INTEGRATIE VAN VALRISICO IN DE DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN PATIENTEN MET EEN VERHOOGD FRACTUURRISICO( HOOFDSTUK 3)

Harald Verhaar

Internist-geriater, UMC Utrecht

> 90 % van de fracturen wordt veroorzaakt door een val!

Een val kan ernstige gevolgen hebben…

Casus Een 66-jarige vrouw komt op uw spreekuur met lage rugpijnklachten

(acuut begonnen). Bij nader onderzoek wordt een fractuur van L1 (op X-LWK) gevonden. Er is geen valincident aan voorafgegaan

Bij navraag wel 3x gevallen in afgelopen 12 maanden en eenpolsfractuur op 54-jarige leeftijd

Er wordt ook een botdensitometrie aangevraagd middels een DEXA

BMD-meting

Fracture Calculation Tool (FRAX) http://www.shef.ac.uk/FRAX/

Fracture Risk Calculator van Garvan http://www.garvan.org.au/bone-fracture-risk/

Risicofactoren voor het optreden van een fractuur, met risicoscore:bij een totaal van 4 punten of meer wordt een DEXA geadviseerd

Risicofactor Risicoscore

Gewicht < 60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1

Leeftijd > 60 jaar 1

Leeftijd > 70 jaar (> 60 jaar niet extra meetellen) 2

Eerdere fractuur na het 50e levensjaar 1

Heupfractuur bij een ouder 1

Verminderde mobiliteit 1

Meer dan 1 keer vallen in de afgelopen 12 maanden 1

Reumatoïde artritis 1

Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose 1

Gebruik van glucocorticoïden (> 3 maanden; ≥7,5 mg/dag) 4

Conceptrichtlijn CBO 2010

Zonder val geen fractuur?55-plus en vallen (Consument & Veiligheid)

88.000 vallers per jaar op SEH: 31.000 opnames per jaar; 44% op SEH heeft fractuur Ongeveer 10% van de valpartijen leidt tot serieuze letsels

Heupfracturen (1-2%): ± 16.000/jaarOverige fracturen (3-5%)Weke delen letsels en hoofdtrauma (5%)

Mortaliteit (jaarlijks) na een val in Nederland: 1.700

Risico op nieuwe fractuur op SEH binnen 2 jaar na eerste fractuurBij 15% geen valrisicofactoren aanwezig, 1 valrisicofactor bij 27%, 2 of meer valrisicofactoren bij 58%

Van Helden S, Geusens P. Osteoporosis Int. 2006; 17: 348-354

55-plus en vallen (Consument & Veiligheid)

Omstandigheden val:18% (16.000) is gestruikeld, bijv. over tegel,

drempel, steen9% (7.800) is van trap gevallen8% (7.000) van de slachtoffers valt van een

hoogte, bijv. uit bed of een zitmeubel8% glijdt uit (6.800)

- 30% had een eerdere val in het voorafgaande jaar

- Valgerelateerde risicofactoren 75% [95% BI: 71%-78%]

- Botgerelateerde risicofactoren 53% [95% BI: 49%-57%]

- Osteoporose 35% [95% BI: 31%-39%]

- Opvallend is dat slechts een beperkt aantal fractuurpatiënten konden worden geïdentificeerd m.b.v. de Nederlandse osteoporoserichtlijnen als zijnde “ at risk” voordat ze de huidige fractuur opliepen

Van Helden 2008

Belangrijkste valgerelateerde risicofactoren

OR/RR Niveau Mobiliteits- en balansproblemen 0.5-3.9 A gevallen afgelopen jaar 1,2-3,3 B Medicatie CZS 1,6-28,3 B moeite met ADL 1,5-3,8 C Lichamelijke activiteit 0,4-0,6 C Visusproblemen 1,2-2,3 C Artrose 2.0-2.7 C Urine incontinentie 1,6-1,7 C Depressieve symptomen 1,4-2,2 D Cognitieve stoornis 1,1-5,0 D

CBO Preventie van valincidenten bij ouderen 2004

Valrisico-inschatting (1) Meer dan 90% van de fracturen wordt veroorzaakt door een val

1. Hoe vaak bent u gevallen in de afgelopen 12 maanden?

één maal,

meer dan één maal?

2. Heeft u problemen met het bewaren van uw evenwicht?

3. Heeft u problemen met lopen?

4. Heeft u moeite met opstaan uit de stoel?

5. Heeft u problemen met aan- en uitkleden?

Valrisico-inschatting (2) Meer dan 90% van de fracturen wordt veroorzaakt door een val

6. Gebruikt u medicijnen voor slaapstoornissen, tegen somberheid (depressie) of andere rustgevende medicijnen?

7. Hoeveel verschillende soorten medicijnen slikt u per dag?

8. Heeft u gewrichtslijtage in knieën of heupen?

9. Verliest u wel eens ongewenst urine (incontinentie)?

10. Heeft u problemen met het lezen van de krant? (met of zonder bril).

Incidentie tweede heupfractuur

De cumulatieve incidentie van een tweede heupfractuur is: 5% in het eerste jaar na de eerste heupfractuur 8% in het tweede jaar na de eerste heupfractuur

Lonnroos et al. Osteoporos Int 2007

FYSIOLOGISCHE EXTRINSIEKE AANDOENINGEN

FACTOREN FACTOREN (INTRINSIEK)

- ↓spierkracht (obstakel, glad - parkinson(isme)

- ↓Reactievermogen oppervlak, etc) - cognitie↓

- ↓Flexibiliteit - duizeligheid

- ↓Balans - hartritmestoornis

Verminderde effectiviteit

homeostatische regelmechanismen

(bijv. minder goed uitstappen)

VALLEN

Veranderingen bij veroudering

Hoe meer risicofactoren hoe hoger de valkans (>2x/6mnd)

ImmobilityImmobility ImmobilityImmobilityPoor mentalPoor mentalstatestate

ImmobilityImmobilityPoor mentalPoor mentalstatestateOrthostaticOrthostatichypotensionhypotension

ImmobilityImmobilityPoor mentalPoor mentalstatestateOrthostaticOrthostatichypotensionhypotensionDizzinessDizziness

ImmobilityImmobilityPoor mentalPoor mentalstatestateOrthostaticOrthostatichypotensionhypotensionDizzinessDizzinessStrokeStroke

Estim

ated

pro

babi

lity

recu

rren

t fal

ls (%

)Es

timat

ed p

roba

bilit

y re

curr

ent f

alls

(%)

0

20

40

60

80

100(Graafmans, Am J Epidemiol 1996; 143: 1129)

Strategie bij verhoogd fractuurrisico

Graafmans WC. Risk factores for fractures in the elderly [thesis], 1997

Conclusies en aanbevelingen conceptversie CBO-richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 2010(hoofdstuk 3)

3.1. Valrisico: conclusies

- Mannen en vrouwen (> 50 jaar) met een recente klinische fractuur hebben bot- en valgerelateerde risicofactoren.B Van Helden 2008

- Mannen en vrouwen (> 60 jaar) met een heupfractuur hebben eenovereenkomende set van risicofactoren: een lage botmineraaldichtheid (BMD), balansstoornissen (postural sway), quadricepsspierzwakte, een valvoorgeschiedenis en een eerdere fractuur.B Nguyen 2005

3.2. Effectiviteit valinterventies bij een verhoogde valincidentie: kwaliteit van bewijs

Hoog

Kracht- en balanstraining, ook als onderdeel van een multifactoriële

interventie (bij valincidenten spelen vaak meerdere risicofactoren een

rol), zijn effectief in het reduceren van het aantal valincidenten bij

thuiswonende ouderen met een verhoogde valkans (> 70 jaar).

Cochrane-review,Gillepsie 2009

Hoog

Hoog gedoseerde (700-1000 IU) Vitamine D suppletie is effectief in het

reduceren van het valrisico bij ouderen, met name als er een vitamine Ddeficiëntie bestaat. Lage doseringen (200-600 IU) echter niet.

Bischoff-Ferrari, 2009

3.2. Effectiviteit valinterventies bij een verhoogde valincidentie: kwaliteit van bewijs

Laag

Ergotherapeutische aanpassingen bij mensen met een ernstige

visusstoornis, plaatsing van een pacemaker bij carotishypersensitiviteit,

een eerste cataractoperatie bij staar en het afbouwen van psychotrope

medicatie bij langwerkende benzodiazepines lijken te resulteren in het

minder frequent vallen. Gillepsie 2009

Hoog

De compliance van het gebruik van heupprotectoren, die effectief zijn in

het reduceren van het aantal heupfracturen in een verpleeghuissetting, is

laag. Parker 2006

Aanbevelingen

Aanbeveling 1

Het verdient aanbeveling om bij patiënten (> 50 jaar) met een fractuur, die zich melden met een val of een valletsel, een nadere evaluatie van het valrisico te verrichten. Dit kan door te vragen naar het aantal valincidenten in het afgelopen jaar (≥ 1x) en, indien dit het geval is, door na te gaan of er beperkingen zijn in de mobiliteit (problemen met evenwicht, balans en met het lopen of opstaan uit een stoel)

Aanbevelingen

Aanbeveling 2De werkgroep is van mening dat valinterventies bij vallers zich moeten richten op de factoren die uit de valrisico-evaluatie naar voren zijn gekomen. Dit zijn de specifieke maatregelen op maat voor de patiënt (bijvoorbeeld balans- en spierkrachttraining, visusverbetering, medicatie-aanpassingen, vitamine D suppletie).

Aanbevelingen Aanbeveling 3

De werkgroep wil benadrukken dat multifactoriële valinterventies valincidenten kunnen voorkomen. Het is echter (nog) niet aangetoond dat preventie van valincidenten ook fracturen kan voorkomen.

Aanbeveling 4

De werkgroep beveelt heupbeschermers buiten de verpleeghuissetting niet aan ter preventie van heupfracturen.

Hartelijk dank

Heeft u nog vragen?