Recepten voor een goed gesprek. Deel II. Hoofdstuk 1, weerstand.

1.1. Wat is weerstand?Weerstand betekend letterlijk ‘verzet’ of ‘tegenstand’. Een belangrijk instrument ten behoeven van behoud en beheersing van de situatie, het scheppen en behouden van ordening. “wat wil deze weerstand beschermen of behouden?”. Weerstand als teken van verwerking , iemand vraagt als het ware tijd om aan de nieuwe situatie te wennen.

1.2. Hoe komt weerstand tot uiting?Weerstand kan expliciet benoemd worden. Maar het is moeilijker als weerstand in een gesprek onbewust meespeelt. Bv. irritatie, boosheid, angst, afkeer, gelatenheid, machteloosheid, nervositeit en spanning. Soms is het ook herkenbaar als non-verbale uitingen zoals gelaatsuidrukking, lichaamshouding of intonatie. Verder kan weerstand zich ook lichamelijk manifesteren door “onderbuiksgevoel” , kromme tenen of slap gevoel in de benen.

1.3. Wat zijn de oorzaken van weerstand?Inzicht in je eigen zogenoemde ‘allergie’ helpt bij het onderkennen en herkennen van weerstand. Vaak is het gedrag waaraan je je bij andere mensen snel irriteert het tegenovergestelde van wat je bij jezelf nastreeft of belangrijk vindt in de omgang met mensen. Belangrijk je te realiseren dat mensen weerstand vaak (onbewust) van elkaar overnemen.

1.3.1. Oorzaken van weerstand op inhoudsniveau.Weerstand op inhoudsniveau: waar zijn we het (niet) over eens, waar gaan we het over hebben (wat is de agenda) en wat zijn de doelen van dit gesprek?

1.3.2. Oorzaken van weerstand op procedureel niveau.Wat willen we van elkaar? En hoe praten we daarover? Mensen willen graag weten waar ze aan toe zijn en wat ze te wachten staat.

1.3.3. Oorzaken van weerstand op relationeel niveau.Wie bepaalt de angenda en de doelen van het gesprek? Hoe staan we in verhouding tot elkaar en willen we zo verder en wie heeft de leiding in het gesprek?

1.3.4. Oorzaken van weerstand op gevoelsniveau.Betrekking op achterliggende emoties en gevoelens, opvattingen en belangen. Voortvloeien uit de normen en waarden van de gemeenschap.

1.4.1. Stap 1: onderzoek de weerstand!Herkennen van weerstand. - Waar komt de weerstand vandaan;- Op welk niveau van de ijsberg speelt de weerstand zich af;- Wat is er zo moeilijk voor deze patient of voor mij in deze situatie;- En waarom is dat zo?

1.4.2. Stap 2: kies een beleid.Weerstand zit vaak ‘onder water’. Je moet dus van niveau switchen in het gesprek. Let wel op dat je problemen ook niet ‘dieper’ bespreekt dan nodig is. 1. Schakel naar een ander niveau, bv. procedueel.2. Als de weerstand inmiddels er is toegenomen, kun je gebruik maken van ‘metacommunicatie’. Je verwoordt het gesignaleerde probleem en benoemt eventueel het disfunctionele van de situatie erbij.

1.4.3. Stap 3: erken de weerstand.Erkennen wil zeggen: het gevoel is er nou eenmaal, het mag er zijn. Doe je door te zeggen of te laten merken dat je het begrijpt.

1.4.5. Judo-techniek.Je geeft bij deze techniek mee aan de weerstand. Het verwoorden van de emoties en gedachten van de patient is iets anders dan hem gelijk geven. Je moet je wel inhouden.

Deel I

4.5.8. metacommunicatie.Een gesprek over het gesprek. Opduikende onduidelijkheden of misverstanden tijdig signaleert. Voorbeelden waarbij je dit kan gebruiken zijn:- Patient het heel moeilijk vindt om ergens over te praten;- Patient van de hak op de tak springt;- Gesprek dat in een cirkel ronddraait;- Patient met allerlei verkeerde verwachtingen heeft van de arts.

6.2.1. Grenzenstellen.Het is soms heel nuttig en nodig om respectievelijk even helemala niet te reageren of juist iemand heel direct ‘af te blaffen’ en dus agressief te reageren. Goede manier om grenzen te stellen heeft een positief effect: het dwingt respect af. Eerste stap is je bewust worden van de signalen die je lichaam , je gevoel en je (onbewuste) gedag je geven wanneer een grens bereikt wordt.

6.2.2. Ik-boodschap.Deze bestaat uit 4 elementen:1. Situatie en/of gedragsbeschrijving;2. Effect of gevolg van het gedrag;3. Emotie die het gedrag bij je oproept;4. Voorstel voor ander gedrag, of een vraag om reactie.

Bv. “Het valt mij op dat u nu voor de derde keer te laat bent gekomen”.

Jij-boodschap heeft bijna automatisch een beschuldigend karakter.

6.2.3. Valkuilen bij het stellen van grenzen.1. Soms weten mensen niet dat ze jouw grenzen overschrijden. Assertieve manier je grenzen aangeeft, kunnen sommige mensen wellicht schrikken.2. Te beoordelend, te confronterend zijn.3. Angst voor de confrontatie juist te verhullend of te onduidelijk zijn.4. Waarom-vraag en de jij-boodschap.

Histologie. Bijbehorend pr. Immunnolgie van tractus digestivus. P. 375-385.

Milt.Het grootste lymfoide orgaan en is ingeschakeld in de bloedbaan. 1. Een belangrijke verdeigingsbarriere tegen in het bleod binnengedrongen micro-organismen;2. De plaats waar rode (en andere) bloedcellen uit de circulatie worden weggevangen en afgebroken.

Multipulpa.Rode pulpa: diep rode massa, te midden waarvan scherp afgegrendse witte vlekke, witte pulpa, voorkomen. Rode pulpa bestaat voor 60% uit speciale bloedruimten, veneuze sinnussen, afgewisseld met reticulumweefsel -> de strengen van Billroth (bevatten veel macrofagen). Witte pulpa wordt gevormd door dicht opeen gelegen grote hoeveelheden lymfocyten. Beide pulpa hebben als grondstructuur een ruimtelijke netwerk van reticulumcellen, gesteund door dunne collagene vezels.

Bloedvoorziening.A.lienalis, die de milt aan de hilus binnentreedt, splits zich op in trabekelarterien. Takken van deze arterien verlaten de trabekel en dringen het perenchym binnen, waar ze direct en volledig omgeven worden door lymfoid weefsel (periarteriolaire lymfocytenschede/PALS). Gezien hun centrale ligging in de PALS worden deze vaten centrale arteriolen genoemd. De meeste capillaire eindigen in het reticulum van de strengen van Billroth; er is dus een open circulatie. Vanuit de veneuze sinussen wordt het bloed afgevoerd naar venen, die zich tot grotere vaten verenigen en als trabekelvenen in de richting van de hils als v. lienalis verenigen.

Witte pulpa.Twee componenten:1. PALS: compacte lymfocytenmassa’s die de arteriolen over hun lengte omgeven. Bevolkt door t-lymfocyten. Ook hier worden interdigiterende dendritische cellen (IDC) gevonden. De op de grens met de rode pulpa gelegen lymfocyten zijn B-lymfocyten.2. Follikels, aan de rand van witte pulpa gelegen. Kunnen voorkomen als primaire en secundaire follikels(hebben follikelcentrum, omgeven door lymfocytenkrans of mantelzonde, gevormd door rijpe B-lymfocyten).

Rode pulpa.Reticulair bindweefsel gekenmerkt door:1. Betrekkelijke dichte strengen van Billroth;2. Meer open veneuze sinussen, die het een karakter van een spons geven.

De strengen vormen een ruimtelijk samenhangend netwerk. De maze bevatten macrofagen, moncyten, lymfocyten, plasmacellen en de verschillende soorten bloecellen.

Histofysiologie.De milt is een lymfoid orgaan met volgende functies:1. Vorming van bloedcellen.In embryonale periode is het de productieplaats van granylocyten en erytrocyten, gaat verloren tegen ‘t einde. In witte pulpa worden lymfocyten gevormd die naar rode pulpa migreren en zo in de bloedsomloop terrecht komen. 2. Afbraak van erytrocyten.Na 120 dagen worden ze gefagocyteerd en afgebroken, voornamelijk in de milt maar ook in het beenmerg. Macrofagen in de strengen van Billroth doen dit. Deze ery’s verliezen elasticiteit en zwellen, zodat ze vast komen te zitten in de strengen. Meerdere afbraakproducten. Oa. Bilirubine, dat aan albumine wordt gekoppeld en zo naar de lever vervoerd.3. Fagocytose en immunologische afweer.Milt heeft een zeefunctie. Zuivering van bacterien, vetdruppeltjes, hyperlipemie enz. Voor T-cel afhankelijke antigenen vindt de humorale reactie plaats aan de buitenzijde van PALS waar B-cellen langs migreren op weg naar de follikel. 4. Opslag van bloed.In tegenstelling bij sommige dieren, heeft de milt deze functie niet bij de mens.

Mucosa-geassocieerd lymfoid weefsel en tonsillen.Tonsillen vormen een krans van lymfoid weefsel om de keelingang, die de kring van waldeyer genoemd wordt. Deze bestaat uit tonsilla pharyngea (het adenoid), tonsillae palatinae en de tonsillae linguales. Tonsillen kunnen worden beschouwd als lymfeklieren zonder aanvoerende lymfevaten. Geld ook voor andere onderdelen van MALT. Antigenen bereiken het lymfoide weefsel direct via het epitheel. Er zijn dus ook geen afferente lymfevaten en geen lymfesinussen. Wel bevinden zich aan de rand lymfecapillairen, die naar efferente lymfevaten leiden.

Tonsillae palatinae (keelamandelen).liggen in de nissen tussen beide verhemeltebogen van de farynx. Hebben crypten, voortzetting van niet verhoornend meerlagig plaveiselepitheel. In het lumen vindt men epitheelcellen, lymfocyten en meestal ook bacterien en granulocyten. Tussen de follikels liggen hoogendotheelvenulen (HEV’s) waar B- en T-lymfocyten uit het bloed het lymfoide weefsel binnentreden.

Tonsilla pharyngea (adenoid).

Ongepaarde ophoping van lymfoid weefsel in het dak van de nasofarynx, neusamandel. Het epitheel is meerriji trilhaarepitheel. Het heeft veel follikels, maar geen crypten.

Tonsillae linguales.Zijn kleiner, minder scherp afgegrens en talrijker dan de andere tonsillen. Zijn in het slimvlies van tongbasis gelegen en bevinden zcih derhalve onder het niet-verhoornend meerlagig plaveiselepitheel.