Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting …...onder te brengen bij een andere zorgaanbieder....

Rapport van het inspectiebezoek aan

Stichting Zorggroep Sint Maarten in Oldenzaal en Woonzorgcentrum Oldenhove in Losser

en Woonzorgcentrum Sint Theresia in Joure op 6 en 7 maart 2019

Utrecht, juni 2019

V2011322

Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Zorggroep Sint Maarten in Oldenzaal en locatie Woonzorgcentrum

Oldenhove in Losser en locatie woonzorgcentrum Sint Theresia in Joure op 6 en 7 maart 2019

Pagina 2 van 22

Inhoud

1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding bezoek 3 1.2 Doel en werkwijze 3 1.3 Beschrijving Sint Maarten en locaties Oldenhove en Sint Theresia 3

2 Conclusie en vervolgacties 6 2.1 Conclusie bezoek 6 2.2 Vervolgacties 6 2.2.1 De vervolgactie die de inspectie van Stichting Zorggroep Sint Maarten

verwacht. 6 2.2.2 Vervolgactie van de inspectie 6

3 Resultaten Woonzorgcentrum Oldenhove in Losser 7 3.1 Persoonsgerichte zorg 7 3.2 Deskundige zorgverlener 9 3.3 Sturen op kwaliteit en veiligheid 11 3.4 Medicatieveiligheid 12

4 Resultaten Sint Theresia 14 4.1 Persoonsgerichte zorg 14 4.2 Deskundige zorgverlener 16 4.3 Sturen op kwaliteit en veiligheid 18 4.4 Medicatieveiligheid 19

Bijlage 1 Overzicht weten regelgeving, veldnormen, circulaires en

rapporten 21

Bijlage 2 Beoordeelde documenten 22



Pagina 3 van 22

1 Inleiding

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd sprak op 6 maart 2019 met de raad

van bestuur en de raad van toezicht van Stichting Zorggroep Sint Maarten

(hierna: Sint Maarten).

Aansluitend bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan Woonzorgcentrum

Oldenhove (hierna: Oldenhove) in Losser. Op 7 maart 2019 bracht de inspectie een

onaangekondigd bezoek aan Woonzorgcentrum Sint Theresia (hierna: Sint Theresia)

in Joure.

1.1 Aanleiding bezoek

De inspectie bezoekt alle zorgaanbieders die intramurale ouderenzorg leveren op

grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (Zvw).

1.2 Doel en werkwijze

Het inspectiebezoek bestaat uit een gesprek met de raad van bestuur en de raad

van toezicht. Dit gesprek gaat over de besturing van de organisatie. Daarna bezoekt

de inspectie één of meerdere locatie(s). Waar de inspectie naar kijkt, ligt vast in een

toetsingskader. Bij de gesprekken, de rondleiding, de observaties en de eventuele

documenten die zij inzien, letten de inspecteurs op een aantal normen uit de

thema’s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener, sturen op kwaliteit en

veiligheid en medicatieveiligheid.

De inspectie toetst of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in

wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde

kwaliteitskaders. Zij beoordeelt daarnaast de samenhang tussen de informatie uit

het gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht en de bevindingen uit

het locatiebezoek.

Op basis van de bevindingen tijdens dit inspectiebezoek bepaalt de inspectie of er

vervolgtoezicht nodig is en in welke vorm.

1.3 Beschrijving Sint Maarten en locaties Oldenhove en Sint Theresia

Sint Maarten

Sint Maarten biedt verpleeghuiszorg, verzorging, thuiszorg, tijdelijke zorg,

revalidatie, palliatieve en terminale zorg, eerstelijnsbehandeling, dagbesteding,

dagactiviteiten en kraamzorg.

Sint Maarten heeft zeventien locaties, verspreid over de provincies Friesland,

Overijssel, Gelderland en Noord-Brabant. Het management bestaat tijdelijk uit een

éénhoofdige raad van bestuur. Twee leden van de raad van bestuur, waar onder de

voorzitter, hebben de organisatie in 2018 verlaten. Sint Maarten heeft een raad van

toezicht bestaande uit vijf leden.

Vijftien locaties zijn ondergebracht in vijf leefwerkgemeenschappen. Iedere

leefwerkgemeenschap (LWG) wordt aangestuurd door een gemeenschapsmanager.

Deze gemeenschapsmanagers leggen verantwoording af aan de raad van bestuur.

Zelf sturen de gemeenschapsmanagers de teamcoaches functioneel aan. De

procesmanagers sturen de teamcoaches aan op resultaatafspraken. Procesmanagers

voeren functioneringsgesprekken met de teamcoaches. De teamcoaches werken

binnen een leefwerkgemeenschap op één of meerdere locaties en zijn in principe

verantwoordelijk voor één van de vier processen. De teamcoaches zijn coachend

leidinggevenden van teams die op locatie werken.



Pagina 4 van 22

Organisatieontwikkelingen

Sint Maarten introduceert in 2017 een matrixstructuur. Er zijn vier procesmanagers.

Iedere procesmanager heeft een eigen proces waarvoor hij verantwoordelijk is. Dit

zijn de processen behandeling, ambulant, 24-uurszorg en wonen.

Twee locaties in Noord-Brabant en Utrecht zijn niet ondergebracht in een

leefwerkgemeenschap. Sint Maarten heeft besloten beide locaties af te stoten en

onder te brengen bij een andere zorgaanbieder.

Sint Maarten introduceert zelforganiserende teams in 2018, waarbij

verantwoordelijkheden zo laag mogelijk in de organisatie worden gelegd. De twee

locaties in Friesland lopen ten opzichte van de andere locaties achter op de

implementatie van zelforganiserende teams.

De raad van bestuur wordt per 1 april 2019 uitgebreid met een tweede lid. De

huidige bestuurder wordt dan voorzitter raad van bestuur.

Locatie Oldenhove

Oldenhove is een locatie met acht afdelingen voor cliënten met psychogeriatrische

problemen (PG) en twee afdelingen voor cliënten met somatische problemen

(somatiek). Ook biedt Oldenhove Eerstelijns Verblijf (ELV) hoog en laag complex.

Ten tijde van het bezoek ontvangen 74 cliënten zorg. De cliënten hebben

zorgprofielen (VV) die variëren van 5 VV tot en met 8 VV. In Oldenhove verblijven

ook cliënten met een ELV-indicatie.

De inspectie bezocht twee pg-afdelingen. Deze afdelingen hebben een aanmerking

in het kader van de Wet Bopz.

De zorg in Oldenhove wordt verleend door 124 zorgverleners. Het zorgteam bestaat

uit verpleegkundigen niveau 4, verzorgenden niveau 3, helpenden niveau 2,

helpenden niveau 1 en een aantal leerlingen. Ook werkt er voor de hele locatie één

verpleegkundige niveau 5. Tot slot werken en leren er vijftien leerlingen/stagiaires

niveau 2 tot en met 5 in Oldenhove.

Een teamcoach 24–uurszorg stuurt de pg-afdelingen op Oldenhove aan. Ook is er

een teamcoach wonen binnen Oldenhove.

Op Oldenhove zijn verschillende disciplines betrokken, waaronder een psycholoog,

een ergotherapeut, fysiotherapeut, logopedist, muziektherapeut, geestelijke

verzorger, bewegingsagoog en een diëtist. De specialist ouderengeneeskunde (SO)

is eindverantwoordelijk voor de medische zorg.

Locatie Sint Theresia

Sint Theresia is een locatie van Sint Maarten in Joure. Sint Theresia hoort samen

met locatie Mariënbosch bij de leefwerkgemeenschap Friesland. De locatie heeft vier

kleinschalig-wonen-afdelingen voor PG, met elk negen cliënten. Deze afdelingen

hebben geen aanmerking in het kader van de Wet Bopz. Daarnaast biedt de D-toren

huisvesting aan cliënten met een somatische zorgbehoefte. In totaal ontvangen 49

cliënten zorg vanuit de WLZ. Cliënten hebben zorgprofielen die variëren van VV 3 tot

en met VV 7. Een meerderheid van deze cliënten heeft zorg met behandeling. De

locatie biedt ook dagbesteding.

De inspectie bezocht de pg-afdelingen. De zorg op deze afdelingen wordt verleend

door 39,7 fte zorgverleners. Het zorgteam bestaat uit verpleegkundigen niveau 4,

verzorgenden niveau 3, helpenden niveau 2, helpenden niveau 1 en een aantal

leerlingen. Een verpleegkundige niveau 5 verdeelt haar tijd over beide locaties van

de LWG Friesland. Een coördinator welzijn coördineert de activiteiten op de locatie.

Dagelijkse aansturing vindt plaats door een ad interim teamcoach.

Zij is tot juni 2019 twee dagen per week aanwezig. Daarnaast is twee dagen per

week haar ondersteuner aanwezig in Sint Theresia. Een vacature voor een vaste

teamcoach staat open. Ook zijn een procesmanager en een LWG-manager betrokken

bij de locatie.



Pagina 5 van 22

Verschillende disciplines zijn betrokken waaronder een SO, een psycholoog en

overige disciplines. Sint Theresia huurt de behandeldienst in bij een andere

zorgaanbieder. De SO is eindverantwoordelijk voor de medische zorg van de cliënten

die zorg met behandeling ontvangen.



Pagina 6 van 22

2 Conclusie en vervolgacties

2.1 Conclusie bezoek

De inspectie constateert dat de geboden zorg op Oldenhove en op Sint Theresia nog

niet voldoet aan alle getoetste normen. Binnen Oldenhove voldoen zeven van de

tien getoetste normen (grotendeels). Binnen Sint Theresia voldoen zes van de tien

getoetste normen (grotendeels). De inspectie heeft op dit moment nog onvoldoende

vertrouwen in de wijze waarop Stichting Zorggroep Sint Maarten stuurt op de

kwaliteit en veiligheid van zorg. De inspectie ziet dat er verschillen zijn tussen het

beeld dat de raad van bestuur heeft en de beelden die het management en

zorgverleners hebben over de organisatie per locatie. De inspectie concludeert dat

er vervolgtoezicht nodig is.

2.2 Vervolgacties

In dit hoofdstuk staat wat de inspectie van Stichting Zorggroep Sint Maarten

verwacht. Daarna geeft de inspectie weer wat zij zal doen naar aanleiding van dit

bezoek.

2.2.1 De vervolgactie die de inspectie van Stichting Zorggroep Sint Maarten verwacht.

De zorgaanbieder moet voldoen aan de normen uit weten regelgeving en

veldnormen.

De inspectie verwacht dat Stichting Zorggroep Sint Maarten verbetermaatregelen

doorvoert op beide locaties en binnen zes maanden voldoet aan alle normen.

De inspectie vraagt Stichting Zorggroep Sint Maarten een resultaatverslag op te stellen

voor alle normen die (grotendeels) niet voldoen (zie hoofdstuk 3 van het rapport) en dit

resultaatverslag uiterlijk 12 december 2019 aan haar te sturen.

De inspectie gaat ervan uit dat de zorgaanbieder controleert of de zorg, die overige

locaties of teams bieden, ook aan de normen voldoet. De inspectie verwacht dat

Stichting Zorggroep Sint Maarten daar waar nodig verbetermaatregelen treft.

2.2.2 Vervolgactie van de inspectie

Na ontvangst en beoordeling van het resultaatverslag zal de inspectie besluiten of zij

opnieuw een bezoek brengt aan één van uw locaties.

Waar de inspectie naar kijkt ligt vast in een toetsingskader. Het kan zijn dat de

inspectie tijdens een volgend bezoek meer of andere normen toetst.



Pagina 7 van 22

3 Resultaten Woonzorgcentrum Oldenhove in Losser

Hieronder staan de oordelen per norm en een toelichting daarop. Het oordeel geeft

aan in welke mate de betreffende norm is gerealiseerd.

De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal. De kleuren van de

vierpuntschaal hebben de volgende betekenis.

Donkergroen: De locatie voldoet aan de norm.

De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten

Lichtgroen: De locatie voldoet grotendeels aan de norm.

De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten.

De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk.

Geel: De locatie voldoet grotendeels niet aan de norm.

De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve

punten.

Rood: De locatie voldoet niet aan de norm.

De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve

punten.

Blauw: De norm is niet getoetst

3.1 Persoonsgerichte zorg

Norm 1.2

Zorgverleners kennen de cliënt zijn wensen en behoeften.

Volgens de inspectie voldoet Oldenhove grotendeels aan deze norm.

Uit observaties en gesprekken blijkt dat zorgverleners de zorgbehoefte,

mogelijkheden en beperkingen van de cliënten kennen.

Een zorgverlener vertelt de inspectie dat een cliënt bijna elke dag buiten een sigaret

wil roken. De zorgverlener geeft de cliënt haar jas. Ook helpt zij de cliënt bij het

vinden van haar sigaretten in haar tas. Daarna gaat de cliënt zelfstandig een sigaret

roken.

De inspectie ziet tijdens het dekken van de tafel dat cliënten elkaar de borden

doorgeven. De zorgverlener vertelt dat cliënten niet meer willen doen. Ook hoort de

inspectie dat er één cliënt is die altijd helpt met tafeldekken. Deze cliënt wil

vandaag in de eigen kamer eten. De zorgverleners respecteren deze wensen.

Uit observaties en gesprekken met zorgverleners blijkt dat de fysieke leefomgeving

van de woonkamer aansluit bij de belevingswereld van de cliënten. De inspectie ziet

in de woonkamer een grote eettafel staan waar alle cliënten van de afdeling samen

kunnen eten. In de woonkamer is een huiselijke sfeer, er staat een bank met

fauteuils rondom de elektrische openhaard. Naast de woonkamer is een terras waar

cliënten naar toe kunnen gaan. De inspectie hoort van cliënten dat zij de

woonkamer gezellig vinden.

Verschillende medewerkers vertellen dat maatschappelijk werkers in het kader van

wachtlijstbegeleiding de cliënten thuis bezoeken. De toekomstige

contactverzorgende, een verpleegkundige of een verzorgende IG doet het

opnamegesprek met de cliënt en de familie. Gesprekspartners vertellen dat ze op

beide momenten zo veel mogelijk informatie over de cliënt proberen te verzamelen.

Tijdens de dossierinzage ziet de inspectie dat in verschillende cliëntdossier de

levensloop en wensen summier beschreven zijn.

Zo ziet de inspectie dat op het intakeformulier in de dossiers beperkte informatie

staat over de levensloop van cliënten. Er staat bijvoorbeeld wel dat iemand weduwe

is. Informatie over bijvoorbeeld hobby’s of bezigheden uit het verleden ontbreekt.



Pagina 8 van 22

Ook de wensen staan niet altijd in het cliëntdossier beschreven. Zo hoort de

inspectie dat een cliënt met de voornaam aangesproken wil worden. Dit staat niet in

het cliëntdossier van deze cliënt.

Norm 1.3

Cliënten voeren, binnen hun mogelijkheden, zelf regie over leven en welbevinden.


Uit gesprekken en observaties blijkt dat zorgverleners de eigen regie van cliënten in

wisselende mate versterken.

De inspectie hoort tijdens een observatie dat een cliënt na de maaltijd naar haar

kamer wil om te breien. De zorgverlener ondersteunt de cliënt naar behoefte tijdens

de wandeling naar haar kamer. De inspectie ziet bij de rondleiding deze cliënt in de

gang zitten. De zorgverlener vertelt dat deze cliënt vandaag graag in de gang wilde

breien.

De inspectie hoort van zorgverleners en cliënten dat zij hun eigen kamer mogen

inrichten. Alleen het bed is van Oldenhove. Iedere cliënt heeft een eigen badkamer.

Zorgverleners vertellen dat cliënten zelf mogen bepalen wanneer zij opstaan of naar

bed gaan. Ook bepalen cliënten zelf of zij in hun kamer eten of in de woonkamer.

Cliënten hebben weinig eigen regie over de keuze voor de maaltijd. De inspectie ziet

tijdens de observatie in de woonkamer dat cliënten tijdens het eten van de warme

maaltijd kunnen eten wat er op het menu staat. Er is geen keuze. De zorgverleners

vertellen de inspectie dat de meeste cliënten van Hollandse kost houden.

Ook ziet de inspectie dat een zorgverlener na het eten eerst de tafel afruimt en de

keuken opruimt. De twee cliënten die zichtbaar graag naar hun kamer willen,

moeten wachten totdat de keuken is opgeruimd.

De teamcoaches en zorgverleners vertellen dat in Oldenhove vooral

groepsactiviteiten en minder individuele activiteiten aangeboden worden aan

cliënten. Vrijwilligers begeleiden soms individuele activiteiten.

Cliënten

Norm 1.4

Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met

respect behandeld.

Volgens de inspectie voldoet Oldenhove aan deze norm.

De cliënten voelen zich gezien en gehoord. Zorgverleners gaan respectvol en

liefdevol met cliënten om. Zij passen daar waar nodig hun tempo aan. De inspectie

hoort een gesprek tussen een zorgverlener en een cliënt over een groepsactiviteit.

De zorgverlener vraagt een cliënt wat voor activiteiten zij heeft gedaan. Zij kijkt de

cliënt liefdevol aan en wacht rustig op het antwoord van de cliënt. De cliënt vertelt

dat zij in de ochtend naar de activiteit is geweest. Daarna hebben de zorgverlener

en de cliënt een gesprek over de activiteit. De cliënt voelt zich zichtbaar op haar

gemak.

Ook hoort de inspectie een cliënt in een rolstoel zeggen dat zij naar haar kamer wil.

De zorgverlener zegt tegen de cliënt dat zij haar hoort en loopt naar de cliënt toe.

Daarna bukt zij zodat zij de cliënt aankijkt en glimlacht. Ook legt zij een hand op de

schouder van de cliënt. Zij vraagt de cliënt of zij naar haar kamer wil. De

zorgverlener wacht rustig totdat de cliënt knikt met het hoofd dat het goed is.

Daarna duwt de zorgverlener de cliënt in de rolstoel naar haar kamer.



Pagina 9 van 22

3.2 Deskundige zorgverlener

Norm 2.1

Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg en

ondersteuning op basis van gesignaleerde risico’s, wensen, behoeften,

mogelijkheden en beperkingen van de cliënt.

Volgens de inspectie voldoet Oldenhove grotendeels niet aan deze norm.

De inspectie hoort van zorgverleners dat een aantal cliënten in Oldenhove een

vrijheidsbeperkende maatregel (VBM) hebben. In de cliëntdossiers leest de inspectie

geen professionele afwegingen over de inzet van VBM’s. De zorgverleners die de

inspectie spreekt kunnen niet vertellen waar de professionele afwegingen wel staan

in het cliëntdossier.

Zo leest de inspectie dat een cliënt een bewegingsmelder naast het bed heeft staan

omdat er risico tot vallen is in de nacht. Niet duidelijk is of en welke alternatieven

zijn overwogen. Bij een andere cliënt is een kast op de eigen kamer op slot. De

verzorgende noemt het een beschermende maatregel. Een afweging bij of evaluatie

van deze maatregel staat niet in het zorgdossier. De verzorgende geeft aan dat

beschermende maatregelen wel altijd worden geëvalueerd.

Uit gesprekken en dossierinzage blijkt dat zorgverleners onvoldoende professionele

afwegingen maken over geaccepteerde en niet geaccepteerde risico’s voor cliënten.

In een zorgleefplan van een cliënt staat dat deze cliënt depressief kan zijn.

Eventuele acties staan niet benoemd. Ook is de betrokkenheid van bijvoorbeeld een

psycholoog niet zichtbaar. Voor de zorgverlening is niet duidelijk wanneer zij welke

actie moeten doen bij signalen van depressie.

De inspectie hoort dat de SO ieder kwartaal alle VBM’s evalueert. De inspectie ziet

dit niet terug in het cliëntdossier. De inspectie hoort van de zorgverleners dat de

verslaglegging hiervan mogelijk in het medisch dossierstaat. Wel ziet de inspectie

dat er ieder halfjaar tijdens de zorgleefplanbespreking een evaluatie van de VBM’s

plaatsvindt.

De inspectie ziet ook goede voorbeelden. Zo is bij een cliënt met een valrisico, in

samenspraak met SO en familie, besloten dat dit een geaccepteerd risico is. Dit is

vastgelegd in het zorgdossier.

Van zorgverleners en management hoort de inspectie dat er iedere maand een

gedragsoverleg is waarbij de SO en de psycholoog aanwezig zijn. Hier bespreken de

behandelaren samen met de zorgverleners de gedragsinterventies.

De zorgaanbieder geeft in haar reactie op het conceptrapport aan dat het medisch

dossier onderdeel is van het ECD. De medische voorgeschiedenis is toegankelijk

voor verzorgenden. Praktijkverpleegkundigen en coördinerend verpleegkundigen

hebben toegang tot het medisch dossier. De professionele afweging met betrekking

tot de VBM staat in het medisch dossier. Het beleid ten aanzien van risico-

inventarisaties is dat deze gemaakt en vastgelegd moeten worden in het ECD.

Norm 2.2

Zorgverleners werken methodisch. Zij leggen dit hele proces inzichtelijk vast in het

cliëntdossier.


Uit gesprekken en dossierinzage blijkt dat er onvoldoende samenhang is in het

cliëntdossier. Oldenhove werkt met verschillende systemen waarin cliëntgegevens

staan. Alle cliënten beschikken over een elektronisch cliëntdossier (ECD). Een

gedeelte van het ECD bestaat uit een web-omgeving met daarin gescande

documenten van de cliënt, zoals de zorgovereenkomst of het intakeformulier. De SO

gebruikt een eigen medisch dossier. Zorgverleners hebben geen toegang tot dit



Pagina 10 van 22

dossier. Ook is relevante informatie uit het medisch dossier niet altijd opgenomen in

het zorgdossier.

Zorgverleners vertellen de inspectie dat zij werken in het cliëntdossier lastig vinden

omdat het uit veel onderdelen bestaat. De inspectie ziet dat zorgverleners soms

moeite hebben om informatie in het cliëntdossier terug te vinden. Teamcoaches

herkennen dit.

Risico’s worden voorafgaand aan de zorgleefplanbespreking niet aantoonbaar

geëvalueerd of opnieuw geïnventariseerd. Risico’s bij cliënten zijn niet altijd in

beeld. In de verslagen van de zorgleefplanbesprekingen is daarnaast te lezen dat

risico’s soms wel en soms niet worden besproken. Voor de zorgverlening is niet

duidelijk wat hiervan de reden is.

De zorgleefplannen die de inspectie inziet, hebben veel doelen. Zorgverleners geven

aan dat zij veel doelen maken omdat ze bang zijn iets te vergeten. Doelen en acties

over dagbesteding en activiteiten zijn vaak summier ingevuld. De maatschappelijk

werker verzamelt informatie bij een cliënt over wensen en behoeften voor

dagbesteding en dagindeling. Deze informatie is volgens de zorgverleners niet altijd

voldoende om hierop doelen en acties te kunnen maken.

Zorgverleners rapporteren niet altijd op doel. Zo ziet de inspectie nauwelijks

rapportages terug op doelen over mentaal welbevinden en activiteiten. Sommige

zorgverleners gebruiken de SOAP-methodiek voor rapportage en andere

zorgverleners doen dit niet. Zorgverleners vertellen dat zij graag duidelijke

richtlijnen zouden willen hebben voor het omgaan met het dossier en de wijze van

rapporteren.

De inspectie ziet ook goede voorbeelden. Rapportages van de SO en psycholoog

staan in het zorgdossier. Opdrachten van deze behandelaren worden duidelijk

geformuleerd en opgevolgd. Zo is er bij een cliënt de opdracht van de SO aan de

zorgverlening om bloedsuiker te prikken en de stemming te observeren.

Zorgverleners rapporteren hier dagelijks over in het dossier.

De zorgleefplannen worden twee keer per jaar in de zorgleefplanbespreking

geëvalueerd. Daarna wordt het zorgleefplan als het nodig is aangepast. Dit ziet de

inspectie in de dossiers terug.

Norm 2.5

De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn,

afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen.


Uit de gesprekken en documentinzage blijkt dat de bezetting van zorgverleners

voldoende is voor het uitvoeren van de dagelijkse zorg.

Iedere afdeling heeft negen bewoners. Elke ochtend starten twee zorgverleners de

zorg, waarvan een minimaal niveau verzorgende IG (tot 15.15 uur) en de ander een

helpende niveau 2. De helpende niveau 2 is tot circa 10.30 uur aanwezig. Er werken

twee zorgverleners extra in de dagdienst tussen 7.30 en 13.30 uur, verdeeld over

alle afdelingen binnen Oldenhove. Dit om op piekmomenten de teams te

ondersteunen.

Van ongeveer 09.00 tot 14.00 uur is ook een helpende niveau 1 op de huiskamer

aanwezig. Vanaf 15.00 uur start een zorgverlener minimaal niveau 3. Ook is er van

15.00 uur tot 21.30 uur minimaal een helpende niveau 2 aanwezig op de afdeling.

In de nacht werken in Oldenhove vier ViG-ers. Zij ondersteunen elkaar bij

piekmomenten. Wanneer er geen verpleegkundige in de nachtdienst werkt, is er een

verpleegkundige in de achterwacht.

Op Oldenhove werkt sinds 2018 een verpleegkundige niveau 5. Deze

verpleegkundige niveau 5 ondersteunt elke dagdienst extra in de zorg. Zij let dan

o.a. op kwaliteit en veiligheid. Zij kan feedback geven aan collega’s.



Pagina 11 van 22

De teamcoach vertelt dat met het huidige aantal zorgverleners de teamroosters

conform plan ingevuld worden.

Uit gesprekken met zorgverleners en management en uit documentinzage blijkt dat

Oldenhove zorgt voor een passend aanbod van scholing. Sint Maarten heeft de eigen

Sint Maarten Academie die verschillende trainingen aanbiedt. Verpleegkundigen

krijgen deskundigheidsbevordering via de Sint Maarten Academie. Oldenhove heeft

een eigen opleidingsprogramma. Daarin staan alle aangeboden (verplichte)

opleidingen. In het scholingsplan 2019 staat voor zorgverleners o.a. een training

dementie, een training onbegrepen gedrag en een training rapporteren op het

programma.

De inspectie ziet een opleiding voor het analyseren van incidenten voor Oldenhove

in de opleidingsjaarplannen 2018 en 2019 staan. Niet duidelijk is of deze heeft

plaatsgevonden of wanneer deze gaat plaatsvinden.

Gesprekspartners vertellen dat er onvoldoende tijd is voor begeleiding van

individuele activiteiten bij cliënten. In het kwaliteitsplan 2019 staat benoemd dat er

structureel welzijnsmedewerkers moeten komen om individuele en

groepsactiviteiten te organiseren die aansluiten bij de wensen van cliënten.

Het management vertelt dat er binnen de locatie een aanzet is gedaan tot

zelforganisatie. Voor zorgverleners is de status hiervan niet duidelijk. De inspectie

hoort wisselende verhalen over of de teams al dan niet zelf organiserend werken. De

bestuurder geeft aan dat zij niet naar zelfsturende teams wil maar naar teams die

eigenaarschap hebben en ruimte om als professional te werken.

3.3 Sturen op kwaliteit en veiligheid

Norm 3.2

De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en

veiligheid van de zorg.


Sint Maarten heeft een kwaliteitsdashboard. De raad van bestuur geeft aan dat zij

werken aan een zorgmonitor. Door de introductie van een digitaal

incidentensysteem heeft de raad van bestuur en de raad van toezicht meer zicht

gekregen op de meldingen. Daarnaast heeft de organisatie inzicht in de

cliënttevredenheid en de medewerkerstevredenheid.

De raad van toezicht geeft aan dat de rapportage vanuit de raad van bestuur vooral

financieel gericht is geweest. Streven van de bestuurder is om naast de harde

informatie ook over zachtere informatie te kunnen beschikken.

De leefwerkgemeenschappen leveren per kwartaal rapportages aan bij de raad van

bestuur. Deze worden in een kwartaalgesprek besproken.

De inspectie ziet dat Oldenhove nog onvoldoende werkt met een terugkerend

patroon van planning, uitvoering, controle en bijstelling van werkzaamheden. De

inspectie ziet geen auditverslagen van 2018. De laatste audit, uitgevoerd over o.a.

de afhandeling van (bijna)incidenten in Oldenhove, is van november 2017. Een van

de uitkomsten is dat de terugkoppeling na analyse van incidenten beter kan. Een

PDCA-cyclus ziet de inspectie hierin niet terug. Ook in andere processen is de PDCA-

cyclus niet altijd zichtbaar. Zo is er een andere audit: een ‘Checkbuster Vragenlijst

introductie’ uit 2017. Voor de inspectie is niet duidelijk wat er met de hierin

genoemde verbetermogelijkheden of geconstateerde risico’s is gebeurd.

Zorgverleners in Oldenhove werken met een digitaal systeem voor het melden van

incidenten. De inspectie ziet een document ‘mic-analyse kwartaalrapportage

kwartaal 1 2019’. Hierin staan aantallen meldingen en type meldingen per locatie.

Een analyse naar basisoorzaken is niet zichtbaar. Ook ontbreekt een inhoudelijke

analyse van de MIC-meldingen op locatie- en teamniveau en daarmee ontbreken

ook passende verbetermaatregelen.



Pagina 12 van 22

In de procesbeschrijving van Sint Maarten staat beschreven dat er per gemeenschap

een MIC-commissie is. In deze commissie zit een afhandelaar MIC van iedere

locatie, een kwaliteitsmedewerker en een behandelaar. Deze commissie komt ieder

kwartaal bijeen nadat de kwartaalrapportage beschikbaar is. De terugkoppeling van

de analyse moet volgens het proces plaatsvinden tijdens de teamvergaderingen van

zorgverleners. De inspectie hoort van zorgverleners dat het bespreken van de

analyses van de MIC-meldingen nog niet structureel gebeurt.

De raad van bestuur vertelt de inspectie dat de thema’s medicatieveiligheid en

middelen en maatregelen specifieke aandacht hebben in 2019. Het

kwaliteitssysteem is operationeel is en ISO9001 gecertificeerd. De raad van bestuur

loopt ongeveer iedere twee weken mee op een locatie

De inspectie hoort van de raad van bestuur dat Sint Maarten heeft een CCR heeft

waarmee periodiek overleggen zijn. Ieder van de vijf werkleefgemeenschappen

levert twee leden voor de CCR. De inspectie hoort van de raad van bestuur en de

raad van toezicht dat de CCR betrokken is en op de hoogte is van

verbeterprocessen.

De raad van toezicht geeft aan zij ongeveer één keer per twee weken één van de

zeventien locatie bezoeken om een beter beeld te krijgen van de kwaliteit van zorg.

Zes keer per jaar vindt de vergadering van de raad van toezicht plaats op een van

de locaties.

De zorgaanbieder geeft in haar reactie op het conceptrapport aan dat binnen de

locatie prisma-light getrainde medewerkers de MIC-meldingen bekijken en

afhandelen.

Norm 3.3

De zorgaanbieder schept voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en

verbeteren.


Uit gesprekken met de raad van bestuur, raad van toezicht en zorgverleners blijkt

dat er binnen Sint Maarten en Oldenhove een aanspreekcultuur is. Zorgverleners

vertellen de inspectie dat zij elkaar aanspreken. Uit de gesprekken met

zorgverleners en management blijkt ook dat zorgverleners open zijn over fouten en

incidenten en deze melden. Zorgverleners kunnen, als dit lastig is, ondersteuning

van een teamcoach vragen.

De raad van bestuur en raad van toezicht vertellen de inspectie dat Sint Maarten

een lerende organisatie is waarin open en transparant gecommuniceerd wordt. De

bestuurder krijgt als enige jaarlijks een 360 graden feedback. De raad van bestuur

vertelt dat zij per twee weken een locatie bezoekt om met cliënten en zorgverleners

te praten over wat goed gaat en beter kan.

Uit gesprekken met de raad van bestuur hoort de inspectie dat Sint Maarten

deelneemt aan een lerend netwerk.

Zorgverleners vertellen de inspectie dat zij graag een goed kader willen van

Sint Maarten over wat zij als zelforganiserende teams wel of niet mogen. De

inspectie hoort van zorgverleners dat zij onvoldoende tijd krijgen om te reflecteren

op de zorg die zij bieden. Zij hebben één uur per maand per medewerker tijd voor

een teamoverleg. Volgens de zorgverleners is er dan onvoldoende tijd over om

samen te reflecteren op het eigen werk.

3.4 Medicatieveiligheid

Norm 4.3

Zorgverleners beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst

van de apotheek



Pagina 13 van 22


De inspectie ziet dat zorgverleners de toedienlijsten niet zelf maken of aanpassen.

Zorgverleners controleren elkaar wekelijks of de voorraad en de bestelling van de

medicatie klopt.

Zorgverleners beschikken voor elke cliënt die medicatie gebruikt over een actuele

toedienlijst van de apotheek. Deze lijst staat in een digitaal systeem. Een

zorgverlener geeft aan dat de cliënt een toedienlijst krijgt als hij/zij naar het

ziekenhuis gaat.

Gesprekspartners vertellen dat een actueel medicatieoverzicht ook in dit systeem

beschikbaar is. Dit is bij de zorgverleners niet altijd bekend.

Norm 4.8

De zorgverlener parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en

toedientijd op de toedienlijst.

Volgens de inspectie voldoet naam Oldenhove aan deze norm.


per toedientijdstip op de toedienlijst. De inspectie ziet dat zorgverleners per

toedientijd de medicatie aftekenen. De inspectie ziet dat de tweede controle is

uitgevoerd op de toedienlijsten

Het is traceerbaar wie de controle uitvoert.



Pagina 14 van 22

4 Resultaten Sint Theresia

Hieronder staan de oordelen per norm en een toelichting daarop. Het oordeel geeft

aan in welke mate de betreffende norm is gerealiseerd.

De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal. De kleuren van de

vierpuntschaal hebben de volgende betekenis.

Donkergroen: De locatie voldoet aan de norm.

De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten

Lichtgroen: De locatie voldoet grotendeels aan de norm.

De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten.

De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk.

Geel: De locatie voldoet grotendeels niet aan de norm.

De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve

punten.

Rood: De locatie voldoet niet aan de norm.

De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve

punten. Je scoort rood om de hoge urgentie aan te geven.

Blauw: De norm is niet getoetst

4.1 Persoonsgerichte zorg

Norm 1.2

Zorgverleners kennen de cliënt zijn wensen en behoeften.

Volgens de inspectie voldoet Sint Theresia grotendeels aan deze norm.

Zorgverleners kennen de wensen en de behoeften van de cliënten op de pg-afdeling.

Tijdens de observatie ziet en hoort de inspectie dat de zorgverleners hierop

inspelen. Zo stimuleert een zorgverlener een cliënt om met een activiteit door te

gaan, die dat ook vol enthousiasme doet. Een zorgverlener spreekt een andere

cliënt zachtjes toe. De zorgverlener geeft aan dat specifiek deze cliënt heel rustig

benaderd moet worden. Op een huiskamer is een huiskamermedewerker aanwezig.

Tijdens de observatie hoort de inspectie dat zij alle cliënten bij naam en kent en

weet wat de wensen en behoeften zijn.

Maatschappelijk werkers bezoeken in het kader van wachtlijstbegeleiding de cliënten

thuis. De toekomstige contactverzorgende, een verpleegkundige of een verzorgende

IG doet het opnamegesprek met de cliënt en de familie. Gesprekspartners vertellen

dat ze op beide momenten zoveel mogelijk informatie over de cliënt proberen te

verzamelen.

De inspectie ziet dat de fysieke leefomgeving aansluit bij de wensen en zorgvragen

van cliënten. De inrichting is sfeervol en warm, op de gang klinkt zachte muziek. Op

de gangen zijn hoekjes ingericht waar cliënten kunnen zitten. Bij een van deze

hoekjes staat een open bak met stro en plastic eten voor het stoffen konijn.

Cliënten vertellen dat er van alles te doen is op de locatie. De inspectie ziet tijdens

de observatie dat zowel individuele als groepsactiviteiten plaatsvinden. Een cliënt

vertelt dat ze gisteren naar de bingo is geweest en dat dit erg leuk was. Op iedere

afdeling is naast een huiskamer een familiekamer, waarvan bewoners en familie

naar behoefte gebruik kunnen maken.

Informatie over de levensloop van de cliënt is niet altijd of summier terug te vinden

in het cliëntdossier. Ook zijn de wensen en behoeften niet altijd terug te vinden in

het dossier.



Pagina 15 van 22

Norm 1.3

Cliënten voeren, binnen hun mogelijkheden, zelf regie over leven en welbevinden.


Uit gesprekken en observaties blijkt dat zorgverleners de eigen regie van de cliënt

versterken. Zorgverleners proberen cliënten zoveel mogelijk zelf te laten doen. Een

aantal bewoners helpt bijvoorbeeld graag mee met huishoudelijke taken en die

mogelijkheid wordt altijd geboden, aldus een zorgverlener.

De inspectie ziet dat zorgverleners cliënten zoveel mogelijk keuzevrijheid geven.

Cliënten bepalen zelf aan welke activiteiten zij willen deelnemen. Een zorgverlener

vertelt dat een cliënt eigenlijk altijd meedoet met de sportactiviteit die op dat

moment bezig is. Vandaag had ze hier geen zin in en heeft de zorgverlener een

individuele creatieve activiteit aangeboden. De cliënt is hiermee enthousiast bezig.

Zo zijn cliënten ook vrij om de dag naar wens in te delen. Zorgmomenten sluiten

zoveel mogelijk aan bij de wensen van de cliënt. Een cliënt zit om half twaalf aan

een cracker. De cliënt vertelt dat zij deze ochtend graag in bed wilde blijven.

Zorgverleners respecteren een dergelijke keuze.

Cliënten kunnen hun appartement met eigen meubels en naar eigen smaak

inrichten.

Zorgverleners vertellen dat ze de keuze voor het eten zoveel mogelijk in overleg

met de cliënten doen. Per dag is er een vast menu. Zorgverleners geven aan dat alle

bewoners alles wel lekker vinden. Meer keuze is volgens hen niet nodig.

Bewoners kunnen zelf naar buiten. De deuren naar de trap zijn alleen toegankelijk

met een code. De code staat (in kleine cijfers) vermeld bij de deur. De cliënten

kunnen de liften zonder code gebruiken. Zorgverleners vertellen dat niet alle

bewoners de lift zelf willen of kunnen gebruiken. Als een cliënt dat wel wil, bieden

zij de mogelijkheid. Zo gaat een cliënt iedere dag koffiedrinken met haar man. Zij

wordt hier zo nodig bij ondersteund. Afspraken hierover zijn terug te vinden in het

zorgdossier. Zorgverleners vertellen dat er geen beleid is vanuit de organisatie als

het gaat om het versterken van de eigen regie van cliënten.

De missie van Sint Maarten is dat ieder mens waardevol is en recht heeft op zorg,

liefde en aandacht. De zorgverleners helpen cliënten om de kwaliteit van leven te

behouden of te verbeteren.

De inspectie ziet in twee dossiers niet staan of cliënten wel of niet gereanimeerd

willen worden. Zorgverleners vertellen dat zij dit ook niet wisten.

Norm 1.4

Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met

respect behandeld.

Volgens de inspectie voldoet Sint Theresia aan deze norm.

Uit gesprekken en observaties blijkt dat zorgverleners cliënten op een persoonlijke

en respectvolle manier aandacht geven. Zorgverleners spreken sommige cliënten in

het Fries, anderen in het Nederlands aan. De zorgverleners vertellen de inspectie

dat zij precies weten welke cliënten in het Fries aangesproken willen worden.

Een zorgverlener complimenteert een cliënt die bezig is met een creatieve opdracht.

De inspectie ziet dat zorgverleners warm en liefdevol met cliënten omgaan.

Regelmatig raakt een zorgverlener een cliënt even aan of maakt een grapje. Een

aantal cliënten vertelt aan de inspectie dat ze zich heel fijn voelen in Sint Theresia.

Uit observaties blijkt ook dat de benadering door zorgverleners passend is bij de

cliënt. De inspectie hoort dat zorgverleners cliënten wisselend met voor- of

achternaam aanspreken. Een zorgverlener vertelt dat dit in samenspraak is met

familie en de cliënt. De afspraak ziet de inspectie terug in het ECD.



Pagina 16 van 22

4.2 Deskundige zorgverlener

Norm 2.1

Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg en

ondersteuning op basis van gesignaleerde risico’s, wensen, behoeften,

mogelijkheden en beperkingen van de cliënt.

Volgens de inspectie voldoet Sint Theresia grotendeels niet aan deze norm.

Bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen vindt niet altijd een navolgbare

afweging plaats. Zorgverleners geven aan dat alle VBM’s ieder kwartaal worden

geëvalueerd. Dit is niet altijd terug te vinden in het cliëntdossier. Gesprekspartners

vertellen dat dit mogelijk in het medisch dossier staat.

Een aantal zorgverleners geeft aan dat ze graag meer ondersteuning zouden willen

krijgen in de wijze van benadering van een cliënt met complex gedrag. De

psycholoog is bij deze cliënt nog niet betrokken.

Actuele risico’s van de cliënt zijn niet altijd in beeld bij de zorgverlening. Bij één

cliënt die sinds een aantal weken verblijft in Sint Theresia zijn de risico’s nog niet

geïnventariseerd. Wel is er een voorlopig zorgplan aanwezig.

Iedere bewoner op de pg-afdeling wordt maandelijks gewogen. Hierbij vindt geen

risico-afweging plaats. Een zorgverlener vertelt dat als iemand het wegen echt heel

vervelend vindt, het niet hoeft.

De inspectie hoort ook dat er twee keer per jaar een zorgleefplanbespreking

plaatsvindt met de cliënt en/of zijn familie of vertegenwoordiger. Zorgverleners

vertellen dat de contactverzorgende hierbij ook de VBM’s bespreekt. Dit ziet de

inspectie niet altijd terug in de dossiers. Gesprekspartners vertellen dat de SO de

zorgleefplanbesprekingen voor zit.

De inspectie ziet ook goede voorbeelden. Zo eet een deel van de cliënten op dit

moment in de huiskamer. En een ander deel van de cliënten eet in een andere

ruimte. Dit om een cliënt die op dit moment minder prikkels kan verdragen, iets

meer rust te geven.

De zorgverlening heeft voor een cliënt met een aandoening binnen het autistisch

spectrum en vergevorderde dementie gezocht naar mogelijkheden voor

ontspanning. Uiteindelijk heeft men een oplossing gevonden. De cliënt krijgt een

koptelefoon met klassieke muziek als hij onrustig wordt.

Norm 2.2

Zorgverleners werken methodisch. Zij leggen dit hele proces inzichtelijk vast in het

cliëntdossier.


Zorgverleners werken nog onvoldoende methodisch. Volgens het management is dit

ook nog een van de punten van aandacht.

De inspectie ziet dat de informatie voor zorgverleners niet makkelijk terug te vinden

in het cliëntdossier. Informatie over bijvoorbeeld wensen en behoeften van cliënten

ten aanzien van activiteiten is versnipperd en op diverse plaatsen terug te vinden.

De SO rapporteert in het dossier. De inspectie merkt dat de artsenrapportages voor

de zorgverlening moeilijk terug te vinden zijn.

Het zorgleefplan heeft vaste rubrieken: behoeften, doel, actie. Veelal is hierbij een

vaste standaardregel zichtbaar, niet altijd met toelichting. Zo staat er in een

zorgleefplan bij actie alleen ‘levensbeschouwelijke zorg’. Wat dit concreet betekent

voor de betreffende cliënt is voor de zorgverlener niet duidelijk.

De inspectie ziet ook dat de cliëntdossiers veel doelen bevatten.

In een verslag van een zorgleefplanbespreking staan de beschermende maatregelen

opgesomd: hansop, sensor. In hoeverre deze besproken zijn en wat de afspraken

hierover zijn, staat in dit verslag niet vermeld.



Pagina 17 van 22

Eventuele risico’s zijn in wisselende mate vastgelegd in het dossier. Zo is er bij een

cliënt een valrisico geconstateerd. Hierop is een doel en een actie in het zorgleefplan

gemaakt. Bij een andere cliënt is valrisico aanwezig. Het betreffende formulier is

deels ingevuld. Voor de zorgverlening is niet duidelijk wat de status hiervan is. In

het zorgleefplan staan geen doelen op dit vlak.

De inspectie ziet ook dat er twee keer per jaar een zorgleefplanbespreking

plaatsvindt met de cliënt en/of zijn familie of vertegenwoordiger. In het gesprek

bespreekt de contactverzorgende alle doelen van het zorgleefplan. Op basis van

deze bespreking past de contactverzorgende het zorgleefplan aan. De

zorgleefplannen die de inspectie inziet zijn in wisselende mate actueel. Er zijn

zorgleefplannen die zijn bijgewerkt na een zorgleefplanbespreking. De inspectie ziet

ook zorgleefplannen die niet zijn bijgewerkt. De inspectie hoort van zorgverleners

dat zij niet altijd genoeg tijd hebben om de zorgleefplannen actueel te houden.

Afspraken over de manier van rapporteren zijn niet eenduidig. Sommige

zorgverleners geven aan dat de afspraak is om op doel te rapporteren. Dit ziet de

inspectie niet altijd terug in de cliëntdossiers. Anderen vertellen dat het de

bedoeling is om volgens de SOAP-methode te rapporteren. Hiervan ziet de inspectie

geen voorbeelden in de cliëntdossiers.

Zorgverleners rapporteren in algemene zin weinig op welbevinden. Rapportages zijn

vooral somatisch van aard.

Norm 2.5

De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn,

afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen.


Uit gesprekken en documentinzage blijkt dat de bezetting van zorgverleners

voldoende is voor de uitvoering van de dagelijkse zorg.

Iedere afdeling met negen bewoners heeft twee contactverzorgenden. Elke ochtend

starten twee zorgverleners de zorg, waarvan de een minimaal niveau verzorgende

IG is (tot 15.00 uur) en de ander een helpende niveau 2. De helpende niveau 2 is

tot circa 10.00 uur aanwezig. Van ongeveer 9.00 tot 14.00 uur is ook een helpende

niveau 1 op de huiskamer aanwezig. Vanaf 15.00 uur start een zorgverlener

minimaal niveau 3. Vanaf 16.00 uur tot 21.00 uur is er een helpende niveau 2

aanwezig op de afdeling. In de nacht zijn een verpleegkundige of een verzorgenden

IG aanwezig samen met een helpende niveau 2. Als een verzorgende IG aanwezig

is, is een verpleegkundige hierbij nog achterwacht.

Wanneer er geen verpleegkundige in de nachtdienst werkt, is er een

verpleegkundige in de achterwacht.

Een verpleegkundige niveau 5 met coördinerende taken is aanspreekpunt voor de

verschillende afdelingen voor vragen van de zorgverlening.

Gesprekspartners geven aan het voor de locatie lastig is om vacatures te vervullen.

Samen met andere zorgaanbieders in de regio probeert Sint Theresia naar een

gezamenlijke oplossing voor het probleem te kijken. Men experimenteert met

sociale media, open dagen en speeddaten.

Daar waar noodzakelijk maakt de locatie gebruik van uitzendkrachten van een

zorgorganisatie in de buurt.

De inspectie leest de opleidingsjaarplannen van 2018 en 2019 voor LWG Friesland.

Dit overzicht bevat een groot aantal verplichte scholingen. Er zijn ook trainingen

zoals een opleiding voor een digitaal systeem voor afhandelaren, training palliatieve

zorg, decubitus en mondzorg voor aandachtsvelders.

De inspectie hoort dat een psycholoog een keer bij een teamoverleg van de

zorgverlening is aangesloten om een cliënt te bespreken. Zorgverleners vertellen

dat ze dit als heel prettig en ondersteunend ervaren en vaker zouden willen.

Gesprekspartners vertellen dat een aantal zorgverleners de GVP-opleiding doet



Pagina 18 van 22

De inspectie ziet daarnaast geen scholingen op de agenda staan met betrekking tot

omgaan met mensen met onbegrepen gedrag of dementie. Ook zijn er geen

scholingen met betrekking tot methodisch werken. In 2018 zijn alleen

intervisiebijeenkomsten geweest voor kartrekkers familiezorg.

Zorgverleners vertellen dat ze er niet altijd aan toekomen om individuele activiteiten

met cliënten te doen. Ook vertellen zorgverleners de inspectie dat zij geen tijd

krijgen voor extra taken die zij als aandachtsvelders en contactverzorgenden uit

voeren.

Het management vertelt dat er binnen de locatie een aanzet is gedaan tot

zelforganisatie. Voor zorgverleners is de status hier van niet duidelijk. De inspectie

hoort wisselende verhalen over het al dan niet zelf organiserend werken van de

teams. De bestuurder geeft aan dat zij niet naar zelfsturende teams wil maar naar

teams die eigenaarschap hebben en ruimte om als professional te werken.

4.3 Sturen op kwaliteit en veiligheid

Norm 3.2

De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en

veiligheid van de zorg.


Sint Maarten heeft een kwaliteitsdashboard. De raad van bestuur geeft aan dat zij

werken aan een zorgmonitor. Door de introductie van een digitaal systeem hebben

de raad van bestuur en de raad van toezicht meer inzicht gekregen in alle

meldingen. Daarnaast heeft de organisatie inzicht in de cliënttevredenheid en de

medewerkerstevredenheid.

De raad van toezicht geeft aan dat de rapportage vanuit de raad van bestuur vooral

financieel gericht is geweest. Streven van de bestuurder is om over naast de harde

informatie ook over zachtere informatie te kunnen beschikken.

De werkleefgemeenschappen leveren per kwartaal rapportages aan bij de raad van

bestuur. De inspectie ziet dat in de kwartaalrapportage van werkleefgemeenschap

Friesland een alinea staat over de kwaliteitsnormen. Dit betreft een algemene

omschrijving. Een PDCA-cyclus ziet de inspectie hierin niet terug. Ook in andere

processen is de PDCA-cyclus niet altijd zichtbaar. Zo ziet de inspectie een

rapportage Medicatie quickscan september 2018. De scan is op basis van de 45

normen van de ‘Veilige principe in de medicatieketen’ uitgevoerd. LWG Friesland

behaalde tien normen, tien normen deels en 25 niet. Voor de inspectie is niet

duidelijk welke verbeteracties zijn uitgezet op basis van de scan. Een aantal risico’s

en acute verbeterpunten staan vermeld. Wat de verbetermaatregel inhoudt en wie

hiervoor verantwoordelijk is, staat in het document niet beschreven.

De inspectie ziet dat zorgverleners werken met een checklist medicatieveiligheid.

Zorgverleners vertellen dat ze wekelijks een check uitvoeren en de checklist

invullen. Voor de zorgverleners is niet duidelijk wat er met de ingevulde formulieren

gebeurt.

Zorgverleners in Sint Theresia werken met een digitaal systeem voor het melden

van incidenten. De inspectie ziet een document MIC-analyse van maart 2019. Hierin

staan aantallen meldingen en typen meldingen. Zo staat er bij agressie-incidenten

een 1. Een analyse naar basisoorzaken is niet zichtbaar. Een analyse van de MIC-

meldingen op team- of locatieniveau en bijpassende verbetermaatregelen ontbreken

eveneens.

Uit de stukken blijkt dat voor zorgverleners niet altijd duidelijk is wat ze moeten

melden. In een van de documenten staat ook dat ‘het beeld van de afhandelaren is

dat lang nog niet alles gemeld wordt’.

In verslagen van teamvergaderingen van verschillende teams leest de inspectie in

wisselende mate dat de bespreking van de MIC-analyse op de agenda staat.



Pagina 19 van 22

De raad van toezicht geeft aan dat zij ongeveer per twee weken één van de

zeventien locatie bezoekt om een beter beeld te krijgen van de kwaliteit van zorg.

Zes keer per jaar vindt de vergadering van de raad van toezicht plaats op een van

de locaties. De bestuurder vertelt dat zij gaat meelopen op de verschillende locaties.

De inspectie hoort van de raad van bestuur dat Sint Maarten een CCR heeft

waarmee periodiek overleggen zijn. De CCR is betrokken en op de hoogte van de

verbeterprocessen. Ieder van de vijf leefwerkgemeenschappen levert twee leden

voor de CCR.

Norm 3.3

De zorgaanbieder schept voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en

verbeteren.


Zorgverleners geven aan dat er binnen de locatie een goede sfeer heerst. Men kan

elkaar makkelijk aanspreken en om hulp vragen. Uit de gesprekken met

zorgverleners en management blijkt dat zorgverleners open zijn over fouten en

incidenten en deze melden.

De inspectie hoort ook dat er elke week een verpleegkundig overleg is. Hierin

bespreken de verpleegkundigen de bijzonderheden in het team.

De raad van toezicht heeft een keer per jaar intervisie, begeleid of onbegeleid. De

raad van toezicht deelt ook kennis en ervaring uit andere raden van toezicht. Ook

maken zij gebruik van de NVTZ-portal voor opleidingen.

De bestuurder krijgt jaarlijks 360 graden feedback. Zij is op dit moment de enige

die deze vorm van feedback krijgt. Het management geeft aan dat zorgverleners het

soms nog lastig vinden om elkaar feedback te geven.

Sint Maarten is onderdeel van een lerend netwerk.

De SO is elke week een dag in St. Theresia. Zorgverleners kunnen ook op afroep de

hulp in roepen van een psycholoog. De SO en de psycholoog kunnen advies geven

bij onbegrepen gedrag van een cliënt.

Gesprekspartners vertellen dat er nog geen formele structuur is voor intervisie en

reflectie. Dit hoort de inspectie ook terug van zorgverleners. Deze geven aan dat zij

onvoldoende de tijd en de ruimte krijgen om te reflecteren op de zorg die zij bieden.

Zo geeft een zorgverlener aan dat de teamoverleggen recent zijn verkort en dat er

weinig tijd overblijft om over cliënten te spreken.

4.4 Medicatieveiligheid

Norm 4.3

Zorgverleners beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst

van de apotheek


Zorgverleners beschikken voor elke cliënt die medicatie gebruikt over een actueel

medicatieoverzicht en in de meeste gevallen een actuele toedienlijst van de

apotheek. De apotheek maakt en levert de medicatieoverzichten en de toedienlijsten

van cliënten die medicatie gebruiken. De medicatieoverzichten zitten in het digitale

systeem. De inspectie ziet dat zorgverleners in een enkel geval de toedienlijsten

aanpassen. Bijvoorbeeld door ’medicatie is gestopt’ te noteren. Dit betreft medicatie

in eigen beheer.

Ook ziet de inspectie dat zorgverleners de medicatie voor een cliënt malen en met

appelmoes aan de cliënt geven. De zorgverlener vertelt de cliënt hierbij dat deze

medicatie krijgt. Op de toedienlijst staat niet vermeld dat de medicatie van deze

cliënt gemalen moet worden. De zorgverlener vertelt de inspectie dat de logopedist

van deze cliënt opschrijft dat de medicatie gemalen moet worden. De zorgverlener



Pagina 20 van 22

vertelt dat zij niet weet dat de apotheek eerst toestemming moet geven voor het

malen van medicatie.

Norm 4.8


toedientijd op de toedienlijst.



per toedientijdstip op de toedienlijst.

De tweede controle (niet GDS-medicatie) wordt niet altijd bekwaam uitgevoerd.

Zorgverleners vertellen dat ze proberen om een collega te laten meekijken. Soms

zet een zorgverlener medicatie klaar. De volgende dienst controleert de medicatie

en geeft deze aan de cliënt. De tweede controle vindt echter niet altijd plaats. Soms

staan twee dezelfde handtekeningen bij een moment.



Pagina 21 van 22

Bijlage 1 Overzicht weten regelgeving, veldnormen, circulaires

en rapporten

Wetgeving:

Wet langdurige zorg (Wlz).

Zorgverzekeringswet (Zvw).

Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz).

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet

Burgerlijk Wetboek.

Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ).

Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz).

Besluit langdurige zorg.

Uitvoeringsbesluit Wkkgz.

Besluit klachtenbehandeling Bopz.

Besluit rechtspositieregelen Bopz.

Besluit middelen en maatregelen Bopz.

Besluit patiëntendossier Bopz.

Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk

geweld en kindermishandeling.

Veldnormen:

Kwaliteitskader verpleeghuiszorg, 2017.

Toetsingskader IGJ, 2017.

Governancecode zorg, 2017.

Kader Toezicht op goed bestuur, 2016.

Convenant preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en

Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke

Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z., 2007.

Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2010.

Handreiking seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, Kennisplein

gehandicaptenzorg, 2011.

Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg-

en verzorgingshuizen, V&VN, 2008.

Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, januari 2015.

Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ,

KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde,

V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008.

Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013.

Circulaires en rapporten:

Bulletin ‘Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in

de gezondheidszorg’, IGZ, augustus 2004.

Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in

langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ,

december 2010.

De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige

zorg, Nivel, 2012.

Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige

zorg, IGZ, 2012.

Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg

en zorg thuis, IGZ, 2011.



Pagina 22 van 22

Bijlage 2 Beoordeelde documenten

- Kwaliteitsplan Zorggroep Sint Maarten 2019;

- Kwaliteitsverslag 2017 Zorggroep Sint Maarten;

- Overzicht van zorgprofielen cliënten van de bezochte locaties;

- Overzicht fte’s/dienstroosters zorgverleners en behandelaars op de bezochte

locaties;

- Opleidingsjaarplan 2018 LWG Losser en LWG Friesland;

- Opleidingsjaarplan 2019 LWG Losser en LWG Friesland;

- Notulen werkoverleggen in januari en maart 2019 Sint Theresia;

- Kwartaalrapportage LWG Friesland Q4 2018;

- Maandrapportage MIC-analyse Friesland; februari 2019;

- Kwartaalrapportage MIC-analyse Losser; kwartaal 1 2019;

- Rapportage Sint Maarten na medicatiescan 2018;

- Checkbuster Vragenlijst introductie Oldenhove; 22 november 2017.

Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting …...onder te brengen bij een andere zorgaanbieder....

Documents

Transcript of Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting …...onder te brengen bij een andere zorgaanbieder....