Pulmonale und kardiovaskulre Radiologie · 2013. 7. 4. · Pulmonale und kardiovaskulre Radiologie...

Pulmonale undkardiovaskul�re Radiologie

Thieme

Stefan Diederich,Dag WormannsDer pulmonale Rundherd:Neue Konzepte bei einemalten ProblemRadiologie up2date 4/2003

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Bisherige Konzepte zumManagement despulmonalen Rundherds

Die Konzepte zum Management des „pulmonalen

Rundherdes“ unterliegen derzeit dramatischen

Ver�nderungen. Bis vor wenigen Jahren bestanden

dagegen relativ klare Vorstellungen zum Umgang

mit pulmonalen Rundherden.

Rundherde > 10 mm. Die Diagnose eines einzel-

nen (solit�rer pulmonaler Rundherd, englisch „so-

litary pulmonary nodule“: SPN) oder mehrerer

pulmonaler Rundherde beruhte meist auf R�nt-

genthorax�bersichtsaufnahmen. Auf solchen

�bersichtsaufnahmen nachweisbare pulmonale

Rundherde waren – nach heutigen Begriffen –

meist relativ groß; in der Regel betrug ihr Durch-

messer mehr als 10mm, h�ufig mehrere Zenti-

meter. Im angels�chsischen Sprachraumwird

zus�tzlich zwischen „pulmonary nodule“

(Durchmesser £ 3 cm) und „pulmonary mass“

(Durchmesser > 3 cm) differenziert.

Da wissenschaftliche Untersuchungen gezeigt

haben, dass der Anteil maligner L�sionen in dieser

Gr�ßenklasse sehr hoch ist, galt die Regel, dass

jeder pulmonale Rundherd bis zum Beweis des

Gegenteils (in der Regel durch Biopsie oder Resek-

tion) als maligne anzusehen sei.

Beim solit�ren pulmonalen Rundherd galt es, ein Bronchial-

karzinom oder Karzinoid auszuschließen, bei multiplen

Rundherden war zu kl�ren, ob es sich um Metastasen

handelte.

Der pulmonale Rundherd:Neue Konzepte bei einem alten Problem

Pulmonary Nodule: New Concepts of an Old Problem

Stefan Diederich1

Dag Wormanns2

1 Institut f�r Diagnostische

und Interventionelle Radio-

logie sowie Nuklearmedizin,

Marien-Hospital D�sseldorf

1 Institut f�r Klinische Radio-

logie, Universit�tsklinikum,

M�nster

Zusammenfassung

In der Vergangenheit wurde ein pulmonaler Rundherd bis zum (histologischen) Beweis des Gegenteils als maligne

angesehen, sodass h�ufig eine invasive Diagnostik erfolgte. Der Rundherd wurde meist �bersichtsradiographisch

entdeckt und war in der Regel gr�ßer als 10mm. Mit der modernen (Mehrzeilen-)Spiral-CT werden neuerdings

zunehmend sehr kleine (£ 10mm) Rundherde gefunden; diese sind in �ber 95% benigne. Daher erfordern diese

L�sionen eine prinzipiell andere weiterf�hrende Diagnostik zum Ausschluss von Malignit�t, die ganz �berwiegend

ohne invasive Maßnahmen auskommen sollte. In diesem Beitrag werden die aktuelle Datenlage sowie differenzial-

diagnostische Methoden zur Dignit�tsbestimmung von Rundherden vorgestellt und Konzepte zur weiterf�hrenden

Diagnostik bei kleinen Lungenrundherden vorgeschlagen.

Abstract

In the past, a pulmonary nodule was considered malignant until proven otherwise, usually histologically, which

frequently required invasive diagnostic procedures. The nodule was mostly detected on conventional chest

radiographs and usually larger than 10mm. Recently, modern (multi-slice) helical CT detects an increasing

number of very small (£ 10 mm) nodules, which are benign in > 95%. Consequently, the exclusion of malignancy

demands different diagnostic procedures, which should be predominantly non-invasive. This article presents

the current data as well as imaging techniques for the determination of the nature of pulmonary nodules and

suggests concepts for the diagnostic approach to small pulmonary nodules.

Key words

Pulmonary nodule; computed tomography; contrast enhancement; volumetry; doubling time; Follow-up

Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem

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Ausnahmen waren die seltenen F�lle, in denen die

Benignit�t des Rundherdes eindeutig nichtinvasiv

zu beweisen war. So galt der Nachweis von Fett

(Hamartom oder fokale Lipoidpneumonie) bzw.

benigner Verkalkungsmuster (schalenf�rmig oder

zentral beim Granulom, schollig bzw. popcornartig

beim Chondrohamartom) als beweisend f�r beni-

gne Rundherde, und weitere diagnostische Maß-

nahmen wurden nicht empfohlen [9]

Bei den relativ großen L�sionen war in der Regel

eine perkutane oder bronchoskopische Biopsie

m�glich, ggf. wurde eine thorakoskopische Resek-

tion (video-assisted thoracoscopic surgery: VATS)

durchgef�hrt.

Rundherde < 10 mm. Die Sensitivit�t von Thorax-

�bersichtsaufnahmen f�r Rundherde mit einem

Durchmesser von weniger als 10 mm ist nur

gering: weichteildichte Rundherde mit Durchmes-

sern < 6 mmwerden auf �bersichtsaufnahmen

nicht regelm�ßig nachgewiesen; wenn ein so klei-

ner Rundherd erkennbar ist, bedeutet dies h�ufig,

dass die L�sion eine besonders hohe Dichte auf-

weist, d.h. verkalkt ist. Bei Durchmessern zwi-

schen 6 und 10 mm betr�gt die Sensitivit�t ca.

50% – abh�ngig davon, ob der Rundherd sich

ausschließlich auf Lungenparenchym oder auf Rip-

pen bzw. andere Skelettabschnitte, Herz, Media-

stinum oder Zwerchfelle projiziert [2].

Aus diesem Grund wurden kleine pulmonale

Rundherde (< 10 mm) �bersichtsradiographisch

kaum diagnostiziert, wenn doch, wurden die Kon-

zepte f�r gr�ßere Rundherde auf sie �bertragen.

Technische EntwicklungAuch heute besteht – insbesondere in den operati-

ven F�chern – die �berzeugung, dass jeder pulmo-

nale Rundherd biopsiert oder besser entfernt wer-

den sollte. Diese Ansicht verkennt den Umstand,

dass neuere technische Entwicklungen in der bild-

gebenden Diagnostik dazu gef�hrt haben, dass

vielfach „andere“ und vor allem erheblich kleinere

pulmonale Rundherde diagnostiziert werden als

vor Jahren.

Von der sequenziellen CT zurhelikalen (Mehrzeilen-)CT

Sequenzielle CT. Die Einf�hrung der CT –

zun�chst als sequenzielle CT mit relativ großer

Schichtdicke (z.B. 10 mm) – f�hrte zu der Erkennt-

nis, dass die Thorax�bersichtsaufnahme keines-

wegs den „Goldstandard“ f�r die Diagnose pulmo-

naler Rundherde darstellt.

Vielmehr ließ sich in vergleichenden Studien von

Thorax�bersichtsaufnahme und CT zeigen, dass

– h�ufig mit CT bilaterale Rundherde darstellbar

waren, wenn �bersichtsradiographisch nur uni-

laterale L�sionen diagnostiziert wurden,

– computertomographisch h�ufig multiple Rund-

herde vorlagen, wenn �bersichtsradiographisch

nur ein solit�rer Herd diagnostiziert wurde und

– sich in der CT auch dann Rundherde fanden,

wenn die �bersichtsaufnahme keine Rundherde

zeigte.

Allerdings wurden bei operativer Exploration noch

L�sionen bis zu 15 mm Durchmesser gefunden, die

in der pr�operativen CT nicht dargestellt worden

waren. Ursache war vielfach sicherlich eine sog.

Missregistrierung („misregistration“), d. h. L�sio-

nen entgingen dem Nachweis, weil die Lunge bei

den f�r die einzelnen Schichtaufnahmen erforder-

lichen Atemstillst�nden bei nicht exakt identi-

scher Atemtiefe nicht kontinuierlich erfasst

wurde.

Helikale CT. Mit der Einf�hrung der Spiral-CT

(helikale CT) wurde dieses Problem �berwunden,

da die gesamte Lunge nunmehr in einem Atem-

stillstand erfasst werden konnte. Dementspre-

chend zeigte sich bei vergleichenden Unter-

suchungen, dass mit der helikalen CT mehr Rund-

herde beim gleichen Patienten gefunden wurden

als mit sequenzieller Technik.

Die mit der Spiraltechnik m�gliche �berlappende

Rekonstruktion ohne zus�tzliche Strahlenexposi-

tion bewirkte eine Zunahme der diagnostischen

Sicherheit bzw. eine weitere Steigerung der Zahl

nachgewiesener Rundherde, wobei sich hierdurch

insbesondere L�sionen mit Durchmessern geringer

als die Schichtdicke besser darstellen ließen [3,5].

Mit der Einf�hrung leistungsf�higerer R�ntgen-

r�hren und k�rzerer Rotationszeiten war eine

Reduktion der Schichtdicke bei weiterhin kom-

pletter Erfassung der gesamten Lunge in einem

Atemstillstand m�glich. So erlaubte die Technik

prinzipiell, L�sionen mit Durchmessern gleich

oder gr�ßer als die mit diesen (Einzeilen-)CTs

erreichbaren Schichtdicke von etwa 5 mm mit

h�chster Sensitivit�t nachzuweisen:

In einer operativ-histologisch korrelierten Studie betrug die

Sensitivit�t der Spiral-CT mit einer Kollimation von 5 mm

f�r Rundherde > 5 mm ca. 95% und f�r Rundherde > 10 mm

100% [7].

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Dosisreduktion bei der helikalen CT. Verglei-

chende Untersuchungen von Standarddosis-

CT-Protokollen mit dosisreduzierten Protokollen

(„Niedrigdosis-CT: low-dose CT“) zeigten, dass die

Sensitivit�t f�r kleine Rundherde durch die Dosis-

reduktion praktisch nicht beeintr�chtigt wurde

[6]. Lediglich bei den kleinsten L�sionen mit

Durchmessern von wenigen Millimetern sank die

Sensitivit�t aufgrund des bei Niedrigdosis-CTs

h�heren Bildrauschens [6].

Mit der modernen (Mehrzeilen-)Spiral-CT steht also ein

Verfahren zur Verf�gung, mit dem sich auch wenige Milli-

meter große Lungenrundherde zuverl�ssig nachweisen

lassen.

Allerdings ist die Sensitivit�t eines einzelnen

Befunders f�r diese relativ kleinen Rundherde

deutlich schlechter als die mit dem Verfahren

prinzipiell erreichbare, da durch Verwechslung von

Rundherden mit Gef�ßquerschnitten und Erm�-

dungseffekte nur ein Teil der grunds�tzlich dar-

gestellten Rundherde identifiziert wird [7,14].

Multidetektor-Spiral-CT. Die Einf�hrung der

Multidetektor-Spiral-CT („multi-row detector CT:

MDCT“) erlaubte eine weitere Reduktion der

Schichtdicke in einemAtemstillstand,wodurch sich

die Schwelle der prinzipiell darstellbaren

Rundherdgr�ße auf ca. 1 mm verschieben ließ.

Das Problem der visuellen Identifizierung dieser

kleinsten L�sionen in Abgrenzung von

Gef�ßquerschnitten nahm dabei allerdings zu.

Abgrenzung der L�sionen vonGef�ßquerschnitten

MIP. Ein L�sungsansatz f�r dieses Problem besteht

z.B. in der Darstellung der Bilddaten in Maximum

Intensity Projektionen (MIP). Hierbei ergibt sich

eine „angiographische“ Darstellung der pulmona-

len Gef�ße in ihrem Verlauf, wodurch die Differen-

zierung zwischen Rundherd und Gef�ß erleichtert

wird. Um eine Maskierung kleiner Rundherde

durch Projektion auf Gef�ße zu vermeiden, k�n-

nen einerseits „thin-section sliding MIPs“ einge-

setzt werden, bei denen MIPs aus �berlappenden

Schichtstapeln relativ geringer Dicke berechnet

werden, andererseits k�nnen MIPs in verschiede-

nen Projektionen (axial, sagittal, koronar)

angefertigt werden.

CAD. Ein weiterer Ansatz, die begrenzte Sensitivi-

t�t einzelner Befunder im Nachweis kleiner Lun-

genrundherde zu verbessern, besteht im Einsatz

computerassistierter Diagnose-(CAD-)Verfahren.

Dabei werden die zusammenh�ngenden Weich-

teile von Thoraxwand und Mediastinum durch

einen automatischen Segmentierungsprozess,

basierend auf Schwellenwertverfahren zur

Abgrenzung zwischen Lunge und Weichteilen,

rechnerisch aus den Bilddaten entfernt. Anschlie-

ßend werden Gef�ße durch den Vergleich der

Dichte benachbarter Volumenelemente als l�ng-

liche weichteildichte Strukturen identifiziert und

ebenfalls subtrahiert. Dadurch lassen sich

umschriebene L�sionen mit Dichtewerten ober-

halb des lufthaltigen Lungenparenchyms identifi-

zieren, denn die schließlich verbleibenden weich-

teildichten Regionen sollten Lungenrundherden

oder anderen umschriebenen L�sionen entspre-

chen. Limitationen dieser Verfahren bestehen der-

zeit noch in falsch negativen Befunden bei Rund-

herden mit unmittelbarem Kontakt zu Gef�ßen

insbesondere in Hilusn�he und in falsch positiven

Befunden, wenn z.B. Gef�ße wegen Pulsations-

oder anderer Bewegungsartefakte nicht konti-

nuierlich dargestellt sind.

In den letzten Jahren sind in der Entwicklung

solcher CAD-Applikationen so deutliche Fort-

schritte gemacht worden, dass entsprechende Ver-

fahren zur Unterst�tzung des Befunders („second

reader“ oder „concurrent reader“) in ersten Pro-

totypen eingesetzt werden [17]. F�r einen Einsatz

als „first reader“ sind die CAD-Systeme jedoch

weder aktuell noch in n�chster Zukunft geeignet.

Mit der Verf�gbarkeit kommerzieller CAD-Syste-

me ist in den n�chsten Monaten zu rechnen.

H�ufigkeit computer-tomographischnachweisbarer kleinerLungenrundherde

10-mm-Schwelle

In der klinischen Routine werden bei computerto-

mographischen Untersuchungen der Lunge regel-

m�ßig kleine Lungenrundherde diagnostiziert.

H�ufig handelt es sich um Patienten, bei denen

Metastasen eines extrapulmonalen Prim�rtumors

oder ein prim�res Bronchialkarzinom unwahr-

scheinlich erscheinen – auf der anderen Seite

fehlen meist ebenso anamnestische Hinweise auf

eine benigne �tiologie der Rundherde (z.B. durch-

gemachte granulomat�se Entz�ndung).



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Exakte Zahlen �ber die H�ufigkeit computertomo-

graphisch nachweisbarer kleiner Lungenrund-

herde in der asymptomatischen Bev�lkerung sind

uns nicht bekannt. Dagegen liegen mehrere

Studien vor, aus denen die H�ufigkeit kleiner

Rundherde bei asymptomatischen Rauchern

hervorgeht.

Der systematische Einsatz der Niedrigdosis-Spiral-

CT bei erwachsenen Rauchern ohne bekannte

Tumorerkrankung im Rahmen von Studien zur

Fr�herkennung von Lungenkrebs zeigte in

23–66% nicht verkalkte Lungenrundherde. Von

diesen waren mehr als 95% kleiner als 10 mm. Nur

1,3–7,4% aller Rundherde und insgesamt < 5% der

Herde £ 10 mm entsprachen Bronchialkarzinomen

[8,10,12,15] (Tab.1).

Somit ist davon auszugehen, dass selbst in Risikokollek-

tiven f�r die Entwicklung von Bronchialkarzinomen mehr

als 95% weichteildichter Herde £ 10 mm benigne sind.

Wichtig erscheint allerdings, dass praktisch alle

im Verlauf gr�ßenprogredienten Lungenrundherde

in den genannten Studien maligne waren.

Dagegen war bei Rundherden > 10 mm der Anteil

maligner Herde in allen Studien so hoch, dass in

dieser Gr�ßenkategorie eine histologische Kl�rung

prim�r erwogen werden sollte.

Aus dem Gesagten ergibt sich, dass ein Durch-

messer von 10 mm offensichtlich eine entschei-

dende Schwelle f�r das Risiko einer Malignit�t bei

Rundherden darstellt.

Ursachen benigner Rundherde

Die 10-mm-Schwelle ist vermutlich damit zu

erkl�ren, dass zahlreiche benigne Entit�ten vorlie-

gen, die sich als kleine Lungenrundherde pr�sen-

tieren. Die H�ufigkeit dieser Entit�ten waren

wegen der unzureichenden Sensitivit�t der

Thorax�bersichtsaufnamen in der Vergangenheit

nicht ausreichend erkannt worden:

Fokale Infektionen. So wurde in o. g. Studien

h�ufig beobachtet, dass unscharf begrenzte Herde

bei kurzfristigen Verlaufskontrollen unter oraler

Antibiotikatherapie [10] oder auch ohne antibioti-

sche Therapie [8] sich innerhalb weniger Wochen

entweder komplett oder unter Ausbildung streifi-

ger, am ehesten narbiger Verdichtungen zur�ck-

bildeten und somit am ehesten als fokale entz�nd-

liche L�sionen anzusehen waren (Abb.1).

Teilweise betraf dies auch L�sionen deutlich

gr�ßer als 10 mm.

Die betroffenen Individuen wiesen jeweils keine

klinischen Zeichen einer Infektion auf. Insofern

scheinen passagere, fokale asymptomatische

Infektionen bei starken Rauchern ein h�ufiges

Vorkommnis zu sein, das in der bildgebenden

Diagnostik als weichteildichter Rundherd darstell-

bar ist.

Intrapulmonale Lymphknoten. Eine weitere

Entit�t, die ebenfalls bildgebend als kleiner Lun-

genrundherd darstellbar ist und die in der radio-

Tab. 1 H�ufigkeit kleiner Lungenrundherde in Kollektiven erwachsener Raucher (nach

[8,10,12,15])

Probandengesamt

Probandenmit Rund-herden

Rundherdeinsgesamt

Rundherde£ 10 mm

Rundherde> 10 mm

Bronchial-karzinome

ELCAP 1000 233 (23%) 363 349 (96%) 14 (4%) 27

M�nster 817 350 (43%) 868 826 (96%) 32 (4%) 11

Mayo Clinic 1520 1000 (66%) 2244 n. a. n. a. 25

Nawa 7956 2099 (26%) 2865 n. a. n. a. 37

n. a. = nicht angegeben

Abb.1 Rundherd mit R�ckbildung im Verlauf.

a Unscharf begrenzter nicht verkalkter Rundherd im

rechten Oberlappen subpleural. b Deutliche Gr�ßen-

reduktion im Verlauf von 12 Monaten ohne Therapie

mit Ausbildung eines eher streifigen Aspektes.



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logischen Literatur bislang nicht ausreichend

wahrgenommen wurde, sind regelrechte intrapul-

monale Lymphknoten. Diese sind typischerweise

in der Peripherie der Lunge – betont in den

basalen Abschnitten – als weichteildichte, h�ufig

ovale Rundherde mit einer Gr�ße von bis 12 mm

nachweisbar und k�nnen gr�ßenprogredient sein

[1,7].

Differenzierung zwischen benignenund malignen kleinen Rundherden

Aufgrund der H�ufigkeit kleiner (< 10 mm) nicht

verkalkter Lungenrundherde und des großen

Anteils benigner L�sionen in dieser Gr�ßenkatego-

rie stellt sich die Frage, welche weiterf�hrende

Diagnostik in einem solchen Fall sinnvoll oder

erforderlich ist.

Einerseits gilt es, unn�tige – und insbesondere invasive –

diagnostische Maßnahmen zu vermeiden, andererseits soll

eine maligne und damit in der Regel behandlungs-

bed�rftige L�sion zeitnah mit gr�ßtm�glicher Sicherheit

ausgeschlossen werden.

Dabei werden die folgenden Verfahren eingesetzt:

Positronenemissionstomographie(PET)

Die PET unter Verwendung von 18F-Deoxyglucose

als radioaktiv markiertem Tracer (FDG-PET) gilt

als das Verfahren mit der h�chsten diagnostischen

Genauigkeit („Accuracy“) in der Differenzierung

zwischen malignen und benignen Lungenrundher-

den. Beschrieben wird eine Sensitivit�t von ca.

95% und eine Spezifit�t von ca. 85% [4]. Allerdings

wurden diese guten Ergebnisse jeweils in Studien

an relativ großen, teilweise mehrere Zentimeter

großen Rundherden erzielt. F�r kleinere Rundher-

de, insbesondere £ 10 mm d�rfte die Treffsicher-

heit niedriger liegen.

In einer aktuellen Publikation haben Pastorino et

al. bei einem Kollektiv starker Raucher im Rahmen

einer Studie zur Bronchialkarzinomfr�herkennung

mit Niedrigdosis-CT die PET bei L�sionen > 7 mm

eingesetzt [13]. Bei Verlaufskontrolle nach

12 Monaten wurden 6 Bronchialkarzinome diag-

nostiziert, die bereits in der Ausgangsunter-

suchung nachweisbar waren. Teilweise waren die-

se offensichtlich initial mit PET untersucht worden

und das Resultat negativ gewesen, sodass die

Diagnose erst durch Wachstum im Verlauf gestellt

wurde. Diese Daten best�tigen die Limitationen

des PET bei kleinen malignen Rundherden.

Andererseits sind bei der PET in der j�ngsten

Vergangenheit leistungsf�higere Ger�te eingef�hrt

worden, die eine geringere Schichtdicke verwen-

den und dadurch auf eine Steigerung der Treff-

sicherheit hoffen lassen. Allerdings ist die FDG-

PET derzeit etwa mit der Strahlenexposition eines

Standarddosis-CT verbunden, relativ zeitaufwen-

dig, teuer und schlecht verf�gbar.

Aus allen diesen Gr�nden ist die FDG-PET sicherlich zur

Dignit�tsbestimmung einer großen Zahl von kleinen

Lungenrundherden nicht geeignet.

Kontrastmittelaufnahme vonLungenrundherden

Der Arbeitsgruppe um Swensen geb�hrt der Ver-

dienst, in systematischen Studien den Stellenwert

der Kontrastmittelaufnahme von Lungenrund-

herden in der Dignit�tsbeurteilung erarbeitet zu

haben. Sie konnten zuletzt in einer Multicenter-

Studie mit 356 Rundherden (davon 46% maligne)

zeigen, dass unter Einsatz eines standardisierten

Kontrastmittel-Injektionsprotokolls eine Schwelle

des Enhancement von > 15 Hounsfield-Einheiten

(HE) eine Sensitivit�t von 98%, eine Spezifit�t von

58%, eine Accuracy von 77% und einen negativen

pr�diktiven Wert von 96% aufwies [16] (Tab. 2).

Tab. 2 Untersuchungsprotokoll f�r Enhancement pulmo-

naler Rundherde am Einzeilen-CT (nach [16])

Parameter Werte

Kontrastmittelmenge 420 mg Iod/kgKG

Injektionsgeschwindig-keit

2 ml/Sekunde

Schichtkollimation 3 mm

Tischvorschub 3 mm/Rotation

Rekonstruktions-inkrement

lt. Literatur: 2 mm, zu empfehlen:£ 1 mm

Messregion ROI von 70% des Rundherd-durchmessers

Messzeit nativ, 60 s, 120 s, 180 s, 240 snach Injektionsbeginn



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Mit anderen Worten:

– Wenn ein Lungenrundherd ein Enhancement

von weniger als 15 HE zeigt, ist mit an Sicher-

heit grenzender Wahrscheinlichkeit davon aus-

zugehen, dass der Herd benigne ist. Dies beruht

vor allem auf der fehlenden Vaskularisation

alter, �berwiegend bindegewebig organisierter

Granulome.

– Da eine Kontrastmittelaufnahme neben der

Neovaskularisation von b�sartigen Tumoren

auch auf der kr�ftigen Durchblutung entz�ndli-

cher L�sionen oder von vaskul�ren Malforma-

tionen beruhen kann, ist der positive pr�diktive

Wert der Schwelle von 15 HE geringer und

entsprechende Rundherde bed�rfen weiterer

Diagnostik (Abb. 2).

Allerdings konnten Wormanns et al. zeigen, dass

die von Swensen et al. eingesetzte, auf der Aus-

wertung jeweils einer einzelnen Schichtaufnahme

basierende Methode erhebliche Ungenauigkeiten

aufweist und in ihrer Pr�zision einer neuen, auf

Multidetektor-Technologie basierenden drei-

dimensionalen Dichtebestimmung deutlich unter-

legen ist [19]. Weitere moderne Methoden der

computerbasierten Darstellung der Kontrast-

mittelaufnahme unter Verwendung der oben

beschriebenen Segmentierungstechnik (z.B.

„enhancement-maps“) lassen eine weitere Ver-

feinerung dieser Technik erwarten. Die Unter-

suchung ist in Niedrigdosistechnik m�glich und

ist außer der intraven�sen Kontrastmittelinjektion

nichtinvasiv.

Verlaufskontrolle/Wachstum/Volumetrie

Prinzip. Maligne Lungenrundherde (z.B. Bronchi-

alkarzinom, Metastasen) zeigen praktisch aus-

nahmslos ein mehr oder weniger kontinuierliches

Wachstum, das sich bildgebend nachweisen l�sst.

Tumorvolumenverdopplungszeiten maligner

Abb. 2 Dynamische

D�nnschicht-CT.

a 5 mm großer art-

diagnostisch unklarer

Lungenrundherd im

posterioren Oberlap-

pensegment rechts.

b, c Untersuchung

mit einer Schichtkolli-

mation von 1 mm vor

(b) und 1 Minute nach

(c) Kontrastmittel-

injektion; gemessenes

Enhancement: 79 HE.

d Histologisch handelt

es sich um ein Adeno-

karzinom.



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L�sionen liegen fast ausnahmslos zwischen

20 Tagen und 400 Tagen [21]. Viele benigne Rund-

herde (z.B. narbige Granulome) weisen nach ihrer

Entstehung kein weiteres Wachstum auf, andere

wachsen mit deutlich l�ngeren Volumenverdopp-

lungszeiten.

Werden nun zwei bildgebende Untersuchungen in

einem gewissen zeitlichen Abstand durchgef�hrt,

l�sst sich ggf. eine im Intervall aufgetretene

Gr�ßenzunahme nachweisen.

Je l�nger keine Gr�ßenzunahme nachweisbar ist, desto

eher kann von einer benignen Ver�nderung ausgegangen

werden. Eine konstante Gr�ße �ber 2 Jahre oder l�nger gilt

als praktisch beweisend f�r Benignit�t.

Allerdings liegen Berichte �ber Rundherde mit

�ber (bis zu 8) Jahre unver�nderter Gr�ße vor, die

histologisch Bronchialkarzinomen entsprachen.

Risiko der Metastasierung. Prinzipiell beinhaltet

das Konzept der Dignit�tsbestimmung durch Ver-

laufskontrolle das Risiko, dass ein zum Zeitpunkt

der ersten Untersuchung noch nicht metastasier-

ter maligner Tumor im Intervall bis zur Kontroll-

untersuchung zu Metastasen f�hrt. Aus diesem

Grund ist es w�nschenswert, die Aussage zur

Dignit�t nach einem m�glichst kurzen Kontroll-

intervall treffen zu k�nnen. Hierf�r sind Messver-

fahren mit gr�ßtm�glicher Pr�zision erforderlich.

Problem der Messgenauigkeit. Bei Annahme

einer sph�rischen L�sion mit gleichm�ßigem

Wachstum in allen Raumebenen entspricht die

Verdopplung des Volumens nur einer Zunahme

des Durchmessers um 26%. Insbesondere bei klei-

nen Rundherden ist eine solche Zunahme des

Durchmessers schwer zu erfassen: So liegt bereits

bei Zunahme des Durchmessers um 1 Millimeter

bei einer initial 4 mm großen L�sion eine Volu-

menverdopplung vor. Diese ist aus Gr�nden der

Messungenauigkeit m�glicherweise nicht zu

erfassen. Dagegen entspricht eine gleichartige

Durchmesserzunahme von 26% dem Wachstum

einer L�sion von 20 auf 25 mm, was sehr viel

sicherer zu erfassen ist.

Prinzipiell sollten daher insbesondere bei kleinen Rund-

herden dreidimensionale Messverfahren, die das Volumen

eines Rundherdes erfassen, den zweidimensionalen, auf der

Messung des Tumordurchmessers beruhenden Methoden

�berlegen sein (Abb. 3, Abb. 4).

Abb. 3 Computer-

assistierte Diagnose.

Screenshot der Benutz-

eroberfl�che des Pro-

gramms „Lung Care“,

Siemens, Erlangen: Ma-

ximum-Intensit�ts-Pro-

jektion (links oben),

axiale D�nnschicht

(rechts oben), korona-

re multiplanare Refor-

matierung (links un-

ten) und computerge-

st�tzter Segmentation

und Volumetrie eines

Rundherdes (rechts

unten).



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Messung in der Praxis. Von Yankelevitz et al.

wurde eine Untersuchungstechnik am Einzeilen-CT

vorgeschlagen, mit der bei auf den Rundherd

fokussiertem Field of View (96 mm), einer Schicht-

dicke von 1mmund �berlappender Rekonstruktion

mit einem Inkrement von 0,5 mm ein eventuelles

Wachstum eines Rundherdes in der

Gr�ßenordnung der bekannten Tumorver-

dopplungszeiten maligner L�sionen innerhalb von

30 Tagen mit dreidimensionalen Volumetrie-

verfahren nachweisbar sein soll [20]. Allerdings

umfasste diese Studie lediglich 15 (6 benigne,

9 maligne) pulmonale Rundherde.

Die Einf�hrung der Mehrzeilen-CT l�sst erwarten,

dass eine Rundherdvolumetrie auch aus Standard-

D�nnschicht-Datens�tzen mit einer Kollimation

im Millimeter- oder Submillimeterbereich sowie

�berlappender Rekonstruktion durchgef�hrt

werden kann, wie sie in einem Atemstillstand zur

Erfassung der gesamten Lunge m�glich geworden

sind.

Mit der oben beschriebenen computerbasierten

Segmentierung von Rundherden ist die Volumen-

bestimmung automatisierbar; schnelle Rechner

erlauben dabei, das Volumen eines Rundherdes

per Mausklick zu bestimmen. Diese benutzer-

freundlichen Anwendungen sind bereits in kom-

merziell verf�gbarer Software integriert. Eine Ein-

schr�nkung f�r ihren Einsatz besteht allerdings

noch darin, dass keine endg�ltigen Daten zur

„Accuracy“ und Reproduzierbarkeit der Volumen-

messungen bei verschiedenen Untersuchungen in

vivo vorliegen.

Dabei bedeutet „Accuracy“ die �bereinstimmung

zwischen tats�chlichem und gemessenem Rund-

herdvolumen und „Reproduzierbarkeit“ die �ber-

einstimmung zweier verschiedener Messungen

des gleichen Rundherdes.

Volumetrie in vitro und in vivo. W�hrend die

Messmethoden in vitro eine große Accuracy und

Reproduzierbarkeit aufweisen, konnten Wor-

manns et al. an einem Prototyp f�r die klinische

Anwendung zeigen, dass bei zwei im Abstand

weniger Minuten durchgef�hrten getrennten

D�nnschichtuntersuchungen am 4-Zeilen-CT die

gemessenen Volumina bei unregelm�ßig begrenz-

Abb. 4 Volumetrie ei-

nes pulmonalen Rund-

herdes im Verlauf.

Programm „CT Lung

Analysis“, General

Electrics, Milwaukee,

USA. a, b Visuell keine

sichere Gr�ßen�nde-

rung eines ca. 10 mm

großen, weichteildich-

ten Lungenrundherdes

im Verlauf �ber

2 Monate (58 Tage).

c, d In der dreidimen-

sionalen Volumetrie

Zunahme des Rund-

herdvolumens von

388 mm3 auf 547mm3,

berechnete Verdopp-

lungszeit: 117 Tage.

Histologisch Lungen-

metastase.



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ten Rundherden mit Kontakt zu Gef�ßen oder

Thoraxwand hinreichend reproduzierbar gemes-

sen wurden, um klinisch signifikante Gr�ßen�nde-

rungen (etwa eine Volumenverdopplung) sicher

zu detektieren. 95% der Abweichungen lagen in

einem Intervall von etwa € 25%, die �bereinstim-

mung bei scharf begrenzten intrapulmonalen Her-

den war deutlich besser [18]. Die Abweichungen

d�rften auf Probleme bei der Segmentierung auf-

grund der gegen�ber In-vitro-Untersuchungen

bestehenden Unterschiede in Atemtiefe, Herz- und

Gef�ßpulsationen zur�ckzuf�hren sein.

Vor einem klinischen Einsatz der Volumetrie zur Entschei-

dung �ber eine m�gliche Volumenzunahme ist somit der

Nachweis der Accuracy und vor allem der Reproduzierbar-

keit der jeweils in der verwendete Software implementier-

ten Messmethode erforderlich.

DiagnostischesProcedere bei Lungen-rundherden unter-schiedlicher Gr�ße

Im Licht dieser neuen Erkenntnisse zur H�ufigkeit

�berwiegend benigner kleiner Lungenrundherde

ergibt sich, dass die traditionellen Konzepte nicht

unkritisch auf diese kleinen L�sionen �bertragen

werden d�rfen.

Ein Durchmesser von 10 mm scheint eine ent-

scheidende Schwelle bez�glich des sinnvollen

Procedere in der Abkl�rung weichteildichter

Rundherde darzustellen:

Rundherde > 10 mm

Bei Rundherden > 10 mm sollte wie bisher davon

ausgegangen werden, dass die L�sion maligne ist

und dass die Dignit�t kurzfristig eindeutig gekl�rt

werden muss. Dies wird in der Regel bioptisch

(bronchoskopisch, transthorakal oder thorakosko-

pisch) erfolgen. Gegebenenfalls kann eine kurz-

fristige Verlaufskontrolle als D�nnschicht-CT

innerhalb von z.B. 2 Wochen bei denjenigen Her-

den invasive Maßnahmen �berfl�ssig machen, die

bereits in diesem Intervall eine Regredienz auf-

weisen. Diese D�nnschicht-CT-Kontrolle kann

auch mit der Durchf�hrung einer dynamischen

Kontrastmitteluntersuchung kombiniert werden.

Inwieweit aus einer fehlenden Kontrastmittelauf-

nahme oder auch aus dem negativen Befund einer

PET die Konsequenz gezogen werden darf, auf eine

Biopsie zu verzichten, muss im Einzelfall entschie-

den werden. Zu ber�cksichtigen ist hierbei auch

die insgesamt geringe Invasivit�t und Komplika-

tionsrate der bronchoskopischen und transthora-

kalen Biopsieverfahren. Der Vorschlag eines diag-

nostischen Algorithmus f�r nicht verkalkte Lun-

genrundherde > 10 mmwird in Abb. 5 wieder-

gegeben.

Abb. 5 M�glicher

Algorithmus zur wei-

terf�hrenden Diagnos-

tik bei nicht verkalk-

tem Lungenrundherd

> 10 mm.



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Rundherde £ 10 mm

Dagegen sind f�r „kleine Rundherde“ (£ 10 mm)

wegen des ganz �berwiegenden Anteils benigner

L�sionen andere Algorithmen erforderlich. Ziel

muss sein, unn�tige invasive Maßnahmen bei den

zahlreichen benignen Herden so weit wie m�glich

zu vermeiden, ohne bei den wenigen malignen

Herden einen unn�tig langen Zeitverlust bis zur

Diagnose zuzulassen.

Rundherde £ 4 mm. Zun�chst ist die Frage, ob

kleinste (£ 4 mm) Lungenrundherde, die teilweise

bei mehr als 50% (rauchender) Erwachsener vor-

kommen, �berhaupt einer weiteren Diagnostik

bed�rfen. In aktuell anlaufenden randomisierten

Multicenter-Studien zum Lungenkrebsscreening

werden solche L�sionen teilweise erst im Rahmen

der j�hrlichen Routineuntersuchung kontrolliert.

Verlaufskontrollen. Basis der Dignit�tsbestim-

mung kleiner Herde kann am ehesten die Verlaufs-

kontrolle mittels nativer D�nnschicht-CT sein.

Diese sollte mit der am jeweiligen Ger�t m�gli-

chen pr�zisesten Technik (Schichtdicke so gering

wie m�glich, �berlappende Rekonstruktion, ggf.

Volumetrie) durchgef�hrt werden, ggf. kann die

erste Untersuchung auch mit einer Kontrastmittel-

dynamik kombiniert werden. Eine erste Verlaufs-

kontrolle kann beispielsweise nach 4 Wochen

durchgef�hrt werden; diese wird bei einem Teil

der L�sionen bereits die Benignit�t aufgrund von

Regredienz oder v�lliger R�ckbildung der L�sion

beweisen. Auch ein rasches Wachstum sollte nach

4 Wochen bereits sicher zu diagnostizieren sein.

Gegebenenfalls kann alternativ auf die Kontrolle

bereits nach 4 Wochen auch verzichtet werden

und eine erste Verlaufskontrolle erst nach

3 Monaten erfolgen. Dieses Intervall ist hinsicht-

lich einer Disseminierung einer malignen Erkran-

kung vermutlich zu akzeptieren, um eine hohe

Zahl von Kontrolluntersuchungen bei benignen

L�sionen zu vermeiden. Ist nach 3 Monaten keine

Gr�ßenprogredienz erkennbar, erscheint es

logisch, die Kontrollintervalle zu verl�ngern (z.B.

3, 6, 12 und 24 Monate oder 3, 12, und 24 Monate).

Wie oben ausgef�hrt beweist aber selbst ein �ber

2 Jahre konstantes Volumen keine Benignit�t –

viel weniger noch ein konstanter Durchmesser. Da

aber die Prognose von Bronchialkarzinomen mit

langen Volumenverdopplungszeiten �berdurch-

schnittlich g�nstig ist, ist diese Limitation m�gli-

cherweise akzeptabel.

Wahrscheinlich sind j�hrliche Verlaufskontrollen –

immer im Vergleich mit der �ltesten Vorunter-

suchung – zur Erfassung eines sehr langsamen

Wachstums auch bei Gr�ßenkonstanz �ber 2 Jahre

sinnvoll. Selbstverst�ndlich lassen sich diese als

Niedrigdosis-CT durchf�hren.

Abb. 6 M�glicher

Algorithmus zur

weiterf�hrenden Diag-

nostik bei nicht ver-

kalkten Lungenrund-

herden £ 10 mm.



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FDG-PET. Die FDG-PET sollte bei Rundherden

£ 10 mm ohne sonstige Hinweise auf Malignit�t

derzeit nicht routinem�ßig eingesetzt werden,

einerseits weil ihr negativer pr�diktiver Wert f�r

diese kleinen L�sionen nicht ausreichend gekl�rt

ist, andererseits wegen der großen Zahl von L�sio-

nen £ 10 mm angesichts von Aufwand, Kosten und

Verf�gbarkeit der PET.

Abb. 6 gibt den Vorschlag eines diagnostischen

Algorithmus bei nicht verkalkten Lungenrund-

herden £ 10 mmwieder.

StrahlenexpositionDie Strahlenexposition durch radiologische Unter-

suchungen stellt insbesondere in Kollektiven, in

denen eine behandlungsbed�rftige oder gar mali-

gne Erkrankung unwahrscheinlich ist, einen wich-

tigen Aspekt beim Einsatz weiterf�hrender diag-

nostischer Maßnahmen dar, da prinzipiell eine

R�ntgenuntersuchung selbst Ausl�ser einer mali-

gnen Erkrankung sein kann. Nach den Berechnun-

gen der International Commission of Radiological

Protection (ICRP) ist ein Risiko von 5%/Sv f�r die

Induktion maligner Leiden anzunehmen, wobei

das Risiko bei Kindern h�her (bis zu 15%/Sv) und

bei �lteren Menschen niedriger (z.B. im

7. Lebensjahrzehnt 3%/Sv) eingesch�tzt wird [11].

Gr�ßenordnungsm�ßig liegt die Strahlenexposi-

tion

– einer Thorax�bersichtsaufnahme p.a. bei

< 0,05 mSv,

– einer Thorax�bersichtsaufnahme seitlich bei

< 0,15 mSv,

– eines Niedrigdosis-CT der gesamten Lunge bei

0,5–1,0 mSv und

– einer umschrieben Niedrigdosis-CT der Region

eines Lungenrundherdes (Region mit 6 cm kra-

niokaudaler Ausdehnung) bei 0,1–0,4 mSv.

Bei Annahme der o.g. Wahrscheinlichkeiten

bez�glich einer Malignominduktion betr�gt das

Risiko durch eine umschriebene Niedrigdosis-

CT zur Verlaufskontrolle etwa 5–20 Malignome

pro 1 Million Untersuchungen.

ZusammenfassungKleine (< 10 mm) Lungenrundherde sind bei com-

putertomographischen Untersuchungen der Lunge

h�ufig. Sie entsprechen in > 95% benignen L�sio-

nen wie z.B. fokal-entz�ndlichen Herden, intra-

pulmonalen Lymphknoten oder Granulomen.

Bei fehlender Tumoranamnese sind maligne Herde

< 10 mm so selten, dass eine invasive Diagnostik

mittels perkutaner Nadelbiopsie, videoassistierter

thorakoskopischer Resektion oder bronchoskopi-

scher Biopsie routinem�ßig nicht sinnvoll ist.

Vielmehr sollten computertomographische Ver-

laufskontrollen mit m�glichst pr�ziser Volumen-

messung erfolgen. Die R�ckbildung eines Rund-

herdes im – h�ufig schon kurzfristigen – Verlauf

ist praktisch beweisend f�r Benignit�t. Bei Volu-

menzunahme – insbesondere bei Volumenver-

dopplung zwischen 20 und 400 Tagen – besteht

der dringende Verdacht auf Malignit�t, sodass

weitere, ggf. auch invasive Diagnostik erforderlich

ist. Fehlende oder extrem langsame Volumen-

zunahme ist praktisch beweisend f�r Benignit�t.

Bei Lungenrundherden > 10 mm ist die Wahr-

scheinlichkeit einer malignen L�sion gr�ßer. Sol-

che Herde k�nnen ggf. zun�chst mit dynamischer

D�nnschicht-CT zur Untersuchung einer eventuel-

len Kontrastmittelaufnahme („Swensen-Technik“)

untersucht werden. Bei v�llig fehlender Kontrast-

mittelaufnahme ist ggf. eine Verlaufskontrolle

ausreichend. Sonst ist bei L�sionen > 10 mm in der

Regel eine histologische Kl�rung sinnvoll.

DanksagungWir danken Frau Dr. M.P. Revel, Georges Pompidou

Hospital, Paris, Frankreich f�r die �berlassung der

Abb. 4.

Lebensl�ufeStefan Diederich

Jahrgang 1961, Medizinstudium von 1981–1987 in

M�nster und Heidelberg. Assistenzarztt�tigkeit in

der Pathologie der Universit�t Bochum. Radiologi-

sche Weiterbildung im Institut f�r Klinische

Radiologie der Universit�t M�nster sowie dem

Addenbrooke�s Hospital, Cambridge, Großbritan-

nien. Facharztpr�fung 1995. Habilitation am Insti-

tut f�r Diagnostische Radiologie der Universit�t

M�nster 1998. Seit 1995 zun�chst Funktionsober-

arzt, anschließend Oberarzt am Universit�tsklini-

kum M�nster. Seit September 2002 Chefarzt des

Instituts f�r Diagnostische und Interventionelle

Radiologie des Marien-Hospitals D�sseldorf. Vor-

sitzender der Arbeitsgemeinschaft Thorax der

Deutschen R�ntgengesellschaft, Chair des Sub-

committee chest ECR 2005, Vorstandsmitglied der

European Society of Thoracic Imaging, Full mem-

ber der International Cancer Imaging Society.



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11 ICRP. Recommendations of the International Commission on

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12 Nawa T, Nakagawa T, Kusano S, Kawasaki Y, Sugawara Y,

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Chest 2002; 122: 15–20

13 Pastorino U, Bellomi M, Landoni C, de Fiori E, Arnaldi P,

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detection with spiral CT and positron emission tomography

in heavy smokers: 2-year results. Lancet 2003; 362:

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14 Seltzer SE, Judy PF, Adams DF, et al. Spiral CT of the chest:

comparison of cine and film-based viewing. Radiology 1995;

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15 Swensen S, Jett JR, Slon JA, Midthun DE, Hartman TE, Sykes

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16 Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, M�ller NL, Sherrick A,

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17 Wormanns D, Fiebich M, Saidi M, Diederich S, Heindel W.

Automatic detection of pulmonary nodules at spiral CT –

clinical application of a computer-aided diagnosis system.

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18 Wormanns D, Kohl G, Klotz E, Marheine A, Beyer F, Heindel

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19 Wormanns D, Klotz E, Kohl G, Dregger U, Diederich S,

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pulmonary nodules with multirow detector CT: precision

assessment of a 3D algorithm compared to the standard

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20 Yankelevitz DF, Gupta R, Zhao B, Henschke CI. Small pulmo-

nary nodules: evaluation with repeat CT – preliminary

experience. Radiology 1999; 212: 561–566

21 Yankelevitz DF, Henschke CI. Does 2-year stability imply that

pulmonary nodules are benign? AJR 1997; 168: 325–328

Korrespondenzadresse

Priv. Doz. Dr. med. Stefan Diederich

Institut f�r Diagnostische und Interventionelle Radiologiesowie Nuklearmedizin Marien Hospital D�sseldorfRochusstrsaße 240479 D�sseldorf

Tel. +49 211 4400–2101Fax +49 211 4400–2102E-Mail: [email protected]

Dag Wormanns

Jahrgang 1967, Medizinstudium von 1988–1994 in

Berlin. Assistenzarztt�tigkeit in der Neurochirur-

gie am Werner-Forßmann-Krankenhaus Ebers-

walde. Radiologische Weiterbildung im Institut f�r

Klinische Radiologie der Universit�t M�nster.

Facharztpr�fung 2000. Seit 2002 zun�chst Funk-

tionsoberarzt, anschließend Oberarzt am Univer-

sit�tsklinikum M�nster. Vorstandsmitglied der

European Society of Thoracic Imaging, Mitglied

der Arbeitsgemeinschaft Thorax der Deutschen

R�ntgengesellschaft.



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Refresher-CMEDie folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Bitte schicken

Sie uns die entsprechenden L�sungsbuchstaben. Jeweils eine Antwort ist richtig.

Die Vergabe von CME-Punkten ist an die korrekte Beantwortung der Multiple-Choice-

Fragen gebunden.

???? ?

??? ?Frage 1Wie h�ufig werden mit Spiral-CT beierwachsenen Rauchern wenigeMillimeter große weichteildichteLungenrundherde nachgewiesen?

lA 1%

lB 1 – 5%

lC 5 – 10%

lD 10 – 20%

lE > 20%

Frage 2Wie groß ist der Anteil malignerL�sionen unter weichteildichtenRundherden < 10 mm im Spiral-CTbei Patienten ohne bekanntesTumorleiden?

lA 1 – 5%

lB 5 – 10%

lC 10 – 20%

lD 20 – 30%

lE 30 – 50%

Frage 3Welche Dichtezunahme wurde alsSchwellenwert f�r die Dignit�ts-zuordnung pulmonaler Rundherdebei der dynamischen D�nnschicht-CT(„Swensen-Technik“) gefunden?

lA 0 HE Dichtezunahme

lB 15 HE Dichtezunahme

lC 50 HE Dichtezunahme

lD 100 HE Dichtezunahme

lE 150 HE Dichtezunahme

Frage 4Wie soll nach Swensen die Dichteeines Rundherdes bei der dynamischenD�nnschicht-CT bestimmt werden?

lA Voxel mit der h�chsten Dichte

lB Gr�ße des Rundherdes mit Dichtewerten >100 HE

lC Region of Interest deckt 50% des Rundherdes ab

lD Region of Interest deckt 70% des Rundherdes ab

lE Region of Interest deckt 90% des Rundherdes ab

Frage 5Auf welchem Prinzip beruht die Diagnosevon Malignit�t bei der dynamischenD�nnschicht-CT pulmonaler Rundherde?

lA Glucosestoffwechsel

lB Angioneogenese

lC Wachstum

lD Antigenit�t

lE Nachweis von Apoptose



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Frage 6Welches nichtinvasive Verfahren hatdie h�chste diagnostische Genauigkeit(„Accuracy“) bei der Dignit�tszuord-nung solit�rer Lungenrundherde?

lA hoch aufl�sende Computertomographie (HRCT)

lB native Spiral-CT

lC dynamische D�nnschicht-Spiral-CT

lD Positronenemissionstomographie mit Fluorodeoxyglucose (FDG-PET)

lE R�ntgenthorax�bersichtsaufnahmen

Frage 7In welchem Intervall liegen typischeVolumenverdopplungszeiten malignerRundherde?

lA 2 – 100 Tage

lB 10 – 50 Tage

lC 20 – 400 Tage

lD 100 – 1000 Tage

lE 200 – 1000 Tage

Frage 8Welche Empfehlung trifft nicht zubei Zufallsbefund eines nichtverkalkten Lungenrundherdes mit8 mm Durchmesser?

lA Beschaffung m�glicherweise vorhandener Voruntersuchungen

lB ggf. kurzfristige (4 Wochen) Verlaufskontrolle mit umschriebener Niedrigdosis-CT

lC ggf. dynamische D�nnschicht-CT des Rundherdes

lD ggf. FDG-Positronenemissionstomographie (PET)

lE bioptische Kl�rung erforderlich

Frage 9Welche Empfehlung trifft nicht zu beiZufallsbefund eines nicht verkalktenLungenrundherdes mit 4 mm Durch-messer?

lA Beschaffung m�glicherweise vorhandener Voruntersuchungen

lB ggf. kurzfristige (4 Wochen) Verlaufskontrolle mit umschriebener Niedrigdosis-CT

lC ggf. Verlaufskontrolle nach 3 Monaten

lD Verlaufskontrolle nach 12 Monaten

lE ggf. Positronenemissionstomographie (PET)

Frage 10Die histologische Kl�rung eines nichtverkalkten Lungenrundherdes sollte beifolgender Konstellation angestrebtwerden:

lA Durchmesser 8 mm, Enhancement von 5 HE

lB Durchmesser 8 mm, Enhancement von 65 HE, Gr�ßenkonstanz nach 3 Monaten

lC Durchmesser 13 mm, Enhancement von 65 HE, Gr�ßenkonstanz nach 3 Monaten

lD Durchmesser 13 mm, Enhancement von 65 HE, PET positiv

lE Durchmesser 20 mm, Enhancement von 5 HE



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CME-Antwortbogen(Bitte kopieren, ausf�llen und an die umseitig angegebene Anschrift senden. Sie finden den Antwortbogen

auch im Internet unter www.thieme.de/rad-u2d.)

A. Angaben zur Person(Teilnahmehinweise siehe Impressum)

Name, Vorname, akad. Titel:

Straße, Hausnr.: PLZ/Ort:

Ich bin Mitglied der �rztekammer: Jahr meiner Approbation:

Ich befinde mich in der Weiterbildung zum:

Ich habe eine abgeschlossene Weiterbildung in/f�r: seit/Jahr der Facharztanerkennung:

Spezialisierung innerhalb des Fachgebiets: & nein & ja, welche?

Ich m�chte folgende Zusatzbezeichnungen erwerben:

Ich habe folgende Zusatzbezeichnungen: seit:

Ich bin t�tig als: & Assistenzarzt & Oberarzt & Chefarzt in folgender Klinik:& Niedergelassener Arzt, seit & im Ballungsraum & im l�ndlichen Raum& Sonstiges (bitte eintragen):

F�hren Sie in Ihrer Praxis diagnostische und therapeutische Auftragsleistungen im Bereich des Fortbildungsthemas durch?& nein & ja, welche?

Bieten Sie in der Diagnostik und Therapie im Bereich des Fortbildungsthemas Besonderheiten in Ihrer Praxis/Klinik an?& nein & ja, welche?

Machen Sie diese ggf. als Praxisbesonderheiten geltend? & nein & ja, welche?

Ich bin Abonnent: & ja & nein, der Fragebogen ist aus/von:& Zeitschrift & thieme-connect & Kollegen & der Klinik & Bibliothek & Sonstiges

B. Didaktisch-methodische Evaluation

1. Wie viele Patienten diagnostizieren/behandeln Sie im Zusammenhang mit dem Fortbildungsthema pro Jahr?

2. Bitte benennen Sie die 3 wichtigsten f�r Sie noch offenen Probleme in der Diagnostik des Fortbildungsthemas:

3. Bitte benennen Sie die 3 wichtigsten f�r Sie noch offenen Probleme in der Therapie des Fortbildungsthemas:

4. Bez�glich der Diagnostik/Behandlung im Rahmen des Fortbildungsthemas& f�hle ich mich nach Studium des Beitrages in meiner Strategie best�tigt,& hat sich meine Strategie folgendermaßen ver�ndert

bitte benennen:



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5. Wurden aus der Sicht Ihrer t�glichen Praxis wichtige Aspekte des Themas

a) außer Acht gelassen? & nein & ja, welche?

b) zu knapp abgehandelt? & nein & ja, welche?

c) �berbewertet? & nein & ja, welche?

6. Etwa wie viel Prozent des Beitrages haben Ihnen

a) zur Auffrischung bereits bekannten Wissens gedient: & < 10% & < 25% & < 50% & ‡ 50%

b) zur Erweiterung Ihres Spezialwissens gedient: & < 10% & < 25% & < 50% & ‡ 50%

7. Die Diagnostik/Therapie im Zusammenhang mit dem Fortbildungsthema wird& von mir begonnen und vom Hausarzt weitergef�hrt& von mir begonnen und bis zur endg�ltigen Diagnosestellung bzw. Therapieeinstellung durchgef�hrt& Diagnostik, Therapie und Langzeitkontrolle erfolgen durch mich (in Abstimmung mit dem Hausarzt).& von mir �berwiegend als Auftrags-/Konsiliarleistung erbracht.

8. F�r die Diagnostik/Therapie im Zusammenhang mit dem Fortbildungsthema ziehe ich regelm�ßig andere Fachgruppen hinzu.& nein & ja, welche?

9. Ergeben sich f�r Sie aus wirtschaftlichen Gr�nden Limitierungen im Einsatz von im Beitrag genannten Diagnose-/

Therapieverfahren? & nein & ja, welche?

10. Stehen Ihnen aus logistischen Gr�nden im Beitrag genannte Diagnose-/Therapieverfahren nicht/nur eingeschr�nkt

zur Verf�gung? & nein & ja, welche?

11. Die Fragen lassen sich: & aus dem Studium des Beitrages allein beantworten& nur unter Zuhilfenahme zus�tzlicher Literatur beantworten

12. Ich habe f�r die Bearbeitung des Beitrags (inkl. Antwortbogen) Minuten ben�tigt.

C. LernerfolgskontrolleAntworten zum Quiz (nur eine Antwort pro Frage ankreuzen)

1. A & B & C & D & E &

2. A & B & C & D & E &

3. A & B & C & D & E &

4. A & B & C & D & E &

5. A & B & C & D & E &

6. A & B & C & D & E &

7. A & B & C & D & E &

8. A & B & C & D & E &

9. A & B & C & D & E &

10. A & B & C & D & E &

D. Erkl�rungIch versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne fremde Hilfe durchgef�hrt habe.

Ort/Datum Unterschrift

Bitte senden Sie den vollst�ndig ausgef�llten Antwortbogen (Punkte A

bis D) und einen an Sie selbst adressierten und ausreichend frankierten

R�ckumschlag an den Georg Thieme Verlag, Radiologie up2date – CME,

z. Hd. Dr. O. Schneider, Postfach 301120, 70451 Stuttgart. Einsendeschluss

ist der 15. 6. 2004 (Datum des Poststempels). Die Zertifikate werden

ca. 14 Tage nach Einsendeschluss versandt. Von telefonischen Anfragen

bitten wir abzusehen.

Nicht-Abonnenten bitte hier CME-Wertmarke

aufkleben.

Oder alternativ Radiologie up2date-Abonnement-

Nummer eintragen.

Ihr Ergebnis

(wird vom Verlag ausgef�llt)

Sie haben von Fragen richtig beantwortet

und somit & bestanden & nicht bestanden.

Stuttgart,

(Stempel/Unterschrift)



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Pulmonale und kardiovaskulre Radiologie · 2013. 7. 4. · Pulmonale und kardiovaskulre Radiologie...

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