Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien B.V in Puth op 13 juni 2019

Utrecht, juni 2019

V2012959

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 2 van 27

Inhoud

1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding bezoek 3 1.2 Beschrijving Bij de Keien 3

2 Conclusie 5 2.1 Overzicht van de resultaten 5 2.2 Wat moet beter 6 2.3 Conclusie bezoek 7

3 Wat zijn de vervolgacties 8 3.1 Vervolgacties van de inspectie 8 3.2 De vervolgactie die de inspectie van Bij de Keien verwacht 8

4 Resultaten 10 4.1 Thema Persoonsgerichte zorg 10 4.1.1 Resultaten 10 4.2 Thema Deskundige zorgverlener 13 4.2.1 Resultaten 14 4.3 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid 19 4.3.1 Resultaten 19 4.4 Overige bevindingen 21

Bijlage 1 Methode 25

Bijlage 2 Geraadpleegde documenten 27

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 3 van 27

1 Inleiding

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd bracht op 13 juni 2019 een aangekondigd bezoek aan Bij de Keien B.V. (Bij de Keien) in Puth. De inspecteurs toetsen of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Het toetsingskader is slechts een selectie hieruit. Als de inspecteurs het tijdens het bezoek nodig vinden ook andere thema’s te onderzoeken dan doen zij dit. De inspecteurs benoemen de onderzochte thema’s dan apart in dit rapport. De in dit rapport gebruikte begrippen liggen vast in een verklarende woordenlijst. De inspecteurs verzamelen informatie door middel van observaties, een rondleiding, het inzien van documenten en gesprekken. Ze toetsen de thema’s persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener, sturen op kwaliteit en veiligheid en medicatieveiligheid. Waar de inspectie naar kijkt ligt vast in een toetsingskader.

1.1 Aanleiding bezoek In juni 2015 heeft de inspectie een bezoek gebracht aan Bij de Keien om te beoordelen of de randvoorwaarden van goede en verantwoorde zorg aanwezig zijn bij Bij de Keien. Bij de Keien is destijds in de gelegenheid gesteld om maatregelen te nemen en documenten aan te leveren om te voldoen aan de randvoorwaarden. In april 2016 heeft de inspectie met een schriftelijke uitvraag opnieuw getoetst of Bij de Keien aan de randvoorwaarden voldeed. De conclusie van dit schriftelijke vervolg is dat Bij de Keien de genoemde randvoorwaarden voor veilige en verantwoorde zorg onvoldoende heeft beschreven en geïmplementeerd. De inspectie bezoekt alle zorgaanbieders die intramurale ouderenzorg leveren op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet.

1.2 Beschrijving Bij de Keien Tijdens het inspectiebezoek onderzoeken de bestuurder en bedrijfsleider het fuseren van twee organisaties ’t Puther Höfke V.O.F en Bij de Keien B.V. Hoe dit vorm moet krijgen en op welke termijn is nog niet bekend. In de praktijk gebruiken zij de namen van de twee organisaties, door elkaar. De zorgaanbieder ziet de organisaties ook als één geheel en wil onder de naam ‘t Puther Höfke doorgaan. De documenten die de inspectie tijdens het bezoek inziet bij het bezoek aan Bij de Keien staan dan ook op naam van ‘t Puther Höfke. De directie van Bij de Keien heeft aangegeven tijdens het bezoek dat deze documenten met de naam ’t Puther Höfke worden gebruikt door Bij de Keien. Bij de Keien is een kleinschalige zorgaanbieder voor 24-uurszorg met één bestuurder. De bestuurder is daarnaast eigenaar van ’t Puther Höfke V.O.F samen met haar twee dochters in het naastgelegen pand.

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 4 van 27

’t Puther Höfke en Bij de Keien zijn gevestigd in twee aangrenzende woningen die met elkaar verbonden zijn door middel van een deur. ’t Puther Höfke, biedt dagbesteding aan thuiswonende ouderen met dementie. De dagbesteding wordt gefinancierd vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) en de Wet Langdurige Zorg (Wlz). ’t Puther Höfke biedt dagbesteding aan maximaal tien cliënten en bij Bij de Keien verblijven zeven cliënten. De cliënten die bij Bij de Keien wonen, volgen tevens de dagbesteding bij ‘t Puther Höfke. Deze zeven cliënten verblijven overdag samen met de cliënten van de dagbesteding in ’t Puther Höfke. Ondanks dat ’t Puther Höfke en Bij de Keien verweven zijn met elkaar, gaat dit inspectierapport over de zorgverlening bij Bij de Keien. De aansturing van ’t Puther Höfke en Bij de Keien vindt plaats door de bedrijfsleider die de schoonzoon is van de bestuurder (samen de directie). De bedrijfsleider heeft geen opleiding in de gezondheidszorg gevolgd. De bestuurder heeft een achtergrond als verzorgende individuele gezondheidszorg (VIG) en werkt tevens mee in de zorg. Ook andere familieleden van de bestuurder zijn als zorgverlener bij Bij de Keien betrokken. De organisatie heeft geen Wtzi-toelating. Bij de Keien heeft geen raad van toezicht of raad van commissarissen en geen cliëntenraad. Bij de Keien Bij Bij de Keien wonen voornamelijk cliënten met dementie. Zes cliënten hebben een indicatie voor zorgprofiel 5 VV en één cliënt heeft een verstandelijke beperking. Deze cliënt heeft een indicatie Zorgprofiel 3 VG. Alle cliënten verblijven op basis van gescheiden wonen en zorg. Dat betekent dat de cliënten een kamer huren bij Bij de Keien en kopen daarnaast hun zorg in met een persoonsgebonden budget (PGB). Het management geeft aan dat cliënten bewust kiezen voor de leefomgeving met geiten, honden en het bijbehorende rumoer. De huisarts is de hoofdbehandelaar van deze cliënten. Andere disciplines zoals de fysiotherapeut en ergotherapeut schakelt Bij de Keien in via een eerstelijns praktijk. Via de huisarts is tevens een casemanager dementie (verpleegkundige niveau 4) en een ggz-medewerker in te schakelen voor de zorg bij Bij De Keien. Iedere cliënt heeft een eigen kamer. Op de begane grond zijn drie kamers, op de eerste verdieping ook drie en op de tweede verdieping is één kamer. Er is een traplift aanwezig. Er zijn daarnaast twee badkamers, één op de eerste verdieping van Bij de Keien en één op de begane grond in het pand van de dagbesteding. Organisatieontwikkelingen ‘t Puther Höfke bestaat sinds 2008 en Bij de Keien bestaat sinds 2015. Bij de Keien en ‘t Puther Höfke waren onderaannemers van een grote zorgorganisatie in Zuid-Limburg. Sinds november 2018 heeft de hoofdnemer de samenwerking opgezegd. Een gevolg hiervan is dat er meer zelfstandigheid voor Bij de Keien op het gebied van beleid en procedures. De directie geeft aan tot die tijd veel op beleid en procedures van de hoofdaannemer te hebben geleund. Voor verdere ondersteuning heeft ’t Puther Höfke zich aangesloten bij Coöperatie Limburgse Zorgboerderijen (CLZ).

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 5 van 27

2 Conclusie

Dit hoofdstuk start met een samenvatting van de resultaten weergegeven in taartdiagrammen. Daarin staat hoe de inspectie de geleverde zorg beoordeelt. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie over Bij de Keien Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen zij de scores op de normen geeft.

2.1 Overzicht van de resultaten Onderstaande diagrammen laten per thema zien hoe de inspectie Bij de Keien beoordeelt. Een toelichting op de kleuren in de diagrammen staat in hoofdstuk 4.

Legenda

voldoet

voldoet grotendeels

voldoet grotendeels niet

voldoet niet

niet getoetst

Thema 1: Persoonsgerichte

zorg (5 normen)

Thema 2: Deskundige zorgverlener (7 normen)

Thema 3: Sturen op kwaliteit en veiligheid

(3 normen)

Module Medicatieveiligheid

(11 normen)

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 6 van 27

2.2 Wat moet beter Op alle vier de getoetste thema’s moet Bij de Keien zich verbeteren. Thema Persoonsgerichte zorg De directie, zowel de bestuurder als de bedrijfsleider, en de zorgverleners bij Bij de Keien spelen in de dagelijkse zorg onvoldoende in op de wensen en behoeften van de cliënten. Ook houden zij onvoldoende rekening met de eigen regie van de cliënten. Bij de Keien moet de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht nemen. Daarvoor is het noodzakelijk dat Bij de Keien de wilsbekwaamheid van cliënten respecteert, of waar nodig een arts inschakelt om de wils(on)bekwaamheid te beoordelen. Besprekingen waarbij de cliënt, en in het geval van wilsonbekwaamheid, diens vertegenwoordiger inspraak heeft in de zorgafspraken zijn hiervoor noodzakelijk. Verder moet Bij de Keien voorafgaand aan de inzet van mogelijke vrijheidsbeperking een zorgvuldig en multidisciplinair besluitvormingsproces laten plaatsvinden. Deskundige zorgverlener De inspectie constateert dat de kennis bij Bij de Keien onvoldoende is afgestemd op de zorgzwaarte en doelgroep cliënten. Zo blijkt dat de kennis over en het omgaan met onbegrepen gedrag en vrijheidsbeperkende maatregelen in alle geledingen van de organisatie onvoldoende aanwezig is. Kennis voor de begeleiding van een cliënt met een verstandelijke beperking ontbreekt in het geheel. Er wordt voorafgaand aan de inzet van de vrijheidsbeperkende maatregelen geen gedragsanalyse uitgevoerd, of in ieder geval niet aantoonbaar. Het is niet zichtbaar dat Bij de Keien gedragsinterventies overwogen en geprobeerd heeft. Bij de Keien moet zich daarnaast zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personele middelen voorzien dat dit redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg. Hiervoor is gediplomeerd en (bij-) geschoold personeel nodig. Bij de Keien heeft echter niet in beeld of de deskundigheid van de zorgverleners is afgestemd op de aanwezige complexe doelgroep. Ook is tot op heden van de zorgverleners onbekend welke deskundigheid zij daadwerkelijk bezitten. Bij de Keien is niet in staat om (geldige) diploma’s van deze zorgverleners te overhandigen aan de inspectie. Bij de Keien geeft aan dat de zorgverleners nog bevoegd en bekwaam zijn voor verpleegtechnische handelingen maar kan dit eveneens niet aantonen. Scholing biedt Bij de Keien niet aan haar zorgverleners aan. Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Bij de Keien heeft niet in beeld aan welke wet- en regelgeving, veldnormen en richtlijnen zij als zorgaanbieder moet voldoen voor het leveren van goede en veilige zorg. Zo zijn onder andere de wet- en regelgeving rondom de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen niet bekend evenals de veldnormen rondom medicatieveiligheid. Bij de Keien weet niet of zij veilige en goede zorg levert aan haar cliënten. Bij de Keien heeft namelijk onvoldoende zicht op waar er zich risico’s binnen de organisatie voordoen. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het omgaan met medicatie en met de opvolging van incidentmeldingen. Belangrijke management- of sturingsinformatie ontbreekt. Meldingen incidenten cliënten (MIC) worden wel verzamelt, maar gebruikt Bij de Keien niet om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Doordat de directie naast deze

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 7 van 27

informatie geen andere gegevens over de kwaliteit van zorg verzamelt, evalueert of bijstelt, ontbreekt een kwaliteitssysteem in zijn geheel. Een visie op de veiligheid van cliënten ontbreekt eveneens. De ruimtes zijn onveilig en niet passend voor de doelgroep cliënten. De cliënten hebben bijvoorbeeld toegang tot wasmiddelen, keukengerei en steile trappen. De cultuur bij Bij de Keien is niet gericht op leren en verbeteren. Hiervoor zijn randvoorwaarden als transparantie en daadkrachtige sturing nodig. De inspectie constateert dat de directie van Bij de Keien op het moment dat de kwaliteit van de zorg nog op vele normen verbeterd moet worden, de keuze maakt om zich in 2019 te focussen op verbouwingen van het pand, de organisatiestructuur en de inrichting van de tuin. Thema Medicatieveiligheid De zorgverleners dienen te beschikken en te werken volgens een eenduidig en volledig medicatiebeleid. Dit beleid moet voldoen aan de Veilige Principes in de medicatieketen. Daarvoor is het onder meer nodig dat Bij de Keien over volledige toedienlijsten beschikt, zorgvuldig omgaat met risicovolle medicatie, en een afgesloten retour box gebruikt. Ook bij het bewaren en uitdelen van medicatie moeten zorgverleners de veilige principes hanteren. De directie moet hierop sturen, maar doet dit tijdens het inspectiebezoek niet.

2.3 Conclusie bezoek Bij de Keien voldoet (grotendeels) niet aan 17 van de 17 getoetste normen. De directie focust zich met name op de dagbesteding en de dierenverzorging. Er is onvoldoende aandacht voor de kwaliteit van zorg voor de zeven cliënten die 24-uurszorg ontvangen. De directie is niet op de hoogte van de geldende wet- en regelgeving, protocollen en richtlijnen. Dit leidt tot ernstige tekortkomingen in de zorgverlening. Het ontbreken van actuele vastgelegde zorgafspraken, de onzorgvuldige toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen en de tekortkomingen in medicatieveiligheid zijn hier voorbeelden van. Daarnaast geeft de directie aan dat de deskundigheid ten aanzien van de doelgroep op orde is, zij kan dit echter niet aan de inspectie aantonen. Uit de bevindingen van de inspectie blijkt deze deskundigheid eveneens niet. Een gebrek aan voldoende deskundige medewerkers levert grote risico’s op voor de cliëntveiligheid. Hoewel de directie aan het einde van het inspectiebezoek aangeeft dat zij weten dat zij nog veel dienen te verbeteren en zoekende daarin zijn, blijkt dat zij de kwaliteit en veiligheid van de zorg niet in beeld hebben. Concrete verbeterplannen ontbreken, evenals inzicht in de termijn waarop tekortkomingen weggenomen kunnen worden. Het feit dat de directie de risico’s niet inziet, maakt dat er sprake is van een gebrek aan inzicht in de tekortkomingen bij Bij de Keien en een gebrek aan urgentiebesef. De inspectie komt tot de conclusie dat, gelet op de ernst van de tekortkomingen op de thema’s kwaliteit en veiligheid, medicatieveiligheid en deskundigheid/inzet van personeel, het gebrek aan verbeterkracht en sturend vermogen, er sprake is van een risicovolle situatie. De cliëntveiligheid is ernstig in het geding. Op basis van de bevindingen concludeert de inspectie dat Bij de Keien niet voldoet aan de artikelen 2, 3, 7 en 9 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De inspectie kan daarom niet anders dan overgaan tot maatregelen om de veiligheid van cliënten te waarborgen.

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 8 van 27

3 Wat zijn de vervolgacties

In dit hoofdstuk staat wat de inspectie zal doen naar aanleiding van dit bezoek. Daarna geeft de inspectie weer wat zij van Bij de Keien verwacht.

3.1 Vervolgacties van de inspectie Gelet op de constateringen in het rapport, concludeert de inspectie dat sprake is van ernstige tekortkomingen in de wijze waarop Bij de Keien de zorg verleent en de zorgverlening heeft georganiseerd. Bij de Keien handelt daarmee (onder meer) in strijd met artikel 2, 3 en 7 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De inspectie heeft bij de brief van 26 juni 2019, die gelijktijdig met dit vastgestelde rapport verzonden wordt, aangegeven dat de inspectie het voornemen heeft om een aanwijzing te geven aan Bij de Keien op grond van artikel 27 van de Wkkgz. Voor de inhoud van het voornemen tot opleggen van een aanwijzing en de onderbouwing ervan, wordt verwezen naar voormelde brief.

3.2 De vervolgactie die de inspectie van Bij de Keien verwacht De inspectie verwacht dat Bij de Keien op alle normen waaraan tijdens het bezoek van 13 juni 2019 niet werd voldaan, de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt. De inspectie ontvangt daarvoor van bij de Keien op uiterlijk 10 juli 2019 een plan van aanpak. In het plan van aanpak benoemt Bij de Keien per norm: - de verbeteracties die Bij de Keien in gang gaat zetten of al heeft gezet om aan de norm te kunnen voldoen; - de interne en externe betrokkenen bij de verbeteracties; - hoe Bij de Keien de resultaten gaat meten; - welke resultaten Bij de Keien wanneer heeft behaald. De inspectie verwacht dat Bij de Keien de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt om binnen één maand, uiterlijk datum 26 juli 2019, te voldoen aan de normen voor medicatieveiligheid. De inspectie zal de normen medicatieveiligheid na afloop van deze periode door middel van een (on)aangekondigd bezoek opnieuw beoordelen. In het voorliggende rapport staan bij de resultaten meerdere aspecten beschreven die, naast de verbeteringen genoemd in het voornemen tot het geven van een aanwijzing, als tekortkoming worden gezien omdat zij niet in lijn zijn met de huidige wet- en regelgeving en/of richtlijnen. Bij de Keien moet ook deze tekortkomingen in verbeteracties omzetten om te komen tot goede zorg. Bij de Keien informeert de inspectie na drie maanden over de stand van zaken in de vorm van een resultaatverslag. De inspectie ontvangt dit verslag uiterlijk 26 september 2019.

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 9 van 27

Dit resultaatsverslag vermeldt over de punten waarbij de zorg van Bij de Keien niet aan de normen voldeed - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig voldeed aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te

voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldeed; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan

de norm voldeed: welk niveau van verbetering – in kwalitatieve en kwantitatieve zin – de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk had bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel).

De inhoud van het resultaatverslag zal de inspectie gebruiken in de voorbereiding op het inspectiebezoek dat de inspectie na afloop van de drie maanden zal brengen.

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 10 van 27

4 Resultaten

Dit hoofdstuk beschrijft per thema de normen, het oordeel en de bevindingen. De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal. De kleuren van de vierpuntschaal hebben de volgende betekenis: Donker groen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm. De inspectie constateert op

deze norm alleen positieve punten. Licht groen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm. De inspectie

constateert op deze norm veelal positieve punten. Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm. De

inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve punten. Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm. De inspectie

constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten. Blauw: De norm is niet getoetst.

4.1 Thema Persoonsgerichte zorg Het startpunt voor het geven van de zorg zijn de wensen van de cliënt. Kent de zorgverlener de cliënt? Kent hij1 zijn geschiedenis? Weet hij wat de cliënt belangrijk vindt en wat de cliënt niet wil? Is er sprake van een evenwichtige en respectvolle relatie tussen een cliënt en een zorgverlener? Wordt er goed geluisterd naar de cliënt en zijn naasten? En belangrijker, staan de wensen van de cliënt centraal? Wordt hier gehoor aan gegeven? De cliënt heeft de regie en wordt daarbij ondersteund door zijn naasten en de zorgverlener.

4.1.1 Resultaten Norm 1.1 Iedere cliënt heeft inspraak in en afspraken over de doelen van de zorg, behandeling en ondersteuning. Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien niet aan deze norm. Gesprekspartners vertellen dat zij jaarlijks een multidisciplinair overleg (MDO) hebben met familie, de huisarts en de casemanager dementie. De cliënten zijn niet aanwezig bij het MDO of hebben geen inspraak omdat volgens de directie de cliënten dat niet meer zouden kunnen. Een gesprekspartner vertelt wel dat inspraak waar het gaat om dagactiviteiten wel vaak van de cliënt komt. In de praktijk bepaalt de directie wie van de cliënten daartoe wel of niet in staat zijn. Dit terwijl de cliënten vrijwillig bij Bij de Keien verblijven en bij geen van de cliënten de wilsonbekwaamheid ter zake in beeld is gebracht door een arts. Cliënten die bij Bij de Keien verblijven hebben een zorgplan bestaande uit zorgafspraken en een werkplan. De directie stelt samen met de casemanager en eventueel de familie de zorgafspraken vast. De inspectie ziet dat enkele zorgafspraken en een werkplan zijn ondertekend door een familielid.

1 Voor de leesbaarheid wordt hier de mannelijke vorm gebruikt; waar ‘hij’ staat bedoelt de inspectie ook ‘zij’.

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 11 van 27

De zorgafspraken bespreekt de directie daarna in het bewonersoverleg met de zorgverleners. De zorgverleners kunnen verbeteringen voorstellen en waar nodig passen zij de zorgafspraken aan of voegen zij afspraken toe. Norm 1.2 Zorgverleners kennen de cliënt, zijn wensen en behoeften. Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien grotendeels niet aan deze norm. Bij de Keien heeft de wensen van de cliënten niet in beeld gebracht (zie ook norm 1.1). Zo hoort en leest de inspectie dat de voorkeuren ten aanzien van bijvoorbeeld ADL-zorg niet bekend zijn. Ook ziet en leest de inspectie dat de bejegening en de benadering van de zorgverleners niet altijd aansluit bij de behoefte van de cliënt (zie ook norm 1.4). Uit gesprekken en dossierinzage hoort en ziet de inspectie dat zorgverleners de cliënten onvoldoende kennen. In de papieren cliëntdossiers ziet de inspectie voor geen van de cliënten een levensgeschiedenis of wensen en behoeften in beeld gebracht. De inspectie heeft in meerdere gesprekken gevraagd hoe de instelling wensen en behoeften van cliënten in kaart heeft en zijn vastgelegd. Uit gesprekken met zorgverleners en directie bleek dat de gevraagde informatie niet meer beschikbaar was, omdat deze in het elektronisch cliëntdossier aanwezig was bij de hoofdaannemer. Deze is voor de zorgverleners niet meer toegankelijk. In de cliëntdossiers die de inspectie inziet ontbreekt de informatie en is dus niet navolgbaar. De bestuurder stuurt in reactie op de feitelijke onjuistheden het document levensdomeinen toe. Dit vult de activiteitenbegeleider van Bij de Keien in. De inspectie ziet twee levensdomein-documenten: één uit juni 2018 en één uit april 2017. Beiden documenten zijn niet up-to-date en bevatten verouderde informatie. Zo leest de inspectie in het levensdomein document: ’Cliënt heeft een wandelstok en gebruikt deze zowel binnenshuis als buitenshuis.’ In een ander document over deze cliënt uit 2019 staat dat de cliënt met een rollator loopt. De gesprekspartners kunnen slechts globaal de achtergrond, de gezinssituatie en de zorgvragen van de cliënten vertellen. Gesprekspartners geven aan dat dit komt omdat zij voorheen werkten in een elektronisch cliëntdossier (ECD) van de hoofdaannemer. De samenwerking met deze hoofdaannemer stopte in november 2018. Vanaf dat moment hebben de zorgverleners van Bij De Keien geen toegang meer tot de informatie uit die cliëntdossiers. De directie vertelt hier wel achteraan te zijn gegaan door twee keer een e-mail te sturen naar de betreffende organisatie maar daar geen reactie op te hebben gehad. Tegelijkertijd ziet de inspectie dat zorgverleners weten wat de voorkeuren zijn van cliënten voor bijvoorbeeld de dagbesteding. Zo ziet de inspectie tijdens de rondgang een cliënt in de tuin zitten. Een gesprekspartner vertelt dat de cliënt graag de dieren verzorgt en dan bij mooi weer in de tuin wil zitten. In de cliëntdossiers leest de inspectie ook aandacht voor activiteiten en hobby’s. Norm 1.3 Cliënten voeren, binnen hun mogelijkheden, zelf regie over hun leven en welbevinden.

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 12 van 27

Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien grotendeels niet aan deze norm. De inspectie ziet en hoort dat de zorgverleners niet altijd de regie bij de cliënt laten. Ook ziet de inspectie dat de zorgverleners de cliënten niet stimuleren in het nemen van de regie. De inspectie hoort van een gesprekspartner dat zij de voorkeuren voor bijvoorbeeld het tijdstip waarop een cliënt naar bed gaat niet altijd kunnen honoreren. Zo vertellen gesprekspartners dat de cliënten met een complexe zorgvraag wel voor 21.00 uur naar bed moeten omdat er na die tijd geen tweede zorgverlener meer aanwezig is. Of dit naar wens is van de cliënt weten de gesprekspartners niet. De zorgverleners gaan daar wel vanuit. Zij geven aan dat de cliënten bij wie dat ten tijde van het bezoek gebeurt, voor 21.00 uur vaak al wel moe zijn van de dagbesteding. De cliënten kunnen verder in principe kiezen of zij op hun eigen kamer verblijven, of in de gemeenschappelijke ruimte van de dagbesteding. Een zorgverlener vertelt wel dat op de eigen kamer verblijven bij sommige cliënten lastig is in verband met onvoldoende toezicht. Een enkele cliënt kan volgens een gesprekspartner niet altijd op de eigen kamer verblijven, zo kan dit niet als de cliënt verward of onrustig is. De inspectie ziet daarnaast dat de zorgafspraken weinig aanknopingspunten bieden om de regie van de cliënten te stimuleren. De gesprekspartners vertellen dat cliënten niet meer in staat zouden zijn om bij de zorgafspraken betrokken te zijn (zie de bevindingen onder norm 1.1). Daarnaast staan op het gebied van bijvoorbeeld ADL-zorg geen aandachtspunten opgenomen die de eigen regie van cliënten bevorderden. Tijdens observatie ziet de inspectie dat zorgverleners de cliënten bij de maaltijd niet stimuleren. Zij scheppen de maaltijd op in de keuken en brengen het bord naar de tafel. Na de maaltijd krijgen alle cliënten een toetje. Een zorgverlener schenkt in de keuken vanille en karamelvla in zonder dat zij de cliënten vragen of zij een toetje willen, en welk toetje zij dan willen. Tegelijkertijd ziet de inspectie dat de cliënten zich vrij door het pand kunnen bewegen, de deuren zijn open. Ook kunnen zij zelfstandig het pand verlaten. De cliënten krijgen de keuze hoe zij de dag invullen bij de dagbesteding. Zo kiezen zij bijvoorbeeld voor een binnen- of buiten activiteit. Op de dag van het inspectiebezoek maken een aantal cliënten de paardenstal schoon en gooien andere cliënten binnen met de ringen. De cliënten helpen in de ochtend met de voorbereiding van de maaltijd. Een cliënt vertelt bijvoorbeeld dat zij heeft geholpen met het snijden van de groente. Hoe cliënten in de weekenden de dag invullen blijkt uit gesprekken en dossierinzage niet. Op de dagbesteding van ‘t Puther Höfke vinden in het weekend geen activiteiten plaats. Norm 1.4 Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld. Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien grotendeels niet aan deze norm. De inspectie ziet dat de (dagbestedings-)ruimte waarin de cliënten verblijven niet passend is voor de doelgroep van Bij de Keien. Tijdens de middagmaaltijd zijn er veel prikkels en geluiden. De cliënten van ‘t Puther Höfke en Bij de Keien verblijven bij elkaar. In de ruimte van de dagbesteding verblijven zeventien cliënten en meerdere zorgverleners. De ruimte bestaat uit twee delen met een keuken en eettafel en aan de andere zijde een eettafel en zitgedeelte. Daarnaast bereiden zorgverleners een maaltijd en voeren andere zorgverleners en een aantal cliënten

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 13 van 27

gesprekken met elkaar. De zorgverleners lopen regelmatig heen en weer. De zorgverleners creëren geen situatie waarin cliënten op rustige wijze de maaltijd kunnen nuttigen. Dit terwijl de inspectie in een cliëntdossier leest dat de zorgverleners bij een cliënt moeten vermijden dat er drukte, harde geluiden en grote groepen mensen zijn. Hierdoor kan de cliënt te veel prikkels ervaren en boos worden. Dit gebeurt ook regelmatig hoort de inspectie van de zorgverleners. De cliënt krijgt hier tevens psychofarmaca voor. Tijdens de observatie ziet en hoort de inspectie dat de zorgverleners en directie de cliënten op wisselende wijze benaderen. Aan de ene kant van de huiskamer zijn geen zorgverleners aanwezig tijdens het eten. De inspectie ziet dat een cliënt zijn eten krijgt en dat het niet helemaal lukt om dit zelfstandig op te eten. Na een half uur komt een zorgverlener om de lege borden weg te halen. De zorgverlener vraagt anderen of zij nog wat willen eten. Zij vraagt of ze de cliënt kan helpen en snijdt haar eten. De cliënt begint op dat moment verder te eten. Aan de andere tafel ziet de inspectie dat een zorgverlener van de dagbesteding en twee zorgverleners bij de cliënten aan tafel eten. Twee zorgverleners staan vaak op om wat op te halen of andere cliënten van eten te voorzien. Zij kondigen die cliënten die zij helpen met eten niet aan dat zij even weggaan en zo weer terugkomen. De zorgverleners hebben met name functioneel contact met de cliënten, bijvoorbeeld of het eten smaakt, of dat zij nog wat willen eten. Daarentegen ziet de inspectie ook dat een zorgverlener gedurende de maaltijd bij de cliënt aan tafel blijft zitten. Zij ondersteunt de cliënt tijdens het eten en laat de cliënt het tempo bepalen. Ook ziet de inspectie dat een zorgverlener even over een wang of arm van de cliënt wrijft om contact te maken. Norm 1.5 Zorgverleners ondersteunen cliënten om hun informele netwerk in stand te houden of uit te breiden. De norm is niet getoetst.

4.2 Thema Deskundige zorgverlener De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige zorgverleners in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. De samenstelling van het personeel past bij de zorgvragen van de cliënten. De zorgverleners zijn voldoende deskundig. Zij kennen de grenzen van hun deskundigheid. Daarnaast zijn zorgverleners in staat om samen te werken. De zorgaanbieder zorgt voor de voorwaarden waaronder zorgverleners methodisch kunnen werken. De zorgverlener is in staat methodisch te werken. Methodisch werken garandeert dat het verbeteren van de kwaliteit van de zorg continu onder de aandacht is van alle zorgverleners. Methodisch werken houdt in dat zorgverleners werken volgens de Plan-Do-Check-Act(PDCA)-cyclus:

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 14 van 27

- Plan: kijken naar de werkzaamheden en een plan maken hoe deze kunnen verbeteren.

- Do: de verbeteringen uitvoeren. - Check: beoordelen of het resultaat van de veranderingen het gewenste resultaat

oplevert. - Act: de werkzaamheden bijstellen aan de hand van de gevonden resultaten. Het methodisch werken is ook van toepassing op het thema Sturen op kwaliteit en veiligheid.

4.2.1 Resultaten Norm 2.1 Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg en ondersteuning op basis van gesignaleerde risico’s, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Volgens de inspectie voldoet De Keien niet aan deze norm. De inspectie ziet niet in zorgplannen en zorgafspraken of, en welke afwegingen zorgverleners maken tussen wensen en behoeften van cliënten en zorgverlening. De inspectie hoort bijvoorbeeld van de zorgverleners en leest in het cliëntdossier dat verschillende cliënten baat hebben bij een rustige leefomgeving. De inspectie ziet echter dat de fysieke leefomgeving niet aan aansluit bij de doelgroep cliënten. De inspectie ziet dat de ruimtes waar de cliënten overdag verblijven niet schoon zijn en niet fris ruiken. Ook ruikt de badkamer en het toilet op de begane grond niet fris. Tijdens de rondgang vertelt een gesprekspartner dat de huiskamer van Bij de Keien eigenlijk te klein is om met zeven cliënten te verblijven. Deze cliënten eten en verblijven daarom vaak in de ruimte van de dagbesteding (zie ook norm 1.4). Daarnaast ziet de inspectie dat op andere plekken in het gebouw de veiligheid voor de cliënten onvoldoende is gewaarborgd. Bij de Keien heeft een traplift waarmee immobiele cliënten naar hun kamer op de 1e en 2e verdieping kunnen gaan. Op deze verdiepingen verblijven cliënten met dwaalgedrag. De cliënten kunnen gebruik maken van de traplift of de trap af gaan. Er zijn geen traphekjes of iets dergelijks aanwezig om cliënten te behoeden voor een val van de steile trap. Op de eerste en de tweede etage maken zorgverleners daarvoor wel gebruik van een sensor. Ook ziet de inspectie in de wasruimte dat wasmiddelen niet zorgvuldig staan opgeborgen. De inspectie hoort en ziet dat de zorgverleners de risico’s van de cliënt niet in beeld brengen. Bij de Keien voert niet periodiek risico-inventarisaties uit en brengt deze ook niet op andere wijze in beeld. Een gesprekspartner geeft aan dat het invullen van risico-inventarisaties best een optie is. Hoe zij de risico’s nu wel in beeld brengen en houden weet de gesprekspartner niet. De inspectie ontvangt bij de nagestuurde documenten gedateerde risico-inventarisaties van 2017 en 2018. Eén risico-inventarisatie komt uit 2019. De gesignaleerde risico’s worden niet gebruikt voor de invulling van de zorgafspraken. De risico-inventarisaties worden tevens ingevuld door een medewerker zonder zorgopleiding. Deze medewerker verleend geen ADL-zorg aan de cliënten. De inspectie hoort en leest in de rapportage dat een cliënt wekelijks valt en zich hierbij bezeerd. De inspectie leest en hoort niet welke maatregelen de zorgverleners nemen om het valrisico te verkleinen. In het overzicht van meldingen incidenten cliënt leest de inspectie dat er geen correctieve of preventieve acties zijn ondernomen. Betrokkenen zoeken de oorzaak van het vallen in ouderdom en dementieel beeld. In het cliëntdossier leest de inspectie dat de

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 15 van 27

cliënt een valgevaar heeft en daarom eraan herinnerd moet worden dat zij haar stok moet gebruiken. De valincidenten blijven echter plaatsvinden. Bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen vindt daarnaast geen navolgbare afweging plaats. De zorgverleners maken geen zorgvuldige en multidisciplinaire risico afweging. De alternatieven voor de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen zijn niet bekend bij het directie en de zorgverleners. De zorgverleners passen vrijheidsbeperkende maatregelen toe, zonder dat zij hierbij een arts raadplegen. De inspectie leest in een dagelijkse rapportage in het cliëntdossier dat een cliënt een pluk pak gebruikt. Dit staat niet in de zorgafspraken opgenomen. Gesprekspartners weten niet hoe de inzet van het pluk pak tot stand is gekomen. Wel vertellen zij dat dit in overleg met de familie is besloten. De familie heeft tevens het pluk pak aangeschaft. Ook leest de inspectie in een rapportage dat de zorgverlener een bedhek omhoog heeft gedaan. De inzet van deze vrijheidsbeperkende maatregel is niet navolgbaar. Ook staat deze maatregel niet genoemd in het overzicht van de bestuurder over de vrijheidsbeperkende maatregelen. In het beleidsdocument over vrijheidsbeperkende maatregelen noemt Bij de Keien de inzet van de arts niet (zie ook norm 3.2). Norm 2.2 Zorgverleners werken methodisch. Zij leggen dit hele proces inzichtelijk vast in het cliëntdossier. Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien niet aan deze norm. Bij de Keien heeft voor iedere cliënt twee cliëntendossiers: een elektronisch cliënt dossier (ECD) en een papieren dossier. Het ECD betreft een nieuw systeem. Bij de Keien heeft het ECD nog niet volledig in gebruik genomen. Er zijn geen afspraken over wat in welk dossier staat. Daardoor kunnen de zorgverleners niet alle informatie vinden. In de praktijk vindt de rapportage en het invullen van de MIC-formulieren plaats in een elektronische omgeving. De overige informatie zit de cliëntdossiers in een map. De directie vertelt dat het ECD nog verder ontwikkeld en gevuld moet worden. Daarnaast bevatten de cliëntdossiers oude informatie. In het cliëntdossier staan geen actuele zorgafspraken. Zo ziet de inspectie een transferprotocol van een cliënt die niet meer actueel blijkt. Zo weten de zorgverleners bij navraag niet welke afspraken er zijn over de transfers van deze cliënt. De inspectie leest in de rapportages dat de zorgverleners de transfer op verschillende manier uitvoeren: met de passieve lift, met behulp van de rollator of de cliënt laten lopen. Het is niet duidelijk op welke manier de cliënt de transfer veilig kan maken. In een ander cliëntdossier ziet de inspectie een document met aandachtspunten voor zorgverleners. Hierop staat onder andere medicatie die de cliënt al geruime tijd niet meer krijgt. De inspectie ziet tijdens de dossierinzage dat de zorgverleners niet op de doelen of zorgafspraken rapporteren. De opdrachten van de behandelaar zijn eveneens niet terug te vinden in de cliëntdossiers. Een zorgverlener heeft de huisarts ingeschakeld bij een cliënt. De inspectie hoort dat de cliënt rustgevende medicatie gebruikt. Het onbegrepen gedrag blijft echter bestaan. De zorgverleners ondernemen geen actie om dit gedrag te verminderen en volgen de richtlijnen omtrent onbegrepen gedrag niet op. daarnaast hoort de inspectie dat de casemanager dementie regelmatig betrokken is bij de

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 16 van 27

cliënten. In de getoetste dossiers ziet de inspectie de gemaakte afspraken en de betrokkenheid niet terug. Uit de gesprekken met de huisarts en de casemanager blijkt dat zij hun eigen rapportagesysteem hebben. De contactpersoon van bij de Keien dient zelf de gemaakte afspraken in het cliëntdossier vast te leggen. De inspectie ziet in de zorgafspraken en rapportages eveneens slechts summiere aandacht voor gedrag en benadering terug. Benaderingsadviezen ontbreken en de gesprekspartners zien eigenlijk ook niet de meerwaarde van een benaderingsadvies. Dit terwijl de indicatie en zorgvraag van de cliënten hier wel om vraagt. Meerdere zorgverleners vertellen dat zij de cliënten benaderen op basis van eigen ervaring. Zij proberen uit welke benadering werkt, zonder hierover te rapporteren of afspraken te maken. Zo vertelt een zorgverlener dat een cliënt in de ochtend lastig te verzorgen is. De cliënt ervaart pijn tijdens de verzorging en kan agressief reageren. Daarom krijgt de cliënt na het wakker maken eerst psychofarmaca. Na ongeveer een uur komt de zorgverlener terug voor de verzorging omdat de cliënt dan rustiger is. Dit is geen algemene afspraak bij deze cliënt en of deze werk- en benaderwijze het gewenste effect heeft, is niet bij de gesprekspartners bekend. Ook in de rapportage en zorgafspraken leest de inspectie dit niet terug. Norm 2.3 De zorgaanbieder zorgt dat zorgverleners ruimte krijgen om systematisch te reflecteren op goede, veilige en persoonsgerichte zorg. Vanuit de reflectie kunnen zorgverleners verbeteringen toepassen. Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien grotendeels niet aan deze norm. Bij de Keien biedt geen mogelijkheden voor de zorgverleners voor reflectie en intervisie. De directie vertelt dat de zorgverleners ervaren mensen zijn en al jaren zorg verlenen. Zij weten hoe ze moeten werken en leveren zorg vanuit het hart. Van andere betrokkenen hoort de inspectie dit eveneens terug. Twee keer per jaar vindt er een personeelsvergadering plaats. Uit een presentatie van deze vergadering blijkt dat hier geen aandacht is voor reflectie op de geboden zorg. De vergadering gaat meer over praktische zaken zoals het optimaliseren van de doorgang tussen beide locaties, het bouwen van een konijnenhok en het aanschaffen van een speeltoestel. Daarnaast ziet de inspectie in een overzicht dat Bij de Keien zes keer per jaar een bewonersoverleg organiseert. Hierin bespreken zorgverleners de zorgplannen van cliënten. Dit overleg is opgestart om zorgverleners de mogelijkheid te bieden voor reflectie en intervisie. De casemanager vertelt hierbij aanwezig te zijn. Notulen of de vastlegging van gemaakte afspraken hiervan ontbreken. De inspectie hoort tijdens verschillende gesprekken dat zorgverleners ook niet op andere momenten reflecteren. Norm 2.4 Zorgverleners houden relevante ontwikkelingen in hun vakgebied bij om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden. De norm is niet getoetst.

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 17 van 27

Norm 2.5 De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen. Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien niet aan deze norm. Deskundigheid De inspectie ziet dat zorgverleners vooral taakgericht werken (zie de bevindingen bij thema 1). De zorgverleners geven zelf aan dat ze het moeilijk vinden om met cliënten met onbegrepen gedrag om te gaan. Dit leest de inspectie ook terug in de cliëntdossiers. Zo vertellen gesprekspartners dat het veel van hen vraagt. De inspectie ziet ook dat de zorgverleners niet weten hoe ze met onbegrepen gedrag van een cliënt om kunnen gaan. Zij volgen de zorgafspraken voor een cliënt met onbegrepen gedrag niet op (zie norm 1.4). Bij de Keien heeft de deskundigheid van de zorgverleners niet in beeld. Bij de Keien heeft geen overzicht van de deskundigheid en de bevoegd- en bekwaamheden. In 2018 was de scholing voor voorbehouden handelingen geregeld via de hoofdaannemer. Deze zijn nu nog geldig volgens de directie maar kan dit niet aantoonbaar maken. Bij de Keien heeft twee zorgverleners in dienst die voorbehouden handelingen uitvoeren, waaronder het toedienen van insuline. De directie en de zorgverleners vertellen dat dit kwetsbaar is. Bij de Keien heeft nog niet georganiseerd op welke manier zij de bevoegd- en bekwaamheid van de zorgverleners op orde gaat houden. Om meer zicht te krijgen op de deskundigheid van zorgverleners vroeg de inspectie een overzicht op, samen met de diploma’s van zorgverleners. Bij de Keien heeft geen diploma’s van de zorgverleners in haar bezit. Tevens beschikt zij niet over een Verklaring Omtrent Gedrag (VOG) van alle zorgverleners. De inspectie heeft daardoor niet kunnen vaststellen of medewerkers op loonlijst over relevante diploma’s beschikken. De inspectie hoort en ziet dat de zorgverleners kennis hebben van somatische problematiek. Andere gesprekspartners bevestigen dit. De inspectie ziet en leest dat de zorgverleners weinig kennis hebben over onbegrepen gedrag en psychiatrische problematiek. Ook voor de cliënt met een VG-zorgvraag ziet de inspectie geen specifieke expertise aanwezig. Het scholingsplan voorziet niet in het vergroten van kennis op deze onderwerpen. Het scholingsplan bevat geen overzicht van scholingen die Bij de Keien heeft aangeboden of in 2019 gaat aanbieden maar richt zich enkel op de afspraken omtrent vergoeding. De zorgverleners geven aan dat ze graag scholing over omgaan met cliënten met dementie willen hebben. Ze hebben dit aangegeven bij de directie, maar dit is op korte termijn niet mogelijk. Een zorgverlener is daarom op eigen initiatief en eigen kosten een scholing over dementie gaan volgen. Uit de gesprekken, inzage in de cliëntdossiers en documenten en bij inzage in de medicatiekast blijkt dat de zorgverleners en de directie niet op de hoogte zijn van relevante afspraken in het veld, bijvoorbeeld over de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen (zie norm 2.1) en de veilige principes in de medicatieketen (zie thema 4).

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 18 van 27

Bezetting De directie maakt geen onderscheid tussen personeel dat werkzaam is bij de dagbesteding (’t Puther Höfke) en bij de 24-uurszorg (Bij de Keien). Bij de Keien heeft geen verpleegkundige in dienst. De nachtdienst is een slaapdienst. De nachtdienst is een helpende en die kan zo nodig een verzorgende IG bellen. De achterwacht bestaat uit twee verzorgende IG waarvan één de bestuurder is die op de locatie woont. De directie en de zorgverleners maken zich zorgen over de bezetting gedurende de zomerperiode. De aanwezigheid van een VIG tijdens de vakantie van de bestuurder is een probleem. De bezetting staat onder druk. De directie heeft de huidige stagiaires gevraagd voor vakantiewerk. Zij zijn echter niet gediplomeerde VIG’ers. Bij navraag zijn er geen vacatures. Op welke termijn Bij de Keien dit georganiseerd wil hebben en hoe zij dit willen invullen weten gesprekspartners niet. Het is niet duidelijk op welke manier Bij de Keien de inzet van zorgverleners borgt. De inspectie ziet in het weekrooster van 9 juni 2019 dat er niet altijd een verzorgende niveau 3 aanwezig is Bij de Keien. Het is niet duidelijk op welke manier de inzet van de zorgverleners afgestemd is op de zorgvraag van de cliënten. Het rooster van de dagbesteding is leidend voor de dag invulling van de cliënt. Verschillende gesprekspartners vertellen dat alle cliënten voor 10.00 uur verzorgd moeten zijn, omdat ‘dit anders onhandig is voor de dagbesteding’. Zie ook de bevindingen bij norm 1.3. Ook is het niet duidelijk op welke manier Bij de Keien de uitvoering van risicovolle handelingen en het personeelsbestand op elkaar afstemt. Norm 2.6 Zorgverleners handelen volgens de afspraken zoals beschreven in protocollen, richtlijnen en handreikingen. Zij weten wanneer zij wel en niet kunnen afwijken. De norm is niet getoetst. Norm 2.7 Zorgverleners werken multidisciplinair en schakelen tijdig disciplines en specifieke expertise in vanbinnen of buiten de organisatie. In deze samenwerking maken zorgverleners afspraken wie waarvoor verantwoordelijk is. Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien grotendeels niet aan deze norm. De huisarts is eindverantwoordelijk voor de medische zorg. De multidisciplinaire samenwerking is niet aantoonbaar. Enerzijds blijkt dit uit voorbeelden bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen en ook psychofarmaca (zie ook norm 2.1). En anderzijds blijkt het ook niet uit de dossiers en uit gesprekken. De huisarts schrijft in het eigen dossier en niet in het dossier van Bij de Keien. Hetzelfde geldt voor de casemanager dementie. De bestuurder/ VIG is de contactpersoon van betrokkenen en neemt de opdrachten van de huisarts aan. De inspectie ziet tijdens de dossierinzage niet dat de afspraken met de huisarts zijn vastgelegd in het cliëntdossier of in de digitale rapportage. Een zorgverlener vertelt ook niet op de hoogte te zijn van het advies van de huisarts bij een van de cliënten.

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 19 van 27

De huisarts vertelt dat de zorgverleners de opdrachten niet altijd opvolgen. Zo voeren de zorgverleners de urinecontrole bijvoorbeeld niet, of niet volgens protocol uit. De zorgverleners benaderen de huisarts tijdig, soms te vroeg, volgens de huisarts. Gesprekspartners vertellen ook vaak en laagdrempelig de huisarts te benaderen, bijvoorbeeld als zij even niet meer weten hoe zij met het gedrag van een cliënt om moeten gaan. De bestuurder coördineert deze vragen. De bestuurder coördineert de zorg. Zij weet echter niet welke behandelaren en paramedici betrokken zijn bij de cliënten. Het is onbekend weke disciplines betrokken zijn bij de cliënten tijdens het inspectiebezoek. Er is geen psycholoog betrokken bij de cliënten, ook niet bij de cliënten met onbegrepen gedrag. Gesprekspartners weten ook niet goed wat zij aan een psycholoog kunnen hebben. De casemanager dementie organiseert voor de cliënten een multidisciplinair overleg. Zij geeft aan dat zij regelmatig bij Bij de Keien aanwezig is. De bestuurder van Bij de Keien is hier ook bij aanwezig. Het is onduidelijk wat zij tijdens het MDO bespreken. De zorgverleners kunnen hier geen verslaglegging van vinden en zijn niet op de hoogte van de acties en afspraken die tijdens het overleg zijn gemaakt. De inspectie ziet in de rapportage dat een fysiotherapeut betrokken is bij een cliënt. De inspectie hoort dat een zorgverlener vanuit een GGZ-instelling betrokken is bij de zorg voor een cliënt met psychiatrische problematiek. Wat de functie van deze zorgverlener is en wat deze zorgverlener bij de cliënt doet, weten de gesprekspartners niet precies. Ook ziet de inspectie de betrokkenheid van deze zorgverlener niet terug.

4.3 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Goede zorg en deze op niveau houden begint bij een goed management. Managers sturen op de kwaliteit van zorg, coördineren en controleren wat er gebeurt op de werkvloer. Onvoldoende sturing door het management betekent risico’s op de werkvloer die zorgverleners niet altijd kunnen voorkomen.

4.3.1 Resultaten Norm 3.1 De zorgaanbieder stelt de persoonsgerichte zorg en ondersteuning centraal en borgt de veiligheid van de cliënt. Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien niet aan deze norm. In het kwaliteitsbeleidsplan omschrijft ’t Puther Höfke de missie als volgt: ‘Het bieden van kwalitatief goede zorg aan ouderen in een huiselijke, landelijke en kleinschalige omgeving op persoonlijke wijze’. De inspectie ziet de missie niet terug in de praktijk. De zorgverleners werken vooral taakgericht en de zorg is niet passend voor de doelgroep (zie thema 1). De directie en de zorgverleners zijn zich onvoldoende bewust van wat persoonsgerichte zorg en veiligheid voor de cliënt is. Daarnaast treft de inspectie situaties aan waarin de fysieke veiligheid van cliënten niet is geborgd. Zie ook de eerdere bevindingen bij thema 1 en thema 2. Norm 3.2 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg.

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 20 van 27

Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien niet aan deze norm. De organisatie werkt niet met een terugkerend patroon van planning, uitvoering, controle en bijstelling van werkzaamheden. Bij de Keien heeft niet in beeld of zij veilige en passende zorg levert. Bij de Keien heeft niet in beeld waar zich risico’s in de zorgverlening voordoen. Bij de Keien heeft de tekortkomingen die de inspectie in 2016 signaleerde op onder andere op het scholingsplan, het omgaan met MIC-meldingen, vrijheidsbeperkingen en het kwaliteitssysteem niet opgepakt. De inspectie heeft in haar inspectierapporten aangegeven wat er niet voldeed en wat Bij de Keien moest verbeteren. De inspectie ziet dat erop deze thema’s nog steeds tekortkomingen. Daarbij merkt de inspectie op dat hoewel de inspectie Bij de Keien al eerder wees op de tekortkomingen in het beleidsdocument voor vrijheidsbeperkende maatregelen, Bij de Keien nogmaals hetzelfde document (gedateerd van 4 mei 2016) aan de inspectie toestuurt. Tevens komt de informatie uit het gesprek met de directie en de informatie uit de documenten niet overeen met de praktijk. Dit ziet de inspectie bijvoorbeeld ten aanzien van de onderwerpen vrijheidsbeperking, medicatie en de deskundigheid van personeel. De inspectie vraagt bijvoorbeeld naar een overzicht van ingezette vrijheidsbeperkende maatregelen. In het begingesprek geeft de directie aan geen vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen, maar dat zij enkel met een sensor werken. In de praktijk ziet de inspectie ook een pluk pak en het omhoog doen van een bedhek. Op het overzicht ontbreekt bijvoorbeeld laatstgenoemde evenals psychofarmaca. Ten aanzien van de medicatieveiligheid bevraagt de inspectie gesprekspartners over de werkwijze. De veilige principes in de medicatieketen blijken niet bekend. Later ontvangt de inspectie informatie waarin de directie aangeeft de veilige principes wel te kennen en een medicatiebeleid te hebben wat van deze principes uitgaat (zie norm 4.1). Bij de Keien gebruikt op dit moment geen kwaliteitsinformatie. De bedrijfsleider vult maandelijks een checklist in die varieert van ‘dierenverblijven bijgehouden’ tot ‘zijn vluchtroutes bereikbaar’. Zorginhoudelijke onderwerpen ontbreken op de checklist. Inspraak en tegenspraak ten aanzien van het te voeren beleid is niet ingericht. Bij de Keien heeft geen cliëntenraad en geen raad van commissarissen. De directie bestaat uit familieleden die met elkaar de aansturing van de organisatie vormgeven. Bij de Keien heeft geen in- en exclusiecriteria toegevoegd. Bij de Keien heeft niet in beeld welke zorg zij wel en welke zorg zij niet kunnen leveren. Bij de Keien heeft de focus op de dagbesteding en de dierenverzorging in plaats van op de zorgverlening. Zo ziet de inspectie in een presentatie dat de projecten 2019 allemaal gericht zijn op verbouwingen en de tuin. Bij deze verbouwingen is er geen aandacht voor de veiligheid voor de cliënten. Daarnaast is er geen project dat gaat over het monitoren en het verbeteren van de zorgverlening. Meerdere gesprekspartners geven aan dat er geen deskundigheid is om de verbeteracties voor de zorgverlening op te pakken. Bij de Keien leunde daarvoor op de hoofdaannemer, maar deze is nu weg gevallen. De randvoorwaarden voor het verlenen van goede en veilige zorg zijn niet op orde. De directie is niet op de hoogte van de wet- en regelgeving. De bedrijfsleider zegt zoekende te zijn wat betreft procedures en beleid. De inspectie ziet dat de beleidsdocumenten voor wat betreft aannamebeleid, inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen en het medicatiebeleid zijn niet correct opgesteld volgens de geldende landelijke standaarden en protocollen. Zo ontbreekt

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 21 van 27

het opvragen van een VOG en geldige diploma, en voldoet het medicatiebeleid niet aan de veilige principes in de medicatieketen. Er is een procedure incidenten melden. Zorgverleners en de directie volgen de procedure niet zoals zij hebben afgesproken op. De directie geeft zelf aan zoekende te zijn wat betreft het melden van incidenten. Zo vertelt de bedrijfsleider bijvoorbeeld dat hij zich afvraagt dat als 70 procent van de valincidenten bij één cliënt plaatsvinden, er dan nog wel sprake is van een incident. Op dit moment leert Bij de Keien niet van incidenten en blijven de incidenten plaatsvinden. De directie weet bijvoorbeeld niet wanneer de zorgverleners welke incidenten melden. De inspectie hoort en ziet dat de zorgverleners niet alle incidenten melden. Zo vertelt de directie dat er zeven MIC-meldingen in 2019 zijn ingevuld over valincidenten. De inspectie hoort en ziet in de rapportage dat er meer valincidenten hebben plaats gevonden. Ook leest de inspectie dat incidenten geen opvolging krijgen. Zo leest de inspectie in het overzicht van de meldingen incident cliënt (MIC) ‘mevrouw kreeg haar medicatie niet, omdat zij zich erg verslikte. Bleef zich verslikken’ Er zijn geen acties ingezet naar aanleiding van dit incident. Norm 3.3 De zorgaanbieder schept voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren. Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien niet aan de norm. Twee keer per jaar organiseert Bij de Keien een personeelsvergadering. Uit de presentatie van deze vergadering blijkt dat de directie en de zorgverleners vooral praktische zaken bespreken. Het is niet duidelijk op welke manier de directie zorgverleners betrekt bij verbeterprocessen. Het is niet duidelijk op welke manier de directie zich transparant opstelt over hun handelen. Gesprekspartners geven aan dat zorgverleners bij Bij de Keien open staan voor feedback en luisteren naar verbeterpunten maar dat opvolging vaak nog lang duurt. De directie geeft aan nog zoekende te zijn in hoe zij verbeteracties op gaan pakken. Bij de Keien schept geen mogelijkheden voor scholing voor de zorgverleners. Een aantal zorgverleners hebben aangegeven behoefte aan scholing te hebben, zoals scholing over dementie. Dit wordt gestimuleerd vanuit Bij de Keien. Bij de Keien maakt geen deel uit van een lerend netwerk.

4.4 Overige bevindingen Thema Medicatieveiligheid Het uitgangspunt is dat een cliënt die medicatie gebruikt, zelf zijn medicatie beheert. Wanneer dat niet of niet meer helemaal lukt, neemt de zorgaanbieder het medicatiebeheer deels of helemaal van de cliënt over. De cliënt heeft hierbij naar vermogen een eigen rol en verantwoordelijkheid. Het thema medicatieveiligheid richt zich op de (gedeeltelijke) overdracht van het medicatiebeheer door de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger aan de zorgaanbieder. Er is een keten van cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger, arts, apotheker, zorgaanbieder en zorgmedewerker. Voor een veilig medicatieproces is het van belang dat de activiteiten en verantwoordelijkheden van al deze schakels in de keten naadloos op elkaar aansluiten. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft een adequaat

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 22 van 27

medicatieveiligheidsbeleid dat ieders rol, verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de genoemde schakels beschrijft. De zorgaanbieder borgt dat die samenwerking plaatsvindt op een manier die de medicatieveiligheid ten goede komt. Norm 4.1 De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde zorg beschreven. Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien grotendeels niet aan de norm. Bij de Keien heeft een medicatiebeleid opgesteld in 2016. De procedure voldoet niet volledig aan de Veilige Principes in de medicatieketen, zoals bijvoorbeeld de informatie over de retourmedicatie. Het medicatiebeleid is Bij de Keien aan het herzien en herschrijven. Ook gebruiken zij daarnaast het medicatiebeleid van ‘t Puther Höfke die zij via het CLZ hebben ontvangen. In het beleid staat beschreven dat het beleid wordt uitgewerkt hoe het medicatieproces bij zorgboerderijen die aangesloten zijn bij CLZ is geregeld en hoe taken en verantwoordelijkheden binnen dit proces zijn verdeeld. De zorgverleners zijn niet bekend met het beleid van Bij de Keien en ook niet met het beleid van CLZ. De zorgverleners handelen niet volgens deze procedures (zie de bevindingen bij dit thema) Norm 4.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De gemaakt afspraken over het beheer liggen vast in het cliëntdossier. De norm is niet getoetst. Norm 4.3 Zorgmedewerkers beschikken over een actueel medicatie overzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien grotendeels niet aan de norm. De zorgverleners passen de toedienlijst zelfstandig aan. De inspectie ziet op de toedienlijsten dat de zorgverleners zelf het tijdstip omcirkelen waarop de medicatie toegediend moet worden. De inspectie hoort dat een cliënt de medicatie gemalen krijgt toegediend. Dit staat niet op de toedienlijst beschreven door de apotheek en staat ook niet in de zorgafspraken. Op de toedienlijst staat tevens niet welke medicatie dubbel geparafeerd moet worden. De zorgverleners beschikken wel over een actueel medicatie overzicht. Norm 4.4 Bij medicatiewijzigingen passen zorgmedewerkers de GDS2-medicatie niet aan. De norm is niet getoetst. Norm 4.5 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie.

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 23 van 27

Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien niet aan de norm. Bij de Keien draagt geen zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie. Bij de Keien bewaart de medicatie in een afgesloten kast. De sleutel van de kast ligt boven op de kast. De ruimte waarin de medicatiekast staat is vrij te betreden, deze is voor iedereen toegankelijk. De retourmedicatie bewaart Bij de Keien in een open enveloppe en in een open plastic bak in de medicijnkast. De inspectie ziet twee insulinepennen in de medicijnkast liggen. Deze zijn niet voorzien van een naamsticker. Het is daardoor niet duidelijk van welke cliënt welke pen is. Er ligt daarnaast medicatie in een afgesloten koelkast. De sleutel van deze koelkast ligt ook op de medicijnkast. De zorgverleners controleren en registreren niet systematisch de temperatuur in de koelkast, maar volgens de bestuurder is de temperatuur altijd rond de 5 graden. Bij het bekijken van de thermometer ziet de inspectie dat de temperatuur op 10 graden staat. Gesprekspartners zijn niet op de hoogte van de protocollen van het bewaren van medicatie. Norm 4.6 De zorgaanbieder registreert de (werk) voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid hiervan. De norm is niet getoetst. Norm 4.7 Een tweede persoon controleert de niet GDS-medicatie, of er is een afspraak met apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor de cliënten. Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien niet aan de norm. De zorgverleners voeren geen tweede controle uit bij risicovolle medicatie, zoals het toedienen van insuline. De zorgverleners zijn niet op de hoogte dat deze tweede controle noodzakelijk is. Niet GDS-medicatie zetten zorgverleners uit in een losse bak zonder dat tot het moment van toediening herleidbaar is om welke medicatie het gaat. Medicijnen worden uit de strip gedrukt bij het klaarzetten. Afspraken over eventuele dubbele controle bij niet GDS-medicatie ontbreken. Norm 4.8 De zorgmedewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en toedientijd op de toedienlijst. Volgens de inspectie voldoet Bij de Keien niet aan de norm. De zorgverleners paraferen de toegediende medicatie niet per medicijn en toedientijd op de toedienlijst. De zorgverleners paraferen per zakje van de baxter en niet per medicijn. Norm 4.9 Zorgmedewerkers signaleren werking en bijwerking van de toegediende medicatie. De norm is niet getoetst.

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 24 van 27

Norm 4.10 De behandelaar en apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. De norm is niet getoetst. Norm 4.11 Medicatie wordt voorgeschreven met behulp van een elektronisch voorschrijfsysteem. De norm is niet getoetst.

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 25 van 27

Bijlage 1 Methode

De inspecteur toetst of de zorg wordt gegeven zoals is voorgeschreven in wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Om tot een goed onderbouwd oordeel te komen, gebruikt de inspectie tijdens het bezoek verschillende informatiebronnen. De inspectie vergelijkt en weegt de informatie uit deze bronnen. Vervolgens beoordeelt de inspectie of de geboden zorg door Bij de Keien voldoet aan relevante wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. In de bevindingen beschrijft de inspectie per norm welke informatiebronnen zijn gebruikt om tot dit oordeel te komen en welke methode zij daarvoor gebruikt heeft. Tijdens het bezoek heeft de inspectie de volgende informatiebronnen gebruikt: - Gesprekken met cliënten - Observatie van zeven cliënten, zie uitleg over de methode hieronder; - Gesprekken met uitvoerende medewerkers; - Gesprekken met behandelaar; - Gesprek met casemanager dementie; - Gesprekken met de bestuurder en de bedrijfsleider (de directie); - Cliëntdossiers; - Documenten, genoemd in bijlage 2; - Een rondgang door Bij de Keien en ’t Puther Höfke. Inspecteurs beoordelen op de werkvloer of de zorgaanbieder goede zorg verleent. De inspecteurs passen zich zo veel mogelijk aan het ritme van de dag op de locatie aan. Om een beeld te krijgen van deze locatie starten de inspecteurs zo mogelijk met een kort gesprek met de eindverantwoordelijke van die dag of de leidinggevende. Daarnaast vindt een rondleiding door de locatie plaats zodat de inspecteurs zich een beeld kunnen vormen van de leefsituatie van de cliënten en de werksituatie van de zorgverleners. Verder zijn de inspecteurs voor een groot deel van de tijd op de afdelingen of in de woningen aanwezig. In verschillende huiskamers observeren de inspecteurs cliënten en zorgverleners. Hiervoor gebruiken zij de observatiemethode SOFI (zie de uitleg hieronder). Tijdens de observatie kijken de inspecteurs hoe zorgverleners de cliënten aanspreken en hoe het contact tussen de cliënten en zorgverleners is. De inspecteurs voeren door de dag heen, waar mogelijk, gesprekken met managers, zorgverleners, cliënten, cliëntvertegenwoordigers en cliëntenraadsleden. Zij zien ook cliëntdossiers en documenten in. De inspecteurs kunnen overlegvormen zoals bijvoorbeeld een multidisciplinair overleg of een overdrachtsmoment bijwonen.

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 26 van 27

Uitleg observatiemethode SOFI De inspectie maakt gebruik van een gestandaardiseerde methode om cliënten te observeren als extra informatiebron. Deze methode heet SOFI, Short Observational Framework for Inspection. Dit hulpmiddel is ontwikkeld door de Universiteit van Bradford en CQC (de Engelse Inspectie voor de Gezondheidszorg). Krijgt de cliënt overdag activiteiten aangeboden die hij of zij zinvol of leuk vindt? Spreekt de zorgverlener de cliënt aan op een manier die de cliënt plezierig vindt? Hoe de cliënt de zorg ervaart, maakt onderdeel uit van de kwaliteit. Cliënten kunnen vaak moeilijk zelf aangeven wat hun wensen zijn. Hoe kan een inspecteur dan beoordelen of de zorg aansluit bij de wensen van deze cliënt? Met SOFI zitten twee inspecteurs ieder in een huiskamer. Zij observeren hoe zorgverleners reageren op een cliënt, en andersom. Stimuleren de zorgverleners activiteiten voor cliënten? Praten zorgverleners met de cliënten, zingen zij een liedje, doen ze een spelletje of gaan zij wandelen met de cliënt. Hoe is de stemming van cliënten, hoe betrokken zijn zij bij hun omgeving? Na de observatie volgt een gesprek met de zorgverleners waarin situaties die de inspecteurs hebben gezien aan de orde komen. Zo krijgen de inspecteurs een beter beeld hoe de individuele cliënten de zorg ervaren. Wilt u meer weten over SOFI dan kunt u dit lezen op de website van de Universiteit van Bradford.

Rapport van het inspectiebezoek aan Bij de Keien in Puth op 13 juni 2019

Pagina 27 van 27

Bijlage 2 Geraadpleegde documenten

- Overzicht van de zorgprofielen van de cliënten; - Overzicht van fte’s en functie van zorgverleners; - Scholingsbeleid ’t Puthers Höfke; 7 maart 2018 - Dienstrooster ’t Puthers Höfke en Bij de Keien; - Overzicht overlegstructuur; - Meldingen incidenten cliënt Bij de Keien totaaloverzicht; - Incidenten melden werkinstructie, 12 april 2018; - Wekelijkse ronde KAM, januari en april 2019; - Jaarverslag ’t Puthers Höfke 2018; - Beleid vrijheid beperkende maatregelen ‘Bij de Keien’, 4 mei 2016; - Presentatie personeelsvergadering 21 januari 2019; - Risico-inventarisatielijsten; - Medicatiebeleid Bij de Keien B.V. 2016; - Levensdomein-documenten.