Samen werken

in ketens en netwerken

Hersenstichting, implementatie ZTH, 5 februari 2015

Dr. Mirella Minkman

Programmaleider Innovatie & Onderzoek

Vilans

Inhoud presentatie

• Op naar de implementatie van de ZTH!

• Onze hedendaagse context

• Werken in ketens en netwerken

• Nieuwe inzichten

• De vraagstukken van de toekomst?

De zorgstandaard

Een uitdaging….

• Wat is de beste zorg?

• Hoeveel moet je zorgen?

• Wie doet wat?

• Hoe regel je het? Hoe organiseer je?

• Wat en door wie wordt betaald?

De ZTH zegt……

• Wat men mag verwachten

• Wat er kan of moet gebeuren…..

• Niet: wie wat moet doen….

• Het kan beter dan nu. Herkenning van letsel, tijdige

zorg, samenhang

• ‘de zorg voor THL is een combinatie van een keten en

een netwerk…’

• ‘nog niet zo ver als de CVA keten…’

• Benut het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg

Onze hedendaagse context

• Het speelveld verandert!

• Hervormingen, andere rollen gemeenten, verzekeraar

• Herpositioneren zorgaanbieders

• Wat moet er in de wijk?

• En wat willen en doen burgers?

• Wat is gezondheid eigenlijk?!

Hervormingen langdurige zorg

Gemeente als opdrachtgever

Zorg- en welzijnsaanbieder opdrachtnemer

Nieuwe definitie van gezondheid (Huber et al., 2011)

“Gezondheid is het vermogen zich aan te passen

en een eigen regie te voeren, in het licht van de

fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van

het leven”

- Veerkracht

- Zelfmanagement

- Levensbreed in levensloop en omgeving

Geïntegreerde zorg (integrated care)

Samenhang voor wie?Behoefte

client

Linkage Co-ordination Full integration

Ernst Mild tot matig Matig tot

ernstig

Matig tot ernstig

Stabiliteit Stabiel Stabiel Instabiel

Duur Kort tot lang Kort tot lang Lang tot

terminaal

Urgentie Routine of

niet-urgent

Meestal routine Frequent, urgent

Reikwijdte

van

voorzieningen

Smal tot matig Matig tot breed Breed

Eigen regie Eigen regie zelf

of omgeving

Variërend Zwak of afwezig,

ook in omgeving

Wat zijn de ingrediënten? (bron: Goodwin et al., 2013)

• Duidelijke inclusiecriteria

• Een ‘loket’ voor aanmelding en verwijzing

• Goede en holistische assessment

• Geïntegreerd zorg-leef/behandelplan

• Case manager of care coördinator

• Multidisciplinair team

Verschillen:

• Wie kan verwijzen?

• Smal of breed gedefinieerde doelgroepen

• Rol case manager/care coördinator

• Organisatorisch verband van multidisciplinair team

• Communicatie systemen (oa ict)

Onderzoek naar

ketenzorg

Mijn observaties

• Complex; bv een zorgstandaard implementeren

• Wanneer doe je wat?

• Wat eigenlijk doen? Wat werkt?

• Is het wel overal zo anders?

• Zijn er (onderbouwde) hulpmiddelen?

• Er zijn ontwikkelingsverschillen

• Internationaal groot vraagstuk

Onderzoeksvragen

• Wat zijn essentiële ingrediënten van ketenzorg?

• Hoe kun je het verbeteren?

• Hoe ontwikkelen ketens in de tijd?

• Kunnen we de kennis die er is bundelen tot een

handzaam model dat helpt ketenzorg te

implementeren en ontwikkelen?

Onderzoeksopzet

Praktijkverkenning

• Verbeterprogramma in 23 CVA ketens

• Casemanagement in 8 dementie ketens

Literatuurverkenning

• Literatuur review kwaliteitsmodellen CCM en EFQM/MBQA

• Een generiek model voor ketens ontbreekt

Modelontwikkeling en validatie

• Delphi studie, Concept Mapping, vragenlijst

• Validatie studie in 84 ketens

• Nu: >450 gebruikers, >9 keten ‘typen’, internationaal

Fasen van ketenontwikkeling

Resultaat

23

Fase 1: initiatief en ontwerp

Positie Element

1Het vastleggen van de ambitie en doelen van de ketensamenwerking.

2De cliëntengroep omschrijven waarop de ketensamenwerking zich richt.

3Kenmerken van het gezamenlijke 'ketenproduct' benoemen en vaststellen.

4Zorgdragen voor commitment van de leidinggevenden van de deelnemende organisaties.

5Een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het eindresultaat afspreken .

6Afhankelijkheden tussen de ketenpartners benoemen.

7Omschrijven welke taken en bevoegdheden leiding, coördinator, bestuur en adviesraden in de keten hebben.

8Afspraken maken over verwijzing en overdracht van cliënten binnen de keten.

9De samenwerkingsafspraken tussen alle betrokken ketenpartners vastleggen.

10Afspraken maken over omgaan met en uitwisselen van cliëntgegevens.

Oefening

Negen clusters van ketenzorg

1. Cliënt gerichtheid (9 elementen)

- informatie gericht op cliënt (ook eigen kracht/empowerment)

- toespitsing van zorg op specifieke behoeften/groepen

2. Ketenregie- en logistiek (18)

- keten- en cliëntenlogistiek

- coordinatie mechanismen in de keten

- afspraken tussen partners over ketenproces

3. Resultaats management (16)

- vaststellen van indicatoren en gewenste uitkomsten

- meten en analyseren van resultaten

- feedback en verbeteren

1 loket, gezamenlijke info

Internetsite, zelfmanagement

Werkafspraken over door- en terugverwijzing…

Afspraken over (maximale) wachttijden…

consultteams

Indicatoren over uitkomsten?…

Meten en verbeteren….

Clusters van ketenzorg (2)

4. Optimale zorg (5)

- multidisciplinair ketenpad

- evidence based behandeling en zorg

- met cliënt betrokkenheid (behoeften, verbeteren)

5. Resultaatgericht leren (12)

- lerend klimaat

- doelen van de keten, bottlenecks en gaps, gericht verbeteren

- incentives voor bereiken van doelen

6. Inter professioneel teamwerk (3)

- werken in teams op gedefinieerde doelgroep

- rollen en beschikaarheid

Casemanagement, zelfredzaamheid

Multidisciplinair programma?…

Content zorgstandaard THL

Doelen van de keten, uitwisselen

Leren van anderen

Vandaag!

Multidisciplinaire teams….

In consult bij acute complexe vragen?

Clusters van ketenzorg (3)

7. Rollen en taken (8)

- expertises, rollen en taken van ketenpartners

- afspraken over samenwerking en coordinatie

8. Ketencommitment (11)

- verbinden aan een ambitie en de keten

- commitment aan doelen en aan elkaar

- domeinen en belangen

9. Transparant ondernemerschap (7)

- ruimte voor experimenteren en ondernemen

- gezamenlijke financiele overeenkomsten

- inzet van leiders

Ondertekend contract

Domeinstrijd? Expliciet commitment...

Incentives en betaaltitels…

Ruimte voor innovatie?

Opdrachtgeverschap, rol gemeente

Wie wat, toeleiding....

Zijn rollen en taken helder?

Gebruik in de praktijkResultaten op clusters

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

Resultaat

30

Resultaten landelijk

Hoe OMK benutten

• Kapstok voor ‘wat’, kwaliteitsmodel

• (Zelf) evaluatie (scan)

• Handvat voor verbetering, opzet van het projectplan

• Uniformiteit tussen ketens

• Tool voor consensus/verschil zien

• Audits

• Keteninkoop, doorontwikkeling

• Onderzoeks kader

1. OMK als zelfevaluatie instrument

2. Korte versie van OMK: Quick scan

Oefening

Quickscan OMK

Gevalideerd en toegepast model

• Empirische validatie in 84 ketens

• Hoge relevantie scores clusters (0.9 -1.0)

• 4 fasen herkend en bevestigd

• Elementen uit eerdere fasen zijn ouder;

‘volgordelijkheid‘

• Eigen fasen-inschatting blijkt lastig!

• Doe het samen! Verschillende perspectieven.

Een interessante nadere analyse

0%

20%

40%

60%

80%

100%Ketencommitment

Transparant ondernemerschap

Patiëntgerichtheid

Ketenregie en logistiek

ResultaatmanagementOptimale zorg

Resultaatgericht leren

Interprofessionele samenwerking

Rol en taakverdeling

Verschillen tussen respondentgroepen

Kernspeler (n=159) Speler op afstand (n=73) Management/bestuur/coördinatie (n=36)

Conclusie: uw rol in de keten heeft invloed

Geïnformeerdheid? Dezelfde beelden?

• Is het OMK generiek toepasbaar?

• Zachte factoren van samenwerking

• Zien we een verband tussen de organisatie (OMK) en de

uitkomsten van CVA-zorg? (indicatoren Dica)

Nieuwe inzichten

(Minkman, 2013. Christiaans, 2013)

• Bredere toepassing (>2012 tot heden)

• Diabetes, kwetsbare ouderen, palliatieve zorg, jeugd,

NAH, dementie, autisme (9 ketens, >450 gebruikers)

• Steeds: hoge relevantie scores (>85%), wel: geen

eenheid van taal

• Interessant: het perspectief maakt uit

• Toepassing DMIC in Canada: 87/89 elementen relevant

(copd, elderly, palliative care, mental health)

Is het OMK generiek toepasbaar?

• Meer aandacht voor ‘zachte factoren’.

• Preliminary results:

‘laagdrempeligheid’; elkaar kennen, bereiken

‘toegevoegde waarde ervaren’

‘rolduidelijkheid’

‘prioriteit aan ketenbelang’

‘compenties ketenregisseur’

‘doelgerichtheid’: heldere visie en doel’

‘transparantie en openheid’

Zachte factoren van samenwerking

(Trimbos en Vilans, 2014)

Verband tussen uitkomsten en OMK?

Kwantitatieve analyse

• 41 CVA-ketens. 7 uitkomst indicatoren, 9 clusters OMK.

• Voor percentage trombolyse, uitstroom naar huis en mortaliteit wordt een significant

regressiemodel gevonden

• Geen verband tussen fasen en uitkomsten

• Conclusie: causale associaties gevonden!

• Nader onderzoek in 2015 (zomer)

Beta Sig.

(Constant) 0,00

Ketenregie en logistiek 0,43 0,03

Resultaatgericht leren 0,54 0,01

Rol en taakverdeling -0,64 0,01

Model R Square Sig.

7 0,27 0,01

Beta Sig.

(Constant) 0,00

Cliëntgerichtheid -0,35 0,04

Optimale zorg 0,43 0,03

Rol en taakverdeling -0,42 0,03

Model R Square Sig.

7 0,25 0,02

Beta Sig.

(Constant) 0,00

Ketencommitment -0,88 0,01

Rol en taakverdeling 0,61 0,07

Model R Square Sig.

8 0,21 0,02

Percentage trombolyse Uitstroom naar huis Mortaliteit na 1 maand

Hoe nu verder?

Wat betekent de transitie voor

THL- ketens?

• Per januari 2015 zijn meerdere zaken onder regie van de gemeente komen te

vallen. De veranderingen ten aanzien van vroegsignalering, mantelzorg en welzijn

hebben invloed op de uitvoering van de zorg.

• De zorgverzekeraar herpositioneert

• Het is cruciaal om een goede samenwerking tussen gemeenten, welzijn- en

zorgaanbieders op gang te brengen en met elkaar een duidelijke koers te bepalen.

Vergeet burgerinitiatieven niet!

• De financiering van casemanagement is (vooralsnog) geregeld met de beleidsregel

verpleging en verzorging onder de aanspraak wijkverpleging, 2015 overgangsjaar

vanaf 2016 onder S2. Indicatie door wijkverpleging.

• Inzet ervaringsdeskundigen van belang. Van formeel naar informeel.

Nieuw: hersenletselcentra

• Terug: breedte van de doelgroep

• Woud van ketens en netwerken…..

• Hadden we het ooit zo ontworpen?

• Voorbeeld: NAH en CVA

• Veel sterker verbinden revalidatie- en

chronische fase!

Zitten we (met z’n allen) in de

verduurzamings- en transformatiefase?

• Hoe effectief organiseren? wijk, dorp, gebied, regio

Governance in brede zin:

• ‘Sturing’ van ketens en netwerken

• Eigenaarschap van zorg; rol van burgers

• Verantwoording (kwaliteit, naar wie?)

• Andere vormen van toezicht

Innovatie is nodig!!

Nieuwe opgaven!

Dank voor uw aandacht

• Dr. Mirella Minkman, Programmaleider Innovatie en Onderzoek,

m.minkman@vilans.nl (06-12285416)

• Op kennisplein chronische zorg en Kennisplein Zorg voor Beter oa:

– Rapport toekomstscenario’s

– De wijkscan

– Overzicht burgerinitiatieven

– Blogreeks wijkgericht werken

– Rapportage onderzoek lokale samenwerkingsvormen

– Infographic hervorming langdurende zorg

Of bezoek onze website www.vilans.nl

Analyse kader van integratie(bron: Valentijn et al., 2013)