

KanttekeningenDe auteurs zijn genuanceerd in hun conclusies. Zij wijzen op

de heterogeniteit in pijnintensiteit. Dit is ook een probleem

bij de evaluatie van andere medicamenteuze pijnbehandelin-

gen, zoals epiduraal analgesie en remifentanil. Zelfs met

medicatie ervaren vrouwen in wisselende mate toch pijn.

Louter vragen naar de pijnintensiteit doet ook geen recht

aan de multidimensionale ervaring die baringspijn is. Deze

ervaring wordt ook beïnvloed door andere factoren,

bijvoorbeeld de communicatie met en ondersteuning door

de verloskundige zorgverlener (Hodnett, 2002). Dan is het

niet vreemd dat vrouwen met TENS of lachgas evenveel pijn

aangeven en even tevreden zijn over de behandeling. Zolang

er geen onderzoek gedaan wordt naar hoe vrouwen de

verschillende medicamenteuze pijnbehandelingen ervaren:

niet alleen wat betreft de pijn stillende werking, maar ook

wat betreft de bijwerkingen en de (praktische) gevolgen

Josien de Boer

Dr. Josien de Boer is beleidsmedewerker bij de KNOV

40

Vergelijking Uitkomstmaat Resultaat OR/RR/MD en (95% BI) Populatie

geen analgesie meer pijn- verlichting,

Fluraanderivaten

voor moeder en kind (tot en met de kraamperiode), kunnen

vrouwen niet echt goed voorgelicht worden.

Een andere nuancering betreft de kleine groepen (N < 100)

waarop de resultaten zijn gebaseerd. Bovendien voldoet

een deel van de studies niet aan alle kwaliteits eisen.

Bijvoorbeeld: in bijna een derde van de studies was

eerdere of gelijktijdige analgesie met andere middelen

niet verboden of werd hier geen rekening mee gehouden

bij de analyses. Dergelijke euvels zijn niet uniek voor deze

Cochrane, ook de andere reviews in deze serie lijden

hieronder. De bewijskracht wordt hierdoor beperkt.

Fluraanderivaten of lachgas? De auteurs concluderen dat fluraanderivaten effectiever

zijn dan lachgas. Moet deze analgesie dan niet opnieuw

een kans krijgen? Nee, fluraanderivaten worden om

goede redenen in Nederland niet meer toegepast tijdens

de baring. Het toedienen van de juiste concentratie

luistert nauw en kan alleen door een ervaren anesthesie-

medewerker gegeven worden. Waarschijnlijk is dit de

belangrijkste reden waarom fluraanderivaten bij ons niet

tijdens de baring worden toegepast. Bovendien ruikt het

preparaat vies, is het ontvlambaar en kan het een remmend

effect hebben op de weeën.

Lachgas heeft een neutrale geur en is niet ontvlambaar.

Ook heeft het geen effect op de weeën. Omdat de vrouw

die lachgas gebruikt niet aan de bewaking hoeft, kan een

verloskundige, die geschoold is in het gebruik van lachgas,

het ook geven. Andere voordelen van lachgas zijn de

gemakkelijke, niet-invasieve toediening, de snelle werking,

de mogelijkheid voor zelfbediening, en de relatief lage

kosten van het middel zelf. Nadelen zijn de kosten die

verbonden zijn aan de veiligheidseisen voor het gebruik

van lachgas, vooral de dubbele afzuiging. Daarom heeft

lachgas vooral in ziekenhuizen en geboortecentra

toekomst. Andere nadelen zijn dat de vrouw niet vrij kan

rondlopen wanneer zij het gas toedient (dus wel op de

momenten dat ze het niet nodig heeft) en dat zij er

‘onaanraakbaar’ uitziet: door het gezichtsmasker en de

slangen bij haar gezicht is oogcontact lastig en al de

apparatuur kan lichamelijk contact belemmeren.

Herintroductie lachgas De KNOV ondersteunt de herintroductie van het lachgas-

mengsel op de verloskamer. Met succes, want het mag

weer worden gebruikt op de verloskamers van eerstelijns

geboortecentra en ziekenhuizen. Voorwaarde is dat voldaan

wordt aan strenge veiligheidseisen die bedoeld zijn om de

zorgverlener te beschermen. Ook de zelfstandige voorschrijf-

bevoegdheid van de verloskundige is in zicht. De kraam-

zorgorganisatie Careyn houdt zich bezig met de imple-

mentatie van het lachgasmensel. In het spectrum van

medicamenteuze pijnbehandelingen doet lachgas het qua

effectiviteit niet slecht en heeft het minder bijwerkingen

vergeleken met epiduraal analgesie en pethidine. Voor

die niet invasief is en waarbij zij zelf aan de knoppen

zitten. Deze Cochrane review draagt meer onderbouwing

aan voor de toepassing van lachgas op de verloskamer én

voor de informatievoorziening aan de zwangere.

Referenties

Voor meer informatie over implementatie van lachgas: ga

naar www.lachgasbevalt.nl, of mail naar mweide@knov.nl

of h.ernst-smelt@careynkraamzorg.nl

Tabel

41

Nieuwsbrief / december 2012 / Jaargang 8

Kennispoort Verloskunde is nu ook op Facebook te vinden.

www.facebook.com/kennispoortverloskunde

De groep vroeg geboren baby’s is

onder te verdelen in drie groepen:

veel te vroeg (voor 32 weken), te vroeg

(32-33 weken) en enigszins te vroeg

(34-36 weken) geboren baby’s. Deze

laatste groep omvat ongeveer zeventig

procent van alle vroeg geboren baby’s

en wordt bovendien groter. Vaak

worden enigszins te vroeg geboren

baby’s ondanks hun grotere kans op

fysiologische problemen hetzelfde

behandeld als à terme zuigelingen.

Deze Canadese studie vergeleek

borstvoeding, postpartum mentale

gezondheid en zorggebruik tussen

(moeders van) 77 à terme zuigelingen

(na 380 weken) en 1.150 enigszins te

vroeg geboren baby’s (340-366 weken).

De onderzoekers gebruikten gegevens

van een prospectieve cohortstudie

waarin gevalideerde meetinstrumenten

waren gebruikt voor angst, depressie,

stress en ouderschapsmoraal

(psychisch welbevinden van moeder).

Ze controleerden voor eerdere mentale

gezondheidsproblemen.

De enigszins vroeg geboren baby’s

hadden meer kans op een langer

ziekenhuisverblijf na de geboorte

(mediaan 4 versus 1,5 dag) en op

een heropname binnen vier maanden

(15% versus 4%) dan à terme

zuigelingen. Moeders van enigszins

vroeg geboren baby’s gaven minder

vaak binnen 24 uur borstvoeding

(79% versus 98%) en ook minder vaak

nog na vier maanden (69% versus

82%). Vroeggeboorte bij 34-36 weken

was een onafhankelijke risicofactor

voor verhoogde maternale angst,

maar niet voor depressie, stress of

lage ouderschapsmoraal.

Enigszins te vroeg geboren baby’s

(340-366 weken) en hun moeders

zijn kwetsbaar. Om beter aan hun

behoeften te kunnen voldoen is nader

longitudinaal onderzoek nodig naar

de wisselwerking tussen stress,

angst, depressie en ouderschaps-

moraal en lange termijneffecten

van vroeggeboorte.

Enigszins te vroeg geboren baby’s zijn kwetsbaarMcDonald SW, Benzies KM, Gallant JE et al. A comparison between late preterm and term infants on breastfeeding and maternal mental health. Matern Child Health J 2012 DOI 10.1007/s10995-012-1153-1

In Europa bedraagt de perinatale

sterfte van kinderen < 27 weken

40-70%. In Nederland geldt een

restrictie in actieve behandeling van

extreem premature kinderen < 25

weken. Kinderen hebben meer kans

om te overleven, waarmee het aantal

handicaps toeneemt. In Nederland is

de PrePre-study gedaan in 2007

waarbij data uit alle tien perinato-

logische centra verzameld werden

van alle kinderen geboren met een

zwangerschapsduur van 230-266

weken. Data werden verkregen uit de

Dutch Neonatal Centres (Neoned), het

Netherlands perinatal Registry (NPR)

en de Dutch Neonatal Follow-Up (LNF)

Study Group.

De onderzoeksgroep bedroeg 345

kinderen: 276 werden levend geboren

(80%); 69 werden doodgeboren

en 44 kinderen werden na zwanger-

schapsafbreking geboren. Van de

levend geboren kinderen stierven er

96 (35%) binnen zes dagen postpar-

tum. Laat neonataal overleden er 29.

Voordat de kinderen het ziekenhuis

verlieten stierven er 132 (48%).

Overlevingskansen bij 23, 24, 25, 26

weken waren respectievelijk 0%, 7%,

58% en 71%. Ernstige morbiditeit

bestond uit bronchopulmonale

dysplasie, retinopathie door prematuri-

teit graad 3 en intracraniële bloedingen.

Op de leeftijd van twee jaar bleken

van de 144 overlevenden 71% geen

afwijkingen te hebben, 17% milde en

12% ernstige afwijkingen. Voorspel-

lende factoren voor ernstige afwijkin-

gen waren: ernstige hersenbloedingen,

ernstige retinopathie, lage zwanger-

schapsduur en het hebben van een

niet-Nederlandse moeder. Als we naar

eerdere studies kijken, dan blijken

kinderen die overleven minder ernstig

beschadigd te zijn dan we dachten.

Overlevers doen het beter dan we dachtenWaal de C, Weisglas-Kuperus N, Goudoever van JB et al. for the Neoned Study Group and the LNF Study Group: Mortality, Neonatal Morbidity and Two Year Follow-Up of Extremely Preterm Infants Born in the Netherlands in 2007, PloS ONE 7(7):e41302.doi:10.1371

42

www.kennispoortverloskunde.nl

De kans is 48% dat post mortem-

onderzoek waardevolle informatie

oplevert over de oorzaak van een

doodgeboorte. Daarmee is autopsie

effectiever dan placenta- en bloedon-

derzoek bij de moeder. In Groot-Brit-

tannië steeg het percentage ouders

dat perinataal post mortem-onderzoek

kreeg aangeboden naar 93%, terwijl

het percentage toestemmende ouders

daalde naar 43%.

Om de counseling en het toestem-

mingsproces te verbeteren, onder-

zocht deze studie de ervaringen,

kennis en opvattingen van professio-

nals en ouders rond het toestem-

mingsproces voor post mortem-onder-

zoek. Britse onderzoekers hielden een

eenmalige internetenquête met open

en gesloten vragen onder gynaecolo-

gen, verloskundigen, perinatale

pathologen en ouders na een

doodgeboorte in de voorgaande tien

jaar. De analyses richtten zich op de

gesloten vragen van 2.256 verloskun-

digen (respons 23%), 354 gynaecolo-

gen (31%), 21 perinatale pathologen

(53%) en 460 ouders (respons

onbekend).

Bij de ouders was de meest voorko-

mende reden voor post mortem-onder-

zoek het vinden van een oorzaak voor

de doodgeboorte. Bij hen scoorde het

voorkomen van doodgeboorte voor

anderen ook hoog. Ongeveer een

derde van de verloskundigen en

gynaecologen onderschatte de waarde

van autopsie en de kans op bruikbare

informatie. Gynaecologen rapporteer-

den vaker dat ze ouders counseling

gaven dan verloskundigen, terwijl

ouders het omgekeerde rapporteer-

den. Verloskundigen vonden dat ze

minder training kregen in counseling

dan gynaecologen en waren ook

ontevredener over de ontvangen

training. De perinatale pathologen

bezaten de meeste kennis over de

procedure en werkzaamheid van post

mortem-onderzoek, maar spraken de

ouders meestal niet.

Als barrières voor toestemming

noemde de meerderheid van profes-

sionals en ouders: distress en een

lange wachttijd tot de resultaten

bekend werden. De meerderheid

van de professionals noemde als

belangrijke barrières de werkdruk,

negatieve publiciteit, religie en

culturele kwesties.

Ouders noemden deze barrières

nauwelijks. Bijna twee keer zoveel

ouders die post mortem-onderzoek

weigerden dan ouders die het

accepteerden, hadden later spijt van

hun beslissing (34,4 versus 17,4%,

OR 2.43; 1.53-3.87). De onderzoe-

kers doen nu een kwalitatief vervolg-

onderzoek onder deze ouders.

De conclusie was dat professionals

en rouwende ouders emotionele,

praktische en psychosociale proble-

men ervoeren. Bovendien hadden

professionals andere beelden van de

barrières voor ouders dan ouders zelf.

Educatie voor verloskundigen en

gynaecologen is vereist om zorgvul-

dige en accurate begeleiding te

garanderen, met inachtneming van de

zeer variërende reacties van ouders.

De bijdrage van perinatale pathologen

aan educatie van zorgverleners en

besluitvorming van ouders zou zeer

waardevol zijn.

Professionals en ouders ervaren autopsie counseling zeer verschillend

Heazell A, McLaughlin M, Schmidt E, et al. A diffi cult conversation? The views and experiences of parents and professionals on the consent process for perinatal postmortem after stillbirth. BJOG 2012;119:987–997

Proefschrift: Diabetesmedicijn vermindert onvruchtbaarheid door overgewicht

Metabolic aspects of obesity and lean PCOS. Jacoba G. Neve-Dolfi ngur,17 september 2012. Rijksuniversiteit Groningen

Onvruchtbaarheid als gevolg van

obesitas, al dan niet door het

polycysteus ovarium syndroom

(PCOS), komt regelmatig voor.

Dit syndroom wordt onder meer

gekenmerkt door een ongunstige

verdeling van vetweefsel: er zit te veel

vet in de buikholte en relatief minder

onderhuids. Met name te veel vet in

de buik heeft een remmende werking

op de eisprong, doordat de hormoon-

huishouding verandert.

Gewichtsverlies, en dan vooral

vermindering van buikvet, is bij te

zware vrouwen de voornaamste

manier om PCOS aan te pakken.

Verandering van leefstijl door minder

eten en meer bewegen verdienen

daarbij duidelijk de voorkeur. Maar

ook een behandeling met het medicijn

metformine kan helpen, zo laat het

promotieonderzoek van Jacqueline

Neve-Dolfi ng zien. Metformine, een

geneesmiddel tegen diabetes, blijkt

de kans op een eisprong te verbete-

ren. Behandeling met dit medicijn

blijkt effectief en veilig. Mocht er

ernstige obesitas spelen, dan kan

toediening van fl uoxetine, een

selectieve serotonine heropname

remmer en antidepressivum, het

afvallen vergemakkelijken.

Overigens toont Neve-Dolfi ng met

behulp van MRI-metingen aan dat ook

slanke vrouwen kunnen lijden aan

PCOS. Bij hen komt de verminderde

vruchtbaarheid niet door veranderin-

gen van buikvet, maar door een

afwijking in de eierstok. Zij hadden

hoge concentraties Anit Müller

Hormoon (AMH) en deze concentra-

ties correleerden omgekeerd met de

glucoseconcentraties in het bloed.

kennispoort-verloskunde.nl

PCOS

43

www.kennispoortverloskunde.nl

Nederlandse verloskundigen beschik-

ken al over drie korte gevalideerde

zelfrapportagelijsten voor depressie:

de Edinburg Postnatale Depressie

Schaal (EPDS, tien vragen) voor de

postnatale periode en de Edinburg

Depressie Schaal (EDS, tien vragen)

tijdens de zwangerschap. Daarnaast

ontwikkelden Tilburgse onderzoekers

onlangs de Tilburg Pregnancy

Distress Schaal (TPDS, zeventien

vragen). Dit bleek een bruikbare en

valide zelfrapportagelijst over

distress van zwangeren die ook de

door hen ervaren betrokkenheid van

de partner meet.

Aan deze meetinstrumenten voor

psychologische klachten kunnen

verloskundigen nu de Vier Dimensio-

nele Klachten Lijst (4DKL) toevoe-

gen. De nieuwe lijst omvat vijftig

vragen over vier typen psychologi-

sche klachten: depressie (zes

vragen), angst (twaalf), distress

(zestien), en somatisatie (zestien).

De lijst is oorspronkelijk ontwikkeld

en gevalideerd voor de huisartsen-

praktijk en wordt ook veel in de

fysiotherapie gebruikt.

De onderzoekers verrichtten tussen

oktober 2010 en januari 2011 een

dwarsdoorsnede onderzoek om de

validiteit voor de Nederlandse

verloskundige praktijk te evalueren.

Zij vergeleken een groep cliënten uit

vijftien eerstelijns verloskundige

praktijken in Nederland (n = 478)

met een referentiegroep van

Nederlandse vrouwelijke patiënten

uit huisartspraktijken, gematcht voor

leeftijd (n = 478). Voor de cliënten-

groep waren 659 vrouwen uitgeno-

digd om online de vragenlijst in te

vullen.

De respons was 72,5% (431

zwangeren en 47 vrouwen postpar-

tum). De vrouwen waren relatief

hoog opgeleid en voornamelijk van

Nederlandse afkomst, werkten

relatief veel uren buitenshuis, en

bijna vijftig procent was multipara.

De onderzoekers gebruikten de

statistische analysemethode van

differentieel item functioneren (DIF).

Met spreekt van DIF als de verwach-

ting bestaat dat vrouwen met

hetzelfde klachtenniveau in de

cliëntengroep anders scoren dan in

de referentiegroep. De depressie-

schaal was vrij van DIF, dat betekent

dat de 4-DKL depressie bij beide

groepen hetzelfde meet. Vergeleken

met de referentengroep, scoorde de

cliëntengroep gemiddeld een punt

lager op angst, een tot twee punten

hoger op distress en een tot twee

punten lager op somatisatie.

De onderzoekers concluderen dat

de 4DKL in de verloskunde een

bruikbare en valide zelfrapportage

vragenlijst is voor psychologische

klachten, mits men de in het artikel

beschreven aangepaste afkappunten

hanteert voor laag, midden en hoog

risico op angst, distress en somati-

satie.

Bij de keuze tussen EPDS, EDS,

TPDS en 4DKL kunnen verloskundi-

gen nu overwegen welke klachten

men wil meten (depressie, angst,

distress, somatisatie), wanneer

(zwangerschap, postpartum) en

met hoeveel vragen.

Vier Dimensionele Klachten Lijst meet psychologische klachten van zwangere

Tebbe BB, Terluin B, Koelewijn JM. Assessing psychological health in midwifery practice: A validation study of the Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ), a Dutch primary care instrument. Midwifery, 9 augustus 2012; DOI: 10.1016/j.midw.2012.05.004.

Uit onderzoek is gebleken dat vrouwen

die seksueel geweld hebben meege-

maakt een verhoogde kans hebben op

lichamelijke en psychische klachten en

medische diagnoses zoals depressie en

angststoornissen.

Doel van de hier beschreven studie was

om te onderzoeken of seksueel geweld

in de anamnese (SIA) is geassocieerd

met het aantal fysiologische zwanger-

schapsklachten dat vrouwen melden, en

de mate waarin de vrouwen last hebben

van die klachten. Voor het onderzoek

werden gegevens gebruikt van vragen-

lijsten, afgenomen tussen 1999 en

2009 voor de Norwegian Mother and

Child Cohort Study (MoBa study). Er

werden 78.660 vrouwen geïncludeerd

die op drie momenten vragenlijsten

hadden ingevuld. Er werd door 12% SIA

onder druk (mild) gemeld, door 2.8%

SIA onder dwang (moderate) en door

3.6% verkrachting (severe). Ten opzichte

van vrouwen zonder SIA was de kans op

veel (gedefinieerd als meer dan zeven)

fysiologische zwangerschapsklachten

bij mild SIA: OR 1.49 (1.41-1.58), bij

moderate SIA: 1.66 (1.50-1.84), bij

severe SIA 1.78 (1.62-1.95). Alle

associaties werden sterker wanneer

SIA zowel in het verleden als recent

had plaatsgehad. Bij severe SIA was in

dat geval de OR 6.70 (2.34-19.14).

Bij de berekening van de kansen was

gecorrigeerd voor de factoren leeftijd

en andere typen van misbruik.

De toename van de kans bij een

toename van de ernst van SIA maakt

het aannemelijk dat er een causaal

verband bestaat tussen SIA en

fysiologische zwangerschapsklachten.

De auteurs concluderen dan ook dat

zorgverleners rekening moeten houden

met de mogelijke rol van seksueel

geweld in de anamnese bij vrouwen die

veel, schijnbaar onschuldige, zwanger-

schapsklachten hebben. Noot van de

redactie: de bevindingen uit de studie

vormen een aanvulling op de KNOV-

standaard ‘Prenatale verloskundige

begeleiding’ waar het bespreekbaar

maken van seksueel geweld in de

anamnese aanbevolen wordt in het

kader van individuele risicoselectie.

Zwangeren met veel klachtenLukasse M, Henriksen L, Vangen S ea. Sexual violence and pregnancy-related symptoms. BMC Pregnancy and Childbirth 2012, 12:83. Doi: 10.1186/1471-2393-12-83. http://www.biomedcentral.com/1471-2393/12/83/abstract

44

www.kennispoortverloskunde.nl

In een eerder verschenen Cochrane

review naar het effect van midwife-led

care werd aangetoond dat zorg door

verloskundigen een gunstig effect

heeft op uitkomsten zoals spontane

vaginale baring, gevoel van controle

en gebruik van pijnbestrijding.

Er kon geen signifi cant verschil in

sectiopercentage worden gevonden.

Bij midwife-led care is meestal sprake

van een team van verloskundigen.

In de hier beschreven RCT werden

vrouwen die caseload verloskundige

zorg kregen (n=1.156) vergeleken

met vrouwen die standaard zorg

kregen (n=1.158). Caseload:

één-op-één verloskundige zorg voor

zwangerschap, partus en kraambed,

met één vaste achterwacht.

In dit model begeleidt een verlos-

kundige ongeveer 45 zwangeren per

jaar. Standaard: zorg door een team

verloskundigen en/of de huisarts

en/of arts assistent. De primaire

uitkomst was het percentage

sectio’s. Het onderzoek werd

uitgevoerd tussen september 2007

en juni 2010 in het Royal Women’s

Hospital (RWH) in Melbourne, waar

jaarlijks 6.500 vrouwen bevallen.

De inclusiecriteria waren: low risk

eenlingzwangerschap ≤24 weken.

In de caseload-groep was bij 89%

de eigen verloskundige (57%) ofwel

de vaste achterwacht, of beiden bij

de partus aanwezig. De kans op

een sectio was lager in de caseload-

groep dan in de standaard-groep:

19,4 versus 24,9% (RR 0.78;

0.67-0.91). Dit was vooral toe te

wijzen aan een afname van onge-

plande sectio’s. Secundaire uitkom-

sten gaven hetzelfde gunstige effect

te zien als in de Cochrane review,

behalve dat er geen verschil was in

het percentage kunstverlossingen.

Kanttekening van de auteurs bij

deze uitkomst is dat het sectioper-

centage in het RWH hoog is (19%).

Daardoor is een signifi cante reductie

makkelijker te behalen dan op

plaatsen waar het basispercentage

lager is. Ter vergelijking: het

sectio percentage in Nederland was

in 2008 15,4% (Perinatreg april

2011).

Het is van groot belang om zwange-

ren te laten stoppen met roken,

vanwege de nadelige effecten van

roken op zwangerschap en kind.

Met deze studie werd onderzocht

wat de effectiviteit en veiligheid is

van het gebruik van nicotinepleisters

tijdens de zwangerschap. In zeven

ziekenhuizen in Engeland (mei

2007- februari 2010) werden 1.050

zwangeren geïncludeerd. Inclusiecri-

terium was dat zij vóór de zwanger-

schap ≥ 10 sigaretten en nu ≥ 5

sigaretten per dag roken én een

exhalatieconcentratie van koolmo-

noxide van ≥ 8ppm hebben. Na

inclusie kreeg iedereen één uur

voorlichting over rookgedrag en

gaven de participanten toestemming

om binnen twee weken te stoppen

met roken. De interventiegroep

(n=521) kreeg vier weken nicotine-

pleisters (dosis 15 mg/ 16 uur) en

de controlegroep placebopleisters

(n= 429). Er werd driemaal telefoni-

sche ondersteuning gegeven na

het stoppen met roken en indien

gewenst extra begeleiding van het

locale National Health Services

smoking cessation team.

De dataverzameling vond plaats

door continue metingen, afname van

de scorelijst Heaviness of Smoking

Index en het telefonisch uitvragen

van het rookgedrag. Bij vrouwen

die zeiden niet te roken werd de

uitgeademde koolmonoxide geme-

ten. Medische dossiers werden

bestudeerd.

Tussen de interventiegroep en de

placebogroep bleek er geen signifi -

cant verschil in stoppen met roken

(9,4% versus 7,6%), vanaf de

stopdatum tot aan de partus.

Nadelige zwangerschapsuitkomsten

en slechte geboorte uitkomsten

waren overeenkomstig bij metingen

na één maand. Er was sprake van

een lage compliance; respectievelijk

7,2 % (nicotinepleisters) en 2,8%

(placebogroep) gebruikten de

pleisters langer dan een maand.

Hierdoor viel er niets te zeggen over

de veiligheid van de nicotinepleis-

ters.

Caseload midwifery resulteert in afname sectiopercentageMcLachlan H, Forster D, Davey M et al. Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial. BJOG 2012; DOI: 10.1111/j.1471-0528.2012.03446.x

Nicotinepleisters tijdens de zwangerschap?Coleman T, Cooper S, Thornton JG et al. A Randomized Trial of Nicotine-Replacement Therapy Patches in Pregnancyfor the Smoking, Nicotine, and Pregnancy (SNAP) Trial Team N Engl J Med 2012;366:808-18.

45

www.kennispoortverloskunde.nl

Ouder zwanger…de voordelen

Sutcliffe AG, Barnes J, Belsky J et al.The health and development of children born to older mothers in the United Kingdom: observational study using longitudinal cohort data.BMJ 2012;345 doi: 10.1136/bmj.e5116

In de westerse wereld neemt het

aantal vrouwen dat op latere leeftijd

kinderen krijgt toe. Daarmee

stijgen de risico’s op o.a. vroegge-

boorte, congenitale afwijkingen en

perinatale sterfte. De weinige studies

naar het effect van ouder zijn van de

moeder op hun kinderen geven

wisselende resultaten.

In Engeland werd de relatie tussen

maternale leeftijd en de gezondheid

en ontwikkeling van de pasgeboren

kinderen onderzocht. Data waren

afkomstig uit de Millenium Cohort

Study en uit de National Evaluation

of Sure Start Study (2001-2007).

Alle kinderen geboren in Engeland in

een periode van 16 maanden vanaf

2000 werden geïncludeerd: 31.257

kinderen participeerden op de leeftijd

van 9 maanden oud, 24.781 kinderen

bij 3 jaar oud en 22.504 kinderen bij

5 jaar oud. Data werden verzameld via

rapportage door ouders, vaccinatie-

programma’s, ‘schade’ of opnames

in ziekenhuizen en meten van de

taalontwikkeling (Britisch ability scales).

De resultaten geven aan dat het risico

voor kinderen om opgenomen te

worden in een ziekenhuis, daalde met

het stijgen van de maternale leeftijd.

Deelname aan vaccinatieprogramma’s

steeg juist bij oudere moeders, van

96% (20 jaar) naar ruim 98% (40

jaar). Het BMI van de kinderen was

hoger bij jongere moeders, maar dit

verschil was niet significant bij

correctie voor het maternale gewicht.

Er waren minder problemen met

taalontwikkeling, sociale en emotio-

nele ontwikkeling als moeders ouder

waren. De gevonden associaties

waren onafhankelijk van persoonlijke-

en familiekarakteristieken en van

pariteit. De onderzoekers concluderen

dat kinderen een betere gezondheid

hebben en zich beter ontwikkelen

als de moeders ouder zijn.

Proefschrift: Routinematige Q-koorts screening niet nodig bij zwangerenQ fever during pregnancy. Lessons from the Dutch epidemic.Janna M. Munster, 10 oktober 2012. Rijksuniversiteit Groningen

Sinds de uitbraak van Q-koorts

in Zuid-Nederland in 2007, leeft

de vraag of bij een nieuwe uitbraak

alle zwangere vrouwen zonder

verschijnselen van de ziekte, op de

ziekte gescreend moeten worden.

De gedachte is dat daarmee de

kans op complicaties in de

zwangerschap worden verkleind.

Op basis van haar onderzoek trekt

Munster de conclusie dat routine-

matig screenen van zwangere

vrouwen (bij 20 weken) in Q-koorts-

gebieden niet zinvol is in het

voorkomen van zwangerschaps-

complicaties.

Om het effect van screening te

onderzoeken vergeleek Munster

twee groepen zwangere vrouwen,

allen zonder verschijnselen van

Q-koorts. Bij 1.229 zwangere

vrouwen werd in 2010 een buisje

bloed afgenomen. Van 536

vrouwen werd het bloed direct

getest op aanwezigheid van

antistoffen tegen de Q-koorts

bacterie. Van de andere groep

(n=693) werd het bloed pas na de

bevalling onderzocht. Deze groep

was de controlegroep om de

uitkomsten van de zwangerschap-

pen mee te vergelijken. Munster

vond bij 15% van de zwangere

vrouwen in beide groepen

antistoffen tegen de Q-koorts

bacterie in het bloed.

Het aantal zwangerschapscompli-

caties was bij deze twee groepen

vrouwen met antistoffen in het

bloed even groot. Ook vergeleek

Munster het aantal zwanger-

schapscomplicaties bij vrouwen

met en zonder antistoffen tegen

de Q-koorts bacterie. Ook hier

vond zij geen verschillen in het

aantal complicaties.

Er was ook nog een hele kleine

groep vrouwen (n=7, 1.3%) in de

interventiegroep, die een acute

Q-koorts infectie bleek te hebben.

Zij werden tijdens de zwanger-

schap behandeld met antibiotica

en geen van hen ontwikkelde een

chronische Q-koorts infectie.

De conclusies luiden al even

nuchter als de uitkomsten:

Zwangere vrouwen die wonen in

gebieden waar Q-koorts voorkomt,

moeten wel alert moeten blijven

op mogelijke ziekteverschijnselen.

“Bij ziekteverschijnselen tijdens de

zwangerschap is het raadzaam om

naar

de dokter te gaan,” aldus Munster.

“Ik raad zwangere vrouwen af om

naar een boerderij te gaan waar

Q-koorts heerst, maar naar een

kinderboerderij gaan waar de

dieren zijn gevaccineerd is geen

probleem,” vindt Munster.

Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief

van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde

(SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt tien keer per

jaar, ook als emailversie. Aanmelden kan gratis

op www.kennispoort-verloskunde.nl, het grootste

kennisplatform voor Nederlands verloskundig

onderzoek.

SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam

e-mail: redactie@kennispoortverloskunde.nl

telefoon: 020 - 89 434 11

www.facebook.com/kennispoortverloskunde

Hoofdredactie:Paul Heere (Limetree Business Refreshment)

Redactieraad:Elies de Geus (AVAG), Judith Manniën (AVAG/EMGO),

Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR),

Bernadette Kroon (AVAG).

kennispoort-verloskunde.nl

Q fever

TvV december 2012 / januari 2013 • KNOV 47

ONDERWIJS

Op 28 november 2012 vond het ‘Karel V’-overleg plaats

tussen opleiders in de geboortezorg. Er is getoast op de

bouw van programma’s voor interprofessioneel opleiden.

Verloskundigen in opleiding, co-assistenten en gynaecolo-

gen in opleiding gaan samen aan het werk met de meest

prangende vragen in de verloskundige samenwerking. Daar

valt de nodige winst te behalen. Opleiders van gynaecolo-

gen zien hun studenten namelijk steeds minder kennis van

fysiologische verloskunde opdoen, terwijl opleiders van

verloskundigen de noodzaak zien om hun studenten in een

multidisciplinaire omgeving te leren werken.

Inspirerende initiatieven en ervaringen uit het werkveld zullen

worden gebruikt om na te denken over structurele samen-

werking in opleiden. ‘Shared decision making’, patiëntveilig-

heid, preventie en doelmatigheid zullen belangrijke thema’s

worden in dit proces. Aankomende zorgprofessionals zullen

intensief kennis maken met elkaars waarden en met de

specifieke krachten van iedere discipline. Op diverse plekken

in het land zullen spoedig pilots opstarten.

Opleiden is besturen. Met dit begin van interprofessioneel

opleiden wordt gestuurd op een toekomst waarin

verlos kundigen en gynaecologen hun krachten bundelen

voor een efficiënt, veilig en op maat gesneden ondersteu-

ningsaanbod voor de vrouw rondom haar zwangerschap.

Als opleiders in de geboortezorg nemen we hiermee de

verantwoordelijkheid om de huidige situatie te doorbreken

en te werken aan toekomstbestendige geboortezorg.

Wij nodigen andere betrokkenen van harte uit om zich bij

ons aan te sluiten.

Mw. R.W.A.A. (Rafael) van Crimpen, MMO,

directeur Academie Verloskunde Maastricht

Prof. Dr. A. (Arie) Franx,

hoogleraar en afdelingshoofd obstetrie UMC Utrecht

Mw. M. (Marion) van Harn,

onderwijsmanager Verloskunde Academie Rotterdam

Prof. Dr. F. (Fedde) Scheele,

hoogleraar en gynaecoloog St. Lucas Andreas Ziekenhuis

Prof. Dr. E.A.P. (Eric) Steegers,

hoogleraar en afdelingshoofd obstetrie Erasmus MC

Mw. Drs. G.A.M. (Gea) Vermeulen,

directeur Academie Verloskunde Amsterdam Groningen

Betrokkenen:

Dhr. J.J.M. (Jos) Becker Hoff,

directeur KNOV

Drs. J.J. (Hans) van der Moolen, directeur

Instituut voor Gezondheid Hogeschool Rotterdam n

Wilt u het manifest ook ondertekenen?

Laat het ons weten: gea.vermeulen@inholland.nl

Manifest: gezamenlijk opleiden in geboortezorg Verloskundigen en gynaecologen willen een voorbeeld worden van interprofessionele samenwerking

In een volgend tijdschrift leest u meer over

de ideeën, achtergronden en mogelijkheden

tot concretisering van dit Manifest.

_0KI1Y_500819 TvV dec-jan_5.0-47.pdf - pag.1 December 11, 2012LET OP !!! Lage resolutie!

48

Ter gelegenheid van de promotie van Suze Jans op 14 november jongstleden aan de Radboud Universiteit werd een minisymposium gehouden: ‘Testen op HbP dragerschap voor en tijdens de zwangerschap: een kwestie van etniciteit’. Betrokkenen uit het veld reflecteerden op beleidsvorming rondom hemoglobinopathie (HbP) dragerschap screening in Nederland. Hoe deze te stimuleren? Wat betreft de overheid is het veld aan zet. Volgens Jans heeft het veld juist een aanzet nodig van de overheid.

Wanneer ouders bij de uitslag van de hielprikscreening te

horen krijgen dat hun kind hemoglobinopathie (sikkelcel-

ziekte of thalassemie) heeft, is dat schrikken. Het kind

wordt opeens een zorgenkind. Voor ouders zelf betekent

het automatisch dat zij beide drager zijn van de ziekte.

Deze boodschap komt vaak te laat. Had dragerschap niet

al voor de conceptie bekend moeten zijn? Preconceptioneel

screenen geeft ouders de mogelijkheid reproductieve

keuzes te maken. Prenataal ligt immers de mogelijkheid

van een zwangerschapsafbreking in het verschiet, wat

niet voor alle ouders een acceptabele keuze is.

Voor beleidsmakers en professionals is de hamvraag hoe

de risicopopulatie te bereiken. Dit is met name precon-

ceptioneel een probleem. Screenen op basis van etniciteit

is goedkoper dan universele screening, maar is dat wel

zinvol en hoe voorkom je discriminatie en stigmatisatie?

Aan de hand van drie lezingen werd hierover tijdens dit

symposium gediscussieerd door verloskundigen, artsen,

leden van patiëntenvereniging OSCAR KNOV- en

NHG-medewerkers.

HbP screening in EngelandIn Engeland bestaat al enige tijd een gecoördineerd

screeningsprogramma voor hemoglobinopathieën, dat is

gebaseerd op etniciteit. Hoogleraar sociologie en health

science Karl Atkin (Universiteit York) – voor deze gelegen-

heid speciaal ingevlogen – is zeker voorstander van het

screeningsprogramma. Maar tot nu toe is hij niet erg

onder de indruk van de effectiviteit ervan. In de eerste

plaats wordt de target helemaal niet gehaald. Negentig

procent van alle vrouwen zou een test moeten krijgen in

de eerste tien weken zwangerschap. Dat lukt slechts in

22% van de gevallen. Reden daarvoor is dat een kwart

van alle vrouwen zich pas na die tien weken voor

prenatale controle meldt. Dit verschijnsel doet zich

overigens in alle bevolkingsgroepen voor, aldus Atkin:

“Dat heeft niets met etniciteit te maken”.

Brigitte Tebbe

Brigitte Tebbe, MSc Verloskunde en freelance tekstschrijver

Hemoglobinopathie is de samenvattende

term voor aandoeningen als sikkelcelziekte

en thalassemie. Beiden zijn autosomaal

recessieve aandoeningen die voornamelijk

voorkomen in gebieden waar malaria heerst

of vroeger heerste, zoals Afrika, het Middel-

aandoening ook in Nederland voor.

Hemoglobinopathie zorgt voor ernstige

morbiditeit en een verkorte levensduur, ver-

oorzaakt door ischemische orgaanschade.

aandoening heeft iedere zwangerschap

opnieuw een kans van één op vier op het

krijgen van een kind met een aandoening.

In Nederland worden ieder jaar ongeveer

zestig kinderen geboren met een van deze

aandoeningen. Dragerschapsprevalentie

etnische afkomst.

49

Risicoprofiel duidelijker dan etniciteitEen andere drempel voor optimale uitvoering van het

Engelse HbP screeningsprogramma, is volgens Atkin het

lage kennis- en trainingsniveau van professionals, de

‘gatekeepers van de screening’. Artsen en verloskundigen

hebben de taak om vrouwen goed te informeren. Hun

keuze voor screening moet een gefundeerde zijn.

Atkin:”Maar vaak willen vrouwen alleen de gezondheid

van hun kind bevestigd zien. Wanneer een test ziekte bij

het kind uitwijst, zijn zij daar slecht op voorbereid.” Atkin

constateert dat de keuze voor zwangerschapsafbreking in

brede context gemaakt wordt, niet alleen op basis van

religie. Hoe adviseer je aanstaande ouders bij een

ongunstige testuitslag, namelijk wanneer beide ouders

drager zijn en er dus een kans bestaat van één op vier

(25%) dat het kind ziek is?

Wat informatie-overdracht door professionals verder

bemoeilijkt, is de onduidelijkheid over een aantal zaken,

bijvoorbeeld: aan wie behoort de informatie over

dragerschap toe? Aan het collectief of het individu? En

hoe wordt de privacy beschermd?

Atkin geeft de voorkeur aan universele screening. Dit is

eveneens de conclusie van het proefschrift van Jans. Als

dat te duur is en er moet een selectie vooraf plaatsvinden,

zou hij kiezen voor screening op basis van een risico-

ethical problems’ op dat vlak, zegt hij. Wat ook mee-

speelt, is dat het begrip etniciteit moeilijk te omschrijven

is, door de steeds groter wordende diversiteit aan

bevolkingsgroepen. Cultuur, religie, persoonlijke identiteit

en etniciteit zijn met elkaar verweven. Bovendien: hoe ver

moet je teruggaan in de geschiedenis van iemand om zijn

etnische afkomst te bepalen? Er is nu al een ”mix van vijf

tot zes generaties Black British, Muslim British, Sikh British

of Asian” om maar een paar groepen te noemen. Dat er

nu al een kwart miljoen dragers van HbP’s in Engeland

zijn, vindt Atkin een ander belangrijk argument om voor

een universeel screeningsprogramma te kiezen.

Atkin pleit voor uitgebreid ‘grondwerk’ door genetische

en prenatale counselors, om het screeningsprogramma te

optimaliseren. Mensen zouden beter moeten begrijpen

wat ‘risico’ inhoudt. Verder zou er meer geld moeten

worden uitgegeven aan zorg ná de screening.

In de schaduw van het VaticaanIn endemisch Italië laat de overheid de HbP drager-

schapsscreening alles behalve op zijn beloop, aldus dr.

Piero Giordano, klinisch biochemicus nu met pensioen.

Screening begint al op middelbare schoolleeftijd (in

tegenstelling tot Engeland, waar ze jongeren in de

tienerleeftijd nog te jong achten voor informed consent).

Zwangerschappen worden afgebroken, als er sprake is

van hemoglobinopathieën, zelfs ‘in de schaduw van het

Vaticaan’. In 1998 promoveerde Giordano op primaire

preventie door HbP screening voor de conceptie of in de

vroege zwangerschap. In tegenstelling tot de meeste

onderzoekers en beleidsmakers in Nederland, die de voor-

keur geven om over resproductieve keuze voor ouders te

spreken, heeft Giordano het altijd gehad over primaire

preventie van HbP. Hij is hiervoor een van de eerste

pleitbezorgers in Nederland.

Italiaanse aanpak te zien is, met screening op de middelbare

school, vroeg in de zwangerschap en neonataal. De incidentie

van het aantal kinderen met hemoglobinopathieën is in Italië

al in de jaren negentig vrijwel tot nul gereduceerd in

tegenstelling tot de Nederlandse situatie, waar testen op

dragerschap alleen op indicatie van anemie of een

positieve familieanamnese gebeurt. In Nederland wordt

sinds 2007 dragerschap als onbedoelde nevenbevinding

gerapporteerd als onderdeel van de neonatale screening

op sikkelcelziekte. Bèta-thalassemie wordt in Nederland

niet getest bij neonaten, maar wordt wel gerapporteerd

indien dit gevonden wordt. Onze ‘secundaire’ screening

blijkt geen vermindering van ziektegevallen te geven.

Volgens Giordano is de Italiaanse aanpak typisch voor

endemische landen, waar preventieve screening de

maatschappij een enorme ziektelast besparen.

Door de grote aantallen migranten uit endemische

gebieden en de inmiddels tweede, derde of nog verdere

generatie die voortkomt uit deze migranten, valt ook in

Nederland wat te halen met screening op een vroeger

tijdstip. Giordano: ”Niet meer dan de helft van alle

dragers wordt hier gevonden.” Hij ziet mogelijkheden

voor screening in de preconceptionele periode, op basis

van etniciteit of vroeg in de zwangerschap, gelijk met de

Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmuni-

satie (PSIE). Hij geeft aan wat daarvoor nodig is: een

gezondheidszorg eraan mee te werken, een programma,

Hoogleraar Karl Atkin, Universiteit York

50

organisatie, én een grondige afweging van voor- en nade-

len van etnische registratie bij preconceptionele screening.

Mensen uit de risicopopulaties voor HbP zelf hebben lang

niet altijd bezwaar tegen screening op basis van etniciteit.

Een studie van Giordano (2005) wees uit dat van een

Afro-Surinaamse populatie 40% geen bezwaar had tegen

primaire preventie in de zwangerschap. Van een goed

geïnformeerde groep OSCAR-leden had 80% geen

bezwaar (Giordano, 1998). Informatie lijkt hiermee een

belangrijke factor in de acceptatie van screening op basis

van etniciteit.

Preconceptie in Volendam De laatste lezing is van gezondheidswetenschapper dr.

Lidewij Henneman. Deze gaat over screening, maar in

bredere context. “Sinds de constatering van de stuur-

groep verloskunde dat erfelijke afwijkingen een van de

belangrijkste oorzaken zijn voor perinatale sterfte, is er

nog maar weinig gebeurd op het gebied van preventie,”

stelt zij resoluut. Het preconceptiespreekuur wordt nog

steeds niet vergoed en testen voor dragerschap van

bepaalde erfelijke aandoeningen zoals HbP maar ook

overheid neemt geen standpunt in om dit te veranderen.

Henneman vindt het belangrijk dat er meer screenings-

programma’s komen: “Tachtig procent van de kinderen

met een aangeboren afwijking of ziekte worden geboren

in families, waar de ziekte niet voorkomt. Zonder

screeningsprogramma zijn ouders niet op de hoogte van

het risico dat zij lopen en wordt slechts een minderheid

van de dragerparen opgespoord.”

Al is er landelijk nog weinig van nieuw screeningsbeleid

te merken, er bestaan al wel een aantal succesvolle lokale

initiatieven, waarvan Henneman voorbeelden geeft. Ze

illustreren dat het behoren tot een groep of een bepaalde

etniciteit niet bezwaarlijk hoeft te zijn om zich aan screening

te onderwerpen. Sowieso is zij voorstander van screening

op maat, omdat ‘binnen subpopulaties bepaalde erfelijke

afwijkingen vaker voorkomen dan in de algemene populatie.’

Een voorbeeld van screening op maat is het preconceptie-

spreekuur in Volendam. Jaarlijks worden daar een paar

kinderen geboren met een ernstige aandoening van de

kleine hersenen, de zogenaamde ’ Volendamse ziekte’.

Het betreft vier erfelijke aandoeningen waarvan in deze

gemeenschap veel dragers voorkomen. Het preconceptie-

spreekuur voor deze aangeboren hersenaandoeningen

loopt storm,” zegt Henneman.

Nog een voorbeeld van een lokaal initiatief is het

spreekuur voor Ashkenazisch-Joodse ziekten (onder

andere Tai Sachs en Canavan) en het pilotprogramma via

het kinderwensspreekuur met screening op HbP’s en

Cystic Fibrose in het VU Medisch centrum, beide te

Amsterdam. Voor deze initiatieven geldt, dat ze bij de

doelgroep en professionals nog relatief onbekend zijn,

wat te merken is aan de opkomstcijfers. Dat de etniciteit

met patiënten wordt besproken, lijkt geen probleem.

Vanuit de ziektekostenverzekeraars is de belangstelling

voor de screeningsprogramma’s tot nu toe echter gering.

Slechts één zorgverzekeraar is bereid de screening op HbP

en CF te vergoeden.

Henneman verwacht nog veel meer ontwikkelingen op

het gebied van screening. Dragerschapscreening en next

generation sequencing (zie kader) worden steeds

toegankelijker en goedkoper. De vraag is hoe program-

ma’s zullen worden aangeboden en ingebed in bestaande

programma’s, bijvoorbeeld HealthyPregnancy4All. Voor

de commerciële varianten van een dergelijk testaanbod is

het oppassen geblazen, vindt zij. Ze hoopt dat de

reguliere geneeskunde meer testen gaat aanbieden,

zodat naast een goed (test)aanbod een goede behande-

ling gegarandeerd kan worden. Om een effectief

screeningsprogramma te ontwikkelen is in haar ogen een

multidiciplinaire aanpak van professionals, patiëntenorga-

nisaties en andere stakeholders (ethici, psychologen,

zorgverzekeraars) een must.

dr. Piero Giordano, klinisch biochemicus

51

PaneldiscussieIn Nederland is sinds 2007 de test op sikkelcelziekte

toegevoegd aan de hielprikscreening. Er is echter nog

steeds geen standaardaanbod voor screening tijdens de

preconceptie periode of de vroege zwangerschap. Het

panel zwengelt de discussie aan hoe wij in Nederland

kaders kunnen ontwikkelen voor een effectievere HbP

dragerschapscreening, met het doel om dragers in de

gelegenheid te stellen verantwoorde en geïnformeerde

reproductieve keuzes te maken.

Algemene knelpunten die worden gesignaleerd: het

beleid is te divers, bij de ene test zit wel sikkelcel in het

pakket en thalassemie niet en niemand neemt verant-

woordelijkheid voor nieuw beleid. Een oplossing zou

volgens klinisch chemicus Feye van der Deijs zijn om de

HbP-screening onderdeel te maken van de zwanger-

schapsscreening, want “99 procent wil wel weten of hij

drager is”.

Het kostenaspect lijkt de belangrijkste barrière te vormen

voor een universele screening. Jeroen van Dillen, gynae-

coloog in het Radboudziekenhuis: ”Ik worstel met K3:

klant, kwaliteit en kosten. We zijn nu druk bezig met het

ontwikkelen van zorgpaden, zodat de zorg meer op het

individu toegesneden wordt. Maar niet iedereen kan dure

testen betalen, dus dat zou de overheid op zich moeten

nemen(…) Tegelijkertijd moeten we bezuinigen in de

zorg. Het is een lastig probleem.”

Soroya Beecher, voorzitter van patiëntenvereniging

OSCAR, voor mensen met sikkelcelziekte en thalassemie,

ziet dat patiënten overal een andere behandeling krijgen.

zieken oneerlijk verdeeld. Ook gezinnen met kinderen die

ondersteuning nodig.

Wanneer het panel zijn zegje heeft gedaan, rest jammer

genoeg maar weinig tijd voor discussie. Maar deze korte

brainstorm maakt een aantal punten helder. Betrokkenen

uit het veld zijn het globaal eens over nut en noodzaak

van screening op hemoglobinopathieën voor en tijdens

de zwangerschap. Het liefst universeel, niet op basis van

etniciteit. Wat betreft de aanwezigen van het minisympo-

sium is niet het veld, maar de overheid aan zet om een

duidelijke visie neer te zetten. De evidentie is er.

Referenties

DNA-sequencen is het bepalen van de

nucleotiden-volgorde van een stuk DNA. De

technieken, zijn goedkoper en sneller dan

-

tere stukken DNA tegelijkertijd te sequencen

waardoor ze geschikter zijn voor het ontrafe-

tijd een enorme hoeveelheid DNA-sequentie

worden geproduceerd. Met deze technolo-

en in relatief korte tijd heel veel genetische

en biologische informatie van een persoon

in kaart te brengen. Het wordt daarmee

veel eenvoudiger om zeldzame ziektes op te

sporen, of de genetische informatie van veel

organismes in kaart te brengen.

52

staat wetenschappelijk als een huis. Het is een bijdrage

aan de zo noodzakelijke academisering van de beroepsgroep”.

Samen met Barbara Kwast,

de eerste verloskundige promovendus. Mijn bul kleurt perfect bij mijn pak.

studenten en ik vind jou een kleurrijke vogel”.

Marianne Amelink: “U bent een voorvechter voor emancipatie van de beroepsgroep”

Stelling uit proefschrift: Voor het welslagen van een integraal verlosk u

53

een ontspannen promotie waardoor het vooral voor Suze een feestje werd.

Temidden van twee trotse apen.

Ik word later als mijn tante Suze.

knuffel op van mederedacteur Relinde van der Stouwe.

erfelijke aandoeningen”.

Hoogleraar: “Gefeliciteerd met het gereedkomen van uw fraaie werk. U heeft een wetenschappelijke roman geschreven, het is een echte page-turner.”

sk undig zorgmodel zijn verloskundigen en gynaecologen met lef nodig.

54

De Academie Verloskunde Amsterdam-Gronin-gen, de Verloskunde Academie Rotterdam en de Academie Verloskunde Maastricht houden actuele verloskundige ontwikkelingen bij en integreren nieuwe kennis en inzichten in hun opleidingsactiviteiten. In deze rubriek brengen zij gezamenlijk elke maand een actueel onder-werp onder de aandacht. Deze keer: er zijn grote veranderingen gaande in het verloskundige domein. De opleidingen zijn daar volop mee bezig door mee te praten over het nieuwe KNOV-beroepsprofiel en door de noodzakelijke veranderingen in het curriculum aan te brengen.

Het klinkt wellicht als een cliché, maar is daarom niet

minder waar: het verloskundig domein is volop in

beweging. Er zijn grote veranderingen gaande, ingezet

vanaf het verschijnen van het stuurgroeprapport ‘Een

Goed Begin’ maar ook ingegeven door veranderende

wensen van zwangere vrouwen. Dat vraagt om andere

inzichten en vaardigheden van verloskundigen, niet alleen

in de directe zorg, maar ook qua wetenschappelijke

vaardigheden en in de samenwerking met andere

professionals in de zorgketen. De opleidingen verlos-

kunde zijn dan ook druk bezig om hun curricula daarop

aan te passen.

Belangrijkste veranderingenVoor directeur Rafaël van Crimpen van de AVM betekent

de integrale zorg de grootste uitdaging voor de opleidingen.

“Wij leiden nu vrijwel uitsluitend voor de eerstelijns zorg

Nic van Son en Els Koelewijn

Nic van Son is freelance tekstschrijver en Els Koelewijn is verbonden

aan de Academie Verloskunde Maastricht

© S

and

er v

an d

er T

orr

en, H

aarl

em

55

op, maar verloskundigen werken steeds meer in het

gebied tussen de eerste en tweede lijn. Bij een medische

indicatie kan de zwangere vrouw nog steeds door de

eerstelijns verloskundige begeleid worden, maar die moet

het proces extra goed bewaken. Dat vraagt van verlos-

kundigen een diepgaandere medische kennisbasis. Steeds

meer ook wordt de zorg rondom de cliënt van begin tot

eind door dezelfde verloskundige begeleid: het case-

managerschap is dus een vaardigheid die verloskundigen

zich eigen moeten maken. En ook wordt steeds meer

verwacht dat verloskundigen zelf een echoscopie kunnen

uitvoeren. Dat zijn zaken die wij als opleiding niet alleen

meer in nascholingscursussen kunnen aanbieden, het

moet geïntegreerd worden in het curriculum.”

Nieuw beroepsprofielDe veranderingen in de verloskundige zorg zijn voor de

KNOV aanleiding geweest om te gaan werken aan een

over mee. “Formeel is het natuurlijk de verantwoordelijk-

formuleren,” zegt Marion van Harn, opleidingsmanager

van de VAR. “En wij zijn dan weer verantwoordelijk voor

een vertaling naar de opleiding. Als Samenwerkende

wel in gesprek met de KNOV.” Van Crimpen haakt daarop

in: “Wij zijn als academies ook onderzoeksinstellingen,

wij genereren kennis die voor het beroep van belang is.

maar wachten met onze curriculumvernieuwing niet tot

het helemaal af is. Dan lopen we echt achter de feiten

aan. Het zijn parallelle processen.”

Volop discussieDe opleidingen hebben weliswaar geen gezamenlijk

curriculum, maar wel dezelfde eindtermen met eigen

accenten. Ze bespreken de vernieuwingen in een landelijke

werkgroep. Door discussie en het benoemen van overwe-

gingen voor en tegen, leren ze van elkaar. Maar er wordt

ook gesproken met het werkveld, met de gynaecologen en

andere zorgverleners in de keten. Natuurlijk is er binnen de

academies zelf volop discussie gaande.

“Om integrale zorg te kunnen bieden, moeten studenten

meer en diepere kennis hebben over pathologie,” zegt

Van Harn. “Ook de echoscopie zou een plaats moeten

krijgen. Maar de vraag is wat daar tegenover staat. Het

curriculum zit al vol, maar echt schrappen kan eigenlijk

niet. Minder stages zou kunnen, mits de Algemene

Maatregel van Bestuur wordt aangepast, maar dan gaan

wij als opleiding meer op kennis sturen en minder op het

verwerven van verloskundige routine. En voor alle

opleidingen spelen de beroepsveldcommissies hierin een

belangrijke rol.”

Complexe realiteitAnnemiek Willemsen is binnen de AVAG sterk betrokken

bij de curriculumvernieuwing. “De integrale zorg moet

echt een duidelijke plaats in het curriculum krijgen. Het

werken in een netwerk rondom de cliënt vraagt om nieuwe

taken en rollen, andere manieren van communiceren. Als

verloskundige zie je nu gewoon niet alles: als je de

zwangere vrouw naar een andere zorgverlener verwijst,

weet je niet wat daar gebeurt. Met het casemanager-

schap in de verloskundige zorg verandert dat. Dus in het

curriculum willen we daar extra ruimte voor maken. We

willen de studenten complexere casuïstiek aanreiken,

omdat die complexiteit in de verloskundige zorg de

realiteit is. De fysiologie en de pathologie moeten minder

gescheiden worden aangeboden en er ligt meer nadruk

op risicoselectie en klinisch redeneren.”

Optimale basisOok de AVM staat voor het maken van keuzes. Van

Rafael van Crimpen

Annemiek Willemsen

56

Crimpen: “De echoscopie is een complete opleiding. Een

deel van de theorie komt in het curriculum, maar om ook

het praktijkdeel daarin onder te brengen, dat is lastig.

Hetzelfde geldt voor het casemanagerschap en de foetale

bewaking. Het is natuurlijk een illusie om te denken dat

alles binnen de hbo-bachelor kan worden gepast. Maar

het zijn belangrijke onderwerpen en we zoeken naar de

optimale hoeveelheid, de optimale basis die we iedere

student willen meegeven. Een deel kan wellicht ook in de

een andere opzet krijgen: er zullen meer overstijgende

competenties worden aangeleerd in het eerste en tweede

jaar en er komt een sterkere focus op een vervolgoplei-

ding. We hebben straks een basisopleiding en daarna een

pakket aan verschillende masteropleidingen waarin je je

verdiept in bijvoorbeeld onderzoek of klinische verlos-

kunde of public health.”

WerkplezierHet is duidelijk: rondom de vernieuwing van de curricula

wordt volop gediscussieerd met alle belanghebbenden en

langzaam aan krijgen de plannen steeds meer vorm. De

opleidingen zijn zich duidelijk aan het voorbereiden op

met name de integrale verloskundige zorg. Willemsen,

behalve verloskundige ook sociaal- en organisatiepsycho-

loog, is er trouwens van overtuigd dat het model van de

integrale zorg ook de organisatie van het verloskundige

werk kan verbeteren. “In eerste instantie levert integrale

zorg natuurlijk vooral winst op voor de cliënt en haar

kind. Maar voor iedereen in het team betekent het ook

meer plezier in je werk, omdat je gezamenlijk verant-

woordelijk bent voor het hele zorgproces en niet alleen

meer voor je eigen handelen. Persoonlijk ben ik daar heel

enthousiast over.”

EMA Education ConferenceProfiling

midwifery education

maastricht / 29 & 30 november 2013

Marion van Ham

57

Hoe willen Nederlandse vrouwen bevallen? De NVOG probeerde daar op nationaal niveau achter te komen met de interactieve livestream uitzending ‘Hoewiljijbevallen?’ op 1 november jongstleden vanuit het UMC Utrecht. Aan aandacht uit het land geen gebrek. In dertig Nederlandse ziekenhuizen werd het programma live gevolgd. In twee uur tijd kwamen 3621 berichten via Twitter, Facebook, Blogs en fora binnen. Maar veel meer dan een professioneel onderonsje werd het niet. De mening van vrouwen uit het land werd nauwelijks gehoord. Een verslag vanuit Arnhem.

Het is een fenomeen op zich, een bijeenkomst rond een

livestream uitzending. Een zaaltje met in het midden een

grote witte tafel. Daaromheen een muisstil gezelschap

van gynaecologen en verloskundigen van VSV Arnhem.

Ook een enkele zwangere vrouw is aangeschoven.

Laptops, Ipads, smartphones en een groot scherm om het

event te volgen. Presentatrice Marlies Claasen is een uur

lang in gesprek met verschillende panels van gynaecologen,

moeders, doula’s en verloskundigen. Dit gebeurt aan de

hand van drie thema’s: ‘Zoals ik dat wil’, ‘Veiligheid’ en

‘Zekerheid’. Het publiek twittert, mailt en sms’t onder-

tussen mee.

Zoals ik dat wilHet eerste thema ‘Zoals ik dat wil’ wordt ingeluid met

de keuze voor ziekenhuis of thuis. Over de thuisbevalling

blijft de informatie beperkt tot de mededeling dat steeds

minder vrouwen (primiparae) thuis willen bevallen. Dit

wordt naadloos gekoppeld aan de stelling dat 50% van

het clubje dat daar toch voor kiest uiteindelijk in het

ziekenhuis terecht komt. Andere subthema’s van de

animatie: wat vind je van pijn bij de bevalling (natuurlijke

weg of ruggenprik), wat van de electieve sectio?

Het geboorteplan is een goede manier om als aanstaande

moeder grip te krijgen op de werkelijkheid van de

bevalling, blijkt uit reacties de panelleden. Ook continue

begeleiding passeert de revue. Doula Catherine Roorda

maakt melding van het onderzoek van het Amsterdamse

AMC naar continue begeleiding door doula’s. Voorlopige

uitkomsten zijn dat continue begeleiding leidt tot kortere

baringen, minder behoefte aan pijnstilling, minder sectio’s

of kunstverlossingen. De presentatrice roept enthousiast

dat die doula dan overal maar moet worden ingevoerd.

Maar, of wij er als gemeenschap duizend euro per

bevalling voor over hebben (het kostenplaatje wat in het

eventuele besparingen niet worden genoemd. Begelei-

ding door verloskundige of kraamverzorgende blijft

onbesproken.

VeiligHet thema ‘Veilig’ grijpt weer terug naar de plaats van

bevalling. Met een livestream in mootjes - door drukte op

website hoewiljijbevallen.nl - valt de uitzending soms

amper te volgen. We onderscheiden op de animatie een

verloskundige, type Sidonia met bad-hairday, die een

thuisbevaller doorverwijst. De barende wordt even later

sneu afgebeeld als speelbal tussen eerste en tweede lijn.

De voice-over richt zich tot het publiek: “Heb je eraan

gedacht dat je bij een verplaatsing in de auto moet, dat

het ziekenhuis misschien ver weg is en de gynaecoloog bij

snel ingrijpen weinig tijd heeft om je op je gemak te

stellen?, dat ‘een op de vier vrouwen na drie jaar nog

Brigitte Tebbe

Brigitte Tebbe MsC is verloskundige en freelance schrijfster

58

steeds ongelukkig is over de verplaatsing naar het

ziekenhuis?, dat de meeste verwijzingen zonder spoed

gepaard gaan, dat een doorsnee ziekenhuisbevalling in

de regel ook thuis begint?” Met geen woord wordt erover

gerept dat vrouwen met meer tevredenheid terugkijken

op hun thuisbevalling dan op hun ziekenhuisbevalling!

nog een ander voordeel; je kunt er om pijnstilling vragen.

Volgens hoogleraar Jan Nijhuis is dat dé reden waarom

steeds meer vrouwen in het ziekenhuis willen bevallen:

“Zo’n dertig procent van de vrouwen die bij ons bevalt,

heeft de wens tot pijnbestrijding.” Zijn geruststellende

opmerking dat bij 5% de wens niet wordt ingewilligd,

omdat het ook kan meevallen en pijnstilling niet altijd

nodig is, stuit bij de presentatrice op ongeloof: “Maar

die vrouwen hebben wel ontzettend veel pijn!”

De toon over ‘veiligheid’ is daarmee wel gezet: pijn,

onzekerheid, gevaar, pfff… gelukkig dat je in het

ziekenhuis in veilige handen bent. Hoe authentiek ook,

de verhalen van de aanwezige moeders gaan vooral over

pathologie en hoezeer zij binnen die situatie de medische

omgeving van het ziekenhuis omarmden. Logisch, maar

hoe representatief zijn deze vrouwen voor bevallend

Nederland?

Toch wordt met het binnenkomen van allerlei kritische

twitterfeeds, de nuance steeds meer zichtbaar. Mede

dankzij het optreden van professor Nijhuis. Nijhuis komt

met een pleidooi voor het Nederlandse systeem, met de

toevoeging dat de vrouw vrij moet zijn in haar keuze, op

de hoogte van mitsen en maren van thuis en ziekenhuis,

met een vrije keuze voor de gynaecoloog (!). Hij be-

spreekt de voor- en nadelen van de ruggenprik, hij

benoemt het juiste percentage spoedverwijzingen en

benadrukt het belang van goede communicatie tussen

eerste en tweede lijn. Over het laatste punt zijn panel,

presentatrice en publiek het gelukkig roerend eens.

Met zekerheidWat is zekerheid? De NVOG spitst het thema toe op de

20-weken echo. Als middel om er achter te komen of je

kind gezond is én om de plek van bevallen te bepalen.

Opvallend is ook dat in dit thema technologie en

ziekenhuis symbool staan voor zekerheid. Het panel licht

ons uitgebreid in over nierafwijkingen, lekkende hartklep-

pen, neonatologen, reanimatie en overlijden. De fysiologi-

sche bevalling, laat staan thuisbevalling, blijft onaangeroerd.

Jammer. Want hoe moet deze topic bijdragen aan het

vertrouwen van de overgrote meerderheid van de

aanstaande ouders waarbij het kind gezond is?

Ironisch genoeg komt aan het einde van de uitzending via

een twitterbericht de oproep om zwangere vrouwen de

vraag “hoe wil jij bevallen?” nu eindelijk eens te laten

beantwoorden. Daarop volgt een scala aan antwoorden

uit de zaal in Utrecht: thuis - nee, juist in het ziekenhuis;

thuis - ook al heb je een medische indicatie. De behoefte

aan eerlijke informatie en heldere communicatie met (en

tussen) professionals blijkt groot. Maar tijd voor discussie

is er niet echt. De uitsmijter van de uitzending vormt een

twitterbericht van dr. Scholten: “Laten we niet vergeten

dat bevallen een mooie positieve ervaring is. En het is nog

nooit zo veilig geweest in Nederland als nu.”

NabeschouwingEen interessante try-out, deze inventarisatie van de

NVOG. Maar het zou geen try-out zijn of het kan beter.

Vrijwel alles in de uitzending is voorgekookt. Voor de

panels zijn behalve de deskundigen uitsluitend vrouwen

met gecompliceerde anamneses uitgekozen. Daarbij komt

richting sturen, twitterberichten geselecteerd zijn door

een redactie en de gesprekken met het panel voorbereid.

Er ontstaat weinig spontane interactie. Je kunt je

afvragen hoe dit vrouwen in staat moet stellen een

onafhankelijke keuze te maken. Twitterende collega’s uit

het Arnhemse VSV ontwaren weinig tweets van de

doelgroep waar het om gaat, de vrouwen van Nederland

die hun wensen voor de bevalling mogen uiten. Vooral

professionals - ook veel verloskundigen - blijken zich er

druk om te maken. Toch viel binnen het VSV Arnhem het

idee om op interactieve wijze de wensen van cliënten te

inventariseren zeker in de smaak. Maar de informatie

vooraf moet uitgebalanceerder, diepgaander en afkomstig

zijn uit zowel de eerste als de tweede lijn. In elk geval

heeft deze avond de delegatie van het Arnhemse VSV

geïnspireerd om lijnoverstijgend na te denken over een

regionaal initiatief om aanstaande ouders te raadplegen

over hún model van zorg. De NVOG kondigt op de

website al een vervolg aan. Hopelijk krijgt die muis een

integrale staart.

59

Margreeth van de Meijde is een bekende persoonlijkheid in verloskundeland, al zal de jongste generatie haar mogelijk niet of minder goed kennen. Sinds begin 2012 is zij vice decaan onderwijs en opleiden van het opleidings-instituut van VUmc (Vrij Universitair Medisch Centrum) en verbonden aan de Vrije Universiteit (VU) waar jaarlijks zo’n tienduizend mensen studeren aan medische, verpleegkundige en medisch ondersteunende opleidingen. Margreeth is ook lid van het College Perinatale Zorg (CPZ). Haar lidmaatschap is de reden voor het hierna volgende interview.

Lidmaatschap CPZ“Ik ben gevraagd voor het CPZ in een periode dat ik

feitelijk al heel lang niet meer in het vak zat. Sinds 2001

heb ik geen bevalling meer gedaan. Je kunt zeggen dat

ik ver van het vak af sta, maar je kunt ook zeggen dat ik

er wat anders naar kan kijken als relatieve buitenstaander.

Natuurlijk heb ik nog heel veel contacten in de verlos-

kunde, bij de KNOV, IGZ en in het land.

Toen ik voor deze bestuursfunctie gevraagd werd, vond

ik het belangrijk met de KNOV af te stemmen of het

werkelijk wel een goed idee was, omdat ik mij niet meer

in de beroepsgroep bevind. Maar de KNOV was van

mening dat dit juist gunstig was, omdat er dan meer

mogelijkheid zou zijn tot strategisch handelen en zelf voel

ik een enorme maatschappelijke betrokkenheid. Anders

kan ik niet werken. Pikant detail: mijn vertegenwoordiging

is zonder last en ruggenspraak.

Het College Perinatale Zorg staat voor verandering in

onze kijk op zorg en de zorgketen. Het is mijn vaste

overtuiging dat het veel meer een geschakelde keten

moet zijn dan de optelsom van losse delen.”

Tijden vol verandering“Tijden veranderen, en snel,” weet Margreeth. “En de

verloskunde verandert mee; er is nu al ontzettend veel

veranderd in de verloskunde. Als je kijkt naar de tijdlijn

waarin dingen gerealiseerd zijn, dan zijn er soms heel

grote stappen gezet. Zo is onze cliënt, - de vrouw -, sterk

veranderd onder meer door haar veranderende positie op

de arbeidsmarkt en haar emancipatie. De taken en

rolverdeling binnen een gezin hebben dat mede mogelijk

gemaakt. De samenstelling van de totale bevolking is

anders, evenals onze cultuur. We leggen maatschappelijk

Wil van Veen

IntroductieMargreeth begon, nadat zij was afgestudeerd

aan de driejarige Kweekschool voor Vroed-

nemend verloskundige in de Bijlmermeer en

werken in het Slotervaartziekenhuis en werd

daar als opvolgster van Ineke Schreuder, in

opleiden van toekomstige verloskundigen,”

8 weken, verdiepten mijn belangstelling en

fascinatie, toen al, betrof het management-

gebeuren. Alles bij elkaar leidde dat er toe dat

voor Verloskunde Amsterdam en Groningen

(AVAG).”

Stichting Samenwerkende Opleidingen Ver-

loskunde (SSOV). In datzelfde jaar studeerde

opleidingen van Volksgezondheid, Welzijn

en Sport (VWS) naar Onderwijs, Cultuur en

Wetenschap (OCW) werden overgeheveld.

maar voor mij - die er middenin zat - een

buitengewoon intrigerend spel waarbij

wetgeving en bekostiging opnieuw moesten

worden ingericht. Voor de AVAG hebben

we toen een bijzondere constructie bedacht

waarbij zowel In Holland als de Vrije Universi-

teit eigenaar werden van de opleiding. Tijdens

dit proces leerde ik mijn nieuwe werkgever

onderwijsinstituut van het VUmc te reorgani-

als vice-decaan Onderwijs & Opleiden bij het

VUmc.”

60

de lat een stuk hoger, onze visie op geboorte en ook op

sterven is veranderd. De productiemiddelen arbeidskracht

en kapitaal worden krapper en wat dichtbij heel erg

opvalt: de wijze waarop het verloskundige beroep wordt

uitgevoerd is heel erg veranderd. Marianne Amelink heeft

dat prachtig beschreven in haar proefschrift [Amelink,

2011]. Zo zie je dat het dossier van de cliënt, ook binnen

de eigen verloskundige organisatie, door veel meer

personen wordt gezien dan vroeger. Hetzelfde geldt in de

keten, want hetzelfde proces zie je ook in de klinische

sfeer. Nog een aspect: parttime werken heeft de zorg

totaal veranderd. Op zich is daar niets mis mee, maar het

maakt wel duidelijk dat als onze wereld verandert, wij

mee moeten veranderen.”

Verloskundigen in de voorhoede vn verandering“We moeten onze ogen niet sluiten voor de verandering.

Wat me de laatste jaren opvalt, is dat verloskundigen

heel snel de neiging hebben zich als een underdog te

beschouwen en te wijzen naar anderen zonder een

fundamentele discussie aan te gaan. Verloskundigen

lijken zich heel snel bedreigd te voelen. Raar is dat, want

verloskundigen zien veel meer zwangeren dan gynaecolo-

gen. Je zou eigenlijk verwachten dat verloskundigen in de

voorhoede van de verandering staan. Je ziet dat ook wel

hier en daar, er zijn plaatsen waar verloskundigen bewust

meebouwen aan een veranderende wereld.

Maar er ligt een spanningsveld en dat is dan mede mijn

fascinatie voor het dossier.”

Even later: “Nogmaals: het zou mijn voorkeur hebben als

verloskundigen meer in de voorhoede van de veranderingen

zouden staan en anderen daarin zouden meenemen.

Het is belangrijk dat de verloskunde initiatiefrijk is en

volwaardig aansluit bij alle verandering: oog heeft voor

die verandering en ideeën aandraagt op welke wijze er

vorm gegeven kan worden aan vernieuwing. Dat kan veel

sterker dan het nu is. Voorwaarde om dat te kunnen

doen, is wel om zelf mee te willen veranderen: de

discussie moet niet gaan over het vasthouden van alles

wat vandaag geldt en geregeld is. Het is nou eenmaal

niet in beton gegoten.”

Dan is het stil en zegt ze vervolgens: “Probleem is dat de

verloskundige beroepsgroep niet eenduidig is. Je ziet

verloskundigen die voortkomen uit ‘het oude werken’

zoals je dat deels ook aantreft bij de oudere gynaecologen.

Dat gebrek aan eenduidigheid treft namelijk ook de

NVOG.”

“De jonge verloskundigen van vandaag zijn heel anders

opgeleid dan die van twintig jaar geleden. Er is nog steeds

weinig gelegenheid om elkaar veel te zien. Iedereen

werkt in de eigen praktijk, ziet de eigen collega’s, maar

leidt verder een redelijk geïsoleerd en druk bestaan. Er is

wel veel meer kringvorming en VSV dan vroeger, maar

dat is pas van de laatste jaren. Registratie op kwaliteit

bestaat nog niet lang, herregistratie begint. Kwaliteits-

“Verloskundigen weten bij uitstek wat cliënten willen. Die

kennis moeten ze benutten, ze moeten voor hen hun stem

laten horen in het zorgdebat.”

61

denken en transparant maken wat je doet, staat wat dat

betreft en in vergelijking met bijvoorbeeld de huisartsen

nog in de kinderschoenen.”

Over de KNOV“De KNOV vertegenwoordigt bijna alle verloskundigen,

is deel van hen. Grote stappen zetten is moeilijk, want in

een verenigingsstructuur moet de ledengroep mee

worden genomen en er bestaat geen enkele mogelijkheid

om iets af te dwingen. De sfeer is toch vooral van ‘de kat

uit de boom kijken’ en ‘wat levert het op’. Alles moet

door voorlichting en ontwikkeling in nieuw besef, tot

stand komen. Dan duurt het invoeren van veranderingen

veel langer en is het proces kwetsbaarder. Als de directie

van Microsoft besluit om morgen de organisatie 90 graden

te draaien, dan draait die morgen 90 graden. Als het

KNOV-bestuur morgen 90 graden wil draaien, dan staat

ze morgen mogelijk alleen...

Stappen zetten kan dus alleen op basis van transparantie.

Aantonen wat je weet en doet, hoe je meewerkt in de

keten, hoe je aansluit... De mate van regie die je als

organisatie neemt, hangt heel erg af van hoe sterk je je

voelt. Daarin ligt een grote uitdaging: verloskundigen

moeten zich sterk voelen en weten!”

En CPZ?“Er is een start gemaakt door het formuleren van een

missie en een visie. Dat lijkt niet veel, maar als je ziet wie

daar allemaal bij betrokken waren en voordat die allemaal

op een lijn zaten…, dat was best een hele bevalling.

Daarnaast hebben we een portefeuilleverdeling gemaakt

waarbij de vertegenwoordiger van NVOG en die van de

KNOV de grootste portefeuille kregen. Logisch, want we

zijn de kernspelers in de keten. Hoogleraar en gynaecoloog

dr. Jan van Lith van het LUMC is de NVOG-vertegen-

woordiger. Hij en ik schakelen gemakkelijk, ook naar

elkaar toe. Jan heeft de kwaliteitszorg in zijn portefeuille,

ik de implementatie en organisatie.”

“Waar we binnen CPZ naar zoeken? Nou ja, we kunnen

moeilijk brieven versturen met daarin de boodschap: ‘Gij

zult...’. We hebben gekeken naar wat het stelsel nu

eigenlijk afdwingt. Dat zijn zaken als ketenzorg, integrale

bekostiging, kwaliteitsindicatoren en bekwaam en bevoegd.

Zelf vind ik het belangrijk dat er inzicht komt in wat wordt

waar gedaan, door wie en hoe? Transparant zicht op best

practice! Voorbeeld: de stuit is een terugkerend fenomeen.

Aan CPZ werd gevraagd wat we daar van vonden. Jan en

ik waren het meteen eens: we vinden er niet zo veel van,

anders lijkt het net of wij het Salomonsoordeel moeten

geven. We hebben het omgedraaid en tegen de vraag-

stellers gezegd: kijk nou eens in Nederland rond op plaatsen

waar het wel heel goed loopt en waar de discussie niet

woedt en waar gewoon goede afspraken regeren tussen

eerste en tweede lijn. En kijk dan ook waarom iedereen

daar zo tevreden is. Want dan heb je een best practice te

pakken en doe daar dan je voordeel mee...”En natuurlijk

zijn er lokale verschillen vanwege spreiding en concentratie,

zelfs in een klein landje als Nederland.

Rolopvatting CPZ“Ik snap dat iedereen graag heel snel stappen wil zetten,

meters wil maken, dat standaarden worden goedgekeurd

enzovoort. Als mensen denken dat CPZ dat tot haar

kerntaak rekent dan hebben ze het mis. Het CPZ kijkt er

over heen. Met Jan van Lith heb ik wel te kennen

gegeven dat we het treurig vinden dat de twee belang-

rijkste beroepsgroepen er op onderdelen maar niet

uitkomen en als eerste menen dat CPZ een scheidsgerecht

zou moeten zijn bij verschillen van inzicht. Daarover is

uitvoerig gesproken met NVOG en KNOV. Vraag: welke

zeggenschap heeft CPZ? Antwoord: wat ons betreft

geen! Wel wordt een adviesrol voor bijvoorbeeld

multidisciplinaire richtlijnen verkend. Bedenk wel dat dit

nieuw terrein is, terra incognita. En waar beroepsgroepen

het al sinds jaar en dag oneens over zijn, lijkt CPZ de rol

toebedeeld te krijgen alle geschillen en verschillen binnen

anderhalf jaar te moeten overbruggen. Dat noem ik nou

het weg organiseren van de eigen verantwoordelijkheid.

De individuele beroepsorganisaties hebben de eindverant-

woordelijkheid voor dat stuk van de beroepsuitoefening

dat onder hen valt. Hun leden vormen samen de keten.

Beroepsorganisaties samen en hun leden moeten daar uit

komen.

Dat is hun plicht! Net zo goed als verloskundigen hun

wettelijke verantwoordelijkheid hebben; daar zal, kan en

wil het CPZ niets aan veranderen.

Maar er is ook de plicht om mee te gaan naar de toekomst.

Dat staat weliswaar wat vaag in de wet omschreven,

maar het staat er wel. CPZ wil een adviserende rol

vervullen en dan vooral op het punt van transparantie.”

“Niemand had baat in 2011 en 2012 bij de problemen

rond sluitingen van acute verloskundige afdelingen in

ziekenhuizen. Daar is op veel manieren naar gekeken en

ook CPZ werd betrokken bij dit proces. Dat is voor

partijen moeilijk, want die denken ‘ha, CPZ komt, hoort

en velt een oordeel,’ nee dus. We hebben alleen gezegd

dat in het proces zaken niet goed zijn gelopen en die

hebben we benoemd. Wij bemoeien ons verder niet met

de uitkomst, dat is aan het veld. Als dan uiteindelijk de

uitkomst anders is dan gewenst door een bepaalde

groep, dan is dat jammer. Maar dat is natuurlijk heel erg

moeilijk te accepteren voor mensen, want de gedachte

blijft: CPZ had knopen door moeten hakken, maar men

vergeet: dat is niet onze rol.”

62

Scenario’s“Verloskundigen weten bij uitstek wat cliënten willen.

Die kennis moeten ze benutten, ze moeten voor hen hun

stem laten horen in het zorgdebat. Ze moeten staan voor

het behoud van het recht op de beste zorg passend bij de

individuele cliënt, op kwaliteit, op veiligheid enzovoort.

De vrouw kiest, de verloskundige volgt haar daarin,

ondersteunt en coacht haar.”

En dan: “In de komende tien jaar gaat er nog meer verande-

ren. We staan echt pas aan het begin van alle verande-

ring. Als verloskundigen is het onze taak een stevig geluid

te laten horen over die ontwikkelingen, die kwaliteit, die

transparantie. De voorzitter van mijn commissie is

hoogleraar dr. Martina Cornel. Zij is community genetics

and public health genomics of, anders gezegd, klinisch

geneticus. Er is geen vak waar in de laatste tien jaar

pijlsnel zoveel veranderingen zijn ontstaan en ingevoerd.

Ze heeft dus heel veel kennis en ervaring in het overgaan

naar een nieuw tijdperk. Zij heeft daarbij heel veel gedaan

met normeringen en vanuit transparantie. Daarmee heeft

ze anderen laten zien wat waar, en op welke manier

gedaan werd.”

Als voorbeeld schetst Margreeth de voorziene bevolkings-

krimp. “Er zijn scenario’s die laten zien hoe de bevolkings-

krimp zal uitwerken over Nederland. Daarin wordt zichtbaar

dat wijken, dorpen, steden en regio’s te maken zullen

krijgen met een sterk afnemend bevolkingsaantal. Er is

nog onvoldoende oog voor, maar over twintig jaar is het

een voldongen feit en wordt jij mogelijk al jaren gecon-

fronteerd met teruglopende aantallen inschrijvingen.

Wat ga je daar NU aan doen en hoe? Nuttig en interes-

sant om over na te denken, oplossingen te zoeken en

veranderingen in gang te zetten. Scenario’s voor minder

ziekenhuizen hebben deze prognoses in zich. Dan kunnen

we toch niet blijven roepen dat alles maar hetzelfde moet

blijven. Dat is irreëel!” Misschien moet er op de langere

termijn een nieuwe beroepsvereniging ontstaan met

hierin de cliënt centraal: alle deelnemers in de verlos-

kundige keten kunnen hier lid van worden en samen

toekomst gericht beleid maken.”

“De wijze waarop verloskundige ketenzorg in Nederland

georganiseerd gaat worden, mag heel veel variatie

kennen, mits er aan een basisblauwdruk wordt voldaan.

Het kan niet anders dan dat overal maatwerk ontstaat,

omdat de situatie in de Randstad een heel andere zal zijn

dan in de krimpgebieden.”

-

groepen van het vak: de zwangeren en barenden.

Verbreding naar andere doelgroepen zie je feitelijk alleen

nog maar op individuele gronden, vaak per ongeluk

ontstaan of uit nood geboren. Ooit schreef ik mee aan

gezonde vrouw van haar eerste menstruatie tot aan het

einde van de menopauze. Ik kan me dat voorstellen als

behorend tot het public health domein van de verlos-

kundige. We noemden dat toen ’de verloskundige-as’,

verbreding van de beroepsuitoefening. Ik sta daar nog

altijd achter.”

2011

“We moeten onze ogen niet sluiten voor de verandering.”

63

Ik heb weleens gehad dat ik een ambulance belde vanuit een flat en dat ik ze

steeds met zwaailicht en al langs de flat zag rijden, heen en weer, heen en weer.

Ze konden het nummer niet vinden! Stampvoetend kwamen ze uiteindelijk binnen.

Mopperen ze dat wij een infuus hadden moeten prikken of eerder

hadden moeten bellen. Soms zijn we niet blij met ze. Maar de

andere kant is er ook. Mannen, die bebloede naakte vrouwen

op de brancard moeten leggen en in de ambulance moeten

meezuchten. Soms zijn zij niet blij met ons.

Maar meestal zijn het engelen uit de hemel, die

precies op het goede moment binnenkomen,

om de klus samen met ons klaren.

Zo werd ik op een ochtend gebeld en bij

aankomst bij de barende thuis kon ik geen

cortonen vinden. Het was heftig, want ze had

persdrang en we moesten door. Ik belde een

ambulance en terwijl die onderweg was, werd

het jongetje thuis levenloos geboren.

Het ziekenhuis dat ik belde, vond dat ik beter thuis

kon blijven met hen. Het jongetje leefde niet meer, de

zorg voor de moeder kon ik thuis ook doen en de huisarts

kon alles rondom de baby regelen. Ik was het er niet mee eens.

We kregen een discussie over de zin of onzin van alsnog naar

een ziekenhuis te komen.

Ik wilde de ouders nu niet alleen laten. Ik kon nog wel een

kraamverzorgster bellen, maar ook zij zou op enig moment

op de dag naar huis moeten gaan. En bovendien had het

ziekenhuis meer te bieden, vond ik.

We spraken af dat ik met de ouders zou overleggen wat zij

wilden. De jongens van de ambulance arriveerden en we

werden echt een team.

Ze zeiden: “Wij gaan hier voorlopig niet weg. We hebben

gebeld dat we even nergens anders beschikbaar voor zijn. Tot

alles hier geregeld is, blijven we hier.” Ik had nog geen kraam-

zorg gebeld, maar ‘de jongens’ bleken gelukkig overal toe bereid.

Terwijl ik met de ouders ging praten over de te volgen procedures stonden de

twee ambulance verpleegkundigen samen de badkamer te soppen. Alles ruimden

ze om me heen op, ze brachten de vuilniszakken naar buiten en zetten thee.

Rustig kon ik ondertussen overleggen met de ouders wat voor hen het beste was

om te doen. Ze wilden toch graag naar het ziekenhuis: voor het maatschappelijk

werk, de 24 uurs-verpleging en het samen kunnen blijven met hun overleden

kindje. Maar ook voor de pastor, het fotoboekje en de hand- en voetafdrukjes.

En zo is het gegaan. De ouders en de baby gingen mee in de ambulance en ik

erachteraan. In het ziekenhuis nam ik afscheid van de jongens van de ambulance.

We schudden elkaar de hand en precies tegelijk zeiden we alle drie: ‘Dank voor

de samenwerking’. Om nooit te vergeten.

Ruth Evers

64

Hechting is het aangaan van een duurzame affectieve band tussen een kind en een ouder of andere opvoeder, die instaat voor zijn emotionele veiligheid en geborgenheid. Hechtingspatronen ontwikkelen zich in de vroege kindertijd en handhaven zich tot op volwassen leeftijd. Wanneer ouders adequaat reageren op signalen van het kind (lachen, huilen, reiken met de handjes) voelt het kind zich veilig, wat positieve gevolgen heeft voor zijn psychische, emotionele en sociale ontwik-keling. Een verstoorde of onveilige hechting wordt in verband gebracht met stemming-, gedrag- en leerstoornissen. Psychologisch en dierexperimenteel onderzoek geven steeds meer aanwijzingen dat hechtingspatronen zich al prenataal ontwikkelen op grond van con-crete ervaringen met het lichaam en de psyche van de moeder [Verdult, 2007]. Paulien Kuipers, orthopedagoog en kinderpsycholoog, is hiervan overtuigd, zo vertelt zij mij in haar prachtige, achttiende-eeuwse pand in de binnenstad van Maastricht waar zij praktijk houdt. In haar ruime, lichte spreekkamer, waar zij jonge kinderen en hun ouders behandelt die te kampen hebben met gedrags- en opvoedproblemen, praten wij samen over het onderwerp ‘hechting’.

Gedragsproblemen, zoals hyperactiviteit, worden meestal

toegeschreven aan het kind, maar Kuipers ziet ze meer

als symptomen van een verstoorde relatie die al vroeg in

het leven is ontstaan. “In mijn praktijk behandel ik de

symptomen, maar de allereerste signalen vang ik niet

op.” Samen met verloskundige Erna Ponds startte ze een

interventie om eerder in de ontwikkeling aandacht te

besteden aan de communicatie over en weer tussen

ouders en kind. We praten over het belang van hechten

en loslaten. En over hoe verloskundigen een goede

moeder-kindband kunnen stimuleren en hechtingsproble-

men tijdig kunnen signaleren.

Welkom heten, welkom weten“Moeder en kind bouwen al tijdens de zwangerschap een

band op met elkaar. Er zijn cruciale momenten tijdens de

zwangerschap aan te wijzen, momenten van ontmoeting

die belangrijk zijn voor de hechting. Het begint bij de

conceptie en de implantatie. Vervolgens het moment

waarop de moeder ontdekt dat ze zwanger is. Belangrijk

zijn ook de eerste bewegingen. En op het laatst de

geboorte en de eerste uren daarna. Het gevoel dat de

moeder hierbij heeft, is bepalend. Is het kind welkom?

Zegt ze ja tegen het kind? Of projecteert zij problemen

op het kind? Ik ben ervan overtuigd dat het kind dat

voelt. Ja zeggen is van levensbelang, want dan kan er een

wederzijdse emotionele band ontstaan.”

In de KNOV-standaard ‘Prenatale verloskundige begelei-

ding’ [KNOV, 2008] staat de aanbeveling dat de verlos-

kundige bij de zwangere let op tekenen van gehechtheid

aan de baby. Waarop kan een verloskundige tijdens de

zwangerschap dan concreet letten? Kuipers: “Hechten

betekent ‘in wisselwerking elkaar leren kennen’. Het gaat

om het observerend vermogen van de moeder en hoe zij

daarop reageert naar haar kind. Bijvoorbeeld dat ze merkt

dat het kind druk is en rustig wordt wanneer zij haar

hand op de buik legt, of in een warm bad gaat zitten.

Door actief op zoek te gaan naar wat werkt bij dit kind,

maakt zij het tot onderdeel van haar leven. Een verlos-

kundige kan aandacht besteden aan hechting door

vragen te stellen: ‘Wat weet je al van je kind?’ Of: ‘Heeft

jouw baby het goed bij jou?’ En geef complimenten. Het

gaat om duiden van responsief gedrag. Bijvoorbeeld: ‘Je

er straks eenmaal is’. Een andere vraag kan zijn: ‘Ben je er

Kristel Zeeman

Kristel Zeeman MsC is lid van de redactie

Paulien Kuipers:

“Moeder en kind

bouwen al tijdens de

zwangerschap een

band op met elkaar.”

65

klaar voor?’ Want er niet klaar voor zijn betekent: de

verantwoordelijkheid is te groot.” Hiermee stipt Kuipers

het belang aan van sociale steun voor een goede

hechting tussen ouder en kind. Een vrouw met relatiepro-

blemen of met een omgeving die de zwangerschap niet

accepteert, heeft een grotere kans op hechtingsproble-

matiek [KNOV, 2008]. Laat de vrouw in dat geval actief

op zoek gaan naar steun, zo zegt Kuipers. “Vraag haar:

‘Wie zorgt er voor jou nu jij er nog niet klaar voor bent?”

Vol begrip en respect“Wees altijd gespitst op problemen die de moeder naar

voren brengt en reageer daar begripvol op.” zegt Kuipers.

“Een heel negatief kindbeeld of ouders die zich niet capa-

bel voelen zijn redenen voor ongerustheid. Want pas als

je je capabel voelt, gaat de liefde stromen. Liefde stopt

door angst. Een belangrijk signaal is als moeders zeggen:

ik herken mijn kind niet. Bijvoorbeeld in de buik was hij

zo rustig en nu vraagt hij continue om aandacht. Vraag

deze mensen of ze hulp nodig hebben en wijs ze op de

mogelijkheid van ondersteuning of therapie.”

Kuipers gaat ervan uit dat vanaf de conceptie een embryo

of foetus autonoom is en intuïtief wetend. Ook noemt ze

kinderen talige wezens. “Praat daarom altijd tegen een

kind wanneer je met hem bezig bent. Richt je direct tot

het kind, ook als je uitwendig onderzoek doet tijdens de

zwangerschap. Het kind verstaat misschien niet letterlijk

wat je zegt, maar het begrijpt de intentie wel. Een kind is

een mens en verdient respect en aandacht voor zijn eigen

uniekheid.”

Kuipers ziet in haar praktijk dat het werkt. Bijvoorbeeld bij

baby’s die geboren zijn na een moeilijke bevalling. “Als

een bevalling vervelend is verlopen, dan heeft ook het

kind daaronder geleden. Ik heb daar in mijn praktijk altijd

aandacht voor. Wanneer ik het kind daarop aanspreek,

luistert het kind. Het betreft informatie over zijn wezen

en dan krijg ik direct ademloos aandacht van het kind.”

Loslaten is ook hechtenHet kind als autonoom beschouwen is een vorm van

loslaten, wat – hoe tegenstrijdig het misschien klinkt –

ook hoort bij hechten. Kuipers: “Er zijn verschillende

onomkeerbare markeringspunten te onderscheiden om

los te komen van je ouders. De geboorte daarvan de

eerste, maar ook spenen, zindelijk worden en uiteindelijk

het huis uit gaan, horen erbij. Het markeringspunt van de

geboorte is belangrijk om de symbiose te doorbreken. De

navelstreng moet letterlijk door. Dit laatste moet naar

mijn mening dan ook bewust gebeuren, met taal: ‘Je

bent nu los van je moeder, je moeder zorgt voor je, maar

je bent op jezelf’. Ik zou dat graag in de handen van de

verloskundige leggen. Behandel het kind als een persoon

en spreek het als zodanig aan.”

Als er iets mis gaat bij de bevalling dan kan dat dus grote

gevolgen hebben voor later. Kuipers: “Ouders die bij mij

komen met hun kind leggen vaak geen verband tussen

hun problemen nu en de zwangerschap of bevalling. Na

een paar jaar lijkt alles rond het ‘tot leven komen’ immers

achter de rug. Maar ik zie dat verband wel. Bij een

moeilijke bevalling komt er een kink in de kabel, de band

die is opgebouwd tijdens de zwangerschap wordt

geschaad. Bijvoorbeeld bij een moeizame kunstverlossing

of een opname op de kinderafdeling direct postpartum.

Het kind reageert daarop met veel huilen, overprikkeld

zijn of zich terugtrekken. Dit heeft een directe invloed op

de manier waarop ouders op hun kind reageren.” Zo

ontstaat een negatieve spiraal, die lang kan doorwerken

in de relatie tussen ouders en kind.

Extra aandacht voor moeder-kindcontact is na dit soort

bevallingen dus van groot belang en ook daar kan de

verloskundige op toezien. Bijvoorbeeld door huid-op-

huidcontact te stimuleren zodra en zoveel het kan. Paulien

Kuipers besluit het gesprek met de opmerking dat het

fantastisch zou zijn als verloskundigen zich handvatten

eigen maken om een goede ouder-kindband te bevorde-

ren. Een zich ontwikkelende goede band is een uitsteken-

de vorm van preventie tegen kindermishandeling.

Paulien Kuipers richtte Stichting Kinderleven op in het

zuiden des lands. In samenwerking met zorgverzekeraar

CZ en de JGZ ontwikkelt zij momenteel scholing voor

verschillende professionals op het gebied van

hechting(problematiek). Ook verloskundigen zijn uitgeno-

digd mee te denken over scholing over hechting op hun

specifieke deelgebied.

Referenties

Erna Ponds wil eerder

in de ontwikkeling

aandacht besteden aan

de communicatie over

en weer tussen ouders

en kind.

66

Voor verloskundigen uit de hele wereld heeft Nederland met haar keuzevrijheid voor de plaats van

de bevalling waaronder thuis, plus de autonome positie van de verloskundige, een voorbeeldfunctie.

Om die reden krijgt de KNOV regelmatig vragen over het Nederlandse verloskundige systeem. Om

tegemoet te komen aan al deze vragen worden door de KNOV een aantal producten ontwikkeld.

Op de website staat een digitale folder met informatie over alle aspecten van de organisatie van

onze zorg. U vindt deze via www.knov.nl/docs/uploads/Midwifery_in_The__Netherlands__20120730

__groot.pdf. De folder telt ongeveer vijftig links, zodat het beter is deze niet te printen.

Vanaf 1 januari 2013 zal er een powerpointpresentatie beschikbaar zijn voor leden over dezelfde

onderwerpen als in de digitale folder. Er zijn een aantal blanco slides beschikbaar voor het toevoegen van informatie over

de eigen praktijk.

De KNOV is verder bezig met het ontwikkelen van een ‘Dutch Midwifery summercourse’ waar acht verlos kundigen per

jaar uit het buitenland een tweeweekse stage kunnen volgen in een verloskundigenpraktijk in Nederland. Hierover volgt

meer informatie in het tijdschrift van februari 2013 (verschijnt 6 februari 2013).

Deze nieuwjaarskaart is gemaakt ter ere van de start op

10 december jongstleden van het twin2twinproject met

Marokko. Het doel van de kaart is vooral om zoveel

mogelijk zwangeren bewust te maken van het twin2twin

Marokkoproject. Uw inzet wordt hierin zeer op prijs

gesteld. Bovendien laat u aan uw zwangeren iets zien van

uw maatschappelijke betrokkenheid. Dat wordt bijna

altijd gewaardeerd.

De kaart is gratis te bestellen. Een vrijwillige donatie aan

midwives4mothers is natuurlijk zeer welkom. Vanaf

februari 2013 zal er gecommuniceerd worden over het

project, ook over het werven van twintig KNOV-twins!

Wilt u een donatie doen aan m4m voor het twin2twin

Marokko project?

U kunt uw bijdrage overmaken aan midwives4mothers,

op bankrekening 60.66.03.123 te Utrecht. m4m heeft de

ANBI-status; dat wil zeggen dat donaties aftrekbaar zijn

voor de belastingen.

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Mid

wif

ery

in t

he

Net

her

lan

ds

The Royal Dutch Organisation of Midwives

Achter elke zwangere staat een verloskundige!

In Marokko sterven tien keer zo veel vrouwen tijdens de zwangerschap of

bevalling* dan in Nederland. Dit is onacceptabel! Vooral buiten de grote

Marokkaanse steden zijn weinig verloskundigen werkzaam.

midwives4mothers brengt hier verandering in: Nederlandse en Marokkaanse

verloskundigen ondersteunen elkaar door wederzijdse kennisuitwisseling.

Hiervan profiteren Marokkaanse zwangeren in Marokko en in Nederland

direct! Helpt u ook mee?!

Draag bij aan midwives4mothers via rekeningnummer 60.66.03.123 te Utrecht.

www.midwives4mothers.com

*www.countdown2015mnch.org/documents/2012Report/2012/2012_Morocco.pdf

gelukkig nieuwjaar

Een nieuw jaar, een nieuw leven

Hoe bestelt u de nieuwjaarskaart?De procedure is als volgt:

1. surf naar www.ovimex.nl/m4m/

2. Log in met uw lidmaatschapsnummer en postcode

3. Kies het gewenste aantal kaarten (100-1000, stappen van 100)

4. Wijzig eventueel NAW-gegevens en klik op volgende

5. Daarna krijgt u een overzicht te zien van het bestelde aantal

kaarten en NAW-gegevens. Bevestigen door op bestellen te

klikken.

6. U ontvangt een e-mail op het door u ingevulde e-mailadres.

7. De bestelling wordt binnen vijf werkdagen verzonden.

67

Met onze Vlaamse collega’s hebben we met enige regelmaat

contact, zo ook wordt met enige regelmaat over onze

Engelse collega’s bericht. U hoort echter nooit over onze

Duitse collega-verloskundigen. En dat is onterecht! Het is

hoog tijd aandacht te besteden aan de positie van de

Duitse verloskundigen. Zij staan onder grote druk.

Wat is er aan de hand? De kosten van de aansprakelijk-

heidsverzekering voor verloskundigen in Duitsland zijn

plotseling enorm verhoogd. Een Duitse Hebamme betaalt

zo’n € 5000,- per jaar voor haar aansprakelijkheids-

verzekering. Dat is veel geld voor de gemiddelde onaf-

hankelijke Hebamme, een zogeheten freiberufliche

Beleghebamme.

Duitsland telt drie verloskundige beroepsorganisaties,

der Deutscher Hebammen Verband (DHV), der Bund

freiberuflicher Hebammen Deutschlands (BfHD) en der

Deutschen Fachverband für Hausgeburtshilfe (DFH). De

beroepsorganisaties hebben deze prijswijzigingen niet

kunnen tegenhouden en zijn nu bang dat de prijsverho-

ging de onafhankelijke verloskundigen (en dus de

thuisbevalling) zal doen verdwijnen. Zij zijn bezig met een

lobby om deze verhoging in het verloskundig tarief te

verdisconteren. De campagne van onze Duitse collega’s

om de hoge aansprakelijkheidsspremie via het verlos-

kundige tarief te compenseren, is te ondersteunen via

www.campact.de/hebammen.

Duits gezondheidssysteemHet Duitse gezondheidssysteem is anders georganiseerd

dan in Nederland. Zo kennen de Duitsers geen eerste lijn.

Patiënten kunnen een willekeurige specialist bezoeken op

het moment dat zij dat nodig achten en wachtlijsten

bestaan niet. De Duitse gezondheidszorg is gebaseerd op

een verzekeringsstelsel dat een combinatie is van ons

huidige systeem en ons oude (pre-marktwerking) systeem:

iedereen is verplicht zich tegen zorgkosten te verzekeren

middels een basispakket. Daarnaast zijn er particuliere

pakketten. Deze laatste optie is alleen toegankelijk voor

mensen met een inkomen hoger dan ca. € 4000,- per

maand.

Het Duitse verloskundige systeemDuitsland met zijn 82.000 miljoen inwoners heeft een

geboortecijfer van zo’n 650.000 kinderen per jaar. Er

worden jaarlijks ongeveer 12.000 kinderen buiten het

ziekenhuis geboren. Dit zijn vooral bevallingen in

geboortecentra, de thuisbevalling is zeldzaam. Precieze

cijfers zijn er niet, maar de schatting is dat zo’n 600

bevallingen per jaar thuis plaatsvinden. Dat is minder dan

1% van het totaal aantal bevallingen in Duitsland.

Het neonatale sterftecijfer bedroeg twee per duizend

geboorten in 2010 (Unicef, 2010); het sectio percentage in

Duitsland was in 2010 27,8% (Gibbons, 2010).

Wanneer een Duitse vrouw zwanger is, meldt zij zich in

de meeste gevallen bij een gynaecoloog. Dat kan zijn bij

de gynaecoloog in het ziekenhuis of in een privékliniek.

Het is wel zo dat alleen de gynaecologen verbonden aan

ziekenhuizen bevallingen mogen begeleiden. Dat

betekent dat indien een zwangere gekozen heeft om

haar prenatale zorg door een privéarts te laten uitvoeren,

zij een onbekende ziekenhuisarts aan haar bed krijgt

tijdens de bevalling.

Zwangeren kunnen zich ook melden bij een freiberuflicher

Hebamme. In de meeste gevallen zal zij de bevalling dan

poliklinisch begeleiden. In principe kan een vrouw ook

kiezen voor een thuisbevalling, maar dit komt dus zelden

voor. Alle typen van genoemde zorg worden door het

Duitse verzekeringsstelsel volledig vergoed.

Het Tijdschrift voor Verlos kunde (TvV) kijkt

over de grenzen heen. U leest regelmatig

verhalen over moedersterfte en verlos-

kundige zorg in Afrika of over de verloskunde

in Canada, maar hoe werken onze collega’s

neemt contact op met buitenlandse collega’s

en laat hun zo mogelijk maandelijks vertellen

over de verloskunde en verloskundige zorg

68

Het Duitse verloskundige systeem kent geen vastgestelde

risico-indicaties zoals wij die kennen. Maar er bestaat wel

een zogenaamde verloskundige indicatielijst voor geboorte-

centra. Deze is opgesteld in samenwerking met de

verzekeraars. In de geboortecentra zijn geen medische

interventies mogelijk en er is ook geen medicinale

pijnstilling beschikbaar. Indien dit noodzakelijk is, wordt

de vrouw verplaatst naar het ziekenhuis.

Duitsland kent geen kraamhulp. Vrouwen blijven daardoor

langer in het ziekenhuis na de bevalling. Eenmaal thuis

voert de verloskundige de postnatale controles uit. De

kraamzorg wordt uitgevoerd door partner, familie en

vrienden.

VerplichtIn Duitsland is de aanwezigheid van een verloskundige tijdens

de baring verplicht. Een verloskundige mag zelfstandig

een bevalling leiden, een gynaecoloog mag dat niet. Deze

curieuze wettelijke bepaling stamt uit 1938 toen Hitler

aan de macht kwam. De Nazi’s waren voorstanders van

de thuisbevalling omdat dit goedkoop was. Bovendien

had Hitler de ziekenhuizen nodig voor de slachtoffers van

de oorlog. Een bijkomende factor was mogelijk dat een

verloskundige een spion in het huis van de gezinnen kon

betekenen, zodat op deze manier verraders en joodse

gezinnen konden worden opgespoord.

Er zijn in het Duitsland van vandaag zo’n 21.000 verlos-

kundigen actief waarvan het merendeel in de ziekenhuizen

werkzaam is. Naar schatting begeleiden ongeveer

zeshonderd verloskundigen thuisbevallingen. Bijna alle

verloskundigen zijn aangesloten bij de DHV en zo’n

duizend zijn lid van de BfHD. Daarnaast bestaat er ook

nog de eerdergenoemde Deutschen Fachverband für

Hausgeburtshilfe (DFH) waar minder dan honderd van de

freiberuflicher Hebammen lid zijn.

Indien een freiberuflicher Hebamme in een bepaald

gebied wil gaan werken, dient zij zich te melden bij de

plaatselijke gezondheidsinstantie van de overheid.

De rol van de verloskundige op de Duitse verloskamer is,

naast die van het leiden van de bevalling, ook die van

advocaat van de barende. De gynaecoloog houdt de

klinische aspecten van de bevalling in de gaten. De verlos-

kundige stelt de indicatie tot ingrijpen wanneer dat nodig

is. De personele bezetting is op de meeste plaatsen beter

dan in Nederland. Voor elke verloskamer is over het

algemeen een verloskundige beschikbaar, ook gedurende

de avond- en nachtdiensten. De barende wordt nooit

lang alleen gelaten. Medicamenteuze pijnstilling is 24 uur

per dag beschikbaar. Veel verloskundigen passen, voordat

deze pijnbestrijding noodzakelijk is, niet-farmacologische

pijnbestrijding toe. Daarbij wordt veelal gebruik gemaakt

van complementaire mogelijkheden (Havenith, 2012).

OpleidingDe opleiding tot verloskundige heeft een HBO-niveau en

beslaat drie jaar. De opleidingen zijn verbonden aan een

ziekenhuis. Tijdens de opleiding brengen de studenten

slechts vier weken stage door bij onafhankelijke verlos-

kundigen. Het merendeel van de praktijkstages worden in

de kliniek uitgevoerd.

Duitse herenigingNa de val van de Berlijnse muur in 1989 vond de hereniging

plaats tussen Oost- en West-Duitsland. Dat er nog steeds

grote verschillen zijn tussen beide delen is bekend. Dat dit

ook geldt voor de geboortezorg en de zwangerschapsuit-

komsten is wellicht minder bekend. Zo werd het verschil

in perinatale sterft almaar groter tot 1996. Daarna begon

het verschil langzaam aan weer kleiner te worden

(Nolte,2000). In 1990 lag het verschil rond de 4,5 in het

Oosten en rond de 3,5 per 1000 levend geborenen in het

Westen van Duitsland (Nolte, 2000); in 1997 was het

verschil nog maar minimaal, nl respectievelijk 3,1 en 2,9.

Zoals eerder gezegd ligt het landelijk perinatale sterfte

cijfer momenteel (2010) op 2:1000 (Unicef 2010).

Volgens Schucking zijn er ook verschillen in zorg. Zo zijn

n percent

Singleton birth starting out-of-hospital 42.154 100.0

Primiparous women 14.881 35,3

Multiparous women 27.264 64,7

Birth starting out-of-hospital unplanned 1.036 2,5

Birth starting at home 22.202 52,4

of those

Primiparous women 5.358 24,1

Multiparous women 16.837 75,9

Birth starting in a freestanding birth centre

run by a midwife 19.952 47,6

of those

Primiparous women 9523 47,7

Multiparous women 10.427 52,3

Low risk pregnancy 18.723 44,4

Transfer during birth 5.277 12,5

Rate for all primiparous women 25,1

Rate for all multiparous women 5,7

Vaginal birth 40.305 95,6

Spontaneous vaginal birth 39.557 93,9

5 minutes Apgar-score > 7 for all live-births 41.430 98,9

Perinatal mortality 68 0,161

Gegevens over 42.154 geboorten in Duitsland die buiten het ziekenhuis zijn gestart tussen 2000 en 2004

de hygiënsche maatregelen in Oost-Duitsland veel strenger

en worden degenen die aanwezig zijn tijdens de bevalling

geacht een mondkapje en overschoenen te dragen

(Schucking, 2011). Schucking stelt dat de zorg in

Oost-Duitsland nog altijd meer vergelijkbaar is met het

Oostblok dan met het westen van Duitsland. Zij stelt

tevens vast dat er flinke cultuurverschillen bestaan in de

benadering van zwangere vrouwen: deze zou in het

oosten veel paternalistischer zijn. Een anekdote stelt dat

een arts zou hebben uitgeroepen bij een vrouw die in een

alternatieve positie wilde bevallen dat hij voor geen

enkele vrouw zou knielen.

Wel vinden de laatste jaren veel verbeteringen plaats,

mede onder druk van het dalende geboortecijfer waardoor

klinieken zich van hun beste kant moeten laten zien.

Meer informatie: Bund freiberuflicher Hebammen

Deutschlands: www.bfhd.de; Deutsche Hebammen

Verband: www.hebammenverband.de; Deutschen

Fachverband für Hausgeburtshilfe: www.dfh-hebammen.

de/; Gesellschaft fur Qualitat in der ausserklinische

Geburtshilfe: www.quag.de

BronnenVoor dit artikel zijn gesprekken gevoerd of is mailcontact

geweest met Heike Kleinschulte, Hebamme te Wuppertal;

Christine Loydved, lecturer Midwifery aan de universiteit van

Osnabrück; en de websites van beroepsorganisaties.

Referenties

DIANA KOSTER

Perfecte moeders

bestaan niet

Het boek dat zwangere vrouwen en moeders

op een praktische manier helpt in balans te komen en te blijven.

Perfecte moeders bestaan niet

DIA

NA

KO

ST

ER

Slechts

24,95

Auteur: Diana Koster

288 pagina’s

ISBN: 978-90-819777-0-8

“Dit boek is voelbaar vanuit het hart geschreven

en leest gemakkelijk en plezierig.”Barbara Havenith — gynaecoloog

Perfecte moeders bestaan niet

Het boek dat zwangere vrouwen en moeders op een praktische manier helpt in balans te komen

en te blijven.

Te koop via www.perfectemoedersbestaanniet.nl

of te bestellen bij de boekhandel.

Collega gezocht voor langdurige waarneming

Iris Praktijk voor Verloskunde en Echoscopie bestaat uit een

hecht en enthousiast team van 4 verloskundigen en 3 praktijk-

assistentes. We hebben een goede samenwerking met de eerste-

en tweedelijn. De praktijk is geautomatiseerd en werkt met

Onatal. We maken zelf de eerstelijns echo’s inclusief de

groeiecho’s.

Periode:Vanaf 1 februari tot eind 2013. Gedurende minimaal 24 weken

fulltime en daarbuiten parttime.

Wij vragen:

echo-opleiding

Extra informatie:www.irisverloskundigen.nl of bel 0413-268499

Heb je interesse?Stuur dan je sollicitatie en CV naar:

Iris Praktijk voor Verloskunde & Echoscopie

Hoogzoggel 1

5404 LM Uden

E-mail: info@irisverloskundigen.nl

70

Verloskunde Academie Groningen wil haar steentje bijdragen aan 3FM Serious Request 2012 en doet dit door het verkopen van handgemaakte Piemelhoedjes!Dit zijn handgemaakte zachte hoedjes, die tijdens het verschonen van een babyjongetje, op het piemeltje wordt gezet, om de immer omhoog gerichte plasstraal op te vangen!

In de afgelopen weken hebben studenten, docenten,

familie en vrienden van deze docenten de handen uit de

mouwen gestoken om stof te verzamelen, te knippen, te

naaien en in te pakken. Dit alles om de babysterfte

wereldwijd terug te kunnen dringen. Babysterfte is een stille

ramp die wereldwijd elk jaar 5,5 miljoen slachtoffertjes

maakt. Belangrijkste oorzaken: gebrek aan medische

zorg, voorlichting en begeleiding. Hierdoor sterft iedere

zes seconden ergens ter wereld een baby voor, tijdens of

vlak na de geboorte.

Het doel is om duizend handgemaakte piemelhoedjes te

verkopen. Al met een kleine bijdrage kan het Rode Kruis

veel hulp bieden:

baby medisch onderzocht.

Kruis-vrijwilliger een moeder en haar pasgeboren kindje

en geeft voorlichting en advies.

van het Rode Kruis een babypakket met luiers, een

handdoek, babykleertjes, sokjes, alcohol om de

navelstreng te ontsmetten en steriele gaasjes.

begeleiding en voorlichting tijdens de gehele zwanger-

schap. De groei en gezondheid van het kind, maar ook

de conditie en voeding van de moeder wordt bekeken.

Bij zorg over mogelijke complicaties worden aanstaande

moeders doorverwezen.

Kruis een medische uitrusting en instrumenten aan een

kliniek voor een hygiënische bevalling.

Kruis een speciaal (verloskundig) bed aan voor een

veilige bevalling.

hoed

Dus steun het Rode Kruis en bestel:

één piemelhoed = € 3,-

twee piemelhoeden = € 5,-

exclusief verzendkosten.

Bestellen kan door te mailen naar

piemelhoedjes@gmail.com

71

Mijn complimenten voor de manier waarop de KNOV ons

als verloskundigen op sleeptouw neemt naar de toekomst.

Protocollen en richtlijnen worden in een hoog tempo

ontwikkeld. Vanmorgen las ik jullie uitnodiging voor de

ledenvergadering, waarin de volgende tekst: ... de

gezondheidszorg zou er vooral op gericht moeten zijn te

voorkomen dat mensen ziek worden en zorg nodig

hebben. Meer aandacht voor preventie dus...

Op dat moment werd ik geprikkeld om te reageren op

een al langer durende irritatie. Ik heb in het verleden wel

eens vaker een mailtje gestuurd over de opvolging van

het hygiëneprotocol en de voorbeeldfunctie die het

tijdschrift vervult. Er was toen beterschap beloofd.

Onlangs was er op de TV in het programma Zembla een

uitzending over hygiënepreventie in het ziekenhuis.

Bedroevend is het om te zien dat heel veel regels met

voeten getreden worden. Over preventie gesproken!

Als ik dan het Tijdschrift voor Verloskundigen van onder

andere september inzie, krijg ik kromme tenen. Want de

foto’s liegen er niet om; op bladzijde 7: een horloge; op

pagina 19: kijk naar beide polsen; op bladzijde 34: een

horloge en ring.

Willen we met ons allen werk maken van protocollen dan

is het zaak ze ook op te volgen, zeker waar veel winst te

behalen is in zo iets eenvoudigs als infectiepreventie.

Als dan ons tijdschrift het niet zo nauw neemt en geen voor-

beeldfunctie vervult, houd ik mijn hart vast voor het opvolgen

van alle protocollen die er al zijn en nog zullen volgen.

Met vriendelijke groet,

Tom Bus, verloskundige

Beste Tom,

Dank je wel voor je reactie. Je hebt gelijk, jammer dat dit

gebeurd is. Er is nooit meer zoveel winst behaald in de

gezondheidszorg of (klinische) epidemiologie dan na het

invoeren van de handhygiëne door Semmelweis (van de

snijzaal naar de verloskamer).

In de KNOV-standaard Hygiëne en Infectiepreventie speelt

handhygiëne een belangrijke rol (zie hoofdstuk 3).

verloskundige draagt geen ringen, polssieraden en

horloges tijdens de verloskundige zorgverlening.’ Ook de

Werkgroep InfectiePreventie (WIP) beveelt dit in alle

WIP-richtlijnen aan (zie: www.wip.nl). Dit behoort dus

inderdaad tot de primaire infectiepreventie van verlos-

kundigen! Goed om het onder de aandacht te brengen.

Wij zullen, samen met de redactie van het Tijdschrift voor

Verloskundigen, scherper in de gaten houden welk

beeldmateriaal we gebruiken.

De KNOV-standaard is toe aan herziening. Op dit moment

kijkt de KNOV naar een goede mogelijkheid om in

samenwerking met anderen deze herziening vorm te geven.

Zeer waarschijnlijk krijgt de nieuwe standaard vorm in 2013.

Tot die tijd blijft de huidige standaard van kracht.

Met vriendelijke groet,

namens de afdeling Richtlijnontwikkeling,

Alieke de Roon-Immerzeel

72

’Je bent wie je bent en dat is oké. Niet perfect, maar goed genoeg. Goed genoeg als moeder, als partner, als dochter, als vriendin, als collega en als werknemer, kortom: goed genoeg als vrouw!’ Verloskundige en VrouwenCoach Diana Koster wil met haar eerste boek vrouwen helpen de balans (terug) te vinden na een van de grootste veranderingen in het leven; moeder worden. Het in fullcolour gedrukte en modern geïllustreerde boek is vooral gericht op zwan-gere vrouwen en moeders, maar is ook bruik-baar voor degenen die veel met hen te maken hebben; verloskundigen. Volgens Koster is het boek een beknopte variant van wat ze in haar coachingsessies doet. Passend in het digitale tijdperk verwijst de Haagse schrijfster enkele malen naar haar website www.perfectemoe-dersbestaanniet.nl, waar verschillende hulpmid-delen te downloaden zijn.

Het boek is ingedeeld in drie delen: 1) Hoe gaat het met

je?, 2) Hoe wil je dat het met je gaat?, 3) Hoe kom je van

A naar B?. Koster beschrijft de theorie en heeft haar

ervaringen als coach verwerkt. Hiernaast is er veel ruimte

voor praktijkverhalen. De kracht van deze opzet is te

vergelijken met die van ‘Oei, Ik Groei!’. Ook daarin

zorgen de ervaringen van anderen, in combinatie met de

uitleg over wat normaal is, vaak voor opluchting. De

algemene toon van ‘Perfecte moeders bestaan niet’ is

positief en relativerend: ’Je kunt je eenzaam voelen als je

denkt dat je de enige bent die moeite heeft in een nieuwe

balans te vinden. Maar je bent zeker de enige niet!’.

Vrouwen worden in het boek vergeleken met een

Duracell konijn: ’Om ons konijntje te laten trommelen,

moeten we er wel goede batterijen in stoppen’, en

angstige gevoelens met golven: ’Jij bent niet de angst, de

angst komt alleen even op bezoek’. Zo zijn er nog vele

andere metaforen die Koster gebruikt. Soms misschien

wat flauw, maar wel verhelderend.

Het voorkomen van depressieve of angstige gevoelens en

angst voor of door de bevalling, rekent Koster telkens om

van percentages naar aantallen. Aan de ene kant levert

dit door het boek heen wat herhaling op, maar het werkt

wel mee aan het opbouwen van de geruststellende

gedachte dat er meer vrouwen zoals ‘jij’ zijn. De lezer

wordt rechtstreeks aangesproken door vragen als: ‘Kijk

naar je kwaliteiten, benut je die eigenschappen op dit

moment? Gebruik je je talenten?’. Deze directe benade-

ring in combinatie met Kosters positiviteit moedigt aan

om aan de slag te gaan met wat dwars zit. Naast

opdrachten geeft Koster ook praktische tips, zoals het

zorgen voor voldoende lichaamsbeweging, vitamine

inname en daglicht. Ook geeft ze duidelijk aan dat

vrouwen met een vastgestelde depressie of angststoornis

meer nodig hebben dan het boek en verwijst ze hen naar

de huisarts of therapeut.

Bij sommige opdrachten is voor te stellen dat de lezer

misschien denkt: ‘dit kan toch niet werken?’, zoals het

inlassen van Piekerperiodes en een bijbehorend ‘zwart-

boek’ in plaats van de hele dag door piekeren. Hetzelfde

geldt voor de ‘advocaat/rechter methode’. Volgens de

praktijkverhalen, onder andere van Claudia – die beschrijft

dat ze eerst ook sceptisch was – werkt het toch echt. Met

alleen lezen komt de vrouw er niet, ze wordt flink aan het

werk gezet. Maar, met een goed doel: balans!

Media

Marjolein Mensink

Marjolein Mensink is klinisch verloskundige en journalist

€

73

Betere opsporing van foetale groeivertraging nodigVanaf 1 december 2012 staat de lezing die professor

Jason Gardosi op 4 oktober gaf op de website van de

KNOV, op het nieuw ingerichte KNOV-plein.

Professor Jason Gardosi, ontwikkelaar van de methode in

Engeland, gaf een wetenschappelijke lezing over het

opsporing van foetale groeivertraging met geïndividualiseerde

curven. Aanleiding voor de lezing is de ontwikkeling van de

KNOV-standaard over foetale groeivertraging die begin 2013

uitkomt. Het huidige systeem van uitwendig onderzoek en

kan verder verbeterd worden. Deze KNOV-standaard voor

groeivertraging doet aanbevelingen daartoe.

De methode die Gardosi ontwikkelde heet GROW en

combineert uitwendige baarmoedermetingen en

echo metingen op indicatie, die uitgezet worden in de

individuele groeicurve. Wetenschappelijk onderzoek toont

aan dat GROW de opsporing van groeivertraging

verdubbelt, eenvoudig uit te voeren en goedkoop is.

Primeur voor verloskundigenIk wil wel dat mijn zoon een beetje op mij lijkt. Nou ja,

met de looks van mijn vriendin dan. Mij maar dan wel

knap zeg maar’.

Filmmaker Niels van Koevorden had het idee dat er in het

hele proces van het krijgen van een kind weinig aandacht

was voor de man. En zelf was hij ook nieuwsgierig: wat

gaat er in een man om als hij vader wordt? Wat zijn

angsten en dromen? Afgelopen jaar sprak hij met drie

overweldigende, enthousiaste hulp van kraamverzorgers

ver voor het gewone publiek, aan de sector laten zien.

Geïnteresseerd? Dan kunt u van donderdag 10 januari om

www.ikstonderbij.nl/onlinepremiere, wachtwoord:

vadererbij. Veel kijkplezier!

Media

Al negen jaar is ‘New born child’ als een lijflied voor

verloskundige en zangeres Sarah Mathijs. Het lied straalt

liefde en passie uit rondom de begeleiding bij de geboorte

van nieuw leven. Een herkenbare tekst voor iedereen die

ooit een bevalling meemaakte. Eind 2012 kwam de

beslissing: ‘New born child’ is eindelijk op single verschenen!

Niet zonder reden.

De opbrengst van het lied zal in de maand december ten

goede komen aan Serious Request 2012. Gedurende de

laatste fase van haar opleiding is Sarah naar Malawi (Afrika)

geweest voor een stage-ervaring. De ervaringen die ze

daar heeft opgedaan, dragen bij aan het bewustzijn dat

geld hard nodig is om artsen en verloskundigen daar te

voorzien van goede scholing en de juiste hulpmiddelen.

De single is te beluisteren en verkrijgbaar via

www.sarahmathijs.nl en kost € 5,-

74

Geboren

Amelie,

Pieter Hugo,

Casper Floris,

Funs,

Jafeth,

Bram,

Wessel,

Sara,

Floris,

Iris,

Feline,

Rem,

Fernand,

Fiene,

Jelko,

SECTOR NOORDOOST NEDERLAND

Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2012)

Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2013)

Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2013)

SECTOR NOORDWEST NEDERLAND

Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2012)

Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2013)

Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2013)

SECTOR ZUID NEDERLAND

Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2012)

Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2013)

Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2013)

Art. 1

Afkortingen

Wij zijn er voor de borstvoeding

Medela ondersteunt al meer dan 50 jaar moeders tijdens hun borstvoedingsperiode. Wij hechten veel waarde aan wetenschappelijk onderzoek en werken samen met de Universiteit van West Australië, waar het meest vooruitstrevende borstvoedingsonderzoek wordt verricht. Op dit onderzoek baseren wij onze innovaties. Onze 2-Fase borstkolven bijvoorbeeld, die het zuiggedrag van een baby precies nabootsen en het Preemie+ afkolfprogramma voor moeders van prematuren. Onze nieuwste innovatie is Calma: een revolutionair voedingssysteem waar een baby afgekolfde moedermelk uit drinkt zoals aan de borst. Wij willen graag uw partner zijn bij het ondersteunen van borstvoeding. Wilt u meer informatie over onze producten of ons onderzoek? E-mail ons via info@medela.nl of bel ons: 073 690 4040.

www.medela.nl

SymphonyProfessionele 2-Fase borstkolf

CalmaRevolutionair voedingssysteemvoor moedermelk

Preemie+ ProgrammakaartAfkolfprogramma voor moeders van prematuren

Wij hoeven u vast niet te vertellen hoe cruciaal die tien weken zijn om de

kinderwens van een andere vrouw in vervulling te laten gaan. Maar weet u ook

hoezeer wij úw hulp nodig hebben om dit aan uw zwangere cliënten te vertellen?

Iedere nieuw gewonnen deelneemster aan Moeders voor Moeders is belangrijk.

We hebben ze hard nodig. Want zij geven. Waardoor de grootste wens van veel

stellen met vruchtbaarheidsproblemen mogelijk toch kan uitkomen.

Moeders voor Moeders is onderdeel van MSD

Als vrouw heb je maar 10 weken de tijd om een ander zwanger te maken.

www.moedersvoormoeders.nl