Arbeidsongeschiktheidsverzekering QaCrew is ontstaan vanuit de gedachte dat we de kwaliteit van arbeid in de binnenvaart willen verbeteren, zowel voor de opdrachtgever als opdrachtnemer. Professioneler, veiliger en socialer. QaCrew helpt zzp’ers aan opdrachten en ondersteunt hen met financieel advies. Als onderdeel daarvan heeft QaCrew in samenwerking met MultiSure BV een unieke, zeer voordelige arbeidsongeschiktheidsverzekering samengesteld, specifiek voor varend personeel. In deze brochure vindt u hierover meer informatie. Voor vragen kunt u vrijblijvend contact opnemen met MultiSure. !

Blad 1 van 6

MultiSure B.V. Tosca 18 2926 PK KRIMPEN AAN DEN IJSSEL Telefoon +31 (0)180 552727 Telefax +31 (0)180 518970 E-mail info@multisure.nl Website www.multisure.nl AFM nr. 12018872 KvK. 24242532

Uw Ref.: QaCrew Behandeld door: J.L. Niemeijer Datum: Betreft: Arbeidsongeschiktheidsverzekering voor zelfstandig ondernemers (zzp’ers) in de binnenvaart. Geachte heer, mevrouw, Met referte aan uw informatie aanvraag hebben wij het genoegen u hierbij, met betrekking tot het bovenvermelde onderwerp geheel vrijblijvend nader te mogen informeren. Wij menen er echter goed aan te doen ons eerst aan u voor te stellen. MultiSure B.V. MultiSure is opgericht op 1 januari 1994 en heeft ruime ervaring met de arbeidsongeschiktheidsrisico’s van o.a. bemanningen van onder niet Nederlandse vlag varende schepen (ongeacht de nationaliteit). Zij richt zich met name op individuele en collectieve verzekeringen voor (internationale) zeevarenden en aanverwante beroepen. Onze ervaring en deskundigheid op dit terrein staan borg voor een uitgebreid scala van uitgekiende verzekeringsproducten en een bedrijfsmentaliteit die de relaties een uitstekende service garandeert. Naast het afdekken van de financiële risico's verbonden aan arbeidsongeschiktheid biedt MultiSure ook passende alternatieven ten aanzien van kosten verbonden aan "wereldwijde" medische behandelingen en verzuimbegeleiding. Graag maken wij u attent op onze dienstenwijzer, waarin wij u wegwijs maken binnen ons kantoor en de onderdelen van onze dienstverlening. U treft de dienstenwijzer aan op onze website, maar op aanvraag sturen wij u deze graag toe. Algemene productinformatie Ondanks recente aanpassingen in de Sociale Verzekeringssector, waarbij in de meeste gevallen sprake was van het verlagen van uitkeringsrechten, biedt een Nederlands loondienstverband de werknemer dekking tegen de financiële risico's verbonden aan arbeidsongeschiktheid ten gevolge van ongeval of ziekte. Vervalt het Nederlandse loondienstverband, dan vervallen daarmede tevens de navolgende werknemersverzekeringen: ZW - Ziekte Wet (uitkering gedurende het 1e jaar van arbeidsongeschiktheid) WIA - Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (uitkering in aansluiting op de

uitkeringsperiode ZW tot uiterlijk het bereiken van de 65-jarige leeftijd) WW - Werkloosheidswet Helaas kent de particuliere verzekeringsmarkt voor de WW geen alternatief.

Blad 2 van 6

MultiSure kan u behulpzaam zijn bij het invullen van een adequaat alternatief voor uw inkomensverzekeringen. Uitgebreidere productinformatie omtrent treft u aan op blad - Ziektewet vervangende verzekering 3 t/m 4 - WIA-vervangende verzekering 5 t/m 6 Bij het vervaardigen van bijgevoegde documentatie hebben wij getracht alles zo duidelijk mogelijk tot uitdrukking te laten komen. Desondanks kunnen wij ons, mede gelet op de toch wel ingewikkelde materie, voorstellen dat u nog vragen heeft. Wij verzoeken u dan ook vriendelijk om contact met ons op te nemen temeer daar wij graag “MAATWERK” leveren geheel gesneden op uw persoonlijke situatie. Na ontvangst van het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier / gezondheidsverklaring “TOTAALPLAN” zullen wij u een overzicht van de af te sluiten verzekeringen toezenden, aangevuld met informatie omtrent de medische keuring (vanaf een verzekerde arbeidsongeschiktheidsrente van EUR 45.000,00) en het adres van onze medische adviseur. In het vertrouwen u hiermee voorlopig naar behoren te hebben geïnformeerd, verblijven wij, graag in afwachting van uw reactie. Met vriendelijke groet, MultiSure B.V. J.L. Niemeijer Zie vervolgbladen 3 t/m 6.

Blad 3 van 6

MultiSure B.V. DE ZIEKTEWET VERVANGENDE VERZEKERING

Uitkeringsduur Deze verzekering biedt u financiële zekerheid gedurende de eerste 52 (*) weken van algehele tijdelijke arbeidsongeschiktheid door ziekte of ongeval. Hoogte verzekerde uitkering De maximaal te verzekeren uitkering is gelijk aan 12 x uw basis maandgage/-inkomen, waarvan 80% wordt uitgekeerd. (U mag uiteraard ook uitgaan van een lager jaarloon) Wachttijd De standaarddekking kent een wachttijd van 14 dagen, maar 7 dagen of indien u dat wenst een langere wachttijd dan 14 dagen, is mogelijk. Zie het bijgevoegde tarievenblad 1995. Dekkingsgebied De polis biedt u uiteraard wereldwijde dekking, gedurende 24 uur per dag en blijft zodoende ook van kracht gedurende een verlofperiode. Contractduur De contractduur van de verzekering is standaard 12 maanden, maar een kortere contractduur is mogelijk. De korte termijnpremie luidt als volgt: Verzekeringsduur: Percentage van de jaarpremie: 1 maand 25% t/m 3 maanden 40% t/m 5 maanden 60% t/m 8 maanden 80% 9 maanden en meer 100% Restitutie van premie is onder bepaalde voorwaarden van toepassing, de berekening van de restitutie geschiedt overeenkomstig de korte termijn premieschaal. Voorbeelden premieberekening volgens bijgaand tarief 1995 (zeevarenden / inland navigation) Gegevens : leeftijd verzekerde 38 jaar / uitkering 52 weken / wachttijd 14 dagen /

jaarloon EUR 25.000,00 Jaarpremie : 25 x EUR 32,50 = EUR 812,50 Uitkering : 80% = EUR 20.000,00 : 365 = EUR 54,79 per dag Fiscale aspecten Gelet op de polis constructie is de premie niet aftrekbaar van de aangifte inkomstenbelasting, maar een eventuele uitkering is belastingvrij. Dit kan voor u mede van belang zijn bij het bepalen van de hoogte van het door u te verzekeren jaarloon!!! Medische waarborgen In principe is voor deze verzekering geen medische keuring noodzakelijk. Voor de premies/bijzondere bepalingen Lloyds K5A verwijzen wij u naar bijgevoegd tarievenblad 1995. Hieruit zullen u tevens de diverse mogelijkheden blijken ten aanzien van wachttijd en maximale uitkeringsduur.

Blad 4 van 6

MultiSure B.V. Individual Temporary Total Disablement Insurance rates 01-01-1995 COVER: Temporary Total Dismemberment due to : ILLNESS : 52 weeks 80% of annual wages ACCIDENT : 52 weeks 80% of annual wages

AGE EXCESS EXCESS EXCESS EXCESS EXCESS EXCESS 7 DAYS 14 DAYS 21 DAYS 30 DAYS 42 DAYS 90 DAYS

18 / 39 40,00 32,50 29,00 26,00 23,50 19,50 40 / 44 45,00 35,00 31,00 27,00 24,00 21,50 45 / 49 47,50 37,50 34,00 29,50 26,50 22,50 50 / 54 N/A 40,00 36,00 32,50 29,00 25,00 55 / 59 N/A N/A 37,00 34,50 32,00 27,50 60 / 64 N/A N/A N/A 40,00 35,00 30,00

Notes: Premium per EUR 1.000,00 annual wages N/A = Not Applicable Inland navigation : Rates as mentioned above

LLOYDS FORM K5A EXCLUDING PRE-EXISTING CONDITIONS: “This policy excludes all claims directly or indirectly resulting from or consequent upon any pre-existing conditions of the insured person as mentioned in the certificate.” NERVOUS, MENTAL & PSYCHOLOGICAL CLAUSE: “In respect of any disablement caused by nervous, mental or psychological disorders the waiting period will be at least 21 days (if the waiting period as mentioned in the certificate is more than 21 days the waiting period remains as stipulated in the certificate) the maximum period of benefit in case of any disablement as a result of a nervous, mental or psychological disorder will be 90 days (excluding the waiting period) with an extra period of 60 days at 50% of the insured benefit if the nervous, mental or psychological disorder is a result of an accident.”

Blad 5 van 6

MultiSure B.V. DE WIA-VERVANGENDE VERZEKERING

Doel: De financiële gevolgen van langdurige of blijvende algehele of gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid door ziekte of ongeval zijn niet te overzien. Als aanvulling op de Ziektewet vervangende verzekering beschikt MultiSure over een exclusief product welke, uiteraard, wordt ondergebracht bij een “eerste klasse” verzekeringsmaatschappij. Hoogte verzekerde uitkering De maximaal te verzekeren uitkering is gelijk aan de uitkering uit hoofde van uw Ziektewet vervangende verzekering d.w.z. 80% van het onder de Ziektewet vervangende verzekering aangegeven jaarloon. Wachttijd Deze verzekering kent een wachttijd van 365 dagen en sluit daardoor direct aan op de uitkeringsduur van de Ziektewet vervangende verzekering. Aldaar kunt u dus in ieder geval de keuze laten vallen op een uitkeringsduur 52 weken en profiteren van het aldus verkregen premievoordeel!! Dekkingsgebied De verzekering biedt u uiteraard wereldwijde dekking, gedurende 24 uur per dag en blijft voor zeevarenden zodoende ook van kracht gedurende een verlofperiode. Combinatie Ziektewet vervangende verzekering In principe is deze unieke WIA-vervangende verzekering uitsluitend af te sluiten in combinatie met de Ziektewet vervangende verzekering, zodat MultiSure u een directe aansluiting kan garanderen op de maximale uitkeringsduur van de Ziektewet vervangende verzekering. Premievervaldatum / Contractduur De premievervaldatum wordt gesteld op 1 januari, jaarlijks. De contractduur is gelijk aan de Ziektewet vervangende verzekering, d.w.z. 12 maanden. Tussentijdse beëindiging is mogelijk indien er sprake is van een Nederlandse arbeidsovereenkomst waardoor de werknemersverzekeringen wederom “verplicht” van toepassing zijn. Medische waarborgen In de regel wordt een medische keuring verlangd. De daaraan verbonden kosten neemt de verzekeraar voor haar rekening. Indien de aanvraag na keuring wordt ingetrokken komen de keuringskosten voor uw rekening. Afhankelijk van de te verzekeren rente c.q. de hoogte van het gewenste kapitaal zal een huisarts- c.q. internistenkeuring plaatsvinden, in alle gevallen geldt echter een H.I.V.-test. Uitkeringsduur De maximale eindleeftijd van de polis is naar keuze, te weten 60 of 67 jaar. Gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid Na een periode van volledige arbeidsongeschiktheidsuitkering, als geaccepteerd door verzekeraars, betalen verzekeraars 80% van het verschil tussen de verzekerde rente en het inkomen dat wordt verkregen voor het uitvoeren van alternatieve werkzaamheden. Alternatieve werkzaamheden zijn werkzaamheden anders dan het eigen of vergelijkbaar beroep van verzekerde. Voor de volledige tekst verwijzen wij u naar de polisvoorwaarden. Gelijkblijvende of 4% s.i. stijgende uitkering Een stijgende uitkering gaat voor het eerst in bij het bereiken van het 3e uitkeringsjaar. Totaalplan of het Arbeidsongeschiktheidsplan U kunt een keuze maken uit 2 pakketten, namelijk: Pakket 1 - het Arbeidsongeschiktheidsplan Pakket 2 - het Totaalplan

Blad 6 van 6

Pakket 1 - het Arbeidsongeschiktheidsplan - omvat: Uitkering van de periodieke rente bij: Arbeidsongeschiktheid - door ziekte of ongeval Minimum te verzekeren rente EUR 12.000,00 en maximaal EUR 100.000,00. Pakket 2 - het Totaalplan - omvat: Uitkering van het verzekerd kapitaal(*) ineens bij: Overlijden - door ziekte of ongeval Invaliditeit - door ongeval aangevuld met een uitkering van de periodieke rente bij: Arbeidsongeschiktheid - door ziekte of ongeval (*) minimum te verzekeren kapitaal EUR 45.000,00 maximum te verzekeren kapitaal EUR 400.000,00 Het Totaalplan biedt een korting op de premie voor de arbeidsongeschiktheidsrente. Minimum te verzekeren rente EUR 12.000,00 en maximaal EUR 100.000,00. De premie De premie is leeftijdgebonden en luidt (per EUR 1.000,00 kapitaal of rente) als volgt: Pakket 1 - het Arbeidsongeschiktheidsplan 60 jaar 67 jaar

leeftijdsgroep stijging 0% stijging 4% kapitaal stijging 0% stijging 4% kapitaal 18 t/m 29 20,060 21,540 n.v.t. 22,270 23,030 n.v.t. 30 t/m 34 23,030 25,000 n.v.t. 26,730 27,900 n.v.t. 35 t/m 39 26,730 29,700 n.v.t. 30,440 32,670 n.v.t. 40 t/m 44 35,640 37,870 n.v.t. 40,100 41,590 n.v.t. 45 t/m 49 46,030 52,730 n.v.t. 53,460 55,700 n.v.t. 50 t/m 54 67,570 74,260 n.v.t. 75,730 78,700 n.v.t. 55 t/m 59 120,290 129,940 n.v.t. 133,660 138,660 n.v.t. 60 t/m 66 n.v.t. n.v.t. n.v.t. 122,510 133,660 n.v.t. Pakket 2 - het Totaalplan 60 jaar 67 jaar

leeftijdsgroep stijging 0% stijging 4% kapitaal stijging 0% stijging 4% kapitaal 18 t/m 29 16,048 17,232 2,230 17,816 18,424 2,230 30 t/m 34 18,424 20,000 2,470 21,384 22,320 2,470 35 t/m 39 21,384 23,760 3,710 24,352 26,136 3,710 40 t/m 44 28,512 30,296 4,960 32,080 33,272 4,960 45 t/m 49 36,824 42,184 7,430 42,768 44,560 7,430 50 t/m 54 54,056 59,408 12,370 60,584 62,960 12,370 55 t/m 59 96,232 103,952 20,410 106,928 110,928 20,410 60 t/m 66 n.v.t. n.v.t. n.v.t. 98,008 106,928 35,270

Voorbeeld berekening jaarpremie: Gegevens : Leeftijd verzekerde 38 jaar / jaarloon Ziektewet vervangende verzekering EUR 25.000,00 te verzekeren rente 80% = EUR 20.000,00 / eindleeftijd 67 jaar, stijgende uitkering 4% Pakket 1 – het arbeidsongeschiktheidsplan Pakket 2 – het totaalplan (inclusief EUR 45.000,00 kapitaal) Premie kapitaal : n.v.t Premie kapitaal : (45 x 3,71) = EUR 166,95 Premie rente : (20x 32,67) = EUR 653,40 Premie rente : (20 x 26,136) = EUR 522,72 Totaal EUR 653,40 Totaal EUR 689.67 In dit geval vergt de kapitaalverzekering dus een extra premie groot EUR 36,27.

V10.2014

MultiSure B.V. Tosca 18 2926 PK Krimpen aan den IJssel T +31-(0)180 - 552727 F +31-(0)180 - 518970 E info@multisure.nl W www.multisure.nl Vergunningnummer AFM 120188772

Aanvraagformulier / Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering (QaCrew)

1. Gegevens verzekeringnemer / verzekerde

Naam en voorletters : …………………………………………………………..................................... Eerste voornaam : …………………………………………………………..................................... Adres : …………………………………………………………..................................... Postcode : ………………… Woonplaats : ……………………………………… Telefoonnummer privé : ………………… Telefoon mobiel : ……………………………………… E-mail adres : …………………………………………………………..................................... Geboortedatum : ………………… Nationaliteit : ……………………………………… BSN / Sofinummer : …………………………………………………………..................................... Burgerlijke staat : □ Gehuwd □ Ongehuwd □ Samenwonend □ Geregistreerd partnerschap Bent u op bovenstaand adres woonachtig? □ Ja □ Nee Zo nee, wat is uw verblijfsadres : …………………………………………………………..................................... …………………………………………………………..................................... Premiebetaling : □ Per premienota □ Per automatische incasso Bankrekeningnummer : ………………………………………………………….....................................

2. □ Nieuwe aanvraag □ Wijziging polisnummer : ……………………………. Gewenste ingangsdatum : ……………………………………………………..............

3. Wat is uw beroep / bezigheid? : ……………………………………………………..............

4. Bent u momenteel volledig arbeidsgeschikt? : □ Ja □ Nee

5. Wat is uw vaste jaarloon? : EUR …………………………………………………..

6. Hoeveel arbeidsongeschiktheidsrente wenst u te verzekeren? (maximaal 80% van het bij vraag 5 vermelde bedrag) : EUR …………………………………………………..

7. Welke uitkeringstermijn wenst u? : □ 52 /52 weken

8. Hoeveel wachtdagen wenst u? : □ 7 □ 14 □ 21 □ 30 □ 42 □ 90

(NB : Vraag 9, 10 en 11, alleen van toepassing indien de WIA vervangende verzekering wordt verlangd) 9. Wenst u een kapitaalverzekering bij overlijden (door

ziekte of ongeval) c.q. bij invaliditeit ten gevolge van een ongeval? : □ Ja □ Nee Zo ja, welk kapitaal wenst u te verzekeren? : EUR …………………………………………………..

10. Welke eindleeftijd wenst u? : □ 60 □ 67

11. Wenst u een 4% stijgende uitkering? : □ Ja □ Nee

12. Gezondheidsvragen: Wat is uw lengte? : …………………………………………………….............. Wat is uw gewicht? : …………………………………………………….............. Bestaan er momenteel: Gezondheidsklachten? : …………………………………………………….............. Afwijkingen/misvormingen? : ……………………………………………………..............

V10.2014

13. Heeft u of had u de laatste 5 jaar klachten ten aanzien van de navolgende aandoeningen of afwijkingen? □ Ja Nee □

1. beroerte of hersenbloeding □ □ 2. overspanning of zenuwaandoening □ □ 3. toevallen of duizelingen □ □ 4. hoofdpijn of migraine □ □ 5. verlamming (b.v. polio) □ □ 6. oogaandoeningen □ □ 7. gehoorklachten □ □ 8. aandoeningen van mond of keelholte

(b.v. angina) □ □ 9. aandoeningen van neus of neusholte □ □ 10. bronchitis □ □ 11. astma □ □ 12. allergie (b.v. hooikoorts) □ □ 13. longaandoeningen □ □ 14. pleuritis □ □ 15. hartaandoeningen □ □ 16. bloedvataandoeningen, spataderen □ □ 17. bloeddrukafwijkingen □ □ 18. bloedarmoede of algemene zwakte □ □ 19. bloedziekten □ □ 20. aandoeningen van slokdarm, maag

en/of twaalfvingerige darm □ □ 21. verslavingen □ □ 22. t.b.c. □ □ 23. leveraandoeningen □ □

□ Ja Nee □ 24. galaandoeningen □ □ 25. galstenen □ □ 26. aambeien of andere aandoeningen

van anus en endeldarm □ □ 27. fistel □ □ 28. breuk □ □ 29. suikerziekte □ □ 30. nieraandoeningen □ □ 31. niersteen □ □ 32. blaasaandoeningen □ □ 33. blaasstenen □ □ 34. aandoeningen van de urinewegen

(b.v. storing urinelozing) □ □ 35. aandoening van de geslachtsorganen □ □ 36. reumatische aandoeningen □ □ 37. ischias of spit □ □ 38. aandoeningen van de wervelkolom

(b.v. hernia nuclei pulposi) □ □ 39. andere rugklachten □ □ 40. voetklachten □ □ 41. aandoeningen van beenderen of

gewrichten □ □ 42. venerische aandoeningen □ □ 43. andere niet vermelde aandoeningen

of afwijkingen □ □

Zo ja: a) tevens vermelden welke aandoening of afwijking : ………………………………………….............. b) de datum en duur van de behandeling : ………………………………………….............. c) of de gezondheid volledig is hersteld : …………………………………………..............

Slotvragen en slotverklaring Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. 1) Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Vragen

waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Als u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met opzet tot misleiden van de maatschappij heeft gehandeld of de maatschappij bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

2) Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat de maatschappij u heeft bericht over haar definitieve beslissing de door u ter verzekering aangeboden risico’s al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de maatschappij mededelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen.

3) Ten aanzien van de mededelingsplicht voor de gevraagde verzekering gelden bovendien de volgende uitgangspunten: a) Een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; b) De algemene slotvraag dient volledig te worden beantwoord. Deze slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord

indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige gestelde vragen en/of de aard van de gevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van de ter verzekering aangeboden risico’s van belang konden zijn.

Is aan u ooit een verzekering geweigerd of opgezegd of zijn aan u ooit beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd? Bent u de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bent u in de laatste 8 jaar strafrechtelijk veroordeeld? Is aan u wel eens een uitkering wegens arbeidsongeschiktheid geweigerd? Heeft u verder nog iets mee te delen dat voor de maatschappij voor de beoordeling van deze aanvraag van belang kan zijn?

□ Ja Nee □ □ Ja Nee □ □ Ja Nee □ □ Ja Nee □ □ Ja Nee □

Indien u een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ heeft beantwoord dan graag de bijzonderheden op een aparte bijlage vermelden. Desgewenst kunt u deze bijlage vertrouwelijk aan onze directie zenden. Ondertekening Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart ondergetekende dat hij een verzekering wil sluiten en akkoord te gaan met de bij deze verzekering behorende polisvoorwaarden, die na acceptatie van de verzekering zullen worden uitgereikt, maar nu al kunnen worden opgevraagd. Plaats ……………………………………………. Datum ……………………………………………. Handtekening ………………………………..............