Registreren en coderen in de huisartsenopleiding

Registreren en coderen in de

huisartsenopleiding

Wim Willems

HOVUmc

ANH-VUmc

Programma

- Coderen / registreren: waarom? (30 minuten)

- Coderen / registreren: casuistiek / codeerregels (45 minuten)

- Coderen / registreren: terug naar het HIS (15 minuten)

Registreren & coderen

De kwaliteit van mijn manier van registreren: 0 - 10

Registreren & coderen

De kwaliteit van mijn manier van coderen: 0 - 10

Voordelen van goed registreren

- Geheugensteun

- Overzichtelijk (episodelijst / probleemlijst)

- Overdraagbaar in waarneemsituaties (ook aios !)

- Gemak (verwijsbrieven / patiëntenselecties)

- Bewijs bij juridische kwesties

- Wettelijke verplichting (WGBO / WBP)

- Medicatiebewaking (contra-indicaties/overgevoeligheid)

- ……….

(Ademd) / Adepd – richtlijn 2004 / 2009

Relevante gegevens Plaats in het EMD

Klachten / ziekten / aandoeningen

Episode(lijst)

Contactgegevens nieuwe of bestaande klacht

Deelcontact

Voorschrijven Voorschriftenarchief

Aanvullend onderzoek (aanvragen/resultaten)

Diagnostisch archief

Verwijzingen / resultaten van verwijzingen

Correspondentiearchief

Contextuele informatie Attentie / kop / memo

Van 2010 Ingrepen

ADEPD-richtlijn: NHG-site

Voordelen van ICPC-coderen

- Functionaliteit HIS

(medicatiebewaking / receptuur / patiëntenbrieven)

- Eigen statistiek / jaarverslag

- Reflectie op eigen handelen direct aansluitend aan consult

- Accreditatie

- Onderwijs

- Onderzoek

- (Verzekeraars?)

Nadelen van ICPC-coderen

- Tijd?

- Zinvol?

- Beperktheid instrument ICPC: “Een consult laat zich niet vangen in een letter en een cijfer”

Coderen in de huisartsopleiding

Aios moet consult informatie produceren

- 1ste half jaar

- Aantal contacten (consult, visite, telefonisch)

- Aantal contacten per ICPC

Coderen in de huisartsopleiding

Eigen inlogcode aios !

Beperkingen ICPC

- Niet alles laat zich coderen

- Enkele vreemde constructies

- Grijs gebied / interpretaties mogelijk

Codeerregels

Geschiedenis ICPC

70-er jaren: ICD

1987 ICPC-1 (WONCA)

1998 ICPC-2 (relatie ICD-10)

gebruik: vooral Europa en Australië

ICPC: hoofdstukken en componenten

• 17 hoofdstukken A t/m Z: beschrijven de diverse tractus aangevuld met sociale problemen

• 7 componenten: symptomen en klachten (1), omschreven ziekten (7), diagn.verrichtingen (2), ther. verrichtingen (3), uitslagen (4), adm. verrichtingen (5), verwijzingen (6)

• Componentennummers:

01-29 symptomen/klachten

70-99 ziekten

• Subcodes (Nederlands)

ICPC: hoofdstukken

A. Algemeen P. Psychische problemen

B. Bloed(vorming), immuunstelstel

R. Luchtwegen

S. Huid

D. Spijsvertering T. Endocrien, voeding, stofwisseling

F. Oog U. Urinewegen

H. Oor W. Zwangerschap, geboorte, bevalling

K. Cardiovasculair X. Geslachtsorganen vrouw

L. Bewegingsapparaat Y. Geslachtsorganen man

N. Zenuwstelsel Z. Sociale problemen

ICPC: componenten

component omschrijving componentnummer regel SOEP

1 Symptomen / klachten

1 t/m 29 S, E

2 Diagnostische / preventieve verrichtingen

30 t/m 49 O

3 Medicatie / therapie 50 t/m 59 P

4 Uitslagen onderzoek 60, 61 O

5 Administratie 62 P

6 Verwijzingen / andere contactredenen

63 t/m 69 P

7 Omschreven ziekten 70 t/m 99 E

Bronnen

- Richtlijnen coderen ANH

- Eigen HIS-thesaurus

- ICPC-1-NL (NHG 2009)

Waarom codeerafspraken?

Man, 35 jaar

S. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb

O. Fissura ani op 12 uur

E.

P. isdn-zalf + laxans


Man, 35 jaar

S. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb

O. Fissura ani op 12 uur

E. D95.01 fissura ani

P. isdn-zalf + laxans


Man 32 jaar

S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend aanwezig. 3-4 maanden bestaand. Niet aan inspanning gebonden, wel aan bewegingen (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb. Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang. Vraagt zich af of het het hart is.

O. RR 132/86, pols 84/min r.a.. Cor gb. Schouder gb. Parasternale drukpijn met herkenning.

E. Aspecifieke pijn op de borst

P. uitleg en geruststelling over hart

Vraag: ICPC?


A11 Pijn op de borst NAO

K01 Pijn toegeschreven aan hart

K24 Angst voor hartziekte

L04 Symptomen klachten / borstkas

6 codeerregels

1 Codeer op de E-regel “on a true level of understanding”

2 Codeer elke klacht of diagnose apart

3 Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie / zuinig met A-codes

4 Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen

5 Als je geen diagnose kunt stellen: kies de meest objectieve bevinding

6 Een operatieve ingreep wordt gecodeerd naar het onderliggend lijden

“Regel 7”

ICPC-angst (..26 / ..27)

=

Bezorgdheid over

=

Vragen over

Casus

Vrouw 32 jaar

S. belt in verband met klachten van pijn bij het plassen. Moet ook wat vaker plassen. Geen koorts, niet ziek. Drie dagen bestaand. Wil graag AB.

O. -

E. wrs. blaasontsteking

P. komt morgen urine brengen

Vraag: ICPC?

Casus

U01 Pijnlijke mictie

U02 Frequente mictie / aandrang

U05 Ander mictieprobleem

U07 Andere symptomen/klachten urine

U50 Verzoek medicatie urinewegen

U71 Cystitis/ andere urineweginfectie

Regel 1

Codeer op de E-regel “on a true level of understanding”

=

Codeer niet meer dan je weet, maar wel zo precies mogelijk

Casus

U01 Pijnlijke mictie

U02 Frequente mictie / aandrang (pijn op voorgrond)

•

U05 Ander mictieprobleem (te weinig specifiek)

U07 Andere symptomen/klachten urine (te weinig specifiek)

U50 Verzoek medicatie urinewegen (verboden code op E-regel)

U71 Cystitis/ andere urineweginfectie (te vroeg)

Casus

Man 32 jaar

S. Wil graag bloeddruk laten meten. Denkt dat deze te hoog is.

O. RR 132/82, pols 76/min

P. Zonodig nog een keer afspraak maken

Vraag: ICPC?

Casus

A27 Angst voor andere ziekte

A97 Geen ziekte

K25 Angst voor hoge bloeddruk

K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat

Vraag: ICPC?

Casus

A27 Angst voor andere ziekte

A97 Geen ziekte


K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat

“Regel 7”

ICPC-angst (..26 / ..27)

=

Bezorgdheid over

=

Vragen over

Casus

A27 Angst voor andere ziekte (te algemeen, tractus bekend)

A97 Geen ziekte (te algemeen, geen ziekte wel klacht, tractus bekend)


K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat (verboden code E-regel)

A97

• Geen diagnose binnen het huisartgeneeskundig domein

• De huisarts heeft op de contactreden van de patiënt geen professioneel antwoord anders dan uitleggen dat dit het geval is.

Casus

Man 47 jaar

S. Heeft linkerknie verdraaid bij voetballen, nu ongeveer 1 week geleden. Kon meteen doorlopen, mogelijk iets dikker geweest maar nu niet meer. In essentie gezond behalve hoge bloeddruk waarvoor atenolol 1dd 25mg. Kan eigenlijk alles met de knie, alleen nog pijn af en toe. Geen slotverschijnselen. Geen give way. Vertelt tussen neus en lippen problemen te hebben met een zwakke erectie.

O. Knie geen zwelling, drukpijn laterale knieband. Rabot -.

E. Kneuzing knie. Erectiezwakte (betablokker?)

P. Knieklachten expectatief, erectieprobleem nieuwe afspraak

Vraag: ICPC?

Casus

A80 Trauma/letstel NAO

L15 Symptomen / klachten knie

L78 Verstuiking / distorsie knie

L96 Acuut inwendig knieletsel

A85 Geneesmiddelbijwerking

P07 Verminderd seksueel verlangen

P08 Verminderde seksuele bevrediging

Y07 Impotentie NAO

Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

Regel 2

Codeer elke klacht of diagnose apart

Casus

A80 Trauma/letstel NAO (te weinig specifiek)

L15 Symptomen / klachten knie (te weinig specifiek)

L78 Verstuiking / distorsie knie

L96 Acuut inwendig knieletsel (te vroeg, te veel)

A85 Geneesmiddelbijwerking (te vroeg, regel 1)

P07 Verminderd seksueel verlangen (niet aan de orde)

P08 Verminderde seksuele bevrediging (niet-organische impotentie / te vroeg, regel 1)

Y07 Impotentie NAO (organische impotentie / te vroeg, regel 1)

Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

Casus

Jongen 3 jaar

S. Sedert 2 dagen koorts tot 38,8 vooral ‘s avonds. Hangerig. Klachten reageren goed, maar tijdelijk, op paracetamol supp’s. Eet en drinkt goed.

O. Wat jengelig en zich verzettend kind. Voorzover te beoordelen pulm/tv/farynx gda. Snotneus. Niet meningeaal.

E. Viraal infect

P. Continueren paracetamol, alarmsymptomen uitgelegd, zo nodig retour, in ieder geval over 3 dagen bij persisterende klachten.

Vraag: ICPC?

Casus

A03 Koorts

A76 Andere virusziekte met exantheem

A77 Andere virusziekte nao

A78 Andere infectieziekte

R07 Niezen / neusverstopping

R08 Andere symptomen / klachten neus

R29 Andere symptomen / klachten luchtwegen

R74 Acute infectie bovenste luchtwegen

R83 Andere infectie luchtwegen

Regel 3

Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie

Wees zuinig met A-codes

Casus

A03 Koorts (te algemeen, tractus R)

A76 Andere virusziekte met exantheem (geen exantheem, tractus R)

A77 Andere virusziekte nao (te algemeen, tractus R)

A78 Andere infectieziekte (te algemeen, tractus R)

R07 Niezen / neusverstopping (te weinig specifiek, regel 1)

R08 Andere symptomen / klachten neus (te weinig specifiek, regel 1)

R29 Andere symptomen / klachten luchtwegen (te weinig specifiek, regel 1)

R74 Acute infectie bovenste luchtwegen

R83 Andere infectie luchtwegen (te weinig specifiek, regel 1)

Casus

Man 53 jaar

S. Bekend met COPD. 3 dagen toename hoest, koorts en kortademigheid

O. Crepiteren rao, verspreid rhonchi. Reactie Ventolin +.

E. Pneumonie

P. amoxicilline, ventolin ophogen. Co 1 dag.

Vraag: ICPC?

Casus

R02 Kortademigheid

R03 Piepende ademhaling

R05 Hoesten

R78 Acute bronchitis

R81 Pneumonie

R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD)

Casus

R02 Kortademigheid

R03 Piepende ademhaling

R05 Hoesten

R78 Acute bronchitis

R81 Pneumonie (E-regel)


(Probleem / Episode+)

Regel 4

Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen

Casus

R02 Kortademigheid (te algemeen)

R03 Piepende ademhaling (niet beschreven, te algemeen)

R05 Hoesten (te algemeen)

R78 Acute bronchitis (niet beschreven)

R81 Pneumonie (E-regel)


(Probleem / Episode+)

Casus

Vrouw 72 jaar

S. Vrijwel blanco voorgeschiedenis. Is afgevallen in enkele maanden, 3-4 kilo. Eet en drinkt verder normaal. Mogelijk wat vermoeid. Roken +. Hoest niet meer dan anders.

O. Gewicht 82 kilo, RR 142/88, pols 76/min reg. Cor/pulm/abd/farynx gda.

E. Afvallen, cave !

P. Lab / X-thorax

Vraag: ICPC?

Casus

A21 Risicofactor voor kanker

A88 Schadelijk gevolg fysische factor

P17 Tabaksmisbruik

R05 Hoesten

R26 Angst voor kanker luchtwegen

R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen

R84 Maligniteit bronchus / long


T08 Gewichtsverlies

Regel 5

Als je geen diagnose kunt stellen:

kies de meest objectieve bevinding

Casus

A21 Risicofactor voor kanker (te algemeen)

A88 Schadelijk gevolg fysische factor (roken exclusiecriterium)

P17 Tabaksmisbruik (voor probleemlijst)

R05 Hoesten (niet hoofdmoot van de klacht)

R26 Angst voor kanker luchtwegen (niet beschreven)

R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen (niet beschreven)

R84 Maligniteit bronchus / long (te vroeg, regel 1)

R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (te vroeg, regel 1)

T08 Gewichtsverlies

Regel 6

Vrouw 37 jaar

S. Acuut gepresenteerd op verdenking appendicitis. Inmiddels weer een week thuis. Geopereerd. Appendix sana!

O. -

E. appendectomie

P.

Vraag: ICPC?

Regel 6

D01 Appendectomie / gegeneraliseerde buikpijn

D06 Appendectomie / gelokaliseerde buikpijn

D88 Appendectomie / appendicitis

D93 Appendectomie / irritable bowel syndrome

Regel 6

Een operatieve ingreep wordt gecodeerd naar het onderliggend lijden

Regel 6

D01 Appendectomie / gegeneraliseerde buikpijn

(afhankelijk van gepresenteerde beeld)

D06 Appendectomie / gelokaliseerde buikpijn

(afhankelijk van gepresenteerde beeld)

D88 Appendectomie / appendicitis (geen appendicitis)

D93 Appendectomie / irritable bowel syndrome (niet beschreven)

Terug naar de casus

Man 32 jaar

S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend aanwezig. 3-4 maanden bestaand. Niet aan inspanning gebonden, wel aan bewegingen (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb. Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang. Vraagt zich af of het het hart is.

O. RR 132/86, pols 84/min r.a.. Cor gb. Schouder gb. Parasternale drukpijn met herkenning.

E. Aspecifieke pijn op de borst

P. uitleg en geruststelling over hart

Vraag: ICPC?

Terug naar de casus

A11 Pijn op de borst NAO

K01 Pijn toegeschreven aan hart

K24 Angst voor hartziekte

L04 Symptomen klachten / borstkas

Naar de His’en

Splits je zelf in groepen volgens het HIS dat je gebruikt

Bespreek met elkaar de verschillende codeerproblemen

ICPC-vragen

[email protected]

www.vumc.nl/afdelingen/huisartsgeneeskunde

Registreren en coderen in de huisartsenopleiding

Documents

Transcript of Registreren en coderen in de huisartsenopleiding