nSelf I Reliance

\-,/ vERZEKERTNGEN

N.V. Surinaamse Assurantie Maatschappijl5O 9001 gecertificeerd

Heerenstraat zl8-50 / Henck Arronstraat 69-71 . P.O.Box 2472. Paramaribo - SurinameTel: (597',t 472582 / 47 4182 / 47 1116, Fa* (5971 475588

E-mail: self-relia nce@sr.net . Website: http://wwwself-reliance.sr

Aa nvraagform u I ier voor een Pe rsoon I ij ke On geval lenverzekeri n g

Naam van de Vezekeringsnemer :

Telefoonnr. van de Vezekeringsnemer : ...

Adres van de Vezekeringsnemer :

De volgende vftlgen, welke men nauwkeurig gelieve te beantwoorden, hebben betrekking op de tevezekeren percoon. Strepen en punten worden niet als antwoord geaccepteerd.

1. a. Naam

b. Voorna(a)m(en) :

c. Huisadres

d. Zakelijk adres :

e. Geboorteplaats :......... ....,... Geboortedatum:

f. Nationaliteit

2. a.Beroep: (gaame nauwkeurig omschrijven)

b. Werkt U voor E eigen rekening of in E dienstbetrekking ?c. ls Uwwerk administratief ? El Ja E Need. Geeft U leiding EI of houdt U toezicht E ?

e. Houdt Uw werk handwerk in ? E Ja E Neef. Bedient U machines, apparaten of voertuigen? E Ja E Nee

Zo ja, welke ? E machines, E apparaten, E voertuigeng. Brengen Uw betrekking, beroep of lieftebberijen enig bijzonder risico mee, bijvoorbeeld werk op daken,

steigers, werven, of werkt U met enige bijtende of ontploffende stoffen?

h, Brengt Uw werk reizen mee?a.) in Suriname; b.) in het buitenland

i. Hoeveel reizen per vliegtuig denkt U in 12 maanden te maken?

PG,FORM-oI404

Filiaal: Nw Nickerie . L.H. Wixstraat 34Telefoon: 021 G7zl4 . Fax:0231-267

vERStE 1404.}01

Filiaal: Wanica .Vier Kinderenweg 2 hoek lndira GhandiwegTelefoon:480777 / 480936 . Fax: 480937

lig en Helder

nSelf I Reliance

\-/ vEMEKERTNGEN

N.V. Surinaamse Assurantie MaatschappiiISO 9001 gecertificeerd

Heerenstraat 48-50 / Henck Arronstraat 69-71 . P.O.Box 2472 ' Paramaribo - Suriname

Tel:(597) 472582 / 474182 I 471446. Fax: (5971 475588

E-mail: self-reliance@sr.net . Website: http://www.self-reliance.sr

3. Wenst U zich te verzekeren tegen ongevallen ontstiaan door of in verband met motonijden op motoren

boven Sgcc. cylinder inhoud, het gebruik van motor-caniers, ijshockey, polo te paard, jachtritten, rugby,

worstelen of boksen ? E Ja E Nee

lndien dit het gevalis, waartegen?Deze risico's iijn niet vezekerd, behalve op bijzondere voorwaarden.

Wat is de cylinderinhoud van Uw motonijwiel? ...

N.B. De volgende sporten worden niet vezekerd: bergklimmen, skie€n, bobslee€n, Amerikaans voetbal, het

meedoen ain enige race als bestuurder of passagier en enige sport als professional.

4. a. ls Uw gehoor normaal? El la E Nee

b. ls Uw gezichtsvermogen normaaP E Ja E trtee

eventU-eelgaame opgave van de nummers van Uw brilleglazen; links...... .'- rechts

c. Watz'rjn Uw lengte en gewicht? Lengte ..... gewicht

d. ZUt gijiUdend of-lijdend-geweest aan duizelingen, toevallen,.beroerte, verlamming, hartkwaal,

ruggemergs-, zenuw- oigeestesziekte, tuberculose, nieziekte, suikeziekte, rheumatisme, jicht, hernia,

spataderen of enige andere kwaal? EI .la E Nee

Zo ja, welke

e. Wat is Uw algemene staat van gezondheid? -.--..

t. ZiitSi bij de uitoefening van Uw beroepsbezigheden links? .'.

g. Heeft U ooit een ongeluk gehad? El .ta E Nee

Wanneer? Watwaren de gevolgen? ...--.h. Heeft u enig lichamelijk gebrek of enige afwijking? El Ja E Nee

Zo ja, welke ?

5. Voor welke bedragen wenst gij U te vezekeren?a. In gevalvan overlijden

b. ln gevalvan blijvende invaliditeit: maximum

c. Medische uitgaven kunnen tegen eenaanvullende premie worden meevezekerd : maximum

SRD...

SRD...

SRD...

6. a. Hebt gij ooit bij een Maatschappij een eis tot schadevergoeding ingediend o{-schadevergoeding

gekregen i&r een ongeval? Zoja, v'an welke Maatschappij en voor welk ongeval? Venneld s.v.p. data en

bijzonderheden.

o i;bi;ij;;it;;; ;;;;;r6-;;il;;; ;;ffi;;;;;;66 ;;ilffii;: ;";;ii u* aanvrase werd

geweigerd ? El Ja EI Nee

Of is zo'n vezekering ooit aan U opgezegd? E .la El Nee

Zo ja, b,iwelke MaatschaPPli ? ......

PO-FORM-o1-004

Filiaal: Nw Nickerie . L.H. Wixstraat 34

Telefoon: 021 0-7214 . FaxO231-267

vERStE 1404-01

Filiaal: Wanica . Vier Kinderenweg 2 hoek lndira Ghandiweg

Telefoon:480777 I 1180936 . Fax 480937

Veilig en Helder

nSelf I Reliance

\-/ VERZEKERINGEN

N.V. Surinaamse Assurantie MaatschappijlSO900l gecertificeerd

Heerenstraat4S-50/HenckArronstraat69-71.P.O.gox2472.Paramaribo-SurinameTel:(597\ 472582 / 474182 / 471116. Fax: (597) 475588

E-mail: self-reliance@sr.net . Website: http//www.self-reliance.sr

c. ls U ooit een uitkering onder een door U gesloten ongevaltenvezekering geweigerd? E .la E Nee

d. Valt u onder sociale vezekeringswetten Z E ;a E Nee

e. Bent u reeds vezekerd tegen ongevallen? E Ja E Nee

7. a. Voor hoeveeljaren wenst gij de verzekeringsovereenkomst aan te gaan?

b. Wenst gij premiebetaling per [1 laar, EI naqaar of E drie maanden?

8. a. Zitgij van plan binnen afzienbare tijd iets gevaarlijks te ondernemen? El Ja El Nee

9. a. In gevalvan overliiden t.g.v. een ongeval;Wie is /zijn Uw begunstigde(n) :

VERKLARINGOndergetekende verklaart de in dit formulier gestelde wagen overeenkomstig de waarheid te hebbenbeantwoord. Hij verklaart voorts geen omstandigheden belangrijk voor acceptatie van deze vezekering tehebben verailegen of verkeerd te hebben gesteld. Tenslotte verklaart hij dat deze aanvraag en verklaring degrondslag van de overeenkomst tussen hem en de Maatschappij zullen zij wier polis hij verklaart te zullenaanvaarden op de daarin vastgestelde voonraarden.

N.B. De vezekering za! niet ingaan alvorens deze aanvraag is geaccepteerd door de Maatschappij en depremie is betaald.

De vertegenwoordiger: De Vezekeringnemer: De te vetzekeren persoon:

PGFORM{1.004

Filiaal: Nw. Nickerie . L.H. Wixstraat 34Telefoon: 021 0-7rM . Fa* 0231-267

\tERSlE 140+01

Filiaal: Wanica . Vier Kinderenweg 2 hoek lndira GhandiwegfdefoonI 480777 / 2180936. Fax: 480937

Veilig en Helder