Quality of CareResearch Programme >

Reflectie als interventie

Prof.dr. Guy Widdershoven

Department of Medical Humanities

Marcus Aurelius

• 121-180 n.C.

• Romeinse keizer (161-180)

• Voerde veel oorlogen (o.a. in Germania)

• Schreef als filosoof ‘Persoonlijke notities’ tussen de bedrijven door

Opbouw

I. Reflectie en handelen

II. Moreel beraad als methodische reflectie

III. Een voorbeeld uit de praktijk

IV. Reflectie op moreel beraad als proces

Opbouw

I. Reflectie en handelen

II. Moreel beraad als methodische reflectie

III. Een voorbeeld uit de praktijk

IV. Reflectie op moreel beraad als proces

Filosofie als reflectie op het handelen

• ‘Je moet er helemaal niet meer over redeneren wat een goed mens is, maar er een zijn.’ (X, 16)

Handelen vóór denken

• Marcus Aurelius als staatsman en filosoof: reflectie in de legertent

• Beter begrijpen wat je doet en waarom

• Leven belangrijker dan redeneren

• Reflectie helpt mits op handelen gebaseerd en erop gericht

Kan iedereen filosoferen?

• ‘Heb eerbied voor je vermogen oordelen te vellen. Alleen daar hangt het van af dat geen oordeel dat niet in overeenstemming is met de natuur en met de aanleg van een redelijk wezen, je innerlijk kompas van streek brengt.’ (III, 9)

Filosoferen hoort bij het leven

• Filosofie is moeilijk: diepe vragen, fundamentele begrippen (natuur, redelijk wezen)

• Filosoferen doet iedereen altijd al: Waarom doe ik wat ik doe? Wie wil ik zijn? Wat is goed in mijn leven?

• Uitgaan van je vermogen om oordelen te vellen en letten op je innerlijk kompas

Filosofie als gesprek

• ‘Tot twee dingen moet je altijd bereid zijn. Ten eerste, alleen te doen wat het redelijk denken over regeren en wetgeven je zegt te doen, in het belang van de mensen. Ten tweede, van mening te veranderen als er iemand is die je corrigeert en van een verkeerd idee afbrengt. Die verandering moet echter altijd voortkomen uit de overtuiging dat het rechtvaardig is of in het algemeen belang. Alleen zulke redenen mogen je van mening doen veranderen, niet dat het aangenaam lijkt of goed voor je reputatie.’ (IV, 12)

Reflectie in gesprek

• Jezelf vragen stellen

• Kijken naar jezelf door de ogen van anderen

• Confrontatie met het perspectief van anderen

• Veranderen op basis van overtuiging

• Dialoog als versmelting van perspectieven (Gadamer)

Opbouw

I. Reflectie en handelen

II. Moreel beraad als methodische reflectie

III. Een voorbeeld uit de praktijk

IV. Reflectie op moreel beraad als proces

Wat is moreel beraad?

• Gesprek tussen betrokkenen in de praktijk

• Over een reële casus, ingebracht door een van de deelnemers (retro- of prospectief)

• Focus op de morele vragen en ervaringen van de deelnemers

• Gezamenlijke reflectie

• 1 uur uur tot 1 dag (doorgaans ca. 2 uur)

• Volgens een gestructureerde methode

• Geleid door een facilitator (filosoof, getrainde zorgverlener of zorgontvanger)

Waar is moreel beraad?

• In het ziekenhuis (waaronder kinderen)

• In de GGZ

• In de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap (waaronder jeugdigen)

• In de ouderenzorg

• Nog niet specifiek in de jeugdzorg

Waar is moreel beraad?

• Op de afdeling

• In de ethische commissie

• In het management team

• In de cliëntenraad

Wie doet moreel beraad?

• Artsen

• Verpleegkundigen

• Paramedici

• Managers

• Geestelijk verzorgers

• Familie

• Cliënten

• Ethici

Waarover gaat moreel beraad?

• Over grote beslissingen (levenseinde, transplantatie)

• Over alledaagse zorg (groeten, betrekken familie)

• Over omgang met collega’s (kritiek of niet?)

• Over geld (handhaven van van verlieslijdende activiteiten)

• Projectmatig (dwangreductie, omgaan met seksualiteit)

Opbouw

I. Reflectie en handelen

II. Moreel beraad als methodische reflectie

III. Een voorbeeld uit de praktijk

IV. Reflectie op moreel beraad als proces

V. als proces

Stap 1. begin met een casus

• De ethische commissie bezoekt een team van een zelfstandige woonvorm voor mensen met een verstandelijke handicap. Door het team is een casus voor moreel beraad ingebracht. Ook de familie is aanwezig.

• Harry, 19 jaar oud, is een jaar geleden overgeplaatst vanuit een woning in een naburig dorp. De woning moest worden verbouwd. Hem is verteld dat hij na de verbouwing weer terug kan naar zijn vroegere woning.

Stap 1. vervolg

• In zijn nieuwe woonomgeving gaat het goed met Harry; er is een tuin waar hij in kan werken, zijn vriendin woont in een huis tegenover, hij is graag gezien omdat hij iedereen helpt. In zijn oude omgeving had hij weinig om handen en was hij vaker het mikpunt van spot van dorpsgenoten.

• Harry zegt: ik wil terug naar mijn oude huis, want dat is me beloofd.

Stap 2. Formuleer het dilemma

• Doel: focus het gesprek op de kern van de zaak en wat er op het spel staat voor jezelf

• Het team formuleert het dilemma als volgt:

A: We volgen de wens van Harry en laten hem terugverhuizen

B: We laten Harry blijven waar hij nu woont

Stap 3. Ronde verhelderingsvragen

• Iedereen stelt een vraag over wat er is gebeurd, wat er is geprobeerd, enz.

• Doel: kennis van de context vergroten en betrokken raken

• Abstracte ideeën opzij zetten en je verplaatsen in de concrete situatie

• Bijv: Waarom wil Harry terug? Antw: hij is in dat dorp geboren en vindt dat hij daar hoort

Stap 4. Benoem waarden en normen

• Maak een lijst van betrokken stakeholders

• Onderzoek voor elke stakeholder de relevante waarden en normen

• Wat zijn fundamentele drijfveren en beweegredenen (waarden)?

• Hoe kunnen die vertaald worden in concrete handelingsvoorschriften (normen)?

Waarden en normen van het team

• Geluk: We moeten ervoor zorgen dat Harry zich happy voelt

• Autonomie: We moeten de wens van de Harry respecteren

• Participatie: We moeten bevorderen dat Harry actief is en meehelpt

Waarden en normen van Harry

• Zelfstandigheid: Ik moet kunnen meepraten over waar ik woon

• Hulpvaardigheid: Ik moet anderen kunnen helpen

• Eigenwaarde: Ik ben wie ik ben door waar ik ben geboren

Waarden en normen van de familie

• Betrokkenheid: Wij moeten op Harry letten

• Bescherming: Wij moeten voorkomen dat Harry zichzelf in de problemen brengt

• Eigenwaarde: Harry mag niet voor schut worden gezet

Waarden en normen instelling

• Zelfbeschikking: Onze cliënten moeten zoveel mogelijk zelf beslissen over hun leven

• Steun: Wij steunen cliënten in het realiseren van hun doelen

• Betrokkenheid netwerk: Wij moeten familie actief betrekken in de zorg

Stap 5. Maak een eigen keuze

• Kies voor jezelf tussen A en B

• Wat is voor jou de fundamentele waarde achter het alternatief dat je kiest?

• Wat is voor jou de fundamentele waarde achter het alternatief dat je opgeeft?

• Wat zou je willen/kunnen/moeten doen om aan die laatste waarde zoveel mogelijk recht te doen en de schade te repareren?

Eigen keuze

• Enkelen kiezen voor A

– Vanwege stelligheid Harry en zelfbeschikking als instellingswaarde

– Ondanks risico op vermindering geluk

• De meesten (waaronder familie) kiezen voor B

– Vanwege geluk Harry

– Ondanks zijn duidelijk andere wil

Stap 6. Dialoog en conclusie

• Vergelijk als groep de verschillen (in keuze, in waarden)

• Begrijp de relevantie van de verschillende perspectieven voor de situatie

• Beslis samen over de te volgen handelwijze

• Besteed aandacht aan de reparatie van schade

• Ga na welke vaardigheden/deugden je nodig hebt om de beslissing uit te voeren

Bevindingen

• Geluk, waardigheid en participatie zijn cruciaal

• We moeten Harry serieus te nemen, ook als we niet doen wat hij vraagt (niet ‘wachten tot het over gaat’)

• We moeten rekening houden met Harry’s notie van eigenwaarde (=anders is dan die van familie)

• Besluit: we zetten geen verhuizing in gang; we vragen aan de begeleider die Harry heeft beloofd dat hij terug kon hem uit te leggen dat dat niet verstandig was; we maken Harry prins carnaval van het dorp waar hij nu woont

Opbouw

I. Reflectie en handelen

II. Moreel beraad als methodische reflectie

III. Een voorbeeld uit de praktijk

IV. Reflectie op moreel beraad als proces

Proces of methode?

• Gadamer (1960): Wahrheit und Methode

• Moreel beraad is een proces waarin de deelnemers gedragen worden door taal en interactie (waarheid)

• Ervaring van spel, feest, gevulde tijd

• Dat proces wordt bevorderd door toepassing van methodische stappen

• Niet of-of, maar en-en

• Houdt het proces in beweging

• Mobiliseer brede steun in de organisatie

• Motiveer door positieve ervaringen (je moet het meemaken)

• Zorg voor regelmaat en eigenaarschap

• Blijf in beweging: evalueer en leer

Borging van processen

Filosoof als ‘beweger’

• Geen expert, wel expertise

• Theorie is nuttig, niet om oplossingen te formuleren maar om vragen te stellen

• Theorie verder uitbouwen op basis van ervaringen in de praktijk en in interactie met de praktijk

• Geen ‘ethicus met pieper’, maar ‘scholar’ die de ruimte voor reflectie helpt open te houden (Lindemann en Verkerk)

ICCEC 2011 Amsterdam: Moving Ethics

Marcus Aurelius

• Een pijl en ons denken bewegen zich niet op dezelfde manier. En toch gaat het denken niet minder recht op zijn doel af, zelfs wanneer het denken behoedzaam te werk gaat en zelfs wanneer het zijn object van alle kanten bekijkt.’ (VIII, 60)