Op weg naar een krachtige

vroegsignalering

Iris Weerden-Claessen & Marloes Jonge Poerink GGD Gelderland-Zuid

Eindopdracht NSPOH, sept 2015 – dec 2016

1

Inhoudsopgave Inleiding 2 Methode 4 Theoretisch kader 5

- GIZ 5 - SPARK 8 - DMO-P 10

Resultaten van de interviews 12 - GIZ 13 - SPARK 16 - DMO-P 19

Conclusie 22 Aanbevelingen 25 Kanttekeningen 28 Literatuurlijst 29 Bijlagen - Bijlage 1: Probleemanalyse; 6W’s 30 - Bijlage 2: Interviewvragen en onderbouwing 31 - Bijlage 3: Rangorde categorieën 34 - Bijlage 4: Logboeken evidence based practice 35 - 4.1 GIZ 35 - 4.2 SPARK 37 - 4.3 DMO-P 39 - Bijlage 5: Getranscribeerd interview 41

2

Inleiding Volgens een onderzoek, beschreven in deJGZ- richtlijn ‘vroegsignalering van psychosociale problemen’, heeft 11-28% van de kinderen tussen de 0-12 jaar in meer of mindere mate last van psychosociale problemen. Het is volgens de richtlijn zinvol psychosociale problemen zo vroeg mogelijk te signaleren om het ontstaan van ernstige problemen te voorkomen. Het advies luidt binnen de JGZ een signaleringsinstrument te gebruiken om deze kinderen tijdig in beeld te krijgen (Postma, 2008). Tot 2015 werd er binnen de GGD Gelderland-Zuid gewerkt met de KIPPPI-lijsten om psychosociale problemen te signaleren, echter bleek deze methode te weinig specifiek voor de onderkenning van psychosociale problematiek (Theunissen en de Wolff, 2011) waardoor we het als maatwerkproduct niet voldoende konden onderbouwen als GGD en het niet meer wilden gebruiken. In hetzelfde jaar is de GGD Gelderland-Zuid gaan flexibiliseren om mee te kunnen bewegen met de veranderingen binnen de maatschappij en de daarbij horende transitie van de jeugdzorg. Er is een meerjarenstrategieplan uitgewerkt, waarin één van de speerpunten binnen onze JGZ is geworden om meer tijd te creëren voor kwetsbare groepen, waaronder de kinderen met psychosociale problemen (Pieters, 2016). Dit wordt binnen onze organisatie gerealiseerd door minder standaard contactmomenten aan te bieden, zodat er meer ruimte over blijft voor contacten op indicatie voor de gezinnen en kinderen die meer aandacht nodig hebben. Hierbij stuiten we gelijk op het probleem binnen onze organisatie waar dit onderzoek op is gebaseerd. In bijlage 1 kun je terugvinden dat we het probleem middels de 6-W’s geanalyseerd hebben (Verhoeven, 2014). Samenvattend luidt de vraag; hoe kunnen we zonder signaleringslijsten en met minder consulten toch de kinderen met psychosociale problemen vroegtijdig in beeld krijgen en houden? Er is binnen de GGD Gelderland-Zuid een werkgroep opgericht die zich over o.a. deze vraag heeft gebogen; de projectgroep Goed Begin. Vanuit de werkgroep was één van de deelproducten een advies rondom het invoeren van een risicoanalyseinstrument psychosociale problemen bij kinderen vroegtijdig in beeld te krijgen en preventief opvoedingsondersteuning te kunnen bieden. De werkgroep heeft ons gevraagd uit te zoeken welk risicoanalyseinstrument het meest aansluit bij onze organisatie. Aangezien veel signaleringsinstrumenten met vragenlijsten werken en uit onderzoek van Hermanns, Schrijvers, Staal & Stel (2012) & Pijpers (2012) blijkt dat dit minder effectief is binnen de JGZ richten wij ons op de drie risicoanalyseinstrumenten waarbij er geen standaard vragenlijsten worden gebruikt, maar een gespreksmethodiek; de SPARK-methode, GIZ-methodiek en het DMO-P, onderdeel van ‘Samen Starten’. Hiermee komen we op de volgende vraag- en doelstelling voor ons onderzoek: Vraagstelling Wat zijn de verschillen en overeenkomsten tussen de SPARK methode, GIZ-methodiek en het DMO-P voor het vroegtijdig signaleren van psychosociale problemen bij kinderen en verhoogde preventieve opvoedingsondersteuning voor gezinnen binnen de jeugdgezondheidszorg? Doelstelling Verschillen en overeenkomsten van alle in Nederland gebruikte risico analyse instrumenten binnen de jeugdgezondheidszorg in beeld brengen zodat we voor november 2016 een onderbouwd advies kunnen geven aan de GGD Gelderland-Zuid voor één van de risico analyse instrumenten. Binnen de vraagstelling wordt met psychosociale problemen bedoeld: kinderen met sociale, emotionele en gedragsproblemen conform de richtlijn ‘vroegsignalering bij psychosociale problemen’ (Postma, 2008). Met de verschillen en overeenkomsten in de vraagstelling wordt gedoeld op de volgende aspecten, opgesteld aan de hand van de in de inleiding genoemde

3

richtlijnen en beleidsstukken; doel, doelgroep, signalering, implementatie, actuele ontwikkelingen, samenwerking, evidence based en kosten. Deze aspecten zullen als rode draad door het onderzoek lopen. Er wordt in dit onderzoek per instrument onderzocht wat het doel is en bij welke doelgroep het instrument ingezet kan worden. Daarnaast zal er voor alle drie de instrumenten gekeken worden op welke manier er gesignaleerd wordt en waar de signalering zich op focust. Met het aspect implementatie wordt in dit onderzoek gedoeld op de manier van implementatie en de voor- en nadelen hiervan binnen een organisatie. Om erachter te komen of een instrument bij deze tijd past, onderzoeken we de actuele ontwikkelingen van de instrumenten. Met samenwerking wordt bedoeld of het instrument goed te gebruiken is in de samenwerking met andere netwerkpartners. Ten slotte wordt getoetst of de instrumenten evidence based zijn en wat de kosten hiervan zijn voor een organisatie. De vraag gaan we beantwoorden door literatuur te toetsen en interviews af te nemen. Allereerst zal de methode waarop we dit gaan uitvoeren beschreven worden, waarna in volgorde het theoretisch kader, de resultaten, conclusie en aanbevelingen beschreven zullen worden. Hiermee hopen we een passend en goed onderbouwd advies te kunnen bieden. Veel leesplezier gewenst.

4

Methode Dit onderzoek, over de verschillen en overeenkomsten tussen verschillende risicoanalyseinstrumenten die binnen de JGZ gebruikt worden, is gebaseerd op gesprekken met beleidsmedewerkers van de GGD Gelderland-Zuid. Hier leefde de vraag deze instrumenten te onderzoeken voor implementatie. Het betreft een kwalitatief en vergelijkend onderzoek, waarbij literatuur is bestudeerd en geanalyseerd en negen diepte-interviews zijn afgenomen. Voor de literatuur die in dit onderzoek is gebruikt, is gezocht in PubMed en Google Scolar naar artikelen die relevant zijn voor het onderzoek. Hierbij is gebruik gemaakt van de volgende MESH-termen: SPARK, ‘Structured Problem Analysis of Raising Kids’, ‘Signaleren van Problemen en Analyse van Risico bij Kinderen’, GIZ, ‘Gezamenlijk Inschatten Zorgbehoeften’, ‘Samen Starten’, DMO-Protocol en DMO-P. Aangezien niet van alle instrumenten resultaten naar boven zijn gekomen, is er tevens contact geweest met de ontwikkelaars van de instrumenten om artikelen op te vragen. Naar alle waarschijnlijkheid zijn hiermee alle artikelen die bestaan met betrekking tot deze instrumenten geïdentificeerd. De meest relevante en uitgebreide artikelen zijn getoetst op kwaliteit middels gestructureerde logboeken, te vinden in bijlage vier. De resultaten van de getoetste literatuur worden beschreven in een apart hoofdstuk; het theoretisch kader. Voor het onderzoek zijn per instrument de ontwikkelaars geïnterviewd en twee jeugdverpleegkundigen van verschillende organisaties die met het instrument in praktijk werken. Er is in dit onderzoek bewust gekozen om per instrument drie organisaties te kiezen uit verschillende provincies om een zo breed mogelijke populatie te ondervangen, deze provincies zijn random geselecteerd. De interviewvragen zijn opgesteld aan de hand van de JGZ-richtlijn ‘vroegsignalering van psychosociale problemen’, de richtlijn ‘gebruik van vragenlijsten in de jeugdgezondheidszorg’ en het meerjarenstrategieplan van de GGD Gelderland-Zuid (zie bijlage twee). Vervolgens zijn deze vragen door de beleidsmedewerkers getoetst om de vragen aan te laten sluiten bij de behoeften van de organisatie. De interviewvragen zijn gecategoriseerd om het overzichtelijk te maken en er een rangorde naar prioriteit in te kunnen maken. De categorieën zijn tevens als leidraad in het verslag gebruikt. De rangorde is door de onderzoekers onafhankelijk van elkaar opgesteld op basis van eigen ervaring binnen de jeugdgezondheidszorg en is wederom getoetst door de beleidsmedewerkers (zie bijlage drie). De rangorde is opgesteld om een onderbouwd advies uit te kunnen brengen. De categorieën die een hogere prioriteit hebben zullen zwaarder meewegen in het advies naar aanleiding van het onderzoek. De diepte-interviews zijn opgenomen, verwerkt in een transcript en middels codering geanalyseerd. Op basis hiervan is een onderbouwd advies opgesteld welk instrument het beste past bij de richtlijn ‘vroegsignalering van psychosociale problemen’ en het meerjarenstrategieplan. Hiermee kan de GGD Gelderland-Zuid het best passende product implementeren.

5

Theoretisch kader In dit hoofdstuk zal uitgelegd worden wat elk apart instrument inhoudt en hoe het wordt gebruikt. Daarnaast zullen de resultaten per instrument vanuit de literatuur beschreven worden. GIZ De GIZ wordt op de website van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheidszorg als volgt omschreven: GIZ staat voor Gezamenlijk Inschatten van Zorgbehoeften. Door het gebruik van de GIZ methodiek brengt de professional samen met ouders en jongeren de krachten en zorgbehoeften van de kinderen en het gezin in kaart. Daarna bespreken ze welke ondersteuning het beste past bij de situatie. Niet te licht, te laat of te zwaar. Twee schema’s zorgen ervoor dat het gesprek op een transparante, motiverende, niet-beoordelende en gestructureerde manier verloopt. De GIZ methodiek kent drie uitvoeringsvarianten: een korte signaleringstaxatie, een uitgebreide taxatie en een multidisciplinaire taxatie. De GIZ-werkwijze wordt standaard uitgevoerd tijdens de bestaande JGZ contactmomenten, wanneer het belangrijk is de zorgbehoeften in te schatten. Dat wil zeggen, tijdens een preventief gezondheidsonderzoek, tijdens een extra zorg contact of tijdens een multidisciplinaire overleg bij afgestemde zorg. De gemiddelde tijd voor de uitvoering van de GIZ-methodiek is volgens een uitgevoerde pilot 12 minuten (Bontje, 2013). Vanaf 2013 wordt de GIZ-methodiek verspreid binnen de jeugdgezondheidszorg en de gemeentelijke jeugdteams. Inmiddels is de GIZ-methodiek geïmplementeerd bij Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West, GGD Flevoland, Jeugd en Gezin Gooi en Vechtstreek GGD Haaglanden. Verder zijn er zeven jeugdteams in Nederland die met de GIZ-methodiek werken en een team van maatschappelijk werkers (NCJ). Doel Het algemene doel van de GIZ methodiek is professionals van basis-, eerstelijns- en tweedelijns voorzieningen in staat te stellen in dialoog met een ouder, kind of jongere tot een integrale, goed onderbouwde, gezamenlijke taxatie van zorgbehoeften te komen. Hierdoor krijgt elk kind en gezin de zorg die bij hun behoeften past, zowel uit het eigen netwerk als van de professionals. Dit ter versterking van de eigen kracht van ouders, kinderen en jongeren (NCJ). Er is nog geen onderzoek gedaan of dit doel in praktijk daadwerkelijk behaald wordt. Doelgroep De GIZ methodiek richt zich op ouders van kinderen van 0 tot 23 jaar, op kinderen vanaf 8 jaar en op jongeren. De GIZ methodiek kan gebruikt worden door een brede groep professionals die communiceren met ouders en jeugdigen (NCJ). Signalering Voor de signalering wordt gebruik gemaakt van de CAF driehoek, hierop staan alle signaleringspunten beschreven. Deze is te vinden op de volgende pagina. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van de gezonde ontwikkelings matrix: professionals en ouders of jongeren brengen met behulp van dit schema op systematische en speelse wijze de krachten en ontwikkelbehoeften in kaart. Op basis van deze gezamenlijke analyse wordt de aard, de ernst en de urgentie van de zorgbehoefte bepaald. Deze worden onderverdeeld in:

- Ontwikkeling: lichamelijke, sociale, verstandelijke en emotionele. - Opvoeding: basiszorg en veiligheid, opvoeding, beleving ouderschap en onderlinge

steun van ouders - Omgeving: gezinsomstandigheden en netwerk

6

CAF-driehoek:

(NCJ) Implementatie Voor een kwalitatieve invoering van de GIZ methodiek moeten professionals een GIZ basistraining volgen. Een GIZ basistraining bestaat uit twee dagdelen van 3,5 uur met een tussenperiode van gemiddeld vier tot zes weken voor een optimaal leereffect en om professionals ruimte te geven voor oefening. Voor een goede borging van de GIZ methodiek is een ondersteuningstraject ontwikkeld; GIZ coaching. Een GIZ coach biedt professionals uit de eigen organisatie ondersteuning en extra motivatie in het gebruik van de GIZ methodiek. Intervisie, video-interactiebegeleiding, en verschillende GIZ competentiematrices zijn vast onderdeel van de GIZ coaching. Binnen elke organisatie die gaat werken met de GIZ methodiek wordt een GIZ coördinator aangesteld. Deze persoon is verantwoordelijk voor de implementatie en borging van de methodiek binnen de organisatie (NCJ). Actuele ontwikkelingen Er is een pictogrammen versie ontwikkeld voor laaggeletterden en anderstaligen (NCJ). Samenwerking De GIZ-methodiek wordt multidisciplinair gebruikt, in Zuid-Holland zijn bepaalde plekken waar zowel de jeugdgezondheidszorg als de gemeentelijke jeugdteams werken met de GIZ-methodiek (NCJ). Evidence based Voor de GIZ methodiek is alleen een pilot/tevredenheidsonderzoek uitgevoerd (Bontje, 2013). De betrouwbaarheid van deze pilot is in dit onderzoek getoetst, het geeft beperkt bewijs, het is een niet-vergelijkend onderzoek met een zwakke bewijskracht (bijlage 4.1).

7

Vanuit het ZonMw loopt een uitgebreid onderzoek naar de effectiviteit van de GIZ-methodiek, dit onderzoek zal naar verwachting in 2018 afgerond zijn (ZonMw). Kosten Volgens het NCJ zijn de kosten van een basistraining afhankelijk van het aantal deelnemers en de gewenste GIZ schema’s en komen gemiddeld op 250,- euro per persoon uit. Verder is er in de literatuur niets te vinden over de kosten van de GIZ-methodiek.

8

SPARK SPARK (afgeleid van de VOBO; Vragenlijst Onvervulde Behoefte en Opvoedondersteuning) staat voor: Signaleren van Problemen en Analyse van Risico bij opvoeden en ontwikkeling van Kinderen (Structured Problem Analysis of Raising Kids). De JGZ richtlijn opvoedondersteuning beschrijft de SPARK als volgt: Met behulp van het instrument voert de jeugdverpleegkundige tijdens een huisbezoek een gestructureerd vraaggesprek met de ouder(s) om (het risico op) opvoedings- en ontwikkelingsproblemen bij jonge kinderen vroegtijdig te signaleren. De SPARK combineert het perspectief van de ouders met de expertise van de jeugdverpleegkundige. De SPARK bestaat uit 16 domeinen en omvat alle fasen van het signaleringsproces: detecteren, zorgen delen en analyse/besluitvorming, in samenspraak met de ouders. Het afnemen van de SPARK kost 20 tot 40 minuten, gemiddeld 30 minuten (NCJ). De SPARK wordt vanaf 2006 gebruikt door alle jeugdverpleegkundigen bij GGD Zeeland. De methode wordt ingezet bij het consult van kinderen van 18 maanden oud. Inmiddels is de werkwijze ook geïmplementeerd bij jeugdgezondheidszorg organisaties Yunio, Rivas en GGD regio Utrecht. In 2015 is er in de provincie Zeeland bij verschillende gemeentes voor gekozen om ook de preSPARK in te voeren, hierbij kunnen verpleegkundigen met behulp van de SPARK-methode een huisbezoek voor de geboorte uitvoeren. Doel Het doel van de SPARK wordt als volgt omschreven: Vroegsignalering van manifeste problemen in psychosociale ontwikkeling en in de opvoeding bij jonge kinderen (NCJ). Doelgroep De doelgroep zijn ouders met jonge kinderen. Het instrument wordt afgenomen op de leeftijd van 18 maanden. Hiernaast is er een preSPARK versie, deze kan gebruikt worden voor de geboorte van een kind. Signalering Het instrument bevat de volgende zestien domeinen: gezondheid, motorische ontwikkeling, taal-spraak-denk ontwikkeling, taalgebruik ouders, emotionele ontwikkeling, omgang met anderen, gedrag ven het kind, aanpak van opvoeding, ontwikkelingsstimulering en vroeg/voorschoolse educatie, tijdsbesteding van het kind, woon- en leefsituatie, sociale contacten en informele steun, opvang van kind, zorgen aangegeven door anderen, gezinszaken, iets vergeten namelijk. De SPARK combineert het perspectief van de ouders met de expertise van de jeugdverpleegkundige. Er blijkt dat de SPARK in samenspraak met ouders direct bruikbare informatie oplevert om te bepalen welke zorg in een gezin nodig is (NCJ). Opvoedvragen worden gesignaleerd door het instrument en gebruikers (zowel ouders als professionals) zijn tevreden over de SPARK. De SPARK kan bijdragen aan het voortijdig herkennen van gezinnen met risico op grote opvoedproblemen. Of er daadwerkelijk meer kwetsbare groepen door middel van het instrument worden gesignaleerd is onduidelijk, dit zou verder onderzocht moeten worden. Met gebruik van de SPARK tijdens een huisbezoek werden significant meer kinderen met een hoog risico gevonden in vergelijking met een bezoek aan het consultatiebureau. Bovendien laten de psychometrische eigenschappen van de SPARK zien dat verschillen in vroegsignalering tussen JGZ-professionals verkleinen door het gebruik van een gestructureerd instrument. Wanneer de overall risico inschatting laag wordt bevonden, kan er gekozen worden voor een e-consult (online) bij een volgend consult (Staal, 2016). Implementatie Het implementatietraject van SPARK bestaat uit een aantal onderdelen:

- Uitvoeren van een regiotoer om publiciteit te geven aan de SPARK waarbij gezocht wordt naar organisaties die geïnteresseerd zijn in implementatie van de SPARK

9

- Het uitvoeren van een kosten-batenanalyse ten behoeve van de regiotoer - Ontwikkeling van een train-de-trainer cursus voor opleiden van implementeurs in

JGZ-organisaties - Ontwikkeling ondersteunende e-learning module voor training van

jeugdverpleegkundigen - Ontwikkeling handleiding voor uitvoeren van de SPARK - Ontwikkeling digitale versie van SPARK (uit andere financieringsbron) - Uitwerken van een licentiemodel inclusief kwaliteitscontrole en accreditatie voor

jeugdverpleegkundigen. (ZonMw, 2012) Actuele ontwikkelingen Actuele ontwikkelingen worden niet benoemd in de onderzoeken. Wel komt de SPARK overeen met het gebruik maken van eigen kracht van ouders en diens sociale netwerken. Samenwerking In de onderzoeken komt niet naar voren hoe de SPARK wordt gebruikt in contact met andere netwerkpartners. Momenteel is de SPARK alleen ingekocht door boven genoemde jeugdgezondheidszorgorganisaties in Nederland, er is ook internationale belangstelling voor de SPARK in België (UMC Utrecht, 2016). Evidence based De SPARK is een landelijk erkend instrument, het wordt ook genoemd in de richtlijn opvoedingsondersteuning. Er is recentelijk uitgebreid onderzoek naar de SPARK-methodiek gedaan. Het onderzoek laat zien dat de SPARK bijdraagt aan het beter kunnen inschatten van risico’s bij de ontwikkeling van kinderen. Ook laat het zien dat een huisbezoek meer oplevert dan een consult op het consultatiebureau (Staal, 2016). Het onderzoek betreft een meta-analyse met een sterke bewijskracht, zie bijlage 4.2. Momenteel loopt er een onderzoek dat zich richt op hoe ouders van jonge kinderen hun eigen draagkracht en draaglast beoordelen en de invloed van de SPARK hierop, naar verwachting zal deze in 2019 worden afgerond. Hiernaast wordt in 2018 het onderzoek over de preSPARK afgerond, deze wordt onderzocht op de volgende onderdelen:

- Effecten van het prenatale huisbezoek met preSPARK - Construct-validiteit, onderscheidend vermogen en interrater betrouwbaarheid van de

preSPARK - Ervaringen en belemmeringen van aanstaande ouders, jeugdverpleegkundigen en

verloskundig zorgverleners. (ZonMw) Kosten Uit de literatuur is geen informatie te vinden over de kosten en de kosten-baten verhouding van het instrument.

10

DMO-P Binnen het programma Samen Starten wordt het DMO-protocol gebruikt, een stapsgewijs volgsysteem gericht op signalering van opvoedingssituaties die risico’s opleveren voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind (Hielkema, de Meer, Reijneveld & de Winter, 2011). Binnen het DMO-P is er tijdens het 8 weken consult een dubbel consult gepland, om op een gestructureerde manier uitgebreid stil te staan bij wat er in het gezin speelt.In alle andere consulten spitst de aandacht zich toe op de specifieke situatie van het gezin, waardoor er zorg op maat geleverd kan worden. In 2002 is SamenStarten in Amsterdam van start gegaan, Vanaf 2003 werd deze methode beproefd in de gemeenten Breda, Dieren/Velp, en Maastricht. Na afsluiting van deze proefperiode in 2005 besloten de 3 betrokken gemeenten SamenStarten/DMOP structureel in te voeren. Vanaf 2005 is het aantal gemeenten en organisaties die werken met SamenStarten/DMOP gestaag toegenomen. Inmiddels werkt ongeveer een derde van de Nederlandse consultatiebureaus met SamenStarten/DMOP (NCJ). Doel Volgens de JGZ-richtlijn ‘vroegsignalering van psychosociale problemen’ staan de volgende doelen centraal binnen het DMO-P:

- Het inventariseren van risico- en protectieve factoren; - Het opbouwen van een zodanige band met ouders dat hun gevoel van sociale

ondersteuning versterkt wordt; - Het versterken van de ouderlijke competenties; - Het signaleren van gezinnen waar extra ondersteuning nodig is, waarna geschikte

interventies worden ingezet (ketensamenwerking van belang). Doelgroep De originele versie van het DMO-P ‘vanaf de geboorte’ is met name gericht op de eerste anderhalf jaar na de geboorte, een voor de ontwikkeling van het kind en de relatie tussen ouder en kind belangrijke en specifieke periode. De methodiek is relatief eenvoudig te vertalen naar andere levensfasen. Zo kan een kloppende en vloeiend doorgetrokken lijn in de ondersteuning rond gezinnen met kinderen vanaf de zwangerschap tot de volwassenheid ontstaan. Inmiddels is een aantal van deze vertalingen al gerealiseerd:

- Prenataal - DMO2+ - DMO4+

(NCJ) Signalering Het DMO-P richt zich met name op opvoedingssituaties die risico’s opleveren voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind. Hiervoor komen tijdens ieder consult op het consultatiebureau de sociaal-emotionele ontwikkeling binnen de gezinscontext aan bod. Dit gebeurt door met de ouder(s)/verzorger(s) de volgende aspecten te bespreken:

- Competentie van de ouder; - Welbevinden van het kind; - Rol van de partner; - Sociale steun; - Obstakels (gebeurtenissen en omstandigheden).

(Postma, 2008). Implementatie Alle JGZ medewerkers volgen een scholingstraject. De scholing van de JGZ-medewerkers begint met de basisscholing. Deze omvat naast groepstraining een individueel traject. Na afronding van de basistraining ontwikkelt de JGZ professional zich (jaarlijks) door in

11

groepsverband. Het verdient aanbeveling dat professionals die meedoen aan de implementatietraining beschikt over vaardigheden in basiscommunicatie en motivational interviewing. Per organisatie worden daarnaast begeleiders opgeleid voor het begeleiden van individuele videotrajecten, zij krijgen een meer uitgebreide scholing. Er is een landelijk borgingsprogramma ontwikkeld, waardoor professionals hun niveau kunnen behouden of verbeteren (NCJ). Actuele ontwikkelingen

- Er zijn verschillende actuele ontwikkelingen binnen het Samen Starten/DMO-P: - Pilot ‘Stevig starten’, een methode waarbij ‘Samen Starten’ en ‘Stevig Ouderschap’

zijn samengevoegd, met als doel om verschillende methoden in opvoedingsondersteuning efficiënter in te zetten. Eén van de conclusies is dat dit onder bepaalde voorwaarden mogelijk is en dat de integratie van beide methodes een specifiek surplus biedt (Beckers & Spoor, 2015).

- Samen Starten app, met de App wordt gestimuleerd om ouder de regie over het gesprek te geven, aan te sluiten bij hun vragen en voorlichting en informatie op maat te kunnen geven, waardoor ouders zelf verder kunnen met hun vragen. De App wordt ingezet tijdens huisbezoeken die naar aanleiding van SamenStarten worden uitgevoerd door Jeugdverpleegkundigen. De app werkt met pictogrammen. In 2013 heeft een projectgroep vanuit het TNO en vanuit de GGD Amsterdam de app onderzocht. Uit het onderzoek blijkt dat de app bijdraagt aan verbeterde communicatie, het versterken van de eigen kracht van ouder en de huisbezoeken zeer goed gewaardeerd worden (NCJ).

- De eerdere genoemde prenatale en 4+ versie van het DMO-P. Samenwerking De kwaliteit van de uitvoering van Samen Starten staat of valt met de kwaliteit van de rest van de zorgketen, samenwerking wordt daardoor belangrijk geacht. Bij de implementatie van Samen Starten wordt al bewust aandacht geschonken aan de ‘sociale kaart’. In praktijk heeft de JGZ met Samen Starten een verbindende rol, door een dialooggerichte klantbenadering, vroegsignalering met effectieve en efficiënte samenwerking op lokaal niveau. De brede inventarisatie en het volgsysteem maken multiprobleem situaties sneller zichtbaar, beter inzichtelijk en bespreekbaar. Het legt een goede basis om samen met het gezin te bepalen wat het zelf kan, welke soorten ondersteuning al aan het gezin geboden worden en wat daarnaast nog nodig is. De Samen Starten app kan hierbij ondersteunend zijn (NCJ). Evidence based Het DMO-P wordt momenteel als enige van de drie instrumenten aangeraden in de JGZ-richlijn ‘signalering van psychosociale problemen’ als signaleringsinstrument. Daarnaast wordet deze ook aangeraden binnen de JGZ-richtlijn ‘opvoedingsondersteuning’. Verder is er onderzoek naar Samen Starten en het daarbij horende DMO-P gedaan over de effectiviteit van het instrument (Hielkema et al., 2011). De betrouwbaarheid van deze pilot is in dit onderzoek getoetst, het betreft een gerandomiseerde klinische trial met een matig bewijs (bijlage 4.3). De studie laat zien dat het DMO-P bijdraagt aan de kwaliteit en signalering van zorg binnen de jeugdgezondheidszorg. De effecten zijn echter vanuit dit onderzoek veelal klein te noemen. Verder is het onbekend of het DMO-P bijdraagt aan het psychosociaal welbevinden van kinderen, hier zal verder onderzoek naar moeten gedaan worden. Kosten De kosten staan niet beschreven in de literatuur, in tijd is bekend dat de standaard scholing 36 uur per medewerker kost en er 15 minuten extra tijd gevraagd wordt voor het acht weken consult (NCJ).

12

Resultaten van de interviews Buiten het theoretisch kader is er in dit onderzoek gekeken hoe de ervaringen per instrument in praktijk ervaren worden. Hierin zullen ook verschillen met de theorie opvallen, deze worden binnen dit onderzoek in de aanbevelingen vergeleken. In dit hoofdstuk worden de resultaten van de ervaringen per instrument beschreven aan de hand van getranscribeerde diepte-interviews. Voor elk instrument is de ontwikkelaar geinterviewd en twee jeugdverpleegkundigen. Een voorbeeld van een getranscribeerd diepte-interview is te vinden in bijlage vijf. Deze interviews zijn gecodeerd aan de hand van de acht thema’s die als rode draad worden gebruikt binnen dit onderzoek; doel, doelgroep, signalering, implementatie, actuele ontwikkelingen, samenwerking, evidence based en kosten. De bevindingen van de respondenten over de acht thema’s worden letterlijk beschreven. Hiermee zullen de verschillen en overeenkomsten van de instrumenten in praktijk per thema realistisch beschreven staan.

13

GIZ Doel Het doel van de GIZ-methodiek wordt als volgt geciteerd door de respondenten:

‘Het doel is om samen met die ouder te kijken waar de vragen liggen, echt op maat in te kunnen spelen waar de behoefte ligt.’

‘Het is een middel om het gesprek gestructureerd aan te gaan.’ Doelgroep Bij de vraag onder welke doelgroep het instrument gebruikt kan worden, werd het volgende geciteerd:

‘Het kan bij elk consult, je hebt een versie voor 0 tot 23 jaar en van 0 tot 2 jaar.’ Uit de antwoorden van de respondenten blijkt dat in praktijk de GIZ bij enkele doelgroepen moeilijker toe te passen is. De volgende doelgroepen werden benoemd:

‘Als je bijvoorbeeld vluchtelingen hebt die net hier zijn, dan begin je er eigenlijk niet aan, dat is te ingewikkeld.‘

‘Eigenlijk merk ik hoe hoger opgeleid, hoe minder behoefte aan dit praatpapier.’ Hiernaast kwamen er ook doelgroepen naar voren waarbij het instrument juist goed aansluit:

‘Je kan het wel gebruiken bij ouders die heel erg gesloten zijn.’ ‘De pictogrammen kun je heel goed gebruiken voor buitenlandse gezinnen en

laagopgeleiden.’ Signalering Uit de citaten blijkt dat de volgende onderwerpen worden gesignaleerd door de GIZ :

‘Kind en ouder komen erin naar voren, maar veiligheid haal je er niet uit’ ‘Je kijkt mee op het ontwikkelingsgebied van het kind, de opvoeding die ouders

aanbieden en welke omgeving het kind opgroeit.’ ‘Bij emotionele en gedragsproblemen denk ik als je een goed gesprek met de ouders

hebt dat het er vanzelf wel bijkomt.’ ‘Het geeft goed inzicht waar de ouders geholpen willen worden en waar de

problemen liggen.’ Over de vraag of er meer opvoedingsvragen worden gesignaleerd, werd door de respondenten wisselend geantwoord:

‘Ja er komen heel veel opvoedingsvragen uit.’ ‘Opvoedingsproblematiek is een gat in het geheel.’ ‘Het instrument signaleert niet altijd opvoedingsvragen.’ ‘De vraag naar opvoedingsondersteuning is voor mijn gevoel niet toegenomen, ik

denk gelijk gebleven.’ Implementatie Volgens de respondenten wordt de GIZ op korte termijn uitgebreid geïmplementeerd, op lange termijn wordt herhaling gemist:

‘De basistraining is verplicht om mee te werken en deze duurt twee dagdelen van 3,5 uur. In groepjes van twintig mensen wordt je getraind door twee GIZ trainers en die laten je kennis maken, in het eerste dagdeel, met deze schema’s en daarmee ga je oefenen. Dan zitten er een paar weken tussen dagdeel één en twee.’

‘Ja, nou ja het is alweer een paar jaar geleden. Ik heb wel de behoefte om het weer eens op te frissen. Het gaat een eigen leven leiden.’

Respondenten ervaren hun deskundigheid wisselend na de implementatie:

‘Ja, dat verschilt wel heel erg per professional. Het moet ook wel matchen, de methodiek en de persoon.’

14

Na implementatie en werken in praktijk zijn de volgende voordelen benoemd:

‘Het voordeel is dat het heel overzichtelijk is, in één oogopslag.’ ‘De pictogrammen vielen verrassend goed bij de professionals.’ ‘Ik was een beetje sceptisch in het begin, ik voelde me helemaal niet deskundig in het

begin, ik dacht weer iets kunstmatigs in het gesprek. Maar ik merk wel al vrij snel dat het voor ouders heel verhelderend is.’

Als nadelen zijn genoemd:

‘We hebben geen extra tijd met de GIZ.’ ‘Het is bedoeld als een gespreksinstrument, maar ik moet echt uitkijken dat ik dit niet

aan ouders voorleg en zelf vaccinaties ga optrekken, in verband met de tijd.’ ‘Je kunt het instrument inbouwen in digitale dossier, maar gaat niet altijd makkelijk of

goed.’ ‘De eigen kracht van mensen vind ik niet heel erg hangen aan dit instrument, het is

maar net hoe je het zelf uitwerkt.’ Opvallend is de vrije invulling van het instrument in praktijk:

‘Je mag zelf weten wanneer je het gebruikt, we hebben helemaal een vrije invulling. Ik laat die keuze ook nog weleens bij de ouders, je hebt dan echt wel mensen die zeggen nee dat heb ik niet nodig, ik kan zo ook wel een gesprek met je hebben.’

‘Ja, ik weet dat twee collega’s het bijvoorbeeld helemaal niet gebruiken en ik weet dat één collega heel trouw is en het bij ieder consult gebruikt. Heel wisselend.’

Actuele ontwikkelingen Onderstaande citaten van respondenten geven weer welke actuele ontwikkelingen er momenteel zijn binnen de GIZ:

‘Ze zijn nu aan het kijken of er een pilot gedaan kan worden met kraamzorg.’ ‘We hebben net nu een Engels versie ontwikkeld, maar er is ook de vraag of het in

Arabisch kan.’ ‘Er worden geen moderne technologieën gebruikt. Er is een project van TNO om een

digitale gids te gaan ontwikkelen.’ Op de vraag of het instrument binnen de transitie van de jeugdzorg paste werden verschillende antwoorden gegeven:

‘Ik denk wel dat het instrument binnen het huidige tijdsbeeld past.’ ‘Nee dat weet ik echt niet.’ ‘Het sluit volledig op de transitie van jeugdzorg aan.’

Samenwerking De samenwerking van de GIZ met ketenpartners is per gemeente verschillend, bij enkele gemeentes wordt naast de JGZ ook door ketenpartners met de GIZ gewerkt:

‘Maar daar ligt nog wel een hiaat, in de zin dat we meer met elkaar moeten samenwerken.’

‘Ik gebruik het niet in samenwerking, alleen de uitkomsten van het instrument.’ ‘Ja in Sociaal Team en in JGZ organisaties, schoolmaatschappelijk werkers gaan er

dit najaar mee aan de slag, dus de samenwerking tussen de school en de JGZ wordt daardoor heel erg geboost. En daarin zie je dat die eenheid van taal, ja, dat is goud waard.’

Evidence based Het blijkt dat de GIZ nog niet heel rijk is aan wetenschappelijk onderzoek:

‘Hij is niet wetenschappelijk erkend.’ Dit wordt bevestigd in bijlage 4.1 waarin in dit onderzoek het meest uitgebreide en recente onderzoek van de GIZ is getoetst.

15

Kosten De ontwikkelaar heeft de volgende globale kosten benoemd:

‘Op korte termijn wil je mensen gaan trainen, dat is het eerste en de exacte kosten hangen af van hoeveel mensen je traint en welk materiaal wil je allemaal afnemen. Maar een grove schatting is dat het per deelnemer tussen de €200-€250 inclusief BTW ligt.’

‘Per jaar levert de organisatie een bijdrage voor de beheerstructuur.’ Of de GIZ op lange termijn kostenbesparing oplevert is niet aangetoond:

‘Wetenschappelijk gezien levert het geen kostenbesparing op.’

16

SPARK Doel Het doel van de SPARK wordt op de volgende manier omschreven:

‘Dat je een gestructureerd vraaggesprek kan voeren, dat ik een leidraad heb en dat je een heel logisch gevolg hebt van begin tot eind. En wat ik heel erg belangrijk vind is dat niet alleen mijn inschatting belangrijk is, maar dat de ouder zelf kan vertellen wat zijn inschatting is en wat voor hulp hij of zij nodig heeft. Dus dat is niet dat ik bepaal wat er gebeurd, maar je bepaalt het eigenlijk samen en meer eigenlijk de ouder.’

‘Dat je vroegtijdig kunt inventariseren, een soort brede verkenning, een inventarisatie om te kijken hoe het gaat binnen het gezin, met de ontwikkeling van het kind.’

Doelgroep Bij de vraag bij welke doelgroep je het instrument kunt gebruiken, werd het volgende geantwoord:

‘Bij ons wordt het gebruikt bij het 18 maanden consult, je hebt een uur de tijd met het 18 maanden consult op huisbezoek en 40 minuten op het bureau.’

‘We gebruiken het instrument alleen bij eerste kinderen in het gezin.’ ‘Er is ook een prenatale versie en we gaan dit najaar starten met een versie voor vijf

jarigen.’ ‘Soms als er moeilijke situaties zijn op andere leeftijden gebruik ik de SPARK

vragenlijst ook als leidraad op andere leeftijden.’ De volgende doelgroepen werden aangehaald als minder makkelijk in toepassing binnen de SPARK:

‘Als je met handen en voeten moet werken, kan je eigenlijk niet fatsoenlijk een SPARK afnemen.’

‘ Het is lastig bij mensen waar je een niet pluis gevoel hebt en die niet heel open zijn op de vragen.’

Signalering Onderstaande citaten geven weer wat er gesignaleerd wordt met de SPARK methode:

‘Het kind, de ouder en de omgeving worden meegenomen in het instrument.’ ‘Veiligheid staat niet expliciet in de vragenlijst benoemd.’ ‘Sociale problemen, emotionele problemen en gedragsproblemen komen er allemaal

in voor. Er zijn 16 domeinen variërend van fysieke gezondheid tot gezinszaken die je samen met de ouder doorloopt.’

‘Dat het opvoedingsvragen signaleert is echt een item.’ Dit zijn reacties die betrekking hebben op het signaleren met de SPARK methode:

‘Wij hebben er bewust voor gekozen om bij mensen thuis te komen omdat je daar toch echt meer ziet.’

‘Ja prenataal is helemaal super natuurlijk, dan neemt de vraag naar opvoedingsondersteuning in een eerder stadium toe.’

De ontwikkelaar gaf op de vraag of er meer kwetsbare groepen werden gesignaleerd, het volgende antwoord gebaseerd op haar onderzoek

‘Verschil hoog risico: 1,2% zonder instrument vs 2,6% met SPARK. Verschil verhoogd risico: 14,5% zonder instrument vs 20,7% met SPARK.’

Implementatie Volgens de respondenten is de implementatie op de volgende manier vorm gegeven:

‘Het komt neer op een Training en ervaring in gebruik van de SPARK, en coaching in gestructureerd werken. Ter ondersteuning hebben we hiervoor ontwikkeld een trainingstraject, e-learning en handleiding. Het trainingstraject heeft de vorm van een

17

‘train-de-trainers’ cursus met 3 onderdelen: zelf werken met de SPARK; kennis en materialen voor opleiden en begeleiden van collega’s; en coaching op uitvoering SPARK en opleiden/begeleiden. Ondertussen wordt met het management een raamwerk gemaakt voor het implementatieplan en worden er trainers aangesteld.’

Dit is een reactie van een respondent over de implementatieproces in de praktijk:

‘Ja ik voelde mij wel deskundig na het inwerken en volgens mij mijn collega’s ook wel. Het enige wat we in ons team wel vaak hoorden dat het inwerken veel tijd koste. Het had wat minder uitgebreid gemogen.’

Na implementatie en werken in praktijk zijn de volgende voordelen door de geïnterviewden benoemd:

‘Mijn ervaring is wel dat ze het juist ook wel heel fijn vinden om alles eens even uitgesplitst te zien en het daar over te hebben, ook voor de bevestiging dat ze het wel goed doen.’

‘Ik vind de SPARK echt een meerwaarde om te gebruiken. Ik vind de huisbezoeken vaak ook erg leuk.’

‘Niet alle ouders zitten er denk ik van tevoren op te wachten, maar uiteindelijk ervaren ze het allemaal wel als een fijn gesprek.’

‘Het valt wel mee hoeveel extra werkdruk het geeft.’ Als nadelen zijn genoemd:

‘En het zwakke punt is misschien dat als er echt niks aan de hand is, als het allemaal gewoon gezellig is enzo, dan vind ik het soms wel een beetje gezeur.’

‘Je moet oppassen dat het geen verhoor wordt. Vooral in het begin moest ik hier mijn weg in vinden.’

Actuele ontwikkelingen Onderstaande citaten van respondenten geven weer welke actuele ontwikkelingen er momenteel zijn binnen de GIZ:

’De prenatale versie van de SPARK is nieuw bij ons.’ ‘Momenteel zijn we vooral bezig met de SPARK voor 5 jarigen op te zetten. Dat is iets

heel nieuws. Hierna zouden we hem heel graag willen gebruiken voor de 3,9 jaar leeftijd.’

Op de vraag of het instrument binnen de transitie van de jeugdzorg paste werden verschillende antwoorden gegeven:

‘Het instrument past bij de huidige ontwikkelingen zoals de transitie van de jeugdzorg.’

‘Er wordt heel erg rekening gehouden met de eigen kracht van mensen, ik vind dat echt een vooruitgang.’

Samenwerking De samenwerking met ketenpartners en het gebruik van SPARK hierbij wordt hieronder beschreven door twee respondenten:

‘Zeker, je kunt het instrument gebruiken met andere netwerkpartners, dan heb je meer informatie en kun je overleggen. In de praktijk gebeurd het niet vaak dat we in overleg de SPARK methode erbij pakken en dan overleggen.’

‘Veel ketenpartners kennen de SPARK niet, dus dat zegt ze niks. Maar als je het uitlegt maakt dit wel indruk.’

Evidence Based Uit het interview met de ontwikkelaar blijkt dat er wetenschappelijk onderzoek naar de SPARK is gedaan:

‘Het is een landelijk erkend instrument, het is ook effectief bewezen’

18

Dit wordt ondersteund door de toetsing van het meest recente en uitgebreide onderzoek, zie bijlage 4.2. Kosten Over de kosten zijn de volgende twee uitspraken gedaan door ontwikkelaar:

‘Er is nog geen duidelijke kostenberekening te maken. De kosten zijn voor trainingen en ook degenen die binnen de organisatie getraind worden. De opzet zoals ik net benoemde kost 7000 euro, er is plaats voor 10-12 personen. Bij deelnemers vanuit verschillende organisaties wordt de kostprijs gedeeld door het aantal organisaties.’

‘Hiernaast moeten alle SPARK formulieren dan nog aangeschaft worden en ook de digitale versie kan in het digitale dossier gezet worden wat een prijskaartje heeft.’

19

DMO-P Doel Het doel wordt als volgt omschreven in de interviews:

‘Het doel is om vroegtijdig psychosociale zwaktes en kwetsbaarheden die in een gezin boven tafel te krijgen, zodat je tijdig een interventie kan plannen.’

‘Het doel is overkoepelend het bevorderen van een gunstige psychosociale ontwikkeling en daar hoort bij als overkoepelend doel het bieden van zorg op maat aan ieder gezin. En subdoelen zijn het inventariseren van de situatie waar het kind in opgroeit, het werken aan een vertrouwensrelatie en de competentie van de ouder verhogen.’

Doelgroep De methode wordt op verschillende momenten ingezet:

‘Wij doen dat prenataal, bij 2 maanden hebben we een dubbel consult en bij alle andere consulten hebben wij iets meer minuten om vragen te kunnen stellen over de gezinssituatie.’

‘Er zijn inmiddels diverse versies, maar de basisversie begint direct bij de geboorte van een kind. En er is ook een prenatale versie wat later ontwikkeld en er is ook een 4+ versie, verschillende leeftijden.’

De enige groep die in praktijk tweemaal wordt benoemd als lastige groep om de methode in te zetten wordt als volgt geciteerd:

‘De lastigste groep is de gezinnen waar echt een taalbarrière is. Dus dat je echt niet kunt communiceren met elkaar verbaal.’

Signalering Uit de interviews zijn de volgende opmerkingen met betrekking tot de signalering vanuit het DMO-P geciteerd:

‘Sociale, emotionele en gedragsproblemen komen voor binnen het instrument.’ ‘Er worden kind, ouder en omgevingsfactoren meegenomen.’ ‘Nee volgens mij wordt veiligheid niet meegenomen in de signaleringslijst.’ ‘Ik denk wel dat je meer kwetsbare groepen signaleert, omdat je het echt open legt op

alle onderdelen en dat zou je zonder instrument minder snel doen.’ ‘Ik denk dat opvoedvragen in een veel eerder stadium gesignaleerd worden, dat is

eigenlijk juist de bedoeling ook en dan opvoedingsondersteuning in de brede zin. Dus ook ondersteuning in het welbevinden van de ouders of op in maatschappelijke zin, door koppeling maatschappelijk werk of GGZ, al dat soort dingen. Zodat je in principe die psychosociale problematiek bij het kind zou kunnen voorkomen.’

Implementatie De implementatie ziet er volgens de respondenten als volgt uit:

‘Voor de DMO-P start bij de JGZ wordt in het algemeen een Kick-off gegeven ook voor de ketenpartners, samen met de JGZ.’

‘De training is juist erop gericht dat mensen zich competent voelen in het gebruik.’ ‘Voor de JGZ is een specifieke training ingezet, die bestaat uit een groepstraining en

een bijzonder individueel traject, namelijk; met behulp van video-interactie begeleiding.’

Over de implementatie naar het digitale dossier worden verschillende opmerkingen gemaakt:

‘Dus als de GGD dit gaat doen, dan zullen ze het hele programma moeten gaan kopen om in KD+ te zetten. Zoals nu is het niet werkbaar.’

‘Het digitale dossier is nog wel een aandachtspunt, want dat is tot nu toe aan de organisatie zelf gelaten. Nu is er wel vanuit het NCJ een landelijk registratie protocol

20

aangereikt en is het aan de organisatie zelf om te kijken op wat voor manier ze dat bij hun provider activeren.’

De voordelen die van de methode benoemd zijn staan hieronder geciteerd:

‘Nou de sterke punten zijn de gesprekken met mensen en wat je eruit haalt.’ ‘Wat ik zei, dat ik het zelf een enorme meerwaarde in mijn werk vind.’ ‘Sterke punten is dat het heel volledig is.’ ‘Het instrument sluit aan bij de behoefte van ouders, want vanuit dat gesprek vraag je

steeds van hoe het voor hen is. Waar heb je behoefte aan, wat zou je willen. Waar heb je steun aan.’

‘Empowerment zit in de principes, maar een positieve benadering hoort er ook bij.’ ‘O ja, wat ook een mooie bevinding was van dat Groningen onderzoek, dat ouders

zich ook bewuster worden van het belang van de omgeving voor de ontwikkeling van hun kind.’

‘Wat ook nog wel een positief element aan is, is dat er ook een kwaliteitsborgingssysteem aan vastzit. Dat mensen jaarlijks in groepjes weer opnames gaan maken van hun consulten en dat dan in een groep terug gaan kijken en bespreken, zodat ze zich door blijven ontwikkelen. En dan zich dan dus ook steeds competenter gaan voelen’

Ook worden er nadelen benoemd:

‘De zwakke punten is dat er soms zoveel is waar je niks mee kunt en dat kan jezelf dan ook frustreren.’

‘Zwakke punt is dat je wel echt een hele goede inleiding moet hebben om op een samenwerkende manier met ouders het gesprek te voeren.’

‘Ik hoor weleens van vrienden die ook ouders zijn dat sommige dat als heel raar hebben ervaren en echt niet zo fijn. Dat ze niet snappen waarom het gevraagd wordt.’

Actuele ontwikkelingen De ontwikkelingen van DMO-P bij de verschillende organisaties zijn als volgt benoemd:

‘Binnen onze organisatie is de manier waarop geïmplementeerd en bijgeschoold wordt wat veranderd, er wordt meer aandacht besteed aan de inleiding.’

‘Samen Starten App, daarmee kunnen In eerste instantie ouders dan aan de hand van pictogrammen beslissen waar ze het over willen hebben, over welke onderwerpen en dan kijken hoe is dan de situatie op die onderwerpen. En dan vervolgens kijken wat wordt er dan bij elk onderwerp aan ondersteuning geboden in de buurt.’

‘Dat er meer regie of autoriteit bij ouders gelegd wordt, want die zijn doorslaggevend op het moment dat de conclusie wordt besproken van dit gezin verdient extra ondersteuning.’

Op de vraag hoe het DMO-P in verhouding staat tot de transitie werd het volgende geciteerd:

‘Met de participatiemaatschappij heb je natuurlijk ook steeds meer dat mensen zelf oplossingen moeten gaan zoeken, daar helpt samen starten ook bij.’

‘Ik denk wel dat het een goed instrument is voor deze tijd, omdat het een compleet beeld geeft. Daarnaast geeft het ook hele duidelijke handvatten en richting aan bepaalde vervolgstappen.’

21

Samenwerking Over de samenwerking met ketenpartners en het DMO-P wordt uit praktijkervaring het volgende gezegd:

‘Je hebt een compleet verhaal, waarmee je beter ziet waar je terecht kunt.’ ‘Je kunt zeggen dat je naar de psychosociale situatie hebt gekeken en dat je

daarvoor een instrument hebt. Dat vinden ketenpartners heel prettig om te horen, dat je het heel gedegen doet.’

Evidence based Volgens de ontwikkelaar is de methode gedeeltelijk wetenschappelijk onderbouwd, zij deed er de volgende uitspraken over:

‘Ja evidence based, zo kun je het noemen, de bevindingen vanuit Groningen waren bevestigend voor de bevindingen die al in het onderzoek daarvoor, was al wel in 2005 de resultaten daarvan, maar eigenlijk zijn die bevindingen op alle punten hetzelfde.’

‘En wat er tot nu toe wel ook altijd uit is gekomen, is van het effect op de psychosociale ontwikkeling van kinderen zelf, dat is nog nooit met het onderzoek dat gedaan is bewezen.’

Deze uitspraken worden bevestigd door de toetsing van het meest recente en uitgebreide artikel, te vinden in bijlage 4.3. Kosten De globale kosten voor de organisatie komen volgens de ontwikkelaar op het volgende neer:

‘De externe kosten; Dat hangt er ook van af of jullie de camera al in huis hebben. Dus die kosten komen er ook bij. Maar de groepsintroductie voor 10 personen 1300 euro en de VIB, de bijeenkomsten met VIB DMO-p’er, dat is dan 3 uur en dacht dat de DMO-p’er 110 euro per uur kost. Dus dat is dan een beetje, dat zijn gemiddelde, het kan dan ook zijn dat er mensen zijn die extra begeleiding nodig hebben.’

De kosten van de ‘Samen Starten’ app vallen hierbuiten:

‘Ja nou tot nu toe zit de app nog niet standaard in het pakket, omdat er nu nog heel veel ontwikkelingskosten aan de app vastzitten, dus om de app te implementeren dat is nog wel best kostbaar.’

Of de methode kostenbesparing op lange termijn oplevert is niet bewezen:

‘Kostenbesparing op lange termijn; Dat zou eigenlijk wel de bedoeling zijn ja, maar dat is tot toe niet onderzocht.’

Over de tijd die je extra krijgt na implementatie van het DMO-P wordt het volgende verteld:

‘Je krijgt voor een consult 10 minuten extra. Als er dingen uitkomen waar je nog wat mee moet dan kost dat wel tijd. Maar ik zie dat niet als extra tijd die ik besteed aan samen starten, meer als extra tijd die ik besteed binnen mijn takenpakket.’

22

Conclusie In dit hoofdstuk worden de conclusies van de resultaten van de interviews beschreven. Opvallend is dat de resultaten van de interviews niet altijd overeenkomen met het theoretisch kader. Dit verschil zal in de aanbevelingen helder naar voren komen. In onderstaande conclusie zullen de verschillen en overeenkomsten van de drie instrumenten in praktijk duidelijk worden. Doel Alle drie de instrumenten streven als doel na om zorg op maat te bieden, wat wil zeggen dat de zorg afgestemd wordt met ouder en/of het kind. Bij de GIZ en de SPARK wordt de structuur in het gesprek als belangrijk element van het doel genoemd. Tenslotte wordt bij het DMO-P en de SPARK de vroegsignalering van psychosociale problemen en/of de ontwikkeling van het kind als doel beschouwd. Doelgroep De instrumenten zijn op verschillende momenten inzetbaar; De GIZ is heel breed inzetbaar, dit instrument kan van 0-23 jaar op een willekeurig moment ingezet worden. Voor de SPARK drie signaleringslijsten ontwikkeld; prenataal, 18 maanden en de 5-jarigen versie. Er kan bij dit instrument gekozen worden om dit alleen bij 1e kinderen uit te voeren. Ook voor het DMO-P is er een prenatale versie, daarnaast wordt de methode ingezet bij het 8 weken consult, hier wordt het uitgevoerd door een dubbel consult in te plannen. Daarbuiten kan het op overige consulten, ook in de 4+, als methode gebruikt worden. Tenslotte wordt bij alle drie de instrumenten benoemd dat het bij mensen waarbij sprake is van een flinke taalbarrière lastig te gebruiken is. Bij de GIZ wordt benoemd dat de pictogrammen versie hierbij helpend kan zijn. Verder worden er bij alle drie de instrumenten geen doelgroepen genoemd waar het instrument moeilijk inzetbaar is. Signalering Alle drie de instrumenten zijn op de volgende items gericht:

- Kind, ouder en omgevingsfactoren. - Sociale, emotionele en gedragsproblemen bij kinderen. - Veiligheid word niet standaard meegenomen in de signalering.

Bij de SPARK en het DMO-P zijn de respondenten eensgezind over de vraag of er opvoedingsondersteuning gesignaleerd wordt en of deze in eerder stadium gesignaleerd worden, daar is in beide gevallen sprake van. Echter bij de GIZ is dit niet evident, omdat de respondenten hier wisselende ervaringen mee hebben. Tenslotte wordt bij de SPARK, de GIZ en het DMO-P beaamd dat er meer kwetsbare groepen in beeld komen door het gebruik van het instrument. Bij de SPARK is dit daadwerkelijk wetenschappelijk bewezen. De huisbezoeken zijn hierin ook als meerwaarde onderzocht voor de signalering in vergelijking met een consult op het consultatiebureau. Implementatie Omdat de implementatie uit veel verschillende aspecten bestaat, hebben we in deze conclusie de bevindingen uitgesplitst per onderwerp. Training Elk instrument biedt een vast trainingstraject. Echter is dit bij de drie instrumenten verschillend ingericht.

- GIZ: basistraining van 2x 3,5 uur waarin je uitleg over het schema krijgt en gaat oefenen.

- SPARK: vaste training en ervaring in het gebruik van de SPARK, daarnaast coaching in gestructureerd werken. Ter ondersteuning is er een trainingstraject, e-learning en een uitgebreide handleiding. De vorm die gebruikt wordt: train-de-trainers.

23

- DMO-P: Groepstraining en een bijzonder individueel traject met video-interactie-begeleiding. Uitzonderlijk bij het DMO-P is de kick-off bijeenkomst voor ketenpartners en het kwaliteitswaarborgsysteem waarbij mensen jaarlijks opnieuw video-interactie begeleiding krijgen.

Deskundigheid medewerkers Bij de SPARK en het DMO-P voelen medewerkers zich absoluut deskundig in het gebruik van het instrument na implementatie. Bij de GIZ wordt dat wisselend ervaren door medewerkers, bij dit instrument wordt de kwaliteitswaarborging gemist. Opvallende aspecten na de implementatie De SPARK en het DMO-P worden op vaste momenten standaard gebruikt. De GIZ methodiek heeft een vrije invulling, waardoor ouders zelf mee kunnen bepalen of ze behoefte aan het instrument hebben. Daarnaast zijn er ook medewerkers die de GIZ-methodiek door de vrije invulling helemaal niet gebruiken. Voor de SPARK en het DMO-P is standaard extra tijd berekend, voor de GIZ-methodiek wordt geen extra tijd ingezet. Voordelen instrumenten in praktijk Bij alle drie de instrumenten wordt als voordeel de overzichtelijkheid en de verheldering aan ouders benoemd. Bij de SPARK en het DMO-P wordt de meerwaarde voor het plezier in werk als gemeenschappelijk voordeel gezien. Daarnaast hebben alle drie de instrumenten hun eigen voordelen; De pictogrammen worden bij de GIZ-methodiek als uniek voordeel benoemd. Voor de SPARK zijn de voordelen die uit dit onderzoek zijn gekomen dat de ervaring van ouders goed is en dat de extra werkdruk meevalt. Tenslotte wordt bij het DMO-P als voordelen aangegeven dat het een volledig instrument is, wat aansluit bij de behoefte van ouders. De empowerment en positieve benadering is een voordeel in praktijk en ouders raken er meer bewust door wat de omgeving voor invloed heeft op de psychosociale ontwikkeling van het kind. Nadelen instrumenten in praktijk Zowel het DMO-P als de GIZ zijn lastig toe te passen in het digitaal dossier, het DMO-P heeft inmiddels wel een landelijk registratie protocol aangeleverd om dit te verbeteren. De SPARK en het DMO-P hebben als overeenkomstig nadeel dat je moet oppassen dat het geen verhoor wordt, als er geen inleiding plaatsvindt kan het vreemd op ouders overkomen. Ook ieder instrument heeft zijn eigen nadelen; Bij de GIZ wordt als nadeel aangegeven dat er geen extra tijd wordt gegeven, waardoor het vaak erbij inschiet. Door de vrije invulling hangt de eigen kracht ook niet standaard aan het instrument, hierbij wordt benoemd dat het maar net is hoe je het zelf invult. De nadelen van de SPARK zijn dat het inwerken veel tijd kost en verder als er niks aan de hand is lijkt het van weinig meerwaarde. Tenslotte wordt als nadeel van het DMO-P benoemd dat als de inleiding niet goed is, het lastig wordt om echt met ouders samen te werken. Actuele ontwikkelingen De actuele ontwikkelingen zijn bij ieder instrument verschillend: GIZ: - Engels versie is ontwikkeld, wellicht volgt er daarnaast een Arabische versie. - Pilot met de kraamzorg is bij een organisatie uitgevoerd. SPARK: - De prenatale versie en de 5-jarigen versie zijn ontwikkeld. DMO-P: - Landelijk registratie protocol is ontwikkeld. - Er wordt meer regie of autoriteit bij ouders gelegd.

24

- Samen Starten-app is ontwikkeld, deze werkt met pictogrammen. Opvallend is dat het DMO-P de enige methode is die op het moment met moderne technologieën werkt.

Verder passen alle drie de instrumenten binnen het huidige tijdsbeeld met de transitie van de jeugdzorg. Er is slechts één respondent geweest van de GIZ-methodiek die hier geen idee over had. Samenwerking Hoe de instrumenten worden gebruikt in samenwerking met netwerkpartners is heel wisselend. Bij de SPARK en de GIZ wordt aangegeven dat het wel goed gebruikt zou kunnen worden, maar het in praktijk niet structureel gebeurt. Hiernaast wordt bij de SPARK en het DMO-P vertelt dat het wel indruk maakt bij netwerkpartners als je het uitlegt, omdat er sprake is van een onderbouwing. De GIZ is het enige instrument die andere organisaties (in het najaar van 2016 het sociaal wijkteam en maatschappelijk werk) ook gebruiken. Het DMO-P probeert netwerkpartners te betrekken door een ‘Kick-off’ bijeenkomst voor ketenpartners standaard in de implementatie Evidence based Uit het onderzoek en de literatuurstudie wordt duidelijk dat de SPARK en DMO-P landelijk erkend zijn en de GIZ niet. De SPARK is effectief bewezen. Het DMO-P is gedeeltelijk bewezen en naar de GIZ is nog weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan. Kosten Als GGD Gelderland-Zuid zal kiezen voor één van de instrumenten, zijn de kosten ook afhankelijk van wat de organisatie wil. Bijvoorbeeld de hoeveelheid materiaal of de manier van scholing. De scholing van de GIZ kost €200-250,- per deelnemer. Hiernaast komt er een bijdrage per jaar bij voor de beheerstructuur van de GIZ. Voor de SPARK betaal je €7000,- voor 10-12 personen. De kostprijs wordt gedeeld door het aantal organisaties dat meedoet. De bedoeling is dat degenen die hierbij getraind worden het erna gaan overbrengen aan de andere medewerkers binnen de organisatie. Voor de digitale versie moet met Topicus onderhandeld worden. Hiernaast komen de kosten van de SPARK formulieren erbij. Het DMO-P geeft een scholing en deze kost €1300,- voor 10 personen. Hiernaast kunnen er bijeenkomsten zijn met een VIB/DMO-P’er (video interactie begeleider), deze bijeenkomst is 3 uur lang en kost €110 per uur. De Samen Starten-app is niet bij deze kosten inbegrepen. Deze is kostbaar.

25

Aanbevelingen De aanbevelingen zijn tot stand gekomen door een rangorde op te stellen met twee jeugdverpleegkundigen en twee beleidsmedewerkers, zij hebben het belang van de verschillende onderwerpen geprioriteerd, de uitkomst is te vinden in bijlage drie. Daarnaast zijn de aanbevelingen afgeleid uit de onderbouwing van de vragenlijst, te vinden in bijlage twee. Er is voor het volledige beeld gekozen om zowel het theoretisch kader als de ervaringen van het werken met de instrumenten in praktijk te toetsen. In het schema staan de volgende symbolen: + = komt overeen +/- = komt deels overeen - = komt niet overeen / = is niets over bekend Toetsing aan de hand van het theoretisch kader

GIZ SPARK DMO-P

Signalering - Sociale problemen - Gedragsproblemen - Emotionele problemen - Kind - Ouder - Omgeving - Veiligheid - Opvoedingsondersteuning

+

+/- + + + + + +

+ + + + + +

+/- +

+ + + + + +

+/- +

Doel/doelgroep - Vroegsignalering - Kwetsbare groepen - Laaggeletterden/ anderstaligen - Aansluiten behoefte ouders - Eigen kracht/regie ouder

+ + + + +

+ +

+/- + +

+ + + + +

Implementatie - Duidelijk programma - Deskundig voelen na implementatie - Borgingssysteem - Bruikbaar in KD-plus

+ / + /

+ / + /

+ / + /

Evidence Based - Wetenschappelijk onderbouwd - Erkend instrument in richtlijn opvoedingsondersteuning - Erkend instrument in richtlijn psychosociale problemen

- - -

+ + -

+/- +

+

Actuele ontwikkelingen - Passend binnen transitie jeugdzorg - Moderne technologieen

+ -

+ -

+ +

Samenwerking -Samenwerkingsafspraken - Zorg op maat

+ +

+/- +

+ +

Kosten - Goede verhouding wat het oplevert en wat de kosten zijn. - Gezondheidswinst op lange termijn

/ /

/ /

/ /

26

Toetsing aan de ervaringen uit praktijk aan de hand van de afgenomen interviews

Extra toelichting kosten De kosten zijn moeilijk in te vullen, omdat deze afhankelijk zijn verschillende factoren, met als meest belangrijke factor hoe uitgebreid de organisatie het instrument wil implementeren. Er zijn geen feiten bekend over de gezondheidswinst op lange termijn en de verhouding wat het oplevert en wat de kosten zijn. Wel wordt bij alle drie de instrumenten verwacht dat het op lange termijn kosten oplevert, omdat het om vroegsignalering gaat. Verder hebben we de tijdsinvestering niet meegenomen, omdat deze ook afhankelijk hoe uitgebreid het instrument ingekocht wordt. Wel kan gezegd worden dat bij de SPARK standaard extra tijd wordt geadviseerd voor een 18 maanden consult, bij het DMO-P wordt geadviseerd met 8 weken een dubbel consult te plannen en voor de GIZ is er een vrije invulling. Bij de GIZ zijn er organisaties die er geen extra tijd voor rekenen. De tijdsdruk wordt dan ook wisselend ervaren.

GIZ SPARK DMO-P

Signalering - Sociale problemen - Gedragsproblemen - Emotionele problemen - Kind - Ouder - Omgeving - Veiligheid - Opvoedingsondersteuning

+ + + + + + -

+/-

+ + + + + + - +

+ + + + + + - +

Doel/doelgroep - Vroegsignalering - Kwetsbare groepen - Laaggeletterden/ anderstaligen - Aansluiten behoefte ouders - Eigen kracht/regie ouder

+/- + + +

+/-

+ +

+/- + +

+ +

+/- + +

Implementatie - Duidelijk programma - Deskundig voelen na implementatie - Borgingssysteem - Bruikbaar in KD-plus

+

+/- -

+/-

+ + +

+/-

+ + +

+/-

Evidence Based - Wetenschappelijk onderbouwd - Erkend instrument in richtlijn opvoedingsondersteuning - Erkend instrument in richtlijn psychosociale problemen

- / /

+ / /

+/- / /

Actuele ontwikkelingen - Passend binnen transitie jeugdzorg - Moderne technologieen

+/- -

+ -

+ +

Samenwerking -Samenwerkingsafspraken - Zorg op maat

+/- +

+/- +

+/- +

Kosten (zie apart kopje) - Goede verhouding wat het oplevert en wat de kosten zijn. - Gezondheidswinst op lange termijn

/ /

/ /

/ /

27

Conclusie aanbevelingen Bij het vergelijken van de tabellen liggen met name de SPARK en het DMO-P dicht bij elkaar in beide tabellen. De GIZ ligt vanuit de theorie ook dichtbij deze twee producten, echter komt deze in praktijk minder sterk naar voren. Dit kan komen doordat het een relatief nieuw instrument betreft, waarvan het uitgebreide onderzoek pas in 2018 is afgerond. De SPARK onderscheidt zich in een sterkere wetenschappelijke onderbouwing. Het DMO-P onderscheidt zich in moderne technologieën, erkenning in de JGZ-richtlijn ‘vroegsignalering van psychosociale problemen’ en daarnaast is deze in theorie beter bruikbaar bij laaggeletterden en anderstaligen. Dit in verband met de ‘samen starten’ app, waarbij pictogrammen zijn ingebouwd. Samenvattend als we naar alle plussen en minnen kijken komt het DMO-P als meest passende instrument uit de toetsing, een aanbeveling daarbij is om dan wel de Samen-Starten app hierbij in te kopen. Zonder ‘samen starten’ app kun je hem vanuit dit onderzoek gelijk stellen aan de SPARK-methode.

28

Kanttekeningen In dit hoofdstuk zal gereflecteerd worden op de methode van het onderzoek en het uitgevoerde proces. Sterke kanten van het onderzoek zijn dat de instrumenten op twee manieren getoetst zijn; aan de hand van literatuur en door het afnemen van interviews. Op deze manier is er een breed beeld verkregen van de drie instrumenten. Daarnaast is er gestructureerd gewerkt en zijn er verschillende provincies bevraagd, waardoor dit een goed beeld geeft voor de totale populatie in Nederland. Verder is er met grote zekerheid te zeggen dat alle literatuur van de verschillende methodes is gebruikt, omdat hiervoor de ontwikkelaars zijn ondervraagd. Dit geeft een betrouwbare weergave over de mate van evidence based van de verschillende instrumenten. Naast de sterke kanten kent dit onderzoek ook kanttekeningen. Deze kunnen met name geplaatst worden onder het afnemen van de interviews. Er is voor dit onderzoek gekozen voor het afnemen van negen interviews, deze keuze is gemaakt aan de hand van de tijd die voor het onderzoek aangeschreven stond. Dit kan voor dit kwalititatieve onderzoek als weinig beschouwd worden, waardoor men zich kan afvragen of de conclusies hierop voldoende te onderbouwen zijn. Hiernaast is in dit onderzoek gekozen om per instrument zowel jeugdverpleegkundigen als de ontwikkelaars te interviewen, de ontwikkelaars kunnen een bevooroordeelde blik hebben. Verder kunnen de antwoorden van de respondentenen over implementatie als kwetsbaar beschouwd worden; de mate van sterkte van een implementatie hangt ook af van een organisatie zelf. Daarnaast is er bij het DMO-P geen organisatie geinterviewd die met de ‘Samen-starten’ app werkt, omdat later in het onderzoek de bekendheid van de app pas naar voren kwam. Door tijdsgebrek is er geen organisatie meegenomen in de interviews die met deze app werkt. Ten slotte zijn de verschillende instrumenten in een heel ander jaar geïmplementeerd, het DMO-P bestaat al enkele jaren en de GIZ bestaat sinds kort. Hierdoor kan het zijn dat er bij de interviews wat ‘kinderziektes’ aanwezig zijn, die na een afgerond onderzoek verbeterd kunnen zijn. Concluderend kunnen we hieruit afleiden; om het antwoord op de vraagstelling en de betrouwbaarheid van dit onderzoek te versterken zouden er meer interviews afgenomen moeten worden met JGZ professionals die in de praktijk met het instrument werken.

29

Literatuurlijst Beckers, M. & Spoor, D. (2015). Stevig starten, rapportage van de pilot. Utrecht: NCJ. Bontje, M., Crone, M., van Dijk, A. & Sutton, A., (2013). Praktijkonderzoek werkwijze Gezamenlijk Inschatten van Zorgbehoeften (GIZ) bij adolescenten binnen de Jeugdgezondheidszorg. GGD Hollands Midden, jeugdgezondheidszorg. Bontje, M. (2013). Resultaten Pilot Gezamenlijk Inschatten Zorgbehoeften (GIZ) binnen de JGZ Hollands Midden. GGD Hollands Midden, jeugdgezondheidszorg. Hermanns, J. M., Schrijvers, A. J., Staal, I. I, & Stel, H. F., van, (2012). Risk assessment of parents' concerns at 18 months in preventive child health care predicted child abuse and neglect. Elsevier, 37(7), 475-484. Hielkema, M., de Meer, G., Reijneveld, S.A. & de Winter, A.F., (2011). Effectiveness of a family-centered method for the early identification of social-emotional and behavioral problems in children: a quasi experimental study. Groningen: BMC Public Health, Miller, R. & Rollnick, S., (2014). Motiverende gespreksvoering (3e druk). Breda: Ekklesia. Pieters, M., (2016). Meerjarenstrategie 2016-2019. Over bruggen, publieke gezondheid, zorg, welzijn en veiligheid verbinden. Nijmegen: GGD Gelderland-Zuid. Pijpers, F., (2012). Gebruik van vragenlijsten in de jeugdgezondheidszorg. Utrecht: NCJ. Postma, S., (2008). JGZ-richtlijn vroegsignalering bij psychosociale problemen. Bilthoven: RIVM. Staal, I.E.E. (2016), Early detection of parenting en development problems in young children: a structured dialogue with parents. Thesis, Utrecht, Utrecht University Stel, H.F. (2012). Het faciliteren van implementatie van SPARK. ZonMw Theunissen, M.H.C. & de Wolff, M.S. (2011). Vergelijking van de ASQ:SE, BITSEA, KIPPPI en de SDQ als signaleringsinstrument voor problemen bij 0-4 jarigen in de Jeugdgezondheidszorg. TNO/ZonMw Verhoeven, N., (2014). Wat is onderzoek? Amsterdam: Boom Lemma uitgevers. Zwieten, F. (2015) Logboek Module Evidence Based Practice, NSPOH opleiding Verpleegkunidge M&G Websites - https://www.ncj.nl/programma-s-producten/gezamenlijk-inschatten-zorgbehoefte-giz-methodiek/wat-is-de-giz-methodiek - https://www.ncj.nl/programma-s-producten/samen-starten1 - https://www.ncj.nl/richtlijnen/jgzrichtlijnenwebsite/details-richtlijn/?richtlijn=9&rlpag=681 - http://www.umcutrecht.nl/nl/Over-Ons/Nieuws/2016/Ouders-en-professionals-signaleren-opvoed-en-opgr.aspx - http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/effecten-en-validiteit-van-de-prespark-als-inrichting-van-het-prenataal-contactmoment/samenvatting/ - http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/faciliteren-van-implementatie-van-de-spark/samenvatting/ - http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/gezamenlijk-inschatten-van-zorgbehoeften-effecten-op-motivatie-gedrag-en-zorgbehoeften/samenvatting/

30

Bijlage 1 Probleemanalyse; 6-W’s

1. Wat is het probleem? Volgens onderzoek binnen de jeugdgezondheidszorg heeft 11-28% van de kinderen tussen de 0-12 jaar psychosociale problemen. Vanuit de richtlijn psychosociale problemen in de JGZ wordt geadviseerd een signaleringsinstrument te gebruiken om deze kinderen vroegtijdig in beeld te krijgen. Binnen onze organisatie hadden we de KIPPPI-lijsten om dit te signaleren, deze worden niet meer gebruikt. Hierdoor bestaat er geen gestructureerde manier om psychosociale problemen tijdig te signaleren, waardoor het risico bestaat dat er niet of pas in een later stadium wordt gesignaleerd. Daar komt nog bovenop dat we vanuit de transitie van de jeugdzorg en het flexibiliseren minder consulten hebben en ons meer dienen te richten op de kwetsbare groepen. Doordat we minder contactmomenten hebben, is er een groter risico dat we ze zonder signaleringsinstrument zullen missen en is de meerwaarde van een signaleringsinstrument gestegen.

2. Wat is de aanleiding van het probleem? Hoe is het probleem ontstaan? Het probleem is ontstaan doordat de KIPPPI methode te weinig specifiek bleek te zijn voor de onderkenning van psychosociale problematiek (Theunissen en de Wolff, 2011) waardoor we het als maatwerkproduct niet meer voldoende konden onderbouwen als GGD. Daarnaast is de extra meerwaarde voor een instrument ontstaan door de verandering van de maatschappij. De verandering van het begrip gezondheid en de transitie van de jeugdzorg naar de gemeentes hebben een nieuwe insteek naar gezondheid met zich meegebracht. De GGD heeft hierin mee moeten veranderen en is gaan flexibiliseren. Eén van de speerpunten van het flexibiliseren is meer ruimte te creëren voor de kwetsbare groepen, door minder standaard contactmomenten aan te bieden. Waardoor er meer ruimte komt voor contactmomenten op indicatie, voor de gezinnen die het echt nodig hebben. Doordat er minder standaard contactmomenten zijn, zijn er ook minder mogelijkheden om risico’s in kaart te brengen.

3. Wie heeft het probleem? Verschillende personen:

- De gemeente; de GGD is de enige organisatie die bijna alle inwoners in beeld heeft. Als de GGD de kwetsbare groepen, waaronder de kinderen met psychosociale problemen, niet voldoende in beeld heeft, zal er een kleine kans zijn dat de gemeente deze wel in beeld heeft.

- De GGD, zij leveren niet de zorg die zouden willen bieden. - Artsen en verpleegkundigen, zij kunnen niet voldoen aan de doelen die de GGD

vraagt middels het meerjarenstrategieplan.

4. Wanneer is het probleem ontstaan? Sinds 2015 werken we niet meer met KIPPPI-lijsten en is de flexibilisering begonnen.

5. Waarom is het een probleem? Psychosociale problemen zullen middels de werkwijze die we nu uitvoeren niet voldoende en niet tijdig in beeld komen. Ook kunnen we door het werken met KD+ niet gemakkelijk de balans draagkracht – draaglast in beeld krijgen. We hebben nu geen gestructureerde wijze om deze problemen te signaleren en hebben minder standaard contactmomenten om te kunnen signaleren. Doordat psychosociale problemen hierdoor gemist worden of later worden gesignaleerd, kan het voorkomen dat de problemen veel ernstiger worden dan nodig is geweest.

6. Waar doet het probleem zich voor? Binnen de GGD Gelderland-Zuid, afdeling jeugdgezondheidszorg.

31

Bijlage 2 Interviewvragen en onderbouwing Vragen onderbouwd vanuit meerjarenstrategieplan en de JGZ richtlijn ‘vroegsignalering van psychosociale problemen’ + gesprekken met stafmedewerkers + handreiking vragenlijsten

1. Doel - Wat is het doel van het instrument?

Onderbouwing Binnen het meerjarenstrategieplan wordt het streven beschreven om een gezondheidsprogramma te ontwikkelen voor risicogroepen. Belangrijk hierin is op tijd aan te sluiten bij behoefte ouders en de zorg te versterken in het preventieve veld, zodat zorg zoveel mogelijk voorkomen kan worden en op maat geleverd kan worden (Pieters, 2016). Ook vanuit de JGZ richtlijn ‘vroegsignalering bij psychosociale problemen’ wordt dit als belangrijk doel geacht van een instrument; vroeg en tijdig signaleren, vroeg in de levensloop van een mensen, maar bovenal ook in het ontwikkelingsproces van het probleem zelf. Door vroeg in te grijpen kan het ontstaan van ernstige problemen voorkomen worden (Postma, 2008). 2. Doelgroep

- Wat is de doelgroep waar het instrument voor gebruikt kan worden? - Zijn er doelgroepen in de praktijk waarbij het instrument niet voor gebruikt kan

worden? - Wat is de leeftijd waarop het instrument ingezet kan worden? - Bij welk contactmoment en op welke manier kan het instrument ingezet worden?

Onderbouwing De GGD Gelderland-Zuid heeft in het meerjarenstrategieplan beschreven dat het belangrijk wordt geacht aandacht te hebben voor de sociaal kwetsbare groepen. Als streven wordt aangehaald dat we ons als organisatie meer gaan richten op ouders en kinderen die het echt nodig hebben en nu niet altijd (voldoende) in beeld te zijn. Met een signaleringsinstrument zullen de kwetsbare doelgroepen vroegtijdiger en gestructureerder in beeld moeten komen. Onder kwetsbare groepen worden in het plan de volgende groepen benoemd: asielzoekers, vluchtelingen, schoolverzuimers, laaggeletterden, mensen met schulden, slechte huisvesting, zonder arbeidsperspectief of met eenzaamheidsproblemen (Pieters, 2016). 3. Signalering

- Worden de volgende elementen met betrekking tot de psychosociale ontwikkeling van het kind meegenomen in de signalering:

Sociale problemen?

Emotionele problemen?

Gedragsproblemen? - Worden de volgende aspecten meegenomen in de signalering:

Kind?

Ouder?

Omgeving?

Veiligheid? - Signaleert het instrument opvoedingsvragen? - Neemt de vraag naar opvoedingsondersteuning in een eerder stadium toe? - Sluit het instrument aan bij de behoefte van de ouders? - Wordt er rekening gehouden met eigen kracht van mensen tijdens het gebruik

van het instrument?

32

- Worden er door het instrument meer kwetsbare groepen gesignaleerd dan zonder instrument? Zo ja, om welke groepen gaat het?

Onderbouwing In het meerjarenstrategieplan staat beschreven dat er van belang wordt geacht dat er een gezonde start plaatsvindt voor alle kinderen en opgroei- en opvoedproblemen zoveel mogelijk voorkomen zouden moeten worden. Er zal meer aandacht en tijd besteeds moeten worden aan ouders die het echt nodig hebben, de kwetsbare groepen, dit wordt belangrijk geacht om deze kwetsbaarheden vroegtijdig te signaleren (Pieters, 2016). De JGZ-richtlijn vroegsignalering van psychosociale problemen verhelderd de signaleringspunten. Volgens de richtlijn is het van belang om emotionele problemen, gedragsproblemen en sociale problemen bij het kind mee te nemen in de signalering, om psychosociale problemen te kunnen signaleren. Verder staat in dezelfde richtlijn beschreven dat uit meerdere onderzoeken naar voren is gekomen dat ernstige gedragsproblemen al vroeg in het leven van een kind ontstaan. Jonge kinderen met deze problemen hebben tevens een hogere kans op toekomstig probleemgedrag. Omstandigheden die kunnen leiden tot verwaarlozin gen kindermishandeling worden steeds duidelijker. Zo kunnen kinderen, ouders en de omgeving kenmerken hebben, waarvan uit onderzoek duidelijk is geworden dat zij in een bepaalde samenstelling een voorspellende waarde hebben voor latere ontwikkelingsuitkomsten. Daarom wordt van belang geacht om zowel kind-, ouder- als omgevingsfactoren in een signalering mee te nemen (Postma, 2008) De beleidsmedewerkers van de GGD Gelderland-Zuid geven aan dat zij ook de veiligheid en de behoefte naar opvoedingsondersteuning in een vroeg stadium graag willen meenem in de signalering. 4. Implementatie

- Voelen medewerkers zich deskundig in het gebruik van het instrument na de implementatie? - Wat zijn de sterke en zwakke punten van het instrument vanuit de literatuur? - Wat zijn de sterke en zwakke punten van het instrument vanuit de praktijk? - Hoe is het instrument te gebruiken binnen elk digitaal dossier? Vraagt het aanpassingen? - Hoe ziet de implementatie eruit?

Onderbouwing Vauit de JGZ-richtlijn vroegsignaerling van psychosociale problemen wordt het belang van een goed werkende implementatie beaamd. Zij geven in de richtlijn zelfs als randvoorwaarde aan bij de uitvoering van vroegsignalering van psychosociale problemen, dat er deskundige en competente professionals worden ingezet. Professionals dienen onder meer deskundig te zijn op het gebied van gedrags- en ontwikkelingsproblemen en deskundig te zijn in het gebruik van signaleringsinstrumenten. Onjuist gebruik van de instrumenten heeft een negatieve invloed op de beoogde effecten (Postma, 2008). Ook de richtlijn ‘Gebruik van vragenlijsten in de JGZ’ is het hiermee eens, zij adviseren een gedegen implementatie van instrumenten en regelmatige, herhaalde scholing van communicatieve vaardigheden van professionals om samen met ouders het beoordelingsproces uit te kunnen voeren (Pijpers, 2012).

5. Actuele ontwikkelingen

- Wat zijn de laatste ontwikkelingen van het instrument? - Hoe staat het instrument in verhouding tot de huidige ontwikkelingen binnen de maatschappij met de transitie van de jeugdzorg? - Welke moderne technologieën worden gebruikt bij het afnemen van het instrument? - Hoe is er binnen het gebruik van het instrument rekening gehouden met juridische kaders als beroepsgeheim en privacy? - Waar wordt met het instrument gewerkt?

33

Onderbouwing In het meerjarenstrategieplan van de GGD Gelderland-Zuid wordt van belang geacht dat we aansluiten bij de veranderingen binnen de maatschappij en de transitie van de jeugdzorg. Het staat beschreven dat we met de gemeente integraal verantwoordelijk zijn geworden voor de zorg en ondersteuning van burgers. Het streven is de taken te organiseren dichtbij de burger en daarbij zoveel mogelijk uit te gaan van eigen regie en kracht van bewoners (Pieters, 2016) De beleidsmedewerkers van de GGD Gelderland-Zuid geven daarnaast aan dat ze het belangrijk vinden dat een instrument zelf ook mee gaat met de tijd door moderne technologieën te gebruiken en een instrument die inspeelt op actuele ontwikkelingen. 6. Samenwerking

- Hoe kun je het instrument gebruiken in samenwerking met ketenpartners? Onderbouwing Het meerjarenstrategieplan beschrijft het belang van investeren in de samenwerking met ketenpartners. Er wordt beschreven dat de samenwerking met sociale wijkteams in hoog vaandel staat en er verder meer ‘op maat’ en outreachend gewerkt zal moeten worden om risicokinderen dezelfde gezonde basis te bieden. Er zal een integrale aanpak van gezondheidsproblemen tot stand moeten komen (Pieters, 2016). Bij de JGZ-richtlijn ‘vroegsignalering van psychosociale problemen’ staat in het kader van samenwerking beschreven dat het van belang is dat er samenwerkingsafspraken met andere partners in de jeugdketen zijn gemaakt, waaronder afspraken over overleg en verantwoordelijkheden (Postma, 2008).

7. Evidence based

- Is het signaleringsinstrument bewezen effectief? (vroegtijdig en meer gesignaleerd) - In hoeverre is het instrument wetenschappelijk onderbouwd? - Is het een landelijk erkend instrument?

Onderbouwing De JGZ-richtlijn ‘vroegsignalering van psychosociale problemen’ adviseerd indien mogelijk een onderbouwd en anders veelbelovend instrument te gebruiken voor vroegsignalering. Benadrukt wordt het belang van het beschikbaar zijn van een bewezen effectieve interventie (Postma, 2008). De richtlijn ‘het gebruik van vragenlijsten in de JGZ’ geeft ook aan dat het belangrijk is bij de keuze van een instrument dat het voorop dient te staan dat het voldoende betrouwbaar en valide is (Pijpers, 2012) 8. Kosten

- Wat zijn de kosten op korte termijn? - Levert het instrument op lange termijn kostenbesparing op? Zo ja, is dit aan te tonen? - Welke tijdsinvestering wordt geadviseerd voor het instrument?

Onderbouwing In het meerjarenstrategieplan van de GGD Gelderland-Zuid staat beschreven dat er wordt gestreeft naar gezondheidswinst. Dit door slimmer te organiseren en meer in te zetten op het voorkomen of uitstellen van het optreden van gezondheidsproblemen, zodat er uiteindelijk minder kosten gemaakt hoeven worden (Pieters, 2016). De richtlijn ‘het gebruik van vragenlijsten in de JGZ’ geeft aan dat het belangrijk is bij een keuze van een instrument om te kijken of er een goede verhouding is tussen wat de toepassing van het instrument oplevert en wat de kosten van het instrument zijn (Pijpers, 2012).

34

Bijlage 3 Rangorde categorieën De rangorde is opgesteld om het belang van vragen te beschrijven om een onderbouwd advies uit te kunnen brengen. De categorieën die een hogere prioriteit hebben zullen zwaarder meewegen in de aanbevelingen van het onderzoek. Rangorde beleidsmedewerkers - Collega 1

1. Doel en Doelgroep 2. Effect (signalering) / domein(en) waarop het effect waar te nemen is 3. Effecten wetenschappelijk onderbouwd voor de Nederlandse situatie (Evidence

Based) 4. Kosten – baten 5. Actuele ontwikkelingen 6. implementatie 7. samenwerking

- Collega 2 1. Doel/Doelgroep. 2. Signalering 3. Implementatie 4. Evidence based 5. Kosten 6. Samenwerking 7. Actuele ontwikkelingen

Rangorde van onszelf vanuit praktijkervaring - Iris

1. Signalering 2. Implementatie 3. Doel/doelgroep 4. Samenwerking 5. Actuele ontwikkelingen 6. Evidence Based 7. Kosten

- Marloes 1. Implementatie 2. Signalering 3. Doelgroep/doel 4. Actuele ontwikkelingen 5. Samenwerking 6. Evidence based 7. Kosten

Gezamenlijke/gemiddelde rangorde

1. Signalering 2+2+1+2 = 7 2. Doel/doelgroep 1+3+3+1 = 8 3. Implementatie 3+1+2+6 = 12 4. Evidence Based 4+6+6+3 = 19 5. Actuele ontwikkelingen 7+4+5+5 = 21 6. Samenwerking 6+5+4+7 = 22 7. Kosten 5+7+7+4 = 23

35

Bijlage 4 Logboeken voor toetsing evidence based (NSPOH, 2015)

1. GIZ Gebaseerd op het meest uitgebreide en recente onderzoek van de GIZ-methodiek.

Critical appraisal

Onderzoek Praktijkonderzoek werkwijze Gezamenlijk Inschatten van Zorgbehoeften (GIZ) bij adolescenten binnen de Jeugdgezondheidzorg. M. Bontje, M. Crone, A van Dijk, A. Sutton Risk, Oktober 2013

Geef aan wat voor type studie dit is

Cross-sectional study met een follow-up van 3,5 maand gebaseerd 303 jongeren van 13/14 jaar die deelnamen aan het PGO2. Het onderzoek is gedaan in het voorjaar van 2013. De follow-up periode lijkt ons kort, het wordt dan ook een praktijkonderzoek genoemd, in het document wordt gesproken over een onderzoek binnen een pilot.

Probeer zo goed mogelijk antwoord te geven op de vragen van ‘Criteria voor de methodologische kwaliteit van onderzoek’ die bij het soort onderzoeksvraag passen.

1. Werd de diagnostische test vergeleken met een referentie test die als ‘gouden’ standaard geld voor dit diagnostisch onderzoek? De huidige werkwijze van het PGO wordt in dit onderzoek als vergelijking genoemd. Het geldt echter niet als gouden standaard, omdat hetzelfde praktijkonderzoek niet uitgevoerd is met een regulier consult zonder GIZ-methode.

2. Was er sprake van een voor onze praktijk representatieve groep patiënten waarbij het onderzoek werd uitgevoerd? Gedeeltelijk, het onderzoek is verricht bij jongeren van 13/14 jaar. Hier komen we in onze praktijk ook mee in aanraking. Echter als je over vroegsignalering praat was het onderzoek voor ons meer geschikt als deze bij kinderen op jongere leeftijd was uitgevoerd waar de GIZ-methode ook ingezet kan worden.

3. Werd de referentietest toegepast zonder dat de onderzoekers kennis hadden van de uitslag van de diagnostische test? Onderzoekers hadden geen kennis van de uitslag van de referentietest. Maar hebben wel meegewerkt aan het ontwikkelen van de GIZ methode.

4. Is de test nog een keer toegepast op een tweede onafhankelijke groep patiënten? Nee, dit zou wel van meerwaarde kunnen zijn voor de validiteit en betrouwbaarheid van de GIZ-methode.

Geef een kritische mening over het onderzoek. Is naar uw mening de studiepopulatie in het artikel vergelijkbaar (te vertalen) naar uw doelgroep?

Het onderzoek geeft een redelijke respons geeft van 87% van de jongeren en 84% van de professionals. De populatie van 303 jongeren is matig. Het geeft een beperking dat het alleen onder de 13/14 jarigen is afgenomen. Aangezien de GIZ-methodiek van -9 maanden tot 21 jaar toegepast kan worden. Het gaat om een recent onderzoek, aangezien deze in 2013 is afgenomen.

36

Wat is uw mening over het soort metingen, de uitvoering en of het inhoudelijk aansluit bij uw onderwerp? Wat is uw mening over de bevindingen van de onderzoekers? Kijk hier ook naar de eventuele kanttekeningen die de onderzoekers zelf maken. Zou u dezelfde conclusie trekken?

Het soort meting is zwak. Er is geen vergelijking gemaakt met de methode bij de GGD zonder de GIZ-methode. Het is hierdoor niet duidelijk wat de meerwaarde is van de GIZ op een regulier PGO2 contactmoment. Daarmee kan niet gezegd worden of er met de GIZ-methode daadwerkelijk meer risico’s in beeld gebracht worden. Als conclusie worden alleen sterke aanbevelingen gedaan. In de conclusie staat letterlijk beschreven dat het wenselijk is onderzoek te doen waarin de GIZ systematisch wordt vergeleken met een situatie waarin de GIZ niet wordt uitgevoerd. Discussiepunten en kanttekeningen die het onderzoek geeft: - De bevindingen van het onderzoek zijn niet geheel gedekt. Of de GIZ methode een bruikbaar instrument is, wordt niet aangetoond omdat het niet wordt vergeleken. - Er staat niet beschreven in het onderzoek waarop de vragenlijst is gebaseerd die de jongeren en professionals is voorgelegd tijdens het onderzoek. Daarmee is niet aan te tonen of deze vragen onderbouwd zijn. - Er staat niet in beschreven welke jongeren en professionals niet hebben gereageerd op deelname van het onderzoek. Het kan zijn dat dit juist de jongeren zijn die onder de risicogroepen bestaan. - Het lijkt meer een globaal tevredensheidsonderzoek. Er is niet specifiek en gestructureerd onderzoek gedaan.

Wat is volgens de EBM werkwijze de bewijskracht van dit artikel?

Beperkt bewijs, het is een niet-vergelijkend onderzoek met een zwakke bewijskracht.

Beschrijf in hoeverre de conclusie van de afzonderlijke zoekresultaten te gebruiken is voor de beantwoording van uw vraag.

De conclusie is alleen te gebruiken als aanwijzing, maar niet als ‘evidence based’ bewijs.

37

2. SPARK Gebaseerd op het meest uitgebreide en recente onderzoek van de SPARK.

Critical appraisal

Onderzoek Early detection of parenting en development problems in young children: a structured dialogue with parents. I.I.E. Staal, 2016

Geef aan wat voor type studie dit is

Het onderzoek bestaat uit twee delen: Deel A: Wat is de inhoud, structuur en psychometrische eigenschappen van een nieuw ontwikkeld instrument voor vroegsignalering van opvoed- en/of lichamelijke, psychische sociale en cognitieve ontwikkelings problemen bij peuters? Deel B: Wat is de toegevoegde waarde van een huisbezoek en het nieuw ontwikkelde instrument in vergelijking met een bezoek aan het consultatiebureau voor vroegsignalering van opvoed- en/of lichamelijke, psychische, sociale en cognitieve ontwikkelings problemen bij peuters? Deel A is een cross-sectional study met 1140 kinderen van 18 maanden oud wonend in de provincie Zeeland. Het onderzoek bevat twee delen. Het onderzoek vond plaats van april tot en met november 2006. Deel B is een cross-sectional study gebaseerd op 4481 kinderen van 18 maanden oud wonend in provincie Zeeland. Het onderzoek heeft plaatsgevonden van december 2006 tot en met januari 2008.

Probeer zo goed mogelijk antwoord te geven op de vragen van ‘Criteria voor de methodologische kwaliteit van onderzoek’ die bij het soort onderzoeksvraag passen.

1. Werd de diagnostische test vergeleken met een referentie test die als ‘gouden’ standaard geld voor dit diagnostisch onderzoek? Bij deel A werd de SPARK getest op haalbaarheid, validiteit en betrouwbaarheid. Hiervoor werd de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, constructvaliditeit, onderscheidend vermogen en het gebruikersoordeel van zowel ouders als jeugdverpleegkundigen onderzocht. Bij Deel B werd er een huisbezoek met het gebruik van de SPARK vergeleken met een bezoek aan het consultatiebureau.

2. Was er sprake van een voor onze praktijk representatieve groep patiënten waarbij het onderzoek werd uitgevoerd? Het is een redelijk representatieve groep met betrekking tot vroegsignalering. Dit omdat het een zeer grote populatie kinderen is binnen de provincie Zeeland. 94% van de populatie heeft meegedaan aan het huisbezoek en 93,2% aan de uitvoering van SPARK op het consultatiebureau. Het is enkel in Zeeland uitgevoerd dus geen brede populatie in geheel Nederland.

3. Werd de referentietest toegepast zonder dat de onderzoekers kennis hadden van de uitslag van de diagnostische test? Onderzoekers hadden geen kennis van de uitslag van de test, er waren wel verwachtingen.

4. Is de test nog een keer toegepast op een tweede

38

onafhankelijke groep patiënten? Nee, dit is (nog) niet gedaan.

Geef een kritische mening over het onderzoek. Is naar uw mening de studiepopulatie in het artikel vergelijkbaar (te vertalen) naar uw doelgroep? Wat is uw mening over het soort metingen, de uitvoering en of het inhoudelijk aansluit bij uw onderwerp? Wat is uw mening over de bevindingen van de onderzoekers? Kijk hier ook naar de eventuele kanttekeningen die de onderzoekers zelf maken. Zou u dezelfde conclusie trekken?

Bij beide delen van het onderzoek was er een hoge respons, 97,8% bij deel A en 94% bij de huisbezoeken van Deel, 93,2% bij de consulten op het consultatiebureau. Dit betreft een heel groot deel van de gehele populatie in provincie Zeeland. In Zeeland komen verschillende bevolkingsgroepen voor. Het onderzoek is redelijk recent uitgevoerd. Bij deel A is de soort meting beperkt. Het is niet duidelijk in hoeverre de risico’s die uit een regulier consult komen overeen komen met de demografische gegevens. Daarmee kan niet gezegd worden of er met de SPARK-methode daadwerkelijk meer risico’s in beeld gebracht worden. Wel zullen deze gestructureerder in beeld komen. Bij deel B is het vergelijken van de populaties gewaarborgd door het gebruik van de propensity score. Kanttekeningen die de onderzoekers zelf maken zijn: - Het werken met de SPARK methode kost meer tijd. Of verbetering van de uitkomsten opwegen tegen de extra tijdsinvestering moet verder onderzoek uitwijzen. Bij Deel B wordt ook benoemd dat een huisbezoek meer tijd kost. - De validiteit van de SPARK is gedeeltelijk onderzocht. De SPARK is afgeleid uit de VOBO en is door ontwikkeld door een expertgroep van ervaren jeugdverpleegkundigen. - De respons was hoog, maar waarvan er geen respons kwam, bleek een ingeschat te zijn als hoog risico - Het onderzoek is alleen uitgevoerd in de provincie Zeeland

Wat is volgens de EBM werkwijze de bewijskracht van dit artikel?

Deel A (eerste onderzoek): Dwarsdoorsnede onderzoek met beperkt bewijs Deel B: Meta-analyse met sterk bewijs

Beschrijf in hoeverre de conclusie van de afzonderlijke zoekresultaten te gebruiken is voor de beantwoording van uw vraag.

Het onderzoek laat zien dat de SPARK bijdraagt aan het beter kunnen inschatten van risico’s bij de ontwikkeling van kinderen. Ook laat het in Deel B zien dat een huisbezoek meer oplevert dan een consult op het consultatiebureau. Echter zou een populatie over heel Nederland meer kunnen weergeven.

39

3. DMO-P

Gebaseerd op het meest uitgebreide en recente onderzoek van het DMO-P.

Critical appraisal

Onderzoek Effectiveness of a family-centered method for the early identification of social-emotional and behavioral problems in children: a quasi experimental study. M. Hielkema, G. de Meer, S. A. Reijneveld & A.F. de Winter, 2011.

Geef aan wat voor type studie dit is

Quasi-experimenteel onderzoek met meer dan 3600 baby’s die met 2 en 18 maanden zijn gevolgd. Het onderzoek heeft gelopen van 2008-2013 Het is een ruime populatie die bekeken is over een breed gebied, bij verschillende jeugdgezondheidszorginstellingen in Nederland.

Probeer zo goed mogelijk antwoord te geven op de vragen van ‘Criteria voor de methodologische kwaliteit van onderzoek’ die bij het soort onderzoeksvraag passen.

1. Werd de diagnostische test vergeleken met een referentie test die als ‘gouden’ standaard geld voor dit diagnostisch onderzoek? Met 2 en 18 maanden is een vragenlijst ingevuld door ouders, de ene groep kwam bij het consultatiebureau waar geen DMO-P werd gebruikt. Bij de andere helft van de groep werd wel gebruik gemaakt van het DMO-p op het consultatiebureau. De uitkomsten van de vragenlijsten zijn met elkaar vergeleken.

2. Was er sprake van een voor onze praktijk representatieve groep patiënten waarbij het onderzoek werd uitgevoerd? Het is een representatieve groep met betrekking tot vroegsignalering. Omdat kinderen/gezinnen op jonge leeftijd al zijn gevolgd. Verder hebben er verschillende jeugdgezondheidszorg instellingen meegedaan aan het onderzoek, waardoor je een brede populatie hebt. 80% heeft daadwerkelijk meegedaan met het onderzoek.

3. Werd de referentietest toegepast zonder dat de onderzoekers kennis hadden van de uitslag van de diagnostische test? Onderzoekers hadden geen kennis van de uitslag van de test, zij wisten wel wat het DMO-P inhield.

4. Is de test nog een keer toegepast op een tweede onafhankelijke groep patiënten? De vragenlijsten zijn bij alle ouders twee keer afgenomen, op het moment dat hun kind 2 maanden en 18 maanden was. Dit gebeurde bij beide groepen. Verder is de groep waar de professional een extra actie heeft ingezet ten behoeve van de sociaal emotionele ontwikkeling van het kind aanvullend onderzoek gedaan. Dit betrof 94 gezinnen (cases), er zijn daarbij 94 gezinnen met kinderen uit dezelfde leeftijd en geslacht van het kind als controlegroep aangesteld. .

Geef uw kritische mening over het onderzoek. Is naar uw mening de studiepopulatie

Het onderzoek geeft een redelijke respons weer van 80% van de ouders met jonge kinderen. De populatie van 3600 kinderen is hoog. Het onderzoek is recent afgenomen.

40

in het artikel vergelijkbaar (te vertalen) naar uw doelgroep? Wat is uw mening over het soort metingen, de uitvoering en of het inhoudelijk aansluit bij uw onderwerp? Wat is uw mening over de bevindingen van de onderzoekers? Kijk hier ook naar de eventuele kanttekeningen die de onderzoekers zelf maken. Zou u dezelfde conclusie trekken?

Het soort meting is goed, er is een duidelijke vergelijking gemaakt tussen gezinnen waarbij het DMO-P wel en niet is gebruikt. Waardoor positieve punten op verschillende vlakken naar voren zijn gekomen; - Er worden meer sociaal-emotionele problemen gesignaleerd (klein effect) - Het DMO-P draagt bij aan een eerdere signalering van sociaal-emotionele problematiek (klein effect) - Professionals zijn enthousiast, met name over het empowerment en oplossingsgericht werken binnen het DMO-P. - het DMO-protocol draagt bij aan een betere aansluiting van zorg bij wensen van ouders op verschillende zorgaspecten (klein effect) De follow-up blijkt nog kort te zijn om effecten op lange termijn aan te tonen. Er kan met het onderzoek niet aangetoond worden of het DMO-P ook bij lijkt te dragen aan het psychosociaal welbevinden van kinderen van 18 maanden oud. Discussiepunten en kanttekeningen die het onderzoek geeft: - Enkele positieve bevindingen geven slechts een klein onderscheid weer met de groep zonder het DMO-P. Sommige resultaten zijn niet significant. - Er staat niet beschreven in het onderzoek waarop de vragenlijst is gebaseerd die de ouders voorgelegd krijgen tijdens het onderzoek. Daarmee is niet aan te tonen of deze vragen onderbouwd zijn. - Er staat niet bijgeschreven welke gezinnen niet hebben gereageerd op deelname van het onderzoek. Het kan zijn dat dit juist de gezinnen zijn die uit de risicogroepen bestaan. - Het onderzoek vindt plaats op slechts twee momenten, dit kan een onbetrouwbaar resultaat geven omdat het op deze manier momentopnames kunnen zijn.

Wat is volgens de EBM werkwijze de bewijskracht van dit artikel?

Gerandomiseerde klinische trial van matig bewijs.

Beschrijf in hoeverre de conclusie van de afzonderlijke zoekresultaten te gebruiken is voor de beantwoording van uw vraag.

De studie laat zien dat het DMO-P bijdraagt aan de kwaliteit van zorg binnen de jeugdgezondheidszorg. De effecten zijn echter vanuit dit onderzoek veelal klein te noemen. Verder is het onbekend of het DMO-P bijdraagt aan het psychosociaal welbevinden van kinderen, hier zal verder onderzoek naar moeten gedaan worden.

41

Bijlage 5 Voorbeeld van een getranscribeerd interview Interview GIZ methodiek Met: B. S. Geïnterviewd door: Marloes Jonge Poerink en Iris Claessen Datum: dinsdag 2 augustus 15.30 in Utrecht (NCJ) Functie van Bronwynn: adviseuse bij NCJ binnen de jeugdgezondheidszorg I = interviewer S = spreker (inleiding) I: Eerste vraag, wat is het doel van het instrument? S: Wat is het doel van het instrument…begin je gelijk met dé kern. Het doel van het instrument, ik denk dat dat een aantal euhm.. uit verschillende stukken bestaat. Allereerst is het een middel, een methode, om het gesprek gestructureerd aan te gaan, wat je aangaat met een ouder of een kind of een jongere. Ofwel hetgeen wat je altijd al weet en hetgeen wat je altijd eigenlijk al vertelt kan je doen aan de hand van de GIZ; het geeft jouw structuur maar het geeft ook de persoon tegenover je structuur. En vooral voor die persoon tegenover jouw heeft de methodiek veel te bieden. Want wat het al zegt: Gezamenlijk Inschatten van Zorgbehoefte, het idee van de professioneel bepaalt laat het heel erg los. Dus je gaat echt samen met elkaar, met behulp van de methodiek, kijken hoe gaat het nou en wat vind jij daarvan. Of terwijl wat vind jij nu belangrijk, waar maak jij je zorgen om, wat kunnen we hier aan gaan doen. En misschien ook wel niet, misschien gaat het ook wel helemaal goed. En dan bepaal je dus samen. Dus alles wat jij als professional in je hoofd hebt zitten vertaal je naar de ouder met behulp van de GIZ methodiek. En op die manier is het dus een signaleringsinstrument om het gesprek heel erg gelijkwaardig aan te gaan. En tegelijkertijd is het een instrument wat jullie als JGZ organisatie kunnen gebruiken, maar ook jeugdhulporganisaties kunnen het gebruiken. En dat zorgt weer voor een betere samenwerking tussen de sectoren en een betere, grotere eenheid van taal. En je ziet dat dat in het land ook al een beetje gebeurd, regio’s waarbij het in beide sectoren opgepakt wordt. I: Bijvoorbeeld in Sociaal Team? S: Ja in Sociaal Team en in JGZ organisaties, schoolmaatschappelijk werkers gaan er dit najaar mee aan de slag, dus de samenwerking tussen de school en de JGZ wordt daardoor heel erg geboost. En daarin zie je dat die eenheid van taal, ja, dat is goud waard. Dat hoef ik jullie denk ik niet te zeggen als praktijkkenners. Dus je hebt aan de ene kant jullie interne werk; hoe kunnen wij goed samenwerken met de rest in de regio, maar vooral hoe kunnen we goed samenwerken met de persoon tegenover ons? Dat is de kern. I: Oké mooi. Dit sluit ook mooi aan bij de volgende vraag, want wat is de doelgroep waarbij het instrument voor gebruikt kan worden? Wie is die persoon die tegenover je zit? S: Wie is die persoon die tegenover je zit.. Dat kunnen heel veel mensen zijn. Nou, even voor jullie, GGD Gelderland-Zuid is 0 tot 19 in zijn algemeenheid? I: Ja S: Nou die vallen sowieso volledig onder de doelgroep. Want in principe kan het zijn voor alle kinderen en ouders, dus dan heb je het over 0 tot 23 jaar. Dus het kan de ouder zijn die je tegenover je hebt op het consultatiebureau of die op gesprek langs komt, die een vraag heeft. Maar het kan ook het kind zelf zijn, we hebben net nieuwe schema’s voor kinderen vanaf 10 jaar, dus dat je in groep 7 al met het kind zelf in gesprek kan. Of met de jongere op

42

de middelbare school waarbij die bijvoorbeeld aansluit bij de EMOVO, daar kan die mooi gebruikt bij worden. I: En dat zijn aparte vragenlijsten zeg maar? S: Ja het zijn geen vragenlijsten. Ik weet niet hoe het, nogmaals, aansluit op jullie thema’s, maar misschien kan ik het gewoon beter laten zien. Want dit (laat schema van GIZ methodiek zien) is de basis en je hebt twee kanten van het schema. En dit is hetgeen wat alles in jou hoofd als professional visueel maakt voor de ouder of de jongere. Je hebt deze kant, dat is de Common Assessment Framework , of terwijl de CAF, CAF-driehoek. Die is gebaseerd op de theorie uit Engeland en die is vertaald naar woorden waarmee je in gesprek kan met ouders. En wat je hier dan bijvoorbeeld doet, is zeggen ‘dit is jouw kind en daarom heen gebeurd van alles wat van invloed is op het opvoeden en ontwikkelen van jouw kind’ en dat kan je verdelen in drie zijden. Op die drie zijden staan van allerlei woorden en die woorden zijn de ingang tot het gesprek. Dus wat er heel vaak gebeurd, is dat er bijvoorbeeld op het consultatiebureau voor jou ligt, zie het als een soort placemat. En je kan vragen aan de ouder ‘goh, wat kunt u vertellen over de ontwikkeling van uw kind?’. En wat heel veel professioneels zien is dat die ouder zo begint te praten, want die heeft houvast en die heeft woorden, dus die zegt ‘Oh nou, de gezondheid gaat goed maar het leren heeft ze nog een beetje moeite mee’. Die gaat gewoon gelijk verhalen vertellen en vanuit daar kom je in je gesprek en kom je in je eventuele acties of tips of verwijzingen die nodig zijn. Dus dat is die driehoek, die biedt dus echt opening voor het gesprek. En die kan dus ook heel erg goed gebruikt worden als er eigenlijk niks aan de hand is. Aan de andere kant, is deze (laat andere schema zien), dat is de Gezonde Ontwikkelings Matrix, of terwijl de GOM. En die wordt gebruikt voor een ietwat uitgebreidere taxatie en deze zie je dus ook heel vaak in sociale teams terugkomen als je opmerkt dat ze binnenkomen met een hulpvraag bijvoorbeeld. Of bijvoorbeeld indicatie, in de JGZ, als je zegt we willen graag even een extra gesprek om erover door te praten, dan is dit ook heel goed om te gebruiken. Want je ziet hier verschillende thema’s die ook in die driehoek terugkwamen en op die thema’s kan je eigenlijk zeggen dat iedereen normale zorgen heeft. En die worden hier ongeveer omschreven, in zijn algemeenheid, want deze is dus voor alle leeftijden. Je kan dus aangeven ‘ik heb normale zorgen’ maar je kan ook spanning hebben en dat kan oplopen. En degene die bepaalt hoe het gaat dat is dus de ouder en daarover kan je in gesprek, eigenlijk wat je altijd doet. En het magische is dat je dan kunt zeggen ‘goh, ik geef jou hier een stift, zou jij eens willen aankruisen of tekenen waar jij nu staat?’. Het kan ook met fiches, ligt eraan wat je fijn vindt, wat de ouder fijn vindt. En dan kan je overal precies aangeven hoe gaat het op dit moment met jouw of jouw kind, waardoor je dus na het invullen een heel overzicht hebt wat je naast elkaar kunt leggen en kunt kijken ‘wat zien we nou precies, hoe gaat het nou precies?’. Vanuit daar kunnen je acties en je doelen en je vervolgstappen opgesteld worden. Dus dat is onze vragenlijst om het zo maar te zeggen, er ligt hier geen vragenlijst met aanvinken of iets, maar dit is hetgeen wat je doet met de klant. En van daaruit ga je het gesprek aan en ga je dus eventuele vervolgstappen zetten. I: Dus heel open en beeldend eigenlijk he? S: Ja, we zeggen ook dat alles wat hierop staat is voor jullie waarschijnlijk niet nieuw. Maar bijvoorbeeld wat vaak gezegd wordt; hier staat bijvoorbeeld ‘geld, werk en wonen’ en we horen nog wel eens verhalen van casussen dat ouders heel erg verbaasd zijn als er bijvoorbeeld op het consultatiebureau wordt gevraagd naar hun financiële situatie, van waarom willen jullie dat weten, ik ben hier voor mijn kind. En hiermee kan je visueel maken dat ook dat van invloed kan zijn op jouw kind. Dus dat helpt heel erg om dat beeld, dat professionele beeld met allemaal jargon, om dat hier beeldend te maken. Dus dat vind ik ook wel één van de unieke dingen van de GIZ. Je maakt het gesprek inzichtelijk. Want je kan dus, zal het even met deze doen, als je het helemaal hebt ingevuld, heb je dus een volledig overzicht. En het mooie daarvan is dat daarna van alles kan gebeuren, want de ouder kan zeggen van ‘goh, die twee dingen staan in het geel, daar wil ik wat mee’. Nou dan heb je gelijk je focus punten. Maar die ouder kan ook zeggen ‘er staat best veel in het groen, ik kwam hier binnen met chaos, ik denk het gaat niet goed maar eigenlijk gaat het heel erg goed’.

43

I: ja, kan ook heel erg relativeren S: Ja, ja. En daar zit de positieve psychologie van de GIZ. Niet alleen maar daar kijken waar het mis gaat maar kijken wat juist goed gaat. En wat je ziet is dat professionals hier dan een fotootje maken of een kopietje van maken en nou, dan zetten ze wat acties op en na een poosje kom je de klant weer tegen, ga je weer in gesprek. Misschien doe je weer hetzelfde, dan kan je kijken waar zit je nou, misschien zit je wel zo. Ja, dat is voor jullie een teken, ‘ho wacht even, hier moet wat gebeuren’. I: Ja, mooi. En hier staat veel tekst op. En zijn er binnen de doelgroep waarvoor het bij past ook doelgroepen in de praktijk waarbij het instrument niet gebruikt kan worden? Bijvoorbeeld mensen met een laag IQ of buitenlandse mensen. S: Ja, we hebben wel de picto-versies natuurlijk voor, voor laaggeletterden. Je zegt het precies, hier staat veel tekst op. En mocht je iemand tegenkomen die bijvoorbeeld moeite heeft met lezen, nou ja dan loopt je hele gesprek spaak, dus dan hebben we deze, dat zijn de picto-grammen versies. Deze hebben we ook alleen in A3 formaat (die zonder pictogrammen ook in A4) omdat we dan vinden dat de afbeeldingen te klein worden. Als je ermee gaat werken, ben je zelf bereid om ze kleiner te maken hoor, maar dat is ons advies. En je ziet hier ook dat we de teksten nog meer hebben versimpeld en we hebben bij elk thema een pictogram gemaakt. Daardoor heb je ouders met laaggeletterdheid maar ook ouders van buitenlandse afkomst een betere ingang om te gaan vertellen want ze kunnen het ook aanwijzen natuurlijk. En je ziet hier dat de teksten korter en simpeler zijn en dit zijn natuurlijk de smileys, die zijn anders. Maar wat je dus wel ziet, deze is dus ideaal voor laaggeletterden en andere mensen die meer moeite hebben met tekst bijvoorbeeld, maar je ziet dat professioneels deze versie ook best veel bij ‘gewone’ klanten gebruiken, want ze zeggen bijvoorbeeld ‘ik vind deze tekst bijvoorbeeld heel fijn, of ik vind deze plaatjes heel fijn’. Waarom zou je deze niet bij andere gezinnen gebruiken? Dus dat gebeurd heel erg. Euhm… een doelgroep waarbij het helemaal niet voor gebruikt kan worden, de smileys zijn niet handig voor mensen met een autisme spectrum stoornis. Want die smileys komen niet binnen, die kunnen niet verwerkt worden. Maar goed, dan heb je deze, zou je die weer kunnen gebruiken. En deze kant is juist geweldig voor mensen met autisme. We hebben, Marjanne Bontje heeft me dat verhaal verteld, die heeft een keer gesproken met een verpleegkundige die een jongetje met autisme sprak, gebruikte dit en dat jongetje wilde niet meer naar huis. Die had gewoon structuur waardoor hij ook aan zijn ouders kon vertellen, het gaat niet goed hier (laat pictogram van het hoofd zien). Het is een brei zeg maar die in een driehoek ineens duidelijk gemaakt wordt. Dus wat betreft, deze heeft echt als specifieke doel om specifieke doelgroepen aan te spreken, LVB kan ook hierop aansluiten. Maar hij wordt vrij breed ingezet. Dus die verpleegkundige zegt ‘die heb ik altijd op tafel liggen’. I: Ja kan me ook wel voorstellen. En zijn er ook standaard contactmomenten waarbij het instrument vaak ingezet wordt? Of kun je daar helemaal vrij in zijn met de GIZ methodiek? S: Als je het gaat gebruiken, ben je als organisatie vrij om dat in te richten. We hebben wel een GIZ monitor, is ontwikkeld. En dat geeft heel veel houvast hoe je het kan implementeren, hoe kan je het monitoren, registratie, daar worden allemaal tips in gegeven. En daar wordt ook een overzicht gegeven van aanbevolen momenten waarop het moet of kan gebruikt worden. Dan kan je bijvoorbeeld zeggen, op deze en deze leeftijden, als je dan een contactmoment hebt moet je hem gebruiken en op deze en deze leeftijden kan het. Daar staat een advies over in, dat kan ik je niet zo snel vertellen, maar dat is er wel zeg maar. Daar zijn jullie vrij in hoe je dat aanpakt, want je zit natuurlijk ook met je landelijk professioneel kader waarbij hartstikke flexibel wordt ingericht welke contactmomenten je precies hebt. Dus dit is juist ook heel flexibel om in te zetten wanneer je wilt. En het is natuurlijk ook dat je in het gesprek een beetje kunt aanvoelen of je de juiste persoon voor je hebt om dit mee te doen. Want het kan ook, ja, er kunnen best mensen waarbij je in gesprek gaat waarbij het niet werkt. Nou ja, dan moet je hem ook vooral aan de kant leggen. Dus met die vrijheid moet je een beetje spelen. I: Maar in principe kan het bij elk consult?

44

S: Ja, ja. Je hebt dan ook deze (laat schema zien), deze was dan voor 0 tot 23 jaar, en deze is dan voor 0 tot 2 jaar. Eigenlijk hetzelfde maar je ziet vooral dat deze teksten anders zijn. I: En wordt die tijdens de zwangerschap ook wel eens ingezet? Of de verloskundige? S: Euh...nog niet. Maar vanuit TNO, volgens mij, zijn ze nu aan het kijken of er een pilot gedaan kan worden met kraamzorg. Dus dat is misschien in de toekomst. I: En wij zitten ook ermee dat ze de psychosociale problemen willen meenemen in de signalering. Dan heb ik een paar punten waarvan we benieuwd zijn of die ook in de lijsten naar voren komen. Sociale problemen? S: Ja, er staat hier ‘mijn kind neemt en geeft in relaties en geniet van contact met anderen’ , dat is het uitgangspunt van de positiviteit. Dus het zijn heel algemene dingen die er staan, maar het geeft een ingang om hierdoor over de sociale ontwikkeling van het kind te praten. En mocht je dan inderdaad op een punt zitten dat je denkt hier moeten we wat mee, dat geeft ingang voor het gebruik van instrumenten of echte vragenlijsten bijvoorbeeld. I: En emotionele problemen zie ik staan: ‘mijn kind geniet van zichzelf en zijn omgeving’. Gedragsproblemen? S: Gedrag...hmm...hij wordt niet expliciet zo genoemd. Ik denk dat je hem sowieso onder deze zin kan hangen. Misschien kan ik hem beter terugvragen, hoe vragen jullie dat aan de ouders? I: Ik vraag wel eens van, ‘hoe zou je je kind kunnen omschrijven?’. S: Ja oké, dan past ie denk ik hier nog het beste onder. Maar heel expliciet gedrag staat er niet in. Maar ik vraag het mezelf omdat ik me afvraag of je dat zo expliciet tegen de ouder zegt, ‘hoe gedraagt jouw kind zich?’. Dus ik denk dat ie er daarom niet zo instaat. Je hebt bijvoorbeeld bij opvoeding heel vaak van, mijn kind luistert heel slecht. I: Oja, opvoeding staat er wel bij, dat kan ook met gedrag te maken hebben. En veiligheid zie ik er ook bij staan. S: Ja en kind ouder en omgeving. De GIZ staat ook genoemd als mogelijke methodiek in de nieuwe richtlijn kindermishandeling. Dus wat dat betreft... Nou ja, dat staat de SPARK ook, dus dat zal jullie ook niet veel verder helpen. I: En signaleert het instrument ook echt opvoedingsvragen? S: Hoe bedoel je? I: Komen er veel opvoedingsvragen naar buiten als je het instrument gebruikt? S: Oh zo. Ja er komt heel veel uit. Precies wat ik zei. Het is gewoon een middel om je gesprek te voeren wat je eigenlijk altijd voert. Een vraag die ook heel vaak gesteld wordt is, ‘ja maar wat nou als de ouder het fiche hier neerlegt en ik denk dat ik het fiche daar moet neerleggen?’. En dan zeggen wij: ‘wat doe je in een geval wanneer je dit helemaal niet hebt?’. Dan ga je dat gesprek ook aan. En dit is middel om het visueel te maken en om een opening te geven dat je het erover moet hebben. Daar sluit het precies op aan. I: En wat jij zei is dat de meeste mensen dus vrij gemakkelijk gaan vertellen als ze die placemat voor zich hebben. S: Ja ik heb wel eens iemand horen zeggen: ‘ik hoefde bijna niks te zeggen, ze gingen zo alle onderwerpen af’. Dus het balletje ging vanzelf rollen. I: En neemt de vraag naar opvoedingsondersteuning voor jullie gevoel ook in een eerder stadium toe? Of zijn daar onderzoeken naar gedaan? S: Qua wetenschappelijk onderzoek is de GIZ nog niet heel rijk. Je ziet bijvoorbeeld de SPARK heeft juist eerst heel veel onderzoek gedaan bij de GIZ is dat nog een stuk minder. Er loopt nu wel een effectiviteitsonderzoek JGZ 0 tot 12. Dus dan heb je het over anderhalf jaar dat daar pas de eerste publicaties van uitkomen. Maar de GGD Hollands Midden heeft bijvoorbeeld een tevredenheidsonderzoek in hele grote aantallen. En daaruit kwam wel dat mensen die regelmatig in aanraking kwamen met de GIZ tijdens verschillende consulten, dat zij tevredener waren. De klantbeleving was hoger. Dus wat dat betreft, dat is een heel goed

45

teken natuurlijk. Maar ik kan je niet zeggen van, omdat het gebruikt wordt, wordt er meer voorkomen of wordt er meer gesignaleerd. Dat is heel moeilijk te zeggen, omdat je eigenlijk hetzelfde doet als wat je normaal doet maar dit geeft houvast. Dus dat vind ik een hele moeilijke om in beeld te brengen. Bijvoorbeeld bij de SPARK is al dat zij op wetenschappelijk gebied dingen kunnen aantonen en met de GIZ wordt dit nu wel in gang gezet maar we zijn nog niet zo ver, dus daar werken we naar toe. I: En wordt er rekening gehouden met de eigen kracht van mensen tijdens het gebruik van het instrument? S: Zie daar de stift. Het overhandigen van de stift aan de ouder of aan de jongere is een soort magisch moment, het is heel symbolisch. Zij hebben de regie in het gesprek. I: En het wordt denk ik ook wel eens gebruik als je ziet dat er veel goed gaat, dat je dit kunt gebruiken om andere punten te versterken? S: Ja. Jij zit er als professional echt als kenner, maar de ouder of het kind is de expert. Dus de ouder laat je het ook invullen. Het gesprek wat daaruit komt doe je wel samen en de beslissingen maak je ook samen, maar het advies wordt echt ook in de trainingen gegeven, dat je die stift aan de ouder geeft. En die legt ze neer, want als jij ze neer legt bepaal jij het dus. I: Ja precies, de ouder heeft echt de regie. En ik weet niet of ik het net ook al had gezegd, maar als je hem dan helemaal hebt ingevuld kan je erna zeggen: ‘zou je eens drie punten aan willen geven waar je iets mee zou willen?’. Of twee kan ook. En daar wil je dus nu wat mee doen. Want dat zegt ook heel veel, want als dit fiche hier staat en de ouder zegt niet dat ie er wat mee wil, dat is ook een sein voor jou van ‘he daar zit iets’, ‘daar moet ik iets mee’. Dat is misschien niet de eigen kracht waar je naar vroeg maar het geeft wel meer inzicht. I: Worden er door het instrument veel kwetsbare groepen gesignaleerd? Daar zijn denk ik ook geen bewijzen van dat dit meer is denk ik? S: Nee bewijzen niet nee. We zien wel dat de pictogrammen schema’s heel erg populair zijn sinds ze ontwikkeld zijn. En er is ook steeds meer vraag voor anderstalige schema’s. We hebben net nu een Engels versie ontwikkeld, maar er is ook de vraag of het in Arabisch kan. De picto’s bieden daar al een deel in en wie weet dat we in de toekomst ook echt talen kunnen aanpassen. Maar verder geen specifieke bewijzen dat het meer signaleert. Wie weet als het onderzoek klaar is. I: Ga ik over op het stukje implementatie, hoe ziet de implementatie eruit? S: Euhm...nou als jullie zeggen, we willen met de GIZ gaan werken, gaan we eerst trainen. Basistraining is verplicht om mee te werken en deze duurt twee dagdelen van 3,5 uur. In groepjes van twintig mensen wordt je getraind door twee GIZ trainers en die laten je kennis maken, in het eerste dagdeel, met deze schema’s en daarmee ga je oefenen. Dan zitten er een paar weken tussen dagdeel één en twee. Echt van, ga lekker de hort op, ga oefenen, kom terug met vragen, succesverhalen, enzovoort. En dat biedt dan ingang om dagdeel 2 erover in gesprek te gaan en ook om te kijken hoe je dit kan gebruiken in een multidisciplinaire taxatie, bijvoorbeeld als je met de school in gesprek gaat is het ook een heel mooi instrument om mee te starten. Nou, dan heb je die twee dagen gehad, iedereen krijgt een certificaat en accreditatiepunten. En dan begint het pas eigenlijk. Want wij willen dan in elke organisatie die ermee gaat werken een GIZ coördinator. Dat betekent dus dat we bij jullie één iemand hebben als GIZ coördinator is die ons aanspreekpunt is. En die wordt verantwoordelijk voor de implementatie en de borging van de methodiek binnen jullie GGD. I: en dat is iemand van de eigen organisatie? S: Ja, van jullie eigen organisatie. De coördinator moet ook iemand zijn die de training gevolgd heeft. Dat die echt weet, wat implementeer ik nou precies. En dan is het aan jullie om die implementatie op gang te laten komen en wij bieden daar verschillende tools voor om dat een extra boost te geven. En we bieden twee keer per jaar een bijeenkomst voor coördinatoren voor intervisie en daar willen we vooral die uitwisseling op gang brengen want we hebben nu ongeveer twintig GIZ organisaties. Zowel JGZ als multidisciplinaire teams, die

46

willen we dan bij elkaar brengen om echt met elkaar over te hebben waar we het over hebben. En dan gaan we in op een aantal specifieke onderwerpen. Dus dat bieden we. En we zetten ook een klankbordgroep op om ook de doorontwikkeling goed te monitoren. Dus dan hebben we de training gehad en kijken we met jullie welke kant jullie op gaan, waar zetten jullie dit vaak in, lukt het met registratie, kan je daar vervlechting mee maken. Dan komt dit GIZ monitor die ik net al noemde. Die komt dan heel erg goed van pas. Als jullie ermee willen werken, kunnen we die ook gelijk verschaffen zodat je daar ideeën over krijgt hoe je het goed kunt opzetten. Dus in principe als iedereen getraind is kan iedereen ermee aan de slag en dan is het aan de organisatie om intervisie groepjes op te stellen, af en toe even te prikken of mensen ermee werken, hoe je het in de registratie zet. Waar voor jullie natuurlijk ook weer veel informatie uit komt. We hebben ook nog extra trainingen om die boost te vergroten. Je kan bijvoorbeeld mensen die de basis training hebben gedaan, die kan je GIZ coach laten worden. Dat is nog weer twee dagdelen in training en dan kunnen zij door middel van video interactie begeleiding hun collega’s helpen in de GIZ. En daarvoor hebben we overzichtjes gemaakt, die geven houvast. Maar dat zijn overzichten die hierop lijken maar dat zijn dan competentie matrix dus dat is voor de professional. Dus alles wat hier staat wat met opvoeding te maken heeft, daar staan dan thema’s die te maken hebben met kan ik goed werken met de methodiek, heb ik daar nog vragen over, misschien moeite die collega’s nog met de methodiek hebben. Op die manier kunnen die coaches even een extra boost geven. Zo van ‘ik zie dat je daarmee moeite hebt, misschien kan iemand even met je meekijken’, dan komen de ideeën allemaal. Dus de manier waarop je het in je eigen organisatie op zet is heel erg vrij en wij kunnen er heel veel in mee denken en doen en daarvoor zijn we dus nu ook bij het NCJ een beheerstructuur aan het opzetten. Dat we een mooie klankbordgroep hebben, dat de materialen up to date blijven en hopelijk dat we ook een gedeelte op onze website kunnen maken waar alle schema’s te vinden zijn, nieuws en contacten met andere organisaties. Dat je een beetje houvast hebt om ermee aan de slag te gaan. Dus dat zijn we nog heel erg aan het bouwen maar dat komt wel. I: En voelen medewerkers zich deskundig in het gebruik van de GIZ na implementatie? S: Ja, dat verschilt wel heel erg per professional. Het moet ook wel matchen, de methodiek en de persoon. Maar je ziet dat over het algemeen iedereen heel erg enthousiast is en het leukste moment is eigenlijk als mensen weggaan na het eerste dagdeel. Want mensen hebben er dan zin in om er iets mee te gaan doen, ze zijn heel benieuwd en nemen het dus mee. En ook als ze terugkomen in het tweede dagdeel, want dan hebben ze verhalen, dat is nou het leukste om met elkaar te delen. ‘Ik had een jongetje en dat ging zo en zo’ of misschien een verhaal dat het een keer helemaal niet werkte. En dan met elkaar puzzelen van hoe komt dat dan. Daarin zie je dat ze er heel erg gedreven in zijn. Over het algemeen heb je positieve geluiden die eruit komen. De kunst is alleen om dat dan levendig te houden. I: En wat zijn de sterke en zwakke punten van het instrument vanuit de literatuur? S: Oeh, dat is een hele goede. Euh...het unieke vind ik het visuele. Dat sowieso. Het is niet nieuw wat erop staat maar je deelt het. Het is in de taal van de klant, dus het is niet allemaal jargon wat wij in ons registratiesysteem zetten. En het is breed inzetbaar, je kan eenheid van taal creëren. Dat is een heel sterk punt. Een lastig punt... Heel veel mensen zeggen als je dit laat zien: poeh veel kleurtjes. Die schrikken best van het overzicht en het is de kunst om daar met elkaar doorheen te lopen. Want die reactie zou een ouder ook kunnen hebben, waar moet ik nou kijken, wat overkomt me nu. Dus het is echt de kunst om te zeggen hier gaan we samen doorheen en laten we hier eens naar kijken en stap voor stap lansglopen. Dat ze niet overweldigd worden door de methodiek. Dat is de kunst. En daarnaast is het belangrijk dat het niet als kinderlijk wordt gezien. Dat professionals niet denken dat het een praatplaat is waar ze zich aan moeten houden en waarvan de ouder denkt dat hij als een klein kind wordt behandeld, omdat hij het moet gaan vullen met vinkjes en kruisjes en alles. Dan sla je door. Dat gebeurd niet vaak, maar dat zijn bijvoorbeeld geluiden die je hoort. Ook goed om die kant te benoemen inderdaad.

47

I: En zijn er nog verschillen in sterke en zwakke punten met de praktijk? Dat iets was ontwikkeld en dat in praktijk bleek dat dingen heel goed uitpakten of juist minder goed? S: Nou ja, het enige wat ik al zei, dat de pictogrammen verrassend goed vielen bij alle professionals. Dat valt heel erg op. Wat je ziet dat professionals in het begin het schema pakken van 0 tot 23 jaar, om bij de basis te beginnen. Dat is natuurlijk nog heel erg zoeken, want je weet zelf niet wat erop staat en dan moet je het ook nog eens gaan uitleggen in het rollenspel. Dus dat is even zoeken en sommigen denken dan, ik pak lekker dat pictogram schema erbij want er staan pictogrammen en geen tekst. Dus het is best een verrassing dat dit voor iedereen heel belangrijk is. I: En hoe is het instrumentgebruik binnen alle digitale dossiers? S: Half-half. Ik vind het een moeilijke vraag, want je kan het heel mooi inbouwen. Alle thema’s die erin staan komen ook wel terug in digitale dossiers. Ik kan je wel in contact brengen met mensen die dat in gebouwd hebben, om een feeling te krijgen hoe zij dat hebben gedaan. Je ziet bijvoorbeeld dat de kleuren heel veel houvast geven; daar vinken we het aan, dus dan kan het in het digitaal dossier ook zo aangevinkt worden. Maar dan krijg je gelijk het probleem ‘wat nou als iemand dit doet?’, want dat mag natuurlijk ook. I: Maar dit hele schema kan geïmplementeerd worden in een digitaal dossier? S: Je kan zien dat bijvoorbeeld deze thema’s genoemd worden en dat je daar dan kan aankruisen dat het in het groen of in het blauw zat. Maar andere mensen maken er ook een foto van en voegen het toe als Pdf-bestand aan het dossier. Dat is heel fijn om nog eens terug te pakken. I: Je had het er net al over dat de beheerstructuur en de website vernieuwend zijn, wat zijn verder de laatste ontwikkelingen van het instrument? S: Het nieuwste is het nieuwe pictogrammenschema, dat is van dit voorjaar. Die is voor kinderen van tien jaar en ouder, omdat er heel vaak gebruik wordt gemaakt van het contactmoment in groep 7. Dan kan je het dus gebruiken. Het is eigenlijk een soortgelijk schema als deze en dat staat er dus ‘mijn leven’ en bij de kinderen-versie is het nog net iets aangepast. Dus ‘contact met anderen’ dan zie je hier kinderen touwtje springen. Net een andere feeling. Je ziet ook dat er computers en mobieltjes bijstaan, het is iets gemoderniseerd voor de kinderen om in hun leefwereld te stappen. Die is in het voorjaar gekomen en de Engelse versie is iets daarvoor uitgekomen. De grootste ontwikkeling is de overdracht naar het NCJ geweest. We hebben per juli ook de website online staan, ik zou je aanraden om daar even rond te neuzen, want heel veel waar we het nu over hebben staat ook daarop. Er staat ook een lijst van alle organisaties die er nu al mee werken, dus mocht je nog wat ervaringen willen horen van anderen dan geeft dat wat houvast. En daar staan ook wat veelgevraagde vragen. I: Hoe staat het instrument in verhouding tot de huidige ontwikkelingen in de maatschappij zoals de transitie van de jeugdzorg? S: Daar sluit het volledig op aan. Het loopt heel erg door elkaar. Je ziet dat er bij sommige organisaties waar met het instrument getraind werd nog heel veel chaos heerste. Dan vroegen we ‘kan je wat laten zien van het primaire proces?’ en dat ze daar zelf nog heel erg naar op zoek waren. Dus er wordt heel erg gezocht en dit biedt houvast, vooral omdat er heel veel nieuwe teams worden samengesteld, organisaties gaan samen, de gemeente zoekt een nieuwe manier van werken en je ziet dat dit uitkomst biedt. I: Welke moderne technologieën worden gebruikt bij het afnemen van het instrument? S: Nou zoals je nu ziet: bijna niets! Het is nog heel erg fysiek, wat aan de ene kant heel erg fijn is, want je kan lekker spelen ermee. Maar er wordt op dit moment een project ingediend in samenwerking met TNO om een digitale gids te gaan ontwikkelen. Ook dat zal nog een paar jaar duren, want eerst komt er nog een pilot, maar het idee is er wel. Je ziet ook dat dit voor 0-23 jaar is, maar voor elke leeftijdscategorie is er weer een uitsplitsing. Daarvoor zou deze gids ideaal zijn. I: Is er binnen het instrument ook rekening gehouden met juridische kaders, zoals het beroepsgeheim en privacy?

48

S: Dat is een nieuwe vraag die ik nog niet veel heb gehoord. Dat lijkt me vooral een kwestie van hoe je het verwerkt in het digitale dossier. De methodiek biedt uitkomsten om een multidisciplinair overleg in te gaan, maar de registratie daarvan is voor alle deelnemers daaraan al geregeld. Dus wat dat betreft is het niet heel anders dan hoe het zou gebeuren zonder deze methodiek. I: In hoeverre is het een landelijk herkend instrument? Dat het bij het NCJ ligt, betekent dat ook dat het landelijk erkend is? S: Erkend vind ik een groot woord, want je hebt bijvoorbeeld bij het NJI een databank met interventies en nou is dit geen interventie te noemen, maar hij is niet wetenschappelijk erkend. Dat heeft ermee te maken dat er nog niet veel wetenschappelijk onderzoek naar gedaan is. Het is wel een droom; er wordt nu wat onderzoek naar gedaan en we hopen dat daar wat moois uitkomt waardoor we naar de erkenningscommissie toe kunnen stappen om hier een erkenning voor te krijgen. Nu doen we het nog vooral met de positieve ervaringen die organisaties ermee hebben. Er wordt wel toegewerkt naar erkenning, maar dat is niet van de ene op de andere dag geregeld helaas. I: Dan komen we bij het laatste onderdeel, namelijk de kosten. Wat zijn de kosten die op korte termijn gemaakt worden? S: Op korte termijn wil je mensen gaan trainen, dat is het eerste en de exacte kosten hangen af van hoeveel mensen je traint en welk materiaal wil je allemaal afnemen. Maar een grove schatting is dat het per deelnemer tussen de €200-€250 inclusief BTW ligt. Dat is inclusief materiaal en een tweedaagse training en implementatiegesprekken. Daarnaast zijn we nu een beheerstructuur aan het opzetten en we willen dit najaar met de huidige organisaties in gesprek, omdat we willen dat er per jaar een bijdrage geleverd gaat worden voor deze structuur. We zijn dat nu concreet aan het opzetten, zodat we kunnen laten zien het NCJ gaat dit en dit doen, bijvoorbeeld een klankbordgroep, een mooie website, het up-to-date houden van de materialen, een continue vraagbaak enzovoorts. De bijdrage hiervoor zal waarschijnlijk gebaseerd worden op hoe groot een organisatie is, of hoeveel mensen er getraind worden. Op dit moment zijn er alleen nog kosten voor de trainen, maar daar gaat dus verandering in komen. I: En levert de methode op lange termijn ook besparingen op? S: Nogmaals, wetenschappelijk gezien niet. Maar het is een signaleringsinstrument en dat zal waarschijnlijk ook gelden voor alle andere instrumenten die jullie bekijken, maar het geeft ruimte om het heel erg op tijd te zien als er iets aan de hand is. Er is dus een kleinere kans dat je iets mist. Zoals bijvoorbeeld het geld. Het kan voor heel veel mensen als verrassing komen en als je het daar niet over hebt dan mis je het dus. Als mensen een probleem hebben met geld kan het voor veel inzichten zorgen. En dat geeft voor jou als professional weer ruimte om ze daarmee te ondersteunen. Dus ik kan het niet op papier laten zien, maar uit de praktijk horen we er wel verhalen over. I: Dat dingen eerder gesignaleerd worden? S: Ja, zoals bijvoorbeeld iemand die met een meisje uit de brugklas sprak en die was al een paar keer langs geweest bij de dokter want ze had last van verstopping. Ze kreeg zakjes vezels mee en er werd naar het dieet gekeken. Op een gegeven moment zei een verpleegkundige ‘ik wil graag deze eens gebruiken’ en ging ze met het meisje de driehoek langs lopen. En dat meisje wees toen naar ‘school’ en toen bleek dat ze heel erg gepest werd. Toen ging het balletje rollen. En dan heb je het misschien niet vroeger gesignaleerd, maar je hebt het wel gesignaleerd door het schema erbij te pakken. I: Wij hebben een consult van 15 minuten bij de meeste contactmomenten. Zou het meer of juist minder tijd kosten? S: Het invullen van de GOM zal meer tijd kosten, maar daarom is dit ook iets wat in de JGZ niet in een standaardafspraak wordt gedaan, maar op indicatie. Als er iemand tegenover je zit en alles gaat goed, dan kom je daar zo ook wel achter, dan hoef je hier niet ook nog eens

49

alles in het groen te zetten. Maar wat je hier bespreekt, bespreek je normaal ook al in je consult van 15 minuten, alleen doe je het hier aan de hand hiervan. Er zijn wel eens geluiden van mensen die aangeven dat ze al een heel consult moeten doen met medische handelingen en dan ook nog eens die platen erbij pakken. Maar dat is dus niet de bedoeling, die plaat is de ingang voor het gesprek. Dus het is niet iets extra’s. Ook de steun van ouders wordt soms als een verrassing gezien: “het gaat toch goed met mijn kind, waarom zijn onze ruzies dan belangrijk?”. Als je dat op die manier uit kan leggen, dan zijn ze er misschien sneller open over of denken ze er sneller aan. I: Nog even over hoe je het in het dossier verwerkt: wij werken met KD+, hoe verwerken andere organisaties het in dit dossier? S: Dat weet ik niet zeker, sorry. Volgens mij zijn er wel één of twee organisaties die met KD+ werken, maar dat zou ik terug moeten zoeken.