Conceptrichtlijn Littekenbreuken...Herniasurge: International guidelines for groin hernia management...

1 Conceptrichtlijn Littekenbreuken Commentaarfase maart 2018

5

Conceptrichtlijn Littekenbreuken 10

15 20 25 INITIATIEF Nederlandse Vereniging voor Heelkunde 30 IN SAMENWERKING MET Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland MET ONDERSTEUNING VAN 35 Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) 40


Colofon CONCEPTRICHTLIJN LITTEKENBREUKEN ©2018 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Mercatorlaan 1200, 3528 BL UTRECHT 5 030 282 33 27 [email protected] www.heelkunde.nl 10 15 20 25 30 35 40 Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, 45 hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.

50


Inhoudsopgave Samenvatting ............................................................................................................. 5

Algemene inleiding .................................................................................................... 6 5 Verantwoording ......................................................................................................... 8

Module 1 Diagnostiek ............................................................................................... 15

Bijlagen bij module 1 ................................................................................................ 20

Module 2 Classificatie ............................................................................................... 28

Bijlagen bij module 2 ................................................................................................ 35 10 Module 3 Fysiotherapie in de preconditioneringsfase ................................................ 41


Module 4 (Operatieve) behandeling .......................................................................... 47


Module 5 Positie Mesh.............................................................................................. 75 15 Bijlagen bij module 5 ................................................................................................ 80

Module 6a Materiaal meshes – Schone breuken ........................................................ 82

Bijlagen bij module 6a .............................................................................................. 89

Module 6b Materiaal meshes – Gecontamineerde breuken ....................................... 98

Bijlagen bij module 6b ........................................................................................... 123 20 Module 7 Sluiten breukpoort .................................................................................. 134

Bijlagen bij module 7 .............................................................................................. 141

Module 8 Nazorg..................................................................................................... 153

Bijlagen bij module 8 .............................................................................................. 161

Module 9 Wondbehandeling ................................................................................... 165 25 Bijlagen bij module 9 .............................................................................................. 173

Module 10 Organisatie van zorg .............................................................................. 181

Bijlage 1 Verslag Invitational conference ................................................................. 183

Bijlage 2 Verslag Focusgroepbijeenkomst ................................................................ 187

Bijlage 3 Implementatieplan .................................................................................... 191 30 Bijlage 4 Kennislacunes ........................................................................................... 196


Samenstelling van de werkgroep Werkgroep

• Dr. S.W. (Simon) Nienhuijs, chirurg, werkzaam in het Catharina ziekenhuis, 5

Eindhoven, NVvH (voorzitter)

• Dr. T.J. (Theo) Aufenacker, chirurg, werkzaam in het Rijnstate, Arnhem, NVvH

• E. (Elske) Berkvens, MSc, fysiotherapeut, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis,

Helmond, KNGF

• Prof. dr. M.A. (Marja) Boermeester, chirurg, werkzaam in het AMC, Amsterdam, 10

NVvH

• S. (Sandra) Janssen MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Elkerliek

ziekenhuis, Helmond, V&VN

• Dr. R.K.J. (Rogier) Simmermacher, chirurg, werkzaam in het UMC, Utrecht, NVvH

• Dr. T.S. (Tammo) de Vries Reilingh, chirurg, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis, 15

Helmond, NVvH

• P. (Pieter) Zwanenburg MSc., arts onderzoeker, werkzaam in het AMC, Amsterdam

Met ondersteuning van:

• Dr. W.A. van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch 20 Specialisten

• H. Kooijmans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

• D.P. Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

25 30 35 40


Samenvatting Onderstaande is een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen uit de multidisciplinaire evidence-based klinische richtlijn littekenbreuken. Deze richtlijn heeft 5 betrekking op volwassen patiënten met één of meerder littekenbreuken in de voorste buikwand. Deze richtlijn heeft als doelstelling dat ongewenste praktijkvariatie wordt teruggedrongen en de zorg voor deze patiëntengroep verbeteren. Een evidence-based richtlijn zal bijdragen aan meer uniformiteit in de behandeling en zal waardevol zijn om toegewijde chirurgen en andere gerelateerde zorgverleners te ondersteunen bij een 10 effectieve en veilige behandeling. In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij medische besluitvorming dient rekening te worden gehouden met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. 15 Behandeling en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners. De samenvatting volgt na de commentaarfase. 20


Algemene inleiding Aanleiding voor het maken van de richtlijn Littekenbreuken komen veel voor. 1 op de 10 abdominale incisies ontwikkelt zich tot een 5 breuk. Hoeveel hiervan in Nederland vastgesteld worden is onbekend, maar het aantal geopereerde patiënten voor een littekenbreuk wordt ingeschat op 8500 per jaar. Klachten van discomfort tot pijn, met invloed op kwaliteit van leven, kunnen reden geweest zijn voor een operatief herstel. Bij het herstel wordt meestal gebruik gemaakt van een mesh. Dit wordt ongeveer 2x zo vaak met een open benadering verricht ten opzichte van een 10 laparoscopisch route. Algemene complicaties zijn pijn, infectie en recidief. Dit is anders bij een acute presentatie als de uitpuiling niet meer terug te duwen is of wanneer er het herstel van een meer complexe breuk samengaat met het opheffen van fistels/stoma’s, wekedelen 15 verschuivingsplastiek of gebruik van grote meshes. De mogelijke complicaties zijn dan ernstiger zoals mortaliteit, abdominaal compartimentsyndroom, darmletsel en pulmonale complicaties. Afhankelijk van de definitie kan 4 tot 14% van het totale aantal littekenbreuken geclassificeerd worden als complex. Het onderscheid tussen een niet-complexe en een complexe littekenbreuk is uitgewerkt in de module Classificatie. 20 Buikwandchirurgie is een onderdeel van de algemene chirurgie. In een laatste voorstel vanuit de NVvH kan het onderdeel littekenbreukchirurgie verricht worden door elke chirurg mits een GE-gedifferentieerde dedicated chirurg in dezelfde chirurgengroep zit. Daarmee is deze zorg echter niet gelijk verdeeld over de Nederlandse ziekenhuizen. 25 Dedicated teams hebben zich in sommige regio’s reeds ontwikkeld en trekken dan de meer complexe breuken aan. Het is aannemelijk dat voor deze groep concentratie leidt tot hogere kwaliteit. Dit wordt in module Organisatie van zorg toegelicht. Daarnaast zal een samenvatting voor patiënten worden ontwikkeld, kennislacunes, een implementatieplan en een set indicatoren die als basis kunnen dienen om implementatie 30 en resultaat van de richtlijn te meten en evalueren om het beleid zo nodig bij te stellen. Doel van de richtlijn Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met littekenbreuken. Met 35 behulp van deze richtlijn kan de zorg aan deze patiëntengroep worden verbeterd. Een evidence-based richtlijn zal bijdragen aan meer uniformiteit in de behandeling en zal waardevol zijn om toegewijde chirurgen en andere gerelateerde zorgverleners te ondersteunen bij een effectieve en veilige behandeling. 40 Afbakening van de richtlijn Deze richtlijn geldt voor alle volwassen patiënten met één of meerdere littekenbreuken in de buikwand tussen de laterale zijde van de musculus abdominis recti. De werkgroep ziet mogelijkheden de zogenaamde laterale en/of lumbale en/of parastomale breuken toe te voegen als een addendum in een later stadium. 45


Fig. 1.1 anatomisch gebied waarop de richtlijn littekenbreuk betrekking heeft Beoogde gebruikers van de richtlijn De richtlijn is primair bedoeld voor de behandelend medisch specialisten en andere 5 zorgprofessionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met complexe littekenbreuken: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). 10 15


Verantwoording Leeswijzer Onderstaande tekst wordt na het doorlopen van de commentaar- en autorisatiefase 5 opgenomen in de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl). Verwijzingen naar aanverwante producten zijn in de huidige versie van de richtlijntekst terug te vinden als afzonderlijke modules (zie inhoudsopgave bij de richtlijn). 10 Methodologie richtlijnontwikkeling Geldigheid Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel/niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een 15 onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. 20 De Nederlandse vereniging Voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn Littekenbreuken en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn Littekenbreuken De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de 25 verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Initiatief Nederlandse Vereniging voor Heelkunde 30 Autorisatie en commentaarfase De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de 35 conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. 40 Algemene gegevens De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). 45


Doel en doelgroep Doel Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met complexe littekenbreuken. Met behulp van deze richtlijn kan de praktijkvariatie worden teruggedrongen en kan de 5 zorg aan deze patiëntengroep worden verbeterd. Een evidence-based richtlijn zal bijdragen aan meer uniformiteit in de behandeling en zal waardevol zijn om toegewijde chirurgen en andere gerelateerde zorgverleners te ondersteunen bij een effectieve en veilige behandeling. 10 Doelgroep Deze richtlijn geldt voor alle volwassen patiënten met één of meerdere littekenbreuken in de buikwand tussen de laterale zijde van de musculus abdominis recti. 15 Samenstelling werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Littekenbreuken te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). 20 Belangenverklaringen De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of 25 ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende 30 belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkgroeplid Functie Nevenfuncties Gemelde belangen Ondernomen actie

Aufenacker Chirurg Penningmeester DHS/ werkgroep buikwand chirurgie van NVGIC. Lid Steering committee Herniasurge: International guidelines for groin hernia management

- Geen

Berkvens Fysiotherapeut Extern beoordelaar scripties bij Fontys Hogeschool opleiding Fysiotherapie

- Geen

Boermeester GE Chirurg Advisory board member and/of speaker for Acelity/KCI, Bard, Johnson&Johnson, Gore. President van

Grants en pending grants voor investigator-initiated onderzoek (geen contract onderzoek) van Baxter, Ipsen, Bard, Acelity/KCI, Mylan,

Geen


Surgical Infection Society Europe

Johnson&Johnson, LifeCell/Allergan

Van Enst Senior-adviseur Lid van GRADE working group / Dutch GRADE Network

- Geen

Janssen Verpleegkundig Specialist wondzorg

Docent opleiding wondverpleegkundige Zorgacademie Radboud UMC en Zorgacademie Erasmus MC Docent opleiding wondconsulent Zorgacademie Radboud UMC Bestuurslid V&VN Lid Wondplatform Nederland

- Geen

Nienhuijs Chirurg DHS/ voorzitter werkgroep buikwand chirurgie van NVGIC

Deelname hernia umbilcalis/epigastrica studie zowel Medtronic als bij Johnson & Johnson.

Geen

Simmermacher Chirurg en Hoofd afdeling Heelkunde

- - Geen

Vries, de Reilingh

Gastro-Intestinaal chirurg en Chirurg Oncoloog

- Multicenter studies geinitieerd elders: Phasix trial, Sanics II trial, Close-up trial

Geen

Zwanenburg Promovendus / onderzoeker

- Promotie traject gefinancierd vanuit een grant voor het AMC als "center of expertise" van Acelity/KCI

Geen

Inbreng patiëntenperspectief Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste 5 knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). 10 Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij 15 de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld maar doet suggesties wat geregisteerd kan worden. 20


Werkwijze AGREE Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research 5 & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. 10 Knelpuntenanalyse Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse vereniging voor Heelkunde, Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Verpleegkundigen & Verzorgende Nederland, Kenniscentrum Wondzorg, Kenniscentrum 15 Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Uitgangsvragen en uitkomstmaten Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de 20 adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de 25 besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur 30 Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen Nice en Sign richtlijnen, systematische reviews via Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de 35 geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met 40 desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten. Kwaliteitsbeoordeling individuele studies Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand 45 opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor


systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek. Samenvatten van de literatuur 5 De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. 10 Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening) De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). 15 GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). 20

GRADE Definitie

Hoog • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

• het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

• het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

• er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

• de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en 25 prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias). 30 Formuleren van de conclusies Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie 35 (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige


effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies 5 samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen. Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling) Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van 10 de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen. 15 Formuleren van aanbevelingen De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de 20 overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. 25 Randvoorwaarden (Organisatie van zorg) In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en 30 infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in (de module Randvoorwaarden; of de bijlage Randvoorwaarden (opgenomen onder aanverwante producten)). 35 Indicatorontwikkeling Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te 40 vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten ([email protected]). Kennislacunes Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan 45 de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen


waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten). Literatuur 5 Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline

development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004. 10

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 15

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for

diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

20


Module 1 Diagnostiek Uitgangsvraag Hoe kan een littekenbreuk gediagnosticeerd worden? 5 Inleiding Er is geen eenduidigheid of het noodzakelijk is om aanvullend onderzoek aan te vragen bij klinisch te detecteren littekenbreuken. Het is aannemelijk dat afbeelding van de breuk en 10 omliggende structuren van belang zijn voor de grotere breuken of voor breuken gelegen aan de randen van het abdomen. Meestal wordt hiervoor de CT-scan gebruikt. Hoe de CT-scan zich verhoudt tot de opbrengst met een echo of een andere modaliteit zoals een MRI-scan is onduidelijk. 15 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

Wat is de diagnostische accuratesse van CT ten opzichte van lichamelijk onderzoek, 20 echo of MRI?

P: patiënten met een littekenbreuk; I: CT-scan; C: lichamelijk onderzoek, echo, MRI; 25 O: accuratessematen: Sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde,

negatief voorspellende waarde.

Wat is de diagnostische accuratesse van een echo ten opzichte van lichamelijk onderzoek, CT of MRI? 30

P: patiënten met een littekenbreuk; I: echo; C: lichamelijk onderzoek, CT, MRI; O: accuratessematen: Sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, 35

negatief voorspellende waarde.

Wat is de diagnostische accuratesse van MRI ten opzichte van lichamelijk onderzoek, echo of CT? 40

P: patiënten met een littekenbreuk; I: MRI; C: lichamelijk onderzoek, echo, CT; O: accuratessematen: Sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde,

negatief voorspellende waarde. 45


Zoeken en selecteren (Methode) In de database Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s, CCT’s en observationeel onderzoek gericht op de behandeling van littekenbreuken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3041 5 treffers op. Een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten maakte een voorselectie van studies waar twee of meer behandelingen gericht op littekenbreuken met elkaar waren vergeleken. Na de voorselectie zijn er 246 studies overgebleven waarvan 173 vergelijkende studies en 73 systematische reviews. Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag werden studies geselecteerd op grond van de 10 volgende selectiecriteria: systematische reviews, RCT’s of vergelijkend observationeel onderzoek en patiënten met een littekenbreuk. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie tien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeven studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en drie studies definitief geselecteerd. 15 Drie studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Baucom, 2014; Beck, 2013; Zinther, 2010). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen. 20 Samenvatting literatuur Beschrijving studies Er zijn drie studies opgenomen in de uitwerking van de literatuur, twee dubbelblinde 25 prospectieve studies (Baucom, 2014; Zinther, 2010) en één enkel blinde prospectieve studie (Beck, 2013). In de studies van Baucom (2014) en Beck (2013) is dezelfde groep van 181 patiënten gebruikt met een historie van een eerdere abdominale operatie. In de studie van Baucom 30 (2014) werd de diagnostische accuratesse onderzocht voor de opsporing van incisionele hernia’s van lichamelijk onderzoek door een chirurg. Beck (2013) onderzocht binnen dezelfde groep DASH (dynamic abdominal sonography for hernia) voor de opsporing van incisionele hernia’s. Voor beide studies was de referentietest een CT-scan beoordeeld door een chirurg. Dit is een imperfecte referentietest (geen gouden standaard). Dat maakt 35 dat er een hoge kans is dat de resultaten van de studie vertekend zijn. De grootte van dit effect is niet te bepalen. De prevalentie van incisionele hernia’s was 55%, de gemiddelde leeftijd was 54 ± 13 jaar en 32% was man (Baucom, 2014; Beck, 2013). 40 In de studie van Zinther (2010) werden 60 patiënten onderzocht die al geselecteerd waren voor een electieve laparoscopische operatie (hernia inguinalis of abdominalis hersteloperatie). Hierbij ging het niet om de diagnostiek van de hernia zelf, maar om adhesies aan de buikwand. Deze diagnostiek door zowel transabdominale ultrasonografie 45 (TAU) en Cine MRI werd vergeleken met de ‘gouden standaard’, tijdens de operatie werden de abdominale segmenten bekeken. De prevalentie van intra-abdominale adhesies aan de buikwand was 66,7%. De gemiddelde leeftijd was 55 jaar en 58% was man (Zinther, 2010).


De volgende diagnostische accuratesse uitkomsten werden beschreven: sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde. Resultaten Diagnostische accuratesse uitkomsten lichamelijk onderzoek 5 De sensitiviteit en specificiteit van lichamelijk onderzoek voor de opsporing van incisionele hernia’s waren respectievelijk 77% (95% CI 67 tot 84) en 95% (95% CI 87 tot 98). De positief en negatief voorspellende waarde waren respectievelijk 95% (95% CI 87 tot 10 98) en 86% (95% CI 73 tot 94). Er werd gesuggereerd dat de sensitiviteit beter is in niet-obese patiënten, dit is echter niet statistisch getoetst (Baucom, 2014). Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen voor diagnostische accuratesse vragen op ‘hoog’ in 15 bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de diagnostische accuratesse uitkomstmaten is met twee niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet (referentietest) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’. 20 Diagnostische accuratesse uitkomsten dynamic abdominal sonography for hernia De sensitiviteit en specificiteit van DASH (dynamic abdominal sonography for hernia) voor de opsporing van incisionele hernia’s waren respectievelijk 97,8% (95% CI 92,2 tot 99,6) en 87,8% (95% CI 78,3 tot 93,7) vergeleken met de referentiestandaard (CT-scan). In de laatste studie werd door de CT-scan vier incisionele hernia’s niet gevonden die wel met 25 DASH waren gevonden. Een sensitiviteitsanalyse met vier meer terecht positieve liet een hogere specificiteit zien van 92,3% (95% CI 83,4 tot 96,8). De positief en negatief voorspellende waarde waren respectievelijk 90,7% (95% CI 83,1 tot 95,2) en 97,3% (95% CI 89,7 tot 99,5) (Beck, 2013). 30 Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen voor diagnostische accuratesse vragen op ‘hoog’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet (type en timing referentietest) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer 35 laag’. Diagnostische accuratesse uitkomsten transabdominal ultrasonografie (TAU) versus Cine MRI De sensitiviteit voor de diagnose van adhesies was voor TAU: 23,97% (95% CI 0,09 tot 40 0,35). Dit verschilde niet significant van de sensitiviteit voor Cine MRI: 21,49% (95% CI 0,05 tot 0,31) (p=0,58). De specificiteit voor de diagnose van adhesies met TAU was 97,85% (95% CI 0,97 tot 1), dit was significant hoger dan de specificiteit voor Cine MRI: 87,11% (95% CI 0,77 tot 0,95) 45 (p=0,01).


De positief voorspellende waarde voor de diagnose van adhesies met TAU was 76,32% (95% CI 0.,9 tot 1), dit was significant lager dan de positief voorspellende waarde voor Cine MRI: 82,50% (95% CI 0,10 tot 0,61) (p=0,01). De negatief voorspellende waarde voor de diagnose van adhesies met TAU was 81,67% 5 (95% CI 0,75 tot 0,88), dit verschilde niet significant van de negatief voorspellende waarde voor Cine MRI, 79,35% (95% CI 0,70 tot 0,86) (p=0.01) (Zinther, 2010). Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen voor diagnostische accuratesse vragen op ‘hoog’ in 10 bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de diagnostische accuratesse uitkomstmaten is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten: n=60 (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’. 15 Conclusies

Zeer laag GRADE

Er is zeer lage bewijskracht over de diagnostische accuratesse (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde) van lichamelijk onderzoek voor het diagnosticeren van littekenbreuken. Bronnen (Baucom, 2014)

Laag GRADE

Er is lage bewijskracht over de diagnostische accuratesse (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde) van DASH (dynamic abdominal sonography for hernia) voor het diagnosticeren van littekenbreuken. Bronnen (Beck, 2013)

Laag GRADE

Er is lage bewijskracht over de diagnostische accuratesse (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde) van lichamelijk onderzoek voor het diagnosticeren van adhesies tegen de buikwand voor een geplande herniaoperatie. Bronnen (Zinther, 2010)

20 Overwegingen Er is vrij weinig literatuur beschikbaar om de uitgangsvragen goed te kunnen beantwoorden. Lichamelijk onderzoek voldoet om de diagnose littekenbreuk te stellen bij een groot deel van de patiënten uitgaande van de beschrijvingen door Baucom (2014). De trend naar matigere uitslagen bij obese patiënten zoals beschreven door de auteurs is 25 invoelbaar. De optimale diagnostiek voor detectie van littekenbreuken lijkt een CT-scan te zijn afgaande op het gebruik als referentiestandaard in twee studies (Baucom, 2014 en Beck, 2013). De diagnostische accuratesse van de echo is hoger dan het lichamelijke onderzoek. Of beeldvorming een vereiste is kan op basis van de huidige literatuur niet bepaald worden. In de dagelijkse praktijk lijkt het aannemelijk dat voor grotere of 30 complexe littekenbreuken beeldvorming bijdraagt aan het operatieve plan. Een voorbeeld


hiervan zijn de resultaten uit de studie van Zinther (2010). Het vinden van adhesie vrije ruimte zou de kans op darmletsel bij laparoscopisch herstel van een littekenbreuk kunnen verminderen. Een MRI heeft hiervoor een hogere accuratesse dan een echo. Maar het ontbreken van een beschrijving van specifiek de littekenbreukpatiënten en het feit dat de onderzoeksvraag niet gericht was op detectie van intra-abdominale adhesies, volgt hieruit 5 te weinig bijdragende informatie. Andere overwegingen voor aanvullende beeldvorming ten behoeve van operatieve plan zijn; ligging eerdere mesh, kwaliteit buikwandspieren, betrokkenheid darm, evaluatie aandeel evisceratie, inhoud breukzak en verhogen van accuratesse van over aantal en afmeting van littekenbreuken ten opzichte van lichamelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek kost tijd en geld en belasting voor de patiënt. Aan de 10 andere kant is er bij de behandeling van littekenbreuken anders dan de klachten van een patiënt geen tijdsdruk, kan een volledige work-up bijdragen aan meer informatie en shared decision making en daarom de belasting als laag ervaren worden. De grote lacunes in de literatuur zijn opvallend gezien de grote aantallen van littekenbreuk herstel procedures. 15 Samenvattend volstaat lichamelijk onderzoek voor het vaststellen van de diagnose bij de meeste patiënten. Echter voor welke indicaties en welke beeldvorming aanvullend nodig is, is er nauwelijks literatuur ter ondersteuning. Naar mening van de commissie is een CT-scan geïndiceerd bij grotere en/of complexe breuken ten behoeve van het operatieplan. 20 I.v. contrast is aan te bevelen bij behoefte aan nadere gastro-intestinale analyse. Indien er verdenking is op een kleine breuk en er beeldvorming nodig is, heeft het de voorkeur te starten met echografisch onderzoek. Toekomstige studies zullen hier meer richting aan moeten geven. 25 Aanbevelingen

Diagnosticeer een littekenbreuk op basis van lichamelijk onderzoek.

Overweeg te starten met echografisch onderzoek indien er verdenking is op een kleine breuk en er beeldvorming nodig is.

Maak een blanco CT-scan en op indicatie met i.v. contrast voor grotere en/of complexe littekenbreuken ten behoeve van het operatieplan.

30 Literatuur Baucom RB, Beck WC, Holzman MD, et al. Prospective evaluation of surgeon physical examination for detection of

incisional hernias. J Am Coll Surg. 2014;218(3):363-6. PubMed PMID: 24559951. Beck WC, Holzman MD, Sharp KW, et al. Comparative effectiveness of dynamic abdominal sonography for hernia 35

versus computed tomography in the diagnosis of incisional hernia. J Am Coll Surg. 2013;216(3):447-53; quiz 510-1. PubMed PMID: 23357727.

Zinther NB, Zeuten A, Marinovskij E, et al. Detection of abdominal wall adhesions using visceral slide. Surg Endosc. 2010;24(12):3161-6. PubMed PMID: 20490561.

40


Bijlagen bij module 1 Evidence-tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test (test of interest)

Reference test

Follow-up Outcome measures and effect size

Comments

Zinther, 2010

Type of study1: Prospective double-blind accuracy study Setting: Hospital (not mentioned single or multi-center) Country: Denmark Conflicts of interest: No conflicts of interest or financial ties to disclose

Inclusion criteria: patients scheduled for elective laparoscopic surgery (cholecystectomy or inguinal/ ventral hernia repair) Group I: no previous abdominal surgery/peritonitis; Group II: previous abdominal surgery /peritonitis Exclusion criteria: None N=60 (2x30) Prevalence: I:13 (43%) II:27 (90%) Mean age (range): I: 52.2 (26 to 80) II: 58.2 (23 to 79

Describe index test: Transabdominal ultrasonography (TAU) for detection of abdominal wall adhesions. Visceral slide was measured in nine predefined abdominal segments Comparator test2: Cine magnetic resonance imaging (Cine MRI) for detection of abdominal wall adhesions. Visceral slide was measured in nine predefined abdominal segments.

Describe reference test3: During the laparoscopic procedure, the severity and extension of adhesions to the anterior abdominal wall were recorded in the same abdominal segments, serving as the ‘gold standard’.

Time between the index test and reference test: 62 (range, 2 to 335) days. For how many participants were no complete outcome data available? N=0 (0%) Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4: TAU: Sensitivity (95% CI) 23.97 (0.09 to 0.35) Specificity (95% CI) 97.85 (0.97 to 1) PPV (95% CI) 76.32 (0.69 to 1) NPV (95% CI) 81.67 (0.75 to 0.88) Cine MRI: Sensitivity (95% CI) 21.49 (0.05 to 0.31) – P=-.58 Specificity (95% CI) 87.11 (0.77 to 0.95) - P=0.01

In analyses group I and II combined

1 In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999) 2 Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de

referentiestandaard zijn. 3 De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de

“comparison test/index 2”. 4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).


Sex: % M I:20 (67%) II:15 (50%) Mean BMI (range): I: 26.8 (21.2 to 35.8) II: 26.8 (20.3 to 47.6)

PPV (95% CI) 82.5 (0.1 to 0.61) – P=0.002 NPV (95% CI) 79.35 (0.7 to 0.86) - P=0.43

Baucom, 2014

Type of study: Prospective double-blind accuracy study Setting: Single institution of tertiary care centre General Surgery Clinic Country: USA Conflicts of interest: Nothing to disclose

Inclusion criteria: General surgery patients with a history of an earlier abdominal operation, open or laparoscopic. Patients were referred for multiple indications, including incisional hernia. Exclusion criteria: Evidence of an active soft-tissue infection, known abdominal wall fistula, or stoma. N=181 Prevalence of hernia: N=99 (55%) Prevalence of hernia non-obese: N=41/85 (47%) Prevalence of hernia (obese): N=62/96 (61%) Mean age ± SD: 54 ± 13

Describe index test: Surgeon physical examination (SPE) evaluating for the presence of an incisional hernia

Describe reference test: Surgeon reviewed CT evaluating for the presence of an incisional hernia

Time between the index test and reference test: Not reported For how many participants were no complete outcome data available? N=0 (0%) Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Sensitivity (95% CI) 0.77 (0.67 to 0.84) Specificity (95% CI) 0.95 (0.87 to 0.98) PPV (95% CI) 0.95 (0.87 to 0.98) NPV (95% CI) 0.77 (0.68 to 0.85) Non-obese SPE versus CT: Sensitivity (95% CI) 0.83 (0.67 to 0.92) Specificity (95% CI) 0.96 (0.84 to 0.99) PPV (95% CI) 0.94 (0.79 to 0.99) NPV (95% CI) 0.86 (0.73 to 0.94) Obese SPE versus CT: Sensitivity (95% CI) 0.73 (0.60 to 0.83) Specificity (95% CI)

It seems that sensitivity of SPE is higher among non-obese patients compared to obese patients, however no statistical tests were performed to confirm this. There were multiple surgeons that reviewed the CTs (reference test)


Sex: 32 % M Mean BMI ± SD: 31.3 ± 6.7

0.95 (0.80 to 0.99) PPV (95% CI) 0.96 (0.84 to 0.99) NPV (95% CI) 0.69 (0.54 to 0.80)

Beck, 2013

Type of study: Prospective single-blind accuracy study Setting: Single institution of tertiary care centre General Surgery Clinic Country: USA Conflicts of interest: Nothing to disclose

Inclusion criteria: Patients with any history of previous abdominal or pelvic operation performed via incision of the anterior abdominal wall. A viewable CT scan of the abdomen and pelvis within 6 months of enrolment. Exclusion criteria: Current stoma, open wound, or active abdominal wall infection N=181 Prevalence: 99 (55%) Mean age ± SE: 54±1 Sex: 32% M Mean BMI± SE: 31.3 ± 0.5

Describe index test: Dynamic Abdominal Sonography for Hernia (DASH) evaluating for the presence of an incisional hernia.

Describe reference test: Surgeon interpreted CT scan for evaluating the presence of an incisional hernia.

Time between the index test and reference test: Maximum 6 months For how many participants were no complete outcome data available? N=0 (0%) Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): DASH Sensitivity (95% CI) 97.8 (92.2 to 99.6) Specificity 95% CI) 87.8 (78.3 to 93.7) PPV 95% CI) 90.7 (83.1 to 95.2) NPV 95% CI) 97.3 (89.7 to 99.5) Inter-rater reliability: ICC:0.79 (N=17, 3 surgeons) Sensitivity analyses: 4 cases were missed with surgeon reviewed CT scan that were detected with DASH, the number of true positives would increase and thereby the specificity:

A single surgeon performed all DASH examination used for analysis before review of CT scans


92.3% (95% CI 83.4 to 96.8)

Risk of bias assessment

Study reference

Patient selection

Index test Reference standard Flow and timing Comments with respect to applicability

Zinther, 2010 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? No

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes If a threshold was used, was it pre-specified? NA

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question? No Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No Transabdominal ultrasonography versus golden standard Cine MRI versus golden standard Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No

CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?

CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?


RISK: LOW

RISK: LOW

RISK: LOW

RISK: LOW

Baucom, 2014 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? No


Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? No Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? Unclear Were all patients included in the analysis? Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question? No Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No Physical examination versus CT Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No

CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? RISK: LOW

CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? RISK: LOW

CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: HIGH

CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? RISK: UNCLEAR

Beck, 2013 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions?


Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? No Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? No

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? No Did all patients receive a reference standard? Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question? No Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No


No Did patients receive the same reference standard? Unclear Were all patients included in the analysis? Yes

Dynamic Abdominal Sonography for Hernia (DASH) versus CT Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No

CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? RISK: LOW

CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? RISK: LOW

CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: HIGH

CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? RISK: HIGH


Zoekverantwoording Database Zoektermen Totaal

Medline (OVID) – juli 2016

1 *exp Incisional Hernia/ or *exp Hernia, Ventral/ or 'incisional hernia*'.ab,ti. or 'ventral hernia*'.ab,ti. or 'complex hernia*'.ab,ti. (5191)

2 limit 1 to (english language and yr="2006 -Current") (2824)

3 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/))

4 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/)

5 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or (cohort adj (study or studies)).tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ (Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies)

6 2 and 3 (196) 7 2 and 4 (442) 8 2 and 5 (1450) 9 6 or 7 or 8 (1662)

= 1662 (1615 uniek)

278 (na

voorselectie)

Embase (Elsevier)

'incisional hernia'/exp OR 'incisional hernia':ab,ti OR 'ventral hernia':ab,ti OR 'complex hernia':ab,ti

AND (english)/lim AND (2006-2016)/py AND [embase)/lim NOT 'conference abstract':it

Gebruikte filters:

Systematische reviews: 'meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de

RCTs: 'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti NOT 'conference abstract':it

Observationeel: 'clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR ('prospective study'/de NOT 'randomized controlled trial'/de) OR 'cohort analysis'/de OR (cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti OR (case:ab,ti AND (control NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (follow:ab,ti AND (up NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti OR (epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti OR ('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti

= 1289 (1272 uniek)


Exclusietabel Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal Redenen van exclusie

Liang, 2016 Diagnostiek wordt niet beschreven

Patel, 2014 Diagnostiek wordt niet beschreven

Bittner, 2014 Geen systematische review van vergelijkende studies

Cuccurullo, 2013 Diagnostiek wordt niet beschreven Geen systematische review van vergelijkende studies

Deerenberg, 2013 Diagnostiek wordt niet beschreven

Franklin, 2013 Diagnostiek wordt niet beschreven. Te kleine N (N=6) in één arm

Ozcakir, 1999 Geen origineel onderzoek: Letter to the editor

5


Module 2 Classificatie Uitgangsvraag Hoe dient littekenbreuk geclassificeerd te worden? 5 Inleiding Er bestaat een grote diversiteit aan littekenbreuken: van 1 cm grote trocar hernia’s tot buikwanddefecten met loss of domain, massale evisceratie, huid te kort en oude 10 (insufficiënte) implantaten in situ. Dat deze twee uitersten anders behandelt dienen te worden, lijkt voor de hand te liggen. Echter het onderscheid is, zeker in de literatuur lang niet altijd even helder. Daarnaast is er in de huidige vergoedingssystematiek geen onderscheid tussen complex en niet complex. 15 Het lijkt van belang om een goed onderscheid te kunnen maken tussen complexe buikwanddefecten en niet complexe buikwanddefecten. Daarvoor is er echter wel een goede set aan definities nodig. 20 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar literatuur waarin is onderzocht welke factoren complicaties voorspellen en niet de klinimetrische eigenschappen van de bestaande classificatiesystemen. De volgende zoekvraag is onderzocht: 25

Welke peroperatieve factoren (zoals comorbiditeit, kwetsbaarheid) zijn geassocieerd met wel of geen complicaties bij een hersteloperatie van een littekenbreuk?

P: patiënten met een littekenbreuk; 30 I: comorbiditeit: ASA-classificatie, COPD, pneumonie, BMI, DM, immunosuppressiva,

collageen stoornis, roken, recidief, contaminatie, fysieke fitheid; C: niet van toepassing; O: complicaties na een herstellen van een littekenbreuk. 35 Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar observationele studies gericht op littekenbreuken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3740 treffers op. Op basis van titel en abstract zijn titels 40 voorgeselecteerd aan de hand van de volgende criteria. Diagnostische studies die voorspellers van complicaties of herstel van een littekenbreuk hebben onderzoek. De voorselectie leverde 55 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zes 45 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en twee zijn opgenomen in de literatuuranalyse.


Twee onderzoeken (Brahmbhatt, 2014; Petro, 2015) zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen. 5 Samenvatting literatuur Beschrijving studies Twee observationele studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. Een prospectief onderzoek (Petro, 2015) waarbij een database is opgesteld waarin alle abdominale 10 operaties zijn geregistreerd en een retrospectief observationeel onderzoek (Brahmbhatt, 2014) waarbij alle patiënten van twee ziekenhuizen die en laparoscopische ventrale herniaoperatie hebben ondergaan zijn geïncludeerd. Petro (2015) includeerde 333 patiënten die een operatie voor een ventrale littekenbreuk hebben ondergaan, de gemiddelde leeftijd was 56,97 (SD 12,24) en 41,7% was man. Brahmbhatt (2014) 15 includeerde 201 patiënten die een laparoscopische ventrale littekenbreukoperatie hebben ondergaan, de mediaan leeftijd was 58 (IQR 30 tot 80) en 70% was man. Beide studies hebben als primaire uitkomstmaat complicaties onderzocht en samengenomen onder de definitie surgical site occurrence (SSO). Hieronder vallen onder 20 andere de volgende complicaties: cellulitis, necrose, niet genezende wonden, seroom, hematoom, wonddehiscentie of fistels. In de studie van Petro (2015) vallen ook surgical site infections (SSI) onder de uitkomstmaat complicatie. De studie van Brahmbhatt (2014) heeft SSI als een opzichzelfstaande uitkomstmaat meegenomen in hun studie. Daarnaast heeft Petro (2015) ook terugkeer van een littekenbreuk als uitkomstmaat meegenomen. 25 Petro (2015) heeft de volgende prognostische factoren onderzocht: breedte littekenbreuk, locatie littekenbreuk, status wond en comorbiditeit. Brahmbhatt (2014) heeft de volgende prognostische factoren onderzocht: 30 beroepsniveau, leeftijd, etniciteit, geslacht, ziekenhuis, ASA-classificatie, BMI, diabetes mellitus, COPD, huidige roker, alcoholmisbruik, coronaire aandoeningen, aandoening van de prostaat, eerdere ventrale hernia, aantal eerdere abdominale operaties. Resultaten 35 Prognostische factoren voor complicaties (SSO) na een hersteloperatie van een littekenbreuk Zowel de studies Petro (2015) en Brahmbhatt (2014) hebben prognostische factoren voor het krijgen van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk onderzocht. 40 In de studie van Petro (2015) werden vier factoren: gradering van hernia breedte; laterale breuken; contaminatie van de wond; en het hebben van comorbiditeit. Gradering van de hernia breedte en contaminatie van de wond waren statistisch significant geassocieerd met het krijgen van complicaties: De odds op het krijgen van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 45 5,23 (95% BI: 2,24 tot 12,21) groter per gradering van hernia breedte 0 tot 10 cm; 10 tot 20 cm; ≥20cm, deze associatie is statistisch significant.


De odds op het krijgen van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 12,76 (95%BI 0,38 tot 1,50) groter bij een laterale littekenbreuk, deze associatie was niet significant. De odds op het krijgen van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 5 1,81 (95%BI 1,00 tot 3,30) groter bij een gecontamineerde wond. Deze associatie is statistisch significant. De odds op het krijgen van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 1,36 (95%BI –0,36 tot 0,97) groter bij het hebben van comorbiditeit. Deze associatie was 10 niet statistisch significant. In de studie van Brahmbbatt (2014) vonden ze de volgende voorspellers van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk: De odds op het krijgen van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 15 2,45 (95% BI: 1,11 tot 5,41) groter bij een patiënt met een aandoening aan de prostaat, p- waarde is 0,03. De odds op het krijgen van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 3,16 (95% BI 1,49 tot 6,77) groter bij patiënten die eerdere hersteloperaties van een 20 littekenbreuk hebben ondergaan, p-waarde is 0,002. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat voorspellers van complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in 25 de onderzoeksopzet (risk of bias en het grote aantal voorspellers in het model ten opzichte van het aantal cases). Resultaten Voorspellers opnieuw krijgen van een littekenbreuk na een hersteloperatie van een 30 littekenbreuk In de studie van Petro (2015) vonden ze de volgende voorspellers: De odds op het opnieuw krijgen van een littekenbreuk na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 1,73 (95%BI 1,29 tot 2,32) groter per gradering van herniabreedte (0 tot 10 cm; 10 tot 20 cm; ≥20cm), deze associatie is significant. 35 De odds op het opnieuw krijgen van een littekenbreuk na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 1,42 (95%BI 0,63 tot 3,21) groter bij een laterale locatie van een littekenbreuk, deze associatie was niet significant. 40 De odds op het opnieuw krijgen van een littekenbreuk na een hersteloperatie van een littekenbreuk is 2,04 (95% BI 1,11 tot 3,75) groter bij een gecontamineerde wond. Deze associatie is significant. De odds op het opnieuw krijgen van een littekenbreuk na een hersteloperatie van een 45 littekenbreuk is 0,86 (95%BI 0,44 tot 1,96) groter bij het hebben van comorbiditeit. Deze associatie was niet significant.


Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht begon op laag aangezien de resultaten verkregen zijn in observationeel onderzoek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat voorspellers van complicaties (SSO) na een hersteloperatie van een littekenbreuk is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias en het grote aantal voorspellers in het model ten opzichte 5 van het aantal cases). Resultaten Voorspellers surgical site infections (SSI) na een hersteloperatie van een littekenbreuk In de studie van Brahmbbatt (2014) vonden ze dat de odds op het krijgen van SSI’s na een 10 hersteloperatie van een littekenbreuk 1,54 (95% BI 1,07 tot 2,22) groter is bij patiënten die eerdere hersteloperaties van een littekenbreuk hebben ondergaan, p-waarde is 0,02. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht begon op laag aangezien de resultaten verkregen zijn in observationeel 15 onderzoek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat voorspellers van complicaties (SSO) na een hersteloperatie van een littekenbreuk is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias en het grote aantal voorspellers in het model ten opzichte van het aantal cases). 20 Conclusies Voorspellers complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk

Zeer laag GRADE

Er is met zeer lage bewijskracht aangetoond dat herniabreedte, gecontamineerde wonden, eerdere hersteloperaties en een prostaataandoening, geassocieerd zijn met complicaties na een hersteloperatie van een littekenbreuk. Bronnen (Petro, 2015; Brahmbbatt, 2014)

Voorspellers opnieuw krijgen van een littekenbreuk na een hersteloperatie van een 25 littekenbreuk

Zeer laag GRADE

Er is met zeer lage bewijskracht aangetoond dat herniabreedte en het hebben van gecontamineerde wonden geassocieerd zijn met het opnieuw krijgen van een littekenbreuk na een hersteloperatie. Bronnen (Petro, 2015)

Voorspellers surgical site infections (SSI) na een hersteloperatie van een littekenbreuk

Zeer laag GRADE

Er is met zeer lage bewijskracht aangetoond dat het hebben van eerdere hersteloperaties van een littekenbreuken geassocieerd zijn met surgical site infections. Bronnen (Brahmbbatt, 2014)

30 Overwegingen Het classificeren van een buikwandbreuk is noodzakelijk om een onderscheid te kunnen maken in complex en niet complex. Niet complex betekent eenvoudig te herstellen zonder


uitgebreide reconstructies en veel al in dagbehandeling. Dit hoeft echter nog niet direct te beteken dat een niet complex herstel ook altijd een lage kans op complicaties en recidief geeft. Een complexe reconstructie daarentegen vergt vaak een uitgebreide reconstructie en 5 daardoor ervaring van het operatieteam. Dit niet alleen voor de operatie zelf maar ook voor de gehele zorg rond de operatie. Er zijn al meerdere classificatiesystemen ontwikkeld om een buikwandbreuk te kunnen indelen. Hieronder lichten we de voor- en nadelen van verschillende classificatiesystemen 10 toe. De EHS (European Hernia Society) -classificatie gebruikt alleen maar de locatie en de omvang: totale lengte en breedte. Op basis van deze classificatie wordt gesteld dat grotere defecten en defecten in de “periferie” van de buikwand complexer zijn. EHS-15 classificatiesysteem is een vooral een beschrijvend systeem. Slater (2014) beschreef een classificatiesysteem wat een stuk uitgebreider is, maar daardoor door ook minder eenvoudig toepasbaar in de klinische praktijk. 20 De VHWG-classificatie, wat gebruikt wordt in de beide publicaties van Petro (2016) en Brahmblatt (2014) gaat uit van een indeling waarbij patiëntfactoren (comorbiditeit) en wondfactoren bepalend zijn. In deze classificatie wordt de omvang en locatie van het defect niet meegenomen. Het systeem is eenvoudig: graad 1 tot met 4. Hoe hoger de gradering des te meer kans op complicaties. Om hieruit direct te concluderen dat een 25 hogere graad ook meer complex is, lijkt niet geheel terecht. De VHWG-classificatie heeft een modificatie ondergaan waarbij er nog maar 3 graderingen zijn. (Kanters, 2012) 30 Deze classificatie lijkt toch op een eenvoudige wijze een onderscheid te kunnen maken in de aard van de reconstructie. Immers een VHWG-graad 3 reconstructie is dus een reconstructie onder gecontamineerde omstandigheden. Niet elke kliniek heeft hier voldoende ervaring en kennis voor. Bovendien is er waarschijnlijk een speciale preoperatieve work-up, operatietechnieken en kostbare implantaten nodig. Een VHWG-35 graad 3 reconstructie zou dan dus als complex beschouwd kunnen worden, maar een VHWG-graad 2 ook, aangezien dit vooral complexe patiënten zijn waarbij de nadruk op de comorbiditeit ligt. De VHWG-classificatie is tot op heden het meest gebruikt in de literatuur en daarmee ook 40 het meest toegepast. De VHWG-classificatie is echter niet gevalideerd en grootte van de breuk wordt niet mee genomen. De classificatie wordt opgedeeld in drie gradaties, waarbij er voor gekozen kan worden de graad III patiënten verder onder te verdelen op basis van de ernst van de contaminatie volgens de CDC criteria. ( http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf ) 45

http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf


Tabel 2.1 Gemodificeerde Ventral Hernia Working Group-classificatie Graad I (Laag risico) Graad II (Comorbide) Graad III (Gecontamineerd)

- Laag risico op complicaties - Geen voorgeschiedenis van wondinfectie

- Roken - Obesitas - COPD - Diabetes - Voorgeschiedenis van wondinfectie

- A Potentially contaminated - B Contaminated - C Dirty/Infected

Interessant is de recent door Petro (2016) en Novitsky (2016) beschreven HPW-classificatiesysteem wat in overeenstemming zou moeten zijn met het TNM-classificatie systeem voor maligne tumoren. 5 Het HPW-classificatiesysteem bestaat dan ook uit drie items: H: (hernia poort: H1:<10; H2: 10-20; H3:>20 cm); P: (patiënt factoren: morbide obesitas, diabetes, roken, immunosupressie) een of

meer aanwezig (P1) = 1, afwezig (P0) = 0; 10 W: (wond: clean (W0) = 0, gecontamineerd (W1) = 1). Zie tabel 1.1. Op basis van deze drie factoren volgt er een indeling in stadium I-IV. Deze stadiëringstechniek hebben ze toegepast op hun eigen cohort: hoe hoger het stadium deze groter de kans op een recidief en op een surgical site occurence. Dit maakt dit classificatiesysteem het meest veelbelovend en waarschijnlijk goed bruikbaar in de 15 klinische praktijk. Het HPW-classificatiesysteem neemt dus zowel breukkenmerken als patiënt kenmerken mee in de systematiek. Een hogere gradering is dus ook een complexer buikwanddefect en reconstructie waarbij de kans op postoperatieve complicaties of recidief hoger is. De HPW-classificatie is echter ook niet gevalideerd. 20 Tabel 2.2 HPW-classificatie

A

Hernia Patiënt Wond HPW-stadium

Stadium 1 1 0 0 H1, P0, W0

Stadium 2 1 of 2 Een of meer 0 H1, P1, WO H2, enige P, W0

Stadium 3 Een of meer Een of meer 0 of 1 H1, enige P, W1 H2, enige P, W1 H3, P0, WO

Stadium 4 3 Een of meer 0 of 1 H3, P1, W0 H3, enige P, W1

B

H1 H2 H3

P0 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3

P1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4

W1 Stadium 3 Stadium 3 Stadium 4

Aanbevelingen

De VHWG-classificatie is goed bruikbaar om een littekenbreuk te classificeren en wordt op dit moment het meest toegepast.

25


Bij de classificatie van littekenbreuken zijn breuk, patiënt en wond karakteristieken van belang. Hiervoor is HPW-classificatie veelbelovend.

Gebruik bij de classificering van een buikwandbreuk de HPW-classificatie naast de gemodificeerde VHWG-classificatie voor de klinische praktijk.

Hanteer HPW-classificatie stadium 1 of gemodificeerde VHWG-classificatie graad 1 als definitie voor een niet-complexe littekenbreuk.

Hanteer HPW-classificatie stadium 2 als definitie voor een grote littekenbreuk.

Hanteer HPW-classificatie stadium 3 en 4 of gemodificeerde VHWG-classificatie graad 3 als definitie voor een complexe littekenbreuk.

5 Literatuur Brahmbhatt R, Carter SA, Hicks SC, et al. Identifying risk factors for surgical site complications after laparoscopic

ventral hernia repair: evaluation of the Ventral Hernia Working Group grading system. Surgical Infections. 2014;15(3):187-93.

Kanters AE, Krpata DM, Blatnik JA, Novitsky YM, Rosen MJ. Modified hernia grading scale to stratify surgical site 10 occurrence after open ventral hernia repairs. J Am Coll Surg. 2012 Dec;215(6):787-93. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.08.012. Epub 2012 Sep 19. PubMed PMID: 22999328.

Petro CC, O'Rourke CP, Posielski NM, et al. Designing a ventral hernia staging system. Hernia. 2016;20(1):111-7. doi:10.1007/s10029-015-1418-x. Epub 2015 Sep 5. PubMed PMID: 26342924.

Petro CC, Novitsky YW. Chapter 2: Classification of Hernia. In: Novitsky Y.W (editor). Hernia surgery. 1st ed. 15 Switzerland. Springer International Publishing; 2016:P15-22.

Slater NJ, Montgomery A, Berrevoet F, et al. Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia. Hernia. 2014;18(1):7-17. doi: 10.1007/s10029-013-1168-6. Epub 2013 Oct 23. PubMed PMID: 24150721.



Study reference

Study characteristics Patient characteristics Prognostic factor(s) Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Petro, 2015 Type of study: Prospectively maintained database of abdominal wall reconstructions from January 2006 until June 2013. Setting: Department of General Surgery, Case Comprehensive Hernia Center, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland Country: USA Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: All ventral hernia’s, inclusion required elective repair after having received a computed tomography (CT) scan within 1 year of the patient’s operative date. There was no filter for hernia characteristics, operative technique, prosthetic choice or presence of contamination. Techniques included laparoscopic repairs, open retrorectus (Rives- Stoppa) repairs, open anterior component separations, endoscopic anterior component separations, and posterior component separation with transversus abdominis muscle release. Exclusion criteria: None N= 333 Mean age ± SD: 56.97 ± 12.24 Sex: 41.7 % M / 58.3% F Other important characteristics (confounders and effect modifiers): Wound status N (%)

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: The primary outcomes were recurrence and surgical site occurrences (SSO). Predictions regarding the risk of recurrence based on hernia width, hernia location, wound status, presence of comorbidities.

Endpoint of follow-up: Patients with less than 90-day follow-up were excluded There was no specific endpoint. Mean follow-up months (IQR) 22.8 ± 22.7 Median follow-up months (IQR) 14 (3- 36) ≥ 90 days 333/333 (100 %) ≥ 12 months or hernia recurrence 185/333 (55.6 %) For how many participants were no complete

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Predictors of SSO Odds ratio (95 % CI) Hernia width 5.23 (2.24 to 12.21) Significant Location (lateral) 1.76 (-0.38 to 1.50) NS Contamination 1.81 (1.00 to 3.30) Significant Comorbidities 1.36 (-0.36 to 0.97) SN Predictors of recurrence CI Hazard ratio (95 % CI) Hernia width 1.73 (1.29 to 2.32)

Protentional confounders were not included in the statistical models.


Clean 262 (78.68 %) Clean-contaminated 24 (7.21 %) Contaminated 37 (11.11 %) Dirty/infected 10 (3%) Hernia width (cm) Mean ± SD 13.7 ± 6.41

outcome data available? N (%): 0% Reasons for incomplete outcome data described? There was no incomplete data

Significant Location (lateral) 1.42 (0.63 to 3.21) NS Contamination 2.04 (1.11 to 3.75) Significant Comorbidities 0.86 (0.44 to 1.69) NS

Brahmbhatt, 2014

Type of study: Retrospective review was performed of all patients who underwent LVHR over a 10-year period at two institutions. Setting: Veterans Affairs Medical Center (VAMC) and a community hospital. Country: USA Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: Exclusion criteria: Patients rated grade IV (active mesh infection or dehiscence) are not suitable for laparoscopic repair, excluding them from any studies concerning the Ventral Hernia Working Group (VHWG) classification and LVHR Grade I N= 28 Grade II N = 146 Grade III N = 27 Mean age ± SD: Sex: % M/F Grade I 61% /49% Grade II 77%/ 23% Grade II 70%/ 30% Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: Prognostic factors: Working Group (VHWG) classification Median age Ethnicity Gender Institution American Society of Anesthesiologists classification Median body mass index in kg/m2 Diabetes mellitus Chronic obstructive pulmonary disease Current smoker Alcohol abuse Coronary disease Prostate disease Prior ventral hernia repair

Endpoint of follow-up: For how many participants were no complete outcome data available? N (%): Not mentioned Reasons for incomplete outcome data described? Not mentioned

Outcome measures and effect size (include 95% CI and p-value if available): Surgical site Infection Predictors Odds Ratio (95% CI) Number of prior abdominal operations 1.54 (1.07 to 2.22) P = 0.02 Surgical Site Occurrence Predictors Odds Ratio (95% CI) Prostate disease 2.45 (1.11 to 5.41) P= 0.03 Prior ventral hernia repair 3.16 (1.49 to 6.77)

By multivariable analysis, we noted that the only predictors of SSI were the institution where the operation was performed and the number of prior abdominal operations (Table 5). Institution, prostate disease, and a history of ventral hernia repair were predictors of SSO (Table 6). Oteher patient and operative factors, including mesh type, were not significant in predicting SSI and SSO. Interestingly,


Not mentioned Median no. of prior abdominal operations Method of measurement Multivariable logistic regression models were built to assess the effect of a given predictor on both SSI and SSO while controlling for other predictors in the model. To identify the most significant predictors, VHWG grade and all variables with a p value < 0.20 in the initial assessment of patient characteristics were put into the multivariable model and then reduced in a stepwise manner to identify the best fit according to the Akaike information criterion. Diagnostics of the

P= 0.002 VHWG grade was not found to be a predictor of SSI or SSO. After the model was fully reduced, VHWG grade was returned to the model; however, there was no correlation between grade and SSI/SSO.


multivariable logistic regression model was assessed and validation was performed using a 10-fold cross-validation. All statistical analysis was performed on the software R (Vienna, Austria)

Table of quality assessment – prognostic studies

Study reference (first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease? (yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete? (yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured? (yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured? (yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable? (yes/no/unclear)

Was there statistical adjustment for all important prognostic factors? (yes/no/unclear)

Level of evidence

Petro, 2015 No Yes Unclear Unclear Unclear unclear

Brahmbhatt, 2014

No Yes Unclear Unclear Unclear unclear

5



Medline (OVID) 1946-mei 2017 Engels

1 *exp Incisional Hernia/ or *exp Hernia, Ventral/ or 'incisional hernia*'.ab,ti. or 'ventral hernia*'.ab,ti. or 'complex hernia*'.ab,ti. or *hernia, abdominal/ or *hernia, femoral/ or (abdominal adj (wall or hernia) adj (reconstruct* or repair* or defect*)).ti,ab,kf. (9855) 2 limit 1 to english language (8156) 3 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (324883) 4 2 and 3 (350) 5 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1717324) 6 2 and 5 (816) 7 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or (cohort adj (study or studies)).tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ (Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies) (2849661) 8 2 and 7 (3160) 9 4 or 6 (1024) 10 8 not 9 (2554) 11 remove duplicates from 9 (985) 12 remove duplicates from 10 (2503) Nieuw tov oude search: 289 SR of RCT en 830 observationele studies, waarvan uniek: 288 en 825

2196 eerste 1544 aanvullende searh 55 voorselectie

Embase (Elsevier)

'incisional hernia'/exp OR 'abdominal wall hernia'/exp/mj OR 'incisional hernia':ab,ti OR 'abdominal wall hernia':ab,ti OR 'ventral hernia':ab,ti OR 'complex hernia':ab,ti OR (('abdominal wall' OR 'abdominal hernia') NEAR/1 (reconstruct* OR repair* OR defect*)):ti,ab AND (english)/lim NOT 'conference abstract':it AND (embase)/lim

Gebruikte filters:

Systematische reviews: 'meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de OR RCTs: 'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti NOT 'conference abstract':it (2633)

Observationeel: 'clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR ('prospective study'/de NOT 'randomized controlled trial'/de) OR 'cohort analysis'/de OR (cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti OR (case:ab,ti AND (control NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (follow:ab,ti AND (up NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti OR (epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti OR ('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti (1431)

Nieuw tov oude search: 320 SR of RCT en 307 observationele studies, warvan uniek 230 en 201




Fischer, 2016 De inclusie omvat patiënten met buikwandoperaties en gynaecologische operaties. Patiënten met een al bestaande littekenbreuk werden geëxcludeerd.

Slater, 2014 Geen voorspelend onderzoek. Consensus over begrip complexe littekenbreuk. Voor de overwegingen.

Jenkins, 2010 Voldoet niet aan pico. Kijkt naar voorspellers voor de complexiteit van de operatie.

Sorensen, 2005 De inclusie omvat patiënten met buikwandoperaties en operaties. Niet specifiek gericht op patiënten met een al bestaande littekenbreuk

5


Module 3 Fysiotherapie in de preconditioneringsfase Uitgangsvraag Is er een indicatie voor fysiotherapie in de preconditioneringsfase? 5 Inleiding Preoperatieve fysieke fitheid is een predicatieve factor voor de postoperatieve uitkomst. De haalbaarheid en effectiviteit van preoperatieve fysiotherapie voor het verhogen van 10 fysieke fitheid zijn niet onderzocht voor patiënten met een littekenbreuk. Het is onduidelijk voor welke patiënten preoperatieve training geïndiceerd is en welke vorm van training het meest effectief is. 15 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van fysiotherapie in de preoperatieve fase bij patiënten met een littekenbreuk? 20

P: patiënten met een littekenbreuk; I: fysiotherapie in preoperatieve fase; C: geen interventie; O: conditie, (pulmonale) postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven ligdagen, 25

mortaliteit. Zoeken en selecteren (Methode) In de database Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s, CCT’s en observationeel 30 onderzoek gericht op de behandeling van littekenbreuken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3041 treffers op. Een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten maakte een voorselectie van studies waar twee of meer behandelingen gericht op littekenbreuken met elkaar waren vergeleken. Na de voorselectie zijn er 246 studies 35 overgebleven waarvan 173 vergelijkende studies en 73 systematische reviews. Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag werden studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: patiënten met een littekenbreuk en fysiotherapiebehandeling in de preconditioneringsfase. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 3 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 0 40 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 0 studies definitief geselecteerd. Geen onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De 45 beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.


Samenvatting literatuur Beschrijving studies Niet van toepassing er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch. Resultaten 5 Niet van toepassing er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch. Bewijskracht van de literatuur Niet van toepassing er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch. 10 Conclusies Niet van toepassingen er werden geen studies geïncludeerd na de literatuursearch. 15 Overwegingen Bij gebrek aan RCT’s of vergelijkend (observationeel) onderzoek voor de beantwoording van de uitgangsvraag, is gebruik gemaakt van de op dit moment best beschikbare en recentelijke aanverwante wetenschappelijke onderbouwing, zoals studies gericht op patiënten die grote abdominale operaties hebben ondergaan. 20 Literatuur over preoperatieve fysiotherapie bij littekenbreuken is op dit moment nog niet voorhanden. Recent zijn er echter wel reviews verschenen over preoperatieve fysiotherapie bij (grote) intra-abdominale operaties. 25 De review met meta-analyse van Moran (2016) heeft gekeken naar preoperatieve fysiotherapie bij intra-abdominale chirurgie. Hierin werd geconcludeerd dat prehabilitatie (bestaande uit inspiratoire ademspiertraining, cardio- en krachttraining) postoperatieve uitkomsten kan verbeteren door het verlagen van all-cause-/ en pulmonale complicaties. Bewijs voor postoperatieve vermindering van de mortaliteit en opnameduur is 30 onvoldoende. Wel verbetert prehabilitatie significant de preoperatieve fysieke fitheid (Moran, 2016). De review van Pouwels (2014) includeerde studies over preoperatieve fysiotherapie bij grote abdominale chirurgie. Hierin werd geconcludeerd dat preoperatieve oefentherapie 35 geassocieerd is met verbeterde preoperatieve fysieke fitheid. Preoperatieve longfysiotherapie lijkt geassocieerd met verminderen van pulmonale complicaties na grote abdominale chirurgie (Pouwels, 2014). De review van Katsura (2015) onderzocht de effecten van enkel preoperatieve inspiratoire 40 spiertraining (IMT) in cardio- en grote abdominale chirurgie. Hierin wordt bewijs gevonden dat IMT geassocieerd is met een reductie van postoperatieve atelectase, pneumonie en opnameduur bij volwassenen (Katsura, 2015). In deze reviews wordt echter aangegeven dat de resultaten met voorzichtigheid 45 geïnterpreteerd moeten worden. Het aantal beschikbare studies per uitkomstmaat is laag. De geïncludeerde studies zijn laag van kwaliteit, hebben een verhoogd risico op bias door inadequate blindering alsmede er een grote heterogeniteit is van zowel de interventie- als controlegroep.


Zowel Moran (2016) als Pouwels (2014) beschrijven dat preoperatieve fysieke capaciteit een belangrijke predictor is voor postoperatief herstel bij grote abdominale chirurgie, vooral bij de patiënten met een hoog risico op complicaties. De effecten van preoperatieve fysiotherapie lijken thans groter bij deze doelgroep (Hulzebosch, 2006; Dronkers, 2013). Belangrijke parameters hierin lijkt leeftijd, comorbiditeit als DM en 5 COPD, preoperatieve fysieke fitheid en preoperatieve fysieke activiteitenniveau (Dronkers, 2013). Een screening op preoperatieve fysieke fitheid en –activiteitenniveau kan inzichtelijk maken of de patiënt een verhoogd risico heeft op postoperatie (pulmonale) complicaties (PPC’s) (Bongers, 2016; Dronkers, 2016; Hoogeboom, 2014). 10 Patiënten met een verhoogd risico op PPC’s kunnen geïdentificeerd worden middels een cardiopulmonale inspanningstest (CPET dan wel sub maximaal), testen voor de fysieke fitheid dan wel bepalen van het lichamelijke activiteitenniveau (Moran, 2016; Dronkers, 2013). 15 Preoperatieve fysiotherapie wordt door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) ook aanbevolen bij hoog-risicopatiënten vooraf aan een CABG en/of klepoperatie en voor een knie-/heup vervangende operatie (Hoogeboom, 2012; Achttien, 2011). 20 Preconditionering van de patiënt betekent niet alleen het verhogen van de fysieke capaciteit. Streef naar optimalisatie van de patiënt (stoppen met roken, afvallen waarbij gestreefd wordt naar een BMI <30, en goed instellen diabetes) (Giordano,2017; Kaoutzanis, 2015). 25 Aanbevelingen

Overweeg patiënten geselecteerd voor een complexe littekenbreukoperatie te screenen op preoperatief cardiorespiratoir functioneren, fysieke fitheid en fysieke activiteitenniveau.

Overweeg sterk om patiënten die volgens screening een verhoogd risico op (pulmonale) complicaties hebben, te verwijzen voor preoperatieve fysiotherapie.

Streef naar preoperatieve optimalisatie van de patiënt (o.a. stoppen met roken, afvallen en goed instellen diabetes).

30 Literatuur Achttien RJ, Staal JB, Merry AHH, et al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Tertius - Redactie en organisatie, Houten.

2011. Bongers BC, Fronkers JJ, Hulzebos EHJ, etal. Optimizing perioperative physical therapy care in major elective 35

surgery to improve surgical outcome in high-risk patients: the Better in, Better outtm concept. Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie. 2016.

Dronkers J, Witteman B, van Meeteren N. Surgery and functional mobility: doing the right thing at the right time. Tech Coloproctol. 2016;20(6):339-41. doi: 10.1007/s10151-016-1487-6. Epub 2016 May 11. PubMed PMID: 27170281. 40

Dronkers JJ, Chorus AM, van Meeteren NL, et al. The association of pre-operative physical fitness and physical activity with outcome after scheduled major abdominal surgery. Anaesthesia. 2013;68(1):67-73. doi: 10.1111/anae.12066. Epub 2012 Nov 5. PubMed PMID: 23121372.

Hansson BM. Parastomal hernia: treatment and prevention 2013; where do we go from here? Colorectal Dis. 2013;15(12):1467-70. doi: 10.1111/codi.12420. PubMed PMID: 24102991. 45


Hoogeboom T, Janssen I, de Wit F, et al. Advies aan fysiotherapeuten: ‘BiBo bij totale heup- en knieoperaties’ met name voor patiënten met een verhoogd risico op vertraagd herstel, inclusief de noodzakelijke procesoptimalisatie en professionalisering. Tertius - Redactie en organisatie, Houten. 2012.

Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, Hulzebos EH, et al. Merits of exercise therapy before and after major surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2014;27(2):161-6. doi: 10.1097/ACO.0000000000000062. Review. PubMed PMID: 5 24500337; PubMed Central PMCID: PMC4072442.

Hulzebos EH, van Meeteren NL. Making the elderly fit for surgery. Br J Surg. 2016;103(4):463. doi: 10.1002/bjs.10134. PubMed PMID: 26891214.

Hulzebos EH, Helders PJ, Favié NJ, et al. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 10 2006;18:296(15):1851-7. PubMed PMID: 17047215.

Jensen KK, Kjaer M, Jorgensen LN. Abdominal muscle function and incisional hernia: a systematic review. Hernia. 2014;18(4):481-6. doi:10.1007/s10029-014-1242-8. Epub 2014 Apr 13. Review. PubMed PMID: 24728836.

Katsura M, Kuriyama A, Takeshima T, et al. Preoperative inspiratory muscle training for postoperative pulmonary complications in adults undergoing cardiac and major abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 15 2015;(10):CD010356. doi: 10.1002/14651858.CD010356.pub2. Review. PubMed PMID: 26436600.

Kaoutzanis C, Leichtle SW, Mouawad NJ, et al. Risk factors for postoperative wound infections and prolonged hospitalization after ventral/incisional hernia repair. Hernia. 2015;19(1):113-23. doi: 10.1007/s10029-013-1155-y. Epub 2013 Sep 13. PubMed PMID: 24030572.

Moran J, Guinan E, McCormick P, et al. The ability of prehabilitation to influence postoperative outcome after intra-20 abdominal operation: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 2016;160(5):1189-1201. doi: 10.1016/j.surg.2016.05.014. Epub 2016 Jul 8. Review. PubMed PMID: 27397681.

Pouwels S, Hageman D, Gommans LN, et al. Preoperative exercise therapy in surgical care: a scoping review. J Clin Anesth. 2016;33:476-90. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.06.032. Epub 2016 Jul 19. Review. PubMed PMID: 27555213. 25

Runkel N, Colombo-Benkmann M, Hüttl TP, et al. Evidence-based German guidelines for surgery for obesity. Int J Colorectal Dis. 2011;26(4):397-404. PubMed PMID: 21318299.

Saleh S, Plymale MA, Davenport DL, et al. Risk-Assessment Scores and Patient Optimization as Cost Predictors for Ventral Hernia Repair. J Am Coll Surg. 2018;4. pii: S1072-7515(17)32185-3. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.12.022. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 29307611. 30


Bijlagen bij module 3 Zoekverantwoording

Database Zoektermen Totaal







6 2 and 3 (196) 7 2 and 4 (442) 8 2 and 5 (1450) 9 6 or 7 or 8 (1662)

= 1662 (1615 uniek)

278 (na voorselectie)

Embase (Elsevier)


AND (english)/lim AND (2006-2016)/py AND (embase)/lim NOT 'conference abstract':it

Gebruikte filters:


RCT’s: 'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti NOT 'conference abstract':it


= 1289 (1272 uniek)

5


Exclusietabel Auteur en jaartal Redenen van exclusie

Jensen, 2014 Voldoet niet aan pico. Nuttig als achtergrondartikel

Hansson, 2013 Alleen titel. Full tekst nodig. Geen vergelijkend onderzoek. Voldoet niet aan pico.

Kaoutzanis, 2015 Voldoet niet aan pico. Nuttig als achtergrondartikel.


Module 4 (Operatieve) behandeling Uitgangsvraag Hoe kan een littekenbreuk (operatief) behandeld worden? 5 De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen 1. Moet een littekenbreuk geopereerd worden? 2. Wat zijn de behandelopties voor een littekenbreuk?

a. Wat zijn de verschillen tussen een open operatie en een laparoscopische 10 benadering bij patiënten met een littekenbreuk? CAC-score

b. Wat zijn de verschillen tussen het sluiten van een littekenbreuk met een kunststof mesh ten opzichte van het primair sluiten van een littekenbreuk met alleen hechtingen?

3. Bij welke patiënt of breuk karakteristieken, moet je bepaalde behandelingen/ 15 operatietechnieken juist niet toepassen?

Inleiding Bij de behandelkeuzes van littekenbreuken zijn diverse vragen relevant. Om te beginnen: 20 is er wel een operatieve behandeling noodzakelijk of is er net als bij liesbreuken tot op zekere hoogte ruimte voor afwachtend beleid “watchful waiting”. De operatieve behandelingen zijn het best te verdelen in 2 categorieën. Te weten open chirurgie en laparoscopische chirurgie. Uiteraard zijn hier diverse variaties te bedenken 25 ten aanzien van de fixatie/positie van de mat en de reconstructie van de buikwand. Voor de optimale keuze van de behandeling dienen meerdere patiënt/breukkarakteristieken alsmede het gewenste doel van de behandeling te worden meegenomen. Hierdoor is er veelal noodzaak voor het individualiseren van een therapie. 30 In dit hoofdstuk worden de grote lijnen ten aanzien van de behandelingsopties beschreven. Deze grote lijnen dienen vervolgens als handleiding voor de besliskunde met betrekking tot de individuele patiënt. In deze module wordt ingegaan op de volgende deelvragen: 1. Moet een littekenbreuk geopereerd worden? 35 2. Wat zijn de behandelopties voor een littekenbreuk?

a. Wat zijn de verschillen tussen een open operatie en een laparoscopische benadering bij patiënten met een littekenbreuk?

b. Wat zijn de verschillen tussen het sluiten van een littekenbreuk met een kunststof mesh ten opzichte van het primair sluiten van een littekenbreuk met 40 alleen hechtingen?

3. Bij welke patiënt of breuk karakteristieken, moet je bepaalde behandelingen/ operatietechnieken juist niet toepassen?

Voor vragen over de positie van de mesh (module 5) en het sluiten van de breukpoort 45 versus bridging (module 7) wordt naar andere hoofdstukken verwezen.


Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

1. Wat zijn de (on)gunstige effecten van operatie ten opzichte van een conservatieve benadering, of geen behandeling bij patiënten een littekenbreuk? 5

P: patiënten met een littekenbreuk; I: operatie; C: conservatief (breukband, afwachten); O: recidieven van de littekenbreuk, pijn en complicaties (infecties en seroom). 10

2. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een open operatie ten opzichte van een laparoscopische benadering bij patiënten met een littekenbreuk?

P: patiënten met een littekenbreuk; 15 I: open operatie; C: laparoscopische benadering; O: recidieven van de littekenbreuk, pijn en complicaties (infecties en seroom).

3. Wat zijn de (on)gunstige effecten van het sluiten van een littekenbreuk met een 20 kunststof mesh ten opzichte van een van het primair sluiten van een littekenbreuk met alleen hechtingen?

P: patiënten met een littekenbreuk; I: correctie met een kunststof mesh; 25 C: primair sluiten van een littekenbreuk met hechtingen; O: recidieven van de littekenbreuk. Relevante uitkomstmaten De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de 30 in de studies gebruikte definities. Zoeken en selecteren (Methode) In de database Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s, CCT’s en observationeel 35 onderzoek gericht op de behandeling van littekenbreuken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3740 treffers op. Een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten maakte een voorselectie van studies waar twee of meer behandelingen gericht op littekenbreuken met elkaar waren vergeleken. Na de voorselectie zijn er 278 studies 40 overgebleven waarvan 207 vergelijkende studies en 71 systematische reviews. Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag werden studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studiedesign (systematische literatuur review, RCT), full-tekst beschikbaar in Nederlands of Engels, beschrijving van operatieve behandeling bij littekenbreuk en minimaal één van de uitkomstmaten; recidieven van de littekenbreuk, 45 pijn, infecties en seroom. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 49 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 46 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en drie studies definitief geselecteerd.


Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Sauerland, 2011; Eker, 2013; Rogmark, 2013). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen. 5 Samenvatting literatuur Uitgangsvraag 1 Moet een littekenbreuk geopereerd worden? Beschrijving studies Niet van toepassing er werden geen studies geselecteerd. 10 Resultaten Niet van toepassing er werden geen studies geselecteerd. 15 Conclusies

- GRADE

Er is geen evidence waaruit kan worden bepaald of een operatief of expectatief beleid moet prevaleren bij een reponibele littekenbreuk zonder klachten. Het beklemmingsrisico is onbekend.

Uitgangsvraag 2a Bij welke breuk moet welke operatieve techniek worden toegepast, open of laparoscopisch? (PICO 2) Beschrijving studies 20 Drie studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse, waarvan één Cochrane systematische review (Sauerland, 2011). De Cochrane review beschreef tien RCT’s. Deze review kon worden ge-update met de twee recentere RCT’s uit de zoekactie (Eker, 2013; Rogmark, 2013). Daarmee is deze literatuuranalyse een beschrijving van 12 RCT’s. In diverse studies zijn naast de littekenbreuken ook primaire buikwandbreuken, umbilicale en parastomale 25 hernia’s en in één studie hernia van spigheli’s meegenomen. De data was niet geschikt om alleen de data van de littekenbreuken te extraheren. De meeste studies includeerden alleen breuken >3cm en enkele studies excludeerden breuken >15cm. De studies vergeleken laparoscopische techniek met een open operatie 30 bij patiënten met vooral littekenbreuken. Bij de laparoscopische techniek werden 3 tot 4 poorten gebruikt met een (expanded) polytetrafluoroethyleen (ePTFE) of polypropyleen mesh met meestal meer dan 3 centimeter overlap. De fixatie varieerde tussen alleen hechtingen, alleen tackers of hechtingen en tackers. Voor de open operatietechniek werden met name een polypropyleen mesh gebruikt, veelal retromusculair, maar de 35 mesh plaats kon ook onlay of intraperitoneaal zijn, in één studie werd een polytetrafluoroethyleen mesh gebruikt. De studiepopulaties waren heterogeen. Er was met name veel variatie in de grootte van de littekenbreuken, type breuk, primaire breuken, littekenbreuken, mate van 40 contaminatie en comorbiditeit. De follow up was in slechts 6 van de 12 studies >2 jaar. Alle RCT’s betroffen niet geblindeerde studies uitgevoerd in één of meer centra. Hoewel er geen statistische heterogeniteit is, is de klinische en methodologische heterogeniteit aanzienlijk. Derhalve wordt er in alle meta-analyses gebruikt gemaakt van de random effects methode. De volgende uitkomsten werden beschreven: recidieven van de 45 littekenbreuk, acute pijn postoperatief, chronische pijn, infecties en seroom.


Resultaten Recidieven van de ventrale buikwandbreuk Er is één studie toegevoegd (Eker, 2013) aan de Cochrane review (Sauerland, 2011) voor de uitkomstmaat recidieven van de littekenbreuk. Rogmark (2013) onderzocht ook recidieven van littekenbreuken, maar had slechts een follow-up tijd van 8 weken en is 5 daarom weggelaten uit de resultaten. De follow-up voor de recidieven van de geïncludeerde studies varieerde van 6 maanden tot 35 maanden. Er is geen significant verschil in het voorkomen van recidieven van de littekenbreuk tussen de patiënten geopereerd middels een laparoscopische techniek versus patiënten 10 geopereerd middels een open operatietechniek, RR van 1,29 (95% BI 0,82 tot 2,05), p=0,27, I2=0% (figuur 4.1) (Sauerland, 2011; Eker, 2013). De resultaten zijn hetzelfde wanneer enkel studies werden meegenomen die een follow-up hebben van ≥24 maanden: RR van 1,33 (95% BI 0,80 tot2,20), p=0,28, I2=0% (figuur 15 4.1.2) (Sauerland, 2011; Eker, 2013). Figuur 4.1 Forest plot voor recidieven ventrale buikwandbreuk – alle follow-up lengtes, vergelijking tussen laparoscopie en open chirurgie

20 25 Figuur 4.2 Forest plot voor recidieven ventrale buikwandbreuk – follow-up ≥24 maanden, vergelijking tussen 30 laparoscopie en open chirurgie

35 40 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat recidieven van de littekenbreuk is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet geblindeerde heterogene studie en verschillen in de follow-up). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘redelijk’. 45 Acute pijn (postoperatief) Er zijn geen nieuwe studies toegevoegd aan de Cochrane literatuur review (Sauerland, 2011) voor de uitkomstmaat acute pijn bij littekenbreuk. De definitie in de Cochrane


review voor acute pijn was pijn op dag 1, 2 en 3 postoperatief gemeten met een visuele analoge of numerieke schaal. Rogmark (2013) en Eker (2013) onderzochten beide ook acute pijn bij littekenbreuken, maar er waren niet genoeg details beschikbaar om de uitkomst te vergelijken met de 5 Cochrane data en zijn daarom weggelaten uit de resultaten. Er bleek geen verschil in de mate van acute pijn tussen de patiënten geopereerd middels een laparoscopische techniek versus patiënten geopereerd door een open operatietechniek, met een gepoold gemiddeld verschil van 0,09 (95% CI -0,45 tot 0,62), 10 p=0,75, I2=0% (figuur 4.3) (Sauerland, 2011). Figuur 4.3 Forest plot voor acute pijn, vergelijking tussen laparoscopie en open chirurgie

15 20 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat acute pijn (postoperatief) is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet geblindeerde studie opzet). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘matig’. 25 Chronische pijn Er zijn geen nieuwe studies toegevoegd aan de Cochrane literatuur review (Sauerland, 2011) voor de uitkomstmaat chronische pijn bij littekenbreuk. Voor deze uitkomstmaat is slechts één studie opgenomen in de review (Asencio, 2009) door Sauerland (2011). De definitie in de Cochrane review voor chronische pijn was pijn >6 maanden postoperatief. 30 Er bleek geen verschil in de mate van chronische pijn tussen de patiënten geopereerd met een laparoscopische techniek versus patiënten geopereerd met een open operatietechniek, met een gemiddeld verschil van 0,44 (95% CI -0,24 tot 1,11), p=0,20 (Sauerland, 2011). 35 Figuur 4.4 Forest plot voor chronische pijn, vergelijking tussen laparoscopie en open chirurgie

40 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat chronische pijn is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet geblindeerde studie opzet) en het geringe aantal patiënten uit slechts één studie (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt 45 uit op GRADE ‘laag’. Lokale infecties Er zijn twee nieuwe studies toegevoegd (Eker, 2013; Rogmark, 2013) aan de Cochrane literatuur review (Sauerland, 2011) voor de uitkomstmaat infecties bij littekenbreuk. 50


Lokale infecties bij littekenbreuk komen significant minder voor bij patiënten geopereerd middels een laparoscopische techniek vergeleken met patiënten geopereerd middels een open operatietechniek, met een gepoolde RR van 0,29 (95% CI 0,18 tot 0,47), p<0,001, I2=0% (figuur 4.5) (Sauerland, 2011; Eker, 2013; Rogmark 2013). 5 Dit geldt ook voor ernstigere lokale infecties waarbij de mesh verwijderd moest worden, maar daar was het effect niet meer significant, met een gepoolde RR van 0,32 (95% CI 0,08 tot 1,22), p=0,09, I2=0% (figuur 4.6) (Sauerland, 2011). Figuur 4.5 Forest plot voor alle lokale infecties, vergelijking tussen laparoscopie en open chirurgie 10 15 20 Figuur 4.6 Forest plot voor lokale infecties waarbij de mesh verwijderd moet worden, vergelijking tussen laparoscopie en open chirurgie

25 30 35 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat infecties is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet geblindeerde studie opzet). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘redelijk’. 40 Seroom Er zijn twee nieuwe studies toegevoegd (Eker, 2013; Rogmark, 2013) aan de Cochrane literatuur review (Sauerland, 2011) voor de uitkomstmaat seroom bij littekenbreuk. Er bleek geen verschil in het voorkomen van seroom tussen de patiënten geopereerd 45 middels een laparoscopische techniek versus patiënten geopereerd door een open operatietechniek RR van 1,43 (95% BI 0,76 tot 2,72), p=0,32, I2=59% (figuur 4.7) (Sauerland, 2011; Eker, 2013; Rogmark, 2013). De statistische heterogeniteit lijkt verklaard te kunnen worden


door de positie van de mesh bij de open operatietechniek. De subgroepanalyse laat zien dat voor de sublay positie bij de open operatietechniek er wel een significant effect is in het voordeel van de open operatietechniek met een gepoolde RR 1,77 (95 CI% 1,08 tot 2,90), p=0,02, I2=0% (figuur 4.7) (Sauerland, 2011; Eker, 2013; Rogmark, 2013). 5 Figuur 4.7 Forest plot voor seroom en 1. Open sublay positie mat, 2. Open onlay positie mat en 3. Open IPOM positie mat, vergelijking tussen laparoscopie en open chirurgie

Bewijskracht van de literatuur 10 De bewijskracht voor de uitkomstmaat seroom is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet geblindeerde studie-opzet). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘redelijk’. Verder kunnen nog analyses gemaakt worden ten aanzien van enterotomie, hematoom, 15 reoperatie, kwaliteit van leven, opname duur, tijdstip van werkhervatting, patiënttevredenheid en cosmetiek. Allen zijn echter zonder significant verschil en zijn omwille van de leesbaarheid van deze module niet verder uitgewerkt. 20 Conclusies

Redelijk GRADE

Er is met redelijk sterke bewijskracht aangetoond dat het toepassen van een laparoscopische operatietechniek bij littekenbreuken niet significant verschillend is in het aantal recidieven in vergelijk met een open operatietechniek bij patiënten met een littekenbreuk. (RR=1,29 (95% BI 0,82 tot 2,05)). Bronnen (Sauerland, 2011; Eker, 2013)

Redelijk GRADE

Er is met redelijk sterke bewijskracht aangetoond dat de mate van acute pijn (1, 2 en 3 dagen postoperatief) niet significant verschilt tussen een laparoscopische operatietechniek in vergelijking met een open


operatietechniek bij patiënten met littekenbreuken (RR= 0,09 (95% CI -0,45 tot 0,62)). Bronnen (Sauerland, 2011)

Laag GRADE

Er is met lage bewijskracht aangetoond dat de mate van chronische pijn (>6 maanden postoperatief) niet significant verschilt tussen een laparoscopische operatietechniek vergeleken met een open operatietechniek bij patiënten met een littekenbreuk (RR= 0,44 (95% CI -0,24 tot 1,11)). Bronnen (Sauerland, 2011)

Redelijk GRADE

Er is met redelijk sterke bewijskracht aangetoond dat er significant minder infecties zijn na een laparoscopische procedure vergeleken met een open operatietechniek bij littekenbreuken (RR= 0,29 (95% CI 0,18 tot 0,47) p<0,001). Bronnen (Sauerland, 2011; Eker, 2013; Rogmark, 2013)

Redelijk GRADE

Er is met redelijk sterke bewijskracht aangetoond dat het aantal seroom gevallen bij littekenbreuken significant hoger is bij het toepassen van een laparoscopische operatietechniek vergeleken met een open operatietechniek met een sublay matpositie (RR= 1,77 (95 CI% 1,08 tot 2,90) p=0,02). Bronnen (Sauerland, 2011; Eker, 2013; Rogmark, 2013)

Uitgangsvraag 2b Wat zijn de verschillen tussen het sluiten van een littekenbreuk met een 5 kunststof mesh ten opzichte van een van het primair sluiten van een littekenbreuk met een hechtingen? Beschrijving studies Een systematische review (Mathes, 2016) hebben we opgenomen in de uitwerking van de literatuuranalyse. Deze studie onderzocht het effect van het gebruik van een mesh ten 10 opzichte van hechtingen bij littekenbreukoperaties op het opnieuw krijgen van de littekenbreuken. Omdat Mathes (2016) naast littekenbreuken ook navelbreuken includeerde hebben we zelf een subgroepanalyse uitgevoerd waarbij we de navelbreuken hebben geëxcludeerd. In totaal hebben we 772 patiënten met een littekenbreuk geïncludeerd. Waarbij 405 patiënten in de groep waarbij de breukpoort is gesloten met 15 behulp van een mesh en 368 patiënten in de groep waarbij de breukpoort is gesloten met behulp van hechtingen. We hebben de data gebruikt uit de review van Mathes (2016) hierbij kunnen een aantal kanttekeningen worden geplaatst. Niet alle gegevens waren compleet in de review van Mathes (2016). Bijvoorbeeld het percentage geslacht en gemiddelde leeftijd werden niet gepresenteerd. Waar we konden hebben we deze uit de 20 bronartikelen gehaald. De vier studies waarbij wij een subanalyse hebben uitgevoerd hebben een gespreide follow-up tijd van 9 maanden tot 5 jaar. 25


De subgroepanalyse laat zien dat voor het gebruik van een mesh bij een littekenbreukoperatie significant verschilt van het gebruik van hechtingen bij het sluiten van de breuk. Dit is het voordeel van het gebruik van de mesh: RR 0,40 (95 CI% 0,29 tot 0,55), p=<0,00001 I2=0% (figuur 4.8) (Mathes, 2015; Korenkov, 2002; Luijendijk, 2000; Weber, 2010). 5 Figuur 4.8 Forest plot voor recidief mesh in vergelijking tot hechtingen

10 15 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat recidief is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (niet geblindeerde studie-opzet en voor het hoge aantal lost to follow-up). Daarnaast is de conclusie gebaseerd op 147 incidenten (imprecisie). Echter, het effect is der mate sterk dat de richting van het effect niet enkel 20 op toeval berust. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘redelijk’. Conclusie

Redelijk GRADE

Er is met lage bewijskracht aangetoond dat het gebruik van een mesh tot significant minder recidieven leidt dan het gebruik van hechtingen na een hersteloperatie van een littekenbreuk. Bronnen (Mathes, 2015; Venclauskas, 2010; Korenkov, 2002; Luijendijk, 2000; Weber, 2010)

25 Uitgangsvraag 3 Bij welke patiënt of breukkarakteristieken, moet je bepaalde behandelingen/ operatietechnieken juist niet toepassen? Beschrijving studies Niet van toepassing er werden geen studies geselecteerd. 30 Resultaten Niet van toepassing er werden geen studies geselecteerd. Conclusie 35 Niet van toepassing er werden geen studies geselecteerd. Zie hoofdstuk overwegingen voor expert opinion adviezen van de commissie. 40


Overwegingen Uitgangsvraag 1: Moet een littekenbreuk geopereerd worden?

Voor deze vraag is geen sluitend wetenschappelijke onderbouwing te vinden. Met name de veiligheid van een expectatief beleid is een volstrekt onbeantwoorde vraag. Geadviseerd wordt om bij patiënten met een asymptomatische reponibele littekenbreuk 5 met een relatief ruime breukpoort ten opzichte van de breukinhoud en een rudimentaire behandelwens te bespreken of een expectatief beleid de optie van keuze voor arts en patiënt kan zijn, met name bij comorbiditeit. Het is verstandig om hierbij te bespreken wat de patiënt kan doen bij eventuele beklemmingsverschijnselen, zoals reponeren of direct SEH-bezoek. 10 Betrek bij de keuze tussen een expectatief beleid of een operatie de relevante patiëntkarakteristieken (onder andere DM, obesitas) en herniakarakteristieken (onder andere breukafmeting, kwaliteit buikwand, adhesies, loss of domain en contaminatie) om tot een goede indicatie voor een beleidskeuze te komen. 15 Uitgangsvraag 2A:

a) Wat zijn de verschillen tussen een open operatie en een laparoscopische

benadering bij patiënten met een littekenbreuk?

Voor deze vraag is geen sluitende wetenschappelijke onderbouwing te vinden. De 20 opbouw van studies is te heterogeen om deze vraag te beantwoorden. Er is geen positief voorspellende evidence waarop een richtinggevende keuze voor open of laparoscopische chirurgie gemaakt kan worden in individuele gevallen. 25 Diverse breukkarakteristieken en gewenste uitkomsten zijn hierin namelijk mede van invloed. Voor optimale cosmetiek is het bijvoorbeeld bij grote breuken goed om herstel van de buikwand contour na te streven. Dit kan in geselecteerde patiënten door laparoscopisch de breukpoort te sluiten, maar ook door een open opbouwplastiek. In voorkomende gevallen is een partiële release van de buikwand noodzakelijk maken. 30 (bijvoorbeeld anterieure of posterieure componenten separatie techniek). Aangezien er bij laparoscopische ingrepen minder infecties zijn is het te overwegen bij hoog risico patiënten deze techniek te prefereren, mits de breukkenmerken dit toestaan. Denk hierbij aan verhoogd risicopatiënten met bijvoorbeeld DM, roken en/of overgewicht 35 (Froylich, 2016). Bij laparoscopische ingrepen is de adhesiolyse een extra punt van aandacht. Hoewel er geen significant verschil met betrekking tot het aantal enterotomieen tussen open en laparoscopisch herstel is aangetoond (Sauerland, 2011) kan de adhesiolyse technisch 40 uitdagend zijn. Derhalve is een uitgebreide abdominale voorgeschiedenis met een reële kans op veel adhesies een reden om een open procedure te overwegen. Op basis van de diverse variabelen wordt geadviseerd om via “shared decision making” in overleg met de patiënt het beste behandelplan te creëren. 45 Uitgangsvraag 2B: Wat zijn de verschillen tussen het sluiten van een littekenbreuk met een kunststof mesh ten opzichte van een van het primair sluiten van een littekenbreuk met een hechtingen?


Hoewel het kwaliteitsniveau van de evidence voor deze vraag beperkt is zijn alle studieresultaten wel gelijkluidend ten aanzien van de preventie van recidieven door het gebruik van de mesh. Ook in de meeste recente liesbreuk richtlijn is het gebruik van een mesh onomstotelijk verbonden met een minder recidieven en wordt het gebruik ten zeerste aanbevolen. (HerniaSurg Group, 2018) Derhalve adviseren we (ten zeerste) om in 5 geschikte situaties een mesh te gebruiken voor het herstel van een littekenbreuk. Uitgangsvraag 3: Bij welke patiënt of breuk karakteristieken, moet je bepaalde behandelingen/ operatietechnieken juist niet toepassen? 10 Voor deze vraag is geen sluitende wetenschappelijke onderbouwing te vinden. De opbouw van studies is te heterogeen om deze vraag te beantwoorden. Wel zijn er een aantal factoren aan te geven waarbij een techniek kwetsbaar is. 15 Een meta-analyse van Le Blanc (2016) van 95 studies (prospectief en retrospectief) met 8864 patiënten keek naar de overlap van een mat bij open en laparoscopische chirurgie. Voor de open chirurgie was de mate van overlap niet van invloed op de recidiefkans. Voor laparoscopische chirurgie was er een afname van de recidief kans waarbij een overlap van >5 cm beter scoorde (1,4% recidief) van een overlap van 3 tot 5 cm welke op zijn beurt 20 weer beter scoorde dan een overlap van >3cm (8,6% recidief). De fixatie methode van de mesh (tackers, hechtingen of beide, resorbeerbaar of niet) had hierop bij analyse geen invloed. Het effect van de breukpoort kon wegens te weinig data onvoldoende worden geanalyseerd. Wel bleek bij kleine breukpoorten (<4 cm diameter) er een halvering van de recidief kans op te treden als de mesh 3 tot 5 cm overlap had, in plaats van <3. Bij 25 medium (4 tot 10 cm diameter) en grote (>10 cm) breuken kon de recidief kans van 7 naar 3% verlaagd worden als de mesh overlap van <3 naar >5 cm werd verhoogd. Aangezien voldoende overlap dus een direct verband houdt met de recidief kans maakt dit automatisch een grens voor de afmeting van de breuk die laparoscopisch behandeld 30 wordt. De grotere littekenbreuken lenen zich dan ook veelal minder voor een laparoscopisch herstel. De invloed van het verkleinen of sluiten van de breukpoort hierop is niet goed te duiden. Het centreren van de mesh tijdens de procedure, zodat de overlap naar alle kanten 35 minimaal 5 cm bedraagt, is uiteraard met name laparoscopisch essentieel. Wellicht is de beste manier om de grens van bridging bij de laparoscopische littekenbreukchirurgie het beste te bepalen door de verhouding tussen de oppervlakte van de mat en de oppervlakte van de breuk te bepalen. 40 De studie van Hauters (2017) toont in een consecutief cohort van 213 patiënten (parietex mesh, >3 cm overlap, tackers) aan dat de mesh/defect (M/D) ratio een mutivariate onafhandelijke variabele is. Hierbij bleek een M/D ratio <13 zelfs bij een overlap van 5 cm een recidief kans van 22% te hebben. Bij een M/D ratio tussen 13 en 16 was de kans 9% 45 en bij een ratio > 16 was de kans 0%, met een mean follow up van 69 +/- 44 maanden (mediaan 65 (6-152 maanden))


Op basis van deze gegevens zou voor een 7 cm grote breuk een mat met een diameter van 28 cm nodig zijn. Hiermee zou de grens voor laparoscopisch bridgen voor wat betreft een zo klein mogelijke recidief kans rond de 7 cm komen. Tabel 4.9 Benodigde mesh overlap en diameter voor defectgrootte om een M/D ratio van 13 of 16 te krijgen 5 (Hauters, 2017)

Diameter van het defect

Benodigde grootte voor een M/D ratio van 13

Benodigde grootte voor een M/D ratio van 16

Mesh overlap (cm) Mesh diameter (cm)

Mesh overlap (cm) Mesh diameter (cm)

2 2,5 7 3 8

3 4 11 4,5 12

4 5 14 6 16

5 6,5 18 7,5 20

6 7,5 21 9 24

7 9 25 10,5 28

8 10,5 29 12 32

Aanbevelingen

Bespreek bij patiënten met een asymptomatische reponibele littekenbreuk met een relatief ruime breukpoort ten opzichte van de breukinhoud en een rudimentaire behandelwens of een expectatief beleid de optie van keuze kan zijn.

10

Gebruik bij herstel van een littekenbreuk in beginsel altijd een mesh.

Betrek bij de keuze tussen open- of laparoscopische operatie de relevante patiënten- (onder andere DM, obesitas) en herniakarakteristieken (onder andere breukafmeting, kwaliteit buikwand, adhesies, loss of domain en contaminatie) om tot een goede interventie methode te komen.

Indien bij geselecteerde patiënten met kleine littekenbreuken voor een laparoscopische procedure wordt gekozen en een bridging techniek onvermijdelijk blijkt, kies dan voor een overlap van minimaal 5 centimeter, rekening houdend met de verhouding mesh-grootte en breukpoortdiameter.

Literatuur 15 Eker HH, Hansson BM, Buunen M, et al. Laparoscopic versus open incisional hernia repair: a randomized clinical

trial. JAMA Surg. 2013;148(3):259-63. PubMed PMID: 23552714. Froylich D, Haskins IN, Aminian A, et al. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair in patients with obesity:

an American College of Surgeons NSQIP clinical outcomes analysis. Surg Endosc. 2017;31(3):1305-1310. PubMed PMID: 27444828. 20

Hauters P, Desmet J, Gherardi D, et al. Assessment of predictive factors for recurrence in laparoscopic ventral hernia repair using a bridging technique. Surg Endosc. 2017;11. PubMed PMID: 28078462.

HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018 Feb;22(1):1-165. doi: 10.1007/s10029-017-1668-x. Epub 2018 Jan 12. PubMed PMID: 29330835.

LeBlanc K. Proper mesh overlap is a key determinant in hernia recurrence following laparoscopic ventral and 25 incisional hernia repair. Hernia. 2016 Feb;20(1):85-99. doi: 10.1007/s10029-015-1399-9. Epub 2015 Jul 5. Review. PubMed PMID: 26143072.

Rogmark P, Petersson U, Bringman S, et al. Short-term outcomes for open and laparoscopic midline incisional hernia repair: a randomized multicenter controlled trial: the ProLOVE (prospective randomized trial on open versus laparoscopic operation of ventral eventrations) trial. Annals of Surgery. 2013;258(1):37-45. 30


Sauerland S, Walgenbach M, Habermalz B, et al. Laparoscopic versus open surgical techniques for ventral or incisional hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 201116;(3):CD007781. doi: 10.1002/14651858.CD007781.pub2. Review. PubMed PMID: 21412910.


Bijlagen bij module 4 Evidence-tabellen Research question: Hoe dient een littekenbreuk (operatief) behandeld te worden? 5

Study reference



Intervention (I) Comparison / control (C)


Comments

Sauerland, 2011

Cochrane SR and meta-analysis of RCT’s Literature search up to july 2010 A: Ascensio, 2009 B: Barbaros, 2006 C: Buunen, 2010 D: Carbajo, 1999 E: Itani, 2010 F: Misra, 2006 G: Moreno-Egea, 2002 H: Navarra, 2007 I: Olmi, 2007 J: Pring, 2008 Study design: A: open RCT B: RCT C: RCT D: RCT E: RCT F: RCT

Inclusion criteria SR: RCT’s, which compare laparoscopic with open repair (suture or mesh) in patients with ventral or incisional hernia or both. Studies were included irrespective of language, publication status, or sample size. Exclusion criteria SR: Quasi-randomized trials 10 studies included

Describe intervention: laparoscopic technique A: 3 ports, ePTFE mesh, 3 cm overlap, transfascial sutures and helical tacks B: 3 ports, ePTFE, HA-CMC coated polypropylene meshes or polyurethane and polyester meshes, ≥3 cm overlap, non-absorbable transfascial sutures and titanium tackers. C: Not reported (abstract only) D: 3 ports, PTFE mesh, transfascial sutures and helical tacks. E: 3 ports, PTFE mesh, ≥3 cm overlap, transfixation sutures (every 6 cm) and tacks (in between). F: 3 ports, polypropylene mesh, 3 - 5cm overlap, tacks

Describe control: conventional method= open repair (suture or mesh) A: Standard polypropylene mesh in Rives/Stoppa sublay technique or onlay technique B: Polypropylene mesh, onlay, 5 cm overlap, onlay, non-absorbable sutures. C: Not reported (abstract only) D: Polypropylene mesh, sublay E: Polypropylene mesh, onlay with component separation, 3 cm overlap F: Polypropylene mesh, sublay, 3 - 5cm overlap, non-absorbable sutures G: Polypropylene mesh, sublay, overlap > 3cm H: Polypropylene mesh, sublay, overlap 4 - 5 cm

End-point of follow-up: Recurrence (mean) A: 12 months B: 18 months in laparoscopic group and 20 months in open repair group D: 27 months E: 24 months F: 13 months G: 39 months H: 6 months I: 24 months J: 27.5 months For how many participants were no complete outcome data available? A: No risk of bias according to authors. 3 patients were excluded from the analysis, because they withdrew consent (n= 2) or intra-operative hernia size was

Outcome measure-1 Defined as Hernia recurrence Effect measure: RR (95% CI): A: 1.24 (0.30 to 5.17) B: 0.33 (0.01 to 7.78) D: 0.20 (0.01 to 4.00) E: 1.24 (0.30 to 5.17) F: 1.88 (0.18 to 19.63) G: Not estimable H: Not estimable I: 2.00 (0.18 to 21.64) J: 0.80 (0.05 to 12.14) Pooled effect (random effects model): 1.22 (95% CI 0.62 to 2.38) favoring conventional Heterogeneity (I2): 0% Outcome measure-2 Defined as acute pain Effect measure: Mean difference (95% CI): A: 0.48 (-0.40 to 1.36) B: -0.08 (-1.52 to 1.36)

Author’s conclusions: The short-term results of laparoscopic repair in ventral hernia are promising. In spite of the risks of adhesiolysis, the technique is safe. Nevertheless, long-term follow-up is needed in order to elucidate whether laparoscopic repair of ventral/ incisional hernia is efficacious. Level of evidence: GRADE 1. Matig 2. Laag 3. Laag 4. Matig 5. Matig Sensitivity analyses: Learning curve bias for hernia recurrence Pooled effect with learning curve bias (studies B and D) (random effects model): 0.25 (95%


G: RCT H: RCT I: RCT J: RCT Setting and Country: A: monocentric B: multicentric C: multicentric D: monocentric E: multicentric F: monocentric G: monocentric H: monocentric I: monocentric J: monocentric Source of funding: German Ministry of Education and Research, Germany

Important patient characteristics at baseline: A: incisional size > 5 cm < 15 cm B: primary and incisional (incl. parastomal), size > 3 cm C: Primary and incisional, size > 3 cm < 15cm D: Primary and incisional, size > 80 cm2 E: Incisional (“Ventral incisional hernias (VIHs) after laparotomy”) F: Primary and incisional, size > 80 cm2 G: Spigelian, all sizes H: Incisional, size 3-12 cm I: Incisional, all sizes J: Primary or incisional, size > 3 cm

G: either by totally extraperitoneal or by laparoscopic approach, 3 ports, polypropylene mesh in TEP and composite mesh, to overlap the defect widely, stapling (TEP) or transfascial sutures with helical tacks H: 3 ports, ePTFE mesh or polypropylene-polydioxanone, 5 cm overlap, non-absorbable sutures I: 3 ports, composite mesh, 4 to 5 cm overlap, tacks J: 3 or 4 ports, PTFE mesh, overlap 3 - 4 cm, transfascial sutures and helical tacks

I: Polypropylene mesh, sublay, nonabsorbable separate stiches J: PTFE mesh, placed intraperitoneally, sutures

<5 cm. It is unclear to which group these patients were initially randomised Those instances, where outcome data were missing, are clearly described. B: No losses to follow-up mentioned. C: 14 patients were excluded for various reasons. 7 patients were converted to open surgery but analysed according to ITT principle D: No losses to follow-up mentioned. E: The primary analysis was based on a modified intention-to-treatpopulation. In this analysis, patients who underwent surgery and had at least 1 follow-up visit were included. Two sensitivity analyses based on all the randomized patients were performed”. Of the initially randomized sample (n= 162), a total of 16 (10%) had to be excluded from analysis. All 16 patients were excluded,

F: -0.10 (-1.19 to 0.99) J: 0-0.22 (-1.28 to 0.83) Pooled effect (random effects model): 0.09 (95% CI -0.45 to 0.62), p=0.75 favoring conventional Heterogeneity (I2): 0% Outcome measure-2 Defined as chronic pain Effect measure: Mean difference (95% CI): A: 0.44 (-0.24 -1.11), p=0.11, favouring laparoscopic No pooled effect (1 study) Outcome measure-4a Defined as local infection (irregardless of severity) Effect measure: RR (95% CI): A: Not estimable B: 0.25 (0.03 to 2.07) C: 0.50 (0.18 to 1.41) D: 0.14 (0.01 to 2.65) E: 0.22 (0.08 to 0.62) F: 0.18 (0.04 to 0.76) G: Not estimable H: 0.33 (0.01 to 7.45) I: 0.14 (0.02 to 1.14) J: 0.20 (0.02 to 1.67)

CI 0.03 to 2.23) , p=0.22 favoring laparoscopic Heterogeneity (I2): 0% Pooled effect no information on learning curve bias (studies A, G, H, I) (random effects model): 1.44 (95% CI 0.62 to 2.38), p=0.49 favoring conventional Heterogeneity (I2): 0% Pooled effect (random effects model): 1.47 (95% CI 0.62 to 3.46), p=0.38 favoring conventional Heterogeneity (I2): 0% Mesh replacement for local seroma Pooled effect for sublay mesh position (studies C, D, F, H, I) (random effects model): 1.99 (95% CI 1.05 to 3.76), p=0.03 favoring conventional Heterogeneity (I2): 0% Pooled effect for onlay mesh position (studies A, B, E) (random effects model): 2.12 (95% CI 0.20 to 22.70), p=0.53 favoring conventional Heterogeneity (I2): 86%


Unclear whether groups were comparable at baseline (no data on other characteristics from individual studies included)

because they were not operated on. The 16 patients were evenly distributed across the two groups. Follow-up completeness was similar between the groups. F: 5 patients in group L and 4 patients in group O were lost to follow-up evaluation after 1 month. Review authors do not believe this will introduce bias G: Follow-up was completed in all patients. H: No losses to follow-up mentioned. I: Apparently no losses until the last follow-up 1 month after surgery J: Only 54 of the 58 randomized patients were included in the analyses. 4 patients received a mesh other than PTFE (3 from the open group and 1 from the laparoscopic group). This violates the intention-to-treat principle

Pooled effect (random effects model): 0.26 (95% CI 0.15 to 0.46), p< 0.00001 favoring laparoscopic Heterogeneity (I2): 0% Outcome measure-4b Defined as local infection (requiting mesh removal) Effect measure: RR (95% CI): A: Not estimable B: 0.25 (0.03 to 2.07) D: 0.14 (0.01 to 2.65) F: Not estimable G: Not estimable H: Not estimable I: 3.00 (0.12 to 76.62) J: 0.16 (0.01 to 3.21) Pooled effect (random effects model): 0.32 (95% CI 0.08 to 1.22), p=0.094, favoring laparoscopic Heterogeneity (I2): 0% Outcome measure-5 Defined as seroma Effect measure: RR (95% CI): A: 5.63 (1.35 to 23.44) B: 9.00 (0.51 to 158.17) C: 2.14 (0.91 to 5.04) D: 0.09 (0.01 to 1.57)

Pooled effect for IPOM position (study J) (random effects model): 0.50 (95% CI 0.19 to 1.33), p=0.17 favoring laparoscopic Heterogeneity (I2): NA Heterogeneity for seroma may explained by the mesh position.


E: 0.33 (0.14 to 0.79) F: 4.00 (0.47 to 33.91) H: 5.00 (0.27 to 94.34) I: 2.00 (0.52 to 7.74) J: 0.50 (0.19 to 1.33) Pooled effect (random effects model): 1.42 (95% CI 0.60 to 3.40), p=0.43 favoring conventional Heterogeneity (I2): 69%

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

Study reference


Patient characteristics 2 Intervention (I) Comparison / control (C) 3

Follow-up Outcome

measures and effect size 4

Comments

Eker, 2013

Type of study: Non-blinded randomised controlled trial Setting: Clinical multicentre setting (2 university hospitals and 8 teaching hospitals) Country: The Netherlands Source of funding: Not reported

Inclusion criteria: -hernia diameter 3 -15 cm -location at the ventral abdominal wall at least 5 cm from the costae and inguinal area indication for elective repair -age ≥18 years -written informed consent Exclusion criteria: -contraindication for pneumo-peritoneum -absolute contraindication

Laparoscopic incisional hernia repair was performed through 3 to 5 abdominal trocars (one 10mmand 2 to four 5 mm). The mesh was introduced into the abdominal cavity through the 10- Mm trocar. The mesh was then placed over the defect with at least 5-cm overlap at all sides. Fixation of the mesh was achieved by 5-mm non absorbable tackers.

Open ventral incisional hernia repair: After closing of the peritoneum or posterior rectus sheath, a mesh was positioned preperitoneally or in the sublay position, respectively, with at least 5-cm overlap at all sides. The mesh was fixated to the rectus muscle at each corner and side with non-absorbable (polypropylene) sutures

Length of follow-up: Preoperatively, patients were asked to complete VAS scales for pain and nausea at 3 days, 1 week, and 4 weeks postoperatively. After discharge from the hospital, patients were invited for follow-up visits at outpatient clinics at 1 week, 6 weeks, 1 year, and 5 years.

Postoperative pain on day 1, mean on VAS scale: L: 5.1 O: 4.3 Hernia recurrence rate: N (%): L: 17 (18) O: 14 (14) P=0.30 (log rank test) Seroma: N(%): L: 7 (7) O: 4 (4)

Mean on VAS scale voor acute pain afgelezen uit grafiek (onnauwkeurig, dus niet meegenomen in literatuur analyse)


for general anesthesia -history of an open abdomen treatment -Patients participating in other trials N total at baseline: Randomized: Laporoscopic:n=99 Open: n=107 Analyzed: Laporoscopic:n=94 Open: n=100 Important prognostic factors2: Age: mean (SD) L: 59.1 (12.8) O: 56.7 (12.8) Sex: % M L: 60% O: 59% Preoperative BMI, mean (SD): L: 28.3 (4.7) O: 29.3 (4.6) Groups were comparable at baseline

Loss-to-follow-up: Twelve patients withdrew consent or underwent no incisional hernia repair after randomization. At a mean (SD) follow-up of 35 (33.3) months after index surgery, 146 of 194 patients (75%) completed follow- up Incomplete outcome data: 94 patients were analysed

Infections (wound infection) N(%) L: 4 (4) O: 5 (5)

Rogmark, 2013

Type of study: Non-blinded randomised controlled trial

Inclusion criteria: Age ≥ 18 years age Incisional hernia within the compartment of the

Pneumoperitoneum was achieved by an open-access technique laterally and the intra-abdominal

The retromuscular rectus aponeurosis was sutured and the hernia sac invaginated. A heavyweight

Length of follow-up: 8 weeks Loss-to-follow-up:

Hernia Recurrence (after 8 weeks): L: 0 (0%) O: 0 (0%)

Mean on VAS scale voor acute pain afgelezen uit grafiek (onnauwkeurig, dus niet meegenomen


Setting: 2 university hospitals and 5 general public hospitals 11 surgeons Country: Sweden Source of funding: funding from Lund University, Region Skane Research & Development Funds, Ethicon, Johnson & Johnson Medical Ltd., The Einar and Inga Nilsson Foundation, The Anna Lisa and Sven-Eric Lundgren Foundation, and The Crafoord Foundation.

rectus muscles and with a hernia defect not exceeding 10 cm in width at preoperative physical examination. Hernias medially located in otherwise sufficient oblique or transverse incisions were accepted. Exclusion criteria: Emergency operation, previous hernia mesh repairs, parastomal hernias, other planned simultaneous operation, immunesuppressive therapy, liver cirrhosis, ascites, generalized malignancy, enterocutaneous fistula, skin infection, physical conditions precluding laparoscopic surgery, the ASA grade > III, risk of pulmonary insufficiency after reduction of hernia content, previous open abdomen treatment, former abdominal

insufflation pressure was set at a maximum of 10 to 12 mm Hg. A minimum of 3 trocars were used. The total length of the old scar was covered with a composite mesh of appropriate size, overlapping the hernia defect by at least 5 cm. It

polypropylene mesh was positioned behind the rectus muscles, reaching the lateral borders covering the total length of the dissected area. An exception from covering the total length of the old scar was in the case of a hernia located in the midline of an oblique or transverse incision. The mesh was fixed to the closed posterior aponeurosis with only a running non-absorbable suture in the midline. The anterior aponeurosis was closed in front of the mesh, and when this was not possible, sutured to the mesh.

Of 157 randomized patients, 133 received intervention and were analysed During follow-up: 2 lost to follow-up in LR (peritoneal carcinosis and missing protocol data) and 2 (declined further participation and undiagnosed abuse) in OR. Incomplete outcome data: Intention to treat analysis was reported

Postoperative Pain 0-5 days (VAS) L: 5.2 O: 4.3 Surgical Site Infections L: n=1 O: n=16 P<0.001 (Fischer exact test)

in literatuur analyse)


radiation therapy, body mass index (BMI) exceeding 40 kg/m2, bleeding disorders, females planning future pregnancy, and psychological or social conditions prohibiting the patient to adhere to the protocol N total at baseline: 157 randomized patients, 133 received intervention: 64 LR and 69 OR. Important prognostic factors2: Age: mean (SD) L: 58 (13.6) O: 58 (11.1) Sex: % M L: 42% O: 41% BMI, mean (SD): L: 29.3 (4.0) O: 29.3 (4.7) Groups were comparable at baseline

Notes:


1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence-table should contain sufficient details on these procedures.

2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders). 3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls. 5 4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

Evidence table for systematic review of RCT’s and observational studies (intervention studies) 10 Research question: Wat zijn de verschillen tussen het sluiten van een littekenbreuk met een kunststof mesh ten opzichte van een van get primair sluiten van een littekenbreuk met een hechtingen?

Study reference





Comments

Mathes, 2016

SR and meta-analysis of RCT’s Literature search up to (06/2014) A: Luijendijk, 2000 B: Korenkov, 2002 C: Venclauskas, 2010 D: Weber, 2010 Study design: RCT Setting and Country:

Inclusion criteria SR: 1. Patients Adult patients (C18) with primary or incisional ventral hernia 2. Intervention/comparison of suture versus mesh repair 3. Outcomes Recurrence (primary), overall or long-term complications, quality of life or pain 4. Study type RCT

Describe intervention: A: Mesh (sublay, polypropylene) B: Suture C: Mesh (onlay, Polypropylene + polyglecaprone CG1) D: Mesh (sublay)

Describe control: A: Suture (polypropylene) B: Mesh (onlay polypropylene) Onlay autodermal skin graft C: Suture (nonabsorbable, keel technique, IG) D: Suture

End-point of follow-up: A: 3 years B: 9 months C: 12 months D: 5 years For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: Randomised: 84/97 Analysed: 84/97 B: Randomised: 33/39 + 28 Analysed: 33/39+ 28 C: Randomised: 54/57+50

Outcome measure-1 Number of recurrences Effect measure: RR, RD, mean difference (95% CI): A: 17 versus 39; 0.005 B: 4 versus 3 versus 4; NS C: 12 versus 6 versus 1; NS (IG versus CG1); P= 0.002 D: 15 (8 %) versus 50 (27 %); p= 0.001 Pooled effect (random effects model / fixed effects model): 0.39((0.28, 0.54) favouring mesh. Heterogeneity (I2): 0% P=<0.00001

Facultative: Brief description of author’s conclusion Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up;


Faculty of Health-School of Medicine, Institute for Research in Operative Medicine, Witten/Herdecke University, Cologne, Germany Source of funding: Non-commercial / there was no funding for this systematic review.

5. Language Article in English or German Exclusion criteria SR: Not mentioned 4 studies included Hernia type: A: Primary or first time recurrent vertical midline incisional hernia (≥ 6 cm) B: Simple incisional hernia (< 10 cm diameter) C: Middle incisional hernia D: Ventral hernias ≤ 25 cm2

Important patient characteristics at baseline: Number of patients; characteristics important to the research

Analysed: 50/53+49 D: Randomised: 247/247 Analysed: 180/184

excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroupanalysis)


question and/or for statistical adjustment (confounding in cohort studies); for example, age, sex, bmi, ... N A: I:84/ C:97 B: I: 33/ C 39 + 28 C: I: 54/C:57+50 D: I: 247/C: 247 Age: A: Median (Range) I:63 (25–82) C: 57 (23–85) B: Mean ± SD I:60 ± 13/ 50 ± 17 C: 61 ± 11 C: Mean ± SD I: 56.9 ± 11.5 /53 ± 11.6 C: 54.2 ± 12.4 D:?? Sex: A: Ratio Male 1.0:1 Female 1.5:1 B: I: 32%/33% C: 25%


C: D: Groups comparable at baseline?

Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studies Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097) 5

1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined. 2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched. 3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons. 4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported. 5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs). 10 6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera). 7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For

pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)? 8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression

test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 15 10 included studies.

Study First author, year

Appropriate and clearly focused question?1 Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2 Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3 Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4 Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5 Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6 Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7 Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8 Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9 Yes/no/unclear

Sauerland, 2011

Yes Yes Yes Yes Not applicable, all RCT’s Yes Yes Yes Yes

Mathes, 2015

Yes Yes No No Not applicable, all RCT’s Yes Yes No Yes


9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials) 5 Research question: Hoe dient een littekenbreuk (operatief) behandeld te worden?

Study reference (first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of intention to treat analysis?6 (unlikely/likely/unclear)

Eker, 2013 Patients were randomized by computer-generated lists stratified by center and primary or recurrent incisional hernia.

Unclear Likely Likely Likely Unlikely Unclear Unclear

Rogmark, 2013

For allocation of the participants, a computer-generated list of random numbers was used. The randomization sequence was created using Microsoft Excel 2003 and was stratified by the center with a 1:1 allocation using

Unlikely

Likely

Likely

Likely Unlikely Unlikely


random block sizes of 4, 6, or 8. The randomization took place when the patient was scheduled for operation.

1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules. 5

3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then 10 outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.

5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.

6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, 15 (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.





2196 eerste selectie 1544 aanvullende search 246 na voorselectie

Embase (Elsevier)


Gebruikte filters:

Systematische reviews: 'meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de OR RCT’s: 'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti NOT 'conference abstract':it (2633)


Nieuw tov oude search: 320 SR of RCT en 307 observationele studies, waarvan uniek 230 en 201




LeBlanc 2016 Voldoet niet aan PICO; mesh overlap; Geen vergelijkend onderzoek

Holihan 2016a Voldoet niet aan PICO; mesh location

Holihan 2016b Voldoet niet aan PICO; Component Separation versus. Bridged Repair; studies gebaseerd op geen vergelijkend onderzoek

Alam, 2016 Voldoet niet aan PICO; methods of abdominal wall expansion

Machado-Aranda, 2015 Geen origineel onderzoek, peer-review comment

Li, 2015 Voldoet niet aan PICO; materiaalkeuze

Leinster, 2015 Geen origineel onderzoek, peer-review comment

Jensen, 2015 Geen origineel onderzoek, peer-review comment

Georgiev-Hristov Geen origineel onderzoek, reply to comment

Deerenberg, 2015 Geen origineel onderzoek, reply to comment

Chowdri, 2015 Geen origineel onderzoek, peer-review comment

Al Chalabi 2015 Twee nieuwe studies tov Cochrane 2011 worden los meegenomen

Zhang 2014 Twee nieuwe studies tov Cochrane 2011 worden los meegenomen

Reynvoet 2014 Voldoet niet aan PICO; mesh fixation techniques; studie betreft geen vergelijkend onderzoek

Nguyen 2014 Voldoet niet aan PICO; sluiten breukpoort

Castro 2014 1 nieuwe studie tov Cochrane 2011, wordt los meegenomen

Bittner 2014 Geen origineel onderzoek, practice guideline

Sajid 2013 Voldoet niet aan PICO; tacker mesh fixation versus suture mesh fixation

Sajid 2009 Alle studies zaten ook in Cochrane review 2011

Pham 2009 Alle RCT studies zaten ook in Cochrane review 2011. Case-control studies worden uitgesloten.

Fujita 2009 Geen origineel onderzoek, comment

Forbes 2009 Alle studies zaten ook in Cochrane review 2011

Pawlak 2016 Retrospectief observationeel onderzoek

Froylich 2016 Retrospectief observationeel onderzoek

Hornby 2016 Voldoet niet aan PICO; epiduraal

Gough 2015 Voldoet niet aan PICO; epiduraal

Colak 2015 Voldoet niet aan PICO; mesh fixation with absorbable versus nonabsorbable tacker

Harslof 2014 Beschrijvende review

Kiani 2014 Slechts 11% van patiënten heeft daadwerkelijk een littekenbreuk, verder overige hernia’s.

Kaoutzanis 2013 Cohortstudie

Itani 2010 Al meegenomen in Cochrane review Sauerland 2011

Lopez-Cano 2009 Geen origineel onderzoek, comment

Fujita 2009 Geen origineel onderzoek, author reply

Ascensio 2009 Al meegenomen in Cochrane review Sauerland 2011

Pring 2008 Al meegenomen in Cochrane review Sauerland 2011

Olmi 2007 Al meegenomen in Cochrane review Sauerland 2011

Navarra 2007 Al meegenomen in Cochrane review Sauerland 2011

Barbaros 2007 Al meegenomen in Cochrane review Sauerland 2011

Misra 2006 Al meegenomen in Cochrane review Sauerland 2011

Holihan 2016 Observationeel niet-vergelijkend onderzoek

Stipa 2013 Observationeel niet-vergelijkend onderzoek

Burger 2004 Voldoet niet aan PICO; suture versus mesh repair

Korenkov 2002 Voldoet niet aan PICO; suture repair versus polypropylene mesh versus autodermal hernioplasty

Luijendijk 2000 Voldoet niet aan PICO; suture repair versus mesh repair

Carbajo 1999 Al meegenomen in Cochrane review Sauerland 2011


Module 5 Positie Mesh Uitgangsvraag Wat is de meest optimale positie voor mesh bij een buikwandreconstructie voor patiënten 5 met een ventrale hernia cicatricalis? Inleiding Voorafgaand aan de operatieve behandeling van een littekenbreuk in de ventrale 10 buikwand dient een besluit te worden genomen of men naar een (anatomische) reconstructie van de buikwand streeft of het defect gaat overbruggen. Onafhankelijk van de genomen beslissing kan de gebruikte mesh in verschillende lagen (posities) van de buikwand worden geplaatst. 15 De werkgroep raadt aan de door de European registry of abdominal wall HerniaS (EuraHS) gehanteerde terminologie te volgen: onlay, inlay, retromusculair, preperitoneaal en intraperitoneaal (Muysoms, 2012). Er dient erna gestreefd te worden om, afhankelijk van het type mesh, die positie voor de 20 mesh te vinden die met de laagste kans op complicaties en recidieven op korte en lange termijn gepaard gaat. Het huidige aanbod aan types en vormen van mesh brengt met zich mee dat niet iedere mesh voor elke positie geschikt is, om biologische en technische redenen, naast het feit 25 dat niet elke klinische situatie de toepassing van elke mesh toelaat. Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse 30 verricht naar de volgende zoekvragen:

Wat zijn de (on)gunstig effecten van de ene meshpositie ten opzichte van andere inlay positie bij buikwandreconstructies voor patiënten met een ventrale hernia cicatricalis?

35 P: patiënten met een ventrale hernia cicatricalis; I: onlay positie; C: inlay positie; O: recidiefpercentage, postoperatieve wondcomplicaties (SSO) <30 dagen en >30

dagen, operatietijd, opnameduur / terugkeer naa activiteiten. 40

Wat zijn de (on)gunstig effecten van de ene meshpositie ten opzichte van retromusculaire sublay positie bij buikwandreconstructies voor patiënten met een ventrale hernia cicatricalis?

45 P: patiënten met een ventrale hernia cicatricalis; I: onlay positite; C: retromusculaire sublay positie;


O: recidiefpercentage, postoperatieve wondcomplicaties (SSO) <30 dagen en >30 dagen, operatietijd, opnameduur / terugkeer naa activiteiten.

Wat zijn de (on)gunstig effecten van de ene meshpositie ten opzichte van preperitoneale underlay bij buikwandreconstructies voor patiënten met een 5 ventrale hernia cicatricalis?

P: patiënten met een ventrale hernia cicatricalis; I: onlay positite; C: preperitoneale underlay positie; 10 O: recidiefpercentage, postoperatieve wondcomplicaties (SSO) <30 dagen en >30

dagen, operatietijd, opnameduur / terugkeer naa activiteiten.

Wat zijn de (on)gunstig effecten van de ene meshpositie ten opzichte van Intraperitoneale underlay positie bij buikwandreconstructies voor patiënten met 15 een ventrale hernia cicatricalis?

P: patiënten met een ventrale hernia cicatricalis; I: onlay positite; C: intraperitoneale underlay positite; 20 O: recidiefpercentage, postoperatieve wondcomplicaties (SSO) <30 dagen en >30

dagen, operatietijd, opnameduur / terugkeer naa activiteiten. Zoeken en selecteren (Methode) 25 In de database Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante In de database Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, randomized controlled trials, controlled trials, en observationeel onderzoek gericht op de behandeling van littekenbreuken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De 30 literatuurzoekactie leverde 3041 treffers op. Een adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten maakte een voorselectie van studies waar twee of meer behandelingen gericht op littekenbreuken met elkaar waren vergeleken. Na de voorselectie zijn er 278 studies overgebleven waarvan 207 vergelijkende studies en 71 systematische reviews. 35 Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag werden studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkend onderzoek gericht op patiënten met een littekenbreuk en vergelijking tussen een onlay en sublay geplaatste mesh. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 26 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging 40 van de volledige tekst, werden vervolgens 26 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 0 studies definitief geselecteerd. Geen onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De 45 beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.


Samenvatting literatuur Beschrijving studies Niet van toepassing, er werden geen studies geselecteerd na de literatuursearch. Resultaten 5 Niet van toepassing, er werden geen studies geselecteerd na de literatuursearch. Bewijskracht van de literatuur Niet van toepassing, er werden geen studies geselecteerd na de literatuursearch. 10 Conclusies Niet van toepassing, er werden geen studies geselecteerd na de literatuursearch. 15 Overwegingen Bij gebrek aan vergelijkend onderzoek voor de beantwoording van de uitgangsvraag, is voor de overwegingen gebruik gemaakt van de op dit moment best beschikbare en recentelijke wetenschappelijke onderbouwing. Vier systematische reviews gebaseerd op eenarmig observationeel onderzoek concludeerden dat de retromusculaire positie 20 geassocieerd is met het laagste percentage recidieven (Albino, 2013; Eriksson, 2014; Deerenberg, 2015; Holihan, 2016) Ook was de retromusculaire positie geassocieerd met het laagste aantal postoperatieve wondinfecties en mesh explantaties.(Albino, 2013; Holihan, 2016). 25 Echter is het niet altijd mogelijk deze positie te hanteren, en kan het zijn dat de klinische situatie een alternatieve positionering van de mesh impliceert. De onlay positie Bij een onlay augmentatie wordt de mesh tussen het musculo-aponeurotische en 30 lipocutane deel van de buikwand geplaatst. Het voordeel van een onlay reconstructie is dat in de meeste gevallen opening van de peritoneaal holte voorkomen kan worden. Tevens is een onlay in vergelijking met andere posities relatief gemakkelijk uitvoerbaar en derhalve geassocieerd met een kortere 35 operatieduur dan bijvoorbeeld een retromusculaire (sublay) reconstructie (Timmermans, 2014). Voor kleine littekenbreuken waarbij de linea alba of de voorste rectusschede gemakkelijk geapproximeerd kan worden is de onlay-techniek bij een ter augmentatie gebruikte mesh dan ook een optie. 40 Nadeel van de onlay positie is dat de mesh als gevolg van de oppervlakkige positionering relatief vatbaar is voor contaminatie, bijvoorbeeld van een oppervlakkige wondinfectie, hetgeen kan leiden tot een meshinfectie. Tevens worden door de dissectie van het vlak tussen het lipocutane en het musculo-aponeurotische deel van de buikwand perforatoren doorgenomen, hetgeen met name bij grote defecten de kans op huidnecrose vergroot. 45 Ander nadeel is dat de mesh op de uittredende zenuwen geplaatst wordt, hetgeen kan leiden tot pijnklachten, met name bij microporeuze mesh. In verband met de verdeling van intra-abdominale krachten na de operatie leent de onlay positie zich niet voor een overbrugging.


De inlay positie De inlay positie had de minst goede uitkomsten ten aanzien van zowel het aantal postoperatieve wondcomplicaties als het percentage recidieven en wordt derhalve als verouderd beschouwd (Albino, 2013; Holihan, 2016). 5 De retromusculaire positie Bij de retromusculaire positie wordt de mesh tussen de (gesloten) achterste rectusschede en de rectus abdominis geplaatst, waarbij de mesh lateraal van de rectusschede en caudaal van de linea arcuata in het preperitoneale vlak geplaatst wordt. Deze positie wordt geassocieerd met de laagste kans op recidieven en infectieuze complicaties.(Albino, 10 2013; Eriksson, 2014; Deerenberg, 2015; Holihan, 2016) Dit is ook goed te verklaren, omdat bij een augmentatie de mesh aan alle kanten ingesloten is door weefsel en derhalve relatief beschermd is tegen contaminatie vanuit het abdomen of de oppervlakkige operatiewond. De voor deze positie noodzakelijke dissectie kan wel moeizamer blijken in verhouding tot een onlay reconstructie, met name bij patiënten met 15 een chirurgische voorgeschiedenis, al dan niet van de buikwand zelf. Ook suggereert de literatuur dat er meer postoperatieve pijn is bij een retromusculaire (-rectus) ligging dan bij een onlay (Timmermans, 2014). In vergelijking met een onlay reconstructie is het voordeel van de retromusculaire positie echter wel dat er, indien niet om andere redenen nodig, geen uitgebreide subcutane dissectie hoeft te geschieden, en men derhalve de 20 wondmorbiditeit van het ontwikkelen van dat avasculaire vlak vermijdt. Een recente RCT liet geen verschil zien tussen retromusculaire (-rectus)positie en onlay ten aanzien van lengte van opname (Demetrashvili, 2017). De preperitoneale positie 25 Voordeel van de preperitoneale positie is dat de mesh van de intraperitoneale inhoud gescheiden wordt, hetgeen meshgerelateerde complicaties met de intraperitoneale inhoud reduceert. Caudaal van de linea arcuata is het peritoneum relatief dik waardoor hier relatief gemakkelijk mesh in de preperitoneale positie geplaatst kan worden. Craniaal van de linea arcuata is het peritoneum echter erg dun, waardoor het snel perforeert. 30 Hierdoor is dit vlak craniaal van de linea arcuata van beperkt nut. Derhalve wordt de preperitoneale positie met name gebruikt als extensie van de retromusculaire positie als er ook mesh lateraal van de rectusschede of caudaal van de linea arcuata geplaatst wordt. De intraperitoneale positie 35 Bij de intraperitoneale positie wordt de mesh tegen de voorste buikwand aan in de intraperitoneale ruimte geplaatst. Uit de meta-analyse van Holihan (2016) kwam naar voren dat de intraperitoneale positie geassocieerd is met minder recidieven en postoperatieve wondinfecties dan de onlay positie, maar inferieur is aan de retromusculaire positie (Holihan,2016) In verband met de verdeling van intra-abdominale 40 krachten over de mesh leent de intraperitoneale positie zich relatief goed voor een overbrugging. Echter kan het contact tussen de mesh en de viscera voor zowel korte als lange termijn complicaties zorgen als bijvoorbeeld fistels of adhesies. Tevens kan bij een in een later stadium noodzakelijke re-laparotomie of laparoscopie de toegang ernstig bemoeilijkt worden door adhesies tussen buikorganen en mesh.(ten Broek, 2012) 45 Mogelijk valt het te overwegen omentum tussen de mesh en de viscera te plaatsen om contact te voorkomen. Is contact tussen mesh en viscera onvermijdelijk dan is het essentieel dat men een geschikt type mesh kiest. Het is belangrijk dat men er zich van bewust is dat ook matten met een antiadhesieve laag aan de intraperitoneale zijde dense


adhesies tussen darm en mat en daaruit voortvloeiende complicaties niet altijd kunnen voorkomen. Aanbevelingen 5

Vermijd de inlay positie van een mesh bij herstel van een littekenbreuk.

Streef bij een augmentatie naar het plaatsen van mesh in de retromusculaire positie.

Streef bij een overbrugging naar een sublay positie van de mesh.

Houd rekening bij het plaatsen van een mesh in de intraperitoneale positie dat niet elk type mesh hiervoor geschikt is.

Vermijd contact tussen de mesh (ongeacht het type) en een verse anastomose.

10

Streef indien mogelijk naar het vermijden van contact tussen mesh en de viscera middels interpositie van omentum of (resten van de) breukzak.

Literatuur 15 Albino FP, Patel KM, Nahabedian MY, et al. Does mesh location matter in abdominal wall reconstruction? A

systematic review of the literature and a summary of recommendations. Plast Reconstr Surg. 2013;132(5):1295-304. PubMed PMID: 24165612.

Deerenberg EB, Timmermans L, Hogerzeil DP, et al. A systematic review of the surgical treatment of large incisional hernia. Hernia. 2015;19(1):89-101. PubMed PMID: 25380560. 20

Demetrashvili Z, Pipia L, Loladze D, et al. "Open retromuscular mesh repair versus onlay technique of incisional hernia: A randomized controlled trial." Int J Surg. 2017;37:65-70.

Eriksson A, Rosenberg J, Bisgaard T. Surgical treatment for giant incisional hernia: a qualitative systematic review. Hernia. 2014;18(1):31-8. PubMed PMID: 23456151.

Holihan JL, Nguyen DH, Nguyen MT, et al. "Mesh Location in Open Ventral Hernia Repair: A Systematic Review and 25 Network Meta-analysis." World J Surg. 2016;40(1):89-99.

Muysoms F, Campanelli G, Champault GG, et al. "EuraHS: the development of an international online platform for registration and outcome measurement of ventral abdominal wall hernia repair." Hernia. 2012;16(3):239-250.

Timmermans L, de Goede B, van Dijk SM, et al. "Meta-analysis of sublay versus onlay mesh repair in incisional 30 hernia surgery." Am J Surg. 2014;207(6):980-988.


Bijlagen bij module 5 Evidence-tabellen Niet van toepassing er zijn geen studies geïncludeerd na de studieselectie. 5 Zoekverantwoording

Database Zoektermen Totaal







6 2 and 3 (196) 7 2 and 4 (442) 8 2 and 5 (1450) 9 6 or 7 or 8 (1662)

= 1662 (1615 uniek)


Embase (Elsevier)



Gebruikte filters:


RCT’s: 'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti NOT 'conference abstract':it



= 1289 (1272 uniek)



Holihan, 2016 Netwerkanalyse, daarom zijn de resultaten niet goed interpreteer volgens GRADE. Geïncludeerde studies zijn gebaseerd observationele studies waarbij groepen niet met elkaar zijn vergeleken, alleen beschreven. Hierbij zijn de events minimaal waardoor er moeilijk conclusies getrokken kunnen worden.

Al Chalabi, 2015 Positie van de mesh wordt niet onderzocht

Zhang, 2014 Positie van de mesh wordt niet onderzocht

Castro, 2014 Geen vergelijkende studies geïncludeerd

Timmermans, 2014 Geïncludeerde studies zijn gebaseerd observationele studies waarbij groepen niet met elkaar zijn vergeleken, alleen beschreven. Hierbij zijn de events minimaal waardoor er moeilijk conclusies getrokken kunnen worden. Een aantal studies zijn daarom niet uit onze search gekomen. Studies die wel uit onze search zijn gekomen staan hieronder in de studieselectietabel.

Pierce, 2007 Positie van de mesh wordt niet onderzocht

Sains, 2006 Positie van de mesh wordt niet onderzocht

Olmi, 2007 Positie van de mesh wordt niet onderzocht

Forte, 2011 Geen vergelijkende studies geïncludeerd

Gleysteen 2009 Studies gericht op ventral hernia repair

Kumar, 2015 Positie mesh wordt niet onderzocht geen vergelijkende statistiek

Fischer, 2014 Geïncludeerde studies, zijn geen vergelijkende studies (eenarming)

Stipa, 2013 Positie van de mesh wordt niet onderzocht

Liang, 2013 Voldoet niet aan PICO

Lee, 2013 Positie van de mesh wordt niet onderzocht

Kumar, 2013 Welke statistiek is gebruikt om het verschil tussen de groepen te beschrijven wordt niet genoemd.

Colavita, 2013 Positie van de mesh wordt niet onderzocht

Anadol, 2011 Positie van de mesh wordt niet onderzocht

Zografos, 2007 Positie van de mesh wordt niet onderzocht Onduidelijk waar sample vandaan komt

Mussack, 2006 Positie van de mesh wordt niet onderzocht

Earle, 2006 Positie van de mesh wordt niet onderzocht

de Vries Reilingh, 2004 Te kleine N in de onderzoeksarmen

Afifi, 2005 Statistiek niet goed beschreven. Te weinig events om de resultaten goed te kunnen onderbouwen.

Raftopoulos, 2003 Positie van de mesh wordt niet onderzocht

McGreevy, 2003 Positie van de mesh wordt niet onderzocht

Chari, 2000 Positie van de mesh wordt waarschijnlijk niet onderzocht < N (N=14)

5


Module 6a Materiaal meshes – Schone breuken Uitgangsvraag Welke mesh dient gebruikt te worden bij een buikwandreconstructie bij patiënten met 5 schone ventrale hernia cicatricalis? Inleiding Lange termijn follow-up (gemiddeld meer dan zes jaar) van een gerandomiseerde studie 10 laat zien dat bij een reconstructie zonder augmentatie met synthetische mesh het aantal recidieven bijna twee keer zo hoog is (63% versus 32%, p<0,001)(Burger, 2004). Als gevolg van het uitgebreide scala aan beschikbare soorten meshes en de heterogene patiëntenpopulatie kan het kiezen van de juiste mesh een uitdaging zijn. Meshes 15 verschillen onderling in kenmerken als het soort materiaal, de fysieke structuur (lightweight versus heavyweight) en eventuele anti-adhesieve lagen. Men dient zich te beseffen dat elk soort mesh een profiel heeft met zowel voordelen als nadelen en het kiezen van de juiste soort mesh voor een bepaalde casus dus een afweging 20 van deze factoren dient te zijn. Zoeken en selecteren Om de deelvraag ten aanzien van schone buikwandreconstructies te kunnen 25 beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht door het kennisinstituut naar de volgende zoekvragen:

1. Wat zijn de (on)gunstige effecten van applicatie van lichtgewicht synthetische mesh ten opzichte van applicatie van standaard synthetische mesh bij patiënten met een ventrale hernia cicatricalis? 30

P: patiënten met een ventrale hernia cicatricalis; I: applicatie van lichtgewicht synthetische mesh; C: applicatie van standaard synthetische mesh; O: recidieven, wondinfecties, meshinfecties, opnameduur, terugkeer naar activiteiten, 35

pijnklachten, noodzaak tot verwijderen van mesh.

2. Wat zijn de (on)gunstige effecten van applicatie van (gedeeltelijk) oplosbare synthetische mesh ten opzichte van applicatie van standaard synthetische mesh bij patiënten met een ventrale hernia cicatricalis? 40

P: patiënten met een ventrale hernia cicatricalis; I: applicatie van (gedeeltelijk) oplosbare synthetische mesh; C: applicatie van standaard synthetische mesh; O: recidieven, wondinfecties, meshinfecties, opnameduur, terugkeer naar activiteiten, 45

pijnklachten, noodzaak tot verwijderen van mesh. De werkgroep achtte het aantal recidieven, wondinfecties, meshinfecties voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en opnameduur, return to activities, pijnklachten,


en de noodzaak tot het verwijderen van mesh voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten voor de search naar soorten mesh bij schone breuken. Zoeken en selecteren (Methode) Voor de search voor het soort mesh bij schone breuken is in de databases Medline (via 5 OVID) en Embase (via Elsevier) op 18 februari 2016 met relevante zoektermen gezocht naar studies die diverse materialen hebben onderzocht dat gebruikt dient te worden bij littekenbreukcorrecties. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 679 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews, RCT’s of 10 vergelijkend observationeel onderzoek, patiënten met functionele klachten en interne of externe rectumprolaps of littekenbreuken. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 16 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 14 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en 2 studies definitief geselecteerd, waarvan een observationeel vergelijkend cohortonderzoek (Ricket, 2012) en een 15 systematische review (Li, 2015). De referenties van de review zijn bekeken en gecontroleerd op de inclusiecriteria. Van de literatuurlijst van Li, 2015 zijn vijf primaire studies opgenomen: drie prospectieve observationele cohortstudies (Berrevoet, 2010; Schmidbauer, 2005; Welty, 2001), één RCT (Conze, 2014) en één retrospectieve case-control studie (Ladurner, 2011). 20 Zes studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidence-tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u in onder het tabblad Onderbouwing vinden. 25 Samenvatting literatuur Beschrijving studies Zes studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse voor schone breuken: drie prospectieve observationele cohortstudies (Berrevoet, 2010; Schmidbauer, 2005; Welty, 30 2001), één RCT (Conze, 2014) en één retrospectieve case-control studie (Ladurner, 2011). Naar aanleiding van de literatuurlijst uit de zoekactie is er nog één observationele studies hier aan toegevoegd (Ricket, 2012). In de studies zijn patiënten geïncludeerd waarbij een littekenbreukcorrectie is uitgevoerd. 35 Daarbij werden verschillende soorten meshes gebruikt: lichtgewicht meshes versus standaard meshes (Berrevoet, 2010; Conze, 2014; Ladurner, 2011; Schmidbauer, 2005; Welty, 2001) en gedeeltelijk oplosbare meshes versus onoplosbare meshes (Ricket, 2012). De volgende uitkomsten werden beschreven pijn, erosie en complicaties (wondinfectie, bloedingen seroom, hematoom, vreemd lichaam sensatie, recidief littekenbreuk). De 40 gemiddelde totale leeftijd was in de interventiegroepen 67,4 ± 17,4 jaar en in de controlegroepen 61,4 ± 4,9 jaar. Het gemiddelde percentage mannen in de interventiegroep was 59 ± 27 en in de controlegroep 54 ± 28. Resultaten 45 Resultaten chronische pijn Vier studies onderzochten het effect op chronische pijn na een littekenbreukcorrectie. Een meta-analyse van drie studies (N=364) laat zien dat chronische pijn na een littekenbreukcorrectie significant verschillend is bij gebruik van lichtgewicht meshes ten


opzichte van standaard meshes waarbij patiënten met lichtgewicht meshes minder chronische pijn ervaarden (relatief risico=0,27; 95%-BI: 0,12 tot 0,60; I2=0%) (zie figuur 6.1). De studie van Ricket (2012) heeft pijn door middel van de SF-36 onderzocht. De SF-36 is 5 een vragenlijst voor het ervaren van gezondheid of gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Het instrument bevat schalen voor fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperkingen door fysieke of emotionele problemen, mentale gezondheid, energie, pijn en algemene gezondheidsbeleving. Ricket rapporteerde de uitkomsten van pijn specifiek, 21- en 60 dagen na de littekenbreukcorrectie. Pijn was significant hoger op beide 10 meetmomenten in de groep met synthetische meshes ten opzichte van de groep met biologische meshes (21 dagen: P=0,04; 60 dagen: P=0,04). Spreidingsmaten waren niet gepresenteerd. Figuur 6.1 Forestplot voor de uitkomst chronische pijn 15 20 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat chronische pijn begon op het niveau ‘laag’ 25 aangezien de uitkomsten verkregen zijn uit observationeel onderzoek. Resultaten complicaties bij littekenbreuken: wondinfectie, bloedingen, seroom, hematoom, recidief littekenbreuk, vreemd lichaam sensatie. 30 Wondinfectie Vier studies in de review van Li (2015) onderzochten het effect op wondinfecties na een littekenbreukcorrectie (N=978). Een meta-analyse van deze resultaten laat zien dat wondinfecties na een littekenbreukcorrectie vrijwel gelijk is voor lichtgewicht meshes en standaard meshes (relatief risico=0,96; 95%-BI: 0,63 tot 1,48; I2=46%) (zie figuur 6.2). 35 Figuur 6.2 Forestplot voor de uitkomst Wondinfectie

40 45 Seroom Vier studies (N=978) onderzochten het effect op seroomvorming na een littekenbreukcorrectie. Een meta-analyse van deze resultaten laat zien dat seroom vorming na een littekenbreukcorrectie vrijwel gelijk is voor lichtgewicht meshes en standaard meshes (Risk Ratio=0,86; 95%-BI: 0,60 tot 1,24; I2=12%) (zie figuur 6.3). 50


Figuur 6.3 Forestplot voor de uitkomst Complicaties: Seroom

5 Hematoom 10 Vier studies (N=978) onderzochten het effect op hematoomvorming na een littekenbreukcorrectie. Een meta-analyse van deze resultaten laat zien dat hematoomvorming na een littekenbreukcorrectie gelijk is voor lichtgewicht meshes en standaard meshes (Risk Ratio=1,00; 95%-BI: 0,59 tot 1,70; I2=0%) (zie figuur 6.4). 15 Figuur 6.4

20 Recidief littekenbreuk 25 Vijf studies (N=1002) onderzochten het effect op terugkeer van littekenbreuk na een littekenbreukcorrectie. Een meta-analyse van deze resultaten laat zien dat het terugkeren van een littekenbreuk na een littekenbreukcorrectie gelijk is voor lichtgewicht meshes en standaard meshes (Relatief risico=1,05; 95%-BI: 0,62 tot 1,76; I2=39%) (zie figuur 6.5). 30 Figuur 6.5 Forestplot voor de uitkomst Recidief littekenbreuk

35 40 Vreemd lichaams-sensatie Drie studies (N=639) onderzochten het effect op vreemd lichaams-sensatie na een littekenbreukcorrectie. Een meta-analyse van deze resultaten laat zien dat een vreemd lichaamssensatie na een littekenbreukcorrectie vrijwel gelijk is voor lichtgewicht meshes en standaard meshes (relatief risico=0,88; 95%-BI: 0,68 tot 1,15; I2=92%) (zie figuur 6.6). 45


Figuur 6.6 Forestplot voor de uitkomst Vreemd lichaam-sensatie

5 De studie van Rickert (2012) onderzocht bij 80 personen na een littekenbreukcorrectie of 10 er significante verschillen in complicaties waren tussen partieel absorbeerbare synthetische meshes en synthetische meshes. Deze studie vond geen significante verschillen op de uitkomsten wondinfectie, bloedingen, hematoom, seroom en recidief littekenbreuk. Spreidingsmaten en p-waardes werden in deze studie niet gepresenteerd. 15 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties begon op ‘laag’ aangezien de data verkregen zijn uit observationeel onderzoek. Daarna is de bewijskracht met één niveau verlaagd tot ‘zeer laag’ gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (de toewijzing van de behandeling was inherent aan de patiënt en het type breuk); en het feit dat het 20 betrouwbaarheidsinterval zowel een klinische relevant effect omvat in het voordeel van de interventie- als de controlegroep (imprecisie). Conclusies 25 Chronische pijn

Laag GRADE

Er is met lage bewijskracht aangetoond dat patiënten met een schone littekenbreuk bij wie lichtgewicht meshes zijn gebruikt minder chronische pijn ervaren dan patiënten bij wie met standaard meshes zijn gebruikt. Bronnen (Conze, 2014; Ladurner, 2011; Schmidbauer; 2005; Ricket, 2012)

Complicaties

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in complicaties tussen gedeeltelijk oplosbare meshes en niet oplosbare synthetische mesh bij een littekenbreukcorrectie. Bronnen (Berrevoet, 2010; Conze, 2014; Ladurner, 2011; Schmidbauer, 2005; Welty, 2001; Rickert, 2012)

30 Overwegingen Tijdens de literatuuranalyse om deze uitgangsvraag te beantwoorden bleek er weinig kwalitatief goed vergelijkend onderzoek beschikbaar voor de materiaalkeuze. Ten aanzien van de kans op inkapseling en krimpen of mesh-adhesies van het materiaal zijn er overwegend alleen dierexperimentele onderzoeken gedaan. 35 Een recente Delphi-studie naar consensus onder herniachirurgen laat zien dat er consensus is omtrent de aanbeveling synthetische mesh te gebruiken ter augmentatie van


schone littekenbreuken, hetgeen onderbouwd kan worden met gerandomiseerde studies(Liang, 2017). Voor schone littekenbreuken dient men dan ook augmentatie met synthetische mesh te verkiezen boven een niet geaugmenteerde reconstructie (zie hoofdstuk operatieve 5 behandeling). Voor patiënten met co-morbiditeit maar schone littekenbreuken zijn ook goede resultaten beschreven met synthetische mesh (polypropyleen)(Souza, 2013). Van de synthetische meshes lijkt macroporeus monofilament “lichtgewicht” polypropyleen zich het meeste te lenen voor buikwandreconstructies. Door de fysieke 10 structuur staat macroporeus polypropyleen relatief snelle incorporering in de buikwand toe, hetgeen de mesh relatief resistent maakt tegen infectie, zeker na plaatsing in de retromusculaire positie waarbij de mesh aan alle zijden ingesloten is door het musculo-aponeurotische deel van de buikwand. Ook heeft macroporeus polypropyleen het meest gunstige profiel mocht de mesh toch geïnfecteerd raken: het is vaker mogelijk 15 macroporeuze polypropyleen deels in situ te laten dan bijvoorbeeld mesh van ePTFE of polyester (Shubinets, 2017). Dit is ook bij schone chirurgie relevant omdat ook bij schone chirurgie bacteriën in de wond komen en later voor infectieuze complicaties kunnen zorgen als gevolg van het vormen van biofilm om de mesh. Op deze manier kunnen bacteriën lang op latente wijze aanwezig blijven, en kan een patiënt zich ook na een lange 20 asymptomatische periode (>17 jaar is beschreven) nog presenteren met een meshinfectie (Shubinets, 2017). Ook zijn er aanwijzingen dat lichtgewicht meshes leiden tot minder pijnklachten (Li, 2015; Conze, 2014; Ladurner, 2011; Schmidbauer; 2005; Ricket, 2012). Macroporeus polypropyleen leent zich echter minder goed voor intraperitoneale plaatsing in verband met adhesievorming (Brown, 2010). 25 Aanbevelingen

Houdt bij het kiezen van het type mesh rekening met kenmerken van zowel patiënt, littekenbreuk alsook de gekozen operatietechniek, loss of domain, en de positionering van de mesh belangrijk zijn.

Streef naar het gebruik van een macroporeuze polypropyleen monofilament (lichtgewicht) mesh voor schone littekenbreuken waarbij de mesh bij voorkeur extraperitoneaal wordt geplaatst.

30

Kies bij intraperitoneale plaatsing een mesh die een gunstig profiel ten aanzien van preventie van adhesievorming heeft.

Literatuur Berrevoet F, Maes L, De Baerdemaeker L, et al. Comparable results with 3-year follow-up for large-pore versus

small-pore meshes in open incisional hernia repair. Surgery. 2010;148(5):969-75. 35 Brown CN, Finch JG. Which mesh for hernia repair? Ann R Coll Surg Engl. 2010;92(4):272-8. Conze J, Krones CJ, Schumpelick V, et al. Incisional hernia: challenge of re-operations after mesh repair.)

Langenbecks arch surg. 2007;392(4):453-7. Epub 2006 Sep 2. Ladurner R, Chiapponi C, Linhuber Q, et al. Long term outcome and quality of life after open incisional hernia repair-

-light versus heavy weight meshes. BMC Surgery. 2011;11:25. 40 Li J, Ji Z, Zhang W, et al. The comparison of lightweight mesh and standard mesh in incisional hernia repair with the

open sublay technique: the results of a meta-analysis. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 2015;25(3):238-44.


Liang MK, Holihan JL, Itani K, et al. Ventral Hernia Management: Expert Consensus Guided by Systematic Review. Ann Surg. 2017;265(1):80-89.

Rickert A, Kienle P, Kuthe A, et al. A randomised, multi-centre, prospective, observer and patient blind study to evaluate a non-absorbable polypropylene mesh versus a partly absorbable mesh in incisional hernia repair. Langenbecks Archives of Surgery. 2012;397(8):1225-34. 5

Schmidbauer S, Ladurner R, Hallfeldt KK, et al. Heavy-weight versus low-weight polypropylene meshes for open sublay mesh repair of incisional hernia. European Journal of Medical Research. 2005;10(6):247-53.

Shubinets V, Carney MJ, Colen, DL, et al. Management of Infected Mesh After Abdominal Hernia Repair: Systematic Review and Single-Institution Experience. Annals of Plastic Surgery: February 2018 - Volume 80 - Issue 2 - p 145–153. 10

Souza JM, Dumanian GA. Routine use of bioprosthetic mesh is not necessary: a retrospective review of 100 consecutive cases of intra-abdominal midweight polypropylene mesh for ventral hernia repair. Surgery. 2013;153(3):393-9.

15


Bijlagen bij module 6a Evidence-tabellen Study reference





Comments

Li, 2015 SR and meta-analysis of RCTs, cohort and case-control studies Literature search up to 2014 A: Berrevoet, 2010 B: Conze, 2014 C Ladurner, 2011 D: Schmidbauer, 2005 E: Welty, 2001 Study design: A: prospective observational cohort B: RCT parallel C: Retrospective case-control study D: Prospective cohort E: Prospective cohort

Inclusion criteria SR: Patients treated with a incisional hernia repair. Studies on incisional hernia repairs performed with lightweight versus standard mesh Full-length articles in peer-reviewed journal Exclusion criteria SR: Not mentioned 5 studies included Important patient

Lightweight mesh A: Light-weight polypropylene larger pore mesh B: Light- weight composite mesh (multi filaments of polypropylene with additional absorbable Polyglactin; 25 g/m2; pore-size 4-5 mm) C: Light-weight polypropylene mesh (54 g/m2; pore-size 4-5 mm) D: Light-weight polypropylene mesh (non-absorbable multi filaments; weight 55 g/m2; pore-size 3 – 5mm; of 6.7 tex) E: Light-weight, large-pore Vypro/mesh Ethicon

Standard mesh A: Heavy-weight polypropylene small pore mesh B: Heavy-weight polypropylene and polyester meshes ( 33-95 g/m2; pore-size 1 mm) C: Heavy-weight polypropylene mesh (108.5 g/m2; pore-size 1.6 mm) D: Heavy-weight polypropylene mesh (Monofilament; pore-size 1.6 mm; 21 tex; weight 109 g/m2) E: Heavy-weight polypropylene mesh (monofilament; 95g/m2; pore-size 600µm)

End-point of follow-up (months mean ± SD ) A: I: 36 C: 36 B: I: 24 C: 24 C: I: 75 ± 16 C: 112 ± 22 D: I: 46 ± 14 C: 92 ± 20 E: I: 8 ± 7 C: 24 ± 13 Loss to follow-up B: 7 % withdrew consent, ten (6 6% were lost to follow-up

Outcome measure-1 Defined as recurrence Effect measure: Risk Ratio (95% CI): A: 1.13 (0.41 to 3.08) B: 2.17 (0.83 to 5.70) C: Not estimable; no recurrence events D: 0.64 (0.09 to 4.68) E: 0.35((0.10 to 1.31) Pooled effect (fixed effects model): 1.05 (95% CI 0.62 to 1.76) favoring standard mesh Heterogeneity (I2): 39% P=0.87 Outcome measure-2 Defined as seroma Effect measure: Risk Ratio (95% CI): A: 00.58 (0.21 to 1.61) B: 1.15 (0.73 to 1.81) C: 0.98 (0.17 to 5.69) E: 00.52 (0.21 to 1.27)


Setting and Country: Zhong-Da hospital Nanjing China Source of funding:

characteristics at baseline: N, mean ± SD age (yrs) A: I: 235, 63.4 ± 17.4 C: 205, 66.9 ± 10.2 B: I: 83, 58.2 ± 12.7 C: 82 57.7 ±11.7 C: I: 12, 58.3 ± 11.1 C: 12, 57.3 ± 11.8 D: I: 106, 60 ± 14 C: 69, 56 ± 13 E: I: 83, 63 ± 10 C: 115, 58 ± 12 Sex (% male): A: not specified in article B: I:47; C: 56 C: I: 95; C: 84 D: I: 59; C: 52 E: I: 67; C: 33 Groups were comparable at baseline

N=1 died from pulmonary embolin samenwerking met 4 days after surgery, and 6 % withdrew for other reasons

Pooled effect (fixed effects model): 0.86 (95% CI 0.60 to 1.24) favoring standard mesh Heterogeneity (I2): 12 % P=0.43 Outcome measure-3 Defined as chronic pain Effect measure: Risk Ratio (95% CI): B: 0.59 (0.15 to 2.4)) C: 0.20 (0.01 to 3.77) D: 0.19 (0.06 to 0.54) Pooled effect (fixed effects model): Risk Ratio= 0.27; 95%-BI: 0.12 to 0.60; I2=0% favoring standard mesh Heterogeneity (I2): 0% P=0.001 Outcome measure-4 Defined as hematoma Effect measure: Risk ratio (95% CI): A: 0.52 (0.13, 2.16) B: 1.20 (0.63, 2.27) D: 0.65 (0.09, 4.51) E: 1.39 (0.20, 9.64) Pooled effect (fixed effects model):


1.00 (95% CI 0.59 to 1.70) favoring standard mesh Heterogeneity (I2): 0% P=0.99 Outcome measure-5 Defined as wound infection Effect measure: Risk ratio (95% CI): A: 1.45 (0.73 to 2.90) B: 1.14 (0.58 to 2.24) D: 0.33 (0.03 to 3.52) E: 0.32 (0.09 to 1.09) Pooled effect (fixed effects model): 0.96 (95% CI 0.63 to 1.48) favoring standard mesh Heterogeneity (I2): 47% P=0.87 Outcome measure-6 Defined as stiff abdomen and foreign body sensation. Effect measure: Risk ratio (95% CI): A: 1.36 (1.01 to 1.84) C: 0.33 (0.01 to 7.45) D: 0.10 (0.04 to 0.27)


Pooled effect (fixed effects model): 0.88 (95% CI 0.68to 1.15) favoring standard mesh Heterogeneity (I2): 92% P=0.36

Evidence table for intervention studies

Study reference

Study characteristics Patient character Inclusion criteria: istics 2

Intervention (I) Comparison / control (C) 3

Follow-up Outcome measures and effect size 4

Comments

Evans, 2015

Type of study: A retrospective review Setting: Prospective pelvic floor databases from 5 institutions (3 in the United Kingdom: Oxford Pelvic Floor Centre, North Bristol National Health Service Trust Frenchay Hospital, and Queen Elizabeth Hospital; 1 from Australia: Royal Brisbane and Women’s Hospital; and 1 from Italy: University of Rome Tor Vergata). Country: United Kingdom, Australia, Italy

Inclusion Patients undergoing laparoscopic ventral rectopexy Exclusion criteria: Not mentioned N total at baseline: Intervention: 439 (19.9%) Control: 1764 (80.1%) Important prognostic factors2: 93 % women Median patient age mean ± SD

Biological meshes Material of the used biological meshes:

• Porcine dermal

• collagen (14.0%)

• Porcine small intestinal submucosa (5.9%)

Synthetic meshes Material of the used synthetic meshes

• Polypropylene (60.1%)

• Titanium-coated polypropylene (7.2%)

• Polyester (12.7%)

Median length of follow-up within the registry Biological Meshes 26 months (range 0–68 months) Synthetic Meshes 38 months (range 0–162 months)

Synthetic mesh erosions N=42 (93%) Biological mesh erosions N= 3 (7%) Hazard ratio for the risk of erosion Synthetic meshes were not significantly associated with an increased incidence of erosion compared with biological meshes

Prognostische factoren zijn over de hele groep beschreven. Er zijn geen effecten spreidingmaten gepresenteerd


59 ± 16 years (range, 15 to 82 years)

Rickert, 2012

Type of study: Prospective, randomised, double-blinded multicentre study Setting: Six hospitals throughout Germany participated in the study (DRK Hospital Clementinenhaus, Hannover; Helios Clinic, Northeim; Clinical Centre Aschaffenburg; University of Heidelberg; Hospital Salem, Heidelberg; and University Clinical Centre Mannheim). Country: Germany Source of funding: The trial was initiated and sponsored by Aesculap AG, Tuttlingen, Germany and conducted in cooperation with the contract research organisation (CRO) Dr. Med Lenhard & Partner GmbH, Overath. Germany.

Inclusion criteria: Patients with an elective incisional hernia repair in sublay technique were included. Only patients over 18 years with vertical aponeurotic incision and an incisional hernia size of 3 cm or more were suitable for the study. Exclusion criteria: Previous mesh repair at the same site, acute incarcerated hernia, additional surgical treatment at the same time and anticoagulation therapy. N total at baseline: Intervention: 39 Control: 41 Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 63.26 ±9.54 C: 61.65 ± 12.2

Intervention Partly absorbable mesh (PP-PG) Treatment procedure: Ultrapro Mesh (30×30 cm) manufactured by Johnson & Johnson. This mesh is made of polypropylene plus polyglecaprone (PP-PG) (~1:1), weight 65 g/m2, after absorption of PG weight 28 g/m2, pore size 1.9 to 2.2 mm. Surgical procedure: The control group received the same surgical procedure as the intervention group

Control Non-absorbable mesh (PP) Treatment procedure: Optilene Mesh Elastic (30×30 cm) manufactured by B. Braun Aesculap. This mesh is made of pure polypropylene (PP) and is not absorbable, weight 48 g/m2, pore size 2.9 to 3.2 mm.

Length of follow-up: Baseline, at discharge, 21 days after baseline, 6 months after baseline Loss-to-follow-up: Intervention: N 8 (21 %) Reasons (describe) Consent withdrawn, death and loss to follow-up Control: N 7 (17 %) Reasons (describe) Consent withdrawn, death, loss to follow-up and other reasons Incomplete outcome data: Intention to treat principles

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Complications: There were no significant differences in complication rates (including bleeding, hernia recurrence, wound infection/haematoma, seroma formation) in both groups at all measurement points. Bodily pain (SF-36): Baseline to 21 days Difference in pain was significant higher in de the PP group P=0.04 Baseline to 60 days Difference in pain was significant higher in de the PP group P=0.04

Aantal man/vrouw wordt niet beschreven Spreidingsmaten zijn niet gepresenteerd


Sex: Not mentioned Size of hernia > grade III I: 70% C: 85 % Groups were comparable at baseline on the main outcome measures

were used in the analyses

Risk of bias tabel


Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4 (unlikely/likely/unclear)

Evans, 215 Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely

Ricket, 2012 Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely

1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations. 5

2. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.

3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 10

4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.


Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study First author, year

Appropriate and clearly focused question?1 Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2 Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3 Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4 Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5 Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6 Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7 Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8 Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9 Yes/no/unclear

Li, 2015 Yes Yes Yes No Unclear Unclear Yes Yes No

1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined. 2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched. 3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons. 5 4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported. 5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs). 6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera). 7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For

pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)? 10 8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression

test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.

9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies. 15

96


Medline (OVID) 1995 – februari 2016

(exp Rectal Prolapse/ or ((rectal or anal or uterus or vaginal or vault) adj3 prolaps*).ti. or rectocele*.ti. or enterocele*.ti. or proctocele*.ti. or sigmoidocele*.ti. or exp Incisional Hernia/ or exp Hernia, Ventral/ or exp Hernia, Umbilical/ or (hernia* adj2 (incision* or cicatrical or ventral or umbilical or epigastrica)).ti. or proctopex*.ab,ti. or rectopex*.ab,ti.)

AND (exp Surgical Mesh/ or mesh.ti. or xenograft*.ti. or ((xenogenic* or polypropyl* or synthetic*) adj2 graft*).ti.)

limit to (yr="1995 -Current" and (dutch or english))

not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/))

Gebruikte filters:

Systematische reviews: (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/))

RCTs: (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/)

= 341 (340 uniek)

679

Embase (Elsevier)

('rectum prolapse'/exp/mj OR ((rectal OR anal OR uterus OR vaginal OR vault) NEAR/3 prolaps*):ti OR rectocele*:ti OR enterocele*:ti OR proctocele*:ti OR sigmoidocele*:ti OR 'incisional hernia'/exp/mj OR 'abdominal wall hernia'/exp/mj OR 'umbilical hernia'/exp/mj OR ((incisional OR cicatrical OR ventral OR umbilical OR epigastrica) NEAR/2 hernia*):ti OR 'proctopexy'/exp OR proctopex*:ti OR rectopex*:ti)

AND ('surgical mesh'/exp/mj OR mesh:ti OR xenograft*:ti OR ((xenogenic OR polypropyl* OR synthetic*) NEAR/2 graft*):ti)

AND ((dutch)/lim OR (english)/lim) AND (embase)/lim AND (1995-2016)/py NOT 'conference abstract':it

Gebruikte filters:



= 490 (485 uniek)

97



Smart, 2013 Systematic review van case-series

Abed, 2011 Vaginale prolaps -> onderwerp wordt beschreven in richtlijn ‘prolaps’

Ladurner, 2011 Opgenomen in review Li, 2015

Seiler, 2010 Geen relevante uitkomstmaten

Hollinksy, 2010 Proefdierstudie

Fortelyn, 2010 Geen vergelijkende studie

Schoenmaeckers, 2009

Geen vergelijking van twee materialen

Berger, 2009 Geen vergelijking van twee materialen

Vuilleumier, 2006 Geen origineel onderzoek, reactie op Conze 2005

Conze, 2006 Geen origineel onderzoek, reactie op Vuilleumier

Schmidbauer, 2005 Opgenomen in review Li, 2015

Conze, 2005 Opgenomen in review Li, 2015

Korenkov, 2002 Focust op operatietechnieken i.p.v. materiaal matjes.

Quarmby, 2001 Case serie, geen vergelijking van twee materialen.

98

Module 6b Materiaal meshes – Gecontamineerde breuken Uitgangsvraag Welke mesh dient gebruikt te worden bij een gecontamineerde buikwandreconstructie bij patiënten met een ventrale hernia cicatricalis? Inleiding Lange termijn follow-up (gemiddeld meer dan zes jaar) van een gerandomiseerde studie laat zien dat bij een reconstructie zonder augmentatie met synthetische mesh het aantal recidieven bijna twee keer zo hoog is (63% versus 32%, p<0,001) (Burger, 2004). Alhoewel het gebruik van synthetische mesh het aantal recidieven aanzienlijk heeft verlaagd, werd het gebruik synthetische meshes geassocieerd met complicaties als meshinfecties, erosies, adhesies en fistels. Aan adhesie en infectie gerelateerde complicaties kunnen zich daarbij nog lang na de oorspronkelijke operatie presenteren, bijvoorbeeld als een meshinfectie of obstructie (Shubinets, 2017). Met het oog op infectieuze complicaties zijn chirurgen over het algemeen dan ook terughoudend geweest in het plaatsen van synthetische mesh in een gecontamineerd veld, hetgeen leidde tot de introductie van alternatieven als de biologische en later ook biosynthetische meshes. Men dient zich echter te realiseren dat ook binnen elk van deze drie groepen (synthetisch, biosynthetisch en biologisch) er aanzienlijke verschillen kunnen zijn ten aanzien van het profiel van een specifieke mesh binnen die groep. Elk type mesh, los van tot welk groep deze behoort, heeft dus zijn eigen profiel, hetgeen dat type mesh meer of minder geschikt maakt voor een bepaalde klinische situatie. Dit profiel wordt niet alleen bepaald door het soort materiaal, maar tevens door de fysieke structuur van de mesh (bijvoorbeeld de porositeit). De kwestie welk type mesh het meest aangewezen is bij gecontamineerde procedures is nog niet beslecht: er worden acceptabele resultaten behaald met zowel biologische mesh (Itani, 2012), biosynthetische mesh(Buell, 2017; Rosen, 2017), als polypropyleen (mits men deze in een hiervoor geschikte positie zoals bijvoorbeeld de retromusculaire positie plaatst)(Birolini, 2016; Majumder, 2016). Zoeken en selecteren Om deze uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een aanvullende systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van applicatie van de verschillende soorten mesh tijdens een gecontamineerde buikwandreconstructie bij patiënten met een ventrale hernia cicatricalis?

1 P: patiënten met een gecontamineerde ventrale hernia cicatricalis; I: applicatie van synthetische mesh; C: buikwandreconstructie zonder toepassing van mesh; O: recidieven/ wondinfecties/ meshinfecties/ noodzaak tot verwijderen van mesh/

heroperatie.

99

2 P: patiënten met een gecontamineerde ventrale hernia cicatricalis; I: applicatie van biosynthetische mesh; C: buikwandreconstructie zonder toepassing van mesh; O: recidieven/ wondinfecties/ meshinfecties/ noodzaak tot verwijderen van mesh/

heroperatie. 3 P: patiënten met een gecontamineerde ventrale hernia cicatricalis; I: applicatie van biologische mesh; C: buikwandreconstructie zonder toepassing van mesh; O: recidieven/ wondinfecties/ meshinfecties/ noodzaak tot verwijderen van mesh/

heroperatie. 4 P: patiënten met een gecontamineerde ventrale hernia cicatricalis; I: applicatie van biologische mesh; C: buikwandreconstructie met biosynthetische mesh; O: recidieven/ wondinfecties/ meshinfecties/ noodzaak tot verwijderen van mesh/

heroperatie. 5 P: patiënten met een gecontamineerde ventrale hernia cicatricalis; I: applicatie van biologische mesh; C: buikwandreconstructie met synthetische mesh; O: recidieven/ wondinfecties/ meshinfecties/ noodzaak tot verwijderen van mesh/

heroperatie. 6 P: patiënten met een gecontamineerde ventrale hernia cicatricalis; I: applicatie van biosynthetische mesh; C: buikwandreconstructie met synthetische mesh; O: recidieven/ wondinfecties/ meshinfecties/ noodzaak tot verwijderen van mesh/

heroperatie. De werkgroep achtte het aantal meshinfecties en recidieven voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en wondinfecties, fistelvorming, meshinfecties en de noodzaak tot het verwijderen van mesh voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten voor de aanvullende search naar soorten mesh bij gecontamineerde breuken. Zoeken en selecteren (Methode) Voor de aanvullende search voor gecontamineerde breuken werd in de databases Medline, Embase en de Cochrane Library met relevante zoektermen gezocht naar literatuur. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. Een belangrijke variabele voor keuze van mesh soort is de mate van contaminatie. Veel studies zijn gecentreerd rondom dit thema, en derhalve is dit het uitgangspunt van de literatuursearch. De literatuurzoekactie leverde 6704 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

100

Inclusiecriteria:

• Studies die de uitkomsten van een gecontamineerde buikwandreconstructie voor patiënten met een ventrale hernia cicatricalis rapporteren per Ventral Hernia Working Group graad dan wel Centers for Disease Control graad, of van een cohort met alleen maar gecontamineerde casus.

• >20 patiënten.

• Identificeerbaar type mesh (biologisch, biosynthetisch, synthetisch). Exclusiecriteria:

• Publicaties van voor 1990.

• Talen die niet het Latijnse alfabet gebruiken.

• Studies over biologische mesh van menselijke origine (niet verkrijgbaar in Europa).

• Andere soorten hernia.

• Profylactische mesh.

• Open buiken.

• Gefaseerde reconstructies. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 618 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 598 studies geëxcludeerd, en 22 studies definitief geselecteerd. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de literatuurtabellen. Samenvatting literatuur Beschrijving studies 22 onderzoeken zijn opgenomen in de aanvullende literatuuranalyse voor gecontamineerde breuken, waaronder 4 prospectieve cohorten (Itani, 2012; Limura, 2017; Rosen, 2017; Sbitany, 2015) en 18 retrospectieve studies, waaronder 15 retrospectieve cohorten (Abdelfatah, 2015; Atema, 2017; Basta, 2015; Birolini, 2015; Birolini, 2000; Carbonell, 2013; Giordano, 2015; Heartsill, 2005; Ion, 2013; Krpata, 2013; Madani, 2017; Shahan, 2016; Singh, 2014; Skipworth, 2014; Slater, 2015) en drie retrospectieve vergelijkende studies (Buell, 2017; Chamieh, 2017; Majumder, 2016). Er werden geen prospectieve gerandomiseerde studies geïdentificeerd. Wat opvalt is dat het veel niet-vergelijkende studies betreffen en er vaak sprake is van een matige uitkomstrapportage, waarbij essentiële uitkomstmaten als bijvoorbeeld het aantal postoperatieve wondcomplicaties of meshinfecties vaak niet gerapporteerd worden (of alleen voor een cohort met daarin ook schone breuken). Ook is de lengte van follow-up vaak beperkt, terwijl dit relevant is met het oog op meshinfecties, die zich nog lang na de operatie kunnen presenteren (>17 jaar is beschreven) (Shubinets, 2017). Ook wordt de literatuur gekenmerkt door onder meer selectiebias, waarbij er voor uitgesproken gecontamineerde defecten (CDC IV) meer literatuur beschikbaar is over biologische mesh dan over de alternatieven (Atema, 2016).

101

Biologische mesh van niet-gecrosslinkte varkenshuid Itani (2012) betrof een prospectieve studie over 80 patiënten (CDC II 39/80 (49%), CDC III 39/80 (49%), CDC IV 2/90 (2%)) waarvan 80/80 (100%) een biomesh van niet-gecrosslinkte varkenshuid kregen. Het defect was gemiddeld 236 cm2. Bij 52/80 (65%) werd een anterieure component separatie gedaan. Bij 64/80 (80%) kon de linea alba gereconstrueerd worden. Follow-up was bij alle patiënten 24 maanden. 28/80 (35%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie, 2/80 (3%) van de patiënten ontwikkelde een fistel. Preoperatief had 9% (7/80) van de patiënten een fistel. Geen enkele patiënt ontwikkelde een meshinfectie of noodzaak tot het verwijderen van de mesh. 22/80 (28%) van de patiënten ontwikkelde een recidief littekenbreuk 24 maanden follow-up. Van de 22 recidieven waren er 7 waarbij heroperatie voor het recidief als geïndiceerd werd beschouwd gedurende de follow-up van 24 maanden. Krpata (2013) betrof een retrospectieve studie over 37 patiënten (CDC III 27/37 (73%), CDC IV 10/37 (27%)) waarbij bij een groot deel een niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid (27/37) in de retromusculaire positie geplaatst werd; de overige patiënten hadden een andere soort biomesh. Het defect was gemiddeld 426 cm2. Bij 35/37 (94.6%) werd een posterieure component separatie gedaan. Bij 33/37 (89%) kon de linea alba gereconstrueerd worden. 24/37 (65%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie, één patiënt ontwikkelde een fistel (2.7%). Preoperatief hadden alle patiënten een fistel (37/37). Het aantal meshinfecties of de noodzaak tot het verwijderen van de mesh werd niet gerapporteerd. Het aantal recidieven was 12/37 (32%) na een gemiddelde follow-up van 20 maanden (range 3 tot 73 maanden). Sbitany (2015) betrof een prospectieve studie over 41 patiënten (CDC II 36/41 (87.8%), CDC IV 5/41 (12.2%)) waarbij 41/41 (100%) een niet-gecrosslinkte biomesh van varkenshuid als intraperitoneale underlay geplaatst kregen. Het defect was gemiddeld 384 cm2. Bij 41/41 (100%) van de patiënten werd een perforator-sparende, anterieure component separatie gedaan. Bij 39/41 (95%) van de patiënten kon de linea alba gereconstrueerd worden. De gemiddelde follow-up betrof 25 maanden. 6/41 (14.6%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie; geen van de patiënten een meshinfectie. Fistelvorming werd niet gerapporteerd. Bij 1/41 van de patiënten werd de mesh verwijderd. In 1/36 (2.7%) van de CDC II en 4/5 (80%) van de CDC IV werd een recidief littekenbreuk na een gemiddelde follow-up van 25 maanden. Bij 3/41 (7.3%) was er noodzaak tot heroperatie. Singh (2014) betrof een retrospectieve studie over 58 patiënten. De CDC klasse wordt niet gerapporteerd, wel de VHWG gradatie (VHWG II 31/58 (54%), VHWG III 14/58 (24%), VHWG IV 13/58 (22%). Bij alle patiënten werd een niet-gecrosslinkte biomesh van varkenshuid als subcutane onlay geplaatst. De gemiddelde defectgrootte werd niet gerapporteerd. Bij 58/58 (100%) werd een anterieure component separatie gedaan en kon de linea alba gereconstrueerd worden. De gemiddelde follow-up was 13.7 maanden (tussen 4.5-23.7). Bij 3/14 (24%) van de VHWG III en bij 3/13 (22%) van de VHWG IV ontwikkelde zich een wondinfectie. Fistelvorming of meshinfectie werd niet gerapporteerd. Er was geen noodzaak tot het verwijderen van de mesh. Bij 1/14 (7.1%) van de VHWG III en bij 1/13 (7.7%) van de VHWG IV trad er een recidief littekenbreuk op na een gemiddelde follow-up van 13.7 maanden.

102

Skipworth (2014) betrof een retrospectieve studie over 58 patiënten. De CDC klasse wordt niet gerapporteerd, wel de VHWG gradatie (VHWG II 28/58 (48%), VHWG III 19/58 (33%), VHWG IV 11/58 (19%). Bij alle patiënten werd een niet-gecrosslinkte biomesh van varkenshuid als intraperitoneale underlay geplaatst. De gemiddelde defectgrootte werd niet gerapporteerd, noch het aantal patiënten waarbij een component separatie werd gedaan. Wel rapporteerden ze een anterieure component separatie te doen waar dit nodig werd geacht en werd bij 52/58 (90%) de linea alba gereconstrueerd. De gemiddelde follow-up was 17 maanden (tussen 2-45). In het gehele cohort ontwikkelde 15/58 (25%) een wondinfectie (niet gerapporteerd per VHWG graad). 3 (15.7%) van de VHWG III ontwikkelden een recidief littekenbreuk na een gemiddelde follow-up van 17 maanden. Bij één patiënt was er noodzaak tot heroperatie. Atema (2017) betrof een retrospectieve studie over 80 patiënten. De CDC klasse werd niet gerapporteerd, wel de VHWG gradatie (VHWG III 66/80 (83%), VHWG IV 14/80 (18%)) en dat alle patiënten een gecontamineerde procedure ondergingen. Bij het merendeel van de patiënten werd de niet-gecrosslinkte biomesh van varkenshuid als intraperitoneale underlay geplaatst (67/80 (84%)). De mediane defectgrootte was 143 cm2 (IQR 70 tot 256). Bij 55/80 (69%) van de patiënten werd een anterieure component separatie verricht. De linea alba kon bij 59/80 (74%) gereconstrueerd worden. De mediane follow-up was 7 maanden (IQR 4 tot 15). 36/80 (45%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie. 7/80 (9%) ontwikkelde een postoperatief een fistel. Preoperatief had 62,5% (50/80) een fistel. Er was geen meshinfectie of noodzaak tot het verwijderen van de mesh. 10/76 (13.2%) ontwikkelde een recidief na een follow-up van mediaan 7 maanden. Bij 3/80 (4%) van de patiënten was er noodzaak tot heroperatie in verband met wondinfectie en fistelvorming. Biologische mesh van gecrosslinkte varkenshuid Abdelfatah (2015) betrof een retrospectieve studie over 65 patiënten (CDC I 32/65 (49%), CDC II 21/65 (32%), CDC III 8/65 (12%), CDC IV 4/65 (6%) waarbij een gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid geplaatst werd als subcutane onlay 10/65 (15.4%), 6/65 (9.2%) als inlay, 47/65 (72.3%) retromusculair, en 2/65 (3.1%) als sandwich (retromusculair en onlay). Alle defecten waren groter dan 10x7 cm2. Het aantal component separaties is niet gerapporteerd. Bij 31/65 (47.7%) kon de linea alba niet gereconstrueerd worden. Alle patiënten hadden een follow-up van meer dan vijf jaar. 4/31 (12.9%) van CDC I, 5/21 (23.8%) van CDC II, 4/8 (50%) van CDC III, en 2/4 (50%) van CDC IV ontwikkelden een wondinfectie. Fistelvorming werd niet gerapporteerd. 8/30 (27%) van CDC I, 4/19 (21%) van CDC II, 2/7 (29%) van CDC III, en 1/3 (33.3%) van CDC IV ontwikkelden een meshinfectie met noodzaak tot het verwijderen van (een deel van) de mesh. 19/30 (63%) van CDC I, 12/19 (63%) van CDC II, 5/7 (71%) van CDC III, en 3/3 (100%) van CDC IV ontwikkelde een recidief littekenbreuk na een follow-up van meer dan vijf jaar. Basta (2015) betrof een retrospectieve studie over 37 patiënten (CDC I 9/37 (24,3%), CDC II 16/37 (43,2%), CDC III 7/37 (18,9%), CDC IV 5/37 (13,5%)), waarbij een gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid geplaatst werd als intraperitoneale underlay (100%). Het defect was gemiddeld 322 cm2. Bij alle patiënten werd een anterieure component separatie gedaan. Alle reconstructies betrof een overbrugde reconstructie waar de linea alba niet gereconstrueerd kon worden. De mediane follow-up was 13 maanden. 8/37 (21%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie. Er werd 0 fistelvorming of meshinfectie gerapporteerd. Het aantal recidieven was 1/9 (11,1%) voor CDC I, 2/16

103

(12,5%) voor CDC II, 2/7 (28,6%) voor CDC III, en 2/5 (40%) voor CDC IV na een mediane follow-up van 13 maanden. Bij 9/37 (24.3%) van de patiënten was er noodzaak tot heroperatie. Giordano (2015) betrof een retrospectieve studie over 109 patiënten (CDC I 37/109 33.9%, CDC II 43/109 (39.4%), CDC III 21/109 (19.3%) en CDC IV 8/109 (7.4%) waarbij een gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid geplaatst werd als subcutane onlay 30/109 (27.5%), 12/109 (11%) als inlay, 30/109 (27.5%) retromusculair, en 42/109 (39.4%) als intraperitoneale underlay. De gemiddelde grootte van het defect werd niet gerapporteerd. Bij 26/109 (23.9%) van de patiënten werd een anterieure component separatie verricht. Bij 74/109 (69.2%) kon de linea alba gereconstrueerd worden. Mediane follow-up was 25.7 maanden (tussen 13-102). 15/109 (13.8%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie. 3/109 (2.8%) ontwikkelde een fistel. Het aantal meshinfecties werd niet gerapporteerd, noch het aantal patiënten waarbij er noodzaak was tot het verwijderen van de mesh. 10/37 (27%) van de CDC I, 8/42 (18.6%) van de CDC II, 2/21 (9.5%) van de CDC III, en 0/8 (0%) van de CDC IV ontwikkelde een recidief littekenbreuk na een mediane follow-up van 25.7 maanden. Het aantal heroperaties werd niet gerapporteerd. Limura (2017) (Limura & Giordano, 2017) betrof een prospectieve studie over 56 patiënten (CDC I 18/56 (32%), CDC II 11/56 (20%), CDC III 11/56 (20%), CDC IV 16/56 (29%)) waarbij een gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid geplaatst werd als subcutane onlay 1/56 (2%), retromusculair 5/56 (9%), en intraperitoneale underlay 50/56 (89%). Het mediane defect was 625 cm2 (tussen 70-900). Bij 10/56 (17.9%) van de patiënten werd een component separatie verricht (ACS 9/56 (16.1%), PCS 1/56 (1.8%)). Bij 33/56 (59%) van de patiënten kon de linea alba gereconstrueerd worden. De gemiddelde follow-up was 44 maanden (tussen 4-123). 12/56 (22%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie. 6/56 (11%) van de patiënten ontwikkelde een fistel. Meshinfectie of verwijdering werd niet gerapporteerd. 14/56 (26%) van de patiënten ontwikkelde een recidief na een gemiddelde follow-up van 44 maanden. 5/56 (8.9%) had noodzaak tot heroperatie. Synthetische mesh Ion (2013) betrof een retrospectieve studie over 56 patiënten (CDC II) waarvan 50/56 (89%) polypropyleen of ePTFE in de retromusculaire positie hadden gekregen, en 6/56 (10.7%) intraperitoneale plaatsing. De defectgrootte werd niet gerapporteerd, noch in hoeveel gevallen een component separatie gedaan werd of de linea alba gereconstrueerd kon worden. 46/56 (82%) van de patiënten had een follow-up van meer dan 1 jaar. Hierbij ontwikkelde 2/56 (3.6%) een oppervlakkige wondinfectie en 2/56 (3.6%) een diepe wondinfectie. 0 patiënten ontwikkelde een fistel, meshinfectie, of noodzaak tot het verwijderen van de mesh. Het aantal recidieven werd niet gerapporteerd. Birolini (2015) betrof een retrospectieve studie over 41 patiënten (CDC IV) waarvan 40/41 (97.6%) macroporeus polypropyleen in de subcutane onlay positie had gekregen, en 1/41 (2.4%) preperitoneale plaatsing. Al deze patiënten betrof patiënten met een meshinfectie. De defectgrootte werd niet gerapporteerd, noch in hoeveel gevallen een component separatie gedaan werd of de linea alba gereconstrueerd kon worden. De gemiddelde follow-up was 74 maanden (tussen de 12 en de 174). Hierbij ontwikkelde 6/41 (14.6%) een kleine wondinfectie en 5/41 (12%) een grote wondinfectie. Één (2.4%) patiënt

104

ontwikkelde een fistel met noodzaak tot het verwijderen van de mesh. Bij één patiënt was het nodig de mesh deels te verwijderen. 3/41 (7.3%) van de patiënten ontwikkelde een littekenbreuk, 2/41 (4.9%) van de patiënten had noodzaak tot heroperatie. Birolini (2000) betrof een retrospectieve studie waarbij 20 patiënten (CDC II) een polypropyleen onlay mesh kregen na concomitante colorectale chirurgie. De defectgrootte werd niet gerapporteerd. Met een follow-up tussen 1 en 7 jaar ontwikkelde 3/20 (15%) een wondinfectie. Géén van de patiënten ontwikkelde een meshinfectie of noodzaak tot het verwijderen van de gehele mesh (één mesh werd partieel verwijderd). Het aantal fistels werd niet gerapporteerd. Géén van de patiënten ontwikkelde een recidief. Carbonell (2013) betrof een retrospectieve studie over 100 patiënten (CDC II 42/100, CDC III 58/100) met allemaal macroporeus polypropyleen in de retromusculaire positie. Het defect was gemiddeld 246 cm2. Bij 49/100 (49%) werd een component separatie (5/100 (5%) ACS, 44/100 (44%) PCS). De linea alba kon in 91/100 (91%) van de gevallen gereconstrueerd worden. Na een follow-up van gemiddeld 10.8 maanden (tussen de 1-63 maanden) ontwikkelde 3/42 CDC II en 11/58 (19%) van de CDC III een wondinfectie. Één van de patiënten ontwikkelde een fistel met noodzaak tot het verwijderen van de mesh. Bij 3 andere patiënten moest er tevens mesh verwijderd worden (4/100, 4%). 3/42 (7.1%) van de CDC II en 4/58 (6.8%) van de CDC III patiënten ontwikkelde een recidief. Heartsill (2005) betrof een retrospectieve studie over 80 patiënten (CDC I 22/80 (27.5%), CDC II 33/80 (41.3%), CDC III 25/80 (31.3%) met plaatsing van ePTFE (67/80 83%) of polypropyleen (10/80 (13%) intraperitoneaal. Het defect was gemiddeld 7.4 cm in diameter. Bij alle patiënten kon de linea alba gereconstrueerd worden zonder component separatie. Gemiddelde follow-up was 30 maanden. 13 patiënten in het gehele cohort ontwikkelden een wondinfectie, 0% een fistel, 3/80 (3.8%) een meshinfectie met noodzaak tot het verwijderen van de mesh. 4/22 (18.1%) van de CDC I, 4/33 (12.1%) van de CDC II, 4/25 (16%) van de CDC III ontwikkelden een recidief littekenbreuk. Slater (2015) betrof een retrospectieve studie over 137 patiënten (CDC I 56/137 (40.9%), CDC II 34/137 (24.8%), CDC III 19/137 (13.9%), CDC IV 28/137 (20.4%)) met plaatsing van verschillende soorten polypropyleen (licht tot zwaar) in verschillende posities (onlay 19/137 (13.9%), retrorectus 100/137 (73%), intraperitoneaal 23/137 (16.9%), sandwich intraperitoneaal/onlay 5/137 (3.6%)). Het defect was gemiddeld 236 cm2. Al deze patiënten hadden een anterieure component separatie ondergaan, maar er werd niet gerapporteerd hoe vaak de linea alba gereconstrueerd kon worden. Mediane follow-up was 15 maanden (tussen de 1 en 127). Hierbij had 5/56 (9.1%) van de CDC I, 5/34 (14.7%) van de CDC II, 3/19 (15.8%) van de CDC III, en 9/28 (32.1%) van de CDC IV een wondinfectie. 5/137 (3.6%) in het gehele cohort ontwikkelde een fistel, en 4/137 (2.9%) een meshinfectie. Bij 3/137 (2.2%) was er noodzaak tot het verwijderen van de mesh. 24/137 (17.5%) van de patiënten in dit cohort had een recidief, en 13/137 (9.5%) noodzaak tot heroperatie. Shahan (2016) betrof een retrospectieve studie over 22 patiënten (CDC II 21/22 (95.5%), één CDC III) die macroporeus polypropyleen als onlay kregen. Het defect was gemiddeld 150 cm2. Er werd niet gerapporteerd of er gebruik werd gemaakt van een component separatie of hoe vaak de linea alba gereconstrueerd kon worden. Gemiddeld was de

105

follow-up 13.8 maanden. Infectieuze complicaties werden niet gerapporteerd, alleen dat er geen recidief of noodzaak tot het verwijderen van de mesh was. Retrospectieve cohorten van zowel biologische als synthetische meshes Er werden twee studies geïdentificeerd die cohorten met het gebruik van synthetische mesh vergeleken met biologische mesh bij meer dan twintig gecontamineerde littekenbreuken (Chamieh, 2017; Majumder, 2016). Chamieh (2017) betrof een retrospectieve studie. Het biologische cohort betrof 34 patiënten waarbij verschillende soorten biologische mesh gebruikt werd (grotendeels niet-gecrosslinkte biomesh van varkenshuid, 19/34 (64.9%)). 17/34 (50%) betrof CDC II, 10/34 (29.4%) CDC III, en 7/34 (20.6%) CDC IV. De mesh werd bij 6/34 (17.6%) als subcutane onlay geplaatst, bij 10/34 (29.4%) retromusculair, en bij 18/34 (53%) als intraperitoneale underlay. Het defect was minstens 100 cm2. Bij alle patiënten werd een vorm van component separatie gedaan, maar welke variant werd niet gerapporteerd. De follow-up bedroeg gemiddeld 11.3 maanden (allen >5 maanden). De helft van de patiënten, 17/34 (50%) ontwikkelde een wondinfectie. 1/34 (2.9%) ontwikkelde een fistel, waarbij 17,6% (6/34) preoperatief een fistel had. Meshinfectie was niet gerapporteerd, bij één mesh 1/34 (2.9%) was er noodzaak tot verwijdering. Het aantal recidieven werd niet gerapporteerd. Bij 9/34 (26.5%) van de patiënten was er noodzaak tot heroperatie. Het synthetische cohort betrof 24 patiënten waarbij polypropyleen geplaatst werd als onlay 3/24 (12.5%), of retromusculair 21/24 (87.5%). 10/24 (41.7%) was CDC II, 8/24 (33.3%) CDC III, en 6/24 (25%) CDC IV. Het defect was minstens 100 cm2. Bij alle patiënten werd een vorm van component separatie gedaan, maar welke techniek werd niet gerapporteerd. Bij 7/24 (24%) van de patiënten ontwikkelde zich een wondinfectie, bij nul patiënten een fistel. Meshinfectie werd niet gerapporteerd, maar er was geen noodzaak tot het verwijderen van mesh. Het aantal recidieven werd niet gerapporteerd. Het aantal heroperaties was 8/24 (33,3%). Omdat dit geen gerandomiseerde studie betreft en bijvoorbeeld de soort component separatie niet gerapporteerd werd moet men oppassen met conclusies trekken uit deze studie. Zo verschillen de cohorten aanzienlijk ten aanzien van de positie waar de mesh geplaatst werd, waarvan bekend is dat dit resultaten beïnvloed (Holihan, 2016). Majumder (2016) is een retrospectieve studie waarbij biologische mesh met synthetische mesh werd vergelijken bij gecontamineerde defecten (CDC II-III). Het biologische cohort betrof 69 patiënten waarbij een ”porcine xenograft” (vreemd genoeg niet nader omschreven) gebruikt werd. 41/69 (59,5%) betrof CDC II, 28/69 (40,5%) CDC III. 68/69 (98.6%) werd retromusculair geplaatst, en 1/69 (1,4%) als intraperitoneale underlay. Het defect was gemiddeld 343 cm2. Bij 61/69 (88,4%) werd een component separatie gedaan, grotendeels posterieur (PCS 56/69 (81,2%), ACS 5/69 (7,2%)) De gemiddelde follow-up was 21,5 maanden. 22/69 (31,9%) van het gehele cohort ontwikkelde een wondinfectie. Het aantal fistels of meshinfecties werd niet gerapporteerd. Bij 2/69 (2,9%) was er noodzaak tot verwijdering van de mesh. Bij 15/69 (26,3%) was er een recidief van de littekenbreuk. Het synthetische cohort betrof 57 patiënten waarbij bij 48/57 (84,2%) midweight macroporeus polypropyleen, en bij 4/57 (7,0%) heavyweight microporeus polypropyleen geplaatst werd. Bij de overige patiënten werd polyester 5/57 (8,8%) geplaatst. Bijna alle

106

mesh werd retromusculair geplaatst 56/57 (98,2%), met één onlay 1/57 (1,8%). 37/57 (64,9%) was CDC II, 20/57 (34,1%) CDC III. Het defect was gemiddeld 356 cm2. Bij 51/57 (89,5%) werd een component separatie gedaan (PCS 49/56 (87.5%), ACS 2/56 (3,6%). De gemiddelde follow-up was 18,4 maanden. 7/57 (12,3%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie. Het aantal fistels of meshinfecties werd niet gerapporteerd. 1/57 (1,8%) van de meshes moest worden verwijderd. Bij 4/57 (8,9%) was er een recidief van de littekenbreuk. Beide cohortstudies hadden een vergelijkbare techniek (grotendeels posterieure component separatie met retromusculaire plaatsing van de mesh). Deze studie lijkt te suggereren dat bij retromusculaire plaatsing van mesh na een posterieure component separatie macroporeus polypropyleen leidt tot goede uitkomsten. Er is geen valide vergelijking tussen biologisch en synthetisch in deze studie mogelijk vanwege de retrospectieve design en omdat het biologische cohort een groter aandeel aan CDC III littekenbreuken had dus selectie waarschijnlijk is. De bewijskracht van deze studie is zeer laag. Resultaten Niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid Er werden acht cohortestudies geïdentificeerd die >20 gecontamineerde (CDC II-IV) littekenbreuken beschrijven met het gebruik van niet-gecrosslinkte biomesh van varkenshuid (Atema, 2017; Itani, 2012; Sbitany, 2015; Singh, 2014; Skipworth, 2014; Krpata, 2013; Chamieh, 2017; Majumder, 2016). Wondinfectie Er werden acht cohortstudies geïdentificeerd die de incidentie van wondinfecties na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid beschreven (N=426). (Atema, 2017; Chamieh, 2017; Itani, 2012; Krpata, 2013; Majumder, 2016; Sbitany, 2015; Singh, 2014; Skipworth, 2014) Samengenomen ontwikkelde 36% (95% CI, 26 – 46, I2 = 76%) van deze patiënten een wondinfectie (zie figuur 6.7). Figuur 6.7 Meta-analyse van de incidentie van wondinfectie na het gebruik van niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid bij gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructies

Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het

107

daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Fistelvorming Vier cohortstudies beschreven fistelvorming als uitkomstmaat na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid (N=231) (Atema, 2017; Krpata, 2013, Itani, 2012; Chamieh, 2017). Samengenomen ontwikkelde 5% (95% CI, 2 tot 10, I2 = 22%) een fistel. Al deze studies rapporteerden de preoperatieve aanwezigheid van fistels, gemiddeld 43,3% (100/231) van de patiënten. Figuur 6.8 Meta-analyse van de incidentie van fistelvorming na het gebruik van niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid bij gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructies

Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Mesh infectie Drie cohortstudies beschreven mesh infectie als uitkomstmaat na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid (N=201) (Atema, 2017; Sbitany, 2015; Itani, 2012). Géén van de patiënten ontwikkelde een meshinfectie, 0% (95% CI, 0 tot 4, I2 = 0%). Deze studies illustreren dat er bij het gebruik een niet-gecrosslinkte biomesh van varkenshuid zo goed als nooit een meshinfectie (of noodzaak tot het verwijderen van de mesh ontstaat), ondanks de aanwezigheid van (ernstige) contaminatie of infectieuze complicaties postoperatief. Dit type mesh lijkt zich dus goed te lenen voor uitgesproken gecontamineerde procedures.

108

Figuur 6.9 Meta-analyse van de incidentie van meshinfectie na het gebruik van niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid bij gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructies

Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Noodzaak tot mesh verwijdering Zeven cohortstudies beschreven het verwijderen van de mesh als uitkomstmaat na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid (N=389) (Atema, 2017; Itani, 2012; Sbitany, 2015; Singh, 2014; Skipworth, 2014; Chamieh, 2017; Majumder, 2016). Maar bij enkele patiënten werd er noodzaak gezien de mesh te verwijderen, 2% (95% CI, 1 tot 4, I2 = 0%)). Dit was om andere redenen dan meshinfectie. Figuur 6.10 Meta-analyse van de incidentie van noodzaak tot mesh verwijdering na het gebruik van niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid bij gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructies

Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Recidieven Zeven cohortstudies beschreven het aantal recidieven na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid (N=388) (Atema, 2017; Itani, 2012; Sbitany, 2015; Singh, 2014; Skipworth, 2014; Krpata, 2013; Majumder, 2016).

109

17% (95% CI, 11 tot 25, I2 = 68%) van de patiënten ontwikkelde een recidief. Vijf studies rapporteerden de gemiddelde follow-up (gemiddeld 20 maanden alle studies samengenomen) (Itani, 2012; Krpata, 2013; Majumder, 2016; Sbitany, 2015; Singh, 2014). Twee studies rapporteerden een mediane follow-up van 17 maanden (Skipworth, 2014) en 7 maanden (Atema, 2017). De range van follow-up werd niet consistent gerapporteerd. Figuur 6,11 Meta-analyse van de incidentie van recidieven na het gebruik van niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid bij gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructies.

Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Heroperatie Zes cohortstudies beschreven noodzaak tot heroperatie na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid als uitkomstmaat (N=330) (Atema, 2017; Itani, 2012; Sbitany, 2015; Skipworth, 2014; Krpata, 2013; Chamieh, 2017). Tezamen genomen had 10% (95% CI, 5 tot 22, I2 = 80%) van de patiënten noodzaak tot heroperatie. De mediane follow-up was respectievelijk 7 maanden(Atema, 2017), 11 maanden (Chamieh, 2017) en 17 maanden (Skipworth, 2014). De gemiddelde follow-up was respectievelijk 24 maanden (Itani, 2012), 20 maanden (Krpata, 2013) en 25 maanden (Sbitany, 2015.) De range van de follow-up werd niet consistent gerapporteerd.

110

Figuur 6.12 Meta-analyse van de incidentie van heroperatie na het gebruik van niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid bij gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructies.

Figuur 6.13 Meta-analyse met een overzicht van de gepoolde uitkomsten na het gebruik van niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid tijdens een gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructie bij patiënten met een ventrale hernia cicatricalis.

Gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid Er werden 4 studies geïdentificeerd die >20 gecontamineerde littekenbreuk beschrijven met het gebruik van gecrosslinkte biomesh van varkenshuid (Abdelfatah, 2015; Basta, 2015; Giordano, 2015; Limura, 2017). Wondinfectie Eén studie rapporteerde de hoeveelheid wondinfecties als uitkomstmaat na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid (11/33, 33%) (Abdelfatah, 2015). Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Fistelvorming Eén studie rapporteerde de hoeveelheid fistels als uitkomstmaat na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid (0/37, 0%), waarbij 7/37 (28%) een fistel als operatie-indicatie had (Basta, 2015). Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

111

Mesh infectie Twee studies beschreven de hoeveelheid mesh infecties als uitkomstmaat na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid (Abdelfatah, 2015; Basta, 2015). Bij 9% (95% CI, 1 tot 62, I2 = 74%) van de patiënten ontwikkelde zich een meshinfectie. Figuur 6.14 Meta-analyse van de incidentie van mesh infectie na het gebruik van gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid bij gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructies.

Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Noodzaak tot het verwijderen van mesh Eén studie rapporteerde de noodzaak tot het verwijderen van de mesh als uitkomstmaat na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid (Abdelfatah, 2015). Bij 24% (95% CI, 10 tot 44) van de patiënten was er noodzaak tot het verwijderen van de mesh. Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Recidieven Drie studies rapporteerden het aantal recidieven als uitkomstmaat na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid (Abdelfatah, 2015; Basta, 2015; Giordano, 2015). Bij 32% (95% CI, 8 tot 70, I2 = 92%) was er een recidief van de littekenbreuk. Twee studies rapporteerden een mediane follow-up van 13 maanden (Basta, 2015), respectievelijk 25 maanden (Giordano, 2015). Één studie rapporteerde dat elke patiënt een follow-up had van meer dan vijf jaar (Abdelfatah, 2015).

112

Figuur 6.15 Meta-analyse van de incidentie van recidieven na het gebruik van gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid bij gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructies.

Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Heroperatie Er zijn geen studies over gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid geïdentificeerd die heroperaties als uitkomstmaat rapporteerden. Samenvattende resultaten Één studie rapporteerde de hoeveelheid wondinfecties van de gecontamineerde patiënten (CDC II-IV) met gecrosslinkte biologische mesh (11/33, 33%).(Abdelfatah, 2015) Één studie rapporteerde de hoeveelheid fistels van de gecontamineerde patiënten (CDC II-IV) met gecrosslinkte biologische mesh (0/37, 0%), waarbij 7/37 (28%) een fistel als operatie-indicatie had. (Basta, 2015) Bij 9% (95% CI, 1 tot 62, I2 = 74%) van de patiënten ontwikkelde zich een meshinfectie, en bij 24% (95% CI, 10 tot 44) van de patiënten was er noodzaak tot het verwijderen van de mesh. Bij 32% (95% CI, 8 tot 70, I2 = 92%) was er een recidief van de littekenbreuk. De lengte van follow-up werd niet consistent gerapporteerd als gemiddelde of mediaan, ook werd de range niet door alle studies gerapporteerd. Twee studies rapporteerden een mediane follow-up van 13 maanden (Basta, 2015) en respectievelijk 25 maanden (Giordano, 2015). Één studie rapporteerde dat elke patiënt een follow-up had van meer dan vijf jaar (Abdelfatah, 2015), een andere studie rapporteerde een gemiddelde follow-up van 44 maanden (Limura, 2017). De range varieerde van 4 tot 123 maanden (Giordano, 2015; Limura, 2017). Deze studies illustreren dat er bij het gebruik een gecrosslinkte biomesh van varkenshuid relatief vaak een meshinfectie of noodzaak tot het verwijderen van de mesh ontwikkelt, hetgeen ook in overeenkomst is met een publicatie naar gerapporteerde complicaties na het gebruik van biomeshes uit de database van de Food and Drug Administration, waaruit blijkt dat dat 75% (112/150) van de gerapporteerde complicaties een gecrosslinkte biomesh betrof (Harth, 2009). Dit type mesh leent zich dus niet goed voor gebruik bij gecontamineerde procedures.

113

Figuur 6.16 Meta-analyse met een overzicht van de gepoolde uitkomsten na het gebruik van gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid tijdens een gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructie bij patiënten met een ventrale hernia cicatricalis.

Biologische mesh van darm submucosa Er werd één studie geïdentificeerd waarbij een biologische mesh gemaakt van submucosa van darmen van een varken beschreven werd (Madani, 2017). Madani (Madani, 2017) betrof een retrospectieve studie over 46 patiënten (CDC II 16/46 (35%), CDC III 11/46 (24%), CDC IV (41%)) waarbij een niet-gecrosslinkte biologische mesh gemaakt van submucosa van darmen van een varken grotendeels geplaatst werd als intraperitoneale underlay 39/46 (84%), en de rest als onlay 7/46 (15%). Het defect was gemiddeld 100 cm2. Bij 9/46 (20%) werd een anterieure component separatie gedaan. Bij 28/46 (61%) kon de linea alba gereconstrueerd worden. De mediane follow-up was 47 maanden. 25/46 (56%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie. 4/46 (9%) ontwikkelde een fistel. 14/46 (30%) van de patiënten ontwikkelde een meshinfectie, die in alle gevallen verwijderd moest worden. Bij 16 van de 18 (89%) overbrugde patiënten trad er een recidief van de breuk op en bij 12/28 (43%) van de overige patiënten na een mediane follow-up van 47 maanden. Bij 17/46 (37%) patiënten was er noodzaak tot heroperatie voor een andere reden dan een recidief. Deze studie laat zien dat er ook bij dit type mesh vaak een meshinfectie en noodzaak tot het verwijderen van de mesh ontstaat. De resultaten van dit materiaal maken het ongeschikt voor gebruik bij gecontamineerde procedures. Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Synthetische mesh Er werden negen cohortstudies geïdentificeerd die het gebruik van synthetische mesh bij gecontamineerde littekenbreuken (CDC II-IV) beschreven bij meer dan 20 patiënten (Birolini, 2015; Birolini, 2000; Carbonell, 2013; Chamieh, 2017; Heartsill, 2005; Ion, 2013; Majumder, 2016; Shahan, 2016; Slater, 2015). Wondinfectie Zeven studies beschreven de hoeveelheid wondinfecties als uitkomstmaat na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met synthetische mesh (Birolini, 2015; Birolini, 2000; Carbonell, 2013; Chamieh, 2017; Ion, 2013; Majumder, 2016; Slater, 2015).

114

Gemiddeld ontwikkelde 17% (95% CI, 12 tot 24, I2 = 45%) van de patiënten met van synthetische mesh een wondinfectie. Per graad was dit 15/174 (8.6%) voor CDC II, 16/92 (17.4%) voor CDC III, en 20/69 (29%) voor CDC IV. Figuur 6.17 Meta-analyse van de incidentie van wondinfecties na het gebruik van synthetische mesh bij gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructies.

Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Fistelvorming Vijf studies rapporteerden fistelvorming als uitkomstmaat na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met synthetische mesh (Birolini, 2015; Carbonell, 2013; Chamieh, 2017; Heartsill, 2005; Ion, 2013). 1% (95% CI, 0 tot 4, I2 = 0%) van de patiënten ontwikkelde een fistel, maar vier van de vijf studies die postoperatieve fistelvorming rapporteerden hadden geen enkele patiënt met een fistel als operatie-indicatie, bij de vijfde studie had 19% (26/137) van de patiënten een fistel als operatie-indicatie. Figuur 6.18 Meta-analyse van de incidentie van fistelvorming na het gebruik van synthetische mesh bij gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructies.

Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het

115

daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Mesh infectie Drie studies rapporteerden mesh infectie als uitkomstmaat na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met synthetische mesh (Birolini, 2000; Ion, 2013; Slater, 2015) 1% (95% CI, 0 tot 5, I2 = 0%) ontwikkelde een meshinfectie. Figuur 6.19 Meta-analyse van de incidentie van mesh infectie na het gebruik van synthetische mesh bij gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructies.

Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Noodzaak tot verwijderen van de mesh Zeven studies rapporteerden noodzaak tot het verwijderen van de mesh als uitkomstmaat na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met synthetische mesh (Birolini, 2015; Birolini, 2000; Chamieh, 2017; Ion, 2013; Majumder, 2016; Shahan, 2016; Carbonell, 2013). Bij 3% (95% CI, 1 tot 5, I2 = 0%) moest de mesh verwijderd worden. Figuur 6.20 Meta-analyse van de incidentie van noodzaak tot het verwijderen van mesh na het gebruik van synthetische mesh bij gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructies.

116

Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Recidieven Zes studies rapporteerden het aantal recidieven als uitkomstmaat na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met synthetische mesh (Birolini, 2015; Birolini, 2000; Carbonell, 2013; Heartsill, 2005; Majumder, 2016; Shahan, 2016). 8% (95% CI, 6 tot 12, I2 = 0%) van de patiënten ontwikkelde een recidief littekenbreuk. Voor ernstig gecontamineerde defecten (CDC IV) was dit 3/41 (7.3%). De gemiddelde lengte van follow-up noch de range werd niet consistent door alle studies gerapporteerd. Birolini (2015) had een gemiddelde follow-up van 74 maanden, Carbonell (2013) van 10.8 maanden, Heartsill van 30 maanden, Slater van 26 maanden, en Shahan van 12 maanden (Birolini , 2015; Carbonell, 2013; Heartsill, 2005; Shahan, 2016; Slater, 2015). De gerapporteerde range van de follow-up was 1 tot 174 maanden (Birolini, 2015; Birolini, 2000; Carbonell, 2013). Figuur 6.21 Meta-analyse van de incidentie van het aantal recidieven na het gebruik van synthetische mesh bij gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructies.

Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Heroperatie Vier studies rapporteerden het aantal heroperaties als uitkomstmaat na een gecontamineerde littekenbreukcorrectie met synthetische mesh (Birolini, 2015; Birolini, 2000; Shahan, 2016; Chamieh, 2017). Bij 9% (95% CI, 2 tot 32, I2 = 75%) van de patiënten was er noodzaak tot heroperatie.

117

Figuur 6.22 Meta-analyse van de incidentie van het heroperaties na het gebruik van synthetische mesh bij gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructies.

Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen op ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht is met verder verlaagd gezien de beperkingen in de studieopzet en het daarmee gepaarde risico op bias. Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Samenvattende resultaten Gemiddeld ontwikkelde 17% (95% CI, 12 tot 24, I2 = 45%) van de patiënten met plaatsing van synthetische mesh een wondinfectie. Per graad was dit 15/174 (8.6%) voor CDC II, 16/92 (17.4%) voor CDC III, en 20/69 (29%) voor CDC IV. 1% (95% CI, 0 tot 4, I2 = 0%) van de patiënten ontwikkelde een fistel, maar vier van de vijf studies die postoperatieve fistelvorming rapporteerden hadden geen enkele patiënt met een fistel als operatie-indicatie, bij de vijfde studie had 19% (26/137) van de patiënten een fistel als operatie-indicatie. 1% (95% CI, 0 tot 5, I2 = 0%) ontwikkelde een meshinfectie. Bij 3% (95% CI, 1 tot 5, I2 = 0%) moest de mesh verwijderd worden. 8% (95% CI, 6 tot 12, I2 = 0%) van de patiënten ontwikkelde een recidief littekenbreuk. Voor ernstig gecontamineerde defecten (CDC IV) was dit 3/41 (7.3%). Bij 9% (95% CI, 2 tot 32, I2 = 75%) van de patiënten was er noodzaak tot heroperatie. De gemiddelde lengte van follow-up noch de range werd niet consistent door alle studies gerapporteerd. Birolini (2015) had een gemiddelde follow-up van 74 maanden, Carbonell (2013) van 10.8 maanden, Heartsill van 30 maanden, Slater van 26 maanden, en Shahan van 12 maanden (Birolini, 2015; Carbonell, 2013; Heartsill , 2005; Shahan, 2016). De gerapporteerde range van de follow-up was 1 tot 174 maanden (Birolini, 2015; Birolini, 2000; Carbonell, 2013). Deze studies illustreren dat er ook met synthetische mesh acceptabele resultaten te behalen zijn bij gecontamineerde procedures, mits de mesh extraperitoneaal geplaatst wordt, zelfs bij uitgesproken gecontamineerde defecten zoals na het verwijderen van geïnfecteerde mesh. Omdat meshinfecties zich echter nog lang na de operatie kunnen presenteren blijft het echter onduidelijk wat de lange termijn resultaten zijn van het gebruik van synthetische mesh bij gecontamineerde littekenbreuken.

118

Figuur 6.23 Meta-analyse met een overzicht van de gepoolde uitkomsten na het gebruik van synthetische mesh tijdens een gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructie bij patiënten met een ventrale hernia cicatricalis.

Biosynthetische mesh Dit type mesh lijkt een te overwegen optie voor matig gecontamineerde littekenbreuken (CDC II-III), maar omdat de literatuur over biosynthetische mesh beperkt is, is er geen zekere uitspraak te doen. Rosen (2017) (de COBRA studie) betrof een prospectieve studie over 104 patiënten (CDC II 24/104 (23%), CDC III 80/104 (77%)) waarbij een biosynthetische mesh van polyglycolzuur en trimethaleencarbonaat grotendeels in de retromusculaire positie (94/104 (90%), 10/1044 (10%) als onlay) geplaatst werd. Het defect was gemiddeld 137 cm2. Bij 71/104 (68.3%) werd een component separatie gedaan (21/104 (20.2%) ACS, 50/104 (48.1%) PCS). De linea alba kon in alle gevallen (100%) gereconstrueerd worden. De gemiddelde follow-up was 24 maanden. 21/104 (20.2%) ontwikkelden een wondinfectie. Twee patiënten (1.9%) ontwikkelden een fistel. Het aantal meshinfecties of de noodzaak tot het verwijderen van de mesh werd niet gerapporteerd. 16/104 (17%) van de patiënten ontwikkelde een recidief na een gemiddelde follow-up van 24 maanden. Buell. rapporteerden de uitkomsten van poly-4-hydroxyboterzuur (31 patiënten) en vergeleken dit met een historisch cohort waar zij biomesh gebruikten (42 patiënten). Alhoewel deze studie lagere recidief en wondcomplicatiepercentages voor de biosynthetische mesh in verhouding tot de biomesh rapporteert, namelijk 22,6% versus 40,5% voor de wondcomplicaties en 6,5% versus 23,8% voor het percentage recidieven, rapporteert deze studie niets over de grootte van de breuk, de contaminatiegraad in beide groepen, noch de positionering van de mesh, hetgeen een valide vergelijking onmogelijk maakt.

119

Figuur 6.24 Overzicht van de gepoolde resultaten per uitkomst bij het gebruik van de verschillende categorieën mesh tijdens een gecontamineerde (CDC II-IV) buikwandreconstructie bij patiënten met een ventrale hernia cicatricalis.

Conclusies

Geen GRADE

Bij niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid is er ondanks aanwezigheid van contaminatie of infectieuze complicaties zelden noodzaak tot het verwijderen van de mesh. Bronnen (Atema, 2017; Chamiek, 2017; Itani, 2012; Krpata, 2013; Majumder, 2016; Sbitany, 2015; Singh, 2014; Skipworth, 2014)

Overwegingen Bij een schaarste aan vergelijkend en gebrek aan gerandomiseerd onderzoek en heterogene studiepopulaties is het op grond van de literatuur niet mogelijk een simpel en eenduidig antwoord te geven op de vraag welke mesh zich het beste leent voor gecontamineerde littekenbreuken. In een poging deze kwestie op te helderen is een aanvullende search uitgevoerd naar studies die de contaminatiegraad en de gebruikte mesh ten tijde van de operatie rapporteerden. Hieruit werden 22 publicaties geselecteerd. Ondanks dat de kwaliteit van de literatuur laag is en er sprake is van matige rapportage van belangrijke uitkomstmaten, lijken een aantal zaken uit de literatuur naar voren te komen. Zo ziet men bij gecrosslinkte biomesh relatief vaak noodzaak tot verwijdering in verband met infectieuze complicaties, hetgeen impliceert dat deze soort mesh niet geschikt is voor gebruik bij gecontamineerde procedures. Bij het gebruik van niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid is er zo goed als nooit noodzaak tot het verwijderen van de mesh in verband met infectieuze complicaties. Deze soort mesh leent

120

zich goed dus voor (ernstig) gecontamineerde procedures met intraperitoneale plaatsing van de mesh. Bij een extraperitoneaal geplaatste mesh worden met macroporeus polypropyleen of biosynthetische mesh tevens acceptabele resultaten behaald, ongeacht de aanwezigheid van contaminatie, echter is ook deze evidence van zeer lage kwaliteit. Het gebruik van synthetische mesh bij gecontamineerde procedures blijft gepaard gaan met een verhoogd risico op meshinfectie, hetgeen zich nog lang na de operatie kan presenteren. Dit risico moet men dan ook afwegen tegen de verhoogde kans op recidieven dat gepaard lijkt te gaan met het gebruik van niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid. Wat opvalt is dat zo goed als alle studies retrospectieve, niet-vergelijkende studies betreffen en er sprake is van een matige uitkomstrapportage, waarbij essentiële uitkomstmaten als bijvoorbeeld het aantal postoperatieve wondcomplicaties of meshinfecties vaak niet gerapporteerd worden. Ook is de lengte van follow-up vaak beperkt, terwijl dit relevant is met het oog op meshinfecties, die zich nog lang na de operatie kunnen presenteren (>17 jaar is beschreven) (Shubinets, 2017). Ook wordt de literatuur gekenmerkt door onder meer selectiebias, waarbij er voor uitgesproken gecontamineerde defecten (CDC IV) meer literatuur beschikbaar is over biologische mesh dan over de alternatieven (Atema, 2016). Wat tevens meespeelt is dat naast de gekozen mesh, er vele factoren zijn die van invloed zijn op de uitkomsten na een buikwandreconstructie. Door de heterogeniteit aan gebruikte technieken is het dan ook moeilijk een valide vergelijking te doen. Het is dan ook belangrijk dat bij de keuze van het type mesh, de karakteristieken van zowel de patiënten, de breuk en de operatietechniek mee te wegen. Ook patiënten kunnen hierbij hun voorkeur aangeven. Een biomesh lijkt voordelen te hebben wanneer gekeken wordt naar het risico op heroperatie. Echter, de prijs van biomeshes is hoger. Het is aannemelijk dat dit opweegt tegen de kosten van een voorkomen heroperatie. Aanbevelingen

Houdt bij het kiezen van het type mesh rekening met kenmerken van zowel patiënt, littekenbreuk alsook de gekozen operatietechniek, waarbij de mate van contaminatie, loss of domain, en de positionering van de mesh belangrijk zijn.

Houdt bij het kiezen tussen biologische of synthetische mesh tevens rekening met wat voor de patiënt belangrijke uitkomstmaten zijn, omdat deze keuze een balans is tussen de kans op recidief dan wel meshinfectie.

Overweeg bij procedures met (ernstige) contaminatie een niet-gecrosslinkte biologische mesh van varkenshuid.

Wanneer geen biologische mesh voorhanden is kan men bij gecontamineerde littekenbreuken een macroporeuze polypropyleen mesh of een biosynthetische mesh gebruiken, die dan bij voorkeur extraperitoneaal in de retromusculaire positie wordt geplaatst.

121

Literatuur Abdelfatah MM, Rostambeigi N, Podgaetz E, et al. Long-term outcomes (>5-year follow-up) with porcine acellular

dermal matrix (Permacol) in incisional hernias at risk for infection. Hernia, 2015;19(1):135-140. doi:10.1007/s10029-013-1165-9.

Atema JJ, de Vries FE, Boermeester MA. Systematic review and meta-analysis of the repair of potentially contaminated and contaminated abdominal wall defects. Am J Surg, 2016;212(5):982-995 e981. doi:10.1016/j.amjsurg.2016.05.003.

Atema JJ, Furnee EJ, Maeda Y, et al. Major Complex Abdominal Wall Repair in Contaminated Fields with Use of a Non-cross-linked Biologic Mesh: A Dual-Institutional Experience. World journal of surgery. doi:10.1007/s00268-017-3962-2.

Basta MN, Fischer JP, Kovach SJ. Assessing complications and cost-utilization in ventral hernia repair utilizing biologic mesh in a bridged underlay technique. Am J Surg. 2015;209(4):695-702. doi:10.1016/j.amjsurg.2014.04.017.

Birolini C, de Miranda JS, Utiyama EM, et al. A retrospective review and observations over a 16-year clinical experience on the surgical treatment of chronic mesh infection. What about replacing a synthetic mesh on the infected surgical field? Hernia. 2015;19(2):239-246. doi:10.1007/s10029-014-1225-9.

Birolini C, de Miranda JS, Utiyama EM, et al. Active Staphylococcus aureus infection: Is it a contra-indication to the repair of complex hernias with synthetic mesh? A prospective observational study on the outcomes of synthetic mesh replacement, in patients with chronic mesh infection caused by Staphylococcus aureus. Int J Surg. 2016;28:56-62. doi:10.1016/j.ijsu.2016.02.062.

Birolini C, Utiyama EM, Rodrigues AJ, et al. Elective colonic operation and prosthetic repair of incisional hernia: does contamination contraindicate abdominal wall prosthesis use? J Am Coll Surg. 2000;191(4):366-372.

Brown CN, Finch JG. Which mesh for hernia repair? Ann R Coll Surg Engl. 2010;92(4):272-278. doi:10.1308/003588410X12664192076296.

Buell JF, Sigmon D, Ducoin C, et al. Initial Experience With Biologic Polymer Scaffold (Poly-4-hydroxybuturate) in Complex Abdominal Wall Reconstruction. Ann Surg. 2017;266(1):185-188. doi:10.1097/SLA.0000000000001916.

Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg. 2004;240(4):578-583; discussion 583-575.

Carbonell AM, Cobb WS. (2013). Safety of prosthetic mesh hernia repair in contaminated fields. Surg Clin North Am. 2013;93(5):1227-1239. doi:10.1016/j.suc.2013.06.012.

Carbonell AM, Criss CN, Cobb WS, et al. Outcomes of synthetic mesh in contaminated ventral hernia repairs. J Am Coll Surg. 2013;217(6):991-998. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.382.

Chamieh J, Tan WH, Ramirez R, et al. Synthetic versus Biologic Mesh in Single-Stage Repair of Complex Abdominal Wall Defects in a Contaminated Field. Surg Infect (Larchmt) 2017;18(2):112-118. doi:10.1089/sur.2016.106.

Giordano P, Pullan RD, Ystgaard B, et al. The use of an acellular porcine dermal collagen implant in the repair of complex abdominal wall defects: a European multicentre retrospective study. Tech Coloproctol. 2015;19(7):411-417. doi:10.1007/s10151-015-1307-4.

Harth KC, Rosen MJ. Major complications associated with xenograft biologic mesh implantation in abdominal wall reconstruction. Surg Innov. 2009;16(4):324-329. doi:10.1177/1553350609353609.

Heartsill L, Richards ML, Arfai N, et al. Open Rives-Stoppa ventral hernia repair made simple and successful but not for everyone. Hernia. 2005;9(2):162-166. doi:10.1007/s10029-005-0319-9.

Holihan JL, Nguyen DH, Nguyen MT, et al. Mesh Location in Open Ventral Hernia Repair: A Systematic Review and Network Meta-analysis. World J Surg. 2016;40(1):89-99. doi:10.1007/s00268-015-3252-9.

Ion D, Stoian RV, Bolocan A, et al. Is prosthetic repair of the abdominal wall in clean-contaminated surgical interventions possible? Chirurgia (Bucur). 2013;108(6): 855-858.

Itani KM, Rosen M, Vargo D, et al. Prospective study of single-stage repair of contaminated hernias using a biologic porcine tissue matrix: the RICH Study. Surgery. 2012;152(3):498-505. doi:10.1016/j.surg.2012.04.008.

Krpata DM, Stein SL, Eston M, et al. Outcomes of simultaneous large complex abdominal wall reconstruction and enterocutaneous fistula takedown. Am J Surg. 2013;205(3):354-358; discussion 358-359. doi:10.1016/j.amjsurg.2012.10.013.

Liang MK, Holihan JL, Itani K, et al. Ventral Hernia Management: Expert Consensus Guided by Systematic Review. Ann Surg. 2017;265(1):80-89. doi:10.1097/SLA.0000000000001701.

Limura E, Giordano P. Biological Implant for Complex Abdominal Wall Reconstruction: A Single Institution Experience and Review of Literature. World J Surg. 2017. doi:10.1007/s00268-017-4066-8.

Madani A, Niculiseanu P, Marini W, et al. Biologic mesh for repair of ventral hernias in contaminated fields: long-term clinical and patient-reported outcomes. Surg Endosc. 2017;31(2):861-871. doi:10.1007/s00464-016-5044-1.

Majumder A, Winder JS, Wen Y, et al. Comparative analysis of biologic versus synthetic mesh outcomes in contaminated hernia repairs. Surgery. 2016;160(4):828-838. doi:10.1016/j.surg.2016.04.041.

Montgomery A, Kallinowski F, Kockerling, F. (2015). Evidence for Replacement of an Infected Synthetic by a Biological Mesh in Abdominal Wall Hernia Repair. Front Surg. 2015;2: 67. doi:10.3389/fsurg.2015.00067.

122

Rosen MJ, Bauer JJ, Harmaty M, et al. Multicenter, Prospective, Longitudinal Study of the Recurrence, Surgical Site Infection, and Quality of Life After Contaminated Ventral Hernia Repair Using Biosynthetic Absorbable Mesh: The COBRA Study. Ann Surg. 2017;265(1):205-211. doi:10.1097/SLA.0000000000001601.

Sbitany H, Kwon E, Chern H, et al. Outcomes Analysis of Biologic Mesh Use for Abdominal Wall Reconstruction in Clean-Contaminated and Contaminated Ventral Hernia Repair. Ann Plast Surg 2015;75(2):201-204. doi:10.1097/SAP.0000000000000030.

Shahan CP, Stoikes NF, Webb DL, et al. Sutureless onlay hernia repair: a review of 97 patients. Surg Endosc. 2016;30(8):3256-3261. doi:10.1007/s00464-015-4647-2.

Shubinets V, Carney MJ, Colen DL, et al. Management of Infected Mesh After Abdominal Hernia Repair: Systematic Review and Single-Institution Experience. Ann Plast Surg. 2017. doi:10.1097/SAP.0000000000001189.

Singh DP, Zahiri HR, Gastman B, et al. A modified approach to component separation using biologic graft as a load-sharing onlay reinforcement for the repair of complex ventral hernia. Surg Innov. 2014;21(2):137-146. doi:10.1177/1553350613492585.

Skipworth JR, Vyas S, Uppal L, et al. Improved outcomes in the management of high-risk incisional hernias utilizing biological mesh and soft-tissue reconstruction: a single center experience. World J Surg. 2014;38(5):1026-1034. doi:10.1007/s00268-013-2442-6.

Slater NJ, Knaapen L, Bokkerink WJ, et al. Large Contaminated Ventral Hernia Repair Using Component Separation Technique with Synthetic Mesh. Plast Reconstr Surg. 2015;36(6):796e-805e. doi:10.1097/PRS.0000000000001793.

Souza JM, Dumanian GA. Routine use of bioprosthetic mesh is not necessary: a retrospective review of 100 consecutive cases of intra-abdominal midweight polypropylene mesh for ventral hernia repair. Surgery. 2013;153(3):393-399. doi:10.1016/j.surg.2012.08.003.

123

Bijlagen bij module 6b Evidence-tabellen Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1 Research question: mesh type in open abdominal wall reconstruction for contaminated ventral incisional hernia

Study reference




Comments

Itani 2012 Type of study: prospective cohort Setting: Clinical multicentre setting (12 sites) Country: USA Source of funding: LifeCell

Inclusion criteria: Patients aged >17 years with hernias >9 cm2 by physical examination and reparable using a single sheet (up to 20 x 20 cm) of Non-crosslinked porcine dermal matrix were recruited when they underwent open repair of a CDC II-IV hernia. Exclusion criteria: Clean procedure Laparoscopic procedure Systemic infection at time of repair Chronic conditions Renal failure Malignancy Collagen disorder BMI>40 Life expectancy < 24 months N total at baseline: 80 Analyzed: 60

non-crosslinked porcine mesh

NA Length of follow-up: 24 months Loss-to-follow-up: 20 patients Incomplete outcome data: 60 patients were analyzed

28/80 (35%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie, 2/80 (3%) van de patiënten ontwikkelde een fistel. Geen enkele patiënt ontwikkelde een meshinfectie of noodzaak tot het verwijderen van de mesh. 22/80 (28%) van de patiënten ontwikkelde een recidief littekenbreuk na xx jaarfollow-up, bij 7/80 (8.8%) was er noodzaak tot heroperatie.

Sbitany 2015

Type of study: Inclusion criteria: non-crosslinked porcine mesh

NA Length of follow-up:

6/41 (14.6%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie;,

124

Retrospective analysis of prospective database Setting: Clinical single centre setting Country: USA Source of funding: No funding

patients undergoing ventral hernia repair and abdominal wall reconstruction using biologic mesh, who fell under the Ventral Hernia Working Group classification of grade 3 and grade 4 hernia defects. Exclusion criteria: All patients not matching these criteria were excluded from the analysis, including those with grade 1 and grade 2 hernias.

mean follow-up 25 months

geen van de patiënten een meshinfectie. Fistelvorming werd niet gerapporteerd. Bij 1/41 van de patiënten werd de mesh verwijderd. In 1/36 (2.7%) van de CDC II, en 4/5 (80%) van de CDC IV ontwikkelde werd een recidief littekenbreuk gevonden na 25 follow-up. Bij 3/41 (7.3%) was er noodzaak tot heroperatie.

Krpata 2013

Type of study: Retrospective cohort

Inclusion criteria: Patients undergoing simultaneous AWR and ECF takedown


NA Length of follow-up: mean follow-up 20 months (range 3-73)

24/37 (65%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie,. één patiënt ontwikkelde een fistel (2.7%). H, het aantal meshinfecties of de noodzaak tot het verwijderen van de mesh werd niet gerapporteerd. Het aantal recidieven was 12/37 (32%) na gemiddeld 20 maanden follow-up.

Singh 2014 Retrospective cohort 4 University of Maryland Medical Center

Inclusion criteria: required patients to undergo either a unilateral or bilateral components separation reinforced with an onlay of noncrosslinked PADM. Eligible patients’ wounds were all graded as contaminated, potentially contaminated, or at high risk for infection according to Ventral Hernia Working Group definitions.


NA De gemiddelde follow-up was 13.7 maanden (tussen 4.5-23.7).

Bij 3/14 (24%) van de VHWG III en bij 3/13 (22%) van de VHWG IV ontwikkelde zich een wondinfectie. Fistelvorming of meshinfectie werd niet gerapporteerd. Er was geen noodzaak tot het verwijderen van de mesh. Bij 1/14 (7.1%) van de VHWG III en bij 1/13 (7.7%) van de VHWG IV trad er een recidief littekenbreuk op na gemiddeld 13.7 maanden follow-up.

125

Skipworth 2014

Retrospective cohort Single center

Ventral Hernia Working Group grade 2–4


NA 17 months (range 2–45)

In het gehele cohort ontwikkelde 15/58 (25%) een wondinfectie (niet gerapporteerd per VHWG graad). 3 (15.7%) van de VHWG III ontwikkelden een recidief littekenbreuk na gemiddeld 17 maanden follow-up, verder waren er geen recidieven. Bij één patiënt was er noodzaak tot heroperatie.

Abdelfatah 2014

Retrospective cohort, single center

All consecutive repairs of ventral abdominal wall hernias using crosslinked porcine mesh between October 2004 to June 2008 at high risk for infection

Crosslinked porcine mesh NA mean >5 year 4/31 (12.9%) van CDC I, 5/21 (23.8%) van CDC II, 4/8 (50%) van CDC III, en 2/4 (50%) van CDC IV ontwikkelden een wondinfectie. Fistelvorming werd niet gerapporteerd. 8/30 (27%) van CDC I, 4/19 (21%) van CDC II, 2/7 (29%) van CDC III, en 1/3 (33.3%) van CDC IV ontwikkelden een meshinfectie met noodzaak tot het verwijderen van (een deel van) de mesh. 19/30 (63%) van CDC I, 12/19 (63%) van CDC II, 5/7 (71%) van CDC III, en 3/3 (100%) van CDC IV ontwikkelde een recidief littekenbreuk na gemiddeld meer dan vijf jaar follow-up .

Basta 2015 Retrospective cohort Single center

Patients were included who underwent CVH repair utilizing biologic mesh in a bridging technique.

mostly crosslinked porcine mesh (Permacol 29/37, SurgiMend 6/37 or XenMatrix 2/37)

NA median follow-up 13 months

8/37 (21%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie. Er werd 0 fistelvorming of meshinfectie gerapporteerd. Het aantal recidieven was 1/9 (11,1%) voor CDC I, 2/16 (12,5%) voor CDC II, 2/7 (28,6%)

126

voor CDC III, en 2/5 (40%) voor CDC IV na een mediane follow-up van 13 maanden. Bij 9/37 (24.3%) van de patiënten was er noodzaak tot heroperatie.

Giordano 2015

Multicentre retrospective study

Patients receiving crosslinked porcine mesh with a follow-up longer than 12 months.

Crosslinked porcine mesh NA median follow-up was 25.7 months (range 13-102)

15/109 (13.8%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie. 3/109 (2.8%) ontwikkelde een fistel. Het aantal meshinfecties werd niet gerapporteerd, noch het aantal patiënten waarbij er noodzaak was tot het verwijderen van de mesh. 10/37 (27%) van de CDC I, 8/42 (18.6%) van de CDC II, 2/21 (9.5%) van de CDC III, en 0/8 (0%) van de CDC IV ontwikkelde een recidief littekenbreuk na een gemiddelde follow-up van 25.7 maanden. Het aantal heroperaties werd niet gerapporteerd.

Limura 2017

Prospective cohort

age of 18 years or more with CAWD and placement of crosslinked porcine mesh

Crosslinked porcine mesh NA mean follow-up 44 months (range 4-123)

12/56 (22%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie. 6/56 (11%) van de patiënten ontwikkelde een fistel. Meshinfectie of verwijdering werd niet gerapporteerd. 14/56 (26%) van de patiënten ontwikkelde een recidief na gemiddeld 44 maanden follow-up. 5/56 (8.9%) had noodzaak tot heroperatie.

Madani 2017

Retrospective cohort

Patients undergoing CAWR with placement of non-crosslinked porcine small intestine submucosa

non-crosslinked porcine small intestine submucosa

NA 47 months median

25/46 (56%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie. 4/46 (9%) ontwikkelde een

127

[interquartile range: 31–79)

fistel. 14/46 (30%) van de patiënten ontwikkelde een meshinfectie, die in alle gevallen verwijderd moest worden. Bij 16 van de 18 (89%) overbrugde patiënten trad er een recidief van de breuk op en bij 12/28 (43%) van de overige patiënten na een mediane follow-up van 47 maanden. Bij 17/46 (37%) patiënten was er noodzaak tot heroperatie voor een andere reden dan een recidief.

Ion 2013 Retrospective cohort

Patients undergoing potentially contaminated open hernia repair with synthetic mesh

Polypropylene or dualmesh NA 82% of patients had a follow-up of >1 year

2/56 (3.6%) een oppervlakkige wondinfectie en 2/56 (3.6%) een diepe wondinfectie. 0 patiënten ontwikkelde een fistel, meshinfectie, of noodzaak tot het verwijderen van de mesh. Het aantal recidieven werd niet gerapporteerd.

Birolini 2015


Patients undergoing infected mesh removal with placement of a new synthetic mesh

heavyweight macroporous polypropylene

NA mean 74 months (range 12 and 174 months)

6/41 (14.6%) een kleine wondinfectie en 5/41 (12%) een grote wondinfectie. Één (2.4%) patiënt ontwikkelde een fistel met noodzaak tot het verwijderen van de mesh. Bij één patiënt was het nodig de mesh deels te verwijderen. 3/41 (7.3%) van de patiënten ontwikkelde een littekenbreuk, 2/41 (4.9%) van de patiënten had noodzaak tot heroperatie.

128

Birolini 2000


Patients undergoing open ventral hernia repair and concomitant colorectal surgery

heavyweight macroporous polypropylene

NA Follow-up ranged between 1-7 years

3/20 (15%) ontwikkelde een wondinfectie. Géén van de patiënten ontwikkelde een meshinfectie of noodzaak tot het verwijderen van de gehele mesh (één mesh werd partieel verwijderd). Het aantal fistels werd niet gerapporteerd. Géén van de patiënten ontwikkelde een recidief.

Carbonell 2013


Potentially contaminated or contaminated open ventral hernia repair

low weight large pore polypropylene

NA mean follow-up of 10.8 months (range 1 to 63 months)

3/42 CDC II en 11/58 (19%) van de CDC III ontwikkelde een wondinfectie. Één van de patiënten ontwikkelde een fistel met noodzaak tot het verwijderen van de mesh. Bij 3 andere patiënten moest er tevens mesh verwijderd worden (4/100, 4%). 3/42 (7.1%) van de CDC II en 4/58 (6.8%) van de CDC III patiënten ontwikkelde een recidief.

Heartsill 2005


Patients undergoing open ventral hernia repair with placement of synthetic mesh in the retromuscular position

ePTFE (67/80 83%) or polypropylene (10/80 (13%)

NA mean follow-up 30 months (sd 24)

13 patiënten in het gehele cohort ontwikkelden een wondinfectie, 0% een fistel, 3/80 (3.8%) een meshinfectie met noodzaak tot het verwijderen van de mesh. 4/22 (18.1%) van de CDC I, 4/33 (12.1%) van de CDC II, 4/25 (16%) van de CDC III ontwikkelden een recidief littekenbreuk.

Slater 2015 Retrospective cohort

Ventral hernia repair with component separation and placement of synthetic mesh

Proceed 62/137 (45.6%), or Vypro 42/137 (30.7%) (mediumweight macroporous

NA median follow-up 15 months, mean follow-up 26.1 months

5/56 (9.1%) van de CDC I, 5/34 (14.7%) van de CDC II, 3/19 (15.8%) van de CDC III, en 9/28 (32.1%) van de CDC IV

129

polypropylene), UltraPro 9/137 (6.6%), SepraMesh 5/137 (3.6%)(lightweight), Marlex 9/137 (6.6%), Prolene 7/137 (5.1%), Composix 3/137 (2.2%) (heavyweight)

(range 1-127 months)

ontwikkelde een wondinfectie. 5/137 (3.6%) in het gehele cohort ontwikkelde een fistel, en 4/137 (2.9%) een meshinfectie. Bij 3/137 (2.2%) was er noodzaak tot het verwijderen van de mesh. 24/137 (17.5%) van de patiënten in dit cohort had een recidief, en 13/137 (9.5%) noodzaak tot heroperatie.

Shahan 2016


All patients receiving open onlay placement of synthetic mesh

macroporous, medium-weight polypropylene

NA Mean follow-up 13.8 months

Infectieuze complicaties werden niet gerapporteerd, alleen dat er geen recidief of noodzaak tot het verwijderen van de mesh was.

Rosen 2017

Prospective cohort multicenter

Patients with a contaminated or clean-contaminated operative field and a hernia defect at least 9 cm who had a biosynthetic mesh (open, sublay, retrorectus, or intraperitoneal) repair with fascial closure

67% polyglycolic acid and 33% trimethylene carbonate biosynthetic mesh

NA mean 24 months +/-1 month

21/104 (20.2%) ontwikkelden een wondinfectie. Twee patiënten (1.9%) ontwikkelden een fistel. Het aantal meshinfecties of de noodzaak tot het verwijderen van de mesh werd niet gerapporteerd. 16/104 (17%) van de patiënten ontwikkelde een recidief na gemiddeld 24 maanden follow-up.

Chamieh 2017


Patients receiving contaminated CAWR with placement of either biologic or synthetic mesh

Bio: nine human dermis (FlexHD, Musculoskeletal Transplant Foundation, Edison, NJ), two porcine small intestinal submucosa (Biodesign, Cook Medical, Bloomington, IN), and the rest were porcine dermis (two XenMatrix, [Bard, Warwick, RI], two

NA Median follow-up 11.3 months (all>5)

De helft van de patiënten, 17/34 (50%) ontwikkelde een wondinfectie. 1/34 (2.9%) ontwikkelde een fistel. Meshinfectie was niet gerapporteerd, bij één mesh 1/34 (2.9%) was er noodzaak tot verwijdering. Het aantal recidieven werd niet gerapporteerd. Bij 9/34 (26.5%)

130

XCM [DePuy Synthes, West Chester, PA], two Fortiva, [RTI Surgical, Alachua, FL], 15 Non-crosslinked porcine dermal matrix, [Acelity, San Antonio, TX], two not recorded

van de patiënten was er noodzaak tot heroperatie.

Chamieh 2017


Patients receiving contaminated CAWR with placement of either biologic or synthetic mesh

Syn: 19 lightweight polypropylene, five heavyweight polypropylene

NA Median follow-up 7.9 months (all>5)

Bij 7/24 (24%) van de patiënten ontwikkelde zich een wondinfectie, bij nul patiënten een fistel. Meshinfectie werd niet gerapporteerd, maar er was geen noodzaak tot het verwijderen van mesh. Het aantal recidieven werd niet gerapporteerd. Het aantal heroperaties was 8/24 (33.3%).

Majumder 2016

Retrospective cohort Multicenter

patients undergoing open ventral hernia repair in clean-contaminated/contaminated fields using biologic or synthetic mesh

Bio: “porcine xenograft”

NA mean follow-up 21.5 months (sd 10.5)

22/69 (31.9%) van het gehele cohort ontwikkelde een wondinfectie. Het aantal fistels of meshinfecties werd niet gerapporteerd. Bij 2/69 (2.9%) was er noodzaak tot verwijdering van de mesh. Bij 15/69 (26.3%) was er een recidief van de littekenbreuk.

Majumder 2016


patients undergoing open ventral hernia repair in clean-contaminated/contaminated fields using biologic or synthetic mesh

Syn: midweight, macroporous (92%), 8% heavyweight, microporous, polyester 5/57 (8.8%)

NA mean follow-up 18.4 months (sd 9.6)

7/57 (12.3%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie. Het aantal fistels of meshinfecties werd niet gerapporteerd. 1/57 (1.8%) van de meshes moest worden verwijderd. Bij 4/57 (8.9%) was er een recidief van de littekenbreuk.

131

Atema 2017


Patients undergoing major contaminated abdominal wall reconstruction

Non-crosslinked porcine dermal matrix

NA Median follow-up 7 months (IQR 4-15)

36/80 (45%) van de patiënten ontwikkelde een wondinfectie. 7/80 (9%) ontwikkelde een postoperatief een fistel. Er was geen meshinfectie of noodzaak tot het verwijderen van de mesh. 10/76 (13.2%) ontwikkelde een recidief na een follow-up van mediaan 7 maanden. Bij 3/80 (4%) van de patiënten was er noodzaak tot heroperatie in verband met wondinfectie en fistelvorming.

132


Medline (OVID) – 27 07 2017

PUBMED 4007 hits ("Hernia, Abdominal"[Majr] OR "Hernia, Ventral"[Majr] OR "Herniorrhaphy"[Mesh] OR "Incisional Hernia"[Majr] OR abdominal hernia*[tiab] OR abdominal wall[tiab] OR abdominal wall defect*[tiab] OR ventral hernia*[tiab] OR incisional hernia*[tiab] OR hernia repair*[tiab] OR incisional hernia repair*[tiab] OR abdominal wall repair*[tiab] OR abdominal wall reconstruction*[tiab]) AND ("Intestinal Fistula"[Mesh] OR "Enterostomy"[Mesh] OR complex[tiab] OR dirty[tiab] OR contamination[tiab]OR contaminated[tiab] OR clean-contaminated[tiab] OR septic dehiscence*[tiab] OR grade 3[tiab] OR grade 4[tiab] OR grades 3[tiab] OR grades 4[tiab] OR infected[tiab] OR mesh infection*[tiab] OR infected mesh*[tiab] OR fistula*[tiab] OR enterostom*[tiab])

22 na selectie. 598 studies werden geëxcludeerd op basis van de full-text.

Embase (Elsevier)

EMBASE (Ovid): Database(s): Embase Classic+Embase 1947 to 2017 July 26 Search Strategy:

# Searches Results

1

exp *abdominal wall hernia/ or *incisional hernia/ or exp

*abdominal wall defect/ or hernioplasty/ or herniorrhaphy/

or (abdominal hernia* or abdominal wall or abdominal wall

defect* or abdominal wall repair* or abdominal wall

reconstruction* or ventral hernia* or incisional hernia* or

hernia repair*).ti,ab,kw.

57898

2

exp *digestive system fistula/ or *intestine fistula/ or exp

*enterostomy/ or (complex or dirty or contaminated or

clean-contaminated or septic dehiscence* or grade 3 or

grade 4 or grades 3 or grades 4 or infected or mesh infection*

or infected mesh* or fistula* or enterostom* or

contamination).ti,ab,kw.

2065958

3 1 and 2 5709

Cochrane Cochrane library 487 hits ID Search Hits #1 MeSH descriptor: [Hernia, Abdominal] explode all trees 1408 #2 MeSH descriptor: [Hernia, Ventral] explode all trees 224 #3 MeSH descriptor: [Herniorrhaphy] explode all trees 371 #4 MeSH descriptor: [Incisional Hernia] explode all trees 11 #5 abdominal hernia* or abdominal wall or abdominal wall defect* or ventral hernia* or incisional hernia* or hernia repair* or incisional hernia repair* or abdominal wall repair* or abdominal wall reconstruction*:ti,ab,kw (Word variations have been searched) 3395 #6 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 3773 #7 MeSH descriptor: [Intestinal Fistula] explode all trees 194 #8 MeSH descriptor: [Enterostomy] explode all trees 457 #9 complex or dirty or contaminated or clean-contaminated or septic dehiscence* or grade 3 or grade 4 or grades 3 or grades 4 or infected or mesh infection* or infected mesh* or fistula* or enterostom* or contamination:ti,ab,kw (Word variations have been searched) 65077 #10 #7 or #8 or #9 65458

133

#11 #6 and #10 487

Exclusietabel Omdat er voor de aanvullende search 598 artikelen full-text gelezen en daarop geëxcludeerd zijn, acht de werkgroep het niet bijdragend deze hier te vermelden. 5 Artikelen werden met name geëxcludeerd omdat men niet rapporteerde of er sprake was van contaminatie, de resultaten gepresenteerd werden voor een cohort met daarin zowel schone als gecontamineerde casus, of het niet duidelijk was welk type mesh bij gebruikt was voor de gepresenteerde resultaten.

10

134

Module 7 Sluiten breukpoort Uitgangsvraag Moet een littekenbreukpoort gesloten worden? 5 Inleiding Er bestaat onduidelijkheid over het effect van het sluiten van de breukpoort danwel defect tijdens de reconstructie van een littekenbreuk of buikwanddefect. Het voordeel van het 10 sluiten van het defect zou kunnen zijn dat het biomechanisch beter (danwel minder bulging, betere buikwandfunctie) is en het de kans op een recidief verkleint. Er moet echter in het geval van een grotere breukpoort ook een uitgebreidere operatie plaatsvinden met meer dissectie/mobilisatie van de buikwand. Bovendien kan het abdominale compartiment mogelijk verkleind worden wat misschien wel een klinisch 15 relevant negatief effect op de pulmonale functie heeft en meer kans op postoperatieve pulmonale complicaties en meer kans op pijn. Op de lange termijn is een intacte buikwand wellicht beter voor de stabiliteit van de rug en pulmonale conditie. 20 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van augmentatie ten opzichte van bridging, ter behandeling van het sluiten van de breukpoort? 25

P: patiënten met een littekenbreuk; I: sluiten breukpoort tijdens laparoscopische reconstructie met mesh augementatie

of tijdens open reconstructie met mesh augmentatie; C: bridging; 30 O: recidief, complicaties inclusief infecties en/of erosie van de mesh, cosmetiek,

pulmonaire aandoening, pijn/dyspareunia, functionele uitkomsten.

Wat zijn de (on)gunstige effecten van augmentatie ten opzichte van andere operatietechnieken ter behandeling van het sluiten van de breukpoort? 35

P: patiënten met een littekenbreuk; I: sluiten breukpoort tijdens laparoscopische reconstructie met mesh augmentatie of

tijdens open reconstructie met mesh augmentatie; C: een andere behandeling; 40 O: recidief, complicaties inclusief infecties en/of erosie van de mesh, cosmetiek,

pulmonaire aandoening, pijn/dyspareunia, functionele uitkomsten. Zoeken en selecteren (Methode) In de database Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante 45 zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s, CCT’s en observationeel onderzoek gericht op de behandeling van littekenbreuken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3070 treffers op. Een adviseur maakte een voorselectie van studies waar twee of meer

135

behandelingen gericht op littekenbreuken met elkaar waren vergeleken. Na de voorselectie zijn er 278 studies overgebleven waarvan 110 vergelijkende studies, 71 systematische reviews, 62 studies met overige designs en 35 studies die voor 2006 gepubliceerd zijn. Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag werden studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkende studies gericht op 5 het sluiten van de breukpoort ten opzichte van het openlaten van de breukpoort bij een hersteloperatie van een littekenbreuk. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 25 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 21 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en vier studies definitief geselecteerd. De referentielijst van de systematische review van 10 Holihan, 2016 werd bekeken. Daarbij kwamen nog eens twee extra studies naar voren die we hier meenemen (Booth, 2013; Jin, 2007). De zes studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De 15 beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen. Samenvatting literatuur 20 Beschrijving studies De studies hebben allen een observationele retrospectieve design waarbij augmentatie (sluiten van een breukpoort) wordt vergeleken met bridging (openlaten van de breukpoort) na een laparoscopische of open hersteloperatie van een littekenbreuk. De gemiddelde follow-up van de studies varieerde van 17,5 maanden tot 33,1 maanden. 25 In de studie van Wennergren (2016) werden in de periode van 2010 tot 2012 retrospectief 196 patiënten geanalyseerd die een laparoscopische hersteloperatie na een littekenbreuk zijn ondergaan in 7 instellingen. Bij 97 (49,5%) patiënten werd primaire fasciale sluiting van de littekenbreuk toegepast (augmentation) en bij 99 (50,5%) patiënten werd bridging 30 toegepast. In de interventiegroep was de gemiddelde leeftijd 52,2 jaar ± 12,6 en 46% was man. In de controlegroep was de gemiddelde leeftijd 52,1 jaar ± 10,9 en 57% was man. In de retrospectieve cohortstudie van Richmond (2014) werden 40 patiënten die een open hersteloperatie hadden ondergaan met gebruik van de componentenseparatietechniek 35 versterkt met Porcine Acellular Dermal Matrix (PADM) (augmentation) vergeleken met 40 willekeurig geselecteerde patiënten waarbij bridging (met biologische of synthetische mesh) werd toegepast. Alle operaties waren open reconstructies, uitgevoerd in een ziekenhuis in de Verenigde Staten in de periode van 2006 tot en met 2012. De gemiddelde leeftijd was in de interventiegroep 59,0 jaar ± 10,7 en in de controlegroep 54,8 jaar ± 11,6. 40 In de retrospectieve studie van Zeichen (2013) werden in een periode van 11 jaar 128 patiënten geanalyseerd die een laparoscopische hersteloperatie na een littekenbreuk zijn ondergaan. Bij 35 patiënten (25%) werd de littekenbreuk gesloten (augmentatie) en bij 93 patiënten (76%) werd de littekenbreuk niet gesloten (bridging) toegepast. 45 In de retrospectieve, multicenter studie van Holihan (2016) werden in de periode van 2010 tot 2011 108 patiënten geanalyseerd met een open ventral hernia repair (VHR) en een defect grootte van ≥8 cm. In totaal was er bij 84 (78%) patiënten een fasciale sluiting

136

van de littekenbreuk toegepast en bij 24 (22%) patiënten werd bridging toegepast. De follow-up tijd was tenminste een maand (1 tot 50), mediaan 16 maanden. De gemiddelde leeftijd was 52,8 jaar ± 12,1 en 42% was man. In de retrospectieve cohortstudie van Booth (2013) werden 222 patiënten geanalyseerd 5 die een open hersteloperatie na een littekenbreuk (buikwandreconstructie) hebben ondergaan. Bij 195 patiënten (88%) werd de littekenbreuk gesloten (fasciale sluiting) en bij 27 patiënten (12%) werd de littekenbreuk niet gesloten (bridging). In de retrospectieve cohortstudie van Jin (2007) werden 37 patiënten geanalyseerd die 10 een open buikwandreconstructie hebben ondergaan. Elf patiënten werden behandeld met bridging techniek en bij 26 patiënten werd de breukpoort gesloten. De gemiddelde follow-up was 22,2 maanden (15 tot 37 maanden). Zeven patiënten werden niet vervolgt omdat ze overleden (n=3) of de follow-up niet vervolgden (n=4). 15 Resultaten Recidief Recidief is onderzocht in alle geïncludeerde studies (Wennergren, 2016; Richmond, 2014; Zeigen, 2013; Holihan, 2016; Booth, 2013; Jin, 2007). De studies hebben de percentages recidief berekend en onderzocht of deze significant verschillend waren in de groep 20 patiënten waarbij augmentatie is toegepast ten opzichte van de groep patiënten waarbij bridging is toegepast. Drie studies (Richmond, 2014; Booth, 2013, Jin, 2007) vonden een significant verschil in voordeel van de augmentatie groep. In de studie van Richmond (2014) was het gemiddelde percentage recidief in de augmentatie groep 13,2% en in de bridging groep 37,5% (p=0,02). In de studie van Booth (2013) was het percentage recidief 25 in de augmentatie groep 7,7% en in de bridging groep 55,6% (p<0,001). In de studie van Jin (2007) hadden 8/10 patiënten in de bridginggroep een recidief (80%) terwijl dit in de augmentatie 4/20 (20%) was (p=0,009). In de andere studies (Wennergren, 2016; Zeigen, 2013; Holihan, 2016) werden geen 30 significante verschillen gevonden in het percentage recidief tussen de augmentatie-groep en de bridging-groep. In de studie van Zeigen (2013) was het gemiddelde percentage recidief in de augmentatie-groep 6,25% en in de bridging-groep 19,18%. In de studie van Wennergren (2016) was het gemiddelde percentage recidief in de augmentatie-groep 19,6% en in de bridging-groep 18,2% (p=0,801). Ook is de odds ratio op recidief 35 onderzocht in de augmentatie-groep versus bridging-groep, 1,00 (95%BI 0,48 tot 2,11) (p=0,981). In de studie van Holihan (2016) was het percentage recidief in de augmentatie groep 16,7% en in de bridging groep 25% (p=0,354). Bewijskracht van de literatuur 40 De bewijskracht is gestart op ‘laag’ aangezien de gegevens verkregen zijn uit observationaal onderzoek. Vervolgens is de bewijskracht verlaag tot zeer laag gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (geen blindering van de toewijzing van de behandeling, en de behandeling zelf) en imprecisie (kleine aantallen deelnemers geïncludeerd). 45

137

Resultaten Complicaties inclusief infecties en/of erosie van de mesh Complicaties zijn onderzocht in vijf studies (Wennergren, 2016; Richmond, 2014; Zeigen, 2013; Holihan, 2016; Booth, 2013). De studies hebben de percentages patiënten waarbij complicaties zijn opgetreden berekend en onderzocht of deze significant verschillend 5 waren in de groep patiënten waarbij augmentatie is toegepast ten opzichte van de groep patiënten waarbij bridging is toegepast. De studies hebben niet allemaal dezelfde complicaties gemeten. Eén studie (Richmond, 2014) vond een significant verschil in het aantal patiënten met een 10 mesh infectie. Het percentage mesh infecties was in de augmentatie groep 0% en in de bridging groep 23% (p=0,002). Er is geen verschil tussen de groepen bij andere complicaties. De complicatie fistel kwam bij de augmentatie groep eenmaal voor (3%) en in de bridging groep ook eenmaal (3%) (p=1,00). De complicatie wonddehiscentie/necrose, seroom of hematoom kwam bij 12 (30%) van de patiënten in 15 de augmentatie groep voor en bij 5 (13%) van de bridging groep (p=0,10). Postoperatieve wondinfecties (SSI) kwam bij 7 (18%) van de patiënten in de augmentatie groep en bij 6 (15%) van de patiënten in de bridging groep voor (p=1,00). De studie van Wennergren (2016) vond geen significante verschillen in het aantal 20 patiënten met complicaties tussen de augmentatie groep en de bridging groep. Het aantal patiënten met SSI in de augmentatie groep was 20 (20,6%) en in de bridging groep 24 (24,2%) (p=0,543). Het aantal patiënten met diepe postoperatieve wondinfecties/ infectie van het orgaan of de anatomische ruimte was 6 (6,2%) in de augmentatie groep en 11 (11,1%) in de bridging groep (p=0,221). Het aantal patiënten met seroom was 8 (8,3%) in 25 de augmentatie groep en 14 (14,1%) in de bridging groep (p=0,191). Ook is de odds ratio op SSI en seroma onderzocht in de augmentatiegroep versus de bridginggroep, respectievelijk 0,86 (95%BI 0,42 tot 1,71) (p=0,658) en 0,56 (95%BI 0,22 tot 1,43) (p=0,227). 30 In de studie van Zeichen (2013) is er wel data verzameld over complicaties, maar zijn er geen statistische analyses verricht om te toetsen of er verschillen zijn tussen de augmentatie groep en de bridging groep. In de augmentatie groep kreeg 15,05% (N=14) van de patiënten een complicatie en in de bridging groep 22,86% (N=8). 35 De studie van Holihan (2016) vond geen significante verschillen in het aantal patiënten met totale aantal complicaties tussen de augmentation groep en de bridging groep. De complicatie wonddehiscentie/necrose, seroom of hematoom was in de augmentation groep 26,2% (N=22) en in de bridging groep 45,8% (N=11) (p=0,065). Het aantal patiënten 40 met SSI in de augmentation groep was 16 (19%) en in de bridging groep 4 (29%) (p=0,286). Het verschil in aantal patiënten met ernstige SSI was 4 (4,8%) in de augmentation groep en 4 (16,7%) in de bridging groep (p=0,05). In de studie van Booth (2013) was het percentage SSO in de augmentation groep 25,6% 45 (N=50) en in de bridging groep 40,7% (N=11) (p=0,111). Het totaal aantal complicaties verschilde wel significant tussen de twee groepen: 32,3% (N=63) in de augmentation groep en 74,1% (N=20) in de bridging groep (p<0,001).

138

Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is gestart op het niveau ‘laag’ omdat de data verkregen is uit retrospectieve cohortstudies. Daarna is het verder verlaagd naar ‘zeer laag’ gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (geen blindering van de toewijzing van de behandeling en de behandeling zelf) en imprecisie (kleine aantallen 5 deelnemers geïncludeerd). Resultaten Cosmetiek, pulmonaire aandoening, pijn, dyspareunia en functie Er werden geen resultaten beschreven op het gebied van cosmetiek, pulmonaire 10 aandoening, pijn, dyspareunia of functie. Conclusies Recidief littekenbreuk 15

Zeer laag GRADE

Er is met zeer lage bewijskracht aangetoond dat het overbruggen van een littekenbreuk met een mesh een groter risico geeft op een recidief van een littekenbreuk, ten opzichte van het sluiten van de breukpoort met mesh augmentatie. Bronnen (Holihan, 2016; Wennegren, 2016; Richmond, 2014; Zeichen; 2013; Booth, 2013; Jin 2007)

SSO (Surgical Site Occurence): SSI, necrose, dehiscentie, seroom, hematoom

Zeer laag GRADE

Er is met zeer lage bewijskracht aangetoond dat het overbruggen van een littekenbreuk met een mesh een groter risico geeft op een SSO na een hersteloperatie ten opzichte van het sluiten van een breukpoort met mesh augmentatie. Bronnen (Holihan, 2016; Wennegren, 2016; Richmond, 2014; Zeichen; 2013; Booth, 2013)

Overwegingen 20 Opvallend genoeg is er vrij weinig literatuur beschikbaar om de uitgangsvragen goed te kunnen beantwoorden. Er is nooit een RCT verricht. Er zijn vijf studies die ons enige informatie verschaffen over de vraag of sluiten van het defect met mesh augmentatie superieur zou zijn ten opzichte van overbrugging van het defect met een mesh. De beperkte informatie komt voort uit retrospectieve analyses. Het betreft twee studies over 25 laparoscopisch herstel (Wennergren, 2016; Zeichen, 2013) en een studie die open Compenent Separatie Methode en biologische mesh versus overbrugging met een (biologische) mesh vergelijkt (Richmond, 2014). De serie van Zeichen (2013) toont geen verschil tussen laparoscopische reconstructie met overbrugging versus augmentatie. De series van Wennegren (2016) doet dat wel alleen is het verschil niet significant maar 30 slechts een trend. De studies van Richmond (2014) en Booth (2013) tonen wel een significant verschil in het voordeel van de augmentatie met (biologische) mesh. Het betreft wel een andere

139

patiëntencategorie: grote complexe en deels gecontamineerde defecten (Richmond, 2014). Alle studies samen (trend tot verbetering en significante verbetering) laten ruimte voor de conclusie dat het sluiten van de breukpoort, indien haalbaar, een reductie geeft in de 5 kans op recidief. Er is in een recente meta-analyse van (Tandon, 2016) en een review van (Nguyen, 2014) die stelt dat het sluiten van het defect tijdens laparoscopisch reconstructies minder seroomvorming en surgical site occurences geeft. 10 Het verdient toch voorkeur om tijdens een reconstructie van een littekenbreuk het defect te sluiten (open en laparoscopisch) boven een reconstructie waarbij het defect wordt overbrugd met een mesh. De mesh kan dan immers niet gaan uitbochten (bulging) door het defect. Deze bulging wordt toch in meerdere studies als nadeel beschouwd van de 15 laparoscopische reconstructies met overbruggende mesh (Liang, 2013; Carter, 2014). Er is niet voor niks de laatste jaren een trend ontstaan om bij laparoscopisch herstel het defect te sluiten. Er zijn meerdere technieken om het defect te sluiten: transcutane techniek met separate hechtingen en intra-abdominaal sluiten met een voortlopende hechting. 20 Indien de mesh volledig bedekt wordt met fascie is het zeer aannemelijk dat het implantaat minder kans heeft op betrokkenheid bij surgical site occurence en dus onder andere op mesh infectie. Bovendien lijkt een intacte buikwand op langere termijn een positieve bijdrage te leveren aan de romp stabiliteit en is deze beter te trainen. Dit blijk 25 uit enkele studies waarbij de functie van de buikwand getest werd met behulp van de Biodex. Patiënten met een laparoscopisch herstel (bridging mesh) werden vergeleken met open reconstructie waarbij het defect werd gesloten (met en zonder mesh) en een controlegroep zonder buikoperaties. De isokinetische kracht van de flexoren van de romp is beter na sluiten van de fascie ten opzichte van overbrugging met een mesh (Den Hartog, 30 2010; Eker, 2013; Jensen, 2014; Criss, 2014). Hoewel er geen evidence bestaat op basis van gerandomiseerde studies moet er toch naar gestreefd worden het defect het de reconstructie van een littekenbreuk te sluiten. Indien het een klein defect is en het team de ervaring heeft, kan dit laparoscopisch worden 35 gesloten en een intra-abdominale mesh als augmentatie geplaatst worden. In het geval van grotere defecten zich niet laparoscopisch laten sluiten kan, als recidief de belangrijkste uitkomstmaat is, een open herstel met mesh augmentatie worden uitgevoerd. 40

140

Aanbevelingen

Streef naar het sluiten van de breukpoort.

Overweeg grotere defecten, die zich niet laparoscopisch laten sluiten, door middel van een open reconstructie van het buikwanddefect met mesh augmentatie te herstellen.

Literatuur 5 Booth JH, Garvey PB, Baumann DP, et al. Primary fascial closure with mesh reinforcement is superior to bridged

mesh repair for abdominal wall reconstruction. J Am Coll Surg. 2013;217:999–1009. Carter SA, Hicks SC, Brahmbhatt R, et al. Recurrence and pseudorecurrence after laparoscopic ventral hernia repair:

predictors and patient-focused outcomes. Am Surg. 2014;80(2):138-48. PMID: 24480213. Criss CN, Petro CC, Krpata DM, et al. Functional abdominal wall reconstruction improves core physiology and 10

quality-of-life. Surgery. 2014;156(1):176-82. PMID: 24929767. Eker HH, Hansson BM, Buunen M, et al. Laparoscopic versus open incisional hernia repair: a randomized clinical

trial. JAMA Surg. 2013;148(3):259-63. PMID: 23552714. den Hartog D, Eker HH, Tuinebreijer WE, et al. Isokinetic strength of the trunk flexor muscles after surgical repair

for incisional hernia. Hernia. 2010;14(3):243-7. PubMed PMID: 20091329. 15 Holihan JL, Askenasy EP, Greenberg JA, et al. Ventral Hernia Outcome Collaboration Writing Group. Component

Separation versus Bridged Repair for Large Ventral Hernias: A Multi-Institutional Risk-Adjusted Comparison, Systematic Review, and Meta-Analysis. Surg Infect (Larchmt). 2016;17(1):17-26.

Jin J, Rosen MJ, Blatnik J, McGee MF, Williams CP, Marks J, Ponsky J. Use of acellular dermal matrix for complicated ventral hernia repair: does technique affect outcomes? J Am Coll Surg. 2007 Nov;205(5):654-60. Epub 2007 20 Sep 14. PubMed PMID: 17964441.

Jensen KK, Henriksen NA, Harling H. Standardized measurement of quality of life after incisional hernia repair: a systematic review. Am J Surg. 2014;208(3):485-93. doi: 10.1016/j.amjsurg.2014.04.004. Epub 2014 Jun 12. Review. PubMed PMID: 25017051.

Liang MK, Berger RL, Li LT, et al. Outcomes of laparoscopic versus open repair of primary ventral hernias. JAMA 25 Surg. 2013;148(11):1043-8. PMID: 24005537.

Nguyen DH, Nguyen MT, Askenasy EP, et al. Primary fascial closure with laparoscopic ventral hernia repair: systematic review. World J Surg. 2014;38(12):3097-104. PMID: 25145817.

Richmond B, Ubert A, Judhan R, et al. Component separation with porcine acellular dermal reinforcement is superior to traditional bridged mesh repairs in the open repair of significant midline ventral hernia defects. 30 American Surgeon. 2014;80(8):725-31.

Tandon A, Pathak S, Lyons NJ, et al. Meta-analysis of closure of the fascial defect during laparoscopic incisional and ventral hernia repair. Br J Surg. 2016;103(12):1598-1607. PMID: 27546188.

Wennergren JE, Askenasy EP, Greenberg JA, et al. Laparoscopic ventral hernia repair with primary fascial closure versus bridged repair: a risk-adjusted comparative study. Surgical Endoscopy. 2016;30(8)3231-8. 35

Zeichen MS, Lujan HJ, Mata WN, et al. Closure versus non-closure of hernia defect during laparoscopic ventral hernia repair with mesh. Hernia. 2013;17(5):589-96.

141


Study reference


Patient characteristics 2



Comments

Jin, 2007 Type of study: Retrospective cohort study (Database) Setting: University Hospitals Case Medical Center Country: USA Source of funding: Not reported

Inclusion criteria: all patients undergoing abdominal wall reconstructions with acellular human dermal matrix from January 2004 to December 2005 at the University Hospitals Case Medical Center. Exclusion criteria: NR N total at baseline: Intervention: 11 Control: 26 Important prognostic factors2: Sex (%male): Intervention: 4/11 (36%)

The bridged group had HAD placed as an intraperitoneal interposition graft using interrupted transfascial mattress sutures providing a single layer repair from the edges of the fascia under tension with variable underlay. The exact amount of underlay was often not reported in the operative note. In discussions with each of the surgeons, most reported between 2 cm and 4 cm of underlay as their standard practice.

The reinforced group placed the graft using an onlay, underlay, or sandwich technique after primary fascial reapproximation. In the onlay repair, the prosthetic was secured with a running suture to the anterior fascia. With the sandwich repair, HAD was first placed intraperitoneally as an underlay with a 3- to 5-cm overlap, using interrupted transfascial mattress sutures. The midline fascia was then reapproximated primarily and an onlay sheet of HAD was secured with a running suture with 3 to 5 cm of overlap.

Length of follow-up: 22.2 months (range 15 to 37 months). Loss-to-follow-up: Intervention: 1 (died) Control: 6 (2 patients died; 4 patients were lost to follow up) Incomplete outcome data: Not reported

Recurrence N (%) I: 7 (80%) C: 4 (20%) P= 0.009 Complications were not reported

The authors report to meadure outcomes on postoperative complications, wound complications requiring any intervention including antibiotics or debridement, length of followup, hernia recurrence, and the type of subsequent reoperation for repair if necessary. The publication only reports recurrence.

142

Control: 9/26 (35%) Groups seemed to be comparable on reported outcomes (gender, BMI, ASA score, albumin, previous abdominal operation. Since there was no randomization treatment was chosen on patient characteristics

Holihan, 2016

Type of study: A multicenter, retrospective database Setting: different institutions identifying (unknown how many and which institutions) Country: USA

Inclusion criteria: - open VHR - mesh reinforcement; - defect size ≥8 cm width or loss of domain - a bridged repair, CS, or both, and - follow-up of at least 1 month. Exclusion criteria: NR N total at baseline: Intervention: 84 Control: 24

Describe intervention (treatment/procedure/test): Patients undergoing ventral hernia repair (VHR) with component separation (CS) with primary fascial closure and mesh reinforcement (PFC-CS).

Describe control (treatment/procedure/test): Patients undergoing ventral hernia repair (VHR) with a bridging repair (mesh spanning the hernia defect).

Length of follow-up: Minimum follow-up was 1 month. Mean follow-up was not reported. Loss-to-follow-up: Not mentioned Incomplete outcome data: Not mentioned

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Recurrence N (%) I: 14 (16.7%) C: 6 (25.0%) P= 0.354 SSI I: 16 (19.0%) C: 7 (29.2%) P= 0.286 Major SSI I: 4 (4.8%) C: 4 (16.7%) P=0.050

Het is niet bekend hoeveel en welke instituten participeerden

143

Source of funding: Not reported

Important prognostic factors2: Sex: 41,2% M Groups were comparable at baseline, except for BMI, gender, ethnicity and whether the case was an emergency.

SSO I: 22 (26.2%) C: 11 (45.8 %) P= 0.065

Booth, 2013

Type of study: A retrospective cohort Setting: The University of Texas MD Anderson Cancer Center Country: USA Source of funding:

Inclusion criteria: Patients who underwent abdominal wall reconstruction (AWR) between 2000 and 2011. Exclusion criteria: - patients with defects that did not involve the midline - primary closure of abdominal wall fascia without mesh - onlay mesh reconstructions - defects bridged with the fascia from free or

Describe intervention (treatment/procedure/test): Patients undergoing abdominal wall reconstruction with mesh-reinforced primary fascial closure. with component separation (CS) with primary fascial closure and mesh reinforcement (PFC-CS).

Describe control (treatment/procedure/test): Patients undergoing abdominal wall reconstruction with a bridged fascial closure with mesh.

Length of follow-up: Minimum follow-up was 1 year. Mean follow-up was 31.1±14,2 months. Loss-to-follow-up: Not mentioned Incomplete outcome data: Not mentioned

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Recurrence N (%) I: 7.7% C: 55.6% P< 0.001 Multivariate analyses: HR 7.3, p<0.001 Overall complications I: 32.3% C: 74.1% OR=6.0, p<0.001 Seroma I: 6 (3.1%) C: 3 (11.1%) P=0.082

Authors recommentadion: we recommend that surgeons strive to obtain a mesh-reinforced primary fascial closure and avoid bridged repairs where possible.

144

regional musculo-cutaneous or fasciocutaneous flaps, defects reconstructed with autologous fascial grafts - < 1 year of postoperative follow-up N total at baseline: Intervention: 195 Control: 27 Important prognostic factors2: Age: I: 58.7±12.9 C: 56.6±13.6 Sex: I: 47.7%M C: 51.9%M Groups were comparable at baseline.

Wennergren, 2015

Type of study: A multicenter, retrospective database

Inclusion criteria: Patients who had undergone ventral hernia repairs from January of 2010 through

Describe intervention (treatment/procedure/test): Patients undergoing LVHR with closure of the primary fascial

Describe control (treatment/procedure/test): Patients undergoing laparoscopic ventral hernia repair (LVHR)

Length of follow-up: mean follow-up was 17,5 months Loss-to-follow-up: Not mentioned

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Recurrence N (%)

Het is niet bekend welke instituten participeerden

145

Setting: seven different institutions identifying (unknown which institutions) Country: USA Source of funding:

December of 2012. Exclusion criteria: Patients who underwent open ventral hernia repairs, those undergoing laparoscopic converted to open ventral hernia repairs, those patients who had undergone laparoscopic hernia repair without the use of mesh, those with CDC wound class 2–4, those undergoing concomitant surgical procedures and/or concomitant component separation as well as those with <1-month follow-up time. N total at baseline: Intervention: 97 Control: 99

defect and placement of intraperitoneal mesh for reinforcement of the closure. Closure of the defects was left to the discretion of the operating surgeon.

with placement of intraperitoneal mesh without closure of the fascial defect effectively leading to a bridged repair.

Incomplete outcome data: Not mentioned

I: 19 (19.6 %) C: 18 (18.2 %) P= 0.801 SSI I: 20 (20.6 %) C: 24 (24.2 %) P= 0.543 Deep/organ space SSI I: 6 (6.2 %) C: 11 (11.1 %) P=0.221 Readmission I: 22 (22.7 %) C: 18 (18.2 %) P= 0.435 Reoperation I: 13 (13.4 %) C: 9 (9.1 %) P= 0.339 Seroma I: 8 (8.3 %) C: 14 (14.1 %) P= 0.191

146

Important prognostic factors2: Sex: I: 46 % M C: 57% M Groups were comparable at baseline

Richmond, 2014

Type of study: Retrospective analysis Setting: Charleston Area Medical Center, virginia Country: USA Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: identified using CPT codes of primary ventral hernia (49560), strangulated ventral hernia (49561), and recurrent ventral hernia (49565) combined with the implantation of mesh (49568). For the CS group, these codes were used as was the additional code 15734 for trunk, open-component separation repair Exclusion criteria: Patients who underwent laparoscopic VHR, nonmidline VHR,

Describe intervention (treatment/procedure/test): Component separationwith noncrosslinked PADM (Strattice; Lifecell, Branchburg, NJ) reinforcement (CS/PADM). The operative technique for the CS group involved the development of subcutaneous flaps and the performance of an anterior external oblique release as described by Ramirez et al.9 After the release was performed, a piece of PADM was placed intra-abdominally as an underlay with a

Describe control (treatment/procedure/test): Conventional bridged VHR using synthetic or biological mesh; For the conventional bridged VHR group, all patients underwent placement of an intra-abdominal underlay with a minimum fascial overlap of 5 cm. The prosthesis, the choice of which was left to the operating surgeon, was secured with circumferential non-absorbable mattress sutures placed 2 cm apart. The fascia was not reapproximated over the mesh. Drains were placed and

Length of follow-up: Mean follow-up was 33.1 months. Loss-to-follow-up: Not mentioned Incomplete outcome data: All data were complete Hernia recurrence (N) C: N= 2 I: N=0

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Postoperative Wound Complications N (%) Fistula I: 1 (3%) C: 1 (3%) P=1.00 Wound dehiscence/necrosis, seroma, or hematoma I: 12 (30%) C: 5 (13%) P= 0.10 Surgical site infection I: 7 (18%) C: 6 (15%) P: 1.00 Mesh infection

147

or umbilical or inguinal hernia repair. N total at baseline: Intervention: 40 Control: 40 Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 59.0 ± 10.7 C: 54.8 ± 11.6 Sex: I: % M C: % M Groups were comparable at baseline

minimum fascial overlap of 5 cm and secured with non-absorbable mattress sutures placed 2 cm apart. The fascia was then approximated in the midline using a running non-absorbable suture, drains were placed, and the skin edges were trimmed 3 to 5 cm and closed. Drains were maintained until the daily output was less than 30 ml.

maintained until the daily output was less than 30 ml.

I: 0 (0%) C: 9 (23%) P= 0.002 VHR failure: recurrence or complication requiring reoperation N (%) I: 7 (17.5%) C: 21 (52.5%) P= 0.002 Hernia recurrence N (%) I: 5 (13.2%) C: 15 (37.5%) P= 0.02

Zeichen, 2013

Type of study: Retrospective analysis of two patient populations Setting: Retrospective review of patients who underwent

Inclusion criteria: Exclusion criteria: N total at baseline: Intervention: 93 Control:35 Important prognostic factors2: For example

Describe intervention (treatment/procedure/test): . was similar to the technique described above for non-closure. The only difference was that we performed a primary approximation of the fascial edges of the

Describe control (treatment/procedure/test): It Repair with mesh alone (non-closure group) Hernia defect closure

Length of follow-up: 1 week, 3 months, 1 year, and thereafter as clinically indicated. Loss-to-follow-up: Complete current follow-up was achieved in 105 patients (82.03 %, 73 patients of non-closure group and 32 of closure group) with a mean of

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Recurrence rate N (%) I: 2 (6.25) 0 C: 14 (19.18) Not significant

Niet

148

laparoscopic ventral hernia repair for small- and mediumsized hernias between July 2000 and September 2011. Country: Source of funding:

Mean age (range): I: 63.08 (26–91) C: 63.43 (27–80) Sex: I: 41 % M C: 43 % M Groups were comparable at baseline.

hernia defect with polyester sutures (Ethibond excel, Ethicon, Johnson & Johnson) prior to mesh placement using one of three techniques. The hernia defect was closed percutaneously using a suture-passer as has been described. Intracorporeal defect closure was performed using (2) a needle and standard laparoscopic needle drivers or (3) an Endo StitchTM (Covidien) suturing device. Several interrupted figures of eight sutures were placed, and then, tied with a knot pusher. After closing the defect primarily, an appropriately sized mesh was tailored to overlap all margins of the defect by 3–5 cm.

and mesh reinforcement (closure group). The patient was placed on the table in the supine position. After adequate general anesthesia was obtained, the abdomen was prepped and draped in the usual sterile manner. Pneumoperitoneum was established by veress needle when possible or open ‘‘Hasson’’ technique when surgical scars present. The position of the trocars varied depending on the size, location and number of existing hernia defects. In general, two 5-mm and one 12-mm trocars were placed along the left lateral abdomen as shown. Adhesions to the anterior abdominal wall surrounding the hernia were lysed and the hernia contents reduced. The peritoneal sac is left in situ. After completion of the dissection, the

797.20 days (range 7–3,286 days)

149

hernia defect was measured, and a mesh chosen to overlap all margins of the defect by at least 3–5 cm. For larger hernias, 0-prolene stay sutures were placed at four corners of the mesh and retrieved individually with a suture passer to provide fascial fixation. The mesh was placed through the 12-mm trocar and inserted into the abdominal cavity. A centering stitch was used in most of the cases; the mesh was serially fixed to the abdominal wall circumferentially at 1-cm intervals with the hernia tacker. A second crown of tacks was placed and additional tacks were placed as necessary. The trocars were removed under direct vision. In several cases, the 12-mm trocar was placed through the skin at the defect for mesh introduction. These sites were

150

covered by mesh and, therefore, were not routinely closed. The fascia for any exposed 12-mm port site was routinely closed with 0-Vicryl suture; skin incisions were closed in subcuticular fashion

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)






Wennergren et al., 2015

Likely Likely

Unlikely unclear

Richmond et al., 2014

Likely Likely

Unlikely unclear

Zeichen et al., 2013

Likely Likely

Unlikely unclear

Holihan, 2016 Likely Likely Unlikely Likely

Booth. 2013 Likely Likely Unlikely Likely

Jin 2007 Likely Not likely Likely Likely

5

151




2196 eerste 1544 aanvullende search 23 aanvullende voorselectie

Embase (Elsevier)


Gebruikte filters:

Systematische reviews: 'meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de OR RCTs: 'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti NOT 'conference abstract':it (2633)


Nieuw tov oude search: 320 SR of RCT en 307 observationele studies, warvan uniek 230 en 201

152



Li, 2015 Methode sluiten breukpoort wordt niet beschreven in deze studie

Timmermans, 2011 Sublay versus onlay mesh Voor UV 5 positie mesh

Nguyen, 2014 Meta analyses Suture versus Mesh Geïncludeerde studies hebben alleen percentages en aantallen gepresenteerd. Een-armig onderzoek teogepast

Nguyen, 2014 N <20 en of geen vergelijkende studies zijn geïncludeerd

Timmermans, 2013 Voorspellers op het ontstaan van littekebbreuk De incindentie littekenbreuk wordt na een buikoperatie wordt vergeleken bij primary mesh augmentation versus met primary suture

Fujita, 2011 Letter tot he editer

Sauerland, 2009 Voor UV 4 laperoscopisch versus open

Sajid, 2009 Technieken sluiten breukpoort augumentation versus bridging worden niet vergeleken.

Forbes, 2009 Technieken sluiten breukpoort augumentation versus bridging worden niet vergeleken.

Misiakos, 2009 Literatuur review. Geen vergelijkende studies in analyse

Kapischke, 2008 Technieken sluiten breukpoort augumentation versus bridging worden niet vergeleken

Sains, 2006 Technieken sluiten breukpoort augumentation versus bridging worden niet vergeleken

Muysoms, 2016 Voorspellers op het ontstaan van littekenbreuk De incindentie littekenbreuk wordt na een buikoperatie wordt vergeleken bij primary mesh augmentation versus met primary suture

Timmermans, 2015 Patiënten hebben nog geen littekenbreuk

Lambrecht, 2015 Primary versus incisional hernia worden vergeleken. Ipv technieken sluiten breukpoort

Berrevoet, 2011 Sublay Repair versus Ventralex Repair

Olmi, 2007* Technieken sluiten breukpoort augumentation versus bridging worden niet vergeleken

Azoury, 2014 Technieken sluiten breukpoort augumentation versus bridging worden niet vergeleken.

Azoury, 2014 Technieken sluiten breukpoort augumentation versus bridging worden niet vergeleken.

5

153

Module 8 Nazorg Uitgangsvraag Welke maatregelen dienen er genomen te worden om het herstel na een ingreep ter 5 behandeling van een littekenbreuk te bevorderen? De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen 1. Is het dragen van een breukband genoodzaakt na herstel van een littekenbreuk? 2. Zijn adviezen noodzakelijk na het herstel van een littekenbreuk? 10 3. Is een revalidatietraject na herstel van een littekenbreuk noodzakelijk? Inleiding Het is onduidelijk welke interventies (postoperatieve zorg, breukband, leefregels en 15 adviezen, postoperatieve fysiotherapie en revalidatie) effectief zijn om complicaties te voorkomen en/of het herstel te bevorderen bij patiënten na een littekenbreukoperatie. In deze module worden de volgende deelvragen onderzocht: 1. Is het dragen van een breukband genoodzaakt na herstel van een littekenbreuk? 2. Zijn adviezen noodzakelijk na het herstel van een littekenbreuk? 20 3. Is een revalidatietraject na herstel van een littekenbreuk noodzakelijk? Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse 25 verricht naar de volgende zoekvragen:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van postoperatieve zorg (breukband, advies, leefregels, fysiotherapie en overige zorg die postoperatief wordt aangeboden) ten opzichte van andere conservatieve behandelingen of geen behandeling, op het bevorderen van herstel en voorkomen van complicaties bij patiënten met een 30 littekenbreuk?

P: patiënten met een littekenbreuk; I: postoperatieve zorg; C: andersoortige conservatieve behandeling/ geen behandeling; 35 O: buikwandfunctie, terugkeer van littekenbreuk, kwaliteit van leven.

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een breukband ten opzichte van andere conservatieve behandelingen of geen behandeling op het bevorderen van herstel en voorkomen van complicaties bij patiënten met een littekenbreuk? 40

P: patiënten met een littekenbreuk; I: breukband; C: andersoortige conservatieve behandeling/ geen behandeling; O: buikwandfunctie, terugkeer van littekenbreuk, kwaliteit van leven. 45

154

Wat zijn de (on)gunstige effecten van leefregels en of adviezen ten opzichte van andere conservatieve behandelingen of geen behandeling op het bevorderen van herstel en voorkomen van complicaties bij patiënten met een littekenbreuk?

P: patiënten met een littekenbreuk; 5 I: leefregels, adviezen; C: andersoortige conservatieve behandeling/ geen behandeling; O: buikwandfunctie, terugkeer van littekenbreuk, kwaliteit van leven.

Wat zijn de (on)gunstige effecten van postoperatieve fysiotherapie (klinische/ post-10 klinisch) ten opzichte van andere conservatieve behandelingen of geen behandeling op het bevorderen van herstel en voorkomen van complicaties bij patiënten met een littekenbreuk?

P: patiënten met een littekenbreuk; 15 I: postoperatieve fysiotherapie; C: andersoortige conservatieve behandeling/ geen behandeling; O: buikwandfunctie, terugkeer van littekenbreuk, kwaliteit van leven.

Wat zijn de (on)gunstige effecten van revalidatie ten opzichte van andere 20 conservatieve behandelingen of geen behandeling op het bevorderen van herstel en voorkomen van complicaties bij patiënten met een littekenbreuk?

P: patiënten met een littekenbreuk; I: postoperatieve fysiotherapie; 25 C: andersoortige conservatieve behandeling/ geen behandeling; O: buikwandfunctie, terugkeer van littekenbreuk, kwaliteit van leven. Zoeken en selecteren (Methode) In de database Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante 30 zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s, CCT’s en observationeel onderzoek gericht op de behandeling van littekenbreuken gepubliceerd sinds 2006. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3041 treffers op. Een adviseur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten maakte een voorselectie van studies waar twee of meer 35 behandelingen gericht op littekenbreuken met elkaar waren vergeleken. Na de voorselectie zijn er 243 studies overgebleven waarvan 172 vergelijkende studies en 71 systematische reviews. Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag werden studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: conservatieve behandelingen en littekenbreuken. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie één studie 40 voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werd deze studie definitief geïncludeerd. Samenvatting literatuur 45 Beschrijving studies Een gerandomiseerde gecontroleerd onderzoek (RCT) (Christoffersen, 2015) is opgenomen in de literatuuranalyse. In deze studie is de effectiviteit van het postoperatieve gebruik van een breukband onderzocht na een laparoscopische operatie

155

bij een littekenbreuk. Patiënten met een littekenbreuk umbilicale en epigastrische hernia tot 8 cm werden geïncludeerd. In deze studie hebben 29 patiënten in de interventiegroep postoperatief een breukband gekregen ten opzichte van 31 patiënten in de controlegroep die postoperatief geen breukband hebben gekregen. In de interventiegroep zaten 23 mannen en de mediane leeftijd was 56 (range 40 tot 77). In de controlegroep zaten 24 5 mannen en de mediane leeftijd was 51 (range 32 tot 79). Alle patiënten hebben standaard chirurgische operatie gekregen voor het herstellen van een littekenbreuk. De primaire uitkomstmaten waren pijn gemeten door een VAS-schaal op de eerste postoperatieve dag en seroomvorming 7 dagen post-operatie. Overige uitkomstmaten waren kwaliteit van leven, beperkingen in fysieke activiteit, algemene gezondheid en vermoeidheid. Allen 10 gemeten door een VAS-schaal 1, 2, 3, 7 en 30 dagen postoperatief. Resultaten Pijn De studie van Christoffersen (2015) heeft ervaren pijn bij het uitvoeren van activiteiten 15 gemeten door middel van een 100 punt VAS-schaal één dag postoperatief. De mediane (range) pijn ervaren door de groep die een breukband heeft gekregen was 50 (13 tot 100). De mediane (range) pijn ervaren door de groep die geen breukband heeft gekregen was 70 (11 tot 97). Er was geen significant verschil tussen de twee groepen gevonden (p=0,21). 20 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (n=60) (imprecisie). 25 Resultaten Beperkingen in activiteiten De studie van Christoffersen (2015) heeft beperkingen in activiteiten gemeten door middel van een 100 punt VAS-schaal een dag post-operatie. De mediane (range) ervaren beperkingen in activiteiten was in de groep die een breukband heeft gekregen 53 (12 tot 30 100). De mediane (range) ervaren beperkingen in activiteiten was in de groep die een breukband heeft gekregen 68 (0 tot 97). Er was geen significant verschil tussen de twee groepen gevonden (p=0,20). Bewijskracht van de literatuur 35 De bewijskracht voor de uitkomstmaat beperkingen in activiteiten is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal (n=60) patiënten (imprecisie). Resultaten 40 Verminderd algemeen welbevinden De studie van Christoffersen (2015) heeft verminderd algemeen welbevinden gemeten door middel van een 100 punt VAS-schaal één dag postoperatief. De mediane (range) ervaren verminderde algemene gezondheid was in de groep die een breukband heeft gekregen 30 (3 tot 93). De mediane (range) ervaren verminderde algemene gezondheid 45 was in de groep die geen breukband heeft gekregen 51 (0 tot 97). Er was geen significant verschil tussen de twee groepen gevonden (p=0,34).

156

Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat verminderd algemeen welbevinden is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal (n=60) patiënten (imprecisie). 5 Resultaten Vermoeidheid De studie van Christoffersen (2015) heeft vermoeidheid gemeten door middel van de fatigue severity scale. De mediane (range) vermoeidheid was in de groep die een breukband heeft gekregen 30 (0 tot 95). De mediane (range) vermoeidheid was in de 10 groep die een breukband heeft gekregen 38 (0 tot 76). Er was geen significant verschil tussen de twee groepen gevonden (p=0,84). Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat vermoeidheid is met twee niveaus verlaagd gezien 15 beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal (n=60) patiënten (imprecisie). Resultaten Kwaliteit van leven 20 De studie van Christoffersen (2015) heeft verminderde kwaliteit van leven gemeten door middel van een 100 punt VAS-schaal één dag postoperatief. De mediane (range) ervaren verminderde kwaliteit van leven was in de groep die een breukband heeft gekregen 67 (0 tot 100). De mediane (range) ervaren verminderde kwaliteit van leven was in de groep die geen breukband heeft gekregen 53 (0 tot 93). Er was geen significant verschil tussen de 25 twee groepen gevonden (p=0,52). De studie van Christoffersen (2015) heeft daarbij kwaliteit van leven door middel van de Carolina Comfort Scale gemeten één dag postoperatief. De mediane (range) ervaren verminderde kwaliteit van leven was in de groep die een breukband heeft gekregen 42 (8 30 tot 80). De mediane (range) ervaren verminderde kwaliteit van leven was in de groep die geen breukband heeft gekregen 50 (1 tot 68). Er was geen significant verschil tussen de twee groepen gevonden (p=0,10). Daarbij geeft deze studie aan dat 7 en 30 dagen post-operatie ook geen significant verschil is gevonden op deze uitkomstmaat. Echter werden de medianen en de bijhorende range niet gepresenteerd. 35 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal (n=60) patiënten (imprecisie). 40 Resultaten Seroomvorming De studie van Christoffersen (2015) heeft seroomvorming 7 dagen postoperatief gemeten. In de groep die een breukband heeft gekregen is er bij 96% (95% BI 89 tot 103) 45 seroomvorming ontstaan. In de groep die geen breukband heeft gekregen is er bij 93% (95% BI 84 tot 103) seroomvorming ontstaan. Er was geen significant verschil gevonden tussen de twee groepen gevonden (p=0,61).

157

Daarnaast heeft deze studie het seroomvolume gemeten in milliliters onderzocht mediaan (range). Dit was voor de groep die de breukband heeft gekregen 7 ml (0 tot 300) en voor de groep die geen breukband heeft gekregen 9 ml (0 tot 164). Er was geen significant verschil gevonden tussen de twee groepen gevonden (p=0,69). 5 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat seroomvorming is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal (n=60) patiënten (imprecisie). 10 Conclusies Pijn

Laag GRADE

Er is met lage bewijskracht aangetoond dat er geen significant verschil is in ervaren pijn na een hersteloperatie van een kleine littekenbreuk tussen de groep die postoperatief een breukband heeft gedragen ten opzichte van de groep die geen breukband heeft gedragen. Bronnen (Christoffersen, 2015)

Beperkingen in activiteiten 15

Laag GRADE

Er is met lage bewijskracht aangetoond dat er geen significant verschil is in ervaren beperkingen in activiteiten na een hersteloperatie van een kleine littekenbreuk tussen de groep die postoperatief een breukband heeft gedragen ten opzichte van de groep die geen breukband heeft gedragen. Bronnen (Christoffersen, 2015)

Kwaliteit van leven

Laag GRADE

Er is met lage bewijskracht aangetoond dat er geen significant verschil is in kwaliteit van leven na een hersteloperatie van een kleine littekenbreuk tussen de groep die postoperatief een breukband heeft gedragen ten opzichte van de groep die geen breukband heeft gedragen Bronnen (Christoffersen, 2015)

Verminderde algemeen welbevinden

Laag GRADE

Er is met lage bewijskracht aangetoond dat er geen significant verschil is in verminderde algemeen welbevinden na een hersteloperatie van een kleine littekenbreuk tussen de groep die postoperatief een breukband heeft gedragen ten opzichte van de groep die geen breukband heeft gedragen. Bronnen (Christoffersen, 2015)

20

158

Seroomvorming

Laag GRADE

Er is met lage bewijskracht aangetoond dat er geen significant verschil is in seroomvorming na een hersteloperatie van een kleine littekenbreuk tussen de groep die postoperatief een breukband heeft gedragen ten opzichte van de groep die geen breukband heeft gedragen. Bronnen (Christoffersen, 2015)

Overwegingen Er is één RCT geselecteerd (Christoffersen, 2015) over het postoperatieve gebruik van een 5 breukband. Geen RCT’s of op RCT’s gebaseerde systematische reviews zijn gevonden ten aanzien van de overige postoperatieve zorg. Op basis van beschikbare literatuur met een ander design en/of naar een bredere doelgroep, expert opinion en gegevens uit de focusgroep werden onderstaande overwegingen geschreven. 10 Klinische fysiotherapie Grote abdominale ventrale hernia chirurgie heeft een verminderde longfunctie en een verhoogde intra-abdominale druk tot gevolg. Dit, in combinatie met verminderde hoestkracht en verminderde mobiliteit, verhoogt de kans op postoperatieve pulmonale complicaties (PPC’s), met name in de eerste dagen na de operatie (Havey, 2013). 15 Ademhalingstherapie, zoals deep breathing exercises (DBEx) en versneld mobiliseren werken profylactisch voor PPC’s (Havey, 2013; Cheifetz 2010). Patiënten zijn echter vaak huiverig voor pijn en beschadigen van de wond. Begeleiding van en instructie aan de patiënt voor ademhalingsoefeningen en mobilisatie in de klinische fase wordt doorgaans gedaan door de klinische fysiotherapeut. 20 Breukband Uit de literatuur search is één RCT naar voren gekomen over de inzet van een breukband na hersteloperaties van littekenbreuken (Christoffersen, 2015). Resultaten laten zien dat er geen effect lijkt te zijn op pijn, seroom vorming, beweging, vermoeidheid, algeheel 25 welbevinden of kwaliteit van leven ten opzichte van het niet dragen van een breukband. Deze studie is echter van lage kwaliteit en gedaan bij patiënten waarbij kleinere (tot 8 cm), niet complexe umbilicale en epigastrische hernia hersteloperaties zijn gedaan. Over het gebruik van breukbanden na grote abdominale chirurgie wordt in de 30 systematische review van Rothman (2014) aangegeven dat er geen bewijs is voor het effect van de breukband op seroomvorming. Er is zwak bewijs voor een positief effect op pijn, fysiek functioneren en psychische stress als de breukband wordt ingezet na grote abdominale chirurgie. Daarnaast is er bewijs dat de breukband kan worden ingezet zonder het pulmonaal functioneren te beïnvloeden (Rothman, 2014). De later gepubliceerde 35 RCT’s van Clay (2014) en Arici (2016) bevestigen dat er geen negatief effect is van de breukband op het postoperatieve pulmonale functioneren, hoestkracht, intra-abdominale druk of gastro-intestinaal functioneren. Het gebruik van een breukband geeft in deze RCT’s wel postoperatieve pijnreductie en patiënten waren beter mobiel de eerste dagen na de operatie (Clay, 2014; Arici, 2016). 40

159

Daarnaast biedt een breukband ondersteuning bij complexe reconstructies in de eerste weken na operatie, ter ontlasting van de buikwand. Patiënt ervaringen met het dragen van een breukband zijn positief (Strigard, 2014). (Leefstijl)adviezen en revalidatie 5 Er is één artikel wat nazorg en revalidatie na complexe buikwandreconstructies beschrijft. In dit retrospectieve artikel van Pezeshk (2015) wordt een multidisciplinair revalidatieprogramma beschreven waarin de patiënt voor de operatie al instructies krijgen over goed gebruik van de romp (tiltechnieken) en het belang van goed bewegen na de operatie. De eerste 6 weken na de operatie wordt de nadruk gelegd op ontlasten 10 van de romp (til-duw-trekverbod, breukband), maar wel mobiliseren in combinatie met leefstijladviezen voor een goede wondgenezing. In de daaropvolgende weken wordt de mobilisatie geïntensiveerd, adviezen over de hoeveelheid belasting van de romp en afbouwen van de breukband worden gegeven en er wordt gestart met isometrische oefeningen voor de romp. Na 12 weken mag de patiënt onder begeleiding van de 15 fysiotherapeut de belastbaarheid van het gehele rompgebied op gaan voeren middels krachten stabiliteitstraining. De resultaten tonen een significant verminderde recurrence rate en er was een langere hernia vrije periode. Bovenstaande past in navolging van revalidatie na andere orthopedische en chirurgische 20 musculoskeletale ingrepen. Om het weefselherstel te optimaliseren zou de buikwand in eerste instantie ontlast en daarna gerevalideerd moeten worden. Voor een goede remodelering van spiervezels en het herwinnen van kracht wordt geadviseerd om na complexe reconstructies de eerste 6 weken de buikwand te ontlasten (met breukband) en daarna op geleide van de klachten de buikwand progressief te belasten. Vanaf 12 25 weken mag de buikwand volledig belast worden. Advies en begeleiding in dit proces wordt geadviseerd. In de focusgroep werd aangegeven dat patiënten veel waarde hechten aan nazorg na een buikwandreconstructie. In de praktijk blijkt dat patiënten vaak moeilijk in kunnen schatten 30 wanneer en hoeveel ze de buikwand belasten. Gepast advies lijkt hier geïndiceerd. Aanbevelingen

Consulteer de klinisch fysiotherapeut voor begeleiding in de klinische fase na grote littekenbreukoperaties.

35

Overweeg postoperatief, na een complexe littekenbreukoperatie, een breukband.

Adviseer patiënten minimaal 6 weken de buikspieren niet volledig te belasten.

Overweeg nazorg (adviezen, begeleiding en eventueel revalidatie) na een complexe littekenbreukoperatie.

Literatuur 40 Arici E, Tastan S, Can MF. The effect of using an abdominal binder on postoperative gastrointestinal function,

mobilization, pulmonary function, and pain in patients undergoing major abdominal surgery: A randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. 2016;62:108-17.

160

Bouvier A, Rat P, Drissi-Chbihi F, et al. Pour La Federation de Recherche en Chirurgie (FRENCH). Abdominal binders after laparotomy: review of the literature and French survey of policies. Hernia. 2014;18(4):501-6.

Cheifetz O, Lucy SD, Overend TJ, et al. The effect of abdominal support on functional outcomes in patients following major abdominal surgery: a randomized controlled trial. Physiother Can. 2010;62(3):242-53.

Christoffersen MW, Olsen BH, Rosenberg J, et al. Randomized clinical trial on the postoperative use of an abdominal 5 binder after laparoscopic umbilical and epigastric hernia repair. Hernia. 2015;19(1):147-53.

Clay L, Gunnarsson U, Franklin KA, et al. Effect of an elastic girdle on lung function, intra-abdominal pressure, and pain after midline laparotomy: a randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis. 2014;29(6):715-21.

Czyżewski P, Hryciuk D, Dąbek A, et al. Assessment of Abdominal Belts Impact on the Lungs Ventilation and Their Application in Early Physiotherapy after Major Abdominal Surgery - Prospective Trial. Pol Przegl Chir. 10 2016;1;88(4):202-8.

Havey R, Herriman E, OʼBrien D. Guarding the gut: early mobility after abdominal surgery. Crit Care Nurs Q. 2013;36(1):63-72.

Larson CM, Ratzer ER, Davis-Merritt D, et al. The effect of abdominal binders on postoperative pulmonary function. Am Surg. 2009;75(2):169-71. 15

Pezeshk RA, Pulikkottil BJ, Mapula S, et al. Complex Abdominal Wall Reconstruction: A Novel Approach to Postoperative Care Using Physical Medicine and Rehabilitation. Plast Reconstr Surg. 2015;136(3):362e-369e.

Rothman JP, Gunnarsson U, Bisgaard T. Abdominal binders may reduce pain and improve physical function after major abdominal surgery - a systematic review. Dan Med J. 2014;61(11):A4941. 20

Strigård K, Stark B, Bogren A, et al. Ventral hernia and patient experience of an elastic girdle. ANZ J Surg. 2015;85(7-8):525-8. PMID: 25475523.

161


Study reference



Follow-up Outcome

measures and effect size 4

Comments

Christoffersen, 2015

Type of study: Randomized controlled trial Setting: Hvidovre Hospital, University of Copenhagen Country: Danmark Source of funding: Not mentioned

Inclusion criteria: Patients between 18 and 80 years old with a hernia defect of 2–8 cm (largest diameter of the defect estimated clinically at the outpatient clinic preoperatively) Exclusion criteria: Patients with chronic pain syndrome (defined as daily intake of opioids for chronic back pain, chronic headache, or fibromyalgia), drug or alcohol abuse, decompensated liver cirrhosis (Child–Pugh B–C), or expected poor compliance (e.g. foreign language) N total at baseline: Intervention: 29 Control:31 Important prognostic factors2:

Describe intervention (treatment/procedure/test): Standard surgical treatment followed by an abdominal binder (directly applied the end of the operation).

Describe control (treatment/procedure/test): Standard surgical treatment without a post-operative abdominal binder

Length of follow-up: 30 das Loss-to-follow-up: Intervention: N= 1 (3.0 %) Reasons (describe) 1 patient withdrew informed consent after repair Control: N= 3 (10.0%) Reasons (describe) 2 patients did not complete any follow-up despite several phone calls 1 patient withdrew

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Day 1 outcome VAS Median (Range) Pain activity I: 50 (13 to 100) C: 70 (11 to 97) P=0.210 Activity limitation I: 53 (12 to 100) C: 68 (0 to 97) P= 0.207 Impaired general well-being I: 30 (3 to 93) C: 51 (0 to 97) P= 0.342 Fatigue

Spreidingsmaten zijn niet gepresenteerd.

162

For example Age median (range): I:56 (40-77) C:51 (32-79) Sex: I: N= 23 C: N= 27 Groups were comparable at baseline

informed consent after repair Incomplete outcome data: Intention to treat analyses

I: 30 (0 to 95) C: 38 (0 to 76) P=0.844 Impaired quality of life I: 67 (0 to 100) C: 53 (0 to 93) 0.520 Quality of life (total CCS score) I: 42 (8 to 80) C: 50 (1 to 68) P= 0.103 Day 7 outcome Seroma formation N present:absent, % (95% CI) I: 27:1, 96 % (CI 89 to 103) C: 26:2, 93 % (CI 84 to 103) P: 0.611 Seroma volume (ml) I: 7 (0 to 300) C: 9 (0 to 164) P= 0.688

163

Risk of Bias tabel

Study reference (first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of intention to treat analysis?6 (unlikely/likely/unclear)

Christoffersen, 2015

Sealed envelope block randomization

Unlikely Likely Likley Unclear Unlikely Unlikely Unlikely

164








6 2 and 3 (196) 7 2 and 4 (442) 8 2 and 5 (1450) 9 6 or 7 or 8 (1662)

= 1662 (1615 uniek)


Embase (Elsevier)



Gebruikte filters:




= 1289 (1272 uniek)

165

Module 9 Wondbehandeling Uitgangsvraag Hoe dient de wond na een littekenbreuk behandeld te worden? 5 Inleiding Na hersteloperaties van een littekenbreuk worden wonden soms opengelaten of gaan door verhoogde (abdominale) druk open. Soms ligt de mesh a vu, wat de 10 granulatievorming en epithelialisatie bemoeilijkt, en derhalve de wondgenezing vertraagd. Het zijn vaak grote buikwonden, waarbij gekozen kan worden voor conventionele verbandmaterialen zoals natte gazen, ‘moderne’ wondverbanden die een vochtig 15 wondmilieu bewerkstelligen of voor negatieve druktherapie (NDT). De vraag bestaat of er een verschil is in genezingstijd en patiënt comfort tussen de conservatieve wondbehandelingsmogelijkheden en behandeling met negatieve druktherapie. Daarnaast zien we de laatste jaren een opkomst van NDT op gesloten incisies, om SSI’s en 20 overige complicaties (seroom, hematoom, wond dehiscentie, huidnecrose, fistelvorming) te voorkomen. De vraag bestaat of NDT op gesloten incisies bij littekenbreuken, daadwerkelijk de kans op complicaties als SSI verminderd. 25 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van negatieve druktherapie ten opzichte van andere wondbehandelingen ter behandeling van de open wond na een 30 littekenbreuk?

P: patiënten met een littekenbreuk; I: negatieve druktherapie; C: tijdelijke wondbedekking, natte gazen of andere wondbedekkingen; 35 O: wondgenezing, tijd-tot-genezing, gereed voor split-skin graft, huidtransplantatie,

pijn, patiëntvoorkeuren, patiëntcomfort, kwaliteit van leven, complicaties en mortaliteit.

Relevante uitkomstmaten 40 De werkgroep achtte snellere wondgenezing een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en pijn, patiënten comfort en patiëntenvoorkeuren voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

Wat zijn de (on)gunstige effecten van (incisie)negatieve druktherapie ten opzichte 45 van andere wondbedekkingen van de gesloten wond na een littekenbreuk ter preventie van wondcomplicaties?

166

P: patiënten met een littekenbreuk; I: (Incisie) negatieve druktherapie; C: andere wondbedekkingen; O: SSI en overige complicaties (seroom, hematoom, wond dehiscentie, huidnecrose,

fistelvorming). 5 Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte minder SSI’s en minder overige complicaties (seroom, hematoom, wond dehiscentie, huidnecrose, fistelvorming) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. 10 Zoeken en selecteren (Methode) In de database Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s, CCT’s en observationeel onderzoek gericht op de behandeling van littekenbreuken die gepubliceerd zijn vanaf 15 2006. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3041 treffers op. Na de voorselectie zijn er 243 studies overgebleven waarvan 172 vergelijkende studies en 71 systematische reviews. Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag werden studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews, RCT’s of vergelijkend observationeel 20 onderzoek en patiënten met een littekenbreuk. Op basis van titel en abstract werd in eerste instantie één systematische literatuur review (Swanson, 2016) voorgeselecteerd en één vergelijkende cohortstudie (Condé-Green, 2013). Na raadpleging van de volledige tekst werd de systematische literatuur review en de cohortstudie geïncludeerd. De cohortstudie van Condé-Green was opgenomen in de review van Swanson en is zodoende 25 niet apart uitgewerkt. (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). Betreffende de eerste uitgangsvraag over negatieve druktherapie bij open wonden na littekenbreuk operaties is geen studie gevonden die NDT vergeleek met andere wondbedekkingen op open buikwonden na een littekenbreukoperatie. 30 De systematische review beschreef vijf. De review is opgenomen in de literatuuranalyse voor wat betreft de tweede uitgangsvraag. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen. 35 Samenvatting literatuur De systematische review beschreef de resultaten van vijf studies: allen retrospectieve niet-gerandomiseerde studies, waarbij medische dossiers werden geraadpleegd van 40 patiënten met een littekenbreuk (Gassman, 2015; Condé-Green, 2013; Olona, 2014; Pauli, 2014; Soares, 2014). De studie van Soares (2014) bevatte 115 patiënten in de interventiegroep en 84 in de controlegroep, de studie van Pauli bevatte 49 patiënten in de interventiegroep en 70 in de controlegroep, de studie van Gassmann (2015) bevatte 29 patiënten in de interventiegroep en 32 in de controlegroep, de studie van Olona 45 beschreef 5 patienten in de interventie en 37 in de controlegroep, en de studie van Condé-Green (2013) bevatte 23 patiënten in de interventiegroep en 33 in de controlegroep.

167

Verschillende vormen van negatieve druktherapie (NDT) werden vergeleken met de standaard wondbedekking op gesloten incisies na buikwandreconstructies. In de studie van Soares (2014) werd een hybride NDT vergeleken met droge gazen. De bedekking in de hybride NDT groep bestond uit kleine blokjes polyurethaan white foam met daaromheen de open cell polyurethaanfoam gelegd en het geheel werd bedekt met folie. 5 Continue druk van 125 mmHg werd toegepast en het verband werd na 3 dagen verwijderd. Indien de white foam blokjes verzadigd waren, werden ze verplaatst en werd opnieuw 48 uur NDT toegepast. In twee andere studies werd de wond primair gesloten en werden droge gazen vergeleken met NDT. In NDT groep werd de wond bedekt met niet verklevend gaas met daarover polyurethaan foam (zwart), en werd gedurende maximaal 10 7 dagen 125 mmHg continu druk toegepast (Pauli, 2014; Gassman, 2014). Ook in de studie van Condé-Green (2013) werd de wond primair gesloten en werden gazen vergeleken met NDT. In de NDT groep werd de wond bedekt met niet verklevend gaas en bedekt met zwart polyurethaan foam. Er werd een continue negatieve druk van 125mm Hg toegepast tot op de vijfde postoperatieve dag (Condé-Green, 2013). 15 Patiënten werden niet gerandomiseerd maar ondergingen de type wondbehandeling, gebaseerd op chirurg voorkeur (Gassman, 2014) of door volgorde in de tijd, waarbij patiënten later in de tijd NDT ontvingen dan de standaard wondbedekking (Soares, 2014; Pauli, 2014; Condé-Green, 2013). 20 De volgende uitkomsten werden beschreven: operatiewond infecties en overige complicaties (seroom, hematoom, wond dehiscentie, huidnecrose, Dindo–Clavien classificatie voor chirurgische complicaties en operatiewond voorvallen (optelsom van operatiewondinfecties, seroma, wond dehiscentie en enterocutaneous fistel). In alle 25 studies lag de gemiddelde leeftijd van patiënten tussen de 54 en 56 jaar in beide groepen. Het gemiddelde percentage mannen in de interventiegroep was 44±25 en in de controlegroep 36±21, maar de verdeling per groep in de studie van Condé-Green (2013) werd niet gerapporteerd (n=56, waarvan 33 vrouw en 23 man). 30 De volgende uitkomsten werden niet in de literatuur beschreven: wondgenezing, tijd tot herstel, gereed voor split-skin graft, huidtransplantatie, pijn, patiëntvoorkeuren, patiënt comfort, kwaliteit van leven en mortaliteit. 35 Resultaten Wondbehandeling Uit twee studies bleek dat de behandeling met negatieve-druktherapie (NDT) het risico op het open blijven van de wond statisch significant verkleind. In de NDT-groep bleven 6/138 wonden open. In de controlegroep waren dat er 23/117. Het relatieve risico op het 40 openblijven van de wond in de NDT-groep tenopzichte van de controlegroep was 0,25 (95% CI 0,11 tot 0,62; I2=0%).

168

Figuur 9.1 Meta-analyse waarin het verschil in effect tussen NDT en natte gazen op de uitkomstmaat wonddehiscentie wordt getoond.

Complicaties wondbehandeling 5 Operatiewondinfecties (SSI) Alle studies onderzochten het effect van NDT bij littekenbreuken op operatiewondinfecties (Surgical Site Infections; SSI). Het meetmoment (tussen 30 en 90 dagen) was heterogeen, maar in het algemeen valt op in een meta-analyse van de studies samen dat gemiddeld het risico op een SSI in de NDT-groep statisch significant kleiner is 10 (Relatief risico= 0,43; 95% CI 0,26 tot 0,74; I2=29%). In de studies werd niet gecorrigeerd voor mogelijke confounders. Er waren ook significant minder operatiewond voorvallen in de NDT-groep vergeleken met standaard wondbedekking (17% NDT versus 42% standaard wondbehandeling; OR 15 0,21, 95% CI 0,09 tot 0,52; P<0,001). Condé-Green (2013) bekeek ook een samengestelde maat, en beschreef huid dehiscentie, huid/vet necrose en infectie gezamenlijk als algehele wondcomplicaties. Er waren significant minder algehele wondcomplicaties in de NDT- groep (22% NDT versus 63,6% standaard wondbehandeling; p=0,02; OR 6,3, 95% CI 1,37 tot 34,14). 20 Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat operatiewond infecties is met verder verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (uitkomstmaten zijn niet gecorrigeerd voor 25 belangrijke confounders) en het geringe aantal events (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Figuur 9.2 Meta-analyse waarin het verschil in effect tussen NDT en natte gazen op de uitkomstmaat SSI wordt getoond 30

Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat operatiewond infecties is met verder verlaagd gezien 35 beperkingen in de onderzoeksopzet (uitkomstmaten zijn niet gecorrigeerd voor belangrijke confounders) en het geringe aantal events (n=95) (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

169

Seroom Vier studies beschreven uitkomsten op seroom. Een meta-analyse van deze resultaten laat een niet-significant relatief risico zien van 0,61 (95% CI 0,30 tot 1,25). Het is op basis van deze gegevens daarom niet te voorspellen welke interventie beter is. 5 Figuur 9.3 Meta-analyse waarin het verschil in effect tussen NDT en natte gazen op de uitkomstmaat seroom wordt getoond

Bewijskracht van de literatuur 10 Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat operatiewond infecties is met verder verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (uitkomstmaten zijn niet gecorrigeerd voor belangrijke confounders) en het zeer geringe aantal events (n=32) (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. 15 Recidiverende littekenbreuk In drie studies werd onderzocht hoe vaak de littekenbreuk na behandeling weer terugkwam (recidief). Een meta-analyse van deze resultaten laat een statistisch significant voordeel zien voor de behandeling met NDT ten opzichte van natte gazen 20 (controlebehandeling). RR= 0,26 (95% CI 0,09 tot 0,78; I2=0%). De resultaten zijn gebaseerd op een zeer klein aantal events (n=19). Figuur 9.4 Meta-analyse waarin het verschil in effect tussen NDT en natte gazen op de uitkomstmaat recidief wordt getoond 25

Bewijskracht van de literatuur Observationele studies beginnen ‘laag’ in bewijskracht volgens de GRADE-methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat operatiewond infecties is met verder verlaagd gezien 30 beperkingen in de onderzoeksopzet (uitkomstmaten zijn niet gecorrigeerd voor belangrijke confounders) en het zeer geringe aantal events (n=19) (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’. Overige complicaties 35 Overige complicaties (hematoom, en necrotiserende huid) hadden allen een lage incidentie tussen de 0-12% per groep, waarbij alleen in de studie van Condé-Green de

170

incidentie van necrotiserend huid- én vetweefsel (gezamenlijk) 18% in de controlegroep was. Gassman (2015) en Condé-Green (2013) vonden geen significant verschil voor hematoom en necrotiserende huid (waarbij Condé-Green (2013) necrotiserende huid en necrotiserend vet combineerde in één uitkomstmaat). Soares (2014) beschreef twee samengestelde maten voor complicaties, de Dindo–Clavien classificatie voor chirurgische 5 complicaties en operatiewond voorvallen (optelsom van operatiewondinfecties, seroma, dehiscentie en enterocutaneous fistel). Er waren significant minder chirurgische complicaties volgens de Dindo–Clavien classificatie in de NDT-groep vergeleken met standaard wondbedekking (19% NDT versus 31% standaard wondbehandeling; OR 0,41, 95% CI 0,17 tot 0,96; p=0,04). 10 Conclusies Er is geen literatuur gevonden over het effect van het gebruik van NDT versus andere wondbedekking bij open buikwonden na een littekenbreuk operatie. Er is wel literatuur 15 gevonden over het effect van incisionele negatieve druktherapie na een littekenbreuk operatie. Wondbehandeling (wond dehiscentie)

Zeer laag GRADE

Er is met zeer lage bewijskracht aangetoond dat incisionele negatieve druktherapie de kans wond dehiscentie in vergelijking tot standaard wondbehandeling verminderd. Bronnen (Swanson, 2016)

20 Operatiewondinfecties (SSI)

Zeer laag GRADE

Er is met zeer lage bewijskracht aangetoond dat incisionele negatieve druktherapie de kans op operatiewondinfecties in vergelijking tot standaard wondbehandeling verminderd. Bronnen (Swanson, 2016))

Overige complicaties

Zeer laag GRADE

Er is met zeer lage bewijskracht aangetoond dat incisionele negatieve druktherapie de kans op overige complicaties (seroom, hematoom, necrotiserende huid en chirurgische complicaties) in vergelijking tot standaard wondbehandeling verminderd. Bronnen (Swanson, 2016)

25 Overwegingen Alhoewel er geen studies gevonden zijn omtrent NDT versus andere wondbedekkingen bij open buikwonden na littekenbreuk operaties, zijn er wel verscheidene studies en reviews over NDT toegepast op wonden met een andere etiologie. 30 De Cochrane review van Dumville (2016) includeerde twee studies van patiënten met chirurgische open wonden, die NDT vergeleken met alginaat en siliconengaas. In totaal werden 69 patiënten geïncludeerd. Tijd tot wondgenezing was in 1 studie korter met NDT

171

dan met alginaat (gemiddeld 57 dagen bij NDT versus 104 dagen met alginaat). De andere studie (sinus pilonidalis wonden) liet nauwelijks verschil in genezingstijd zien (NDT versus siliconenverband). Vikatmaa (2008) hebben een systematische review gedaan naar de effectiviteit en 5 veiligheid van NDT bij verschillende soorten ‘problematische’ wonden. Zij includeerden 14 RCT’s (twee over decubituswonden, drie over posttraumatische wonden, vier over diabetische voet wonden en vijf over diverse chronische wonden). In alle onderzochte studies was NDT minstens even effectief en in sommige studies effectiever dan de controle behandeling. Bij beenulcera’s en posttraumatische wonden werd het grootste 10 voordeel voor NDT gevonden. Van de geïncludeerde studies waren er twee van goede kwaliteit, de rest had een lage interne validiteit. De resultaten van deze studies kunnen niet zondermeer overgenomen worden voor buikwonden die kunnen ontstaan na een littekenbreuk operatie. Met name het a vu liggen 15 van de mesh, kan de wondgenezing bemoeilijken. De praktijk laat zien dat het granulatie weefsel moeizaam over/door de mesh groeit. NDT lijkt hier (practice-based) wel een meerwaarde te hebben. Patiënten ervaren NDT wisselend. Een systematische review van Janssen (2016) naar de 20 kwaliteit van leven van patiënten met NDT, laat zien dat onafhankelijk van de therapie, de kwaliteit van leven aan het einde van de therapie verbetert. In de eerste week NDT leidt NDT tot een lagere kwaliteit van leven, mogelijk door angst. Er zijn meerdere studies naar de kosteneffectiviteit van NDT gedaan. De Leon (2010) vond 25 dat NDT goedkoper is dan standaard wondzorg. Materialen van NDT zijn weliswaar duurder, maar dit wordt gecompenseerd door lagere zorgverleners kosten (minder zorg momenten) en snellere wondheling. Het onderzoek van Driver (2016) ondersteunt deze bevindingen. 30 De keuze voor de therapie (NDT of anders) is patiënt afhankelijk. Er dient per patiënt bekeken te worden waar deze specifieke patiënt het best bij gebaat is. Afwegingen hierbij zijn het wel of niet a vu liggen van de mesh, is de patiënt angstig, heeft de patiëntvoorkeur voor de ene of de andere therapie (wenst de patiënt bijvoorbeeld dagelijks te douchen) et cetera. 35 NDT op gesloten incisies is een redelijk recente ontwikkeling. Er zijn nog niet veel vergelijkende trials beschikbaar met betrekking tot littekenbreukwonden. Behalve de preventie van SSI’s, dient ook rekening gehouden te worden met kosteneffectiviteit. In dit kader dient NDT niet op alle gesloten incisies bij patiënten die een littekenbreuk operatie 40 ondergaan hebben, geplaatst te worden. Alleen díe patiënten, welke een hoger risico lopen op SSI, komen in aanmerking voor NDT. Naast de vier studies over NDT op gesloten incisies, heeft ook de WHO hier een uitspraak over gedaan. Zij stellen: “The panel suggests the use of prophylactic negative pressure 45 wound therapy (pNPWT) in adult patients on primarily closed surgical incisions in high-risk wounds, for the purpose of the prevention of SSI, while taking resources into account. (Conditional recommendation, low quality of evidence)”.

172

Recent hebben de Vries (2017) een retrospectieve vergelijkende studie gedaan bij patiënten met electieve, hoog complexe buikwand hersteloperaties. In totaal werden 66 patiënten geïncludeerd (32 patiënten met incisionele NDT en 34 patiënten in de controlegroep). De studiegroep betrof in meer of mindere mate verontreinigde operaties door enterocutane fistels, enterostomieën of geïnfecteerde matten. De mediane duur van 5 incisionele NDT was 5 dagen (IQR 5 tot 7). Totale percentage wondinfecties was 35%. Incisionele NDT was geassocieerd met een significante afname van postoperatieve wondinfecties (24 versus 51%, p = 0,029, of 0,30 (95% CI 0,10 tot 0,90)). Wondinfecties van de incisies daalden van 48 tot 7% (p <0,01, of 0,08 (95% CI 0,16 tot 0,39). Het aantal subcutane abcessen was vergelijkbaar in beide groepen. Er waren minder interventies 10 nodig in de incisionele NDT-groep (p<0,001). De Vries (2017) concluderen dat gesloten incisie NDT een veelbelovende oplossing lijkt om de incidentie van wondinfecties bij complexe buikwandchirurgie te verminderen. 15 Aanbevelingen

Overweeg negatieve druk therapie (NDT) bij de behandeling van open buikwonden bij gesloten fascie na een littekenbreukoperatie.

Overweeg de gesloten incisie na een littekenbreuk operatie te behandelen met (profylactische) negatieve druk therapie (NDT), vooral bij hoog-risicopatiënten en gecontamineerde ingrepen.

Literatuur 20 Condé-Green A, Chung TL, Holton LH 3rd, et al. Incisional negative-pressure wound therapy versus conventional

dressings following abdominal wall reconstruction: a comparative study. Ann Plast Surg. 2013;71(4):394-7. doi: 10.1097/SAP.0b013e31824c9073. PubMed PMID:22868327.

Driver VR, Eckert KA, Carter MJ, et al. Cost-effectiveness of negative pressure wound therapy in patients with many comorbidities and severe wounds of various etiology. Wound Repair Regen. 2016;24(6):1041-1058. PMID: 25 27669667.

Dumville JC, Gray TA, Walter CJ, et al. Dressings for the prevention of surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2016;12:CD003091. PMID: 27996083.

Gassman A, Mehta A, Bucholdz E, et al. Positive outcomes with negative pressure therapy over primarily closed large abdominal wall reconstruction reduces surgical site infection rates. Hernia. 2015;19(2):273-8. doi: 30 10.1007/s10029-014-1312-y. PubMed PMID:25337870.

Janssen AH, Mommers EH, Notter J, et al. Negative pressure wound therapy versus standard wound care on quality of life: a systematic review. J Wound Care. 2016;25(3):154, 156-9. PMID: 26947696.

de Leon JM, Barnes S, Nagel M, et al. Cost-effectiveness of negative pressure wound therapy for postsurgical patients in long-term acute care. Adv Skin Wound Care. 2009;22(3):122-7 PMID: 19247013. 35

Pauli EM, Krpata DM, Novitsky YW, et al. Negative pressure therapy for high-risk abdominal wall reconstruction incisions. Surg Infect (Larchmt). 2013;14(3):270-4. doi: 10.1089/sur.2012.059. PubMed PMID: 23590852.

Soares KC, Baltodano PA, Hicks CW, et al. Novel wound management system reduction of surgical site morbidity after ventral hernia repairs: a critical analysis. Am J Surg. 2015;209(2):324-32. PubMed PMID: 25194761.

Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjärvi P, et al. Negative pressure wound therapy: a systematic review on 40 effectiveness and safety. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(4):438-48. PubMed PMID: 18675559.

de Vries FEE, Atema JJ, Lapid O, et al. Closed incision prophylactic negative pressure wound therapy in patients undergoing major complex abdominal wall repair. Hernia. 2017;21(4):583-589. PMID: 28534258; PubMed.

45

173


Study reference

Study characteristics Patient characteristics 2



Comments

Soares, 2014

Type of study: Retrospective non-randomized study (review of medical records) Setting: Single institution, single surgeon at The Johns Hopkins University School of Medicine Country: USA Source of funding: Investigator-initiated trial grant from KCI grant number 115258

Inclusion criteria: Outpatient referrals of all consecutive patients who underwent ventral hernia repairs (VHR) by a single experienced surgeon Exclusion criteria: - N total at baseline: Intervention: 115 Control: 84 Important prognostic factors2: Age ± SD: I: 56 ± 14 C: 56 ± 15 Sex: I: 44% M C: 36% M BMI: ± SD: I: 33.5 ± 9.9 C: 32.3 ± 7.3

A modified negative-pressure wound therapy system management system (Hybrid Vacuum Assisted Closure or HVAC) after ventral hernia repairs (VHRs) Rectangular strips, or wicks, of reticulated open-cell polyurethane white foam were inserted through the dermal layer into the subcutaneous space Exposed areas of skin between the wicks were covered with silver-impregnated nonadherent dressing. A piece of reticulated open-cell polyurethane black foam was secured with adhesive dressing. Negative-pressure VAC therapy was applied at a continuous pressure of 2125 mm Hg. HVAC dressing was removed on postoperative day 3. Replacement wicks were made shorter and narrower with each dressing change and were removed once they were qualitatively dry. The skin VAC

Standard wound dressings (SWD). The skin was closed with staples and dry gauze was placed over the closed incision. The dressing was removed on postoperative day 2 and the incision was left open to air.

Length of follow-up: Mean follow-up: 8.7 ± 9.9 months Intervention: 6.6 ± 6 months Control: 11.9 ± 13 months Loss-to-follow-up: Not applicable; retrospective study design Incomplete outcome data: Not applicable; retrospective study design

90-day SSI (surgical site infections): 9% HVAC versus 32% SWD OR .10, 95% CI .03-.30; P<.001 Severe SSI: 2% HVAC versus 10% SWD OR .22, 95% CI .03-1.69; P=.14 SSO rate (surgical site occurrences=SSI+seroma +wound dehiscense+EC fistula): 17% HVAC versus 42% SWD OR .21, 95% CI .09-.52; P<.001 Seroma: 7% HVAC versus 11% SWD OR .81, 95% CI .21-3.13; P=.76 Wound dehiscence: 4% HVAC versus 12% SWD OR .60, 95% CI .13–2.78; P=.52 Dindo–Clavien Classification for surgical complications rate ≥3: 19% HVAC versus 31% SWD OR .41, 95% CI .17–.96; P=.04

174

Groups were comparable at baseline

was then reapplied for 48 hours. At that point, the VAC was removed and the wound was approximated with steri-strips and covered with a dry dressing. The closed suction drains remained in place until drainage was 20 mL/day or less for 2 consecutive days.

No mortality in both groups All outcomes adjusted for age BMI, ASA classification, hernia grade, anesthesia type, total operative time, length of stay, wound classification, and mesh location.

Pauli, 2014

Type of study: Retrospective non-randomized study (review of medical records) Setting: A single academic institution, two surgeons at Department of Surgery, Case Comprehensive Hernia Center, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio Country: USA Source of funding: Not reported

Inclusion criteria: Patients were selected with potentially contaminated or contaminated ventral hernias undergoing repair with and without negative-pressure therapy (NPT). Exclusion criteria: enterocutaneous or colo-cutaneous fistulae, pannicul-ectomy done simultaneously with hernia repair, and anterior components separation N total at baseline: Intervention: 49 Control: 70 Important prognostic factors2: Age ± SD:

The dressings for NPT were also applied under sterile conditions in the OR. These consisted of knitted cellulose impregnated with a petrolatum emulsion and applied over the patient’s surgical incision to protect the skin from a strip of reticulated open-cell polyurethane black foam that was secured with adhesive dressings. Negative-pressure therapy was applied at a continuous pressure of -75mm Hg for seven days or until the day of the patient’s discharge from the hospital. Dressings for NPT that had a high rate of leakage were reinforced or replaced at the bedside.

The SWD was a dry gauze adhesive dressing applied under sterile conditions in the OR. The SWDs were removed on postoperative day 2.

Length of follow-up: 30 day follow-up for primary outcome in medical records Loss-to-follow-up: Not applicable; retrospective study design Incomplete outcome data: Not applicable; retrospective study design

30-day SSI (surgical site infections): 20.4% NPT versus 25.8% SWD; p=0.50

Remark: Only univariate analyses

175

I: 55.4 ± 13.8 C: 56.3 ± 11.8 Sex: I: 48.6% M C: 53.1% M BMI: ± SD: I: 34.8 ± 9.8 C: 33.5 ± 8.8 ASA classification: I: 3.0 ± 0.5 C: 2.8 ± 0.44 The NPT group had a significantly higher mean ASA Classification (p<0.01) and significantly more component separations than did the SWD group (p<0.01)

Gassman, 2015

Type of study: Retrospective non-randomized study (review of medical records) Setting: Two large university teaching hospitals Country: USA

Inclusion criteria: Patients who underwent complex abdominal wall reconstruction (AWR) requiring the use of biologic mesh >200 cm2 Exclusion criteria: - N total at baseline:

The PVC (primary vacuum closure) patients received the same, stapled, primary skin closure with topical NPT as an overlay adjunct. These patients had a KCI commercial vacuum-assisted closure (VAC) device applied in a linear strip along the length of their closed incision. Care was taken to protect the underlying skin with either a layer of Adaptic non-adhering dressing or perforated silastic

Primary closure PC wounds were otherwise followed in the same fashion as in the PVC group.

Length of follow-up: Intervention: 240 days Control: 334 days Loss-to-follow-up: Not applicable; retrospective study design

Surgical site infection (SSI): 5/29 (17%) PVC versus 17/32 (53%) PC; P=0.01 Hematoma: 0/29 (0%) PVC versus 2/32(6%) PC; P=0.49 Seroma: 3/29(10%) PVC versus 3/32 (9%) PC; P=1.00 Skin flap necrosis:

Remarks: -Only univariate analysis

176

Source of funding: Not reported

Intervention: 29 Control: 32 Important prognostic factors2: Age: Mean age 54 (not reported per arm, and no SD) Sex: I: 27.6% M C: 46.9% M Obesity (≥BMI 30: I: 72% C: 31% P=0.002 The PVC closure group had a higher percentage of prior intra-abdominal infections and a higher portion of patients that had a BMI >30.

sheets. The black polyurethane foam was cut as the same width as the protective skin dressing. Once complete adhesion and seal were certain, the wounds then received 7 days of continuous 125 mmHg NPT with the VAC device. At 7 days, the NPT was removed.

Incomplete outcome data: Not applicable; retrospective study design

3/29(10%) PVC versus 2/32 (6%) PC; P=0.67

Condé-Green, 2013

Type of study: Retrospective non-randomized study (review of medical records) Setting: Single institution, single surgeon at the University of

Inclusion criteria: Primary closure of abdominal incision at the end of operation, postoperative wound management by NPWT or conventional dressings, age ≥21 Exclusion criteria:

Immediately postoperatively the incisions were covered with non-adherent dressing. Polyurethane foam (black) was cut and placed along the entire length of the incision. Drape was placed over the foam and 3-5 cm of surrounding skin. Tubing and a TRAC-pad were placed on the inferior aspect of the dressing.

Conventional dressings consisting of dry gauze

Length of follow-up: Mean follow-up: 15 months (range: 4 months – 3 years) Intervention: not reported

Overall wound complications I: 22% C: 63.6% Sign. difference (p=0.02) OR 6.3 (95%CI: 1.37 to 34.14) Skin dehiscence I: 9% C: 39% Sign difference (p=0.014)

Only univariate analyses

177

Maryland Medical Center in Baltimore Country: USA Source of funding: No source reported, no conflicts of interest declared.

None reported. N total at baseline: Intervention: 23 Control: 33 Important prognostic factors2: All patients presented with large ventral hernias and underwent primary fascial closure. Age (range): I: 54 (21-72) C: 55 (23-81) Sex (M/F): Total:23/33 I: not reported C: not reported BMI: ± SD: I: 36.4 C: 36.1 Prior abdominal surgery (mean): I: 2 C: 2.3 Groups were comparable at baseline for BMI and prior surgery, however the

Adhesion and airtight seal were ensured before negative pressure was initiated. A negative pressure of -125mm Hg was applied continuously and the device was removed on the fifth day postoperatively.

Control: not reported Loss-to-follow-up: Not applicable; retrospective study design Incomplete outcome data: Not applicable; retrospective study design

OR 6.83 (95%CI: 1.37-34.14) Skin and fat necrosis I: 9% C: 18% No sign. difference Hernia recurrence I: 4% C: 9% No sign. difference Seroma I: 0% C: 12% No sign. difference Infection I: 4% C: 6% No sign. difference hematoma I: 0% C: 0% No sign. difference

178

distribution of sex among groups is unclear.






Soares, 2014 likely

likely unlikely unlikely

Pauli, 2014 likely

unlikely unlikely likely

Gassman, 2015 likely unclear unclear likely

179








6 2 and 3 (196) 7 2 and 4 (442) 8 2 and 5 (1450) 9 6 or 7 or 8 (1662)

= 1662 (1615 uniek)


Embase (Elsevier)



Gebruikte filters:




= 1289 (1272 uniek)

180



Geen

5

181

Module 10 Organisatie van zorg Uitgangsvraag Hoe dient de zorg rondom littekenbreuken georganiseerd te worden? 5 Inleiding De directe aanleiding voor het schrijven van de richtlijn was het brengen van structuur in de organisatie van littekenbreukzorg. De structuur op dat moment was ingegeven door 10 voorstel commissie Bonjer (chirurg na onderling overleg binnen het samenwerkingsverband) als ook de dagelijkse praktijk (chirurg met toewijding). Met daarbij één diagnosecode en één vergoedingsmodel, was er ook op dat moment een groeiend cohort aan patiënten met een complexe littekenbreuk die uit kostenoverwegingen van de ziekenhuizen niet de beste zorg konden verkrijgen. Er bleken 15 mogelijkheden te liggen voor een tweede diagnosecode voor de zogenaamde complexe littekenbreuk, maar daarvoor was onder andere een richtlijn een vereiste. Getuige het feit dat er wereldwijd nog geen littekenbreuk richtlijn bestaat, was op voorhand duidelijk dat bij het samenstellen vele lacunes in kennis tegen gekomen zouden worden. Tegelijkertijd was en is er sprake van verdere differentiatie waardoor onduidelijker is wat onder 20 algemene chirurgie verstaan wordt en wie dat vervolgens kan en mag uitvoeren. Deze complexe problematiek kan niet geheel in deze richtlijn besproken worden, maar enkele onderdelen wil de commissie genoemd hebben. 25 Registratie Het wordt ten zeerste aanbevolen de uitkomsten van littekenbreukbehandeling te registreren. Hierin zou een aantal variabelen vast gelegd moeten worden; Hernia; breedte, recidief, locatie, Patiënt; leeftijd, co-morbiditeit, klachten, kwaliteit van leven 30 Wond; betrokkenheid tractus digestivus, wekedelenletsel. Op basis van bovenstaande onderdelen zou de HPW-classificatie gebruikt kunnen worden (zie module Classificatie). Ook kan de gemodificeerde VHWG-classificatie gebruikt worden. Een eerste stap naar adequate follow-up zouden 1-jaars uitkomsten zijn. Hiervoor bestaat geen specifiek Nederlands registratiesysteem. Beste beschikbaar naar 35 oordeel van de commissie is de EuraHS (zie http://www.eurahs.eu/) Organisatie Met de huidige praktijk is naar oordeel van de commissie al een goede stap gezet. Binnen 40 de meeste samenwerkingsverbanden is er overleg geweest welke chirurg littekenbreuken uitvoert. Soms zijn die samenwerkingsverbanden al regionaal ingesteld en de indruk bestaat dat dit de zorg ten goede komt. Een doorontwikkeling van die regionale verbanden zou een volgende stap kunnen zijn, echter nog te vroeg om daar een gefundeerde uitspraak over te kunnen maken. 45 In deze richtlijn is een duidelijke omschrijving gegeven van niet-complexe versus complexe littekenbreuken, omdat dit logischerwijs gevolgen zou moeten krijgen voor financiering, educatie en chirurgische vaardigheden cq expertise (Link maken naar module Classificatie).

182

De werkgroep is van mening dat een multidisciplinair team voor preoperatieve work-up en perioperatieve begeleiding van meerwaarde kan zijn voor een complexe buikwandreconstructie (HPW classificatie stadium 3 en 4 of gemodificeerde VHWG classificatie graad 3). 5 Educatie Het is aan de Dutch Hernia Society, de werkgroep buikwandchirurgie van de NVvH, om sturing te geven aan de vormen en wijze van educatie binnen de opleiding. Of dit ooit zou leiden tot certificering of aantekening buikwandchirurgie, is op dit moment nog niet aan 10 te geven. Vertegenwoordiging Getuige de waardevolle bijdrage van de patiënten focusgroep aan deze richtlijn, zou het 15 continueren hiervan aan te bevelen zijn. Een opzet zoals de stoma vereniging zou daar van toepassing kunnen zijn. Aanbeveling 20

Streef naar een multidisciplinaire aanpak bij complexe buikwandreconstructies.

183

Bijlage 1 Verslag Invitational conference Datum: 24 mei 2016, 19.00 – 20.00 uur Locatie: Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht 5 Aanwezig: Dr. Simon Nienhuijs (voorzitter), Theo Aufenacker (Nederlandse vereniging voor Heelkunde), Elske Bervkens (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie), Sandra Jansen (Verpleegkundigen & Verzorgende Nederland), Véronique Oostendorp (Kenniscentrum Wondzorg), Patricia van Mierlo (Kenniscentrum Wondzorg) Jolanda 10 Gehlen (Zorgverzekeraars Nederland), Hedwig Kooijmans (adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten) Annefloor van Enst (senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten). Genodigd maar niet aanwezig: Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Koepels van 15 zorginstellingen (NVZ, NFU, STZ, ZKN), Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse vereniging voor anesthesiologie(NVA), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Obesitas Vereniging, Zorginstituut Nederland. 20 1. Opening De bijeenkomst wordt om 19 uur geopend en Simon Nienhuijs en Hedwig Kooijmans heten iedereen namens de richtlijnwerkgroep van harte welkom bij de bijeenkomst. De aanwezigen stellen zich allen voor en geven aan vanuit welke hoedanigheid zij input 25 leveren aan de bijeenkomst. 2. Proces richtlijnontwikkeling Doel van de middag is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de 30 stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Hier zal bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan om de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen. De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat. 35 3. Impact van Littekenbreuken Simon Nienhuijs is namens de Nederlands Vereniging voor Heelkunde afgevaardigd als voorzitter van de te ontwikkelen richtlijn Littekenbreuken. Hij geeft een korte presentatie waarin hij het onderwerp verder toelicht. Een groot knelpunt voor littekenbreuken is dat 40 ze zich moeilijk laat definiëren. In een systematisch overzicht van literatuur blijkt dat er bijzonder veel instrumenten beschikbaar zijn, die allen andere definities en andere gradaties van ernst handteren. Er zijn tot nog toe geen (internationale) richtlijnen beschikbaar. Bovendien is er ook nog 45 geen registratie van de resultaten van de behandeling.

184

4. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Het conceptraamwerk wordt tijdens de invitational met de aanwezige partijen besproken. Patricia van Mierlo geeft aan dat het Kenniscentrum Wondzorg niet bij de NPCF hoort. Het is zoals de naam al aangeeft een Kenniscentrum waar onder andere scholing, 5 onderzoek en andere werkzaam gericht op de kennisvergroting. Simon Nienhuijs bespreekt met de aanwezige partijen de door hem opgestelde conceptvragen voor de richtlijn: 1. Hoe dient een littekenbreuk gediagnosticeerd te worden? 10 2. Hoe dient een littekenbreuk geclassificeerd te worden?

Er werd aangegeven dat een mobiele applicatie beschikbaar is waarmee je een patiënt goed kan uitleggen wat de mogelijke behandeluitkomsten en complicatierisico’s zijn.

3. Is er een indicatie voor fysiotherapie in de preconditioneringsfase? (beter 15 vertaald: welke behandelingen zijn er mogelijk en effectief om riscofactoren terug te brengen) Er werd gediscussieerd over dat de vraag al eigenlijk beantwoord kan worden door te bekijken welke patiënten een hoog risico hebben op complicaties. Daarmee kun je ook bepalen welke patiënten mogelijk baat hebben bij pre-conditionering. 20 Sandra Jansen geeft aan dat daarnaast ook moet worden uitgezocht of er in algemene zin een meerwaarde is voor fysiotherapie.

4. Welke chirurgische techniek dient gebruikt te worden? Er is discussie of het knelpunt gaat om welke techniek er gebruikt dient te worden of dat het de vraag is, bij welke patiënten welke techniek gebruikt dient te 25 worden?

5. Welke materiaal dient gebruikt te worden bij de behandeling van de littekenbreuk? Er werd aangegeven dat de vraag al is uitgewerkt voor de richtlijn rectum prolaps, de evidence over de behandeling van littekenbreuken is hierin al besproken. 30

6. Hoe dient de breukpoort gesloten te worden? Een tweetal vragen kwamen hierbij naar voren, 1) Kun je over een mesh heen de fascie nog sluiten? 2) Moet de breukpoort gesloten worden?

7. Welke conservatieve maatregelen bevorderen het herstel na een ingreep ter gunste van een behandeling? 35 Postoperatieve fysiotherapie wordt aangeven als conservatieve maatregel. Daarbij is de begeleiding na de operatie een groot gemis.

5. Knelpunten Knelpunten die verder ter spraken zijn gekomen tijdens de discussie zijn hieronder 40 beschreven.

• Welke perioperatieve factoren zijn van invloed op de uitkomst (bijvoorbeeld de insulinespiegel, roken, obesitas)?

• Welke patiënten moeten geopereerd worden versus welke patiënten kunnen beter conservatief behandeld worden (bijvoorbeeld met een breukband, fysiotherapie of 45 niets doen). Het is ook de vraag of het veilig is om niets te doen?

• Wat is de beste wondzorg na infecties en wat is de beste wondzorg wanneer de littekenbreuk weer opengaat en de mesh zichtbaar wordt.

185

• Daarbij werd er gevraagd of er ook een hoofdstuk over de behandeling van een recidief in de richtlijn komt?

• Wordt negatieve druktherapie na de operatie behandeld in de richtlijn?

• Complexe breuken kunnen bij voorkeur beter in een gespecialiseerd centrum behandeld worden. 5

• Organisatie van zorg: Er is behoefte aan centralisatie van de behandeling van complexe littekenbreuken.

• Het accent moet liggen op de oudere patiënt.

• Plastische chirurgen moeten vooral worden betrokken bij complexe littekenbreuken en combinatiebreuken. 10

• Het lijkt te veel werk om het reven van de buikwand bij een rectusdiastase op te nemen in de richtlijn.

• Daarbij is er discussie over de afbakening, met name dat parastomale breuken nu buiten de richtlijn vallen.

15 Knelpunten per deelnemer invitational: Deelnemers hebben tijdens de invitational aangegeven welke onderwerpen of knelpunten prioriteit moeten krijgen in de richtlijn en welke onderwerpen minder belangrijk zijn. 20 Patricia van Mierlo geeft aan dat diagnostiek prioriteit moet krijgen in de richtlijn. Daarbij geeft ze aan dat het sluiten van de breukpoort het minst belangrijk is. Sandra Jansen geeft aan dat wondbehandeling prioriteit moet krijgen en het niet nodig is om parastomale breuken mee te nemen in de richtlijn. 25 Elske Bervkens geeft aan dat het belangrijk is dat de richtlijn wordt ingestoken op de pre- en postoperatieve zorg. Veronique Oostendorp geeft aan dat preoperatieve optimalisatie en postoperatieve 30 acties ter voorkoming van complicaties prioriteit moet krijgen in de richtlijn. Jolanda Gehlen geeft aan dat in richtlijn moet worden opgenomen welke patiënten conservatief behandeld kunnen worden (bijvoorbeeld door aanpassingen in leefstijl). Hierbij moet ook rekening worden gehouden met shared decision making. Daarbij geeft 35 zij aan dat door het registreren van meshes (wellicht door middel van een uitbouw van register van de liesbreuken NVOG) het mogelijk is om een keurmerk voor meshes te maken. Daarbij vindt Jolanda Gehlen dat postoperatieve complicaties minder belangrijk is in de richtlijn. 40 Theo Aufenacker geeft aan dat de indicatie voor niet-opereren van een littekenbreuk prioriteit moet krijgen in de richtlijn. 6. Vervolgprocedure De notulen van deze bijeenkomst worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar 45 of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk

186

voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk. Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar 5 wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging). 10 7. Rondvraag Er zijn geen vragen bij de rondvraag. 8. Sluiting Iedereen 15

187

Bijlage 2 Verslag Focusgroepbijeenkomst Verslag focusgroep 9 februari 2017 5 Aanwezigen: Hedwig Kooijmans (adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten), Sandra Janssen (verpleegkundig specialist wonden decubituszorg in het Elkerliek ziekenhuis), Elske Berkvens (fysiotherapeut in het Elkerliek ziekenhuis) en 10 deelnemers waarvan 2 10 partners. 1. Opening Hedwig opent de bijeenkomst. Ze legt kort het doel van de focusgroep uit: tijdens het focusgroep gesprek worden patiënten die een littekenbreuk hebben gehad gehoord over 15 hun voorkeuren over de zorg. Deelnemers vertelden wie zij zijn en kort hoe hun littekenbreuk was ontstaan en hoe zij de zorg ervaarde. Deelnemers A en B. A is met partner B meegekomen. B is met een littekenbreuk op de spoedeisende hulp terecht gekomen. Daar heeft B heel lang op hulp moeten wachten. B 20 is doorverwezen naar Amsterdam, waar zij uiteindelijk goed is behandeld voor haar littekenbreuk. Deelnemer B heeft zelf voor nazorg moeten zorgen, zoals uitzoeken welke voeding wel of niet mocht. De huisarts zag B elke week na de operatie, dat was prettig. Deelnemer C. C heeft een ileus gehad. Daardoor is een groot deel van C’s dikke darm verwijderd. Hierbij is de wondgenezing niet goed verlopen. Daardoor heeft C 9 maanden 25 met een littekenbreuk rondgelopen. Door zelf te zoeken op internet is C bij het ziekenhuis in Helmond uitgekomen. In Helmond hebben ze met C afgesproken dat C eerst zou afvallen alvorens er geopereerd kon worden. Daarin is C goed begeleid. Daarna had C een geslaagde littekenbreukoperatie. 30 Deelnemer D. D is in Helmond geopereerd voor een littekenbreuk. Deelnemer D had als doel gesteld om na 3 maanden weer mee te kunnen doen aan seniorenvoetbal. Door goede voor- en nazorg was dit mogelijk. Deelnemer E. E heeft 7 jaar geleden een sigmoidoperatie ondergaan in Eindhoven. Hierbij 35 was de darm geperforeerd. E is daardoor in een kritieke toestand beland en had vervolgens een hoge temperatuur en CRP-waarde. E heeft vervolgens 9 weken in het ziekenhuis gelegen na een hersteloperatie. E had een dikke pijnlijke buik na de operatie en heeft hiervoor een korset gekregen. Met dit korset kon E geen fysieke activiteiten uitvoeren behalve zwemmen. Via via is E in Amsterdam terecht gekomen en die hebben 40 haar verwezen naar één van de drie gespecialiseerde centra. E is in Helmond met succes geopereerd. Het verbaasde E dat de huisarts niet wist dat de specialistische zorg voor littekenbreuken zo dichtbij was. Deelnemer F. Bij deelnemer F is de galblaas verwijderd. Direct daarna is er een 45 littekenbreuk ontstaan. Na 8 weken is F door dezelfde arts geopereerd. Daarna ontstond er weer een littekenbreuk. F is op zoek gegaan naar een andere arts omdat F geen vertrouwen meer in de zorg van de huidige arts had. F is in het UMC Utrecht terecht gekomen. Hier is F door de arts erg goed behandeld.

188

Deelnemers G en H. G is in 2010 met veel pijn in de buik naar het ziekenhuis gegaan. Daar is een poliep verwijderd maar ook de darm geperforeerd. Bij een hersteloperatie heeft G een mat van 15 X 15 cm gekregen. G heeft 3 maanden VAC-therapie gekregen voor de open wond. De partner heeft hierbij moeten helpen. Uiteindelijk is G bij een arts in het UMC Utrecht terecht gekomen. Hier is G goed behandeld. H is de partner van G en is 5 meegekomen naar de focusgroep omdat de operaties op beide een impact hebben gemaakt. Deelnemer I. I had enkeldarmkanker en heeft daardoor een stoma gekregen, echter kwam de darm door de buikwand heen. De littekenbreuk is hersteld met een sugarbaker-matje. 10 Dit werkte niet tegen de littekenbreuk. Hiervoor is I weer behandeld in het ziekenhuis. Samen met de thuiszorg is de wond verzorgd. Echter ontstonden weer fistels en abcessen. Ze durfde de buik in het huidige ziekenhuis niet open te maken. I is vervolgens in het UMC Utrecht uiteindelijk behandeld. Hier is de colcostoma weggehaald en vervangen door een ileostoma. Vervolgens heeft I eerst suikertherapie gekregen en vervolgens een VAC-pomp 15 gekregen (eerst verzorgd in het UMCU vervolgens door Thuiszorg). Hiermee herstelden de buikwonden goed. Vier weken later kon I weer naar huis. Deelnemer J. J heeft ITP (auto-immuunziekte die de bloedplaatjes treft). Hierdoor moest de mild van J worden verwijderd. Na de operatie ontstond er een scheur in de buik en 20 ontstonden er aderlijke bloeidingen. J is uiteindelijk in Helmond terecht gekomen waar bij J is behandeld voor zijn littekenbreuk. J is erg tevreden over de voor- en na zorg in Helmond. Door alle operaties was J ongelukkig over hoe de buik na de operaties eruitzag. Om toch met een positief hoofdstuk de zwarte periode af te sluiten, heeft J de buik laten herstellen door een plastisch chirurg. Hij is tevreden met dit resultaat. 25 2. Verwachtingen Er waren een aantal deelnemers die het idee hadden dat je even geopereerd wordt en dat daarmee de behandeling klaar is. Het is belangrijk patiënten vooraf goed in te lichten over de behandeling. 30 3. Nazorg Zorg na de operatie De meeste deelnemers zijn tevreden over de nazorg. Artsen hebben onderling goed contact over de zorg. Deelnemers hadden het idee dat verschillende disciplines over hun 35 behandeling met elkaar overlegden en ervaarden dit als erg prettig. De nazorg moet op de patiënt worden afgestemd. De een heeft meer behoefte aan begeleiding dan de ander. Bijvoorbeeld, deelnemer B heeft geen nazorg ontvangen. B heeft zelf moeten zoeken wat de beste nazorg was en waar B rekening mee moest houden 40 na een hersteloperatie van littekenbreuk. Dit was voor B moeilijk omdat je in die periode wat extra zorg kunt gebruiken. Deelnemer J geeft aan dat hij een goede ervaring heeft met de zorg vooraf aan de operatie. De fysiotherapeut heeft hem ondersteund zodat hij zo fit mogelijk de operatie 45 kon ondergaan. J denkt ook dat dit heeft bijgedragen aan het herstel na de operatie. Meerdere deelnemers gaven aan dat het prettig was als de huisarts contact met je opneemt na de operatie en het herstel monitort.

189

Deelnemers vinden het prettig dat je een intakegesprek hebt met een fysiotherapeut voor of na de operatie. Tijdens het gesprek werd er benoemd dat het belangrijk is dat er verpleegkundigen bij je thuiskomen met verstand van zaken, dat zij weten hoe je een verbandwissel bij een 5 Negatieve Druk Pomp moet wisselen. Dit is nog niet altijd het geval. Het is vervelend dat je als patiënt moet vertellen hoe de zorg moet worden uitgevoerd terwijl je wilt vertrouwen op de kennis en kunde van de hulpverlener. Nacontrole 10 De timing waarop de eerste afspraak na ontslag heeft plaatsgevonden was voor de deelnemers verschillend. De groep vindt het belangrijk dat er kort na ontslag een nacontrole afspraak met de behandelend arts wordt gemaakt. Deelnemers zijn onzeker over hoe het herstel zou moeten verlopen. Daarbij, mochten er complicaties ontstaan dan worden deze op tijd gesignaleerd. Daarna is een frequentie van 3 maanden voldoende. 15 4. Communicatie/ aandacht zorgverleners De groep vindt het belangrijk dat artsen goed naar je luisteren. Daarbij moeten artsen hun houding afstemmen op wie ze voor zich hebben. 20 Het is vervelend dat je steeds opnieuw je verhaal moet vertellen aan de verpleegkundige van de afdeling. De verpleegkundige hebt het erg druk waardoor het soms lang duurt voordat er een verpleegkundige aan je bed verschijnt of soms wordt de zorg daarom niet uitgevoerd. 25 De meeste deelnemers van de focusgroep hebben als positief ervaren dat artsen oprechte interesse in je tonen en met je meedenken. 5. Informatievoorziening Het is vervelend als je achteraf belangrijke informatie ontvangt over de behandelopties, 30 mogelijke complicaties of voortgang van de behandeling. Het is belangrijk dat er duidelijke afspraken worden gemaakt en dat je vooraf aan de behandeling goed wordt ingelicht. Er ontstond discussie over hoe de patiëntinformatie moet worden vormgegeven. Er zijn een aantal deelnemers die informatie over littekenbreuken missen in een patiëntfolder. 35 Een aantal deelnemers willen graag informatie over littekenbreuken op het internet kunnen vinden. Terwijl een aantal andere deelnemers juist het internet geen prettig medium vinden. Alle deelnemers willen graag vooraf of na de behandeling zich verder kunnen inlezen over 40 littekenbreuken. 6. Rondvraag Hedwig vraagt of er nog een belangrijke knelpunten zijn die moeten worden meegenomen bij het ontwikkelen van de richtlijn. 45 Deelnemers hebben het idee dat artsen de hand boven elkaars hoofd houden als er een fout wordt gemaakt. Dat ze niet gehoord worden als ze een klacht indienen bij de

190

klachtencommissie. Of het kost te veel energie om een klacht in te dienen, waardoor men dit achterwege laat. Daarnaast geven ze aan dat ze het erg belangrijk vinden dat kennis wordt gedeeld onder artsen. Of dat het anders duidelijker moet zijn waarnaar toe ze verwezen moeten worden. 5 Veel deelnemers zijn eerst door een arts behandeld die te weinig kennis had over littekenbreuken. Deelnemers geven aan dat niet alle zorg die ze nodig hebben wordt verzekerd. Bijvoorbeeld niet alle fysiotherapiebehandelingen worden verzekerd. 10 7. Uitkomsten Uitkomsten die benoemd worden als belangrijk zijn: • Patiënten vinden het belangrijk dat ze snel worden doorverwezen naar artsen die

gespecialiseerd zijn in littekenbreuken. 15 • Patiënten vinden het belangrijk dat de huisartsen dan wel andere specialisten op de

hoogte zijn van de gespecialiseerde zorg rondom littekenbreuken. • Patiënten hebben er belang bij dat de expertise die er is zo breed mogelijk gedeeld

wordt door alle ziekenhuizen. • Patiënten hebben behoefte aan informatie over de littekenbreuken zelf, de 20

behandeling, prognose, indicatie behandelduur en nazorg. Deze informatie ontvangen patiënten graag van de arts. Daarbij willen patiënten deze informatie ook kunnen lezen op het internet dan wel in een patiëntenfolder.

• Daarbij is het belangrijk dat er aandacht en tijd is voor de patiënt. Dit geldt voor alle disciplines (o.a. arts, verpleegkundige en therapeuten). 25

• Nazorg door de specialist, huisarts en fysiotherapeut vinden patiënten met een littekenbreuk belangrijk.

• Daarbij is het belangrijk dat hulpverleners die betrokken zijn bij de nazorg (bijvoorbeeld thuiszorg) kennis en kunde hebben van de zorg na een hersteloperatie van littekenbreuken. 30

191

Bijlage 3 Implementatieplan Inleiding Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn 5 littekenbreuken. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden. 10 Werkwijze De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn; 15

• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;

• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;

• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;

• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties. 20 Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak 25 over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. 30 Implementatietermijnen Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk overal nageleefd dienen te worden. In de meeste gevallen betekent dat dat de aanbevelingen 35 direct of binnen een jaar na het uitbrengen van de richtlijn geïmplementeerd moet zijn. Voor sommige aanbevelingen geldt echter dat zij niet direct overal kunnen worden ingevoerd, bijvoorbeeld vanwege een gebrek aan middelen, expertise of de juiste organisatievormen. In sommige gevallen dient ook rekening te worden gehouden met een leercurve. Daarnaast kan de aanwezigheid van personeel of faciliteiten of de afstemming 40 tussen professionals een belemmering zijn om de aanbevelingen op korte termijn in te voeren

192

Aanbeveling Tijdspad voor

implementatie:

direct

<1 jaar,

1-3 jaar of

>3 jaar

Verwachte impact op

zorgkosten

Randvoorwaarden voor

implementatie (binnen

aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières

voor implementatie1

Te ondernemen

acties voor

implementatie2

Verantwoordelijken

voor acties3

Overige

opmerkingen

Gebruik HPW-classificatie

naast gemodificeerde

VHWG-classificatie

1-3 jaar Beperkt, indruk

bestaat dat

classificeren slechts

beperkt geschiedt.

Daarvoor zal het tijds

verlengend gaan

werken

Gebruik is niet te

controleren, maar is een

aansporing zodat bij in

gebruik nemen van een

registratie met minder

moeite wel

gecontroleerd kan gaan

worden

Onbekendheid met

beide systemen,

ontbreken van

controle hierop en

ontbreken van een

registratiesysteem

Kennis

vergroting

Werkgroep DHS

Overweeg patiënten

geselecteerd voor een

complexe

littekenbreukoperatie te

screenen op preoperatief

cardiorespiratoir

functioneren, fysieke

fitheid en fysieke

activiteitenniveau

1-3 jaar Beperkt, het screenen

geschiedt al in

dagelijkse praktijk in

enige mate. Wanneer

screenen met

onderzoeken

uitgebreid wordt zal

het enige impact

hebben

Gelijk aan die van de

dagelijkse praktijk, zoals

er al programma voor

perioperatieve zorg

ouderen lopen, is er een

voorwaarde dat de

kennis hierin vergroot

wordt. Daarnaast moet

de eventuele

screenende

onderzoeken

beschikbaar zijn

Kennishiaat wanneer

welke inschatting te

maken voor welke

patiënten. Beperkt

beschikbaar zijn van

screenende

onderzoeken of

consulterende

specialismen

Kennis

vergroting

NVvH Algemene

kennis risico

inschatting

peri-

operatieve

risico’s

Overweeg sterk om

patiënten die volgens

screening een verhoogd

risico op (pulmonale)

complicaties hebben, te

verwijzen voor

preoperatieve

fysiotherapie.

1-3 jaar Beperkt. Een

preoperatief

optimalisatie

programma bij

fysiotherapie brengt

kosten met zich mee,

maar de werkgroep

schat het aantal dat in

Beschikbaar zijn van

fysiotherapeuten die

dergelijk programma

kunnen verzorgen

Vergoeding voor deze

begeleiding / kennis

tekort over inhoud

van dergelijk

programma

Kennis

vergroting /

ruimte voor

vergoeding

KNGF

NZa

193

aanmerking komt in

als laag

Overweeg bij procedures

met (ernstige) contaminatie

voor een niet-gecrosslinkte

biologische mesh van

varkenshuid

>3 jaar Redelijke impact.

Hogere kosten door

gebruik van relatief

duurder

prothesemateriaal,

maar relatief laag in

voorkomen


dergelijke biologische

meshes met

bijbehorende

vergoeding

Onvoldoende kennis

waardoor risico op

oneigenlijk of

incorrect gebruik

Kennis

vergroting /

ruimte voor

vergoeding

Werkgroep DHS

NZa

Consulteer de klinisch

fysiotherapeut voor

begeleiding in de klinische

fase na grote

littekenbreukoperaties.

1-3 jaar Beperkt. Een

postoperatieve

begeleiding wordt

waarschijnlijk al

regelmatig ingezet in

de dagelijkse praktijk


fysiotherapeuten die

dergelijk programma

kunnen verzorgen

Kennis tekort over

inhoud van dergelijk

programma

Kennis

vergroting

KNGF

Overweeg de gesloten

incisie na een littekenbreuk

operatie te behandelen

met (profylactische)

negatieve druk therapie

(NDT), vooral bij hoog-

risicopatiënten en

gecontamineerde ingrepen.

>3 jaar Beperkte impact. Iets

hogere kosten door

gebruik van relatief

duurder

verbandmateriaal,

maar relatief laag in

voorkomen om

profylactisch in te

zetten

Beschikbaarheid NDT Vergoeding voor inzet Vergoeding NZa

194

Te ondernemen acties per partij Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen. Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVvH, KNGF, 5 V&VN)

• Bekend maken van de richtlijn onder de leden.

• Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.

• Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie/keuzehulpen. 10

• Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.

• Opnemen van de bij deze richtlijn ontwikkelde indicatoren in de kwaliteitsregistraties/ indicatorensets.

• Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continue modulair onderhoud 15 van de richtlijn.

Initiatiefnemende wetenschappelijke vereniging (NVvH)

• Ziekenhuisbestuurders en waar van toepassing andere systeemstakeholders op de hoogte brengen van aanbevelingen die (mogelijk) effect zullen gaan hebben op 20 organisatie van zorg en op kosten en wat hierin van de betreffende partij verwacht zal worden.

• Bekend maken van de richtlijn onder de andere betrokken wetenschappelijke– en beroepsverenigingen.

25 De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

• Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.

• Het afstemmen van lokale protocollen op de aanbevelingen in de richtlijn.

• Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden. 30

• Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.

• Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

35 De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGJ). Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met littekenbreuken wordt verwacht van het bestuur van de ziekenhuizen dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in 40 deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk. Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt 45 voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

195

Wetenschappers en subsidieverstrekkers

• Onderzoek initiëren naar de kennislacunes, bij voorkeur in Europees verband. Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

• Zorgen voor bekendheid van de richtlijn onder de medewerkers en aan laten sluiten 5 bij de ontwikkeling van gerelateerde richtlijnen: liesbreuk, rectum prolaps

• Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase.

• Opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

10

196

Bijlage 4 Kennislacunes Inleiding Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn littekenbreuken is systematisch gezocht naar 5 onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat op het terrein van littekenbreuken nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van 10 mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is, om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep de belangrijkste lacunes in kennis geprioriteerd en vervolgens per hoofdstuk aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is. 15 De werkgroep richtlijn littekenbreuken heeft de volgende top drie van lacunes in kennis geprioriteerd, waarvoor nader onderzoek het meest dringend is:

• Classificatie

• Radiologie • Conservatieve zorg 20

Overzicht kennislacunes Beeldvormende diagnostiek Op basis van de huidige literatuur is het niet mogelijk een voorkeur uit te spreken voor 25 welke indicaties en welke beeldvormende diagnostiek voor littekenbreuken aanvullend nodig. Het is nu onduidelijk of beeldvorming een vereiste is en bijdraagt aan het operatieve plan. Classificatie littekenbreuk 30 Op basis van de literatuur is het moeilijk een eenduidig antwoord te geven op hoe littekenbreuken geclassificeerd dient te worden. Daarbij hoe een complexe littekenbreuk gedefieerd moet worden. Fysiotherapie in de preconditioneringsfase 35 Literatuur over preoperatieve fysiotherapie bij littekenbreuken is op dit moment niet voorhanden. Operatieve behandeling Er zijn een aantal belangrijke lacunes in kennis waarnaar verder onderzoek gewenst is. 40 • Er is geen evidence waaruit kan worden bepaald of een operatief of expectatief

beleid moet prevaleren bij een reponibele littekenbreuk zonder klachten. • Er is geen evidence waarop een richtinggevende keuze voor open of

laparoscopische chirurgie gemaakt kan worden. • Het is onduidelijk bij welke breuk welke operatieve techniek moet worden 45

toegepast. • Het is onduidelijk bij welke patiënt- of breukkarakteristieken, je bepaalde

behandelingen/ operatietechnieken juist niet moet toepassen.

197

Positie mesh Op basis van de huidige literatuur is het niet mogelijk om een eenduidig antwoord te geven op de vraag in welke positie de mesh geplaatst moet worden om complicaties en recidieven op korte termijn tegen te gaan. Er is voor deze uitgangsvraag geen direct wetenschappelijk bewijs. Naar deze uitgangsvraag werden alleen indirecte studies 5 verricht zoals eenarmig observationeel onderzoek. Materiaal meshes Op basis van de huidige literatuur is het niet mogelijk een eenduidig antwoord te geven op de vraag of gecontamineerde breuken gereconstrueerd moeten worden met mesh en 10 welk type mesh dan gebruikt zou moeten worden. Sluiten Breukpoort Er zijn weinig kwalitatief goede wetenschappelijke studies die antwoord geven op de vraag op welke manier een breukpoort gesloten dient te worden. 15 Nazorg Er zijn geen kwalitatief goede wetenschappelijke studies die de postoperatieve zorg bij littekenbreuken omtrent klinische fysiotherapie, (Leefstijl)adviezen en revalidatie beschrijven. 20 Wondbehandeling Er zijn geen studies gevonden die negatieve druktherapie vergeleek met andere wondbedekkingen op open buikwonden na een littekenbreukoperatie. 25

Conceptrichtlijn Littekenbreuken...Herniasurge: International guidelines for groin hernia management...

Documents

Transcript of Conceptrichtlijn Littekenbreuken...Herniasurge: International guidelines for groin hernia management...