Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43) 2111

In dit artikel beschrijven wij de richtlijn ‘Liesbreuk’, deeerste richtlijn van de Nederlandse Vereniging voorHeelkunde (NVvH; www.heelkunde.nl), die werd ge-maakt met een subsidie van het ministerie van Volks-gezondheid, Welzijn en Sport aan de Orde van MedischSpecialisten.1 In het kader van de MeerjarenafsprakenCuratieve Somatische Zorg werd in 1999 deze subsidietoegekend voor ontwikkeling en implementatie van richt-lijnen. Aan Heelkunde werden vijf projecten toegekend,waaronder als eerste de richtlijn ‘Liesbreuk bij kinderenen volwassenen’.

Keuze van het onderwerp. Het bestuur van de NVvHkoos om meerdere redenen voor een richtlijn over lies-breukbehandeling.– De liesbreukoperatie is de ingreep die chirurgen hetmeest uitvoeren (28.000-30.000 per jaar; bron: www.prismant.nl).1 Het percentage operaties voor een reci-diefliesbreuk is, volgens nog niet gepubliceerde gege-vens van een inventarisatie in 2001, rond de 14% en dusvoor verbetering vatbaar.– Met de opkomst van de endoscopische chirurgie en hettoenemende gebruik van kunststofmatjes ontstond on-zekerheid bij chirurgen over de vraag welke operatie-techniek de beste was. In Nederland wordt bij driekwartvan de patiënten met een primaire liesbreuk een matjegebruikt (‘mesh’-techniek). Er is een grote variatie aandergelijke technieken. Het matje kan via een open be-nadering worden ingebracht, bijvoorbeeld met de Lich-tenstein-techniek (plat matje op de achterwand van hetlieskanaal), met ‘plug and patch’ (een stukje mat in hetdefect van de achterwand met hieroverheen een platmatje) en met de Ugahary-techniek (het matje wordt viaeen wisselsnede boven de lies in de preperitoneale ruim-te ingebracht). Ook kan het matje endoscopisch wordeningebracht, onder andere met de geheel extraperitonea-

le techniek en de transabdominale preperitoneale tech-niek. De bekendste conventionele technieken (‘non-meshtechnieken’) zijn die van Bassini en van Shouldice.Hierbij wordt op verschillende wijzen de achterwandvan het lieskanaal verstevigd zonder gebruikmaking vaneen matje. Bij laterale breuken wordt eerst de breukzakverwijderd of teruggeplaatst in de preperitoneale ruimte.– Verder veroorzaakt een liesbreukoperatie door post-operatieve pijn en ongemak veel arbeidsverzuim; tot30% van de patiënten heeft na 1 jaar nog pijn.2-4

– Het vinden van de effectiefste en efficiëntste techniek,met een zo laag mogelijk recidiefpercentage en zo minmogelijk postoperatieve pijn, heeft grote medische eneconomische voordelen.

Voor de praktijk

Richtlijn ‘Liesbreuk’ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

m.p.simons, d.de lange, g.l.beets, d.van geldere, h.a.heij en p.m.n.y.h.go*

*Namens de commissie Richtlijn Liesbreuk, waarvan de leden achter-aan dit artikel staan vermeld.

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Heelkunde, Postbus 95.500, 1090HM Amsterdam.Dr.M.P.Simons, chirurg; D.de Lange, assistent-geneeskundige (thans:Slotervaart Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Amsterdam).Academisch Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Maastricht.Dr.G.L.Beets, chirurg.Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, afd. Heelkunde, Zwolle.Dr.D.van Geldere, chirurg.Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd.Kinderchirurgie, Amsterdam.Prof.dr.H.A.Heij, kinderchirurg (tevens: VU Medisch Centrum, afd.Kinderchirurgie, Amsterdam).St. Antonius Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Nieuwegein.Dr.P.M.N.Y.H.Go, chirurg.Correspondentieadres: dr.M.P.Simons (mpsimons@worldonline.nl).

samenvatting– De richtlijn ‘Liesbreuk’ werd in een periode van 2 jaar opge-steld door 9 chirurgen uit alle regio’s van Nederland (onder wieeen epidemioloog), met aantoonbare expertise en na hetvolgen van de cursus ‘Evidence-based richtlijnontwikkeling’.– De richtlijn was in concept 3 maanden voor interactiefcommentaar toegankelijk voor leden van de NederlandseVereniging voor Heelkunde op de website van de vereniging.– De richtlijn omvat hoofdstukken over risicofactoren, diag-nostiek, indicaties voor behandeling, behandeling, dagverple-ging, antibioticaprofylaxe, tromboseprofylaxe, opleiding, anes-thesie, pijnbestrijding, complicaties, nabehandeling en speci-fieke behandelingen bij kinderen.– Bij de behandeling van volwassen personen wordt eenoperatietechniek met het toepassen van een kunststofmatje(‘mesh’) aanbevolen. De techniek volgens Lichtenstein is debehandeling van keuze. De endoscopische technieken komenals behandeling in aanmerking, mits ze worden toegepast doorervaren teams en bij specifieke indicaties. Andere techniekenzijn onvoldoende, vergeleken met bestaande behandelwijzen.Het wordt aanbevolen de operatie in dagbehandeling te ver-richten, waarbij lokale anesthesie vaker dient te worden over-wogen.– De diagnostiek van een liesbreuk bij een kind berust op hetlichamelijk onderzoek. Aanbevolen wordt dat de chirurg deliesbreuk zelf heeft gezien en niet afgaat op alleen de anamne-se. De behandeling van een kind met een liesbreuk is altijd ope-ratief. In het algemeen geldt dat hoe jonger het kind is, des tesneller de operatie moet gebeuren omdat het risico op inklem-ming verhoogd is bij zuigelingen, vooral als zij te vroeg gebo-ren zijn. Er is geen indicatie voor routinematige exploratievan de contralaterale lies. Als een beklemde liesbreuk niet tereponeren is, moet met spoed geopereerd worden en dientverwijzing naar een kinderchirurgisch centrum overwogen teworden.– Implementatie en effect van de richtlijn worden gemetendoor inventarisatie van alle liesbreukoperaties in Nederlandvóór en na bekendmaking van de richtlijn.

2112 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43)

– Bovendien diende de richtlijn ‘evidence-based’ te zijn.Voor het onderwerp ‘liesbreuk’ was dit mogelijk, omdater in de literatuur voldoende gegevens over aanwezig zijn.

Zo werd aan alle criteria om voor een evidence-basedrichtlijnproject in aanmerking te komen voldaan, te we-ten: draagvlak binnen de wetenschappelijke vereniging,innovatieve methode, maatschappelijke discussie, be-tekenis voor de gezondheidszorg en de samenleving,grootte van de patiëntencategorie en macro-economi-sche impact.

werkwijzeGedurende 2 jaar (12 bijeenkomsten) werd aan de richt-lijn gewerkt door 9 chirurgen met klinische en weten-schappelijke expertise op het gebied van de liesbreuk-chirurgie; daarbij bestond een evenredige landelijke ver-tegenwoordiging van academische en algemene zieken-huizen met beoefenaars van verschillende techniekenmet epidemiologische expertise. Zij volgden de drie-daagse cursus ‘Evidence-based richtlijnontwikkeling’,die wordt georganiseerd door de Orde van MedischSpecialisten, in samenwerking met het Dutch CochraneCentre en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezond-heidszorg CBO.

Nieuw was het betrekken van de leden van de NVvHbij de ontwikkeling van de richtlijn. Een concept van derichtlijn werd op de website van de NVvH geplaatst.Door middel van een speciaal programma brachten deleden zelf hun commentaar aan in de conceptrichtlijn.Dit commentaar was vervolgens zichtbaar voor alleanderen, die op hun beurt weer commentaar konden

toevoegen (figuur 1). Zo werden 70 commentaren van30 chirurgen ontvangen, die als waardevol werden be-schouwd en naar aanleiding waarvan aanpassingenwerden gedaan. In de eindfase werd de richtlijn goed-gekeurd door de commissie Richtlijnen van de NVvHom tenslotte op 5 augustus 2002 door het bestuur van deNVvH te worden vastgesteld.

De richtlijn werd tijdens het internationale congresvan de European Hernia Society in juni 2002 in Amster-dam gepresenteerd. De reacties waren zo enthousiastdat een internationale commissie overweegt of de richt-lijn internationaal gemaakt kan worden. Daartoe is derichtlijn inmiddels in het Engels vertaald en werd eeneerste internationale consensusbijeenkomst op 12 de-cember 2002 gehouden.

Na het opstellen van een richtlijn is het belangrijk omte weten wat daarmee gebeurt. Daarom heeft de com-missie besloten om ook de implementatie van de richt-lijn te faciliteren en te onderzoeken. De Nederlandsechirurgen hebben via internet kennis kunnen nemen vande richtlijn en per post een samenvatting ontvangen.Tevens wordt een boek aan alle Nederlandse chirurgengezonden en wordt scholing aangeboden.

Teneinde te meten of de richtlijn werkelijk leidt totverandering van beleid en verbetering van de resultatenworden twee metingen verricht van de liesbreukchirur-gie in Nederland. In alle ziekenhuizen wordt nu eennulmeting uitgevoerd van alle liesbreukoperaties dieverricht zijn in de maanden januari-maart 2001. Dataworden geanonimiseerd opgeslagen. Dezelfde metingzal herhaald worden voor de periode januari-maart 2005.

figuur 1.Voorbeeld van de internetpagina van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde over de conceptrichtlijn ‘Liesbreuk’,waarin te zien is hoe chirurgen daar commentaar op konden geven.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43) 2113

liesbreuk bij volwassenenDiagnostiek. De diagnose ‘liesbreuk’ kan in meer dan95% van de gevallen bij lichamelijk onderzoek gesteldworden. Het onderscheid tussen een directe of medialeen een indirecte of laterale liesbreuk is niet goed te ma-ken.5 6 Bij twijfel over de diagnose is aanvullende diag-nostiek geïndiceerd. Herniografie (röntgenopname metintraperitoneaal contrastmiddel ter afbeelding van ab-normale uitstulpingen van het peritoneum die duiden opeen hernia) heeft een sensitiviteit van 81-100% en eenspecificiteit van 92-98% bij patiënten zonder palpabelezwelling in de lies.7 8 MRI heeft in één goede studie eensensitiviteit van 94,5% en een specificiteit van 96,3%.9 10

MRI kan ook andere afwijkingen aan het licht brengen(ontsteking, tumor). De uitkomst van echografie is ergafhankelijk van de onderzoeker. Laparoscopie is degouden standaard, mits, door dissectie van het liesge-bied, een preperitoneaal lipoom is uitgesloten.

Risicofactoren en preventie. Roken, een gestoordecollageensynthese, een abdominaal aneurysma van deaorta, een appendectomie in de voorgeschiedenis, zeerlangdurige zware arbeid en chronische obstructievelongziekte (COPD) verhogen zeer waarschijnlijk dekans op liesbreuk.11-14 Van tillen, obstipatie en prostatis-me is dit onzeker.

Behandelindicaties. Het risico op beklemming van debreuk wordt overschat. In de weinige studies waarin hetnatuurlijke beloop van een niet-behandelde liesbreukis beschreven, lijkt de strangulatiekans niet hoger dan1-2% per jaar.15 16 Een belangrijk percentage patiëntenhoudt pijnklachten na een liesbreukoperatie. Ongeveer1-3% houdt langdurig ernstige pijnklachten en tot 30%houdt lichte klachten, die vaak verergeren bij inspan-ning.2-4 Dit is een teleurstellende uitkomst bij patiëntendie wegens een asymptomatische liesbreuk geopereerdworden. Dit overwegende doet de commissie de volgen-de aanbevelingen: beklemde liesbreuken, met verschijn-selen van strangulatie of ileus, dienen vanzelfsprekendmet spoed geopereerd te worden; symptomatische lies-breuken dienen electief operatief behandeld te wordenen bij asymptomatische liesbreuken die gemakkelijkreponibel zijn, dient men (vooral bij oudere patiënten)conservatieve behandeling te overwegen.

Behandeling. Bij de beoordeling van de mogelijkeoperatietechnieken (met of zonder matje, open benade-ring of endoscopisch) werden de volgende factoren mee-gewogen: recidiefkans, kans op complicaties, postope-ratief herstel/kwaliteit van leven, moeilijkheidsgraad/-reproduceerbaarheid, en kosten (ziekenhuis en samen-leving).

De conclusies uit de literatuurstudie naar liesbreuk-behandeling staan, gerangschikt naar niveau van bewijs,in tabel 1.16-21 De meeste conclusies betreffende therapiekwamen tot stand na meta-analyse met pooling van in-dividuele patiëntendata.

Op grond van de beschikbare wetenschappelijkegegevens adviseert de commissie behandeling van deprimaire liesbreuk bij volwassenen met een matje. DeLichtenstein-techniek21 22 en de endoscopische technie-ken23 zijn het best geëvalueerd en worden aanbevolen

(de laatste alleen voor bilaterale breuken en bepaalderecidiefliesbreuken; figuur 2).

De voordelen van een iets sneller herstel en een ietskleinere kans op langdurige pijnklachten na een endo-scopische techniek wegen niet op tegen de veel lageremoeilijkheidsgraad en lagere kosten van de Lichten-stein-techniek. De genoemde bezwaren van de endo-scopische techniek kunnen, indien die wordt uitgevoerddoor ervaren teams, meevallen.23 Ook de Lichtenstein-techniek kent waarschijnlijk een leercurve met betrek-king tot het voorkómen van langdurige pijnklachten,maar deze leercurve lijkt gunstiger dan die van de endo-

TABEL 1. Liesbreukbehandeling bij volwassenen: conclusiesen aanbevelingen16-21

conclusiesniveau 1a (onderbouwing: tenminste 1 systematische review van gerandomiseerde klinische trials met consistente resulta-ten van afzonderlijke (homogene) studies)– Operatietechnieken met gebruik van een matje geven min-der recidieven dan technieken zonder gebruik van een matje– Endoscopische liesbreukoperaties geven een sneller post-operatief herstel dan open operaties– Endoscopische liesbreukoperaties geven een lagere kans op langdurige pijnklachten (langer dan 3 maanden) dan open technieken waarbij al dan niet een matje wordt geplaatst– Endoscopische liesbreukoperaties zijn duurder dan openoperaties (ziekenhuiskosten)

niveau 2b (onderbouwing: tenminste 1 systematische review van cohort- of patiënt-controlestudies met consistente resul-taten van afzonderlijke (homogene) studies)– Endoscopische liesbreukchirurgie heeft een lange leercurvemet hierin potentieel ernstige, maar zeldzame complicaties

niveau 4 (onderbouwing: de mening van deskundigen)– Bij primaire, bilaterale liesbreuken heeft endoscopischechirurgie voordelen boven een open benadering wat betreft postoperatief herstel en kosten– Voor correctie van een recidiefliesbreuk na een open be-nadering heeft de endoscopische techniek (technische) voor-delen wat betreft de benadering via een nog niet geopereerdgebied

aanbevelingen– Alle volwassen patiënten met een symptomatische lies-breuk dienen door een techniek met matje behandeld teworden– Aangezien open technieken om een matje in te brengenveiliger en goedkoper zijn dan endoscopische technieken,moeten deze de voorkeur hebben, met name bij ongecompli-ceerde primaire enkelzijdige liesbreuken– Bij de behandeling van een primaire enkelzijdige liesbreuk is de Lichtenstein-techniek de eerste keus– Andere open technieken om een matje in te brengen dan deLichtenstein-techniek, dienen verder geëvalueerd te worden– Endoscopische liesbreukchirurgie dient uitgevoerd teworden door getrainde teams die deze ingreep regelmatiguitvoeren– De behandeling van een bilaterale liesbreuk kan, de kosten en het postoperatieve herstel in aanmerking nemende, goed plaatsvinden met een endoscopische techniek (mits de exper-tise aanwezig is)

2114 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43)

scopische technieken. De commissie heeft dan ook be-sloten om in deze richtlijn, die met name bedoeld is voorde algemene praktijk, de Lichtenstein-techniek21 als eer-ste keus te adviseren boven de endoscopische technie-ken. Bij de Lichtenstein-techniek wordt de achterwandvan het lieskanaal verstevigd met een polypropyleen-matje (figuur 3). Bij recidiefliesbreuken dient altijd eenmatje te worden ingebracht. De techniek waarmee datgebeurt, wordt bepaald door de voorgaande operatie-techniek.

Conservatieve behandeling is eigenlijk synoniem metgeen behandeling. Het nut van een breukband is nietaangetoond. Mocht bij patiënten met een hoog opera-tierisico een breukband noodzakelijk geacht worden,dan is een liesbreukoperatie onder lokale anesthesie teverkiezen.

Dagbehandeling. Voldoende studies tonen aan datliesbreukchirurgie in dagbehandeling even veilig en ef-fectief is als in een klinische setting en bovendien goed-koper, ongeacht de techniek en de leeftijd van de pa-tiënt. Ook geselecteerde oudere patiënten en patiëntenin klasse III van de American Society of Anesthesiolo-gists (ASA) komen voor dagbehandeling in aanmerking.

Antibioticaprofylaxe. In de 5 gepubliceerde gerando-miseerde studies werd onvoldoende bewijs gevondenom routinematige antibioticaprofylaxe te adviseren. Bijbepaalde risicopatiënten is antibioticaprofylaxe wel ge-indiceerd.24

Tromboseprofylaxe. Conform landelijke evidence-based richtlijnen voor tromboseprofylaxe bij operatieskwam de commissie tot de volgende aanbevelingen: kli-nische patiënten en patiënten met verhoogde stollings-neiging die een liesbreukoperatie ondergaan, dienen al-tijd tromboseprofylaxe te krijgen. Het wordt aanbevolen

figuur 2. Stroomdiagram voor de behandeling van volwassenen met een liesbreuk. (*) De voorkeur gaat uit naar een totaalextraperitoneale benadering (TEP) boven een transabdominale preperitoneale (TAPP), indien de expertise aanwezig is.

liesbreuk bij een volwassene

symptomatische breukasymptomatische breuk;

hoge leeftijd, reponibele breuk, bredebreukpoort, contra-indicaties voor operatie

electief operatiefbehandelen expectatief beleid overwegen

primaire,bilaterale breuk recidiefbreuk

matje plaatsen metLichtenstein-techniek

of endoscopisch*

voorgaande operatie:posterieure techniek gebruikt

voorgaande operatie:anterieure techniek gebruikt

matje plaatsen, bij voorkeur met eenposterieure (of preperitoneale) techniek:

endoscopisch (indien expertiseaanwezig) of open

matje plaatsen, met eenanterieure techniek: of (indien expertise

aanwezig) met TAPP

beklemde breuk

acuut operatiefbehandelen

primaire,enkelzijdige breuk

matje plaatsen metLichtenstein-techniek

figuur 3. Lichtenstein-techniek als open chirurgische behan-deling van een liesbreuk: de achterwand van het lieskanaalwordt verstevigd met een polypropyleenmatje.

polypropyleen matje

funiculus spermaticus

bij liesbreukchirurgie in dagbehandeling (mits er geenrisicofactoren zijn) tromboseprofylaxe achterwege telaten. Patiënten die onder lokale anesthesie geopereerdworden, dient men geen tromboseprofylaxe te geven.

Opleiding. In de richtlijn wordt extra aandacht ge-geven aan het belang van een goede training in de lies-breukchirurgie. Alle technieken, met name de endosco-pische, hebben een leercurve die niet onderschat magworden. Zorgwekkend hoge percentages langdurigepijnklachten na liesbreukchirurgie (na alle soorten ope-ratietechnieken) en de hoge percentages operaties voorrecidiefliesbreuk werpen de vraag op of verbetering vande operatietechniek en dus van de opleiding noodzake-lijk is.

Anesthesie. Het is van vele klinieken in het buitenlandbekend dat een liesbreukoperatie (niet-endoscopisch)onder lokale anesthesie goed mogelijk is. Het wordt aan-bevolen om bij alle patiënten met een primaire reponi-bele unilaterale liesbreuk de operatie onder lokale anes-thesie te overwegen. Ook voor oudere patiënten metcardiopulmonale comorbiditeit is het een veilige en ge-schikte techniek.

Postoperatieve pijnbestrijding. Evenals bij andere ope-ratietechnieken verlaagt infiltratie van het operatiege-bied met een langwerkend lokaal anaestheticum, ookbij patiënten onder spinale anesthesie, het analgetica-gebruik en bekort dit de duur van het postoperatief her-stel.25

Complicaties. In een uitgebreid hoofdstuk in de richt-lijn wordt ingegaan op de mogelijke complicaties na lies-breukchirurgie, hoe deze te voorkomen en te behande-len. Veel aandacht wordt besteed aan het voorkómenvan neuralgische pijnen na liesbreukoperaties. Voor deinhoud verwijzen wij naar de richtlijn.1

Nabehandeling. Het wordt aanbevolen patiënten naeen liesbreukoperatie geen beperkingen op te leggen endus vrij te laten in het hervatten van activiteiten. ‘Watkan, mag’. Het tilverbod is obsoleet.

liesbreuk bij kinderenAnamnese. Gevraagd wordt aan welke kant de zwellingzich bevindt, op welk moment de zwelling voor het eerstwerd gezien en of er ooit beklemming is geweest. Ook isvan belang of de testikels bij de geboorte waren inge-daald. Kinderen met een ventriculoperitoneale drainhebben meer kans op het openblijven van de processusvaginalis, daarom is dit gegeven relevant. In verbandmet het operatierisico is bij zuigelingen van belang of hetkind te vroeg was geboren, en, zo ja, of er pulmonalerestverschijnselen zijn.

Lichamelijk onderzoek. In de eerste plaats vindt in-spectie plaats, gevolgd door palpatie, bij voorkeur eerststaand, dan liggend. Bij twijfel kan men het kind latenpersen, bijvoorbeeld door het opblazen van een ballon,of het onderzoek doen als het kind huilt. Vastgesteldwordt de plaats van de zwelling ten opzichte van het li-gamentum inguinale (ligament van Poupart). Ook wordtbij jongens de ligging van de testikels genoteerd.

Differentiaaldiagnose. Als differentiaaldiagnosen ko-men in aanmerking: hydrocele testis, hydrocele commu-

nicans, hernia femoralis, (abcederende) lymfadenitis;idiopathisch scrotaal oedeem.

Aanvullend onderzoek. Er is geen betere methodedan lichamelijk onderzoek om een liesbreuk aan te to-nen. Indien er anamnestisch aanwijzingen zijn voor eenliesbreuk, maar er bij onderzoek geen afwijking wordtgevonden, is het het beste om het lichamelijk onderzoekop een ander tijdstip te herhalen.

Behandeling. De behandeling van een kind met eenliesbreuk is altijd operatief (tabel 2). Hoe jonger hetkind, des te groter de kans op inklemming en des te snel-ler dus de operatie moet plaatsvinden. Er is geen plaatsvoor een expectatief beleid. De operatie bestaat uit re-sectie van de breukzak; een plastiek is bij kinderen nietnodig. Contralaterale exploratie wordt alleen gedaan bijkinderen met een verhoogde kans op een dubbelzijdigebreuk en een verhoogd operatierisico: prematuur gebo-ren kinderen, maar ook kinderen met een ventriculo-peritoneale drain.26 27 De operatieve behandeling van deliesbreuk bij kinderen behoort tot het takenpakket vande algemeen chirurg.

Beleid bij een beklemde breuk. Als een liesbreuk be-klemd is, wordt eerst geprobeerd te reponeren. Dat luktin de meeste gevallen en dan kan de breukzakresectieworden gedaan bij de eerstvolgende electieve gelegen-heid. Lukt de repositie niet, dan is een spoedoperatienodig. Zeker als het kind ook systemische verschijnselen(zoals koorts, tachycardie, ademhalingsproblemen) ver-toont, is verwijzing naar een kinderchirurgisch centrumgeïndiceerd.

Liesbreuken bij meisjes. Als een meisje een niet tereponeren liesbreuk heeft, zit waarschijnlijk het ovariummet de tuba in de breukzak. Hoewel deze situatie voorhet leven niet zo bedreigend is als een gestranguleerdedarm, is snelle operatie nodig om het adnex te redden.

Femoraalbreuk. Omdat een femoraalbreuk tamelijkzeldzaam is bij kinderen, wordt de aandoening nogaleens gemist. Bij exploratie voor een liesbreuk wordt danniets gevonden, of een kleine open processus vaginalis,en postoperatief blijkt dezelfde zwelling weer (nog) aan-wezig te zijn. Bij goed lichamelijk onderzoek blijkt dezwelling dan caudaal van het ligament van Poupart teliggen.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43) 2115

TABEL 2. Liesbreukbehandeling bij kinderen: aanbevelingen

– Een liesbreuk dient geopereerd te worden zodra de diag-nose gesteld is*– Een beklemde breuk die niet gereponeerd kan worden,moet acuut geopereerd worden; zeker als daarbij systemischeverschijnselen zijn, is een verwijzing naar een kinderchirur-gisch centrum geïndiceerd*– Er is geen indicatie voor routinematige contralaterale lies-exploratie bij kinderen†

*Op basis van de mening van deskundigen (niveau 4).†Op basis van conclusies die zijn onderbouwd door tenmin-ste 1 systematische review van cohort- of patiënt-controle-studies met consistente resultaten van afzonderlijke (homo-gene) studies (niveau 2b).

Dagbehandeling. Operatie kan in dagbehandelingplaatsvinden bij aterm geboren kinderen die ouder dan3 maanden zijn. Bij prematuren geldt hiervoor de leef-tijdsgrens van 12 maanden. In alle gevallen geldt dat zij,afgezien van de lesbreuk, gezond moeten zijn (ASA-klasse I).

Pijnstilling. Postoperatieve pijnpreventie kan wordenbereikt door een caudaalblok, een inguinaalblok en/oflokale infiltratie. Als pijnedicatie voldoet paracetamol,3-4 maal per dag en niet ‘zo nodig’.

Nacontrole. Jongens die beneden de leeftijd van 1 jaarzijn geopereerd, worden na 6 maanden nog eenmaalgecontroleerd op de ligging van de testikels. Verderworden geen nacontroles gedaan.

beschouwingDe hier in hoofdlijnen samengevatte richtlijn is vastge-steld door de NVvH na een op het internet uitgevoerdeconsultatie van alle chirurgen van Nederland. Dezewerkwijze is goed bevallen en verdient wellicht navol-ging. De Orde van Medisch Specialisten heeft inmiddelsde NVvH verzocht verdere verspreiding van deze inter-nettechnologie te ondersteunen. Een breed draagvlakvoor een richtlijn is immers een voorwaarde voorde naleving door betrokkenen. De richtlijn is geldig tot1 januari 2005.

De belangrijkste consequentie van deze richtlijn voorde dagelijkse praktijk is het advies van de commissie omliesbreuken bij volwassenen met een matje te behande-len. Uit de nulmeting na het inventariseren van meerdan 75 van de 115 ziekenhuizen blijkt dat 23,3% lies-breukoperaties volgens een conventionele techniek (duszonder matje) is uitgevoerd. Er bleek een nog grotespreiding van verschillende technieken waarbij een mat-je gebruikt wordt. De voorlopige nulmeting laat de vol-gende technieken zien ter behandeling van primaireliesbreuk: Lichtenstein-techniek 38%, totaal extraperi-toneale techniek (TEP) 12,2%, ‘plug and patch’ 7,3%,Ugahary-techniek 4,6% en transabdominale preperito-neale techniek (TAPP) 1,6%. Voor conventionele tech-nieken waren de percentages: Shouldice-techniek 8,6%,Bassini-techniek 7,1%, en breukzakresectie 3,6%. Metname de liesbreukoperatie volgens Bassini dient als ob-soleet te worden beschouwd: de recidiefkans is daarbijmeer dan 30%.28 De Shouldice-techniek heeft betere re-sultaten dan de meeste conventionele technieken, maaris minder goed dan de technieken waarbij een matjewordt ingebracht. Discussie is er over de beste techniekvoor jonge mannen en vrouwen met een indirecte lies-breuk (6-7% van alle volwassenen met een liesbreuk) enover de vraag of het wel noodzakelijk is om deze alle-maal met een matje te behandelen. Bij beide groepen iser weliswaar een lager risico op recidief dan bij ouderenen dan bij directe liesbreuken, maar dit lagere risico lijktna lange follow-up na conventionele technieken toch te-gen te vallen.2 Daarom heeft de commissie besloten vooralle patiënten een matje te adviseren. Liesbreuk-behandeling met een matje geeft statistisch significantminder recidiefliesbreuken. Het percentage operatiesvoor een recidiefliesbreuk was in de nulmeting 13,3.

Uit de nulmeting kwam verder naar voren dat slechts37% van de patiënten in dagbehandeling geopereerdwas. Er waren ziekenhuizen waar dit percentage 80 is.Liesbreukchirurgie in dagbehandeling is veilig en kosten-effectief.1

Er zijn in het buitenland vele klinieken waar alle lies-breukpatiënten onder lokale anesthesie geopereerdworden. Hoewel dit voor de chirurg misschien een gro-tere belasting betekent (leercurve), blijkt dat – als detechniek goed uitgevoerd wordt – het voor de patiëntveilig is, met name ook voor de oude patiënt met veelcomorbiditeit, en het kan kosten besparen. In de inven-tarisatie bleek slechts 3% van de patiënten onder lokaleanesthesie geopereerd te zijn.

Het hoge percentage patiënten met chronische post-operatieve pijnklachten is zorgelijk. Het is onduidelijkof dit te maken heeft met het in toenemende mate toe-passen van een matje bij de liesbreukoperaties. Overi-gens kunnen na toepassing van zowel conventioneletechnieken als van technieken waarbij een kunststof-matje wordt ingebracht, chronische pijnklachten ont-staan.2-4 Het is niet aangetoond dat pijnklachten alleenaan techniek gerelateerd zijn. De commissie adviseertin afwachting van onderzoek op dit gebied voldoendeaandacht te besteden aan de operatietechniek, scholingvan chirurgen en opleiding van assistent-geneeskundi-gen.

De commissie Richtlijn Liesbreuk bestond uit de volgende le-den: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Heelkunde, Amster-dam: dr.M.P.Simons, chirurg, voorzitter; St. Antonius Zieken-huis, afd. Heelkunde, Nieuwegein: dr.P.M.N.Y.H.Go, chirurg,secretaris; Academisch Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Maas-tricht: dr.G.L.Beets, chirurg; Academisch Ziekenhuis, afd. Heel-kunde, Groningen: H.O.ten Cate Hoedemaker, chirurg; IsalaKlinieken, locatie Weezenlanden, afd. Heelkunde, Zwolle: dr.D.van Geldere, chirurg; Academisch Medisch Centrum/Uni-versiteit van Amsterdam, afd. Kinderchirurgie, Amsterdam enVU Medisch Centrum, afd. Kinderchirurgie, Amsterdam:prof.dr.H.A.Heij, kinderchirurg; Universitair Medisch Cen-trum Utrecht, afd. Heelkunde, Utrecht: dr.M.S.L.Liem, chi-rurg-epidemioloog, en dr.R.K.J.Simmermacher, chirurg; IkaziaKliniek, afd. Heelkunde, Rotterdam: dr.C.J.van Steensel, chi-rurg.

De integrale richtlijn is te vinden op www.heelkunde.nl,voorlopig alleen voor leden van de Nederlandse Verenigingvoor Heelkunde.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning:ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport/Orde vanMedisch Specialisten.

abstractThe ‘Inguinal hernia’ guideline of the Association of Surgeonsof the Netherlands– The ‘Inguinal hernia’ guideline was written over a period oftwo years by nine surgeons (including one epidemiologist)from all regions of the Netherlands with demonstrable clinicaland scientific expertise in the area of inguinal surgery after atraining course on ‘The development of evidence-based guide-lines’.– A draft of the guideline was on the website of the Association

2116 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43)

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43) 2117

of Surgeons of the Netherlands for a period of three months,during which time the members of the society could commenton its contents interactively.– The guideline comprises chapters on risk factors andprevention, diagnostics, indications for treatment, treatment,day surgery, antibiotics, thrombosis prophylaxis, training,anaesthesia, postoperative pain control, complications, costs,aftercare, and specific aspects of inguinal hernia in children.– For the treatment of adult patients a mesh technique isrecommended. The Lichtenstein technique is recommendedas the first choice for uncomplicated primary inguinal hernia.Laparo-endoscopic techniques can be used by trained teamsfor specific indications. Other techniques have not been com-pared with the current methods of treatment sufficiently. It isrecommended that the operations be carried out in daycareand that the use of local anaesthesia should be considered moreoften.– The diagnosis of inguinal hernia in a child is based on the phy-sical examination. It is recommended that the surgeon shouldnot rely solely on the history but confirm the presence of a her-nia personally. The treatment of a paediatric inguinal hernia isalways operative. Generally, the younger the child, the moreurgent the operation because of the increased risk of incarce-ration in infants, particularly premature babies. There is noindication for routine exploration of the contralateral groin. Ifan incarcerated hernia cannot be reduced, emergency opera-tion is necessary and referral to a paediatric surgical centremust be considered.– The implementation and effectiveness of the guideline will bemeasured by taking an inventory of all inguinal hernia opera-tions performed in the Netherlands before and after its publi-cation.

literatuur1 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). De behandeling

van de liesbreuk bij kinderen en volwassenen. Utrecht: NVvH; 2002.2 Callesen T, Bech K, Kehlet H. Prospective study of chronic pain

after groin hernia repair. Br J Surg 1999;86:1528-31.3 Page B, Paterson C, Young D, O’Dwyer PJ. Pain from primary

inguinal hernia and the effect of repair on pain. Br J Surg 2002;89:1315-8.

4 Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O’Dwyer PJ. Outcome ofpatients with severe chronic pain following repair of groin hernia. BrJ Surg 2002;89:1310-4.

5 Kark A, Kurzer M, Waters KJ. Accuracy of clinical diagnosis ofdirect and indirect inguinal hernia. Br J Surg 1994;81:1081-2.

6 Simons MP, Obertop H. Lichamelijk onderzoek geeft uitsluitselover een mediale dan wel een laterale liesbreuk. In: Kaandorp CJE,Everdingen JJE van, redacteuren. Medische misvattingen. Nieuweinzichten in de geneeskundige praktijk. 3e herziene en uitgebreidedr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2002.

7 Hall C, Hall PN, Wingate JP, Neoptolemos JP. Evaluation ofherniography in the diagnosis of an occult abdominal wall hernia insymptomatic adults. Br J Surg 1990;77:902-6.

8 Hamlin JA, Kahn AM. Herniography. Am Surg 1998;64:965-9.9 Berg JC van den, Valois JC de, Go PM, Rosenbusch G. Detection

of groin hernia with physical examination, ultrasound, and MRIcompared with laparoscopic findings. Invest Radiol 1999;34:739-43.

10 Berg JC van den, Go PM, Valois J de, Rosenbusch G. Preoperativeand postoperative assessment of laparoscopic inguinal hernia repairby dynamic MRI. Invest Radiol 2000;35:695-8.

11 Carbonell JF, Sanchez JL, Peris RT, Ivorra JC, Del Bano MJ,Sanchez CS, et al. Risk factors associated with inguinal hernias: a case control study. Eur J Surg 1993;159:481-6.

12 Flich J, Alfonso JL, Delgado F, Prado MJ, Cortina P. Inguinalhernia and certain risk factors. Eur J Epidemiol 1992;8:277-82.

13 Klinge U, Zheng H, Bhardwaj R, Klosterhalfen B, Schumpelick V.Altered collagen synthesis in fascia transversalis of patients withinguinal hernia. Hernia 1999;4:181-7.

14 Sorensen LT, Friis E, Jorgensen T, Vennits B, Andersen BR,Rasmussen GI, et al. Smoking is a risk factor for recurrence of groinhernia. World J Surg 2002;26:397-400.

15 Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M. Risk of strangulationin groin hernias. Br J Surg 1991;78:1171-3.

16 Rai S, Chandra SS, Smile SR. A study of the risk of strangulationand obstruction in groin hernias. Aust N Z J Surg 1998;68:650-4.

17 Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair:systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87:860-7.

18 Mesh compared with non-mesh methods of open groin herniarepair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg2000;87:854-9.

19 The EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia withsynthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials. AnnSurg 2002;235:322-32.

20 Vale L, Ludbrook A, Grant A. Assessing the costs and conse-quences of laparoscopic vs. open methods of groin hernia repair: asystematic review. Surg Endosc 2003;17:844-9.

21 Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. Thetension-free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188-93.

22 Vrijland WW, Tol MP van den, Luijendijk RW, Hop WC,Busschbach JJ, de Lange DC, et al. Randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia. Br J Surg 2002;89:293-7.

23 Liem MS, Graaf Y van der, Steensel CJ van, Boelhouwer RU,Clevers GJ, Meijer WS, et al. Comparison of conventional anteriorsurgery and laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair. N EnglJ Med 1997;336:1541-7.

24 Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S, Turkcapar AG, Pehlivan M,Gecim IE, et al. Effect of single-dose prophylactic ampicillin andsulbactam on wound infection after tension-free inguinal herniarepair with polypropylene mesh: the randomized, double-blind, pro-spective trial. Ann Surg 2001;233:26-33.

25 Dierking GW, Ostergaard E, Ostergard HT, Dahl JB. The effects ofwound infiltration with bupivacaine versus saline on postoperativepain and opioid requirements after herniorrhaphy. Acta Anaes-thesiol Scand 1994;38:289-92.

26 Burd RS, Heffington SH, Teague JL. The optimal approach formanagement of metachronous hernias in children: a decision analy-sis. J Pediatr Surg 2001;36:1190-5.

27 Miltenburg DM, Nuchtern JG, Jaksic T, Kozinetz CA, Brandt ML.Meta-analysis of the risk of metachronous hernia in infants andchildren. Am J Surg 1997;174:741-4.

28 Beets GL, Oosterhuis KJ, Go PM, Baeten CG, Kootstra G.Longterm followup (12-15 years) of a randomized controlled trialcomparing Bassini-Stetten, Shouldice, and high ligation with narrow-ing of the internal ring for primary inguinal hernia repair. J Am CollSurg 1997;185:352-7.

Aanvaard op 14 april 2003