Schouderpijn en myofasciale TrPs

Subacromial impingement syndromeaf

beel

ding

met

dan

k aa

n A

mer

ican

Jou

rnal

of R

oent

geno

logy

Published Evidence Relevant to the Diagnosis of Impingement Syndrome of the Shoulder

(Papadonikolakis JBJS 2011)

‣ klinische symptomen / tests zijn niet betrouwbaar‣ de meest-voorkomende rotator cuff rupturen ontstaan niet

door het contact met de coraco-acromiale boog

‣ contact tussen rotator cuff en de coraco-acromiale boog is normaal

‣ acromion osteofyten zijn het gevolg en niet de oorzaak van veranderde biomechanica

‣ chirurgische interventies, zoals subacromiale decompressie blijken niet aantoonbaar effectief (meerdere level-I studies).

Subacromial+impingement+syndrome:+a+musculoskeletal+condi6on+or+a+clinical+illusion?+Lewis+2011+Physical+

Therapy+Reviews

Conclusie: aangezien er weinig ondersteunend bewijs is voor het subacromial impingement model is het beter

de term subacromiale pijn te gebruiken

Vraag 2: SIS testen zijn hoog sensitief, maar laag specifiek. Moeten we de testen nog wel gebruiken of zijn ze verouderd en achterhaald?

Sensitiviteit Specificiteit LR+ LR-

Neer 0.72 0.60 1.79 0.47

Hawkins-Kennedy 0.80 0.56 1.84 0.35

Painful Arc 0.53 0.76 2.25 0.62

BJSM 2012 Eric Hegedus

vraag 3

A: De rotator cuff articuleert onder normale omstandigheden (in gezonde pijnvrije schouders) met de coraco-acromiale boog.B: Wanneer de rotator cuff articuleert met de coraco-acromiale boog dan zal dit subacromiale pijn veroorzaken.

Contact between the coracoacromial arch and the rotator cuff tendons in nonpathologic situations: a cadaveric study. Yamamoto 2010 JSES

‣ evidence-informed review ‣ betrouwbaarheid van palpatie‣ prevalentie van myofasciale triggerpoints bij

chronische schouderklachten

‣ het effect van conservatieve niet-invasieve behandeling na 3 maanden

Subacromiale Impingement syndroom

subacromiale pijn

schouderpijn

Wat is een myofasciaal Trigger point (TrP)?

Een sterk drukpijnlijke plaats in een skeletspier , die samenvalt met een palpabele spierverharding in een strakke band (Simons,

Travell en Simons, 1999)

ACTIEVE

LATENTE

myofasciaal trigger point is ook

spontane electrische aktiviteit

verminderde zuurstofspanning

verkorte sarcomeren

Uncovering the biochemical milieu of myofascial trigger points using in vivo microdialysis:An application of muscle pain concepts to myofascial pain syndrome Shah and Gilliams 2008

hoge concentraties

protonen (lage pH)bradykininekaliumionensubstance P

calcitonine gen-gerelateerd eiwitTNF-alpha

Interleukine 1-betaInterleukine 6 en 8

noradrenalineserotonine

met dank aan dr. Jay Shah

verstoord biochemisch milieu

integrated hypothesis

x 64

Light&micrograph&of&the&capillary&blood&supply&in&skeletal&muscle.&The&muscle&fibers&(pale&pink)&have&been&teased&apart&to&reveal&the&capillary&bed&(red)&that&has&been&perfused&with&dye.&

met

dan

k aa

n IQ

imag

es

PLoS One. 2012; 7(9): e44375

Understanding the Vascular Environment of Myofascial Trigger Points using Ultrasonic Imaging and Computational ModelingSiddhartha Sikdar et al 32nd Annual International Conference of the IEEE EMBS Buenos Aires, Argentina, August 31 - September 4, 2010

PLoS One. 2012; 7(9): e44375

Understanding the Vascular Environment of Myofascial Trigger Points using Ultrasonic Imaging and Computational ModelingSiddhartha Sikdar et al 32nd Annual International Conference of the IEEE EMBS Buenos Aires, Argentina, August 31 - September 4, 2010

Here's a scanning electron micrograph of a capillary running alongside muscle fibers. This is a closed capillary. This striking image shows the approximate size of a capillary very well: they're just about the same size as the erythrocytes that flow through them, maybe 10 µm in luminal diameter. In this picture you can see an erythrocyte peeking out at the broken end, and the anchoring fibrils of connective tissue that attach it to the surrounding muscle mass (RF).

dr. Thomas Caceci at www.vetmed.vt.edu

Here's a scanning electron micrograph of a capillary running alongside muscle fibers. This is a closed capillary. This striking image shows the approximate size of a capillary very well: they're just about the same size as the erythrocytes that flow through them, maybe 10 µm in luminal diameter. In this picture you can see an erythrocyte peeking out at the broken end, and the anchoring fibrils of connective tissue that attach it to the surrounding muscle mass (RF).

met dank aan dr. Thomas Caceci, University of Maryland

10 micrometer = 1/100 mm = gem. lengte van een

erythrocyte

samengevat is een TrP

supercontractie van sarcomeren

dysfunctionele motorische eindplaat

hypoxie

ischaemie

verstoring biochemische milieu

perifere sensitisatie

vraag 1

Bij welk percentage van deze patiëntenpopulatie vind je myofasciale klachten relevant en behandel je deze ook?

Prevalentie van TrPs

0

25

50

75

100

Percentage

Skootsky (1989) huisartsGerwin (1995) pijnkliniek

Fishbain (1986) pijnkliniekFricton (1985) tandarts

Fröhlich (1995) orthopedie

Referred Pain From Myofascial Trigger Points in Head, Neck, Shoulder, and Arm Muscles Reproduces Pain Symptoms in Blue-collar (Manual) and White-collar (Office) Workers. Fernandes-de-las-Penàs et al. Clin J Pain 2012

Blue collar White collarActive 6 (± 3) 6 (± 4)Latent 10 (± 5) 11(± 6)

Prevalentie 0123456789

1011121314151617

0 4 8 11 15

actieve MTrPslatente MTrPs

actieve TrPs mediaan 6 (range 2 - 16)

Latente TrPsmediaan 5,5 (range 0 - 11)

n=72

Bron et al. BMC musc. dis. 2011

100%

Prevalentie actieve TrPs per spierinfraspinatus

trap descdelt med

delt antteres minor

delt posttrap transsubscaptrap asc

teres maiorsupraspin

pect minorpect maiorsubclavius

biceps brachiitriceps brachii

scalenus

0 15 30 45 60

3132

3434

3642

56

n=72

Bro

n et

al.

BM

C m

usc.

dis

. 201

1

Prevalentie latente TrPs per spierteres maior

delt anttrap desc

pect majorpect minor

triceps brachiitrap ascsubscap

biceps brachiiscalenus

supraspinteres mintrap transdelt postdelt med

subclaviusinfraspinatus

0 10 20 30 40

2424

2626

2727

35

n=72

Bro

n et

al.

BM

C m

usc.

dis

. 201

1

Conservative management of shoulder pain in swimming

Blanch. Physical therapy in sport 2004

From a clinical experience perspective the muscles frequently afflicted with trigger points associated with shoulder pain in swimmers are most commonly the infraspinatus, often teres minor and subscapularis, and less commonly supraspinatus, scaleni, subclavius, and triceps.

infraspinatustrap descdelt med

delt antteres minor

delt posttrap transsubscaptrap asc

teres maiorsupraspin

pect minorpect maiorsubclavius

biceps brachiitriceps brachii

scalenus0 15 30 45 60

3132343436

4256

infraspinatus

trap desc

delt med

delt ant

teres minor

delt post

trap trans

subscap

trap asc

teres maior

supraspin

pect minor

pect maior

subclavius

biceps brachii

triceps brachii

scalenus

0 15 30 45 60

3132

3434

3642

56

vraag 4

Wanneer een conservatieve behandeling (steroïd injectie, oefentherapie met mobilisatie, spierversterking, stabilisatie & training; NSAID’s) bij een patiënt met SP op basis van een subacromiale syndroom niet tot het gewenste resultaat leidt, dan is operatieve subacromiale decompressie geïndiceerd.

Vraag 5: In het artikel van Bron et al wordt gesproken over de cinderella hypothesis (Assepoester hypothese). Hierbij zouden met name de type I vezels aangedaan zijn. Welke implicaties zou dit hebben voor de bevindingen bij weerstandstesten bij een patiënt, die myofasciale pijnklachten heeft op basis van “sustained low-level contractions”?

vraag 6

Verder op in het artikel wordt gesteld dat bij excentrische contracties juist wel de type II vezels aangedaan zijn. Welke implicaties zou dit hebben voor de bevindingen bij weerstandstesten bij een werper, waarvan de schouderklachten op basis zouden zijn van MTP’s in de infraspinatus?

Segmental Lesions after repetitive eccentric contractions

Fridén and Lieber. Cell Tissue Res 1998

Enlarged fibers represent ‘supercontracted’ cells

vraag 7Wat weet je over de energie die het kost om een spier aan te spannen in vergelijking met de energie die het kost een spier weer te laten terugkeren naar de normale lengte? Wat zijn consequenties voor het ontstaan van actieve MTP’s?

powerstroke of the crossbridge

ATP(=energie) nodig1. voor loskoppelen myosinekopje2. voor heropname van Ca2+ in SR

ATP depletie = Rigor Mortis

MTrPs veroorzaken:

Duizeligheid,+zweterigheid,+overma6g+tranen

loopneus,+verkleuring

Vegetatiefspiers6jFeid

bewegingsbeperkingkrachtsverlies

coördina6everlies

Motorisch

pijn+paresthesien

Sensorisch

verkleuring van de handlokale zweterigheidlichte zwelling v.d. vingers

spierstijfheidkrachtsverliescoördinatieverlies

pijn en paraesthesien volgens bekende

patronen

Inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid

• 3 geblindeerde onderzoekers• bij 40 proefpersonen

• 30 met unilaterale schouderpijn• 10 zonder schouderklachten

480 punten werden beoordeeld op 1. harde nodule in streng 2. referred pain3. local twitch response4. jump sign

• 6 locaties in 3 spieren in 2 schouders

Bron et al. JMMT 2007

betrouwbaarheidsonderzoek

• het percentage overeenkomst tussen de 3 onderzoekers varieerde van 50% tot 88%.

• het opwekken van referred pain bij palpatie was het meest betrouwbaar, gevolgd door het lokaliseren van een harde nodule in een strakke band.

• de betrouwbaarheid van palpatie is vergelijkbaar met ander lichamelijk onderzoek, zoals het vast stellen van bewegingsbeperkingen e.d.

Bron et al. JMMT 2007

leidend tot centrale sensitisatie

referred pain

hyperalgesie

allodynie

Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Clifford Woolf Pain 2011

Was ist das Besondere am Muskelschmerz. Siegfried Mense der Schmerz 2003

leidend tot centrale sensitisatie

referred pain

hyperalgesie

allodynie

Was ist das Besondere am Muskelschmerz. Siegfried Mense der Schmerz 2003

Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Clifford Woolf Pain 2011

a-branch: H+ ATP(spiercel)b-branch: bradykinine (bloedplasma)*c-branch: prostaglandine) endotheel*, serotonine (bloedplasma)*

* = sensitizing i.p.v. excitation

Neuropeptide releaseCGRP

SP (via histamine)

neurogene inflammatievasodilatatie,

oedeemsensitisatie

immuuncel infiltratie

Fundamentals of Musculoskeletale Pain. Graven-Nielsen, Arendt-Nielsen, Menes.

IASP Press 2008

• Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC) are less efficient in musculoskeletal pain conditions, such as

–myofascial TMJ (Bragdon et al, 2002)

–chronic low back pain (Peters et al, 1992)

–fibromyalgia (Kosek and Hansson, 1997)

–painful osteoarthritis (Kosek and Ordeberg, 2000)

–chronic tension-type headache (Sandrini et al, 2006)

Accuracy of Palpating the Long Head of the Biceps Tendon: An Ultrasonographic Study. Gazzillo et al. PM & R 2011

Basedonthecurrentmethodology,clinicianshaveatendencytolocalizethe intertubercular groove medial to its actual location.

Bigliani - acromiontype

Bigliani - acromiontype

Effects of posteriori capsule tightness on subacromiale contact behavior during schouder motions. Murray et al. 2012 JSES

rode bloedcellen

from: Human Anatomy & Physiology 8th ed. Marieb and Hoehn

Inhibitory effect of dry needling on spontaneous electrical activity recorded from myofascial trigger spots of rabbit skeletal muscle. Chen et al. 2001

Copyright+©2003+American+Physiological+Society

Mense,&S.&et&al.&J&Appl&Physiol&94:&249482501&2003;doi:10.1152/japplphysiol.00727.2002

Fig.&4.&&&ContracGon8disk&complexes&(injecGon&of&1&M&DFP,&electrical&sGmulaGon&for&6&min&at&1&Hz)

Fluid in

Fluid out

Solute exchange surface – dialyzer membrane set 0.2 mm from the

needle tip

Delivery tubes

Shah, J.P., et al., An in-vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Physiol, 2005. 99: p. 1980-1987.

• ↑ ACh afgifte• ↑ het aantal post-synaptische receptoren • ↓ synthese van cholinesterase

Fern

ande

z, H

.L.,

G.S

. Ros

sa,

and

I. N

adel

haft

, N

euro

geni

c ca

lcito

nin

gene

-rel

ated

pe

ptid

e: a

neu

rotr

ophi

c fa

ctor

in t

he m

aint

enan

ce o

f ac

etyl

chol

ines

tera

se m

olec

ular

fo

rms

in a

dult

skel

etal

mus

cles

. Bra

in R

esea

rch,

199

9. 8

44:

p. 8

3–97

.

contractie ↑↑

There is a unique biochemical milieu of substances asso- ciated with pain and inflammation in the vicinity of an active MTP in the upper trapezius that includes elevated concentrations of protons, SP, CGRP, bradykinin, TNF-alpha, IL-1beta, IL-6, IL-8, 5-HT, and norepinephrine.

The levels of these analytes may also fall because of a local increase in blood flow. Additional study of these analytes would be needed to explain the nature of this phenomenon.

subacromial

(c) 2001 Primal Pictures Ltd.

(c) 2001 Primal Pictures Ltd.

(c) 2001 Primal Pictures Ltd.

(c) 2001 Primal Pictures Ltd.