Registreren en coderen in de huisartsenopleiding

of 62/62
Registreren en coderen in de huisartsenopleiding Wim Willems HOVUmc ANH-VUmc
  • date post

    02-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    25
  • download

    1

Embed Size (px)

description

Registreren en coderen in de huisartsenopleiding. HOVUmc ANH-VUmc. Wim Willems. Programma. Coderen / registreren: waarom? (30 minuten) Coderen / registreren: casuistiek / codeerregels (45 minuten) - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Registreren en coderen in de huisartsenopleiding

  • Registreren en coderen in de huisartsenopleiding Wim Willems HOVUmc ANH-VUmc

  • Programma

    Coderen / registreren: waarom? (30 minuten)

    Coderen / registreren: casuistiek / codeerregels (45 minuten)

    Coderen / registreren: terug naar het HIS (15 minuten)

  • Registreren & coderenDe kwaliteit van mijn manier van registreren: 0 - 10

  • Registreren & coderen

    De kwaliteit van mijn manier van coderen: 0 - 10

  • Voordelen van goed registreren-GeheugensteunOverzichtelijk (episodelijst / probleemlijst)Overdraagbaar in waarneemsituaties (ook aios !)Gemak (verwijsbrieven / patintenselecties)Bewijs bij juridische kwestiesWettelijke verplichting (WGBO / WBP)Medicatiebewaking (contra-indicaties/overgevoeligheid).

  • (Ademd) / Adepd richtlijn 2004 / 2009

    ADEPD-richtlijn: NHG-site

    Relevante gegevensPlaats in het EMDKlachten / ziekten / aandoeningenEpisode(lijst)Contactgegevens nieuwe of bestaande klachtDeelcontactVoorschrijvenVoorschriftenarchiefAanvullend onderzoek (aanvragen/resultaten)Diagnostisch archiefVerwijzingen / resultaten van verwijzingenCorrespondentiearchiefContextuele informatieAttentie / kop / memoVan 2010Ingrepen

  • Voordelen van ICPC-coderenFunctionaliteit HIS (medicatiebewaking / receptuur / patintenbrieven)Eigen statistiek / jaarverslagReflectie op eigen handelen direct aansluitend aan consultAccreditatieOnderwijsOnderzoek(Verzekeraars?)

  • Nadelen van ICPC-coderen

    Tijd?

    Zinvol?

    Beperktheid instrument ICPC: Een consult laat zich niet vangen in een letter en een cijfer

  • Coderen in de huisartsopleiding

    Aios moet consult informatie produceren

    1ste half jaarAantal contacten (consult, visite, telefonisch)Aantal contacten per ICPC

  • Coderen in de huisartsopleiding

    Eigen inlogcode aios !

  • Beperkingen ICPC

    Niet alles laat zich coderenEnkele vreemde constructiesGrijs gebied / interpretaties mogelijk

    Codeerregels

  • Geschiedenis ICPC

    70-er jaren: ICD

    1987 ICPC-1 (WONCA)

    1998 ICPC-2 (relatie ICD-10)

    gebruik: vooral Europa en Australi

  • ICPC: hoofdstukken en componenten

    17 hoofdstukken A t/m Z: beschrijven de diverse tractus aangevuld met sociale problemen7 componenten: symptomen en klachten (1), omschreven ziekten (7), diagn.verrichtingen (2), ther. verrichtingen (3), uitslagen (4), adm. verrichtingen (5), verwijzingen (6)Componentennummers: 01-29 symptomen/klachten 70-99 ziektenSubcodes (Nederlands)

  • ICPC: hoofdstukken

    AlgemeenP. Psychische problemenB. Bloed(vorming), immuunstelstelR. LuchtwegenS. HuidD. SpijsverteringT. Endocrien, voeding, stofwisselingF. OogU. UrinewegenH. OorW. Zwangerschap, geboorte, bevallingK. CardiovasculairX. Geslachtsorganen vrouwL. BewegingsapparaatY. Geslachtsorganen manN. ZenuwstelselZ. Sociale problemen

  • ICPC: componenten

    componentomschrijvingcomponentnummerregel SOEP1Symptomen / klachten1 t/m 29S, E2Diagnostische / preventieve verrichtingen30 t/m 49O3Medicatie / therapie50 t/m 59P4Uitslagen onderzoek60, 61O5Administratie62P6Verwijzingen / andere contactredenen63 t/m 69P7Omschreven ziekten70 t/m 99E

  • Bronnen

    - Richtlijnen coderen ANH

    - Eigen HIS-thesaurus

    - ICPC-1-NL (NHG 2009)

  • Waarom codeerafspraken?

    Man, 35 jaarS. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gbO. Fissura ani op 12 uurE. P. isdn-zalf + laxans

  • Waarom codeerafspraken?

    Man, 35 jaarS. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gbO. Fissura ani op 12 uurE. D95.01 fissura aniP. isdn-zalf + laxans

  • Waarom codeerafspraken?

    Man 32 jaar S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend aanwezig. 3-4 maanden bestaand. Niet aan inspanning gebonden, wel aan bewegingen (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb. Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang. Vraagt zich af of het het hart is.O. RR 132/86, pols 84/min r.a.. Cor gb. Schouder gb. Parasternale drukpijn met herkenning.E. Aspecifieke pijn op de borstP. uitleg en geruststelling over hartVraag: ICPC?

  • Waarom codeerafspraken?

    A11Pijn op de borst NAO

    K01Pijn toegeschreven aan hart

    K24Angst voor hartziekte

    L04Symptomen klachten / borstkas

  • 6 codeerregels

    1Codeer op de E-regel on a true level of understanding2Codeer elke klacht of diagnose apart3Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie / zuinig met A-codes4Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen5Als je geen diagnose kunt stellen: kies de meest objectieve bevinding6Een operatieve ingreep wordt gecodeerd naar het onderliggend lijden

  • Regel 7

    ICPC-angst (..26 / ..27)=Bezorgdheid over=Vragen over

  • Casus

    Vrouw32 jaar S. belt in verband met klachten van pijn bij het plassen. Moet ook wat vaker plassen. Geen koorts, niet ziek. Drie dagen bestaand. Wil graag AB.O. -E. wrs. blaasontstekingP. komt morgen urine brengen

    Vraag: ICPC?

  • Casus

    U01Pijnlijke mictie

    U02Frequente mictie / aandrang

    U05Ander mictieprobleem

    U07Andere symptomen/klachten urine

    U50Verzoek medicatie urinewegen

    U71Cystitis/ andere urineweginfectie

  • Casus

    U01Pijnlijke mictie

    U02Frequente mictie / aandrang

    U05Ander mictieprobleem

    U07Andere symptomen/klachten urine

    U50Verzoek medicatie urinewegen

    U71Cystitis/ andere urineweginfectie

  • Regel 1

    Codeer op de E-regel on a true level of understanding

    =

    Codeer niet meer dan je weet, maar wel zo precies mogelijk

  • Casus

    U01Pijnlijke mictie

    U02Frequente mictie / aandrang (pijn op voorgrond)U05Ander mictieprobleem (te weinig specifiek)

    U07Andere symptomen/klachten urine (te weinig specifiek)

    U50Verzoek medicatie urinewegen (verboden code op E-regel)

    U71Cystitis/ andere urineweginfectie (te vroeg)

  • CasusMan 32 jaar S. Wil graag bloeddruk laten meten. Denkt dat deze te hoog is.O. RR 132/82, pols 76/minP. Zonodig nog een keer afspraak makenVraag: ICPC?

  • CasusA27Angst voor andere ziekte

    A97Geen ziekte

    K25 Angst voor hoge bloeddruk

    K31Gericht lich. onderzoek hart/vaatVraag: ICPC?

  • CasusA27Angst voor andere ziekte

    A97Geen ziekte

    K25 Angst voor hoge bloeddruk

    K31Gericht lich. onderzoek hart/vaat

  • Regel 7

    ICPC-angst (..26 / ..27)=Bezorgdheid over=Vragen over

  • CasusA27Angst voor andere ziekte (te algemeen, tractus bekend)

    A97Geen ziekte (te algemeen, geen ziekte wel klacht, tractus bekend)

    K25 Angst voor hoge bloeddruk

    K31Gericht lich. onderzoek hart/vaat (verboden code E-regel)

  • A97

    Geen diagnose binnen het huisartgeneeskundig domein

    De huisarts heeft op de contactreden van de patint geen professioneel antwoord anders dan uitleggen dat dit het geval is.

  • Casus

    Man 47 jaar S. Heeft linkerknie verdraaid bij voetballen, nu ongeveer 1 week geleden. Kon meteen doorlopen, mogelijk iets dikker geweest maar nu niet meer. In essentie gezond behalve hoge bloeddruk waarvoor atenolol 1dd 25mg. Kan eigenlijk alles met de knie, alleen nog pijn af en toe. Geen slotverschijnselen. Geen give way. Vertelt tussen neus en lippen problemen te hebben met een zwakke erectie. O. Knie geen zwelling, drukpijn laterale knieband. Rabot -.E. Kneuzing knie. Erectiezwakte (betablokker?)P. Knieklachten expectatief, erectieprobleem nieuwe afspraakVraag: ICPC?

  • Casus

    A80Trauma/letstel NAOL15Symptomen / klachten knieL78Verstuiking / distorsie knieL96Acuut inwendig knieletsel

    A85GeneesmiddelbijwerkingP07Verminderd seksueel verlangenP08Verminderde seksuele bevredigingY07Impotentie NAOY08Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

  • Casus

    A80Trauma/letstel NAOL15Symptomen / klachten knieL78Verstuiking / distorsie knieL96Acuut inwendig knieletsel

    A85GeneesmiddelbijwerkingP07Verminderd seksueel verlangenP08Verminderde seksuele bevredigingY07Impotentie NAOY08Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

  • Regel 2

    Codeer elke klacht of diagnose apart

  • Casus

    A80Trauma/letstel NAO (te weinig specifiek)L15Symptomen / klachten knie (te weinig specifiek)L78Verstuiking / distorsie knieL96Acuut inwendig knieletsel (te vroeg, te veel)

    A85Geneesmiddelbijwerking (te vroeg, regel 1)P07Verminderd seksueel verlangen (niet aan de orde)P08Verminderde seksuele bevrediging (niet-organische impotentie / te vroeg, regel 1)Y07Impotentie NAO (organische impotentie / te vroeg, regel 1)Y08Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

  • Casus

    Jongen 3 jaar

    S. Sedert 2 dagen koorts tot 38,8 vooral s avonds. Hangerig. Klachten reageren goed, maar tijdelijk, op paracetamol supps. Eet en drinkt goed.O. Wat jengelig en zich verzettend kind. Voorzover te beoordelen pulm/tv/farynx gda. Snotneus. Niet meningeaal.E. Viraal infectP. Continueren paracetamol, alarmsymptomen uitgelegd, zo nodig retour, in ieder geval over 3 dagen bij persisterende klachten.Vraag: ICPC?

  • Casus

    A03KoortsA76Andere virusziekte met exantheemA77Andere virusziekte naoA78Andere infectieziekteR07Niezen / neusverstoppingR08Andere symptomen / klachten neus R29Andere symptomen / klachten luchtwegenR74Acute infectie bovenste luchtwegenR83Andere infectie luchtwegen

  • Casus

    A03KoortsA76Andere virusziekte met exantheemA77Andere virusziekte naoA78Andere infectieziekteR07Niezen / neusverstoppingR08Andere symptomen / klachten neus R29Andere symptomen / klachten luchtwegenR74Acute infectie bovenste luchtwegenR83Andere infectie luchtwegen

  • Regel 3

    Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie Wees zuinig met A-codes

  • Casus

    A03Koorts(te algemeen, tractus R)A76Andere virusziekte met exantheem (geen exantheem, tractus R)A77Andere virusziekte nao (te algemeen, tractus R)A78Andere infectieziekte (te algemeen, tractus R)R07Niezen / neusverstopping (te weinig specifiek, regel 1)R08Andere symptomen / klachten neus (te weinig specifiek, regel1)R29Andere symptomen / klachten luchtwegen (te weinig specifiek, regel 1)R74Acute infectie bovenste luchtwegenR83Andere infectie luchtwegen (te weinig specifiek, regel 1)

  • Casus

    Man 53 jaar S. Bekend met COPD. 3 dagen toename hoest, koorts en kortademigheidO. Crepiteren rao, verspreid rhonchi. Reactie Ventolin +.E. PneumonieP. amoxicilline, ventolin ophogen. Co 1 dag.Vraag: ICPC?

  • Casus

    R02KortademigheidR03Piepende ademhalingR05HoestenR78Acute bronchitisR81PneumonieR95Chronisch obstructieve longziekte (COPD)

  • Casus

    R02KortademigheidR03Piepende ademhalingR05HoestenR78Acute bronchitisR81Pneumonie (E-regel)R95Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (Probleem / Episode+)

  • Regel 4

    Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen

  • Casus

    R02Kortademigheid (te algemeen)R03Piepende ademhaling (niet beschreven, te algemeen)R05Hoesten (te algemeen)R78Acute bronchitis (niet beschreven)R81Pneumonie (E-regel)R95Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (Probleem / Episode+)

  • Casus

    Vrouw 72 jaar S. Vrijwel blanco voorgeschiedenis. Is afgevallen in enkele maanden, 3-4 kilo. Eet en drinkt verder normaal. Mogelijk wat vermoeid. Roken +. Hoest niet meer dan anders.O. Gewicht 82 kilo, RR 142/88, pols 76/min reg. Cor/pulm/abd/farynx gda. E. Afvallen, cave !P. Lab / X-thoraxVraag: ICPC?

  • Casus

    A21Risicofactor voor kankerA88Schadelijk gevolg fysische factorP17TabaksmisbruikR05HoestenR26Angst voor kanker luchtwegenR27Angst voor andere ziekte luchtwegenR84Maligniteit bronchus / longR95Chronisch obstructieve longziekte (COPD)T08Gewichtsverlies

  • Casus

    A21Risicofactor voor kankerA88Schadelijk gevolg fysische factorP17TabaksmisbruikR05HoestenR26Angst voor kanker luchtwegenR27Angst voor andere ziekte luchtwegenR84Maligniteit bronchus / longR95Chronisch obstructieve longziekte (COPD)T08Gewichtsverlies

  • Regel 5

    Als je geen diagnose kunt stellen: kies de meest objectieve bevinding

  • Casus

    A21Risicofactor voor kanker (te algemeen)A88Schadelijk gevolg fysische factor (roken exclusiecriterium)P17Tabaksmisbruik (voor probleemlijst)R05Hoesten (niet hoofdmoot van de klacht)R26Angst voor kanker luchtwegen (niet beschreven)R27Angst voor andere ziekte luchtwegen (niet beschreven)R84Maligniteit bronchus / long (te vroeg, regel 1)R95Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (te vroeg, regel 1)T08Gewichtsverlies

  • Regel 6

    Vrouw 37 jaar S. Acuut gepresenteerd op verdenking appendicitis. Inmiddels weer een week thuis. Geopereerd. Appendix sana!O. -E. appendectomieP. Vraag: ICPC?

  • Regel 6

    D01 Appendectomie / gegeneraliseerde buikpijn

    D06 Appendectomie / gelokaliseerde buikpijn

    D88 Appendectomie / appendicitis

    D93 Appendectomie / irritable bowel syndrome

  • Regel 6

    D01 Appendectomie / gegeneraliseerde buikpijn

    D06 Appendectomie / gelokaliseerde buikpijn

    D88 Appendectomie / appendicitis

    D93 Appendectomie / irritable bowel syndrome

  • Regel 6

    Een operatieve ingreep wordt gecodeerd naar het onderliggend lijden

  • Regel 6

    D01 Appendectomie / gegeneraliseerde buikpijn(afhankelijk van gepresenteerde beeld)

    D06 Appendectomie / gelokaliseerde buikpijn(afhankelijk van gepresenteerde beeld)

    D88 Appendectomie / appendicitis (geen appendicitis)

    D93 Appendectomie / irritable bowel syndrome (niet beschreven)

  • Terug naar de casus

    Man 32 jaar S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend aanwezig. 3-4 maanden bestaand. Niet aan inspanning gebonden, wel aan bewegingen (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb. Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang. Vraagt zich af of het het hart is.O. RR 132/86, pols 84/min r.a.. Cor gb. Schouder gb. Parasternale drukpijn met herkenning.E. Aspecifieke pijn op de borstP. uitleg en geruststelling over hartVraag: ICPC?

  • Terug naar de casus

    A11Pijn op de borst NAO

    K01Pijn toegeschreven aan hart

    K24Angst voor hartziekte

    L04Symptomen klachten / borstkas

  • Naar de Hisen

    Splits je zelf in groepen volgens het HIS dat je gebruikt

    Bespreek met elkaar de verschillende codeerproblemen

  • ICPC-vragen

    [email protected]/afdelingen/huisartsgeneeskunde

    EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*ANH-Vumc: Academisch netwerk huisartsgeneeskunde, netwerk van 25 praktijken in Haarlem en Amsterdam, die t.b.v. VU opleidingen verzorgen, onderzoek doen in de praktijk, zorginnovatieprojecten en ook bijdragen aan de database t.b.v. Onderzoek. Belangrijke voorwaarde is zo goed mogelijk (kwantitatief en kwalitatief) registreren en coderen. Een aantal van de HOVUmc-opleiders zijn ook ANH-arts.HOVUmc wil in de nabije toekomst meer en meer gebruik gaan maken van gegevens uit het HIS van de consulten van de aios voor het onderwijs. Daarom moet de aios coderen. Probleem is steeds geweest dat extractie van de gegevens uit individuele HISen lastig of vrijwel onmogelijk was. In de toekomst komen er querys beschikbaar om dit te vergemakkelijken.

    EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*Voorbereiding:

    Quizje-coderen: opwarmertje, eventueel levert het input op voor het verdere programmaRegistratie van 5 consulten inclusief ICPC-codeEMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*Verschil maken tussen registeren en coderen.Vraag 1: Stel je zelf op in een rij met aan het ene uiteinde: kwaliteit = 0 (schrijf nooit iets op, of wat ik opschrijf lijkt nergens naar) en kwaliteit =10 (schrijf alles op en dat is van zeer hoog niveau)Vraag 2: Stel je zelf op in een rij met aan het ene uiteinde: kwaliteit = 0 (codeer nooit , of wat ik codeer lijkt nergens naar) en kwaliteit =10 (codeer alles en dat is van zeer hoog niveau)Vragen: waarom sta je hier? Wat vind je belangrijk aan registratie?coderen? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*Verschil maken tussen registeren en coderen.Vraag 1: Stel je zelf op in een rij met aan het ene uiteinde: kwaliteit = 0 (schrijf nooit iets op, of wat ik opschrijf lijkt nergens naar) en kwaliteit =10 (schrijf alles op en dat is van zeer hoog niveau)Vraag 2: Stel je zelf op in een rij met aan het ene uiteinde: kwaliteit = 0 (codeer nooit , of wat ik codeer lijkt nergens naar) en kwaliteit =10 (codeer alles en dat is van zeer hoog niveau)Vragen: waarom sta je hier? Wat vind je belangrijk aan registratie?coderen? EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*WGBO Wet Geneeskundige BehandelovereenkomstWBP Wet Bescherming Persoonsgegevens

    EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*Doelen Ademd-richtlijn (2004)- voordelen van elektronisch dossier versus papieren dossier : toegankelijk dossier op meerdere werkplekken ook in waarneming / taakdelegatie ook PA/POH leggen eigen contactgeggevens vast / gestructureerde zorg + preventie (monitoren, opsporen + selectie van patienten)/ lerende zorgpraktijk (spiegelinformatie)/ transparantie van zorgverlening / mogelijkheid van onderzoek / elektronische consultvoeringDoelen ADEPD-richtlijn (2009): praktische belemmeringen voor het episodegericht registrerenEMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*Uitzonderingen: R44 vaccinatie griep / X37 uitstrijkjeEMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*Het gaat om het inperken van de bandbreedte bij interpretatieEMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*Berust op een foute vertaling van het Engelse Fear EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*Als de patiente echter de klachten herkent van een eerder episode met een blaasontsteking, dan kan wel U71 gecodeerd worden (NHG-standaard)EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*Berust op een foute vertaling van het Engelse Fear EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*Uiteraard zoveel als menselijkerwijs mogelijk isEMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*Het gaat om het inperken van de bandbreedte bij interpretatieEMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*Resterende vragen?Behoefte aan nadere scholing (Episode? Anders?)EMGO Instituut - Musculoskeletal Disorders*