TEKST AD RI VAN BEELEN BEELD HANS OOSTRUM EN ANTOINETTE BORCHERT 23

TELECONSULTATIE NIET MEER WEG TE DENKEN IN DE PRAKTIJK

Steeds meer vlrtueel contact tussen eerste en tweede lljn In de samenwerking tussen de eerste en tweede lijn neemt teleconsultatie een steeds gro­tere plaats in. De techniek maakt het voor huisartsen makkelijker om te diagnosticeren en een behandeling te starten zonder dat de patient naar het ziekenhuis moet komen.

1:' en patiënt komt bij de huisarts met een Lvreemde, rode plek op zijn hiel. De huis­arts denkt de huidaandoening te herkennen, maar twijfelt toch. Daarom wU hij de patiënt doorsturen naar de dermatoloog. Vroeger deed hij dat ook; de patiënt kreeg een verwijsbrief en ging daatmee naar het ziekenhuis. Inmid­dels gaat het anders. De huisatts maakt een foto van de huid en stuurt deze online naar de dermatoloog. Daatbij geeft hij de omschtij­ving: 'Patiënt heeft plekje op de hiel. Kan het een mycose of een eczeem zijn?' Een uur later

De zender' HUISARTS BEN GINSEL IN KUDELSTAART

schrijft de detmatoloog terug: 'Ik denk aan mycose. Probeer ketoconazolcrème of salycyl­zuur crème 20% en daarbij een sterk cortico­steroïd'. De huisarts schrijft de eerste crème

voor en de klachten verdwijnen. In dit geval krijgt de patiënt snellet het juiste medicijn dan wanneer hij naar het ziekenhuis was gegaan en

ook zijn de kosten voor de tweede lijn mini­maal. Teledermarologie heeft de afgelopen ruim tien jaar een ware vlucht genomen in Nederland. Nergens ter wereld is de teleconsultatie w

ge1ntegreetd als bij de dermatologie in ons land. Momenteel gebruiken veel andere specia­lismen deze vorm van teleconsulratie om te

communiceren met de eerste lijn. Het wordt

gebruikt in de oogheelkunde, de cardiologie, interne geneeskunde (nefrologie) en longge­neeskunde. Daarnaast zijn er ook pilots op het gebied van chirurgie, ltindergeoeeskunde, KNO-heelkunde, mond-, kaak- en aangezicht­schirurgie. neurologie. orthopedie. psychiatrie, revalidatiegeneeskunde en urologie. Wat telemedicine betreft loopt Nederland op ~

"Ik werk drie dagen per week in deze huisartsenpraktijk met een coLLega. Twee jaar geLeden

werd ik benaderd door KSYOS om mee te doen aan teLeconsultatie. Het is een enorm snelle

manier van diagnosticeren die zowel de kwaLiteit van zorg verbetert als de kosten omLaag

brengt. Tegenwoordig stuur ik nog maar een minderheid van de mensen met een huidaandoe­

ning door naar het ziekenhuis. Soms start ik zelf al een behandeling en stuur ik toch een foto. In

zo'n gevaL krijg ik soms ook aL een vervoLgtherapie aangereikt. Het is praktisch en informatief en

de kans dat we iets missen, wordt stevig gereduceerd. De dermatoloog is dezeLfde mening toe­

gedaan. Hij weet dat het voor veel oudere mensen soms een enorme belasting kan zijn om naar

het ziekenhuis te komen, vooraL als ze sLecht ter been zijn. In die zin is er dus ook kwaLiteitsver­

betering.

Ik doe daarnaast ook aan teLecardioLogie. Dan draai ik een ECG die ik naar de specialist in het

AmsteLland Ziekenhuis stuur. Zo krijg ik bijzonder sneL antwoord met een advies om af te wach­

ten, door te sturen of te starten met een bepaalde behandeling. We gaan ook spirometrie doen in

het kader van teLepuLmoLogie, met name voor de diagnose en behandeling van astma en COPD.

Teleconsultatie geeft echt een positieve bijdrage aan het werk. Ik doe het met plezier. Foto's

maken is al een routine geworden. Een goede dUidelijke foto maken van de huid is nog niet zo

eenvoudig. Je moet voldoende contrast hebben en goed Licht. Maar tegenwoordig maak ik uit­

stekende foto's die prima te beoordelen zijn door de dermatoloog. Ik moet patiënten wel altijd

even naar hun rijbewijs vragen in verband met het burgerservicenummer (BSN). Daar kijken ze

soms weL van op. Maar het heeft gewoon te maken met de beveiLiging van het systeem. We stu­

ren immers privacygevoelige gegevens via internet."

24

D ' , e tussenpersoon OPTOMETRIST KRISTA VAN KAMPENHOUT IN ROZENBURG

"Ik sta aLs professionaL tussen de eerste en de tweede Lijn. Enerzijds heb ik te

maken met de huisarts, anderzijds met de speciaList. Ik werk een paar dagen per week als optometrist bij optidëns. Cliënten worden door de huisarts naar mij

doorgestuurd. De huisarts kan niet zo eenvoudig oogonderzoek doen. Daar heeft hij de middelen en de tijd niet voor. De cliënt komt dus met een medische vraag.

Ook mensen die dubbel zien of scheeL kijken. Ik geef eerst de pupiLverwijder tropicamide om

goed naar de binnenkant van het oog te kunnen kijken. Mijn

bevindingen voer ik in. in het systeem. Deze gegevens stuur ik vervolgens door naar de oogarts

die ze beoordeelt en adviseert of er behandeling nodig is. Hier­

voor kan dan met voorrang een

afspraak in het ziekenhuis

gemaakt worden. Door dat

directe contact met de oogarts

kan de cliënt vaak sneller

terecht. Moet hij normaal

gesproken drie maanden wach­

ten. nu kan iemand vaak aL na

vier weken naar de speciaList. Zo

stuur ik mensen door als ik staar.

maculadegeneratie, gLaucoom,

netvLiesLoslating, scheelzien (wat bijvoorbeeLd kan wijzen op MS of ontregeLde

diabetes) of oculaire migraine constateer. In het systeem is een module inge­

bouwd waardoor het mogeLijk is dat de huisarts een verslag krijgt aan het einde

van de rit. Sommige huisartsen zijn zich nog onvoldoende bewust van het feit dat

zij patiënten kunnen doorsturen naar een optometrist. Zij behandelen soms zelf.

bijvoorbeeld wanneer iemand een metaalsplinter in het oog heeft. De huisarts kan

de splinter eruit vegen. maar aLs de spLinter er langer dan een haLf uur heeft inge­

zeten. kan er al roestvorming ontstaan. Dan is het toch beter de pLek uit te boren in

het ziekenhuis. Eerst even langs de optometrist is dan de aangewezen weg."

Europees niveau voorop. De Nederlandse Ver­

eniging voor eHealth (NVEH) is onlangs gevraagd ded te nemen aan het Europese pro­

ject Momentum, dat staat voor de European Momentwn for Mainstream.ingTdemedicine Deployment in Daily Practice. Dit project heeft tot dod om telemedicine in Europees verband te verbeteren en op optimaal niveau in

te bedden in de dagelijkse zorgpraktijk.

Tdemedisch Centrum en ZorgDomein. Zorg­Domein is ontstaan door een samengaan van TdeMC en TCCN met ZorgDomein. Hier­door is integratie ontstaan van eerste- en twee­delijnscommunicatie met koppelingen aan zowel het HlS als het SIS. ZorgDomein en enkele kleinere aanbieders leveren alleen de ICf-faciliteiten waardoor huisartsen, specialis­ten en hun medewerkers consulten kunnen

aanvragen. Per tijdseenheid en teleconsuIt krij­gen huisartsen en specialisten een vergoeding

door deze zelf te declareren. Er is geen afuame-INTEGRATIE

De grote partijen op dit gebied zijn KSYOS

IoIEDnet 0912012

verplichting en er zijn geen contractuele res­tricties. ZorgDomein is ook sterk verankerd in de communicatie tussen de eerste en tweede lijn en andere professionals. Hierbij vinden

digitale verwijzingen plaats en kunnen er afspraken in ziekenhuizen gemaakt worden. ZorgDomein heeft een verwijssysteem naar specialisten in ziekenhuizen en ZBC's waarin

bijvoorbeeld toegangstijden worden weergege­ven en waarin een verwijzend huisarts verwijs­processen kan voorbereiden. ZorgDomein is daardoor meer dan een 'box met ICf-tools'.

Dit is anders geregeld bij de telemedicine zor­ginstelling KSYOS. Deze instelling voor Medisch Specialistische Zorg profileert zichzelf als 'eerste virtuele zorginstelling van Neder­land'. Deze virtude instelling heeft met haar zorgverleners dezelfde zorgplicht en verant­woordelijkheid naar haar patiënten als gewoon is in een ziekenhuis. Zorgverleners die mee­

doen met teleconsultatie ondertekenen een toelatingsovereenkomst waarin wederzijdse rechten en plichten geregeld zijn. De organisa­tie declareert bij de zorgverzekeraars en betaalt haar zorgverleners het honorariwndeel.

VOORDELEN

Volgens KSYOS-directeur Leonard Witkamp biedt tdeconsultatie als onderded van teleme­dicine veel voordelen. "In de eerste plaats is er

gewoon sneller duiddijkheid over een diagnose en gaat het b"""ndien makkdijker", Z<gt hij. "Het vervangt immers de fYsieke verwijzing. Er zijn inmiddels veel specialismen die in aanmer­king komen voor teleconsultatie. Wij ontwik­kelen nu ook nieuwe diensten als telederma­

toscopie, telemedicatie aanreiking, telewond monitoring en tertiaire teledermatologie."

Witkamp stdt dat momenteel een kwart van alle verwijzingen in aanmerking zou kunnen komen voor teleconsultatie. "Dat zou trou­

wens een flinke kostenreductie geven. Ik denk dat je gerust kunt stellen dat het leidt tot een kostendaling van 40 procent binnen de gese­lecteerde groep." Maar het belangrijkste effect van tdeconsulta­tie is volgens Witkamp de verbetering van de kwaliteit van zorg. Dat laatste verduiddijkt hij met een voorbeeld: "Een huisarts die herhaal­delijk een specialist consulteert, leert van deze consultaties. Dat komt door de snelheid waar­

mee hij antwoord krijgt van de specialist. Op

den duur herkent hij de problematiek zelf ook sneller. Hij heeft ervan geleerd. Als een huisarts vroeger iemand doorstuurde, dan kreeg hij drie

maanden later soms pas een reactie terug hoe het verder gegaan was. Hij kon dan veel moei­lijket her verband leggen tussen de verwijzing en de uitslag." Een andere verklaring voor het verbeteren van de kwaliteit is dat er sndler een

advies voor de juiste behandeling komt. "Die behandeling start dus eerder en is daardoor kwalitatiefberer." Overigens is teleconsultatie niet alleen het

domein van artsen, maar ook voor andere pro­

fessionals. Zo vecsehijnt tegenwoordig bijvoor­beeld steeds vaker de opromettist in beeld. In veel gevallen is deze de tussenpersoon tussen

de eerste en de tweede lijn. In een recent uitge­komen Nivd-rapport wordt geconcludeerd dat de optometrist een aantal oogklachten kan vaststellen en behandelen, zodat huisartsen en oogartsen ondast worden. Zij maken daarbij

ook steeds vaker gebruik van teleconsultatie

D ' , e ontvanger DERMATOLOOG ROBERT DAMSTRA IN DRACHTEN

25

door de bevindingen van het oogonderzoek online voor te leggen aan de oogarts.

KWALITEITSBORGING

en dermatologisch verpleegkundigen in staat stelt om in samenwerking met de thuiszorg op afstand het zwachtelen van een 'open been' van

een patiënt te monitoren.

Naast tdeooghedkunde is ook telepulmologie erg in opkomst. Daarbij overleggen eerstelijns zorgvecleners met tegionale longartsen over astma eo COPD-patiënten. Via eeo beveiligde internetverbinding worden spirogrammen,

anamnese en aanvullende informatie uitgewis­

seld. "Er is dan kwaliteitborging van de spiro­metrie in de huisartspraktijk" • zegt Leonatd Witkamp. "Daarnaast is er een koppeling met alle huisartsinforcnatiesystemen en krijgen huisartsen geaccrediteerde nascholing op de prakrijk." KSYOS heeft ook een ptlot met telemedicatie aanreiking. Hier gaat het om een telefonische

dienst die cliënten van apotheken ondersteunt

bij het juiste medicijngebruik. Vetdet werken KSYOS en ZorgDomein aan de ontwikkeling van telewond monitoring, dat dermatologen

Met tertiaire te1edermatologie kan een derma­

toloog (en in de toekomst wellicht ook een

huisarts) advies vragen door middel van een tdeconsult van een superspecialist uit de derde

lijn. Een bijzondere vorm van telconsultatie is tele­plastische chirurgie. Daarmee kunnen amen met collega's overleggen over plastische chirur­

gie bij tumoren in het hoofd en halsgebied. aangeboren afwijkingen zoals congenitale melanocytaire naevi, hemangiomen of andere vaattumoren op het lichaam bij kinderen of zuigelingen. Ook wanneer er vragen zijn over bijoortjes, extra teentjes of vingertjes, kan dit systeem worden gebruikt. Via telenefi:ologie kunnen patiënten met chro­nische nierschade beter worden begeleid wn­der dat ze naar het ziekeohuis hoeven. _

"In Ziekenhuis Nij SmeLLinghe, waar ik werk,. zijn we aL behoorlijk ver met teleconsultatie. Met

teldermatologie zijn we al in 1998 begonnen. het is inmiddels volledig ingeburgerd. Daarnaast werken we met telepuLmoLogie en teleoogheelkunde.ln het begin ging dat natuurlijk gepaard met de nodige vragen en veronderstellingen. BijvoorbeeLd of je straks alleen nog maar achter een beeldscherm je vak uitoefent? Een onnodige vraag. Er komen altijd weer nieuwe dingen voor terug. E-heaLth past in de huidige tijd, niet alleen in het denken van de medicus, ook in het denken van de patiënt. Patiënten zijn mondig en claimen terecht goede zorg. Zij weten vaak wat er te koop is en maken gebruik van internet. Teledermatologie beoefen ik via een speciale app van ZorgDomein op mijn iPad.lk kan dus overaL waar ik ben en op eLk moment van de dag geconsuLteerd worden. Op mijn iPad is een foto goed te beoordelen. Ik kan ook inzoo­men. Nee, ik ben niet bang dat ik weleens een diagnose mis, maar het komt wel voor dat ik onzeker ben over een diagnose. Door de geprotocolleerde vragenlijst kan ik het advies een zwaarte van zekerheid meegeven en in een uiterst geval adviseren wij de patiënt te verwijzen. De snelheid waarmee we zo advies kunnen geven, is geweldig. Zo'n 20 procent van de probLe­men die in een huisartsenpraktijk worden gezien, is van dermatoLogische aard. Er zijn genoeg moeilijke of onduidelijke gevallen. Dan kun je met de huisarts 'over de schouder' meekijken. Laatst kreeg ik een foto doorgestuurd van een jongeman met een soort brandplekken op de bovenbenen. Als ik het beeLd zo zag. kreeg ik het vermoeden dat die jongen erg lang met zijn laptop op zijn schoot zat. Ik gaf het advies aan de huisarts dat te vragen. Ik had geLijk. Samen met aLLe andere vormen van teLemedicine, elektronische communicatie tussen eerste en tweede Lijn en teLeconsultatie is er in toenemende mate behoefte aan een groot platform in de zorg waarbinnen een huisarts toegang heeft tot aL deze diensten. De tijd van een 'stand alone-platform' dat verschillende tools aanbiedt. heeft zijn langste tijd gehad. E-heaLth wordt een veilig. vanzelfsprekend, geaccepteerd onderdeel van de zorg. H