FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU WETENSCHAPPELIJK INSTITUUT VOLKSGEZONDHEID JULIETTE WYTSMANSTRAAT 14 – 1050 BRUSSEL

SURVEILLANCE VAN INFECTIEZIEKTEN BIJ KINDEREN IN

BELGIË

JAARVERSLAG 2005

T. LERNOUT Afdeling Epidemiologie

Juli 2006

IPH/ EPIREPORTS, Nr. 2006-024

2

T. Lernout Surveillance van infectieziekten bij kinderen in België. Jaarverslag 2005. Afdeling Epidemiologie, Juni 2006; Brussel (België) Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, IPH/EPI REPORTS N° 2006-024 Depot number: D/2006/2505/024

Surveillance van infectieziekten bij kinderen in België

Pedisurv

Jaarverslag 2005

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie 14, Juliette Wytsmanstraat 1050 Brussel België Tel 32 2 642 57 47 Fax 32 2 642 54 10 email: tinne.lernout@iph.fgov.be http://www.iph.fgov.be/epidemio/

De surveillance van poliomyelitis en mazelen gebeurt in het kader van een conventie

tussen het WIV en de FOD Volksgezondheid.

IPH/ EPIREPORTS, Nr. 2006-024

3

4

Inhoud

Samenvatting 5 1. Inleiding 7 2. Surveillancesysteem

1) Werking 9

2) Deelname 9 3. Poliomyelitis 13 4. Mazelen 15 5. Bof 19 6. Invasieve pneumokokkeninfecties 23 7. Besluit 25 Referenties 27 Bijlagen

1) Meldingsformulier 29

2) Lijst deelnemende ziekenhuizen (IPD surveillance) 31

3) Mogelijke oorzaken van AFP 33

5

6

Samenvatting In het kader van de eradicatie van poliomyelitis in de Europese regio van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WGO) in juni 2002 en de eliminatie van mazelen tegen het jaar 2010 werd er besloten in België een surveillance systeem van enkele zeldzame aandoeningen bij kinderen op te zetten (Pedisurv). Het systeem werd gelanceerd in oktober 2002 in samenwerking met alle kinderartsen in België en de huisartsen van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. In 2005 werkte 41,7% van de doelgroep artsen en 63,5% van de ziekenhuizen met een afdeling kindergeneeskunde mee aan de surveillance. De surveillance van acute slappe verlammingen (AFP-surveillance) in België, in het kader van de opvolging van de eradicatie van poliomyelitis, detecteerde slechts 22% van het jaarlijks minimum aantal verwachte gevallen van AFP in België (18 gevallen in België volgens criteria van de WGO). De kwaliteit van de surveillance is onvoldoende om een snelle detectie van een poliogeval in België te waarborgen. In afwachting van een andere en kwalitatief betere surveillance wordt de AFP-surveillance door kinderartsen verder gezet en zal men proberen de kwaliteit ervan te verhogen. Niettegenstaande het feit dat de surveillance van mazelen en bof niet exhaustief is voldoet het systeem toch aan een aantal doelstellingen van surveillance, zoals de detectie van clusters van gevallen, het verzamelen van informatie over de leeftijdsgroepen en de vaccinatiestatus van gevallen, en het opvolgen van trends. De gegevens tonen ook aan dat de incidentie van mazelen in de 3 regio’s van België (Vlaanderen, Wallonië en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest) hoger is dan de vereiste incidentie voor eliminatie (< 1 geval per miljoen inwoners). Zolang mazelen en bof geen verplicht te melden aandoeningen zijn, blijft de surveillance door de kinderartsen in België en de huisartsen van Brussel, aangevuld met meldingen door schoolartsen en laboratoria, de enige bron van informatie over het aantal gevallen van mazelen en bof in België. De surveillance van invasieve pneumokkokeninfecties (IPD), in samenwerking met het referentielaboratorium voor pneumokokken van de KULeuven, werd opgestart in oktober 2005 om de impact van het 7-valente pneumokokkenvaccin Prevenar® op te volgen.

7

8

1. Inleiding Het doel van de surveillance in een programma voor eliminatie of eradicatie is meervoudig: epidemiologische gegevens verzamelen, gegevens verzamelen over de bron van infectie bij een nieuw geval en de vooruitgang opvolgen van de eliminatie of eradicatie. Surveillance is ook belangrijk voor het opvolgen van de impact van controlemaatregelen zoals vaccinatie. In het kader van de surveillance van infectieziekten in Europa (Europese beslissing 2119/98/CE) moeten gegevens over een aantal aandoeningen, waaronder polio, mazelen, bof en invasieve pneumokokkeninfecties (IPD), verplicht gemeld worden. De Europese regio van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) werd polio-vrij verklaard in juni 2002 en er bestaat een doelstelling van eliminatie van mazelen in de regio tegen 2010. Zolang polio echter niet wereldwijd uitgeroeid is kan het virus opnieuw geïmporteerd worden in België en is verdere opvolging van de polio-vrije status noodzakelijk. Ook surveillance van de gevallen van mazelen (en hun epidemiologische kenmerken) in ons land is nodig voor het opvolgen van het eliminatieproces. Daarom ging het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) in 2002 van start met een surveillancesysteem van een aantal infectieziekten bij kinderen door kinderartsen in België en huisartsen in Brussel (Pedisurv). Hierdoor worden maandelijkse gegevens verzameld over het aantal acute slappe verlammingen bij kinderen jonger dan 15 jaar (AFP-surveillance) en het aantal mazelengevallen. Daarnaast worden ook gevallen van bof geregistreerd, als indicator voor de efficaciteit van het mazelen-bof-rubella vaccin (MBR-vaccin), en, sedert oktober 2005, gevallen van invasieve pneumokokkeninfecties (IPD) voor de opvolging van de impact van het 7-valente pneumokokkenvaccin (PCV7-vaccin) Prevenar®. De surveillance van IPD gebeurt in nauwe samenwerking met het referentielaboratorium voor pneumokokken van de KULeuven en de verenigingen van kinderartsen (VVK, BVK, GBPF). De lijst van aandoeningen die geregistreerd worden, wordt jaarlijks vastgelegd door het begeleidingscomité van de surveillance. Dit comité wordt samengesteld door vertegenwoordigers van de verschillende kinderartsverenigingen, van de gemeenschappen en van het WIV.

9

10

2. Surveillancesysteem

1) Werking De surveillance richt zich tot alle kinderartsen in België en de huisartsen van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Deelname aan de surveillance is vrijwillig. Meewerkende artsen worden verzocht elke maand deel te nemen, ook indien zij géén geval te melden hebben (zero-reporting), zodat men zeker weet dat artsen niet vergeten om gevallen te melden. Meldingen kunnen gebeuren via brief of via internet. Maandelijks ontvangen deelnemende artsen een meldingsformulier (bijlage 1) of een email met een link naar een website (http://www.iph.fgov.be/PEDISURV/) en een persoonlijk paswoord. Indien een arts één van de betrokken aandoeningen meldt, wordt er een vragenlijst opgestuurd voor het opvragen van gegevens die van belang zijn voor de epidemiologische follow-up. Sedert 2006 kan de vragenlijst ook onmiddellijk via de website ingevuld worden. Meldingen van gevallen van mazelen, bof en IPD aan de gezondheidsinspecteurs van de Gemeenschappen worden ook opgenomen in de databank van het WIV. Ook meldingen van bevestigde gevallen van mazelen en bof door een peilnetwerk van laboratoria (WIV) (1) worden geregistreerd. Gegevens zoals geboortedatum, geslacht en postcode laten toe dubbele meldingen te identificeren. Gegevens over AFP worden wekelijks doorgegeven aan de WGO (2). Gegevens over mazelen worden maandelijks overgemaakt aan de WGO (2) en aan het Europees surveillance netwerk Euvac.Net (European Surveillance Community Network for Vaccine Preventable Diseases) (3). Gegevens van mazelen, bof en IPD worden ook gebruikt voor het jaarverslag aan de WGO en Unicef (Vaccine Preventable Diseases: Joint Reporting Form). Daarnaast worden de gegevens over AFP surveillance en mazelen surveillance in België gebruikt door de verschillende comités die verantwoordelijk zijn voor de opvolging van activiteiten rond polio-eradicatie en eliminatie van mazelen, respectievelijk het Belgisch Certificatie Comité voor de Eradicatie van Poliomyelitis en het Belgisch Comité voor de Eliminatie van Mazelen en Rubella in België. 2) Deelname Aantal artsen Het aantal actieve huisartsen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest wordt geraamd op 980 artsen (gegevens van de vzw Question Santé in 2003). Het aantal kinderartsen met minstens één klinische verstrekking in 2004 was 1150. Voor 2005 werden dezelfde aantallen gebruikt. In totaal hebben 889 artsen (41,7%) toegestemd om deel te nemen aan de surveillance (Tabel 1).

11

Tabel 1 : Deelname van artsen, uitgedrukt in aantal en in % van het totaal aantal artsen per regio in België, 2005

Kinderartsen Huisartsen

Vlaanderen 260 (51,0%) -

Wallonië 156 (41,2%) -

Brussel 81 (30,7%) 392 (40,0%)

Totaal 497 (43,2%) 392 (40,0%)

Deelnemende artsen doen dit wel niet elke maand; gemiddeld hebben 570 artsen per maand deelgenomen (27 % van alle artsen) (Figuur 1). Dit gemiddelde is iets hoger dan in 2004 (gemiddelde deelname van 544 artsen per maand). Figuur 1: Aantal deelnemende artsen aan de surveillance per maand en per meldingsmethode in 2005, België

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Jan

Feb

Maa Apr

Mei Jun Ju

lAu

gSe

p OktNov Dec

Maand

Aan

tal a

rtse

n

Via InternetPer brief

De deelname bleef het hele jaar door relatief stabiel. Enkel in januari noteerde men een hoger aantal deelnemende artsen. In de maand april was er een technisch probleem waardoor de artsen de aan hun geadresseerde email met hun persoonlijk paswoord niet ontvangen hebben. De deelname via internet die maand is dus bijna nihil. Methode Een meerderheid van artsen (65,9%) verkiest deel te nemen via het maandelijks toegezonden formulier per post: maandelijks worden er 586 formulieren verstuurd. Slechts 303 artsen (34,1%) hebben een paswoord aangevraagd voor de registratie via internet. De internetgebruikers zijn vooral kinderartsen: 40,1 % van de meewerkende kinderartsen verkiest het gebruik van internet, in vergelijking met 25,5% van deelnemende huisartsen.

12

Regelmaat De regelmaat van deelname, uitgedrukt in aantal maanden waarvoor een melding werd gedaan per arts, wordt weergegeven in Figuur 2. Figuur 2 : Percentage van deelnemende artsen aan de surveillance in functie van het aantal maanden deelname in 2005, België

0 5 10 15 20 25 30 35

0123456789

101112

Aan

tal m

aan

den

dee

lnam

e

%

Via internetPer brief

Het aantal maanden deelname per arts varieerde van 0 tot 12 maanden. Een grote groep artsen (195 artsen) zijn in principe bereid om mee te werken, maar hebben in praktijk geen enkele maal of slechts éénmaal deelgenomen. Het gaat vooral om artsen die verkozen hebben om deel te nemen via internet. Voor een deel van hen hebben we nog steeds geen correct emailadres ontvangen. Algemeen merkt men op dat artsen die deelnemen via maandelijks toegezonden formulier regelmatiger meewerken dan diegenen die melden via internet. Meer dan de helft van hen (61,4%) deed een melding voor minstens 10 maanden. Bij artsen die deelnemen via internet werkte slechts 29,8% minstens 10 maal mee. In vergelijking met vorig jaar zijn deze gegevens verbeterd voor de deelname per brief (52,7% in 2004) maar niet voor de deelname via internet (28,1% in 2004). Figuur 3: regelmaat van deelname, uitgedrukt in % artsen met minstens 10 deelnames en met 12 deelnames per jaar, 2003-2005

23,4

40,4

50,9

15 15

23,1

0

10

20

30

40

50

60

2003 2004 2005

% min 10

12

13

Algemeen noteert men sinds de start van de surveillance, een betere deelname van artsen (Figuur 3). In 2005 nam de helft (50,9%) van meewerkende artsen minstens 10 maanden deel aan de surveillance. Bijna een kwart van de artsen (23,1%) deed een melding voor de 12 maanden.

Er is geen significant verschil in de deelname door kinderartsen en huisartsen (p>0.05), respectievelijk 48,7 % en 54,8% werkte minimaal 10 maanden mee aan de surveillance. Deelname van ziekenhuizen Voor de surveillance van invasieve pneumokokkeninfecties (IPD) is het vooral belangrijk om een contactpersoon te hebben voor alle ziekenhuizen met een afdeling kindergeneeskunde (n=115). Alle kinderartsen die deelgenomen hebben aan de IPD-studie in 2002-2003 werden aangeschreven met de vraag om voor de surveillance via Pedisurv ook als contactpersoon op te treden. Eind 2005 werkten 73 ziekenhuizen mee (63,5%), met een participatie van 75,0% van de ziekenhuizen in Vlaanderen, 66,7% van de ziekenhuizen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en 43,6% van de ziekenhuizen in Wallonië (lijst van deelnemende ziekenhuizen eind juni 2006 in bijlage 2). Werklast Het totaal aantal gemelde gevallen (van alle aandoeningen samen) per arts varieert van 0 gevallen tot 6 gevallen per jaar. 87,4% van de artsen die minstens één maand deelnamen aan de surveillance meldden geen gevallen. Van de artsen die wel gevallen meldden (n=118) ging het voor 77% om 1 geval en voor 17% om 2 gevallen. Discussie Het aantal deelnemende artsen is sinds het begin van de surveillance relatief stabiel gebleven. Dit laat toe om vergelijkingen te maken tussen de verschillende jaren. Wel is de regelmaat van deelname progressief verbeterd, vooral voor de deelname via toegezonden formulier. Het aantal in te vullen vragenlijsten voor meldingen per arts is beperkt, de grote meerderheid van de artsen had geen gevallen te melden.

14

3. Poliomyelitis

Doelstelling van de surveillance Zolang polio niet uitgeroeid is wereldwijd kan het virus opnieuw geïmporteerd worden in België. Daarom moet elk polio-vrij land, zoals België, een surveillancesysteem hebben dat een mogelijk geval van poliomyelitis snel identificeert. De gouden standaard volgens de WGO is Acute Flaccid Paralysis (AFP) surveillance. Surveillance van AFP bestaat uit de registratie van gevallen van acute slappe verlamming bij kinderen onder de 15 jaar. Gevalsdefinitie De volgende gevalsdefinitie wordt gebruikt: acuut klinisch beeld van focale slapheid of verlamming met verminderde tonus zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak (zoals een trauma), bij kinderen onder de 15 jaar. AFP kan door verschillende aandoeningen veroorzaakt worden (Bijlage 3). Meestal gaat het om gevallen van het Syndroom van Guillain-Barré. Indicatoren De twee belangrijkste indicatoren voor de evaluatie van AFP surveillance zijn de sensitiviteit van het systeem en adequate virologische diagnostiek. De sensitiviteit wordt weergegeven door de “non-polio AFP-rate” dat het aantal gevallen weergeeft van AFP veroorzaakt door een andere aandoening dan polio, per 100 000 kinderen jonger dan 15 jaar. In niet-endemische landen voor polio wordt een non-polio AFP rate van minimaal 1 per 100 000 kinderen jonger dan 15 jaar verwacht, wat in België neerkomt op ongeveer 18 gevallen per jaar. Als het surveillancesysteem in België minstens 18 gevallen van AFP (niet veroorzaakt door polio) detecteert, wil dat zeggen dat een eventueel geïmporteerd geval van polio ook zou gedetecteerd worden. Adequate virologische diagnostiek bestaat uit het onderzoek naar poliovirussen in 2 stoelgangstalen, afgenomen binnen de 2 weken na aanvang van de paralyse en met een interval van minstens 24 uur. Resultaten In 2005 werden 10 gevallen van acute slappe verlamming bij kinderen gemeld. Twee gevallen beantwoordden niet aan de gevalsdefinitie en werden niet weerhouden. Voor de 8 overige gevallen was de diagnose het Syndroom van Guillain-Barré. Epidemiologische gegevens werden bekomen voor slechts 4 gevallen; de meldende arts van de 4 andere gevallen had geen tijd om de gevraagde gegevens op te zoeken. Deze 4 laatste gevallen werden dus niet gemeld aan de WGO. De “non-polio AFP-rate” in 2005 was dus 0.22, wat wil zeggen dat slechts 22% van het minimum aantal verwachte gevallen van AFP gemeld en onderzocht werden. De “non-polio AFP-rate” steeg van 0.06 in 2003 naar 0.50 in 2004. Gevallen waren 3 tot 12 jaar oud. Geen enkel geval was verdacht voor polio. Toch wordt ook voor niet verdachte gevallen gevraagd om 2 stoelgangstalen te onderzoeken naar poliovirussen. Dit gebeurde voor geen enkel geval. Voor 1 geval werd een infectie met poliovirus uitgesloten via cultuur op één stoelgangstaal, en 2 gevallen hadden een beschermende IgG titer voor polio. Gevallen werden gemeld met een tijdsinterval van 3 weken tot 3 maanden. De geografische spreiding van de gevallen wordt weergegeven in Figuur 4.

15

Figuur 4: Geografische spreiding van gemelde gevallen van AFP in België, 2005

Discussie Met een melding van 22% van de verwachte gevallen van AFP in 2005, is de kwaliteit van de surveillance onvoldoende om een eventueel geval van AFP dat wel veroorzaakt wordt door een poliovirus te detecteren. Niettegenstaande het verzenden van regelmatige feedback aan de artsen blijft het begrip van “acute slappe verlamming surveillance voor de detectie van een mogelijk geval van polio” een moeilijk begrip. Voor de gemelde gevallen is het moeilijk om artsen te motiveren om de vragenlijst voor epidemiologische gegevens in te vullen, vermits het niet gaat om een polio-infectie en er andere prioriteiten zijn. Ook in de buurlanden, zoals Nederland en Engeland, werd de surveillance van AFP na een aantal jaren stopgezet omwille van de zwakke resultaten. Maar vooraleer de surveillance ook in België stop te zetten moet er wel een alternatief surveillancesysteem bestaan voor de verdere opvolging van de polio-vrije status van België. Ondertussen wordt de surveillance van AFP via het netwerk Pedisurv verder gezet, omdat dit netwerk ook gegevens verzameld voor andere infectieziekten bij kinderen en de surveillance dus geen extra werklast is.

17

4. Mazelen

Doelstelling van de surveillance Het Europees Regionaal Bureau van de WGO wil mazelen tegen 2010 uit de regio elimineren. Daarom is het noodzakelijk om gegevens te verzamelen over het aantal gevallen, de epidemiologische kenmerken van deze gevallen (leeftijd, vaccinatie, risicogroep…) en over de bron van nieuwe infecties. Behalve aangifte van gevallen in scholen aan de gezondheidsinspecteurs van de verschillende Gemeenschappen, is mazelen in België geen verplicht aan te geven aandoening. Mazelen behoort echter wel tot de aandoeningen die verplicht gemeld moeten worden in Europa volgens de Europese beslissing 2119/98/CE. De Franse Gemeenschap sluit aan bij deze beslissing, zoals blijkt uit de bijlage van een brief met informatie over de vogelgriep, verstuurd naar alle Franstalige artsen in januari 2006. In praktijk worden gevallen van mazelen echter (nog) niet gemeld. Gevalsdefinitie:

klinisch beeld van een gegeneraliseerde uitslag (> 3 dagen) en een temperatuur van > 38.0 °C en één of meer van de volgende symptomen : hoesten, coryza, Koplik vlekjes, conjunctivitis.

Resultaten Aantal gevallen

Door de verschillende informatiebronnen werden 29 gevallen van mazelen gemeld: 19 gevallen door artsen, 2 door de gezondheidsinspecteurs van de gemeenschappen en 8 door laboratoria. Voor 3 gevallen ging het om dubbelmeldingen (melding door een arts en door een laboratorium). Voor één klinisch geval was de IgM serologie negatief, en dat geval werd niet weerhouden. In totaal waren er dus 25 (mogelijke) gevallen van mazelen. 60% van de gevallen in Brussel werden door huisartsen gemeld. Figuur 5: Aantal gemelde gevallen van mazelen per maand, België, 2003-2005

0

5

10

15

20

25

30

35

Jan

Feb

Maa Apr

Mei

Juni

Juli

Aug

Sep Okt

Nov

Dec

Maand

Aan

tal g

eval

len

2003

2004

2005

Figuur 5 geeft het aantal gemelde gevallen van mazelen weer per maand voor de voorbije 3 jaar. Het hogere aantal gevallen in 2003 en in 2004 wordt verklaard door het voorkomen van een cluster van gevallen van mazelen in de lente van beide jaren.

18

In 2005 werden er 2 kleine clusters van respectievelijk 3 en 2 gevallen genoteerd. Verspreiding gebeurde binnen families, naar niet-gevaccineerde kinderen. De index case van de eerste cluster werd mogelijk besmet tijdens een verblijf in Frankrijk. Door een extrapolatie te maken van het aantal gemelde gevallen per deelnemende huisarts en per deelnemende kinderarts in Brussel werd een ruwe schatting gemaakt van de incidentie van mazelen in de verschillende regio’s in België. De geschatte incidentie voor mazelen in Vlaanderen is 3 gevallen per miljoen inwoners, in Wallonië 11 per miljoen inwoners en in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest 32 per miljoen inwoners. Dit stemt overeen met de verschillende vaccinatiegraad voor de eerste dosis van het MBR-vaccin in de verschillende regio’s, namelijk 94,0% in Vlaanderen (2005) (4), 82,5% in Wallonië (2003) (5) en 74,5% in Brussel (2000) (6). Geografische spreiding

De spreiding van de gemelde gevallen van mazelen over het land wordt weergegeven in Figuur 6. Figuur 6: Lokalisatie van gemelde gevallen van mazelen in België en in Brussel, 2005

Meer dan de helft van de gevallen kwamen voor in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, waar ook huisartsen deelnemen aan de surveillance, en waar de vaccinatiegraad voor mazelen het laagste is. Bevestiging door het laboratorium

In totaal werd 46 % van de vermoedelijke gevallen van mazelen (n=26) getest in een laboratorium. Dit is drie maal zoveel als in het eerste jaar van de surveillance (15,9% in 2003). Voor 1 geval ging het niet om mazelen. In totaal werd 42% van de klinisch verdachte gevallen bevestigd door een positieve test in een laboratorium (IgM+ of isolatie van het mazelenvirus via cultuur). Tegen de eliminatie (2010) moeten alle verdachte gevallen van mazelen getest worden in een laboratorium. Epidemiologische gegevens

Volledige epidemiologische gegevens via de ingevulde vragenlijsten werden bekomen voor 94,4% van de gemelde gevallen van mazelen via het surveillancenetwerk Pedisurv en voor 76% van alle gekende gevallen van mazelen.

19

1. Leeftijd Alle gemelde gevallen waren jonger dan 15 jaar, met een meerderheid in de leeftijdsgroep van 1 tot 4 jaar (Figuur 7). Figuur 7: Percentage van de gevallen van mazelen per leeftijdsgroep in België, 2005

0

10

20

30

40

50

60

70

<1 1-4 5-9 10-14

Leeftijdsgroepen

%

2. Vaccinatiestatus Acht (40%) van de 20 gevallen met gekende vaccinatiestatus waren gevaccineerd met minstens één dosis mazelenvaccin. Eén geval kreeg 2 dosissen. Vier van de gevaccineerde gevallen (50%) werden bevestigd in een laboratorium.

3. Verwikkelingen Mazelen wordt nog vaak beschouwd als een goedaardige aandoening. Toch kwamen verwikkelingen voor bij 4 gevallen (21% van de gevallen met beschikbare informatie). Het ging 3 maal om verwikkelingen van de onderste luchtwegen (pneumonie of dyspnoe) en één maal om een slechte algemene toestand waarvoor hospitalisatie vereist was. Een vijfde van de gevallen werd gehospitaliseerd.

4. Import uit het buitenland Voor 2 gevallen van mazelen werd er een link gelegd met een verblijf in het buitenland (Frankrijk en Algerije). Discussie In de eerste fase van eliminatie volstaat het dat de surveillance clusters van gevallen van mazelen identificeert. De voorbije 3 jaar heeft het surveillancesysteem kleine en middelgrote clusters gedetecteerd. Ook al is de surveillance gebaseerd op een vrijwillige deelname van artsen en worden enkel huisartsen van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest bij de surveillance betrokken, kan men er toch vanuit gaan dat een epidemie van mazelen in België gedetecteerd zou worden. Naarmate de eliminatie van de aandoening verder evolueert, moeten alle individuele gevallen geïdentificeerd en bevestigd worden in een laboratorium, via serologie of via alternatieve technieken zoals speekseltesten (door het referentielaboratorium voor mazelen van het WIV).

Een derde van de bevestigde gevallen was gevaccineerd met 1 of 2 dosissen mazelenvaccin. Dit zegt echter niets over de doeltreffendheid van het mazelenvaccin. Hoe hoger de vaccinatiegraad in een bevolking, hoe meer gevallen men zal zien bij de

20

gevaccineerde kinderen. Het gaat om kinderen bij wie de immuunrespons onvoldoende was (doeltreffendheid van mazelenvaccin 95-97%).

Om te spreken van eliminatie van mazelen moet de incidentie kleiner zijn dan 1 geval per miljoen inwoners. Ook al is de hoger vermelde incidentie slechts een ruwe schatting, uit de gegevens blijkt dat de incidentie in alle regio’s zeker hoger is dan deze streefwaarde, en dat de eliminatie van mazelen in België nog veraf is.

21

5. Bof Doelstelling van de surveillance Zoals voor mazelen, is bof enkel verplicht te melden in het kader van de verplichte melding van infectieziekten in scholen. De doeltreffendheid van het mazelen-bof-rubella vaccin is het laagste voor de bof-component. Indien er een verandering van de efficaciteit van het MBR-vaccin zou optreden, zal dit het eerste weerspiegeld worden via een verandering van het aantal gevallen van bof. De surveillance van bof laat dan ook toe om de doeltreffendheid van het MBR-vaccin op te volgen. Gevalsdefinitie:

klinisch beeld van een acute, pijnlijke, self-limiting zwelling van de oorspeekselklier of een andere speekselklier, één- of tweezijdig, duur > 2 dagen, zonder andere aanwijsbare oorzaak.

Resultaten Aantal gevallen In 2005 werden er 70 gevallen van bof gemeld. Daarnaast werden er nog 14 gevallen gemeld die klinisch verdacht werden van bof, maar waarbij de IgM serologie negatief was. Verder werden er nog 6 gevallen gemeld die niet volledig beantwoorden aan de klinische gevalsdefinitie. Met deze laatste 20 gevallen werd er geen rekening gehouden voor de bespreking van de epidemiologische gegevens.

De evolutie van het aantal gevallen wordt weergegeven in Figuur 8. De curve in 2005 is gelijklopend met die in 2004. In 2003 noteerde men een grote cluster in de herfst (september-november). In 2005 werden een aantal kleine clusters van 2 tot 3 gevallen gemeld in Brussel, binnen een familiale context of in scholen. Er werden geen grote clusters geïdentificeerd. In Brussel werd de helft van de gevallen gemeld door huisartsen, de andere helft door kinderartsen.

Figuur 8: Aantal gemelde gevallen van bof per maand, België, 2003-2005

02468

101214161820

Jan Feb

Maa Apr

MeiJun

iJu

liAu

gSe

p OktNov Dec

Maand

Aan

tal g

eval

len

2003

2004

2005

22

Geografische spreiding De spreiding van de gemelde gevallen van bof over het land wordt weergegeven in Figuur 9. De meeste gevallen werden gemeld in en rond Brussel, waar de vaccinatiegraad ook het laagste is (74,5% in 2000). In tegenstelling tot mazelen, werden er toch verschillende gevallen van bof gemeld in Vlaanderen waar de vaccinatiegraad heel hoog is (94% in 2005). Figuur 9: Lokalisatie van gemelde gevallen van bof in België en in Brussel, 2005

Bevestiging door het laboratorium In totaal werd 29% van de vermoedelijke gevallen van bof (n=84) getest in een laboratorium. Voor slechts 10 gevallen werd de diagnose van bof bevestigd door een positieve IgM serologie. Van de 14 klinisch verdachte gevallen van bof maar met een negatief IgM resultaat waren er 11 (78,6%) gevaccineerd met 1 of 2 dosissen (2 gevallen). Zonder informatie over de IgG antistoffen (stijging van de IgG of hoge IgG titer) is het echter moeilijk om te zeggen of het gaat om een booster immuunrespons (met negatief IgM resultaat) of niet. Epidemiologische gegevens Volledige epidemiologische gegevens via de ingevulde vragenlijsten werden bekomen voor 76,5% van alle gemelde gevallen van bof (n=90), en voor 70% van de weerhouden gevallen (n=70).

1. Leeftijd

De gevallen van bof waren tussen 1 en 37 jaar oud, 71% was 5 jaar of ouder (Figuur 10). De bevestigde gevallen waren gemiddeld 7,6 jaar oud (range 2 tot 16 jaar).

23

Figuur 10: Percentage van de gevallen van bof per leeftijdsgroep in 2005, België

0,05,0

10,015,020,025,030,035,040,045,050,0

<1 1-4 5-9 10-14 15-19 >19

Leeftijdsgroepen

%

2. Vaccinatiestatus

De vaccinatiestatus was gekend voor 49 gevallen. Daarvan was 65,3% gevaccineerd (29 gevallen kregen één dosis en 3 gevallen 2 dosissen). Van de 10 bevestigde gevallen van bof was de helft gevaccineerd met 1 dosis. Geen enkel bevestigd geval kreeg 2 dosissen.

3. Verwikkelingen Verwikkelingen kwamen voor bij 3,8% van de gevallen waarvoor de informatie beschikbaar was. Het ging om een otitis en een pancreatitis.

4. Import uit het buitenland Voor 3 gevallen van bof werd er een link gelegd met een verblijf in het buitenland (Polen, Nederland en Roemenië). Discussie Jaarlijks worden kleine tot middelgrote clusters van bof gemeld in België, voornamelijk in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Dit kan verklaard worden door de lage vaccinatiegraad voor bof in deze regio, en door het feit dat Brusselse huisartsen ook deelnemen aan de surveillance. Zoals voor mazelen, noteert men een hoog aantal gevaccineerde gevallen (50% van de bevestigde gevallen gevaccineerd met 1 dosis). Dit kan te wijten zijn aan een primair falen van de vaccinatie (geen immuunrespons na vaccinatie), of aan een secundair falen door verdwijning van de antistoffen. De klinische doeltreffendheid van het bofvaccin varieert van 75% tot 91% (7). Het feit dat er bij de bevestigde gevallen geen enkel geval 2 dosissen van het bofvaccin kreeg ondersteunt het belang van de tweede dosis. Men noteert ook een hoog aantal (gevaccineerde) gevallen met klinische tekens van bof maar een negatief IgM resultaat. In een eerste plaats kan het hier gaan om een foute diagnose. In een Finse studie (8) werd in 14% van gevallen met klinische symptomen van bof een andere virale infectie vastgesteld (waaronder voornamelijk Epstein-Barr). Het kan ook gaan om (gevaccineerde) gevallen met een vals negatief IgM resultaat. Informatie over de IgG antistoffen (stijging van de IgG of hoge IgG titer) is voor deze gevallen met negatief IgM resultaat belangrijk voor de diagnosestelling.

24

25

6. Invasieve pneumokokkeninfecties (IPD)

Inleiding Het 7-valente pneumokokkenvaccin Prevenar® (PCV7-vaccin) werd in België op de markt gebracht in oktober 2004. Na introductie van een nieuw vaccin is het primordiaal om de impact van dit vaccin op te volgen. Surveillance van pneumokokkeninfecties gebeurt reeds sinds 1983 door het peilnetwerk van laboratoria van het WIV (1) en het referentielaboratorium voor pneumokokken van de KULeuven. Klinische gegevens en vooral gegevens over de vaccinatiestatus van gevallen zijn echter zelden gekend. In samenspraak met de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde (VVK) en de Groupement Belge de Pédiatres Francophones (GBPF) werd besloten om de surveillance van invasieve pneumokokkeninfecties (IPD) vanaf oktober 2005 op te nemen in het bestaande netwerk van kinderartsen Pedisurv. De melding van IPD gevallen gebeurt zowel door kinderartsen (voor kinderen jonger dan 15 jaar) als door het referentielaboratorium voor pneumokokken van de KULeuven (patiëntjes waarvan het labo een pneumokokstam ontving voor serotypering). Doelstelling van de surveillance De algemene doelstelling van de surveillance van IPD is de impact opvolgen van het 7-valente pneumokokkenvaccin, met ondermeer het opvolgen van het risico van vervanging van serotypes die opgenomen zijn in het vaccin door serotypes waartegen het vaccin niet beschermd. Daarnaast streeft men er ook naar om mogelijke vaccine failures te detecteren en om over betere nationale gegevens te beschikken over IPD bij kinderen. Inclusiecriteria:

- Kind van 0 tot 15 jaar oud - Isolatie van S. pneumoniae met cultuur of detectie door opsporing van het

nucleïnezuur (PCR), uit een normaal steriel lichaamsvocht zoals bloed, cerebrospinaal-, pleuraal-, peritoneaal-, pericard- of gewrichts- vocht

Resultaten Beschrijving van de gevallen

Van oktober tot december 2005 werden er 119 gevallen van IPD gemeld. Zoals verwacht waren de meeste gevallen jonger dan 5 jaar oud (n=106); 54,6% was jonger dan 2 jaar, 34,5% was tussen 2 tot 4 jaar oud, 10,1% was 5 tot 9 jaar oud en slechts 1 geval (0,8%) was ouder dan 10 jaar. Klinische en epidemiologische informatie is gekend voor 54,6% van het totaal aantal gemelde gevallen, en de serogroep of het serotype is gekend voor 76,8%. Klinisch syndroom

De klinische presentatie van de infecties wordt weergegeven in Tabel 2. Er werden geen sterfgevallen gemeld.

26

Tabel 2: Klinisch syndroom van IPD infecties bij kinderen jonger en ouder dan 2 jaar, oktober-december 2005, België

< 2 jaar = 2 jaar Bacteriemie 17 10 Meningitis 5 1 Pneumonie zonder verwikkelingen 9 15 Pneumonie met verwikkelingen 2 5 Shock 1 0 Serotypes

De theoretische dekkingsgraad van Prevenar® voor kinderen jonger dan 2 jaar oud is 59,2% (Figuur 11). Voor 18% van de gevallen waarbij het serotype bepaald werd, ging het om het serotype 19A. Figuur 11: Verdeling van de serotypes bij kinderen jonger dan 2 jaar, oktober-december 2005

0123456789

4 6B 9V 14 18C 19

F19

A23

F 33

Ande

re

Serotypes

Aan

tal g

eval

len

PCV7

niet PCV7

Vaccinatie

Negen kinderen waren gevaccineerd met het PCV7-vaccin Prevenar®, waarvan 5 gevallen volledig en 3 onvolledig. Voor 1 geval waren de data van vaccinatie niet gekend. De serogroep of het serotype was gekend voor 8 van de gevaccineerde gevallen. Voor de helft van deze gevallen ging het om het serotype 19A. Voor de anderen gevallen ging het om het serotype 23F (onvolledige vaccinatie, dus geen geval van vaccine failure), serogroep 3, serogroep 33 en serogroep19 (serotype ongekend). Discussie

De surveillance van IPD werd pas opgestart in oktober 2005, en de gegevens werden verzameld tijdens herstmaanden, wat een invloed kan hebben op het klinisch beeld (meer pneumonieën). Voor dezelfde 3 maanden in de IPD-studie (9) in 2002 werden er evenveel gevallen van IPD bij kinderen jonger dan 5 jaar geregistreerd (106 gevallen), terwijl de deelname van het aantal ziekenhuizen lager is dan tijdens die studie. Het is evenwel nog te vroeg om een uitspraak te doen over het effect van het PCV7-vaccin op het aantal gevallen. De gegevens duiden wel al een impact aan van de vaccinatie op de serotypes. De theoretische dekkingsgraad voor Prevenar® is lager dan tijdens de IPD-studie (71,6% voor kinderen < 2 jaar) (9). Dit kan verklaard worden door de start van de vaccinatie, waardoor de serotypes die in het vaccin zijn opgenomen minder vaak zullen voorkomen. Een vervanging van serotypes van het vaccin door opduikende serotypes die niet opgenomen zijn in het vaccin kan echter niet uitgesloten worden. De vaccinatiegraad voor het PCV7-vaccin werd nog niet geëvalueerd.

27

7. Besluit

Het surveillancesysteem Pedisurv werd opgezet naar het voorbeeld van bestaande surveillancenetwerken van kinderartsen in andere landen, zoals het British Paediatric Surveillance Unit (BPSU) in het Verenigd Koninkrijk (10) en het Nederlands SignaleringsCentrum Kindergeneeskunde (NSCK) in Nederland (11), die reeds 10 à 20 jaar bestaan. Ook al is de deelname van artsen in die netwerken veel groter (93% in het Verenigd Koninkrijk en 100% in Nederland), weinig andere surveillancesystemen gebaseerd op een vrijwillige deelname kunnen rekenen op zo’n hoge deelname van klinische artsen (meer dan 40% van de doelgroep artsen) als Pedisurv. Positief is ook dat artsen progressief regelmatiger deelnemen. De surveillance is de enige bron van informatie over een aantal infectieziekten bij kinderen in België (zoals voor mazelen en bof) en een belangrijke aanvullende bron van gegevens voor andere aandoeningen (zoals invasieve pneumokokkeninfecties). Onze hartelijke dank gaat uit naar alle artsen die bereid zijn om op een vrijwillige basis tijd vrij te maken voor “papierwerk”, naar de kinderartsverenigingen voor hun steun en naar de gezondheidsinspecteurs van de gemeenschappen voor de samenwerking !

28

29

Referenties

1. Ducoffre G. Surveillance van Infectieuze Aandoeningen door een Netwerk van Laboratoria voor Microbiologie 2004 + Epidemiologische trends 1983-2003. IPH/ Epi Reports N° 2005-019. http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/plabnl/plabannl/index04.htm

2. http://data.euro.who.int/cisid/

3. http://www.ssi.dk/euvac/

4. Studie van de vaccinatiegraad bij jonge kinderen en adolescenten in Vlaanderen in 2005. Van Damme P, Theeten H, Hoppenbrouwers K, Vandermeulen C, Roelants M, Depoorter AM. http://www.wvc.vlaanderen.be/vaccinatie/documentatie/rapport_couverturestudie.pdf

5. Swennen B, Robert E. Enquête de couverture vaccinale des enfants de 18 à 24 mois en Communauté française (Bruxelles excepté). PROVAC-ULB. Décembre 2003.

6. Swennen B, Coppieters Y, Depoorter AM, Hofman B. Enquête de couverture vaccinale des enfants âgés de 18 à 24 mois en Région de Bruxelles Capitale. Rapport à la demande de la Commission Communautaire Commune de la Région de Bruxelles-Capitale. Décembre 2000.

7. Cochi SL, Wharton M, Plotkin SA. Mumps vaccine. In : Plotkin SA, Mortimer EA Jr, eds. Vaccines, 2nd edit. 1994:277-301.

8. Davidkin I, Jokinen S, Paananen A, Leinikki P, Peltola H. Etiology of mumps-like illnesses in children and adolescents vaccinated for measles, mumps and rubella. J Infect Dis 2005 Mar 1; 191(5) : 719-23.

9. Vergison A, Tuerlinckx D, Verhaegen J, Malfroot A. Invasive pneumococcal disease epidemiology in Belgian children: passive surveillance is not enough. Pediatrics (In press).

10. British Paediatric Surveillance Unit. http://bpsu.inopsu.com/

11. Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde. http://www.nvk.pedianet.nl/index.htm?/vereniging/ver_snsck.htm

30

31

Bijlagen Bijlage 1: Meldingsformulier

Afdeling Epidemiologie

Contactpersoon : Tinne Lernout Tel : 02/642 57 47 e-mail : tinne.lernout@iph.fgov.be

Surveillance van infectieziekten bij kinderen

Meldingsformulier

Maand : Juli 2006 Geen Meldingen : Stempel :

Nummer Aandoening Geboortedatum Initialen

1 Acute slappe verlamming

2

3

1 Mazelen

2

3

1 Bof

2

3

1 Invasieve pneumokokken

2

3

Dit formulier A.U.B. binnen de week na ontvangst terugsturen

per post : Tinne Lernout

WIV Afd Epidemiologie

J. Wytsmanstraat 16

1050 Brussel

per fax : 02/642.54.10

32

33

Bijlage 2: Lijst van deelnemende ziekenhuizen aan de IPD surveillance

Surveillance des IPD: Personne de contact par établissement

Surveillance van IPD: Contactpersoon per instelling

ZIEKENHUIS / HOPITAL KINDERARTS / PEDIATRE

AZ Damiaan (Oostende) Dr. M. Azou

OLVZ Campus Asse (Asse) Dr. J. Franckx

AZ Heilig Hart (Tienen) Dr. S. VanLierde

AZ Jan Palfijn (Gent) Dr. P. Jeannin

Koningin Paola Kinderziekenhuis (Antwerpen) Dr. T Jonckheer

AZ St-Augustinus (Wilrijk) Dr. M. Carrette

AZ St-Blasius (Dendermonde) Dr. L. Corthouts

St-Jan Ziekenhuis (Brugge) Dr. P. Degomme

AZ St-Jozef (Turnhout) Dr. M. Martens

AZ St-Lucas (Gent) Dr. D. d'Hondt

AZ Waasland (St-Niklaas) Dr. J. Thijs

AZ VUB (Jette) Dr. A. Malfroot, Dr I. De Schutter

Midden Limburg (Heusden) Dr. F. Henckens

Heilig Hartkliniek (Eeklo) Dr. H. Ingelaere

St-Augustinus kliniek (Veurne) Dr. F. Renders

OLV Lourdes (Waregem) Dr. F. Van den Mooter

St-Trudo (St-Truiden) Dr. B. Beullens

J. Yperman (Poperinge) Dr. F. Adriaens

St-Josef Ziekenhuis (Vilvoorde) Dr. G. Van Hoey

Stedelijk Ziekenhuis (Roeselaere) Dr. N Logghe

Gasthuisberg (Leuven) Dr. M. Proesmans, Dr. J. Verhaegen (Ref Labo)

UZ Gent (Gent) Dr. P. Schelstraete

Virga Jesse (Hasselt) Dr. M. Raes

ZOL Campus St. Jan (Genk) Dr. F. Lemmens

AZ Groeninge Campus OLV (Kortrijk) Dr. E. Broekaert

AZ M.Middelares - St. Jozef (Gent) Dr. A. Barillari

AZ M. Middelares (St-Niklaas) Dr. F. De Schrijver

AZ St-Elisabeth (Zottegem) Dr. E. Lagasse

AZ Vesalius (Tongeren) Dr. M-L. Gielen

AZ Volkskliniek (Gent) Dr. V. Staelens

Stedelijk Ziekenhuis (Aalst) Dr. E. Rummens

O.L.V. Ziekenhuis (Aalst) Dr. E. Govaere

AZ Imelda (Bonheiden) Dr. S. Van Eldere

AZ St. Dympna (Geel) Dr. G. Vandecasteele

OLV Monica (Deurne) Dr. I. Vlemincx

St-Elisabeth Ziekenhuis (Turnhout) Dr. I. Weemaes

St-Vincentiuszieknhuis (Antwerpen) Dr. A. Delmotte

34

Henri Serruys (Oostende) Dr. M. Naert

AZ Groeninge Campus (St. Niklaas) Dr. L. Oosterlynck

ZMK Bree (Bree) Dr. G. Hoedemaekers

AZ KLINA (Brasschaat) Dr. W. Bettens

Maria ZH Noord Limburg (Lommel) Dr. L. Vandenbossche

UZ Antwerpen Dr. M. Wojciechowski

St-Maarten (Duffel) Dr. J. Van Doorn

St. Vincentius (Deinze) Dr. H. Holvoet

St-Jozef (Izegem) Dr. J. Beirinckx

Heilig Hartziekenhuis (Roeselare) Dr. F. Roelens

HH Roeselare (Menen) Dr. P. Boucquey

AZ Jan Palfijn (Merksem) Dr. B. De Groote

St-Andries (Tielt) Dr. G. Vanacker

St-Rembert (Torhout) Dr. H. Desimpel

AZ Zusters van Barmhartigheid (Ronse) Dr. B. Van Lierde

Heilig Hart Leuven Dr. I. Van Wambeke

OCMW (Lokeren) Dr. A. Schillemans

AZ St-Elisabeth (Herentals) Dr. Van Lommel / Dr. Algoet

Clinique St-Jean (Bruxelles) Dr. C. Saintes

CH de Mouscron (Mouscron) Dr. J. Leterme

CH Hutois (Huy) Dr. B. Philippet

CH Jolimont (Lobbes) Dr. P. Lenoir

CH Notre-Dame (Charleroi) Dr. J. Louis

CH St-Vincent (Rocourt) Dr. O. Battisti

CH Tubize (Nivelles) Dr. T. Bertrand

CHU Ambroise Paré (Mons) Dr. A. Cupa

ND de Grace (Gosselies) Dr. P. Watillon

Clinique St-Pierre (Ottignies) Dr. M. Michel

Clinique Ste Elizabeth (Uccle) Dr. A. Sauvage

HUDERF (Bruxelles) Dr. A. Vergison

CH de Dinant (Dinant) Dr. F. Houyoux

CHR Namur (Namur) Dr. M. Verghote

Clinique Notre Dame (Tournai) Dr. D. Le Polain

Ste-Anne/St-Rémy (Bruxelles) Dr. M. Pletincx

UCL (Mont Godinne) Dr. D. Tuerlinckx

Clinique de l'Espérance CHC (Montegnée) Dr. P. Philippet et Dr. F. Lebrun

C.H. de l'Ardenne (Libramont) Dr. P. Vincke

Edith Cavell (Uccle) Dr. B. Belhadi / Dr. D. Tempels

CHR St-Joseph (Boussu) Dr. F. Bugnon

Clinique St Etienne (Bruxelles) Dr. T. Devreker

Princesse Paola IFAC (Aye) Dr. B. Duvivier

CHU St Pierre Dr. J. Lévy

IRIS Sud (XL-Etterbeek) Dr. L. Gilbert

Erasme Dr. F. Vermeulen

UCL St Luc Dr. E. Sokal

CHU - ND des Bruyères (Chênée) Dr. P.J. Lamotte

33

Bijlage 3: Mogelijke oorzaken van acute slappe verlamming (AFP) Bron: World Health Organization. Acute Onset Flaccid Paralysis. WHO/MNH/EPI/93.3 1. Acute anterior poliomyelitis Veroorzaakt door een poliovirus Veroorzaakt door een ander neurotroop virus (coxsachie virus, echovirus…) 2. Acute meylopathie Idiopatische acute transverse meylopathie Paraspinaal abces, tumor of hematoom 3. Perifere neuropathie Syndroom van Guillain-Barré Acute demyeliniserende neuropathie Acute axonale neuropathie Post-rabies vaccin Neuropathie door infectieziekten (difterie, Lyme borreliose…) of intoxicaties

met zware metalen of toxines

4. Systeemziekten Acute intermittente porphyrie 5. Stoornis van de neuromusculaire transmissie Myasthenia gravis Botulisme 6. Spieraandoeningen Idiopathische inflammatoire myopathie (polymyositis) Trichinosis Hypokaliemische en hyperkaliemische paralyse