Erge y hernia hiatal
-
Upload
jose-tapias-martinez -
Category
Documents
-
view
93 -
download
2
Transcript of Erge y hernia hiatal
ERGE Y HERNIA HIATAL
José de Jesús Tapias Martínez
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE DURANGO
CAMPUS LOS MOCHISFACULTAD DE MEDICINA
Esófago
Cilíndrico, muscular, hueco
18 – 26 cm X 2 cm Ms. Constrictor inf. de la
faringe (C6)→ Cardias (T11)
2 capas musculares 3 Estrechamientos
C6, T4, T10 3 Segmentos
Cervical Torácico Abdominal
Segmentos - Relaciones
Cervical Tráquea. Glándula
tiroides. A.
carótida izq.
N. laríngeos recurrentes.
Torácico Tráquea (C5). Pleura
parietal Arco aórtico
(C4) Bronquio P.
Izquierdo. Pericardio (AI) Conducto
torácico N. Vago
Abdominal Hiato
esofágico. N. vagos. Peritoneo. Trascavidad de
los epiplones. Curvatura
gástrica mayor.
Irrigación
Cervical Tiroideas inferiores
Torácica Bronquiales Aórticas Intercostales
Abdominal Gástrica izquierda Gástrica corta Frénica inf. izquierda
Drenaje
Cervical Tiroideas
inferiores→Braquicefálicas Torácico
Plexo esofágico Ácigos→Braquicefálica izq. Hemiácigos →VCS
Abdominal Gástrica izquierda Gástricas cortas Frénica inf. izquierda
Inervación
Parasimpática F. aferentes: Esófago →
Núcleo dorsal del N. Vago F. eferentes: Núcleo ambiguo
→ Ns. vagos anterior y posterior Plexo esofágico →Ns.
Esplácnicos Mayores Peristalsis, Ms. Estriado
proximal Simpática
Ganglios simpáticos cervicales y torácicos Ms. Liso
Histología
Capas Mucosa
Epitelio y lamina propia.
Muscular de la mucosa
Submucosa Glándulas Vasos Neuronas (Meissner)
Muscular propia (2) Adventicia
Unión gastroesofágica
Línea Z Cambio de epitelios
Esfínter esofágico inferior - 12-20 mmHg Engrosamiento de ambas capas Pilar derecho→Lig.
frenoesofágico Circular→Oblicua int. y circular
media Collar de Helvetius/corbata Suiza
Fibras preganglionares (N.X) Plexo esofágico
Sustancias que modulan la contractilidad del EEI.
ERGE
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Introducción
Reflujo del contenido gástrico a través del EEI Esófago u orofarínge
75% Enfermedades esofágicas; 90% Esofagítis
Causa de morbilidad digestiva más frecuente en la población.
Erosiones esofágicas, ulceraciones, estenosis, esófago de Barret→Adenocarcinoma esofágico
Definición
- Cualquier síntoma o afección
clínica consecuencia de la exposición del epitelio
esofágico y supraesofágico al jugo gástrico -
Epidemiología
En EU: El 5-10% pirosis diaria 18% pirosis 1/semana 44% pirosis 1/mes. 10-20% Esófago de Barret.
♀ = ♂ Raza Blanca Edad ↑ 48-79% Embarazo. Pacientes con síntomas extraesofágicos no son
diagnosticados adecuadamente.
Patogénesis
Incompetencia del EEI Relajaciones transitorias del EEI sin anormalidades
anatómicas (sustancias moduladoras). Hipotensión del EEI sin anormalidades anatómicas
(distención gástrica). Distorsión anatómica de la unión esófago-gástrica
(hernia hiatal). Daño valvular permanente Exposición del epitelio esofágico → lesión +
síntomas H.Pyllori→ERGE resistente RDGE → Bílis, pepsina, enzimas pancreáticas
Factores de riesgo
Obesidad Alcoholismo/Tabaquismo Alimentos grasosos/condimentados Medicamentos
Teofilina, aminofilina, butilhiosida, bloqueadores de canales de Ca
Enfermedades del colágeno Esclerodermia
Cuadro Clínico
Síntomas esofágicos Pirosis
Reflujo ácido/alcalino
Regurgitación Disfagia, odinofagia Nauseas Eructos Dolor abdominal
Epigastrio
Síntomas extraesofágicos
Dolor torácico Disnea Tos Sibilancias Broncoespasmo Erosiones dentales Voz ronca
Diagnóstico
Serie Esofagogastroduodenal (SEGD)
Alteraciones anatómicas Estenosis, hernia hiatal, tumores,
diverticulos Evaluar algunos aspectos de la motilidad
esófago-gástrica
Endoscopia
Diferenciación entre ERNE y ERGE Valorar efecto del reflujo crónico sobre
el esófago. En usencia de esofagitis no se descarta
la enfermedad. Existencia o ausencia de esófago de
Barret.
Clasificación Savary-Miller modificada
Clasificación de Los Ángeles
A B C D
Manometría
Determinar la presión del EEI y la actividad contráctil del cuerpo esofágico y de los esfínteres durante la deglución
Presión reposo EEI ↓ 10 mmHg – reflujo patológico
Presión ↓ 6 mmHg correlacion con enfermedad más grave y con peor respuesta al tratamiento
pHmetría 24 hrs Exposición en tiempo real, correlación
sintomática, capacidad de evacuación del ácido
pH ↓ de 4 discriminador entre reflujo gastroesofágico fisiológico (normal) y patológico (anormal)
Puntuación de DeMeester (6): ↑ 14.72 (+)
Tratamiento ERGE
Modificaciones dietéticas y del estilo de vida.
Tratamiento médico Reducción de la acidez gástrica Fármacos tónicos del EEI.
Tx. quirúrgico.
Cambios en estilo de vida y dietéticos
Elevar cabezal de la cama Modificar cantidad y composición de las comidas
Evitar consumo de tabaco y AINES Evitar irritantes gástricos (grasas, café, alcohol,
chocolate, menta, cítricos). Realizar comidas frecuentes (3 – 5), ligeras y poco
especiadas; aumentar consumo de fibra y agua
Tratamiento médico
Antiácidos Acción sintomática rápida. Tomar después de los alimentos.
Bicarbonato de Na Óxido de Al Carbonato de Mg/Ca
Bloqueadores H2 8 semanas
Cimetidina 800mg/día Ranitidina 150-300mg/12 hrs Nizatidina 150-300mg/12 hrs Famotidina 20-40mg/12 hrs
IBPs 30 – 60 min. antes de la
comida Omeprazol 20-40mg/día
Lanzoprazol 30mg/día Pantoprazol 40-80mg/día Rabeprazol 10mg/día Esomeprazol 20mg/día
Procinéticos Facilitan el vaciamiento gástrico. Aumentan la presión del esfínter
esofágico inferior. Metoclopramida 10 – 5 mg 4
veces /día 30 minutos antes de las
comidas y al acostarse
Domperidona 10 mg 3 - 4 veces /día
Cisaprida 10 mg 4 veces /día Cinitaprida 1mg, 3 veces/día
15 min antes de cada comida.
Tratamiento quirúrgico
Funduplicatura total (de 360º) o de Nissen Envoltura del fundus por detrás
del esófago (bufanda) Mantiene el esófago distal
intraabdominal. Más utilizado, buenos resultados y
control de los síntomas (88-90%) Laparoscópica/abierta Atrapamiento de gas, estenosis
luminal
Cirugía antirreflujoRestablecer la función del EEI (aumentar su presión); hacer una nueva válvula que impida el reflujo.
Hernia Hiatal
Debilitamiento Lig. Frenicoesofágica, lig. arqueado medial,
fascia preaortica, musculatura hiatal. Traumatismos, cifoescoliosis, fenómenos
degenerativos (envejecimiento), alts. congénitas, inflamación y cicatrices
Ausencia del retroceso normal del EEI a su posición infradiafragmática tras la deglución
Diferencia de presiónes Intratorácico → -6 mmHg Abdominal → 6 mmHg
Efecto vacío durante inspiraciónTracción del estomagoAcortamiento del Esófago
Clasificación
Tipo IPor desliamiento
• 75-90% ; 45-50 años
• Desplazamiento unión esófago-gástrica → mediastino posterior.
• Saco de peritoneo parietal parcial, posterior → estómago.
Tipo IIParaesofágica
• 14%; ↑60 años• Desplazamiento
del fondo gástrico
• Unión esófago-gástrica en su posición intraabdominal normal.
• Tipo IV (paraesofágica compleja): desplazamiento de todo el estómago (estomago invertido), intestino y otros
Tipo IIIMixta
• 0.8%• Desplazamiento
de la unión esófago-gástrica y del fondo gástrico.
Tipo I Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Cuadro clínico – H. por deslizamiento
Asintomático/presenta síntomas de ERGE Dispepsia Complicaciones → ERGE
Esofagitis-estenosis esofágica/esófago de Barret
Broncoaspiración nocturna del contenido gástrico con neumonía aspirativa
Sangrado crónico esofágico
Cuadro clínico - H. paraesofágica y mixta
Plenitud posprandial, saciedad temprana Náuseas, disfagia intermitente Dolor opresivo retroesternal bajo
(durante o justo tras la ingesta) Disnea tras las comidas (presente en
hernias grandes, por ↓ reserva respiratoria)
Hemorragias, gastritis agudas
Complicaciones graves
Vólvulo gástrico organoaxial Giro sobre sí mismo del estómago prolapsado) Enrollamiento progresivo del estómago hacia
el tórax Síntomas
Dolor epigástrico de inicio súbito, náuseas, vómitos y ausencia de distensión abdominal (Dx. Diferencial IAM)
Estrangulación, necrosis y perforación gástrica intratorácica Neumopericardio o hidroneumotórax
Diagnóstico
Radiografía de tórax simple anteroposterior y lateral Hallazgo inesperado
AP: imagen redondeada de partes blandas superpuesta a silueta cardíaca con o sin nivel hidroaéreo (más frecuente en hernias grandes), ausencia de burbuja gástrica
Lateral: ↑ densidad retrocardíaca, nivel hidroaéreo más típico
SEGD
Prueba de elección, definitiva. Da información adecuada anatómica y funcional
(localización y tamaño de la hernia, esófago corto, peristaltismo esofágico y gástrico)
Endoscopia
El hallazgo de un espacio entre la línea Z y el hiato mayor de 2 cm es diagnóstico de HH
Pliegues gástricos que ↑ hacia la HH a través de hiato atónico
Gastroscopio en retroflexión Observación directa de la mucosa Toma de biopsias Valorar complicaciones Hallar lesiones ulcerosas en cuello y saco
herniario
TAC abdominal Útil en ciertas indicaciones específicas: Localización anatómica transversal más precisa Estadiaje carcinoma que se complique con una
HH Manometría
Determinar localización, tamaño, funcionalidad, peristaltismo y presión del EEI
Descartar trastornos de motilidad esofágica previos al tx qx.
Tratamiento
No hay un tratamiento médico Problemas
asociados (ERGE) Tratamiento
quirúrgico Fuduplicatura de
Nissen Cierre de Hiato
esofágico
Bibliografia
M. H. Flosch; Netter Gastroenterología; Editorial Masson; Barcelona, España 2006; pg 2-26, 70-75, 84-90.
M. A. Rosero Arenas, et.al; Hernia de Hiato; FMC. 2012;19(4):211-20
V. H. Córdova Pluma, et.al; La pH-metría y la manometría esofágica como estudios útiles en Medicina Interna; Medicina Interna de México Volumen 27, núm. 3, mayo-junio 2011