Casuïstiek

Veel gestelde vragen

2P

3P

ilepsieUPE P

date

E p i l E p s i E U p d a t E - n U m m E r 1 8 - j a a r g a n g 5 - f E b r U a r i 2 0 1 0

Over de auteur4P

Epilepsie en ouderenEen toenemende bron van zorg

E p i l E p s i E U p d a t E - U i t g a v E v a n

Epilepsie is de derde meest voorkomende hersen-

aandoening op de oudere leef tijd. De incidentie

van epilepsie neemt toe vanaf 60 jaar en door de

vergrijzing zal de prevalentie toenemen. Epilepsie

op oudere leef tijd kan moeilijk te herkennen zijn.

Het gaat vaak om partiële aanvallen, met niet

veel meer verschijnselen dan afwezigheid en lich-

te automatismen. De observatie is vaak niet volle-

dig bij ouderen die geïsoleerd leven. Dif ferentiatie

van andere oorzaken van vallen of wegraken, die

ook een veel hogere incidentie hebben op deze

leef tijd, kan daardoor moeilijk zijn. De behande-

ling van epilepsie bij ouderen is gecompliceerd

vanwege interacties met andere medicatie, veran-

derde stofwisseling, en bijwerkingen.

E PUP

IncidentieDe incidentie van epilepsie verandert met de leeftijd. (Figuur 2). Epilepsie op latere leeftijd is vrijwel altijd symptomatisch, en gerelateerd aan cerebrale schade, als gevolg van onder andere cerebrovasculaire incidenten (35%), atheroscle-rose (15%), een trauma (7%), degeneratieve afwijkingen (12%), tumoren (3%) of onbekende oorzaak (25%).1

DiagnoseDe diagnose van epilepsie bij ouderen is lastig, omdat een goede observatie ontbreekt en er meestal andere redenen zijn voor een val of weg-raking. Een epileptische aanval bij ouderen is vaak partieel, met soms niet meer verschijnselen dan een afwezigheid met starende blik, gevolgd door enige minuten verwardheid. Tonisch-clonische aanvallen komen bij ouderen minder vaak voor (26%) dan bij jongere patiënten (65%).2 De differentiaal diagnose van wegrakingen bij ouderen is zeer uitgebreid. Vooral syncope kan ver-warring stichten. Bij een syncope is het niet onge-woon dat er trekkingen en incontinentie optreden. Daardoor kan bij reflex syncope of cardiale syn-cope ten onrechte de diagnose epilepsie gesteld worden. Zie een EEG/ECG registratie in figuur 3 van een 55-jarige man bij wie een bradycardie tezamen met (de niet afgebeelde) dalende bloed-druk verantwoordelijk was voor de wegrakingen.

Inleiding

CasuïstiekOnlangs had de 73-jarige heer Visser bij het ontwaken voor het eerst van zijn leven een gegeneraliseerde tonisch-clonische aan-val. Behalve een lichte hypertensie waren er geen pre-existente

medische problemen. De aan-val duurde enkele minuten, Zijn echtgenote belde 112. In het ziekenhuis aangekomen, bleek de linker lichaamshelft vrijwel totaal verlamd. Bij beeldvormend onderzoek wer-den aanwijzingen gevonden voor een ischaemisch infarct in het stroomgebied van de rechter arteria cerebri media. (Figuur 1)

Vanaf de derde week na het accident klaagde de heer Visser over aanvallen met trekken in de paretische linker arm, die zich een enkele keer naar de romp uitbreidden. De aanvallen duurden minuten en kwamen meermalen per dag voor. De frequente partiële aanvallen hadden een nadelige invloed op de revalidatie. Er was indicatie voor een behandeling met anti-epileptica.

Figuur 2

De incidentie van epilepsie neemt toe boven 60 jaar.

Figuur 3

Figuur 1

CA

SU

IS

TI

EK

Is er reden om carbamazepine en fenytoïne te ver-mijden op grond van het effect op de cardiale gelei-ding? Deze middelen (en lamotrigine) hebben effect op de natriumkanalen, die zowel in de hersenen als in het hart actief zijn. In recent onderzoek bij ouderen zonder cardiale problematiek werden er geen afwijkingen gevonden in het ECG na de start van carbamazepine of lamotrigine.4 Bij mensen met een overdosering fenytoïne is beschreven dat een Brugada ECG patroon (elevatie van het ST segment precordiaal en ventriculaire tachycardie) kan ontstaan. Dit is een extra reden om spaarzaam te zijn met fenytoïne bij ouderen.

Is het nodig de medicatie levenslang voort te zetten?Wanneer de aanvallen 2-3 jaar zijn weggebleven, valt te overwegen om de anti-epileptica af te bouwen. Een aantal factoren moet worden beoordeeld om een afgewogen keuze te kunnen maken: Waren de etiologische factoren voorbijgaand? Hoe ernstig waren de epileptische aanvallen? Zijn er bijwerkingen of interacties van de medicatie? En vooral: Wat zijn de gevolgen voor de patiënt en zijn omgeving van afbouw?

Kan een oudere met epilepsie alleen wonen?De meeste mensen zijn met behandeling aanvalsvrij, hebben uitslui-tend lichte partiele aanvalletjes, of aanvalletjes in de slaap. Bij een secundair generaliserende aanval heeft de patiënt meestal de gele-genheid om een veilige omgeving op te zoeken. Er zijn aanpassingen in huis mogelijk om de risico’s van aanvallen te beperken. Het kan beter zijn om over te gaan op inductie koken. Scherpe hoeken in de inrichting van het huis kunnen worden aange-past. Soms is verhuizen naar een gelijkvloerse woning nodig vanwege de aanvallen. We willen u attent maken op de checklist “Wonen, Epilepsie en Risico” (te bestellen via info@sein.nl of 023 558 8445).Er zijn verder geavanceerde alarmeringsmogelijkheden, met bijvoor-beeld bewegingsdetectoren, die in bijzondere gevallen de veiligheid kunnen verhogen. Voor meer informatie over deze mogelijkheden verwijzen we u naar een epilepsieverpleegkundige of maatschappelijk werker van de epilepsiecentra bij u in de regio.

Veel gestelde vragen

Bij ouderen kunnen gelegenheidsaanvallen optre-den als gevolg van het gebruik van antidepres-siva of antipsychotica. Het plotseling onttrekken van slaapmiddelen of andere benzodiazepines, of het staken van alcohol kan eveneens tot gele-genheidsaanvallen leiden.

Behandeling: “Go slow, aim low”De medicamenteuze behandeling bij ouderen vraagt speciaal aandacht vanwege leeftijdsge-bonden veranderingen in de farmacokinetiek en farmacodynamiek en vanwege interacties met comedicatie. Helaas is er nauwelijks onderzoek gedaan naar de behandeling van epilepsie bij de oudere populatie en zijn we gedwongen de bevin-dingen bij jongere patiënten te extrapoleren. Wanneer de epilepsie de novo is ontstaan op hoge leeftijd, reageert deze meestal goed op medicatie. Een voorwaarde voor een succesvolle behandeling is echter dat de medicatie goed wordt verdragen en dat interacties met andere geneesmiddelen ontbreken.

Bij de start van de behandeling (Tabel 1) is het aan te bevelen om de dosis langzaam op te hogen, en te mikken op een lagere dosis dan bij jong volwassenen (“Go slow, Aim low”).3 Vanaf het 40e jaar verliest het CYP450 enzymsysteem, dat de meeste anti-epileptica afbreekt, per decen-nium ongeveer 10% van zijn effectiviteit. Er zijn geen eenvoudige parameters om dit te monito-ren, γGT, ASAT en ALAT zijn hiervoor geen maat. De nieren worden eveneens kleiner en verliezen een deel van hun capaciteit. Het is zinvol om bij voorkeur medicatie te gebruiken die via de nier wordt geëlimineerd. Boven de 60 jaar wordt een controle van de anti-epilepticaspiegels aanbevo-len per 2 à 3 jaar.

In verreweg de meeste gevallen is de op oudere leeftijd gedebuteerde epilepsie partieel. Behalve ethosuximide zijn alle middelen in tabel 1 werk-zaam bij deze epilepsievormen. Een diffuse hersenschade, bijvoorbeeld in het kader van de ziekte van Alzheimer, kan leiden tot een symptomatisch gegeneraliseerde epilepsie. De myoclonieën of absences die daarbij optreden kunnen toenemen onder invloed van middelen als carbamazepine, fenytoïne en lamotrigine.

Er kan een contra-indicatie bestaan voor zoge-naamde enzyminducerende middelen (carba-mazepine, fenobarbital, primidon en fenytoïne). Deze middel beïnvloeden het metabolisme van een groot aantal geneesmiddelen (Tabel 2).3 Andersom kunnen andere medicamenten invloed hebben op het metabolisme van anti-epileptica, meestal door enzyminhibitie (Tabel 3).3

Tabel 1: Enzyminductie, sedatie en meest frequente bijwerkingen van anti-epileptica

Generiek Merk® Eliminatie Enzym- Sedatie, Opmerking inductie cognitie

Fenobarbital (Luminal) Lever ++ ++

Fenytoïne Difantoine Lever ++ ++ Acne, hirsutisme

Ethosuximide Ethymal, Lever - - Alleen bij absences Zarontin

Valproaat Depakine Lever/nier - + Gewichtstoename, haaruitval

Carbamazepine Tegretol Lever ++ + Rash (5%), Epoxide metaboliet is actief

Oxcarbazepine Trileptal Glucuro- + + Hyponatriëmie (20%) nidering

Lamotrigine Lamictal Glucuro- - - Rash (5%) nidering

Topiramaat Topamax Lever/nier + + Gewichtsverlies (10%)

Gabapentine Neurontin Nier - - Vermoeidheid

Levetiracetam Keppra Nier - - Stemmingsstoornissen

Pregabaline Lyrica Nier - - Gewichtstoename

Lacosamide Vimpat Nier - -

UPE P

E p i l E p s i E U p d a t E - U i t g a v E v a n

CA

SU

ÏST

IEK

Een bijzonder interactie is de remmende invloed van val-proaat op het metabolisme van lamotrigine. De spiegel van lamotrigine kan met 100% stijgen wanneer valproaat wordt toegevoegd. Dat kan positief zijn voor de anticonvulsieve wer-king, maar kan ook leiden tot bijwerkingen (allergie, diplopie, coördinatiestoornissen).

Vanwege de comedicatie werd gezocht naar een anti-epilep-ticum zonder enzyminducerende werking. Het eerste middel, valproaat leidde tot flinke sedatie. Daarna werd Keppra gestart. Met een relatief lage dosis van 500 mg namen de aanvallen sterk af. De aanvallen waren nu zo subtiel dat ze niet meer met zijn dagelijks leven interfereerden.

Gerrit-Jan de Haan is werkzaam als neuroloog bij Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) op de poliklinieken voor epilepsie in Rotter-dam en Heemstede. Hij behandelt vol-wassen patiënten met complexe epi-lepsie: moeilijk behandelbare epilepsie vaak in combinatie met psychosociale problematiek. Daarnaast is hij betrok-ken bij onderzoek naar de genetische achtergronden van epilepsie. In 2005 promoveerde hij op het onderwerp ‘Clinical and genetic complexities of the generalised Myoclonus epilepsies’. Verder onderzoekt De Haan de aan-valsonderdrukkende werking van een neusspray met midazolam, en is hij betrokken bij onderzoek naar nieuwe anti-epileptica. Tevens is hij hoofdop-leider van de epilepsiestage in de oplei-ding tot neuroloog, en voorzitter van de Nederlandse Liga tegen Epilepsie. De Haan treedt regelmatig op als spreker bij nationale en internationale cursussen en symposia en schrijft in wetenschappelijke en op het algemeen publiek gerichte tijdschriften.

Over de auteur

Tabel 2: Geneesmiddelen waarvan de plasma con-centraties dalen onder invloed van enzym-inducerende anti-epileptica (carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, en primidon)

Antidepressiva Tricyclisch: amitriptyline, clomipramine, imipramine,

nortriptyline SSRI: citalopram, mianserine, mirtazapineAntibiotica Albendazol, doxycycline, griseofulvine, indinavir, metro-

nidazol, praziquantelCytostatica Busulfan, cyclofosfamide, etoposide, methotrexate,

nitroureas, temoxifen, thiotepa, vinca alkaloiden etc. Antipsychotica Chlorpromazine, clozapine, haloperidol, olanzapine,

risperidonBenzodiazepines Alprazolam, clobazam, clonazepam, diazepam, mida-

zolamCardiovasculair Alprenolol, amiodaron, atorvastatine, aceno coumarol,

digoxine, disopyramide, felodipine, metoprolol, mexile-tine, nifedipine, nimodipine, nisoldipine, propranolol, quinidine, simvastatine, verapamil, fenprocoumon

Immun suppressiva Cyclosporine A, sirolimus, tacrolimusSteroïden Cortisol, dexamethason, hydrocortison, methylpred-

nison, prednis(ol)on, orale anticonceptiva (ook met Oxcarbazepine en Topiramaat >200 mg!)

Divers Fentanyl, methadon, metyrapone, misonidazol, para-cetamol, pethidine, theofylline, thyroxine, vecuronium

Tabel 3: Geneesmiddelen die de spiegels van anti-epileptica doen stijgen (enzym inhibitie)

Carbamazepine Antidepressiva: Fluoxetine, fluvoxamine, nefzodon,

sertraline, trazodon Antibiotica: Erythromycine, claritromycine, fluconazol,

isoniazide, ketoconazol, metronidazol, ritonavir, trole-adomycine

Divers: Cimetidine, diltiazem, risperidon, ticlopidine, verapamil

Lamotrigine Sertraline, valproaatFenobarbital Chloramfenicol, dextropropoxyfeen Fenytoïne Antidepressiva: Fluoxetine, fluvonamine, imipramine,

sertraline, trazodon Antibiotica: Chloramfenical, fluconazol, isoniazide,

miconazol, sulfafenazol Cytostatica: Doxyfluridine, fluorouracil, tamoxifen,

tegafur, UFT Divers: Allopurinol, amiodarone, cimetidine, dextropro-

poxyfeen, diltiazem, disulfiram, omeprazol, fenylbuta-zon, sulfinpyrazon, tacrolimus, ticlopidine, tolbutamide

Valproaat Cimetidine, isoniazide, sertraline

Referenties1. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovo-

ked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia 1993 May-Jun;34(3):453-68.

2. Cloyd J, Hauser W, Towne A, Ramsay R, Mattson R, Gilliam F, et al. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res 2006 Jan;68 Suppl 1:S39-48.

3. Werhahn KJ. Epilepsy in the elderly. Dtsch Arztebl Int 2009 Feb;106(9):135-42.4. Saetre E, Abdelnoor M, Amlie JP, Tossebro M, Perucca E, Tauboll E, et al.

Cardiac function and antiepileptic drug treatment in the elderly: a compa-rison between lamotrigine and sustained-release carbamazepine. Epilepsia 2009 Aug;50(8):1841-9.

C o l o f o nEpilepsie Update wordt mede mogelijk gemaakt door:

Epilepsie Update is een uitgave van Stichting Epilepsie Instellingen Nederland en verschijnt circa vier keer per jaar. Heeft u vragen of suggesties? Laat het weten via de afdeling Communicatie, tel. 023 - 5588 444/445 of mail naar lmacdonald@sein.nl