TIJDSCHRIFT VOOR HElD lEK - Gezondheid en...

TIJDSCHRIFTVOOR

HElD&

lEK

1996

Oss: 21 jaar Ons Medies Centrum

Autonomie, strategie van de professionals

Caligula in de gezondheidszorg

Nieuwe serie Brief: uit Bakoe

Postmortale orgaandonatieEen medisch-ethische en juridische beschouwing

C'- -:e' 2 j~ct'e van de Commissie Ethiek van het Nederlands artsenverbond.T. van Laar, eindred.

1996. 94 blz. j 22,50 - ISBN 90 232 3144 9

aan de discussie over postmortale orgaandonatie. Enerzijds om te- .,.;',lr orgaandonatie zeer zorgvuldig en terecht vertrouwen mogen

een aantal moeilijkheden in de praktijk van en het denken oversi~naleren en te bespreken.

Forensische geneeskunde'<:JOkvlokkentussen geneeskunst. gezondheidszorg en recht

",edactie: BAJ. Cohen. H. Holtslag, H.J. Leliefeld. A.G. Tenhaeff

3e geheel herziene druk1996.536 blz. j 129.50 - ISBN 90 23230655

..,~ zenccskunde omvat het brede raakvlak tussen (straf)rechtspleging en' .. ··.·.. '.·rden van justitiële vragen vanuit de geneeskunde vereist een

met is opgesloten in het Nederlands artsendiploma. Dit boek.,c. '.• ·:erkend binnen G.GD.-verband - inzicht te verschaffen in de meest

. , ,,10' \'C'l)f adequate forensisch-geneeskundige beroepsuitoefening'e r-chait het boek mogelijkheden voor leden van de Rechterlijke Macht,

','r Fc'litie-ambtenaren om zich te verdiepen in de geneeskundigec-~"nten. De algehele boodschap van dit boek is een betere en

:-tand te brengen tussen de kaders van de gezondheidszorg en het-amen werking tot stand komen zonder afbreuk te doen aan de

..:".lek en zorgvuldigheidsnormen.

, "reed spectrum aan onderwerpen vanuit een eigen optiek,CC'\'uepasseren. Uit de geneeskundige zowel als juridische hoek

,'- :sche geneeskunde als vak in opkomst verder te kunnen

Tegendraadse levensvisies- je gezondheidszorg op leven en lijden onder kritiek

M. Pijnenburg, F. Vosman (red.)

1996. 92 blz. j 29.50 - ISBN 90 232 3107 4

'e~en het gebruikelijke, tegen het algemene cultuurpatroon,:e':::" C' "''' komen zulke visies aan de orde, als kritische noten bijC',:' ,'.' .r e.e OP\' attingen in onze huidige gezondheidszorg en cultuur:

'C :-:er .. over zorgen en verzorgd worden.

Uitgever j VAN GORCUMPostbus 43 ~9400 AA AsserTel. 0592 37955:Fax 0592 3720ê~

Bestelbonr---------- -- -- - _.. - - - .. - .. _.. - - -. - - - -- ------------------------------------------------------------------------,,

Naam __ ex. Postmortale orgaandonatie__ ex. Forensische geneeskunde__ ex.Tegendraadse levensvisiesAdres

Postcodeo wil graag de nieuwe catalogus ontvangen

Woonplaats

Datumaan:Deze bon faxen - 0592 372064 - of in een ongefrankeerde envelop zenden

Handtekening

.... ", J

VAN GORCUM, Antwoordnummer 3, 9400 VB Assen

Tijdschrift voor Gezondheid en Politiekofficiële orgaan van de Stichting Gezondheid

Politiek.Verschijnt I x per twee maanden

ISSN 0167-8647

UitgeverVan Gorcum & Comp. bv.

Postbus 439400 AA Assen

Telefoon 0592-379555Fax 0592-372064

RedactieSaskia van der Lyke, Jeannette Pols, Matthé

Ribbens, Albert Schoemnaker, Arjen Stoop, HansTenwolde, Joost Visser.

ThemaredactiesArbeid & Gezondheid Joost Visser, Ingrid Hale-

wijn, Eijmert Mudde, Peter ten Cate, YolantVermeulen, Agnes Meershoek.

Public Health & Onderkant, Josine van denBogaard, Anja Koornstra, Rascha Thomas.

Interculturele zorg Hans Tenwolde, Indra Boedja-rath, Lea Jabaaij, Anke Steinmann.

Lichaam & Technologie Saskia van der Lyke,Antoinette de Bont, Wies Weijts.

Markt & Macht Matthé Ribbens, Roei Otten,Martien Bouwmans, Capi Wevers, Luc Klaphake,

Loek Stokx.

EindredactieMaarten Dulfer

RedactieraadAntoinette de Bont, Martien Bouwmans. Anita

Driessen, Thea Dukkers van Emden, MariaHermsen, Joost van der Meer, Roei Otten, Frans

van der Pas, Menno Reijneveld, Eric van Rijswijk,Lidy Schoon, Marco Strik, Janneke van Vliet,Marjon van Weersch, Goof van de Wijngaart.

RedactieadresPostbus 17107

1001 JC AmsterdamArtikelen of ideeën kunt u zenden aan het redac-tieadres. Aanwijzingen voor auteurs op aanvraag

aldaar verkrijgbaar.

AbonnementenadministratieOpgave van abonnementen, opzegging en adreswij-zigingen uitsluitend schriftelijk doorgeven aan de

uitgever. Indien twee maanden voor het verstrijkenvan de abonnementsperiode geen schriftelijk

bericht van opzegging is ontvangen wordt hetabonnement automatisch met een jaar verlengd.

Abonnementsprijzen per jaar:Bedrijven/instellingen f 120,-

Particulieren f 80,-Los nummer f 17,50

Advertentietarievenop aanvraag bij de uitgever

* niets uit deze uitgave mag worden overgenomen of ver-menigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de uit-

gever en zonder bronvermelding.De uitgever is niet verantwoordelijk voor de inhoud van het

gepubliceerde.

Inhoud

2 Redactioneel

3 Ed HollandsEen zorg voor illegalenMaatschappelijke banden doorgesneden

6 Loek StokxTussen Hippocrates en verzekeraarDe professionele autonomie

7 R. van Nieuwenhuizen, L. StokxDe economie dicteert al teveelDus liever niet de geneeskunde

8 Gerard GoudriaanProfessionele marktstrategieDie autonomie is juist een kwestie van economie

9 J.H. van der SchaafBonussen voor lage SES-sers in de praktijkIngezonden brief

10Godelieve van HeterenCaligulaColumm

11 Majorie de BeenMantelzorg wil bij de patiëntenMaar is niet erg welkom

13 Marjolein MoréeDe januskop van de mantelzorgAanleiding voor misverstand & meningsverschil

16 Ton KorverOverheid en ArboPreventie, de investeringen en opbrengsten

18 Karin Stonks, Heleen van Agt, Johan MackenbachChronisch ziek zijn wordt duurderEn de verzorgingsstaat biedt weinig soelaas

23 Anna Maria BrasséStatistiekBrief uit Bakoe

24 Arjen Stoop'We zijn juist fanatieker'Henk van Gerven over Ons Medisch Centrum

27 Buitenlandse Berichtendoor Joost van der Meer

28 Signalementen

IGP SEPTEMBER 1996 1

REDACTIONEEL

Het Olympisch vuur brandt waarschijnlijk nog even of is nunet overgegaan in de kleine fakkel die de reis naar een nieu-we wereldstad vervolgt, teneinde de verbroedering der vol-ken door de sport plaats te laten grijpen. Deze grandiozegedachte, honderd jaar geleden voor het eerst gestalte gege-ven, is de afgelopen tijd weer in alle toonaarden verspreidals een evangelie. Olympia heeft de mensheid de afgelopenmaanden hoop gegeven en aan de buis gekluisterd in bewon-dering en devotie.Als het nieuwe sportnet zich geheel aan de prachtige sportie-ve evenementen zal wijden, gaat er binnenkort geen dagmeer voorbij zonder deze erediensten die mensen bijeen-brengt door ze tegen elkaar te laten strijden. Sport is denieuwe religie, nog verslavender dan de opium die KarlMarx (ook niet meer en vogue) op het oog had. De sateliet-schotel staat op de torenspits van de Global VilJage.Maar de olympische gedachte is een mythe, een leugenach-tig idee dat bovendien achterhaald en ouderwets is. De vlamis geruisloos geblust door een aanhoudende plensbui vanCoca Cola. Het gaat om het goud, en dat wordt gedolven inde goudmijn van de commerciële uitbating. Winnen is al-lang belangrijker dan deelnemen.Dit nummer van TGP gaat niet over sport, dus niet overkuitblessures. het gevoel tussen de oren en het gesprek methet ijs, het gras of het gravel. En niet over verbroedering.Een beeld dat na het lezen vooral blijft hangen is juist hetgebrek aan verbroedering, het feit dat mensen in zulke ver-schillende werelden leven, in de VS, in Azerbeidjan, maarook een paar straten verderop. En de scheidslijnen lopen nietzelden langs die van de fitheid die we in onze sporthelden zovereren.

Hans Koenis, onze correspondent in Boedapest, is terug inHouten. We hopen nog van hem te horen. Zijn brief wordtovergenomen door Anna Maria Brassé, standplaats Khanlar,Azerbeidjan. Zij bericht de komende tijd over haar ervarin-gen als medewerker van Artsen Zonder Grenzen in een ge-teisterd land en geeft ons net als Koenis stof tot nadenkenover de toch wel meevallende sores in eigen land.

Gezondheid is macht. Illegalen, onze eigen paria's, dreigenin Nederland nu ook het recht op gezondheidszorg kwijt teraken. Ze mogen wel belasting betalen, maar zich na in-voering van de Koppelingswet niet meer verzekeren tegenziektekosten. Hulpverleners worden verondersteld mee tewerken aan deze segregatie. Ed Hollants laat met nauwelijksingehouden woede zien hoe strijdig dit is met algemeen ge-deelde morele principes.

2 lGP SEPTEMBER 1996

Marjolein Moree beschrijft de januskop van de mantelzor-ger. De driehoeksverhouding tussen professional, patiënt enmantelzorger is problematisch; de mantelzorger staat zwaken lijkt wel een indringer. Marjorie Been beschrijft hoe man-telzorgers zich ook al niet bij de patiëntenbeweging mochtenaansluiten.Een derde uitsluitingsthema wordt aangeroerd door Korver.De overheid heeft nu wel de verantwoordelijkheid voor ar-beidsomstandigheden naar de werkgevers verschoven, maardaar niet tegelijk het beleid rond de arbeidsongeschiktheidop afgestemd. Toch al zwakke categorieën op de arbeids-markt zullen nog verder gemarginaliseerd worden.

Stronks, Van Agt en Mackenbach bevestigen de bange ver-moedens over de economische positie van chronisch zieken.Er is een wederzijds verband tussen armoede en chronischeziekte. Ons blad gaat over gezondheid en politiek, u weethet.Voor Ons Medisch Centrum in Oss is dat verband nooit eenvraag geweest. De geïnterviewde bevlogene van deze editie,Henk van Gerven, was, is en blijft sociaal-medisch bewo-gen, net als zijn medisch centrum en net als zijn partij. Mildgeworden? Kom nou! Uitgeblust? Ben je belazerd!

Tot zover het olympische thema van het fittisme. Het andereolympische thema was het vervlogen ideaal. Misschien isdat van toepassing op professionele autonomie. Waarommogen sommige beroepsgroepen zoveel zaken (opleiding,innovatie, tucht) autonoom afhandelen? Omdat ze als hetware van de samenleving een kostbaar goed in beheer heb-ben gekregen, een moeilijk maar belangrijk werkterreinwaar leken geen verstand van hebben. Zo bezien is het, eenbeetje paradoxaal, een verleende autonomie. Deze legitime-ring ontslaat een beroepsgroep echter niet van de professio-nele verantwoordelijkheid tegenover de samenleving.Maar is autonomie dan toch niet een beetje uit de tijd? Zijnwe niet toe aan andere waarden en idealen? Gaat het, in demedische tak van sport bijvoorbeeld, intussen ook niet veelmeer om het winnen dan om het meedoen? Een van onzethemaredacties wil hierover graag discussie, in dit blad. Zeopent met een drieluik door Stokx, Van Nieuwenhuizen enGoudriaan over autonomie van medici. Stuur binnen tweeweken uw reactie en u doet tenminste één keer mee aan eenhistorisch debat.

Sportieve groeten,

de redactie.

EEN ZORG VOOR ILLEGALENEd Hollants

Binnenkort wordt in de Tweede Kamer het wetsvoorstel Koppelingswetbehandeld, die het recht op collectieve voorzieningen koppelt aan eenpermanente verblijfsvergunning.fen recht op gezondheidszorg afhankelijk maken van de verblijfsstatus?Daar valt veel tegen in te brengen, van het praktische gegeven dat dezewetgeving de maatschappelijke banden van 'illegalen' te niet doet en zomeer illegaliteit veroorzaakt, tot de universaliteit van de mensenrechten ..

Het Nederlandse vreemdelingenbeleidis de laatste jaren aan alle kanten aan-gescherpt. Strengere normen voor ge-zinshereniging, gate-checks bij Schip-hol, Mobiel Toezicht Vreemdelingenaan de grenzen, 'beperkte' identificatie-plicht - slechts een paar voorbeeldenvan maatregelen die tot doel hebbenasielzoekers en migranten te ontmoedi-gen naar Nederland te komen.Binnenkort dreigt de Tweede Kamereen volgende stap te nemen in de af-sluiting van Nederland voor immigran-ten: de Koppelingswet. Het 'recht' opbijna alle voorzieningen wordt daarindirect gekoppeld aan het hebben vaneen definitieve verblijfsstatus.

CONTROLESDoor middel van het koppelen van alleoverheidsbestanden met die van devreemdelingenpolitie wil de regering decontrole op buitenlanders aanscherpen.Ambtenaren zullen als verlengstuk vande vreemdelingenpolitie de controlesmoeten uitvoeren. Zwarte en gekleurdemensen of mensen met een 'vreemde'naam zullen hierdoor veel vaker gecon-troleerd gaan worden.In principe gaan de controles plaatsvin-den bij alle voorzieningen, zowel vande rijksoverheid, van de gemeente alsvan volksverzekeringen en werkne-mersverzekeringen. De Koppelingswetsluit alle mensen die geen 'perfecte'verblijfsvergunning hebben uit van hetrecht op die voorzieningen. Niet alleenmigranten zonder verblijfsvergunning,ook mensen die nog in procedure zitten,gedoogd worden of onuitzetbaar zijn(en vaak door Justitie als 'illegaal' opstraat gezet worden). Voor het gemakwordt hierna de term 'illegalen' ge-bruikt maar het gaat dus om veel meermensen.De Koppelingswet maakt enige uitzon-deringen. Die zijn beperkt tot acute me-

dische zorg, juridische bijstand en on-derwijs voor leerplichtige leerlingen.Onder druk van de acties en standpun-ten binnen het onderwijs, stelde staats-secretaris Schmitz (in een interviewmet het periodiek Binnenlands Bestuur)dat scholen niet als controleurs hoevenop te treden: 'Scholen zullen niet ver-plicht worden illegale leerlingen van 17jaar en ouder van school te sturen, deKoppelingswet is niet bedoeld als hek-senjacht op illegalen.'

UITSLUITENDe discussie over het uitsluiten van 'il-legalen' van collectieve voorzieningenloopt al zeventien jaar. Door de jarenheen zijn er steeds weer nieuwe voor-stellen gedaan, waarvan het grootstedeel inmiddels is gerealiseerd. Was heteerst het afsluiten van Werkeloosheids-wet en WWV, een paar jaar later werdvoorgesteld de rechtsbijstand af te slui-ten voor illegale buitenlanders. In 1986stelde de regering voor om de controleop de verblijfsstatus uit te breiden naarde loketten van overheids- en gemeen-te-instellingen. Een wet die al snel be-kend kwam te staan als de 'pasjeswet'.Ambtenaren achter de loketten zoudenelke buitenlander moeten gaan contro-leren; maar lag het niet erg voor dehand dat er vooral naar uiterlijk zouworden gekeken? Vooral migrantenor-ganisaties kaartten de racistische uit-werking aan, hetgeen onder andere leid-de tot een demonstratie van 20.000mensen, voornamelijk migranten. Uit-eindelijk ging de wet de ijskast in. Nietalleen vanwege het verzet, want metnieuwe Europese regelgeving ('Schen-gen') in zicht zou op korte termijn tocheen aanpassing nodig zijn.

Het principe van de koppeling van deverblijfsstatus aan het recht op voorzie-ningen heeft inmiddels vaste voet aan

de grond gekregen. Met de Koppelings-wet zou de definitieve uitsluiting van'illegalen' een feit worden.

Voor de gezondheidszorg houdt hetvoorstel van de Koppelingswet in:- dat uitvoerende instanties op het ge-bied van gezondheidszorg, ziekenfond-sen, ziektekostenverzekeraars, etcetera,moeten beletten dat 'illegalen' een be-roep kunnen doen op de collectief gefi-nancierde gezondheidszorg,- dat er door 'illegalen' geen beroepmeer gedaan kan worden op bijzonderebijstand (Artikel 10 'oude' ABW, art.12 nieuwe ABW), maar dat er daarvoorin de plaats een fonds van elf miljoenkomt dat bedoeld is voor hulp bij acutenoodsituaties.

ZIEKDe mogelijkheid zich voor ziektekostente verzekeren, wordt beperkt tot mensendie een geldige verblijfsvergunninghebben. De Ziekenfondswet, de Wet opde toegang tot de Ziektekostenverzeke-ringen, de Ziektewet en de AlgemeneWet Bijzondere Ziektekosten zullen indie zin worden gewijzigd. Dit betekent,dat veel mensen zich niet meer kunnenverzekeren voor heel gewone ziekte-kosten. Degenen die nu nog premie be-talen en dus verzekerd zijn worden doorde Koppelingswet uitgesloten van dieverzekering.Tevens kan er geen beroep meer gedaanworden op bijzondere bijstand, waar-door de mogelijkheid voor 'illegalen'om bijzondere ziektekosten door de ge-meentelijke sociale dienst te laten ver-goeden, vervalt.Daarvoor in de plaats komt er een fondsvan elf miljoen per jaar. Dit is ongeveerhetzelfde bedrag dat bezuinigd wordtop de Algemene Bijstandswet. Daar-mee wordt echter geen rekening gehou-den met de te verwachten toenemendekosten van 'illegalen' die nu nog ver-zekerd zijn, maar straks niet meer. Te-vens wordt geschat dat de kosten vande gezondheidszorg voor 'illegalen' al-leen al in Amsterdam tien tot vijftienmiljoen gulden zijn (inschatting van hetZiekenfonds Amsterdam en Omstre-ken). De vaste commissie voor Justitieschat zelf het bedrag per jaar op dertig

TGP SEPTEMBER1996 3

miljoen gulden (Tweede Kamer 1994-1995. 23233, nr. 4:28)

ACUTE ZORGDe hoogste nood zal gelenigd worden,maar wat gebeurt er met noodzakelijkehulp zoals kraamzorg, huisartsenbezoeken dergelijke? De Koppelingswet houdtde mogelijkheid open voor 'acute' me-dische zorg. Alleen wordt niet om-schreven wat nu precies acute noodsi-tuaties zijn. De invulling van 'acuut'wordt overgelaten aan de beoordelingvan de gezondheidswerker of instelling.Financiering uit het fonds gebeurt ach-teraf, waarbij aangetoond moet wordendat het om een acute noodsitiatie ging,dat er sprake is van een 'wederrechte-lijk' in Nederland verblijvend persoonen dat de kosten niet op die persoon ofderden te verhalen zijn. In wezen is degezondheidswerker of instelling dus ge-noodzaakt de identiteit vast te stellen enverdere persoonlijke gegevens van depatiënt uit te zoeken op straffe van hetniet vergoed krijgen van gemaakte kos-ten.

NOODSITUA TIESVOORKOMENUiteraard hoeft wat de één acuut vindtvoor de ander niet te gelden, dit zal dustot vervelende discussies gaan leiden.De chirurg Hans Grond schrijft hier-over in een artikel in de Bazuin (17april 1996):'Maar geneeskundige zorg omvat tochminstens ook de taak om naar vermo-gen noodsituaties te voorkomen. Envoor iedereen moet het duidelijk zijndat noodsituaties 'vanzelf' zullen optre-den als bijvoorbeeld suikerziekte, hogebloeddruk en luchtwegaandoeningenniet behandeld worden en zwanger-schappen niet gecontroleerd.'

In de tweedelijns zorg, zoals ziekenhui-zen, zal om financiële risico's te ver-minderen steeds vaker gecontroleerdworden op identiteit. Bij enige twijfelover identiteit of het niet direct betalenvan kosten, zal iemand geen hulp meerkrijgen.Door verhalen die de ronde doen, en desituatie dat bij elk loket gecontroleerdkan worden, zullen 'illegalen' mindersnel een beroep doen op de gezond-heidszorg. Mensen zullen genoopt zijnte wachten tot de klachten te ernstigzijn geworden.Het risico bestaat dat er een markt ont-staat voor 'kwakzalvers' en illegale in-gevoerde medicijnen waarop geen con-trole is.Met name huisartsen zullen zwaarderbelast worden. Doordat toegang tot de

4 TGP SEPTEMBER1996

tweedelijns zorg vrijwel onmogelijkwordt, zal de eerstelijns zorg zelf naaroplossingen moeten zoeken. Hierdoorkan het zijn dat het aantal huisartsen dat'illegalen' wil helpen afneemt.Al deze bovenstaade ontwikkelingenhebben uiteraard een slechte invloed opde gezondheid van een groep mensen inNederland maar ook op de algehele ge-zondheidssituatie (besmettelijke ziek-ten).

WIEInventarisatie van de hulpverlening aan'illegalen' door Rotterdamse huisartsenen ziekenhuizen en de financieringhiervan, een onderzoek uit 1994 vanLiefhebber en Linders van de Universi-teit van Utrecht, leerde hetvolgende.- De huisartsen geven aan geen toena-me te zien in het aantal illegalen datspreekuren bezoekt en dat het verlenenvan zorg aan illegalen geen aanzuigen-de werking heeft.- Uit de aanvragen die ziekenhuizenhebben ingediend bij de sociale dienstkomt naar voren dat bijna veertig pro-cent van de personen voor wie een aan-vraag wordt ingediend, afkomstig is uitEuropa.- Huisartsen worden vaak eenmaligdoor illegalen bezocht, die vooral ge-confronteerd worden met infectie- enparasitaire ziekten en met psychischestoornissen. Van de ziektebeelden diebij de huisarts worden gepresenteerd,heeft 41.2% een psycho-sociale oor-zaak. De voornaamste oorzaak is eenslechte woon- en werksituatie.- De illegale patiënt wacht vaak met hetzoeken van medische hulp voor zijnklachten. Hierdoor worden de doorhem/haar gepresenteerde klachten der-mate ernstig, dat ze daadwerkelijke me-dische behandeling behoeven. Tevenskunnen risico's ontstaan ten gevolgevan besmettelijke ziekten en dat kanook weer een gevaar zijn voor de volks-gezondheid. Het is dus belangrijk datgezondheidsproblemen, in een vroegstadium worden behandeld, niet alleenom verergering of besmetting te voor-komen, maar ook om de kosten vanmedische hulpverlening te kunnen be-perken. Het passeren van de huisarts bijeen ziekenhuisbezoek brengt hogerekosten met zich mee, dan wanneer deillegale patiënt de huisarts consulteert.De toegankelijkheid van huisartsen zaldaarom niet verder beperkt moetenworden voor illegalen, maar zal moetenworden bevorderd.

Ook uit ander onderzoek en anderepraktijken blijkt dat het beroep van ille-

gale vreemdelingen doen op de gezond-heidszorg beperkt is. Zij zoeken pascontact met hulpverleners wanneer zij(ernstig) ziek zijn. Velen zijn beduchtvoor uitzetting.

EVRMInmiddels is er een groot aantal artike-len verschenen in juridische en gezond-heidszorgtijdschriften, ook hebben be-langengroepen hun kritiek naar vorengebracht. Een kleine weergave.H.G. Schermers, Van Asbeck-hoogle-raar aan de Juridische Faculteit van deRijksuniversiteit Leiden en lid van deEuropese Commissie voor de Rechtenvan de Mens stelt dat het van de feite-lijke situatie zal afhangen of het weige-ren van medische vorzieningen in strijdis met het Europees Verdrag van deRechten van de Mens (EVRM). 'Wei-gering een lelijke wrat weg te halen kanvermoedelijk wel door de beugel, maareen weigering een noodzakelijke blindedarm operatie te verrichten, komt instrijd met artikel 2 van het Verdrag.'(Nederlands Juristenblad 12 januari1996)R. de Ridder, student Nederlands Rechten bezig aan een doctoraalscriptie 'Ge-volgen van de Koppelingswet voor degezondheidszorgverlening aan vreem-delingen' merkt op dat in veel verdra-gen het recht op gezondheidszorg naarvoren komt. 'Dit is bijvoorbeeld het ge-val in artikel 11 ESH, artikel 12 Inter-nationaal Verdrag inzake Economische,Sociale en Culturele Rechten (VESCR),het recht van een ieder (er wordt dusgeen onderscheid gemaakt in verblijf-stitels) op een zo goed mogelijke licha-melijke en geestelijke gezondheid, arti-kel 12 van het VN-vrouwenverdrag, enin artikel 24 van het VN-kinderverdrag.De overheid mag dus niet zomaar hetrecht op gezondheidszorg inperken.Geen van de verdragen maakt een on-derscheid naar verblijfsstatus.' (NJB 5april 1996).Ook A. Hendriks, werkzaam bij de sec-tie Gezondheidsrecht van de Universi-teit van Amsterdam, haalt het VESCRaan in een artikel in Migrantenrecht:'Feitelijk versmalt de overheid het rechtvan vreemdelingen op toegang tot degezondheidszorg tot een recht op"noodhulp". De vraag is nu of dezeinperking houdbaar is, gelet op de kern-inhoud van het recht op gezondheid.'Loes van Willigen, medisch directeurvan het Steunpunt GezondheidszorgVluchtelingen Pharos schrijft in Me-disch Contact (22 maart 1996) over hetuitsluiten van gezondheidszorg: 'Ditstaat haaks op de internationale me-

..--_ .. "',---------

diseh-ethische codes van de World Me-dical Association, zoals onder anderevastgelegd in de Declaratie van Genève(1948, 1968, 1983) en de InternationalCode of Medical Ethics (1949, 1968,1983). Daarnaast kan de vraag wordengesteld hoe deze nieuwe restrictievemaatregelen betreffende asielzoekerszich verhouden met het beleid van deWereld Gezondheids Organisatie(WHO) om 'gezondheid voor een iederin het jaar 2000' te verwerven.'

VERANTWOORDEliJKHEIDOok de Nationale Raad voor Volksge-zondheid heeft samen met het Overle-gorgaan Gezondheid en Multiculturelesamenleving scherpe kritiek geuit op dekoppelingswet. 'De Raad en het over-legorgaan zijn van mening dat, opgrond van juridische en ethische over-wegingen, de overheid een verantwoor-delijheid houdt om de gezondheidszorgvoor illegaal verblijvende vreemdelin-gen mogelijk te laten zijn, althans niette belemmeren.' (advies 'Gezondheids-zorg voor illegaal verblijvende vreem-delingen').De Koninklijke Nederlandsche Maat-schappij tot bevordering der Genees-kunst (KNMG) vindt in een brief aande leden van de Tweede Kamer (4maart 1996) dat je in principe als hulp-verlenende instanties en beroepsbeoefe-naars in de gezondheidszorg geen hulp-verlening mag weigeren: 'Gezien hetvoorgaande concludeert de KNMG, datde beoogde Koppelingswet de gezond-heid voor illegaal in Nederland verblij-vende vreemdlingen niet ten goede zalkomen. Bovendien wordt de hulpverle-ner te veel een rol als controleur vanverblijfstitels toe bedacht. Gevreesdmoet worden dat het fonds onvoldoen-de uitkomst zal bieden voor de proble-matiek van de spoedeisende hulpverle-ning aan illegalen, terwijl voor de niet-spoedeisende hulpverlening geen enke-le oplossing wordt geboden. Bovendienis de Nederlandse volksgezondheid nietgebaat bij een situatie waarin de zorgvoor 'illegalen' niet de steun van deoverheid krijgt.'

REPARATIEDoor de toenemende kritiek is het alwel duidelijk dat er enige aanpassingenin het wetsvoorstel zullen komen. Mi-nister Borst heeft laten weten dat zij dezorg rond zwangerschap en geboorte,de preventieve jeugdgezondheidszorg(met inbegrip van de vaccinaties over-eenkomstig het Rijksvaccinatieprogam-ma) en de bestrijding van infectieziek-ten als de noodzakelijke medische zorg

moeten worden beschouwd. (Parool, 14maart 1996). Aan de ene kant is zijvoorstander van de Koppelingswet,waardoor de toegang tot de gezond-heidszorg voor 'illegalen' sterk af-neemt, aan de andere kant vindt ze datiedereen de noodzakelijke zorg moetkrijgen. Op de kritiek van de KNMGantwoordde ze: 'Ik deel de kritiek vande KNMG niet. De KNMG gaat er teveel van uit dat illegalen de zorg die zenodig hebben, niet kunnen krijgen.Maar dat beeld klopt niet. Een arts dieeen zieke illegaal tegenkomt behoortdie te behandelen.'Met andere woorden, ze schuift de (fi-nanciële) problemen die ontstaan in deschoenen van medische zorgverleners.

STIGMATISERINGDe Koppelingswet lijkt wat de gezond-heidszorg betreft in strijd met veel in-ternationale verdragen. Onderzoektoont aan dat 'illegalen' juist (te) wei-nig of te laat beroep doen op gezond-heidszorg; een logische reactie hieropzou zijn om de toegang tot gezond-heidszorg te vergemakkelijken, inplaats daarvan wordt juist het tegen-overgestelde voorgesteld.Het bieden van hulp wordt dan wel nietverboden, maar door elke financiëleconsequentie hiervan af te wentelen opde hulpverlener of hulpverlenende in-stantie, is het effect grotendeels hetzelf-de. Een gevolg hiervan is dat er eentoename zal zijn van instanties diemensen zullen gaan controleren op hunstatus. Dit heeft een discriminerend enstigmatiserend effect op vreemdelingen.Dit zorgt er ook voor dat 'illegale',maar ook legale vreemdelingen mindersnel naar een zorgverlener zullen stap-pen.Het beoogde effect van de Koppelings-wet is twijfelachtig. In plaats daarvanvalt voor de gezondheid van de 'illega-len', de volksgezondheid en de kostenvan de gezondheidszorg een negatiefeffect te verwachten. Feitelijk wordt ge-zondheidszorg als instrument van hetvreemdelingenbeleid gemaakt.In plaats van een discussie over wat welacute medische nood is en wat niet, zoude discussie moeten gaan over of demaatschappij een zorgplicht heeft voorhaar leden, ongeacht de status van dieleden.Elke afbreuk daarop is een gevaarlijkeontwikkeling, gestoeld op een denkwij-ze die gericht is op af- en uitsluiting. Isdeze ontwikkeling eenmaal in gang ge-zet, dan is er geen beletsel om het nietalleen bij een bepaalde groep te hou-den.

Zoals de eerder genoemde Hans Grondzegt: 'Omdat zeer velen onder de ille-gaal-verklaarden tot de grote groep be-dreigden en wanhopigen behoren, zalhet gestelde doel (het weren van illega-len) ook niet bereikt worden. Wel zaldeze 'ontrechting' veel extra leed ver-oorzaken. Maar het beoogde succes zalde wet niet opleveren. Mondiale nood,door discriminatie ontstaan, kan nueenmaal niet door discriminatie gele-nigd worden.'

Ed Hollants werkt bij het AutonoomCentrum, dat zich via hulpverlening enpolitieke actie inzet voor de verbeteringvan de positie van uitgeprocedeerdevluchtelingen en illegale migranten.Een gratis informatiekrant over deKoppelingswet is bij dit centrum te be-stellen.

TGP SEPTEMBER1996 5

Oe autonomie van Amerikaanse artsen onder contract

TUSSEN HIPPOCRATES EN VERZEKERAARLoek Stokx

De koepel van Amerikaanse artsen, de American Medical Association(AMA), wordt steeds allergischer voor Health Maintanance Organizations(HMO's). Meer en meer artsen die met hen een contract hebben getekend,merken dat hun arbeidsmogelijkheden voor de toekomst hierdoor sterk zijningeperkt. Ook veel patiënten/cliënten stellen de oprechtheid van medischebegeleiding ter discussie.Deze weerstanden lijken te worden veroorzaakt door een clausule in veelHMO- contracten, die door critici als de 'loyeliteits-eed' of 'knevel-regeling'wordt betiteld. De clausule verbiedt artsen bepaalde informatie te onthullenaan wie dan ook, inclusief hun patiënten. AMA-afgevaardigden hebben tekennen gegeven dat zulke restricties niet in het belang zijn van patiënten enartsen.

FOR PROFilTenminste één arts is zeer uitgesprokenover het gevecht tussen de eed van Hip-pocrates en de kostenbeheersende am-bities van de HMO's. David Himmel-stein, docent aan de Harvard medicalSchool en een aanhoudend criticastervan for profit HMO's, ging een jaar ge-leden een dienstverband aan bij U.S.Healthcare, met een omzet van 2.9 mil-jard dollar, 2.3 miljoen leden en 65.000artsen de grootste HMO aan de oost-kust van de Verenigde Staten.Tijdens een bijeenkomst op het Natio-nal Managed Health Care Congress innovember 1995 illustreerde Himmel-stein de 'knevel regeling' in zijn U.S.Healthcare contract. Twee weken later

6 TGP SEPTEMBER 1996

verklaarde hij in een populair televisie-programma: 'Eén van de HMO's waar-voor ik werk, vertelt mij dat ik mij te-genover patiënten niet kritisch mag uit-laten over deze HMO'.Drie dagen later deelde de algemeen di-recteur van U.S. Healthcare aan Him-melstein mee dat zijn contract wasbeëindigd. Hij ontkent dat Himmelsteinis ontslagen vanwege zijn uitlatingenover U.S. Healthcare. Desondanks luidtzijn verklaring: 'Gezien het feit datHimmelstein een gebrek aan vertrouwenten opzichte van ons toonde, namen weaan dat hij niet langer in dienst wildeblijven en dat hij de opzegging van onzezijde in dank zou aanvaarden'.

Wat houdt die 'knevel clausule' nu pre-cies in?In zijn U.S. Healthcare contract trofHimmelstein de volgende passage aan:'artsen stemmen er mee in geen actie ofcommunicatie te ondernemen welke hetvertrouwen ondermijnt of zou kunnenschaden van de (potientieel) ingeschre-venen, hun vakbonden of het publiek,ten aanzien van U.S Healthcare in hetalgemeen of de kwaliteit van de dek-king van U.S. Healthcare in het bijzon-der'. Een andere passage stipuleert:'artsen dien specifieke informatie endeze overeenkomst strikt geheim tehouden'. Himmelstein vond de hele re-strictie zo walgelijk dat hij hem door-kraste, alvorens het contract te onder-tekenen. Het aldus geamendeerde con-tract werd overigens zonder klachtengeaccepteerd door de HMO.

SMEERGELDWat mogen artsen contractueel geziennu eigenlijk niet vertellen aan de men-sen waar ze voor zorgen? Himmelsteinstelt dat veel HMO's artsen forse finan-ciële prikkels - die hij als smeergeld be-schouwt - aanbieden om het zorgvol u-me te minimaliseren. In zijn contractmet U.S. Healthcare werd Himmelstein

bonussen beloofd op grond van de be-sparingen als gevolg van het uit de in-stelling weren van zijn patiënten. Alshet totaal aantal ligdagen een vooraf be-paald maximum te boven ging, dan zouhij helemaal geen inkomsten ontvangen.In de V.S. ontstonden HMO's als ant-woord op de sterk gestegen medischekosten onder het verrichtingensysteem,waarbij artsen er belang bij hebben omalles te doen wat hun patiënten nodigzouden kunnen hebben, en zo mogelijkmeer dan dat, en verzekeraars de reke-ning dienen te betalen. Himmelstein enandere artsen zijn ervan overtuigd datdat de filosofie van for-profit HMOs debalans te ver naar de andere kant heb-ben doen doorslaan.Waarom heeft Himmelstein dan gete-kend voor zo'n organisatie die hij eer-der heeft bekritiseerd? 'Als je vandaagde dag patiënten wil behandelen', ant-woordt Himmelstein, 'dan moet je weldeel uitmaken van HMO's'.

WINKELBEDIENDEOok andere artsen hebben de druk ge-voeld en zijn evenzeer, zij het wat min-der uitgesproken, gedesillusioneerd ge-raakt over de HMO-praktijken. Eenneuroloog in Los Angeles werkte volplichtsbesef drie jaar voor CIGNAHealthCare, een andere grote HMO.Toen zij de moeder van een patiënt methersenbeschadiging adviseerde dat ereen spierbiopsie noodzakelijk was omde gezondheidstoestand van haar zoonnader vast te stellen, werd zij door haarbaas berispt. 'Mij werd te verstaan ge-geven dat het fout was de patiënt in telichten over de procedure, alvorens wasnagegaan of de test wel werd gedekt.Alsof ik een winkel verkoopster ben diealleen de waren aanprijst die ze zelf le-vert.' Na meer van dergelijke inciden-ten heeft ze haar ontslag genomen bijde HMO en zich geassocieerd met een- fee for service - neurologen maat-schap waar ze het gevoel heeft de be-

langen van haar patiënten beter te kun-nen behartigen.De algemeen directeur van U.S. Health-care stelt dat 'er niets in ons contract isopgenomen dat opgevat kan worden alsenige belemmering in de arts-patiënt-relatie. Artsen worden juist aangemoe-digd om open met hun patiënten tecommuniceren over behandeling, dek-king, kortingen, en zelfs het mechanis-me aan de hand waarvan ze worden ge-honoreerd. Het gaat echter niet aan omspecifieke bedragen te noemen.'De contractuele condities zoals aange-haald door Himmelstein lijken echtereen veel verdergaande behoedzaamheidaan artsen voor te schrijven.

Bovenstaande is een bewerking van eenbericht in Time, 8-1-1996.

Loek Stokx.

DE ECONOMIE DICTEERT AL TEVEEL- reactie, opgetekend door Loek Stokx, van R. van Nieuwenhuizen,cardioloog en voorzitter van het Convent van WetenschappelijkeVerenigingen, op de hierboven aangehaalde Amerikaanse toestanden -

Sinds een jaar of twintig bestaat er eentoenemende spanning tussen de eed vanHippocrates en de beschikbare financië-le middelen voor de gezondheidszorg.Het verhaal van Himmelstein illustreertdit nog weer eens. Die spanning leidttot conflicten op het moment dat de be-schikbare financiële middelen flagrantontoereikend zijn.Een belangrijke stelregel is en blijft, dateen arts de patiënt dient te vertellenwelke behandeling gegeven zou moetenworden gezien de stand van de weten-schap. Let wel, zonder zich te latenbeïnvloeden door een gebrek aanmiddelen. Vervolgens heeft de arts deplicht om binnen het zorgsysteem op zokort mogelijke termijn het best mogelij-ke te realiseren voor zijn patiënt. Indiende middelen blijken niet toereikend tezijn, dient de arts in tweede instantieprioriteiten vanuit zijn vakinhoudelijkekennis te stellen. Bij die keuze kan hijzich in belangrijke mate verlaten op deopinie van zijn of haar wetenschappelij-ke vereniging omtrent noodzakelijkezorg. Noodzakelijke zorg is daarbij opte vatten als een combinatie van deernst van aandoeningen en de behande-lingsmodaliteiten. Het is ontoelaatbaar

dat verzekeraars van artsen zouden vra-gen informatie aan de patiënt te onthou-den over behandelingsmethoden omdatze duur zijn.

CORRUMPERENDokters die zich inschrijven bij HMO'scorrumperen zichzelf. Zij onderwerpenzich aan de adagia 'wiens brood meneet, wiens woord men spreekt' en 'wiebetaalt, bepaalt'. Die situatie moet inNederland niet ontstaan. Om dat tevoorkomen moet de transparantie bin-nen de beroepsgroep van medisch spe-cialisten nog verder toenemen. Er zijnal wel veel manieren waarop specialis-ten verantwoording afleggen over hunhandelen; onderlinge toetsing, spiegel-informatie, visitatie on the spot zijn deafgelopen jaren sterk toegenomen feno-menen. Er zijn niet veel beroepsgroe-pen die ons dat nadoen.

COMPARTIMENT 111In het driecompartimenten model datonze overheid momenteel lijkt voor testaan, kan in het derde compartimentniet-noodzakelijke zorg worden opge-nomen. Desondanks blijven in de ge-zondheidszorg hardheidsclausules no-

dig. We kunnen met zijn allen b.V. hetrechtzetten van een scheve neus als nietnoodzakelijke zorg definiëren; indienechter een patiënt van de dagelijkseaanblik in de spiegel een depressie op-loopt, dan moet er toch de mogelijkheidzijn om in dit geval een neuscorrectieals noodzakelijke zorg te definiëren.Het liefst geef je als arts alles aan depatiënt waarvan jij denkt dat het goedvoor hem is, zeker als het om ernstige,goed te behandelen aandoeningen gaat.Het is in de praktijk dan ook moeilijkverteerbaar om te zien dat de budgette-ring van de gezondheidszorg tot steedslangere wachttijden leidt voor mensendie dergelijke zorg nodig hebben.

GEEN BONUSSENIn politieke kringen en bij werkgeversen vakbonden gaan de laatste tijd steedsvaker stemmen op om doelmatigerwerkende medici financieel te belonen.Dokter Himmelstein wijst in het artikelin Time op het gevaar dat artsen doorbonusstelsels worden 'omgekocht' omde zorg te minimaliseren. Dat is ookwat mij betreft precies de reden waar-om bonussen ongewenst zijn. Boven-dien wordt er in Nederland al uitermatedoelmatig gewerkt. We hebben hierzo'n beetje de beste zorg in de wereld.Al die verdachtmakingen over overpro-ductie van specialisten zijn pure flau-

TGP SEPTEMBER 1996 7

wekul. Wel moeten we waar mogelijkmeer evidence based gaan werken; diecuratieve zorg bieden waarvan door dejaren heen in de praktijk redelijk bewe-zen is dat ie werkt. Daarbij geldt dekanttekening dat we niet alleen maarhoeven te leunen op de vaak weinig aande praktijk gerelateerde uitkomsten vanRandomized Controlled Trials. Eenverdergaande protocollering - wat eenerg lelijke term is overigens - van degeneeskunde zal tot een nog nauwerekoppeling van inhoud, kwaliteit en kos-tenbewust handelen leiden.

Sinds enkele jaren willen ook zorgver-zekeraars in Nederland steeds meer eenrol spelen bij het tot stand brengen vanrichtlijnen en protocollen voor goedezorg. Het is goed wanneer medisch spe-cialisten samen met verzekeraars bekij-ken wat de gemiddelde kosten zijn bijb.v. een ritme stoornis. Regionaal moe-ten prijzen voor Diagnose GerelateerdeGroepen van interventies worden vast-gesteld. Hoge kosten in een bepaald re-gio moeten natuurlijk aanleiding kun-nen zijn voor een goed gesprek tussenverzekeraars en professionals. In zo'ngesprek is overigens ook het aan de or-de stellen van de spreiding van voorzie-ningen belangrijk. Voorkomen moetworden dat mensen die verder weg wo-nen minder toegang tot zorg hebben endaardoor een suboptimaal produkt krij-

gen. Voor de wachtlijsten geldt eensoortgelijke redenering.

VERTROEBELDDoor de jaren heen is meestal een goe-de communicatie ook daadwerkelijkmogelijk gebleken tussen specialistenen verzekeraars. Dit dreigt te wordenvertroebeld door de verzekeraarsbud-gettering. Een betalende instantie magnooit de inhoud en vorm van het behan-delingspakket bepalen. Als economengaan dicteren wat moet gebeuren danloopt dat op oorlog uit met de zorgver-leners. De economie dicteert tegen-woordig al veel te veel in de gezond-heidszorg. Al die ad hoc maatregelenvan de laatste jaren ter beheersing vande uitgaven kosten alleen maar meergeld. Die ad hoc maatregelen zijn geno-men omdat er in de politiek weinigruimte is voor een lange termijn visie;Politici lijken soms meer uit te zijn opdagelijkse succesjes. Er is een maat-schappelijke discussie nodig. De klooftussen politiek en dagelijkse medischepraktijk moet worden gedicht door na-drukkelijk met elkaar te bespreken waarde gezondheidszorg heen moet. De ne-derlandse politiek denkt de kosten vanspecialistische hulp te kunnen beteuge-len door specialisten in een pseudo-dienstverband te stoppen. Specialistenwerken nu veel en veel te hard. Deoverheid is echter niet thuis als je over

een goede CAO en daarbij horendewerktijdnormering wilt spreken. Ter-wijl de zorgvraag alsmaar toeneemt,kijkt de overheid stilzwijgend het raamuit. Er dreigt met de 'dubbele vergrij-zing' en dus grote toename van dezorgvraag, een ernstige overbelastingvan de artsen.

Het is omineus dat op dit moment deoverheid een wetsontwerp aan het op-stellen is waarin de aanspraak op me-disch specialistische zorg verdwijnt.Daarmee wordt aan de fundamentelerechten van de patiënt geknabbeld. Dedokter moet afgerekend worden op zijnhulp en moet niet uit de wet geschrevenworden. Ook dit is wederom een poli-tieke maatregel op economische grond-slag, die desastreus zal blijken te zijnvoor de gezondheidszorg.Als uitvloeisel van de kostenbeheer-singsdiscussie blijft er in de praktijk al-tijd een natuurlijke spanning bestaantussen het management in ziekenhuizenen de medici die daar werken; en dat isgoed. Laat de discussie maar hoog op-laaien. Voorwaarde voor een goedediscussie is echter wel dat artsen niet apriori monddood gemaakt worden opgrond van dubieuze contracten en re-gelgeving.

Loek Stokx.

PROFESSIONELE MARKSTRATEGIEGerard Goudriaan

Sinds het lezen van het in 1975 ver-schenen boek 'Profession and monopo-ly. A study of medicine in the UnitedStates and Great Britain' van de socio-loog Berlant ben ik anders aan gaan kij-ken tegen de medische beroepsgroep.Berlant laat op een grandioze wijze zienhoe het medische beroep een even alle-daagse economische actor op de marktis als alle andere actoren. Alle actorenstreven ernaar om een monopoliepositieop de markt te krijgen. Daarvoor hante-ren ze allerlei vernuftige en minder ver-nuftige marktstrategieën. Het interes-sante van het boek van Berlant is dat hijlaat zien dat de medische beroepsgroepdaar even hard aan mee doet. Het ver-schil met andere economische actorenis vooral dat in de gezondheidszorg demarktstrategieën gecamoufleerd ge-bracht worden waardoor ze moeilijkerals zodanig herkenbaar zijn. Een voor-


beeld van zo'n strategie zijn bepaaldevoorschriften op het terrein van de me-dische ethiek, zoals het verbod aan art-sen om te adverteren. Berlant laat ziendat een dergelijk verbod heel ethischoogt ('een dokter is geen ordinaire za-kenman'), maar primair bedoeld is omeconomische concurrentie tussen artsenuit te sluiten. 'Advertising, bargainingand price competition are all methodsfor reducing prices and are thereforeeconomically rational for the patient.Prohibiting these practises exposes thepatient to the risk of paying high ratherthan low fees and raises the question ofeconomie exploitation' .Het volgens deze logica kijken naarprofessies levert interessante vergezich-ten op. Niet het verheven beeld van eenaltruïstische beroepsgroep, die om aard-se motieven een ereloon aan de patiëntvraagt, rijst op, maar het platte schouw-spel van beroepsgroepen die meer danuitstekend hun economische belangen

nastreven. Op deze manier kan ooknaar de professionele autonomie geke-ken worden. Een voor artsen heiligezaak, die echter niet alleen inhoudelij-ke, maar ook economische betekenisheeft. Met behulp van de professioneleautonomie is het voor de medicus rela-tief gemakkelijk inhoud en volume vanzijnJhaar werk, en dus -mede- het inko-men, te bepalen.Aan de professionele autonomie kanmen drie aspecten onderscheiden:- De beroepsgroep is autonoom in de

definiëring van haar taken.- De beroepsgroep is autonoom in de

keuze van de manier waarop dewerkzaamheden worden vervuld.

- De beroepsgroep is autonoom in hetbepalen van het resultaat van haarhandelen.

Vooral het tweede aspect, zelf de wijzekunnen bepalen waarop de werkzaam-heden worden vervuld, heeft vergaande

economische consequenties. Iedere be-slissing van de arts kost geld. Zo'n me-dische beslissing levert niet alleen in-komsten voor hemzelf op, maar zet eenheel ondersteunend apparaat in wer-king. Niet voor niets hebben talloze ad-viescommissies deze autonome, veelkosten genererende beslissingen vanartsen aan de orde gesteld. Zo boog decommissie-Dekker zich - onder meer -over het probleem van de forse groeivan medisch-specialistische verrichtin-gen. Volgens Dekker is een stevige ver-mindering van het volume aan me-disch-specialistische noodzakelijk, om-dat onnodige kosten worden gemaakten de besteding van de middelen on-doelmatig is. Dit is mogelijk zonderaantasting van de kwaliteit van zorg.De commissie-Hoefnagels liet in hetverlengde van Dekker zien, dat groteverschillen in het medisch handelen op-treden, bijvoorbeeld als je regio's metelkaar vergelijkt, en dat hiervoor geenenkele rationele verklaring valt te ge-ven. Waarom een zelfde soort patiënt inde ene regio na een bepaalde operatiegemiddeld na tien dagen uit het zieken-huis wordt ontslagen en de andere nadertien dagen is rationeel niet te ver-klaren.Zelf heb ik nooit goed begrepen waar-om die periode van tien dagen niet ver-plicht aan de gemiddelde patiënt wordtvoorgeschreven. Maar dat is natuurlijkprecies het probleem: geen patiënt ishetzelfde en wie bepaalt welke patiënt

'gemiddeld' is en welke niet? En welkeprofessional laat graag zijn inhoudelijkberoepsoordeel inperken? Het probleemvan de professionele autonomie in eennotendop. Daar komt nog bij dat indiscussies over professionele autonomiealtijd weer alleen maar inhoudelijke ar-gumenten naar voren worden gebracht,terwijl andere motieven als niet op devingers gekeken willen worden enhandhaving van de economische belan-gen nooit expliciet aan de orde komen.De commissie-Dunning komt de eer toedat zij de eerste adviescommissie wasdie het probleem van de professioneleautonomie expliciet aan de orde stelde.'Geneeskunde is te belangrijk om uit-sluitend aan artsen en patiënten over telaten ...De commissie acht het van be-lang dat er ook verantwoordingsplichtin inhoudelijke zin wordt geëist van deindividuele beroepsbeoefenaar ten aan-zien van gemeenschap, patiënten enverzekerden' .De conclusie die uit de aanbevelingenvan deze commissies (en ook nog an-dere zoals de Gezondheidsraad en decommissie-Biesheuvel) valt te trekkenis dat de vrijheid van het medisch be-roep om maatschappelijke en economi-sche redenen aan banden moet wordengelegd. Op zijn minst zou de arts ver-antwoording af moeten leggen over me-disch handelen dat zonder een duidelijkte vatten reden negatief afwijkt van hetgemiddelde.Eigenlijk is de discussie over de ge-

wenstheid van externe sturing van me-disch handelen al gevoerd. Ook zijn delijnen globaal uitgezet voor hoe die stu-ring moet plaatsvinden. In het zieken-huis zal de directie een vinger in de papkrijgen, met als belangstellende toe-schouwer de ziektekostenverzekeraar.Elders in de gezondheidszorg zal devooral de verzekeraar meer invloed krij-gen. Over hoe dit alles geconcretiseerdmoet worden, zal nog veel discussie endebat moeten plaatsvinden. De belang-rijkste vraag zal hierbij natuurlijk moe-ten zijn hoe gewaarborgd kan blijvendat de patiënt die zorg krijgt die hij no-dig heeft. Maar ja, de vraag zal altijdblijven: wie bepaalt dat uiteindelijk?We kunnen concluderen dat behoorlijkeinperking van de professionele autono-mie nodig is om veel problemen in degezondheidszorg, zoals geconstateerddoor de verschillende hierboven ge-noemde adviescommissies, beter hethoofd te kunnen bieden. En die inper-king moet er dus niet komen om vanuitboekhoudkundige redenen de zorg opeen (ongewenst) laag niveau te brengenof om artsen te pesten. Geef voor mijnpart iedere specialist het dubbele inko-men van de minister-president, maarkoppel daar dan wel de afspraak aanvast: hoe hoger het inkomen, hoe be-perkter de professionele autonomie.

Gerard Goudriaan is medisch socio-loog en lid van de themaredactie Medi-sche Macht en Marktwerking

[ingezonden brief]

Bonussen voor lage-SESsers in de praktijk.In de herfst 1995 verscheen het rapport van deParitaire Werkgroep Huisartsenzorg. De aanbeve-lingen daaruit treden binnenkort in werking.Een opmerkelijk punt in dit rapport is dat de uni-forme tariefstruktuur voor huisartsenzorg wordtlosgelaten: de huisarts gaat worden gehonoreerdnaar patiënttype. 'Leeftijd' en 'bewoner van eenachterstandswijk' zijn daarbij belangrijke criteria.Met name het laatste zal diegenen die zich met denormuitkeringsproblematiek hebben bezig gehou-den verrassen. Want het wilde maar niet lukkencriteria voor 'sociaal-economische status' vanverzekerden hier aan gekoppeld te krijgen. Tech-nisch, maar vooral politiek niet.Voor huisartsenzorg is dat nu dus wel gelukt.

Mensen met een lage S.E.S. (Sociaal-Economi-sche Status) kunnen zich minder aan bepaalde ri-sico' s onttrekken met als gevolg een hogere con-sumptie op allerlei terrein van zorg: huisarts,thuiszorg, ziekenhuis, psychiatrie en politie.Deze personen zijn natuurlijk net zo min 'at ran-dom' over verzekeraars verspreid als over stads-wijken: hun inkomenssituatie beperkt(e) hen in dekeuze van beiden. Het is dan ook vanuit oogpuntvan management en kwaliteit niet onverstandig

bij het afstemmen van vraag op aanbod van zorgmet het soort wijk rekening te houden.Bij iedere zorgaanbieder is zo per wijktype diffe-rentiatie van zorg nodig. Maar onderling zou dezezorg tot 'zorgkctens' afgestemd moeten wordenom op wijkniveau 'kettingkwaliteit' te krijgen:De losse 'schakels' werken nu nog vaak langselkaar heen en laten 'win-win' -mogelijkhedenliggen, zo is de ervaring. Niet alleen binnen degezondheidszorg, maar ook bijvoorbeeld tussengezondheids-, sociale-, veiligheidszorg en wo-ningbouwverenigingen.

Het is verheugend dat de teerling nu toch is ge-worpen: huisartsen in de steden krijgen voor pa-tiënten uit achterstandswijken een extra vergoe-ding. Deels als honorarium voor de meer te leve-ren zorg, deels om structurele verbeteringen aante brengen.Hoe dit laatste vorm gaat krijgen wordt interes-sant. Het is te hopen dat in de samenspraak metandere zorgaanbieders op wijkniveau ook hier het'transmurale denken' een kans gaat krijgen. Metname wat betreft risico's waar bewoners zich (inde wijk) niet aan kunnen onttrekken. Deze moe-ten eerst in kaart worden gebracht. Analoog aan

het Employee Benefits-concept zou (samen metde gemeente) een soort Citizen Benefits-conceptkunnen worden ontwikkeld. Maar dan voor ach-terstandswijken en dan niet alleen voor huis art-senzorg. Mogelijk dat in dit concept de praktijk-verpleegkundige meerwaarde kan gaan opleve-ren.

Voor een aantal risico's zal voorlopig blijven gel-den dat wijkbewoners zich daar onvoldoende aankunnen onttrekken. Met als gevolg een hogerezorg- consumptie en een dito schade voor ver-zekeraar (en werkgever). Zeker voor diegenenonder hen die verzekerden uit achterstandswijkentot hun bestand mogen rekenen: de oud-zieken-fondsen.

Ik wil ervoor pleiten om zorgverzekeraars, net alshuisartsen, een bonus te geven voor verzekerdendie vallen onder het inmiddels vastgestelde post-codebestand van achterstandswijken. Een bonusniet, alleen om risico-selectie, minder aantrekke-lijk te maken of als tegemoetkoming van de extraschade,maar vooral als garantie om de rol vanzorg(ketting- )coach bij de bestrijding van ge-noemde risico's waar te kunnen maken. Het messnijdt dan aan twee kanten.

J.H.van der Schaaf, adviseur bij Odos Ad.-ïesb.v, te Utrecht.

TGP SEPTEMBER 1996 ,

------.------------------------------------

CALIGULA

Ongetwijfeld één van de mooiste theaterproducties van hetafgelopen seizoen was de voorstelling Caligula van HetZuidelijk Toneel. Nee, ik heb geen aandelen in de firma,maar ben wel een bewonderaar van dit meesterwerk vanCamus over de tragische Romeinse keizer. Voor theaterma-kers blijkt het stuk keer op keer een opgaaf. Camus heeftvan dit spel diverse versies gecomponeerd, van een eersteschets in 1937 tot een uiteindelijke bewerking in 1958. Hetbevat alle existentiële thema's die de schrijver nu eenmaalniet in de koude kleren zijn gaan zitten. De belangrijkstepersonages zijn in de loop van de bewerkingen meegegroeidmet Camus' veranderende levensvisie. Vooral in de oorlogs-jaren ondergingen ze een grondige transformatie.De versie van Caligula uit 1941, waarvan de boys and girlsuit het zuiden gebruik hebben gemaakt, heeft ook vandaagnog een verpletterende actualiteit. Want waar gaat het om?Na de dood van Ca1igu1a's grote liefde, zijn zus Drusilla,sterft er ook iets in deze hoofdpersoon en lijkt hij in wan-hoop een knop om te zetten. Vanuit een geradicaliseerd be-sef dat 'eigenlijk niets zin heeft' stort Caligula zich op wathij noemt: de ultieme logica van vrijheid. In de praktijk paktdit uit als de meedogenloze uitoefening van de eigen wil,zonder hechting, zonder liefde, zonder grenzen. Caligulaheeft macht. Niemand in zijn omgeving kan zich onttrekkenaan zijn onverbiddelijke agenda, niemand blijft gespaard: ervallen vele doden, tot en met zijn vriendin Caesonia toe.

De centrale tegenspeler van Caligula is Cherea, die de keizerom zijn macht benijdt, maar diens radicale koers niet durftof wenst te varen. Heen en weer geslingerd tussen eigen-belang en een vaag restje moreel besef dwaalt deze Chereadoor het stuk. Met name de dialogen tussen Caligula enCherea maken dat het stuk op een bepaald niveau gezien kanworden als een verbeelding van de koud-liberale agenda. Dedoorgeschoten autonomie beangstigt Cherea, die spreekt na-mens 'de gewone man':"Ik ben voor zekerheid," zo zegt hij aan het einde van hetderde bedrijf, "ik heb dat nodig. En de meeste mensen zijnzoals ik. Ze kunnen niet leven in een wereld waarin de meestbizarre gedachte in één seconde binnendringt in de werke-lijkheid - een wereld waarin zo'n gedachte binnendringt alseen mes in een hart. Ook ik kan zo'n wereld niet aan. Ik houmezelf het liefst in de hand ...Aan jouw logica, Caligula, doeik niet mee. Ik heb een andere opvatting over mijn plichtenals mens ..."

10 lGP SEPTEMBER1996

Kent U Caligula? Ik vermoed van wel. Want werk je mo-menteel in de gezondheidszorg dan kom je hem dagelijkstegen. Je ziet als het ware de invloed van zijn keizerrijk inhet medisch mensbeeld opnieuw toenemen. En dat hoeft opzichzelf niet te verbazen, want gezondheidszorg is altijd alhet veld geweest waar de vraag wat we ons nog aan eenander gelegen laten liggen steeds weer hardop wordt gesteld.Helaas wordt die vraag meer en meer op zijn Caligulaansbeantwoord.

Want wat moeten we ons nog aan anderen gelegen latenliggen? In de media horen we vooral: wat niet. Zorg is uit,want zorg is niet jazzy en oogt niet lekker. 'Veel therapeutenontlopen allochtone cliënten', schreeuwt mijn ochtendkrantmij vandaag tegemoet, 'omdat men geen zin heeft de andereculturele codes te leren'. En waarom ze zouden ook? Waar-om zouden we die graad van nieuwsgierigheid naar een an-der mens nog opbrengen? Hebben wij niet de handen volaan onszelf? Ook gehandicapten raken meer en meer 'uit' nuhet toenemend genetisch gevoel hiervoor zulke fijne 'op-lossingen' aandraagt. Chronisch zieken raken uit: hadden zemaar handiger klant moeten spelen. Armen vallen uit: had-den ze maar rijker moeten zijn. Kortom, in de tautologieënvan het verharde-ik staart Caligula ons in alle hoeken engaten aan. En er lijkt maar weinig weerwoord te komen.Toch ogen de mensen niet gelukkiger. Net als in het theater-stuk lopen de inwoners van dit keizerrijk in radeloze cirkelsover het toneel.

Men zou troost kunnen putten uit de gedachte dat Caligulavoordat het doek valt altijd wordt uitgeschakeld. In de en-scenering van het Zuidelijk Toneel wordt zijn dood onder-streept door het hard aan diggelen slaan van een spiegel, dieals een 'ken-uzelve' object de hele voorstelling midden ophet toneel heeft gehangen, zodat vooral de mensen op deeerste rij er hun zondags-best in konden spiegelen. Toch kunje niet automatisch op een dergelijke afloop vertrouwen ...want daarvoor is een opstand nodig. En waar is die tegen-woordig nog te vinden?

Godelieve van Heteren

MANTELZORG WIL BIJ DE PATIËNTENMarjorie de Been

Het grootste deel van de zorg in Nederland wordt thuis verricht doorvrienden en familieleden, oftewel mantelzorgers. De bezuinigingen in dezorgsector veroorzaken een groeiende druk op de mantelzorg.Thuis dienen zorgvrager en mantelzorger veelal een gemeenschappelijkbelang, maar op regionaal en nationaal niveau hapert de samenwerking.Mantelzorgers hebben zich inmiddels georganiseerd. Om gehoord teworden bij de totstandkoming van het gezondheidszorgbeleid, kloppen zij ineerste instantie aan bij vertegenwoordigers van de patiënten/consumenten-beweging. Daar gaat de deur niet altijd open.

Hoe klein ook, Nederland is groots watbetreft organisatiegraad van zijn bur-gers. Afgaande op het aantal verenigin-gen, stichtingen, overleggen, bonden enraden, moet iedere Nederlander in hetbezit zijn van minstens twee voorzit-tershamers. Ook op het terrein van ge-zondheid is de organisatiedichtheidgroot. Patiënten en consumenten vor-men een rijkvertakte beweging die oplandelijk niveau samenkomt in de Ne-derlandse Patiënten en ConsumentenFederatie (NP/CF). Deze NP/CF over-koepelt drie soorten organisaties. Teneerste de categorale organisaties diezich groeperen op basis van een ziekteof thema, voorbeelden zijn: Cliënten-bond Geestelijke Gezondheidszorg enFederatie Nederlandse Gehandicapten-raad. Ten tweede algemene organisatiesdie de belangen van patiënten en consu-menten in het algemeen behartigen, zo-als de Consumentenbond en de oude-renbonden. En ten slotte zijn er de pro-vinciale en regionale patiëntenJcon-sumentenplatforms, die provinciaal enregionaal de verschillende categorale enalgemene organisaties verenigen en on-dersteunen. De kern van het takenpak-ket van de Nederlandse Federatie is hetbehartigen van patiënten- en consumen-tenbelangen en de dienstverlening aande aangesloten organisaties.

HET LOTDe groeiende last op de schouders vanmantelzorgers leidde ertoe dat zij zichorganiseerden in de Landelijke Organi-satie Thuisverzorgers (LOT). Het doelvan deze organisatie is het behartigenvan belangen van mantelzorgers op zo-wel landelijk, regionaal en lokaal als in-dividueel niveau. De LOT vraagt omaandacht voor de positie van de mantel-zorger bij overheid, zorgverzekeraarsen zorgaanbieders. Op lokaal niveau

worden steunpunten opgericht die totdoel hebben mantelzorgers informatiete bieden en praktische ondersteuning.De LOT wil zich graag aansluiten bijde NP/CF. Via de uitgebreide overleg-structuren, netwerken en informatieka-nalen van de NP/CF kan de LOT haarpositie versterken en een grotere achter-ban bereiken. Zowel mantelzorger alszorgvrager hebben er belang bij eensterk front te vormen richting politiek,zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Zijhebben er beide baat bij dat bij de tot-standkoming van het gezondheidszorg-beleid rekening gehouden wordt methet welzijn van zowel patiënt als socia-le omgeving. In toenemende mate wor-den gebruikers van de gezondheidszorgbetrokken bij de totstandkoming vanhet beleid. Naast zorgverzekeraars,zorgaanbieders en vertegenwoordigersvan de overheid hebben patiënten/con-sumenten-organisaties, als zg. DerdePartij, zitting in het overleg over het ge-zondheidszorgbeleid. Deze Derde Partijzou niet volledig zijn zonder vertegen-woordiging van de mantelzorg. Bij deonderhandelingen met verzekeraars enzorgaanbieders is expliciete aandachtvoor de positie van de mantelzorgernoodzakelijk, naast en in het verlengdevan de positie van de zorgvrager. Bij-voorbeeld bij een kwestie als de invoe-ring van het persoonsgebonden budgetis het betrekken van mantelzorgers vanbelang. Hebben zij behoefte aan finan-ciële ondersteuning? Kunnen en willenzij de extra coördinerende taken dievaak samengaan met het persoonsge-bonden budget op zich nemen in het ge-val de cliënt hiertoe niet in staat is? Hetis niet in het belang van de patiënt alsafspraken hierover gebaseerd zijn opeen verkeerde inschatting van de moge-lijkheden en wensen van mantelzor-gers.

DRAAGBARE TAAKUitgangspunt van de LOT is dat man-telzorgers alleen een taak op zich moe-ten nemen die draagbaar is en blijft, re-kening houdend met hun wensen enmogelijkheden. Je zou zeggen dat datovereenkomt met het belang van de pa-tiënt. De NP/CF staat echter afwijzendten opzichte van toetreding van de LOTtot haar gelederen. De patiëntenbewe-ging heeft een lange emancipatoirestrijd gevoerd. Hierbij heeft zij zichontworsteld aan de betutteling door(onder andere) hun verzorgers. Dat zijhuiverig zijn voor het opnemen vanmantelzorgers- en/of familie-organisa-ties in hun gelederen is daarom wel tebegrijpen. Emancipatie van de mantel-zorger hoeft emancipatie van de patiëntechter niet in de weg te staan. Integen-deel zelfs, zij liggen in het verlengdevan elkaar. Zowel mantelzorger alszorgvrager hebben baat bij een kwalita-tieve goede zorg die ondersteuningbiedt zonder een bedreiging te vormenvoor de zeggenschap over hun leven.Het is noch in het belang van de man-telzorger noch in het belang van dezorgvrager als de mantelzorger een lastin de schoenen geschoven krijgt die hijof zij niet aankan. Evenzeer geldt dathet in het belang van beiden is als be-paalde taken die de patiënt liever doorde professionele zorg gedaan ziet, daad-werkelijk door de professionele zorguitgevoerd worden.De NP/CF neemt het standpunt in datzo veel mogelijk zorg professioneelmoet gebeuren ten behoeve van de au-tonomie van de patiënt. Uiteraard is hetniet de bedoeling dat aandacht voor demantelzorg leidt tot verschuiving vanzorg van de professionele zorg naar demantelzorg, en moet mantelzorg eenaanvulling vormen op professionelezorg. Er mag echter niet voorbij gegaanworden aan de huidige situatie waarinhet grootste deel van de zorg. al danniet gedwongen, opgevangen wordtdoor mantelzorgers. Het is niet in hetbelang van patiënten om de belangenvan deze groep onder tafel te schoffe-len.

ZUID-HOLLANDVerschillende organisaties ~ deNP/CF hebben bewust oog en oor- "I1101:.W

TGP SEPTEMBER 1~ 11

de problemen van mantelzorgers. Zozoekt het Patiënten/Consumenten Plat-form voor Zuid-Holland naar vormenvan ondersteuning die het kan biedenaan mantelzorgers en vertegenwoordigtzij de belangen van mantelzorgers indiverse overleggen. Onder de bij hetPCP-ZH aangesloten categorale organi-saties en regionale PCP's zijn de me-ningen verdeeld over het al dan niet be-hartigen van de belangen van mantel-zorgers. Met name vanuit deouderenbonden en de vrouwenorganisa-ties, die vanouds veel mantelzorgersonder hun leden tellen, wordt er omaandacht voor de mantelzorg gevraagd.De meeste regionale platforms in Zuid-Holland stellen zich terughoudend op.Evenals de NP/CF gaan zij ervan uit datbij de aangesloten organisaties het pa-tiënten/consumentenbelang vooropdient te staan en gebruiken zij dit alsargument om de LOT te weren. Vanoudsher houden patiëntenorganisatieszich wel degelijk bezig met de gevol-gen van ziek of gehandicapt zijn voorde directe omgeving van de zieke of ge-handicapte. Diverse organisaties binnende NP/CF, zoals de Federatie van Ou-derverenigingen en de Alzheimerstich-ting bestaan uit familie en of vriendenvan; in veel gevallen zijn dit mantel-zorgers. Maar ook organisaties als Ver-eniging Spierziekten Nederland en Ne-derlandse Vereniging van Kankerpa-tiëntenverenigingen vinden hetbelangrijk de sociale omgeving van dezieke in het oog te houden. Deze orga-nisaties behartigden tot nog toe echterniet expliciet de belangen van mantel-zorgers.

JANUSKOPDe niet-eenduidige opstelling van deNP/CF en aanverwante organisaties tenopzichte van mantelzorgers komt voortuit de dubbele rol van mantelzorgers.Zij zijn zowel zorgaanbieder als zorg-vrager - de januskop waar Morée hetover heeft in het hierna volgende arti-kel. Dit leidt niet alleen tot verwarringover de positie van de mantelzorger bijde vertegenwoordigers van de patiën-ten/consumentenbeweging, ook de pro-fessionele thuiszorg heeft vaak moeitemet dit janushoofd (zie Morée in ditnummer). Is de partner/verzorger vaneen psychogeriatrische patiënt mede-hulpverlener of cliënt van de thuiszorg?En wie is de cliënt, in het geval vanouders met een meervoudig gehandi-capt kind, het kind of de ouder/verzor-ger? Binnen de thuiszorg wordt de op-lossing gezocht in de systeembenade-ring (Duijnstee ea 1994). In deze

12 lGP SEPTEMBER 1996

benadering staat het welzijn van het hé-Ie cliëntsysteem centraal en is er zowelaandacht voor degene die zorg nodigheeft als voor de nabije relatie die even-tueel dagelijkse zorg geeft.Dit lijkt ook voor de patiënten/consu-mentenbeweging een zinnige benade-ring. Deze benadering sluit aan bij waardeze beweging in de praktijk natuurlijkal jaren mee werkt, maar die niet ex-pliciet gemaakt is. Uit het oog verliezenvan het welzijn van de mantelzorger isniet in het belang van degene die zorgnodig heeft. Andersom geldt dit ook.De belangen van verzorger en verzorg-de zijn dan wel niet exact gelijk, zijhangen wel sterk met elkaar samen. Ditgeldt zowel in de thuissituatie als op hetniveau waar de belangenbehartigingsor-ganisaties werkzaam zijn. Natuurlijkzijn posities van mantelzorger en ver-zorgde niet inwisselbaar. Eventuele te-genstellingen in de belangen van pa-tiënt en mantelzorger hoeven echtergeen fricties binnen NP/CF of provin-ciale/regionale pcp's te veroorzaken alshet welzijn van de gehele thuissituatieals uitgangspunt genomen wordt.

HARMONIEMODELKortom, het is in het belang van de

foto:. Ine van den Broek

emancipatie van patiënten en consu-menten als het NP/CF wat betreft derelatie patiënt-mantelzorg afstapt vanhet dichotome model van de tegenstrij-dige belangen en open staat voor desysteembenadering van de samenhan-gende belangen. Het welzijn van dethuissituatie en politieke aandacht voorde thuiszorg is in het belang van zowelzorgvrager als mantelzorger. Toetre-ding van LOT tot NP/CF versterkt dezogenaamde Derde Partij in het overlegmet zorgaanbieders, zorgverzekeraarsen overheid. De rijkvertaktheid van depatiënten/consumenten-beweging iswaardevol en moet behouden blijven,maar het mag de op sommige puntennoodzakelijke bundeling van krachtenniet in de weg staan.

Marjorie de Been is werkzaam bij devakgroep Vrouwenstudies, Rijksuniver-siteit Leiden

DE JANUSKOP VAN DE MANTELZORGMarjolein Morée

Een overheidsbeleid dat uitgaat van meer zorg thuis en tegelijk deprofessionele thuiszorg kort houdt, schept nieuwe problemen. Demantelzorgers worden zo nog onmisbaarder, juist terwijl die zorgendefamilieleden meer en meer zelf patiënt worden.Het ei van Columbus lijkt ondersteuning van de mantelzorger. Steun opmaat is echter niet zo eenvoudig te realiseren. In de praktijk brengt derelatie tussen professionele zorg en mantelzorg ook strijd met zich mee.Bovendien blijkt niet alle steun even welkom. Vrouwelijke en mannelijkemantelzorgers verschillen in hun houding ten opzichte van professionelehulp. Professionele verzorgenden maken op hun beurt een subtielonderscheid tussen deze categorieën mantelzorgers.

Mantelzorg heeft de politieke agendavan de jaren negentig gehaald. Bewe-gingen aan de basis hebben daartoe bij-gedragen. Mantelzorgers georganiseerdin de Landelijke Organisatie voorThuisverzorgers (LOT) vragen aan-dacht voor hun belangen en problemen.Ook delen van de Patiënten/Consumen-ten Beweging wagen zich - schoorvoe-tend- aan de discussie over de rol diezij voor mantelzorgers kunnen vervul-len. Een tweede factor is de door som-mige zorgaanbieders (met name dethuiszorg) voorgestane systeembenade-ring, waarbij niet alleen de zorgvrager,maar ook diens hele omgeving bepa-lend is voor de toekenning van hulp.Ofschoon dit in de praktijk meestal be-tekent dat een zo groot mogelijke inzetvan mantelzorg wordt bedongen, komtde toenemende druk op mantelzorgerswel in beeld. Last but not least heeft hetzuinige zorgbeleid van de rijksoverheiden de daaruit voortvloeiende overheve-ling van taken naar de mantelzorg deaandacht op deze voorheen als vanzelf-sprekend geldende vorm van zorg ge-vestigd. Het primaat dat in beleidstek-sten wordt gelegd bij mantelzorg roeptdiscussie op.

RESPIJTZORGDe nieuwe toverformule 'ondersteuningvan mantelzorg' heeft intussen geïnspi-reerd tot tal van plaatselijke initiatievenen samenwerkingsverbanden gericht oprespijtzorg, lotgenotengroepen of infor-matieverschaffing. Ook de regulierezorgsector begint oog te krijgen voor denoden van zorgende familieleden en hetgat in de markt dat zij vertegenwoordi-gen. Maar daarmee is de bezorgdheidover hun welzijn niet overbodig gewor-den. Nergens wordt het begrip onder-

steuning geproblematiseerd (Van derLyke, nog te verschijnen). De verhou-ding tussen professionele zorg en man-telzorg krijgt vooral aandacht voor-zover het hun kwantitatieve aandeel inde hulp aan zorg vragers betreft. Hoe zijzich in de dagelijkse omgang tot elkaarverhouden is zelden onderwerp van re-flectie op beleidsniveau. Toch laat zichraden dat steun op maat voor mantel-zorgers een complexe aangelegenheidis. Mantelzorgers hebben immers tweegezichten: enerzijds zijn zij partner inde zorg naast de professionele verzor-gende; anderzijds zijn zij juist door deextreme zwaarte van die opgave ookmedecliënt (Twigg 1993, Duijnstee ea.1994). Deze januskop van de mantel-zorg geeft aanleiding tot meningsver-schillen en misverstanden (De Been ea.1996, zie ook in dit nummer van TGP)

COMPETENTIEHet inroepen van intensieve professio-nele steun brengt per definitie een aan-tasting van de autonomie van de man-telzorger met zich mee. De mantelzor-ger moet de zeggenschap over dezorgsituatie gaan delen en is minderbaas in eigen huis. Op deze terreinenkan een openlijke of stilzwijgende com-petentiestrijd ontstaan. De beoordelingvan de toestand van de zorgvrager kanbijvoorbeeld behoorlijk uiteenlopen.Professionele kennis staat tegenover er-varingskennis van de mantelzorgers. Delaatsten hebben door het dagelijkse zor-gen een deskundigheid opgebouwd dieze soms hoger aanslaan dan die van deofficiële deskundigen, zoals een mandie 12 jaar voor zijn zuster (psycho-ge-riatrisch patiënt) heeft gezorgd:

'Ik zou iedereen willen adviseren,nooit tegen de verhalen ingaan,

maar met de bocht meesturen enzien dat je uitkomt waar jij wilt. Alsmijn zuster niet uit bed wilde ko-men, dan liet ik haar nog liggenmaar bleef wel praten en na eenkwartiertje wilde ze er wel uit. Ze iseen paar jaar op dagbehandeling ge-weest en dan had ze dagen dat zegeen zin had. Dan zei ik dat ik naarhet verzorgingshuis zou bellen of ikook mocht komen. Zo praatte ikhaar de taxi in en zo gauw ze daarwas, was haar tegenzin over. Zoalsde mensen van het RIAGG met pa-tiënten praten, zo werkt het niet.'

Dit gevoel van competentie is een posi-tief aspect van de zorgsituatie waarvanmantelzorgers niet graag afstand doen.

EMOTIENiet alleen het type kennis, maar ookemoties zijn anders van aard bij mantel-zorgers en professionele verzorgenden.De mantelzorger die de verzorgde inbetere tijden heeft gekend, ervaart diensachteruitgang in vermogens heel intens.De blik is dikwijls gericht op het ver-leden en op wat de verzorgde niet meerkan in vergelijking met vroeger. Dethuiszorg heeft als doelstelling de zelf-redzaamheid te bevorderen. De blik isgericht op de toekomst en op de noggezonde elementen van de verzorgde.Dit verschil in perspectief maakt inle-ving in elkaars positie moeilijk.Het geval van een 78-jarige vrouw, dieintensief voor haar door hartinfarctenen een lichte hersenbloeding verzwakteman zorgt, is exemplarisch. Het active-ringsbeleid van de thuiszorg stuit haartegen de borst, omdat zij de aanblik vanhaar man die uitgeput is na loopoefe-ningen waar zij het nut niet van inzietals ontluisterend ervaart. Daarnaastheeft zij ook moeite met de karakterve-randering die zij waarneemt bij haarman. Tegen haar is hij dikwijls onaan-genaam en agressief terwijl hij zichvolgens haar tegenover de verzorgen-den groot houdt. De verzorgende diehet meest met de familie te maken heeftziet de situatie totaal anders. Zij meentdat mevrouw de toestand van haar mante negatief voorstelt omdat zij zelfmoeite heeft met verlies aan vrijheid enhem het liefst naar een verpleeghuis wilhebben. Zijn onvriendelijk gedrag je-


-------- ---~

gens zijn vrouw zou voortkomen uitzijn besef dat zij van de zorg voor hemafwil. De mantelzorgster voelt zich nietserieus genomen en ervaart de gebodenhulp niet als verlichting. De professio-nele verzorgende slaagt er niet in eenbrug te slaan tussen haar visie en debelevingswereld van de mantelzorgster.Uiteindelijk moet de man toch naar eenverpleeghuis, ook al is zijn gezond-heidstoestand beduidend beter dan dievan de meeste verpleeghuisklanten.

STILLE ONVREDEOok in het huishouden speelt zich somseen competentiestrijd af. Die gaatschuil achter stille onvrede bij mantel-zorgers of achter conflicten over schijn-baar onbetekenende voorvallen. Som-mige mantelzorgers is er veel aan gele-gen om de touwtjes nog zoveelmogelijk in handen te houden:

'Ik vind het niet prettig dat er maarhanddoeken uit de kast getrokkenworden. En washandjes bij de vleet.Vier zijn er al op en morgen vindt jeer nog meer. Als je je gezicht wast,moet je dan iedere dag een schoonwashandje? En die incontinentie-luiers zijn allemaal duur. Die kanmijn man best vanavond weer om.'

De professionele verzorgende in dezelf-de zorg situatie heeft ee heel andere be-leving. Voor haar is de opbouw van eenvertrouwensrelatie een wezenlijk on-derdeel van haar beroep en een voor-waarde om zorg over te kunnen nemen:

'Alles ligt klaar, je mag geen kastopendoen. Ook als luiers nat of vieszijn, mag ik die niet zomaar weg-gooien, die moeten eigenlijk gecon-troleerd worden. Dan heb ik echtzoiets van:"Ik besodemieter de boelniet". Zijn dat nou volwassenen dieelkaar helpen of ben ik een kind datniet vertrouwd wordt?'

De positie van de mantelzorger als me-de-patiënt roept eveneens regelmatigmeningsverschillen en misverstandenop. In dit geval gaat het om de matevan belasting en de daarop aangepastesteun. Terwijl professionele verzorgen-den lichamelijke, geestelijke of ge-dragsmatige tekenen van overbelastingsignaleren, zijn mantelzorgers somsverbolgen als buitenstaanders voor henoordelen over wat zij aankunnen. Deprofessionele verzorgenden zien zich indit geval voor een dilemma geplaatst.Enerzijds geeft hun beroepshoudinghen in dat zij respect moeten tonen voorde visie van de mantelzorger, ander-zijds vrezen zij dat dit op den duurschadelijk voor diens gezondheid is.


OBJECTIEF ZWAARDe steun die professionele verzorgen-den mantelzorgers proberen te geven,sluit vervolgens niet altijd aan bij debehoeften. In situaties die objectief ge-zien zwaar zijn, bestaat bij professione-le verzorgenden de neiging om automa-tisch tijd voor opbeurende gesprekkenin te bouwen. Maar een zware belastingbetekent niet per definitie dat mantel-zorgers willen praten over de ziekte ofde zorg situatie:

'Ik denk dat het misschien moeilij-ker voor me wordt als ik er met an-deren over praat in plaats van ge-makkelijker. Mensen zeggen vaaktegen me dat ik het zo moeilijk heben dat het allemaal zo erg is. Danzeg ik:" Dat is het niet. Het is numijn vrouw gebeurd, als het mijoverkomen was, was zij niet andersgeweest." Ik zie dat dan niet als eenlast zoals een ander dat ziet.'

Sommige mantelzorgers praten lievereens over wat anders dan de ziekte ofhandicap, of zijn meer geholpen metpraktische steun dan met praten. Als dekrapper bemeten hulpuren voor eendeel met ondersteunende gesprekkenworden gevuld, beschouwen zij dat alsverspilde tijd:

'Nou heb ik twee uurtjes hulp van9 tot 11. Anneke is heel lief, maar zepraat ook met mij van hoe doet u ditof dat. Dan zijn we soms pas om 10uur aan de gang en dan is het weerkoffiedrinken en dan heb je aan zo'nhuishoudelijke hulp niks hè?'

MANTELPAKNet zoals psychologische steun niet perdefinitie de aangewezen weg is voor al-le zwaar belaste mantelzorgers, zo bete-kent ook praktische steun niet altijd datmantelzorgers zich daadwerkelijk ge-holpen voelen. Sommige mantelzorgershechten veel waarde aan het ophoudenvan decorum, hoe zwaar zij ook met dezorg belast zijn. Dit betekent dat zijzich extra inspannen om ervoor te zor-gen dat de verzorgde presentabel isvoor er vreemden komen. Centralemantelzorgers zijn bovendien vaakmensen die meer gericht zijn op hulpgeven dan op hulp ontvangen. Dit heefttot gevolg dat zij zich verantwoordelijkvoelen voor het welbevinden van deprofessionele verzorgenden die bij henover de vloer komen. Dikwijls zijn dater vele. Intensieve hulp betekent bij dehuidige organisatie van de thuiszorgimmers veel verschillende gezichten.De hulpvaardige houding gaat mantel-zorgers in dat geval zozeer opbrekendat de kosten de baten van de hulp gaan

overtreffen:'De hulp is goed maar teveel. Dankwam er 's middags een zuster ommet mijn man te eten. Die kwam deene keer om twaalf uur, de anderekeer om half een, half twee. En danzit je zo'n prakje maar op te war-men. Je moet zorgen voor koffie,thee of melk voor haar. Je laat zo'nzustertje niet haar boterham droogopeten. Dan gaat mijn man naar beden dan ligt hij een uurtje in bed endan komt er weer een zuster en diehaalt hem eruit en gaat even methem praten. Dat betekent voor mijweer koffie of thee zetten.'

De paradox is dat de geboden steundoor sommige mantelzorgers niet alsverlichting wordt ervaren, maar als ex-tra complicatie.

11

0& Cjl

De overdracht van een deel van de zorgen aantasting van de eigen autonomiebetekent niet voor elke mantelzorgerhetzelfde, zeker niet voor vrouwen enmannen. Baas in eigen huis zijn, speeltvooral bij vrouwelijke mantelzorgers.Zij hebben -dikwijls onuitgesproken-standaarden voor huishoudelijk werkdat altijd hun domein en deskundigheidis geweest. Mannelijke mantelzorgerszien huishoudelijke taken niet als hundomein en zij stellen er doorgaans wei-nig eer in om deskundigheid op dit ge-bied te verwerven. Bespreking van detaakverdeling is voor mannen eerdereen extra last nu zij al meer dan ge-bruikelijk zorg moeten verlenen:

'Dan is het voor een man toch almoeilijk om tegen een verzorgendete zeggen, "Nou moet je dit doen,nou moet je dat doen". Als ik eenvreemde krijg en ze zeggen, "Me-neer wat moet er gedaan worden?"Dan zeg ik ,"Kijk maar en zoek hetzelf maar uit".'

Ten aanzien van de toestand van dezorgvrager achten zowel vrouwen alsmannen zich deskundig. Mannelijkemantelzorgers zijn echter meer danvrouwen geneigd zich op te stellen alscompetente hulpverlener en problemenvoor zich te houden.Er zijn ook aanwijzingen dat professio-nele verzorgenden -overwegend vrou-wen- verschillende verwachtingen heb-ben van vrouwelijke en mannelijkemantelzorgers en verschillende maat-staven aanleggen bij hun oordeel overde inzet van de mantelzorger (Twigg enAtkin 1995). Niet dat professionele ver-zorgenden kritiekloos staan tegenoverde persoon van mannelijke mantelzor-

,I

gers of hun aanpak van de verzorgde,maar bewondering voor hun zorgzaam-heid overheerst:

'Hij offert zich helemaal op voorzijn vrouw, maar kan daar toch nogvan genieten. Het is geen gemakke-lijke man, heel dominant, moeilijkin zijn contacten. Hij heeft ook altijdde neiging om je niet aan te kijken.Maar ik kan ontzettend goed methem opschieten omdat ik zoveel res-pect voor die man heb. Dan maakthet niet zoveel uit hoe hij verder is.'

De verzorgenden maken zich ook snel-ler ongerust over (dreigende) overbelas-ting van mannen. Extra diensten dieniet tot het officiële pakket van dethuiszorg horen komen vooral aan man-nelijke mantelzorgers ten goede:

'Ik ben hier toch stiekem gekomentoen zijn vrouw in het ziekenhuislag. Eigenlijk mag dat niet, maar hijzat toen zo in de put. Ik heb gewoonniks gezegd. Ze weten het niet opkantoor.'

In de houding tegenover vrouwelijkemantelzorgers ligt het accent net ietsanders. Als vrouwen voor honderd pro-cent zorgen kunnen zij op net zoveelwaardering rekenen als zorgende man-nen ten deel valt. Als vrouwelijke man-telzorgers een steek laten vallen, nietaltijd engelengeduld kunnen opbrengenof zich net als sommige mannen beroe-pen op werkverplichtingen. wordt hendit aangerekend.

PARADOXALE TREKJESDe omgang tussen de mantelzorger ende professionele verzorgende vertoontdus ook in dit opzicht paradoxale trek-jes: Mannelijke mantelzorgers zijn ge-neigd zich vooral op te stellen als me-dehulpverlener, maar worden door ver-zorgenden juist eerder gezien alsmedecliënt. Vrouwelijke mantelzorgersspreken openlijker over de last van deverzorging, maar worden meer aange-sproken op hun partnerschap in de zorg.In dit opzicht lijken de professioneleverzorgenden onwillekeurig voort teborduren op de bestaande geslachtsrol-len. Van mannen is het uitzonderlijkerdat zij zorgen en dit wordt door vrou-welijke verzorgenden daarom als prij-zenswaardig, maar ook als potentieelbelastend gezien. Vrouwen en zorg lijkteen gewone combinatie. Tekortschietenop dit front is de uitzondering op deregel. Vrouwen die niet opgewassenzijn tegen intensieve zorg kunnen daar-om op minder begrip rekenen dan man-nen.

Ofschoon de professionele verzorgen-den voor zover de beschikbare tijd hethen toelaat oog hebben voor beide ge-zichten van de mantelzorger (die vanmedehulpverlener en die van mede-cliënt) betekent dat niet dat ondersteu-ning altijd vlekkeloos verloopt. Daar-voor zijn er teveel structurele span-ningsbronnen: Mantelzorgers worstelenmet aangetaste autonomie, professione-le verzorgenden met de weerstand vanmantelzorgers om zorg af te staan. Bei-de partijen menen regelmatig dat de an-dere hun deskundigheid niet op waardeschat. Mantelzorgers zijn geneigd kostwat het kost vol te houden. Professione-le verzorgenden komen zo klem te zit-ten tussen twee beroepseisen: respectvoor de visie van de mantelzorger ensignalering dat de betrokkene over zijnof haar grenzen gaat.

LIEVER SAMENProfessionele verzorgenden weten dezespanningen soms door eigen inzicht eninitiatief op te lossen. Op die taak zijnzij echter zelden voorbereid doormiddel van scholing. Ook de aanwijzin-gen voor een licht verschillende bejege-ning van vrouwelijke en mannelijkemantelzorgers onderstrepen het belangvan een gedegen voorbereiding op deomgang met mantelzorgers. Als deoverheid mantelzorgers een belangrijkerol blijft toebedelen, zal zij zich niet al-leen moeten bezinnen op de voorwaar-den voor hun ondersteuning, maar ookmoeten stilstaan bij de term zelf. Aan-gezien aangetaste autonomie en het be-lang van ervaringsdeskundigheid zwaarwegen voor mantelzorgers zou er veelvoor te zeggen zijn zeker even zo vaakte denken in termen van samenwerkingals van ondersteuning. Dat zou ookmeer recht doen aan beide gezichtenvan de mantelzorger.

Dr. Marjolein Morée is universitair do-cent bij de vakgroep VrouwenstudiesSociale Wetenschappen aan de Rijks-universiteit Leiden.

LiteratuurDe Been, M., M. Morée en H. van de Velde,'Professionele zorg en mantelzorg: onder-steuning en samenwerking'. Uitgave Patiën-ten/Consumenten Platform voor Zuid-Hol-land en Wetenschapswinkel Leiden 1996.Duijnstee, M.S.H., W.J.M.J. Cuijpers, M.J.Humbert en A.W.L. van Dongen, 'Mantel-zorg voor mensen met een chronische ziek-te'. Uitgave Nationale Commissie Chro-nisch Zieken, Zoetermeer 1994.Lyke, S. van der, 'Kundige leken', nog te

verschijnen proefschrift over thuiszorgbe-leid, informele zorg en sekse.Twigg, J., 'Models of carers: How do SocialAgencies conceptualise their relations withinformal carers'. In: Joumal of Social Poli-cy, vol. 18, nr. 1, 1989, pp. 53-66.Twigg, J. en K. Atkin, 'Carers and Services:Factors mediating Service Provision. In:Joumal of Social Policy, vol. 24, nr. I,1995.

TGP SEPTEMBER 1996 1i

OVERHEID EN ARROTon Korver

Uit de samenleving naar de overheid en weer terug naar de samenleving:een kernachtige samenvatting van de ontwikkelingen in de arbo-/and. Derisico's van onveiligheid, ongeval/en en ziekte -voor zover aan werkgereleteerd- zijn deze eeuw onder de beschermende paraplu van deoverheid gebracht. Dat was geen overbodige luxe. Daarvóór immers waséén en ander niet geregeld, werd het aan het eigen initiatief vanwerknemersverenigingen overgelaten of in geval van conflict op het bordvan de burgerlijke rechter gelegd.Nu treedt de overheid weer terug en privatiseert. Zijn we, na een tour vanprivaatrecht via publiekrecht weer naar privaatrecht, terug bij af? Neen.

De arbo-regelgeving heeft inderdaadeen lange weg afgelegd, maar van eenkringetje is geen sprake. Nieuw is datde overheid een aantal verantwoorde-lijkheden inzake arbeidsomstandighe-denbeleid heeft overgeheveld naar hetbedrijfsleven. Het trefwoord in dit ver-band is 'preventie'.Nieuw is ook dat het bedrijfslevenwordt afgerekend op deze verantwoor-delijkheden: de grens waar de verant-woordelijkheid van de overheid op-houdt en die van het bedrijfsleven be-gint, wordt opnieuw getrokken. Hetprobleem is echter dat de verantwoor-delijkheden voor het arbeidsomstandig-hedenbeleid en die voor de kosten vanarbeidsongeschiktheid, niet goed op el-kaar zijn afgestemd.

LOON DERVINGSWETDe Ongevallenwet van 1901 was eeneerste stap in de uitschakeling van decivielrechtelijke, en uitbreiding van depubliekrechtelijke aansprakelijkheid bijongevallen. Een eerste stap: een werk-nemer moest via het gerecht aantonendat een eventueel ongeval het gevolgwas van de beroepsuitoefening en datloonderving er de consequentie vanwas. Daarvoor kon hij schadevergoe-ding eisen, die al dan niet werd toege-wezen.De Ongevallenwet haalde de vraag wiemoet opdraaien voor de schade, weg uitde civiele sfeer. De wet is de eersteloondervingswet, gefinancierd uit eenheffing op de loonsom. Daarmee wor-den twee dingen in één keer bewerk-stelligd: publiekrechtelijke instanties(raden, bedrijfsverenigingen en arbeids-inspectie) nemen het terrein in bezit ènde schuldvraag verdwijnt zoetjesaannaar de achtergrond.De WAO van 1967, die langdurige ziek-


te, veiligheidsrisico en ongevallen sa-menveegt, is de bekroning van die ont-wikkeling. In die wet staat niet de oor-zaak van de arbeidsongeschiktheidcentraal, maar juist het gevolg: de loon-derving. Met de verschuiving van pri-vaat- naar publiekrecht treedt dus eentweede verschuiving in het begrip ar-beidsongeschiktheid op: van een be-roepsrisico naar een maatschappelijk ri-sico, of - in goed Frans - van een risqueprofessionnel naar een risque social.Nederland was daarin uniek. In alleontwikkelde landen zien we dat het pri-vaatrecht plaats maakt voor publiek-recht. Maar anders dan bij ons, ver-dwijnt het beroepsrisico als belangrijkecomponent van het arbeidsongeschikt-heidsrisico elders niet.

VOOR- EN NADEELDat het maatschappelijk risico in Ne-derland zo dominant is geworden, kunje als voordeel zien (iedereen weetsteeds vrij goed waar hij of zij aan toeis) en ook als nadeel. Een gevolg is bij-voorbeeld dat Nederland over weinigexacte gegevens beschikt over de rela-tie tussen beroepsuitoefening en kansop arbeidsongeschiktheid.Hoe dan ook, vast staat wel dat de Ne-derlandse situatie tot voor kort weinigaansporingen bevatte voor een preven-tief beleid, gericht op het creëren vanveilige en gezonde arbeidsplaatsen. Ar-beidsplaatsen worden niet in 'de maat-schappij' gemaakt, maar in afzonderlij-ke bedrijven. Het risico op arbeidson-geschiktheid ontstaat dus opbedrijfsniveau, als gevolg van de daarvormgegeven arbeidsplekken. Hetwordt echter afgerekend op maatschap-pelijk of collectief niveau, waar deband met het afzonderlijke bedrijf isdoorgesneden.

De recente regelgeving voor arbeids-omstandigheden poogt het bedrijfsni-veau en het maatschappelijk niveauweer bij elkaar te brengen. De verant-woordelijkheid voor en de afrekeningop risico's en op feitelijke arbeidson-geschiktheid worden gelegd bij de af-zonderlijke arbeidsorganisaties. Dewerkgever moet zich verzekeren of eeneigen voorziening treffen.

RISQUE ORGANISAllONNELDat betekent echter niet dat het be-roepsrisico als grondslag voor arbeids-ongeschiktheid terugkeert. Meer nadrukkrijgt het bedrijfsniveau. Daar moet hetarbeidsomstandighedenbeleid wordenontwikkeld en geïmplementeerd enwordt de door arbeidsongeschiktheidontstane schade afgerekend. Je zou ditde opkomst van het risque organisa-tionnel kunnen noemen.Tegelijk zien we dat de publiekrechte-lijke invloedssfeer wordt afgebouwd.Met het begrip privatisering wordt aan-gegeven dat de overheid de verant-woordelijkheid voor arbeidsongeschikt-heid in principe wil overhevelen naarde bedrijven. Zij houdt het bedrijfsle-ven voor dat daar niet alleen goederenen diensten worden geproduceerd maarook milieu-effecten, werkgelegenheid(of de afbraak ervan) en arbeidsonge-schiktheid. Arbeidsongeschiktheidsrisi-co's worden zo aspecten van organisa-tiebeleid en kunnen dus niet meer viade collectiviteit worden verrekend ofafgewenteld. Het streven is iets soort-gelijks met betrekking tot het milieu terealiseren. Ook hoor je af en toe watmompelen over de verantwoordelijk-heid van bedrijven voor werkgelegen-heid en werkloosheid, overigens zonderdat dit tot concrete voorstellen heeft ge-leid. Wie weet leert men op dit puntnog iets van de VS waar sinds de jaren'30 prevention of unemployment in dewerkloosheidswetgeving is verwerkt.

NIET PERSEOm rekenschap en verantwoording opbedrijfsniveau te krijgen, hoeft de sfeervan het publieke recht niet per se teworden afgebouwd. Sterker nog, dietwee kwesties (welk recht en hoe dichtzitten de niveaus van rekenschap enverantwoordelijkheid bij elkaar) hebben

eigenlijk niet zo veel met elkaar te ma-ken. Dat de overheid niet met de schadevan arbeidsongeschiktheid wil blijvenzitten, hoeft per slot van rekening niette betekenen dat ze zich terugtrekt uitde verzekeringen als zodanig. Een be-drijf zal zich ook verantwoordelijk voe-len voor de arbeidsomstandigheden alsde condities worden aangescherpt waar-onder het een beroep op loondervings-fondsen kan doen, en als bedrijfsheffin-gen worden gekoppeld aan bedrijfsin-vesteringen in arbeidsomstandigheden(preventie) enerzijds en aan feitelijkeschade anderzijds. Daar is privatiseringdus helemaal niet voor nodig. Dat deverantwoordelijkheid voor arbeidsom-standigheden en privatisering in Neder-land met elkaar verbonden zijn (menvergelijke het debat over de Ziektewetvan begin dit jaar), heeft weinig te ma-ken met arbeidsomstandigheden en al-les met de wil te voldoen aan de toe-tredingsvoorwaarden voor de aanstaan-de Europese Monetaire Unie (EMU).Om met de EMU te mogen meedoenmoet het beslag van de collectieve sec-tor op het nationale inkomen immersworden teruggebracht. De methodewaarmee dat gebeurt heet privatisering.Dat is alles. Het heeft net zo veel, of netzo weinig, met arbeidsomstandighedente maken als het verzelfstandigen vaneen dienst parkeerbeheer.

DE PLEKAan de loondervingskant hebben weeen inmiddels geprivatiseerde Ziekteweten een aanstaande gedeeltelijke privati-sering van de WAO. Het arbeidsom-standighedenbeleid zelf, in de vorm vande Arbowet, is in voortdurende bewe-ging. Daarbij worden de mogelijkhedenonderzocht en bediscussieerd om de Ar-bowet uit de publieke sfeer te lichten.De teneur is steeds dezelfde: de arbeids-organisatie is de plek 'waar het allemaalgebeurt' en dus moeten daar de risico'sworden tegengegaan, de omstandighe-den worden verbeterd en de beloningenen sancties worden uitgedeeld. Wil datgoed werken, dan moet een en ander (ri-sico's, verbeteringen en schade-afwik-keling) echter wel goed op elkaar wor-den afgestemd (en dan laat ik de pro-blematiek rond de 'terugdringingswet-ten' , de TBA en TZ, nog buitenbeschouwing). Daar wringt de schoen.De Arbowet zet alle kaarten op preven-tie en gaat uit van de gedachte dat hetinvesteren in goede arbeidsomstandig-heden op termijn zijn rendement zal op-brengen. De arbeidsplaatsen moeten be-ter worden en beter aansluiten op dewerknemers zelf. De Arbowet heeft dus

een arbeidsplaatsoriëntatie. De werkne-mer moet - op de arbeidsplaats of in defunctie - van het werk kunnen leren.Hij of zij moet niet onderworpen wor-den aan monotoon en kortcyclischwerk. De arbeidsplaats moet kunnenworden aangepast aan de persoonlijkeeigenschappen van de werknemer en zozijn ingericht dat deze geen nadeligegevolgen ondervindt voor veiligheid engezondheid. Vakbekwaarnheidsbevor-dering, afwisseling, ergonomische ade-quaatheid, veiligheids- en gezondheids-voorzieningen, en ten slotte aanpassingaan persoonlijke eigenschappen (vanmoedertaal tot en met leeftijd): dat ishet nog niet eens uitputtende rijtje eisendie in de Arbowet aan functies of ar-beidsplaatsen worden gesteld. Het gaatdus niet om kleine investeringen en, losdaarvan, het gaat om investeringen meteen lange-termijnperspectief De kostenmoeten nu worden gemaakt, de batenkunnen pas in de toekomst worden in-geboekt.

PREVENTIE-WINSTJe zou verwachten dat de overheid ditsoort investeringen ondersteunt en sti-muleert, in het bijzonder uiteraard doorde Ziektewet en WAO-premies aan tepassen. Maar dat is niet het geval. Hetmerkwaardige is dat in de Ziektewet enWAO-voorstellen investeringen in pre-ventie hooguit terugkeren in de veron-derstelling dat een preventief beleid zalleiden tot minder ziekte en arbeidson-geschiktheid en zich dus vanzelf terug-betaalt. Dat is echter wel waar op hetcollectieve macro-niveau maar uiter-aard niet op het niveau van elke ar-beidsorganisatie afzonderlijk. Niet al-leen hebben we geen instrument om in-vesteringen in arbeidsomstandighedente belonen via premies, de premies diewèl moeten worden afgedragen (aan deverzekeringsmaatschappij of in devorm van schaduwpremies) reageren al-leen op het feitelijk aantal voorgeko-men ziekte- en arbeidsongeschiktheids-gevallen. Die hebben uiteraard wel eenband met de kwaliteit van de arbeids-omstandigheden in het bedrijf, maar diezijn slechts één factor onder vele. Ookde leeftijd van de werknemers speelteen rol, het al of niet hebben van kinde-ren, hun ziektegeschiedenis, de sport-wedstrijd in het weekend en wat al niet.Dingen, kortom, die niet zoveel te ma-ken hebben met een preventief arbeids-omstandighedenbeleid. De wet van degrote aantallen leert dat je er als grotewerkgever van uit kan gaan dat je geengroter risico loopt dan gemiddeld.Schadelijke gevolgen voor je concur-

rentiepositie hoef je daarom niet ecbt Ie

vrezen. Maar kleine werkgevers zijnwat dit betreft veel meer afhankelijkvan de factor 'toeval'. Dat is. gelet opde financiële consequenties van alleenal de nieuwe Ziektewet, geen aantrek-kelijk vooruitzicht.

ISO-KWALITEITIn essentie zijn er twee factoren die hetpreventieve arbeidsomstandighedenbe-leid bedreigen. Omdat de investeringenniet gesteund worden door aangepasteloondervingsregelingen, is de kans ophet uitstellen of achterwege laten vaninvesteringen aanwezig. En als een be-drijf wel heeft geïnvesteerd (bijvoor-beeld omdat een dergelijke investeringniet te ontlopen is om een ISO-kwali-teitscertificaat te behalen) zal het extravoorzichtig zijn. Het zal proberen dieinvestering te beveiligen tegen extrakosten of de kans daarop. Geen enkelbedrijf kan nog een beroep op socialefondsen doen omdat de leeftijd van hetpersoneel hoger is dan gemiddeld. Im-mers, de overheid heeft beslist dat eendergelijk risico voor rekening van hetbedrijf is en uitdrukkelijk niet meervoor rekening van de samenlevingkomt. Verscherpte selectie, in ons voor-beeld ten nadele van oudere werkne-mers, is dus geen schoonheidsfoutjewaar de wetgever even niet aan gedachthad (incompetentie aan de kant van dewetgever daargelaten). Integendeel, hetis een voor de hand liggende en volko-men voorspelbare beschermingscon-structie van het bedrijfsleven. En uiter-aard niet zonder maatschappelijke ge-volgen.

Ten tweede is er de bedrijfsgewijs toe-gepaste premie voor ziekte en arbeids-ongeschiktheid. Volgens - alweer - dewet van de grote aantallen kan het toe-val daar lelijke streken uithalen. Zolangdat het geval is, is het aantrekkelijk uitte wijken naar uitzendarbeid. Omdatuitzendkrachten niet onder de nieuweZiektewet vallen maar op de oude col-lectieve voet behandeld worden, is hunrisico beter voorspelbaar - en dus be-heersbaar - dan bij vaste arbeidskrach-ten. Het zou interessant zijn te weten inhoeverre de door het CBS geregistreer-de explosie van het aantal in dienst ge-nomen uitzendkrachten in de eerstemaanden van 1996 (een verhoging met25% vergeleken met dezelfde periodein 1995) verband houdt met de invoe-ring van de nieuwe Ziektewet. In iedergeval vormen de kosten daarvan geeastimulans voor het doen van pre\eIIIIJle-ve investeringen, Jammer,


HAAKSSinds 1980 is de trend ingezet om deverantwoordelijkheid voor arbeidsom-standigheden te verleggen naar het be-drijf. Dat moet worden toegejuicht. Ar-beidsplaatsen worden ontworpen, ver-anderd en bestuurd in elk afzonderlijkbedrijf. Een arbeidsomstandighedenbe-leid dat daarop wil aansluiten, is eengoede zaak. Maar alleen op voorwaardedat het loondervingsbeleid daarop istoegesneden. Dat nu is precies wat nietis gebeurd. Wat in 1996 op dit terrein isgebeurd en wat nog staat te gebeuren,staat haaks op de verwezenlijking vaneen preventief en kwalitatief sterk ar-beidsomstandighedenbeleid. Voor deafrekening op ziekte en arbeidsonge-schiktheid is het afzonderlijke bedrijfs-niveau slecht gekozen. Het is prima deafstand tussen de tot voor kort maat-schappelijk gedragen kosten voor ar-beidsongeschiktheid en de bedrijfsver-antwoordelijkheid voor goede arbeids-omstandigheden te verkleinen. Wat nuwordt geprobeerd om de afstand hele-maal ongedaan te maken, gaat echterveel verder en, in mijn visie, veel tever. Door het ene probleem op te lossen- namelijk de afwenteling van de kos-ten van arbeidsongeschiktheid op de sa-menleving - dreigt een ander probleemte ontstaan: een verdere marginaliseringvan toch al zwakke categorieën op dearbeidsmarkt. De inschakeling van be-drijfstaks- en branche-organisaties in deverzekering en bekostiging van arbeids-ongeschiktheid is een mogelijke uit-weg. De betrokken bedrijfsleven wijzendaar trouwens wel op, en werken erdeels ook aan. Overheidsondersteuning- inclusief wetsaanpassingen - mogenwe daarbij niet uitsluiten. Het is dehoogste tijd om een geëigende afstem-ming tussen arbeidsomstandigheden enarbeidsongeschiktheid opnieuw terdiscussie te stellen.

Ton Korver is docent personeels-weten-schappen aan de KU Brabanten onder-roekscoordinator bij het SISWO inNoord-Holland.

18 IGP SEPTEMBER1996

CHRONISCH ZIEK ZIJNWORDT DUURDERKarien Stronks, Heleen van Agt, Johan Mackenbach.

- Nederland, 1996. Meer dan één op de vijf ernstig chronisch zieken heefteen besteedbaar inkomen dat lager is dan het sociaal minimum.Met de nieuwe Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG), die hetvergoedingenstelsel ingrijpend wijzigde, de nieuwe WAO, die strenger keurten de nieuwe Ziektewet, die privatiseert, zijn de chronisch zieken al met alslechter af.De effecten van deze maatregelen, waarmee een vermindering van decollectieve lasten wordt beoogd, cumuleren in de portemonnee van 'de'chronisch zieke. Casuïstiek, o.a. van de Gehandicaptenraad, laat zien dat definanciële situatie van sommige chronisch zieken niet rooskleurig is en toontaan dat het besteedbaar inkomen onder het maatschappelijk aanvaardbaarminimum kan zakken.Van recente wijzigingen in het overheidsbeleid wordt verwacht dat die definanciële situatie van chronisch zieken verder zullen aantasten. Eindebericht -

Momenteel doen wij, auteurs dezer, on-derzoek naar de uitgaven en het inko-men van chronisch zieken. Dat gebeurtin opdracht van de Nationale Commis-sie Chronisch Zieken. In dit artikel pre-senteren wij enkele resultaten. Boven-dien zullen we de gegevens in het bre-dere kader van de problematiek vansociaal-economische gezondheidsver-schillen plaatsen. Tenslotte gaan we nawat er moet gebeuren om de financiëlesituatie van chronisch zieken te verbe-teren.

HOE HOOG ZIJN DEZIEKTEKOSTEN VAN CHRONISCHZIEKEN?In het zgn. GLOBE-onderzoek, onderde bevolking van Eindhoven en eenaantal omringende gemeenten, is in1993 aan mensen met en zonder een (li-chamelijke) chronische aandoening ge-vraagd hoe hoog hun huishoudinkomenwas. De ca. 5000 respondenten rappor-teerden zelf of ze aan één of meer chro-nische, d.w.z. niet te genezen, aandoe-ningen leden. Het lijstje dat daartoe aande respondenten is voorgelegd, omvatteeen groot aantal aandoeningen, zoalsCARA, hartaandoeningen, diabetes,reuma, migraine, ernstige darmstoornis-sen en ernstige rugaandoeningen. Hetpercentage personen dat een chronischeaandoening rapporteerde was dan ookgroot, nl. 42 %.We hebben de respondenten ook ge-vraagd wat ze het afgelopen jaar aan

ziektekosten hadden uitgegeven. Ge-vraagd is naar kosten van medicijnen,bezoek aan huisarts, specialist en fysio-therapeut, hulpmiddelen, aanpassingvan auto, woning en huishoudelijkevoorzieningen, dieet etc. Vervolgenshebben we de ziektekosten van chro-nisch zieken vergeleken met die vanniet-chronisch zieken.Chronisch zieken blijken per maandtwee keer zoveel ziektegerelateerdekosten te hebben als niet-chronisch zie-ken: gemiddeld 60 gulden per maand,tegenover 30 gulden per maand onderniet-chronisch zieken. In dit bedrag zijnde reeds ontvangen vergoedingen, bijv.via de ziektekostenverzekeraar, bijzon-dere bijstand, AAW, verrekend.Dit verschil van enkele tientjes permaand lijkt minder groot dan de reken-voorbeelden uit de casuïstiek van deGehandicaptrenraad, maar dat heeftwaarschijnlijk te maken met het feit datten behoeve van die rekenvoorbeeldenvaak ernstig chronisch zieken wordengeselecteerd, die met extreem hoge kos-ten geconfronteerd worden. Dit laatstewerd bevestigd in dit onderzoek: onderernstig chronisch zieken lopen de ziek-tegerelateerde uitgaven namelijk op totgemiddeld 200 tot 300 gulden permaand. De uitgaven bleken bovendiensterk te variëren tussen specifieke ziek-ten. Reuma- en diabetespatiënten heb-ben de hoogste maandelijkse uitgavenin verband met ziekte, nl. gemiddeldmeer dan 100 gulden per maand. Maar

guldens % onder bijstandsniveau12.500 25%

• ziektekosten p.m. ~ gem. Inkomen p.m. '*" < bijstandsniveau

Inkomen, ziektegerelateerde uitgaven, en percentage beneden sociaal minimum,onder chronisch zieken en niet chronisch zieken.

ook voor CARA- en hartpatiënten zijnde uitgaven hoger dan gemiddeld.

WAT IS HET INKOMEN VANCHRONISCH ZIEKEN?Niet alleen zijn de ziektekosten vanchronisch zieken relatief hoog, maar diekosten komen ook harder aan omdatchronisch zieken gemiddeld een lagerinkomen hebben dan niet-chronischzieken. Ons onderzoek leerde dat chro-nisch zieken gemiddeld 170 gulden permaand minder te besteden te hebbendan niet-chronisch zieken, bij een ge-middeld netto-inkomen voor laatstge-noemden van 2150 gulden per maand.Voor alle chronisch zieken gemiddeldis dit al een aanzienlijk verschil, maaronder specifieke groepen zieken is hetverschil in inkomen nog groter. Zo ishet inkomen van chronisch zieken dieernstige lichamelijke beperkingen erva-ren gemiddeld zo'n 400 tot 600 guldenper maand lager dan dat van niet-chro-nisch zieken. In concreto betekent ditdat de meest ernstig chronisch ziekengemiddeld van ca. 1500-1600 guldenper maand moeten rondkomen. Het in-komen blijkt sterk te variëren voor spe-cifieke aandoeningen. Zo verschillenpatiënten met een huidaandoening nau-welijks in inkomen van niet-chronischzieken. Het inkomensverschil is daar-entegen erg groot voor personen met

diabetes, reuma en ernstige rugklach-ten, nl. gemiddeld ca. 300 gulden permaand.

Dat chronisch zieken gemiddeld een la-ger inkomen hebben, zal niemand ver-bazen. Ziekte leidt bijna altijd tot eenlager inkomen als iemand daardoor uithet arbeidsproces raakt. Een relatiefgroot deel van de chronisch zieken is(gedeeltelijk) arbeidsongeschikt ver-klaard, dus daalde het inkomen.

WAT IS DE S.E.S. VANCHRONISCH ZIEKEN?Behalve een effect van ziekte op het in-komen, weerspiegelt het gemiddeld la-gere inkomen van chronisch zieken ookdeels het feit dat mensen onderaan demaatschappelijke ladder een groterekans lopen ziek te worden. Met anderewoorden: chronisch zieken hebbendeels een lager inkomen omdat ze on-der invloed van het inkomen of facto-ren die ermee samenhangen, ziek zijngeworden. Gezondheidsverschillen, diesamenhangen met het verschil in So-ciaal Economische Status, S.E.S.Het is langzamerhand geen nieuwsmeer dat personen uit lagere inko-mens-, opleidings- en beroepsgroepengemiddeld een slechtere gezondheids-toestand hebben dan personen met eenhogere positie op de maatschappelijke

ladder (Mackenbach, 1994). Welnu,vrijwel alle chronische ziekten komenmeer voor onder lagere sociaal-econo-mische groepen. Dit is al aangetoondvoor CARA, hartaandoeningen, reuma-tische klachten en diabetes.

De achtergronden van dit verschijnselzijn voor een groot deel onbekend.Dankzij onze goed toegankelijke ge-zondheidszorg spelen verschillen in hetgebruik van medische zorg vermoede-lijk maar een geringe rol. We moetendus naar andere verklaringen voor ditverschijnsel zoeken.Aannemelijk is dat de slechtere woon-en werksituatie van belang zijn. evenalsongezondere leefgewoonten (vettereten, roken). Daaraan doet een laag in-komen ook geen goed: mensen met eenminimum-inkomen hebben weinig fi-nanciële ruimte voor een gezond voe-dingspatroon en voldoende sociale con-tacten .

Dat personen uit lagere sociaal-econo-mische groepen, door de omstandighe-den waarin ze leven, een grotere kanshebben ziek te worden dan anderen, isin strijd met algemeen geaccepteerdeopvattingen van rechtvaardigheid.Vooral het 'gelijke kansen' beginsel isin dit kader van belang, in deze contextte formuleren als 'gelijke kansen op ge-zondheid'. Het vereist dat de levensom-standigheden van een ieder zodanig zijndat een lang en gezond leven mogelijkis. Het gaat hierbij om omstandighedendie voor een individu zelf niet of nau-welijks te beïnvloeden zijn, zoals werk-en woonomstandigheden. Zolang erverschillen in gezondheid bestaan diehet gevolg zijn van ongelijkheid in le-vensomstandigheden, is aan het gelijkekansen beginsel niet voldaan. Het isdan ook niet voor niets dat de ministervan Volksgezondheid, in haar nota 'Ge-zond en Wel', het terugdringen van ver-schillen in gezondheid als een belang-rijke beleidsdoelstelling ziet.

KAN DE VOLKSGEZONDHEIDBETER?Behalve vanuit rechtvaardigheidsover-wegingen, is deze doelstelling ook van-uit het oogpunt van de volksgezondheidvan belang. Zolang blijkt dat bepaaldegroepen een slechtere gezondheid heb-ben dan andere, bestaan er nog moge-lijkheden tot verbetering van de volks-gezondheid. En dus ook mogelijkhedenom de druk op het gezondheidszorgsys-teem te verminderen. Verschillen in ge-zondheid tussen sociaal-economischegroepen zijn groot, en er valt in begin-


sel daarom heel wat gezondheidswinstte behalen door met name de gezond-heidstoestand van lagere sociaal-econo-mische groepen te verbeteren. Zo zouhet aantal Nederlanders dat aan eenchronische aandoening lijdt met eenkwart afnemen wanneer het percentage

chronisch zieken onder de gehele be-volking even hoog zou zijn als onder dehoogst opgeleiden (Stronks et al. 1993).Uiteraard is het niet reëel te verwachtendat deze potentiële winst volledig ge-realiseerd kan worden. Toch illustrerendeze gegevens dat de ziektelast in de

bevolking flink teruggedrongen kanworden door verschillen in gezondheidtussen sociale groepen te verkleinen.

Dit intermezzo over sociaal-economi-sche gezondheidsverschillen maakt be-grijpelijk waarom het inkomen van


chronisch zieken lager is dan dat vanniet -chronisch zieken, gemiddeld zo' n170 gulden per maand. Vooral omdatde groep chronisch zieken die wij on-derzocht hebben zeer divers is - vanreuma-patiënten tot personen die ernsti-ge hoofdpijn/migraine rapporteren, envan CARA-patiënten tot personen methuidziekten - is het gemiddeld verschilin inkomen groot te noemen. De situa-tie verslechtert verder onder chronischzieken die veel gevolgen van hun ziekteondervinden.Bovenop het gemiddeld lagere inko-men, geven chronisch zieken zoals ge-zegd ook meer uit aan ziektekosten.Beide gegevens combinerend, kunnenwe concluderen dat het besteedbaar in-komen van chronisch zieken, dat wilzeggen het netto-inkomen na aftrek vande ziektekosten, behoorlijk veel lager isdan dat van niet-chronisch zieken. Ge-middeld blijkt dit verschil zo'n 200 gul-den per maand te bedragen, bij een be-steedbaar inkomen van niet -chronischzieken van 2140 gulden. Maar ook nuweer geldt dat dit verschil aanzienlijkgroter is onder ernstig chronisch zie-ken. Ons onderzoek laat zien dat demeest ernstig chronisch zieken gemid-deld zo'n 1300 gulden per maand te be-steden hebben. De figuur op pagina 19vat de cijfers samen.

HOEVEEL CHRONISCH ZIEKENZITTEN ONDER HET SOCIAALMINIMUM?Nu is het gegeven dat ziekte zowel dehoogte van het inkomen als dat van deuitgaven beïnvloedt op zichzelf niet op-zienbarend of onaanvaardbaar. Ditwordt het wel wanneer het (besteed-baar) inkomen van chronisch zieken totonder het sociaal minimum daalt, hier-na te definiëren als het beleidsmatigminimuminkomen (bijstandsniveau).Ons onderzoek heeft aangetoond dat ditvoor een deel van de chronisch ziekenhet geval is. Ook dit is in de figuur tezien. Na aftrek van ziektegerelateerdekosten blijkt 5% van de niet-chronischzieken onder het sociaal minimum televen. Onder chronisch zieken is ditpercentage hoger, nI. 8%. Onder de ern-stig chronisch zieken neemt het percen-tage flink toe, tot ca. 22%. We moetendaarom concluderen dat de eerder aan-gehaalde casuïstiek niet zomaar vooreen enkele chronisch zieke geldt, maarexemplarisch is voor een behoorlijkdeel van hen. In een verzorgingsstaatals Nederland, waarin iedereen in be-ginsel een bestaansminimum gegaran-deerd is, is dit onaanvaardbaar.

Het vaker voorkomen van (relatieve)armoede onder chronisch zieken heeftuiteraard direct gevolgen voor het da-gelijks leven. Hoeveel je te bestedenhebt bepaalt immers of en hoe vaak jebij vrienden of familie op bezoek kunt,of je op vakantie en af en toe eenavondje uit kunt, of je lid kan zijn vanvereniging etc. Kortom: iemands beste-dingsruimte bepaalt in welke mate hij/zij kan participeren in de maatschappij.Omdat chronisch zieken relatief vaakonder het bestaansminimum leven, is teverwachten dat ze ook in mindere matesociaal participeren. Deze verwachtingwerd bevestigd door de onderzoeksge-gevens. Van de chronisch zieken blijkt- als gevolg van een gebrek aan finan-ciële middelen - 8 % sociaal geïso-leerd. Onder niet-chronisch zieken be-draagt het ca. 4 %.

WAT MOGEN WE VAN DEPOLITIEK VERWACHTEN?Dit is al met al een ongewenste situatie,om een aantal redenen. Allereerst van-uit het perspectief van chronisch ziekenzelf. Een laag (besteedbaar) inkomen,en in veel gevallen dus zelfs een te laaginkomen, beperkt de kansen om dingente doen die in onze maatschappij tot het'normale' leven behoren: vakantie, con-tacten hebben met anderen, participatiein culturele activiteiten etc. Hierdoorkan de gezondheid verder verslechte-ren. Ook in het licht van de eerder ge-noemde doelstelling van het terugdrin-gen van gezondheidsproblemen in juistlagere sociaal-economische groepen, isdit ongewenst. De ziektelast, en daar-

mee de druk op het gezondheidszorg-systeem, neemt hierdoor onnodig toe.

We hebben laten zien dat het lage be-steedbare inkomen van chronisch zie-ken zowel een relatief laag inkomen alshoge ziektekosten reflecteert. Beidezijn dus aangrijpingspunten om tot eenverbetering van hun financiële situatiete komen. We bespreken ze achtereen-volgens.De laatste tijd wordt in politieke discus-sies veelvuldig aandacht gevraagd voorde hoge ziektekosten van chronisch zie-ken. Zo is in een recent debat in deTweede Kamer over de ECO-tax gewe-zen op de consequenties van deze maat-regel voor die chronisch zieken die alsgevolg van hun ziekte hoge stookkostenhebben. Bovendien is bij de eigen bij-drage-regeling voor ziekenfondsverze-kerden een regeling getroffen om chro-nisch zieken te ontzien. Hoewel dezecompensatiemaatregel op zichzelf toe tejuichen is, is tegelijkertijd duidelijk dathet niet eenvoudig is vast te stellen wieprecies op 'ontheffing' aanspraak moetkunnen maken. Het financiële criteriumdat nu is voorgesteld, heeft als nadeeldat onder de verzekerden die hierop eenberoep zullen doen, zich ook veel men-sen bevinden die niet langdurig vanzorg afhankelijk zijn. Er moet voor ge-waakt worden dat chronisch zieken hierde dupe van worden, bijvoorbeeld om-dat deze regeling vanwege zeer hogekosten uiteindelijk weer afgeschaftwordt.Deze aandacht voor de effecten vantoekomstige maatregelen is zeker te-recht, maar tegelijkertijd moeten wevaststellen dat hierdoor alleen voorko-men wordt dat de financiële situatieniet verder verslechtert. Om tot eenwerkelijke verbetering van de huidigesituatie te komen, zal meer moeten ge-beuren dan het treffen van regelingendie mogelijke toekomstige kosten com-penseren. Het vereist dat het bestaandevergoedingensysteem kritisch tegen hetlicht gehouden wordt. Er moet naar mo-gelijkheden worden gezocht om voorbepaalde groepen chronisch zieken, metzowel een laag inkomen als extreemhoge lasten, tot een ruimere vergoedingvan de ziektekosten te komen. In dit ka-der is het zeker ook van belang dat ge-meenten zich inspannen om degenendie in aanmerking komen voor vergoe-ding van ziektekosten vanuit de WVG.goede informatie te verschaffen. Uiteen eerste evaluatie van deze wet bleekdat veel gemeenten slechts een deel vanhet bedrag dat voor dit doel gereser-veerd was uitgekeerd hebben. Dit doet

TGP SEPTEMBER1996 21

vermoeden dat veel chronisch ziekenniet op de hoogte zijn van de mogelijk-heden om ziektekosten langs deze wegvergoed te krijgen. Dergelijk niet-ge-bruik van voorzieningen impliceert eenonnodige aantasting van de financiëlesituatie.De kosten die mensen moeten makenals gevolg van hun ziekte hebben uiter-aard direct consequenties voor de toe-gankelijkheid van het gezondheidszorg-systeem, zeker gezien het feit dat de be-hoefte aan zorg juist het grootst isonder de minst draagkrachtige groepenin de bevolking. Ook die toegankelijk-heid moet voortdurend punt van aan-dacht zijn. Eerder hebben we aangege-ven dat verschillen in gezondheid ver-moedelijk nauwelijks worden veroor-zaakt door verschillen in gebruik vanzorg. Maar dit is nadrukkelijk een ge-volg van het feit dat ons gezondheids-zorgsysteem ook voor minder draag-krachtigen goed toegankelijk is. Het isvan belang dit zo te houden. Recentegegevens over het gebruik van de tand-arts onderstrepen dit: nadat een grootdeel van de tandheelkundige zorg uithet ziekenfondspakket is verwijderd,heeft slechts een deel van de zieken-fondsverzekerden een vrijwillige verze-kering afgesloten en is het tandarts be-zoek met name in lagere inkomensgroe-pen afgenomen.Echter, de weinig rooskleurige finan-ciële situatie van sommige groepenchronisch zieken is niet alleen het ge-volg van hun hoge ziektekosten, maar,beter gezegd, vooral van hun geringeinkomen. Hoewel we hebben kunnenvaststellen dat chronisch zieken, vakerdan niet-chronisch zieken van een inko-men moeten rondkomen dat onder hetsociaal minimumniveau ligt, hebben wemet onze gegevens niet kunnen achter-halen hoe deze situatie is ontstaan. Hierzal verder onderzoek naar gedaan moe-ten worden. Is het zo dat chronisch zie-ken onvoldoende gebruik maken vanhet recht op bepaalde subsidie- of com-


pensatieregelingen? Of hebben ze vakerschulden moeten maken? En op welkemanier kan dit ondervangen worden?Daarnaast zal ervoor gewaakt moetenworden dat de inkomenspositie vanchronisch zieken verder verslechtertbijvoorbeeld als gevolg van de wijzi-gingen in de WAO-wetgeving en deprivatisering van de ziektewet. Met hetoog hierop moeten de effecten ervancontinu geëvalueerd worden.

De resultaten van het hier gepresenteer-de onderzoek hebben betrekking op desituatie in 1993. Dit wil zeggen dat zede financiële situatie van chronisch zie-ken weergeven vóór de invoering vande WVG, de implementatie van de wij-zigingen in de WAO-wetgeving en deprivatisering van de ziektewet. Elkmaatregelen waarvan verwacht magworden dat ze de financiële situatie vanchronisch zieken verder doen verslech-teren. In het vervolg op het onderzoekdat hier is beschreven, zullen we na-gaan of en hoe de inkomenspositie vanchronisch zieken na invoering van diemaatregelen is veranderd. We hopenduidelijk gemaakt te hebben dat de po-litiek zich zeker zal moeten inzetten omzo'n verdere verslechtering te voorko-men, maar dat tegelijkertijd de finan-ciële situatie van chronisch zieken opdit moment al voldoende reden is totactie. In een land waarin we beogen eenieder een bestaansminimum te garande-ren, is het onaanvaardbaar dat dit voorbepaalde groepen niet gerealiseerdwordt. Het verbeteren van die situatievraagt een heel wat grondiger aanpakdan een incidentele compensatie van deeffecten van toekomstige beleidsmaat-regelen.

Karien Stronks, Heleen M.E. van Agten Johan P. Mackenbach werken bij hetInstituut Maatschappelijke Gezond-heidszorg van de Erasmus Universiteitte Rotterdam.

-LITERATUUR

Agt HME van, Stronks K, Mackenbach JP.De financiële situatie van chronisch zieken.Interrimrapport van de Longitudinale Studienaar de financiële situatie van chronisch zie-ken. Rotterdam: inst. Maatschappelijke Ge-zondheidszorg, EUR, 1994

Agt HME van, Stronks K, Mackenbach JP.De financiële situatie van chronisch zieken.Tweede interrimrapport van de Longitudi-nale Studie naar de financiële situatie vanchronisch zieken. Rotterdam: inst. Maat-schappelijke Gezondheidszorg, EUR, 1995

Mackenbach JP. Ongezonde Verschillen.Over sociale stratificatie en gezondheid inNederland. Assen: van Gorcum 1994

Stronks K, Mheen H van de, MackenbachJP. Sociaal-economische status. In: Ru-waard D., Kramers P.G.N. (red). Volksge-zondheid Toekomst Verkenning. De ge-zondheidstoestand van de Nederlandse be-volking in de periode 1950-2010. DenHaag: SDU, 1993

r

•,i,,,

rerneuuan onafhankelijk. Het land grenst aan dewtàp-mee het acht jaar oorlog voert over

en er zijn horlderdduizenden vluchtelingen.van de gezondheidszorg. Eén van die helpers is de

Brassé. Ze zal ons1lliddels een aantal brieven een indruk geven"W~i&

B""'~H_"'U maar ze heeftstapt vastbera-

een ijskoudde hand.

'rj~~!1'i~Jl~,J:1~i!Jvroeg hij me later of ik een tabel van dezegegeve'tk wllde,~ak~~i Als vakgenoot in )l~_j)eJ~fde ikh~natuurlijk een kopie. /Zo had ik ook een ontmoeting met de jadÎtigjarige Leila. dienaast haar baan als oncologe OQk1iog statisticus is bij hetdep~ement voor gezondheidszorg jn Gange. Dat is detweede stad'j~A'Zèt~i'([jànmètzo'n driehonderdduizend in-woners. Ook zij heeft moeite met bet c~al.Een ijs~ud kamertje. Het gebrek-aanjstroom en Welke an-dere flfxe dan ook lijkt haar niet echt te deren. Ze praat

?,honderd uit, haalt een zak met cakejes uit haar tas die ze ons"onder het~sjDrek presenteert en doet alles voor ons wat inhaar verniögén ligt.We kunnen haar eri\ge~overhalen haar papieren voor een dagaan ons uit te 12~§teden,maar als we zitten te wachten op eenvan haar collegs's is ze ineens verdwenen. Even later komt'PH met een namaak-leren jasje binnen en vraagt mij of haardat wel staat. Ze kan er twee voor de prijs van drie shirvan(zes dollar) kopentvertelt ze ons verheugd. Ik monster hetjasje van alle kanten en zeg dat het te gek sjiek is. Ze vraagt

of ze er niet te oud voor is en dan verdwijnt ze snel omvan de straathandelaar te kopen. We besluiten dat de

met wie we een afspraak hebben, niet meer op zalen vertrekken. Leila zoent me hartelijk ten afscheid en

het gebouw, niet" wetend of we nou lachen of, " ",' " , zov~erste poging om bruikbaar-mate-

de gezQ~eidsproblemen doen weook-rrnrlerzrrel in de zorginstellingen die we';Yan

materiààl voorzien. Onze lokale staf gaat ge-met vragenformulieren op stap. Aan het eind van deiik ik met ieder apart de res'tilTrntenen maak ik de

voor de volgende dag. Een flinke klus, met team-gewend zijn na te denken over de verkregen

gegevens en die zeer ad,lwc reageren op alles wat op hunegikomt. Ze hebben niêt\~eleerd om van te voren te besef-

en wat je wilt gaan doen en waarom. Is dit misschien ont-Waarschijnlijk van twee kanten, want ik

lessen in geduld en zachtmoedigheid.lag er! in de straat een muilezel op de grond die

poot meer kon verzetten. Hij was toegedekt met waten lag daar hulpeloos in de sneeuw met een groepje

heen. Zijn baas leek hem toe te spreken. Dehij geen behandeling voor het dier kan

medelijden vervolgde ik mijn

rGP SEPTEMBER1996 D,

- ~------ ---------------

Henk van Gerven over Ons Medisch Centrum

'WE ZIJN JUIST FANATIEKER'

Vanuit welke gedachten is OMe opge-zet?

'We zijn gestart op 1 maart 1975. Ergebeurde toen van alles, er was de de-mocratiseringsgolf op de universiteiten,de Vietnam-oorlog, een linkse progres-sieve beweging op allerlei fronten. Indie consternatie is de SP opgekomen,zo eind jaren '60 begin '70. Een be-langrijk punt was altijd de gezondheids-zorg. In onze ogen mankeerde daar veelaan. Zo was de afstand arts-patiënt indie tijd enorm groot. Artsen stonden opeen voetstuk, er was weinig tijd en aan-dacht voor patiënten vanwege de veel tegrote praktijken, er werd weinig gedaanaan preventie.Wij vonden dat dat anders moest. Zopleitten wij bijvoorbeeld voor eenvolksverzekering voor ziektekostenvoor iedereen, gefinancierd uit algeme-ne middelen. Hiernaast vonden wij datartsen in loondienst moesten werken.Zolang je per verrichting wordt betaald,houdt dat altijd het risico in dat je meergaat doen dan medisch gezien verant-woord is. Een ander belangrijk facetwas het uitsluiten van commercie. Bin-nen de gezondheidszorg zou de gezond-


heid van de mens de maat der dingenmoeten zijn en financiële drijfveren ho-ren daar geen rol in te spelen. Winstmaken en mensen helpen gaan niet sa-men. Tenslotte de preventie. In de jaren'70 was een consult van drie minutenper patiënt gebruikelijk, met als gevolgdat er onnodig veel medicijnen voorge-schreven werden. Ook dit moest vol-gens ons anders. Onderzoek en eengoed gesprek, in plaats van pillen. In departij waren een aantal artsen die onzeideeën concreet vorm wilden geven enzodoende zijn we begonnen met huis-artsencentra, als eerste in Oss'.

Hoe reageerde de omgeving, waaron-der collega-artsen, op dit nieuwe cen-trum?

'In de beginperiode was het oorlog.Wanneer patiënten zich over wilden la-ten schrijven werd door collega-artsenverteld dat wij geen artsen waren. Hetziekenfonds lag dwars en de KNMG isnog komen praten om ons op anderegedachten te brengen. Ondanks alleszijn we heel snel gegroeid en na eenpaar jaar zat de praktijk vol. We werkenhier met drie artsen, allemaal deeltijd,

H enk van Gerven foto: Paul Peters

en hebben per full-time huisarts onge-veer 1750 patiënten. De normpraktijkvan 2350 patiënten vinden wij te groot.Ons uitgangspunt is dat wanneer weeen niet te grote praktijk hebben ermeer tijd overblijft voor preventieve ac-tiviteiten en direct patiëntencontact.Een consult duurt bij ons 15 minuten'.

En patiënten, kiezen zij bewust voor ditcentrum?

'Toen we destijds begonnen was heteen protest-praktijk. Patiënten die pro-blemen hadden met hun huisarts kwa-men bij ons. Aan de andere kant warende andere praktijken overvol. Er warenongeveer tien praktijken op 40.000 in-woners, veel te weinig dus. De artsenzaten tot hun nek in het werk en patiën-ten werden aan de lopende band behan-deld. De mensen die vervolgens bij onskwamen en die hier enthousiast overwaren, vertelden dit verder. Er zijn na-tuurlijk ook mensen die om politiekeredenen bij deze praktijk zijn gekomen,maar dat is een minderheid. Sinds enigetijd hebben we een wachtlijst en kun-nen dus geen nieuwe patiënten aange-meld worden'.

Heropening OMe, 2 maart 1996

Hebben jullie de doelstellingen vantoen kunnen verwezenlijken?

.Artsen in loondienst en ook kleinerepraktijken met voldoende aandachtvoor patiënten, hebben we bereikt."leer aandacht voor preventie, in ver-:;elijking met andere artsen, ook. Omeen voorbeeld te noemen: wij hebben~n jaarlijkse gezondheidstest waarbij.edereen zich, op vrijwillige basis,kosteloos kan laten informeren over enconrroleren op hart- en vaatziekten, ge-.irag. leefgewoonten, arbeidsomstan-':igheden, gezichtsvermogen, gehoorbe-schadiging. We hebben vanaf het begin:;escreend op baarmoederhalskanker.Hiernaast heeft de gemeente Oss dank-ZIJ onze inspanningen een budget vrij-:;~maakt om ook vrouwen boven de 70,""at niet onder bevolkingsonderzoek",alt. te screenen op borstkanker'.

Z,lIl jullie ideeën of werkwijze de af-ielopen 20 jaar veranderd?

We zijn natuurlijk twintig jaar ouder,~a;ll onze ideeën zijn inhoudelijk nog.:aelfde. De methodes om doelstellin-

gen te verwezenlijken zijn wèl wat ver-anderd. Als je jong bent maak je meergebruik van wapengekletter, maar ooknu, als het moet, vliegen we er gewoonin. Onze principes van toen hebben wenu ook nog, we zijn niet van ons geloofgevallen. Wèl krijgen sommige begrip-pen, zoals solidariteit, nu anders vormdan toen. Zo zijn we voor de bouw vanOMe in 1975 bij de mensen langs dedeur geweest voor dubbeltjes enkwartjes. Nu kunnen we ons bedruipenen is dit niet meer nodig. Maar het be-grip speelt nog volop. Zo doen we denet genoemde gezondheidstest met 30vrijwilligers. Als wij mensen uitnodi-gen, worden de brieven door zo'n 50 a60 vrijwilligers rondgebracht binnenhun wijk. Dit scheelt porto kosten. Watook in de afgelopen 20 jaren niet is ver-anderd, is het organiseren van bijeen-komsten waarin we actuele problema-tiek bespreken. Zo hebben we volgendeweek een avond over de ontwikkelingin de thuiszorg waarbij alle patiëntenworden uitgenodigd. Er is nog steedseen zeer groot draagvlak voor solidari-teit. Er wordt dan wel steeds meer ge-sproken over ontwikkelingen als indivi-

foto Paul Peters

dualisering en verbrokkeling en er zijnook onmiskenbaar tendensen waar tenemen, toch is er nog steeds een zeersterke hang naar solidariteit. Zeker inde gezondheidszorg, maar bijvoorbeeldook in het onderwijs. Ik denk dat soli-dariteit toch ook in onze aard zit, ietswat we de laatste 50 a 60 jaar hebbenopgebouwd en wat we in stand willenhouden'.

Ik las dat jullie door de jaren heen rea-listischer geworden zijn, wat bedoeldenjullie hiermee?

'Laten we zeggen, het is net als wan-neer je moet leren fietsen. In het beginval je vaak, later minder. Wij vallen nuook minder vaak. Door ervaring wordje wijzer. We hebben van alles uitge-probeerd om onze politieke doelstellin-gen te bereiken, we stellen ze nu ietsreëler. In de begin jaren 70 dachten wenog dat in het jaar 2000 er een socialis-tisch Nederland zou kunnen zijn. Ditgedachtengoed, we bestormen de hemelen brengen hem naar de aarde, hebbenwe losgelaten omdat het niet reëel is. Jemoet gewoon kijken naar de feiten en

lGP SEPTEMBER1996 25

De nieuwe ingang van OMC

dan zie je dat er hele andere ontwikke-lingen in gang zijn. In die zin zijn werealistischer geworden'.

En ten aanzien van de inhoud van dezorg? Jullie hebben vanaf het begin bij-voorbeeld duidelijk aangegeven geenvoorstander te zijn van het voorschrij-ven van medicijnen.

'Wij zijn nooit chemofoob geweest enook geen voorstander van homeopathieof natuurgeneeswijzen. Wat dat betreftzijn we toch meer van de klassiek we-tenschappelijke school en als een medi-cijn helpt, moet je hem geven, daar be-staan geen misverstanden over. Waarhet ons om gaat is dat medicijnen nietals afkoopmiddel gebruikt mogen wor-den 'om ervan af te zijn'. Voor onsstaat centraal dat je probeert geen scha-de toe te brengen. Wij schrijven bij-voorbeeld veel paracetamol voor alspijnstiller omdat dit medicijn de minstschadelijke pijnstiller is die we kennen.Ten aanzien van sommige andere uit-gangspunten zijn we door de jaren heenzelfs alleen maar fanatieker geworden.Om een voorbeeld te geven. We hebbensinds een paar jaar een diabetes-spreek-uur. We zien deze patiënten eens perzes weken tot eens in de drie maanden.Door dit veelvuldige contact leer je depatiënten, en hun gebreken, goed ken-nen. Wij maken er een sport van bij de-ze mensen iets te bereiken, hetgeen al-leen lukt als je lange tijd met mensen inde weer bent. Je ziet vervolgens datmensen, omdat wij erop blijven hame-ren, op een gegeven moment toch hun


foto: Arjen Stoop

leefpatroon gaan veranderen. Het luktdan toch om goede resultaten te boe-ken. Als ik nu strikt naar mijn eigenhandelen kijk, kan ik zeggen dat ikdoor de jaren heen somatischer gewor-den ben. Vanuit mijn opleiding medi-cijnen in Nijmegen werd sterk geha-merd op het bestrijden van het 'con-sumptie gedrag' van patiënten.Patiënten zouden gauw teveel willen,wat zou leiden tot medicalisering. Vandeze denkwijze heb ik natuurlijk ietsmeegekregen, hoewel ik vind dat er ookeen gevaarlijke kant aan zit. Het risicobestaat dat je mensen een noodzakelijkebehandeling onthoudt. Door schade enschande ben ik wat dat betreft tochvoorzichtiger, conservatiever gewor-den'.

De verhouding met collega-artsen, IS

die inmiddels veranderd?

'De verhoudingen zijn verbeterd, maarnog niet optimaal. Er woedt nog steedseen discussie of wij wel of niet in deOsse huisartsenkring opgenomen moe-ten worden. Er is gisteren overleg ge-weest, ik heb nog niet gehoord wat daaruit gekomen is. Er zit, voornamelijk bijde wat oudere artsen, nog steeds oudzeer, wat kennelijk moet slijten. Met demeerderheid van de collega's hebbenwe echter een normale verhouding, za-kelijk maar correct, geen probleem.Met de specialisten uit het ziekenhuiszijn de verhoudingen vanaf het begineigenlijk al goed geweest. Zij kijken al-leen naar het werk wat je als arts af-levert en dat was goed'.

Tot slot, hoe zien jullie de toekomst vanOMC?

'We gaan gewoon door. Kijk, we warenen zijn nog steeds een proeftuin. Weleiden co-assistenten op, er komen ge-regeld andere mensen zoals artsen enjournalisten kijken naar ons voorbeeld.Dit zullen we zeker handhaven en wehopen natuurlijk dat meer huisartsenvoor dit model zullen kiezen. Ik denkdat we er over twintig jaar nog zekerzullen zijn, laten we het daar op hou-den'.

Arjen Stoop is redacteur van TGP.

BUITENLANDSEBERICHTEN- door Joost van der Meer -

GELIJKHEID IS GEZOND (1).Inkomensongelijkheid en het niveauvan sterfte in een land of streek hangenmet elkaar samen. Dat is de rode draadvan enkele recent in het Britisli MedicalIournal gepubliceerde onderzoeken.Hoewel we aan het einde van de ge-",hiedenis leven, het kapitalisme heeft~ezegevierd en grote inkomensverschil-en bijna als natuurverschijnsel worden~ezien, hebben enkele onderzoekers deeuvele moed om vraagtekens bij dezeontwikkelingen te zetten waar het devolksgezondheid betreft.Zulks tot genoegen van Robin Hoodmogen we aannemen, want de maatvoor inkomens ongelijkheid in één vande studies draagt zijn naam. De RobinHood-index geeft aan welk percentagevan al het geld dat door iedereen in eenland wordt verdiend, men van de hoog-ste inkomens moet afnemen om een ge-lijke inkomensverdeling te krijgen. Deonderzoekers relateerden de RobinHood-index van alle 50 VS-staten aansterftecijfers, terwijl ze rekening hiel-:;O'nmet verschillen in leeftijdsopbouw.<sen de verschillende staten. Zij ver-.nelden niet alleen gegevens over to-~ sterfte, maar keken ook naar sterfte

..... hart- en vaatziekten, kanker, moord:~. enkele infectieziekten. De resultaten..::;O'naan duidelijkheid weinig te wen-~=:1 over: hoe hoger de Robin Hood--":ó'X van een staat, hoe hoger de sterf-z . Iedere procent dat de index stijgt':~( voor een sterftetoename van ruim:. doden per 100.000 inwoners. Ove-- ~;;:ns pakt één en ander pakt slechter_: voor zwarte Amerikanen dan voor- .JlKt:n: voor de eersten bedraagt de,:=:-ttt: ruim 44 doden per 100.000 in-.''1;0'[, voor iedere procent stijging van~= Robin Hood-index, voor blanke-.~erikanen bedraagt dit cijfer 15 do-x:: oer 100.000 inwoners.-._ zou een grote inkomensongelijkheid

::02 i armoede met zich mee kunnen-~=ngen. En dat armoede via slechte be--_wng, slecht voedsel en infectieziek-:- .J, tbc een hogere sterfte met zich- =:-:-rèngt is wel voorstelbaar. Daarom

hielden de onderzoekers ook rekeningmet het absolute inkomensniveau en hetaantal huishoudens beneden de armoe-degrens, Ook dan blijkt dat inkomens-verschillen op zich nog steeds te makenhebben met sterfte, Wonderlijk genoegblijkt dus, dat inkomensverschillen opzich -Ios van het welvaartspeil- verbandhouden met meer sterfte, iets dat lastigis te verklaren.Ook bij het bekijken van specifiekedoodsoorzaken bleek een hogere RobinHood-index verband te houden met eenhogere sterfte. Dit was het geval bijzuigelingensterfte, moord, en sterfteaan kanker en hartziekten. Als het deVS zou lukken de Robin Hood-index teverlagen van 30% naar 25% (het niveauvan Groot-Britannië), dan zou de sterfteaan die aandoeningen in de VS met25% dalen, zo berekenden de onderzoe-kers. Longontsteking, tuberculose enandere infectieziekten zijn goed behan-delbaar, en sterfte die toe te schrijven isaan dergelijke ziekten wordt gezien als'vermijdbaar'. Een hogere vermijdbaresterfte treedt meer op naarmate de Ro-bin Hood-index hoger is, hetgeen sug-gereert dat daar waar de index hoog isaan de (toegang tot) gezondheidszorgnog wel wat te verbeteren valt.

Een beperking van dit onderzoek is dathet gaat om grootschalige verbandendie van toepassing zijn op hele staten;de gegevens laten niet toe dat wordtvastgesteld of de grotere sterfte ookdaadwerkelijk optreedt in de armere in-dividuen of groepen. Het kan ook zijndat staten met grote inkomensverschil-len meer zieken tellen om heel anderereden dan de welvaartsverdeling, en datde inkomensverschillen slechts uitdruk-ken dat een groot deel van de bevolkingdoor ziekte niet kan werken.

Dat inkomensverschillen op zich -losvan zoiets als de armoedegrens- ver-band houden met sterfte, mag geen aan-leiding zijn om armoedebestrijdingmaar op een laag pitje te zetten, waar-schuwen de auteurs. Veeleer vestigt het

de aandacht op de groeiende kloof tus-sen rijk en arm.

Kennedy BP, Kawachi J, Prothrow-Smith D. Jncome distribution and mori-tality: cross sectional ecological studyof the Robin Hood-index in the UnitedStates. British Medical Journal1996;312: 1004-1007.

Gelijkheid is gezond (2).Dat de studie van inkomensongelijk-heid en sterfte geen laatste stuiptrek-king is van vrijwel uitgestorven maan-zieke crypto-marxistische medici, blijktuit een eveneens uit de VS afkomstigonderzoek dat een aantal interessanteaanvullingen biedt op de Robin Hoodstudie. Kaplan en medewerkers brach-ten inkomensverdeling in de afzonder-lijke staten van de VS niet alleen inverband met sterfte, maar ook met eenlaag geboortegewicht, criminaliteit, ar-beidsongeschiktheid en uitgaven aangezondheidszorg, politie en enkele za-ken die iets zeggen over investeringenin sociaal en menselijk kapitaal (bij-voorbeeld onderwijs) Bovendien kekenzij niet naar gegevens van één jaar,maar bekeken zij de inkomensverdelingin 1980 en 1990, en de inkomensont-wikkeling in de jaren daartussen, eenperiode waarin sprake is van eengroeiende inkomensongelijkheid. Ditbood een mogelijkheid om na te gaanof een vergroting van de ongelijkheidin de tijd ook effecten zou hebben opsterfte.Ook in dit onderzoek blijkt dat een on-gelijkere inkomensverdeling verbandthoudt met hogere sterftecijfers. Boven-dien blijkt dat meer inkomensongelijk-heid verband houdt met meer gewelds-misdrijven, meer babies met een laaggeboortegewicht, en hogere kosten vande gezondheidszorg en politie. Ookbleek een grotere inkomensongelijkheidgepaard te gaan met meer gevangenenen meer onverzekerden tegen ziekte-kosten; grotere inkomensverschillen be-tekenden lagere onderwijsuitgaven doorde staat en een lager scholingsniveau in

IGP SEPTEMBER1996 27

de bevolking. Bestudering van trends inde tijd bracht naar voren dat in statenmet een grotere inkomensongelijkheidsterftecijfers in tien jaar tijd langzamerdalen dan in staten met kleine inko-mensverschillen. Ook bleek de sterf te-daling geringer naarmate de inkomens-verschillen tussen 1980 en 1990 groterwaren geworden.Het absolute inkomensniveau blijkt inal deze verbanden rol van betekenis tespelen. Opnieuw blijkt dat inkomens-verschillen belangrijker zijn dan dehoogte (of de laagte) van het inkomenop zich. De onderzoekers vermoedendat het verband tussen inkomensver-schillen en sterfte verloopt via mecha-nismen die te maken hebben met so-ciaal beleid, en voorzieningen en zorgvoor zwakkeren in de samenleving inhet algemeen. Daarom bekeken zij ookhet verband tussen inkomensongelijk-heid en 'investeringen in sociaal enmenselijk kapitaal'. Staten met geringeuitgaven op dit laatste gebied zoudenook grotere inkomensverschillen toe-staan.Hoewel deze theorie zowel prikkelendals plausibel lijkt, blijven de onderzoe-kers vaag over de mechanismen viawelke geringe uitgaven in sociaal kapi-taal zich vertalen in hogere sterfte. Bo-vendien is een tekortkoming van deze

studie dat de richting van bepaalde ver-banden moeilijk vast te stellen is, het-geen ruimte laat voor veel verschillendeinterpretaties van de gegevens. Zo vin-den zij dat grotere inkomensongelijk-heid hogere uitgaven aan gezondheids-zorg met zich meebrengt; dit kan wor-den gezien in het kader van de hogeresterfte, dus een slechtere gezondheids-toestand van de bevolking. Het kanechter ook worden uitgelegd in termenvan 'grote investeringen in sociaal ka-pitaal' in een staat met grote inkomen-songelijkheid, hetgeen de theorie vande auteurs onderuit zou halen.Hoewel de auteurs in het duister tastenover de oorzakelijke mechanismen,geeft de sterkte van het verband tussensociale ongelijkheid en sterfte reden totzorg over de volksgezondheid, geziende almaar toenemende inkomensonge-lijkheid in de VS. Zo kwam tussen1983 en 1989 66% van de totale toena-me in financiële welvaart terecht bij 1%van de bevolking (in Nederland zoudenwij dit de Robin Linschoten index kun-nen noemen).

Het enige logische argument tegen in-komensnivellering is dat het de econo-mische groei zal remmen. Economischegroei zal leiden tot meer welvaart, het-geen de economie weer aanjaagt waar-

gnalementen

Apothekers en hun klanten zamelenveel medicijnen in, in het kader vanontwikkelingshulp. Aan die donatieszijn grote problemen verbonden. Zestigprocent van de Nederlandse aapothe-kers geeft een deel van de terugge-brachte geneesmiddelen een herbestem-ming via liefdadige instellingen. Maarmet geneesmiddelendonaties blijkt veelmis te gaan. De kleine verpakkingseen-heden zijn logistiek niet verwerkbaar,de houdbaarheidsdatum is vaak verlo-pen, de bijsluiters zijn er niet meer, erworden specialités verstuurd die onbe-kend zijn bij de ontvangersZo komt het dat in Mostar (ex-Joego-slavië) in een pakhuis 340 ton verlopenen onbruikbare geneesmiddelen, af-komstig van donaties uit vele landen,ligt te wachten op vernietiging. Er geldtdaar een verbod op het exporteren van


chemisch afval. Er wordt nu, op kostenvan de internationale gemeenschap eenverbrandingsoven gebouwd.Tien Nederlandse organisaties die ak-tief zijn op het terrein van gezondheiden internationale hulpverlening, hebbenzich verenigd in een Werkgroep Ge-neesmiddelendonaties om een campag-ne te voeren voor een betere kwaliteitvan geneesmiddelendonaties. Hoofd-boodschap van de campagne is: zamelgeen oude medicijnen in voor ontwik-kelingslanden. De Werkgroep adviseertverder over hoe wel doordachte genees-middelendonaties kunnen worden opge-zet.Informatiecentrum Geneesmiádelendo-naties. Telefoon 070-3624111. Een pu-blieksfolder over de campagne is te be-stellen bij WEMOS, postbus 1693, 1000BR Amsterdam. Tel. 020-4202222

door het surplus aan welvaart uiteinde-lijk ook ten goede zal komen aan dezwakkeren in de samenleving. De tijdlijkt zo langzamerhand rijp om dezeomstreden 'trickle down' theorie bij hetgrof vuil te zetten. Vergelijkende stu-dies laten namelijk zien dat grotere in-komensverschillen gepaard gaan meteen lagere economische groei. Voor derest sluiten wij ons aan bij het redactio-neel van de British Medical Journal:'De huidige regering (..) slaat nog altijdgeen acht op het groeiende bewijs dattoenemende inkomensongelijkheidslecht is voor de economie, slecht voorde criminaliteitscijfers, slecht voor hetarbeidsleven van mensen, slecht voorde ontwikkeling van de infrastructuuren slecht voor de gezondheid - zowelop korte als op lange termijn.'

Kaplan GA, Pamuk ER, Lynch JW, Co-hen RD, Balfour JL. 1nequality in in-come and mortality in the United Sta-tes: analysis of mortality and potentialpathways. British Medical Journal1996;312: 999-1003.

Davey-Smith G. 1ncome inequality andmortality: why are they related? BritishMedical Journal 1996;312:987-988.

Aan de moderne geneeswijzen zijn goe-de en kwade kansen en onzekerhedenverbonden. Medische kennis en kundebrengen een noodzaak tot oordelen enkiezen met zich mee. Voor de keuzevan medische interventies vormt menzich veronderstellingen over de bruik-baarheid van medische technieken. Ditis geen fundering op degelijke kennis.Dit inzich leidt tot vragen als: hoe ko-men opvattingen over de bruikbaarheidvan technieken tot stand, hoe wordtkennis over medische technieken ver-kregen en hoe kunnen artsen en patiën-ten samenwerken bij het maken vankeuzes?H. C.Mulder, Het medisch kunnen;technieken, keuze en zeggenschap in demoderne geneeskunde. Van GorcumAssen 1996.

~~~~------------------------------------------,

Syndroom van Gilles de la TouretteEen leidraad voor diagnostiek en behandeling

J.K. Buitelaar. B.J.M. van de Wetering (red.)

1996. 112 blz. f 35,00 ~ ISBN 90 232 3057 4

f let syndroom van Gilles de la Tourette is een chronische, genetisch bepaalde aandoening diegekenmerkt wordt door motorische en vocale tics. Het doel van dit boek is om het traditionele beeldvan het Tourette syndroom te verdiepen en bij te stellen door een overzicht te bieden van recenteontwikkelingen op het gebied van het wetenschappelijk onderzoek en klinische diagnostiek enbehandeling. Na meer fundamentele bijdragen over de invloed van genetische factoren,horsenafwijkingcn, en cognitieve processen wordt in het bijzonder uitgebreid aandacht besteed aand" medicamenteuze en niet-medicamenteuze vormen van behandeling.

Dagelijks functioneren van ouderenG.I.J.M. Kempen, J. Ormel (red.)

1996. 230 blz. f 49.50 ~ ISBN 90 232 3099 X

Het functioneren en welbevinden van ouderen staat volop in de belangstelling. Hoe ouderenlichamelijk, sociaal en psychisch functioneren is onder meer van groot belang voor het gebruik datzij maken van diverse zorgvoorzieningen. De onderzoekers van het NESTOROuderen OnderzoekGroningen (ofwel CriJ/llllgcll Longitudinal Aging Study ~GLAS) zijn bij een omvangrijke, zelfstandigwonende groep ouderen nagegaan welke factoren daarbij een belangrijke rol spelen. Het eerste deelvan het boek licht de achtergronden en opzet van het onderzoek toe. In het tweede deel worden deresultaten beschreven. Aan de orde komen de factoren die invloed kunnen hebben op hetfunctioneren en welbevinden van ouderen. Onderzocht is onder andere:

welke langdurige aandoeningen ouderen hebbenwat de consequenties daarvan zijnhoe vaak psychische klachten voorkomenin welke mate ouderen aan lichaamsbeweging doenof zij anderszins actief zijn

Tevens is onderzocht hoe het gebruik is van professionele en informele thuiszorg.

Professionals in de beleidsarenaBasisboek beleid

Marion ter Haar

ca. 120 blz. ca. f 29,50 - ISBN 90 232 3201 1

Serie: Gezondheidszorg/Welzijn, deel 11

Professionals in de beleidsarena is een basisboek over beleid voor de (beginnende) beroepskracht in desector Zorg en Welzijn, waarbij het perspectief van de professional als uitgangspunt wordt genomen.Het is een handreiking die niet alleen inzicht geeft in beleidsprocessen, maar die tevens de diversearena's, waar beleid wordt gemaakt ofbeiiwloed wordt, verkent. Naast deze op kennis en inzichtgerichte informatie worden aan de actief bij het beleid betrokken beroepskracht tal vanhandreikingen gegeven die als leidraad voor zijn praktisch handelen in beleidsvorming ofoeleidsbeiiwloeding dienen. Voor de vaardigheid in het handelen bij beleidsbeïnvloeding en.elcidsvorming is een veertiental uitermate praktische checklists in het boek opgenomen.

,ekrijgbaar in de boekhandel of rechtstreeks bij

_ ~~everij VAN GORCUM:: stbus 43:~:oAA Assen- ': 0592 379555:::' 0592 372064

Professionals inde beleidsarena

Bestelbon._------------------------------------------------------------------------.-----------------.------------------,

_~ ex. Syndroom van Gilles de la Tourette

_~ ex. Dagelijks functioneren van ouderen

__ ex. Professionals in de beleidsarena

o wil graag de nieuwe catalogus ontvangen

~._-.~:;:k~nlns::- -- ~-_..•.._. ~-

aan:Deze bon faxen - 0592372064- of in een ongefrankeerde envelop zenden

VAN GORCUM, Antwoordnummer 3, 9400VBAssen

Op het eerste gezicht is 'r misschien ver van uw bed: kinderen die te

maken krijgen met een verstoorde thuissituatie en daardoor in aanraking

komen met jeugdhulpverlening. Maar wist u dat het vandaag de dag maar

liefst I op de 20 kinderen in Nederland overkomt? Nu bestaan er geluk-

kig allerlei vormen van hulp en zorg. Vele mensen zetten zich elke dag

in om deze kinderen toch een toekomstperspectief te bieden.

Er is echter één probleem dat ook zij meestal niet kunnen oplossen:

voor de dingen die écht kleur brengen in een kinderleven is vaak geen

geld. Net als hun leeftijdgenootjes, zouden al die kinderen met minder

kansen 't prachtig vinden om bijvoorbeeld lid te zijn van een sport-

vereniging. Of eens samen op zomerkamp te gaan. Of wat spulletjes te

hebben om hun eerste "eigen" kamertje in te richten. Kinderhulp is het

fonds dat zich al bijna 40 jaar inzet om zulke kinderdromen in vervulling

te laten gaan. Helpt u 'n handje?

n GIRO DEVENTER404040NATIONAAL

Brinkpoortstraat 32, 741 1 HS Deventer, Tel.: 0570 - 61 1 •VOOR KINDEREN ME MINDER KANSEN

TIJDSCHRIFT VOOR HElD lEK - Gezondheid en...

Documents

Transcript of TIJDSCHRIFT VOOR HElD lEK - Gezondheid en...