UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2010-2011

SYSTEMATISCHE LITERATUURSTUDIE NAAR

THEORETISCHE EN EMPIRISCHE STUDIES VAN NETWERKEN

IN DE ZORGSECTOR

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Master in het management en het beleid van de gezondheidszorg

Door De Can Jan

Promotor: Prof. Dr. Willem Annick

I

Abstract

Probleemstelling en doelstelling: Netwerken worden beschouwd als een efficiënte en

effectieve methode om de gezondheidszorg te organiseren. Het doel van zorgnetwerken

is om de meest gepaste behandeling te leveren op maat van de noden van de patiënt. De

literatuur over zorgnetwerken bevat nog veel lacunes, onduidelijkheden en

tegenstrijdigheden. Daarom wordt in deze literatuurstudie aangegeven naar welke

elementen, fenomenen en uitkomsten van netwerken in de zorgsector er nog nood is aan

onderzoek.

Methodologie: Aangezien het om een systematische literatuurstudie gaat, werd de

literatuur op een systematische manier verzameld. De literatuurstudie werd opgedeeld in

drie opeenvolgende fasen, zijnde de voorbereiding, de datacollectie en –extractie en de

rapportering. De tijdens de voorbereiding ontwikkelde zoektermen werden ingegeven in

de wetenschappelijke databanken ‘PubMed’ en ‘Web of Science’.

Resultaten: In de resultaten van de systematische literatuurstudie werden de

voornaamste thema’s uit de literatuur besproken. Daarnaast werd het aantal theoretische

en empirische studies per thema weergegeven.

Een belangrijke bevinding was dat er in de literatuur veel verscheiden termen worden

gebruikt voor netwerken en verwante termen. Verder is er op het vlak van

evaluatiemethoden en –mechanismen nog veel vooruitgang te boeken. Een goede

evaluatie is nodig om de kennis over het functioneren van zorgnetwerken uit te breiden

zodat het mogelijk wordt om zorgnetwerken zodanig te ontwikkelen, structureren en

besturen dat de effectiviteit van het zorgnetwerk optimaal is.

Conclusie: Er zijn nog veel onbekende elementen en onzekere bevindingen met

betrekking tot de structuur, werking en uitkomsten van netwerken in de zorgsector.

Deze systematische literatuurstudie geeft hopelijk een aanzet om de in de literatuur

besproken tekorten, onvolledigheden en tegenstrijdigheden aan onderzoek te

onderwerpen.

Sleutelwoorden: systematische literatuurstudie, netwerk, zorgsector, literatuurtekorten

“Aantal woorden masterproef: 17053 (exclusief bijlagen en bibliografie)”

II

Inhoudstafel Abstract ........................................................................................................................ I Inhoudstafel ................................................................................................................ II Voorwoord................................................................................................................. III 1. Inleiding ............................................................................................................... 1

1.1. Situering onderwerp ..................................................................................... 1 1.1.1. Definiëring netwerken in de zorgsector ................................................ 1 1.1.2. Belang van netwerken in de zorgsector ................................................. 3

1.2. Vraagstelling ................................................................................................. 5 2. Methodologie ....................................................................................................... 6 3. Resultaten van de systematische literatuurstudie .............................................. 9

3.1. Meest voorkomende onderwerpen in de literatuur ..................................... 9 3.2. Structuur van zorgnetwerken..................................................................... 12

3.2.1. Structuurparameters ........................................................................... 12 3.2.2. Netwerken versus systemen ................................................................. 14

3.3. Geïntegreerde zorgnetwerken .................................................................... 16 3.4. Participatie van professionals in zorgnetwerken ....................................... 19

3.4.1. Participatie van artsen ......................................................................... 21 3.4.2. Participatie van verplegend personeel ................................................ 22

3.5. Uitwisseling van informatie binnen zorgnetwerken .................................. 23 3.6. Ontwikkeling en behoud van zorgnetwerken ............................................ 25 3.7. Bestuur van zorgnetwerken ........................................................................ 28 3.8. Effectiviteit van zorgnetwerken.................................................................. 34

3.8.1. Financiële prestaties van zorgnetwerken ............................................ 36 3.8.2. Evaluatie van zorgnetwerken .............................................................. 38

3.9. Overige thema’s in de literatuur ................................................................ 39 3.9.1. Collaboratie en competitie ................................................................... 39 3.9.2. Publieke en private samenwerking in de zorgsector .......................... 41

4. Discussie ............................................................................................................. 42 4.1. Bespreking resultaten systematische literatuurstudie en richtlijnen voor verder onderzoek................................................................................................... 42 4.2. Sterktes en beperkingen van de systematische literatuurstudie................ 52 4.3. Conclusie ..................................................................................................... 54

5. Literatuurlijst .................................................................................................... 55 BIJLAGEN ................................................................................................................ 71

Bijlage 1: Opvolgingsdocument 1 ......................................................................... 72 Bijlage 2: Opvolgingsdocument 2 ......................................................................... 73 Bijlage 3: Opvolgingsdocument 3 ......................................................................... 74 Bijlage 4: Opvolgingsdocument 4 ......................................................................... 75

III

Voorwoord

Bij het voorleggen van deze literatuurstudie wil ik mijn dank betuigen aan alle personen

die geholpen hebben bij de realisatie ervan.

Graag dank ik mijn promotor Prof. Dr. Annick Willem voor de goede raad en advies die

ze gaf bij het schrijven van deze thesis en voor de kans die ik heb gekregen om deze

literatuurstudie te schrijven.

Een speciaal woord van dank wil ik richten tot mijn ouders voor de kans die ze mij

gegeven hebben om op universitair niveau te studeren. Zij hebben mij een basis

aangeboden om het leven voorbereid tegemoet te gaan en daarvoor zal ik hen altijd

dankbaar blijven. Hun onvoorwaardelijke steun tijdens mijn studies en tijdens deze

thesis en de soms moeilijke momenten, die ermee gepaard gingen, was zeer

deugddoend.

Ook wil ik graag mijn vrienden danken voor de morele steun die ze geboden hebben

gedurende het thesisproces.

1

1. Inleiding

1.1. Situering onderwerp

Zoals aangegeven in de titel is deze scriptie een systematische literatuurstudie naar

netwerken in de zorgsector. Ter verduidelijking van het onderwerp wordt eerst een

inleiding gegeven om aan te geven wat netwerken in de zorgsector inhouden en wat het

belang is van deze netwerken. Hiermede wordt ook het belang van deze literatuurstudie

aangegeven.

In het vervolg van de scriptie zal de term ‘zorgnetwerken’ regelmatig gebruikt worden

in plaats van ‘netwerken in de zorgsector’.

1.1.1. Definiëring netwerken in de zorgsector

Een zorgnetwerk, met een ziekenhuis als centrum van het netwerk, wordt door

Alexander et al gedefinieerd als een groep van ziekenhuizen, artsen, andere verschaffers

van zorg, verzekeraars en/of gemeenschapsagentschappen die samenwerken om een

breed spectrum van diensten te coördineren en te leveren aan hun gemeenschap

(Alexander, Lee & Bazzoli, 2003). Deze definitie gaat voort op de definitie uit een

eerdere studie, waarin Bazzoli ook één van de auteurs was. In die studie werden

zorgnetwerken gedefinieerd als strategische allianties of contractuele affiliaties van

ziekenhuizen en andere zorgorganisaties, zoals verpleeginrichtingen en thuisverzorging,

die een verzameling van diensten van zorgverlening aanbieden (Bazzoli et al, 1999). In

deze twee definities wordt het ziekenhuis gezien als het centrum of de belangrijkste

speler binnen het netwerk. Het lijkt echter dat de shift naar netwerken als

organisatievormen van de gezondheidszorg net een methode is waarbij er een

verplaatsing is waarbij het ziekenhuis niet meer het centrum is van de zorgverlening

(Lynch & Somerville, 1996).

Zuckerman & D’Aunno spreken over allianties en definiëren allianties als bestaande uit

drie of meer organisaties, die middelen samenbrengen om vooropgestelde objectieven te

behalen. Allianties gebruiken bepaalde criteria om organisaties al dan niet toe te laten

tot de alliantie (Zuckerman & D’Aunno, 1990).

2

In een andere definitie wordt over partnerschappen gesproken en die worden

gedefinieerd als lokale coalities van onafhankelijke verleners van publieke zorg,

gezondheidszorg en sociale zorg die focussen op het verbeteren van de gezondheid van

de gemeenschap. Dit doen ze met gelimiteerde middelen en binnen de context van de

coördinatie van geïntegreerde zorgverlening (Plochg, Delnoij, Hoogedoorn & Klazinga,

2006).

Volgens een studie van Weiner & Alexander zijn ziekenhuizen, artsenpraktijken,

verzekeraars, business allianties, scholen, kerken, agentschappen die sociale diensten

leveren, departementen van publieke gezondheid, lokale regeringsagentschappen en

belangengroepen uit de gemeenschap mogelijke actoren binnen netwerken in de

zorgsector (Weiner & Alexander, 1998). Lin & Wan voegen daar nog apotheken,

chirurgische centra, programma’s voor patiënteneducatie, wellnessprogramma’s,

revalidatiediensten, subacute zorgverlening, zorgplannen en diensten voor

zorgverlening op lange termijn aan toe (Lin & Wan, 1999).

De structuur van een netwerk verschilt van de structuur van andere vormen van

interorganisationele relaties door het belang dat in een netwerk wordt gehecht aan de

structuur van gemeenschappelijke actie van organisaties en actoren binnen hetzelfde

domein. Een netwerk is gebaseerd op de erkenning van een sterke interdependentie

tussen organisaties en actoren om interventies te doen. Het netwerk is afhankelijk van

wederkerige uitwisseling tussen partners, complementaire activiteiten en functies van

organisaties en actoren, expertise, reputatie en vertrouwen dat tussen partners is

ontwikkeld en het delen van informatie om op een efficiënte manier aan de noden van

de gemeenschap te voldoen. Een netwerk van organisaties kan gezien worden als een

vorm van structureren, die als alternatief dient voor verticale coördinatie van activiteiten

– dit zijn activiteiten die op een hiërarchische of bureaucratische manier worden

geregeld – of als alternatief voor activiteitbepaling door de markt (Fleury & Mercier,

2002).

Lynch & Somerville stellen dat in een zorgnetwerk elke partner op dezelfde lijn staat

qua waardevoorstel, gedeelde risico’s en beloningen en dat het doel niet is om

intermediaire klanten tevreden te stellen, maar dat doorheen de keten van waarden

gekeken wordt naar de ultieme ‘klant’, namelijk de patiënt. Daarbij moet er op een

flexibele manier in teamverband worden omgegaan met andere specialisten om de

3

meest passende, curatief-preventieve mix te bieden van gewenste producten, diensten en

systemen in de juiste volgorde en zo snel en zo goedkoop mogelijk (Lynch &

Somerville, 1996).

1.1.2. Belang van netwerken in de zorgsector

De reden waarom hier aandacht wordt gevestigd op netwerken in de zorgsector is dat

zorgverlening in veel gevallen te gefragmenteerd is (Fleury & Mercier, 2002; Provan,

Huang & Milward, 2009), wat wil zeggen dat er weinig samenwerking is tussen de

verschillende entiteiten die zorg verlenen. Hierdoor is de kans groot dat patiënten niet

goed begeleid worden bij de overgang van de ene zorgverlener naar de andere of dat de

informatieoverdracht tussen de verschillende zorgverleners ontoereikend is.

Hiërarchische vormen van organisatie lijken binnen de gezondheidszorg aan hun

limieten te zitten en integratie via netwerken wordt beschouwd als een efficiëntere en

effectievere methode om de gezondheidszorg te organiseren (Lynch & Somerville,

1996). Netwerken ontstaan uit een wederzijdse nood en een bereidheid tussen en binnen

organisaties om risico’s, kosten, kennis en mogelijkheden te delen en om profijt te halen

uit interdependenties om gemeenschappelijke objectieven te behalen (Zuckerman,

Kaluzny & Ricketts, 1995). Een gebrek aan middelen (Provan & Milward, 1995;

Yarbrough & Powers, 2006) en identificatie van gemeenschappelijke operationele

problemen hebben aanzet gegeven om netwerken te vormen in de zorgsector (Provan &

Milward, 1995). Daarnaast zijn het behouden van de patiëntenflow, het verbeteren van

het zorgcontinuüm, het verdelen van financiële risico’s, het verhogen van

toegankelijkheid (Nauenberg & Brewer, 2000), het behouden en verbeteren van de

marktpositie, het creëren van schaal- en scope economieën (Zuckerman & D’Aunno,

1990; Zuckerman et al, 1995; Nauenberg & Brewer, 2000; Burns & Pauly, 2002), het

verhogen van de invloed en toegang tot technologieën (Zuckerman et al, 1995) redenen

om zorgnetwerken te vormen. Het doel van zorgnetwerken is om globale zorg te leveren

aan patiënten en de acties van verschillende zorgprofessionals te coördineren zodat de

meest gepaste behandeling kan verleend worden op basis van de noden van de patiënt

(Masnou & Chassoux, 2008). Netwerken worden beschouwd als de professioneel beste

methode om zorg te voorzien (Milward, Provan & Fish, 2010). Veel beleidsmensen,

4

financiers en professionele zorgverleners gaan ervan uit dat geïntegreerde vormen van

netwerken de oplossingen zijn om de gezondheidszorg op de meest effectieve manier te

structureren (Fleury, 2005; Provan et al, 2009). Verschillende Europese regeringen

promoten zorgnetwerken als gepaste middelen om de spanning tussen collaboratie en

competitie aan te pakken. Samenwerking tussen zorgverleners is immers noodzakelijk

om aan de gezondheidsnoden van de populatie – vooral dan van het toenemende aantal

ouderen, chronisch zieken en andere zieken, die nood hebben aan een pakket van

zorgverlening dat meestal niet kan geleverd worden door één enkele zorgverlener (van

Raak & Paulus, 2001; Plochg et al, 2006) – te voldoen en om te vermijden dat

individuele organisatiedoelen gesteld worden boven collectieve acties om de

gezondheid van de gemeenschap te verbeteren (Plochg et al, 2006). Er is echter nog veel

onduidelijkheid over verschillende aspecten van het functioneren van netwerken. Het

dagelijks bestuur en de professionals binnen de gezondheidszorg moeten de huidige en

de evoluerende structuur van hun organisaties begrijpen om op een betere manier een

strategische richting te kunnen aangeven en om potentiële partners voor samenwerking

te identificeren (Bazzoli, Shortell, Dubbs, Chan & Kralovec, 1999).

De bedoeling van deze scriptie is om aan te geven op welk gebied het onderzoek naar de

netwerken in de zorgsector nog tekort schiet, met andere woorden naar welke

fenomenen nog onvoldoende onderzoek is verricht en welke onduidelijkheden nog

bestaan binnen het domein. Op die manier kan de scriptie een aanzet zijn tot verder

onderzoek op het vlak van netwerken in de zorgsector. Bij het doorzoeken van de

literatuur zijn enkele reviews over bepaalde aspecten van netwerken in de zorgsector

teruggevonden, zoals over de integratie van netwerken (Burns & Pauly, 2002) en het

bestuur van geïntegreerde zorgverlening (Jackson, Nicholson, Doust, Cheung &

O’Donnell, 2008), maar een overkoepelende review over netwerken in de zorgsector is

nog niet voorhanden. Het is de bedoeling om met deze literatuurstudie een

overkoepelende review aan te bieden. Zowel empirische als theoretische studies worden

hierbij bestudeerd, maar er wordt geen primaire datacollectie gevoerd.

5

1.2. Vraagstelling

Er wordt in deze scriptie een literatuurstudie gedaan naar de beschikbare literatuur over

netwerken in de zorgsector. Deze literatuur verklaart zeker nog niet alles wat met

netwerken in de zorgsector te maken heeft. Bovendien blijven netwerken zich verder

ontwikkelen en ontstaan er steeds nieuwe ideeën en theorieën, waardoor de literatuur

niet exhaustief kan zijn. Het is nochtans nodig dat er begrip is over verschillende

elementen met betrekking tot zorgnetwerken zodat deze netwerken op een zo effectief

en efficiënt mogelijke manier kunnen aangewend worden. Daarom is het de bedoeling

om aan de hand van deze literatuurstudie de volgende vraag te beantwoorden: welke

elementen, fenomenen en uitkomsten van netwerken in de zorgsector zijn onvoldoende

of niet onderzocht en op welk gebied is er met andere woorden nog nood aan

onderzoek?

Er zullen dus aanbevelingen gedaan worden in functie van verder wetenschappelijk

onderzoek naar netwerken in de zorgsector. Dit is belangrijk omdat er op die manier in

de toekomst op een gerichte manier onderzoek kan gedaan worden naar dit onderwerp.

6

2. Methodologie

De strategie, die in deze scriptie werd toegepast, is gebaseerd op het proces van

systematische literatuurstudie voor managementonderzoek, zoals aangegeven door

Tranfield et al (Tranfield, Denyer & Smart, 2003). Een systematische literatuurstudie

verzamelt en onderzoekt relevante literatuur en biedt collectieve inzichten door middel

van een theoretische synthese van het onderzoeksveld (Franco-Santos & Bourne, 2005).

Een systematische literatuurstudie is de meest efficiënte en kwaliteitsvolle methode om

extensieve literatuur te identificeren en te evalueren (Mulrow, 1994). Het grote verschil

met de traditionele narratieve literatuurstudie is dat onderzoekersbias bij systematische

literatuurstudie wordt uitgesloten door doorgedreven literatuuronderzoek (Franco-

Santos & Bourne, 2005; Tranfield et al, 2003).

Voor deze systematische literatuurstudie werden drie fasen doorlopen.

De eerste fase van de literatuurstudie, zijnde de voorbereiding, bestond uit het stellen

van de te bereiken doelen. Deze doelen werden geformuleerd aan de hand van de

vraagstelling. Eens de vraagstelling gebeurd was, werd een onderzoeksprotocol

ontwikkeld. In dit protocol werden sleutelwoorden en zoektermen geformuleerd die

gebruikt werden om de literatuurstudie te doen. Deze zoektermen moesten zodanig

geformuleerd worden dat de literatuur, die specifiek over netwerken in de zorgsector

handelde, kon verzameld worden. Daarnaast moest worden beslist welke bronnen

zouden geraadpleegd worden. Voor deze literatuurstudie werd gebruik gemaakt van de

elektronische databanken ‘PubMed’ en ‘Web of Science’. Omdat in de literatuur

verschillende termen gebruikt worden voor netwerken, werden naast ‘network’ ook

‘alliance’, ‘collaboration’, ‘partnership’ en ‘interorganizational’ gebruikt als

sleutelwoorden. Om deze netwerkliteratuur specifiek over de zorgsector te laten gaan,

werden deze termen gecombineerd met ‘healthcare’, ‘health care’, ‘hospital’ en ‘health

services’. In beide databanken werden specifiek volgende zoektermen ingegeven:

healthcare network, healthcare networks, health care network, health care networks,

health services network, health services networks, healthcare alliance, healthcare

alliances, health care alliance, health care alliances, healthcare collaboration, health care

collaboration, healthcare partnership, healthcare partnerships, health care partnership,

health care partnerships, interorganizational healthcare, interorganizational health care,

7

hospital alliance, hospital alliances, hospital partnership, hospital partnerships, hospital

network, hospital networks. Om een grote hoeveelheid irrelevante literatuur te

vermijden tijdens de opzoeking, werden een aantal beperkingen opgelegd. In PubMed

werden de zoektermen enkel gezocht in de titel en het abstract, dus niet in het volledige

onderwerp. In Web of Science was er geen mogelijkheid om in het abstract te zoeken.

Daarom werd enkel in de titel gezocht. Daarnaast werd in Web of Science gebruikt

gemaakt van de Social Sciences Citation Index, die literatuur uit de sociale

wetenschappen van 1956 tot heden bevat. Dit zorgde ervoor dat literatuur uit medische

en andere wetenschappen werd uitgesloten. Deze eerste fase leverde 1012 artikels op uit

PubMed en 605 artikels uit Web of Science.

In een tweede fase werd dan de eigenlijke literatuurstudie gedaan. Deze tweede fase

bestond uit de datacollectie en de data-extractie. Voor de datacollectie werden de

vooropgestelde zoektermen en databases gebruikt. Een eerste selectie van artikels werd

gemaakt door een analyse van de titel. De selectie werd dan verder doorgevoerd door de

abstracts van de artikels uit de eerste selectie te lezen. Indien een titel als relevant werd

bestempeld, volgde onmiddellijk de analyse van het abstract om meteen het artikel te

selecteren of uit te sluiten. De eerste en tweede selectie gebeurden dus in één tijd. Na de

datacollectie werden 137 artikels weerhouden. Daarna werden de overgebleven artikels

in hun volledigheid geanalyseerd. Dit was dan de data-extractie. De artikels werden

geanalyseerd met de vraagstelling van de literatuurstudie in het achterhoofd.

In de derde fase van de literatuurstudie werden de resultaten van de systematische

literatuurstudie gerapporteerd. Hierbij werd eerst een overzicht gegeven van de thema’s,

die voorkomen in de literatuur. Daarnaast werd aangegeven of de studies van

empirische of theoretische aard waren. De empirische studies werden nog verder

opgedeeld in pilootstudies, case studies, cross-sectionele studies en longitudinale

studies. De theoretische studies werden opgedeeld in reviews en gewone theoretische

studies die niet op systematische wijze de literatuur van een specifiek onderwerp binnen

een bepaalde periode hebben onderzocht. Op de meest voorkomende en meest essentiële

thema’s werd iets grondiger ingegaan om een zicht te schetsen op de literatuur,

waarrond het thema draait. Het was echter niet de bedoeling om alles wat in de

literatuur te lezen was op een extensieve manier uit te schrijven. De focus lag op het

blootleggen van de tekortkomingen van de huidige literatuur rond het onderwerp. Dit is

8

dan ook gebeurd in de discussie, waarin richtlijnen voor verder onderzoek werden

geformuleerd op basis van de geïdentificeerde tekortkomingen. Na de discussie werd er

afgesloten met een algemene conclusie.

9

3. Resultaten van de systematische literatuurstudie

3.1. Meest voorkomende onderwerpen in de literatuur

Onderwerp Aantal studies

Structuur van zorgnetwerken 10 Geïntegreerde zorgnetwerken 22 Participatie van professionals in zorgnetwerken 11

Uitwisseling van informatie binnen zorgnetwerken 26

Ontwikkeling en behoud van zorgnetwerken 36 Bestuur van zorgnetwerken 13 Effectiviteit van zorgnetwerken 28 Collaboratie en competitie 2 Publieke en private samenwerking in de zorgsector 4

Tabel 1. Aantal geanalyseerde studies per literatuuronderwerp.

De literatuurstudie heeft een aantal thema’s voortgebracht die, zoals te zien is in tabel 1,

frequent voorkomen in de literatuur. Zo wordt er in verschillende studies gesproken

over de structuur van zorgnetwerken, geïntegreerde zorgnetwerken, de participatie van

professionals in zorgnetwerken, het belang van informatie binnen zorgnetwerken, de

ontwikkeling en het behoud van netwerken, het bestuur van netwerken en de

effectiviteit van netwerken met als ondertitels de financiële prestaties van netwerken en

de literatuur omtrent evaluatie van netwerken. In een laatste punt van de resultaten van

de systematische literatuurstudie worden dan nog overige thema’s vermeld, die in iets

mindere mate voorkomen in de literatuur. In tabel 1 is te zien hoeveel studies er per

thema werden geanalyseerd. Het moet gezegd dat er in een aantal studies overlap was

van meerdere thema’s. Deze studies werden bij alle thema’s, die ze behandelen, als

referentie opgegeven. Er werd dus geen keuze gemaakt of ze meer bij het ene of het

andere thema hoorden. Dat bovenstaande thema’s meermaals voorkomen in de

literatuur, wijst erop dat onderzoekers binnen het domein van zorgnetwerken veel

belang hechten aan deze thema’s en dat deze thema’s dus leven binnen het domein van

10

de netwerken in de zorgsector. Daarom wordt hieronder per thema aangegeven hoeveel

en welke soort studies zijn gevonden en wordt er kort geschetst wat elk thema inhoudt.

Er wordt eerst aandacht besteed aan de structuur van zorgnetwerken omdat de structuur

duidelijk maakt hoe zorgnetwerken in elkaar zitten. Het is belangrijk voor het begrip

van het vervolg van de thesis dat deze structuur gekend is. Het tweede thema, dat wordt

aangesneden, is dat van de geïntegreerde zorgnetwerken. Dit thema wil aangeven welk

soort zorgnetwerk wordt nagestreefd en dat is dan een zorgnetwerk dat door middel van

horizontale ofte virtuele integratie een zo goed mogelijke invulling van de noden van de

patiënt nastreeft. Het derde en vierde thema, zijnde de participatie van zorgprofessionals

in zorgnetwerken en het belang van informatie-uitwisseling in zorgnetwerken, volgen

omdat zij elementen zijn van geïntegreerde zorgverlening. Het vijfde thema is de

ontwikkeling en het behoud van zorgnetwerken. Hierin wordt aangegeven waarom en

hoe zorgnetwerken tot ontwikkeling komen en welke factoren belangrijk zijn om

netwerken te ontwikkelen en in stand te houden. Het zesde thema, zijnde bestuur van

zorgnetwerken, is gebaseerd op de voorgaande thema’s. De manier van besturen is

immers afhankelijk van de structuur – gecentraliseerd of gedecentraliseerd –, die een

netwerk aanneemt. Ook de mate van integratie en de factoren, die van belang zijn voor

de ontwikkeling en het behoud van zorgnetwerken, dienen in rekening gebracht te

worden en het bestuur van zorgnetwerken moet er op afgestemd worden. Het laatste

grote thema is de effectiviteit van zorgnetwerken. Dit thema komt pas op het einde van

de literatuurstudie omdat in dit thema wordt nagegaan of de factoren, die in de eerdere

thema’s voorkomen, wel degelijk gewenste effecten hebben en of het wel geweten is

wat al dan niet werkt en op basis waarvan zorgnetwerken moeten worden geëvalueerd.

Het laatste punt van de resultaten van de systematische literatuurstudie bevat dan nog de

thema’s ‘collaboratie en competitie’ en ‘private en publieke samenwerking in de

zorgsector’. Deze thema’s worden als laatste aangekaart omdat er maar weinig studies

van werden gevonden en omdat het bijgevolg moeilijk is om op de informatie uit deze

studies voort te bouwen.

11

Aantal studies per soort Empirische studies Theoretische studies (1) (2) (3) (4) (5) (6)

Structuur van zorgnetwerken 1 / 6 / 3 /

Geïntegreerde zorgnetwerken 11 1 2 2 3 /

Participatie van professionals

2 / 2 1 5 1

Uitwisseling van informatie 7 7 2 / 10 /

Ontwikkeling en behoud 17 / 4 3 8 2

Bestuur 8 / 2 2 2 1 Effectiviteit 8 4 6 2 6 1 Collaboratie en competitie 1 / / / 1 /

Publieke en private samenwerking

1 1 1 / 1 /

Tabel 2. Aantal van elk type studie per literatuuronderwerp. (1) = case studie, (2) = pilootstudie, (3) = cross-sectionele studie, (4) = longitudinale studie, (5) = theoretische studie en (6) = review.

Tabel 2 geeft een overzicht van het aantal case studies, pilootstudies, cross-sectionele studies,

longitudinale studies, theoretische studies en reviews per thema. Over het algemeen waren er

veel case studies en theoretische studies. Het aantal longitudinale studies en reviews was dan

weer beperkt. Behalve bij het thema rond de uitwisseling van informatie en elektronische

netwerken, waren er ook weinig pilootstudies. In tabel 2 is er overlap, in die zin dat sommige

studies van meer dan één soort waren, bijvoorbeeld longitudinale case studies. Dit zijn case

studies, die longitudinaal werden onderzocht.

12

3.2. Structuur van zorgnetwerken

Over de structuur van zorgnetwerken werden tien studies gevonden, waarvan zes cross-

sectionele studies (Bazzoli, Shortell, Dubbs, Chan & Kralovec, 1999; McCue, Clement

& Luke, 1999; Nauenberg & Brewer, 2000; Shortell, Bazzoli, Dubbs & Kralovec, 2000;

Alexander, Lee & Bazzoli, 2003; Dubbs, Bazzoli, Shortell & Kralovec, 2004), drie

theoretische studies (Zuckerman, Kaluzny & Ricketts, 1995; Luke & Wholey, 1999;

Zhang, Berman & Verter, 2009) en één case studie (Provan, Huang & Milward, 2009).

3.2.1. Structuurparameters

Volgens Bazzoli et al zijn de mate van differentiatie, integratie en centralisatie drie

belangrijke strategische en structurele eigenschappen van organisationele activiteit

(Bazzoli et al, 1999). Differentiatie wordt, op het niveau van multi-organisationele

entiteiten, gedefinieerd als de mogelijkheid om het gepaste aantal en type diensten en

programma’s te leveren doorheen een continuüm van zorg. Integratie wordt, op

hetzelfde niveau, gedefinieerd als de mogelijkheid om samen te werken om de waarde

van de verleende diensten te maximaliseren. Integratie kan gebeuren door middel van

directe eigendomsrechten of via contractuele relaties. De basisveronderstelling is dat

multi-organisationele entiteiten, om succesvol te zijn, de juiste hoeveelheid

differentiatie en integratie moeten combineren, aangepast aan de vraag van de

omgeving. Het derde concept, centralisatie, geeft aan in welke mate de beslissingen

gecentraliseerd of gedecentraliseerd worden genomen (Bazzoli et al, 1999) en geeft met

andere woorden aan in hoeverre de banden en activiteiten binnen een netwerk

georganiseerd zijn rond één specifieke organisatie of een kleine groep van organisaties

(Provan & Milward, 1995). De mate van centralisatie heeft invloed op de snelheid van

het nemen van beslissingen, de mogelijkheid om nieuwe producten en diensten te

ontwikkelen en de aansprakelijkheid van verschillende belanghebbenden (Bazzoli et al,

1999). Op basis van de differentiatie, integratie en centralisatie van netwerken hebben

Bazzoli et al door middel van data uit 1994 vier soorten zorgnetwerken onderscheiden.

Ten eerste zijn er gecentraliseerde zorgnetwerken. Deze worden gekenmerkt door een

hoge mate van centralisatie en een matige differentiatie. In de studie kwamen deze

13

soorten netwerken vooral voor in stedelijke gebieden, waarin ziekenhuizen zich in

elkaars nabijheid bevonden. Een tweede soort zijn de gedecentraliseerde zorgnetwerken.

Deze worden gekenmerkt door een hoge mate van decentralisatie en een grote

differentiatie. Er waren maar weinig van dit soort zorgnetwerken in de studie. De

gedecentraliseerde zorgnetwerken hadden een groot aantal geaffilieerde ziekenhuizen,

die over een groot geografisch gebied waren verspreid. Een derde soort zijn de matig

gecentraliseerde zorgnetwerken. Deze netwerken zijn matig gecentraliseerd en matig

gedifferentieerd. In de studie bevatten deze netwerken een gemiddeld aantal

ziekenhuizen, die geografisch verspreid waren. De laatste soort netwerken zijn de

onafhankelijke ziekenhuisnetwerken. De kenmerken hiervan zijn een lage differentiatie

en een lage tot matige centralisatie. De bestudeerde netwerken hadden een klein aantal

geaffilieerde ziekenhuizen, die meestal gelokaliseerd waren in landelijke gebieden. In

alle vier de soorten netwerken was de mate van integratie overeenkomstig. Ofwel was er

integratie via zowel eigendomsrechten als via contractuele relaties ofwel was er geen

integratie. Het gelijktijdig gebruik van verschillende soorten integratie kan wijzen op

een wapening van de netwerken tegen onzekerheden van de omgeving. Verder

suggereren de resultaten van de studie dat differentiatie en centralisatie aan elkaar

gerelateerd zijn omdat grote differentiatie gepaard ging met lage centralisatie en

omgekeerd (Bazzoli et al, 1999). In 1998 hebben Bazzoli et al een nieuwe taxonomie

van zorgnetwerken gedaan. Dit werd nodig geacht omdat de gezondheidszorg

voortdurend evolueert. Om met die evolutie rekening te blijven houden moet de

taxonomie dus regelmatig herzien worden. De gegevens uit 1998 gaven aan dat het

aantal onafhankelijke ziekenhuisnetwerken en gedecentraliseerde netwerken

toegenomen was in vergelijking met 1994. Verder waren er geen matig gecentraliseerde

netwerken meer. De resultaten suggereren een trend weg van verticale manieren van

zorgverlening om grotere interdependentie en autonomie te creëren zodat organisaties

snel kunnen reageren op lokale veranderingen in de markt (Bazzoli et al, 2004). Een

bedenking is dat gedecentraliseerde zorgnetwerken operationele voordelen kunnen

opleveren, maar dat centralisatie voordelen kan opleveren op het financiële vlak. Een

meer gecentraliseerde vorm zou beter geplaatst zijn om kapitaal in te zamelen en te

alloceren (Bazzoli et al, 2004).

14

De mate, waarin een individuele organisatie is ingebed in een netwerk op basis van

vrijwillige participatie, is gerelateerd aan de betrouwbaarheid, de reputatie van

kwaliteitsvolle zorgverlening en de invloed van de organisatie in het netwerk. De

inbedding van de organisatie in een netwerk kan worden afgeleid van de centrale rol van

de organisatie binnen het netwerk, omdat hiermee wordt aangegeven in welke mate een

organisatie verbonden is met andere organisaties van het netwerk. Hoe centraler de

organisatie in het netwerk is, hoe meer ze ingebed is in het netwerk (Provan et al, 2009).

3.2.2. Netwerken versus systemen

Een zorgnetwerk is niet hetzelfde als een zorgsysteem. Zorgnetwerken zijn allianties

met twee of meer eigenaars, die los aan elkaar gekoppeld zijn. Zorgsystemen zijn

allianties, die stevig aan elkaar gekoppeld zijn, met één enkele eigenaar (Bazzoli et al,

1999). Het grootste verschil tussen beide is dus dat zorgnetwerken meerdere eigenaars

hebben en zorgsystemen één eigenaar hebben. Zorgsystemen worden bestuurd op basis

van hiërarchische controle en coördinatie door een centrale administratieve of

besturende autoriteit, wat niet het geval is in een zorgnetwerk. Een zorgnetwerk bestaat

uit autonome eenheden die, op een los gestructureerde manier en vrijwillig,

samenwerken om een gemeenschappelijk doel te bereiken. Vertrouwen, verbintenis en

interdependentie zijn de basis om collectieve actie te ondernemen in een zorgnetwerk

(Alexander et al, 2003; Fleury, 2005).

Naast de vier eerder genoemde soorten zorgnetwerken (gecentraliseerde,

gedecentraliseerde, matig gecentraliseerde en onafhankelijke ziekenhuisnetwerken),

maakten Bazzoli et al ook een dergelijke taxonomie van zorgsystemen. Dit resulteerde

in vijf soorten zorgsystemen: gecentraliseerde zorgsystemen, gecentraliseerde

arts/verzekering zorgsystemen, gedecentraliseerde zorgsystemen, matig gecentraliseerde

zorgsystemen en onafhankelijke ziekenhuissystemen. Een vergelijking tussen de

zorgsystemen en de zorgnetwerken gaf aan dat netwerken algemeen gezien meer

gedecentraliseerd en gedifferentieerd zijn dan systemen. Op het vlak van integratie

werden geen verschillen gevonden tussen zorgsystemen en zorgnetwerken (Bazzoli et

al, 1999). Volgens Bazzoli et al is het logisch dat zorgsystemen, met één eigenaar,

gemakkelijker meer gecentraliseerd strategisch kunnen denken en producten kunnen

15

ontwikkelen dan de lossere allianties in zorgnetwerken. Bovendien is de grotere

differentiatie van zorgnetwerken consistent met het idee dat de lossere structuren van

netwerken een bredere waaier van ziekenhuizen, artsen en andere entiteiten aantrekken

door deze partijen meer mogelijkheden te geven om de controle te behouden over hun

eigen domeinen (Bazzoli et al, 1999).

De resultaten van de studie van Bazzoli et al uit 2004 wijzen op een trend tot

decentralisatie in de gezondheidszorg (Bazzoli et al, 2004). Ook Burns & Pauly maken

gewag van een dergelijke trend (Burns & Pauly, 2002).

In een studie van 98 zorgnetwerken en 105 zorgsystemen zijn Alexander et al de

verschillen nagegaan tussen zorgsystemen en zorgnetwerken op het vlak van structuur,

samenstelling, controle en administratieve intensiteit. Op het vlak van structuur en

samenstelling werden geen grote verschillen waargenomen. Zowel de zorgnetwerken als

de zorgsystemen hadden in de meeste gevallen een raad van directeuren en

belanghebbenden en de individuele organisaties waren ook ongeveer gelijkwaardig

vertegenwoordigd. Op het vlak van controle lag de autoriteit voor beslissingen, met

betrekking tot het gehele netwerk of systeem, bij het bestuur van het netwerk,

respectievelijk het systeem. Op het gebied van beslissingen, betrekking hebbende op de

individuele organisaties, lag bij netwerken de autoriteit eerder bij de individuele

organisaties. In systemen was er meer sprake van beslissing op systeemniveau of

gedeelde beslissingsmacht tussen het systeem en de individuele organisaties. De

administratieve intensiteit was beduidend lager bij netwerken dan bij systemen

(Alexander et al, 2003).

16

3.3. Geïntegreerde zorgnetwerken

Over geïntegreerde netwerken in de zorgsector werden 22 studies gevonden, waarvan

elf case studies (Casey, 1997; Mur-Veeman, van Raak & Paulus, 1999; Fleury &

Mercier, 2002; Fleury, Mercier & Denis, 2002; Grazier, Hegedus, Carli, Neal &

Reynolds, 2003; Provan, Lamb & Doyle, 2004; Fleury, 2005; Plochg, Delnoij,

Hoogedoorn & Klazinga, 2006; van Wijngaarden, de Bont & Huijsman, 2006; Fusté,

Argimon & de Peray, 2008; Provan, Huang & Milward, 2009), drie theoretische studies

(Lynch & Somerville, 1996; Robinson & Casalino, 1996; O’Malley & Storto, 2002),

drie reviews (Burns & Pauly, 2002; ; Thaldorf & Liberman, 2007; Vázquez et al, 2009),

twee longitudinale analyses (Wan, Ma & Lin, 2001; Wan & Wang, 2003), twee cross-

sectionele analyses (Lin & Wan, 1999; Lin & Wan, 2001) en één pilootstudie (Piippo &

Aaltonen, 2004).

Gezondheidszorg wordt gekenmerkt door een hoog niveau van differentiatie tussen

professionals, eenheden en organisaties en een laag niveau van integratie. Om

efficiëntere en effectievere zorg te leveren, moet ofwel de differentiatie afnemen ofwel

de integratie toenemen. Aangezien differentiatie (=specialisatie) essentieel is in de

gezondheidszorg, moet het niveau van integratie toenemen (van Wijngaarden et al,

2006).

Geïntegreerde zorgnetwerken worden gedefinieerd als netwerken die een gecoördineerd

continuüm van diensten voorzien voor een bepaalde populatie of daartoe maatregelen

treffen en die bereid zijn om klinisch en fiscaal aansprakelijk te worden gesteld voor de

uitkomsten en gezondheidsstatus van de bediende populatie (Lin & Wan, 1999;

Vazquez et al, 2009). Naast integratie tussen verschillende organisaties binnen een

netwerk, is er ook integratie van interne functies binnen een organisatie (Wan et al,

2001).

De bedoeling van een geïntegreerd zorgnetwerk is om een naadloos zorgcontinuüm

voor de gemeenschap of een patiëntengroep te voorzien (Wan et al, 2001; Fleury &

Mercier, 2002; Plochg et al, 2006; van Wijngaarden et al, 2006; Jackson et al, 2008)

door een verandering van focus, van zorgverlening door afzonderlijke eenheden naar

zorgverlening over organisaties heen, om een gemeenschap of een patiëntengroep te

17

bedienen. Dit vereist dat algemene praktijken, ziekenhuizen, gemeenschapsdiensten en

consumentenorganisaties effectieve relaties op lange termijn vormen en dat niet zomaar

occasionele informele partnerschappen worden aangegaan, maar serieuze verbintenissen

om geïntegreerde gezondheidszorg te verlenen (Jackson et al, 2008). De noden van de

populatie dienen dus als uitgangspunt voor geïntegreerde zorgverlening, opdat

maximale gezondheid van de populatie wordt nagestreefd met de beschikbare middelen

(Plochg et al, 2006).

Er worden twee vormen van integratie onderscheiden in de literatuur, zijnde verticale

integratie en virtuele of horizontale integratie (o.a. in Bazzoli et al, 1999; Fleury &

Mercier, 2002; Burns & Pauly, 2002; Vazquez et al, 2009). Verticale integratie vindt

plaats in een hiërarchische organisatie, waarin één specifieke dienstenverlener een

aantal gediversifieerde diensten aanbiedt aan een gegeven cliënteel en instaat voor de

coördinatie van de basisaspecten van de andere diensten, die binnen het systeem aan het

cliënteel worden aangeboden (Fleury & Mercier, 2002). Er is dus één eigenaar die de

activiteiten bepaalt (Robinson & Casalino, 1996). Integratie via netwerken ofte virtuele

integratie zou een efficiëntere en effectievere methode zijn dan verticale integratie

(Lynch & Somerville, 1996). Virtuele integratie is gestructureerd rond een aantal

dienstverleners, die hun acties coördineren om gediversifieerde, continue diensten aan te

bieden aan het cliënteel van het systeem (Fleury & Mercier, 2002). Het gaat hier om een

vorm van organisatie gebaseerd op contractuele netwerken, waarbij individuele

onafhankelijkheid behouden blijft (Robinson & Casalino, 1996). Voorbeelden van

horizontale integratie zijn de vorming van systemen met meerdere ziekenhuizen, fusies

en strategische allianties tussen ziekenhuizen uit de buurt om lokale netwerken te

vormen. Al deze horizontale combinaties worden bestempeld als geïntegreerde

netwerken van zorgverlening (Burns & Pauly, 2002).

Een ideaal model van geïntegreerde zorgverlening lijkt evenwel niet te bestaan

aangezien de modellen moeten aangepast zijn aan de context, cultuur en lokale noden

(Fleury & Mercier, 2002). Een bevinding is ook dat geïntegreerde systemen van

zorgverlening vaak wel als geïntegreerd worden voorgesteld, maar in werkelijkheid niet

functioneren op een geïntegreerde manier (Lin & Wan, 1999). Geïntegreerde

zorgnetwerken zijn bovendien, door hun hoge intensiteit, niet gepast voor alle

zorgsectoren. In de studie van Fleury worden geïntegreerde zorgnetwerken vooral

18

gebruikt bij de zorg voor zwakkere ouderen, jeugd met gedragsproblemen, mensen met

zware mentale stoornissen, fysiek of intellectueel mindervaliden en in palliatieve zorg

en oncologie (Fleury, 2005). In deze zorgsectoren hebben patiënten vaak meervoudige

noden en geïntegreerde zorgnetwerken zouden aan deze noden moeten beantwoorden

(Fleury & Mercier, 2002).

19

3.4. Participatie van professionals in zorgnetwerken

De participatie van zorgprofessionals in zorgnetwerken is een belangrijk aspect van

geïntegreerde zorgnetwerken. Over dit thema werden vijf theoretische studies (Collins

& Evler, 1994; Deber, 1994 (1); Deber, 1994 (2); Leatt & Barnsley, 1994; Matrone,

1996; Rosenthal, James, Fox, Wysong & FitzPatrick, 1997), twee case studies (Kuhn &

Karahalis, 1993; Soares, 2002), twee cross-sectionele studies (Sicotte, D’Amour &

Moreault, 2002; de Stampa, Vedel, Bergman, Novella & Lapointe, 2009), één

longitudinale studie (Wright & Taylor, 2005) en één review (MacIntosh & McCormack,

2001) bestudeerd. Dit geeft een totaal van 11 studies.

Wright & Taylor benoemen drie soorten relaties binnen een organisatie, zijnde de relatie

tussen organisatie en cliënten, de relatie tussen de werknemers van een organisatie en

cliënten en de relatie tussen de organisatie en haar werknemers (Wright & Taylor,

2005). Ook interdisciplinair kan er sprake zijn van samenwerking. Er wordt dan

gesproken over een groep van personen met gemeenschappelijke gezondheidsdoelen,

die bepaald worden door de noden van de gemeenschap. Elk lid van de samenwerking

draagt bij tot het behalen van de gezondheidsdoelen, op een gecoördineerde manier en

volgens de vaardigheden en competenties die eigen zijn aan de persoon. Ook de functies

van andere professionals worden in dit proces gerespecteerd (Sicotte et al, 2002).

Interdisciplinaire samenwerking wordt gepercipieerd als een manier van organiseren

van het werk die een globale en geïntegreerde aanpak om zorg te leveren aan de patiënt

mogelijk maakt. Een hechte samenwerking tussen artsen en verplegend personeel is een

duidelijk voorkomend onderwerp in de literatuur, maar ook samenwerking met en

tussen maatschappelijke assistenten, fysische therapeuten en psychologen is van belang

(Sicotte et al, 2002). Vanuit het klassieke werkmodel zijn professionals eerder geneigd

om hun eigen overtuigingen na te streven en hun eigen professionele autonomie te

behouden dan om hun praktijken open te stellen voor samenwerkend gedrag. Daaruit

volgt een manier van werken naast elkaar in plaats van interdisciplinaire samenwerking

met elkaar in functie van de noden van de patiënten (Sicotte et al, 2002).

MacIntosh & McCormack onderscheiden in hun studie drie categorieën van

partnerschappen in de zorgsector, zijnde de ‘multi-‘, ‘inter-‘ en ‘intra-‘ partnerschappen.

20

Uiteindelijk geeft dit in hun studie negen soorten partnerschappen: multisectorale,

multidisciplinaire, multiprofessionele, intersectorale, interdisciplinaire,

interprofessionele, intrasectorale, intradisciplinaire en intraprofessionele

partnerschappen. Deze partnerschappen kunnen plaatsvinden tussen professionals

onderling, maar ook patiënten kunnen tot partnerschappen horen. Het prefix ‘multi’

wijst op een minimale hoeveelheid van samenwerking, het prefix ‘inter’ wijst op

samenwerking tussen mensen uit verschillende domeinen in functie van een

gemeenschappelijk doel en het prefix ‘intra’ wijst erop dat partners uit een zelfde

domein samenwerken in functie van een gemeenschappelijk doel. Bij de ‘inter’- en

‘intra’- aanpak wordt dus de expertise van alle partners gewaardeerd. Het proces en de

uitkomsten van de samenwerking worden hierdoor verbeterd en ook de individuele

expertise van de partners wordt aangescherpt door de uitwisseling ervan tussen de

verschillende partners. De ‘multi’- aanpak daarentegen, gaat ervan uit dat een expert

aangeeft welke actie gepast is en dat de rest gewoon volgt (MacIntosh & McCormack,

2001).

De mate van participatie in partnerschappen kan passief of actief zijn. Passieve

participatie houdt in dat zorgprofessionals hun kennis en vaardigheden delen met hun

partners, maar dat ze niet openstaan om te luisteren en rekening te houden met de input

van de partner. Bij actieve participatie hebben de partners de mogelijkheid om bij te

dragen tot het nemen van beslissingen, ideeën te delen, middelen en vaardigheden te

delen, enzovoort. Ook de patiënt kan in dit geval een partner zijn (MacIntosh &

McCormack, 2001).

21

3.4.1. Participatie van artsen

Zes bestudeerde studies handelen over de participatie van artsen in zorgnetwerken

(Collins & Evler, 1994; Deber, 1994 (1); Deber, 1994 (2); Leatt & Barnsley, 1994;

Rosenthal, James, Fox, Wysong & FitzPatrick, 1997; de Stampa, Vedel, Bergman,

Novella & Lapointe, 2009).

Relaties tussen de gemeenschap van lokale artsen en andere zorgverleners faciliteren het

doorlopen van het systeem door patiënten, met een meer gepaste en effectieve zorg als

gevolg (Rosenthal et al, 1997). Actieve participatie van artsen in geïntegreerde

zorgnetwerken speelt een kritieke rol in het succes van die netwerken (Collins & Evler,

1994; Leatt & Barnsley, 1994; de Stampa et al, 2009) door hun effectiviteit te

verbeteren. Ondanks het belang van betrokkenheid van zorgverleners voor de

implementatie van beleid, lijkt actieve participatie in geïntegreerde zorgnetwerken

beperkt (de Stampa et al, 2009). Bevindingen van de studie van de Stampa et al waren

dat algemene artsen meer participeerden dan specialisten en dat de relatie tussen arts en

patiënten een belangrijke bevorderende factor was voor participatie. Ook het aantal

patiënten binnen het geïntegreerd netwerk en de kwaliteit van de relatie tussen arts en

case manager waren bepalend voor de participatie van de arts in het netwerk (de Stampa

et al, 2009). Historisch gezien werd de relatie tussen arts en patiënt gekenmerkt door de

rol van de arts als persoon die de medische belangen van de patiënt behartigde. De arts

bepaalde dus, vanuit zijn expertise, in plaats van de patiënt welke zorg en

behandelingen de patiënt moest krijgen. Hedendaags zijn er legale en ethische principes,

die bepalen dat respect voor autonomie van de patiënt verplicht is en die dus participatie

van de patiënt in het zorgtraject noodzakelijk maken (Deber, 1994 (1)).

22

3.4.2. Participatie van verplegend personeel

Drie studies handelen over de participatie van verplegend personeel in zorgnetwerken

(Matrone, 1996; MacIntosh & McCormack, 2001; Soares, 2002).

Verplegers vormen de grootste groep van zorgverleners en zijn dus een belangrijke

factor binnen een netwerk om kwaliteitsvolle zorg te verlenen. Ze kunnen significant

bijdragen tot de groei van een zorgnetwerk (Matrone, 1996). Wanneer verplegend

personeel een partnerschap opbouwt met patiënten is het waarschijnlijker dat de zorg

meer aanvaardbaar is voor en beter aangepast is aan de noden van de patiënten

(MacIntosh & McCormack, 2001). Over de opleiding van studenten verpleegkunde

stellen MacIntosh & McCormack in hun studie dat ze niet zozeer moet gericht zijn op

het opleiden van studenten tot experts, maar dat studenten eerder moet worden

aangeleerd om via interdependente relaties met partners in de zorgsector kennis en

vaardigheden op te doen. Erkennen van interdependentie is immers een belangrijke

factor in het ontwikkelen van partnerschappen (MacIntosh & McCormack, 2001).

23

3.5. Uitwisseling van informatie binnen zorgnetwerken

Over communicatie, systemen voor informatiedeling en elektronische netwerken

werden 26 studies onder de loep genomen. Er werden 10 theoretische studies (Garets &

Miles, 1994; McDaniel, Moehr & Müller, 1995; Miller & Carlton, 1998; Gilbert, Vael,

Vandenberghe & Gerard, 2002; O’Malley & Storto, 2002; Frenzel, 2003; Voss, Heimly

& Sjögren, 2005; Bergmann, Bott, Pretschner & Haux, 2007; Stewart, 2009; DeVore &

Figlioli, 2010), zeven pilootstudies (McDaniel, 1994; Blobel, Pharow, Engel, Spiegel &

Krohn, 1999; Bruun-Rasmussen, Bernstein, Vari & Bercic, 1999; Georgoulas, Bourka,

Kaliontzoglou, Polemi & Koutsouris, 2003; Bergmann, Bott, Hoffmann & Pretschner,

2005; Kormentzas, Maglogiannis, Vassis, Vergados & Rouskas, 2005; Cuggia et al,

2006), zeven case studies (Katehakis, Kostomanolakis, Tsiknakis & Orphanoudakis,

2001; Tsiknakis, Katehakis & Orphanoudakis, 2002; Itkonen, 2002; Katehakis, 2005;

Timpka, Bang, Delbanco & Walker, 2007; Reddy, Purao & Kelly, 2008; Plu et al, 2009)

en twee cross-sectionele studies (Schau, Smith & Schau, 2005; Wu, Chen & Greenes,

2009) bestudeerd.

In de moderne gezondheidszorg is er hechte samenwerking tussen verschillende

organisaties en verschillende professionele groepen die hun gespecialiseerde expertise

samenbrengen in een gemeenschappelijke inspanning om de best mogelijke kwaliteit en

de meest kosteneffectief mogelijke zorg te leveren (Voss, Heimly & Sjögren, 2005).

Zorgnetwerken waarin wordt samengewerkt om efficiëntere zorg te verlenen, vereisen

elektronische zorgdossiers, die patiëntgerelateerde informatie integreren en die

tegelijkertijd rekening houden met de infrastructuur van de zorgverlening zodat enkel de

betrokken zorgverleners toegang hebben tot het dossier (Bergmann, Bott, Hoffmann &

Pretschner, 2005). De specialisatie, die plaatsvindt in de zorgsector, creëert een nood

aan naadloze elektronische communicatie tussen de betrokken partijen. Onder de noden

zijn onder andere: dagelijkse communicatie van voorschriften, doorverwijzingen,

laboresultaten, beveiligde e-mail voor patiëntgerelateerde informatie, gedeelde

medische dossiers, protocols en richtlijnen voor behandelingen over sectoren heen en

websites met gezondheidsinformatie voor professionals, patiënten en de maatschappij

(Voss et al, 2005). Uitwisseling van klinische informatie is een belangrijk aspect van

24

geïntegreerde zorg omdat het toestaat dat de zorg over het hele netwerk op een continue

manier kan worden beheerd (O’Malley & Storto, 2002). Gedeelde informatiesystemen

en elektronische medische dossiers zijn factoren, die de samenwerking binnen

netwerken faciliteren (Miller & Carlton, 1998; O’Malley & Storto, 2002; Wu, Chen &

Greenes, 2009) en een centrale rol spelen in interdisciplinaire communicatie (Miller &

Carlton, 1998). Het internet heeft de ontwikkeling van nieuwe communicatiestromen

tussen belanghebbenden binnen een netwerk gefaciliteerd. De informatietransparantie,

die hieruit voortvloeit, heeft een impact op de vraag naar en levering van zorg (Schau,

Smith & Schau, 2005). Informatiesystemen en medische dossiers zijn vaak nog te

onvolledig omdat de arts niet al zijn besluiten of gedachten in het dossier opneemt.

Voor werkelijk geïntegreerde informatiesystemen in een zorgnetwerk is het

noodzakelijk dat er een onderliggend kader is, dat aanzet tot volledigheid van informatie

(O’Malley & Storto, 2002). De sterke evolutie in de wereld van ICT heeft invloed op de

manier waarop gezondheidszorg wordt geleverd en in de toekomst zal worden geleverd,

alsook op de relatie tussen zorgverleners en zorgontvangers. De innovatie in de

gezondheidszorg is sterk afhankelijk van de ontwikkelingen in ICT. Een belangrijke

factor in het succesvol doorvoeren van informatietechnologische veranderingen is dat de

ICT-eenheden effectieve relaties hebben met de medische eenheden (Wu et al, 2009).

Succes van informatietechnologie hangt dus niet enkel af van de technologie zelf, maar

ook van de mate waarin de mensen, die geconfronteerd worden met de technologie,

gemanaged worden om ermee om te gaan (Itkonen, 2002; Wu et al, 2009). Aanvaarding

van communicatiesystemen hangt af van de compatibiliteit ervan met de klinische

praktijk (Bergmann et al, 2005). Ontwikkelaars van informatiesystemen, die de

verlening van interorganisationele zorgen ondersteunen, moeten de sociale omgeving en

de praktische werksituatie van deze zorgverlening bestuderen en in rekening brengen bij

het ontwikkelen van hun informatiesystemen (Timpka, Bang, Delbanco & Walker,

2007). De persoonlijke medische informatie dient bovendien op een gepaste manier

beveiligd te zijn (Blobel, Pharow, Engel, Spiegel & Krohn, 1999). Een goed

elektronisch netwerk is omvattend, gebruiksvriendelijk en beveiligd (Katehakis, 2005).

25

3.6. Ontwikkeling en behoud van zorgnetwerken

Over de ontwikkeling en het behoud van zorgnetwerken werden 36 studies gevonden,

waarvan 17 case studies (Buseman & Amundson, 1993; Borland, Smith & Nankivil,

1994; Gillies, 1998; Laditka, Jenkins & Nickerson, 1999; Abramowitz & Obten, 2000;

van Raak & Paulus, 2001; Abbott & Lewis, 2002; Fleury & Mercier, 2002; Fleury,

Mercier & Denis, 2002; Chatman, Buford & Plant, 2003; Minyard, Lineberry, Smith &

Byrd-Roubides, 2003; Teixidor & Freixa, 2004; Ford, Wells & Bailey, 2004; Fuller,

Edwards J., Martinez, Edwards B. & Reid, 2004; Plochg, Delnoij, Hoogedoorn &

Klazinga, 2006; Addicott, 2008; Janosikova, 2009), acht theoretische studies (Merz,

1986; Zuckerman & Kaluzny, 1991; Christianson & Moscovice, 1993; Zuckerman,

Kaluzny & Ricketts, 1995; Rotarius & Liberman, 2000; Olden, Roggenkamp & Luke,

2002; Palombo et al, 2005; Glasby, Dickinson & Peck, 2006), vier cross-sectionele

studies (Mecklenburg, 1992; Preslar, 1992; Laditka & Jenkins, 2000; Halverson, Mays

& Kaluzny, 2000), drie longitudinale studies (Zinn, Proenca & Rosko, 1997; Rummery

& Coleman, 2003; Wells & Weiner, 2007), twee reviews (Yarbrough & Powers, 2006;

Scott & Hofmeyer, 2007), één verslag van een vergadering (Maldin-Morgenthau et al,

2007) en één computersimulatie (Gibbons & Samaddar, 2009).

Zorgverlenende organisaties ervaren een toenemende gouvernementele druk en druk

vanuit marktwerking om in de gezondheidszorg conflicterende prioriteiten zoals

kostenverlaging, kwaliteitsverhoging en verbetering van de toegankelijkheid na te

streven. Om deze prioriteiten te realiseren, gaan veel organisaties samenwerken

(Rotarius & Liberman, 2000). Organisaties gaan dus samenwerken om doelen te

verwezenlijken die ze op zichzelf moeilijker kunnen bereiken (Chatman et al, 2003).

Het hebben van een concept voor samenwerking is niet altijd voldoende om netwerken

ook te doen werken op de geconceptualiseerde manier (Fleury & Mercier, 2002; Plochg

et al, 2006; Addicott, 2008). Transformatie van een systeem van zorgverlening is geen

gemakkelijke procedure. Er moet immers een parallelle herstructurering plaatsvinden

van een aantal activiteitsgebieden (bv. methoden van managen en financieren van het

systeem), van beslissingsniveaus (nationaal, regionaal, lokaal en organisationeel) en van

interventiepraktijken. Daarnaast moet een groep van actoren en organisaties (bv.

26

artsenorganisaties) gemobiliseerd worden. Bovendien blijven de actoren en organisaties

binnen netwerken hun onafhankelijkheid behouden (Fleury & Mercier, 2002). Dit zorgt

ervoor dat individuele organisaties, naast de belangen van het netwerk, ook hun eigen

belangen zullen willen nastreven (Fleury & Mercier, 2002; Fleury et al, 2002). Relaties

binnen netwerken zijn fragiel en worden gekarakteriseerd door constante verandering

(Zuckerman et al, 1995; Ford et al, 2004). Omwille van hun vrijwillige aard zijn

netwerken inherent onstabiel. Er is immers onzekerheid over het toekomstige gedrag

van de partners. Een gebrek aan institutionele of contractuele autoriteit om

samenwerking te verzekeren, zorgt ervoor dat zorgnetwerken afhangen van de interesse

van de partners om het belang van het netwerk op het voorplan te zetten. Wederzijdse

samenwerking is immers geen vanzelfsprekendheid of automatisme, hoewel ze

wenselijk is (Ford et al, 2004). Organisaties in netwerken hebben vaak verschillende

doelen, verschillende plancycli en een verschillend beleid en procedures voor

dienstverlening (Laditka et al, 1999). Leden kunnen strategieën nastreven, die op

individueel niveau logisch zijn, maar die op collectief vlak suboptimaal zijn (Ford et al,

2004). Leden moeten erin geloven dat ze samen sterker zijn dan alleen en dat een

duurzame verbintenis, op het vlak van tijd, energie en middelen, nodig is om de

vooropgestelde voordelen te bereiken (Zuckerman et al, 1995). Het is belangrijk om niet

enkel aandacht te besteden aan motieven en strategieën om de gezondheidszorg te

herstructureren naar netwerkvormen, maar ook aan het eigenlijke proces waarbij de

veranderingen worden ingevoerd (Fleury & Mercier, 2002).

Een belangrijk aspect bij het ontwikkelen van een netwerk is de selectie van de juiste

partner(s) (Zuckerman et al, 1995). Daarna is het cruciaal bij het succesvol opbouwen

en onderhouden van een netwerk dat een gevoel van vertrouwen tussen de partners

wordt ontwikkeld (Zuckerman et al, 1995; Rotarius & Liberman, 2000; Rummery &

Coleman, 2003), alsook dat er toewijding is tussen de verschillende partijen

(Zuckerman et al, 1995; Rummery & Coleman, 2003). Vertrouwen zorgt ervoor dat

partners positieve relaties kunnen opbouwen die wederzijdse voordelen opleveren

(Rotarius & Liberman, 2000). Belangrijke voorwaarden voor het ontwikkelen en

behouden van netwerkrelaties zijn het erkennen van interdependentie tussen de partners

op het vlak van legitimiteit en expertise, identificatie van gemeenschappelijke

problemen en getrouwheid aan verenigbare interventie-ideologieën en aan een cultuur

27

van verandering en samenwerking. Verder is het leiderschap van de actoren in dit

proces een belangrijke voorwaarde voor succesvolle implementatie van een netwerk

(Fleury & Mercier, 2002).

Succesvolle collaboratie vereist ook gedeelde organisationele objectieven of op zijn

minst toch verenigbare motieven (Halverson et al, 2000; Rummery & Coleman, 2003)

en gedeelde waarden over de activiteiten van het netwerk (Rummery & Coleman,

2003). Het is belangrijk om gemeenschappelijke doelen te ontwikkelen en te

communiceren, alsook om realistische verwachtingen te creëren (Zuckerman et al,

1995). De bedoeling van het netwerk moet duidelijk en realistisch zijn (Rummery &

Coleman, 2003). Verder moet er een duidelijke uitlijning zijn van het domein, de visie

en de activiteiten van het netwerk (Zuckerman et al, 1995).

Daarnaast moeten de voorwaarden en het werkgebied van het netwerk duidelijk zijn,

met expliciete operationele regels en overeengekomen verwachtingen. Bovendien is het

noodzakelijk dat de participanten leren van en versterkt worden door deelname aan het

netwerk (Zuckerman et al, 1995). Nog elementen die in de literatuur genoemd worden,

zijn duidelijke strategieën, een gealigneerde structuur, efficiënt monitoren van alle

partners, een bedoeling en missie met meetbare doelen, continue participatie en

inspanning van leiders om vertrouwen en consensus te bouwen (Chatman et al, 2003).

Barrières voor de ontwikkeling en het behoud van netwerken zijn onder andere

onverenigbaarheid van verschillende bedrijfsculturen, botsing van persoonlijkheden van

managers, verschillende kenmerken van projecten en variërende niveaus van

projectprioriteiten van elke partner (Chatman et al, 2003).

De succesvolle implementatie van zorgnetwerken is niet alleen afhankelijk van de

manier waarop het netwerk wordt georganiseerd, maar ook van de gebruikspatronen van

de patiënten. Naast het perspectief van de organisatie of het netwerk is dus ook het

perspectief van de populatie belangrijk om een succesvol netwerk te vormen (Fleury,

2005).

28

3.7. Bestuur van zorgnetwerken

Over het bestuur van netwerken in de zorgsector werden 13 studies gevonden. Er waren

zes case studies (Mur-Veeman, van Raak & Paulus, 1999; Fleury & Mercier, 2002;

Fleury, Mercier & Denis, 2002; Fleury, 2005; Huang & Provan, 2007; Addicott, 2008),

twee longitudinale case studies (Gamm & Benson, 1998; Milward, Provan, Fish, Isett &

Huang, 2010), twee theoretische studies (Rotarius & liberman, 2000; Judge & Ryman,

2001), twee cross-sectionele studies (Weiner & Alexander, 1998; Alexander, Lee &

Bazzoli, 2003) en één review (Jackson, Nicholson, Doust, Cheung & O’Donnell, 2008).

Meer specifiek werden twee studies gevonden over het belang van vertrouwen en

omgaan met conflicten (Weiner & Alexander, 1998; Rotarius & Liberman, 2000), vijf

studies over bestuurstypen (Alexander et al, 2003; Fleury, 2005; Huang & Provan,

2007; Addicott, 2008; Jackson et al, 2008), twee studies over de rol van de regering

(Gamm & Benson, 1998; Mur-Veeman et al, 1999), één studie over for-profit versus

non-profit bestuur (Milward et al, 2010), één studie over leiderschapsstijlen (Judge &

Ryman, 2001), één studie over management tools (Fleury et al, 2002) en één studie over

aansprakelijkheid (Fleury & Mercier, 2002).

Bestuur van netwerken kan gedefinieerd worden als de verdeling van autoriteit of de

regulering van macht en het toezicht houden over de netwerkactiviteiten en

-beslissingen (Fleury et al, 2002). Binnen één enkele organisatie wordt verondersteld

dat het bestuur verantwoordelijkheid neemt voor het overleven en welzijn van de

organisatie. Het bestuur houdt in dat organisationele doelen worden opgesteld en

opgevolgd en dat strategieën worden ontwikkeld door middel van een raad van

beheerders en directeurs, aan wie de administratieve ambtenaars rapporteren. In

individuele organisaties is de rol van het bestuur dan ook vrij duidelijk. Door de

toenemende nood aan georganiseerde systemen van zorgverlening – het gaat hier over

zorgsystemen en zorgnetwerken – zijn de vormen van bestuur complexer geworden en

is de rol van het bestuur onduidelijker geworden (Alexander et al, 2003). Om een

strategische verandering te verwezenlijken, van zorgverlening door individuele

organisaties naar zorgverlening door een geïntegreerd netwerk, is een verandering nodig

in het bestuur en management van interorganisationele relaties (Jackson et al, 2008).

29

Leiderschap heeft een grote impact op het implementatieproces van strategische

veranderingen en interorganisationele relaties (Fleury et al, 2002).

Fleury benoemt drie niveaus van bestuur. Naast het strategisch niveau zijn er ook nog

het tactisch en operationeel niveau van bestuur. Op het tactisch niveau worden

bijvoorbeeld beslissingen genomen over aanwerving van personeel of over behandeling

en follow-up. Voorbeelden van beslissingen op operationeel niveau zijn training en

coaching van de klinische zorgverleners (Fleury, 2005).

Het gevoel van verlies van controle en beheersing bij netwerken ten opzichte van

hiërarchische vormen van organisatie, zorgt ervoor dat veel directeurs en artsen het

moeilijk hebben om de overgang te maken naar netwerkvormen van organisatie (Lynch

& Somerville, 1996). Netwerken zorgen voor grote uitdagingen in het managen van

samenhang en coördinatie (Fleury, 2005). De netwerkvormen van organisatie vragen

om een meer gecoördineerde, strategische en visionaire manier van leiderschap, waarin

coachen belangrijker is dan leiden. Een aantal aspecten waaraan moet gewerkt worden,

zijn de angst om controle te verliezen, het creëren van aansprakelijkheid, overzicht

houden over de volledige keten van waarden en het herontwikkelen van systemen van

stimulering (Lynch & Somerville, 1996). Bestuur is een potentieel krachtig mechanisme

om gemeenschapsaansprakelijkheid en –betrokkenheid te promoten, om integratie van

partnerschappen te verbeteren en om de leefbaarheid van partnerschappen op lange

termijn te verbeteren (Weiner & Alexander, 1998). De manier waarop het bestuur

gestructureerd is, is een sleutelelement voor het goed functioneren van een netwerk

(Fleury, 2005). Het is dus belangrijk om meer duidelijkheid te scheppen rond het

bestuur van netwerken.

Netwerkrelaties kunnen bestuurd worden door middel van ongeschreven, informele

regels of via formele, geschreven akkoorden met zwakke of sterke bekrachtiging. De

bekrachtiging kan bijvoorbeeld gebeuren door verplichtingen, straffen of beloningen in

te voeren (Nauenberg & Brewer, 2000). Aangezien zorgnetwerken vaak gebaseerd zijn

op vrijwillige participatie (Weiner & Alexander, 1998; Alexander et al, 2003),

wederzijds vertrouwen (Alexander et al, 2003; Milward et al, 2010) en verbintenissen

van de leden – het is immers belangrijk voor de implementatie dat de verschillende

betrokken actoren akkoord gaan met en oprecht participeren in het netwerk (Fleury et al,

2002) – is het gecentraliseerd nemen van beslissingen zoals in zorgsystemen niet

30

bruikbaar in zorgnetwerken. Netwerken moeten de bijdragen van de verschillende

organisaties erkennen bij het opstellen van een beleid en gelijkheid nastreven in dit

beleid. Bovendien moeten netwerken luisteren naar de noden van de organisaties zonder

controle uit te oefenen op de acties van de individuele organisaties. Daarbij moet een

duidelijke strategische richting voor het netwerk als geheel worden aangegeven

(Alexander et al, 2003). Deze voorwaarden kunnen tot conflicten leiden. Informeel,

gedecentraliseerd bestuur, met een sterke vertegenwoordiging van de individuele

organisaties verzekert dat die organisaties hun autonomie bewaren en verhoogt de

controle die ze hebben over de voorwaarden voor participatie aan het netwerk ten

opzichte van formeel, gecentraliseerd bestuur. Het is echter mogelijk dat deze

individuele autonomie en controle een hinderpaal is om de verschillende organisaties te

doen samenwerken om het algemene doel van het netwerk te bereiken (Alexander et al,

2003).

Niet alleen tussen netwerken en systemen verschilt de manier van besturen, ook binnen

netwerken zelf kan er een verschil zijn qua bestuurstype (Alexander et al, 2003). In de

studie van Bazzoli et al worden vier soorten zorgnetwerken geïdentificeerd:

gecentraliseerde zorgnetwerken, matig gecentraliseerde zorgnetwerken, onafhankelijke

ziekenhuisnetwerken en gedecentraliseerde zorgnetwerken (Bazzoli et al, 1999). De

bestuurskenmerken variëren systematisch onder invloed van organisationele kenmerken

en omgevingskenmerken. Deze variatie lijkt, op basis van een onderzoek bij 98

zorgnetwerken, gerelateerd te zijn aan de centralisatie van de diensten- en

productenlevering van het netwerk. Centralisatie gaat gepaard met bestuursvormen die

meer nadruk leggen op administratieve infrastructuur en die meer controle uitoefenen

op het beleid van het netwerk. Het is dus mogelijk dat zorgnetwerken pogen om hun

bestuur af te stemmen op de functionele kenmerken van het netwerk (Alexander et al,

2003).

Volgens Weiner & Alexander moeten bestuursorganen twee taken vervullen om op een

constructieve wijze om te gaan met problemen binnen een netwerk. Ten eerste moeten

ze de belangen van de individuele organisaties op dezelfde lijn proberen te krijgen met

de belangen van het netwerk. Een tweede taak is het oplossen van conflicten die

voortkomen uit verschillende belangen of ambigue rollen (Weiner & Alexander, 1998).

Deze taken vormen een grote uitdaging omwille van de vrijwillige aard van deelname

31

aan een netwerk en omwille van de beperkte administratieve controle die het

netwerkbestuur heeft over de verschillende organisaties (Weiner & Alexander, 1998;

Alexander et al, 2003). Het bestuursorgaan kan immers legale autoriteit hebben om de

belangen van het netwerk te bepalen en te interpreteren, maar het heeft geen autoriteit

ten opzichte van de belangen van de individuele organisaties die deel uitmaken van het

netwerk. Die organisaties behouden het eigendomsrecht en de controle over hun eigen

bezittingen en over de uitwerking van de toekomstige acties van de organisatie. Daarom

hangen bestuursorganen van netwerken af van wederzijdse en wederkerige voordelen

om coördinatie tussen geaffilieerde organisaties te bewerkstelligen. Organisaties gaan

samenwerken omdat zij menen dat ze complementaire sterktes hebben en dat winst kan

gemaakt worden door de beschikbare middelen te bundelen. De voordelen moeten dus

zowel gelden voor de organisaties zelf als voor het netwerk waar de organisaties deel

van uitmaken. Aangezien de zorgsector een sociale sector is, dient de wederkerigheid

niet per se gelijkwaardige voordelen opleveren voor alle partijen, maar een

aanvaardbare balans is toch nodig om het netwerk in stand te houden (Weiner &

Alexander, 1998).

In een case studie van 25 netwerken, die tot een groter gemeenschappelijk zorgnetwerk

behoorden, werden twee soorten strategieën gebruikt om op een constructieve manier

om te gaan met conflicten, zijnde voorafgaandelijke maatregelen en maatregelen

achteraf (Weiner & Alexander, 1998).

Voorafgaandelijke maatregelen waren gericht op het vermijden van conflicten door de

belangen van de individuele organisaties en het netwerk op voorhand op dezelfde lijn

proberen te krijgen. Dit kon gedaan worden door het voorzichtig kiezen van organisaties

om een netwerk mee te vormen, het aangaan van geloofwaardige verbintenissen en het

kiezen van projecten met voorzichtigheid (Weiner & Alexander, 1998).

Ondanks de voorafgaandelijke alignering van belangen is het nog steeds mogelijk dat

een conflict ontstaat (Weiner & Alexander, 1998). Wanneer structureel en cultureel

verschillende organisaties kiezen om samen te werken, is het ontstaan van conflicten

immers onvermijdbaar (Rotarius & Liberman, 2000). Gezien de beperkte formele

structuur binnen de meeste netwerken zijn netwerken, meer dan hiërarchische

organisaties, afhankelijk van informele structuren die gebaseerd zijn op

interpersoonlijke relaties om conflicten op te lossen. Interpersoonlijk vertrouwen tussen

32

de personen in het bestuur is belangrijk voor de effectiviteit van de informele structuren

bij het aanpakken van conflicten (Weiner & Alexander, 1998). De ontwikkeling van een

vertrouwensrelatie tussen partners is dan ook één van de meest cruciale factoren voor

een succesvol netwerk (Rotarius & Liberman, 2000) en vertrouwen tussen partners kan

gezien worden als een manier om bestuursmechanismen aan te vullen of zelfs te

vervangen (Milward et al, 2010). Invloed (Provan et al, 2009), reputatie (Weiner &

Alexander, 1998; Provan et al, 2009), vriendschap, interdependentie en altruïsme

vormen belangrijke structurele elementen voor het bestuur van een netwerk.

Aanpassingen en toegevingen kunnen ook als strategie gebruikt worden. Deze

aanpassingen of toegevingen worden dan gedaan om bijvoorbeeld de kernbezigheden

van een individuele organisatie niet aan te tasten door de acties van het netwerk (Weiner

& Alexander, 1998). Deze strategieën hebben allemaal hun beperkingen, maar daarover

wordt binnen het bestek van deze scriptie niet uitgeweid. Voor de geïnteresseerden zijn

deze beperkingen terug te vinden in de studie van Weiner & Alexander.

Het is ook mogelijk dat een netwerk niet gebaseerd is op vrijwillige participatie, maar

dat een interorganisationele collaboratie wordt gemandateerd door bijvoorbeeld een

regering. Deze gemandateerde netwerken verschillen van de vrijwillige netwerken

omdat participanten niet noodzakelijk zelf voor het netwerk kiezen, een gedeelde visie

hebben op het interventiegebied of de potentiële partners kennen of erkennen. De vorm

en de intensiteit van de gemandateerde samenwerking worden beïnvloed door de

complexiteit van het netwerk en de mate van divergentie of convergentie. De

complexiteit is hoger naarmate meer organisaties betrokken zijn, er een hoge graad van

specialisatie is, actoren een sterke loyaliteit hebben ten aanzien van hun beroep,

ambigue autoriteitsstructuren aanwezig zijn, er ideologische geschillen zijn in verband

met de soort interventies en er moeilijkheden zijn om de kwaliteit van zorgverlening te

bepalen. In een divergent netwerk hebben organisaties weinig gemeen op het vlak van

visie, belangen of interesses. Een divergent netwerk is daarom moeilijker te mobiliseren

in een project om zorg te integreren dan een convergent netwerk. In een convergent

netwerk zijn organisaties immers geïnteresseerd om zich aan elkaar te associëren en

hebben de partners een aantal gemeenschappelijke kenmerken en doelen (Fleury et al,

2002).

33

Het is ook mogelijk dat het bestuur van een netwerk gebeurd door een organisatie, die

buiten het zorgnetwerk staat. Hiervoor wordt de term ‘corporate governance’ gebruikt

(Fleury et al, 2002). Dit extern bestuursorgaan krijgt ook wel de term ‘Network

Administrative Organization’ opgeplakt (Huang & Provan, 2007). Deze vorm van

bestuur wordt gekenmerkt door een groep van organisaties die geleid wordt door een

regulerend en dwingend orgaan met verreikende macht dat ertoe in staat is om de

relaties tussen organisaties doorgedreven te formaliseren. Dit is in tegenstelling tot

bestuur door de netwerkparticipanten zelf, waarbij de machtsverhouding tussen

organisaties gekenmerkt is door onderhandeling en waarin minder formalisering van de

relaties plaatsvindt. Een tussenvorm tussen beide bestuursvormen is mogelijk. Hierbij

wordt het extern bestuursorgaan dan bijgestaan door een adviserend comité, waarin

vertegenwoordigers van de netwerkorganisaties zetelen (Fleury et al, 2002).

In netwerken is er vaak ook sprake van een aansprakelijkheidsprobleem (Fleury &

Mercier, 2002; Addicott, 2008). Hoe meer de netwerkstrategieën tussen verschillende

organisaties toenemen, hoe diffuser het bestuur en de aansprakelijkheid tussen deze

organisaties wordt. Dit kan ervoor zorgen dat iedereen naar elkaar begint te wijzen als

verantwoordelijke bij een problematisch geval (Fleury & Mercier, 2002).

34

3.8. Effectiviteit van zorgnetwerken

Over de effectiviteit van zorgnetwerken werden 28 studies gevonden. Er waren acht

case studies (O’Leary, Nadzam, Loeb & Jessee, 1995; Klegon, 1997; Pugh et al, 1999;

Iutcovich & Pratt, 2003; Ford, Wells & Feller, 2004; Tzeng et al, 2007; Narring, Haller,

Mabika & Chandra-Mouli, 2008; La Forgia & Harding, 2009), zes cross-sectionele

studies (Clement et al, 1997; McCue, Clement & Luke, 1999; Bazzoli, Chan, Shortell &

D’Aunno, 2000; Nauenberg & Brewer, 2000; Schumaker, 2002; Rosko & Proenca,

2005), zes theoretische studies (Moscovice, Christianson & Wellever, 1995;

Zuckerman, Kaluzny & Ricketts, 1995; Lombrail, Bourgueil, Develay, Mino &

Naiditch, 2000; Lega, 2005; Antras-Ferry, Laprérie et al, 2006; Burns & Lee, 2008),

vier pilootstudies (Moscovice & Christianson, 1995; Hermans & den Exter, 1999;

Young, Charns & Shortell, 2001; McGuire, 2002), twee longitudinale studies

(Nauenberg, Brewer, Basu, Bliss & Osborne, 1999; Roh, Lee & Fottler, 2008), één

review (Rummery, 2009) en één conferentieverslag (Dunevitz, 1997).

De kennis uitbreiden over wat netwerken succesvol maakt, is belangrijk voor de

regering, leiders van de gemeenschap, zorgprofessionals en beheerders die zoeken naar

manieren om de middelen en de zorgverlening naar hogere niveaus te brengen

(Schumaker, 2002).

Effectiviteit kan op organisationeel niveau of op netwerkniveau worden gemeten. Indien

de uitkomsten rechtstreeks kunnen gekoppeld worden aan acties op organisationeel

niveau, is het gepast om te focussen op organisationele effectiviteit. Dit is echter niet

altijd het geval want niet alle problemen kunnen worden opgelost door acties van

individuele organisaties. Als het algemeen welzijn van de cliënten het doel is, moet

effectiviteit worden nagegaan op netwerkniveau aangezien het welzijn van de cliënten

afhangt van de geïntegreerde en gecoördineerde acties van verschillende organisaties

die elk een element van zorg voorzien. Zelfs indien een netwerk goed geïntegreerd is,

kan het nog steeds ineffectief zijn wanneer individuele organisaties slecht werk leveren.

Anderzijds kan het zijn dat op individueel niveau wel goed wordt gepresteerd, maar dat

er op netwerkniveau iets schort aan de samenwerking (Provan & Milward, 1995).

35

De effectiviteit van netwerken kan eveneens bekeken worden uit het perspectief van de

interne en externe belanghebbenden. Een netwerk kan effectief zijn voor de ene groep

en tegelijkertijd niet effectief voor de andere groep belanghebbenden (Zuckerman et al,

1995). Er zijn immers veel spelers, met wiens visie rekening moet worden gehouden.

Daartoe behoren onder andere cliënten, families, zorgprofessionals, beleidsmakers op

staatsniveau, financiers, werknemers van organisaties en belastingbetalers (Provan &

Milward, 1995).

Vanuit het perspectief van cliënten en familie vonden Provan & Milward dat een

positieve band tussen integratie en effectiviteit van een netwerk het meest waarschijnlijk

is wanneer de integratie op een top-down manier gebeurt (Provan & Milward, 1995).

Rummery daarentegen, vond in een review een aantal indicaties dat top-down

netwerken tussen verleners van gezondheidszorg en sociale zorg niet noodzakelijk de

beste uitkomsten geven voor de gebruikers van de diensten. Lossere systemen van

zorgverlening, die bottom-up gebeuren, lijken de ontwikkeling van innovatieve

zorgoplossingen ten goede te komen. Er lijkt ook steviger bewijsmateriaal te zijn voor

verbeterde uitkomsten voor gebruikers van dergelijke bottom-up systemen van

zorgverlening (Rummery, 2009).

Vanuit het perspectief van de case manager vonden Provan & Milward dat de meest

effectieve netwerken diegene waren, die het slechtst gefinancierd werden. De

verklaring, die hiervoor werd gegeven, was dat case managers in slecht gefinancierde

netwerken meer afhankelijk waren van informele samenwerking en van de goede wil en

toewijding van andere zorgprofessionals om zorg voor cliënten te voorzien. Minder

verticale financiering ging dus gepaard met meer decentralisatie (Provan & Milward,

1995). Ook in de studie van Schumaker was er minder centralisatie bij minder verticale

financiering (Schumaker, 2002).

Provan & Milward stellen in hun studie dat netwerkeffectiviteit bepaald wordt door

netwerkstructuur en netwerkcontext. Concreet zouden netwerken effectief zijn met

gecentraliseerde integratie en directe, niet-gefragmenteerde externe controle als

structurele voorwaarden. De netwerkcontext, die tot effectiviteit van netwerken zou

leiden, bestaat uit stabiliteit van het netwerk en een grote vrijgevigheid op het vlak van

middelen (Provan & Milward, 1995). In een recentere studie, uit 2002, werd gevonden

dat de effectiviteit toenam met een hogere connectiviteit, met groepsmethoden voor het

36

nemen van bestuurlijke beslissingen en met een sequentieel coördinatiepatroon van

taakintegratie. De gepercipieerde effectiviteit werd in deze studie gemeten door het

verschil in prestatie tussen de eigenlijke praktijk en de best mogelijke praktijk, met

gegeven beperkingen. Andere variabelen met betrekking tot effectiviteit waren het

bereiken van netwerkdoelen, adequaatheid van middelen, vlotte operaties,

productiviteit, effectiviteit en netwerkprestatie (Schumaker, 2002). Resultaten van een

studie naar de X-efficiëntie van ziekenhuizen gaven aan dat ziekenhuizen die, in hoge of

middelmatige mate, diensten verlenen op netwerkniveau efficiënter waren dan

ziekenhuizen die geen gebruik maakten van netwerken voor hun dienstverlening (Rosko

& Proenca, 2005). In een studie van Roh et al had de participatie van een ziekenhuis in

een netwerk een positieve en significante relatie met de keuze van patiënten voor dat

ziekenhuis. Besloten werd dat rurale ziekenhuizen hun competitiviteit en marktaandeel

actief kunnen doen toenemen door te netwerken (Roh et al, 2008).

Verder zijn, volgens Young et al, netwerkfactoren belangrijke determinanten voor het al

dan niet invoeren van innovaties en voor het moment waarop innovaties worden

ingevoerd. Een snelle invoering van innovaties zou vooral te maken hebben met

factoren van het topmanagement. Invoering van innovaties in een later stadium kan

beïnvloed worden door normatieve druk van het netwerk waarin een organisatie zich

bevindt (Young, Charns & Shortell, 2001).

3.8.1. Financiële prestaties van zorgnetwerken

Vijf studies over effectiviteit van netwerken handelen meer bepaald over het financiële

aspect van netwerken (Moscovice & Christianson, 1995; Clement et al, 1997; McCue,

Clement & Luke, 1999; Nauenberg, Brewer, Basu, Bliss & Osborne, 1999; Bazzoli,

Chan, Shortell & D’Aunno, 2000).

In de studie van Moscovice & Christianson werd gevonden dat ziekenhuizen vooral

deelnemen aan netwerken om hun kostenefficiëntie te verbeteren, maar gemiddeld

gezien bleek netwerkdeelname geen economische voordelen op korte termijn op te

leveren. Dit wil volgens de auteurs niet zeggen dat ziekenhuizen geen financieel

voordeel kunnen halen uit netwerkparticipatie of dat netwerkactiviteiten niet effectief

37

zijn. Het is mogelijk dat netwerken een langere periode nodig hebben vooraleer de

activiteiten directe financiële voordelen voortbrengen (Moscovice & Christianson,

1995). In de gezondheidszorg is ook niet enkel het financiële aspect belangrijk.

Verbeteren van toegankelijkheid en kwaliteit van zorg zijn bijvoorbeeld ook belangrijke

elementen waartoe netwerken kunnen bijdragen. De programma’s, die voordelen

opleveren op het vlak van deze elementen die van belang zijn voor de gemeenschap,

zorgen niet noodzakelijk voor oplossingen op korte termijn voor financiële problemen

van individuele instituten. Verder is het ook mogelijk en waarschijnlijk dat niet alle

actoren evenveel voordeel halen uit de ontwikkeling van netwerken (Moscovice &

Christianson, 1995).

Clement et al vonden in hun cross-sectionele studie dat leden van zorgnetwerken hogere

netto-inkomsten bekomen, maar dat ze niet effectiever zijn qua kostenbeperking.

Bovendien resulteerden de hogere netto-inkomsten uit de bestudeerde netwerken niet in

een toegenomen ‘cash flow’. De auteurs stellen dat los gekoppelde organisationele

vormen van samenwerking, hetgeen netwerken zijn, vaak een gebrek hebben aan

organisationele structuren of macht om kritieke strategische en operationele

beslissingen, die zouden kunnen leiden tot betere financiële prestaties, te nemen

(Clement et al, 1997). Resultaten van een studie van McCue et al suggereren dat

organisationele structuur van een netwerk geen effect heeft op de financiële prestatie

van het netwerk. Netwerken met één eigenaar waren in de studie niet effectiever in het

verhogen van de inkomsten en het reduceren van de kosten dan netwerken met

meerdere eigenaars (McCue et al, 1999). In een andere studie werd gezegd dat

netwerken met hogere niveaus van integratie, lagere niveaus van complexiteit en deling

van risico’s tussen de partners de grootste kans hebben om verbeterde financiële

prestaties van de ziekenhuizen voort te brengen tijdens de initiële jaren van het netwerk

(Nauenberg et al, 1999). In een cross-sectionele studie naar de financiële prestaties van

verschillende zorgsystemen en zorgnetwerken in de Verenigde Staten werd gevonden

dat ziekenhuizen in zorgsystemen met eendrachtig eigendomsrecht over het algemeen

betere financiële resultaten haalden dan ziekenhuizen in contractuele netwerken. Binnen

de zorgnetwerken presteerden ziekenhuizen, die tot sterk gecentraliseerde netwerken

behoorden, financieel beter dan ziekenhuizen, die tot meer gedecentraliseerde

netwerken behoorden. Een andere bevinding was dat ziekenhuizen in netwerken of

38

systemen met weinig differentiatie of centralisatie de slechtste financiële resultaten

behaalden (Bazzoli et al, 2000).

3.8.2. Evaluatie van zorgnetwerken

Over de evaluatie van zorgnetwerken werden vijf studies geconsulteerd (Moscovice,

Christianson & Wellever, 1995; O’Leary, Nadzam, Loeb & Jessee, 1995; Lombrail,

Bourgueil, Develay, Mino & Naiditch, 2000; Ford, Wells & Feller, 2004; Antras-Ferry

et al, 2006).

De uitdaging bij het evalueren van zorgnetwerken bestaat erin om de toegevoegde

waarde van netwerken tegenover conventionele zorg te bewijzen (Antras-Ferry et al,

2006). Er is echter een gebrek aan begrip van wat zorgnetwerken juist zijn en wat ermee

kan bereikt worden (Moscovice et al, 1995). Indien niet duidelijk is wat een netwerk

juist is, is het onmogelijk om er metingen over te doen (Rummery, 2009).

Het is essentieel om bij evaluaties te steunen op bestaande informatiesystemen om

methodieken te ontwikkelen en om de geproduceerde effecten beter te beschrijven,

zowel in economische termen als in termen van gezondheidsuitkomsten. Vanuit een

meer kwalitatief oogpunt is het ook nodig dat evaluatie gedaan wordt in termen van

publieke tevredenheid en voordelen voor cliënten (Lombrail et al, 2000).

Ford et al schuiven een combinatie van netwerkanalyse en ‘Game Theory’ naar voor als

methode om problemen, die het behouden van een effectieve samenwerking bedreigen,

te onderzoeken. Volgens de auteurs verklaart ‘Game Theory’ strategische beslissingen

van actoren door hun huidige gedrag en waarschijnlijke uitkomsten te bestuderen.

Netwerkanalyse staat in voor het evalueren van de sociale structuur waarbinnen de

actoren zich bevinden (Ford et al, 2004).

39

3.9. Overige thema’s in de literatuur

3.9.1. Collaboratie en competitie

De combinatie van collaboratie en competitie wordt besproken in een case studie (Peng

& Bourne, 2009) en een theoretische studie door middel van een ruimtelijk model

(Tiwari & Heese, 2009).

De zorgsector is altijd al een collaboratieve sector geweest aangezien samenwerking

ziekenhuizen, artsen en andere zorginstanties toelaat om de noden van de gemeenschap

op medisch vlak en op het vlak van service in te vullen. Aangezien er verschillende

organisaties en individuen zijn binnen de gezondheidszorg die dezelfde diensten

verlenen, is er ook sprake van competitie in de zorgsector. Samenwerking en competitie

zijn simultaan mogelijk. Het gelijktijdig voorkomen van samenwerking en competitie

wordt ‘coöpetitie’ genoemd. Plastisch gezien gaat het bij competitie om het delen van

de taart. Coöpetitie zorgt er dan voor dat de taart kan groeien zodat alle betrokkenen een

groter stuk taart kunnen hebben. Coöpetitie kan plaatsvinden binnen organisaties, tussen

organisaties en tussen netwerken. Voorbeelden van coöpetitie op netwerkniveau zijn

competitie voor consumentenmarkten, technologie, kostenefficiëntie en publieke

invloed met tegelijkertijd samenwerking op het vlak van doorverwijzingen van

patiënten, gemeenschappelijke training en opleiding en het delen van unieke middelen

(Peng & Bourne, 2009).

Competitie binnen een vrijemarktstructuur in de zakensector moedigt innovatie aan,

spoort aan tot kwaliteitsverbetering en beloont efficiëntie. In de zorgsector echter, leidt

competitie tot duplicatie van diensten, extra kapitaaluitgaven en marktinspanningen,

verspreiding van schaarse middelen en publieke ontevredenheid. Uit ‘vriendelijke’

competitie kan de zorgsector wel nog voordelen halen op het vlak van innovatie en

efficiëntie. De voornaamste redenen voor competitiviteit zijn de voordelen, die de

cliënten eruit halen. Zij zijn immers de uiteindelijke beoordelaars. Belangrijke

voorwaarden voor de werking van een markt zijn echter dat actoren gemotiveerd

moeten zijn en de vrijheid moeten hebben om te reageren op relevante signalen van de

markt. In de zorgsector is dit niet mogelijk. Dit wordt immers vaak beperkt door

40

overheidsorganen of andere organen, die de activiteiten van de zorgsector sponsoren

(Peng & Bourne, 2009).

Er worden twee perspectieven aangegeven, die verklaren waarom competitie en

samenwerking simultaan tussen organisaties kunnen plaatsvinden. Het eerste perspectief

gaat ervan uit dat gedeelde en/of complementaire middelen kunnen leiden tot

samenwerking van competitieve organisaties. Indien organisaties homogene middelen

hebben, wil dit zeggen dat ze ook overeenkomsten vertonen in productontwikkeling,

procesinnovatie en kwaliteitscontrole. Dit zijn gebieden waarop ze dus kunnen

samenwerken. Heterogene middelen, zoals kennis en vaardigheden, kunnen dan weer

aantrekkelijk zijn omdat ze zowel op het vlak van competitiviteit als collaboratie

voordelen kunnen opleveren door hun uniekheid. Het tweede perspectief dat wordt

aangehaald, is dat van de intensieve competitie en strategische positionering. Intensieve

competitie zet actoren immers aan om samen te werken opdat grotere marktmacht en

betere positionering kan bekomen worden (Peng & Bourne, 2009). Ook Zuckerman et al

opperden in hun studie dat samenwerking tussen organisaties, die met elkaar in

competitie zijn, de basis is voor het bestrijden van gemeenschappelijke vijanden

(Zuckerman et al, 1995).

De studie van Tiwari & Heese focust op de groeiende competitie door gespecialiseerde

ziekenhuizen en de strategieën om daar mee om te gaan. Gespecialiseerde ziekenhuizen

richten zich op een selectief aantal opbrengende diensten, hebben betere controle over

hun kosten en leveren hogere (gepercipieerde) kwaliteit. Ziekenhuisnetwerken kunnen

ook gespecialiseerde faciliteiten creëren, maar dit kan leiden tot een verlies aan omzet

omwille van de diensten die niet langer worden geleverd. Volgens de bevindingen van

de auteurs hangt de waarde van specialisatie voor ziekenhuisnetwerken af van de

competitieve druk van het gespecialiseerd ziekenhuis op het netwerk. Indien de

concurrent zich op de rand van de markt bevindt en dus minder bedreigend is voor het

netwerk, zou het specialiseren van één faciliteit de grootste voordelen voor het netwerk

opleveren. De faciliteit, die zich het dichtst bij de concurrent bevindt, zou in dit geval

best specialiseren. Indien echter de concurrent zich in het centrum van de markt bevindt,

zou een ziekenhuisnetwerk er beter bij varen om niet te specialiseren en dus een

volledig menu van diensten aan te bieden in alle faciliteiten. Een grote beperking van de

studie is evenwel dat er geen rekening wordt gehouden met overheidsregulaties en

41

maatschappelijke overwegingen, die ziekenhuisnetwerken beperken in hun eigen keuze

om te stoppen met het aanbieden van bepaalde diensten. Een eventuele oplossing voor

deze situatie is volgens de auteurs het creëren van gespecialiseerde afdelingen binnen

een groter ziekenhuis (Tiwari & Heese, 2009).

3.9.2. Publieke en private samenwerking in de zorgsector

Over publieke en private samenwerking in de zorgsector werden één case studie (La

Forgia & Harding, 2009), één cross-sectionele studie (Weiner & Alexander, 1998), één

pilootstudie (Field & Peck, 2003) en één theoretische studie (Galvin, 2003)

geanalyseerd.

Een publiek-private samenwerking kan gedefinieerd worden als een relatie met gedeeld

risico tussen publieke en private sectoren, gebaseerd op een gedeelde ambitie om een

verlangd resultaat van publiek beleid te bekomen (Field & Peck, 2003). Vanuit

traditioneel standpunt wordt de publieke sector gekenmerkt door de focus op menselijke

noden en ethische codes, terwijl de private sector beschreven wordt als gedreven door

winstmotieven en eigenbelang. Voorstanders van samenwerking met de private sector

geven betere efficiëntie en kosteneffectiviteit aan als belangrijke redenen voor

samenwerking van de publieke sector met de private sector (Field & Peck, 2003).

Door middel van regulaties en betalingsvoorwaarden hebben overheidsmotieven een

verregaand effect op de praktijken van ziekenhuizen, clinici en andere instituten.

Werkgevers uit de private sector, die de gezondheidszorg sponsoren, willen graag

substantiële inspraak in de strategieën en acties van de overheid op het vlak van

gezondheidszorg. Om een optimale structuur van netwerking te creëren tussen overheid

en investeerders uit de private sector lijkt het aangewezen om een invloedrijke

adviserende raad te vormen, bestaande uit federale en private investeerders en

consumenten (Galvin, 2003).

42

4. Discussie

4.1. Bespreking resultaten systematische literatuurstudie en

richtlijnen voor verder onderzoek De analyse van de literatuur over netwerken in de zorgsector heeft een aantal

discussiepunten naar voor gebracht. Deze punten worden hieronder aangekaart. Door

middel van de discussie wordt weergegeven waar er nog onduidelijkheden en

tegenstrijdigheden in de literatuur zijn en over welke onderwerpen er nog onvoldoende

geweten is.

Een opvallende vaststelling is dat er veel verschillende termen worden gebruikt voor

zorgnetwerken door auteurs van literatuur over netwerken in de zorgsector. Naast de

term ‘netwerken’ wordt ook gepraat over allianties, collaboratie, partnerschappen,

interorganisationele samenwerking, enzovoort. Deze veelvuldigheid aan termen maakt

het moeilijk om een goed overzicht te krijgen van alle literatuur over zorgnetwerken.

Daardoor is het mogelijk dat onderzoekers of mensen, die de bevindingen uit de

literatuur in de praktijk willen toepassen, cruciale informatie over zorgnetwerken

mislopen. Aangezien het onderzoek en de praktijkvoering niet wel varen bij het

mislopen van informatie, is het aangewezen om in de literatuur een unificatie van

zorgnetwerken en verwante termen door te voeren. Een mogelijk voorstel is om steeds

‘netwerken’ en ‘gezondheidszorg’ of in het Engels ‘networks’ en ‘healthcare’ te

gebruiken.

Gerelateerd aan de veelvuldigheid aan termen voor zorgnetwerken is het gebruik van

veel verschillende definities voor zorgnetwerken in de literatuur. Ook komt er geen

duidelijke en eenduidige opsomming voor van kenmerken van zorgnetwerken.

Nauenberg & Brewer geven in hun studie aan dat kenmerken en definities, op basis

waarvan netwerken kunnen gecategoriseerd worden, niet duidelijk zijn. Volgens deze

auteurs variëren de verschillende concepten en termen binnen de netwerkliteratuur

omdat er voortdurend complexe evoluties zijn in de structuren als reactie op

43

veranderingen in de gezondheidszorg (Nauenberg & Brewer, 2000). De onduidelijkheid

rond de definiëring van zorgnetwerken en geassocieerde termen heeft invloed op de

evaluatie van zorgnetwerken. Zo focust een groot deel van de studies over

zorgnetwerken op het proces van samenwerken en de percepties van de betrokkenen. Er

zijn echter weinig studies die aandacht besteden aan het verschil dat werkelijk wordt

gemaakt door samen te werken en waarom samenwerking dus een goede zaak zou zijn.

De onduidelijke definiëring is een mogelijke verklaring voor de beperkte literatuur over

uitkomsten van zorgnetwerken. Indien niet duidelijk is wat een netwerk juist is, is het

immers onmogelijk om er metingen over te doen (Rummery, 2009). Zonder eenduidige

definitie kan de effectiviteit van zorgnetwerken dus niet goed geëvalueerd worden.

Het is nodig dat wordt onderzocht welke strategieën de meest effectieve zijn voor welke

objectieven en in welke contexten. Er is bijvoorbeeld een verschil in context tussen

ruraal gebied en stedelijk gebied. Een verschillend aantal en verschillende soorten

beschikbare middelen zijn ook voorbeelden van een verschillende context. Kennis over

de voorwaarden en mechanismen die de efficiëntie van een netwerk bevorderen, alsook

de relevantie ervan om de noden van de populatie te vervullen, dient verder ontwikkeld

te worden (Fleury & Mercier, 2002). In de studie van Provan & Milward (Provan &

Milward, 1995) en de review van Rummery (Rummery, 2009) is er een

tegenstrijdigheid te vinden over welke soort integratie de beste effectiviteit zou

voortbrengen. Volgens Provan & Milward gebeurt integratie het best op een top-down

manier, terwijl Rummery via de review indicaties vond dat betere uitkomsten kunnen

bekomen worden door lossere bottom-up systemen van zorgverlening. Aangezien er in

recente studies de overtuiging is dat lossere netwerken een betere manier zijn om samen

te werken dan hiërarchische systemen, lijken de bevindingen van Rummery plausibeler

dan die van Provan & Milward. De tegenstrijdigheid wijst er wel op dat er verschillende

opvattingen zijn in de literatuur en dat er ook steeds een evolutie is in de bevindingen.

Wat vroeger als een voorwaarde voor effectiviteit of efficiëntie werd bestempeld, is dus

niet per se nu nog aanvaard als voorwaarde. Het is dan ook belangrijk om onderzoek te

blijven doen vermits er steeds nieuwe inzichten kunnen ontwikkeld worden.

Zoals in het thema over de effectiviteit van zorgnetwerken is aangegeven, kan de

effectiviteit van netwerken vanuit verschillende perspectieven bekeken worden.

Enerzijds was er sprake van effectiviteit op organisationeel niveau versus

44

netwerkniveau en anderzijds werd er onderscheid gemaakt tussen het perspectief van

interne en externe belanghebbenden om de effectiviteit na te gaan. Omdat er veel

belanghebbenden zijn waarmee rekening moet worden gehouden, is het belangrijk om te

kiezen aan welk perspectief of welke perspectieven het meeste belang gehecht wordt.

Aangezien de focus van de gezondheidszorg sterk op de patiënt en de gemeenschap ligt

(o.a. Lynch & Somerville, 1996; Plochg et al, 2006; Masnou & Chassoux, 2008), kan

het een goed idee zijn om vooral evaluatie vanuit het perspectief van patiënten en

gemeenschappen te doen. Het is echter niet mogelijk om de andere perspectieven

volledig te verwaarlozen. Indien bijvoorbeeld, door teveel te focussen op het

patiëntenperspectief, de organisatie in de problemen komt, zal dit in een later stadium

ook gevolgen hebben voor de patiënten. De patiënten hebben immers nood aan

zorgorganisaties om gepaste zorg te krijgen en dus moeten organisaties kunnen

overleven om zorg te blijven verlenen. Op die manier zijn de perspectieven van de

verschillende belanghebbenden aan elkaar verbonden en moet er dus een gulden

middenweg gevonden worden tussen al deze perspectieven. Het is nog onduidelijk wat

dan de juiste verhouding zou zijn tussen de verschillende perspectieven. Het is zelfs nog

maar zeer de vraag of deze verhouding wel algemeen kan bepaald worden of zelfs kan

ingedeeld worden in categorieën van netwerken. Misschien hebben elk netwerk en elke

organisatie wel verschillende unieke karakteristieken – en is er vandaar zoveel

onenigheid met betrekking tot de definitie van netwerken en verwante termen –

waardoor de verhouding van de perspectieven en de manier van evalueren voor elk

netwerk individueel moeten worden bepaald.

Een bijkomend evaluatieprobleem is dat de verschillende beïnvloedende factoren

binnen een zorgnetwerk niet van elkaar kunnen geïsoleerd worden. Dit maakt het heel

moeilijk om de successen of het falen van netwerken toe te schrijven aan een bepaalde

factor of aan een aantal factoren (Plochg et al, 2006).

Bij de evaluatie van netwerken moet bovendien rekening gehouden worden met de

periode waarbinnen netwerken en hun activiteiten worden geëvalueerd. Om meetbare

effecten op lange termijn te verkrijgen is het nodig dat netwerken voor een aanzienlijke

periode worden geëvalueerd (Plochg et al, 2006). Het is immers niet geweten of

kortetermijnresultaten kunnen doorgetrokken worden op langere termijn.

45

De door Ford et al voorgestelde combinatie van netwerkanalyse en ‘Game Theory’

(Ford et al, 2004) voor het evalueren van zorgnetwerken, dient aan verder onderzoek

onderworpen te worden om te zien of deze combinatie voor een gedegen evaluatie kan

instaan.

Door de problemen, die onderzoekers kennen bij de evaluatie van zorgnetwerken, is er

nog veel onduidelijkheid over de voordelen en de nadelen van geïntegreerde

zorgnetwerken (Vazquez et al, 2009). Op financieel vlak bijvoorbeeld is nog

onvoldoende geweten of de kosten voor het coördineren van procedures over

zorgorganisaties en zorgprofessionals heen voldoende gecompenseerd worden door de

voordelen, die voor de patiënten worden gegenereerd (Fleury & Mercier, 2002). Er is,

ook voor het financiële aspect van zorgnetwerken, nood aan studies die op lange termijn

onderzoeken welke financiële gevolgen netwerkparticipatie heeft. Resultaten op korte

termijn kunnen immers een foutief beeld geven van de resultaten, die via

netwerkactiviteiten kunnen bewerkstelligd worden op lange termijn (Moscovice &

Christianson, 1995). De gezondheidszorg is een sector, die niet enkel gericht is op

winstbejag of die zelfs eerder niet in de eerste plaats gericht is op winstbejag.

Verbeteren van toegankelijkheid van zorg en kwaliteit van zorg bijvoorbeeld, zijn

elementen waar meer aandacht aan wordt besteed. De activiteiten en programma’s, die

voordelen opleveren voor deze belangrijke elementen voor de gemeenschap, zijn niet

noodzakelijk voordelig voor het financiële aspect (Moscovice & Christianson, 1995). Er

moet zeker onderzoek gedaan worden om uit te zoeken of het mogelijk is om financiële

verbetering voor de individuele organisaties en voordelen voor patiënten en

gemeenschap te combineren. Verder moet ook aandacht geschonken worden aan het

ongelijke financiële voordeel, dat verschillende organisaties uit de ontwikkeling van

netwerken halen (Moscovice & Christianson, 1995). De vraag daarbij is of het nodig is

om de winstverdeling beter te spreiden over het netwerk, op basis van de bijdrage van

elke partner tot het netwerk of op basis van andere parameters, of dat het logisch en

eerlijk is dat de ene beter vaart bij participatie aan een netwerk dan de andere.

De taxonomie van zorgnetwerken en zorgsystemen door Bazzoli et al heeft een

onderverdeling van zorgnetwerken en –systemen in een aantal categorieën tot stand

gebracht. Deze onderverdeling werd gemaakt op basis van de mate van centralisatie,

46

differentiatie en integratie (Bazzoli et al, 1999; Bazzoli et al, 2004). In de literatuur

wordt vaak naar deze taxonomie verwezen en wordt deze taxonomie vaak gebruikt als

basis voor redeneringen. Zoals reeds door Bazzoli et al geschreven werd, moet deze

taxonomie regelmatig herhaald worden zodat evoluties in de gezondheidszorg snel

kunnen waargenomen worden (Bazzoli et al, 2004). De verantwoordelijkheid voor het

maken van een taxonomie van zorgnetwerken en zorgsystemen hoeft niet enkel op de

schouders van Bazzoli en collega’s te rusten. Het kan interessant zijn dat andere

onderzoekers ook taxonomieën opmaken, zodat verschillende regio’s en verschillende

culturen op het gebied van gezondheidszorg in categorieën kunnen worden opgedeeld.

Het is immers mogelijk dat andere gebieden en andere culturen ook andere structuren

hebben dan degene, die tot nu toe door Bazzoli et al werden gecatalogeerd. Door de tijd

die een studie inneemt, is het steeds zo dat de taxonomie een bepaalde periode na de

vaststelling gepubliceerd wordt. Daardoor heeft de literatuur een achterstand op de

praktijk. De literatuur kan echter een weerspiegeling geven van de evolutie die

plaatsvindt (Bazzoli et al, 2004) en is op die manier van belang.

Een vraag die op basis van de taxonomie kan geformuleerd worden, is welk verschil er

is in belangrijke prestatievariabelen, zoals kosten van zorg, financiële prestatie, toegang,

kwaliteit van zorg en gezondheidsuitkomsten, tussen verschillende soorten

zorgnetwerken en zorgsystemen zoals ze door Bazzoli et al zijn aangegeven. Specifiek

is het bijvoorbeeld interessant om te weten of het binnen bepaalde soorten

zorgnetwerken of zorgsystemen gemakkelijker is voor zorgprofessionals om

zorgpraktijken te veranderen en om continu de zorgkwaliteit te verbeteren. Het is ook

interessant om te weten welke processen plaatsvinden om bepaalde niveaus van

centralisatie, differentiatie en integratie te bekomen (Bazzoli et al, 1999).

Bij de geïntegreerde zorgnetwerken wordt horizontale integratie gezien als een

efficiëntere en effectievere methode om zorg te verlenen in een netwerk dan verticale

integratie (Lynch & Somerville, 1996). Onomstotelijk bewijs om dit te staven, is echter

niet terug te vinden in de literatuur. Zoals Plochg et al zeggen, is er weinig empirisch

bewijs dat zorgnetwerken, gebaseerd op vrijwillige samenwerking van zorgverleners en

–organisaties, effectief kunnen zijn (Plochg et al, 2006). Het is immers niet zeker dat

geïntegreerde zorgnetwerken erin kunnen slagen om organisationeel en professioneel

47

corporatisme te overwinnen om diensten te verlenen met de lokale noden van de

patiënten als prioriteit en met een continue zorgverlening als resultaat (Fleury &

Mercier, 2002). Leden kunnen strategieën nastreven die op individueel niveau logisch

zijn, maar die op collectief vlak suboptimaal zijn (Ford et al, 2004). Dit kan de goede

werking van de netwerken in gevaar brengen. Zoals gezegd in het thema ‘ontwikkeling

en behoud van zorgnetwerken’ is het belangrijk dat alle leden geloven in het belang van

samenwerking en in de voordelen, die samenwerking oplevert. Daarom is het ook

noodzakelijk dat duidelijke voordelen van netwerken worden aangetoond.

Daarnaast is het niet geheel duidelijk wie leiding moet geven binnen geïntegreerde

zorgnetwerken, in welke mate financiële en administratieve integratie nodig zijn om

klinische integratie te bewerkstelligen en welke ondersteunende structuren en processen

nodig zijn voor geïntegreerde zorgnetwerken (Fleury, 2005). Ook is er verder onderzoek

nodig om een goed begrip te krijgen van de organisationele variabelen, die integratie

van zorgverlening faciliteren of verhinderen (Jackson et al, 2008).

Een belangrijk element van geïntegreerde zorg is de participatie van zorgprofessionals

in zorgnetwerken. De Stampa et al benadrukken het belang van actieve participatie van

zorgprofessionals in zorgnetwerken, maar tegelijkertijd hebben deze onderzoekers

vastgesteld dat de actieve participatie van zorgprofessionals beperkt is (de Stampa et al,

2009). De resultaten van de Stampa et al suggereren dat algemene artsen meer

participeren dan specialisten, dat de relatie tussen arts en patiënt invloed heeft, dat het

aantal patiënten binnen het netwerk meespeelt en dat de relatie tussen arts en case

manager van belang is voor de participatie van artsen in zorgnetwerken (de Stampa et

al, 2009). Onderzoek is nodig om deze bevindingen te bevestigen of te weerleggen.

Indien de bevindingen bevestigd worden, moet er worden onderzocht op welke manier

deze elementen kunnen beïnvloed worden opdat de actieve participatie van artsen

toeneemt. Concreet dient onderzocht te worden welk verschil tussen algemene artsen en

specialisten ervoor zorgt dat algemene artsen meer participeren dan specialisten en hoe

dit kan aangepast worden. Verder moet aangegeven worden hoe de relatie tussen arts en

patiënt en de relatie tussen arts en case manager geoptimaliseerd kunnen worden.

MacIntosh & McCormack stellen, voor verplegend personeel, een aanpassing van de

opleiding voor. Het aanleren van interdependentie dient volgens hen een grotere rol te

48

spelen in de opleiding (MacIntosh & McCormack, 2001). De haalbaarheid en het nut

van interdependentie in de opleiding van verplegend personeel moet onderzocht

worden. Er moet ook worden nagegaan of de opleidingen van artsen en andere

zorgprofessionals meer aandacht moeten schenken aan interdependentie. Indien er meer

nood is aan interdependentie in de opleidingen, moet er worden uitgemaakt hoe

interdependentie dan juist in de opleidingen moet geïntegreerd worden.

Ook de uitwisseling van informatie binnen zorgnetwerken is een belangrijk element van

geïntegreerde zorg (O’Malley & Storto, 2002). Elektronische netwerken moeten voor

een goede uitwisseling van informatie zorgen. Katehakis verwoordt simpel en helder

wat de vereisten zijn van een elektronisch netwerk. Een goed elektronisch netwerk moet

volgens hem omvattend, gebruiksvriendelijk en beveiligd zijn (Katehakis, 2005). Dit

houdt in dat het elektronisch netwerk toegankelijk moet zijn voor zorgverleners,

beveiligd tegen inbreuken op de privacy (Bergmann et al, 2005), volledig (O’Malley &

Storto, 2002) en compatibel met de klinische praktijk (Bergmann et al, 2005). Ondanks

verschillende empirische onderzoeken over elektronische netwerken is er nog geen

algemeen aanvaard elektronisch netwerk ontwikkeld dat goed scoort op alle

bovenstaande elementen. Aangezien de naadloze uitwisseling van informatie binnen

zorgnetwerken belangrijk is voor de integratie van het netwerk, onder andere door het

faciliteren van samenwerking en communicatie tussen de verschillende partners binnen

een netwerk (O’Malley & Storto, 2002; Wu et al, 2009), is er nood aan verder

onderzoek naar deze materie.

Essentieel voor de werking van een elektronisch netwerk is ook dat er een goede relatie

is tussen de mensen van ICT en de zorgverleners (Wu et al, 2009). Daarom is het

interessant om na te gaan hoe deze relaties kunnen bevorderd worden.

Over de voorwaarden voor het ontwikkelen van een netwerk lijkt al wat consensus te

bestaan in de literatuur. Selectie van de juiste partners (Zuckerman et al, 1995),

vertrouwen tussen de partners (Zuckerman et al, 1995; Rotarius & Liberman, 2000;

Rummery & Coleman, 2003), leiderschap (Fleury & Mercier, 2002), gedeelde

objectieven (Halverson et al, 2000; Rummery & Coleman, 2003) en afstemming van het

netwerk op de te bedienen populatie (Fleury, 2005) zijn belangrijke condities om een

49

succesvol netwerk te ontwikkelen. Toch is er nog nood aan verder onderzoek om het

begrip te verbeteren van de condities, die nodig zijn om een globale hervorming van de

gezondheidszorg te bewerkstelligen en te behouden (Fleury et al, 2002). De problemen,

die zorgnetwerken kennen op het vlak van effectiviteit, geven immers aan dat het

succesvol implementeren van netwerken niet vanzelfsprekend is. Er is dan ook weinig

sluitend bewijs over hoe zorgnetwerken opgebouwd en behouden moeten worden

(Plochg et al, 2006). In de literatuur ontbreekt ook informatie over het design en de

werking van zorgnetwerken. Het is onduidelijk hoe meerdere wedijverende

aandeelhouders een bestuursstructuur creëren, een legale entiteit ontwikkelen, financiële

risico’s delen, geld alloceren, informatie coördineren, kwaliteit monitoren en

kostengevoelige, kwaliteitsvolle zorg voorzien (Grazier et al, 2003). Ook Fleury et al

vermelden in hun studie dat er slechts weinig studies handelen over het

implementatieproces van samenwerking tussen organisaties (Fleury et al, 2002).

De onzekerheid, die er bestaat over de effectiviteit van zorgnetwerken en de aspecten

die belangrijk zijn voor die effectiviteit, zorgt ervoor dat er ook veel onduidelijkheden

zijn rond het bestuur van zorgnetwerken. Het zijn immers de besturen die de strategieën

moeten goedkeuren en die beslissingen moeten nemen over allocatie van de middelen

(Alexander et al, 2003). Indien de besturen onvoldoende weten welke elementen

belangrijk zijn binnen zorgnetwerken en tot welke uitkomsten hun beslissingen kunnen

leiden, is er een aanzienlijke kans dat er slechte beslissingen worden genomen.

Er is weinig literatuur die de structuur en de praktijken van het bestuur in

georganiseerde systemen van zorgverlening beschrijft. Ook over de manier waarop deze

systemen omgaan met de verschillende problemen, die het bestuur van netwerken

blootlegt, is weinig literatuur beschikbaar (Alexander et al, 2003). Daarenboven is er

weinig geweten over hoe netwerkbestuur wordt gevormd en hoe bestuur in netwerken

verschilt van het bestuur in formeel gestructureerde zorgsystemen (Alexander et al,

2003). Geweten is dat systemen geleid worden door één eigenaar en er gecentraliseerd

beslissingen worden genomen, in tegenstelling tot netwerken, die door meerdere

bestuurders worden geleid en minder gecentraliseerd zijn in het nemen van beslissingen

(Bazzoli et al, 1999). Behalve de hogere centralisatie bij systemen, is er echter praktisch

gezien weinig gekend over het bestuur in netwerken. Verder is er onvoldoende gekend

50

over hoe bepaald moet worden welke structuur verantwoordelijk moet zijn voor de

netwerken. Het moet duidelijk zijn aan wie of aan welke structuur netwerken

verantwoording moeten afleggen (Fleury & Mercier, 2002). Duidelijkheid hierover kan

ook een oplossing bieden voor het aansprakelijkheidsprobleem, dat prominent aanwezig

is in netwerken (Fleury & Mercier, 2002; Addicott, 2008)

Er is ook nog onzekerheid over hoe autonomie van de organisatie moet worden

afgewogen tegen het volgen van de strategie van het netwerk. Samengaand daarmee is

het ook de vraag in hoeverre lokale belangen moeten vertegenwoordigd worden op

bestuursniveau van het netwerk en is het niet geweten hoeveel controle aan de

individuele organisaties mag worden afgestaan om te reageren op marktsituaties.

Eveneens onduidelijk is welke specifieke belangen vertegenwoordigd moeten worden

door een bestuursorgaan van het netwerk en welke belangen zich beter op het

bestuursdomein van de individuele leden situeren, opdat een systematische benadering

van zorgverlening wordt bekomen (Alexander et al, 2003).

Daarnaast bestaat een grote uitdaging erin om de taken en verantwoordelijkheden van

de besturen af te lijnen om netwerkdoelen te bereiken, beleidsformulering te

vergemakkelijken en een coherent kader te creëren voor beslissingsvorming en

overzicht. De structuur van het bestuursorgaan en de relatie van de leden van het

bestuur met de individuele organisaties kan bovendien een sterke invloed hebben op het

beleid dat wordt uitgestippeld. Duidelijkheid over het nemen van beslissingen is dan

ook essentieel voor het effectief functioneren van een netwerk (Alexander et al, 2003).

Over het gelijktijdig voorkomen van samenwerking en competitie is nog niet veel

geschreven. Verder onderzoek is nodig om na te gaan op welke manier en in welke mate

competitie en samenwerking samengaan. Dit dient niet alleen binnen netwerken, maar

ook tussen netwerken onderzocht te worden. Voor de kwaliteit en de kostenefficiëntie

van de gezondheidszorg zou het immers interessant zijn om een beter resultaat te

behalen met minder input door de middelen te bundelen.

Ook over de samenwerking tussen private en publieke sector werd weinig literatuur

verzameld. Private investeerders vinden nochtans steeds meer hun ingang in de publieke

sector (Field & Peck, 2003; La Forgia & Harding, 2009). Onderzoek moet zich focussen

51

op de haalbaarheid van samenwerking tussen de private sector, die vooral uitgaat van

winstmotieven en eigenbelang, en de publieke sector, die de focus meer op menselijke

noden en ethische codes legt (Field & Peck, 2003), alsook op de voordelen, die de

samenwerking teweeg kan brengen. Daarbij moet onderzocht worden of de private

sector wel degelijk voor een betere efficiëntie en kosteneffectiviteit zorgt.

Op het vlak van structuur van het privaat-publiek netwerk moet onderzoek gedaan

worden om te controleren of een invloedrijke adviserende raad, bestaande uit federale

en private investeerders en consumenten (Galvin, 2003), inderdaad de aangewezen

manier van werken is.

Bazzoli et al hebben in hun studie gesteld dat onderzoek naar nieuw opkomende

zorgorganisaties of andere vormen van zorgverlening vooral gebaseerd is geweest op

case studies, die waardevol geweest zijn om motivatie, strategieën en doelen van deze

nieuwe entiteiten te verstaan. Er is echter maar weinig empirisch onderzoek met brede

basis gedaan om de evoluerende structuur, werking en impact van deze entiteiten bloot

te leggen (Bazzoli et al, 1999). Door deze onderzoekers werden case studies dus niet als

echte empirische studies beschouwd. Zoals in tabel 2 te zien is, vormen case studies ook

in deze systematische literatuurstudie het grootste aandeel van de literatuur. Het

probleem van case studies kan inderdaad zijn dat er een te smalle basis is om van te

vertrekken. Aangezien telkens maar één case bestudeerd wordt, is het moeilijk om de

resultaten van dat één geval te veralgemenen. Indien dezelfde resultaten echter in

verschillende case studies terugkomen, is het wel mogelijk om de resultaten te

extrapoleren.

In tabel 2 is te zien dat er meer empirische dan theoretische studies werden gevonden in

de literatuur. Dit is positief, want het wil zeggen dat er werkelijk onderzoek wordt

gedaan naar netwerken in de zorgsector. Uit de vele onzekerheden en onwetendheden,

die er nog zijn rond dit onderwerp, valt echter af te leiden dat nog verder en meer

empirisch onderzoek moet worden gedaan en dat wordt ook door verschillende auteurs

aangegeven (o.a. Bazzoli et al, 1999; Fleury, 2005). Het aantal gevonden reviews in de

literatuur over zorgnetwerken is, zoals te zien is in tabel 2, beperkt. Dit geeft aan dat

deze systematische literatuurstudie geen overbodige luxe is, maar een nodige aanvulling

om de literatuur rond zorgnetwerken aan te scherpen.

52

4.2. Sterktes en beperkingen van de systematische literatuurstudie Een sterkte van deze literatuurstudie is dat de literatuur verzameld werd op een

systematische manier. Door op een systematische manier tewerk te gaan bij de

verzameling van de literatuur werd de kans op het mislopen van essentiële literatuur,

met betrekking tot netwerken in de zorgsector, geminimaliseerd. Een ander voordeel

van een systematische literatuurstudie is dat onderzoekersbias uitgesloten wordt door

een doorgedreven literatuuronderzoek.

Over netwerken in de zorgsector bestaan er nog maar weinig reviews. Daarenboven

beperken de bestaande reviews zich tot één thema of een aantal thema’s binnen het

onderwerp ‘netwerken in de zorgsector’. In de literatuur werd geen review gevonden die

een overzicht geeft van alle literatuur over zorgnetwerken. Een algemeen overzicht van

de thema’s waarover nog verder onderzoek vereist is, is nochtans belangrijk om op een

gerichte manier vooruitgang te maken in het onderzoek over zorgnetwerken. Een

uitgesproken sterkte van deze literatuurstudie is dan ook dat er een overzicht wordt

gegeven van de tekorten, onduidelijkheden en tegenstrijdigheden in de gehele literatuur

over zorgnetwerken. Dit overzicht werd daarenboven gehanteerd om op een

onderbouwde manier richtlijnen te formuleren voor verder onderzoek. De richtlijnen in

de discussie van deze literatuurstudie zijn dus niet zomaar uit de lucht gegrepen, maar

komen voort uit een gedegen analyse van de literatuur. De richtlijnen kunnen aanleiding

geven tot onderzoek, dat gericht is op het aanvullen van de blootgelegde lacunes en het

wegwerken van aangegeven onduidelijkheden en tegenstrijdigheden.

Een beperking van deze systematische literatuurstudie is dat er mogelijk, en zelfs

waarschijnlijk, bepaalde literatuur over netwerken in de zorgsector niet werd

geanalyseerd. De belangrijkste reden hiervoor is, zoals eerder al is aangegeven in de

discussie, de verscheidenheid aan termen die worden gebruikt voor netwerken. Door

verschillende termen voor netwerken in te geven in de databanken is getracht om zoveel

mogelijk literatuur over netwerken in de zorgsector te verzamelen, maar het is mogelijk

dat er nog studies zijn die niet werden getraceerd met de gebruikte zoektermen. Daarom

53

wordt nog eens benadrukt dat een eenduidige term voor netwerken het onderzoek naar

zorgnetwerken kan vooruithelpen.

Deze studie is ook beperkt in die zin dat er geen empirische dataverzameling is gebeurd

en dat er dus geen nieuwe inzichten worden gegeven op basis van empirisch onderzoek.

Dit lijkt misschien tegenstrijdig met de vraag naar meer empirisch onderzoek in deze

literatuurstudie en in andere studies. Dit is echter niet zo, want het is de bedoeling om

door middel van deze systematische literatuurstudie aanleiding te geven tot

onderwerpen om empirisch onderzoek naar te doen. Er wordt in de discussie immers

aangegeven op welke gebieden en naar welke elementen nog verder onderzoek moet

worden gedaan en op die manier kan deze systematische literatuurstudie ervoor zorgen

dat er meer gericht empirisch onderzoek wordt gevoerd in de toekomst.

54

4.3. Conclusie

De resultaten van de systematische literatuurstudie hebben duidelijk gemaakt dat,

alhoewel er al behoorlijk veel en kwaliteitsvol onderzoek is gevoerd rond het topic, er

nog veel onbekende elementen of onzekere bevindingen zijn met betrekking tot de

structuur, werking en uitkomsten van netwerken in de zorgsector.

Vooral op het vlak van evaluatiemethoden en –mechanismen is er nog veel vooruitgang

te boeken. Een goede evaluatie is immers nodig om de kennis over het functioneren van

zorgnetwerken uit te breiden zodat het mogelijk wordt om zorgnetwerken zodanig te

ontwikkelen, structureren en besturen dat de effectiviteit van het zorgnetwerk optimaal

is.

De integratie van netwerken is eveneens een belangrijk element uit deze literatuurstudie.

Door middel van integratie is het immers de bedoeling om de gezondheidszorg zo goed

mogelijk af te stemmen op de populatie. Om de zorg verder te integreren is het nodig

om inspanningen te doen op het vlak van actieve participatie van professionals en

optimale uitwisseling van informatie in zorgnetwerken.

De intrede van de private sector in publieke aangelegenheden is in opmars. Daarom is er

nood aan extra onderzoek met betrekking tot de samenwerking tussen private en

publieke sector.

Deze systematische literatuurstudie geeft hopelijk een aanzet om de in de literatuur

besproken tekorten, onvolledigheden en tegenstrijdigheden aan onderzoek te

onderwerpen.

55

5. Literatuurlijst

Abbott, S., Lewis, H. (2002). Partnership working and eligibility criteria: what can we

learn from the implementation of guidance on continuing health care? Social Policy &

Administration, 36(5), 532-543.

Abramowitz, S., Obten, N. (2000). Ryan White CARE act title IV: building networks to

improve healthcare delivery to the HIV infected. Aids & Public Policy Journal, 15(1),

17-28.

Addicott, R. (2008). Models of governance and the changing role of the board in the

“modernised” UK health sector. Journal of Health Organization and Management,

22(2), 147-163.

Alexander, J.A., Lee, S.D., Bazzoli, G.J. (2003). Governance forms in health systems

and health networks. Health Care Manage Rev, 28(3), 228-242.

Antras-Ferry, J., Laprérie, A.L., Gravoueille, E., Guibert, H., Lacaze, G., Lambert, H.,

Mariaux, C., Hossler, V., Stora, O., Lombrail, P., Trochu, J. (2006). Main issues and

contributions of the evaluation of healthcare networks. Annales de Cardiologie et d’

Angéiologie, 55, 3-5.

Bazzoli, G.J., Shortell, S.M., Dubbs, N., Chan, C., Kralovec, P. (1999). A taxonomy of

health networks and systems: bringing order out of chaos. HSR, 33(6), 1683-1717.

Bazzoli, B.J., Chan, B., Shortell, S., D’Aunno, T. (2000). The financial performance of

hospitals belonging to health networks and systems. Inquiry, 37(3), 234-252.

Bergmann, J., Bott, O.J., Hoffmann, I., Pretschner, D.P. (2005). An eConsent-based

System Architecture Supporting Cooperation in Integrated Healthcare Networks. Stud

Health Technol Inform, 116, 961-966.

56

Bergmann, J., Bott, O.J., Pretschner, D.P., Haux, R. (2007). An e-consent-based shared

HER system architecture for integrated healthcare networks. International Journal of

Medical Informatics, 76, 130-136.

Blobel, B., Pharow, P., Engel, K., Spiegel, V., Krohn, R. (1999). Communication

security in open health care networks. Stud Health Technol Inform, 68, 291-296.

Borland, M., Smith, C., Nankivil, N. (1994). A community quality initiative for health

care reform. Manag Care Q, 2(1), 6-16.

Bruun-Rasmussen, M., Bernstein, K., Vari, S., Bercic, B. (1999). Regional health care

networks. Stud Health Technol Inform, 68, 265-269.

Burns, L.R., Pauly, M.V. (2002). Integrated delivery networks: a detour on the road to

integrated health care? Health Affairs, 21(4), 128-142.

Burns, L.R., Lee, J.A. (2008). Hospital purchasing alliances: Utilization, services, and

performance. Health Care Management Review, 33(3), 203-215.

Buseman, S., Amundson, L.H. (1993). Rural health care networks in South Dakota. S D

J Med, 46(10), 361-363.

Casey, M.M. (1997). Integrated networks and health care provider cooperatives: new

models for rural health care delivery and financing. Health Care Management Review,

22(2), 41-48.

Chatman, V.S., Buford, J.F., Plant, B. (2003). The building and sustaining of a health

care partnership: the Meharry-Vanderbilt Alliance. Academic Medicine, 78(11), 1105-

1113.

Christianson, J., Moscovice, I. (1993). Health care reform and rural health networks.

Health Affairs, 59-75.

57

Clement, J.P., McCue, M.J., Luke, R.D., Bramble, J.D., Rossiter, L.F., Ozcan, Y.A.,

Pai, C. (1997). Strategic hospital alliances: impact on financial performance. Health

Affairs, 16(6), 193-203.

Collins, H., Evler, J. (1994). Planning physician deployment in integrated healthcare

neyworks. Healthcare Financial Management, 48(12), 20-22.

Cuggia, M., Herry, N., Rossille, D., Lepage, E., Edan, G., Le Beux, P. (2006). A model

for a regional health information network sharing clinical information between

professionals in Britanny. Stud Health Technol Inform, 124, 449-454.

Deber, R.B. (1994). Physicians in health care management: 7. The patient-physician

partnership: changing roles and the desire for information. Can Med Assoc J, 151(2),

171-176.

Deber, R.B. (1994). Physicians in health care management: 8. The patient-physician

partnership: decision making, problem solving and the desire to participate. Can Med

Assoc J, 151(4), 423-427.

De Stampa, M., Vedel, I., Bergman, H., Novella, J., Lapointe, L. (2009). Fostering

participation of general practitioners in integrated health services networks: incentives,

barriers, and guidelines. BMC Health Services Research, 9(48).

DeVore, S.D., Figlioli, K. (2010). Lessons premier hospitals learned about

implementing electronic health records. Health Aff, 29(4), 664-667.

Dubbs, N.L., Bazzoli, G.J., Shortell, S.M., Kralovec, P.D. (2004). Re-examining

organizational configurations: an update, validation, and expansion of the taxonomy of

health networks and systems. Health Services Research, 39(1), 207-220.

Dunevitz, B. (1997). Collaboration – in a variety of ways – creates health care value.

Nursing Economics, 15(4).

58

Field, J.E., Peck, E. (2003). Public-private partnerships in healthcare: the managers’

perspective. Health and Social Care in the Community, 11(6), 494-501.

Fleury, M. (2005). Quebec mental health services networks: models and

implementation. International Journal of Integrated Care, 5.

Fleury, M., Mercier, C. (2002). Integrated local networks as a model for organizing

mental health services. Administration and Policy in Mental Health, 30(1), 55-73.

Fleury, M., Mercier, C., Denis, J. (2002). Regional planning implementation and its

impact on integration of a mental health care network. Int J Health Plann Mgmt, 17,

315-332.

Ford, E.W., Wells, R., Bailey, B. (2004). Sustainable network advantages: a game

theoretic approach to community-based health care coalitions. Helath Care

Management Review, 159-169.

Franco-Santos, M., Bourne, M. (2005). An examination of the literature relating to

issues affecting how companies manage through measures. Production Planning &

Control, 16(2), 114-124.

Frenzel, J.C. (2003). Data security issues arising from integration of wireless access into

healthcare networks. Journal of Medical Systems, 27(2), 163-175.

Fuller, J., Edwards, J., Martinez, L., Edwards, B., Reid, K. (2004). Collaboration and

local networks for rural and remote primary mental healthcare in South Australia.

Health and Social Care in the Community, 12(1), 75-84.

Fusté, J., Argimon, J.M., de Peray, J.L. (2008). Planning criteria based on types of

health, social health and public healthcare services: trends in the development and

adaptation of services and healthcare integration. Med Clin, 131(4), 36-41.

59

Galvin, R. (2003). Purchasing health care: an opportunity for a public-private

partnership. A quality improvement strategy that plays to the federal government’s

strength as both regulator and purchaser. Health Affairs, 22(2), 191-195.

Gamm, L.D., Benson, K.J. (1998). The influence of governmental policy on community

health partnerships and community care networks: an analysis of three cases. Journal of

Health Politics, Policy and Law, 23(5), 771-794.

Garets, D.E., Miles, P.V. (1994). IS: the neural nexus. Why you should consider

information systems as the central nervous system of an integrated healthcare network.

Healthc Inform, 11(2), 86-88, 90, 92.

Georgoulas, A., Bourka, A., Kaliontzoglou, A., Polemi, N., Koutsouris, D. (2003).

RESHEN, a best practice approach for secure healthcare networks in Europe. Stud

Health Technol Inform, 96, 51-59.

Gibbons, D.E., Samaddar, S. (2009). Designing referral network structures and decision

rules to streamline provision of urgent health and human services. Decision Sciences,

40(2), 351-371.

Gilbert, M., Vael, T., Vandenberghe, A., Gérard, P. (2002). Online health networks.

Stud Health Technol Inform, 93, 137-144.

Gillies, S. (1998). The long and winding road: merging two case management programs

in a developing healthcare network. Nursing Case Management, 3(3), 104-107.

Glasby, J., Dickinson, H., Peck, E. (2006). Guest editorial: partnership working in

health and social care. Health and Social Care in the Community, 14(5), 373-374.

Grazier, K.L., Hegedus, A.M., Carli, T., Neal, D., Reynolds, K. (2003). Integration of

behavoiral and physical health care for a medicaid population through a public-public

partnership. Psychiatric Services, 54(11), 1508-1512.

60

Halverson, P.K., Mays, G.P., Kaluzny, A.D. (2000). Working together? Organizational

and market determinants of collaboration between public health and medical care

providers. American Journal of Public Health, 90(12), 1913-1916.

Hermans, H., den Exter, E. (1999). Cross-border alliances in health care: international

co-operation between health insurers and providers in the Euregio Meuse-Rhine. 40(2).

Huang, K., Provan, K.G. (2007). Resource tangibility and patterns of interaction in a

publicly funded health and human services network. Journal of Public Administration

Research and Theory, 17(3), 435-454.

Itkonen, P. (2002). Development of a regional health care network and the effect of

knowledge intensive work on personnel and organisation. Methods Inf Med, 5, 387-392.

Iutcovich, J.M., Pratt, D.J. (2003). Establishing heriatric health centers: can the aging

network successfully navigate the changing healthcare system? Journal of Aging

Studies, 17, 231-250.

Jackson, C.L., Nicholson, C., Doust, J., Cheung, L., O’Donnel, J. (2008). Seriously

working together: integrated governance models to achieve sustainable partnerships

between health care organisations. MJA, 188(8), 57-60.

Janosikova, L. (2009). Reduction of a hospital network as a multiple criteria

optimisation problem. E & M Ekonomie a Management, 12(3), 50-57.

Judge, W.Q., Ryman, J.A. (2001). The shared leadership challenge in strategic

alliances: lessons from the US healthcare industry. Academy of Management Executive,

15(2), 71-79.

Katehakis, D.G., Kostomanolakis, S., Tsiknakis, M., Orphanoudakis, S.C. (2001). An

open, component-based information infrastructure to support integrated regional

healthcare networks. Stud Health Technol Inform, 84, 18-22.

61

Katehakis, D.G. (2005). The PICNIC Story. Stud Health Technol Inform, 115, 4-36.

Klegon, D.A. (1997). JCAHO mental health care network accreditation as a

performance improvement project. Psyciatric Services, 48(3), 359-363.

Kormentzas, G., Maglogiannis, I., Vassis, D., Vergados, D., Rouskas, A. (2005). A

modelling and simulation framework for compound medical applications in regional

healthcare networks. Int J Electron Healthc, 1(4), 427-441.

Kuhn, M.G., Karahalis, G.G. (1993). Health care partnerships must be accountable,

based on data. Health Care Strateg Manage, 11(1), 22-23.

Laditka, S.B., Jenkins, C.L., Nickerson, P.Z. (1999). An inter-network approach to

providing mental health care to older persons: the case of Oneida County.

Administration and Policy in Mental Health, 26(4), 297-302.

Laditka, S.B., Jenkins, C.L. (2000). Enhancing inter-network cooperation among

organizations providing mental health services to older persons. Administration and

Policy in Mental Health, 28(2), 75-89.

La Forgia, G.M., Harding, A. (2009). Public-Private Partnerships And Public Hospital

Performance In Sao Paulo, Brazil. Health Affairs, 28(4), 1114-1126.

Leatt, P., Barnsley, J. (1994). Physicians in health care management: 9. Strategic

alliances and relationships between organizations. Can Med Assoc J, 151(6), 763-767.

Lega, F. (2005). Strategies for multi-hospital networks: a framework. Health Serv

Manag Res, 18(2), 86-99.

Lin, B.Y.J., Wan, T.T.H. (1999). Analysis of integrated healthcare networks’

performance: a contingency-strategic management perspective. Journal of Medical

Systems, 23(6),467-485.

62

Lin, Y.J., Wan, T.T. (2001). Effect of organizational and environmental factors on

service differentiation strategy of integrated healthcare networks. Health Serv Manag

Res, 14(1), 18-26.

Lombrail, P., Bourgueil, Y., Develay, A., Mino, J.C., Naiditch, M. (2000). Benchmarks

for evaluating health care networks. Santé Publique, 12(2), 161-176.

Luke, R.D., Wholey, D.R. (1999). Commentary: On “A taxonomy of healthcare

networks and systems: bringing order out of chaos”. Health Services Research, 33(6),

1719-1725.

Lynch, R.P., Somerville, I. (1996). The shift from vertical to networked integration, part

1. Physician executive, 22(5).

MacIntosh, J., Mccormack, D. (2001). Partnerships identified within primary health care

literature. International Journal of Nursing Studies, 38, 547-555.

Maldin-Morgenthau, B., Toner, E., Waldhorn, R., Nuzzo, J.B., Franco, C., Press, D.,

O’Toole, T., Inglesby, T.V. (2007). Roundtable: promoting partnerships for regional

healthcare preparedness and response. Biosecurity and Bioterrorism: Biodefense

Strategy, Practice and Science, 5(2), 180-185.

Masnou, P., Chassoux, A.I. (2008). Healthcare networks in epilepsy: situation in the

greater Paris region. Neurochirurgie, 54(3), 472-474.

Matrone, J. (1996). How to move into the next era of health care. Nurs Admin Q, 21(1),

1-6.

McCue, M.J., Clement, J.P., Luke, R.D. (1999). Strategic hospital alliances: Do the type

and market structure of strategic hospital alliances matter? Med Care, 37(10), 1013-

1022.

63

McDaniel, J.G. (1994). Simulation studies of a wide area health care network. Proc

Annu Symp Comput Appl Med Care, 438-444.

McDaniel, J.G., Moehr, J.R., Müller, H.A. (1995). Impediments to developing wide

area networks in health care. Medinfo, 8(2), 1491-1495.

McGuire, T.G. (2002). Network incentives in managed health care. Journal of

Economics & Management Strategy, 11(1), 1-35.

Mecklenburg, G.A. (1992). Networks help assure survival. Interview by Donald E.L.

Johnson. Health Care Strateg Manage, 10(6), 12-17.

Merz, M. (1986). Preferred provider organizations: the new health care partnerships.

Hosp Health Serv Adm, 31(6), 32-42.

Miller, P.A., Carlton, K.H. (1998). Technology as a tool for health care collaboration.

Computers in Nursing, 16(1), 27-29.

Milward, H.B., Provan, K.G., Fish, A., Isett, K.R., Huang, K. (2010). Governance and

collaboration: an evolutionary study of two mental health networks. Journal of Public

Administration Research and Theory, 20, 125-141.

Minyard, K.J., Lineberry, I.C., Smith, T.A., Byrd-Roubides, T. (2003). Transforming

the delivery of rural health care in Georgia: state partnership strategy for developing

rural health networks. The Journal of Rural Health, 19(5), 361-371.

Monaghan, B.J., Malek, A.M., Simson, H. (2001). Public-private partnerships in

healthcare: criteria for success. Healthc Manage Forum, 14(4), 44-49.

Moscovice, I., Christianson, J. (1995). Rural hospital networks: implications for rural

health reform. Health Care Financing Review, 17(1), 53.

64

Moscovice, I., Christianson, J.B., Wellever, A. (1995). Measuring and evaluating the

performance of vertically integrated rural health networks. J Rural Health, 11(1), 9-21.

Mulrow, C.D. (1994). Systematic reviews-rationale for systematic reviews. British

Medical Journal, 309, 597-599.

Narring, F., Haller, D.M., Mabika, H., Chandra-Mouli, V. (2008). Primary care

networks: a benefit to the health of adolescents and young adults. Rev Med Suisse,

4(172), 2048-2050, 2052-2053.

Nauenberg E., Brewer C.S., Basu K., Bliss M.K., Osborne J.W. (1999). Network

structure and hospital financial performance in New York State: 1991-1995. Medical

Care Research and Review, 56(4), 415-439.

Nauenberg, E., Brewer, C.S. (2000). Surveying hospital network structure in New York

State: how are they structured? Health Care Management Review, 25(3), 67-79.

Olden, P.C., Roggenkamp, S.D., Luke, R.D. (2002). A post-1990s assessment of

strategic hospital alliances and their Marketplace orientations: time to refocus. Health

Care Manage Rev, 27(2), 33-49.

O'Leary, D.S., Nadzam, D.M., Loeb, J.M., Jessee, W.F. (1995). Framework for

performance measurement of health care networks and health plans. Manag Care Q,

3(3), 48-53.

O’Malley, T., Storto, D.E. (2002). Integration of a patient’s care within a health care

network. Top Stroke Rehabil, 9(3), 87-88.

Palombo, R., Alongi, J., Goldman, A., Greene, R., Lambert, T., Smith, S. (2005).

Opportunities for collaboration: linking public health and aging services networks.

ProQuest Sociologie, 29(2), 48-53.

65

Peng, T., Bourne, M. (2009). The coexistence of competition and cooperation between

networks: implications from Taiwanese healthcare networks. British Journal of

Management, 20, 377-400.

Piippo, J., Aaltonen, J. (2004). Mental health: integrated network and family-oriented

model for co-operation between mental health patients, adult mental health services and

social services. Journal of Clinical Nursing, 13, 876-885.

Plochg, T., Delnoij, D.M.J., Hoogedoorn, N.P.C., Klazinga, N.S. (2006). Collaborating

while competing? The sustainability of community-based integrated care initiatives

through a health partnership. BMC Health Services Research, 6(37).

Plu, I., Gignon, M., Emery, S., Purssell-François, I., Moutel, G., Hervé, C. (2009).

Principles and stakes of external communication of healthcare networks: the case of

heathcare networks for health services accessibility. Santé Publique, 21(2), 173-181.

Preslar, L.B. (1992). Collaboration can work--given the right commitment. Interview by

Donald E.L. Johnson. Health Care Strateg Manage, 10(11), 13-16.

Provan, K.G., Milward, H.B. (1995). A preliminary theory of interorganizational

network effectiveness: a comparative study of four community mental health systems.

Admin Sci Q, 40, 1-33.

Provan, K.G., Lamb, G., Doyle, M. (2004). Building legitimacy and the early growth of

health networks for the uninsured. Health Care Manage Rev, 29(2), 117-128.

Provan, K.G., Huang, K., Milward, B.M. (2009). The evolution of structural

embeddedness and organizational social outcomes in a centrally governed health and

human services network. JPART, 19, 873-893.

66

Pugh, L.C., Tringali, R.A., Boehmer, J., Blaha, C., Kruger, N.R., Capauna, T.A., Bryan,

Y., Robinson, J., Belmont, D., Young, M., Xie, S. (1999). Partners in care: a model of

collaboration. Holist Nurs Pract, 13(2), 61-65.

Reddy, M.C., Purao, S., Kelly, M. (2008). Developing IT infrastructure for rural

hospitals: a case study of benefits and challenges of hospital-to-hospital partnerships. J

Am Med Inform Assoc, 15, 554-558.

Robinson, J.C., Casalino, L.P. (1996). Vertical integration and organizational networks

in healthcare. Health Affairs, 15(1), 7-22.

Roh, C., Lee, K., Fottler, M.D. (2008). Determinants of hospital choice of rural hospital

patients: the impact of networks, service scopes, and marker competition. J Med Syst,

32, 343-353.

Rosenthal, T.C., James, P., Fox, C., Wysong, J., Fitzpatrick, P.G. (1997). Rural

physicians, rural networks and free market health care in the 1990s. Arch Fam Med, 6,

319-323.

Rosko, M.D., Proenca, J. (2005).Impact of network and system use on hospital X-

inefficiency. Health Care Management Review, 30(1), 69-79.

Rotarius, T., Liberman, A. (2000). Health care alliances and alternative dispute

resolution: managing trust and conflict. Health Care Manager, 18(3), 25-31.

Rummery, K., Coleman, A. (2003). Primary health and social care services in the UK:

progress towards partnership? Social Science & Medicine, 56, 1773-1782.

Rummery, K. (2009). Healthy partnerships, healthy citizens? An international review of

partnerships in health and social care and patient/user outcomes. Social Science &

Medicine, 69, 1797-1804.

67

Schau, H.J., Smith, M.F., Schau, P.I. (2005). The healthcare network economy: the role

of internet information transfer and implications for pricing. Industrial Marketing

Management, 34, 147-156.

Schumaker, A.M. (2002). Interorganizational networks: using a theoretical model to

predict effectiveness of rural health care delivery networks. JHHSA Winter, 372-406.

Scott, C., Hofmeyer, A. (2007). Networks and social capital: a relational approach to

primary healthcare reform. Health Research Policy and Systems, 5(9).

Shortell, S.M., Bazzoli, G.J., Dubbs, N.L., Kralovec, P. (2000). Classifying health

networks and systems: managerial and policy implications. Health Care Management

Review, 25(4), 9-17.

Sicotte, C., D’Amour, D., Moreault, M. (2002). Interdisciplinary collaboration within

Quebec community health care centres. Social Science & Medicine, 55, 991-1003.

Soares, D.C. (2002). Developing a succession plan: the North Bronx Healthcare

Network. Semin Nurse Manag, 10(4), 228-233.

Stewart, D. (2009). Socialized medicine. How personal health records and social

networks are changing healthcare. EContent, 30-34.

Teixidor, I., Freixa, M. (2004). Already in the 21st century ... a new leadership in health

sciences. Rev Enferm, 27(1), 70-72.

Thaldorf, C., Liberman, A. (2007). Integration of health care organizations: using the

power strategies of horizontal and vertical integration in public and private health

systems. Health Care Manag, 26(2), 116-127.

Tiwari, V., Heese, H.S. (2009). Specialization and competition in healthcare delivery

networks. Helath Care Manag Sci, 12, 306-324.

68

Tranfield, D., Denyer, D., Smart, P. (2003). Towards a methodology for developing

evidence-informed management knowledge by means of systematic review. British

Journal of Management 14(3), 207-222.

Tsiknakis, M., Katehakis, D.G., Orphanoudakis,S.C. (2002). An open, component-

based information infrastructure for integrated health information networks. Int J Med

Inform, 68(1-3), 3-26.

Tzeng, D., Lian, L., Chang, C., Yang, C., Lee, G., Pan, P., Lung, F. (2007). Healthcare

in schizophrenia : effectiveness and progress of a redesigned care network. BMC Health

Services Research, 7(129).

Van Raak, A., Paulus, A. (2001). A sociological systems theory of interorganizational

network development in health and social care. Systems Research and Behavioral

Science, 18, 207-224.

Van Wijngaarden, J.D.H., de Bont, A.A., Huijsman, R. (2006). Learning to cross

boundaries: the integration of a health network to deliver seamles care. Health Policy,

79, 203-213.

Vázquez, M.L., Vargas, I., Unger, J., Mogollón, A., Ferreira da Silva, M.R., de Paepe,

P. (2009). Integrated health care networks in Latin America: toward a conceptual

framework for analysis. Pan Am J Public Health, 26(4), 360-367.

Voss, H., Heimly, V., Sjögren, L.H. (2005). The Baltic health network – taking secur,

internet-based healthcare networks to the next level. Studies in Health Technology and

Informatics, 116, 421-426.

Wan, T.T.H., Ma, A., Lin, B.Y.J. (2001). Integration and the performance of healthcare

networks: do integration strategies enhance efficiency, profitablity, and image?

International Journal of Integrated Care, 1.

69

Wan, T.T.H., Wang, B.B.L. (2003). Integrated healthcare networks’ performance: a

growth curve modeling approach. Helath Care Management Science, 6, 117-124.

Weiner, B.J., Alexander, J.A. (1998). The challenges of governing public-private

community health partnerships. Health Care Management Review, 23(2), 39-55.

Wells, R., Weiner, B.J. (2007). Adapting a dynamic model of interorganizational

cooperation to the health care sector. Medical Care Research and Review, 64(5), 518-

543.

Wright, G.H., Taylor, A. (2005). Strategic partnerships and relationship marketing in

healthcare. Public Management Review, 7(2), 203-224.

Wu, J., Chen, Y., Greenes, R.A. (2009). Healthcare technology management

competency and its impacts on IT-healthcare partnerships development. International

Journal of Medical Informatics, 78, 71-82.

Yarbrough, A.K., Powers, T.L. (2006). A resource-based view of partnership strategies

in health care organizations. J Hosp Mark Public Relations, 17(1), 45-65.

Young, G.J., Charns, M.P., Shortell, S.M. (2001). Top manager and network effects on

the adoption of innovative management practices: a study of TQM in a public hospital

system. Strategic Management Journal, 22, 935-951.

Zhang, Y., Berman, O. Verter, V. (2009). Incorporating congestion in preventive

healthcare facility network design. European Journal of Operational Research, 198,

922-935.

Zinn, J.S., Proenca, J., Rosko, M.D. (1997). Organizational and environmental factors in

hospital alliance membership and contract management: A resource-dependence

perspective. Hospital & Health Services Administration, 42(1), 67-86.

70

Zuckerman, H.S., D’Aunno, T.A. (1990). Hospital alliances: cooperative strategy in a

competitive environment. Health Manage Rev, 15(2), 21-30.

Zuckerman, H.S., Kaluzny, A.D. (1991). Strategic alliances in health care: the

challenges of cooperation. Front Health Serv Manage, 7(3), 3-23.

Zuckerman, H.S., Kaluzny, A.D., Ricketts, T.C. (1995). Alliances in health care: what

we know, what we thinks we know, and what we should know. Health Care Manage

Rev, 20(1), 54-64.

71

BIJLAGEN

72

Bijlage 1: Opvolgingsdocument 1

73

Bijlage 2: Opvolgingsdocument 2

74

Bijlage 3: Opvolgingsdocument 3

75

Bijlage 4: Opvolgingsdocument 4