CASE REPORT: CT en MRI bij discus hernia bij de...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

CASE REPORT:

CT en MRI bij discus hernia bij de hond

Door

Yara VAN DE PEST

Promotoren: Dr. I. Gielen Klinische casusbespreking in het kader

Prof. Dr. H van Bree van de Masterproef

© 2015 Yara van de Pest

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van

de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan

geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik

dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een

advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



CASE REPORT:

CT en MRI bij discus hernia bij de hond

Door

Yara VAN DE PEST

Promotoren: Dr. I. Gielen Klinische casusbespreking in het kader

Prof. Dr. H van Bree van de Masterproef


VOORWOORD

Graag wil ik in het bijzonder bedanken Dr. Ingrid Gielen, voor de hulp en ondersteuning tijdens het

maken van deze case-report.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING............................................................................................................................ 1

INLEIDING…………………………………………………………………………………………………. 2

LITERATUURSTUDIE …………………………………………………………………………………… 3

1. Inleiding discus hernia.........................................................………………………….... 3

1.1 Anatomie…... ………………………………………………………………………. 3

1.2 Types van discus hernia…………………………………………………………... 3

1.3 Acuut versus chronisch……………………………………………………………. 4

1.4 Het vacuüm fenomeen….…………………………………………………………. 5

2. Beeldvormingstechnieken…………………………………………………………………. 5

2.1 Radiografie………………………………………………………………………….. 5

2.2 Myelografie.. ……………………………………………………………………….. 5

2.3 CT…………... ………………………………………………………………………. 6

2.4 MRI…………………… …………………………………………………………….. 7

CASUSBESPREKING...……………………………………………………………………………..…… 9

1. Signalement en anamnese………….........................................………………………... 9

2. Klinisch onderzoek………………………………………………………………………….. 9

3. Bijkomende onderzoeken………………………………………………………………….. 9

4. Diagnose………………………………………………………………………………………. 12

5. Behandeling.................................................................................................................. 12

6. Advies en therapie…………………………………………………………………………... 12

7. Opvolging…………………………………………………………………………………...... 12

DISCUSSIE….………………………………………………………………………………………..…… 13

RERENTIELIJST .………………………………………………………………………………………… 16

1

SAMENVATTING

Discus hernia is een vaak voorkomende aandoening bij de hond. Er zijn 2 types van discus hernia:

Hansen type I en Hansen type II. Naast een klinisch onderzoek, worden voor de diagnose van deze

aandoening verschillende beeldvormingstechnieken gebruikt; radiografie, myelografie, computer

tomografie (CT) en “magnetic resonance imaging” (MRI). De laatste jaren zijn radiografie en

myelografie meer en meer op de achtergrond geraakt en worden CT en MRI voornamelijk gebruikt in

de diagnose van de neurologische aandoeningen. MRI is superieur in het weergeven van weke delen

en dé beeldvormingstechniek voor hersenaandoeningen en intramedullaire pathologie van het

ruggenmerg. CT geeft een zeer goed beeld van de disci en van benige en gemineraliseerde

structuren. Myelografie heeft zo zijn voordelen, maar het grootste nadeel is het risico voor de patiënt

op aanvallen, als reactie op de inspuiting van de contrastvloeistof.

De case gaat over een vrouwelijke Franse Bulldog van 4,5 jaar oud genaamd Snuffel, met een acute

discus hernia ten hoogte van T13-L1. Voor deze hond is enkel CT uitgevoerd om tot de definitieve

diagnose te komen. CT is voornamelijk een goede keuze voor een meer chronische, gemineraliseerde

discus hernia. Met MRI kun je eerder de locatie, de uitgebreidheid en de oorsprong van het letsel in

beeld brengen en kunnen zwellingen en bloedingen goed onderscheiden worden.

Trefwoorden: CT, MRI, discus hernia, hond, acuut.

2

INLEIDING

Een discus hernia is een aandoening die voornamelijk voorkomt bij chondrodystrofe rassen, op een

relatief jonge leeftijd. Het ontstaat vaak acuut en is zeer pijnlijk (Hansen type I). Bij de niet-

chondrodystrofe hondenrassen ontstaat de aandoening vaak pas op een wat latere leeftijd en

ontwikkelt zich meer chronisch (Hansen type II).

CT- en MRI hebben beide hun voordelen en beperkingen met betrekking op het visualiseren van de

verschillende soorten discus hernia. In deze case-report wordt er een beschrijving gegeven van de

verschillende technieken en wordt er uitgebreid besproken welke structuren en fenomenen er wel en

niet goed zichtbaar zijn bij beide beeldvormingstechnieken. Er wordt beschreven of het uitvoeren van

CT genoeg info gaf bij de aandoening van Snuffel.

3

LITERATUURSTUDIE

1. Inleiding discus hernia

1.1: Anatomie

Een wervel bestaat uit een wervellichaam en een wervelboog. De dorsale zijde van het lichaam en de

wervelboog vormen samen het vertebrale kanaal waar het ruggenmerg doorheen loopt. Daarnaast

heeft elke wervel ook een processus spinosus en een processus transversus. Het uitzicht van deze

processi hangt af van de soort wervel. De processus spinosus zit dorsaal en is vooral goed te voelen

ter hoogte van de thoracale regio. De processus transversus zit aan beide laterale zijden van elke

wervel. Er zijn rond de 50 intervertebrale ruimtes, gevormd door de 7 halswervels, 13 thoracale

wervels, 7 lendenwervels, 3 sacraalwervels en 20-23 staartwervels. De op elkaar volgende wervels

raken elkaar op 3 plaatsen: het wervellichaam en de beide processus articularis. Ter hoogte van de

processus articularis is de verbinding versterkt met een gewrichtskapsel, dit is niet het geval bij het

wervellichaam (Hoerlein 1971).

De intervertebrale ruimtes zijn gevuld met tussenwervelschijven. Deze bestaan uit een nucleus

pulposus en een annulus fibrosus. De annulus fibrosus bestaat uit gelamineerde, fibreuze vezels en is

ventraal 3 keer zo dik als dorsaal. De nucleus pulposus is een centrale, homogene massa van een

soort gelatineus materiaal. Craniaal en dorsaal van de tussenwervelschijf zit een hyaliene

kraakbeenplaat die een verbinding heeft met het benige gedeelte van de wervel. De annulus fibrosus

verbindt zich met deze plaat, maar ook direct met het wervellichaam zelf. Deze constructie zorgt voor

het elastische karakter van de discus. Ter hoogte van de thoracale wervels verstevigt nog een extra

ligament de wervelkolom, namelijk het ligamentum conjugale costarum. Deze band bevindt zich

dorsaal van de tussenwervelschijf en vervangt hier grotendeels het dorsale deel van de annulus

fibrosus. Dit ligament is niet aanwezig ter hoogte van T1, T11, T12 en T13, wat verklaart dat er zelden

discus protrusies worden gezien in de mid-thoracale regio. De tussenwervelschijf doet vooral dienst al

een schokdemper, een elastisch kussen tussen de 2 aanpalende wervels (Hoerlein 1971).

1.2: Types van discus hernia

Er zijn twee soorten discus hernia, namelijk Hansen type I en Hansen type II. Bij Hansen type I vindt

er een degeneratie plaats van de nucleus pulposus, ook wel chondroïd degeneratie genoemd. Dit

houdt in dat de normale gelatineuze nucleus, zijn waterbindende eigenschap verliest en hierdoor

frequent calcificeerd. Hierbij is er een extrusie van de gedegenereerde nucleus pulposus. De Hansen

type I hernia komt vooral voor bij kleine hondenrassen, en dan met name de chondrodystrofe rassen

zoals de Teckel of de Beagle. De meeste aangetaste honden hebben een leeftijd van 3-6 jaar, maar

ze kunnen jonger zijn. De symptomen bij dit type van discus hernia zijn vaak zeer acuut en heel pijnlijk

(Fossum 2013).

4

Fig. 1: Hansen type I discus hernia. (Fossum 2013)

Bij een Hansen type II discus hernia is de annulus fibrosus aangetast. Er vindt een fibroïde

degeneratie plaats, wat betekent dat de dorsale annulus fibrosus progressief gaat verdikken. Hierdoor

ontstaat er op den duur een protrusie naar dorsaal in het vertebrale kanaal. Deze vorm komt het

meeste voor bij niet-chondrodystrofe, grotere hondenrassen, op een leeftijd van 5 jaar of ouder. De

symptomen ontstaan meestal geleidelijker dan bij de type I discus hernia. Dit is een wat meer

chronisch ontwikkelende vorm (Fossum 2013).

Fig. 2: Hansen type II discus hernia. (Fossum 2013)

1.3: Acuut vs. chronisch

Acute disc protrusie wordt ook wel hemorrhagische myelomalacie of hematomyelia genoemd. Er

kunnen verschillende letsel worden terug gevonden bij dit fenomeen. Er kan een diffuse extradurale

necrose zijn en eventueel een subdurale en medullaire bloeding. Wanneer er een ruptuur in de

tussenwervelschijf zit op de bodem van het wervelkanaal, is dit zichtbaar als een scheurtje in de

dorsale annulus fibrosus met wijdverspreide necrose uitbreidend tot verschillende andere wervels,

eventueel met een extradurale bloeding vooral in de buurt van de ruptuur. Ook kan er een grote

infiltratie zijn van polymorfonucleaire ontstekingscellen. De bloedingen zijn waarschijnlijk te verklaren

doordat de medullaire bloedvaatjes scheuren. In het centrale zenuwstelsel bevatten deze bloedvaten

typisch bijna geen spierweefsel in de wand, zodat er nagenoeg geen vasoconstrictie optreedt.

Hierdoor is er een constante flow van bloed wat beschadiging van het ruggenmerg veroorzaakt.

5

Bij een chronische disc protrusie zijn er minder veranderingen op te merken in het ruggenmerg. Vaak

is er maar een matige bloeding, eventueel wat meer uitgesproken extraduraal. Soms is er wat meer

bloeding lokaal, namelijk subduraal of subarachnoidaal ter hoogte van de protrusie. De dura kleeft

vaak aan de protrusie en hier wordt calcium afgezet. Wanneer dan ook de meningen hieraan gaan

kleven, ontstaat er een subarachnoidale block, zoals men kan zien op een myelogram. Het

aangetaste ruggenmerg over de protrusie heen, vertoont vaak ernstige beschadigingen resulterend in

myeolomalacie (Hoerlein 1971).

1.4 Het vacuüm fenomeen:

Het vacuüm fenomeen is een accumulatie van gas in de intervertebrale ruimte (Söffler et al. 2014,

Müller et al. 2013). Het ontstaat wanneer opgeloste gassen verdampen in de extracellulaire matrix. Dit

verdampen gebeurt op plekken van fissuren of degeneratieve vertebrale disci. Het kan ook ontstaan

bij het plotseling wegvallen van druk, zoals dat bijvoorbeeld het geval is bij discus hernia (Söffler et al.

2014).

Het vinden van een vacuüm fenomeen op medische beeldvorming is indicatief voor een discus hernia

(Söffler et al. 2014, Müller et al. 2013). In het onderzoek van Müller et al. kwam naar voren dat het

vacuüm fenomeen veel vaker voorkomt bij niet-chondrodystrofe rassen. Ook werd er geconstateerd

dat de plaats van voorkomen voornamelijk tussen T13-L1 was. De Franse Bulldog stond in de top 10

van de rassen die het frequentst worden gepresenteerd met een discus hernia. Het vacuüm fenomeen

kwam meer voor bij honden van middelbare tot oudere leeftijd, en de kans op voorkomen steeg elk

levensjaar met 15% (Müller et al. 2013).

2. Beeldvormingstechnieken

2.1 Radiografie:

Radiografie is zelden het enige diagnostische middel dat gebruikt wordt bij het diagnosticeren van een

discus hernia. Het kan wel al een sterk vermoeden geven over de locatie van het probleem, maar voor

de eventuele mate van ruggenmerg compressie moeten er bijkomende onderzoeken worden

uitgevoerd. De volgende bevindingen zijn eventueel te zien op een standaard radiografie; een

gecalcificeerde tussenwervelschijf, het vernauwen van de tussenwervelschijfruimte en het vernauwen

van het foramen intervertebrale (Jaggy 2010).

2.2 Myelografie:

Myelografie is een toepassing van radiografie. Er worden normale RX-foto’s genomen van een patiënt,

maar het verschil met een standaard radiografie, is dat er bij myelografie een radio-opake

contrastvloeistof in de subarachnoïdale ruimte wordt ingespoten (Fossum 2013). Wanneer op basis

van het neurologisch onderzoek wordt besloten dat er een chirurgische ingreep nodig is, wordt er een

myelografie uitgevoerd. Als er toch voor een conservatieve behandeling wordt gekozen, wordt soms

het risico (zie verder) van een myelografie vermeden. Een myelografie kan volgende informatie

opleveren; de diagnose kan worden bevestigd, de locatie van de compressie kan precies worden

6

bepaald, de precieze omvang van de compressie kan soms worden waargenomen. Het interpreteren

van een myelogram vereist ervaring. De sensitiviteit van myelografie kan sterk variëren. Voor het

vinden van de exacte lokalisatie van het letsel is het hoog (90-100%), maar het is lager voor aan

welke kant de discus hernia zich bevindt (40-60%) (Jaggy 2010).

Het inspuiten van de contrastvloeistof kan op twee plekken, namelijk cisternaal of lumbaal. Wanneer

het gewenst is om ook cerebrospinaal vocht te onderzoeken, moet dit worden gecollecteerd voor het

inspuiten van de contrastvloeistof. De samenstelling van het cerebrospinaal vocht is namelijk voor

minstens 3-5 dagen gewijzigd door de contrastvloeistof. De lumbale myelografie resulteert vaak in

betere beelden, zelfs als het probleem zich in de cervicale regio bevindt. Ook is de lumbale punctie

veiliger dan de cisternale (Fossum 2013).

Myelografie is vooral aangewezen in die gevallen waar er op normale radiografieën geen afwijkingen

te zien zijn, maar de klinische tekenen duidelijk wijzen op een myelopathie. Om letsels aan het

ruggenmerg te evalueren is het ook een goede beeldvormingstechniek. Bijvoorbeeld om de locatie, de

ernst en de uitgebreidheid van het letsel in kaart te brengen. Het voordeel is dat myelografie vaak

goedkoper en sneller is dan CT of MRI. Aan de andere kant zijn er wel meer risico’s, namelijk; 10-20%

van de honden ondergaat een post-myelografische aanval als reactie op de punctie en de

contrastvloeistof. Uit de studie van Barone et. al in 2002 blijkt dat honden boven de 20 kilogram meer

kans hebben op een dergelijke aanval. Als preventieve maatregel kan de patiënt bijvoorbeeld tijdens

en na de procedure met zijn kop iets hoger worden gelegd dan de rest van zijn lichaam. De meeste

aanvallen zijn met een enkele intraveneuze injectie van diazepam te stoppen (Fossum 2013).

2.3 CT:

Bij computer tomografie worden er simpel gezegd X-stralen samen met computers gebruikt om

beelden te genereren van de patiënt. Deze beelden zijn dwarsdoorsnedes. Van deze

dwarsdoorsnedes kan de dikte worden aangepast op het toestel. De patiënt ligt in de opening van het

CT-toestel. Het toestel bevat 3 structuren; de X-stralen buis, de X-stralen collimator en de X-stralen

detector. De patiënt ligt tussen de buis en de detector in. De collimator regelt de dikte van de

dwarsdoorsnedes. De projecties worden na opname in een 3D beeld gereconstrueerd. Net als op de

normale röntgenfoto’s zijn botstructuren wit, lucht is zwart en vloeistoffen zijn grijs gekleurd (Fossum

2013).

Computer tomografie is een zeer goede beeldvormingstechniek. Dit wordt bereikt doordat: er alleen

een dun, wel omschreven volume wordt gescand zodat er minimaal sprake is van een superpositie

effect, verstrooiing van de stralen wordt verminderd doordat er in parallelle lijnen een zeer klein

volume wordt gescand en er worden lineaire detectoren gebruikt met geautomatiseerde (computer)

kader-functies. Zoals hierboven vermeld worden de beelden van een CT-scan gereconstrueerd. Dit

houdt in dat de verschillende waarden van de X-stralen buiten de patiënt worden gecollecteerd. Deze

transmissie waarden van de X-stralen zijn afwijkend van elkaar, omdat ze door de passage door de

patiënt op de verschillende plekken worden afgezwakt, door het ene weefsel meer dan door het

andere. De collectie van deze data van verschillende hoeken rond de patiënt kan door verschillende

programma’s worden uitgevoerd. Alle programma’s hebben een bepaalde vorm van een geometrisch

7

patroon rondom de patiënt, gekoppeld met een passende stralings-detector. Na het verzamelen van

de data door de stralings-detector, wordt het signaal gedigitaliseerd door een “analog-to-digital

converter”. Zo wordt er op de computer een beeld gevormd en kan het hier worden verwerkt.

Verschillende soorten stralingsdetectoren worden gebruikt in de wereld van de CT. Bij voorkeur

bezitten ze de volgende eigenschappen: efficiënte absorptie, efficiënte conversie, efficiënte

vastlegging van de beelden, goede temporale respons (de detector moet in een milliseconde het

beeld kunnen vastleggen en weer klaar zijn voor de volgende straling), wijde dynamische range (de

detector moet op verschillende intensiteiten van de X-stralen hetzelfde reageren),

reproduceerbaarheid en stabiliteit. Zoals elke beeldvormingstechniek heeft ook CT een aantal

artefacten, eigen aan de techniek. Vele van deze artefacten zijn enkel met moeilijke mathematische

technieken uit te leggen. Echter, er zijn ook artefacten die kunnen worden voorkomen door de clinicus

zelf. Een belangrijke component is beweging. De patiënt moet volledig stil liggen tijdens het

onderzoek, anders ontstaan er gegarandeerd artefacten. Logischerwijs moet ook de apparatuur

regelmatig gecheckt en onderhouden worden (Howard Lee et al. 1999).

Er zijn veel voordelen van CT. Zo is CT heel snel en goedkoper dan bijvoorbeeld een MRI scan.

Gemineraliseerd bot en acute bloedingen zijn zeer goed zichtbaar. In vergelijking met normale

radiografie zijn weke delen superieur in beeld te brengen. De beelden zijn zeer gedetailleerd en geven

zo bijvoorbeeld ook veel meer informatie bij post-operatieve opvolging dan enkel een röntgenfoto. Een

nadeel aan CT is dat de patiënt blootstaat aan ioniserende straling, namelijk de X-stralen. Ook is, in

vergelijking met MRI, de weke delen beeldvorming van veel mindere kwaliteit. Dit laatste geldt vooral

voor zeer gedetailleerde letsels (Fossum 2013).

2.4 MRI:

MRI is op totaal andere fysische principes gebaseerd dan CT. Ze hebben echter gemeenschappelijk

dat er reconstructies worden gemaakt van stralingsenergie dat door de patiënt wordt gezonden

(Howard Lee et al. 1999).

Levend weefsel bevat onder andere protonen en waterstof atomen. Deze deeltjes bevatten

magnetische eigenschappen. Want als geladen deeltjes een draaibeweging maken, of op een andere

manier bewegen, creëren ze een magnetisch veld om hun heen. Elk proton gedraagt zich als een zeer

kleine dipool magneet of een kompasnaald. Op basis van deze eigenschappen kan er met “magnetic

resonance imaging” een beeld worden gevormd van het weefsel. Om een beeld te genereren van de

magnetische resonantie signalen, moet men ruimtelijk de origine van de signalen kunnen lokaliseren.

Dit wordt gedaan door een stabiel magnetisch veld te creëren. Een standaard MRI toestel bestaat uit

de volgende componenten: een grote magneet die het sterke magnetische veld genereerd, een radio-

frequentie generator en –spoel, een set van gradiënten spoelen met hun energie leverancier en als

laatste de computer, die fungeert als controle centrum. Ook hier is er een “analog-to-digital converter”

om de beelden in een digitale vorm op de computer te krijgen, waar ze kunnen worden bewerkt

(Howard Lee et al. 1999).

Het grootste voordeel is dat MRI er toe in staat is direct beelden te maken van sagittale en dorsale

doorsnedes. Pathologische processen in de wervelkolom kunnen gemakkelijk worden beoordeeld op

8

hun locatie en hun uitbreiding. De positie van de hond heeft invloed op de beeld kwaliteit. De hond

kan op zijn buik of op zijn rug worden gepositioneerd. Wanneer de patiënt op zijn rug, in de juiste

liggende positie wordt gelegd, is er minder invloed van de ademhaling op de gevormde beelden. Bij

kleine honden kan er gebruik worden gemaakt van een circulaire spoel. Een oppervlakkige spoel kan

worden gebruikt om kleinere delen van de wervelkolom in beeld te brengen. Deze zendt namelijk

sterkere signalen uit en zodoende genereert hij beelden met een hogere spatiale resolutie (Assheuer

en Sager 1997).

MRI is tegenwoordig de beeldvormingstechniek bij uitstek voor patiënten met neurologische

aandoeningen. Voornamelijk weke delen worden superieur in beeld gebracht (Fossum 2013). Er wordt

een relatief complete anatomische afbeelding gemaakt van het ruggenmerg en de wervelkolom.

Letsels in het ruggenmerg zijn meestal direct zichtbaar. Er zijn verschillende soorten MRI, namelijk

hoog- en laagveld sterkte. Laagveld MRI heeft beperkingen, namelijk de resolutie die minder is

(Robertson en Thrall 2011).

9

CASUSBESCHRIJVING

1. Signalement en anamnese

Een vrouwelijk gecastreerde Franse Bulldog van 4,5 jaar oud en 11,5kg werd aangeboden op onze

faculteit op 2 september 2014 met klachten van rugpijn, verspreid over twee verschillende periodes,

vanaf dat de hond 2 jaar oud was. Beide keren is er medicatie voorgeschreven (onbekend welke),

waar de hond goed op reageerde na 2 dagen en de klachten een tijd wegbleven. Sinds 3 dagen wil

Snuffel niet meer binnenkomen na het buitenspelen. Ook vond de eigenaar haar buiten in een pijnlijke

houding met een gebogen rug. De klachten ontwikkelden die dag acuut van abnormale gang naar

paraplegie met fecale en urinaire incontinentie waarbij de hond het ook niet leek te merken wanneer

ze urineerde of defeceerde. Die avond zijn de eigenaren naar de eigen dierenarts geweest en is er

een injectie gezet met een NSAID/cortisone. Deze injectie is in de dagen die volgden herhaald, maar

elke keer zonder resultaat.

2. Klinisch onderzoek

Op lichamelijk onderzoek was Snuffel alert, maar had een ademhalingsfrequentie van 60/min en een

lichaamsconditiescore van 4/5. Verder waren er op algemeen klinisch onderzoek geen afwijkingen te

vinden. Daarentegen, tijdens het neurologisch onderzoek werd er bij de inspectie paraplegie

opgemerkt. De palpatie was moeilijk uit te voeren bij deze hond, maar ze zou volgens de eigenaar niet

pijnlijk zijn. Daarbij waren de proprioceptie, het huppelen en de tactiele plaatsing allemaal afwezig op

de linker en rechter achterpoot. De tonus was links- en rechts- achter verzwakt, de oppervlakkige

pijnperceptie was nog wel aanwezig. Het neurologisch syndroom paraplegie werd vastgesteld en de

anatomische diagnose lag tussen T2-L3.

3. Bijkomende onderzoeken

Snuffel onderging nog diezelfde dag een computer tomografisch onderzoek van de rug. Hierop was te

zien dat de intervertebrale ruimte tussen T13-L1 vernauwd was en er was in het midden van de ruimte

een kleine gasbel te zien, compatibel met het vacuüm fenomeen. Van T12-T13 tot het caudale deel

van L1 werd het ruggenmerg ventraal, links en dorsaal omgeven door hyperdens materiaal. Dit

hyperdens materiaal was vermoedelijk discus materiaal met bloed en gaf een milde tot matige

extradurale compressie op het ruggenmerg. Ter hoogte van L2-L3 en L5-L6 waren er 2 minimale

protrusies zichtbaar zonder compressie op het ruggenmerg. Verder waren er meerdere thoracale

vertebrale malformaties zichtbaar van T4 tot T9 en er was een subjectieve reductie van de diameter

van het ruggenmergkanaal ter hoogte van T8 met een reductie van de hoeveelheid van het epidurale

vet. Ook was er ventrale spondylosis ter hoogte van T4-T5 en waren er 2 mini L1 floating ribs.

10

Fig. 3: Sagittale CT reconstructie van de wervelkolom; 1: Ventrale spondylose ter hoogte van T4-T5, 2: De intervertebrale ruimte tussen T13 en L1 is vernauwd, er is een kleine gasbel te zien in het midden van de ruimte (vacuüm fenomeen). Er zijn multipele malformaties van de thoracale vertebrae van T4-T9 aanwezig.

Fig. 4: Dwarsdoorsnede ter hoogte van T13-L1; Hyperdens materiaal omgeeft het ruggenmerg. Er is

duidelijke compressie links op het ruggenmerg.

11

Fig. 5: Dwarsdoorsnede ter hoogte van midden T13; Hyperdens materiaal omgeeft het ruggenmerg.

Fig. 6: Dorsale CT reconstructie van de wervelkolom; Er is hyperdens materiaal dat het ruggenmerg omgeeft van T12-T13 tot caudaal van L1, ventraal, links en dorsaal gelokaliseerd. Dit discus materiaal/bloeding geeft een milde tot matige compressie van het ruggenmerg.

12

4. Diagnose

Extradurale compressie op het ruggenmerg, dit is suggestief voor discus hernia ter hoogte van T13-L1

links.

5. Behandeling

Diezelfde dag werd er een thoracolumbale hemilaminectomie uitgevoerd. Tijdens de operatie toonde

het wervelkanaal erge tot lichte deviatie naar dorsaal/ventraal. Het was macroscopisch wel normaal.

Het materiaal werd vlot verwijderd maar was dorsaal vergroeid aan omliggende structuren.

6. Advies en therapie

Er werd gedurende 9 dagen prednisolone en gedurende 5 dagen antibiotica therapie voorgeschreven.

Daarnaast werd er hokrust voorgeschreven voor 4 weken, waarbij de hond zoveel mogelijk in de

bench moest worden gehouden en enkel buiten aan de lijn mocht om te urineren/defeceren.

7. Opvolging

Op 3 oktober kwam Snuffel op post-operatief controle bezoek. De operatie was dan ongeveer een

maand geleden. De eigenaren merkten een positieve evolutie op. Ze leek niet pijnlijk en deed het

algemeen goed. Op klinisch onderzoek waren er algemeen geen afwijkingen. Op het neurologisch

onderzoek werd er bij inspectie vastgesteld dat de hond zelfstandig wandelt op een vrij normale

manier. Ze vertoonde wel nog proprioceptie stoornissen op de linker achterpoot (vertraagd) en wilde

niet lang rechtstaan. Na een tijdje zakte ze door haar pootjes. Bij de palpatie was er geen pijn uit te

lokken. Al met al is er een zeer goede evolutie zichtbaar na de discus hernia operatie. Het advies was

toen om de beweging geleidelijk op te drijven door te wandelen met haar aan de leiband.

13

DISCUSSIE

Voor de diagnose van de discus hernia van Snuffel werd er een klinisch onderzoek uitgevoerd en de

hond onderging een computer tomografisch onderzoek. Was dit voor deze case en dit geval het

beste? Of had men ook nog andere technieken in kunnen zetten om een beter visueel beeld te krijgen

van het probleem?

Myelografie is zoals hierboven beschreven een zeer vaak gebruikte beeldvormingstechniek om discus

hernia in beeld te brengen. Met myelografie wordt de gehele wervelkolom in beeld gebracht als nodig.

In het onderzoek van Israel et al. werd geconstateerd dat wanneer myelografie als eerste diagnostisch

middel wordt ingezet, er iets meer kans is om de locatie van de hernia te identificeren in vergelijking

met wanneer CT als eerste beeldvormingstechniek wordt gebruikt (83,6%, respectievelijk 81,8%).

Alhoewel het verschil klein is, is dit een opmerkelijke vinding, omdat CT over het algemeen gevoeliger

is dan myelografie. Hiermee wordt bedoeld dat met CT een discus hernia vaak beter in beeld te

brengen is dan met myelografie. CT is beter wanneer er sprake is van zwaardere, meer chronisch

aangetaste honden. Myelografie heeft de voorkeur over CT wanneer de honden < 5kg wegen (Israel

et al. 2009, Robertson en Thrall 2011). Zwelling van het ruggenmerg maakt het moeilijker om met

myelografie de plaats van de hernia te vinden. Dit is omdat de subarachnoïdale ruimte dan niet goed

opvult met contrast vloeistof. Ook hernia’s caudaal van het terminale punt van de dura zak, na L5-L6,

zijn een uitdaging om te diagnosticeren met myelografie. Met een epidurogram is dit eventueel wel

mogelijk. Bij CT is het soms moeilijker om de hernia te diagnosticeren als er weinig bloeding mee

gepaard gaat of de discus weinig gemineraliseerd is. In het onderzoek van Israel et al. hadden honden

die beide CT en myelografie nodig hadden om de diagnose te stellen, meer kans op post-operatieve

infecties van de lage urinewegen en meer kans om te worden geëuthanaseerd of dood te gaan, in

vergelijking met de patiënten die alleen een myelografie ondergingen. De verklaring hiervoor is dat ze

voor een langere periode onder anesthesie gaan en zo een verhoogd risico lopen op infecties en

hypothermie. Dit lijkt tegenwoordig achterhaald, gezien de spiraal multi slice CT onderzoeken maar

enkele minuten meer duren. Een groot voordeel van CT over myelografie, is dat je met CT

geformatteerde sagittale en dorsale beelden kan krijgen van de wervelkolommen van het ruggenmerg.

Ook lateralisatie van de discus kan beter worden gedetecteerd met CT (Israel et al. 2009). In een

ander onderzoek was de sensitiviteit voor het vinden van de lateralisatie van de discus extrusie 65%

voor myelografie en 94% voor CT. CT was significant beter voor het vinden van een laterale,

longitudinale of gecombineerde lokalisatie voor een type I discus hernia, wanneer het vergeleken werd

met myelografie (Newcomb et al. 2012). De conclusie van Israel et al. was dat de keuze tussen deze 2

beeldvormingstechnieken eerder gebaseerd is op de kosten, duur van de anesthesie, personeel,

persoonlijke voorkeur en het voorkomen van potentiele ongewilde effecten (Israel et al. 2009).

Robertson en Thrall beweren dat er voor CT moet worden gekozen als het een chondrodystrofe hond

betreft die wordt verdacht van een discus hernia, en dat myelografie de keuze is als het gaat om de

verdenking van een andere aandoening aan het ruggenmerg dan een discus hernia. Ook dit is

achterhaald, gezien dergelijke patiënten MRI ondergaan tegenwoordig.

14

MRI heeft zo zijn voor en nadelen voor het detecteren van een discus hernia. Zoals hierboven vermeld

is het de beeldvormingstechniek bij uitstek bij de neurologische patiënt op het moment. Vergeleken

met myelografie is MRI beter in het bepalen van de locatie, de uitgebreidheid en de oorsprong van de

ruggenmergcompressie. De beeldkwaliteit van MRI is niet onderhevig aan compressie van de

subarachnoïdale ruimte, zoals dit bij myelografie wel het geval is. Zo is het mogelijk om in die gevallen

met MRI wel een onderscheid te maken tussen ruggenmerg zwelling en een extradurale lesie. Maar

wanneer je wilt uitmaken of een grote ruggenmerg lesie duraal of parenchymaal is, lijkt myelografie

beter te zijn dan MRI of CT (Robertson en Thrall 2011).

Met de bovenstaande informatie kan besloten worden dat voor meer chronische, goed

gemineraliseerde discus hernia, CT de betere keuze is. De hernia van Snuffel was er één van de

acute vorm, met weinig mineralisatie. Op basis hiervan zou je kunnen zeggen dat CT misschien geen

ideale keuze was voor deze specifieke case. Ook was er bij Snuffel sprake van een bloeding en een

milde tot matige extradurale compressie van het ruggenmerg. Deze fenomenen kunnen interfereren

met de vulling van de subarachnoïdale ruimte door de contrastvloeistof bij myelografie, waardoor deze

beeldvormingstechniek ook geen ideale keuze was geweest. MRI kan beter zwelling/bloeding rond het

ruggenmerg in beeld brengen en hiermee is vaak de uitgebreidheid en oorsprong van de zwelling

beter te beoordelen. Met al deze gegevens zou je dus kunnen stellen dat voor Snuffel een MRI-scan

beter was geweest voor het beoordelen van haar discus hernia. De reden dat er toch voor CT is

gekozen heeft eventueel te maken met de kostprijs van het onderzoek, een CT-scan is namelijk

goedkoper en heeft een kortere tijdsduur dan een MRI-scan. Het kan ook te maken hebben gehad

met de duur van de anesthesie, die aanzienlijk langer is bij een MRI-scan, wat dus de nodige risico’s

met zich meebrengt.

Momenteel is er zoveel ontwikkeling in de software van CT toestellen dat de beeldkwaliteit enorm

verbeterd en meer gedetailleerd is in tegenstelling tot vroegere generaties. De meeste extradurale

processen worden gediagnosticeerd met CT heden ten dage. Indien de bevindingen niet voldoende

duidelijk zijn kan er aansluitend een MRI gebeuren. Een belangrijk aspect is ook de radioloog die de

CT en MRI beelden beoordeelt. Ervaring en specialisatie is hier een vereiste.

Op de CT beelden van deze case was een duidelijk vacuüm fenomeen waar te nemen ter hoogte van

T13-L1. Het vacuüm fenomeen ontstaat doordat er bij degeneratie van de nucleus langzaam

dehydratatie optreedt. Deze dehydratatie zorgt ervoor dat er barsten ontstaan in het centrum en er

een negatieve druk ontstaat in dit gebied. Het resultaat hiervan is dat gasmoleculen het omgevend

weefsel verlaten. Op basis van deze informatie zou er kunnen worden geconstateerd dat het vacuüm

fenomeen vooral bij chondrodystrofe honden terug te vinden is, aangezien er bij deze honden sprake

is van vroege degeneratie van de nucleus. Het tegengestelde was waar in het onderzoek van Müller

et al. Hier waren het namelijk meer de niet-chondrodystrofe honden die een vacuüm fenomeen

vertoonden. Deze honden hebben een fibreuze metaplasie van de nucleus (Müller et al. 2013). Snuffel

had een acuut voorkomende discus hernia samen met het vacuüm fenomeen, terwijl uit de vorige

gegevens blijkt dat het vacuüm fenomeen eerder duidt op een langzame, chronische degeneratie, hoe

is dit mogelijk? In het onderzoek van Müller et al. was er bij 40% van de niet-chondrodystrofe rassen

het vacuüm fenomeen te zien in de tussenwervelschijf die de hernia veroorzaakte. Bij 60% was er een

15

gasbel te zien in een al wel aangetaste disc, maar niet in de discus die de oorzaak was van de hernia.

Dit kan er op wijzen dat de gasbel bij niet-chondrodystrofe honden al lang aanwezig is, voordat de

aangetaste discus een hernia veroorzaakt. Daarom kan er worden geconcludeerd dat in

chondrodystrofe hondenrassen het vacuüm fenomeen eerder een acute aandoening is en in niet-

chondrodystrofe rassen het eerder een chronisch fenomeen is (Müller et al. 2013). Snuffel is een

Franse Bulldog en dus een chondrodystroof ras, wat het acute karakter van haar hernia kan verklaren,

samen met de aanwezige gasbel. Het is aan de andere kant ook zeker een teken dat er al iets aan de

hand is geweest in de tussenwervelschijf, iets chronisch.

16

REFERENTIELIJST

- Assheuer J., Sager M. : MRI and CT Atlas of the Dog, 1e editie, 1997, Blackwell Wissenschaft Berlin,

Vienna, p. 94, 95. - Barone G, Ziemer LS, Shofer FS, Steinberg SA: Risk factors associated with development of seizures after use of iohexol myelography in dogs: 182 cases (1998), J Am Vet Med Assoc 220:1499, 2002. - Fossum, Theresa Welch : Small animal surgery, 4

e editie, 2013, Elsevier, Missouri, p. 1411-1531

- B.F. Hoerlein, D.V.M., Ph.D. : Canine Neurology, Diagnosis and Treatment, 2

e editie, 1971, W. B.

Saunders Company, London, p. 233-371 - Howard Lee S., C.V.G. Rao Krishna, A. Zimmerman Robert : Cranial MRI and CT, 4

e editie, 1999,

McGraw-Hill, New York, p. 1-73. - Israel SK, Levine JM, Kerwin SC, Levine GJ, Fosgate GT. : The relative sensitivity of computed tomography and myelography for identification of thoracolumbar intervertebral disk herniations in dogs. Vet Radiol Ultrasound. 50(3): 247-252, 2009 - Jaggy A. Le couteur R. : Atlas and Textbook of Small Animal Neurology: An Illustrated Text, 2e editie, 2010, Schluetersche, Hannover, p. 112-356. - Müller MK, Ludewig E, Oechtering G, Scholz M, Flegel T. : The vacuum phenomenon in intervertebral disc disease of dogs based on computed tomography images. J Small Anim Pract. 54(5): 253-257, 2013 - Newcomb B, Arble J, Rochat M, Pechman R, Payton M. : Comparison of computed tomography and myelography to a reference standard of computed tomographic myelography for evaluation of dogs with intervertebral disc disease. Vet Surg. 41(2): 207-214, 2012 - Robertson I, Thrall DE. : Imaging dogs with suspected disc herniation: pros and cons of myelography, computed tomography, and magnetic resonance. Vet Radiol Ultrasound. 52(1, Suppl 1): S81-84, 2011 - Söffler C, Karpenstein H, Kramer M. : [The intervertebral vacuum phenomenon as a computed-tomographic finding in the dog and its significance as an indicator for surgical treatment of vertebral disc herniations]. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere, 42(2): 88-93, 2014

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Israel%20SK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19507385

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Levine%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19507385

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kerwin%20SC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19507385

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Levine%20GJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19507385

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fosgate%20GT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19507385

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19507385



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Newcomb%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22091972

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Arble%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22091972

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rochat%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22091972

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pechman%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22091972

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Payton%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22091972


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Robertson%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21392160

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Thrall%20DE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21392160





UNIVERSITEIT GENT



CASE REPORT:

Mitralisklepdysplasie bij de kat

Door

Yara VAN DE PEST

Promotoren: Dr. V. Bavegems Klinische casusbespreking in het kader

Drs. D. Binst van de Masterproef


Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van

de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan

geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik

dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een

advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



CASE REPORT:

Mitralisklepdysplasie bij de kat

Door

Yara VAN DE PEST

Promotoren: Dr. V. Bavegems Klinische casusbespreking in het kader

Drs. D. Binst van de Masterproef


VOORWOORD

Bij deze wil ik heel graag mijn promotor Dr. Valérie Bavegems bedanken, voor haar ondersteuning en

begeleiding tijdens het schrijven van deze case-report.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING………………………………………………………………………………………….. 1

INLEIDING…………………………………………………………………………………………………. 2

LITERATUURSTUDIE.…………………………………………………………………………………… 3

1. Inleiding……………………………………………………………………………………….. 3

1.1 Congenitale hartaandoeningen bij de kat.................. ………………………….. 3

1.2 Differentiaaldiagnose hartruis jonge kat…………………………………………. 3

2. Mitralisklepdysplasie……………………………………………………………………….. 3

2.1 Etiologie.…………………………………………………………………………….. 4

2.2 Pathologische letsels………………………………………………………………. 4

2.3 Pathofysiologie……………………………………………………………………... 4

2.4 Signalement………………………………………………………………………… 4

2.5 Anamnese en klinisch onderzoek………………………………………………… 4

2.6 Diagnose……………………………………………………………………………. 5

2.6.1 ECG……………………………………………………………………… 5

2.6.2 Radiografie……………………………………………………………… 5

2.6.3 Echocardiografie………………………………………………………... 6

2.6.4 Cardiale katheterisatie…………………………………………………. 7

2.6.5 CT en MRI………………………………………………………………. 8

2.7 Behandeling………………………………………………………………………… 8

2.8 Prognose……………………………………………………………………………. 9

CASUSBESPREKING...………………………………………………………………………………….. 10

1. Signalement en anamnese………….........................................……………………… 10

2. Klinisch onderzoek………………………………………………………………………….. 10

3. Bijkomende onderzoeken………………………………………………………………….. 10

4. Diagnose………………………………………………………………………………………. 12

5. Behandeling………………………………………………………………………………….. 12

6. Opvolging…………………………………………………………………………………...... 13

DISCUSSIE….………………………………………………………………………………………..…… 16

RERENTIELIJST..………………………………………………………………………………………… 18

BIJLAGE……………………………………………………………………………………………………. 19

1

SAMENVATTING

Mitralisklepdysplasie is een congenitale hartaandoening bij de kat. Het betreft vaak jonge dieren en er

is geen ras predispositie bekend. De dieren worden aangeboden met enkel een hartruis en geen

klinische klachten, of ze kunnen al symptomen vertonen van congestief hartfalen, zoals dyspnee,

tachypnee en tachycardie. De hartruis is de meest typische bevinding op klinisch onderzoek en

bevindt zich altijd links, sternaal, aan de caudale grens. Pathologische letsels zijn onder andere een

verkorte, verdikte klep, te korte, te lange of verkeerd geplaatste chordae tendineae en een verkeerde

vorm of positie van de papillair spieren. Door deze letsels kan de mitralisklep vaak niet meer correct

sluiten. Hierdoor is er een terugstroom van het bloed van het linker ventrikel naar het linker atrium. Er

ontstaat op deze manier een hogere druk in het linker atrium, waardoor deze vaak dilateert. Ook kan

er door de verhoogde druk pulmonair oedeem ontstaan. Op een röntgen foto zijn de gevolgen

zichtbaar, zoals cardiomegalie en pulmonair oedeem. Echter, enkel met echocardiografie kan deze

hartafwijking definitief worden gediagnosticeerd. Andere diagnostische hulpmiddelen die minder

frequent worden gebruikt zijn een elektrocardiogram, cardiale katheterisatie, CT en MRI. Voor de

behandeling is het vaak voldoende om een medicinale therapie te starten voor het hartfalen. Dit kan

bijvoorbeeld met ACE-inhibitoren en furosemide.

De case-report gaat over Damian, een Maine Coon, vrouwelijk gecastreerd van 4 jaar oud. Ze werd

aangeboden op de faculteit met klachten van dyspnee, lethargie en een versterkte longauscultatie.

Ook had ze links een systolisch bijgeruis van 2/6. Na een behandeling van 3,5 maand was de kat

klachtenvrij en was zelfs de hartruis niet meer te horen. Wel is ze nadien een keer hervallen en had ze

opnieuw klachten van dyspnee. Na een aangepaste behandeling doet de kat het tot op heden zeer

goed. In vergelijking met alle informatie uit de literatuur, past Damian goed in het plaatje van een

patiënt met mitralisklepdysplasie.

Trefwoorden: atriumdilatatie, dyspnee, hartruis, kat, mitralisklepdysplasie

2

INLEIDING

Congenitale afwijkingen zijn defecten die aanwezig zijn bij de geboorte van het dier. Het zegt niets

over de erfelijke basis van het defect. Mitralisklepdysplasie is een van de meest voorkomende

congenitale hartafwijkingen bij de kat. Het is een aandoening die gekenmerkt wordt door verkorte en

verdikte klepbladen en verschillende afwijkingen aan de chordae tendineae en de papillair spieren

rondom de mitralisklep. De mitralisklep bevindt zich in het linker hart en vormt de toegangspoort voor

het bloed van het linker atrium naar het linker ventrikel. Hij bestaat uit twee klepbladen. Het punctum

maximum bij auscultatie van het hart, ligt ter hoogte van de linker, caudale, sternale grens. De beste

manier om een afwijking van de hartkleppen in beeld te brengen is met echocardiografie. Hiermee kan

de afwijkende morfologie worden beoordeeld en het eventuele lek in de klep worden gevisualiseerd.

Dit lek is te zien als een turbulente bloedstroom van het linker ventrikel naar het linker atrium. Dit

fenomeen heet regurgitatie en is het beste te beoordelen met kleuren-Doppler echografie. Hierbij zie

je de regurgiterende bloedstroom als een groene kleur op het echobeeld.

In deze case-report wordt er gekeken of het verhaal en de opwerking van onze patiënt, overeen komt

met de gevonden informatie over mitralisklepdysplasie in de literatuur.

3

LITERATUURSTUDIE

1. Inleiding

1.1 Congenitale hartaandoeningen bij de kat

Ontwikkelingsdefecten die aanwezig zijn bij de geboorte van het dier, worden congenitale

aandoeningen genoemd. Deze defecten kunnen overerven of ontstaan zonder aantoonbaar

familiepatroon. Congenitale hartaandoeningen bij de kat komen veel minder voor dan andere

hartafwijkingen, zoals bijvoorbeeld de cardiomyopathieën. Afwijkingen ter hoogte van de mitralis- en

tricuspidalisklep en het ventriculair septum defect, zijn de meest voorkomende congenitale

hartafwijkingen. Persisterende ductus arteriosus, aorta stenose, tetralogie van Fallot, atriaal septum

defect, atrioventriculair septum defect en pulmonalis stenose, zijn minder voorkomend. Katten die een

congenitale hartafwijking hebben zijn vaak asymptomatisch. Wanneer ze wel symptomen hebben

kunnen deze variëren van inspanningsintolerantie tot syncopes en dyspnee. Op klinisch onderzoek

kan er een hartruis of aritmie aanwezig zijn, maar dit is zeker niet altijd het geval. Ook moet men er

rekening mee houden dat bij kittens jonger dan 16 weken, een fysiologische hartruis aanwezig kan

zijn. Wanneer deze ruis zeer luid is, en/of nog aanwezig is na de leeftijd van 16 weken, is er een grote

kans op de aanwezigheid van een congenitale hartafwijking. Verdere onderzoeken zijn dan aan te

raden om een defect te identificeren. Echocardiografie is hiervoor de beste beeldvormingstechniek

(Côté et al. 2011).

1.2 Differentiaaldiagnose van een hartruis bij een jonge kat

Een hartruis ontstaat door een turbulente bloedstroom. Deze turbulentie kan plaatsvinden in het hart,

in de grote vaten van het hart, of door vibratie van cardiale structuren. Veel katten hebben een hartruis

op klinisch onderzoek. Zeer vaak is dit geassocieerd met een hartafwijking, maar dit is zeker niet altijd

het geval. In een onderzoek van Dirven et al. (2010) werden er 57 klinisch gezonde katten met een

hartruis onderzocht op een onderliggende oorzaak. De gemiddelde leeftijd van de katten was 6 jaar.

Alle hartruizen waren systolisch, met punctum maximum ter hoogte van de linker en/of rechter

parasternale regio. Via echocardiografie werd geprobeerd de oorzaak van de hartruis in beeld te

brengen. In bijna 80% van de gevallen werd de ruis veroorzaakt door een dynamische obstructie van

de uitstroom tractus (DOTO) links (44%), rechts (16%), of beiderzijds (19%). Bij 5% van de katten was

een klep lek de primaire oorzaak en bij 4% zorgde een intracardiale shunt voor de hartruis. De meest

voorkomende onderliggende, structurele hartafwijking was linker ventriculaire hypertrofie. Andere

hartafwijkingen die werden gevonden waren pulmonalisklep-stenose, mitralis- en

tricuspidalisklepdysplasie en het ventriculair septum defect. Ook was er bij een aantal katten geen

hartziekte aanwezig om de DOTO te verklaren (Dirven et al. 2010).

2. Mitralisklepdysplasie

Mitralisklepdysplasie is een van de meest voorkomende congenitale hartafwijkingen bij de kat. Het kan

voorkomen als een enkel defect, of samen met een tricuspidalisklepdysplasie (Côté et al. 2011).

4

2.1 Etiologie

De etiologie van deze hartafwijking is niet gekend. Er is geen bewijs voor een familiale factor bij katten

(Fox et al. 1999, Côté et al. 2011).

2.2 Pathologische letsels

Bij mitralisklepdysplasie is de annulus van de mitralisklep vergroot. De bladen van de kleppen zijn

verdikt en verkort en de chordae tendineae zijn kort en stevig (Kittleson en Kienle 1998, Fox et al.

1999, Ware 2007, Boon 2011, Côté et al. 2011). Soms zijn ze juist abnormaal lang (Kittleson en

Kienle 1998, Fox et al. 1999, Ware 2007, Boon 2011). Bijkomend kunnen de chordae een verkeerde

positionering hebben ter hoogte van de ventriculaire wand of het septum (Boon 2011). Een prolaps

van de klepbladen kan aanwezig zijn (Ware 2007, Boon 2011). Soms is zelfs de rand van de klep

direct verbonden met de papillairspier, zonder tussenkomst van een chordae tendineae (Kittleson en

Kienle 1998, Fox et al. 1999, Ware 2007). De papillair spieren hebben een verkeerde positie en dit

kan interfereren met de functie van de klep (Kittleson en Kienle 1998, Fox et al. 1999, Ware 2007,

Boon 2011, Côté et al. 2011). Deze spieren kunnen bijvoorbeeld te hoog gepositioneerd zijn, of een

abnormale vorm hebben (Kittleson en Kienle 1998, Fox et al. 1999, Ware 2007, Boon 2011). Stenose

van de mitralisklep komt minder frequent voor. Wanneer dit wel aanwezig is, is er ook vaak sprake van

regurgitatie (Fox et al. 1999, Ware 2007).

2.3 Pathofysiologie

Door de dysplasie is er regurgitatie ter hoogte van de mitralisklep. Dit leidt vaak tot dilatatie van het

linker atrium, doordat er hier een hogere druk ontstaat door de gedeeltelijke terugstroom van het bloed

over de klep (Ware 2007, Côté et al. 2011). Wanneer er een stenose van de mitralisklep aanwezig is,

wordt het bloed moeilijker naar het linker ventrikel geleid. Ook dit zorgt voor een hogere druk in het

linker atrium. Deze verhoogde druk kan in beide gevallen leiden tot het ontstaan van pulmonair

oedeem (Ware 2007). Het linker ventrikel kan excentrische hypertrofie ondergaan (Boon 2011). Als

laatste wordt er soms pulmonaire hypertensie en rechter ventriculair hartfalen gezien (Côté et al.

2011).

2.4 Signalement

Er is geen ras predispositie bij de kat bekend voor deze congenitale hartafwijking (Côté et al. 2011).

Het gaat vaak om jonge dieren (Ware 2007).

2.5 Anamnese en klinisch onderzoek

Vele dieren zijn asymptomatisch en hebben enkel milde letsels (Fox et al. 1999). Echter, een kitten of

jonge kat die voor een routine controlebezoek wordt aangeboden, kan op zo’n moment worden

gediagnosticeerd met een hartruis. Voor de rest zijn deze katten vaak klinisch normaal. Wanneer deze

hartruis wordt gemist, kan het zijn dat deze kat later wordt aangeboden met vage klinische klachten,

zoals lethargie, anorexie en eventueel dyspnee. Wanneer de mitralisklepdysplasie al ver gevorderd is,

5

hebben de katten vaak congestief hartfalen ontwikkeld. Symptomen hiervan zijn tachypnee, dyspnee

en tachycardie (Côté et al. 2011). Ook inspanningsintolerantie is een van de meest voorkomende

klachten (Fox et al. 1999, Ware 2007). Sommige dieren kunnen van jongs af aan last hebben van

periodiek hijgen bij intensieve inspanning (Kuijpers en Szatmári 2011).

De hartruis, met punctum maximum ter hoogte van de linker, caudale, sternale grens, is vaak de

meest opvallende bevinding op klinisch onderzoek. Wanneer mitralisklepdysplasie samen gaat met

andere hartaandoeningen, kunnen ook hiervan afwijkingen hoorbaar zijn bij hartauscultatie (Fox et al.

1999, Côté et al. 2011, Kuijpers en Szatmári 2011). Zelden is er ook een zacht, diastolisch “gerommel”

te horen. Dit wijst dan eventueel op stenose van de klep. Soms is er ook een luid galop-geluid

aanwezig (Fox et al. 1999).

2.6 Diagnose

2.6.1 ECG

Een elektrocardiogram van een kat met mitralisklepdysplasie kan normaal of afwijkend zijn. Sommige

katten vertonen een normaal sinusritme, een normale elektrische as en een normale QRS-morfologie

(Côté et al. 2011). Door de dilatatie van het linker atrium kan het ECG afwijkend zijn. Dit uit zich in

atriale ritmestoornissen. Een morfologische afwijking van het ECG dat kan worden opgemerkt is

bijvoorbeeld een verwijde P-golf (zie Fig. 1) (Kittleson en Kienle 1998, Ware 2007). Door de dilatatie

van het linker ventrikel kan er een hogere R-golf zichtbaar zijn (Kittleson en Kienle 1998, Côté et al.

2011). Atriale of ventriculaire premature complexen komen soms voor (Kittleson en Kienle 1998, Ware

2007, Côté et al. 2011).

Fig. 1: In afleidingen II, III en aVF is de P-golf verwijd (0,05sec of 2½ blokjes). Er is een duidelijke

inkeping zichtbaar in de P-golf in afleidingen III en aVF (Tilley 1992).

2.6.2 Radiografie

De tekenen die te zien zijn op een radiografische opname, hangen af van de uitgebreidheid van het

letsel en de leeftijd van de kat (Kittleson en Kienle 1998, Côté et al. 2011). De RX-opnames kunnen

normaal zijn, of afwijkingen vertonen. Cardiomegalie is een teken dat kan worden opgemerkt (Fox et

6

al. 1999 ,Côté et al. 2011). De cardiomegalie kan enkel aan de linkerzijde aanwezig zijn, atriaal en/of

ventriculair, of het gehele hart omvatten. Verschillende zones van pulmonair oedeem en pulmonaire

veneuze stuwing kunnen zichtbaar zijn als teken van hartfalen. Wanneer er tekenen van pulmonaire

arteriële stuwing te zien zijn, kan dit wijzen op het ontwikkelen van pulmonaire hypertensie (Côté et al.

2011).

2.6.3 Echocardiografie

Alleen met behulp van echocardiografie kan de aangetaste klep zelf in beeld worden gebracht.

Echocardiografie is dus altijd een vereiste om de diagnose te bevestigen.

Op de 2D-echobeelden is de abnormale, verdikte klep te zien. Ook is de abnormale beweging goed te

beoordelen. Wanneer de regurgitatie ter hoogte van de klep substantieel is, kan de linker atrium en

linker ventrikel dilatatie goed te zien zijn (Fox et al. 1999, Ware 2007, Côté et al. 2011). De systolische

anterieure beweging van de mitralisklep, resulterend in “linker ventrikel uitstroom tractus” (LVOT)

obstructie, kan ook worden gevisualiseerd (Côté et al. 2011, Kuijpers en Szatmári 2011). Naast de

mitralisklep, moet het gehele hart goed worden onderzocht, aangezien deze aandoening vaak

voorkomt in combinatie met andere hartaandoeningen (Côté et al. 2011). Wanneer er bijvoorbeeld ook

sprake is van een tricuspidalisklepdysplasie, is het rechter hart vergroot op echo. Soms is het rechter

hart ook vergroot doordat er een matige tot erge pulmonaire hypertensie aanwezig is. Deze

pulmonaire hypertensie wordt veroorzaakt door verhoogde druk in de pulmonaire arteriën en venen.

Deze complicatie lijkt vaker voor te komen bij katten dan bij honden (Kittleson en Kienle 1998).

Fig. 2: Rechter parasternale dwarse doorsnede doorheen het linker ventrikel. De

chordae tendineae lopen bij deze kat van de papillairspieren naar het septum en naar de

laterale wand van het linker ventrikel (Boon 2011).

7

Fig. 3: Rechter parasternale overlangse doorsnede, vijfkamerbeeld. Er zijn afwijkende

spierprotrusies vanuit het septum. Ook zijn er afwijkende chordae tendineae met

verbindingen met ventrikelwand (Boon 2011).

Naast de 2D-echografie kan men ook nog gebruik maken van de Doppler techniek. Er bestaat onder

andere een kleuren-Doppler en een spectrale Doppler (Boon, 2011). De mate van regurgitatie is goed

te beoordelen met kleuren-Doppler (Kittleson en Kienle 1998, Fox et al. 1999, Côté et al. 2011). Indien

er een “systolic anterior motion” (SAM) is van de mitralisklep, waarbij het septale blad van de

mitralisklep opent tijdens systole, is dit het beste te zien met het gebruik van de M-mode en kleuren-

Doppler functie (Kuijpers en Szatmári 2011). Ook kan stenose van de klep in beeld worden gebracht

met de Doppler techniek (Fox et al. 1999). Wanneer er sprake is van een stenose van de mitralisklep,

is op echocardiografie de verkleinde mitralisklep opening op te meten via een diastolische transmitrale

drukgradiënt, een verlengde mitralis-inflow tijd en een verhoogde snelheid van de E- en A-golven

(Ware 2007). Deze parameters zijn te beoordelen met de spectrale Doppler (Boon, 2011).

2.6.4. Cardiale katheterisatie

Cardiale katheterisatie wordt vandaag de dag nog zelden uitgevoerd bij katten met

mitralisklepdysplasie. Bij deze ingreep wordt er radio-opake contrastvloeistof ingespoten in het linker

ventrikel. De regurgitatie over de mitralisklep kan worden aangetoond doordat de contrastvloeistof

wordt terug gevonden in het linker atrium (Kittleson en Kienle 1998). Dit zogenaamde

angiocardiogram kan ook aantonen dat het linker atrium en linker ventrikel gedilateerd zijn. Wanneer

de contrastvloeistof langzamer wordt afgevoerd, wijst dit op hartfalen of erge regurgitatie (Fox et al.

1999).

8

2.6.5 CT en MRI

Met CT kan de anatomische lokalisatie van de structuren van het hart in beeld worden gebracht en

kan de uitgebreidheid en het karakter van pathologische processen in de thoracale en intrathoracale

ruimte worden beoordeeld. Ook wordt CT gebruikt voor het visualiseren van de relatie tussen de

cardiale anatomie en de cardiovasculaire fysiologie, en het specificeren van de coronaire arteriën en

de hart morfologie. De CT beelden kunnen daarna nog worden omgezet naar een anatomische 3D

reconstructie. Dit geeft een meer gedetailleerd beeld van alle structuren (Dimitrov 2009). Zwarsch et

al. (2009) beschrijven CT als een zeer waardevolle beeldvormingstechniek voor het in kaart brengen

van gemineraliseerde delen van de aorta en het hart bij hond en kat. Om de cardiovasculaire

structuren van de kat het best te beoordelen met CT, moeten er doorsnedes van 5mm worden

gemaakt met de CT-scan (Dimitrov 2009). Vignoli et al. (2013) hebben een studie gedaan waarbij ze

CT ingezet hebben om onder andere cardiale musculaire metastasen te diagnosticeren. Ook voor een

persisterende ductus arteriosus en vasculaire ringen bij de hond en kat is CT gebruikt in een studie

van Henjes et al. (2011). Specifiek voor mitralisklepdysplasie, is CT nog niet gebruikt als

diagnostische beeldvormingstechniek.

De eigenschappen van MRI maken het een uitstekende beeldvormingstechniek voor de hart

morfologie en functie. Deze eigenschappen zijn bijvoorbeeld een groot visueel veld, onbeperkte

scanningsvlakken en een goed weefselcontrast. Regurgitatiestromen kunnen betrouwbaar in beeld

worden gebracht. Mitralis- en/of tricuspidalisregurgitatie zijn dus goed te beoordelen met MRI.

Drukgradiënten kunnen ook worden beoordeeld, en zijn vergelijkbaar met deze gevonden op

echocardiografie en katheterisatie. Specifiek voor klepafwijkingen zijn echocardiografie en

katheterisatie nu de gouden standaard. Het is niet waarschijnlijk dat MRI deze

beeldvormingstechnieken gaat vervangen op dit vlak. Het is wel een nuttige toevoeging (Gilbert et al.

2010).

2.7 Behandeling

In de meeste gevallen is een ondersteunende medicinale therapie voor het hartfalen voldoende (Ware

2007, Côté et al. 2011). Voorbeelden van medicatie die voorgeschreven kan worden zijn furosemide

en ACE-inhibitoren. Digoxine kan worden ingezet om de supraventriculaire aritmie tegen te gaan. Ook

kan het de hartfunctie ondersteunen en een bijkomend diuretisch effect hebben (Kittleson en Kienle

1998). In een case-report van Ferasin (2009) had sotalol een zeer goede werking op de

supraventriculaire aritmie. Sotalol behoort tot de klasse III anti-aritmische medicatie en wordt oraal

toegediend (Ferasin 2009). Wanneer honden of katten hervallen of het niet goed doen met de

standaard therapie, kan eventueel nog hydralazine worden toegevoegd aan de behandeling. Echter,

wanneer dit in combinatie met een ACE-inhibitor wordt gegeven, moet de bloeddruk van het dier zeker

goed opgevolgd worden. Hydralazine is namelijk een niet-specifieke vasodilatator en zorgt voor een

enorme bloeddrukdaling. Deze arteriële vasodilatatie zorgt voor een afname van de nabelasting en

hierdoor stijgt de cardiale output. Om nog verdere diurese te bekomen, kan er nog gebruik worden

gemaakt van thiazide samen met furosemide (Kittleson en Kienle 1998). Als er een dilatatie van het

linker atrium aanwezig is, zijn de katten gepredisponeerd voor het ontwikkelen van een atriale

9

thrombus. In deze gevallen is het aangeraden om een antithrombotische therapie toe te passen (Côté

et al. 2011). In de vergevorderde gevallen is het ook aangeraden om de atriale fibrillatie aan te pakken

(Fox et al. 1999). Dit komt echter niet heel veel voor bij katten. In de case beschrijving van Kuijpers en

Szatmári (2011), wordt een kat met mitralisklepdysplasie behandeld met atenolol (β1-blokker). β1-

blokkers zorgen primair voor een vermindering van de SAM en hierdoor zal secundair de “linker

ventrikel uitstroom tractus” (LVOT) verminderen. Omdat de drukgradiënt afneemt, zal ook de

drukbelasting voor het linker ventrikel afnemen. Na een behandeling van 2 maanden was de initiële

hartruis niet meer te horen, op echocardiografie was de concentrische hypertrofie van het linker

ventrikel verdwenen en was de bloedstroomsnelheid in de LVOT genormaliseerd. Enkel SAM ter

hoogte van het septale blad van de mitralisklep was nog aanwezig (Kuijpers en Szatmári 2011).

Een operatieve ingreep is enkel aangewezen als de klep stenotisch is, maar dit is zeer zeldzaam

(Côté et al. 2011). De stenotische klep kan chirurgisch worden geopend of worden gedilateerd met

een ballon valvulvoplastie katheter (Fox et al. 1999). De klep zelf repareren is een zeer moeilijke en

uitdagende ingreep, die maar weinig chirurgen goed kunnen uitvoeren. Mogelijke ingrepen kunnen

zijn; chordae verkorting, het hechten van geruptureerde chordae aan intacte chordae, het verwijderen

van overtollige randen van het murale blad en het verplaatsen van de chordae tendineae van het

murale, naar het septale blad van de klep. In bijna alle gevallen waarbij de klep wordt gerepareerd,

wordt er ook een plastic ring rond de annulus van de mitralisklep vast gehecht om deze te verkleinen

in grootte (Kittleson en Kienle 1998). In sommige gevallen wordt de volledige klep vervangen (Ware

2007). Helaas is het chirurgisch corrigeren van de mitralisklep een zeer lastige ingreep en daarom

wordt het niet frequent uitgevoerd (Kittleson en Kienle 1998).

2.8 Prognose

Deze is afhankelijk van verschillende factoren. De prognose is logischerwijs slechter, wanneer er door

een groot klepletsel, veel regurgitatie aanwezig is (Ware 2007, Côté et al. 2011). Kleine defecten met

minimale regurgitatie over de mitralisklep, waarbij de kat weinig tot geen symptomen vertoont, hebben

een betere prognose (Côté et al. 2011). Dieren met enkel milde tot matige afwijkingen van de klep,

kunnen het jaren goed doen (Ware 2007). Als er naast de mitralisklepdysplasie nog andere

hartafwijkingen aanwezig zijn, is dit een negatieve prognostische factor. Vooral wanneer deze op een

synergistische manier interfereren met de hemodynamische storing, veroorzaakt door de mitralisklep

regurgitatie. Een voorbeeld hiervan is aorta stenose. Een andere negatieve prognostische factor is de

ontwikkeling van linker hartfalen (Côté et al. 2011). Significante cardiomegalie schetst een

gereserveerde tot slechte prognose. Samenvattend, een kat met mitralisklepdysplasie kan vroeg in

zijn leven congestief hartfalen ontwikkelen, voor vele jaren een normaal leven leiden voordat hij

symptomen gaat vertonen, of hij kan nooit klinische tekenen van de hartafwijkingen gaan vertonen

(Fox et al. 1999).

10

CASUSBESPREKING

1. Signalement en anamnese

Damian is een Maine Coone, vrouwelijk gecastreerd, van 4 jaar oud die op 1 februari 2014 in spoed

op de Dienst Cardiologie Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke werd aangeboden. Ze is een binnen

kat die, sinds 31 januari 2014 in de avond, weg kroop en een moeilijke ademhaling vertoonde. Ook

had ze tachypnee en een buikademhaling. Sinds het wegkruipen was de kat sloom en voelde ze koud

aan. Die nacht is ze naar de dierenarts gebracht en deze heeft een antibiotica injectie gegeven en

furosemide toegediend. Ook is er een RX-opname van de thorax genomen waarop een vergroot hart

te zien was. Bij de thoracocentesis werd er 3mL vocht verzameld. Het hematocriet was 22% en op

echo abdomen waren er geen afwijkingen te zien. De ochtend van 1 februari was ze weer wat alerter

en spinde ze weer. Haar temperatuur was wel gedaald tot 35°C en de ademhaling was nog steeds

moeizaam. Toen hebben de eigenaren besloten om naar de kliniek in Merelbeke te gaan.

2. Klinisch onderzoek

Op algemeen lichamelijk onderzoek was haar lichaamstemperatuur aan de lage kant, 36,9°C,

vertoonde ze inspiratoire dyspnee, een matige polskwaliteit en haar longauscultatie was versterkt. Bij

auscultatie van haar hart waren de geluiden gedempt en was er vermoedelijk een bijgeruis en een

galop geluid te horen. Ook was er een pendelende ademhaling. Haar BCS was 2/9.

3. Bijkomende onderzoeken

De RX thorax is herhaald en hierop was er duidelijk sprake van cardiomegalie met tekenen van

hartfalen (differentiaal diagnose, onder andere HCM, RCM). Er was milde pleurale effusie, meer

uitgesproken aan de linker craniale zijde van de thorax.

Fig. 4: Rechter laterale RX-opname van de thorax met tekenen van cardiomegalie,

hartfalen en milde pleurale effusie links craniaal (Dienst Medische Beeldvorming, Faculteit

Diergeneeskunde, UGent)

11

Fig. 5: Rechter laterale RX-opname van de thorax met tekenen van cardiomegalie,

hartfalen en milde pleurale effusie links craniaal (Beeld: Dienst Medische Beeldvorming,

Faculteit Diergeneeskunde, UGent)

Op echobeelden van de thorax was er linker atrium dilatatie te zien en een milde gelokaliseerde

pleurale effusie. Ook was er een consolidatie van het cranioventrale deel van de linker long lob. Er

werd bloed genomen voor bloedonderzoek. Op een uitstrijkje waren er thrombocyten aggregaten en

macrothrombocyten aanwezig. Ook waren er in de periferie vooral segmentkernige neutrofielen en

enkele staafvormige neutrofielen zichtbaar. Hypochrome rode bloedcellen werden waargenomen en er

was een sterk vermoeden van aanwezigheid van sferocyten. De hematocriet was 24%. Op biochemie

was de ureum gestegen. Op hematologie was er een matige leucocytose, een milde monocytose, een

matige neutrofilie, een milde eosinopenie, een matige niet regeneratieve anemie en een matige

thrombocytopenie. Op de thoracocentese werd er 50mL vocht verzameld rechts en 5mL vocht links.

Dit vocht was sereus en licht troebel en er werd een cytologie van gedaan. Hierop waren clusters van

neutrofielen en macrofagen aanwezig en intra- en extra-cellulaire staafvormige bacteriën. Het ging dus

om een septisch exsudaat.

Twee dagen nadat ze op de Faculteit werd opgenomen, werd er een echocardiografie uitgevoerd,

Hierop was een sterk vergroot linker atrium te zien, een milde mitralisklep insufficiëntie met

regurgitatie (Vmax: 3,27m/s), een vermoeden van een false tendon die vasthecht op het septum en

een abnormaal gevormde papillairspier die tevoorschijn komt in de linker ventrikel uitstroom tractus.

Het septum was niet verdikt, maar de vrije wand van het linker ventrikel was mild verdikt (5-6mm).

IVRT was aan de lage kant (29ms) (referentiewaarden 45 – 55ms), E was iets te hoog (1,35m/s)

12

(referentiewaarden 0,7 – 0,9m/s) en er was een klein randje van pericardiale effusie. De linker

atrium/aorta (LA/AO) ratio was verhoogd tot 2,2 (referentiewaarden 1 – 1,5).

Fig. 6: Rechter parasternale dwarse doorsnede ter hoogte van aorta en linker atrium. Op

dit beeld is een dilatatie van het linker atrium te zien. A0: aorta; LA: linker atrium (Beeld:

Dienst Cardiologie, Faculteit Diergeneeskunde, UGent).

Fig. 7: Rechter parasternale overlangse doorsnede, vierkamerbeeld. In dit beeld zijn de

erg korte chordae tendineae en de mild verdikte mitralisklep te zien. LA: linker atrium;

LV: linker ventrikel (Beeld: Dienst Cardiologie, Faculteit Diergeneeskunde, UGent).

4. Diagnose

Mitralisklepdysplasie met erge linker atrium dilatatie, congestief hartfalen en een pyothorax.

5. Behandeling

De initiële behandeling op de kliniek bestond uit een therapie met:

- Baytril® (enrofloxacine 25mg) 2,5mL, 3x per dag IV

13

- Synulox® (amoxicilline 140mg-clavulaanzuur 35mg) 0,25mL, 3x per dag SC

- Dimazon® (furosemide 50mg/mL) 0,2mL, 3x per dag IV

Op de laatste dag van de opname werd er overgeschakeld naar orale medicatie:

- Kesium® (amoxicinlline-clavulaanzuur) 50/12,5mg, 1 ¼ tablet, 2x per dag

- Xeden® (enrofloxacine) 50mg, ½ tablet, 2x per dag

Het advies vanuit de Dienst Cardiologie was om Prilium® (imidapril, een ACE - inhibitor) erbij op te

starten met controle van de bloeddruk en wanneer de kat naar huis gaat Clopidogrel® (75mg)

(clopidogrel) toe te voegen. Ook was het advies om na 2-3 weken de echocardiografie te herhalen.

6. Opvolging

21 – 02;

Na 3 weken is Damian voor het eerst op een controlebezoek geweest, het ging goed met haar. Het

manken was nog een licht aanwezig maar voor de rest waren er geen klachten. Ze is actief en eet en

drinkt goed. Op klinisch onderzoek was het systolisch bijgeruis nog steeds te horen, graad 2/6. De

echocardiografie werd ook herhaald en hierop was er een beeld van mitralisklepdysplasie te zien met

een nog milde linker atrium dilatatie. Er was geen thrombus of ‘smoke’ waar te nemen. De milde linker

atrium dilatatie was goed gecompenseerd. Het plan was om de medicatie voor te zetten, maar te

stoppen met de antibiotica. Medicatie op dat moment:

- Prilium® (imidapril) volgens gewicht, 1x per dag

- Clopidogrel® 75mg, ¼ tablet 1x per dag

- Furosemide® 40mg, ¼ tablet 1x per dag

Controle na 3 maanden.

16 – 05;

Damian doet het zeer goed, de klachten zijn volledig verdwenen en de kat is weer zichzelf. Op klinisch

onderzoek was het bijgeruis niet meer te horen en het hart had een regelmatig ritme. De

echocardiografie werd wederom herhaald en hierop was te zien dat er een milde toename was van de

diameter van het linker atrium en linker ventrikel. Weer waren er geen tekenen van een thrombus of

‘smoke’. De medicatie werd iets aangepast. De mensen gaven in plaats van Prilium®, Benefortin®

(benazepril) omdat Prilium® niet te verkrijgen was in Nederland. Benefortin® wordt nu vervangen

door Cardalis®. De medicatie op dat moment:

- Cardalis® (benazepril + spironolactone) 2.5/20mg, ½ tablet 1x per dag


- Furosemide® 40mg, ¼ tablet 1x per dag

Controle na 3-6 maanden.

05 – 06;

Damian kwam al eerder terug op controle omdat zij sinds de avond van 04 – 06 meer schokkend is

gaan ademen met een frequentie van 72/min. Ook eet en drinkt zij minder sindsdien. Regelmatig

vertoont ze een productieve hoest. Naast deze klachten was de kat wel speels en alert. Op klinisch

14

onderzoek was haar longauscultatie versterkt aan zowel de linker- en rechterkant. Ze had een

ademhalingsfrequentie van 64/min en een hartfrequentie van 196/min. De kat was duidelijk in dyspnee

en had een pendelende ademhaling. Het systolisch bijgeruis was weer hoorbaar, graad 2/6. Op de

echocardiografie was de dilatatie van het linker atrium en linker ventrikel nog steeds zichtbaar. Ook

was de LA/AO verhoogd tot 2,07. Er was sprake van matige tot erge dilatatie van het linker atrium,

maar wederom was er geen thrombus of ‘smoke’ waar te nemen. De linker atrium dilatatie was

toegenomen ten opzichte van de laatste controle.

Fig. 8: Rechter parasternale dwarse doorsnede ter hoogte van aorta en linker atrium. Op

dit beeld is een sterkere dilatatie van het linker atrium te zien. Ao: aorta; LA: linker atrium

(Beeld: Dienst Cardiologie, Faculteit Diergeneeskunde, UGent).

Naast de echocardiografie zijn er ook twee RX-opnames genomen van de thorax, een laterale en een

ventrodorsale. Dit om de opnames te kunnen vergelijken met die van februari. Er was een

persisterende uitgesproken cardiomegalie te zien en een milde pleurale effusie. Ook waren er

multifocale veranderen waar te nemen in de longen, waarschijnlijk door cardiogeen oedeem.

A

15

Fig. 9: A: Rechts-laterale opname van de thorax. B: Ventro-dorsale opname van de

thorax. Er is een persisterende uitgesproken cardiomegalie en milde pleurale effusie te

zien. Ook zijn er multifocale longveranderingen te zien, meest waarschijnlijk door

cardiogeen oedeem (Beeld: Dienst Medische Beeldvorming, Faculteit Diergeneeskunde,

UGent).

Er werd op de consultatie 0,17mL Dimazon® toegediend en thuis werd de medicatie voortgezet en

werd er bijkomend Ronaxan® opgestart. Medicatie op dat moment:



- Furosal® (furosemide) 20mg, ½ tablet 2x per dag voor 3 dagen, daarna ¾ tablet gedurende 1

week 2x per dag, daarna ½ tablet 1x per dag

- Ronaxan® (doxycycline) 100mg, ½ tablet 1x per dag of ¼ tablet 2x per dag

14 – 11;

Het gaat weer goed met Damian, ze heeft geen klachten meer en ze eet en drinkt goed. Ook urineren

en defeceren is in orde. De medicatie wordt thuis doorgegeven en dit gaat goed. Op klinisch

onderzoek was het systolisch bijgeruis nog steeds aanwezig, graad 1/6. Op de controle

echocardiografie was de linker atrium dilatatie stabiel. Advies: medicatie doorgeven, op dat moment:



- Furosal® (furosemide) 20mg, ½ tablet 1x per dag

Controle na 3-6 maanden, afhankelijk van hoe het gaat.

B

16

DISCUSSIE

In de literatuur wordt vermeld dat vele katten met mitralisklepdysplasie asymptomatisch zijn (Fox et al.

1999). Helaas vertoonde onze kat Damian wel symptomen. Ze had dyspnee en tachypnee en dit kan

wijzen op congestief hartfalen. Ook had de kat last van hypothermie. Dit kan een metabool gevolg zijn

van hartfalen, maar ook ten gevolge van een verminderde cardiac output en eventueel cardiogene

shock. Ook de versterkte longauscultatie en de demping van de hartgeluiden kan worden verklaard

met het feit dat de kat al in congestief hartfalen was. Bij vrijwel alle katten met mitralisklepdysplasie is

er een systolisch bijgeruis hoorbaar ter hoogte van de linker sternale regio (Fox et al. 1999, Côté et al.

2011, Kuijpers en Szatmári 2011). Soms is er een galop-geluid te horen (Fox et al. 1999). Bij Damian

waren beide symptomen aanwezig op het moment van opname. Of bij Damian eerder een hartruis is

opgemerkt tijdens een controle bezoek bij de dierenarts, is niet duidelijk. Wanneer dit wel het geval is

geweest, kan het verklaren waarom de kat nu binnen gebracht is met vergevorderde symptomen,

omdat er eerder geen verder onderzoek is gedaan naar de oorsprong van de hartruis.

Op de röntgenfoto van de borstkas was een duidelijke cardiomegalie zichtbaar met tekenen van

hartfalen zoals pleurale effusie, voornamelijk links. Pleurale effusie wordt in de boeken niet genoemd

als teken dat kan worden opgemerkt op radiografie bij mitralisklepdysplasie. Wel worden tekenen van

(linker) hartfalen beschreven, waaronder pleurale effusie kan worden geclassificeerd. Omdat onze kat

in zware dyspnee was, werd er een thoracocenthese uitgevoerd. Hierin werden ontstekingscellen en

bacteriën gevonden wat dus wees op een pyothorax. Dit is een opmerkelijke bevinding bij een kat met

mitralisklepdysplasie.

Op echocardiografie was er een sterk vergroot linker atrium aanwezig. Dit kan worden verklaard door

het feit dat er erge regurgitatie aanwezig was ter hoogte van de mitralisklep. De pathologische letsels

die gezien werden op de echo bij Damian, kwamen overeen met de literatuur. De mitralisklep zelf was

mild verdikt en er waren zeer korte chordae tendineae aanwezig. Er was nog geen sprake van

excentrische hypertrofie van het linker ventrikel, wel was de vrije wand mild verdikt. De afwijkingen

kwamen goed overeen met wat er beschreven wordt in de literatuur.

In de meeste gevallen is een ondersteunende medicinale therapie voor het hartfalen voldoende (Ware

2007, Côté et al. 2011). Bij onze case was er echter extra medicatie nodig om de pyothorax te

behandelen. Dit werd gedaan met amoxicilline-clavulaanzuur in combinatie met enrofloxacine. Om het

hartfalen zelf te behandelen werd gekozen voor furosemide en een ACE-inhibitor (Prilium®; imidapril),

plus clopidogrel om trombosevorming te voorkomen. Kittleson en Kienle (1998) raden in hun boek ook

aan om furosemide en ACE-inhibitoren te gebruiken als ondersteunende therapie voor het hartfalen.

Na 3,5 maand behandelen met Prilium®, clopidogrel en furosemide was Damian klachtvrij. Zelfs het

systolisch bijgeruis was niet meer te horen op auscultatie. Op echocardiografie was de diameter van

het linker atrium en linker ventrikel wel wat toegenomen. De medicatie werd voortgezet, alleen werd

Prilium® vervangen door Cardalis®. 3 weken later is Damian hervallen en komen de eigenaren met

haar op consultatie. Wederom had ze erg last van dyspnee, tachypnee en ze was nu ook tachycard.

Het systolisch bijgeruis was ook weer hoorbaar. De echocardiografie werd herhaald en hierop was te

zien dat de linker atriumdilatatie was toegenomen ten opzichte van de vorige keer. De dilatatie was tot

17

nu toe nog nooit zo hoog en dit kan dan ook het hervallen van de kat verklaren. Er is als extra

medicatie een ander soort antibiotica opgestart dan voorheen (doxycycline). Deze antibiotica is

opgestart omdat er op RX duidelijke multifocale longveranderingen te zien waren en de kat in dyspnee

was. De antibiotica heeft in combinatie met de hartmedicatie een zeer goed effect gehad. Op de

controle na 5 maanden deed Damian het namelijk erg goed. Het systolisch bijgeruis was nog

aanwezig (1/6) maar ze was klinisch in orde.

Dieren met enkel milde tot matige afwijkingen van de klep, kunnen het jaren goed doen (Ware 2007).

Bij Damian was de klep zelf mild verdikt. Naast de mitralisklepdysplasie waren er geen andere

hartafwijkingen zichtbaar. Dit zijn allemaal gunstige prognostische factoren. Echter, het feit dat

Damian al twee keer congestief hartfalen vertoonde en dat er op RX-opnames een significante

cardiomegalie aanwezig was, schetst een gereserveerde tot slechte prognose (Fox et al. 1999, Côté

et al. 2011). De tijd zal leren of Damian het goed blijft doen op deze hartmedicatie.

18

REFERENTIELIJST

- June A. Boon : Veterinary Echocardiography, 2

e editie, 2011, Wiley-Blackwell, Chichester, West-

Sussex, p. 486-471 - Etienne Côté, Kristin A. MacDonald, Kathryn M. Meurs, Meg M. Sleeper : Feline Cardiology, 1

e

editie, 2011, Wiley-Blackwell, Chichester, p. 85-100. - R. Dimitrov : Application of the computed tomography as a method of anatomical study of the thoracic and pelvic cavities in cat and dog. Trakia Journal of Sciences 7(4): 76-83, 2009. - M.J.M. Dirven, J.M.M. Cornelissen, M.A.M. Barendse, M.C. van Mook and J.A.E.M. Sterenborg : Cause of heart murmurs in 57 apparently healthy cats. Tijdschrift Diergeneeskunde 135(22): 840-847, 2010. - Luca Ferasin : Case Report; Recurrent syncope associated with paroxysmal supraventricular tachycardia in a Devon Rex cat diagnosed by implantable loop recorder. Journal of Feline Medicine and Surgery 11: 149-152, 2009. - Philip R. Fox, David Sisson, N. Sydney Moïse : Textbook of Canine and Feline Cardiology, Principles and Clinical Practice, 2

e editie, 1999, W.B. Saunders Company, London, p. 523-526.

- Gilbert SH, McConnell FJ, Holden AV, Sivananthan MU, Dukes-McEwan J. : The potential role of MRI in veterinary clinical cardiology. The Veterinary Journal 183(2): 124–134, 2010. - Christiane R Henjes, Ingo Nolte and Patrick Wefstaedt : Multidetector-row computed tomography of thoracic aortic anomalies in dogs and cats: Patent ductus arteriosus and vascular rings. BMC Veterinary Research 7: 57, 2011. - Mark D. Kittleson, Richard D. Kienle : Small Animal Cardiovascular Medicine, 1

e editie, 1998, Mosby,

St. Louis, p. 276-280. - N.W. Kuijpers, V. Szatmári : Mitraalklepdysplasie als oorzaak voor een reversibele hypertrofie en dynamische uitstroom baan obstructie van de linker ventrikel bij een kat. Tijdschrift Diergeneeskunde 136(5): 326-331, 2011. - Schwarz, T., Sullivan, M., Stork, C., Willis, R., Harley, R. and Mellor, D., : Aortic and cardiac mineralization in the dog. Vet Radiol & Ultrasound 43(5): 419-27, 2002. - Larry Patrick Tilley : Essentials of Canine and Feline Electrocardiography, 3

e editie, 1992, Leo &

Febiger, Malvern, p. 104+105, 108+109. - Vignoli M, Terragni R, Rossi F, Frühauf L, Bacci B, Ressel L, Capitani O, Marconato L. : Whole body computed tomographic characteristics of skeletal and cardiac muscular metastatic neoplasia in dogs and cats. Vet Radiol Ultrasound 54(3):223-230, 2013. - Wendy A. Ware : Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine, 1

e editie, 2007, Manson

Publishing Ltd, London, p. 244-246.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gilbert%20SH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19136284

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McConnell%20FJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19136284

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Holden%20AV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19136284

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sivananthan%20MU%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19136284

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dukes-McEwan%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19136284

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vignoli%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23441584

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Terragni%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23441584

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rossi%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23441584

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fr%C3%BChauf%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23441584

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bacci%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23441584

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ressel%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23441584

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Capitani%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23441584

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Marconato%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23441584

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=WHOLE+BODY+COMPUTED+TOMOGRAPHIC+CHARACTERISTICS+OF+SKELETAL+AND+CARDIAC+MUSCULAR+METASTATIC+NEOPLASIA+IN+DOGS+AND+CATS

19

BIJLAGE

Bijlage 1: Een aantal echocardiografische metingen van de 6 data (in 2014) dat Damian haar hart is

bekeken. De 2D metingen zijn allemaal in een dwarse doorsnede genomen, behalve de LA-diam*, dit

is een meting in de overlangse doorsnede.

Ao-diam: aorta diameter; LA-diam: linker atrium diameter; LVIDd: linker ventrikel interne diameter in

diastole; LVIDs: linker ventrikel interne diameter in systole; %FS: verkortingsfractie; MR Vmax:

maximale snelheid van de mitralisklepregurgitatie; MR maxPG: maximale drukgradiënt van de

mitralisklepregurgitatie.

2D

M-Mode

Doppler

Ao-diam

LA-diam

LA/Ao

LA-diam*

LVIDd

LVIDs

%FS

MR Vmax

MR maxPG

03-02-

2014

9,04

20,52

2,27

23,23

24,11

13,26

45%

3,27m/s

43,91mmHg

04-02-

2014

9,44

15,71

1,66

19,36

12,77

34%

21-02-

2014

9,44

17,08

1,81

20,50

10,07

51%

3,15m/s

39,81mmHg

16-05-

2014

9,65

20,36

2,11

20,83

22,84

11,77

48%

05-06-

2014

10,14

21,46

2,12

22,59

12,45

45%

14-11-

2014

9,98

20,68

2,07

23,03

23,56

13,46

43%

CASE REPORT: CT en MRI bij discus hernia bij de...

Documents

Transcript of CASE REPORT: CT en MRI bij discus hernia bij de...