Zorgstandaard Astma

Zorgstandaard astma: standaard zorg?

Hans in ‘t Veen - h.intveen@sfg.nl

STZ expertise centrum Astma & COPD

Zorgstandaard Astma

Zorgstandaard astmaAandachtspunten van deze nascholing

Opfrissen: Wat is (ernstig) astma ook al weer?

Astmabehandeling 2013: reden tot tevredenheid ?

Handvatten voor behandeling:integrale zorg, zorgstandaard

Uitdaging: is het mogelijk met een chronische ziekte toch het gevoel te hebben gezond te zijn?

Zorgstandaard Astma

Zorgstandaard astmaZorgstandaard COPD & Astma: zelfde uitgangspunten.

Diagnose !Zorg dicht bij huisPersoonlijk behandelplan

Controle- goed - gedeeltelijk- onvoldoende

Integrale beoordeling:- basaal- gespecialiseerd- intensief

Zorgstandaard Astma

Epidemiologie Astma

1 : 10 Nederlanders heeft astma (13% kind; 8% volwassen)

1.600.000 astmapatiënten

89 patiënten / huisarts

1 : 26 patiënten heeft astma

640.000 patiënten behandeld

naar Rijcken et al, 1996Global Initiative for Asthma. 2011

Rabe, et al. Eur Respir J 2000;16:802 Cazzoletti, et al. Int Arch Allergy Immunol 2010;151:70

Zorgstandaard Astma

Epidemiologie: prevalentie astma

Isaac, Lancet 1998

Zorgstandaard Astma

pathologie: luchtwegontsteking

fysiologie: prikkelbaarheid luchtwegen

kliniek: symptomen

SpierspasmeOedeemSputum

variabele, reversibele luchtwegobstructie, bronchiale hyperreactiviteit (BHR)

hoest, sputum, dyspneu, piepende ademhaling

Zorgstandaard Astma

Hoe classificeren we astma ? ernst versus controle

klachten

beperkingen

coping/adaptatie

helling ≡ ernsttechniek ≡ controle

Zorgstandaard Astma

Astma controle: heden vs toekomst

Bateman. Jaci, 2010

Zorgstandaard Astma

Classificatie Astma

klachten

beperkingen

coping/adaptatie

  Volledige controle(alle items)

Gedeeltelijke controle(1 item in willekeurige week)

Onvoldoende controle

Symptomen overdag

Geen (Tweemaal of minder/week)

Driemaal of meer/week  3 of meer itemsvan gedeeltelijkecontrole in eenwillekeurige week

Beperking activiteiten Geen Ja

Nachtelijke symptomen Geen Ja

Gebruik rescuemedicatie

Geen (Tweemaal of minder/week)

Driemaal of meer/week

FEV1 Normaal < 80% voorspeld of van personal best (voor zover bekend)

 

Beoordeling van toekomstige risico’s 

 Astma-aanvallen, 

 verlies van longfunctie, 

 instabiliteit, etc.

Zorgstandaard Astma

Hoe astma controle beoordelen?

klachten

beperkingen

coping/adaptatie

ACQ = Asthma Control Questionaire Kijkt tot 1 week terug• 6 of 7 vragen (met zonder FEV1)• scores per vraag: 0 beste, 6 slechtste• Goede controle: ≤ 0.75• Onvoldoende controle: 0.75-1.5• Geen controle: ≥1.5

NB 1: 6 punts lijst is zonder FEV1NB 2: ACQ = controle, geen QoL

Juniper et al, ERJ 1999; 14: 902Juniper et al, Respir Med 2006; 100: 616

Zorgstandaard Astma

5%

95%

"Well controlled"

Niet onder controle

5%

95%

"Well controlled"

Niet onder controle

Rabe et al ERJ 2000; 16: 802-807

Doen we het wel goed?EUROPA anno 2000: AIRE Study, telefonische enquete n=70.000

Zorgstandaard Astma

Doen we het wel goed?De INSPIRE studie 2006: matige astma controle ondanks ICS

Partridge BMC Pulmonary Medicine 2006

Ongecontroleerd 51%

Astma controle volgens de Asthma Control Questionnaire (ACQ)

51%

21%

28%

n=3415

51 %21 %

28 %

Ongecontroleerd 51%Ongecontroleerd 51%

Niet goed gecontroleerd 21%

Goed gecontroleerd 28%

Zorgstandaard Astma

AstmaControle nu niet beter dan vroeger…

Demoly. Eur Respir Rev 2012

Zorgstandaard Astma

Astma patienten (en ook behandelaars): Discrepantie tussen

perceptie en gemeten controle

Relatively good

96%

87%

55%

Well-controlled by ACQ

Not well-controlled by ACQ

Uncontrolled by ACQ

Relatively good

Relatively good

Inspire/VdMolen 2006

Zorgstandaard Astma

Slechte controle een probleem?

Countries shaded according to case fatality rate (per 100,000 asthmatics)

>10.0

5.1–10.0

0–5.0

Geen gegevens Isaac, Lancet 1998

Mortaliteit AstmaCountries shaded according to case fatality rate (per 100,000 asthmatics)

>10.0

5.1–10.0

0–5.0

Geen gegevens

Zorgstandaard Astma

En ook: ernst vs kosten

% patienten % kosten

Zeer ernstig

Ernstig

Matig

Licht

Erg licht

2

8

20

30

40

24

30

33

10

3

Met dank aan ten Brinke

Zorgstandaard Astma

Centraal staat het bereiken van de behandeldoelenMedicamenteuze vs niet-medicamenteuze maatregelen

Voordat medicatie wordt verhoogd of uitgebreid, controleer:Stoppen met roken (zie NHG standaard)MeerokenVerbeteren van lichamelijke conditieVermijden van aangetoonde allergenenSaneren van slechte woonomstandighedenTherapietrouw en inhalatietechniekZelfmanagement

Hoe is controle te bereiken: behandeling

NHG-Standaard Astma volwassenen. H&W 2007

Zorgstandaard Astma

Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001;1(2):62-64

JarenMaandenDagen Weken

Geen nachtelijke symptomen Piekstroom

variabiliteitFEV1

Bronchiale hyperreactiviteit

Geen rescuemedicati

e

Mat

e va

n ve

rbet

erin

g

ICS: Medicamenteuze behandeling Astma

Zorgstandaard Astma

Zo nodig: Kortwerkende beta-2 agonist Bijvoorbeeld salbutamol

+ onderhoud: Lage dosis inhalatiecorticosteroid

+ onderhoud:Langwerkende beta-2agonist

+ onderhoud:Hoge dosis inhalatiecorticosteroid

+ onderhoud:Leukotrienen antagonist

ACQ >1.5

ACQ < 0.75

Zorgstandaard Astma

A

B

C

D

E

F

Ongecontroleerd astma: meer medicatie of meer nadenken?

naar Dekhuijzen. NTvG 2008

Vrij naar Dekhuijzen. NTvG 2008

Bel et al. Thorax 2011in ’t Veen et al. AstmaFormularium 2012

Zorgstandaard Astma

Astma

Blootstelling

Compliance

Device

Erg kleine luchtwegen

Fenotype

Ongecontroleerd astma: meer medicatie of meer nadenken?

naar Dekhuijzen. NTvG 2008

Vrij naar Dekhuijzen. NTvG 2008

Bel et al. Thorax 2011in ’t Veen et al. AstmaFormularium 2012

Zorgstandaard Astma

ABCDEF: losse items

Zorgstandaard astma: integrale zorg

Zorgstandaard Astma

Zorgstandaard astma dus nog verder

visie op (integrale) zorg

ICF systeem

Gezondheidstoestandastma

Met dank aan J. Muris, Zorgstandaard astma, LAN

Functies en anatomische eigenschappen

Gezondheidstoestandastma

Functions en anatomische eigenschappen

· Luchtwegobstructie· Inflammatie· Remodelling

Gezondheidstoestandastma

Functies en anatomische eigenschappen

Gezondheidstoestandastma

Activiteiten

Functies en anatomische eigenschappen

Gezondheidstoestandastma

Activiteiten

SportenBuiten spelen

Functies en anatomische eigenschappen

Gezondheidstoestandastma

Activiteiten Participatie

Functies en anatomische eigenschappen

Gezondheidstoestandastma

Activiteiten Participatie

Sociaal functionerenSchool/werkKwaliteit van leven

Functies en anatomische eigenschappen

Gezondheidstoestandastma

Activiteiten

Externe factoren

Participatie

Functies en anatomische eigenschappen

Gezondheidstoestandastma

Activiteiten

Externe factoren Allergien Roken Luchtvervuiling Klimaat Voorlichting

Participatie

Functies en anatomische eigenschappen

Gezondheidstoestandastma

Activiteiten

Externe factoren

Participatie

Persoonlijke factoren

Functies en anatomische eigenschappen

Gezondheidstoestandastma

Activiteiten

Externe factoren

Participatie

Persoonlijke factoren

ComplianceZelfvertrouwenZelfbeeldStemming

Zorgstandaard Astma

Chronische aandoening• Orgaanstoornis/pathofysiologie• Systemische consequenties• Co-morbiditeit

Gevolgen• Klachten• Beperkingen• Kwaliteit van leven

+

Sociale en culturele factoren

Psychologisch factoren

-

Huber BMJ 2011Reuben. NEJM 2012

MEDICATIE& COPING

Zorgstandaard Astma

Integrale beoordeling: Patiënt

klachten

beperkingen

coping/adaptatie

Patiënten die hun astma volledig onder controle hebben

Patiënten die hun astma gedeeltelijk onder controle hebben

Patiënten die hun astma niet of onvoldoende onder controle hebben

Zorgstandaard Astma

Integrale beoordeling: Lokatie

klachten

beperkingen

coping/adaptatie

• Basaal

• Gespecialiseerd versus intensief– Diagnostisch probleem

• Geen spiro kunnen blazen• Histaminedrempel• Beroepsastma

– Niet bereiken behandeldoelen• Na 3 maanden intensieve behandeling in 1e lijn• 2 of meer exacerbaties/jaar• Onvoldoende controle (FEV1 < 80% of ACQ > 0,75)

– Zorgvraag niet beantwoord

Zorgstandaard Astma

Integrale behandeling

klachten

beperkingen

coping/adaptatie

• Medicamenteus• Niet-Medicamenteus

– Voorlichting/educatie/inhalatie-instructie– Rookstop– Voeding– Bewegen– Revalidatie– Exacerbatie– Omgeving/werk– Zelfmanagement

• Persoonlijk behandeldoel

Zorgstandaard Astma

Persoonlijk Behandelplan

klachten

beperkingen

coping/adaptatie

• Aanspreekpunt zorgverlener• Algemene en persoonlijke behandeldoelen• Actueel medicatie overzicht• Besproken lifestyle adviezen• Behandeling per klacht• Stappenplan (exacerbatiemanagement)• Monitoring individuele gezondheidtoestand• Hoe evaluatie?

Keep it simple !

Zorgstandaard Astma

Persoonlijk Behandelplan

klachten

beperkingen

coping/adaptatie

FitzGerald. Thorax 2006

Zorgstandaard Astma

Astmacontrole Integrale beoordeling

Goed 1 keer per jaar

Gedeeltelijk 2 keer per jaar

Geen GespecialiseerdFrequent

Exacerbatie Tailor made

Zorgstandaard Astma

Zorgstandaard Astma: Take Home

klachten

beperkingen

coping/adaptatie

• Behandeling van Astma is teamwork• Gecontroleerd vs ongecontroleerd

• Meten• Bepaald locatie van zorg • Integrale versus Geïntegreerde zorg

• Wat te doen• ACQ• ABCDEF• Persoonlijk behandeldoel en behandelplan

• Doel• Verbetering stabiliteit• Lange termijn effecten• Exacerbatie afname• Coping en adaptatie