MEDIAAN

Bemoeizorg gezien vanuit het Neuman Systems Model, een verkenning

Adriënne van Sint Maartensdijk, HBO-V en student SPV, werkzaam op de afdelingpsychiatrie van het Leids Universitair Medisch Centrum.

InleidingBemoeizorg is een onderwerp waaraande afgelopen tien jaar veel aandacht isbesteed. Er is veel over geschreven enin den lande zijn veelbemoeizorgprojecten van start gegaan.Verschillende auteurs [ Hendrix, 1998;Henselmans, 1993; Lohuis e.a., 2000]hebben geschreven over specialemethodieken waardoor de‘bemoeizorger’ zijn werk methodischvorm kan geven. In deze bijdrage wordteen verkenning gedaan hoebemoeizorg binnen het kader van hetNeuman Systems Model geplaatst kanworden.

De specifieke praktijk van debemoeizorg:Bij bemoeizorg cliënten is veelal sprakevan complexe problemen op meerderelevensgebieden. Het gaat daarbij omcliënten die wel zorg nodig hebbenmaar die om de een of andere redengeen of onvoldoende gebruik makenvan de bestaande maatschappelijke en/of GGZ voorzieningen. De doelgroepomvat dak- en thuislozen metpsychiatrische problemen, verslaafden,chronisch psychiatrische patiënten enoverlast veroorzakers. Samen wordenzij ook wel ‘zorgwekkende zorgmijders’genoemd. Uit het onlangs verschenenonderzoek van het CVO, “Zwerven in de21ste eeuw” (CVO in opdracht van GGZNederland, 2003), blijkt dat er naarschatting ruim 15.200 dak- enthuislozen zijn (een groot deel valtbinnen de bemoeizorg doelgroep).Circa 50% daarvan heeft ggz-problemen. De mensen uit debemoeizorgdoelgroep worden niet,

moeilijk of slechts gedeeltelijk door dereguliere hulpverlening bereikt. Dit komtonder meer doordat de geestelijkegezondheidszorg veelal aanbodgerichtin plaats van vraaggericht isgeorganiseerd. Daarbij wordt doorgaansverwacht dat iemand met een hulpvraagkomt en gemotiveerd is voor eenbehandeling. Zorgwekkendezorgmijders zijn echter meestal nietgemotiveerd om hulp te vragen dan weltoe te staan. In het verleden hebben zijsoms ook negatieve ervaringenopgedaan met hulpverlening. Contactendie ontstaan met hulpverlening wordenvaak om onbekende reden onverwachtweer afgebroken. Bemoeizorgcliëntenhebben vaak een beperkt sociaalnetwerk en leven in eenmaatschappelijk isolement. Meestal iser sprake van een slechte zelfzorg.Verreweg het grootste deel van dedoelgroep lijdt aan een psychose, veelalschizofrenie. De vraag om hulp komtmeestal vanuit de directe leefomgevingvan de cliënt, het eigen netwerk, ofvanuit de maatschappij. Familie,vrienden of kennissen geven aan zichzorgen te maken over de toestandwaarin de cliënt verkeerd of leeft. Hetpersoonlijke netwerk is vaak kleinwaardoor de belasting, door enkelengedragen, groot is. “ Soms ook laat deomgeving blijken dat ze last heeft vanhet onaangepaste gedrag van de(potentiële) cliënten. Het onaangepastegedrag en de onwetendheid overziektebeelden en -ontwikkelingen leidenvaak tot negatieve etikettering enuitstoting”(Hendrix1998: 15).Bij bemoeizorg is er sprake van eenactieve en outreachende

46 SP nr 68 juli 2003

benadering.Algemeen doel is dekwaliteit van leven van de cliënt en zijnomgeving te vergroten.Verder zijn inzorg krijgen, afstemmen van hetaanbod op de individuele behoeften,versterking van het netwerk, het gevenvan psycho-educatie en het voorkomenvan marginalisering en individualiseringaspecten die in de bestudeerdeliteratuur over bemoeizorg genoemdworden. ( CVO, 2003; Lohuis, e.a.2000; Henselmans, 1993). Het gaat bijbemoeizorg dus om het actiefaanbieden van ambulante zorg waarbijniet zonder meer kan worden uitgegaanvan de motivatie van de cliënt. Debenadering bestaat meestal uitlaagdrempelig invoegen in de bestaans-en belevingswereld van de cliëntwaarbij getracht wordt tegemoet tekomen aan zijn directe, veelalpraktische behoeften. Drang en dwangworden echter indien nodig nietgeschuwd. “Het motief daarachter is datde cliënt in staat gesteld dient teworden zijn eigen waardigheid teherwinnen. Daarbij is het van belang heteigen sturende vermogen zoveelmogelijk in tact te laten of tevergroten”.(Lohuis, e.a., 2000:101).Omdat er bij bemoeizorg sprake is vancomplexe problematiek op meerderelevensgebieden ( zelfzorg, huisvesting,sociale contacten en contacten metmaatschappelijke- en zorginstanties) iseen multidisciplinaire enmultimethodische aanpak een vereiste.Zorg moet vaak uit verschillendemaatschappelijke organisaties enzorginstellingen geleverd worden.Coördinatie en bevorderen vansamenwerking zijn daarom belangrijkeaspecten van bemoeizorg. Uitonderzoek ( CVO, 2003) blijkt dat desamenwerking en afstemming tussende vele instellingen, instanties enorganisaties, die zich met demeervoudige problematiek van dak- enthuislozen in Nederland (een groot deelvan de bemoeizorg doelgroep) bezighouden, nog onvoldoende zijn. Omdatdoor negatieve etikettering het gevaarvan individualisering en marginalisering

op de loer ligt, is er bij bemoeizorg ooksprake van aandacht voormaatschappelijke factoren die hetbestaan of de gezondheid van de cliënt(kunnen) bedreigen. In de methodiek die Lohuis hanteertwordt er pas van bemoeizorg gesprokenals de cliënt hulp weigert en dehulpverlening toch doorgaat. Dit integenstelling tot Henselmans die ook alvan bemoeizorg spreekt als er sprake isvan actieve en outreachendehulpverlening.

De in de bemoeizorg toepasbaretheorieën van het Neuman SystemsModel:Het NSM is door Betty Neuman (Verberk en De Kuiper, 2002) ontworpenten behoeve van een nieuwonderwijsprogramma voorverpleegkundigen in multidisciplinaireteams. Het is een theoretisch model datvoorziet in richtlijnen voor het plannenen verlenen van verpleegkundige zorg.Het model is voor een groot deelgebaseerd op vier theorieën: desysteemtheorie van Bertalanffy, destress-coping theorie van Seyle, depreventietheorie van Caplan en deGestalttheorie van Perls.

De systeemtheorie van BertalanffyDe mens is een open systeem enNeuman gebruikt de term cliëntsysteemwaarmee ze de mens als individu maarook een groep mensen bedoeld. Bijbemoeizorg kan de vraag ontstaan wienu eigenlijk de cliënt is. Is de cliënt dedakloze persoon of is de cliënt diegenedie de hulp van de bemoeizorg inroept,de omgeving, of zijn zij het samen? Wathet antwoord op deze vraag ook kanzijn, het NSM gaat uit van de persoonals onderdeel van een groter geheel enook dat grotere geheel kanuitgangspunt zijn van de hulpvraag.Waar de accenten liggen is dusafhankelijk van de ( vaak indirecte)hulpvraag en de situatie. Neuman gaater in ieder geval vanuit dat er eenwisselwerking is tussen het individu en

SP nr 68 juli 2003 47

zijn omgeving. Bij bemoeizorgcliënten is er vaaksprake van een klein netwerk. Ook issprake van weinig wederkerigheid in derelaties, de cliënt bevindt zich vaak ineen afhankelijke positie. Het doel in debemoeizorg is door verbetering van hetsociale netwerk de integratie tebevorderen.Men zou vanuit het NSMook de maatschappij als netwerk ofsysteem kunnen beschouwen. Immers,maatschappelijke factoren spelen, zoalsal opgemerkt, een belangrijke rol in debemoeizorg.

De Stress-coping theorie van SeyleDeze theorie is bij het NSM vooral vanbelang bij de beschrijving van deinteractie tussen cliëntsysteem enomgeving. Werkend vanuit dit modelbetekent dit dat de verpleegkundigesamen met de cliënt moet nagaanonder welke stressoren de cliënt telijden heeft. Er zijn drie typenstressoren: intrapersoonlijke stressoren,interpersoonlijke stressoren enextrapersoonlijke stressoren. In debemoeizorg zou men de stressoren alsvolgt kunnen beschrijven:• De intrapersoonlijke stressor;

bijvoorbeeld het horen vanopdrachtgevende stemmen.

• De interpersoonlijke stressor; hethebben van ruzie met verwanten ofburen.

• De extrapersoonlijke stressor; hetdoor de maatschappij nietgeaccepteerd zijn van psychiatrischepatiënten als volwaardige medemens.

Als iemand reageert op stress noemtNeuman deze reactie reconstitutie.Deze term omvat het proces vanaanpassing aan de stressor (coping)ende daardoor nieuw ontstane situatie. Alsde persoon niet langer bestand is tegende stress, wordt het evenwichtverstoord. Verpleegkundig interveniërenis dan noodzakelijk.

De preventie theorie van CaplanDe basis voor verpleegkundigeinterventie ligt volgens het NSM in de

preventie. Het model gaat uit van teonderscheiden factoren voor primaire,secundaire en tertiaire preventie. In debemoeizorg kan men bij primairepreventie zoeken naar risico’s enmogelijke gevaren en de betekenis diedeze voor de cliënt hebben. Hierbij zijnin het geval van bemoeizorg veelmaatschappelijke factoren te noemendie bijdragen tot uitstoting enmarginalisering. Verder moeten deverschillende aspecten van de leefstijlvan de cliënt worden onderzocht en kanworden nagegaan hoe hij in hetverleden met stress omging. Bijsecundaire preventie gaat deverpleegkundige na hoe de cliënt heeftgereageerd op de stressoren en overwelke hulpmiddelen de cliënt kanbeschikken. Bij tertiaire preventiebeoordeeld de verpleegkundige inhoeverre de cliënt na behandeling isgestabiliseerd en welke factoren er zijndie een terugval kunnen veroorzaken. Inde bemoeizorg gaat het vooral omprimaire en secundaire preventie.

De Gestalt- theorieDeze komt voornamelijk tot uitdrukkingin het belang dat Neuman hecht aan deperceptie van de cliënt. De manierwaarop de cliënt zijn situatie ervaart isvan groot belang in de verpleegkundigediagnostiek en planning vaninterventies. In de bemoeizorg is hetinvoegen in de bestaans- enbelevingswereld van de cliënt van grootbelang. Hiervoor zijn ookattitudegerichte methodiekenontwikkeld. (Henselmans, 1993;Hendrix,1998; Lohuis, e.a. 2000). Bijbemoeizorg probeert men de cliënt teverleiden tot contact. De visie van decliënt is daarbij van groot belang. Menkan immers pas invoegen als men devisie van de cliënt kent. Er wordt met decliënt onderhandeld over hetprobleemgebied en de wenselijkeveranderingen. Doelen worden gesteldin overeenstemming met de cliënt. In debemoeizorg kan echter ook sprake zijnvan drang. Bij drang worden er aan de

48 SP nr 68 juli 2003

cliënt scenario’s geschetst en wordt hijmin of meer gedwongen tot het makenvan een keuze.Het lijkt er op het eerstegezicht op dat men daarbij aan deautonomie van de cliënt voorbijgaat. Ditis echter niet helemaal het geval. Hetgaat er immers altijd om dat men decliënt in staat wil stellen zijn eigenwaardigheid te herwinnen. Als men zouafwachten tot het moment dat menvoldoende argumentatie heeft om totdwang over te gaan, zou de cliëntimmers nog veel meer aan autonomiehebben ingeboet.

Het NSM( Verberk en De Kuiper, 2002)geeft een beschrijving van hetmetaparadigma: mens, omgeving,gezondheid en verplegen.Neuman ziet de mens als eencliëntsysteem dat in voortdurendeinteractie is met de omgeving. De mensbestaat uit vijf variabelen, defysiologische, psychologisch, sociaal-cultureel, ontwikkelings- en spirituelevariabele. Deze variabelen zijn voorieder mens verschillend. Juist bij debemoeizorgcliënt is het van belang omna te gaan hoe deze variabelen eruitzien en hoe de variabelen van invloedzijn op de actuele situatie. In veelsituaties zal het een hele opgave zijnom al deze gegevens te verzamelen endit zal ook veel tijd vergen. Als men allevariabelen heeft beschreven beschiktmen wel over een volledige anamnese.De spirituele variabele wordt alleen doorNeuman in een verpleegkundig modelomschreven. Spiritualiteit is “een kracht/energie in iemands leven die het levenzowel met betrekking tot het heden alsin de toekomst zin geeft en waardooriemand zich door tijd en ruimte heenverbonden voelt met de UltiemeAndere, met anderen en met deschepping/ natuur. Dit kan wordenbereikt door een dynamisch enintegrerend groeiproces dat leidt tot eenrealisatie van de ultieme betekenis enzin van het leven. Deze variabele kangeheel onbewust zijn of kan zichontwikkelt hebben tot een normen enwaarden patroon dat van invloed is op

het totale functioneren. VolgensNeuman kan de spirituele variabeleeffect hebben op de overigenvariabelen”(Verberk en De Kuiper,2002:blz. 43) Verberk en De Kuiper (2002)omschrijven de zeven spirituele thema’svan Westrik: vechten, loslaten,toekomstperspectief, autonomie,geloven in een hogere macht,verbinding met anderen en verbindingmet de natuur. Deze thema’s zijn mijnsinziens erg belangrijk in de praktijk vande bemoeizorg. Over autonomie ishiervoor al geschreven. Vechten,loslaten en toekomstperspectief zijnthema’s waarmee de bemoeizorger ende cliënt in de dagelijkse praktijkworstelen. Het verkrijgen van verbindingmet anderen is een belangrijkedoelstelling van bemoeizorg. Menprobeert immers aansluiting te vindenbij de cliënt.De omgeving bestaat uit alle factorenen stressoren die het cliëntsysteemomgeven. Neuman onderscheid eendrietal soorten stressoren:Intrapersoonlijke, interpersoonlijke enextrapersoonlijke stressoren.Hoeiemand al dan niet succesvol met dezebedreigingen weet om te gaan (coping),hangt af van zijn bagage, demogelijkheden van het aanspreken vanhulpbronnen. Bij al deze factoren is deinterpretatie van de cliënt de factor diebepaalt wat het effect van de stressoris. Dit noemt Neuman de gecreëerdeomgeving. Voor de bemoeizorg is degecreëerde omgeving een belangrijkaansluitpunt. Men wil er immersachterkomen wat er bij deze cliënt indeze situatie speelt. Daarna wil men destressoren verminderen of wegnemenen de coping vergroten. Wanneer hetcliëntsysteem, dat beschermd wordtdoor een drietal verdedigingslinies, doorde omgevingsfactoren bedreigd ofbeïnvloed wordt kan het evenwicht vanhet cliëntsysteem verstoord raken. Eenverstoring van het evenwicht heeftgevolgen voor de energiehuishoudingvan het cliëntsysteem. De mate vanbeschikbare energie is bepalend voorhet welbevinden of de gezondheid van

SP nr 68 juli 2003 49

het cliëntsysteem. Neuman steltgezondheid gelijk aan welbevinden endefinieert dit als optimale stabiliteit vanhet cliëntsysteem. Gezondheid isvolgens haar dynamisch van aard. Er isdus sprake van een continuüm, waarbijde reactie van het systeem opstressoren van invloed is op de plaatsvan het systeem op dit continuüm.Verpleegkundige interventies zijn nodigwanneer het cliëntsysteem niet ( langer)in staat is het evenwicht te behoudenen/ of te herstellen en de gezondheid ingevaar is.” De cliënt is in het NSM eenonderhandelingspartner, voordat ersprake kan zijn van eensamenwerkingsrelatie tussen de cliënten de hulpverlener, zullen ze eerst overde vorm van die samenwerking moetenonderhandelen”. ( van Delft, 1998: 43).Verpleegkunde heeft als doel:” het instand houden, bevorderen of herstellenvan de systeemstabiliteit. Dit wordtbereikt door het juist inschatten van depotentiële of aanwezige effecten vanstressoren en het begeleiden vancliëntsystemen bij hetafstemmingsproces op de omgevingzodat optimaal welbevinden bereiktwordt. Met optimaal welbevinden wordtbedoeld de best haalbare gezondheidop een bepaald moment, binnen demogelijkheden van het cliëntsysteem”.(Verberk en Kuiper 2002).

De taxatielijst voor de bemoeizorg enhet gebruik hiervan in het NSM:Bij gebruik van het NSM blijkt dat eenverpleegkundig diagnostischeclassificatiesysteem ontbreekt ( Verberken De Kuiper, 2002: 75). Binnen deB.H.Evertskliniek ( nu gevestigd inAmsterdam) heeft men dit probleemdestijds opgelost door de elf functionelegezondheidspatronen van MarjorieGordon te integreren binnen het NSM.Voor de diagnostiek wordt de PESstructuur toegepast om zoveel mogelijkaan te sluiten bij de actueleontwikkelingen. In het boek van Verberken de Kuiper staat dit ook als voorbeeldvan het toepassen van een instrument

ter ondersteuning van het gebruik vanhet NSM in de dagelijkse praktijkomschreven.(Verberk en De Kuiper,2002: 142 e.v.).Ik stel me voor dat de door Henselmansontwikkelde taxatielijst in het NSMgeïntegreerd zou kunnen worden omzoveel mogelijk aansluiting te vinden bijde praktijk. De taxatielijst vanHenselmans ziet er als volgt uit:Houding ten opzichte van hulp1. Is de patiënt bereid ambulante

begeleiding/ behandeling teaccepteren?

2.Heeft de patiënt behoefte aanondersteunende gesprekken?

3. Is de patiënt medicatietrouw?Omstandigheden en omgeving1.Heeft de patiënt zelfstandige

woonruimte?2. Is de patiënt alleenwonend?3.Stabiliteit van de huisvesting?

(Dakloosheid in het afgelopen jaar).4.Veroorzaakt de patiënt overlast?5.Wat is de omvang van het sociaal

netwerk van de patiënt?Dagelijks functioneren1.Heeft de patiënt hulp nodig bij het

vinden en realiseren vandaginvulling?

2.Kan de patiënt met geld omgaan?3.Kan de patiënt administratieve

verplichtingen (huur, energierekening,uitkeringsadministratie) hanteren?

4.Kan de patiënt een eigen huishoudingvoeren (boodschappen doen, het huisopruimen e.d.)?

5.Verzorgt de patiënt zijn kleding enverzorgt de patiënt zich in hygiënischopzicht?

Psychiatrische + medische aspecten1. Is de patiënt in staat tot registratie

van toename (of afname) vanpsychotische symptomen?

2.Wat is de invloed van psychotischebelevingen op het functioneren?

3.Wat is de frequentie vancrisissituaties?

4.Gebruikt de patiënt overmatig alcoholof drugs?

5.Zijn er lichamelijke klachten of is ersprake van een ziekte?

50 SP nr 68 juli 2003

Mijns inziens kunnen al de items uit detaxatielijst geplaatst worden binnen hetNSM en binnen de concepten mens,omgeving, gezondheid en verplegen.De taxatielijst zou men kunnengebruiken om gegevens te verzamelenover de vijf varabelen(fysiologische,psychologische, sociaal-culturele,ontwikkeling- en spirituele variabele),stress en copingpatronen en hunonderlinge relaties, als ook de interne,interpersoonlijke, externe engecreëerde omgeving. Neuman stelt deverpleegkundige diagnose op basisvan: de conditie van de patiënt, debehoefte aan zorg, de perceptie vancliënt en hulpverlener en objectievedata en dit alles na onderhandeling.Juist omdat de door Henselmansontwikkelde taxatielijst niet explicietingaat op onderwerpen als spiritualiteiten de gecreëerde omgeving, zou eensamenvoeging meerwaarde kunnenhebben. Hetzelfde geldt voor hetonderscheid tussen de perceptie van dehulpverlener en die van de cliënt, omdatdit binnen de bemoeizorg van cruciaalbelang is, pleit ik voor samenvoegingom op een methodische wijze met eenverpleegkundig model te kunnenwerken in de bemoeizorg.

Samenvatting en ConclusieEen verpleegkundig model heeft alsdoel de werkelijkheid kort en bondigweer te geven. Het is een raamwerkwaaruit praktische richtlijnen kunnenontstaan. Het NSM behoort tot deattitude gerichte benaderingen. Decliënt is in het NSM eenonderhandelingspartner, voordat ersprake kan zijn van eensamenwerkingsrelatie tussen de cliënten de hulpverlener, zullen ze eerst overde vorm van die samenwerking moetenonderhandelen. Dit model sluit daaromgoed aan bij de praktijk van de

bemoeizorg waarin de houding van dehulpverlener van groot belang is.

Het NSM is een kadermodel dat in deGGZ op veel gebieden toegepast kanworden. Het metaparadigma, is doorNeuman duidelijk beschreven. Hetvoordeel voor de bemoeizorg is dat hetNSM is gebaseerd op desysteemtheorie en dat het er veelbelang gehecht wordt binnen het NSMaan het verschil in perceptie van decliënt en de verpleegkundige. Bovenalles is het een voorwaarde bij hetwerken volgens het NSM om de cliëntbij het gehele proces te betrekken. Dit isook een van de belangrijkste elementenin de bemoeizorg. Ook de beschrijvingvan de spirituele variabele maakt hetNSM in de bemoeizorg toepasbaar.

Naast de vele voordelen zijn er ooknadelen. Het NSM is eenveelomvattend model. Het vraagt eenbehoorlijke tijdsinvestering om deanamnese volgens het model af tenemen. Daarnaast omvat het NSMgeen classificatie.

Omdat het NSM een kadermodel is zaler een vertaalslag gemaakt moetenworden naar de praktijk van debemoeizorg alvorens het NSM daar tekunnen toepassen. De doorHenselmans ontwikkelde taxatielijst zoubinnen het NSM gebruikt kunnenworden.Dit model levert, mijns inziens, eenmeerwaarde op voor de bemoeizorg.Vooral het omschrijven van despiritualiteit en het beschrijven van hetverschil in visie van de cliënt en dehulpverlener vanuit het NSM zijn vanbelang voor de bemoeizorg. Verschil invisie kan als basis dienen voor eenonderhandelingsproces.

SP nr 68 juli 2003 51

Video Home Training in de chronische psychiatrieUnieke pilot in zorgvernieuwing

Ellen Siegert, GGz Groningen, Centrum preventieve ggz

InleidingIn het werken met langdurigzorgafhankelijke mensen ligt het accentin de regel niet op genezing maar opherstel. In de chronische psychiatriewordt daarom geïnvesteerd in deontwikkeling van methodieken ommensen met een psychische handicapte begeleiden waarbij zij zo optimaalmogelijk kunnen functioneren met zomin mogelijk professionele hulp. Eenbekend voorbeeld is de IRB (IndividueleRehabilitatiebenadering). In dit artikelwordt een pilot beschreven met VideoHome Training (VHT) in de chronischepsychiatrie. Deze methodiek wordtdoorgaans gebruikt in dejeugdhulpverlening in brede zin. Na een korte uitleg over VHT, komen deervaringen met VHT binnen de DivisiePsychosociale Rehabilitatie (voorheen:Divisie Chronische Psychiatrie) vanGGz Groningen aan de orde. Terafsluiting wordt aandacht geschonkenaan kansen en valkuilen.

VHT: bekend uit de jeugdzorg,onbekend in de volwassenenzorgVHT of VIB (VideoInteractiebegeleiding) (De term VHT wordtgebruikt voor de begeleiding van ouders enhun biologische kinderen, VIB wordt gebruiktin alle andere situaties, zoals gezinnen metadoptie- of pleegkinderen, het onderwijs, inteams of andere groepen) is een vorm vanintensieve thuisbehandeling waarbijouders aan de hand van videobeeldenvan zichzelf in interactie met hun kindfeedback krijgen over hun opvoedendhandelen in alledaagse thuissituaties. Inhet kort komt het erop neer dat detrainer een video-opname van tienminuten maakt bijvoorbeeld tijdens demaaltijd.

Uit deze opname worden positieveinteractiemomenten tussen ouder enkind geselecteerd, die de trainer met deouders bekijkt en bespreekt. Oudersworden bevestigd in wat ze goed doenen halen daar de stimulans uit om ditgedrag bewust toe te passen en uit tebreiden. De methode is intuïtief tot standgekomen en eind tachtiger jaren van devorige eeuw direct in de praktijkgeïmplementeerd. Naderhand blekende uitgangspunten wel degelijktheoretisch onderbouwd te kunnenworden. De methodiek is gebaseerd ophet centrale uitgangspunt dat contactmet andere mensen essentieel is voorde ontwikkeling. De belangrijkstebronnen in de wetenschappelijkeliteratuur waarop uitgangspunten vanVHT zijn terug te voeren zijn deethologie (Trevarthen in: Wels e.a.,1992) en de ontwikkelingspsychologie.In de ethologie gaat het om het gevenvan betekenis aan gedrag, door het zonauwkeurig mogelijk waarnemen enbeschrijven van gedrag in zijnnatuurlijke omgeving.De theoretische basis voor de werkingvan VHT ligt vooral in de leertheorie,met name in de sociale en cognitievevarianten (Wels e.a., 1992). Doordat de cliënt op de videobeeldende effectiviteit van zijn eigen gedrag kanzien, wordt hij zijn eigen rolmodel.VHT kan zowel preventief als curatiefingezet worden. Voor het ‘lichte’ gebruik van VHT isoefenen met de principes vanbasiscommunicatie (zie kader) vaakvoldoende om een positieveverandering te bewerkstelligen.

52 SP nr 68 juli 2003

Communicatie kent een aantal basisvaardigheden (Siegert en Starre, 1998: 117e.v.):1.het volgen van een contactinitiatief van de ander (signaleren van verbale en non-

verbale initiatieven om contact te maken);2.het ontvangen en bevestigen van het contactinitiatief (laten weten dat je het

contactinitiatief gezien hebt);3.het op instemmende wijze benoemen van de interactie (benoemen van wat de

ander doet en van eigen gedrag brengt ordening aan);4.het zorgdragen voor een goede beurtwisseling; 5. leiding geven aan de communicatie.

In gezinnen met complexe problematiekis dat niet toereikend, maar is eenuitgebreider aanbod nodig metsystematische aandacht voor anderegezinstaken in de vorm van eentrajectplan (Vogelvang in: Baartmane.a.1999:138). De gezinstaken in eentrajectplan worden omschreven als: • dagelijkse gezinssituatie

(huishouding, school,gezondheidszorg e.d.);

• ontwikkeling kinderen(taalontwikkeling, zelfstandigheid,schoolprestaties e.d.);

• ontwikkeling ouders (zelfbeeld, relatietussen ouders, verwerking jeugde.d.);

• maatschappelijk functioneren (buurt,familie, werk e.d.).

Afhankelijk van de discipline van deVHT-er (VHT is een methodiek dietoegepast kan worden doorverschillende disciplines) en/ofstrategische overwegingen, kan deVHT-er de trajectbegeleiding zelfuitvoeren of er anderen bij inschakelen.

VHT is geen nieuwe methodiek. Welnieuw is het experiment van VHTbinnen de chronische psychiatrie. Watde hulp aan jeugdigen en aan langdurigzorgafhankelijke mensen met elkaargemeen hebben, is de gerichtheid opkrachten en mogelijkheden in plaatsvan op klachten en problemen. Voorkinderen is dit van levensbelang, omdatzij volop in ontwikkeling zijn; voormensen met een psychische handicapomdat zij het moeten hebben van deversterking van gezonde aspecten in

hun functioneren wanneer genezinggeen optie (meer) is voor behandeling.

Kijken in elkaars keuken viadetacheringAansluiten bij de gezonde kant vancliënten is een belangrijk raakvlaktussen de manier van werken van dezorgcoördinatieteams van GGzGroningen en van VHT.Zorgcoördinatoren waren al met VHT inaanraking gekomen als verwijzer naarhet project “Op de kleintjes letten”. Dit iseen samenwerkingsproject van GGzGroningen en Thuiszorg Groningen. Dedoelgroep bestaat uit cliënten van GGzGroningen (Na afsluiting van deprojectperiode in september 2002 is deinterventie in de provincie Groningenbeschikbaar voor mensen die hulp krijgenwegens ernstige persoonlijke problemen dieeen baby hebben tot 12 maanden. Eenartikel over dit project is in voorbereiding),die een baby tot 12 maanden hebben.Het doel van de preventieve interventieis het herstellen of versterken vanveilige hechting van de baby aan deouder.Het initiatief voor de detachering vaneen VHT-er van Thuiszorg Groningen,GV (Gespecialiseerde Verzorging) naarde zorgcoördinatieteams, isvoortgekomen uit het project ‘Op dekleintjes letten’ om uit te proberen of demogelijkheden die VHT voor dechronische psychiatrie leken te hebbenin de praktijk zouden werken. Hetinitiatief om (tijdelijk) een VHT-er toe tevoegen aan een team voorvolwassenenzorg is voor zover bekendde enige in Nederland.

SP nr 68 juli 2003 53

Voor VHT-ers zijn de krachten van decliënt uitgangspunt voor de begeleiding.Voor hulpverleners in de geestelijkegezondheidszorg ligt het startpunt vanhulp meestal bij de problemen van eencliënt, om vervolgens de vertaalslagnaar kansen en mogelijkheden temaken. Het belang van de GV bij deuitwisseling was het opdoen van (meer)psychiatrische kennis en ervaring metmensen met ernstige psychischeproblemen.Doelstelling van het kijken in elkaarskeuken was het bundelen van dekrachten van twee werksoorten.

De kracht van beeldenDe kracht van VHT ligt in het werkenmet beelden. Door beelden vansuccesvolle communicatie terug te latenzien worden cliënten geactiveerd om

gebruik te maken van de gezonde kantvan hun functioneren en dit uit tebreiden.VHT is vooral bekend van de inzet bijopvoedingsproblemen. De methodiekheeft echter veel meertoepassingsmogelijkheden. De uitdaging van de uitwisseling VHTen zorgcoördinatie was onder andereom die andere mogelijkheden van VHTte ontdekken en uit te proberen.Daarnaast is VHT ook ingezet voorzorgcoördinatiecliënten met kinderen.De motivatie om VHT ook in anderesituaties dan bij opvoedingsproblemenin te zetten is echter gelijk, namelijk ommensen te helpen weer (meer) plezierte krijgen in het contact met de ander.Meer plezier beleven aan het contactdraagt bij aan vergroting van hetwelbevinden van mensen.

Alle namen van cliënten zijn gefingeerd.

Marja (47) moeder van een dochter van 7 jaar, is in een echtscheidingsprocedureverwikkeld. In het contact met de zorgcoördinator geeft ze aan dat ze het moeilijkheeft met haar dochter. Er zijn regelmatig heftige woordenwisselingen enscheldpartijen. Marja heeft het gevoel dat ze het niet goed doet als moeder. Wathaar zorgcoördinator opvalt, is dat de gesprekken veelal over de problemen met dedochter gaan, waardoor er geen tijd en aandacht meer is voor Marja’s persoonlijkeproblematiek.Na de start van de VHT bleek het onderwerp opvoeding in de gesprekken met dezorgcoördinator niet meer centraal te staan. De zorgcoördinator was verbaasd overwat de videobeelden haar lieten zien. Zij had zich op grond van de negatieveverhalen van Marja een beeld gevormd dat niet klopte met het goede contact datze terug zag in de beelden. De zorgcoördinator zag een andere kant van haarcliënt: een betrokken moeder.Marja heeft met behulp van VHT ervaren dat ze het veel beter doet dan ze dachtgezien de omstandigheden. Ze ervaart een enorme steun in de terugkijksessies bijhet zien van geslaagde interacties tussen haar en haar dochter. Dit geeft haarzelfvertrouwen. Marja is zich daarnaast bewust geworden van hoe zij patronen instand houdt maar ook hoe ze daar verandering in kan brengen.

Voor de meeste cliënten van dezorgcoördinatieteams geldt dat zijmoeten leren leven met een psychischehandicap. VHT is één van demethodieken om het gezonde deel inhet functioneren te versterken.Daarmee past VHT in de rij van

'empowerende' methodieken die binnende (chronische) psychiatrie steeds meertoegepast worden, zoals de IndividueleRehabilitatiemethode (IRB) enRationele Rehabilitatie (RR).Voorwaarde voor de samenwerkingtussen cliënt, zorgcoördinator en VHT-

54 SP nr 68 juli 2003

er is een goede afstemming. Doel entaken van alle betrokkenen moeten vooriedereen duidelijk zijn. Uit hetbovenstaande voorbeeld blijkt dat hetmes aan twee kanten snijdt.

Brede toepassing VHT methodiekBehalve bij ouders en kinderen is ook inandere situaties gebruik gemaakt vanVHT. Om de koudwatervrees voor hetwerken met de videocamera weg tenemen heeft de VHT-er in beidezorgcoördinatieteams voorlichtinggegeven, gevolgd door een opnametijdens een teamvergadering. Vaakhebben werkers ervaring met hetwerken met video in hun opleiding of

intervisie. Het terugkijken en besprekenvan beelden volgens de principes vanVHT is echter volstrekt anders.Hulpverleners konden aan den lijveervaren dat het maken van een opnameniet belastend is. In de besprekingwordt immers niet de vinger gelegd opwat niet goed gaat, maar op depositieve interacties. Gebruikelijkereacties als “wat erg om mezelf te zien,te horen, wat zit ik raar, enz.”,verdwijnen snel bij een terugkijksessievan videobeelden. De teams gaven aandat ze op een positieve manier inzichtkregen in het verloop van devergadering en de rol die een iederdaarin speelt.

“Je ervaart nu zelf hoe het werkt”, was één van de reacties op de opname van eenteamvergadering. Bijna iedereen had de neiging om bij het bekijken van debeelden te letten op de dingen die niet goed gaan. In het cliëntcontact is dat heelherkenbaar (aansluiten bij problemen). Verder was de verbazing groot over:• hoe snel je de camera ‘vergeet’, ondanks dat het best spannend is om gefilmd te

worden• hoe veel je kunt zien in een kort stukje film• het gegeven dat iedereen zichzelf is en niet ‘acteert’. Veel mensen hadden

verwacht dat hun gedrag door de camera beïnvloed zou worden.Voor de constatering ‘het is veel minder eng, dan we dachten’, noemde het teamde volgende redenen:• de manier waarop het gebracht wordt: VHT is een methodiek die aansluit bij de

kwaliteiten en krachten van het team• de teamleden zijn vertrouwd met elkaar en ze kenden degene achter de camera.

Bij het breder toepassen bleek VHT ook een bruikbare methodiek als aanvulling op dehulpverlening bij communicatieproblemen binnen een relatie.

Thea heeft in gesprek met haar zorgcoördinator laten weten dat ze het moeilijkvindt om haar mening te zeggen. Ze klapt snel dicht en is onzeker in decommunicatie met haar man, ondanks dat ze ruim 25 jaar met hem getrouwd is. Zeis verrast over zichzelf bij het zien van de videobeelden: “Ik wist niet dat ik zoveelhumor had. Ik dacht altijd dat ik op mijn schizofrene moeder leek, maar ik zie nudat het niet zo is; dat stelt me gerust.” En over de communicatie tussen haar manen haar ontdekt ze, dat ze wel degelijk regelmatig haar mening geeft. Ook ziet hetechtpaar dat ze samen iets goeds hebben, maar dat het ondergesneeuwd isgeraakt door alle zorgen. Zelf zeggen ze: ”We zijn ook niet gewend om veel metelkaar te praten, maar de hartstocht van binnen is nog steeds aanwezig.”

SP nr 68 juli 2003 55

In het bovenstaande voorbeeld had decliënte een beeld van zichzelf dat nietmet de werkelijkheid klopte. Door deVHT-methode werd zij aangesprokenop hoe ze de situatie beleeft en ziet enkon ze haar beleving en cognitieveranderen. Ook was er een haalbaardoel voor het echtpaargesprekgekozen, namelijk ‘het zeggen van jemening’. Doordat zij zichzelf op eenpositieve manier terugzag, werd ze haareigen model voor succesvol gedrag.Voor de betrokken hulpverlener werdduidelijk dat het niet nodig is, zelfscontraproductief werkt, om deonzekerheid van Thea in decommunicatie met haar man teproblematiseren. In de geselecteerdebeelden was te zien dat Thea hetgewenste gedrag in haar repertoire haden ‘alleen maar’ geactiveerd hoefde teworden hier gebruik van te maken. Alsdeze zaken zijn uitgangspunten van deVHT-methode (Wels e.a., 1992:7).

Meerwaarde in een multidisciplinairteamOok zonder draaiende camera heeft deinvalshoek van een VHT-er eenmeerwaarde. In teamvergaderingen,methodiekbijeenkomsten,cliëntgesprekken enintakevergaderingen kiest een VHT-ervaak een andere invalshoek dan ggz-hulpverleners. De krachten van decliënt en de directe omgeving waarin hijof zij functioneert, vormen hetuitgangspunt. Hierdoor zijnverschillende collega’s zich meerbewust geworden dat de cliënt nietalleen patiënt is, maar vooral eenburger met verschillende sociale rollen.

Optimisme en bescheidenheidVerandering kost moeite, voor cliëntenen voor hulpverleners. VHT is eenmethodiek gebleken die een goedeaanvulling biedt op de hulpverlening.Zowel de GV als dezorgcoördinatieteams zijn enthousiast.De kracht van het resultaat is deels toe

te schrijven aan de mogelijkheden vande methodiek, maar ook (groten)deelsaan de aanwezigheid en depersoonlijke aanpak van de VHT-er. Hetenthousiasme van dezorgcoördinatieteams nam toe naarmate ze meer samenwerkten metde VHT-er en er de effecten van zagenbij hun cliënten. De mogelijkheden voor verdereontwikkeling van ‘het product VHT’binnen de GGz zijn een uitdaging. Deuitwisseling, discussie, over de (nieuwe)mogelijkheden m.b.v. VHT is nog nietafgerond. In dit artikel zijn veelbelovendeervaringen beschreven. Daarnaast is ernog veel te ontdekken, bijvoorbeeld:• Op welke manieren kan VHT

preventief ingezet worden?• Is VHT een geschikte methodiek voor

cliënten met schizofrenie?• Wordt de effectiviteit van contact

tussen zorgcoördinator met zijn/haarcliënt verhoogd bij het systematischhanteren van de VHT-basisprincipesvan communicatie?

• Kan VHT een effectief hulpmiddel zijnt.b.v. signalering of diagnostiek?

• Sluit trajectbegeleiding volgens deVHT-methodiek aan bij de behoeftevan langdurig zorgafhankelijkemensen?

Enige bescheidenheid is op z’n plaats:VHT is geen Haarlemmerolie. Zoals bijelke vernieuwing in de zorg is depersoon die het uitvoert de factor dievan doorslaggevende betekenis is ofeen experiment succesvol is. De pilotwordt op dit moment geëvalueerd en erwordt een implementatievoorstelvoorbereid. Een optie is om een VHT-eraan te trekken met als taak om VHTbinnen de volwassenenpsychiatrieverder te ontwikkelingen. Daarbij moetgewaakt worden dat dit niet ten kostegaat van intersectorale samenwerkingmet GV om de winst van de uitwisselingniet teniet te doen.

Groningen, mei 2003

56 SP nr 68 juli 2003

Noten

1) Dit artikel is tot stand gekomen insamenwerking met Coba Mougou(Thuiszorg Groningen, GV). Zij heeft vanjuli 2001 tot maart 2002 op eeninspirerende wijze pionierswerk voor VHTverricht bij de zorgcoördinatieteams vande Divisie Psychosociale Rehabilitatie vanGGz Groningen.

2) Het experiment is inmiddels ruim een jaargeleden afgerond. Helaas ontbreekt het opdit moment aan middelen voor een vervolgc.q. implementatie.

Literatuur

Siegert, E. en Starre-Musters, P. (1998);Nieuwe ronde, nieuwe kansen. Preventieveoudercursus voor ouders vanadoptiekinderen in de puberteit, p. 117 e.v. Stichting Werkverband Adoptie Nazorg, ’sGravenhage.

Vogelvang, B. (1999); Video-hometraining: opvoedingstechnologieof reconstructie van de opvoedingsdialoog?In Baartman, H., Van der Leij, A. & Stolk, J.(red.), Het perspectief van de orthopedagoog(pp 138-161) Houten/Diegem: Bohn StafleuVan Loghum.

Wels, P.M.A. & Oortwijn, A.J. (1992); Video-hometraining, een bijdrage totwetenschappelijke fundering; Tijdschrift voorOrthopedagogiek (1992-31), p. 3-21.

De rol van de SPV in de langerdurende zorg in samenhangmet de rol van de ambulante woonbegeleider

Kees Zwetsloot, spv in opleiding, Hogeschool Amsterdam en werkzaam bij deVolwassenenzorg van de Rijngeestgroep in Alphen aan de Rijn.

Wie "mag", of "moet" hetsignaleringsplan maken met de cliënt? Wie is het aanspreekpunt voor defamilie; de woonbegeleider of debehandelaar?Kan de ambulante woonbegeleider welpsycho-educatie geven als hij, of zijgeen verpleegkundige is? En is het danvoorlichting, of psycho-educatie?Werkt de sociaal psychiatrischverpleegkundige wel rehabiliterend alshij de techniek niet methodischtoepast?En wie draagt eigenlijk zorg voor decoördinatie?

Kortom, wie doet nu eigenlijk wat enwaarom?

Dit verslag beoogt bij te dragen in dediscussie over de rol van de sociaalpsychiatrische verpleegkundige (spv) insamenhang met de ambulantewoonbegeleider in CGGZ Rijnstreek,onderdeel van de Rijngeest Groep inZuid Holland Noord.De keuze voor dit onderwerp isingegeven door de huidigeontwikkelingen in de langer durendezorg, te weten voortgaandevisie-ontwikkeling, aanpassingen in de

SP nr 68 juli 2003 57

zorgorganisatie, nieuwbouw enkwaliteitsverbetering in de zorg. De werkzaamheden van de spv en dewoonbegeleider veranderen hierdoorlangzaam maar zeker.In dit verslag geef ik achtereenvolgenseen korte schets van de ontwikkelingenin de langer durende zorg in deRijnstreek. Hierna beschrijf ik in grotelijnen de werkzaamheden van de spv ende ambulante woonbegeleider enprobeer ik enkele ontwikkelingspuntenaan te geven. Tenslotte sluit ik af meteen samenvatting en bronvermelding.

De langer durende zorg inontwikkelingDe langerdurende zorg kampt nu nogmet het probleem van de gescheidenlocaties; een deel bevindt zich inNoordwijkerhout en een deel in Alphenaan de Rijn. Woonvoorzieningen van het "RIBW" enbegeleid zelfstandig wonen,"resocialisatie-eenheden" en 24uurs-zorg uit het APZ, het transmuralezorgteam met dagbehandeling enambulante behandeling, de crisisfunctievan de kliniek en de dagbesteding zijnde laatste jaren samengebracht in eenorganisatie.Maar daarmee is het nog geengeïntegreerd geheel. Daar deorganisatie en de zorg nog niet goed isgeïntegreerd, is nog veel onduidelijkover wie welke zorg, of dienst in denabije toekomst levert en waar, hoe, ofwanneer. Dit speelt zeker voor dediverse verpleegkundige disciplines ende (verpl.) woonbegeleiding.

De missie en visie van de langerdurende zorg, evenals het belangervan, wordt als volgt omschreven. Uit: Visie en trajecten binnen delangerdurende zorg, 2001.Medewerkers van de langerdurendezorg dienen de missie en visie teonderschrijven, opdat een gedeeldkader ontstaat van waaruit zorggeboden wordt. Een dergelijk kaderbiedt ook eenheid in taal, wat van

belang is bij het bieden van transmuralevraaggerichte zorg.De missie van de langerdurende zorg iscliënten helpen beter te functionerenzodat ze met succes en zoveel mogelijknaar eigen tevredenheid kunnen wonen,werken, leren en sociale contactenkunnen hebben, in een eigen gekozenomgeving met zo min mogelijkprofessionele hulp, maar met zoveelprofessionele hulp als noodzakelijk.In de visie van de langerdurende zorgworden cliënten gezien als autonomeburgers. Cliënten moeten zo minmogelijk afhankelijk raken van de GGZen moeten zo autonoom mogelijkblijven functioneren, maar wel veiligheiden bescherming ontvangen waar ditnodig is. Op de voorgrond staan hetoptimaliseren van de kwaliteit vanleven, ook binnen GGZ-instellingen, enhet maatschappelijk functioneren vancliënten. De werkwijze is vraaggerichten flexibel en gericht op rehabilitatie enherstel. Herstel wordt beschouwd alseen proces van genezen met destoornis.

De geformuleerde missie en visie vande langerdurende zorg neemt hetrehabilitatiedenken als uitgangspunt.Maar alleen het onderschrijven van demissie, de visie en hetrehabilitatiegericht werken is nietvoldoende om eenheid van taal envraaggericht werken te bewerkstelligen.In de dagelijkse praktijk is eenbenaderingssystematiek noodzakelijkom de (complexe) hulpvraag van decliënten te beantwoorden. Invoering vaneen instrument, zoals ontwikkeld doorAnthony stelt de hulpvraag centraal enbiedt een eenduidig begrippenkader.Anthony ontwikkelde het ServiceOutcome Schema. In dit schema zijn dehulpvragen van de cliënt vertaald indoor de cliënt te behalen resultaten ofeinddoelen. De hulpverleningsvormen wordenaangepast aan de doelen die de cliëntstelt. Met andere woorden, in hetschema is te lezen welke doelen decliënt bereikt met de geboden hulp.

58 SP nr 68 juli 2003

Van Heugten e.a. stellen: "Deindelingswijze is een hulpmiddel om tekunnen ontrafelen wat we binnen deGGZ doen. De communicatie tussenalle betrokkenen binnen de GGZ kanmet behulp van een dergelijkeindelingswijze verbeterd worden". Het gebruik van het schema biedt eenaantal voordelen. Bij iedere cliënt staatde hulpvraag centraal. Steeds moetgezocht worden naar dehulpverleningsvorm die het besteaansluit bij de vraag, in plaats vanandersom. Het schema biedt demogelijkheid steeds duidelijk te makenwat het uiteindelijke doel van hethandelen binnen de GGZ is. Ditbevordert de onderlinge communicatie,ook die tussen de verschillendedisciplines.Het schema is ook van belang in hetkader van kwaliteitsbeleid: bij gebruikvan het schema wordt de zorg op eentoetsbare wijze beschrijfbaar gemaakt.

Praktisch gezien betekent dit dat delangerdurende zorg momenteelonderzoek doet naar de hulpvragen vande cliënten en zichzelf de vraag stelthoe de zorg zodanig georganiseerd kanworden dat zo goed mogelijk kanworden voldaan aan de hulpvragen. Hiertoe wordt gebruik gemaakt vanzogenaamde zorgprofielen, ofwelcliëntengroepen met ongeveer gelijkebehoeften en hulpvragen, gemeten naarde dimensie wonen enstoornismanagement.Er wordt zorg geboden aan ongeveer160 cliënten. Voor 50% van hen wordtde zorg vrijwel geheel ambulant vormgegeven door de spv met de psychiater.Voor 20% is er sprake van intensieve -en bemoeizorg, waarin de spv een grootaandeel heeft. Voor de overige 30% iser sprake van zorg geboden d.m.v. eenteambenadering, waarin deverschillende disciplines hun aandeelhebben. Dat is de groep waarvoor o.a.de spv en de ambulantewoonbegeleiding nauw samenwerkenen waar dit artikel met name over gaat.

In de ontwikkeling van dezorgorganisatie wordt het model vanAssertive Community Treatment als voorbeeld, of ideaal gezien. In dit modelworden de volgende uitgangspuntengehanteerd.• De diensten worden geboden aan

een welomschreven groep langdurigzorgafhankelijke cliënten.

• Het team biedt behandeling,begeleiding en rehabilitatie zelf aan(i.p.v. het makelaarsmodel).

• De teamleden dragen eengezamenlijke verantwoordelijkheidvoor de cliënten van het team.

• Eén professional draagt specifiekzorg voor een klein aantal cliënten.(verhouding 1 -10)

• Het behandel- en dienstaanbod isbreed en flexibel inzetbaar.

• De interventies worden zoveelmogelijk geboden op de plek waar zijnodig zijn, of waar de problemen zichmanifesteren (dus zoveel mogelijk inde "thuissituatie").

• Er is voor cliënten geen maximaletermijn gesteld aan de dienstverleningvan het team.

• Behandeling, begeleiding en deaangeboden diensten zijntoegesneden op het individu.

• De (crisis)diensten zijn 24 uur per dagte verkrijgen.

• Het team doet er alles aan omcliënten in behandeling te houden enhun vooruitgang in de gaten tehouden.

Duidelijk is dat deze idealen op eenaantal punten nog ver verwijderd zijnvan de dagelijkse praktijk, bijvoorbeeldals het gaat om de caseload van de spven de mogelijkheden om alslangerdurende zorg crisisdiensten 24uur per dag beschikbaar te stellen.

De rol van de spv en dewoonbegeleider op het raakvlak vanbehandelen en wonen in de langerdurende zorgOp het vlak van wonen en behandelenzijn een aantal te onderscheidenactiviteiten te herkennen waar beide

SP nr 68 juli 2003 59

disciplines mee te maken hebben in hetcontact met de cliënt en in desamenwerking.Aan de hand van deze activiteiten geefik een beschrijving van wat iederediscipline hieraan doet en vanuit welkperspectief. Zo mogelijk geef ik hierbijvoortgaande ontwikkelingen aan.Geredeneerd vanuit het beroepsprofielvan de spv beperk ik mij tot het domeinvan de directe cliëntenzorg, omdat daarde spv en de woonbegeleider met namesamenwerken.De ordening van activiteiten isovergenomen van het team van delangerdurende zorg en de beschrijvingis tot stand gekomen m.b.v. (semigestructureerde) interviews.Bij de beschrijving van de activiteiten isaangegeven in hoeverre de spv enwoonbegeleider dit item meer of mindertot de kern van hun functie rekenen intermen van: kerntaak, belangrijke taak,of een beperkte taak. Indien hieroverniets staat vermeld, dan rekenen zij ditals een gemiddelde taak, ofverantwoordelijkheid.

Diagnostiek, observatie enherkennen van psychopathologieAls de cliënt voor langerdurende zorg inaanmerking komt is de diagnostiek ingrote lijnen afgerond. Het samen metde cliënt bespreken van deconsequenties van de diagnose, hetgeven van voorlichting en het komen toteen behandelovereenkomst rekent despv tot een belangrijke taak. De woonbegeleider beoordeelt samenmet de cliënt vooral op gedragsniveauwat de beperkingen en hulpvragen zijnin de dagelijkse woon- enleefomstandigheden. Het denken in enbespreken van psychiatrischeverschijnselen met de cliënt rekent dewoonbegeleider nog in beperkte matetot zijn taak. Hierin is echter eenduidelijke verandering merkbaar daarbeide functies in toenemende mate denoodzaak zien van het op een gelijkewijze observeren, benoemen eninterpreteren van psychiatrischesymptomen en toestandsbeelden.

Met name de niet verpleegkundige

woonbegeleiders maken zich doorcursussen meer kennis eigen van depsychopathologie en spv'en bestedenmeer als voorheen aandacht aanconsultatie. Sinds ongeveer een jaar is dewoonbegeleider aanwezig bij deambulante behandelplanbespreking.Beide disciplines ervaren hierdoor eenkwalitatieve verbetering in het behandelen en wonen door met namede betere afstemming op inhoud en hetproces van de begeleiding. Zij leren "aldoende" de deskundigheid, cultuur enmogelijkheden van elkaar beter kennenen gebruiken.

CrisisinterventieCrisisinterventie vraagt bij beidedisciplines het nodige aansamenwerking en flexibiliteit. Decoördinatie tussen de betrokkendisciplines ligt met name bij de spv, diecrisisinterventie tot een kerntaak rekent.Indien een onderscheid mogelijk istussen een "wooncrisis" en een"psychiatrische crisis", dan biedt ditveelal een extra handvat voortaakverdeling. Niet altijd is ditonderscheid zo makkelijk te maken enis overleg nodig. Extra aandacht van dewoonbegeleiding, of spv kanbijvoorbeeld bestaan uit meer zorg voorinname medicatie, frequenter contact,beperken draaglast in overleg met decliënt, etc. Daarnaast biedt dewoonbegeleider intensiever begeleidingaan het woonmilieu. De grenzen van crisisinterventie in dewoonsituatie is een punt watvoortdurend wordt bewaakt. Eventueleopname vraagt zorgvuldige coördinatieom de overgang van en naar de kliniekgoed te laten verlopen.Het signaleringsplan, tot nu toestandaard opgesteld door de spv, biedtalle betrokkenen meer duidelijkheidover wie wanneer wat doet en kan vaakernstige terugval voorkomen. De woon-begeleiding rekent de crisis-interventiein beperkte mate tot zijn taak.

60 SP nr 68 juli 2003

RehabilitatieDe spv hanteert een rehabiliterendeattitude in het contact met de cliënt envoor het stellen van doelen samen metde cliënt. Hierbij past dat de spv met decliënt onderzoek doet naarvaardigheden en hulpbronnen. De spvbeschouwt dit als een belangrijke taak. De woonbegeleider werkt samen metde cliënt op basis van een opgesteldbegeleidingsplan, gericht op wonen metinbegrip van afspraken over hoe tehandelen bij (dreigende) terugval.Daarnaast wordt in toenemende mategewerkt met een rehabilitatieplangericht op deontwikkelingsmogelijkheden en wensenvan de cliënt vooral gericht op wonen,dagbesteding en het omgaan metcontacten en het netwerk. Hierbij wordtgebruik gemaakt van de IndividueleRehabilitatie Benadering.In het langerdurende zorg team wordt intoenemende mate aandacht besteedaan rehabilitatie en de verschillendemanieren waarop medewerkers ditgebruiken. Zo is er o.a. eentweedaagse training georganiseerd metals doelen ontwikkeling van derehabiliterende attitude, informatieuitwisseling en meer samenhangaanbrengen in het methodisch hanterenvan de rehabilitatiebeginselen. Het ligt in de bedoeling in het vervolg inde behandelplanbespreking te besluitenover het indiceren voor en methodischopstellen van een rehabilitatieplan;verschillende disciplines zijn hiertoe instaat, waaronder de spv en deambulante woonbegeleider

Medicamenteuze behandelingVan oudsher een belangrijk punt van despv, die medicatiebeleid enmedicatiegebruik, naast evt.bijwerkingen regelmatig bespreekt metde cliënt. De spv indiceert ook voor deLibermantraining "Omgaan metantipsychotische medicatie".De woonbegeleider rekent debegeleiding bij medicatie in beperktemate tot zijn taak. Hier is het verschil inopleiding van de ambulante

woonbegeleiders van groot belang;verpleegkundigen hebben meer kennisop dit gebied en rekenen dit vanoudsmeer tot hun taak.Er is in toenemende mate overleg overhet ondersteunen van de cliënt bijmedicatiegebruik. Tevens neemt dekennis in het algemeen van dewoonbegeleiders toe op dit gebied.

Ondersteuning familie en/of nauwbetrokkenenDe woonbegeleiding onderhoudtcontact met de familie, of nauwbetrokkenen en stimuleert en/ofondersteunt het contact van de cliëntmet hen, afhankelijk van de wensen enmogelijkheden van de cliënt. Hij geeftvoorlichting over het woonmilieu en debegeleiding.De spv onderhoudt contact met defamilie, of de contactpersoon enoverlegt met hen, afhankelijk van dewens, of het akkoord van de cliënt overde (bijstelling) van het behandelplan. Hijbetrekt hen eventueel bij hetsignaleringsplan. Hij geeft ouder- enfamiliebegeleiding, verzorgtvoorlichtingsbijeenkomsten en geeftvoorlichting over relevanteverenigingen, zoals bijvoorbeeldYpsilon.

Psychoeducatie, trainingen engebruik van cognitieve therapieDe spv biedt begeleiding bij en geeftpsycho-educatie over o.a. de diagnose,verliesverwerking, het ontwikkelen vaneffectieve copingstrategieën, hetzoeken van balans in draagkracht endraaglast, medicatiegebruik,netwerkondersteuning en het opbouwenvan sociale contacten, drugsgebruik,hoge en lage EE, over- enonderstimulatie, etc. De spv rekent dittot een kerntaak.De spv kan aanmelden voor diversetrainingen, zoals de diverse Libermantrainingen en socialevaardigheidstraining. Verwijzing naar destemmenpoli behoort, naast de eigenvaardigheden van de spv om cliënten

SP nr 68 juli 2003 61

beter om te leren gaan met stemmen,tot de mogelijkheden. In debehandelplan-bespreking, waar alledisciplines vertegenwoordigd zijn, kanhiertoe worden besloten. De woonbegeleiding helpt de cliënt devertaalslag te maken van de educatie,of voorlichting naar de praktische woon-en leefsituatie. Hij neemt dit mee in hetbegeleidings- en rehabilitatieplan.Dit betekent dat de voorlichting vanbeide disciplines goed op elkaar aanmoet sluiten om voor de cliëntoverzichtelijk en bruikbaar te zijn. Eengelijk taalgebruik is hierbij van grootbelang.De spv kan gebruik maken van het ABCgesprek van de Rationeel EmotieveTherapie, of anderzins systematischirreële, of niet helpende gedachtenuitvragen en uitdagen. De woonbegeleider gebruikt het ABCgesprek in beperkte mate.

Ondersteuning "in het dagelijksleven"De woonbegeleider rekent dit tot eenkerntaak.Voor veel praktische zaken is dewoonbegeleider voor de cliënt heteerste aanspreekpunt, al dan niet alszodanig beschreven in hetbegeleidingsplan. Voor BeschermdWonen verzorgt de woonbegeleidingbovendien een 24-uurs bereikbaarheid.De woonbegeleider ziet en spreekt decliënt het meest en kent hem het best inhet dagelijks leven. De begeleider kentde wisselwerking tussen het woonmilieuen de cliënt goed en kan hierin samenmet de cliënt verbeteringenbewerkstelligen ten behoeve van eenbetere kwaliteit van leven. Hij heeft oogvoor draaglast en draagkracht en kanveelal (dreigende) terugval vroegsignaleren.Ook de spv rekent dit tot eenbelangrijke taak. Hij kan suggestiesdoen aan de cliënt en begeleiding voorhet dagelijks functioneren en kanhandvaten bieden voorprobleemhantering.Voor dagbesteding en (vrijwilligers)

werk doet de spv onderzoek naar dewensen en mogelijkheden totarbeidsrehabilitatie en gerichtedagvulling. Mogelijk met inschakelingvan de jobcoach, of arbeids-bemiddelaar.De woonbegeleider ondersteunt ditproces in praktische zin en helptvaardigheden te oefenen enhulpbronnen te vinden en te gebruiken.Voor het vinden van en welslagen vangerichte daginvulling is dezeondersteuning veelal onontbeerlijk.

Het opbouwen en ondersteunen vanhet netwerk van de cliëntBeide disciplines vinden dit eenbelangrijke punt en rekenen het tot eenkerntaak.Beide kennen voor de cliënt het belanghiervan ten behoeve van rehabilitatie endeelname aan het maatschappelijkverkeer op allerlei terreinen. Gezien de centrale positie van de spv inde behandeling en begeleiding kan despv een rol spelen in het betrekken vanderden bij (de situatie van) de cliënt. Hijheeft een goede kennis van de socialekaart en is in staat om de cliënt gerichtte verwijzen. Hij kan inschatten welk(hulp)aanbod of welke dienst past bij decliënt en/of de cliënt dekeuzemogelijkheden schetsen.De woonbegeleider doet feitelijkhetzelfde in het kader van hetbegeleidingsplan en de gestelderehabilitatiedoelen. Dit is vooraltoegespitst op ondersteuning en hetaanleren, of onderhouden vanvaardigheden in het dagelijks leven.Uiteraard geldt ook voor dit punt datoverleg en samenwerking tussen dediverse disciplines van groot belang is.De spv kan zorgdragen voor verwijzingnaar maatschappelijk werk, of financiëledienstverlening bij problemen, of indienlanger financieel beheer dient te wordenwaargenomen. De spv doet zo nodigzelf met, of voor de cliënt niet-complexefinancieel administratieve handelingen.Daarnaast onderhoudt de spv, indiennodig, contact met belangrijke anderecontactpersonen, zoals bijvoorbeeld de

62 SP nr 68 juli 2003

politie, of woningbouwvereniging. Dit isvaak sterk individueel bepaald.Ook hier geldt dat vaak niet voorafvaststaat welke taak de spv, of dewoonbegeleider hierin hebben; dit isook vaak situationeel bepaald. De ambulante woonbegeleider is instaat de cliënt praktisch teondersteunen bij bijvoorbeeld bezoekaan de huisarts, woningbouwvereniging,familie, etc.

ZorgcoördinatieDe spv stelt samen met de cliënt eenbehandelplan op, wat geäccordeerdwordt door de psychiater tijdens debehandelplanbespreking. Hetbehandelplan brengt uiteraard deverantwoordelijkheid van de uitvoeringen de evaluatie met zich mee endaarmee van de coördinatie.De spv fungeert als centraalaanspreekpunt voor alle leden van hetbehandelteam en andere betrokkenen.Tevens draagt hij mede zorg voor dewaarneming voor acute problemen doorte participeren in de 24-uurs crisisdienstbinnen en buiten kantooruren.Hij biedt anderen kennis envaardigheden t.b.v. de begeleiding vande individuele cliënt. Hij kan hettoestandsbeeld inzichtelijk maken enverduidelijken gedrag voor bijv. dewoonbegeleiding, of familie.De spv rekent dit tot een kerntaak. Dewoonbegeleiding ziet hierin eenbeperkte taak.De woonbegeleiding draagt op eigeninitiatief bij aan coördinatie door onderandere signalering en bespreking vanpsychiatrische problemen enwijzigingen in het toestandsbeeld metbetrokkenen en door de aanwezigheidbij de behandelplanbespreking.De woonbegeleiding handelt zelfstandigop het gebied van de woonbegeleidingen de praktische invulling van derehabilitatie, maar wel afgestemd op deactiviteiten van de andere disciplines.

De spv onderhoudt schriftelijk contactmet huisarts, evt. keuringsarts enandere instanties.Coördinatie blijkt een belangrijk, maarook kwetsbaar punt te zijn in de huidigeorganisatie, daar er nog onvoldoendeintegratie is in visie en werkwijze endaar er relatief veel (verpl.)hulpverleners zijn in de langer durendezorg. Er zijn nog veel grijze gebieden enoverlap.Een gemeenschappelijke(electronische) dossiervoering wordt inde toekomst vanwege een goedecoördinatie en informatievoorzieningvan groot belang geacht.

De ontwikkelingen in delangerdurende zorg en de betekenishiervan voor de spv en de ambulantewoonbegeleider in de Rijnstreek1) In de Rijnstreek zijn meerdereverpleegkundige / begeleidendefuncties• de sociaal psychiatrisch

verpleegkundige• de ambulante (verpl.) woonbegeleider

voor Beschermd - en BegeleidZelfstandig Wonen

• de verpleegkundige begeleider voorBeschut en Intensief Wonen

• de verpleegkundige van dedagbehandeling

• de kliniekverpleegkundige• de verpleegkundige van de

psychiatrische thuiszorg In de veranderende zorgorganisatie zaliedere functie een eigen plek moetenkrijgen, maar verandering voor de eenzal ook altijd, in meer of mindere mate,verandering voor de ander betekenen.Het gaat dus niet alleen om veranderingin de functie en werkwijze van spv enambulante woonbegeleider, maar omhet geheel.

2) Alle genoemde functies dienen voorzichzelf en in gesprek met de anderenna te gaan welke rol zij willen en

SP nr 68 juli 2003 63

kunnen spelen in de nieuweorganisatie. Dit dient o.a. vorm gegeven te wordenin het eigen vakinhoudelijk overleg en inoverkoepelend vakinhoudelijk overleg.Dit proces is onderdeel van het door hetmanagement gestuurde proces vanverandering.

3) De spv wordt momenteel opgeleidmet het Neuman Systems Model. Dit model leent zich bij uitstek voor defunctie, vanwege de basistheorieën vande systeemtheorie, de preventietheorieen de stress-coping theorie. Vanuit datoogpunt is het ook aanbevelenswaardigals model voor andere (verpl.)begeleidingsfuncties. Ook daarmeewordt de gemeenschappelijk taal endenken bevorderd. De spv heeft geenspecifieke rehabilitatietraining, ofopleiding. Zij hanteren de rehabilitatiebenadering alsbasishouding.Momenteel wordt ervaren dat deaandacht teveel naar binnen gericht isdoor alle veranderingen in deorganisatie en de hoge werkdruk tengevolge van de grote caseload , wat opgespannen voet staat met het sociaalpsychiatrisch werken. Kenmerkend voor de functie van spv isvooral outreachend en systeemgerichtwerken met een rehabiliterendebenadering en met een therapeutischbehandelgerichte relatie.Zorgcoördinatie is een belangrijke taak.

4) De ambulante woonbegeleidershebben verschillende opleidingen alsachtergrond. Zo werken er woonbegeleiders met eenverpleegkundige achtergrond; Z, B enHBOV, maar ook woonbegeleiders meteen SPH, of SPW achtergrond.Woonbegeleiders van BeschermdWonen werken in teamverband en dewoonbegeleiders van BegeleidZelfstandig Wonen werken i.p.zelfstandig. Meerdere medewerkershebben de Individuele RehabilitatieBenadering als specifieke traininggevolgd; zij hanteren deze techniek in

toenemende mate en dragen dit overaan collega's . De techniek is met namebruikbaar voor ontwikkeling op hetgebied van wonen en dagbesteding. Voor het herkennen en hanteren vanpsychiatrische symptomen wordtvoldoende kennis van depsychopathologie noodzakelijk geacht.Hier is in toenemende mate aandachtvoor. Door de ambulantewoonbegeleiders onderling worden nogduidelijke verschillen geconstateerd inde gehanteerde werkwijze, met name inde omgang met psychiatrischeproblematiek van de cliënt, wat ook zijninvloed heeft in de samenwerking metde spv.Van de doelgroep van cliënten kano.h.a. gezegd worden dat depsychiatrische problematiek complexeren zwaarder is geworden met meervariatie in diagnose entoestandsbeelden. De gemiddeldeleeftijd van de cliënten is een stukjonger geworden. Cliënten maken sneller als voorheengebruik begeleid en beschermd wonen.Door spv'en en woonbegeleiders wordtom die reden onderling ook meeraandacht besteed aan bijscholing,coaching en intervisie.Er wordt door de ambulantewoonbegeleiding een spanningsveldgesignaleerd tussen wat als ideaalwordt gezien m.b.t. rehabilitatie en dehaalbaarheid, of moeizame realisatie hiervan in de praktijk. Met name op hetvlak van de "integratie in demaatschappij". Kenmerkend voor de functie van deambulante woonbegeleider is vooral hetfunctioneren als steun en toeverlaat inde dagelijkse bezigheden met als groteaandachtspunten het wonen,dagbesteding en het oefenen vanpraktische (sociale) vaardigheden. Ookhier is coördinatie een belangrijkaandachtspunt. De woonbegeleiderkrijgt in toenemende mate te makenmet psychiatrische problematiek enbegeleiding bij cliënten. Vanuit het management wordt derhalvein toenemende mate onderscheid

64 SP nr 68 juli 2003

gemaakt tussen de verpleegkundigambulante woonbegeleider en deanders opgeleide ambulantewoonbegeleider.

5) In de uitgangspunten van hetrehabiliterend werken ligt besloten dathet slechts wenselijk is om zelf specialevoorzieningen, of diensten aan tebieden, als het vanuit cliëntperspectiefen uit het oogpunt van kwalitatief goedezorg noodzakelijk en niet eldersbeschikbaar is, of beschikbaar temaken is. Dit betekent dat begeleiding ergoutreachend is, systeemgericht en zelfook bijdraagt aan het ontwikkelen vanmaatschappelijke steunsystemen.Richting beleidsmakers van OGGZ,gemeente, bedrijven, maatschappelijkeinstellingen moet worden gepleit vooradequate en toegankelijkevoorzieningen.

Voor de spv betekent dit bij uitstek hetwerken aan de sociaal psychiatrischeinvulling van het beroep. Kenmerkenhiervan (Kok en Donkers 1996) zijn metname: • Tegengaan van marginalisering en

uitstoting.• Geestelijke gezondheidsproblemen

plaatsen in een epidemiologischperspectief.

• Wisselwerking tussen het individu ende omgeving staat centraal.

• De hulpverlening is gericht op depersoon en de context

• Hulpverlening richten op meerdereniveaus van functioneren.

Samenvatting en afsluitingDe essentie van het verslag gaat overde werkzaamheden van de spv, deambulante woonbegeleider en hunonderlinge verhouding in delangerdurende zorg in de Rijnstreek,zoals ervaren door de geïnterviewdemedewerkers Niet zo eenvoudig is aan te geven wie,of welke verpleegkundige / begeleidernu uiteindelijk dat signaleringsplan mag,of moet gaan maken. Wel wordt steedsduidelijker op grond waarvan het plan eral dan niet moet komen, hoe het 't besttot stand kan komen en wie het kanmaken. Wie verantwoordelijk is voor dezorgcoördinatie, is inmiddels welafgesproken. Duidelijk wordt dat dehuidige ontwikkelingen bijdragen aanhet methodisch werken en steedsduidelijker wordt waarom welkeverpleegkundige, of begeleider iets wel,of niet doet, of waarom op die manier.Steeds meer wordt dit ook naar elkaarverwoord en/of ter discussie gesteld. Er is een toename van samenwerkingen afstemming van activiteiten.In het vakinhoudelijk overleg en in delijnorganisatie wordt er onderzocht wateen passende zorgorganisatie is en wateen passende visie is op en invullingvan het begrip rehabilitatie in relatie tot behandeling, begeleiden en wonen.Hoge prioriteit wordt gegeven aan visie,modellen en methoden waarvan dewaarde d.m.v. onderzoek is bewezen.Daarnaast is er in toenemende mateaandacht voor het hanteren van eengemeenschappelijke taal en visie opverplegen / begeleiden binnen deRijnstreek.

Geraadpleegde literatuur, informatiebronnen en geïnterviewde medewerkers

Anthony, W ARecovery from mental illness: The guidingvision of the mental health service system in1990s, Psychosocial Rehabilitation Journal1993 16.

Henkens H. en Luyten E. De individuele rehabilitatie benaderingIn passage 3-1999 Uitgeverij SWP Utrecht1999.

SP nr 68 juli 2003 65

Henkens H. en Roza S.Rehabilitatie CasemanagementMGv 1999 - 7/8

Heugten T van, R. Roest:Geestelijke gezondheidzorg van een andereorde1. Passage, Tijdschrift voor rehabilitatie.Sept. 1996.

Moving assertive community treatment instandard practice in Psychiatric Services, June 2001, vol. 52, no. 6Recommended PACT standards for newteams (PACT = Program of AssertiveCommunity Treatment) NAMI (NationalAlliance for the Mentalli ill, Beborah Allnes,M.S.S.W. and William Knoedler, M.D., March31, 1999.http://www.nami.org/about/pact.htm

Notities van de langer durende zorgRijnstreek - Rijngeest Groep- "Voorbereiding bezoeken langer durende

zorg" Maaten, H. van der- Inhoudelijk zorgbeleid langer durende zorg

2002 -2007. Uitkomsten bijeenkomst van3-10-200, CGGZ Rijnstreek, management

- Maaten, H. van der, Perspectief opRehabilitatie en de Langer durende Zorg inde Rijnstreek, Juli 2001. Visie en trajectenbinnen de langerdurende zorg.

NVSPVProfiel van de Sociaal PsychiatrischVerpleegkundige 1998.

Semi gestructureerde interviews in maart2002 met:- Eck, W. van, SPV in het Transmurale

langer durende zorg team in de Rijnstreek

- Bueren, M. van, SPV in het Transmuralelanger durende zorg team in de Rijnstreek

- Hagedoorn P, WoonbegeleidsterBeschermd Wonen in de Rijnstreek

- Jong, J. de, Woonbegeleidster BegeleidZelfstandig Wonen in de Rijnstreek

- Gouwman, M. van, Teamleidster voor hetBegeleid Zelfstandig Wonen enBeschermd Wonen in de Rijnstreek

- Evers, G, Teamleider voor BeschutWonen, Intensief Wonen en hetTransmurale langer durende zorg team inde Rijnstreek.

Venneman, B. en Padt, I. van der Sociale psychiatrie als referentiekader voorde sociaal psychiatrische verpleegkundeSociale Psychiatrie, sept. 2001.

Verberk F. en Kuiper, M. de Verpleegkunde volgens het NeumanSystems Model1998 Van Gorcum.

Wilken, J.P. en Den Hollander, D.Psychosociale rehabilitatie, een integralebenadering.1999 Utrecht, SWP.

Wilken J.P, Kaiser en Den Hollander,D.Wonen en RehabilitatieUitgeverij SWP Utrecht 1996.

Wilken, van RooijenBinnenshuis - BuitenshuisUitgeverij SWP Utrecht 2001.

Correspondentie:E-mail: kzwetsloot@rijngeestgroep.nlNovember 2002