Dr J Lauweryns, dienst anesthesie, UZ Leuven

Sedatie door niet anesthesisten: mogelijkheden en grenzen

InleidingSedatie=dubbel

Toegenomen vraag

• Toegenomen diagnostische procedures en kleine heelkunde buiten het OK

• Toegenomen vraag bij patiënten naar anxiolyse en analgesie

• Anesthesie kan niet aan de vraag voldoen

InleidingUitdagingen

• Weinig grote, prospectieve studies• Europa: meeste landen: geen officiële sedatie

richtlijnen• Wetten verschillen• Verschillen tussen providers: sedatie richtlijnen,

aanbevelingen en uitvoeren ervan• Sedatie niet zonder gevaar: ‘MAC closed claims’

Metzner J, Posner KL, Domino KB. The risk and safety of anesthesia at remote locations: the US closed claims analysis. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 502-508

InleidingBelgische situatie

• Geen nationale sedatie richtlijnen

• Geen wettelijk kader voor verpleegkundigenKB 1978: verpleegkundigen die sederen oefenen de geneeskunde onrechtmatig uit

• Verandering De Block?

Definitie sedatie• hypnotische en analgetische medicatie• diagnostische onderzoeken of therapeutische

interventies • monitoring voor nevenwerkingen

Eur J Anaesthesiol 2018; 35:6-24

Definitie sedatie

Anesthesiology 2018; 128:437-79

Minimale sedatie (anxiolyse)

Matige sedatie/ analgesie

Diepe Sedatie/ analgesie

Algemene anesthesie

Alertheid Normaal antwoord op verbale stimulatie

Doelgericht antwoord op verbale of tactiele stimulatie

Doelgericht antwoord op pijnlijke stimulatie

Niet wekbaar, zelfs niet met pijnprikkel

Luchtweg Geen invloed Geen interventie nodig

Misschien interventie nodig

Vaak interventie nodig

Spontane ademhaling

Geen invloed Adekwaat Misschien niet adekwaat

Vaak niet adekwaat

Circulatie Geen invloed Meestal geen invloed

Meestal geen invloed

Kan aangetast zijn

Definitie sedatie• Vijfledige Ramsay score

1. Wakker2. Slaperig3. Slaapt maar wekbaar op aanspreken4. Slaapt maar wekbaar na fysische stimulus5. Slaapt en niet wekbaar na sterke fysische stimulus

(coma)

• Continuum!!!Eur J Anaesthesiol 2018; 35:6-24

Door wie?

Anesthesist

Andere artsen: radioloog, urgentiearts, pediater, intensivist, gastroenteroloog, pneumoloog, cardioloog, neuroloog

Tandartsen

Verpleegkundigen

Voorwaarden • Training: alle domeinen, regelmatige basis

Kliniek(Pre-sedatie)FarmacologieMonitoring en recoveryVoorkomen, snelle herkenningbehandeling verwikkelingen

Eur J Anaesthesiol 2018; 35:6-24NICE guidelines nice.org.uk/guidance/cg112

Voorwaarden• Eén taak

=sedatie en analgesie, geen deelname aan procedure <-> na stabilisatie: beperkte taak , kan worden onderbroken

Eur J Anaesthesiol 2018; 35:6-24 Versus Anesthesiology 2018; 128:437-79

Voor de procedure• ScreeningLeeftijd, gewicht en geboortegewicht(prematuriteit)

Anamnese: Allergie, (familiale) voorgeschiedenis, verschillende orgaansystemen, ervaringen voorgaande sedaties en AA

Klinisch onderzoek: vitale parameters, luchtwegPediatrics. 2016; 138(1):e20161212

Voorwaarden

Mason KP, The pediatric sedation service: who is appropriate to sedate, which medications should I use, who should prescribe thedrugs, how do I bill? Pediatr. Radiol (2008) 38 (Suppl 2): S 218-S224

Graad Classificatie1 Gezond2 Lichte systeemziekte3 Ernstige systeemziekte4 Enstige systeemziekte,

levensbedreigend5 Stervende patiënt, zal doodgaan

zonder operatie6 Hersendode patiënt, zal prelevatie

van organen krijgen

Welke patiënten niet ?

Verhoogde intracraniële druk

Verminderd bewustzijn

Abnormale luchtweg

VG slaapapnee

Respiratoir falen

Actieve luchtweginfectie

Darmobstructie

Spierziekten

Hartfalen

Allergie product of problemen bij vorige sedatie

Kind overstuur ondanks goede voorbereiding

Ouder kind met ernstige gedragsproblemen

Geen IC, weigering ouders of voogd

Voor de procedure• Uitleg en IC• Instructies ouders en telefoonnummer• Inname thuismedicatie, NPO(uitz)

Anesthesiology 2017; 1236: 376-93

Type TijdVetrijke maaltijd 8uLichte maaltijd 6uBorstvoeding 4uHeldere dranken 2u

Welke procedures?• Kennis van de procedure= essentieel

(beeldvorming, spoed, ITE, kleine interventies, tandheelkundige ingrepen,…)

• Welke procedures niet?1. Erg pijnlijk: noodzaak AA 2. Hoog risico: anesthesist voor eventuele resuscitatie3. 100% stilliggen, enkel mogelijk met AA4. Procedure zo veraf van alles dat back up bij

problemen moeilijk isRadiol (2008) 38 (Suppl 2): S 218-S224

Welke producten?Het probleem …

• Niet gevalideerd(uitz. Midazolam)• Oude producten, lange halfwaardetijden• Combinaties: synergisme: complicaties ↑• JCAHO (Joint comission on Accreditation of

Healthcare organizations) : anesthesist: toezicht op sedatieprotocols

• Voorschrift medicatie: arts of tandarts (getraind!)

Welke producten?• Pijnloze proceduresChloralhydraat (<15 kg), midazolamPropofol, sevoflurane

• Pijnlijke proceduresOverweeg steeds LA!Stap 1: NO +/- midazolam (PO, Nasaal)Stap II: ketamine IV/IM, midazolam IV +/-fentanylStap III: propofol +/- fentanyl NICE guidelines nice.org.uk/guidance/cg112

Welke producten?• Tandheelkundige proceduresNO, midazolam

• EndoscopieBovenste GE tractus: midazolamOnderste GE tractus: fentanyl+midazolam IV

Propofol, sevoflurane, opiaten+ketamineNICE guidelines nice.org.uk/guidance/cg112

Welke producten?• PentobarbitalCf. chloralhydraat: pijnloze procedure, + minder resp events

• Denk aan analgetica bv. NSAIDs

• PropofolEuropa + bijsluiter: anesthesistenVS: 2003: JA voor gastroenterologen (American College Gastroenterology), 7m later NEERadiol (2008) 38 (Suppl 2): S 218-S224

Cravero JP, Beach ML, Blike GT, et al. The incidence and nature of adverse events during pediatric sedation/anesthesia with propofol for procedures outside the operating room: a report from the Pediatric Research Consortium. Anesth Analg 2009; 108: 795-804

Welke producten?• Dexmedetomidine: dexdor®(Alfa-2-adrenoreceptor agonist)

Intraveneus, nasaal+ korte halfwaardetijd (1.5-3u)- duur, niet gevalideerd voor pediatrie

Effect: natuurlijke slaap, geen effect ventilatie, CV effectenIndicatie: pijnloze procedures(matige sedatie)Radiol (2008) 38 (Suppl 2): S 218-S224

Welke voorzieningen?• SOAPME

• DocumentatieVitale parameters voor, tijdens de procedure (10’)Toegediende producten: welke, route, wanneerIncidentenPediatrics. 2016; 138(1):e20161212

• Back up systeem: wie, procedures, afstand

Monitoring en voorzieningen

Coté CJ, Wilson S, Guidelines for monitoring and management of pediatric patients before, during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: Update 2016. Pediatrics. 2016; 138(1):e20161212

Acronym Woord VoorzieningenS Suction Catheters en apparaat0 Oxygen ZuurstoftoevoerA Airway Maskern ambu of

equivalent, nasofaryngeale en orofaryngeale luchtweg, LMA, laryngoscoop, tube

P Pharmacy Sedatie en urgentieM Monitors Saturatie, ECG, NIBP,

capnografie (matige sedatie), stetoscoop

E Special equipment or drugs

Defibrillator (direct beschikbaar, matige sedatie)

Na de procedure• Recovery: monitoring, zuurstof, toezicht

• Ontslagcriteria 1. Hemodynamisch, respiratoir stabiel2. Vlot wekbaar, intacte luchtwegreflex3. Patiënt praat (cf leeftijd)4. Patiënt kan zitten zonder hulp (cf leeftijd)5. Zeer jong kind of beperkingen: pre-sedatie status6. Voldoende gehydrateerdPediatrics. 2016; 138(1):e20161212

Besluit• Controversieel, niet toegelaten in België

• Geen goede studies

• Richtlijnen (expert opinion)

• Back up, aansturing best door anesthesie

Referenties• Metzner J, Posner KL, Domino KB. The risk and safety of anesthesia at remote locations: the US closed claims analysis.

Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 502-508• Hinkelbein J, Lamperti M, Akeson J et al. European Society and European Board of Anaesthesiology guidelines for

procedural sedation and analgesia in adults, Eur J Anaesthesiol 2018; 35:6-24• Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018: A Report by the American Society of

Anesthesiolgists Task Force on Moderate Procedural Sedation and Analgesia, The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, American college of Radiology, American Dental Association, American Society of Dentist Anesthesiologists, and the Society of Intervantional Radiology, Anesthesiology 2018; 128:437-79

• NICE guidelines nice.org.uk/guidance/cg112• Coté CJ, Wilson S, Guidelines for monitoring and management of pediatric patients before, during and after sedation for

diagnostic and therapeutic procedures: Update 2016. Pediatrics. 2016; 138(1):e20161212• Mason KP, The pediatric sedation service: who is appropriate to sedate, which medications should I use, who should

prescribe the drugs, how do I bill? Pediatr. Radiol (2008) 38 (Suppl 2): S 218-S224• Scottish Intercollegiate Guidelines Network: SIGN Guideline 58: safe sedation in children undergoing diagnostic and

therapeutic procedures, Ped anesthesia 2008 18: 11-12• Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary

Aspiration: Application to Healthy patients Undergoing Elective Procedures, Anesthesiology 2017; 1236: 376-93• Cravero JP, Beach ML, Blike GT, et al. The incidence and nature of adverse events during pediatric sedation/anesthesia

with propofol for procedures outside the operating room: a report from the Pediatric Research Consortium. Anesth Analg 2009; 108: 795-804

• Roback MJ, Green SM, Andolfatto G et al. Tracking and reporting Outcomes of Procedural Sedation(TROOPS): Standardized Quality improvement and Research Tools from the International Committee for the advancement of Procedural Sedation, BJA, 120(1): 164-172 (2018)