Tijdschrift voor Verloskundigen
Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
december 2012 / januari 201338e jaargang
FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGENSibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verlos-kundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl
SeeTrue Mindfulness Opleidingen
Mindfulness binnen de Verloskunde
Accreditatie
is
aangevraagd
Amsterdam 8 en 29 maart van 10.00-17.00 uur bij De Roos in AmsterdamKosten: 385 euro, inclusief lunch en mindfulness-CD
Programma 2 daagse bijscholingKennismaking met mindfulness Wetenschappelijk onderzoek naar mindfulness Mindfulness oefeningen voor zwangeren Mindfulness oefeningen voor verloskundigen
Infowww.mindfulness-zwangerschap.eu | 043-3217213www.mindfulness-opleiding.nl
Docenten: Sanne Claas, verloskundige Rob Vincken, mindfulness trainer
3
TIJDSCHRIFT
Mantra’s 5Wil van Veen
KNOV
Bestuurlijke zaken 6Jos Becker Hoff
Taakherschikking in de verloskunde 7Angela Verbeeten
Op de bok 8Marianne Wigbers
Multidisciplinaire richtlijn borstvoeding X Uitdroging en ondervoeding 10redactie: Kristel Zeeman
Vraag van de maand [email protected]
WETENSCHAP
Kwaliteit van verloskundige zorg zoals ervaren door niet-westerse zwangeren in de regio Nijmegen 15L. Verschuren et al
Preventie van bekkenbodemschade bij primipara met een geboortetrainer, zin of onzin 23Karen Damen, Toine Lagro
Snorkel op, zwemvliezen aan; referaat 27Brigitte Tebbe
Minder ijzergebrek na laat afnavelen 29Patrick van Rheenen, Eileen Hutton
Op weg naar een sluitende keten rond moeder en kind 33Renske Wentzel et al
De IRIS-studie naar het effect van routine- echoscopie gaat van start! 38Suze Jans
Inhaled analgesia for pain management in labour; referaat 39Josien de Boer
Kennispoort Verloskunde Nieuwsbrief 41
ONDERWIJS
Manifest: gezamenlijk opleiden in geboortezorg 47Hoe verder met screening op hemoglobinopathie? 48Brigitte Tebbe
Curriculumvernieuwing in het teken van integrale verloskundige zorg 54Nic van Son, Els Koelewijn
Hoewiljijbevallen? 57Brigitte Tebbe
INNOVATIE
CPZ is geen scheidsgerecht 59Wil van Veen
PRAKTIJK
Dank voor de samenwerking 63Ruth Evers
In wisselwerking elkaar leren kennen 64Kristel Zeeman
INTERNATIONAAL
Midwives4mothers Nieuwjaarskaart bestellen 66Midwifery in the Netherlands 66Hoe bevalt Europa? Duitsland 67Gebruik de piemelhoed! 70
FORUM
Gebrekkige aandacht voor richtlijn Hygiëne en Infectiebestrijding 71
BERICHTEN
Media 71Personalia 74
4
RedactieRelinde van der Stouwe, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman
Medewerkers december 2012 -januari 2013Marianne Amelink, Barbara Bekker, Josien de Boer, Brigit Burema,Franka Cadee, Ton van de Coevering, Karen Damen, Jeroen van Dillen,Karlijn van Driel, NTL van Duijnhoven, Ruth Evers, CJM Groenen,Jos Becker Hoff, Eileen Hutton, Toine Lagro, Sylvia van der Lans,Redactie Kennispoort, Els Koelewijn, Marjolein Mensink,Patrick van Rheenen, Alieke de Roon-Immerzeel, Henk van Ruitenbeek,Nic van Son, JA Stoutjesdijk, Brigitte Tebbe, FPHA Vandenbussche,Angela Verbeeten, L. Verschuren, Renske Wentzel, Marianne Wigbers,Jolanda Zocchi
RedactieadresTijdschrift voor VerloskundigenWielingenweg 318, 1826 BX AlkmaarE: [email protected]: [email protected]: 06 53359153Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen
Abonnementen, personalia en adreswijzigingenKNOV, Jolanda ZocchiPostbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101E: [email protected]
PersoneelsannoncesWil van VeenT: 06 53359153 E: [email protected]
Advertentie-exploitatieOvimex bv, Frank DijkmanT: 0570 674240 E: [email protected]
Cross AdvertisingT: 010 74 21 020E: [email protected]
VormgevingAnnemiek Voogd, Ovimex bv
DrukOvimex bv, Deventer
AbonnementsprijzenAbonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 133,- per jaar (10 nummers); Europa € 159,-; buiten Europa € 186,-.Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 107,-Los nummer: € 18,-
Voorzitter KNOVAngela Verbeeten
Foto’sHenny van Nieuwpoort, Den HaagBeata Bosma, Alkmaar Carien van Leeuwen, AmsterdamSander van der Torren, Haarlem
© 2013 Koninklijke Nederlandse Organisatie van VerloskundigenMercatorlaan 1200, 3528 BL UtrechtT: 030 282 3100
Oplage: 4000
ISSN 0378-1925
Inzenden kopij en advertenties
21 januari 2013
6 februari 2013.
Het beeldje op de cover is gemaakt door Marijke Bosman, schoonmoeder van een verlos-kundige. Het is gemaakt van cobalt serpentijn en draagt de naam ‘Veiligheid’.Marijke zegt over het beeldje: “In het beeld heb ik geprobeerd de liefde, koestering en geborgenheid weer te geven, die essentieel is voor een gezonde hechting van de baby aan de moeder. De moeder heeft haar baby in de armen en laat haar voelen ‘je bent helemaal welkom’. Dit is het fundament voor een gezonde persoonlijke ontwikkeling van het kind. De intimiteit tussen moeder en kind: het ‘mooiste’ wat er is!
5
Een mantra is een gedicht, woord, uitspraak of lettergreep. Je kunt niet zeggen dat
het een magische spreuk of een gebed is. Het is ergens daartussenin. Meestal ligt
de kracht van de mantra in de herhaling, soms in continue recitatie. Katholieken
kennen het rozenkransgebed, vijf maal tien keer een ‘Wees gegroet, Maria’
afgewisseld met een ‘Onze Vader’ , een gebed en een mantra. Duizenden jaren
geleden, zo leren oosterse legendes ons, konden brahmanen (priesterkaste in
India) mantra’s zo perfect uitspreken, dat er een direct waarneembaar effect van
uitging. Sinds de musical Hair zijn we allemaal bekend met de mantra Hare Krishna,
Hare Krishna, Krishna Krishna, Hare. Deze mantra zou de ziel reinigen van alle stoffe-
lijke besmettingen. Maar dan moet je het reciteren wel een poosje volhouden.
Het chanten van mantra’s, zoals dat bij Hare Krishna gebeurt, is ook een belangrijk
onderdeel van sommige vormen van yogabeoefening. Al met al zijn mantra’s in
oorsprong bedoeld om een positieve werkingssfeer te bewerkstelligen. Deze kan
heel krachtig zijn en zelfs een merkbare uitwerking hebben, zo luidt de getuigenis
van velen. In oude boeken over magie wordt ook over de invloed van negatieve
mantra’s geschreven. Deze kan eveneens ongelooflijk krachtig zijn, waarbij zich
ontwikkelingen voordoen die de slachtoffers niet willen, maar hen wel overkomen.
Bestaan er vandaag de dag negatieve mantra’s? Ik bedoel dan uitspraken die een
eigen leven gaan leiden, ‘levende’ eigenschappen vertonen, groeien – toenemen
in kracht en omvang – en die niet of heel moeilijk zijn uit te bannen? Ja, die
bestaan. Ik zal er een paar noemen.
Verloskundigen zijn klein en onmachtig.Tja, dat moet u vooral tegen uzelf en uw
omgeving constant en consequent blijven roepen. Na verloop van tijd gelooft
iedereen dit, inclusief uzelf. Gemakshalve vergeet u dat verloskundigen een sterke
vereniging hebben met 3430 betrokken leden en collega’s, dat u daarvan deel
uitmaakt en dat u volstrekt onmisbaar bent in de verloskundige keten! U bent de
beste in uw vak, u verdient vertrouwen, u staat pal achter uw cliënten en zo nodig
springt u voor hen in de bres. Maak vrienden en collega’s in de tweede lijn, wees
zowel sparringpartner als spil in het verloskundig samenwerkingsverband, en u
zult zien hoe groot u bent!
Perinatale sterfte! Een echte negatieve mantra en volstrekt gedateerd! Ik hoor of
lees deze combinatie minstens twintig keer per dag. En altijd betrekking hebbend
op de actualiteit! Ondanks het feit dat u allang bekend bent met de actuele cijfers
die een sterk positieve verbetering laten zien aangaande de perinatale sterfte,
blijven we elkaar om de oren slaan met een doem van dik acht jaar geleden.
Perinatale sterfte is een demon geworden en wordt telkens weer opgerakeld zodat
we ademhappend op zoek gaan naar oplossingen die allang gerealiseerd zijn.
We doen het inmiddels namelijk wel beter dan onze zuiderburen! Natuurlijk hebben
we een nieuwe visie, natuurlijk willen we integrale zorg ontwikkelen, maar niet
langer omdat de perinatale sterfte als een steen om onze hals hangt!
We moeten bezuinigen. Dé mantra van hedendaagse bruggenbouwers. Niet aan
meedoen. Investeer in uzelf en denk slechts ‘groei, groei’ (nieuwe mantra ter
versterking van taakverruiming en -verbreding). U wordt niet wegbezuinigd,
sterker nog; in u wordt geïnvesteerd. De zorgkostenpost zwangerschap en geboorte
is slechts voor 25% eerste lijn; de rest is tweede lijn. Geen weldenkende zorg-
verzekeraar zal u ooit negeren!
Maak van 2013 uw mooiste jaar tot nu toe, ontwikkel en gebruik positieve
mantra’s, want het helpt écht!
Wil van Veen
Mantra’s
Agenda
[1]
Verschijningsdata in 2013Het tijdschrift verschijnt in het komende kalenderjaar op de volgende data:6 februari6 maart3 april8 mei5 juni10 juli4 september2 oktober6 november11 december
Vanwege de verzendafspraken met post.nl kan het tijdschrift tot 72 uur na de verschijnings - data bij u in de bus vallen.
De redactie van dit tijdschrift
wenst u en de uwen prettige kerstdagen en een sprankelend
2013 toe.
6
Achter ons ligt de Algemene Ledenvergadering (ALV) van
november 2012 waarin het beleidsplan 2013 met daarbij
de begroting 2013 werden toegelicht en goedgekeurd.
De leden namen afscheid van Marianne Wigbers die drie
jaar aan het bestuur deelnam (zie op pagina 8) en de
leden stemden in met het bestuursvoorstel de heer
Johan Zoutberg te benoemen als opvolger van Marianne
Wigbers. Johan Zoutberg is een man met een brede
bestuurlijke ervaring. Hij is geen verloskundige, maar een
relativerende buitenstaander.
De ALV benoemde de heer Paul de Reu en mevrouw
Marga de Reu tot ereleden van de vereniging. Naast het
runnen van hun verloskundigenpraktijk zijn Paul en Marga
betrokken geweest in diverse besturen en werkgroepen.
Paul heeft veel wetenschappelijk onderzoek verricht en is
gepromoveerd tot PhD in de verloskunde. Daarnaast is hij
ook in het buitenland actief geweest. Hij was betrokken
bij visitaties van de verloskundigenopleidingen in België
en hij heeft deelgenomen aan het opzetten van de
opleiding tot zelfstandig verloskundige in Canada. Ook op
het gebied van perinatale audit heeft Paul veel betekend.
Marga heeft zich vooral in de regio Den Bosch ingezet
voor de verloskunde, onder meer als kringvoorzitter.
Recentelijk was zij betrokken bij de oprichting van de
Coöperatie Verloskundigen ’s-Hertogenbosch en
omstreken. Daarnaast was zij betrokken bij de prenatale
verloskundige begeleiding, onder andere door het
opzetten van preconceptie consulten in de regio Boxtel.
Paul en Marga de Reu gaan na een carrière van 36 jaar,
beiden met pensioen.
Tijdens de ALV waren er ook twee voortgangsrapportages,
over het kwaliteitsregister en over groeivertraging. Over
dit laatste onderwerp is nog te melden dat de eerste
wetenschapslezing van de KNOV van 4 oktober jongst-
leden over dit onderwerp binnenkort toegankelijk is via
de KNOV website (zie eveneens rubriek Media).
De middag na de ALV werd gevuld met een zeker
gewaardeerd middagsymposium over public health.
In het februarinummer leest u meer hierover.
Ten behoeve van het debat dat de Tweede Kamer op
13 december jongstleden met minister Schippers van VWS
voerde, heeft de KNOV vijf onderwerpen aangedragen.
In summiere bewoordingen gaat het om het volgende:
zorgverzekeraars niet adequaat opgepakt;
van acute verloskundige zorg, inclusief het aanhouden
van de zogenaamde 45 minuten aanrijtijd als harde norm;
continue begeleiding en zorg door de verloskundige,
inclusief het zogenaamde ‘mid risk gebied’
de eerste lijn (o.a. huisartsen) en met de nulde lijn (o.a.
GGD)
Op 30 november jongstleden hield het College Perinatale
Zorg (CPZ) haar eerste jaarcongres. Na een plenair deel met
interessante sprekers werden in enkele workshops een
aantal thema’s verder uitgediept. Ook hierover meer in het
februarinummer van het tijdschrift. Over CPZ gesproken:
op 11 december jongstleden heeft de Kamercommissie
VWS van de Tweede Kamer een gesprek gehad met de
voorzitter van het CPZ, de heer Chiel Bos. Bijzonder hieraan
is dat het gesprek tijdens een besloten vergadering
plaatsvond. Dit is bijzonder, omdat niet de Tweede Kamer
de voorzitter heeft benoemd, maar de deelnemers in de
keten van geboortezorg.
Als laatste wetenswaardigheid meld ik u dat op 16, 17 en
18 januari 2013 de KNOV de voorzitters van onze
zusterorganisaties uit Zweden, Engeland en Duitsland zal
ontvangen. In drie dagen willen we heel veel informatie
met elkaar uitwisselen. In het tijdschrift van maart kunt u
hierover meer lezen.
Jos Becker Hoff,
Secretaris van het bestuur en directeur van de KNOV
7
Het aantal Nederlanders met een constante politieke belangstelling is in Nederland
lager dan in de ons omringende landen. Zowel in Duitsland alsook bij onze
zuiderburen met de driegeleding Vlaanderen, Wallonië en Brussel geldt vooral
geïnteresseerdheid in de regionale politiek. Hier in Nederland is de interesse in
de provinciale politiek nihil.
Behoort u tot de mensen die – ook op eigen vakgebied – de landelijke politiek
actief volgen? Zo ja, dan weet u wat er afgelopen tijd in Den Haag over verlos-
kunde op de agenda van de Tweede Kamer stond! Bent u weleens bij een
Algemeen Overleg (AO) van de minister met parlementariërs geweest? Zo nee,
op www.tweedekamer.nl vindt u onder ‘Vaste Kamercommissie VWS’ data en
onderwerpen die worden besproken. Op 13 december was er een AO over
verloskundige zorg.
In haar Kamerbrief van 31 oktober jongstleden informeert minister Schippers de
Tweede Kamer over ‘taakherschikking’ in de verloskunde. Hierin worden de plannen
voor de ‘positie van klinisch verloskundigen binnen de wet- en regelgeving
beschreven en wordt de rol, plaats en positie van de verloskundige in de
tweede- en derdelijns setting uiteengezet.’ Ook ziet de minister ‘uitbreiding van
een aantal taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de verloskundige
in de eerste lijn’ binnen randvoorwaarden die de IGZ heeft gesteld ‘zoals het
opstellen van richtlijnen en het aantoonbaar maken van bekwaamheid in de
handeling.’ Het gaat hierbij bijvoorbeeld om het voorschrijven van anticonceptie
en tweedelijns handelingen die nu vaak al worden uitgevoerd door verloskundigen,
maar waarvoor zij momenteel niet zelfstandig bevoegd zijn.
Daarnaast geeft de minister aan dat zij veel verwacht van een ‘betere afstemming
tussen de opleidingen in zorg rond zwangerschap en geboorte.’ De opleidingen
tot kraamverzorgende, O&G-verpleegkundige, verloskundige en gynaecoloog
gaan onderling beter afstemmen. De minister baseert zich op informatie die zij
kreeg van het College Perinatale Zorg. In het buitenland is het heel normaal dat
de academisch opgeleide verpleeg- en verloskundigen de collegebanken delen
met artsen in opleiding voor de module verloskunde. Dat gaan we dus ook in
Nederland krijgen.
Inmiddels heeft de NVOG in haar opleidingseisen opgenomen dat een gynaecoloog
in opleiding stage loopt in de eerstelijns praktijk. Eindelijk, zeg ik dan, want ik
heb het altijd raar gevonden dat zoveel gynaecologen een mening hebben over
thuis bevallen zonder ooit thuisbevallingen te hebben gezien.
Omgekeerd zien veel kraamverzorgenden nooit een ziekenhuisbevalling in hun
opleiding, terwijl zij wel geacht worden kraamvrouwen na zo’n bevalling goed
te begeleiden.
Ik heb het altijd enorm verrijkend gevonden dat wij als verloskundigen opgeleid
zijn in eerste én tweedelijns verloskunde. Met de herschikking van taken komen
we weer een stap dichter bij de integrale verloskundige die vrouwen tijdens
het hele proces van zwangerschap, baring en kraambed begeleidt. Tot aan
anticonceptie toe!
Best spannend die Haagse politiek! Toch?
Angela Verbeeten
6 februari 2013 Tijdschrift verschijnt: uitgave februari
11 maart 2013Kringvoorzittersoverleg
19 maart 2013 Dag 1 MIO 2013
4 april 2013 Dag 2 MIO 2013
16 april 2013Dag 3 MIO 2013
5 mei 2013Dag van de verloskundigen
3 en 4 juni 2013Dag 1 en 2: Training kring- bestuurders
14 juni 2013Algemene Ledenvergadering
9 september 2013Kringvoorzittersoverleg
15 november 2013Algemene Ledenvergadering
10 december 2013Dag 3: training kringbestuurders
Kijk voor meer agenda-informatie op www.knov.nl of kennispoort-verloskunde.nl
Agenda
8
Als ik aan besturen denk, komt er een beeld bij me op
van een glimmend gepoetste koets. Zo’n rijtuig met van
die hoge wielen, op de bok de menners, de bestuurders, in
pandjesjassen getooid met keurige bolhoeden. Een span
van minstens zes glanzende, fraai opgetuigde paarden
aan de leidsels, hinnikend en briesend, in alerte afwach-
ting, gespannen tot de laatste spier, startklaar voor
vertrek. Zelfs bij rustige stap een beste toer om alles in
het gareel te houden, zeker over hobbelige keitjes of
zanderige binnenwegen.
De eerste zin van de brief waarin ik mij in 2009 verkiesbaar
stelde voor een functie binnen het bestuur van de KNOV
luidde: ‘De wens voor een kandidaat met bestuurlijke
ervaring is begrijpelijk. Kiezen voor een verloskundige met
twintig jaar praktijkervaring, hart voor het vak en de kennis
en kunde om dit uit te dragen kan een prima alternatief zijn.’
Mijn persoonlijke missie wilde ik daarbij niet uit het oog
verliezen. Het bewaken van ons cultureel erfgoed: ‘Het
oer-Hollandse thuisbaren’, met de nodige flexibiliteit ten
wensen. De mooie verhalen die meer verteld moeten
worden. De titels Verloskundige en Vroedvrouw die
synoniem moeten staan voor kwaliteit. Het etiket
de queeste de vrouw ervan te blijven overtuigen om te
geloven in haar eigen lichaam en in haar eigen kracht.
Blij verrast was ik met het geweldige
KNOV-afscheidscadeau. Ik mocht
een bijdrage aan m4m in ontvangst
nemen in de vorm van postpapier en
visitekaartjes. DANK!
9
De groom is letterlijk de hulp
van de ruiter, hij zit achterop.
Bij aangespannen wedstrijden
is de groom bovendien een
zeer belangrijke persoon die
in de hindernissen de wagen
in balans houdt. Het lamoen
(of inspan) zijn de balken of
stangen waar tussen het paard
loopt als deze een kar of een
wagen trekt.
De koets reed voor en onbevangen stapte ik in.
‘Hu!’
Dat het KNOV-rijtuig de afgelopen drie jaar af en toe
behoorlijk in galop door de bochten werd gejaagd, van hot
naar haar geslingerd door krantenberichten, onderzoeks-
rapporten en mediageweld, het zal jullie niet ontgaan zijn.
Oogkleppen af.
De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
is meer dan een beroepsvereniging, het besturen ervan
een hele kunst.
Met vertrouwen geef ik mijn stokje over aan ons nieuwe
bestuurslid: Johan Zoutberg. Deze keer geen verloskundige,
maar een vroede vader in het bezit van ruime bestuurlijke
ervaring. Mijn overdrachtelijke stokje betrof hier een
gebonden versie van verschillende mooie bevallingsverha-
len. Ik overhandigde hem de bundel tijdens de afgelopen
Algemene Ledenvergadering. ‘Leer het uit je hoofd, dan
weet je alles,’ gaf ik hem als tip. Uit de zaal kwam de
vraag over zijn kijk op de verloskunde. Zijn applauswaar-
dige antwoord was, dat we best wat trotser mochten zijn
op onszelf en ons bijzondere vak.
Ik voorspel hier een groom met verstand van meer dan
alleen het lamoen.
Zelf ga ik gewoon door als Poldervroedvrouw in de
uitgestrekte Flevopolder. Datgene doen waar ik goed in
ben! En daar dan weer kostelijke, wondermooie, grappige,
bijzondere en aangrijpende verhalen over schrijven.
Mijn schaarse vrije tijd vult zich met een geheel ander missie.
Er werd namelijk een secretaris gevraagd in het M4M-
bestuur. Zonder aarzelen klim ik op de bok van de redelijk
comfortabele diligence ‘stichting Midwives4Mothers’
richting Marokko. In gespannen afwachting van wat
M4M en ook wij – Hollandse verloskundigen – kunnen
betekenen voor de Marokkaanse sage-femmes en hun
beroepsvereniging.
‘Ju!’
@poldervroedvrou
10
Sinds 2 januari 2012 staat de multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding online. De richtlijn doet praktische aanbevelingen om vrouwen uniform te adviseren bij borstvoeding en eventuele problemen.
BetrokkenenDe richtlijn kwam tot stand op initiatief van TNO met
subsidie van ZonMW. De werkgroep bestond uit een grote
groep vertegenwoordigers van ouders en professionals,
waaronder: verloskundigen (KNOV), kraamverzorgenden
(NBvK), lactatiekundigen (NVL), huisartsen (NHG),
gynaecologen (NVOG), kinderartsen (NVK), diëtisten
(NVD), werkers in de jeugdgezondheidszorg (AJN en
V&VN), het Voedingscentrum, wetenschappers van TNO
en borstvoedingsorganisaties (VBN en LLL) die allen op
eigen wijze betrokken zijn bij borstvoeding.
Levende richtlijnBij de publicatie van deze multidisciplinaire richtlijn is
direct een commentaarfunctie ingebouwd, waarmee
lezers suggesties kunnen doen voor aanvullingen en
correcties. Het verzamelde commentaar wordt naderhand
geanalyseerd, samen met nieuwe wetenschappelijke
inzichten. Waar nodig volgt aanpassing van de tekst.
11
Een borstgevoede baby die lijdt aan onder-voeding en uitdroging kan rustig en tevreden lijken. Het is dan ook belangrijk om alert te reageren op mogelijke symptomen. Hoewel de incidentie laag is, kan uitdroging bij pas-geborenen ernstige complicaties hebben.
Uitdroging en ondervoeding zijn twee condities die
ongemerkt kunnen ontstaan bij pasgeborenen; we
noemen dit stille ondervoeding.
Stille ondervoedingStille ondervoeding wordt veroorzaakt doordat de baby te
weinig melk binnenkrijgt. Dit is meestal het gevolg van
inadequaat borstvoedingsbeleid en leidt tot (ernstig)
gewichtsverlies of tot onvoldoende groei. Het gewichts-
verloop kan de enige aanwijzing zijn voor ondervoeding
of uitdroging. De baby spaart vervolgens zijn kostbare
energie. Daarom is hij stil, huilt hij weinig, lijkt hij
tevreden en is hij rustig en slaperig. Daarbij is geen sprake
van een onderliggende ziekte zoals sepsis, urineweg-
infectie, overmatige wateruitscheiding door de nieren of
overmatig spugen.
Stille ondervoeding manifesteert zich als (hypertone)
dehydratie (vooral in de eerste twee levensweken) of als
ondervoeding (vooral in de eerste levensmaanden).
In Nederland is het algemene uitgangspunt dat er sprake
is van uitdroging als een pasgeborene een gewichtsverlies
van 10% of meer dan -2,5 SDS heeft in de eerste elf
levensdagen (Van Dommelen et al., 2007; Powers, 2001).
We spreken van ondervoeding bij oudere baby’s als de
gewicht-naar-lengte curve zich onder de -2 SDS op de
groeicurve bevindt. Uiteraard is deze leeftijdsgrens niet
strikt. In de eerste levensweken is er in geval van onder-
voeding en uitdroging naast een vochttekort ook sprake
van een tekort aan calorieën.
Pelleboer et al. beschrijft een incidentie in Nederland van
58/100.000 borstgevoede kinderen per jaar die binnen
drie maanden na de geboorte zijn opgenomen wegens
onvoldoende moedermelkinname met als gevolg risico op
dehydratie (Pelleboer, 2010). Tweederde van deze kinderen
was jonger dan elf dagen. De meest voorkomende leeftijd
(de modus) bij opname was drie dagen. Een groot deel
van deze groep had een gewicht dat op de referentie-
gewichtscurve binnen de normale variatie valt. Slechts
45,6% van de kinderen had een gewicht onder -2 SDS,
waarvan 27,2% onder -2,5 SDS. In het kader staan de
kenmerken en symptomen die kinderartsen hebben
genoemd als reden voor opname (bij deze studie).
Onder exclusief borstgevoede kinderen – jonger dan elf
dagen – was in Nederland in 2009 de incidentie van
ziekenhuisopname wegens ernstige dehydratie met een
groot risico op hypernatriëmie (een abnormaal hoge
natriumconcentratie in het bloed) slechts 2/10.000
(Pelleboer et al., 2005).
UitdrogingUitdroging ontstaat voornamelijk in de eerste twee
levensweken. De symptomen kunnen zijn: slecht drinken,
weinig plassen, extreme lusteloosheid (lethargie),
hyperbilirubinemie en andere klinische tekenen van
dehydratie (zie kader).
De meest riskante vorm van uitdroging is hypernatremische
of hypertone dehydratie (de normaalwaarde van natrium
is 150 mmol/L). Dit treedt vooral op bij zuigelingen in de
eerste twee tot drie weken na de geboorte. Het is een
moeilijk klinisch ziektebeeld, waarbij de vochtigheid van
de slijmvliezen meer aanwijzingen geeft dan de huid-
spanning (turgor). Het gedrag van de uitgedroogde baby
kan wisselen: het ene kind is alert en hongerig, het
andere is geïrriteerd en nog andere kinderen zijn suf of
zelfs al stervend. Soms heeft de baby op de derde of
vierde dag na de geboorte dorstkoorts: een combinatie
van temperatuurverhoging (> 38°C) en gewichtsafname.
De koorts wordt geassocieerd met dehydratie en heet
daarom in het Engels ‘dehydration fever’. Andere
oorzaken van de koorts moeten worden uitgesloten.
OndervoedingOndervoeding treedt meestal op als de zuigeling ouder is
dan twee weken. Bij de maandelijkse controle op het
consultatiebureau valt op dat de zuigeling in de vooraf-
gaande maand niet goed is gegroeid of zelfs is afgevallen,
terwijl het kind wel tevreden lijkt. Vaak is er sprake van
‘failure to thrive’. Bij aanvullend onderzoek wordt vaak
geen onderliggende pathologie gevonden.
Wanneer de baby systematisch en ongemerkt te weinig
melk binnenkrijgt, ontstaat er stille ondervoeding. Stille
ondervoeding leidt tot vervolgproblemen. De baby krijgt
steeds minder energie, waardoor hij in een negatieve
spiraal komt wat betreft voedingsgedrag. Hij geeft
minder krachtige signalen af en lijkt tevreden te zijn.
Daardoor wordt het gebrek aan melkinname niet
voldoende herkend en vallen de minder natte en vieze
12
In de kraamtijd
geboorte gewicht op signalen van onvoldoende
melkinname.
dat ze haar baby frequenter en zorgvuldig aanlegt
en dat de baby lang genoeg aan de borst drinkt.
actief voor een grotere melkinname. Bijvoeden
gebeurt bij voorkeur met afgekolfde moedermelk.
Indien deze niet voorradig is met donormelk of
kunstmatige zuigelingenvoeding. De moeder krijgt
uitleg over hoe zij kan zien of haar baby voldoende
eerder.
indien de situatie niet verbetert. In de meeste
gevallen is bijvoeden noodzakelijk. Verwijs naar
de kinderarts bij vermoeden van onderliggende
ziekte.
Na de kraamtijd
verdenking van ondervoeding (‘failure to thrive’).
-
huizen en instellingen overeenstemmen met de
-
voedingsvriendelijk beleid.
Overige overwegingen
borst in de eerste levensweken, is het raadzaam
om in de klinische setting naast het glucose- en
bilirubinegehalte ook het natriumgehalte in
de urine te bepalen. Bij een zouttekort kan het
serum-natrium volledig normaal zijn.
levensmaanden zijn geen duidelijke afkappunten
(in korte tijd of in grote mate) en het klinisch ‘niet
goed gedijen’ van de baby vormen samen een
indicatie voor mogelijke ondervoeding.
Wanneer geen onderliggende pathologie wordt
gevonden, is voor de behandeling van ondervoeding
meestal geen ziekenhuisopname noodzakelijk.
luiers niet voldoende op. De nieren houden water en zout
vast, maar er gaat vocht verloren door onzichtbaar water-
verlies: verdamping via de huid en de longen. Door het
vochtverlies ontstaat hypertone dehydratie en gewichts-
verlies (Breuning et al., 2006). Dehydratie bij pasgeborenen
kan ernstige complicaties hebben: cerebraal oedeem,
convulsies, intracraniële bloedingen, nierfalen, blijvende
hersenbeschadiging of zelfs overlijden.
Bij oudere borstgevoede zuigelingen is er bij ondervoeding
meestal minder sprake van echte dehydratie en ontstaan
problemen meer ten gevolg van nutriëntentekort: het
kind gedijt slecht (‘failure to thrive’).
TherapieIn de literatuur is niet onderbouwd wat de optimale
behandeling van dehydratie bij volledig borstgevoede
baby’s inhoudt. Daarnaast is het gebruik van ORS (Oral
Rehydration Solutions) als behandeling niet onderzocht.
Referenties
Kenmerken en symptomen die reden zijn voor opname (Pelleboer et al., 2009)
13
1
23
4
In de standaard staat dat bij een armomtrek van meer
dan 33 cm een band gebruikt moet worden met luchtzak
van 12x40 cm. Dit betekent dat bij iemand met een
armomtrek van 35 cm de luchtzak over elkaar valt, is dat
de bedoeling? Ook is deze maat vrijwel niet te verkrijgen.
De automatische meter heeft ook standaard een kleinere
luchtzak en mag niet gebruikt worden met een andere band.
Op de banden die wij in de praktijk gebruiken, staat een
toegestane armomtrek tot 42 cm bij een luchtzak van
12x26 cm. Die gebruiken wij.
Antwoord 1: manchetmaten
Pas na het uitkomen van de standaard is er over deze
aanbeveling veel gediscussieerd. Tijdens de commentaar-
fase is hierover geen opmerking binnengekomen.
Bloeddrukmeters worden geleverd met manchet met
geïntegreerde luchtzak in verschillende afmetingen. De
aanbeveling is gerectificeerd en luidt nu: Gebruik altijd
een manchetmaat die past bij de bloeddrukmeter en
bij de armomtrek van de vrouw. Op de manchet
staat aangegeven voor welke armomtrekken deze
geschikt is.
Voor het bepalen van proteïnurie maken wij gebruik van
de visueel afgelezen dipstick, maar nu blijkt die methode
slechts een sensitiviteit van 55% te hebben. De automati-
sche dipsticklezer is sensitiever, maar kostbaar, ongeveer
900 euro. Ook de labbepaling van het EKR wordt genoemd
als sensitieve methode. In het ziekenhuis, waar wij naar
doorverwijzen, wordt de proteïnurie in eerste instantie
visueel afgelezen. Zou dit betekenen dat wanneer wij wel
preciezer bepalen dit geen nut meer heeft, wanneer de
tweede lijn de onbetrouwbaardere methode gebruikt?
Antwoord 2: proteïnurie bepalen
Los van wat anderen doen, is het altijd aan te raden een
zo betrouwbaar mogelijke test te gebruiken, of een onbe-
trouwbare test niet meer te gebruiken. De standaard
beveelt aan om de visueel afgelezen dipstick niet meer te
gebruiken. Ook de nieuwe Verloskundige Indicatielijst
(VIL) zal dit aanbevelen. Deze aanbeveling geldt dus voor
alle verloskundige zorgverleners. De automatische
dipstickreader is even sensitief als de EKR-bepaling. We
raden jullie aan om met de tweede lijn afspraken te
maken over de proteïnuriebepaling. Overigens kost een
automatische dipstickreader rond de 450 euro.
In de standaard wordt genoemd dat het hebben van een
cystitis of peridonditis een risicofactor is voor het ontwik-
kelen van hypertensie. Gaat het om een cystitis of
peridontitis doorgemaakt in huidige zwangerschap of ook
als ze hiermee bekend zijn voor de zwangerschap?
Antwoord 3: cystitis of peridontitis
In de systematische review van Conde-Agudelo uit 2008
gaat het om een cystitus of peridontitis tijdens de huidige
zwangerschap. De auteurs onderzochten ook of het risico
verhoogd was wanneer een vrouw al voor de zwanger-
schap bekend was met deze infecties, maar zij vonden te
weinig goede studies om een risico te berekenen. Er
waren wel een paar studies waarin deze infecties ook tot
3-6 maanden voor de zwangerschap werden meegeno-
men, maar deze werden te onbetrouwbaar gevonden. Je
doet dan namelijk een beroep op het geheugen van de
zwangere en dat kan vertekening geven.
Voor de peridontitis is het risico hoger dan voor de cystitis
en bovendien verhoogt peridontitis ook het risico op een
vroeggeboorte. Dus een bezoek aan de tandarts bij
vrouwen die daar voor de zwangerschap ook al last van
hebben, verlaagt meerdere risico’s.
Onze vraag gaat over de zwangere van 36 weken en een
hypertensie van 150/95 of hoger. Op de praktijkkaart
staat niet benoemd dat je proteïnurie moet bepalen en
klachten uitvraagt, ongeacht het aantal risicofactoren.
Volgens ons is dit standaard en wenselijk wel te doen bij
deze tensie en termijn om het plaatje compleet te krijgen
gesteld aan de helpdesk. In deze rubriek wordt
iedere keer een interessante, veelgestelde,
opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld.
14
5
67
8
ter presentatie aan de gynaecoloog; spoedverwijzing of
niet. Is er een reden dat dit niet zo expliciet vermeld wordt?
Antwoord 4: proteïnurie bepalen bij hypertensie van
150/95 en hoger?
Een zwangere van 36 weken met een tensie van 150 / 95
moet worden verwezen naar de tweede lijn. Met twee of
meer risicofactoren direct, zonder tweede meting. Bij een
vrouw met minder dan twee risicofactoren nadat die
tensie twee maal is vastgesteld. Dit is ongeacht proteïnu-
rie of klachten. Een bepaling van proteïnurie is zeker
goede zorg en als u een dipstickreader hebt, kunt u dat
direct doen, wat een vollediger overdracht geeft naar de
gynaecoloog. Echter: wel of niet verwijzen hangt hier niet
van af.
Waarom dient de rechterarm gemeten te worden als
standaard, bij een tensieverschil van <10 mmHg? Op de
opleiding heeft iedereen, jong en oud, geleerd dat de
linkerarm het dichtst bij het hart ligt, dus een hogere druk
weergeeft.
Antwoord 5: rechter- of linkerarm?
Bloeddruk bepalen aan de rechterarm is een internatio-
nale standaard. Het is niet zo dat iedere zorgverlener in
Nederland is opgeleid met meten aan de linkerarm. Voor
een goed vergelijk van verschillende metingen door
verschillende zorgverleners is het van belang de meting te
standaardiseren. Het maakt in principe niet uit aan welke
arm wordt gemeten. We hebben daarom gekozen voor
een internationaal erkende standaard. Als iedereen zich
daar aan houdt, zijn de metingen vergelijkbaar.
Is de standaard tot stand gekomen met inbreng van de
NVOG?
Antwoord 6: betrokkenheid gynaecologen
De NVOG heeft, zoals gebruikelijk is bij alle KNOV-
standaarden, commentaar geleverd op het concept.
Verder sluit de standaard nauw aan bij de aanbevelingen
in de (nog te verschijnen) nieuwe VIL.
Wij waren gewend om bij intake te testen op proteïnurie.
Nu hebben we dit afgeschaft naar aanleiding van de
standaard en de MIO-bijeenkomst waar gezegd werd dat
het ‘onzin’ is.
Uit de standaard maak ik op, dat het ‘onzin’ is omdat het
geen voorspellende waarde heeft voor het ontstaan van
hypertensie. Maar proteïnurie vroeg in de zwangerschap
hoort niet. Dan is er mijns inziens iets anders aan de
hand, waardoor het toch zinvol is om bij intake te testen.
Bovendien geeft u zelf in uw standaard aan dat het een
reden is voor verwijzing. Wat mij betreft zou het in deze
nog geen verwijzing naar de tweede lijn hoeven zijn,
maar juist naar de huisarts voor verder onderzoek.
Antwoord 7: standaard proteïnurie eerste trimester
De standaard beveelt aan om niet standaard proteïnurie
te bepalen om hypertensieve aandoeningen op te sporen.
Als u zelf goede, andere redenen hebt om wel in het
eerste trimester een proteïnuriebepaling te doen, dan
staat u dat natuurlijk vrij. Wij hebben er in deze standaard
geen mening over of het zinvol is om dat te doen,
bijvoorbeeld om nierafwijkingen op te sporen, en of de
automatische dipstick daarvoor een goede test is. Het is
in ieder geval geen landelijk beleid. Naar wie u in zo’n
geval moet verwijzen, is ook niet vastgelegd.
36 weken
Tot 36 weken zwangerschap wordt als grens in de
standaard 140 en/of 90mmHg aangehouden voor een
verwijzing, maar na 36 weken (en durante partu en in
het kraambed) is dit 150 en/of 95. Waar zijn deze afkap-
waarden op gebaseerd en wat is het verschil tussen
bijvoorbeeld de 35e en 37e week.
Antwoord 8: afkapwaarden van de bloeddruk na
36 weken
Tot 36 weken zijn de waarden gebaseerd op de definitie
van hypertensie. Verder is het zo dat de bloeddruk in het
midden van de zwangerschap lager is dan aan het begin
of einde (fysiologisch verloop). Hoe eerder er hypertensie
ontstaat, hoe hoger de kans op complicaties (PE, HELLP
en/of eclampsie). De kans hierop wordt na 30 weken
langzaam steeds kleiner. Zie voor de onderbouwing de
tekst op pagina 27 bovenaan. De termijn van 36 weken is
min of meer arbitrair gekozen (had ook 32 of 34 weken
kunnen zijn) en is afgestemd met de VIL-werkgroep, die
dezelfde aanbeveling hanteert.
15
Binnen Nederland bestaan er grote verschillen in perinatale sterfte waarbij met name niet-westerse vrouwen in de grote steden tot de risicogroep behoren. Eerder onderzoek sugge-reert dat niet-westerse zwangeren de kwaliteit van zorg lager beoordelen. In de regio Nijmegen is de huidige ervaren kwaliteit van zorg voor de groep niet-westerse zwangeren onbekend. Doel van deze studie is het in kaart brengen van de huidige praktijk van zorgverlening voor niet-westerse zwangeren in de regio Nijmegen, met evaluatie van beleving en verbeterpunten, in vergelijking met een autochtone populatie.
InleidingIn de regio Nijmegen hebben de zorgverleners die
betrokken zijn bij de zorg voor moeder en kind zich
verenigd in het consortium ‘Nijmegen bevalt goed’.
Hierbij zijn de ziekenhuizen Canisius Wilhelmina Zieken-
huis (CWZ) en het UMC St Radboud, de Coöperatieve
Verloskundigen Nijmegen en omstreken (CVN e.o.), de
GGD Regio Nijmegen en de Kraamzorg Zuid-Gelderland
betrokken. Gezamenlijk hebben zij als doel de kwaliteit
van de verloskundige zorg te verbeteren om uiteindelijk
perinatale en maternale sterfte terug te dringen. De
nadruk ligt hierbij op organisatorische aspecten, gezond-
heidsvoorlichting en –bevordering, waarbij moeder en
L. Verschuren, N.T.L. van Duijnhoven, C.J.M. Groenen, J.A. Stoutjesdijk, J. van Dillen, F.P.H.A. Vandenbussche
L. Verschuren, BSc, coassistent; dr. N.T.L. van Duijnhoven, postdoc
verloskunde, UMC St Radboud Nijmegen; drs. C.J.M. Groenen,
verloskundige, directeur Coöperatie Verloskundigen Nijmegen en
omgeving; drs. J.A. Stoutjesdijk, gynaecoloog CWZ Nijmegen;
dr. J. van Dillen, gynaecoloog UMC St Radboud Nijmegen;
prof. dr. F.P.H.A. Vandenbussche, hoogleraar verloskunde,
UMC St Radboud Nijmegen
Contactpersoon: dr. J. van Dillen, [email protected]
Dit artikel is met toestemming van auteurs en redactie over-
genomen uit het NTOG van oktober 2012
Doel
zorg door niet-westerse zwangeren vergeleken met
een autochtone controlepopulatie in regio Nijmegen.
MethodeNiet-westerse vrouwen die tijdens hun zwanger-
schap verloskundige zorg in de regio Nijmegen
onderzoek geselecteerd. Als controle werd voor ie-
dere niet-westerse vrouw een autochtone zwangere
geselecteerd. De vrouwen ontvingen zes tot tien
weken postpartum een aangepaste versie van de
gevraagd voor deelname aan een semigestructu-
reerd interview.
Resultaten-
hadden een lagere uitkomst op het thema commu-
nicatie en op ontvangen voorlichting over screening
vrouwen gaven aan over het algemeen tevreden
te zijn over de ontvangen verloskundige zorg. Als
verbeterpunt werd het verstrekken van vertaald
en deskundigheid werden genoemd als pijlers voor
goede verloskundige zorg.
Lees de conclusie op pagina 17
16
kind centraal staan. Voor de praktische uitvoering van de
samenwerking wordt onder andere gebruik gemaakt van
het reeds langer bestaande verloskundig samenwerkings-
verband Nijmegen en omstreken (VSVNO).
Binnen Nederland bestaan grote verschillen in perinatale
sterfte waarbij vooral niet-westerse vrouwen in de grote
steden tot de risicogroep behoren [Bonsel GJ et al, 2009].
Vrouwen uit etnische minderheidsgroepen stromen
gemiddeld later het verloskundig zorgtraject in en maken
minder adequaat gebruik van verloskundige zorg dan de
autochtone controlegroep [Anderliesten et al, 2007;
Choté et al, 2011]. Naar de kwaliteit van zorg zoals deze
door niet-westerse vrouwen zelf wordt ervaren is weinig
onderzoek verricht. Eerder onderzoek suggereert dat
niet-westerse zwangeren de kwaliteit van zorg lager
beoordelen [Jonkers et al, 2011].
Momenteel is 12,4% van de inwoners in de gemeente
Nijmegen van niet-westerse afkomst (in heel Nederland
gemiddeld 11,4%) [CBS, 2012]. De verdeling van
niet-westerse allochtonen in de regio Nijmegen en onder
verloskundige zorg is onbekend. In een eerste, lokale
evaluatie van ervaren kwaliteit van zorg voor niet-wester-
se zwangeren binnen het UMC St Radboud bleek 9,9%
van alle zwangeren van niet-westerse afkomst. In deze
evaluatie was men over het algemeen tevreden over de
ontvangen zorg. Wel werden enkele aandachtspunten
betreffende communicatie en culturele factoren genoemd
[Volmeijer et al , zj].
Hoewel zorgprofessionals in de regio Nijmegen onderken-
nen dat cultuur, etniciteit en sociaal milieu van invloed
zijn op de zorg rondom zwangerschap en geboorte, is er
momenteel geen zicht op de ervaren kwaliteit van zorg
voor deze groep zwangeren. Doel van deze studie is de
ervaren kwaliteit van zorg voor niet-westerse zwangeren
in de regio Nijmegen in kaart te brengen.
MethodeDeze studie werd geïnitieerd vanuit het consortium
‘Nijmegen bevalt goed’. Alle niet-westerse vrouwen die
tijdens hun zwangerschap verloskundige zorg van
zorgverleners van het VSVNO hadden ontvangen en
waren bevallen in de periode van 1 december 2011 tot
en met 19 februari 2012, werden voor het onderzoek
werd gebruik gemaakt van de door het Centraal Bureau
gesteld dat één van beide ouders in een niet-westers land
is geboren. Hieronder worden Turkije, Marokko, Suri-
name, de Nederlandse Antillen en Aruba, Afrika, Latijns
Amerika en Azië (exclusief Indonesië en Japan) gerekend
[CBS, 2000]. Etniciteit werd vastgesteld op basis van in
het dossier geregistreerde gegevens. Tevens werd gebruik
gemaakt van achternaam aangezien de Landelijke
Verloskunde Registratie (LVR) een suboptimale codering
voor etniciteit kent [Bouwhuis & Moll, 2003]. Bepaling
van etniciteit op basis van achternaam is betrouwbaar
gebleken voor de Turkse en Arabische (Marokkaanse)
etniciteit [Bouwhuis & Moll, 2003]. Voor het vormen van
de controlegroep werd voor elke niet-westerse vrouw de
eerstvolgende bevallen vrouw van Nederlandse afkomst
van dezelfde verloskundige afdeling of praktijk geselec-
teerd. Inclusie vond plaats wanneer uit de ingevulde
vragenlijsten bleek dat de vrouw daad werkelijk ofwel van
niet-westerse ofwel van autochtone afkomst was.
Vrouwen werden geëxcludeerd indien sprake was van
perinatale sterfte of indien verwijzing van buiten de regio
had plaatsgevonden en vrouwen minder dan tien weken
verloskundige zorg in regio Nijmegen hadden ontvangen.
Deze studie werd goedgekeurd door de Medisch Ethische
Toetsingscommissie van het UMC St Radboud.
Alle vrouwen kregen zes tot tien weken postpartum uit
naam van de eigen zorgverlener en het consortium een
vragenlijst over kwaliteit van verloskundige zorg toege-
stuurd. Non-responders ontvingen na twee en vier weken
een reminder. De vragenlijst betrof een aangepaste versie
van de door het NIVEL opgestelde vragenlijst voor
kwaliteit van verloskundige zorg in de eerste lijn en kon
anoniem worden ingevuld [Wiegers & Bekkema, 2011].
De aanpassingen betroffen extra vragen over etniciteit,
hoogst genoten opleiding en zwangerschapsvoorlichting,
mede naar aanleiding van de lokale evaluatie [Volmeijer
et al, zj]. De gebruikte vragenlijst kan worden opgevraagd
bij de onderzoekers. De scorebepalende vragen werden
onveranderd gehandhaafd en kennen twee tot vier
antwoordcategorieën die een score van minimaal één tot
maximaal vier punten vertegenwoordigen. Samen
bepalen zij de score van acht kwaliteitsschalen en
verschillende losse indicatoren. Voor analyse werd gebruik
gemaakt van SPSS. Univariate analyse werd uitgevoerd
waarbij gebruik werd gemaakt van t-tests voor de
vergelijking van de gemiddelde scores van kwaliteitsscha-
len en indicatoren.
Uit de niet-westerse onderzoekspopulatie werden
selectief enkele vrouwen telefonisch benaderd voor
medewerking aan een interview over hun ervaringen met
de verloskundige zorg tijdens hun meeste recente
zwangerschap en partus. Selectie vond plaats op basis
van representatie van etniciteit en begeleiding door
eerste, tweede of derdelijns zorgverlener. Voldoende
beheersing van de Nederlandse of Engelse taal van de
vrouw zelf of van een aanwezige begeleider was vereist
en werd bepaald door de interviewer. Het interview vond
bij de respondent thuis of in het ziekenhuis plaats.
Deelnemers tekenden voorafgaand aan het interview
voor informed consent. Vrouwen werden individueel of
met aanwezigheid van partner of familie, geïnterviewd.
17
De interviews werden alle door dezelfde interviewer
uitgevoerd en waren semigestructureerd, waarbij gebruik
werd gemaakt van een vooraf opgestelde interviewgids.
Deze interviewgids kwam tot stand naar aanleiding van
de eerder uitgevoerde evaluatie van kwaliteit van zorg bij
niet-westerse patiënten in het UMC St Radboud en
omvatte onder andere de thema’s: toegankelijkheid van
en verwachtingen over de verloskundige zorg, communi-
catie & informatievoorziening en respect & bejegening
[Volmeijer et al, zj]. De interviews werden tevens gebruikt
om antwoorden uit de ingevulde vragenlijst verder te
exploreren. De geluidsopnames van de interviews werden
getranscribeerd en gecodeerd met behulp van MAXQDA,
een softwareprogramma voor kwalitatieve tekstanalyse.
ResultatenVan de in totaal 216 verzonden vragenlijsten werden 129
(60%) vragenlijsten geretourneerd. In de niet-westerse
groep werd een valide responsratio van 51% (53/104)
bereikt, in de autochtone groep bedroeg deze 71% (76/107).
(Figuur 1) Van de 39 niet-westerse respondenten waren
negen vrouwen van Marokkaanse (23%), negen van
Afrikaanse (23%), acht van Aziatische (20%), acht van
Turkse (20%), vier van Antilliaanse (10%), en één van
Latijns-Amerikaanse (3%) afkomst. Persoons gebonden
karakteristieken van de respondenten zijn weergegeven
in Tabel 1A. Niet-westerse vrouwen waren vaker laag
opgeleid, hadden minder vaak een baan en waren vaker
alleenstaand vergeleken met autochtone vrouwen. Tabel
1B geeft een overzicht van de zwangerschap- en partus-
gerelateerde karakteristieken van de respondenten. Niet-
westerse zwangeren kwamen vaker via de huisarts bij de
betreffende zorgverlener en bevielen minder vaak spontaan
en zonder medische ingrepen dan autochtone zwangeren.
Vragenlijst
In Tabel 2 en Tabel 3 zijn de scores van de verschillende
NIVEL-schalen en indicatoren weergegeven. De schaal
communicatie werd door de niet-westerse onderzoeks-
populatie lager beoordeeld dan door de autochtone
populatie (p=0,015). Tevens gaven niet-westerse vrouwen
aan minder voorlichting te hebben ontvangen betref-
fende screening op het syndroom van Down en de
20-weken echo (respectievelijk p<0,001 en p=0,017). Het
spoednummer was bij 100% van de ondervraagden
bekend. Niet-westerse vrouwen gaven vaker dan
autochtone vrouwen aan onvoldoende of onbegrijpelijke
informatie te hebben ontvangen over onderwerpen als
gebruik van alcohol, medicijnen, risicovolle voedings-
ConclusieIn de regio Nijmegen beoordeelden niet-westerse
zwangeren de kwaliteit van verloskundige zorg, met
uitzondering van het thema communicatie, even
hoog als de autochtone controlepopulatie. Door
structureel aan niet-westerse zwangeren met lage
Nederlandse taalvaardigheid vertaalde folders aan te
bieden en aandacht te schenken aan communicatie-
problemen kan de zorg voor deze specifieke groep
zwangeren mogelijk verder verbeterd worden.
verzonden
niet-westers
n=108
onjuiste
adressering
n=4
retour
niet-westers
n=53
vragenlijst niet
(op tijd) ingevuld
n=4
voldoet niet aan
inclusiecriteria
n=10
analyse
niet-westers
n=39
verzonden
autochtoon
n=108
onjuiste
adressering
n=1
retour
autochtoon
n=76
vragenlijst niet
(op tijd) ingevuld
n=1
voldoet niet aan
inclusiecriteria
n=7
analyse
autochtoon
n=68
Figuur 1. Flowchart respondenten vragenlijst niet-westerse en autochtone onderzoeksgroep
18
gaf geen van de respondenten aan foldermateriaal in een
andere taal dan Nederlands te hebben ontvangen. Een
derde van de niet-westerse vrouwen had tijdens de
consulten hulp nodig om met hun zorgverlener te
communiceren (n=13). Van hen ontving 75% hulp van
haar partner of een andere begeleider. Toch had 46%
graag meer hulp bij de communicatie gewild. Alle
autochtone en alle niet-westerse vrouwen hadden
kraamzorg ontvangen. De algemene indicator voor
evaluatie van zorg werd door beide onderzoeksgroepen
hoog beoordeeld (niet-westerse groep 8,4±1,2;
autochtone groep 8,5±1,0). Er bestond geen relatie
tussen de in de vragenlijst opgenomen partusuitkomsten
(wijze van bevallen en gezondheid kind) en de algemene
indicator voor evaluatie van zorg. Verbeterpunten werden
door 59% van de autochtone en 67% van de niet-
westerse vrouwen genoemd. In beide groepen werden
vooral verbetering van de communicatie tussen zorg-
verleners onderling en verkorting van de wachttijd voor
consulten genoemd.
Van de niet-westerse vrouwen heeft 43% hulp gehad bij
het invullen van de vragenlijst, meestal in de vorm van
een vertaling van de vragen.
Niet-westers (%) Autochtoon (%) p
Opleiding 0,021
Baan <0,001
Parttime ≥
Woonachtig in Nederland 0,021
Woonsituatie <0,001
Pariteit
Tabel 1A. onderzoekspopulatie regio Nijmegen
19
Interviews
In totaal vonden dertien interviews plaats, waarna
theoretische saturatie werd bereikt. Onder de responden-
ten bevonden zich drie Turkse vrouwen, drie Marokkaan-
se vrouwen, twee Chinese vrouwen, twee Antilliaanse
vrouwen, één Latijns-Amerikaanse vrouw, één Iraakse
vrouw, en één vrouw uit Soedan. Hoewel het merendeel
van de respondenten de ontvangen verloskundige zorg
als positief beoordeelde, werden wel enkele verbeterpun-
ten benoemd. Van de geïnterviewde vrouwen met lage
Nederlandse taalvaardigheid (n=7) had slechts één vrouw
foldermateriaal in een andere taal ontvangen. Een van de
vrouwen was wel verwezen naar een website met
vertaalde folders, maar deze had zij niet allemaal kunnen
vinden. Alle vrouwen gaven aan dat zij het ontvangen
van folders in een andere taal zeker als meerwaarde voor
de verloskundige zorg zouden ervaren.
“Ja extra hulp, dat is méér dan extra hulp. Als zij heeft
Arabische informatie gekregen dan kan zij dat meer ook
eigenlijk bij haar bewaren, maar met Nederlands, zij gooit
eigenlijk gewoon alles weg.” (Partner 30-jarige Soedanese
vrouw, para 2 met lage Nederlandse taalvaardigheid)
Niet-westers (%) Autochtoon (%) p
Tijdstip eerste controle
Keuze zorgverlener 0,012
Plaats eerste controle
Plaats partus
Verloop bevalling 0,043
Vliezen kunstmatig gebroken 24,2 22,2
Gezondheid baby bij invullen vragenlijst
Uitstekend 24,3 33,8
Zeer goed 40,5 38,2
Goed 27,0 23,5
Matig 8,1 4,4
Slecht 0 0
Tabel 1B. onderzoekspopulatie regio Nijmegen
20
Een groot deel van de vrouwen maakte gebruik van het
internet bij het zoeken naar informatie betreffende
zwangerschap en bevalling, waarbij zowel in het Neder-
lands als in de moedertaal gezocht werd. Alle zeven
vrouwen met lage Nederlandse taalvaardigheid hadden
hulp bij de communicatie ontvangen van een partner.
Hoewel zij deze hulp als voldoende beoordeelden, werd
door twee vrouwen de kanttekening geplaatst dat
communicatie via de partner niet optimaal is. Alle
geïnterviewde vrouwen voelden zich tijdens het zorgtra-
ject met respect behandeld en geen van hen had op
enigerwijze een negatieve bejegening of ervaring
betreffende het hebben van een andere cultuur meege-
maakt. Wel vond men het belangrijk dat zorgverleners
zich realiseren dat de verloskundige zorg in het land van
herkomst vaak anders georganiseerd is dan in Nederland.
“Ik denk dat zij er wel rekening mee moeten houden dat
het voor ons misschien een grote shock is als jij naar
Nederland komt en je hoort dat jij gaat niet naar de
gynaecoloog hier. Dat is best een beetje zwaar!” (39
jarige vrouw uit Panama, para 2 met goede Nederlandse
taalvaardigheid)
Vrijwel alle vrouwen hadden voldoende ondersteuning bij
het geven van borstvoeding ontvangen. Aspecten die
genoemd werden als pijlers voor goede verloskundige zorg
waren goed luisteren naar cliënten en deskundigheid.
DiscussieIn de regio Nijmegen hebben niet-westerse vrouwen op
de NIVEL-schaal communicatie en op de NIVEL-indicator
voorlichting, een lagere uitkomst in vergelijking met
autochtone vrouwen. Aangezien vrouwen met een lage
Nederlandse taalvaardigheid mogelijk niet bereikt werden
met dit onderzoek, is het verschil in uitkomst wellicht
zelfs groter.
In deze studie is bij een kleine groep niet-westerse
zwangeren en een autochtone controlepopulatie in de
regio Nijmegen de kwaliteit van verloskundige zorg
geëvalueerd. Onze studie laat zien dat het mogelijk is om
de door NIVEL ontwikkelde vragenlijst voor de eerstelijns
verloskunde, te gebruiken voor lokale evaluatie van de
kwaliteit van verloskundige zorg. Voor zover ons bekend
is dit de eerste regionale, lijnoverstijgende evaluatie van
de kwaliteit van verloskundige zorg. Nadeel van deze
studie is echter, naast de kleine aantallen, de relatief
grote groep niet-westerse vrouwen die niet voldeden aan
de inclusiecriteria waardoor uiteindelijk slechts van
39 niet-westerse vrouwen de resultaten zijn geanalyseerd.
Bij de eerder door het NIVEL uitgevoerde praktijktest
werden landelijk de vragenlijsten van 649 respondenten
geanalyseerd, waarbij respondenten die de vragenlijst
door iemand hadden laten invullen verwijderd waren.
Mogelijk zijn hierdoor juist de vragenlijsten van allochtone
vrouwen met lage Nederlandse taalvaardigheid buiten
beschouwing gelaten. Tevens bevonden zich onder de
respondenten van deze praktijktest geen vrouwen van
Turkse of Marokkaanse afkomst [Wiegers & Bekkema,
2011]. De uitkomsten met betrekking tot de NIVEL-
schalen zijn, met uitzondering van de indicator samen-
werking tweede lijn, allen lager in de regio Nijmegen
vergeleken met de landelijke praktijktest van NIVEL.
mogelijk. Mogelijk is het verschil in onderzoeksgroep van
NIVEL-schaal Score (1-4) NIVEL Score (1-4) Score (1-4) p*
landelijke Nijmegen Nijmegen
praktijktest niet-westers autochtoon
0,015
Tabel 2. onderzoekspopulatie regio Nijmegen
21
invloed op deze uitkomst: de praktijktest door NIVEL
betreft een landelijke evaluatie van eerstelijns verloskun-
dige zorg, terwijl onze studie een regionaal evaluatie
betreft onder vrouwen uit zowel eerste, tweede als derde
lijn. Meer onderzoek in zowel eerste als tweede lijn is
nodig voor verder evaluatie van de NIVEL-vragenlijst.
Hoewel in onze studie de niet-westerse groep op de
NIVEL-schaal voorlichting gelijk scoorde aan de autoch-
tone groep bleek uit zowel de vragenlijsten (NIVEL-indica-
toren) als de interviews, dat zij ervaren minder vaak
voldoende en begrijpelijke informatie te ontvangen over
screening op het syndroom van Down, de 20-weken echo
en het gebruik van alcohol, risicovolle voedingsmiddelen
en foliumzuur. Uit eerder onderzoek blijkt dat vrouwen
van niet-westerse afkomst minder vaak bekend zijn met
het foliumzuuradvies dan autochtone vrouwen en dat
Score (1-4) Score (1-4)
Niet-westers (%) Autochtoon (%) p
Voorlichting
<0,001
0,017
Autonomie
Tijdigheid
Bereikbaarheid
0,049
Borstvoeding
Beschikbaarheid
0,032
0,034
Algemeen oordeel zorginstelling 8,5 ± 1,0 0,715
Tabel 3. Nijmegen
22
kennis van foliumzuurgebruik sterk samenhangt met de
mate van taalvaardigheid [Van Eijsden et al, 2006]. Uit
focusgroep interviews met vrouwen van Turkse, Marok-
kaanse, Surinaamse en Antilliaans-Arubaanse vrouwen
blijkt dat de meerderheid van deze vrouwen wel geïnte-
resseerd is in preconceptiezorg [Hosli et al, 2005]. De
landelijke werkgroep Preconceptie Voorlichting lanceerde
recent de website www.strakszwangerworden.nl waar
andere talen en animaties voor laaggeletterden te vinden
zijn. Om tegemoet te komen aan de vraag naar folderma-
teriaal in andere talen kan gebruik worden gemaakt van
de folders die beschikbaar worden gesteld via de websites
van het RIVM en de KNOV. In de regio Nijmegen worden
deze folders lokaal beschikbaar gesteld en worden
zorgverleners gestimuleerd vertaalde folders aan te
bieden aan anderstalige zwangeren om de zorg voor
Tenslotte bleek in ons onderzoek bij het benaderen van
vrouwen voor medewerking aan een interview, dat de
Nederlandse of Engelse taalvaardigheid meerdere keren
onvoldoende was voor participatie. Met deze selectiebias
dient rekening gehouden te worden bij interpretatie van
de resultaten van zowel de vragenlijsten als de interviews.
Tevens bleek uit eerder onderzoek dat ook factoren als
leeftijd en opleidingsniveau invloed hebben op de ervaren
kwaliteit van verloskundige zorg [Waldenström et al,
2004]. Tijdens onze studie bleek etniciteit niet altijd juist
geregistreerd te zijn, waardoor mogelijk niet-westerse
vrouwen gemist zijn. Bij de huidige manier van etniciteit-
registratie voor zwangeren wordt gebruikt gemaakt van
verschillende systemen. Zo kan een vrouw uit Turkije
zowel als ‘Mediterraan’ als ‘Overig Europees’ geregis-
treerd worden. De suboptimale registratie van etniciteit
bij de huidige registratiesystemen is een bekend probleem
[Bouwhuis & Mol, 2003]. Implementatie van een natio-
nale etniciteitregistratie op basis van het geboorteland
van beide ouders is wenselijk om toekomstig onderzoek
naar kwaliteit van zorg bij verschillende etniciteitsgroepen
mogelijk te maken. Momenteel wordt in de regio
Nijmegen een pilot verricht waarbij gedurende een jaar
de etniciteit van alle zwangeren wordt geregistreerd. Met
een correcte, prospectieve registratie en een koppeling
met de door de zorgverlener geregistreerde data (LVR-1
en LVR-2) kan aanvullend inzicht worden verkregen in de
daadwerkelijke situatie met betrekking tot verloskundige
zorg voor niet-westerse vrouwen.
Conclusie Deze studie biedt een eerste inzicht in de ervaren
kwaliteit van verloskundige zorg bij niet-westerse
zwangeren ten opzichte van autochtone zwangeren in de
regio Nijmegen. De niet-westerse vrouwen waren op de
verschillende NIVEL-schalen, met uitzondering van de
schaal communicatie, even tevreden als de autochtone
controlepopulatie. Ook de uitgevoerde interviews tonen
dat niet-westerse zwangeren in de regio Nijmegen over
het algemeen tevreden zijn over de ontvangen verloskun-
dige zorg. Door aan niet-westerse zwangeren met lage
Nederlandse taalvaardigheid structureel vertaalde folders
zwangeren mogelijk verbeterd worden. Gezien de
tekortkomingen van de huidige systemen voor etniciteit-
registratie van zwangeren en de beperkingen die dit met
zich meebrengt bij het uitvoeren van wetenschappelijk
onderzoek, verdient het aanbeveling hier landelijk
aandacht aan te besteden.
Literatuur
23
Primiparae lopen in 60-70% schade op aan de bekkenbodem, in verschillende gradaties, afhan-kelijk of het een medische partus betreft of niet. In Nederland wordt bij primiparae in de eerste lijn in 26% van de bevallingen een perineumruptuur gezien en bij 35% wordt een episiotomie gezet. In Nederland hebben primiparae in de tweede lijn in 50% van de gevallen een episiotomie en in 22% een ruptuur [Perinatale Registratie Neder-land 2010]. Urine-incontinentie post partum komt voor bij 30% van de vrouwen [Teunissen & Lagro 2000]. Post partum heeft 10% van de vrouwen faeces- of flatusincontinentie. Vrouwen met een derde- of vierdegraads ruptuur zijn in 17-62% blijvend incontinent voor faeces [Hay-Smidt, 2008]. De grote spreiding ontstaat door verschil-len in definitie van faeces incontinentie. Perineumpijn bij bekkenbodemschade komt voor bij 40% van de vrouwen in de eerste twee weken post partum en 9% heeft nog klachten na drie maanden [Beckmann, 2006]. Perineumpijn post partum veroorzaakt seksuele disfunctie en dyspareunie bij 60% van de vrouwen tot drie maanden na de bevalling, 15% van de vrouwen heeft nog pijn bij gemeenschap drie jaar na de bevalling [Shifren, 2010].
Voorkomen van perineumschadeVoor reductie van perineumschade zijn enkele interventies
bewezen effectief: het vermijden van episiotomie en
kunstverlossingen [Carolli, 2009; Johanson, 2010] en
antenatale perineummassage [Beckmann, 2006].
Daarnaast geven enkele technieken tijdens de bevalling
washand op het perineum, het hoofd geboren laten worden
tussen twee weeën, het perineum rekken tijdens de uitdrijving
Sinds 2002 is er een zogenaamde geboortetrainer op de
markt, een klein apparaatje waarmee vrouwen zelf tijdens
de zwangerschap zouden kunnen trainen. Dit apparaat zou
ingrijpen op verschillende processen in de spier fysiologie om
perineumschade tijdens de partus te voorkomen.
Hoe ontstaat schade aan de bekkenbodem? De bekkenbodem bestaat uit verschillende spieren,
waarvan de musculus levator ani de belangrijkste is voor
de stevigheid van de bekkenbodem. Verborgen schade
aan de levator ani door de partus geeft bewezen meer
prolaps- en incontinentieklachten [DeLancey, 2007].
Tijdens de bevalling ontstaat overrekking van de bekken-
bodem. Er kunnen microscopische en macroscopische
spierscheurtjes ontstaan, maar ook schade aan de
zenuwen. Door de plotselinge overrekking van een zenuw
K. Damen, Drs. Ing. Verloskundig actief huisarts, Linschoten;
A.L.M. Lagro-Janssen, Prof. Dr. Huisarts, Hoogleraar Vrouwen-
studies Medische Wetenschappen, UMC st Radboud, met een
onderzoekslijn eerstelijns verloskunde, lid van de wetenschaps-
commissie van de KNOV
Correspondentieadres: [email protected]
Verloskundig actief huisarts Karen Damen ziet
verloskundige de klachten in het kraambed en als
huisarts de lange termijn gevolgen zoals inconti-
nentie, dyspareunie en prolaps en de grote invloed
die deze hebben op de kwaliteit van leven. Tijdens
haar eigen zwangerschap hoorde ze voor het eerst
van de epi-no geboortetrainer, probeerde hem en
bestudeerde de fysiologie van de bekkenbodem en
de mogelijke invloed van de epi-no hierop.
Vervolgens ging ze op zoek naar effectiviteitstudies
over de epi-no, en concludeerde dat er te weinig
de geboortetrainer in het UMC St Radboud bij
-
leraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen.
gedaan, om na te gaan of er voldoende animo is,
alvorens een RCT naar de effectiviteit te starten.
Karen Damen, Toine Lagro
24
kan demyelinisatie ontstaan, waardoor de zenuw niet meer
goed werkt zonder dat hij echt stuk is. Dit is ook de reden
waarom bij sommige vrouwen, ondanks een intacte
Spiercontractie vindt plaats door een ingewikkeld
worden constant geremodeleerd om te kunnen voldoen
aan de gevraagde functies. Diameter, lengte, kracht,
vascularisatie en zelfs het type spiervezel passen zich
aan. Dit proces van remodelering is vrij snel en kan
plaatsvinden binnen enkele weken. Experimenten laten
zien dat de contractiele eiwitten binnen een spiervezel
volledig vervangen kunnen zijn na twee weken.
Twee spierprocesssen zijn in dit kader van belang:
Spierhypertrofie
Aanpassing aan kracht
respons op maximale of bijna maximale contractie van
een spiervezel, door een nog onbekend mechanisme.
Bekend is dat de synthese van contractiele eiwitten
dikker en sterker. Ongebruikte spieren doen het omge-
Aanpassing aan lengte:
treedt op als spieren uitgerekt worden. Dit zorgt ervoor
dat er nieuwe sacromeren aan de uiteinden van de
spiervezels worden toegevoegd daar waar ze vast zitten
aan de pezen. Feitelijk kunnen nieuwe sacromeren al
binnen een paar minuten worden toegevoegd.
Omgekeerd verkorten spieren bij inactiviteit.
Spierhyperplasie
Bij extreme spiertraining neemt het eigenlijke aantal
spiervezels toe, maar veel langzamer dan bij de hyper-
Onder invloed van zwangerschapshormonen vinden er
fysiologische veranderingen in het lichaam plaats die ook
invloed hebben op de bekkenbodem:
Er is meer natriumretentie, waardoor expansie van het
extracellulaire compartiment optreedt. Weefsels worden
vochtrijker of weker, dus ook de bekkenbodem. Daarnaast
komt het hormoon relaxine vrij. Weefsels, met name
banden, worden elastischer dus ook de bekkenbodem.
De geboortetrainerHoe kan de geboortetrainer invloed hebben op deze
fysiologie?
hyperplasie op en wordt de bekkenbodem steviger. Een
dikkere bekkenbodem is sterker en ruptureert minder
makkelijk, tenzij hij stug is. Door ook te rekken worden
de spieren langer en voorkom je stugheid. Langere
spieren hebben een groter verschil tussen maximale
Figuur 1. Bekkenbodemspieren
25
contractie en relaxatie wat de bekkenbodem meer elastisch
maakt met minder kans op ruptureren. Dit alles onder
invloed van het zwangerschapshormoon relaxine, wat
ook de elasticiteit bevordert.
De geboortetrainer is momenteel te koop onder de naam
Epi-no® en is oorspronkelijk ontworpen om de mate van
bekkenbodemschade te reduceren door twee keer per
dag tien minuten te trainen. Het bestaat uit een opblaas-
bare siliconenballon en een handpomp om de vagina en
bekkenbodem op te rekken en sterker te maken. De
vrouw begint met het vaginaal inbrengen van een slappe
ballon en het intermitterend aanspannen van de bekken-
bodemspieren. Daarna blaast zij de ballon op tot de
pijngrens en perst hem uit. Zo kan ze een gevoel ontwik-
kelen hoe te persen tijdens de uitdrijvingsfase. Niet
ondenkbaar is dat de geboortetrainer ook invloed heeft
op de pijn en de snelheid van bevallen. Door het herken-
nen van de pijn en het gevoel van controle is het mogelijk
dat de vrouw meer ontspannen is.
Ontbreken van wetenschappelijk bewijsEen literatuursearch leverde 21 studies over de Epi-no®
op. De meeste studies waren van minder goede kwaliteit:
het betrof studies met een lage “level of evidence” zoals
case-control studies, seriecasus of een expert opinion. Er
werden drie methodologisch in origine goed opgezette
randomised controlled trials gevonden. Deze studies laten
en een reductie van bekkenbodemschade, kortere
uitdrijvingsfase, angstreductie en reductie van verborgen
levator schade [Dannecker, 2004; Ruckharberle, 2009;
Lai Shek, 2011]. Helaas kunnen de resultaten niet
geëxtrapoleerd worden naar de praktijk door onvoldoende
kwaliteit: te kleine populaties, onvoldoende inclusie of te
veel loss to follow up. De uitkomsten van dit literatuur-
onderzoek zullen in de vorm van een systematic review
op korte termijn gepubliceerd worden.
Er is dus onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van de
geboortetrainer, maar er is wel een positieve trend te
zien. Dit vraagt om nieuw onderzoek naar de effectiviteit.
Om de haalbaarheid van een dergelijke studie in Nederland
te onderzoeken is er eerst een bereidheidstudie uitgevoerd.
BereidheidstudieMet deze studie zijn meningen en motivaties van verloskun-
digen en zwangeren over de Epi-no® in beeld gebracht.
Uitkomsten van deze studie vertellen wat over de haalbaar-
heid van een eventuele effectiviteitstudie (RCT) en helpen
om inclusie en follow-up te optimaliseren. Tevens kunnen de
uitkomsten worden meegenomen bij het geven van
voorlichting over en het gebruik van de geboortetrainer.
De bereidheidstudie bestaat uit twee delen: een kwantita-
tief en een kwalitatief deel.
Figuur 2. Opbouw spier Figuur 3. Opbouw myofibril
Onderstaande figuur illustreert de opbouw van een spiervezel.
Alle skeletspieren zijn opgebouwd uit spiervezels, deze vezels
bestaan uit kleinere subunits. Bijna alle spiervezels omvatten de
lengte van de hele spier.
een plasmamembraan en een toplaag van collageen. Deze toplaag
fuseert distaal en vormt de pees voor insertie aan het bot.
verbindt de myofibrillen onderling.
26
Er werden vragenlijsten gestuurd naar verloskundigen in
heel Nederland, door gebruik te maken van een sticker-
bestand van de KNOV, dit waren 2.026 adressen. Hieruit
is een random steekproef van 1.200 adressen getrokken
door een at random getallenlijst aan te houden die door
de statisticus werd aangeleverd. Er was 16% respons
onder verloskundigen en onder zwangeren 10%. De
analyse van dit kwantitatieve gedeelte, uitgevoerd door
masterstudente evidence based practice verloskunde Ilanit
Overbeeke, is bijna voltooid. De volgende opvallende
zaken kunnen alvast genoemd worden:
geboortetrainer aan te bevelen, is het voorkomen van
episiotomieën of rupturen, gevolgd door de toename in
vertrouwen voor de bevalling en angstreductie. De
mogelijke preventie van lange termijngevolgen scoort
ook hoog.
-
trainer, maar hem nog niet aan raden, noemen als moti-
vatie hiervoor gebrek aan voldoende evidence.
kosten (135 euro) als belangrijke drempel voor gebruik.® aanraden,
rapporteren tevens angst voor blijvende schade door
gebruik van het apparaat.
Om nog meer inzicht te krijgen in de houding en
verwachtingen ten opzichte van de Epi-no® is vervolgens
een kwalitatief onderzoek gedaan door middel van
interviews met 16 verloskundigen en 14 zwangeren. Een
aantal opvallende punten van deze studie zijn:
er meer onderzoek nodig was. Verloskundigen willen
echter vooral evidence van de effectiviteit. Zwangeren
willen daarnaast vooral evidence over de veiligheid.
weten van fysiologie en functie van de bekkenbodem
en daarom ook de Epi-no niet goed te kunnen plaatsen.
Veel verloskundigen wilden ook ervaring met de Epi-no.
Ze wilden bekend raken met de werking, het apparaat
aanraken en ervaringen van anderen horen.
zijn de bevalling voortijdig op gang te brengen.
-
tie met zwangeren. Uiteenlopend van gêne tot de geschikt-
heid van de zwangere zelf, bijvoorbeeld door opleidingsni-
veau of cultuur. Zwangeren gaven juist aan graag over dit
onderwerp met hun verloskundige te praten.
Een publicatie over de uitkomsten van deze bereidheid-
studie is in voorbereiding.
Te starten onderzoekOmdat er grote vraag is, zowel onder verloskundigen als
zwangeren, naar wetenschappelijk bewijs en omdat dit
bewijs onvoldoende door bestaande studies kan worden
geleverd, is een studie in ontwikkeling om de effectiviteit
van de geboortetrainer te onderzoeken.
Dit zal gebeuren met een RCT, uitgevoerd in verloskun-
dige praktijken verspreid over heel Nederland. Het betreft
een onderzoek onder primiparae in de eerste lijn, die bij
een amenorroe duur van 24 weken lege artis worden
gerandomiseerd in een interventiegroep en een controle-
groep. Deze termijn vroeg in de zwangerschap is gekozen
om nog een nauwkeurigere ‘o-meting’ met betrekking
tot bekkenbodemklachten te kunnen doen. Alle vrouwen
in de interventiegroep beginnen bij 37 weken met een
tweemaal daagse training van minimaal tien minuten.
De primaire uitkomstmaat is schade aan de bekkenbo-
dem, te weten episiotomie en/of rupturen. De secundaire
uitkomstmaten betreffen bekkenbodemfuncties, angst en
gebruiksvriendelijkheid. Vrouwen vullen op gezette tijden
digitale vragenlijsten in.
Met een powerberekening is vastgesteld dat 424
zwangeren geïncludeerd moeten worden.
Wij zoeken nog praktijken die mee willen doen aan de
RCT. Bent u geïnteresseerd, graag aanmelden bij Karen
Damen, email: [email protected]
®
27
ConclusieDe geboortetrainer Epi-no® is een veelbelovende, maar
nog niet bewezen effectieve preventieve interventie.
Nederlandse verloskundigen en zwangeren hebben
behoefte aan meer wetenschappelijk onderzoek naar de
effectiviteit en veiligheid, voordat ze het apparaatje
respectievelijk willen aanraden of gebruiken.
Met de aangekondigde RCT zal onderzocht worden of de
geboortetrainer effectief is in het voorkomen van een
episiotomie of ruptuur en de daarmee samenhangende
morbiditeit.
Referenties
In Groot-Brittannië hoort de waterbevalling bij de normale geboortezorg. De overheid adviseerde in de jaren negentig klinieken en geboortecentra de National Health Service om een bevalbad aan te schaffen. Inmiddels beschikt zo’n 95% van de instellingen daar-over. Het is goed toeven in de Britse tobbe, aldus sociologe Ethel Burns en collega’s. De plaats van de waterbevalling is mede bepalend voor het verloop: hoe dichter bij huis, hoe fysiologischer.
De data van Burns’ prospectieve cohortstudie zijn afkomstig
uit verschillende NHS-settings in Engeland, Schotland en
Ierland: negen zelfstandige geboortecentra (freestanding
midwifery practice FMP), vijf aan het ziekenhuis verbon-
den geboortecentra (alongside midwifery center AMC) en
vijftien ziekenhuizen (obstetric centre OC). Dataverzame-
ling vond plaats in de periode 2000-2008. In de geboor-
tecentra hebben verloskundigen de leiding, in de zieken-
huizen de gynaecologen. Er werden eveneens 155
thuis bevallingen meegenomen in de analyse. Deze
werden na een sensitiviteitsanalyse geschaard onder de
categorie bevallingen in zelfstandige geboortecentra.
Burns en collega’s includeerden 8924 vrouwen, welke
zich achtereenvolgens meldden tijdens het spreekuur met
de ambitie om in bad te bevallen. De deelnemende
waterbevalling in de UK). Daaronder verstond men: een
ongecompliceerde voorgeschiedenis en zwangerschap,
een eenling in hoofdligging en een zwangerschapsduur
van minimaal 37 weken.
Van de 8924 vrouwen waren 4953 (55,5%) nulliparae en
3970 (44,4%) multiparae. Alle vrouwen maakten tijdens
de bevalling gebruik van het bad. Bij 58,3% werd het
kind daadwerkelijk in water geboren. In de resterende
gevallen verliet de vrouw het bad om op het droge te
Brigitte Tebbe
Brigitte Tebbe MsC is verloskundige en freelance schrijfster
Burns, E.E., Boulton, M.G., Cluett, E., Cornelius, V.R., Smith, L.A.
(2012). Characteristics, interventions and outcomes of women who
used a birthing pool: a prospective observational study. Birth 2012,
39(3), 192-202.
28
bevallen. Dit aandeel varieerde per setting; bij de thuis-
bevallingen en zelfstandige geboortecentra werden meer
kinderen in het water geboren dan in de klinieken of in
de centra verbonden aan een kliniek.
De onderzoekers zagen een fors aandeel spontane
bevallingen: in de populatie als geheel 88,9%, waaronder
ook alle watergeboorten vielen (58,3%). Van alle baringen
bevalling zonder inleiding, ruggenprik of episiotomie.
Opvallend is dat er royaal werd omgesprongen met zowel
pijnstilling als met de vliezenbreker. Zo maakte vier op de
vijf vrouwen gebruik van pijnstilling in de vorm van lachgas
(72,4%), epidurale analgesie (9,2%), spinale analgesie
(3,7%) of opiumhoudende injecties (0,7%). Bij één op de
vijf vrouwen werden de vliezen gebroken om de bevalling
te bespoedigen en 2,8% kreeg bijstimulatie via het infuus.
Interventies vormden dan ook in veel gevallen de aanlei-
ding om vóór de geboorte van het kind het water te
verlaten: extra pijnbestrijding (23,7%), trage ontsluiting
(15,5%) of trage uitdrijving (7,8%).
Burns’ onderzoeksteam analyseerde de maternale- en
kinduitkomsten per setting. Hierbij valt op: hoe verder
van het ziekenhuis, hoe minder interventies. Althans, voor
de nulliparae. In vrijgevestigde praktijken en geboorte-
centra bevielen zij vaker spontaan (88,9%) dan in de
kliniek (79,2%) of het klinisch geboortecentrum (79%).
Hetzelfde kan gezegd worden over de amniotomie voor
het bespoedigen van de baring bij nulliparae met
respectieve percentages van 11,3%, 22,7% en 26,3%.
Die behoudende trend werd ook gezien bij de episioto-
mie en de epidurale analgesie. Vanuit vrijgevestigde
geboortecentra of het eigen huis werden nulliparae
minder vaak durante partu vervoerd naar de kliniek dan
vanuit de klinische geboortecentra (20% vs. 31%). In
tegenstelling tot de resultaten van de nulliparae verschil-
den die van de multiparae niet per setting.
Sterfte, morbiditeit of opnamen in de kliniek vertoonden
geen afwijkend patroon ten opzichte van de nationale
data voor zowel moeders als kinderen. Eén minpunt van
de waterbevallingen was dat bij achttien kinderen de
navelstreng afknapte. De onderzoekers waarschuwen
daarom expliciet voor een al te flukse beweging van de
baby naar het wateroppervlak bij de geboorte.
So far so good De studie bevestigt resultaten van eerdere (gerandomiseerde)
onderzoeken, waaruit blijkt dat de waterbevalling een
spontaan en fysiologisch verloop van de baring bevordert,
zonder bijkomende risico’s. [Cluett, 2009; Geissbuehler,
2004; Otigbah, 2000; Garland, 2006; Thoeni, 2005;
Zanetti-Daellenbach, 2007]. Sterke punten van Burns’
studie zijn de omvang van de onderzoekspopulatie en de
uitgebreide beschrijving van obstetrische resultaten en
veiligheidsindicatoren. Helaas laat het onderzoeksdesign
van deze beschrijvende studie niet meer dan een exploratie
toe. De grootte van het effect van de determinant (de
badbevalling) op het obstetrisch resultaat wordt niet
opgehelderd. Daarvoor zijn gecontroleerde en gerando-
miseerde studies nodig, die ruis door andere factoren
(confounders) uitsluiten. Het wekt verbazing dat Burns et
al. in dit stadium voor dit design hebben gekozen. Op
Britse bodem zijn immers al meerdere gerandomiseerde
studies gedaan naar de waterbevalling. Mede-onderzoeker
Cluett stelde in 2001 al dat 70% van de vrouwen aan
randomisering zou willen meedoen bij een studie naar
het effect van waterbevallingen [Cluett,2001].
Burns’ studie roept een aantal vragen op. Bijvoorbeeld, de
bevinding dat de verloskundige zorg in zelfstandige
geboortecentra minder interventies oplevert dan in de
klinische geboortecentra. Deze gaat in tegen de gangbare
opvatting dat verloskundigen in verschillende settings op
dezelfde wijze werken en dezelfde resultaten behalen.
Hoe valt dit te verklaren? Is het de populatie vrouwen
met een latent verhoogd risico, die zichzelf onbewust
selecteert voor een setting dichter bij het ziekenhuis?
Is het de attitude van verloskundigen die meer of
minder neiging vertonen in een medische setting met
medicalisering mee te gaan?
Wat betekent deze studie voor de praktijk? Burns’ studie
geeft geen harde cijfers over de waterbevalling, maar ze
bevestigt wel eerdere studies die erop duiden dat een
waterbevalling geen verhoogde risico’s voor moeder en
kind met zich meebrengt. Er zijn volgens de auteurs tot
dusverre geen kwalitatief goede studies uitgevoerd die
bewijs leveren voor het tegendeel. Hierop kan de
verloskundige gerust varen.
Referenties
29
Het plaatsen van een navelklem en het door-knippen van de navelstreng, ook wel afnavelen genoemd, is verreweg de meest frequent uitgevoerde medische handeling ter wereld. Het juiste moment van afnavelen bij kinderen met een normaal geboortegewicht was lange tijd controversieel, waarbij wetenschappelijk onderzoek onvoldoende richting gaf. Vroeg afnavelen gebeurt 10-60 seconden na de geboorte van het kind, terwijl laat afnavelen (in het Engels delayed clamping) tussen twee minuten en het spontaan stoppen van de navel-strengspulsaties gebeurt. Nog later afnavelen wordt tegenwoordig alleen nog gedaan bij traditionele Afrikaanse thuisbevallingen, waarbij de navelstreng wordt doorgenomen als de placenta geboren is. Recente klinische onderzoeken en meta-analyses hebben laten zien dat laat afnavelen in het belang is van het pasgeboren kind, terwijl er voor de moeder geen nadelen zijn aangetoond. In dit artikel wordt het wetenschappelijke bewijs besproken.
IJzergebrek (met of zonder bloedarmoede)Op de zuigelingenleeftijd verlopen groei en cognitieve
ontwikkeling sneller dan in de andere levensfasen, en is
de kans op het ontwikkelen van ijzergebreksanemie en
ijzergebrek zonder anemie het grootst [Collard, 2011].
Steeds meer onderzoeken tonen aan dat zuigelingen met
ijzergebrek achterstanden kunnen krijgen in hun mentale
en psychomotore ontwikkeling, die mogelijk onomkeer-
baar zijn [Lozoff et al., 1991]. Landelijke prevalentiecijfers
over ijzergebrek in het eerste levensjaar ontbreken. In een
cohort van 284 Noorse zuigelingen had 4% ijzergebrek
op de leeftijd van zes maanden, dit percentage steeg tot
12% na 12 maanden [Hay et al., 2004]. De nadelige
gevolgen van ijzergebrek op de neurologische ontwikkeling
rechtvaardigen interventies in hoog-risico groepen.
Geadviseerd wordt om borstgevoede prematuren vanaf
de leeftijd van acht weken, en borstgevoede kinderen met
een normaal geboorte gewicht vanaf vier maanden ijzer -
suppletie te geven in de vorm van ferrofumaraat, totdat
voldoende ijzerhoudende bijvoeding is geïntroduceerd
[Baker et al., 2010]. Er is echter ook een fysiologische
en kostenloze methode om de ijzervoorraden van
pasgeborenen te boosten: laat afnavelen.
Vroeg afnavelenVanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw kwam bij
Nederlandse obstetrici het actief leiden van het nageboorte-
tijdperk in zwang. Het actief leiden omvat een pakket van
drie interventies: direct postpartum toedienen van
oxytocine, vroeg afnavelen en gecontroleerde tractie aan
de navelstreng voor een snelle geboorte van de placenta.
Volgens een Cochrane review uit 2000 zouden deze drie
onderdelen zorgen voor minder fluxus postpartum
[Prendiville, 2000]. Het vroeg afnavelen ging daarmee tot
het standaardarsenaal van de obstetricus horen, zonder dat
duidelijk was in hoeverre deze handeling daadwerkelijk
bijdroeg aan de veiligheid van de moeder. Een acht jaar
later gepubliceerde Cochrane review toonde aan dat het
moment van afnavelen geen invloed heeft op het mater-
nale bloedverlies in het nageboortetijdperk [McDonald et
al., 2008]. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), de
Internationale Federatie voor Gynaecologie en Obstetrie
(FIGO), en de Internationale Confederatie van Verlos-
kundigen (ICM) hebben het vroeg afnavelen inmiddels uit
hun richtlijnen verwijderd. Desondanks is bij de meeste
obstetrici het onmiddellijk afnavelen nog steeds routine.
Recente inventarisaties onder obstetrici en verloskundigen
in het Verenigd Koninkrijk toonden aan dat meer dan
95% van de respondenten afnavelen voordat het kind
twee minuten oud is om het zo snel mogelijk te over-
handigen aan verpleegkundige of kraamverzorgster
[Farrar et al., 2010; Sivaraman et al., 2011].
Laat afnavelenAls er na de geboorte gewacht wordt met het plaatsen
van een navelklem, dan zal er nog enkele minuten lang
bloed vanuit de placenta naar het kind stromen. De totale
hoeveelheid bloed in het foetoplacentaire compartiment
bedraagt aan het einde van een voldragen zwangerschap
ongeveer 120 ml/kg. De verdeling van het bloed tussen
Patrick van Rheenen en Eileen Hutton
Dr. P.F. van Rheenen is als kinderarts MDL verbonden aan het
Beatrix Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Groningen
Prof. E.K. Hutton is als hoogleraar Midwifery Science verbonden
aan het VU Medisch Centrum, Amsterdam
correspondentieadres: [email protected]
30
kind en placenta is grofweg 2:1, en deze verdeling blijft
ongewijzigd na vroeg afnavelen. Figuur 1 laat zien dat
drie minuten wachten met afnavelen resulteert in een
groter bloedvolume bij het kind (5:1). Voorwaarde voor
het welslagen van een placentaire bloedtransfusie is dat
het kind gepositioneerd wordt op de buik van de moeder,
of op een lager niveau (tussen de benen van de moeder).
Nadelen van laat afnavelenPolycytemie, hyperviscositeit en ongeconjugeerde
hyperbilirubinemie worden vaak genoemd als mogelijke
nadelige gevolgen van placentaire transfusie. De auteurs
van dit artikel lieten enkele jaren geleden, onafhankelijk
van elkaar, in meta-analyses zien dat laat afnavelen geen
nadelige consequenties heeft voor de pasgeborene
[Hutton, 2007; van Rheenen, 2006]. Weliswaar neemt de
>65%, toe na laat afnavelen (7 studies, 403 pasgebore-
nen: relatief risico (RR) 3.8; 95% betrouwbaarheidsinter-
val (BI) 1.1-13.2), maar geen van de pasgeborenen
ontwikkelde symptomen van hyperviscositeit zoals slecht
drinken of hypoglycemie. Een groot deel van de geïnclu-
deerde pasgeborenen in deze meta-analyse kwam uit
Mexico-Stad [Chaparro, 2006], gelegen op ruim 2200
meter boven zeeniveau, waar de lage zuurstofspanning
zorgt voor hogere hematocriet-waarden bij zowel moeder
als kind. Het risico op het ontwikkelen van icterus in de
eerste 24 tot 48 uur na laat afnavelen bleek niet ver-
hoogd (8 studies, 1009 pasgeborenen: RR 1.35; 95% BI
1.0-1.8). Het risico op icterus tussen dag 3 en 14 was
nen: RR 1.3; 95% BI 0.8-2.1). Daarnaast bleek de
proportie pasgeborenen met bilirubinewaardes boven de
fototherapiegrens na laat afnavelen niet toegenomen (3
studies, 699 pasgeborenen: RR 1.8; 95% BI 0.7-4.5).
Hematotlogische voordelen van laat afnavelenMeta-analyse van vier gerandomiseerde, gecontroleerde
studies, allen verricht in ontwikkelingslanden, liet zien dat
zuigelingen met een normaal geboortegewicht twee tot
hogere hemoglobine (Hb) waardes hadden (317 pas-
geborenen: weighted mean difference 0.3 mmol/L; 95%
BI 0.2-0.4 mmol/L). De proportie kinderen met bloedar-
na laat afnavelen (drie studies, 127 pasgeborenen: RR
0.5; 95% BI 0.4-0.7). De eerder genoemde Mexicaanse
studie liet zien dat de ijzerstatus na laat afnavelen tot wel
zes maanden na de geboorte beter bleef dan bij kinderen
die vroeg waren afgenaveld. Zowel ferritine (mean
difference 16 μg/L; 95% BI 2-30 μg/L, p=0.0002), MCV
Figuur 1.
31
(mean difference 1.5 fL; 95% BI 0.6-2.5 fL, p=0.001), als
totaal lichaamsijzer waren hoger [Chaparro, 2006].
Een deel van de geïncludeerde studies van de twee
meta-analyses was uitgevoerd in niet-Westerse landen
waar bloedarmoede op de zuigelingenleeftijd veel
voorkomt. Critici plaatsten daarom vraagtekens bij de
toepasbaarheid van laat afnavelen in Westerse landen.
Vorig jaar publiceerde de British Medical Journal de
resultaten van een groot gerandomiseerd onderzoek bij
400 Zweedse pasgeborenen [Andersson, 2011]. Laat
afnavelen bleek ook effectief en veilig bij kinderen zonder
foetale bloedarmoede. Vier maanden na een placentaire
bloedtransfusie hadden de kinderen nog steeds hogere
ferritine-waardes (mean difference 45 μg/L; 95% BI 23-71
μg/L, p <0.001), hogere transferrine saturaties (mean
difference 2.4%; 95% BI 1.2-3.7, p <0.001), en grotere
ijzervoorraden (mean difference 1.6 mg/kg; 95% BI
0.9-2.3, p <0.001), terwijl het hemoglobine gehalte wel
gelijk was aan die van de groep vroeg afgenavelde
kinderen.
Implementatie van laat afnavelenOp basis van de huidige literatuur kan geconcludeerd
worden dat de voordelen van laat afnavelen voor de
neonaat opwegen tegen de nadelen. Om de stap van
wetenschappelijk bewijs naar implementatie te maken,
hebben we dit artikel voorzien van een algoritme met
bevallingen kan de pasgeborene eenvoudig op de buik
van de moeder geplaatst worden in afwachting van het
afnavelen na drie minuten.
Er zijn situaties denkbaar dat verloskundigen, obstetrici of
kinderartsen direct met reanimatie van het kind willen
beginnen, maar dit zijn uitzonderingen. De grote
meerderheid van de pasgeborenen hebben geen reanima-
tie nodig –goed afdrogen en warmhouden is meestal
voldoende. Minder dan 10% van de neonaten hebben
ondersteuning nodig bij de eerste ademteugen (stimule-
ren, goed postioneren en de luchtweg van secreet
ontdoen), en minder dan 1% heeft een uitgebreidere
reanimatie nodig. Wanneer er, ondanks de initiële
ondersteuning, toch inadequate of afwezige adembewe-
gingen zijn, dan is insufflatie van de longen met masker-
en ballonbeademing nodig [Richmond et al., 2010]. Het
eerste moment om het effect van deze insufflaties te
evalueren is ongeveer 60 seconden na de geboorte. Al
deze stappen kunnen gedaan worden met een intacte
navelstreng, en met het kind in warme doeken op het
bevalbed. Afnavelen is alleen nodig wanneer een
verplaatsing naar een reanimatie trolley onafwendbaar is.
Direct afnavelen om de reanimatie buiten het zicht van de
moeder te laten plaatsvinden ontneemt het kind de kans
op extra circulerend volume. Hypovolemie en slechte
weefselperfusie kunnen het gevolg zijn. Zolang de uterus
niet contraheert en de placenta nog niet van de uterus-
wand heeft losgelaten, kan de pasgeborene via de intacte
placento-foetale circulatie geoxygeneerd worden.
Laat afnavelen is een gezamenlijke verant-woordelijkheidAfnavelen neemt een positie in op het grensvlak van de
verloskunde en de kindergeneeskunde. Ofschoon kinder-
artsen verantwoordelijk zijn voor de lange termijn gezond-
heid van pasgeborenen, wordt het plaatsen van een klem
op de navelstreng gedaan door obstetrici en verloskundi-
gen. Mogelijk is de unieke tussenpositie van het afnavelen
er debet aan dat er nog geen voorbeelden zijn van landen
waar de interventie succesvol is geïmplementeerd. De
© N
atio
nal
e B
eeld
ban
k
32
enige publicatie over succesvolle implementatie op
ziekenhuisniveau komt uit Peru [Blouin, 2011]. Naar
aanleiding van landelijke aanbevelingen om laat af te
navelen werd een drie-daagse workshop georganiseerd
voor alle verloskundigen in het ziekenhuis. Met deze
aanpak veranderde het gemiddelde tijdstip van afnavelen
van 57 seconden (voor de training) naar 170 seconden
(na de training).
Met de oprichting van het College Perinatale Zorg (CPZ)
in september 2011 heeft Nederland een unieke mogelijk-
heid gekregen voor de implementatie van laat afnavelen.
In dit college zijn alle partijen die te maken hebben met
de perinatale zorg in Nederland vertegenwoordigd,
waaronder verloskundigen (KNOV), gynaecologen
(NVOG) en kinderartsen (NVK). CPZ kan erop toezien dat
alle professionals in de perinatale zorg in de toekomst
volgens uniforme regels doelmatig en doeltreffend
handelen in het nageboortetijdperk.
Misschien is het voorlichten van de zwangere en haar
eventuele partner wel het krachtigste middel bij het
invoeren van laat afnavelen. Als ouders bewust worden
gemaakt van de gunstige effecten van laat afnavelen, dan
zullen zij er zelf op toezien dat de navelklem pas wordt
geplaatst na een delay van drie minuten.
Referenties
Leg de pasgeborene op de buik van de moeder (of op het bevalbed) en
wacht 3 minuten met afnavelen
Geef oxytocine intramusculair om
Indien reanimatie nodig is, begin dan terwijl de pasgeborene op het
bevalbed ligt en wacht 60 seconden met afnavelen
Ga na het afnavelen door met gecontroleerde tractie aan de
navelstreng om de placenta geboren te laten worden
Figuur 2.
33
Perinatale gezondheid is een graadmeter voor de kwaliteit van de gezondheidszorg [Richardus, 1998]. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) onderzoekt daarom de kwaliteit van de geboortezorg in een zogeheten thema-toezichtproject, met het doel daarmee een bijdrage te leveren aan het terugdringen van risico’s in deze zorg. Na het verschijnen van het Adviesrapport ‘Een goed begin’ [Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2010] heeft de inspectie uitgesproken dat dit advies voor haar niet vrijblijvend zou zijn. De aanbevelingen en (veld)normen die voort vloeien uit het stuurgroep-advies zijn, naast de beschikbare informatie uit calamiteiten meldingen en eerder uitgevoerde toezicht projecten, het uitgangspunt voor het thema-toezichtproject. De inspectie heeft in 2011 eerst een schriftelijke vragenlijst uitgezet bij alle ziekenhuizen. In de tweede fase – in 2012 – bracht ze steekproefgewijs bezoeken aan eerstelijns verloskundigenpraktijken. Daar werden onder andere dezelfde vragen als bij de ziekenhuizen gesteld. Het voor u liggende artikel bevat de resultaten van deze bezoeken.
MethodeIn 2011 werden via de Stichting Perinatale Registratie
Nederland (SPRN) voor het eerst de indicatoren Zichtbare
Zorg Eerstelijnsverloskunde uitgevraagd bij alle verlos-
kundige praktijken. De inspectie benutte de indicator-
gegevens voor de selectie van te bezoeken praktijken: ze
maakte – zonder er een oordeel aan te verbinden - een
indeling van praktijken die afweken van het gemiddelde
(zowel naar boven als naar beneden) en praktijken waarvan
geen informatie beschikbaar was. Uit deze drie groepen
maakte ze een random selectie van in totaal 21 praktijken.
In een bezoek van een dagdeel werden, naast de
algemene praktijkinformatie, vier thema’s besproken:
- Implementatie van het Advies van de Stuurgroep
Zwangerschap en Geboorte [Stuurgroep Zwangerschap
en Geboorte, 2010]
- Indicatoren Zichtbare Zorg Eerstelijnsverloskunde
[Zichtbare Zorg, 2011]
- Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld
[KNOV, 2011]
- Stoppen met roken begeleiding [Reulings, 2011]
- Basis voor de vragenlijst was een toetsingskader, vooraf
opgesteld en afgestemd met de KNOV. In tabel 2 wordt
het toetsingskader toegelicht.
ResultatenDe beschreven resultaten betreffen de bevindingen in de
21 bezochte praktijken. De resultaten van het onderdeel
‘stoppen met roken begeleiding’ zijn onderdeel van het
inspectierapport: de Staat van de Gezondheidszorg (SGZ)
2012. In november 2012 werd deze gepresenteerd.
Algemene praktijkkenmerken
De praktijken waren over het hele land verspreid en
betroffen zowel stads- als plattelandspraktijken. In de
bezochte praktijken werkten één tot zeven verlos-
kundigen. Het aantal inschrijvingen in 2011 varieerde
van 57 tot 1278. Op één praktijk na waren er in de
praktijken geen of weinig cliënten waarop het achter-
standstarief van toepassing was.
Alle verloskundigen waren BIG geregistreerd. Veertien
praktijken hadden een assistente en in vijf praktijken had
deze ook medische taken. De taken en verantwoordelijk-
heden van deze assistentes waren overal vastgelegd, zij waren
bevoegd en bekwaam voor het uitvoeren van deze taken.
Alle praktijken waren lid van een verloskundigenkring.
Op drie praktijken na, waren alle verloskundigen in de
praktijken ingeschreven in het kwaliteitsregister.
Alle praktijken hadden 24 uur bereik- en beschikbaarheid
sluitend geregeld. In de grotere praktijken werden zowel
Renske Wentzel, Brigit Burema, Sylvia van der Lans, Marianne Amelink
H.R. Wentzel MSc, inspecteur; B.E.M. Burema-Kuster, specialistisch
senior inspecteur; drs. S.M.G.A. van der Lans, senior inspecteur; dr.
M.P. Amelink-Verburg, specialistisch senior inspecteur.
Correspondentie: H.R. Wentzel, [email protected]
34
geplande als ongeplande afwezigheid als achterwacht bij
piekdrukte door eigen verloskundigen opgevangen; in
kleinere praktijken werden indien nodig waarneemsters
en buurpraktijken ingezet. Er werden hierin geen
knelpunten ervaren.
Niet alle verloskundigen in de bezochte praktijken hadden
een getekende schriftelijke toelatingsovereenkomst met
het ziekenhuis waarmee de praktijk samenwerkte. Als
reden hiervoor werd ondermeer aangegeven dat de
betreffende verloskundige nog maar kort bij de praktijk
werkzaam was, of dat het verloskundig samenwerkings-
verband bezig was met een herziening van de toelatings-
overeenkomst. In een aantal gevallen was de geldigheids-
datum van de overeenkomst verlopen.
Inventarisatie normen uit het Stuurgroepadvies
Een groot deel van de uitgevraagde normen uit het
stuurgroepadvies waren in de praktijken reeds gereali-
seerd of in voorbereiding; een aantal onderwerpen bleef
- Bijna alle praktijken namen al actief deel aan het
verloskundig samenwerkingsverband (VSV) in hun regio.
In enkele gevallen was er nog geen VSV om aan deel te
nemen (onder andere door fusie), maar was dit wel in
oprichting.
- Alle praktijken namen reeds deel aan de perinatale audit.
Nog niet alle praktijken hadden een systeem om de
aanbevelingen die uit de auditbijeenkomsten voortkwamen
ook gericht en gestructureerd in de praktijk in te voeren.
- Eenzelfde beeld was zichtbaar voor de PRN: alle
praktijken namen deel aan de Landelijke Verloskunde
Registratie eerste lijn of de nieuwe PRN-dataset. Maar
niet elke praktijk gebruikte de spiegelinformatie die de
jaarlijkse LVR-praktijkrapportage biedt voor een evaluatie
van de verleende zorg in praktijk-, kring- of VSV-verband.
ToetsingskaderVoor de beoordeling van informatie uit toezicht, gebruikt de inspectie een toetsingskader. In het
toetsings kader staan de onderwerpen die de inspectie onderzoekt, welke (veld)norm getoetst of
-
onderwerpen van het bezoek aan de eerstelijns verloskundigenpraktijken werden onderverdeeld in het
toetsingskader. Sommige onderdelen berusten op een door wet of veld geformuleerde ‘harde norm’
waar de praktijk nu al aan zou moeten voldoen. Daarnaast zijn er door het veld geformuleerde normen
waar praktijken op redelijke termijn aan moeten gaan voldoen. Tot slot zijn er onderdelen die nog
nadere uitwerking behoeven, maar inventariserend en stimulerend uitgevraagd werden.
Tabel 1. Toetsingskader bij de bezoeken aan de verloskundigenpraktijken, met enkele voorbeelden
Onderdeel Norm Toelichting Bron Termijn
BIG-registratie Alle verloskundigen in
de praktijk zijn BIG-
geregistreerd
Verloskundigen vallen onder de Wet BIG,
moeten ingeschreven staan in het register
en zich houden aan de bepalingen zoals in
de wet omschreven.
Wet BIG Direct
Schriftelijk vastge-
legde toelatings-
overeenkomst
Het ziekenhuis sluit een
toelatingsovereenkomst
af met de eerstelijns
verloskundigen
In de toelatingsovereenkomst zijn de
verantwoordelijkheden en het gebruik van
verloskundige faciliteiten in het ziekenhuis
geregeld.
Modelovereen-
komst ziekenhuis
– verloskundige
NVZ en KNOV
Verloskundig
Vademecum
Redelijke
termijn
Casemanager Streefnorm: Alle zwange-
ren in de praktijk hebben
een casemanager
Iedere cliënt krijgt één verloskundige toe-
gewezen, die alle zorg rond deze ene cliënt
coördineert. Deze casemanager is vast
aanspreekpunt en vertrouwenspersoon
voor de cliënt en is verantwoordelijk voor
het totale zorgtraject van de zwangere
(van intake tot eindevaluatie) en voor een
eventuele overdracht naar de tweede lijn.
Stuurgroepadvies Inventari-
serend
35
- Het merendeel van de praktijken had een protocol
parallelle actie, waarin samen met de tweede lijn was
vastgelegd bij welke levensbedreigende condities in de thuis-
situatie de acute zorg in het ziekenhuis alvast zal worden
opgestart, en hoe dat proces van opstarten is georganiseerd.
Maar afspraken voor het evalueren van dergelijke parallelle
acties waren er in de meeste gevallen nog niet.
Vijftien praktijken gaven aan in VSV- of ander multidisci-
plinair verband trainingen te hebben gevolgd. Genoemd
werden de MOET, CAVE, MedSim, SBAR en reanimatie
training. Bij vijf praktijken was het VSV nog bezig met het
organiseren van deze trainingen. Eén praktijk nam niet
deel aan trainingen.
De Verloskundige Indicatielijst (VIL) werd in alle praktijken
en VSV’s gebruikt voor het verwijsbeleid en als expliciete
richtlijn voor de taakafbakening van eerste en tweede lijn.
Sommige praktijken ervoeren knelpunten in de toepassing
van de VIL doordat deze indicatielijst op enkele onderdelen
verouderd is. Ook bleken er verschillen van inzicht qua
interpretatie van indicaties en/of onduidelijkheid over de
een discussie tussen de eerste en tweede lijn, of binnen
de tweede lijn (verschillen tussen ziekenhuizen in de regio
of tussen de specialisten in een ziekenhuis). Als voorbeelden
werden genoemd het beleid bij serotiniteit, groep-B-
streptococcen (GBS), diabetes gravidarum, Body Mass
Index (BMI) en uitwendige versie. Daarnaast gaf één
praktijk aan dat zij soms te maken hebben met vrouwen
die ondanks een medische indicatie thuis willen bevallen.
‘Streefnormen’ uit het Stuurgroepadvies
Tijdens de bezoeken bleek dat bij een aantal aanbevelingen
uit het stuurgroepadvies veel onduidelijkheid bestaat over
de doelstelling en de effectiviteit. Dit betrof met name de
aanbevelingen over de casemanager, het zorgplan, het
34-weken huisbezoek, het vroege eerste bezoek tijdens
de bevalling en de overdracht aan de jeugdgezondheids-
zorg. In wisselende vorm en hoeveelheid werd er in de
bezochte praktijken inhoud gegeven aan deze aanbeve-
lingen; de meeste praktijken gaven aan eerst te wachten
op nadere uitwerking en/of de norm in deze vorm niet te
onderschrijven. Zo stelden enkele kleine praktijken dat
een casemanager niet nodig was omdat zij onderling
voldoende informatie deelden om altijd volledig geïnfor-
meerd de cliënt te kunnen helpen. Over het begrip
‘zorgplan’ bestond veel verwarring; sommigen interpre-
teerden dat als het overzicht van geplande activiteiten dat
standaard in het elektronisch dossier staat, anderen
maakten hiervoor een apart document dat zij met de
cliënt bespraken, weer anderen interpreteerden het als
een geboorteplan dat door de patiënt wordt opgesteld.
Het 34-weken huisbezoek riep verwarring op vanwege
mogelijke overlap met het huisbezoek dat de kraamzorg
uitvoert. De rol van de verloskundige, naast de kraam-
zorg, bij de overdracht naar de jeugdgezondheidszorg
werd ook niet overal (hetzelfde) ingevuld.
Indicatoren
Een van de vraagstellingen van de bezoeken was, of de
verschillen die volgens de gegevens van de eerstelijns-
verloskunde Indicatoren tussen praktijken bestaan, ook
Figuur 1.
verloskundigenpraktjken
36
zichtbaar zouden zijn in de praktijkvoering en in de
overige uitgevraagde onderdelen. In de bezoeken bleek
dat de indicatorgegevens, op grond waarvan de inspectie
een indeling van te bezoeken praktijken had gemaakt, op
een aantal onderdelen niet correct waren aangeleverd.
Omdat dit voor alle praktijken gold, verviel de mogelijk-
heid om deze vraag te beantwoorden. Niettemin was dit
een belangrijke bevinding die aan de PRN en Zichtbare Zorg
is doorgegeven, zodat de controlesystematiek kan worden
herzien en de inspectie de Indicatoren in toekomstige
situaties wel voor haar toezichtstaak kan gebruiken.
In het bezoek werden de indicatorgegevens wel besproken.
De praktijken die geen gegevens aangeleverd hadden,
hadden hier een afdoende praktische verklaring voor.
Verloskundigen gaven in wisselende mate aan vermoedens
van kindermishandeling of huiselijk geweld te hebben
gehad. Een aantal verloskundigen meende dat de
meldcode niet op hun populatie van toepassing was,
omdat ze nog nooit dergelijke vermoedens hadden
gehad; zij realiseerden zich niet dat de meldcode ook ten
doel heeft de signalen beter te herkennen. De meeste
verloskundigenpraktijken pasten de KNOV-meldcode
Kindermishandeling en Huiselijk Geweld (of een daarop
gebaseerde meldcode) al toe of bleken bij benadering de
stappen van deze meldcode uit te voeren. Niet alle
verloskundigen waren geschoold in het signaleren van
kindermishandeling en huiselijk geweld.
BeschouwingDe resultaten van dit onderzoek zijn gebaseerd op 21 van de
519 eerstelijns verloskundigenpraktijken in Nederland
[NIVEL, 2011]. Het geschetste beeld kan daarom niet
vertaald worden naar een landelijk beeld. Het geeft wel
inzicht in een dwarsdoorsnede van praktijken en een beeld
van hoe praktijken met de recente landelijke, regionale en
lokale veranderingen omgaan. De inspectie was over het
geheel genomen positief over de bevindingen in de
bezochte praktijken. Hoewel er verschillen waren tussen
praktijken, hadden zij als regel de verloskundige zorg goed
en professioneel georganiseerd. De 24-uurs bereikbaarheid,
ook in geval van piekdrukte, was sluitend geregeld. Bijna alle
praktijken leverden door bestuursfuncties of deelname
aan werkgroepen een actieve bijdrage aan de verloskun-
dige kring, aan een coöperatie, in het VSV of in de
perinatale audit. Praktijken hebben te maken met een
groot aantal gremia buiten de directe verloskundige
Tabel 2. Overzicht van de inspectieonderzoeken in het thema-toezichtproject geboortezorg
Nr Doelgroep Vorm Tijdpad Inhoud
1 Ziekenhuizen Schriftelijke vragenlijst
aan alle ziekenhuizen
augustus 2011 - juli 2012 Inventarisatie naar implementatie
stuurgroepadvies
2 Eerstelijns verloskundigen Bezoeken aan 21 eer-
stelijns verloskundigen
praktijken
februari 2012 - september
2012
Inventarisatie naar implementatie
stuurgroepadvies; indicatoren
Zichtbare Zorg; meldcode Kinder-
mishandeling en huiselijk geweld;
toetsing van stoppen met roken
begeleiding
3 Verloskundig actieve
huisartsen
Webbased vragenlijst aan
alle verloskundig actieve
huisartsen
september 2012 - begin
2013
Inventarisatie naar implementa-
tie stuurgroepadvies en van de
verloskundige zorg die huisartsen
verlenen
4 Netwerk VSV 24 bezoeken aan VSV-
regio’s (eerste lijn, tweede
lijn, kraamzorg, jeugdge-
zondheidszorg)
oktober 2012 - mei 2013 Toetsing in de praktijk van de
informatie uit de inventarisaties
en inzicht in hoe het netwerk van
verloskundige zorg functioneert,
van preconceptie-advisering tot
en met de overdracht aan de
jeugdgezondheidszorg
5 Verloskundige zorg asiel-
zoekers
Nog in ontwikkeling 2013 Vergelijkbaar met het Netwerk-
VSV onderzoek, maar toegespitst
op een specifieke groep kwets-
bare zwangeren
37
zorgverlening, met name op het gebied van de (psycho)
sociale zorgverlening. De verloskundigen toonden zich
ook hierbij zeer actief en betrokken.
Vanuit de gedachte dat samenwerking begint met heldere
afspraken en kaders voor wederzijdse verwachtingen en
verplichtingen, heeft de inspectie zowel bij de zieken-
huizen als bij de eerstelijns verloskundigenpraktijken
gevraagd of alle verloskundigen een getekende schriftelijke
toelatingsovereenkomst hebben met het ziekenhuis
waarmee de praktijk samenwerkt. Dit bleek nog niet
overal het geval. De modelovereenkomst hiervoor,
opgesteld door de KNOV en de Nederlandse Vereniging
voor Ziekenhuizen (NVZ), bestaat al sinds 2003. De inspectie
verwacht dan ook dat alle verloskundigen hieraan voldoen.
Bij volgende contacten met verloskundigenpraktijken zal
hierop toegezien worden. Indien nodig zal er getoetst
gaan worden op handhaving [NVZ/KNOV 2003].
De normen uit het stuurgroepadvies waren in de meeste
praktijken grotendeels geïmplementeerd of in een gevorderd
stadium daarvan. Het maken van afspraken over de inzet
van parallelle actie en de evaluatie daarvan, was in een
aantal praktijken nog niet gerealiseerd. De inspectie wil
dat dit overal in het land, dus bij alle VSV’s, goed geregeld
gaat worden zodat de afspraken voor alle betrokkenen in
een acute situatie duidelijk zijn en ook actueel gehouden
worden. Ook hierop zal de inspectie in toekomstige
contacten actief toezien. Oefenen in multidisciplinair
verband, zoals door het volgen van MOET, CAVE,
MedSim, SBAR en reanimatie trainingen, geeft daarnaast
een extra voorbereiding voor acute situaties.
Alle 21 praktijken uit het onderzoek ontvingen hun eigen
verslag en een factsheet met spiegelinformatie op basis
van de resultaten uit alle bezoeken. Voor de onderdelen
waaraan een praktijk nog niet voldeed, vroeg de inspectie
om actie te ondernemen, in het vertrouwen dat de
praktijk de uitwerking van deze verbeterpunten voort-
varend ter hand neemt. De inspectie verwacht hetzelfde
van alle overige praktijken. De naleving van deze normen
gaat de inspectie steekproefsgewijs toetsen in het
hieronder beschreven vervolgonderzoek en in andere
contacten met de praktijken.
continue begeleiding, het zorgplan en het huisbezoek
bestaat nog veel onduidelijkheid. De mate waarin deze
aanbevelingen al geïmplementeerd waren verschilde sterk
per praktijk evenals het draagvlak hiervoor. De KNOV
heeft de invoering ervan in een pilot in vijf praktijken
getest [Weide, 2012].
De inspectie beschouwt deze vier aanbevelingen voorals-
nog als ‘streefnormen’ maar verwacht wel van de
beroepsgroep dat zij, samen met de andere betrokkenen
in het veld, deze streefnormen verder uitwerken tot normen
om daarmee een bijdrage te leveren aan het terugdringen
van risico’s in de perinatale zorg. Ditzelfde geldt voor de
overdracht van zorg aan het einde van het kraambed, die
is omschreven in het ‘standpunt gegevensoverdracht van
kraamzorg-verloskunde naar jeugdgezondheidszorg’
[RIVM, 2011]. Naar aanleiding van het uitbrengen van het
standpunt worden lokale en regionale pilots uitgevoerd
die aan de verdere implementatie moeten bijdragen.
Het gebruik van een ‘Meldcode Kindermishandeling en
Huiselijk Geweld’ en scholing voor de toepassing van de
meldcode was nog niet in elke praktijk gerealiseerd.
Verloskundigen hebben, gezien de vertrouwelijke relatie
met hun cliënten, een belangrijke rol in het signaleren van
kindermishandeling en huiselijk geweld en de meldcode is
een belangrijk instrument daarvoor. De KNOV, die haar
meldcode kindermishandeling in 2011 heeft geactuali-
seerd, stelt dat verloskundigen hun kennis over dit
onderwerp actueel dienen te houden door zelfstudie en
bij- en nascholing (KNOV, 2011). Via de KNOV-website
worden diverse scholingsmogelijkheden genoemd (KNOV,
2012). De inspectie sluit hierbij aan en verwacht van prak-
tijken dat zij geschoold zijn in het gebruik van de
meldcode en dat tenminste één verloskundige uit elke
praktijk geschoold is in het bespreekbaar maken van deze
onderwerpen, en weet hoe te melden indien nodig.
VervolgNa de afronding van het onderzoek bij de verloskundigen-
praktijken startte de inspectie nieuwe deelonderzoeken.
In tabel 2 staat een overzicht hiervan. Zo inventariseert de
inspectie op dit moment met een vragenlijst onder
verloskundig actieve huisartsen welke verloskundige zorg
zij verlenen en in welke mate zij voldoen aan de normen
die ook in het onderzoek bij de eerstelijns verloskundigen
aan bod kwamen.
Na de drie inventarisaties (ziekenhuizen, verloskundigen,
verloskundig actieve huisartsen) wordt de samenwerking
in de praktijk getoetst in een serie inspectiebezoeken aan
Verloskundige Samenwerkings Verbanden (VSV’s) . Het
inspectiebezoek richt zich, in navolging van het stuur-
groepadvies, op de samenwerking in het netwerk van de
geboortezorg en omvat het gehele zorgpad van pre-
conceptieadvies tot de overdracht naar kraamzorg en
jeugdgezondheidszorg. In een bezoek van twee dagen
interviewt de inspectie diverse betrokken zorgverleners,
bestuurders en ouderparen, voert zij een dossieronder-
zoek uit, observeert zij bij overdrachtmomenten en
overleggen en ziet zij lokale samenwerkingsafspraken en
protocollen in. De inspectie gaat met de bezoeken na of
het veld de normen en adviezen voor de noodzakelijke
voorwaarden voor veilige zorg rond de geboorte naleeft.
38
Indien nodig zal zij met handhaving naleving bevorderen
om vermijdbare schade voor moeder en kind te voorkomen.
De inspectie realiseert zich dat rond het uitbrengen van
het stuurgroepadvies veel veranderingen in gang gezet
zijn. Zij heeft in haar onderzoeken in de eerste en tweede
lijn geconstateerd dat al veel aanbevelingen geïmplemen-
teerd zijn of worden. Het tempo waarop dit gebeurt en
de onderlinge verscheidenheid tussen regio’s, lokale
organisaties of praktijken is een aandachtpunt. Betrokkenen
moeten niet terugvallen in een afwachtende rol, maar
daarnaast ook de tijd nemen om met elkaar (en landelijk)
af te stemmen. Dit vergt zowel proactiviteit als geduld.
De inspectie verwacht van de verloskundigenpraktijken
dat ze, met de tweede lijn en andere betrokken partijen,
en met de ondersteuning van het CPZ, de invulling van
het stuurgroepadvies samen verder vorm geven en een
sluitend netwerk voor moeder en kind creëren. Dat dit
geen eenvoudige opgave is in een complex en steeds
veranderend veld staat niet ter discussie.
Referenties
Verloskundigen doen steeds vaker routine echoscopisch
onderzoek in het derde trimester van de zwangerschap.
Door groeiachterstand eerder op te sporen zou perinatale
mortaliteit en morbiditeit voorkomen kunnen worden. Maar
de echo zou ook ongerustheid kunnen veroorzaken en
kunnen leiden tot onnodig medisch ingrijpen en hoge kosten.
Er is hard gewerkt aan een onderzoeksvoorstel door onder-
zoekers uit het hele land en vertegenwoordigers van alle
beroepsgroepen die betrokken zijn bij de verloskunde.
In het onderzoek zullen we de voor- en nadelen van
routine-echoscopie in het derde trimester onderzoeken.
Aan de IRIS studie (IUGR RIsk Selection study) nemen
zestig verloskundigenpraktijken deel in een stepped wedge
cluster gerandomiseerd onderzoek. Dat wil zeggen dat
niet cliënten, maar praktijken gerandomiseerd worden.
Bovendien beginnen alle geïncludeerde praktijken met
prenatale zorg te verlenen zoals ze dat gewend zijn. Elke
twee maanden gaan twaalf praktijken vervolgens over op
het aanbieden van twee extra echo’s in de zwangerschap,
een bij 28 tot 30 weken en een bij 34 tot 36 weken. Na
tien maanden bieden alle praktijken routine-echo’s aan.
Wanneer een praktijk overgaat van gebruikelijke zorg naar
het aanbieden van echo’s wordt door het lot bepaald. Tot
een week na de geboorte meten we perinatale mortaliteit
en morbiditeit, het aantal medische interventies, mate
van ongerustheid en kosten. Ook bestuderen we ethische
aspecten en de samenwerking tussen zorgverleners.
De onderzoeksgroep probeert momenteel extra budget te
vinden voor het beantwoorden van aanvullende onder-
zoeksvragen op het gebied van lange termijngevolgen voor
de kinderen en innovatieve technieken om intra-uteriene
groeivertraging te voorspellen en te monitoren.
eerste voorbereidingen zijn al in volle gang. Het komend
jaar zal besteed worden aan het formuleren van een
onderzoeksprotocol, het aanvragen van medisch-ethische
goedkeuring voor de studie en het uittesten van de logistiek.
Pas in 2014 zullen data verzameld gaan worden.
Meer informatie volgt!
Voor vragen kunt u contact opnemen met Ank de Jonge,
[email protected], tel. 020 4448196 / 06 21115591.
39
Als onderdeel van een serie van 15 Cochrane reviews over medicamenteuze en niet-medica-menteuze pijnbehandelingen, verscheen onlangs een systematische review over geïnhaleerde analgesie (Klomp, 2012). Trudy Klomp, verlos-kundige en onderzoeker bij de afdeling Midwifery Science van het VUmc/AVAG, is hoofdauteur van deze Cochrane, een eervolle klus die door haar en haar collega’s gedegen is uitgevoerd.
Geïnhaleerde analgesieDe Cochrane review evalueert alle soorten geïnhaleerde
analgesie op hun effectiviteit en veiligheid. De belangrijk-
ste soorten zijn fluraanderivaten, die in Nederland niet
worden toegepast tijdens de baring, en lachgas – een
mengsel van 50% distikstofoxide (N2O) en 50% zuurstof
– beter bekend onder de merknaam Entonox of Relivopan.
De barende vrouw kan zichzelf deze analgesie toedienen
door tijdens een wee een kapje op haar neus en mond te
plaatsen, een kinmasker om te hangen en het gas in te
ademen. De vrouw kan snel beginnen met inhaleren en
de middelen werken binnen een minuut.
Geïnhaleerde analgesie wordt in Angelsaksische landen
veel toegepast. In Nederland werd deze analgesie vanwege
de vermeende schadelijke effecten voor de (zwangere)
zorgverlener vanaf oktober 2004 afgeraden voor gebruik
op de verloskamers. Dit is ook de reden dat de multidisci-
plinaire richtlijn ‘medicamenteuze pijnbehandelingen
tijdens de bevalling’ summier aandacht besteedt aan deze
vorm van analgesie (CBO, 2008).
Hoe effectief en veilig is geïnhaleerde analgesie?Uiteindelijk voldeden 26 studies met 2.959 vrouwen aan
de selectiecriteria voor opname in de systematic review.
De auteurs evalueren de effectiviteit en veiligheid van de
twee soorten geïnhaleerde analgesie (fluraanderivaten en
lachgas) onderling. Zij vergelijken geïnhaleerde analgesie
met zowel placebo’s (inhalatie met zuurstof), alsook met
bevallingen zonder analgese of met elektrische transcutane
zenuwstimulatie (TENS). Maat voor de effectiviteit is het
effect op de pijnintensiteit en de beoordeling van de
barende vrouw op de effectiviteit van de behandeling.
Voor de veiligheid zijn de bijwerkingen en de effecten op
het verloop van de baring van het allergrootste belang.
Bij de onderlinge vergelijking komen de fluraanderivaten
als betere pijnstillers naar voren, met minder bijwerkingen
dan lachgas. Vrouwen die lachgas gebruiken, melden vooral
een hogere mate van misselijkheid. De vergelijking van een
normale concentratie lachgas (50% N2O) met een hogere
concentratie (70% N2O) laat geen verschil in de tevreden-
heid van de gebruiksters over de pijnbehandeling zien.
Vrouwen die lachgas krijgen, geven minder pijn aan dan
vrouwen zonder analgesie of met een placebo (RR 0.06,
95% BI 0.01-0.34, n=310). Maar zij rapporteren meer
bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, duizeligheid, en
een slaperig of suf gevoel.
Vrouwen met TENS of lachgas verschillen niet in hun ervaren
pijnintensiteit of in hun tevredenheid over de pijnbehandeling.
Geïnhaleerde analgesie heeft geen effect op de barings-
uitkomsten zoals het aantal sectio’s en kunstverlossingen.
Ook heeft het geen effect op het kind: er zijn geen verschillen
in het aantal kinderen met een lage Apgarscore (< 7 / <8
na 5 min.)
KanttekeningenDe auteurs zijn genuanceerd in hun conclusies. Zij wijzen op
de heterogeniteit in pijnintensiteit. Dit is ook een probleem
bij de evaluatie van andere medicamenteuze pijnbehandelin-
gen, zoals epiduraal analgesie en remifentanil. Zelfs met
medicatie ervaren vrouwen in wisselende mate toch pijn.
Louter vragen naar de pijnintensiteit doet ook geen recht
aan de multidimensionale ervaring die baringspijn is. Deze
ervaring wordt ook beïnvloed door andere factoren,
bijvoorbeeld de communicatie met en ondersteuning door
de verloskundige zorgverlener (Hodnett, 2002). Dan is het
niet vreemd dat vrouwen met TENS of lachgas evenveel pijn
aangeven en even tevreden zijn over de behandeling. Zolang
er geen onderzoek gedaan wordt naar hoe vrouwen de
verschillende medicamenteuze pijnbehandelingen ervaren:
niet alleen wat betreft de pijn stillende werking, maar ook
wat betreft de bijwerkingen en de (praktische) gevolgen
Josien de Boer
Dr. Josien de Boer is beleidsmedewerker bij de KNOV
40
Vergelijking Uitkomstmaat Resultaat OR/RR/MD en (95% BI) Populatie
geen analgesie meer pijn- verlichting,
Fluraanderivaten
voor moeder en kind (tot en met de kraamperiode), kunnen
vrouwen niet echt goed voorgelicht worden.
Een andere nuancering betreft de kleine groepen (N < 100)
waarop de resultaten zijn gebaseerd. Bovendien voldoet
een deel van de studies niet aan alle kwaliteits eisen.
Bijvoorbeeld: in bijna een derde van de studies was
eerdere of gelijktijdige analgesie met andere middelen
niet verboden of werd hier geen rekening mee gehouden
bij de analyses. Dergelijke euvels zijn niet uniek voor deze
Cochrane, ook de andere reviews in deze serie lijden
hieronder. De bewijskracht wordt hierdoor beperkt.
Fluraanderivaten of lachgas? De auteurs concluderen dat fluraanderivaten effectiever
zijn dan lachgas. Moet deze analgesie dan niet opnieuw
een kans krijgen? Nee, fluraanderivaten worden om
goede redenen in Nederland niet meer toegepast tijdens
de baring. Het toedienen van de juiste concentratie
luistert nauw en kan alleen door een ervaren anesthesie-
medewerker gegeven worden. Waarschijnlijk is dit de
belangrijkste reden waarom fluraanderivaten bij ons niet
tijdens de baring worden toegepast. Bovendien ruikt het
preparaat vies, is het ontvlambaar en kan het een remmend
effect hebben op de weeën.
Lachgas heeft een neutrale geur en is niet ontvlambaar.
Ook heeft het geen effect op de weeën. Omdat de vrouw
die lachgas gebruikt niet aan de bewaking hoeft, kan een
verloskundige, die geschoold is in het gebruik van lachgas,
het ook geven. Andere voordelen van lachgas zijn de
gemakkelijke, niet-invasieve toediening, de snelle werking,
de mogelijkheid voor zelfbediening, en de relatief lage
kosten van het middel zelf. Nadelen zijn de kosten die
verbonden zijn aan de veiligheidseisen voor het gebruik
van lachgas, vooral de dubbele afzuiging. Daarom heeft
lachgas vooral in ziekenhuizen en geboortecentra
toekomst. Andere nadelen zijn dat de vrouw niet vrij kan
rondlopen wanneer zij het gas toedient (dus wel op de
momenten dat ze het niet nodig heeft) en dat zij er
‘onaanraakbaar’ uitziet: door het gezichtsmasker en de
slangen bij haar gezicht is oogcontact lastig en al de
apparatuur kan lichamelijk contact belemmeren.
Herintroductie lachgas De KNOV ondersteunt de herintroductie van het lachgas-
mengsel op de verloskamer. Met succes, want het mag
weer worden gebruikt op de verloskamers van eerstelijns
geboortecentra en ziekenhuizen. Voorwaarde is dat voldaan
wordt aan strenge veiligheidseisen die bedoeld zijn om de
zorgverlener te beschermen. Ook de zelfstandige voorschrijf-
bevoegdheid van de verloskundige is in zicht. De kraam-
zorgorganisatie Careyn houdt zich bezig met de imple-
mentatie van het lachgasmensel. In het spectrum van
medicamenteuze pijnbehandelingen doet lachgas het qua
effectiviteit niet slecht en heeft het minder bijwerkingen
vergeleken met epiduraal analgesie en pethidine. Voor
die niet invasief is en waarbij zij zelf aan de knoppen
zitten. Deze Cochrane review draagt meer onderbouwing
aan voor de toepassing van lachgas op de verloskamer én
voor de informatievoorziening aan de zwangere.
Referenties
Voor meer informatie over implementatie van lachgas: ga
naar www.lachgasbevalt.nl, of mail naar [email protected]
Tabel
41
Nieuwsbrief / december 2012 / Jaargang 8
Kennispoort Verloskunde is nu ook op Facebook te vinden.
www.facebook.com/kennispoortverloskunde
De groep vroeg geboren baby’s is
onder te verdelen in drie groepen:
veel te vroeg (voor 32 weken), te vroeg
(32-33 weken) en enigszins te vroeg
(34-36 weken) geboren baby’s. Deze
laatste groep omvat ongeveer zeventig
procent van alle vroeg geboren baby’s
en wordt bovendien groter. Vaak
worden enigszins te vroeg geboren
baby’s ondanks hun grotere kans op
fysiologische problemen hetzelfde
behandeld als à terme zuigelingen.
Deze Canadese studie vergeleek
borstvoeding, postpartum mentale
gezondheid en zorggebruik tussen
(moeders van) 77 à terme zuigelingen
(na 380 weken) en 1.150 enigszins te
vroeg geboren baby’s (340-366 weken).
De onderzoekers gebruikten gegevens
van een prospectieve cohortstudie
waarin gevalideerde meetinstrumenten
waren gebruikt voor angst, depressie,
stress en ouderschapsmoraal
(psychisch welbevinden van moeder).
Ze controleerden voor eerdere mentale
gezondheidsproblemen.
De enigszins vroeg geboren baby’s
hadden meer kans op een langer
ziekenhuisverblijf na de geboorte
(mediaan 4 versus 1,5 dag) en op
een heropname binnen vier maanden
(15% versus 4%) dan à terme
zuigelingen. Moeders van enigszins
vroeg geboren baby’s gaven minder
vaak binnen 24 uur borstvoeding
(79% versus 98%) en ook minder vaak
nog na vier maanden (69% versus
82%). Vroeggeboorte bij 34-36 weken
was een onafhankelijke risicofactor
voor verhoogde maternale angst,
maar niet voor depressie, stress of
lage ouderschapsmoraal.
Enigszins te vroeg geboren baby’s
(340-366 weken) en hun moeders
zijn kwetsbaar. Om beter aan hun
behoeften te kunnen voldoen is nader
longitudinaal onderzoek nodig naar
de wisselwerking tussen stress,
angst, depressie en ouderschaps-
moraal en lange termijneffecten
van vroeggeboorte.
Enigszins te vroeg geboren baby’s zijn kwetsbaarMcDonald SW, Benzies KM, Gallant JE et al. A comparison between late preterm and term infants on breastfeeding and maternal mental health. Matern Child Health J 2012 DOI 10.1007/s10995-012-1153-1
In Europa bedraagt de perinatale
sterfte van kinderen < 27 weken
40-70%. In Nederland geldt een
restrictie in actieve behandeling van
extreem premature kinderen < 25
weken. Kinderen hebben meer kans
om te overleven, waarmee het aantal
handicaps toeneemt. In Nederland is
de PrePre-study gedaan in 2007
waarbij data uit alle tien perinato-
logische centra verzameld werden
van alle kinderen geboren met een
zwangerschapsduur van 230-266
weken. Data werden verkregen uit de
Dutch Neonatal Centres (Neoned), het
Netherlands perinatal Registry (NPR)
en de Dutch Neonatal Follow-Up (LNF)
Study Group.
De onderzoeksgroep bedroeg 345
kinderen: 276 werden levend geboren
(80%); 69 werden doodgeboren
en 44 kinderen werden na zwanger-
schapsafbreking geboren. Van de
levend geboren kinderen stierven er
96 (35%) binnen zes dagen postpar-
tum. Laat neonataal overleden er 29.
Voordat de kinderen het ziekenhuis
verlieten stierven er 132 (48%).
Overlevingskansen bij 23, 24, 25, 26
weken waren respectievelijk 0%, 7%,
58% en 71%. Ernstige morbiditeit
bestond uit bronchopulmonale
dysplasie, retinopathie door prematuri-
teit graad 3 en intracraniële bloedingen.
Op de leeftijd van twee jaar bleken
van de 144 overlevenden 71% geen
afwijkingen te hebben, 17% milde en
12% ernstige afwijkingen. Voorspel-
lende factoren voor ernstige afwijkin-
gen waren: ernstige hersenbloedingen,
ernstige retinopathie, lage zwanger-
schapsduur en het hebben van een
niet-Nederlandse moeder. Als we naar
eerdere studies kijken, dan blijken
kinderen die overleven minder ernstig
beschadigd te zijn dan we dachten.
Overlevers doen het beter dan we dachtenWaal de C, Weisglas-Kuperus N, Goudoever van JB et al. for the Neoned Study Group and the LNF Study Group: Mortality, Neonatal Morbidity and Two Year Follow-Up of Extremely Preterm Infants Born in the Netherlands in 2007, PloS ONE 7(7):e41302.doi:10.1371
42
www.kennispoortverloskunde.nl
De kans is 48% dat post mortem-
onderzoek waardevolle informatie
oplevert over de oorzaak van een
doodgeboorte. Daarmee is autopsie
effectiever dan placenta- en bloedon-
derzoek bij de moeder. In Groot-Brit-
tannië steeg het percentage ouders
dat perinataal post mortem-onderzoek
kreeg aangeboden naar 93%, terwijl
het percentage toestemmende ouders
daalde naar 43%.
Om de counseling en het toestem-
mingsproces te verbeteren, onder-
zocht deze studie de ervaringen,
kennis en opvattingen van professio-
nals en ouders rond het toestem-
mingsproces voor post mortem-onder-
zoek. Britse onderzoekers hielden een
eenmalige internetenquête met open
en gesloten vragen onder gynaecolo-
gen, verloskundigen, perinatale
pathologen en ouders na een
doodgeboorte in de voorgaande tien
jaar. De analyses richtten zich op de
gesloten vragen van 2.256 verloskun-
digen (respons 23%), 354 gynaecolo-
gen (31%), 21 perinatale pathologen
(53%) en 460 ouders (respons
onbekend).
Bij de ouders was de meest voorko-
mende reden voor post mortem-onder-
zoek het vinden van een oorzaak voor
de doodgeboorte. Bij hen scoorde het
voorkomen van doodgeboorte voor
anderen ook hoog. Ongeveer een
derde van de verloskundigen en
gynaecologen onderschatte de waarde
van autopsie en de kans op bruikbare
informatie. Gynaecologen rapporteer-
den vaker dat ze ouders counseling
gaven dan verloskundigen, terwijl
ouders het omgekeerde rapporteer-
den. Verloskundigen vonden dat ze
minder training kregen in counseling
dan gynaecologen en waren ook
ontevredener over de ontvangen
training. De perinatale pathologen
bezaten de meeste kennis over de
procedure en werkzaamheid van post
mortem-onderzoek, maar spraken de
ouders meestal niet.
Als barrières voor toestemming
noemde de meerderheid van profes-
sionals en ouders: distress en een
lange wachttijd tot de resultaten
bekend werden. De meerderheid
van de professionals noemde als
belangrijke barrières de werkdruk,
negatieve publiciteit, religie en
culturele kwesties.
Ouders noemden deze barrières
nauwelijks. Bijna twee keer zoveel
ouders die post mortem-onderzoek
weigerden dan ouders die het
accepteerden, hadden later spijt van
hun beslissing (34,4 versus 17,4%,
OR 2.43; 1.53-3.87). De onderzoe-
kers doen nu een kwalitatief vervolg-
onderzoek onder deze ouders.
De conclusie was dat professionals
en rouwende ouders emotionele,
praktische en psychosociale proble-
men ervoeren. Bovendien hadden
professionals andere beelden van de
barrières voor ouders dan ouders zelf.
Educatie voor verloskundigen en
gynaecologen is vereist om zorgvul-
dige en accurate begeleiding te
garanderen, met inachtneming van de
zeer variërende reacties van ouders.
De bijdrage van perinatale pathologen
aan educatie van zorgverleners en
besluitvorming van ouders zou zeer
waardevol zijn.
Professionals en ouders ervaren autopsie counseling zeer verschillend
Heazell A, McLaughlin M, Schmidt E, et al. A diffi cult conversation? The views and experiences of parents and professionals on the consent process for perinatal postmortem after stillbirth. BJOG 2012;119:987–997
Proefschrift: Diabetesmedicijn vermindert onvruchtbaarheid door overgewicht
Metabolic aspects of obesity and lean PCOS. Jacoba G. Neve-Dolfi ngur,17 september 2012. Rijksuniversiteit Groningen
Onvruchtbaarheid als gevolg van
obesitas, al dan niet door het
polycysteus ovarium syndroom
(PCOS), komt regelmatig voor.
Dit syndroom wordt onder meer
gekenmerkt door een ongunstige
verdeling van vetweefsel: er zit te veel
vet in de buikholte en relatief minder
onderhuids. Met name te veel vet in
de buik heeft een remmende werking
op de eisprong, doordat de hormoon-
huishouding verandert.
Gewichtsverlies, en dan vooral
vermindering van buikvet, is bij te
zware vrouwen de voornaamste
manier om PCOS aan te pakken.
Verandering van leefstijl door minder
eten en meer bewegen verdienen
daarbij duidelijk de voorkeur. Maar
ook een behandeling met het medicijn
metformine kan helpen, zo laat het
promotieonderzoek van Jacqueline
Neve-Dolfi ng zien. Metformine, een
geneesmiddel tegen diabetes, blijkt
de kans op een eisprong te verbete-
ren. Behandeling met dit medicijn
blijkt effectief en veilig. Mocht er
ernstige obesitas spelen, dan kan
toediening van fl uoxetine, een
selectieve serotonine heropname
remmer en antidepressivum, het
afvallen vergemakkelijken.
Overigens toont Neve-Dolfi ng met
behulp van MRI-metingen aan dat ook
slanke vrouwen kunnen lijden aan
PCOS. Bij hen komt de verminderde
vruchtbaarheid niet door veranderin-
gen van buikvet, maar door een
afwijking in de eierstok. Zij hadden
hoge concentraties Anit Müller
Hormoon (AMH) en deze concentra-
ties correleerden omgekeerd met de
glucoseconcentraties in het bloed.
kennispoort-verloskunde.nl
PCOS
43
www.kennispoortverloskunde.nl
Nederlandse verloskundigen beschik-
ken al over drie korte gevalideerde
zelfrapportagelijsten voor depressie:
de Edinburg Postnatale Depressie
Schaal (EPDS, tien vragen) voor de
postnatale periode en de Edinburg
Depressie Schaal (EDS, tien vragen)
tijdens de zwangerschap. Daarnaast
ontwikkelden Tilburgse onderzoekers
onlangs de Tilburg Pregnancy
Distress Schaal (TPDS, zeventien
vragen). Dit bleek een bruikbare en
valide zelfrapportagelijst over
distress van zwangeren die ook de
door hen ervaren betrokkenheid van
de partner meet.
Aan deze meetinstrumenten voor
psychologische klachten kunnen
verloskundigen nu de Vier Dimensio-
nele Klachten Lijst (4DKL) toevoe-
gen. De nieuwe lijst omvat vijftig
vragen over vier typen psychologi-
sche klachten: depressie (zes
vragen), angst (twaalf), distress
(zestien), en somatisatie (zestien).
De lijst is oorspronkelijk ontwikkeld
en gevalideerd voor de huisartsen-
praktijk en wordt ook veel in de
fysiotherapie gebruikt.
De onderzoekers verrichtten tussen
oktober 2010 en januari 2011 een
dwarsdoorsnede onderzoek om de
validiteit voor de Nederlandse
verloskundige praktijk te evalueren.
Zij vergeleken een groep cliënten uit
vijftien eerstelijns verloskundige
praktijken in Nederland (n = 478)
met een referentiegroep van
Nederlandse vrouwelijke patiënten
uit huisartspraktijken, gematcht voor
leeftijd (n = 478). Voor de cliënten-
groep waren 659 vrouwen uitgeno-
digd om online de vragenlijst in te
vullen.
De respons was 72,5% (431
zwangeren en 47 vrouwen postpar-
tum). De vrouwen waren relatief
hoog opgeleid en voornamelijk van
Nederlandse afkomst, werkten
relatief veel uren buitenshuis, en
bijna vijftig procent was multipara.
De onderzoekers gebruikten de
statistische analysemethode van
differentieel item functioneren (DIF).
Met spreekt van DIF als de verwach-
ting bestaat dat vrouwen met
hetzelfde klachtenniveau in de
cliëntengroep anders scoren dan in
de referentiegroep. De depressie-
schaal was vrij van DIF, dat betekent
dat de 4-DKL depressie bij beide
groepen hetzelfde meet. Vergeleken
met de referentengroep, scoorde de
cliëntengroep gemiddeld een punt
lager op angst, een tot twee punten
hoger op distress en een tot twee
punten lager op somatisatie.
De onderzoekers concluderen dat
de 4DKL in de verloskunde een
bruikbare en valide zelfrapportage
vragenlijst is voor psychologische
klachten, mits men de in het artikel
beschreven aangepaste afkappunten
hanteert voor laag, midden en hoog
risico op angst, distress en somati-
satie.
Bij de keuze tussen EPDS, EDS,
TPDS en 4DKL kunnen verloskundi-
gen nu overwegen welke klachten
men wil meten (depressie, angst,
distress, somatisatie), wanneer
(zwangerschap, postpartum) en
met hoeveel vragen.
Vier Dimensionele Klachten Lijst meet psychologische klachten van zwangere
Tebbe BB, Terluin B, Koelewijn JM. Assessing psychological health in midwifery practice: A validation study of the Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ), a Dutch primary care instrument. Midwifery, 9 augustus 2012; DOI: 10.1016/j.midw.2012.05.004.
Uit onderzoek is gebleken dat vrouwen
die seksueel geweld hebben meege-
maakt een verhoogde kans hebben op
lichamelijke en psychische klachten en
medische diagnoses zoals depressie en
angststoornissen.
Doel van de hier beschreven studie was
om te onderzoeken of seksueel geweld
in de anamnese (SIA) is geassocieerd
met het aantal fysiologische zwanger-
schapsklachten dat vrouwen melden, en
de mate waarin de vrouwen last hebben
van die klachten. Voor het onderzoek
werden gegevens gebruikt van vragen-
lijsten, afgenomen tussen 1999 en
2009 voor de Norwegian Mother and
Child Cohort Study (MoBa study). Er
werden 78.660 vrouwen geïncludeerd
die op drie momenten vragenlijsten
hadden ingevuld. Er werd door 12% SIA
onder druk (mild) gemeld, door 2.8%
SIA onder dwang (moderate) en door
3.6% verkrachting (severe). Ten opzichte
van vrouwen zonder SIA was de kans op
veel (gedefinieerd als meer dan zeven)
fysiologische zwangerschapsklachten
bij mild SIA: OR 1.49 (1.41-1.58), bij
moderate SIA: 1.66 (1.50-1.84), bij
severe SIA 1.78 (1.62-1.95). Alle
associaties werden sterker wanneer
SIA zowel in het verleden als recent
had plaatsgehad. Bij severe SIA was in
dat geval de OR 6.70 (2.34-19.14).
Bij de berekening van de kansen was
gecorrigeerd voor de factoren leeftijd
en andere typen van misbruik.
De toename van de kans bij een
toename van de ernst van SIA maakt
het aannemelijk dat er een causaal
verband bestaat tussen SIA en
fysiologische zwangerschapsklachten.
De auteurs concluderen dan ook dat
zorgverleners rekening moeten houden
met de mogelijke rol van seksueel
geweld in de anamnese bij vrouwen die
veel, schijnbaar onschuldige, zwanger-
schapsklachten hebben. Noot van de
redactie: de bevindingen uit de studie
vormen een aanvulling op de KNOV-
standaard ‘Prenatale verloskundige
begeleiding’ waar het bespreekbaar
maken van seksueel geweld in de
anamnese aanbevolen wordt in het
kader van individuele risicoselectie.
Zwangeren met veel klachtenLukasse M, Henriksen L, Vangen S ea. Sexual violence and pregnancy-related symptoms. BMC Pregnancy and Childbirth 2012, 12:83. Doi: 10.1186/1471-2393-12-83. http://www.biomedcentral.com/1471-2393/12/83/abstract
44
www.kennispoortverloskunde.nl
In een eerder verschenen Cochrane
review naar het effect van midwife-led
care werd aangetoond dat zorg door
verloskundigen een gunstig effect
heeft op uitkomsten zoals spontane
vaginale baring, gevoel van controle
en gebruik van pijnbestrijding.
Er kon geen signifi cant verschil in
sectiopercentage worden gevonden.
Bij midwife-led care is meestal sprake
van een team van verloskundigen.
In de hier beschreven RCT werden
vrouwen die caseload verloskundige
zorg kregen (n=1.156) vergeleken
met vrouwen die standaard zorg
kregen (n=1.158). Caseload:
één-op-één verloskundige zorg voor
zwangerschap, partus en kraambed,
met één vaste achterwacht.
In dit model begeleidt een verlos-
kundige ongeveer 45 zwangeren per
jaar. Standaard: zorg door een team
verloskundigen en/of de huisarts
en/of arts assistent. De primaire
uitkomst was het percentage
sectio’s. Het onderzoek werd
uitgevoerd tussen september 2007
en juni 2010 in het Royal Women’s
Hospital (RWH) in Melbourne, waar
jaarlijks 6.500 vrouwen bevallen.
De inclusiecriteria waren: low risk
eenlingzwangerschap ≤24 weken.
In de caseload-groep was bij 89%
de eigen verloskundige (57%) ofwel
de vaste achterwacht, of beiden bij
de partus aanwezig. De kans op
een sectio was lager in de caseload-
groep dan in de standaard-groep:
19,4 versus 24,9% (RR 0.78;
0.67-0.91). Dit was vooral toe te
wijzen aan een afname van onge-
plande sectio’s. Secundaire uitkom-
sten gaven hetzelfde gunstige effect
te zien als in de Cochrane review,
behalve dat er geen verschil was in
het percentage kunstverlossingen.
Kanttekening van de auteurs bij
deze uitkomst is dat het sectioper-
centage in het RWH hoog is (19%).
Daardoor is een signifi cante reductie
makkelijker te behalen dan op
plaatsen waar het basispercentage
lager is. Ter vergelijking: het
sectio percentage in Nederland was
in 2008 15,4% (Perinatreg april
2011).
Het is van groot belang om zwange-
ren te laten stoppen met roken,
vanwege de nadelige effecten van
roken op zwangerschap en kind.
Met deze studie werd onderzocht
wat de effectiviteit en veiligheid is
van het gebruik van nicotinepleisters
tijdens de zwangerschap. In zeven
ziekenhuizen in Engeland (mei
2007- februari 2010) werden 1.050
zwangeren geïncludeerd. Inclusiecri-
terium was dat zij vóór de zwanger-
schap ≥ 10 sigaretten en nu ≥ 5
sigaretten per dag roken én een
exhalatieconcentratie van koolmo-
noxide van ≥ 8ppm hebben. Na
inclusie kreeg iedereen één uur
voorlichting over rookgedrag en
gaven de participanten toestemming
om binnen twee weken te stoppen
met roken. De interventiegroep
(n=521) kreeg vier weken nicotine-
pleisters (dosis 15 mg/ 16 uur) en
de controlegroep placebopleisters
(n= 429). Er werd driemaal telefoni-
sche ondersteuning gegeven na
het stoppen met roken en indien
gewenst extra begeleiding van het
locale National Health Services
smoking cessation team.
De dataverzameling vond plaats
door continue metingen, afname van
de scorelijst Heaviness of Smoking
Index en het telefonisch uitvragen
van het rookgedrag. Bij vrouwen
die zeiden niet te roken werd de
uitgeademde koolmonoxide geme-
ten. Medische dossiers werden
bestudeerd.
Tussen de interventiegroep en de
placebogroep bleek er geen signifi -
cant verschil in stoppen met roken
(9,4% versus 7,6%), vanaf de
stopdatum tot aan de partus.
Nadelige zwangerschapsuitkomsten
en slechte geboorte uitkomsten
waren overeenkomstig bij metingen
na één maand. Er was sprake van
een lage compliance; respectievelijk
7,2 % (nicotinepleisters) en 2,8%
(placebogroep) gebruikten de
pleisters langer dan een maand.
Hierdoor viel er niets te zeggen over
de veiligheid van de nicotinepleis-
ters.
Caseload midwifery resulteert in afname sectiopercentageMcLachlan H, Forster D, Davey M et al. Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial. BJOG 2012; DOI: 10.1111/j.1471-0528.2012.03446.x
Nicotinepleisters tijdens de zwangerschap?Coleman T, Cooper S, Thornton JG et al. A Randomized Trial of Nicotine-Replacement Therapy Patches in Pregnancyfor the Smoking, Nicotine, and Pregnancy (SNAP) Trial Team N Engl J Med 2012;366:808-18.
45
www.kennispoortverloskunde.nl
Ouder zwanger…de voordelen
Sutcliffe AG, Barnes J, Belsky J et al.The health and development of children born to older mothers in the United Kingdom: observational study using longitudinal cohort data.BMJ 2012;345 doi: 10.1136/bmj.e5116
In de westerse wereld neemt het
aantal vrouwen dat op latere leeftijd
kinderen krijgt toe. Daarmee
stijgen de risico’s op o.a. vroegge-
boorte, congenitale afwijkingen en
perinatale sterfte. De weinige studies
naar het effect van ouder zijn van de
moeder op hun kinderen geven
wisselende resultaten.
In Engeland werd de relatie tussen
maternale leeftijd en de gezondheid
en ontwikkeling van de pasgeboren
kinderen onderzocht. Data waren
afkomstig uit de Millenium Cohort
Study en uit de National Evaluation
of Sure Start Study (2001-2007).
Alle kinderen geboren in Engeland in
een periode van 16 maanden vanaf
2000 werden geïncludeerd: 31.257
kinderen participeerden op de leeftijd
van 9 maanden oud, 24.781 kinderen
bij 3 jaar oud en 22.504 kinderen bij
5 jaar oud. Data werden verzameld via
rapportage door ouders, vaccinatie-
programma’s, ‘schade’ of opnames
in ziekenhuizen en meten van de
taalontwikkeling (Britisch ability scales).
De resultaten geven aan dat het risico
voor kinderen om opgenomen te
worden in een ziekenhuis, daalde met
het stijgen van de maternale leeftijd.
Deelname aan vaccinatieprogramma’s
steeg juist bij oudere moeders, van
96% (20 jaar) naar ruim 98% (40
jaar). Het BMI van de kinderen was
hoger bij jongere moeders, maar dit
verschil was niet significant bij
correctie voor het maternale gewicht.
Er waren minder problemen met
taalontwikkeling, sociale en emotio-
nele ontwikkeling als moeders ouder
waren. De gevonden associaties
waren onafhankelijk van persoonlijke-
en familiekarakteristieken en van
pariteit. De onderzoekers concluderen
dat kinderen een betere gezondheid
hebben en zich beter ontwikkelen
als de moeders ouder zijn.
Proefschrift: Routinematige Q-koorts screening niet nodig bij zwangerenQ fever during pregnancy. Lessons from the Dutch epidemic.Janna M. Munster, 10 oktober 2012. Rijksuniversiteit Groningen
Sinds de uitbraak van Q-koorts
in Zuid-Nederland in 2007, leeft
de vraag of bij een nieuwe uitbraak
alle zwangere vrouwen zonder
verschijnselen van de ziekte, op de
ziekte gescreend moeten worden.
De gedachte is dat daarmee de
kans op complicaties in de
zwangerschap worden verkleind.
Op basis van haar onderzoek trekt
Munster de conclusie dat routine-
matig screenen van zwangere
vrouwen (bij 20 weken) in Q-koorts-
gebieden niet zinvol is in het
voorkomen van zwangerschaps-
complicaties.
Om het effect van screening te
onderzoeken vergeleek Munster
twee groepen zwangere vrouwen,
allen zonder verschijnselen van
Q-koorts. Bij 1.229 zwangere
vrouwen werd in 2010 een buisje
bloed afgenomen. Van 536
vrouwen werd het bloed direct
getest op aanwezigheid van
antistoffen tegen de Q-koorts
bacterie. Van de andere groep
(n=693) werd het bloed pas na de
bevalling onderzocht. Deze groep
was de controlegroep om de
uitkomsten van de zwangerschap-
pen mee te vergelijken. Munster
vond bij 15% van de zwangere
vrouwen in beide groepen
antistoffen tegen de Q-koorts
bacterie in het bloed.
Het aantal zwangerschapscompli-
caties was bij deze twee groepen
vrouwen met antistoffen in het
bloed even groot. Ook vergeleek
Munster het aantal zwanger-
schapscomplicaties bij vrouwen
met en zonder antistoffen tegen
de Q-koorts bacterie. Ook hier
vond zij geen verschillen in het
aantal complicaties.
Er was ook nog een hele kleine
groep vrouwen (n=7, 1.3%) in de
interventiegroep, die een acute
Q-koorts infectie bleek te hebben.
Zij werden tijdens de zwanger-
schap behandeld met antibiotica
en geen van hen ontwikkelde een
chronische Q-koorts infectie.
De conclusies luiden al even
nuchter als de uitkomsten:
Zwangere vrouwen die wonen in
gebieden waar Q-koorts voorkomt,
moeten wel alert moeten blijven
op mogelijke ziekteverschijnselen.
“Bij ziekteverschijnselen tijdens de
zwangerschap is het raadzaam om
naar
de dokter te gaan,” aldus Munster.
“Ik raad zwangere vrouwen af om
naar een boerderij te gaan waar
Q-koorts heerst, maar naar een
kinderboerderij gaan waar de
dieren zijn gevaccineerd is geen
probleem,” vindt Munster.
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief
van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde
(SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt tien keer per
jaar, ook als emailversie. Aanmelden kan gratis
op www.kennispoort-verloskunde.nl, het grootste
kennisplatform voor Nederlands verloskundig
onderzoek.
SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam
e-mail: [email protected]
telefoon: 020 - 89 434 11
www.facebook.com/kennispoortverloskunde
Hoofdredactie:Paul Heere (Limetree Business Refreshment)
Redactieraad:Elies de Geus (AVAG), Judith Manniën (AVAG/EMGO),
Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR),
Bernadette Kroon (AVAG).
kennispoort-verloskunde.nl
Q fever
TvV december 2012 / januari 2013 • KNOV 47
ONDERWIJS
Op 28 november 2012 vond het ‘Karel V’-overleg plaats
tussen opleiders in de geboortezorg. Er is getoast op de
bouw van programma’s voor interprofessioneel opleiden.
Verloskundigen in opleiding, co-assistenten en gynaecolo-
gen in opleiding gaan samen aan het werk met de meest
prangende vragen in de verloskundige samenwerking. Daar
valt de nodige winst te behalen. Opleiders van gynaecolo-
gen zien hun studenten namelijk steeds minder kennis van
fysiologische verloskunde opdoen, terwijl opleiders van
verloskundigen de noodzaak zien om hun studenten in een
multidisciplinaire omgeving te leren werken.
Inspirerende initiatieven en ervaringen uit het werkveld zullen
worden gebruikt om na te denken over structurele samen-
werking in opleiden. ‘Shared decision making’, patiëntveilig-
heid, preventie en doelmatigheid zullen belangrijke thema’s
worden in dit proces. Aankomende zorgprofessionals zullen
intensief kennis maken met elkaars waarden en met de
specifieke krachten van iedere discipline. Op diverse plekken
in het land zullen spoedig pilots opstarten.
Opleiden is besturen. Met dit begin van interprofessioneel
opleiden wordt gestuurd op een toekomst waarin
verlos kundigen en gynaecologen hun krachten bundelen
voor een efficiënt, veilig en op maat gesneden ondersteu-
ningsaanbod voor de vrouw rondom haar zwangerschap.
Als opleiders in de geboortezorg nemen we hiermee de
verantwoordelijkheid om de huidige situatie te doorbreken
en te werken aan toekomstbestendige geboortezorg.
Wij nodigen andere betrokkenen van harte uit om zich bij
ons aan te sluiten.
Mw. R.W.A.A. (Rafael) van Crimpen, MMO,
directeur Academie Verloskunde Maastricht
Prof. Dr. A. (Arie) Franx,
hoogleraar en afdelingshoofd obstetrie UMC Utrecht
Mw. M. (Marion) van Harn,
onderwijsmanager Verloskunde Academie Rotterdam
Prof. Dr. F. (Fedde) Scheele,
hoogleraar en gynaecoloog St. Lucas Andreas Ziekenhuis
Prof. Dr. E.A.P. (Eric) Steegers,
hoogleraar en afdelingshoofd obstetrie Erasmus MC
Mw. Drs. G.A.M. (Gea) Vermeulen,
directeur Academie Verloskunde Amsterdam Groningen
Betrokkenen:
Dhr. J.J.M. (Jos) Becker Hoff,
directeur KNOV
Drs. J.J. (Hans) van der Moolen, directeur
Instituut voor Gezondheid Hogeschool Rotterdam n
Wilt u het manifest ook ondertekenen?
Laat het ons weten: [email protected]
Manifest: gezamenlijk opleiden in geboortezorg Verloskundigen en gynaecologen willen een voorbeeld worden van interprofessionele samenwerking
In een volgend tijdschrift leest u meer over
de ideeën, achtergronden en mogelijkheden
tot concretisering van dit Manifest.
_0KI1Y_500819 TvV dec-jan_5.0-47.pdf - pag.1 December 11, 2012LET OP !!! Lage resolutie!
48
Ter gelegenheid van de promotie van Suze Jans op 14 november jongstleden aan de Radboud Universiteit werd een minisymposium gehouden: ‘Testen op HbP dragerschap voor en tijdens de zwangerschap: een kwestie van etniciteit’. Betrokkenen uit het veld reflecteerden op beleidsvorming rondom hemoglobinopathie (HbP) dragerschap screening in Nederland. Hoe deze te stimuleren? Wat betreft de overheid is het veld aan zet. Volgens Jans heeft het veld juist een aanzet nodig van de overheid.
Wanneer ouders bij de uitslag van de hielprikscreening te
horen krijgen dat hun kind hemoglobinopathie (sikkelcel-
ziekte of thalassemie) heeft, is dat schrikken. Het kind
wordt opeens een zorgenkind. Voor ouders zelf betekent
het automatisch dat zij beide drager zijn van de ziekte.
Deze boodschap komt vaak te laat. Had dragerschap niet
al voor de conceptie bekend moeten zijn? Preconceptioneel
screenen geeft ouders de mogelijkheid reproductieve
keuzes te maken. Prenataal ligt immers de mogelijkheid
van een zwangerschapsafbreking in het verschiet, wat
niet voor alle ouders een acceptabele keuze is.
Voor beleidsmakers en professionals is de hamvraag hoe
de risicopopulatie te bereiken. Dit is met name precon-
ceptioneel een probleem. Screenen op basis van etniciteit
is goedkoper dan universele screening, maar is dat wel
zinvol en hoe voorkom je discriminatie en stigmatisatie?
Aan de hand van drie lezingen werd hierover tijdens dit
symposium gediscussieerd door verloskundigen, artsen,
leden van patiëntenvereniging OSCAR KNOV- en
NHG-medewerkers.
HbP screening in EngelandIn Engeland bestaat al enige tijd een gecoördineerd
screeningsprogramma voor hemoglobinopathieën, dat is
gebaseerd op etniciteit. Hoogleraar sociologie en health
science Karl Atkin (Universiteit York) – voor deze gelegen-
heid speciaal ingevlogen – is zeker voorstander van het
screeningsprogramma. Maar tot nu toe is hij niet erg
onder de indruk van de effectiviteit ervan. In de eerste
plaats wordt de target helemaal niet gehaald. Negentig
procent van alle vrouwen zou een test moeten krijgen in
de eerste tien weken zwangerschap. Dat lukt slechts in
22% van de gevallen. Reden daarvoor is dat een kwart
van alle vrouwen zich pas na die tien weken voor
prenatale controle meldt. Dit verschijnsel doet zich
overigens in alle bevolkingsgroepen voor, aldus Atkin:
“Dat heeft niets met etniciteit te maken”.
Brigitte Tebbe
Brigitte Tebbe, MSc Verloskunde en freelance tekstschrijver
Hemoglobinopathie is de samenvattende
term voor aandoeningen als sikkelcelziekte
en thalassemie. Beiden zijn autosomaal
recessieve aandoeningen die voornamelijk
voorkomen in gebieden waar malaria heerst
of vroeger heerste, zoals Afrika, het Middel-
aandoening ook in Nederland voor.
Hemoglobinopathie zorgt voor ernstige
morbiditeit en een verkorte levensduur, ver-
oorzaakt door ischemische orgaanschade.
aandoening heeft iedere zwangerschap
opnieuw een kans van één op vier op het
krijgen van een kind met een aandoening.
In Nederland worden ieder jaar ongeveer
zestig kinderen geboren met een van deze
aandoeningen. Dragerschapsprevalentie
etnische afkomst.
49
Risicoprofiel duidelijker dan etniciteitEen andere drempel voor optimale uitvoering van het
Engelse HbP screeningsprogramma, is volgens Atkin het
lage kennis- en trainingsniveau van professionals, de
‘gatekeepers van de screening’. Artsen en verloskundigen
hebben de taak om vrouwen goed te informeren. Hun
keuze voor screening moet een gefundeerde zijn.
Atkin:”Maar vaak willen vrouwen alleen de gezondheid
van hun kind bevestigd zien. Wanneer een test ziekte bij
het kind uitwijst, zijn zij daar slecht op voorbereid.” Atkin
constateert dat de keuze voor zwangerschapsafbreking in
brede context gemaakt wordt, niet alleen op basis van
religie. Hoe adviseer je aanstaande ouders bij een
ongunstige testuitslag, namelijk wanneer beide ouders
drager zijn en er dus een kans bestaat van één op vier
(25%) dat het kind ziek is?
Wat informatie-overdracht door professionals verder
bemoeilijkt, is de onduidelijkheid over een aantal zaken,
bijvoorbeeld: aan wie behoort de informatie over
dragerschap toe? Aan het collectief of het individu? En
hoe wordt de privacy beschermd?
Atkin geeft de voorkeur aan universele screening. Dit is
eveneens de conclusie van het proefschrift van Jans. Als
dat te duur is en er moet een selectie vooraf plaatsvinden,
zou hij kiezen voor screening op basis van een risico-
ethical problems’ op dat vlak, zegt hij. Wat ook mee-
speelt, is dat het begrip etniciteit moeilijk te omschrijven
is, door de steeds groter wordende diversiteit aan
bevolkingsgroepen. Cultuur, religie, persoonlijke identiteit
en etniciteit zijn met elkaar verweven. Bovendien: hoe ver
moet je teruggaan in de geschiedenis van iemand om zijn
etnische afkomst te bepalen? Er is nu al een ”mix van vijf
tot zes generaties Black British, Muslim British, Sikh British
of Asian” om maar een paar groepen te noemen. Dat er
nu al een kwart miljoen dragers van HbP’s in Engeland
zijn, vindt Atkin een ander belangrijk argument om voor
een universeel screeningsprogramma te kiezen.
Atkin pleit voor uitgebreid ‘grondwerk’ door genetische
en prenatale counselors, om het screeningsprogramma te
optimaliseren. Mensen zouden beter moeten begrijpen
wat ‘risico’ inhoudt. Verder zou er meer geld moeten
worden uitgegeven aan zorg ná de screening.
In de schaduw van het VaticaanIn endemisch Italië laat de overheid de HbP drager-
schapsscreening alles behalve op zijn beloop, aldus dr.
Piero Giordano, klinisch biochemicus nu met pensioen.
Screening begint al op middelbare schoolleeftijd (in
tegenstelling tot Engeland, waar ze jongeren in de
tienerleeftijd nog te jong achten voor informed consent).
Zwangerschappen worden afgebroken, als er sprake is
van hemoglobinopathieën, zelfs ‘in de schaduw van het
Vaticaan’. In 1998 promoveerde Giordano op primaire
preventie door HbP screening voor de conceptie of in de
vroege zwangerschap. In tegenstelling tot de meeste
onderzoekers en beleidsmakers in Nederland, die de voor-
keur geven om over resproductieve keuze voor ouders te
spreken, heeft Giordano het altijd gehad over primaire
preventie van HbP. Hij is hiervoor een van de eerste
pleitbezorgers in Nederland.
Italiaanse aanpak te zien is, met screening op de middelbare
school, vroeg in de zwangerschap en neonataal. De incidentie
van het aantal kinderen met hemoglobinopathieën is in Italië
al in de jaren negentig vrijwel tot nul gereduceerd in
tegenstelling tot de Nederlandse situatie, waar testen op
dragerschap alleen op indicatie van anemie of een
positieve familieanamnese gebeurt. In Nederland wordt
sinds 2007 dragerschap als onbedoelde nevenbevinding
gerapporteerd als onderdeel van de neonatale screening
op sikkelcelziekte. Bèta-thalassemie wordt in Nederland
niet getest bij neonaten, maar wordt wel gerapporteerd
indien dit gevonden wordt. Onze ‘secundaire’ screening
blijkt geen vermindering van ziektegevallen te geven.
Volgens Giordano is de Italiaanse aanpak typisch voor
endemische landen, waar preventieve screening de
maatschappij een enorme ziektelast besparen.
Door de grote aantallen migranten uit endemische
gebieden en de inmiddels tweede, derde of nog verdere
generatie die voortkomt uit deze migranten, valt ook in
Nederland wat te halen met screening op een vroeger
tijdstip. Giordano: ”Niet meer dan de helft van alle
dragers wordt hier gevonden.” Hij ziet mogelijkheden
voor screening in de preconceptionele periode, op basis
van etniciteit of vroeg in de zwangerschap, gelijk met de
Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmuni-
satie (PSIE). Hij geeft aan wat daarvoor nodig is: een
gezondheidszorg eraan mee te werken, een programma,
Hoogleraar Karl Atkin, Universiteit York
50
organisatie, én een grondige afweging van voor- en nade-
len van etnische registratie bij preconceptionele screening.
Mensen uit de risicopopulaties voor HbP zelf hebben lang
niet altijd bezwaar tegen screening op basis van etniciteit.
Een studie van Giordano (2005) wees uit dat van een
Afro-Surinaamse populatie 40% geen bezwaar had tegen
primaire preventie in de zwangerschap. Van een goed
geïnformeerde groep OSCAR-leden had 80% geen
bezwaar (Giordano, 1998). Informatie lijkt hiermee een
belangrijke factor in de acceptatie van screening op basis
van etniciteit.
Preconceptie in Volendam De laatste lezing is van gezondheidswetenschapper dr.
Lidewij Henneman. Deze gaat over screening, maar in
bredere context. “Sinds de constatering van de stuur-
groep verloskunde dat erfelijke afwijkingen een van de
belangrijkste oorzaken zijn voor perinatale sterfte, is er
nog maar weinig gebeurd op het gebied van preventie,”
stelt zij resoluut. Het preconceptiespreekuur wordt nog
steeds niet vergoed en testen voor dragerschap van
bepaalde erfelijke aandoeningen zoals HbP maar ook
overheid neemt geen standpunt in om dit te veranderen.
Henneman vindt het belangrijk dat er meer screenings-
programma’s komen: “Tachtig procent van de kinderen
met een aangeboren afwijking of ziekte worden geboren
in families, waar de ziekte niet voorkomt. Zonder
screeningsprogramma zijn ouders niet op de hoogte van
het risico dat zij lopen en wordt slechts een minderheid
van de dragerparen opgespoord.”
Al is er landelijk nog weinig van nieuw screeningsbeleid
te merken, er bestaan al wel een aantal succesvolle lokale
initiatieven, waarvan Henneman voorbeelden geeft. Ze
illustreren dat het behoren tot een groep of een bepaalde
etniciteit niet bezwaarlijk hoeft te zijn om zich aan screening
te onderwerpen. Sowieso is zij voorstander van screening
op maat, omdat ‘binnen subpopulaties bepaalde erfelijke
afwijkingen vaker voorkomen dan in de algemene populatie.’
Een voorbeeld van screening op maat is het preconceptie-
spreekuur in Volendam. Jaarlijks worden daar een paar
kinderen geboren met een ernstige aandoening van de
kleine hersenen, de zogenaamde ’ Volendamse ziekte’.
Het betreft vier erfelijke aandoeningen waarvan in deze
gemeenschap veel dragers voorkomen. Het preconceptie-
spreekuur voor deze aangeboren hersenaandoeningen
loopt storm,” zegt Henneman.
Nog een voorbeeld van een lokaal initiatief is het
spreekuur voor Ashkenazisch-Joodse ziekten (onder
andere Tai Sachs en Canavan) en het pilotprogramma via
het kinderwensspreekuur met screening op HbP’s en
Cystic Fibrose in het VU Medisch centrum, beide te
Amsterdam. Voor deze initiatieven geldt, dat ze bij de
doelgroep en professionals nog relatief onbekend zijn,
wat te merken is aan de opkomstcijfers. Dat de etniciteit
met patiënten wordt besproken, lijkt geen probleem.
Vanuit de ziektekostenverzekeraars is de belangstelling
voor de screeningsprogramma’s tot nu toe echter gering.
Slechts één zorgverzekeraar is bereid de screening op HbP
en CF te vergoeden.
Henneman verwacht nog veel meer ontwikkelingen op
het gebied van screening. Dragerschapscreening en next
generation sequencing (zie kader) worden steeds
toegankelijker en goedkoper. De vraag is hoe program-
ma’s zullen worden aangeboden en ingebed in bestaande
programma’s, bijvoorbeeld HealthyPregnancy4All. Voor
de commerciële varianten van een dergelijk testaanbod is
het oppassen geblazen, vindt zij. Ze hoopt dat de
reguliere geneeskunde meer testen gaat aanbieden,
zodat naast een goed (test)aanbod een goede behande-
ling gegarandeerd kan worden. Om een effectief
screeningsprogramma te ontwikkelen is in haar ogen een
multidiciplinaire aanpak van professionals, patiëntenorga-
nisaties en andere stakeholders (ethici, psychologen,
zorgverzekeraars) een must.
dr. Piero Giordano, klinisch biochemicus
51
PaneldiscussieIn Nederland is sinds 2007 de test op sikkelcelziekte
toegevoegd aan de hielprikscreening. Er is echter nog
steeds geen standaardaanbod voor screening tijdens de
preconceptie periode of de vroege zwangerschap. Het
panel zwengelt de discussie aan hoe wij in Nederland
kaders kunnen ontwikkelen voor een effectievere HbP
dragerschapscreening, met het doel om dragers in de
gelegenheid te stellen verantwoorde en geïnformeerde
reproductieve keuzes te maken.
Algemene knelpunten die worden gesignaleerd: het
beleid is te divers, bij de ene test zit wel sikkelcel in het
pakket en thalassemie niet en niemand neemt verant-
woordelijkheid voor nieuw beleid. Een oplossing zou
volgens klinisch chemicus Feye van der Deijs zijn om de
HbP-screening onderdeel te maken van de zwanger-
schapsscreening, want “99 procent wil wel weten of hij
drager is”.
Het kostenaspect lijkt de belangrijkste barrière te vormen
voor een universele screening. Jeroen van Dillen, gynae-
coloog in het Radboudziekenhuis: ”Ik worstel met K3:
klant, kwaliteit en kosten. We zijn nu druk bezig met het
ontwikkelen van zorgpaden, zodat de zorg meer op het
individu toegesneden wordt. Maar niet iedereen kan dure
testen betalen, dus dat zou de overheid op zich moeten
nemen(…) Tegelijkertijd moeten we bezuinigen in de
zorg. Het is een lastig probleem.”
Soroya Beecher, voorzitter van patiëntenvereniging
OSCAR, voor mensen met sikkelcelziekte en thalassemie,
ziet dat patiënten overal een andere behandeling krijgen.
zieken oneerlijk verdeeld. Ook gezinnen met kinderen die
ondersteuning nodig.
Wanneer het panel zijn zegje heeft gedaan, rest jammer
genoeg maar weinig tijd voor discussie. Maar deze korte
brainstorm maakt een aantal punten helder. Betrokkenen
uit het veld zijn het globaal eens over nut en noodzaak
van screening op hemoglobinopathieën voor en tijdens
de zwangerschap. Het liefst universeel, niet op basis van
etniciteit. Wat betreft de aanwezigen van het minisympo-
sium is niet het veld, maar de overheid aan zet om een
duidelijke visie neer te zetten. De evidentie is er.
Referenties
DNA-sequencen is het bepalen van de
nucleotiden-volgorde van een stuk DNA. De
technieken, zijn goedkoper en sneller dan
-
tere stukken DNA tegelijkertijd te sequencen
waardoor ze geschikter zijn voor het ontrafe-
tijd een enorme hoeveelheid DNA-sequentie
worden geproduceerd. Met deze technolo-
en in relatief korte tijd heel veel genetische
en biologische informatie van een persoon
in kaart te brengen. Het wordt daarmee
veel eenvoudiger om zeldzame ziektes op te
sporen, of de genetische informatie van veel
organismes in kaart te brengen.
52
staat wetenschappelijk als een huis. Het is een bijdrage
aan de zo noodzakelijke academisering van de beroepsgroep”.
Samen met Barbara Kwast,
de eerste verloskundige promovendus. Mijn bul kleurt perfect bij mijn pak.
studenten en ik vind jou een kleurrijke vogel”.
Marianne Amelink: “U bent een voorvechter voor emancipatie van de beroepsgroep”
Stelling uit proefschrift: Voor het welslagen van een integraal verlosk u
53
een ontspannen promotie waardoor het vooral voor Suze een feestje werd.
Temidden van twee trotse apen.
Ik word later als mijn tante Suze.
knuffel op van mederedacteur Relinde van der Stouwe.
erfelijke aandoeningen”.
Hoogleraar: “Gefeliciteerd met het gereedkomen van uw fraaie werk. U heeft een wetenschappelijke roman geschreven, het is een echte page-turner.”
sk undig zorgmodel zijn verloskundigen en gynaecologen met lef nodig.
54
De Academie Verloskunde Amsterdam-Gronin-gen, de Verloskunde Academie Rotterdam en de Academie Verloskunde Maastricht houden actuele verloskundige ontwikkelingen bij en integreren nieuwe kennis en inzichten in hun opleidingsactiviteiten. In deze rubriek brengen zij gezamenlijk elke maand een actueel onder-werp onder de aandacht. Deze keer: er zijn grote veranderingen gaande in het verloskundige domein. De opleidingen zijn daar volop mee bezig door mee te praten over het nieuwe KNOV-beroepsprofiel en door de noodzakelijke veranderingen in het curriculum aan te brengen.
Het klinkt wellicht als een cliché, maar is daarom niet
minder waar: het verloskundig domein is volop in
beweging. Er zijn grote veranderingen gaande, ingezet
vanaf het verschijnen van het stuurgroeprapport ‘Een
Goed Begin’ maar ook ingegeven door veranderende
wensen van zwangere vrouwen. Dat vraagt om andere
inzichten en vaardigheden van verloskundigen, niet alleen
in de directe zorg, maar ook qua wetenschappelijke
vaardigheden en in de samenwerking met andere
professionals in de zorgketen. De opleidingen verlos-
kunde zijn dan ook druk bezig om hun curricula daarop
aan te passen.
Belangrijkste veranderingenVoor directeur Rafaël van Crimpen van de AVM betekent
de integrale zorg de grootste uitdaging voor de opleidingen.
“Wij leiden nu vrijwel uitsluitend voor de eerstelijns zorg
Nic van Son en Els Koelewijn
Nic van Son is freelance tekstschrijver en Els Koelewijn is verbonden
aan de Academie Verloskunde Maastricht
© S
and
er v
an d
er T
orr
en, H
aarl
em
55
op, maar verloskundigen werken steeds meer in het
gebied tussen de eerste en tweede lijn. Bij een medische
indicatie kan de zwangere vrouw nog steeds door de
eerstelijns verloskundige begeleid worden, maar die moet
het proces extra goed bewaken. Dat vraagt van verlos-
kundigen een diepgaandere medische kennisbasis. Steeds
meer ook wordt de zorg rondom de cliënt van begin tot
eind door dezelfde verloskundige begeleid: het case-
managerschap is dus een vaardigheid die verloskundigen
zich eigen moeten maken. En ook wordt steeds meer
verwacht dat verloskundigen zelf een echoscopie kunnen
uitvoeren. Dat zijn zaken die wij als opleiding niet alleen
meer in nascholingscursussen kunnen aanbieden, het
moet geïntegreerd worden in het curriculum.”
Nieuw beroepsprofielDe veranderingen in de verloskundige zorg zijn voor de
KNOV aanleiding geweest om te gaan werken aan een
over mee. “Formeel is het natuurlijk de verantwoordelijk-
formuleren,” zegt Marion van Harn, opleidingsmanager
van de VAR. “En wij zijn dan weer verantwoordelijk voor
een vertaling naar de opleiding. Als Samenwerkende
wel in gesprek met de KNOV.” Van Crimpen haakt daarop
in: “Wij zijn als academies ook onderzoeksinstellingen,
wij genereren kennis die voor het beroep van belang is.
maar wachten met onze curriculumvernieuwing niet tot
het helemaal af is. Dan lopen we echt achter de feiten
aan. Het zijn parallelle processen.”
Volop discussieDe opleidingen hebben weliswaar geen gezamenlijk
curriculum, maar wel dezelfde eindtermen met eigen
accenten. Ze bespreken de vernieuwingen in een landelijke
werkgroep. Door discussie en het benoemen van overwe-
gingen voor en tegen, leren ze van elkaar. Maar er wordt
ook gesproken met het werkveld, met de gynaecologen en
andere zorgverleners in de keten. Natuurlijk is er binnen de
academies zelf volop discussie gaande.
“Om integrale zorg te kunnen bieden, moeten studenten
meer en diepere kennis hebben over pathologie,” zegt
Van Harn. “Ook de echoscopie zou een plaats moeten
krijgen. Maar de vraag is wat daar tegenover staat. Het
curriculum zit al vol, maar echt schrappen kan eigenlijk
niet. Minder stages zou kunnen, mits de Algemene
Maatregel van Bestuur wordt aangepast, maar dan gaan
wij als opleiding meer op kennis sturen en minder op het
verwerven van verloskundige routine. En voor alle
opleidingen spelen de beroepsveldcommissies hierin een
belangrijke rol.”
Complexe realiteitAnnemiek Willemsen is binnen de AVAG sterk betrokken
bij de curriculumvernieuwing. “De integrale zorg moet
echt een duidelijke plaats in het curriculum krijgen. Het
werken in een netwerk rondom de cliënt vraagt om nieuwe
taken en rollen, andere manieren van communiceren. Als
verloskundige zie je nu gewoon niet alles: als je de
zwangere vrouw naar een andere zorgverlener verwijst,
weet je niet wat daar gebeurt. Met het casemanager-
schap in de verloskundige zorg verandert dat. Dus in het
curriculum willen we daar extra ruimte voor maken. We
willen de studenten complexere casuïstiek aanreiken,
omdat die complexiteit in de verloskundige zorg de
realiteit is. De fysiologie en de pathologie moeten minder
gescheiden worden aangeboden en er ligt meer nadruk
op risicoselectie en klinisch redeneren.”
Optimale basisOok de AVM staat voor het maken van keuzes. Van
Rafael van Crimpen
Annemiek Willemsen
56
Crimpen: “De echoscopie is een complete opleiding. Een
deel van de theorie komt in het curriculum, maar om ook
het praktijkdeel daarin onder te brengen, dat is lastig.
Hetzelfde geldt voor het casemanagerschap en de foetale
bewaking. Het is natuurlijk een illusie om te denken dat
alles binnen de hbo-bachelor kan worden gepast. Maar
het zijn belangrijke onderwerpen en we zoeken naar de
optimale hoeveelheid, de optimale basis die we iedere
student willen meegeven. Een deel kan wellicht ook in de
een andere opzet krijgen: er zullen meer overstijgende
competenties worden aangeleerd in het eerste en tweede
jaar en er komt een sterkere focus op een vervolgoplei-
ding. We hebben straks een basisopleiding en daarna een
pakket aan verschillende masteropleidingen waarin je je
verdiept in bijvoorbeeld onderzoek of klinische verlos-
kunde of public health.”
WerkplezierHet is duidelijk: rondom de vernieuwing van de curricula
wordt volop gediscussieerd met alle belanghebbenden en
langzaam aan krijgen de plannen steeds meer vorm. De
opleidingen zijn zich duidelijk aan het voorbereiden op
met name de integrale verloskundige zorg. Willemsen,
behalve verloskundige ook sociaal- en organisatiepsycho-
loog, is er trouwens van overtuigd dat het model van de
integrale zorg ook de organisatie van het verloskundige
werk kan verbeteren. “In eerste instantie levert integrale
zorg natuurlijk vooral winst op voor de cliënt en haar
kind. Maar voor iedereen in het team betekent het ook
meer plezier in je werk, omdat je gezamenlijk verant-
woordelijk bent voor het hele zorgproces en niet alleen
meer voor je eigen handelen. Persoonlijk ben ik daar heel
enthousiast over.”
EMA Education ConferenceProfiling
midwifery education
maastricht / 29 & 30 november 2013
Marion van Ham
57
Hoe willen Nederlandse vrouwen bevallen? De NVOG probeerde daar op nationaal niveau achter te komen met de interactieve livestream uitzending ‘Hoewiljijbevallen?’ op 1 november jongstleden vanuit het UMC Utrecht. Aan aandacht uit het land geen gebrek. In dertig Nederlandse ziekenhuizen werd het programma live gevolgd. In twee uur tijd kwamen 3621 berichten via Twitter, Facebook, Blogs en fora binnen. Maar veel meer dan een professioneel onderonsje werd het niet. De mening van vrouwen uit het land werd nauwelijks gehoord. Een verslag vanuit Arnhem.
Het is een fenomeen op zich, een bijeenkomst rond een
livestream uitzending. Een zaaltje met in het midden een
grote witte tafel. Daaromheen een muisstil gezelschap
van gynaecologen en verloskundigen van VSV Arnhem.
Ook een enkele zwangere vrouw is aangeschoven.
Laptops, Ipads, smartphones en een groot scherm om het
event te volgen. Presentatrice Marlies Claasen is een uur
lang in gesprek met verschillende panels van gynaecologen,
moeders, doula’s en verloskundigen. Dit gebeurt aan de
hand van drie thema’s: ‘Zoals ik dat wil’, ‘Veiligheid’ en
‘Zekerheid’. Het publiek twittert, mailt en sms’t onder-
tussen mee.
Zoals ik dat wilHet eerste thema ‘Zoals ik dat wil’ wordt ingeluid met
de keuze voor ziekenhuis of thuis. Over de thuisbevalling
blijft de informatie beperkt tot de mededeling dat steeds
minder vrouwen (primiparae) thuis willen bevallen. Dit
wordt naadloos gekoppeld aan de stelling dat 50% van
het clubje dat daar toch voor kiest uiteindelijk in het
ziekenhuis terecht komt. Andere subthema’s van de
animatie: wat vind je van pijn bij de bevalling (natuurlijke
weg of ruggenprik), wat van de electieve sectio?
Het geboorteplan is een goede manier om als aanstaande
moeder grip te krijgen op de werkelijkheid van de
bevalling, blijkt uit reacties de panelleden. Ook continue
begeleiding passeert de revue. Doula Catherine Roorda
maakt melding van het onderzoek van het Amsterdamse
AMC naar continue begeleiding door doula’s. Voorlopige
uitkomsten zijn dat continue begeleiding leidt tot kortere
baringen, minder behoefte aan pijnstilling, minder sectio’s
of kunstverlossingen. De presentatrice roept enthousiast
dat die doula dan overal maar moet worden ingevoerd.
Maar, of wij er als gemeenschap duizend euro per
bevalling voor over hebben (het kostenplaatje wat in het
eventuele besparingen niet worden genoemd. Begelei-
ding door verloskundige of kraamverzorgende blijft
onbesproken.
VeiligHet thema ‘Veilig’ grijpt weer terug naar de plaats van
bevalling. Met een livestream in mootjes - door drukte op
website hoewiljijbevallen.nl - valt de uitzending soms
amper te volgen. We onderscheiden op de animatie een
verloskundige, type Sidonia met bad-hairday, die een
thuisbevaller doorverwijst. De barende wordt even later
sneu afgebeeld als speelbal tussen eerste en tweede lijn.
De voice-over richt zich tot het publiek: “Heb je eraan
gedacht dat je bij een verplaatsing in de auto moet, dat
het ziekenhuis misschien ver weg is en de gynaecoloog bij
snel ingrijpen weinig tijd heeft om je op je gemak te
stellen?, dat ‘een op de vier vrouwen na drie jaar nog
Brigitte Tebbe
Brigitte Tebbe MsC is verloskundige en freelance schrijfster
58
steeds ongelukkig is over de verplaatsing naar het
ziekenhuis?, dat de meeste verwijzingen zonder spoed
gepaard gaan, dat een doorsnee ziekenhuisbevalling in
de regel ook thuis begint?” Met geen woord wordt erover
gerept dat vrouwen met meer tevredenheid terugkijken
op hun thuisbevalling dan op hun ziekenhuisbevalling!
nog een ander voordeel; je kunt er om pijnstilling vragen.
Volgens hoogleraar Jan Nijhuis is dat dé reden waarom
steeds meer vrouwen in het ziekenhuis willen bevallen:
“Zo’n dertig procent van de vrouwen die bij ons bevalt,
heeft de wens tot pijnbestrijding.” Zijn geruststellende
opmerking dat bij 5% de wens niet wordt ingewilligd,
omdat het ook kan meevallen en pijnstilling niet altijd
nodig is, stuit bij de presentatrice op ongeloof: “Maar
die vrouwen hebben wel ontzettend veel pijn!”
De toon over ‘veiligheid’ is daarmee wel gezet: pijn,
onzekerheid, gevaar, pfff… gelukkig dat je in het
ziekenhuis in veilige handen bent. Hoe authentiek ook,
de verhalen van de aanwezige moeders gaan vooral over
pathologie en hoezeer zij binnen die situatie de medische
omgeving van het ziekenhuis omarmden. Logisch, maar
hoe representatief zijn deze vrouwen voor bevallend
Nederland?
Toch wordt met het binnenkomen van allerlei kritische
twitterfeeds, de nuance steeds meer zichtbaar. Mede
dankzij het optreden van professor Nijhuis. Nijhuis komt
met een pleidooi voor het Nederlandse systeem, met de
toevoeging dat de vrouw vrij moet zijn in haar keuze, op
de hoogte van mitsen en maren van thuis en ziekenhuis,
met een vrije keuze voor de gynaecoloog (!). Hij be-
spreekt de voor- en nadelen van de ruggenprik, hij
benoemt het juiste percentage spoedverwijzingen en
benadrukt het belang van goede communicatie tussen
eerste en tweede lijn. Over het laatste punt zijn panel,
presentatrice en publiek het gelukkig roerend eens.
Met zekerheidWat is zekerheid? De NVOG spitst het thema toe op de
20-weken echo. Als middel om er achter te komen of je
kind gezond is én om de plek van bevallen te bepalen.
Opvallend is ook dat in dit thema technologie en
ziekenhuis symbool staan voor zekerheid. Het panel licht
ons uitgebreid in over nierafwijkingen, lekkende hartklep-
pen, neonatologen, reanimatie en overlijden. De fysiologi-
sche bevalling, laat staan thuisbevalling, blijft onaangeroerd.
Jammer. Want hoe moet deze topic bijdragen aan het
vertrouwen van de overgrote meerderheid van de
aanstaande ouders waarbij het kind gezond is?
Ironisch genoeg komt aan het einde van de uitzending via
een twitterbericht de oproep om zwangere vrouwen de
vraag “hoe wil jij bevallen?” nu eindelijk eens te laten
beantwoorden. Daarop volgt een scala aan antwoorden
uit de zaal in Utrecht: thuis - nee, juist in het ziekenhuis;
thuis - ook al heb je een medische indicatie. De behoefte
aan eerlijke informatie en heldere communicatie met (en
tussen) professionals blijkt groot. Maar tijd voor discussie
is er niet echt. De uitsmijter van de uitzending vormt een
twitterbericht van dr. Scholten: “Laten we niet vergeten
dat bevallen een mooie positieve ervaring is. En het is nog
nooit zo veilig geweest in Nederland als nu.”
NabeschouwingEen interessante try-out, deze inventarisatie van de
NVOG. Maar het zou geen try-out zijn of het kan beter.
Vrijwel alles in de uitzending is voorgekookt. Voor de
panels zijn behalve de deskundigen uitsluitend vrouwen
met gecompliceerde anamneses uitgekozen. Daarbij komt
richting sturen, twitterberichten geselecteerd zijn door
een redactie en de gesprekken met het panel voorbereid.
Er ontstaat weinig spontane interactie. Je kunt je
afvragen hoe dit vrouwen in staat moet stellen een
onafhankelijke keuze te maken. Twitterende collega’s uit
het Arnhemse VSV ontwaren weinig tweets van de
doelgroep waar het om gaat, de vrouwen van Nederland
die hun wensen voor de bevalling mogen uiten. Vooral
professionals - ook veel verloskundigen - blijken zich er
druk om te maken. Toch viel binnen het VSV Arnhem het
idee om op interactieve wijze de wensen van cliënten te
inventariseren zeker in de smaak. Maar de informatie
vooraf moet uitgebalanceerder, diepgaander en afkomstig
zijn uit zowel de eerste als de tweede lijn. In elk geval
heeft deze avond de delegatie van het Arnhemse VSV
geïnspireerd om lijnoverstijgend na te denken over een
regionaal initiatief om aanstaande ouders te raadplegen
over hún model van zorg. De NVOG kondigt op de
website al een vervolg aan. Hopelijk krijgt die muis een
integrale staart.
59
Margreeth van de Meijde is een bekende persoonlijkheid in verloskundeland, al zal de jongste generatie haar mogelijk niet of minder goed kennen. Sinds begin 2012 is zij vice decaan onderwijs en opleiden van het opleidings-instituut van VUmc (Vrij Universitair Medisch Centrum) en verbonden aan de Vrije Universiteit (VU) waar jaarlijks zo’n tienduizend mensen studeren aan medische, verpleegkundige en medisch ondersteunende opleidingen. Margreeth is ook lid van het College Perinatale Zorg (CPZ). Haar lidmaatschap is de reden voor het hierna volgende interview.
Lidmaatschap CPZ“Ik ben gevraagd voor het CPZ in een periode dat ik
feitelijk al heel lang niet meer in het vak zat. Sinds 2001
heb ik geen bevalling meer gedaan. Je kunt zeggen dat
ik ver van het vak af sta, maar je kunt ook zeggen dat ik
er wat anders naar kan kijken als relatieve buitenstaander.
Natuurlijk heb ik nog heel veel contacten in de verlos-
kunde, bij de KNOV, IGZ en in het land.
Toen ik voor deze bestuursfunctie gevraagd werd, vond
ik het belangrijk met de KNOV af te stemmen of het
werkelijk wel een goed idee was, omdat ik mij niet meer
in de beroepsgroep bevind. Maar de KNOV was van
mening dat dit juist gunstig was, omdat er dan meer
mogelijkheid zou zijn tot strategisch handelen en zelf voel
ik een enorme maatschappelijke betrokkenheid. Anders
kan ik niet werken. Pikant detail: mijn vertegenwoordiging
is zonder last en ruggenspraak.
Het College Perinatale Zorg staat voor verandering in
onze kijk op zorg en de zorgketen. Het is mijn vaste
overtuiging dat het veel meer een geschakelde keten
moet zijn dan de optelsom van losse delen.”
Tijden vol verandering“Tijden veranderen, en snel,” weet Margreeth. “En de
verloskunde verandert mee; er is nu al ontzettend veel
veranderd in de verloskunde. Als je kijkt naar de tijdlijn
waarin dingen gerealiseerd zijn, dan zijn er soms heel
grote stappen gezet. Zo is onze cliënt, - de vrouw -, sterk
veranderd onder meer door haar veranderende positie op
de arbeidsmarkt en haar emancipatie. De taken en
rolverdeling binnen een gezin hebben dat mede mogelijk
gemaakt. De samenstelling van de totale bevolking is
anders, evenals onze cultuur. We leggen maatschappelijk
Wil van Veen
IntroductieMargreeth begon, nadat zij was afgestudeerd
aan de driejarige Kweekschool voor Vroed-
nemend verloskundige in de Bijlmermeer en
werken in het Slotervaartziekenhuis en werd
daar als opvolgster van Ineke Schreuder, in
opleiden van toekomstige verloskundigen,”
8 weken, verdiepten mijn belangstelling en
fascinatie, toen al, betrof het management-
gebeuren. Alles bij elkaar leidde dat er toe dat
voor Verloskunde Amsterdam en Groningen
(AVAG).”
Stichting Samenwerkende Opleidingen Ver-
loskunde (SSOV). In datzelfde jaar studeerde
opleidingen van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport (VWS) naar Onderwijs, Cultuur en
Wetenschap (OCW) werden overgeheveld.
maar voor mij - die er middenin zat - een
buitengewoon intrigerend spel waarbij
wetgeving en bekostiging opnieuw moesten
worden ingericht. Voor de AVAG hebben
we toen een bijzondere constructie bedacht
waarbij zowel In Holland als de Vrije Universi-
teit eigenaar werden van de opleiding. Tijdens
dit proces leerde ik mijn nieuwe werkgever
onderwijsinstituut van het VUmc te reorgani-
als vice-decaan Onderwijs & Opleiden bij het
VUmc.”
60
de lat een stuk hoger, onze visie op geboorte en ook op
sterven is veranderd. De productiemiddelen arbeidskracht
en kapitaal worden krapper en wat dichtbij heel erg
opvalt: de wijze waarop het verloskundige beroep wordt
uitgevoerd is heel erg veranderd. Marianne Amelink heeft
dat prachtig beschreven in haar proefschrift [Amelink,
2011]. Zo zie je dat het dossier van de cliënt, ook binnen
de eigen verloskundige organisatie, door veel meer
personen wordt gezien dan vroeger. Hetzelfde geldt in de
keten, want hetzelfde proces zie je ook in de klinische
sfeer. Nog een aspect: parttime werken heeft de zorg
totaal veranderd. Op zich is daar niets mis mee, maar het
maakt wel duidelijk dat als onze wereld verandert, wij
mee moeten veranderen.”
Verloskundigen in de voorhoede vn verandering“We moeten onze ogen niet sluiten voor de verandering.
Wat me de laatste jaren opvalt, is dat verloskundigen
heel snel de neiging hebben zich als een underdog te
beschouwen en te wijzen naar anderen zonder een
fundamentele discussie aan te gaan. Verloskundigen
lijken zich heel snel bedreigd te voelen. Raar is dat, want
verloskundigen zien veel meer zwangeren dan gynaecolo-
gen. Je zou eigenlijk verwachten dat verloskundigen in de
voorhoede van de verandering staan. Je ziet dat ook wel
hier en daar, er zijn plaatsen waar verloskundigen bewust
meebouwen aan een veranderende wereld.
Maar er ligt een spanningsveld en dat is dan mede mijn
fascinatie voor het dossier.”
Even later: “Nogmaals: het zou mijn voorkeur hebben als
verloskundigen meer in de voorhoede van de veranderingen
zouden staan en anderen daarin zouden meenemen.
Het is belangrijk dat de verloskunde initiatiefrijk is en
volwaardig aansluit bij alle verandering: oog heeft voor
die verandering en ideeën aandraagt op welke wijze er
vorm gegeven kan worden aan vernieuwing. Dat kan veel
sterker dan het nu is. Voorwaarde om dat te kunnen
doen, is wel om zelf mee te willen veranderen: de
discussie moet niet gaan over het vasthouden van alles
wat vandaag geldt en geregeld is. Het is nou eenmaal
niet in beton gegoten.”
Dan is het stil en zegt ze vervolgens: “Probleem is dat de
verloskundige beroepsgroep niet eenduidig is. Je ziet
verloskundigen die voortkomen uit ‘het oude werken’
zoals je dat deels ook aantreft bij de oudere gynaecologen.
Dat gebrek aan eenduidigheid treft namelijk ook de
NVOG.”
“De jonge verloskundigen van vandaag zijn heel anders
opgeleid dan die van twintig jaar geleden. Er is nog steeds
weinig gelegenheid om elkaar veel te zien. Iedereen
werkt in de eigen praktijk, ziet de eigen collega’s, maar
leidt verder een redelijk geïsoleerd en druk bestaan. Er is
wel veel meer kringvorming en VSV dan vroeger, maar
dat is pas van de laatste jaren. Registratie op kwaliteit
bestaat nog niet lang, herregistratie begint. Kwaliteits-
“Verloskundigen weten bij uitstek wat cliënten willen. Die
kennis moeten ze benutten, ze moeten voor hen hun stem
laten horen in het zorgdebat.”
61
denken en transparant maken wat je doet, staat wat dat
betreft en in vergelijking met bijvoorbeeld de huisartsen
nog in de kinderschoenen.”
Over de KNOV“De KNOV vertegenwoordigt bijna alle verloskundigen,
is deel van hen. Grote stappen zetten is moeilijk, want in
een verenigingsstructuur moet de ledengroep mee
worden genomen en er bestaat geen enkele mogelijkheid
om iets af te dwingen. De sfeer is toch vooral van ‘de kat
uit de boom kijken’ en ‘wat levert het op’. Alles moet
door voorlichting en ontwikkeling in nieuw besef, tot
stand komen. Dan duurt het invoeren van veranderingen
veel langer en is het proces kwetsbaarder. Als de directie
van Microsoft besluit om morgen de organisatie 90 graden
te draaien, dan draait die morgen 90 graden. Als het
KNOV-bestuur morgen 90 graden wil draaien, dan staat
ze morgen mogelijk alleen...
Stappen zetten kan dus alleen op basis van transparantie.
Aantonen wat je weet en doet, hoe je meewerkt in de
keten, hoe je aansluit... De mate van regie die je als
organisatie neemt, hangt heel erg af van hoe sterk je je
voelt. Daarin ligt een grote uitdaging: verloskundigen
moeten zich sterk voelen en weten!”
En CPZ?“Er is een start gemaakt door het formuleren van een
missie en een visie. Dat lijkt niet veel, maar als je ziet wie
daar allemaal bij betrokken waren en voordat die allemaal
op een lijn zaten…, dat was best een hele bevalling.
Daarnaast hebben we een portefeuilleverdeling gemaakt
waarbij de vertegenwoordiger van NVOG en die van de
KNOV de grootste portefeuille kregen. Logisch, want we
zijn de kernspelers in de keten. Hoogleraar en gynaecoloog
dr. Jan van Lith van het LUMC is de NVOG-vertegen-
woordiger. Hij en ik schakelen gemakkelijk, ook naar
elkaar toe. Jan heeft de kwaliteitszorg in zijn portefeuille,
ik de implementatie en organisatie.”
“Waar we binnen CPZ naar zoeken? Nou ja, we kunnen
moeilijk brieven versturen met daarin de boodschap: ‘Gij
zult...’. We hebben gekeken naar wat het stelsel nu
eigenlijk afdwingt. Dat zijn zaken als ketenzorg, integrale
bekostiging, kwaliteitsindicatoren en bekwaam en bevoegd.
Zelf vind ik het belangrijk dat er inzicht komt in wat wordt
waar gedaan, door wie en hoe? Transparant zicht op best
practice! Voorbeeld: de stuit is een terugkerend fenomeen.
Aan CPZ werd gevraagd wat we daar van vonden. Jan en
ik waren het meteen eens: we vinden er niet zo veel van,
anders lijkt het net of wij het Salomonsoordeel moeten
geven. We hebben het omgedraaid en tegen de vraag-
stellers gezegd: kijk nou eens in Nederland rond op plaatsen
waar het wel heel goed loopt en waar de discussie niet
woedt en waar gewoon goede afspraken regeren tussen
eerste en tweede lijn. En kijk dan ook waarom iedereen
daar zo tevreden is. Want dan heb je een best practice te
pakken en doe daar dan je voordeel mee...”En natuurlijk
zijn er lokale verschillen vanwege spreiding en concentratie,
zelfs in een klein landje als Nederland.
Rolopvatting CPZ“Ik snap dat iedereen graag heel snel stappen wil zetten,
meters wil maken, dat standaarden worden goedgekeurd
enzovoort. Als mensen denken dat CPZ dat tot haar
kerntaak rekent dan hebben ze het mis. Het CPZ kijkt er
over heen. Met Jan van Lith heb ik wel te kennen
gegeven dat we het treurig vinden dat de twee belang-
rijkste beroepsgroepen er op onderdelen maar niet
uitkomen en als eerste menen dat CPZ een scheidsgerecht
zou moeten zijn bij verschillen van inzicht. Daarover is
uitvoerig gesproken met NVOG en KNOV. Vraag: welke
zeggenschap heeft CPZ? Antwoord: wat ons betreft
geen! Wel wordt een adviesrol voor bijvoorbeeld
multidisciplinaire richtlijnen verkend. Bedenk wel dat dit
nieuw terrein is, terra incognita. En waar beroepsgroepen
het al sinds jaar en dag oneens over zijn, lijkt CPZ de rol
toebedeeld te krijgen alle geschillen en verschillen binnen
anderhalf jaar te moeten overbruggen. Dat noem ik nou
het weg organiseren van de eigen verantwoordelijkheid.
De individuele beroepsorganisaties hebben de eindverant-
woordelijkheid voor dat stuk van de beroepsuitoefening
dat onder hen valt. Hun leden vormen samen de keten.
Beroepsorganisaties samen en hun leden moeten daar uit
komen.
Dat is hun plicht! Net zo goed als verloskundigen hun
wettelijke verantwoordelijkheid hebben; daar zal, kan en
wil het CPZ niets aan veranderen.
Maar er is ook de plicht om mee te gaan naar de toekomst.
Dat staat weliswaar wat vaag in de wet omschreven,
maar het staat er wel. CPZ wil een adviserende rol
vervullen en dan vooral op het punt van transparantie.”
“Niemand had baat in 2011 en 2012 bij de problemen
rond sluitingen van acute verloskundige afdelingen in
ziekenhuizen. Daar is op veel manieren naar gekeken en
ook CPZ werd betrokken bij dit proces. Dat is voor
partijen moeilijk, want die denken ‘ha, CPZ komt, hoort
en velt een oordeel,’ nee dus. We hebben alleen gezegd
dat in het proces zaken niet goed zijn gelopen en die
hebben we benoemd. Wij bemoeien ons verder niet met
de uitkomst, dat is aan het veld. Als dan uiteindelijk de
uitkomst anders is dan gewenst door een bepaalde
groep, dan is dat jammer. Maar dat is natuurlijk heel erg
moeilijk te accepteren voor mensen, want de gedachte
blijft: CPZ had knopen door moeten hakken, maar men
vergeet: dat is niet onze rol.”
62
Scenario’s“Verloskundigen weten bij uitstek wat cliënten willen.
Die kennis moeten ze benutten, ze moeten voor hen hun
stem laten horen in het zorgdebat. Ze moeten staan voor
het behoud van het recht op de beste zorg passend bij de
individuele cliënt, op kwaliteit, op veiligheid enzovoort.
De vrouw kiest, de verloskundige volgt haar daarin,
ondersteunt en coacht haar.”
En dan: “In de komende tien jaar gaat er nog meer verande-
ren. We staan echt pas aan het begin van alle verande-
ring. Als verloskundigen is het onze taak een stevig geluid
te laten horen over die ontwikkelingen, die kwaliteit, die
transparantie. De voorzitter van mijn commissie is
hoogleraar dr. Martina Cornel. Zij is community genetics
and public health genomics of, anders gezegd, klinisch
geneticus. Er is geen vak waar in de laatste tien jaar
pijlsnel zoveel veranderingen zijn ontstaan en ingevoerd.
Ze heeft dus heel veel kennis en ervaring in het overgaan
naar een nieuw tijdperk. Zij heeft daarbij heel veel gedaan
met normeringen en vanuit transparantie. Daarmee heeft
ze anderen laten zien wat waar, en op welke manier
gedaan werd.”
Als voorbeeld schetst Margreeth de voorziene bevolkings-
krimp. “Er zijn scenario’s die laten zien hoe de bevolkings-
krimp zal uitwerken over Nederland. Daarin wordt zichtbaar
dat wijken, dorpen, steden en regio’s te maken zullen
krijgen met een sterk afnemend bevolkingsaantal. Er is
nog onvoldoende oog voor, maar over twintig jaar is het
een voldongen feit en wordt jij mogelijk al jaren gecon-
fronteerd met teruglopende aantallen inschrijvingen.
Wat ga je daar NU aan doen en hoe? Nuttig en interes-
sant om over na te denken, oplossingen te zoeken en
veranderingen in gang te zetten. Scenario’s voor minder
ziekenhuizen hebben deze prognoses in zich. Dan kunnen
we toch niet blijven roepen dat alles maar hetzelfde moet
blijven. Dat is irreëel!” Misschien moet er op de langere
termijn een nieuwe beroepsvereniging ontstaan met
hierin de cliënt centraal: alle deelnemers in de verlos-
kundige keten kunnen hier lid van worden en samen
toekomst gericht beleid maken.”
“De wijze waarop verloskundige ketenzorg in Nederland
georganiseerd gaat worden, mag heel veel variatie
kennen, mits er aan een basisblauwdruk wordt voldaan.
Het kan niet anders dan dat overal maatwerk ontstaat,
omdat de situatie in de Randstad een heel andere zal zijn
dan in de krimpgebieden.”
-
groepen van het vak: de zwangeren en barenden.
Verbreding naar andere doelgroepen zie je feitelijk alleen
nog maar op individuele gronden, vaak per ongeluk
ontstaan of uit nood geboren. Ooit schreef ik mee aan
gezonde vrouw van haar eerste menstruatie tot aan het
einde van de menopauze. Ik kan me dat voorstellen als
behorend tot het public health domein van de verlos-
kundige. We noemden dat toen ’de verloskundige-as’,
verbreding van de beroepsuitoefening. Ik sta daar nog
altijd achter.”
2011
“We moeten onze ogen niet sluiten voor de verandering.”
63
Ik heb weleens gehad dat ik een ambulance belde vanuit een flat en dat ik ze
steeds met zwaailicht en al langs de flat zag rijden, heen en weer, heen en weer.
Ze konden het nummer niet vinden! Stampvoetend kwamen ze uiteindelijk binnen.
Mopperen ze dat wij een infuus hadden moeten prikken of eerder
hadden moeten bellen. Soms zijn we niet blij met ze. Maar de
andere kant is er ook. Mannen, die bebloede naakte vrouwen
op de brancard moeten leggen en in de ambulance moeten
meezuchten. Soms zijn zij niet blij met ons.
Maar meestal zijn het engelen uit de hemel, die
precies op het goede moment binnenkomen,
om de klus samen met ons klaren.
Zo werd ik op een ochtend gebeld en bij
aankomst bij de barende thuis kon ik geen
cortonen vinden. Het was heftig, want ze had
persdrang en we moesten door. Ik belde een
ambulance en terwijl die onderweg was, werd
het jongetje thuis levenloos geboren.
Het ziekenhuis dat ik belde, vond dat ik beter thuis
kon blijven met hen. Het jongetje leefde niet meer, de
zorg voor de moeder kon ik thuis ook doen en de huisarts
kon alles rondom de baby regelen. Ik was het er niet mee eens.
We kregen een discussie over de zin of onzin van alsnog naar
een ziekenhuis te komen.
Ik wilde de ouders nu niet alleen laten. Ik kon nog wel een
kraamverzorgster bellen, maar ook zij zou op enig moment
op de dag naar huis moeten gaan. En bovendien had het
ziekenhuis meer te bieden, vond ik.
We spraken af dat ik met de ouders zou overleggen wat zij
wilden. De jongens van de ambulance arriveerden en we
werden echt een team.
Ze zeiden: “Wij gaan hier voorlopig niet weg. We hebben
gebeld dat we even nergens anders beschikbaar voor zijn. Tot
alles hier geregeld is, blijven we hier.” Ik had nog geen kraam-
zorg gebeld, maar ‘de jongens’ bleken gelukkig overal toe bereid.
Terwijl ik met de ouders ging praten over de te volgen procedures stonden de
twee ambulance verpleegkundigen samen de badkamer te soppen. Alles ruimden
ze om me heen op, ze brachten de vuilniszakken naar buiten en zetten thee.
Rustig kon ik ondertussen overleggen met de ouders wat voor hen het beste was
om te doen. Ze wilden toch graag naar het ziekenhuis: voor het maatschappelijk
werk, de 24 uurs-verpleging en het samen kunnen blijven met hun overleden
kindje. Maar ook voor de pastor, het fotoboekje en de hand- en voetafdrukjes.
En zo is het gegaan. De ouders en de baby gingen mee in de ambulance en ik
erachteraan. In het ziekenhuis nam ik afscheid van de jongens van de ambulance.
We schudden elkaar de hand en precies tegelijk zeiden we alle drie: ‘Dank voor
de samenwerking’. Om nooit te vergeten.
Ruth Evers
64
Hechting is het aangaan van een duurzame affectieve band tussen een kind en een ouder of andere opvoeder, die instaat voor zijn emotionele veiligheid en geborgenheid. Hechtingspatronen ontwikkelen zich in de vroege kindertijd en handhaven zich tot op volwassen leeftijd. Wanneer ouders adequaat reageren op signalen van het kind (lachen, huilen, reiken met de handjes) voelt het kind zich veilig, wat positieve gevolgen heeft voor zijn psychische, emotionele en sociale ontwik-keling. Een verstoorde of onveilige hechting wordt in verband gebracht met stemming-, gedrag- en leerstoornissen. Psychologisch en dierexperimenteel onderzoek geven steeds meer aanwijzingen dat hechtingspatronen zich al prenataal ontwikkelen op grond van con-crete ervaringen met het lichaam en de psyche van de moeder [Verdult, 2007]. Paulien Kuipers, orthopedagoog en kinderpsycholoog, is hiervan overtuigd, zo vertelt zij mij in haar prachtige, achttiende-eeuwse pand in de binnenstad van Maastricht waar zij praktijk houdt. In haar ruime, lichte spreekkamer, waar zij jonge kinderen en hun ouders behandelt die te kampen hebben met gedrags- en opvoedproblemen, praten wij samen over het onderwerp ‘hechting’.
Gedragsproblemen, zoals hyperactiviteit, worden meestal
toegeschreven aan het kind, maar Kuipers ziet ze meer
als symptomen van een verstoorde relatie die al vroeg in
het leven is ontstaan. “In mijn praktijk behandel ik de
symptomen, maar de allereerste signalen vang ik niet
op.” Samen met verloskundige Erna Ponds startte ze een
interventie om eerder in de ontwikkeling aandacht te
besteden aan de communicatie over en weer tussen
ouders en kind. We praten over het belang van hechten
en loslaten. En over hoe verloskundigen een goede
moeder-kindband kunnen stimuleren en hechtingsproble-
men tijdig kunnen signaleren.
Welkom heten, welkom weten“Moeder en kind bouwen al tijdens de zwangerschap een
band op met elkaar. Er zijn cruciale momenten tijdens de
zwangerschap aan te wijzen, momenten van ontmoeting
die belangrijk zijn voor de hechting. Het begint bij de
conceptie en de implantatie. Vervolgens het moment
waarop de moeder ontdekt dat ze zwanger is. Belangrijk
zijn ook de eerste bewegingen. En op het laatst de
geboorte en de eerste uren daarna. Het gevoel dat de
moeder hierbij heeft, is bepalend. Is het kind welkom?
Zegt ze ja tegen het kind? Of projecteert zij problemen
op het kind? Ik ben ervan overtuigd dat het kind dat
voelt. Ja zeggen is van levensbelang, want dan kan er een
wederzijdse emotionele band ontstaan.”
In de KNOV-standaard ‘Prenatale verloskundige begelei-
ding’ [KNOV, 2008] staat de aanbeveling dat de verlos-
kundige bij de zwangere let op tekenen van gehechtheid
aan de baby. Waarop kan een verloskundige tijdens de
zwangerschap dan concreet letten? Kuipers: “Hechten
betekent ‘in wisselwerking elkaar leren kennen’. Het gaat
om het observerend vermogen van de moeder en hoe zij
daarop reageert naar haar kind. Bijvoorbeeld dat ze merkt
dat het kind druk is en rustig wordt wanneer zij haar
hand op de buik legt, of in een warm bad gaat zitten.
Door actief op zoek te gaan naar wat werkt bij dit kind,
maakt zij het tot onderdeel van haar leven. Een verlos-
kundige kan aandacht besteden aan hechting door
vragen te stellen: ‘Wat weet je al van je kind?’ Of: ‘Heeft
jouw baby het goed bij jou?’ En geef complimenten. Het
gaat om duiden van responsief gedrag. Bijvoorbeeld: ‘Je
er straks eenmaal is’. Een andere vraag kan zijn: ‘Ben je er
Kristel Zeeman
Kristel Zeeman MsC is lid van de redactie
Paulien Kuipers:
“Moeder en kind
bouwen al tijdens de
zwangerschap een
band op met elkaar.”
65
klaar voor?’ Want er niet klaar voor zijn betekent: de
verantwoordelijkheid is te groot.” Hiermee stipt Kuipers
het belang aan van sociale steun voor een goede
hechting tussen ouder en kind. Een vrouw met relatiepro-
blemen of met een omgeving die de zwangerschap niet
accepteert, heeft een grotere kans op hechtingsproble-
matiek [KNOV, 2008]. Laat de vrouw in dat geval actief
op zoek gaan naar steun, zo zegt Kuipers. “Vraag haar:
‘Wie zorgt er voor jou nu jij er nog niet klaar voor bent?”
Vol begrip en respect“Wees altijd gespitst op problemen die de moeder naar
voren brengt en reageer daar begripvol op.” zegt Kuipers.
“Een heel negatief kindbeeld of ouders die zich niet capa-
bel voelen zijn redenen voor ongerustheid. Want pas als
je je capabel voelt, gaat de liefde stromen. Liefde stopt
door angst. Een belangrijk signaal is als moeders zeggen:
ik herken mijn kind niet. Bijvoorbeeld in de buik was hij
zo rustig en nu vraagt hij continue om aandacht. Vraag
deze mensen of ze hulp nodig hebben en wijs ze op de
mogelijkheid van ondersteuning of therapie.”
Kuipers gaat ervan uit dat vanaf de conceptie een embryo
of foetus autonoom is en intuïtief wetend. Ook noemt ze
kinderen talige wezens. “Praat daarom altijd tegen een
kind wanneer je met hem bezig bent. Richt je direct tot
het kind, ook als je uitwendig onderzoek doet tijdens de
zwangerschap. Het kind verstaat misschien niet letterlijk
wat je zegt, maar het begrijpt de intentie wel. Een kind is
een mens en verdient respect en aandacht voor zijn eigen
uniekheid.”
Kuipers ziet in haar praktijk dat het werkt. Bijvoorbeeld bij
baby’s die geboren zijn na een moeilijke bevalling. “Als
een bevalling vervelend is verlopen, dan heeft ook het
kind daaronder geleden. Ik heb daar in mijn praktijk altijd
aandacht voor. Wanneer ik het kind daarop aanspreek,
luistert het kind. Het betreft informatie over zijn wezen
en dan krijg ik direct ademloos aandacht van het kind.”
Loslaten is ook hechtenHet kind als autonoom beschouwen is een vorm van
loslaten, wat – hoe tegenstrijdig het misschien klinkt –
ook hoort bij hechten. Kuipers: “Er zijn verschillende
onomkeerbare markeringspunten te onderscheiden om
los te komen van je ouders. De geboorte daarvan de
eerste, maar ook spenen, zindelijk worden en uiteindelijk
het huis uit gaan, horen erbij. Het markeringspunt van de
geboorte is belangrijk om de symbiose te doorbreken. De
navelstreng moet letterlijk door. Dit laatste moet naar
mijn mening dan ook bewust gebeuren, met taal: ‘Je
bent nu los van je moeder, je moeder zorgt voor je, maar
je bent op jezelf’. Ik zou dat graag in de handen van de
verloskundige leggen. Behandel het kind als een persoon
en spreek het als zodanig aan.”
Als er iets mis gaat bij de bevalling dan kan dat dus grote
gevolgen hebben voor later. Kuipers: “Ouders die bij mij
komen met hun kind leggen vaak geen verband tussen
hun problemen nu en de zwangerschap of bevalling. Na
een paar jaar lijkt alles rond het ‘tot leven komen’ immers
achter de rug. Maar ik zie dat verband wel. Bij een
moeilijke bevalling komt er een kink in de kabel, de band
die is opgebouwd tijdens de zwangerschap wordt
geschaad. Bijvoorbeeld bij een moeizame kunstverlossing
of een opname op de kinderafdeling direct postpartum.
Het kind reageert daarop met veel huilen, overprikkeld
zijn of zich terugtrekken. Dit heeft een directe invloed op
de manier waarop ouders op hun kind reageren.” Zo
ontstaat een negatieve spiraal, die lang kan doorwerken
in de relatie tussen ouders en kind.
Extra aandacht voor moeder-kindcontact is na dit soort
bevallingen dus van groot belang en ook daar kan de
verloskundige op toezien. Bijvoorbeeld door huid-op-
huidcontact te stimuleren zodra en zoveel het kan. Paulien
Kuipers besluit het gesprek met de opmerking dat het
fantastisch zou zijn als verloskundigen zich handvatten
eigen maken om een goede ouder-kindband te bevorde-
ren. Een zich ontwikkelende goede band is een uitsteken-
de vorm van preventie tegen kindermishandeling.
Paulien Kuipers richtte Stichting Kinderleven op in het
zuiden des lands. In samenwerking met zorgverzekeraar
CZ en de JGZ ontwikkelt zij momenteel scholing voor
verschillende professionals op het gebied van
hechting(problematiek). Ook verloskundigen zijn uitgeno-
digd mee te denken over scholing over hechting op hun
specifieke deelgebied.
Referenties
Erna Ponds wil eerder
in de ontwikkeling
aandacht besteden aan
de communicatie over
en weer tussen ouders
en kind.
66
Voor verloskundigen uit de hele wereld heeft Nederland met haar keuzevrijheid voor de plaats van
de bevalling waaronder thuis, plus de autonome positie van de verloskundige, een voorbeeldfunctie.
Om die reden krijgt de KNOV regelmatig vragen over het Nederlandse verloskundige systeem. Om
tegemoet te komen aan al deze vragen worden door de KNOV een aantal producten ontwikkeld.
Op de website staat een digitale folder met informatie over alle aspecten van de organisatie van
onze zorg. U vindt deze via www.knov.nl/docs/uploads/Midwifery_in_The__Netherlands__20120730
__groot.pdf. De folder telt ongeveer vijftig links, zodat het beter is deze niet te printen.
Vanaf 1 januari 2013 zal er een powerpointpresentatie beschikbaar zijn voor leden over dezelfde
onderwerpen als in de digitale folder. Er zijn een aantal blanco slides beschikbaar voor het toevoegen van informatie over
de eigen praktijk.
De KNOV is verder bezig met het ontwikkelen van een ‘Dutch Midwifery summercourse’ waar acht verlos kundigen per
jaar uit het buitenland een tweeweekse stage kunnen volgen in een verloskundigenpraktijk in Nederland. Hierover volgt
meer informatie in het tijdschrift van februari 2013 (verschijnt 6 februari 2013).
Deze nieuwjaarskaart is gemaakt ter ere van de start op
10 december jongstleden van het twin2twinproject met
Marokko. Het doel van de kaart is vooral om zoveel
mogelijk zwangeren bewust te maken van het twin2twin
Marokkoproject. Uw inzet wordt hierin zeer op prijs
gesteld. Bovendien laat u aan uw zwangeren iets zien van
uw maatschappelijke betrokkenheid. Dat wordt bijna
altijd gewaardeerd.
De kaart is gratis te bestellen. Een vrijwillige donatie aan
midwives4mothers is natuurlijk zeer welkom. Vanaf
februari 2013 zal er gecommuniceerd worden over het
project, ook over het werven van twintig KNOV-twins!
Wilt u een donatie doen aan m4m voor het twin2twin
Marokko project?
U kunt uw bijdrage overmaken aan midwives4mothers,
op bankrekening 60.66.03.123 te Utrecht. m4m heeft de
ANBI-status; dat wil zeggen dat donaties aftrekbaar zijn
voor de belastingen.
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Mid
wif
ery
in t
he
Net
her
lan
ds
The Royal Dutch Organisation of Midwives
Achter elke zwangere staat een verloskundige!
In Marokko sterven tien keer zo veel vrouwen tijdens de zwangerschap of
bevalling* dan in Nederland. Dit is onacceptabel! Vooral buiten de grote
Marokkaanse steden zijn weinig verloskundigen werkzaam.
midwives4mothers brengt hier verandering in: Nederlandse en Marokkaanse
verloskundigen ondersteunen elkaar door wederzijdse kennisuitwisseling.
Hiervan profiteren Marokkaanse zwangeren in Marokko en in Nederland
direct! Helpt u ook mee?!
Draag bij aan midwives4mothers via rekeningnummer 60.66.03.123 te Utrecht.
www.midwives4mothers.com
*www.countdown2015mnch.org/documents/2012Report/2012/2012_Morocco.pdf
gelukkig nieuwjaar
Een nieuw jaar, een nieuw leven
Hoe bestelt u de nieuwjaarskaart?De procedure is als volgt:
1. surf naar www.ovimex.nl/m4m/
2. Log in met uw lidmaatschapsnummer en postcode
3. Kies het gewenste aantal kaarten (100-1000, stappen van 100)
4. Wijzig eventueel NAW-gegevens en klik op volgende
5. Daarna krijgt u een overzicht te zien van het bestelde aantal
kaarten en NAW-gegevens. Bevestigen door op bestellen te
klikken.
6. U ontvangt een e-mail op het door u ingevulde e-mailadres.
7. De bestelling wordt binnen vijf werkdagen verzonden.
67
Met onze Vlaamse collega’s hebben we met enige regelmaat
contact, zo ook wordt met enige regelmaat over onze
Engelse collega’s bericht. U hoort echter nooit over onze
Duitse collega-verloskundigen. En dat is onterecht! Het is
hoog tijd aandacht te besteden aan de positie van de
Duitse verloskundigen. Zij staan onder grote druk.
Wat is er aan de hand? De kosten van de aansprakelijk-
heidsverzekering voor verloskundigen in Duitsland zijn
plotseling enorm verhoogd. Een Duitse Hebamme betaalt
zo’n € 5000,- per jaar voor haar aansprakelijkheids-
verzekering. Dat is veel geld voor de gemiddelde onaf-
hankelijke Hebamme, een zogeheten freiberufliche
Beleghebamme.
Duitsland telt drie verloskundige beroepsorganisaties,
der Deutscher Hebammen Verband (DHV), der Bund
freiberuflicher Hebammen Deutschlands (BfHD) en der
Deutschen Fachverband für Hausgeburtshilfe (DFH). De
beroepsorganisaties hebben deze prijswijzigingen niet
kunnen tegenhouden en zijn nu bang dat de prijsverho-
ging de onafhankelijke verloskundigen (en dus de
thuisbevalling) zal doen verdwijnen. Zij zijn bezig met een
lobby om deze verhoging in het verloskundig tarief te
verdisconteren. De campagne van onze Duitse collega’s
om de hoge aansprakelijkheidsspremie via het verlos-
kundige tarief te compenseren, is te ondersteunen via
www.campact.de/hebammen.
Duits gezondheidssysteemHet Duitse gezondheidssysteem is anders georganiseerd
dan in Nederland. Zo kennen de Duitsers geen eerste lijn.
Patiënten kunnen een willekeurige specialist bezoeken op
het moment dat zij dat nodig achten en wachtlijsten
bestaan niet. De Duitse gezondheidszorg is gebaseerd op
een verzekeringsstelsel dat een combinatie is van ons
huidige systeem en ons oude (pre-marktwerking) systeem:
iedereen is verplicht zich tegen zorgkosten te verzekeren
middels een basispakket. Daarnaast zijn er particuliere
pakketten. Deze laatste optie is alleen toegankelijk voor
mensen met een inkomen hoger dan ca. € 4000,- per
maand.
Het Duitse verloskundige systeemDuitsland met zijn 82.000 miljoen inwoners heeft een
geboortecijfer van zo’n 650.000 kinderen per jaar. Er
worden jaarlijks ongeveer 12.000 kinderen buiten het
ziekenhuis geboren. Dit zijn vooral bevallingen in
geboortecentra, de thuisbevalling is zeldzaam. Precieze
cijfers zijn er niet, maar de schatting is dat zo’n 600
bevallingen per jaar thuis plaatsvinden. Dat is minder dan
1% van het totaal aantal bevallingen in Duitsland.
Het neonatale sterftecijfer bedroeg twee per duizend
geboorten in 2010 (Unicef, 2010); het sectio percentage in
Duitsland was in 2010 27,8% (Gibbons, 2010).
Wanneer een Duitse vrouw zwanger is, meldt zij zich in
de meeste gevallen bij een gynaecoloog. Dat kan zijn bij
de gynaecoloog in het ziekenhuis of in een privékliniek.
Het is wel zo dat alleen de gynaecologen verbonden aan
ziekenhuizen bevallingen mogen begeleiden. Dat
betekent dat indien een zwangere gekozen heeft om
haar prenatale zorg door een privéarts te laten uitvoeren,
zij een onbekende ziekenhuisarts aan haar bed krijgt
tijdens de bevalling.
Zwangeren kunnen zich ook melden bij een freiberuflicher
Hebamme. In de meeste gevallen zal zij de bevalling dan
poliklinisch begeleiden. In principe kan een vrouw ook
kiezen voor een thuisbevalling, maar dit komt dus zelden
voor. Alle typen van genoemde zorg worden door het
Duitse verzekeringsstelsel volledig vergoed.
Het Tijdschrift voor Verlos kunde (TvV) kijkt
over de grenzen heen. U leest regelmatig
verhalen over moedersterfte en verlos-
kundige zorg in Afrika of over de verloskunde
in Canada, maar hoe werken onze collega’s
neemt contact op met buitenlandse collega’s
en laat hun zo mogelijk maandelijks vertellen
over de verloskunde en verloskundige zorg
68
Het Duitse verloskundige systeem kent geen vastgestelde
risico-indicaties zoals wij die kennen. Maar er bestaat wel
een zogenaamde verloskundige indicatielijst voor geboorte-
centra. Deze is opgesteld in samenwerking met de
verzekeraars. In de geboortecentra zijn geen medische
interventies mogelijk en er is ook geen medicinale
pijnstilling beschikbaar. Indien dit noodzakelijk is, wordt
de vrouw verplaatst naar het ziekenhuis.
Duitsland kent geen kraamhulp. Vrouwen blijven daardoor
langer in het ziekenhuis na de bevalling. Eenmaal thuis
voert de verloskundige de postnatale controles uit. De
kraamzorg wordt uitgevoerd door partner, familie en
vrienden.
VerplichtIn Duitsland is de aanwezigheid van een verloskundige tijdens
de baring verplicht. Een verloskundige mag zelfstandig
een bevalling leiden, een gynaecoloog mag dat niet. Deze
curieuze wettelijke bepaling stamt uit 1938 toen Hitler
aan de macht kwam. De Nazi’s waren voorstanders van
de thuisbevalling omdat dit goedkoop was. Bovendien
had Hitler de ziekenhuizen nodig voor de slachtoffers van
de oorlog. Een bijkomende factor was mogelijk dat een
verloskundige een spion in het huis van de gezinnen kon
betekenen, zodat op deze manier verraders en joodse
gezinnen konden worden opgespoord.
Er zijn in het Duitsland van vandaag zo’n 21.000 verlos-
kundigen actief waarvan het merendeel in de ziekenhuizen
werkzaam is. Naar schatting begeleiden ongeveer
zeshonderd verloskundigen thuisbevallingen. Bijna alle
verloskundigen zijn aangesloten bij de DHV en zo’n
duizend zijn lid van de BfHD. Daarnaast bestaat er ook
nog de eerdergenoemde Deutschen Fachverband für
Hausgeburtshilfe (DFH) waar minder dan honderd van de
freiberuflicher Hebammen lid zijn.
Indien een freiberuflicher Hebamme in een bepaald
gebied wil gaan werken, dient zij zich te melden bij de
plaatselijke gezondheidsinstantie van de overheid.
De rol van de verloskundige op de Duitse verloskamer is,
naast die van het leiden van de bevalling, ook die van
advocaat van de barende. De gynaecoloog houdt de
klinische aspecten van de bevalling in de gaten. De verlos-
kundige stelt de indicatie tot ingrijpen wanneer dat nodig
is. De personele bezetting is op de meeste plaatsen beter
dan in Nederland. Voor elke verloskamer is over het
algemeen een verloskundige beschikbaar, ook gedurende
de avond- en nachtdiensten. De barende wordt nooit
lang alleen gelaten. Medicamenteuze pijnstilling is 24 uur
per dag beschikbaar. Veel verloskundigen passen, voordat
deze pijnbestrijding noodzakelijk is, niet-farmacologische
pijnbestrijding toe. Daarbij wordt veelal gebruik gemaakt
van complementaire mogelijkheden (Havenith, 2012).
OpleidingDe opleiding tot verloskundige heeft een HBO-niveau en
beslaat drie jaar. De opleidingen zijn verbonden aan een
ziekenhuis. Tijdens de opleiding brengen de studenten
slechts vier weken stage door bij onafhankelijke verlos-
kundigen. Het merendeel van de praktijkstages worden in
de kliniek uitgevoerd.
Duitse herenigingNa de val van de Berlijnse muur in 1989 vond de hereniging
plaats tussen Oost- en West-Duitsland. Dat er nog steeds
grote verschillen zijn tussen beide delen is bekend. Dat dit
ook geldt voor de geboortezorg en de zwangerschapsuit-
komsten is wellicht minder bekend. Zo werd het verschil
in perinatale sterft almaar groter tot 1996. Daarna begon
het verschil langzaam aan weer kleiner te worden
(Nolte,2000). In 1990 lag het verschil rond de 4,5 in het
Oosten en rond de 3,5 per 1000 levend geborenen in het
Westen van Duitsland (Nolte, 2000); in 1997 was het
verschil nog maar minimaal, nl respectievelijk 3,1 en 2,9.
Zoals eerder gezegd ligt het landelijk perinatale sterfte
cijfer momenteel (2010) op 2:1000 (Unicef 2010).
Volgens Schucking zijn er ook verschillen in zorg. Zo zijn
n percent
Singleton birth starting out-of-hospital 42.154 100.0
Primiparous women 14.881 35,3
Multiparous women 27.264 64,7
Birth starting out-of-hospital unplanned 1.036 2,5
Birth starting at home 22.202 52,4
of those
Primiparous women 5.358 24,1
Multiparous women 16.837 75,9
Birth starting in a freestanding birth centre
run by a midwife 19.952 47,6
of those
Primiparous women 9523 47,7
Multiparous women 10.427 52,3
Low risk pregnancy 18.723 44,4
Transfer during birth 5.277 12,5
Rate for all primiparous women 25,1
Rate for all multiparous women 5,7
Vaginal birth 40.305 95,6
Spontaneous vaginal birth 39.557 93,9
5 minutes Apgar-score > 7 for all live-births 41.430 98,9
Perinatal mortality 68 0,161
Gegevens over 42.154 geboorten in Duitsland die buiten het ziekenhuis zijn gestart tussen 2000 en 2004
de hygiënsche maatregelen in Oost-Duitsland veel strenger
en worden degenen die aanwezig zijn tijdens de bevalling
geacht een mondkapje en overschoenen te dragen
(Schucking, 2011). Schucking stelt dat de zorg in
Oost-Duitsland nog altijd meer vergelijkbaar is met het
Oostblok dan met het westen van Duitsland. Zij stelt
tevens vast dat er flinke cultuurverschillen bestaan in de
benadering van zwangere vrouwen: deze zou in het
oosten veel paternalistischer zijn. Een anekdote stelt dat
een arts zou hebben uitgeroepen bij een vrouw die in een
alternatieve positie wilde bevallen dat hij voor geen
enkele vrouw zou knielen.
Wel vinden de laatste jaren veel verbeteringen plaats,
mede onder druk van het dalende geboortecijfer waardoor
klinieken zich van hun beste kant moeten laten zien.
Meer informatie: Bund freiberuflicher Hebammen
Deutschlands: www.bfhd.de; Deutsche Hebammen
Verband: www.hebammenverband.de; Deutschen
Fachverband für Hausgeburtshilfe: www.dfh-hebammen.
de/; Gesellschaft fur Qualitat in der ausserklinische
Geburtshilfe: www.quag.de
BronnenVoor dit artikel zijn gesprekken gevoerd of is mailcontact
geweest met Heike Kleinschulte, Hebamme te Wuppertal;
Christine Loydved, lecturer Midwifery aan de universiteit van
Osnabrück; en de websites van beroepsorganisaties.
Referenties
DIANA KOSTER
Perfecte moeders
bestaan niet
Het boek dat zwangere vrouwen en moeders
op een praktische manier helpt in balans te komen en te blijven.
Perfecte moeders bestaan niet
DIA
NA
KO
ST
ER
Slechts
24,95
Auteur: Diana Koster
288 pagina’s
ISBN: 978-90-819777-0-8
“Dit boek is voelbaar vanuit het hart geschreven
en leest gemakkelijk en plezierig.”Barbara Havenith — gynaecoloog
Perfecte moeders bestaan niet
Het boek dat zwangere vrouwen en moeders op een praktische manier helpt in balans te komen
en te blijven.
Te koop via www.perfectemoedersbestaanniet.nl
of te bestellen bij de boekhandel.
Collega gezocht voor langdurige waarneming
Iris Praktijk voor Verloskunde en Echoscopie bestaat uit een
hecht en enthousiast team van 4 verloskundigen en 3 praktijk-
assistentes. We hebben een goede samenwerking met de eerste-
en tweedelijn. De praktijk is geautomatiseerd en werkt met
Onatal. We maken zelf de eerstelijns echo’s inclusief de
groeiecho’s.
Periode:Vanaf 1 februari tot eind 2013. Gedurende minimaal 24 weken
fulltime en daarbuiten parttime.
Wij vragen:
echo-opleiding
Extra informatie:www.irisverloskundigen.nl of bel 0413-268499
Heb je interesse?Stuur dan je sollicitatie en CV naar:
Iris Praktijk voor Verloskunde & Echoscopie
Hoogzoggel 1
5404 LM Uden
E-mail: [email protected]
70
Verloskunde Academie Groningen wil haar steentje bijdragen aan 3FM Serious Request 2012 en doet dit door het verkopen van handgemaakte Piemelhoedjes!Dit zijn handgemaakte zachte hoedjes, die tijdens het verschonen van een babyjongetje, op het piemeltje wordt gezet, om de immer omhoog gerichte plasstraal op te vangen!
In de afgelopen weken hebben studenten, docenten,
familie en vrienden van deze docenten de handen uit de
mouwen gestoken om stof te verzamelen, te knippen, te
naaien en in te pakken. Dit alles om de babysterfte
wereldwijd terug te kunnen dringen. Babysterfte is een stille
ramp die wereldwijd elk jaar 5,5 miljoen slachtoffertjes
maakt. Belangrijkste oorzaken: gebrek aan medische
zorg, voorlichting en begeleiding. Hierdoor sterft iedere
zes seconden ergens ter wereld een baby voor, tijdens of
vlak na de geboorte.
Het doel is om duizend handgemaakte piemelhoedjes te
verkopen. Al met een kleine bijdrage kan het Rode Kruis
veel hulp bieden:
baby medisch onderzocht.
Kruis-vrijwilliger een moeder en haar pasgeboren kindje
en geeft voorlichting en advies.
van het Rode Kruis een babypakket met luiers, een
handdoek, babykleertjes, sokjes, alcohol om de
navelstreng te ontsmetten en steriele gaasjes.
begeleiding en voorlichting tijdens de gehele zwanger-
schap. De groei en gezondheid van het kind, maar ook
de conditie en voeding van de moeder wordt bekeken.
Bij zorg over mogelijke complicaties worden aanstaande
moeders doorverwezen.
Kruis een medische uitrusting en instrumenten aan een
kliniek voor een hygiënische bevalling.
Kruis een speciaal (verloskundig) bed aan voor een
veilige bevalling.
hoed
Dus steun het Rode Kruis en bestel:
één piemelhoed = € 3,-
twee piemelhoeden = € 5,-
exclusief verzendkosten.
Bestellen kan door te mailen naar
71
Mijn complimenten voor de manier waarop de KNOV ons
als verloskundigen op sleeptouw neemt naar de toekomst.
Protocollen en richtlijnen worden in een hoog tempo
ontwikkeld. Vanmorgen las ik jullie uitnodiging voor de
ledenvergadering, waarin de volgende tekst: ... de
gezondheidszorg zou er vooral op gericht moeten zijn te
voorkomen dat mensen ziek worden en zorg nodig
hebben. Meer aandacht voor preventie dus...
Op dat moment werd ik geprikkeld om te reageren op
een al langer durende irritatie. Ik heb in het verleden wel
eens vaker een mailtje gestuurd over de opvolging van
het hygiëneprotocol en de voorbeeldfunctie die het
tijdschrift vervult. Er was toen beterschap beloofd.
Onlangs was er op de TV in het programma Zembla een
uitzending over hygiënepreventie in het ziekenhuis.
Bedroevend is het om te zien dat heel veel regels met
voeten getreden worden. Over preventie gesproken!
Als ik dan het Tijdschrift voor Verloskundigen van onder
andere september inzie, krijg ik kromme tenen. Want de
foto’s liegen er niet om; op bladzijde 7: een horloge; op
pagina 19: kijk naar beide polsen; op bladzijde 34: een
horloge en ring.
Willen we met ons allen werk maken van protocollen dan
is het zaak ze ook op te volgen, zeker waar veel winst te
behalen is in zo iets eenvoudigs als infectiepreventie.
Als dan ons tijdschrift het niet zo nauw neemt en geen voor-
beeldfunctie vervult, houd ik mijn hart vast voor het opvolgen
van alle protocollen die er al zijn en nog zullen volgen.
Met vriendelijke groet,
Tom Bus, verloskundige
Beste Tom,
Dank je wel voor je reactie. Je hebt gelijk, jammer dat dit
gebeurd is. Er is nooit meer zoveel winst behaald in de
gezondheidszorg of (klinische) epidemiologie dan na het
invoeren van de handhygiëne door Semmelweis (van de
snijzaal naar de verloskamer).
In de KNOV-standaard Hygiëne en Infectiepreventie speelt
handhygiëne een belangrijke rol (zie hoofdstuk 3).
verloskundige draagt geen ringen, polssieraden en
horloges tijdens de verloskundige zorgverlening.’ Ook de
Werkgroep InfectiePreventie (WIP) beveelt dit in alle
WIP-richtlijnen aan (zie: www.wip.nl). Dit behoort dus
inderdaad tot de primaire infectiepreventie van verlos-
kundigen! Goed om het onder de aandacht te brengen.
Wij zullen, samen met de redactie van het Tijdschrift voor
Verloskundigen, scherper in de gaten houden welk
beeldmateriaal we gebruiken.
De KNOV-standaard is toe aan herziening. Op dit moment
kijkt de KNOV naar een goede mogelijkheid om in
samenwerking met anderen deze herziening vorm te geven.
Zeer waarschijnlijk krijgt de nieuwe standaard vorm in 2013.
Tot die tijd blijft de huidige standaard van kracht.
Met vriendelijke groet,
namens de afdeling Richtlijnontwikkeling,
Alieke de Roon-Immerzeel
72
’Je bent wie je bent en dat is oké. Niet perfect, maar goed genoeg. Goed genoeg als moeder, als partner, als dochter, als vriendin, als collega en als werknemer, kortom: goed genoeg als vrouw!’ Verloskundige en VrouwenCoach Diana Koster wil met haar eerste boek vrouwen helpen de balans (terug) te vinden na een van de grootste veranderingen in het leven; moeder worden. Het in fullcolour gedrukte en modern geïllustreerde boek is vooral gericht op zwan-gere vrouwen en moeders, maar is ook bruik-baar voor degenen die veel met hen te maken hebben; verloskundigen. Volgens Koster is het boek een beknopte variant van wat ze in haar coachingsessies doet. Passend in het digitale tijdperk verwijst de Haagse schrijfster enkele malen naar haar website www.perfectemoe-dersbestaanniet.nl, waar verschillende hulpmid-delen te downloaden zijn.
Het boek is ingedeeld in drie delen: 1) Hoe gaat het met
je?, 2) Hoe wil je dat het met je gaat?, 3) Hoe kom je van
A naar B?. Koster beschrijft de theorie en heeft haar
ervaringen als coach verwerkt. Hiernaast is er veel ruimte
voor praktijkverhalen. De kracht van deze opzet is te
vergelijken met die van ‘Oei, Ik Groei!’. Ook daarin
zorgen de ervaringen van anderen, in combinatie met de
uitleg over wat normaal is, vaak voor opluchting. De
algemene toon van ‘Perfecte moeders bestaan niet’ is
positief en relativerend: ’Je kunt je eenzaam voelen als je
denkt dat je de enige bent die moeite heeft in een nieuwe
balans te vinden. Maar je bent zeker de enige niet!’.
Vrouwen worden in het boek vergeleken met een
Duracell konijn: ’Om ons konijntje te laten trommelen,
moeten we er wel goede batterijen in stoppen’, en
angstige gevoelens met golven: ’Jij bent niet de angst, de
angst komt alleen even op bezoek’. Zo zijn er nog vele
andere metaforen die Koster gebruikt. Soms misschien
wat flauw, maar wel verhelderend.
Het voorkomen van depressieve of angstige gevoelens en
angst voor of door de bevalling, rekent Koster telkens om
van percentages naar aantallen. Aan de ene kant levert
dit door het boek heen wat herhaling op, maar het werkt
wel mee aan het opbouwen van de geruststellende
gedachte dat er meer vrouwen zoals ‘jij’ zijn. De lezer
wordt rechtstreeks aangesproken door vragen als: ‘Kijk
naar je kwaliteiten, benut je die eigenschappen op dit
moment? Gebruik je je talenten?’. Deze directe benade-
ring in combinatie met Kosters positiviteit moedigt aan
om aan de slag te gaan met wat dwars zit. Naast
opdrachten geeft Koster ook praktische tips, zoals het
zorgen voor voldoende lichaamsbeweging, vitamine
inname en daglicht. Ook geeft ze duidelijk aan dat
vrouwen met een vastgestelde depressie of angststoornis
meer nodig hebben dan het boek en verwijst ze hen naar
de huisarts of therapeut.
Bij sommige opdrachten is voor te stellen dat de lezer
misschien denkt: ‘dit kan toch niet werken?’, zoals het
inlassen van Piekerperiodes en een bijbehorend ‘zwart-
boek’ in plaats van de hele dag door piekeren. Hetzelfde
geldt voor de ‘advocaat/rechter methode’. Volgens de
praktijkverhalen, onder andere van Claudia – die beschrijft
dat ze eerst ook sceptisch was – werkt het toch echt. Met
alleen lezen komt de vrouw er niet, ze wordt flink aan het
werk gezet. Maar, met een goed doel: balans!
Media
Marjolein Mensink
Marjolein Mensink is klinisch verloskundige en journalist
€
73
Betere opsporing van foetale groeivertraging nodigVanaf 1 december 2012 staat de lezing die professor
Jason Gardosi op 4 oktober gaf op de website van de
KNOV, op het nieuw ingerichte KNOV-plein.
Professor Jason Gardosi, ontwikkelaar van de methode in
Engeland, gaf een wetenschappelijke lezing over het
opsporing van foetale groeivertraging met geïndividualiseerde
curven. Aanleiding voor de lezing is de ontwikkeling van de
KNOV-standaard over foetale groeivertraging die begin 2013
uitkomt. Het huidige systeem van uitwendig onderzoek en
kan verder verbeterd worden. Deze KNOV-standaard voor
groeivertraging doet aanbevelingen daartoe.
De methode die Gardosi ontwikkelde heet GROW en
combineert uitwendige baarmoedermetingen en
echo metingen op indicatie, die uitgezet worden in de
individuele groeicurve. Wetenschappelijk onderzoek toont
aan dat GROW de opsporing van groeivertraging
verdubbelt, eenvoudig uit te voeren en goedkoop is.
Primeur voor verloskundigenIk wil wel dat mijn zoon een beetje op mij lijkt. Nou ja,
met de looks van mijn vriendin dan. Mij maar dan wel
knap zeg maar’.
Filmmaker Niels van Koevorden had het idee dat er in het
hele proces van het krijgen van een kind weinig aandacht
was voor de man. En zelf was hij ook nieuwsgierig: wat
gaat er in een man om als hij vader wordt? Wat zijn
angsten en dromen? Afgelopen jaar sprak hij met drie
overweldigende, enthousiaste hulp van kraamverzorgers
ver voor het gewone publiek, aan de sector laten zien.
Geïnteresseerd? Dan kunt u van donderdag 10 januari om
www.ikstonderbij.nl/onlinepremiere, wachtwoord:
vadererbij. Veel kijkplezier!
Media
Al negen jaar is ‘New born child’ als een lijflied voor
verloskundige en zangeres Sarah Mathijs. Het lied straalt
liefde en passie uit rondom de begeleiding bij de geboorte
van nieuw leven. Een herkenbare tekst voor iedereen die
ooit een bevalling meemaakte. Eind 2012 kwam de
beslissing: ‘New born child’ is eindelijk op single verschenen!
Niet zonder reden.
De opbrengst van het lied zal in de maand december ten
goede komen aan Serious Request 2012. Gedurende de
laatste fase van haar opleiding is Sarah naar Malawi (Afrika)
geweest voor een stage-ervaring. De ervaringen die ze
daar heeft opgedaan, dragen bij aan het bewustzijn dat
geld hard nodig is om artsen en verloskundigen daar te
voorzien van goede scholing en de juiste hulpmiddelen.
De single is te beluisteren en verkrijgbaar via
www.sarahmathijs.nl en kost € 5,-
74
Geboren
Amelie,
Pieter Hugo,
Casper Floris,
Funs,
Jafeth,
Bram,
Wessel,
Sara,
Floris,
Iris,
Feline,
Rem,
Fernand,
Fiene,
Jelko,
SECTOR NOORDOOST NEDERLAND
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2012)
Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2013)
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2013)
SECTOR NOORDWEST NEDERLAND
Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2012)
Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2013)
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2013)
SECTOR ZUID NEDERLAND
Nieuw lid (m.i.v. 01-10-2012)
Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2013)
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2013)
Art. 1
Afkortingen
Wij zijn er voor de borstvoeding
Medela ondersteunt al meer dan 50 jaar moeders tijdens hun borstvoedingsperiode. Wij hechten veel waarde aan wetenschappelijk onderzoek en werken samen met de Universiteit van West Australië, waar het meest vooruitstrevende borstvoedingsonderzoek wordt verricht. Op dit onderzoek baseren wij onze innovaties. Onze 2-Fase borstkolven bijvoorbeeld, die het zuiggedrag van een baby precies nabootsen en het Preemie+ afkolfprogramma voor moeders van prematuren. Onze nieuwste innovatie is Calma: een revolutionair voedingssysteem waar een baby afgekolfde moedermelk uit drinkt zoals aan de borst. Wij willen graag uw partner zijn bij het ondersteunen van borstvoeding. Wilt u meer informatie over onze producten of ons onderzoek? E-mail ons via [email protected] of bel ons: 073 690 4040.
www.medela.nl
SymphonyProfessionele 2-Fase borstkolf
CalmaRevolutionair voedingssysteemvoor moedermelk
Preemie+ ProgrammakaartAfkolfprogramma voor moeders van prematuren
Wij hoeven u vast niet te vertellen hoe cruciaal die tien weken zijn om de
kinderwens van een andere vrouw in vervulling te laten gaan. Maar weet u ook
hoezeer wij úw hulp nodig hebben om dit aan uw zwangere cliënten te vertellen?
Iedere nieuw gewonnen deelneemster aan Moeders voor Moeders is belangrijk.
We hebben ze hard nodig. Want zij geven. Waardoor de grootste wens van veel
stellen met vruchtbaarheidsproblemen mogelijk toch kan uitkomen.
Moeders voor Moeders is onderdeel van MSD
Als vrouw heb je maar 10 weken de tijd om een ander zwanger te maken.
www.moedersvoormoeders.nl
Top Related