80 tijdschrift voor neuropsychiatrie en gedragsneurologie – Nr 3 – November 2013

Ps

yc

ho

fa

rm

ac

a b

ij d

e b

eh

an

de

lin

g v

an

sla

aP

st

oo

rn

iss

en

samenvatting

Slaapproblemen komen zowel bij gezonde vol-

wassenen als bij psychiatrische patiënten veel-

vuldig voor. Het aantal mensen dat voor slaap-

problemen medicatie slikt, is aanzienlijk.

er lijkt een verhoogd risico te zijn op het ont-

staan van psychiatrische stoornissen bij insom-

nia. Zo is er een twee tot viermaal verhoogd

risico op het ontstaan van een depressie gerap-

porteerd.

In de psychiatrie wordt een trend gezien om

psychofarmaca met hypnosedatie als bijwerking

off-label voor te schrijven bij slaapproblemen, al

dan niet in combinatie met de officiële psychia-

trische indicatie van deze middelen.

In dit overzichtsartikel bespreken we de neuro-

transmitters en de receptoren die bij de slaapre-

gulatie betrokken zijn en de psychofarmaca die

daarop hun werking hebben. We geven een toe-

lichting op de indicaties en plaatsen kantteke-

ningen bij het gebruik. We concluderen dat er,

naast de benzodiazepinen, meerdere psychofar-

maca zijn die een positief effect lijken te hebben

op de slaap. Het bewijs voor de werkzaamheid

bij slaapstoornissen is echter vooralsnog

beperkt en de mogelijke bijwerkingen zijn niet

te verwaarlozen.

De indicatie voor het gebruik van een ander

middel dan een benzodiazepine bij slaapproble-

men dient daarom zorgvuldig afgewogen te

worden.

Inleiding

Slaapproblemen komen zeer veel voor. De schat-ting is dat in de gewone populatie een derde van de volwassenen problemen heeft met de slaap. Bij het ouder worden nemen de slaapproblemen toe. Ongeveer de helft van de patiënten met slaapklachten is ouder dan 65 jaar.1

Veel psychiatrische aandoeningen gaan gepaard met slaapstoornissen en in de DSM-IV is er een aparte classificatie voor slaapstoornissen. In deze classificatie wordt onderscheid gemaakt tussen de categorieën primair en overig. Bij de primaire slaapstoornissen gaat het om op zichzelf staande slaapstoornissen als narcolepsie en de slaapge-bonden ademhalingsstoornis, daarnaast om de parasomnieën, zoals pavor nocturnus, nachtmer-ries en slaapwandelen. Tot de overige slaapstoor-nissen worden de stoornissen gerekend die het gevolg zijn van een somatische of psychische oor-zaak, dan wel veroorzaakt worden door midde-lenmisbruik. Naast de DSM-IV bestaat er een speciale classi-ficatie voor slaapstoornissen, de zogenaamde ICSD-2 (International Classification of Sleep Disor-ders, 2nd edition, Diagnostic and Coding Manual), waarin 85 slaapstoornissen zijn geclas-sificeerd. Bij een epidemiologisch onderzoek van Ohayon en Lemoine in een Franse populatie werd bij 16% van de ondervraagden met de diagnose in somnia een relatie met een psychische stoornis gevonden. Bij 11% van de ondervraagden was er

* Centrum voor ouderenpsychiatrie, Apeldoorn.Correspondentie: mw. Dr. b.A.e. Kapteijn, email a.kapteijn@ggnet.nl

Psychofarmaca bij de behandeling van

slaapstoornissenAcca Kapteijn* en Paul Naarding*

tijdschrift voor neuropsychiatrie en gedragsneurologie – Nr 3 – November 2013 81

Ps

yc

ho

fa

rm

ac

a b

ij d

e b

eh

an

de

lin

g v

an

sla

aP

st

oo

rn

iss

ensprake van een depressie en in 33% was er

sprake van een angststoorn.2 Insomnia lijkt ook een risicofactor voor psychiatrische stoornissen te zijn. Zo wordt geschat dat er bij insomnia een twee tot vier keer zo hoog risico op het ontstaan van een depressie bestaat.3,4

Het percentage patiënten dat voor slaapproble-men medicatie slikt, is hoog en ligt waarschijnlijk rond de 12% in de algemene populatie. Het merendeel (80%) van de slaapmedicatie wordt voorgeschreven door de huisarts.1

In de psychiatrie lijkt er een trend te ontstaan om steeds frequenter bepaalde middelen met hypno-sedatie als bijwerking, off-label voor te schrijven als behandeling van slaapproblemen, al dan niet als neveneffect van, of in combinatie met de behandeling voor de hoofddiagnose.5

In dit artikel bespreken wij kort de neurotrans-mitters die de slaap reguleren en waarop de voorgeschreven middelen hun werking hebben. Daarnaast geven we een overzicht van de slaap-medicatie die voorgeschreven wordt in de psychi-atrische populatie, waarbij we een toelichting geven op de indicaties van voorschrijven en kant-tekeningen plaatsen bij het gebruik. Tot slot komen we met een aanbeveling.

Regulatie van de slaap

Normale slaap bestaat uit twee toestanden: Rapid Eye Movement (REM-) slaap, ook wel actieve slaap genoemd, en nonREM-slaap of stille slaap. Een cyclus begint met in 4 stadia toe-nemend diepe nonREM-slaap en eindigt met REM-slaap. Deze cycli duren gemiddeld 80-100 minuten en gedurende de nacht neemt de hoe-veelheid REM-slaap toe. Van de totale hoeveel-heid slaap per nacht neemt REM-slaap ongeveer 20-25% in (figuur 1).

Een aantal processen in de hypothalamus bepaalt de regulatie van het slaap-waakritme. Het circa-diane ritme, ook wel bekend als de ‘biologische klok’, wordt geactiveerd door licht, melatonine en activiteit. Dit proces vindt plaats in de supra-chiasmatische nucleus (SCN). Een ander proces dat gelijktijdig plaatsvindt, is de zogenoemde homeostatische slaapdruk, die toeneemt met het verstrijken van de dag. Bij het afnemen van de waakdruk van het circadiane ritme en de toe-name van de homeostatische slaapdruk wordt in de avond een omslagpunt bereikt en zal de slaap-promotor in de ventrolaterale preoptische nucleus (VLPO) getriggerd worden om GABA af te geven in de tuberomammilaire nucleus (TMN), waarmee het waakproces verhinderd

wordt. Omgekeerd zal, wanneer de TMN actief is, histamine vrijgegeven worden in de cortex en de VLPO, zodat de waakpromotor geactiveerd wordt. Behalve door eerder genoemde neurot-ransmitters wordt het slaap-waakritme ook gere-guleerd door orexine/hypocretine neuronen in de laterale hypothalamus (LAT)6 (figuur 2). Andere neurotransmitters die effect hebben op de slaap zijn dopamine, noradrenaline en seroto-nine. In de waakstand en NREM-slaap vuren dopamine-neuronen actief.

Noradrenaline beïnvloedt melatonine in de SCN. Van serotonine zijn zowel exciterende als inhibe-rende receptoren bekend. Zo is er bewijs dat het receptortype 5HT2A de NREM-slaap faciliteert, terwijl 5HT1A de REM-slaap inhibeert.7 Vanuit deze fysiologie wordt duidelijk dat allerlei medicamenten, met name psychofarmaca, dit slaap/waaksysteem kunnen beïnvloeden. Het gaat hierbij niet alleen om de ‘echte’ slaapmiddelen, maar ook om middelen waarbij sedatie en slape-loosheid als bijwerking kunnen optreden. We zullen nu verder de relevante psychofarmaca en de receptoren die ze beïnvloeden uitwerken.

Benzodiazepinen en de ‘Z-drugs’

De GABA-A-receptoren, waarop benzodiazepi-nen en de zogenaamde Z-drugs (Zolpidem, Zopiclon) hun activerende werking uitoefenen, zijn onderverdeeld in meerdere alpha-receptoren, die elk een andere functie hebben. Van het alpha-1 subtype is bekend dat het verantwoorde-lijk is voor sedatie. Alpha-2 en alpha-3 worden in verband gebracht met anxiolyse en spierontspan-ning.6 Bij de werking op de alpha-receptoren bestaat een aantal verschillen tussen de benzo-diazepinen en de Z-drugs. Benzodiazepinen ‘conformeren’ de receptor, waardoor tolerantie en afhankelijkheid eerder ontstaan, Bij de Z-drugs treedt dit effect niet op; zij zouden zich specifiek binden aan de alpha-1 receptor.6, 8

Bij het voorschrijven van zowel benzodiazepinen als Z-drugs is het van belang te letten op een aantal factoren. Zo kunnen metabolisme en far-macokinetisch gedrag van een middel per indi-vidu verschillen en is voorzichtigheid geboden bij hoge leeftijd, levercirrose en het gelijktijdig gebruik van SSRI’s die het CYP-systeem beïn-vloeden. Voor deze indicaties wordt lager en voorzichtiger doseren geadviseerd. Middelen als diazepam, clorazepaat en flurazepam hebben een dusdanig lange halfwaardetijd (meer dan 40 uur), dat al gauw cumulatie optreedt wanneer ze niet intermitterend gegeven worden. Middelen

82 tijdschrift voor neuropsychiatrie en gedragsneurologie – Nr 3 – November 2013

Ps

yc

ho

fa

rm

ac

a b

ij d

e b

eh

an

de

lin

g v

an

sla

aP

st

oo

rn

iss

en

figuur 1 Het slaap-waakritme wordt ook gereguleerd door orexine-/hypocretineneuronen in de laterale

hypothalamus (LAT) (naar Stahl6).

Slaap-/waakknop aan en wakker

suprachias-matische nucleus (SCN)

HA-neuron

GABA-neuron

slaap-/waakknop

overactivatienormaalbaselinehypoactivatie

AAN

ventrolaterale preoptische

nucleus (VLPO)slaappromotor

laterale hypo-thalamus (LAT)

tuberomammilaire nucleus (TMN)waak-promotor

Slaap-/waakknop uit en in slaap

cortex

suprachias-matische nucleus (SCN)

HA-neuron

GABA-neuron

slaap-/waakknop

UIT

ventrolaterale preoptische

nucleus (VLPO)slaappromotor

laterale hypo-thalamus (LAT)

tuberomam-milaire nucleus (TMN)waakpromotor

A

B

cortex

tijdschrift voor neuropsychiatrie en gedragsneurologie – Nr 3 – November 2013 83

Ps

yc

ho

fa

rm

ac

a b

ij d

e b

eh

an

de

lin

g v

an

sla

aP

st

oo

rn

iss

en

figuur 2 van de totale hoeveelheid slaap per nacht neemt rem-slaap ongeveer 20-25% in (naar Stahl6).

met een korte halfwaardetijd, zoals temazepam, lorazepam en de Z-drugs, zijn geschikter.6,9

Afhankelijkheid wordt gezien als een problema-tisch gevolg van het gebruik van slaapmiddelen. Wanneer men afhankelijkheid ziet als een drang om het middel in te nemen vanwege zijn psychi-sche effecten of vanwege ongemak als het niet wordt ingenomen (volgens de officiële WHO-de-finitie), is afhankelijkheid van uitsluitend benzo-diazepinen zeldzaam.9 Afhankelijkheid in de zin van misbruik wordt vooral bij polydrugsgebrui-kers gezien. Bij het medisch gebruik van benzo-diazepinen kan door onttrekking (bij staken van het gebruik) echter wel lichamelijke en psychi-sche afhankelijkheid optreden. Het risico op afhankelijkheid en tolerantie neemt toe vanaf 2 weken gebruik.1, 9, 10, 11 Alternatieven als alcohol-gebruik en drugsgebruik kunnen echter schade-lijker zijn. Daarnaast kunnen de gevolgen van slaapgebrek dermate invaliderend zijn, dat men soms toch genoodzaakt is te kiezen voor langdu-rig gebruik.9, 12, 13 Bij ouderen dient men vanwege het valrisico extra behoedzaam voor te schrijven. Uit meerdere studies is overigens gebleken dat het SSRI-gebruik bij ouderen net zo goed als het

benzodiazepinegebruik kan bijdragen aan een toegenomen valrisico.7, 14 Vanwege hun selectieve werking op alpha-1-re-ceptoren hebben de Z-drugs geen anxiolytische werking, waardoor ze minder snel leiden tot afhankelijkheid.8 Door deze selectiviteit wordt met name zolpidem gezien als een ‘zuiver’ slaap-middel. Daarbij zijn twee kanttekeningen te plaatsen. Allereerst worden de anxiolyse en de spierontspanning die benzodiazepinen veroorza-ken, veelal gezien als gewenste neveneffecten bij het voorschrijven van slaapmiddelen. Een tweede kanttekening is dat de alpha-1 receptor waarop de Z-drugs aangrijpen, in verband gebracht wor-den met sedatie overdag en mogelijk ook amne-sie.6 Bij een in Nederland verricht onderzoek is zolpi-dem vergeleken met temazepam in relatie tot het optreden van rebound.8 Bij beiden werd een ver-betering gezien van de Total Sleep Time (TST) en de Sleep Onset Latency (SOL), die significant was gedurende 4 weken. De rebound verschilde echter niet.10 Ook de effectiviteit met betrekking tot het bevorderen van de slaap lijkt niet te ver-schillen tussen een voorkeursmiddel als temaze-pam en de Z-drugs.8,15

Processen die de slaap reguleren

wakker

REM-slaap

eerste stadium

tweede stadium

derde stadium

vierde stadium

ultradiaan(slaapcyclus)

circadiaan proces (waakdruk)

homeostatisch proces (slaapdruk)

slaap

07.00 uur 23.00 uur 07.00 uur 23.00 uur 07.00 uur

slaap

84 tijdschrift voor neuropsychiatrie en gedragsneurologie – Nr 3 – November 2013

Ps

yc

ho

fa

rm

ac

a b

ij d

e b

eh

an

de

lin

g v

an

sla

aP

st

oo

rn

iss

en Fenothiazine-derivaten

Hoewel in Nederland niet voor deze indicatie geregistreerd, wordt er bij slaapstoornissen nogal eens gebruik gemaakt van de fenothiazine-deri-vaten promethazine en levomepromazine. Pro-methazine is geregistreerd als anti-allergicum en levomepromazine is geïndiceerd voor matige tot hevige pijn.16 Door hun chemische structuur werken deze middelen zwak-antipsychotisch, maar ze zijn vooral bekend door hun sedatieve effect, dat veroorzaakt wordt door de sterk blok-kerende werking op de histaminereceptor. De beïnvloeding van andere receptoren is echter aanzienlijk. Promethazine werkt sterk anticholi-nergisch, met bijwerkingen als coördinatiestoor-nissen, duizeligheid, visus- en mictiestoornissen als gevolg. Levomepromazine heeft een additio-nele sterk blokkerende werking op de alpha-1, de acetylcholine- en de serotoninereceptoren9. Van levomepromazine is beschreven dat het kan lei-den tot tardieve dyskinesie, acathisie en zelfs het maligne neurolepticasyndroom.16 Dit middel lijkt daarom meer voorbehouden aan het gebied van de palliatieve zorg. Door bovengenoemde hinder-lijke neveneffecten kunnen beide middelen als ‘vuil’ beschouwd worden.

Melatonine en agomelatine

Melatonine wordt geproduceerd door de hypofyse en werkt op de melatoninereceptoren MT1, MT2 en MT3 in de SCN, waar dit hor-moon het circadiane ritme reguleert. Alleen de MT1- en MT2-receptoren hebben waarschijnlijk met het slaapproces te maken. Omdat het een lichaamseigen product is, lijkt melatonine voor veel patiënten voordelen te hebben. Zo is het als inslaapmiddel effectief, ontstaat er waarschijnlijk geen afhankelijkheid of verslaving en wordt het goed getolereerd. Wel is hoofdpijn een regelmatig voorkomende bijwerking en is er enig effect op de alertheid overdag, zodat de rijvaardigheid enigszins beïnvloed kan worden. Wat de werking betreft, is het vooral effectief gebleken bij de behandeling van jetlag, waarbij er geen verschil in effectiviteit bestaat tussen een dosering van 0.5 mg en 5 mg, ofschoon de wer-king sneller optreedt bij laatstgenoemde dose-ring.17 Er zijn aanwijzingen dat melatonine vooral nut kan hebben bij de behandeling van stoornissen in het slaapritme, zoals ‘phase-de-layed’ en ‘phase-advanced’ slaapstoornissen. Hierbij gaat het om een verschuiving van de slaapperiode naar achteren (zoals bij adolescen-ten wordt gezien), of naar voren (bij ouderen veel

voorkomend).6 Deze verschuiving heeft te maken met een te vroege of te late melatonine-piek; door toediening van extra melatonine op het juiste tijdstip is dit te verhelpen.18 Geheel zonder nadelen is melatonine niet. Van een aantal geneesmiddelen zijn interacties met melatonine bekend. Zo wordt aangeraden melat-onine niet te combineren met fluvoxamine, dat CYP1A2 en CYP2C19 remt en daardoor de maximale concentratie van melatonine met een factor 12 kan verhogen. Daling van de melatoni-nespiegel kan veroorzaakt worden door gelijktij-dig gebruik met CYP1A2-inductoren als carba-mazepine of rifampicine en door roken. Sedatie wordt versterkt bij het gelijktijdig gebruik van benzodiazepinen of imipramine. De combinatie met zolpidem doet de stoornissen op het gebied van aandacht, geheugen en coördinatie toene-men.16

Agomelatine, nog niet zo lang op de markt voor de behandeling van depressie, heeft een sterk agonistische werking op beide melatonine-re-ceptoren MT1 en MT2 en lijkt verbetering te geven van de slaap en SOL. Het bewijs hiervoor is vooralsnog beperkt.7, 13

Antipsychotica

Antipsychotica hebben alle in meer of mindere mate sedatieve eigenschappen. Om deze reden worden ze wel eens ingezet bij de behandeling van slaapstoornissen. Omdat antipsychotica sterk van elkaar verschillen voor wat betreft hun receptorbindingsprofiel,6 kan de uitwerking op de slaap sterk uiteenlopen. Door antagonisme van receptoren als de noradrenerge alpha-1- en de histamine-1-receptor wordt hypnosedatie ver-sterkt. Antagonisme van de serotonerge 5HT-2A-receptor zou de diepe slaap verlengen.7

De antipsychotica die het sterkst binden aan bovengenoemde receptoren, zijn clozapine, levo-mepromazine, olanzapine, paliperidon, rispe-ridon en quetiapine. Een recente ontwikkeling is het off-label als slaapmiddel voorschrijven van quetiapine in een lage dosering (25-100mg), mogelijk omdat het middel niet verslavend werkt en relatief minder anticholinerge, antihistaminerge en antinora-drenerge bijwerkingen heeft dan de andere genoemde middelen.9 Vanwege de korte Tmax (1-2 uur) zal het inslapen vlotter gaan dan bij olanzapine, dat met zijn langere Tmax (4-6 uur) meer effect lijkt te hebben op het doorslapen. In een recent commentaar in het Nederlands Tijd-schrift voor Geneeskunde wordt beschreven dat er vooralsnog onvoldoende bewijs is voor deze indi-

tijdschrift voor neuropsychiatrie en gedragsneurologie – Nr 3 – November 2013 85

Ps

yc

ho

fa

rm

ac

a b

ij d

e b

eh

an

de

lin

g v

an

sla

aP

st

oo

rn

iss

encatie van quetiapine, terwijl er ook bij lage dose-

ringen een risico is op metabole bijwerkingen. Omdat de ervaringen echter positief lijken te zijn, wordt door de onderzoekers verder onder-zoek aangeraden.19

Aangezien de hypnosedatie van antipsychotica berust op een werking op andere receptoren dan de dopaminereceptoren, staat dit effect in prin-cipe los van de antipsychotische werking. Zelfs bij sterke onrust kan de dempende werking van een antipsychoticum voldoende effectief zijn. Hypnosedatie kan bij psychotische ouderen ove-rigens tot verslechtering van de psychose leiden, vooral wanneer het bewustzijn gedaald is door een delier of verwardheid. Het advies is daarom om in voorkomende gevallen waarbij hypnoseda-tie gewenst is, eerder te kiezen voor benzodia-zepinen. Wanneer deze benzodiazepinen niet werken kan een antihistaminicum als levomepro-mazine toegevoegd worden.9 Gezien de eerder beschreven kanttekeningen bij het gebruik van levomepromazine, dient dit alternatief goed over-wogen te worden.

Antidepressiva

Van de klassieke tricyclische antidepressiva (TCA’s) amitryptiline, clomipramine, imipra-mine en doxepine is bewezen dat ze de slaap kunnen verbeteren. In een lage dosering heeft doxepine een zeer specifiek antagonistische wer-king op de H1-receptor. In verschillende studies is het effect van een lage dosering doxepine onderzocht (1-6 mg), waaruit bleek dat er bij deze dosering weinig sprake was van hinderlijke bijwerkingen als een ‘hangover’-effect. Dit gege-ven en de relatief zwakke anticholinerge werking maken het als slaapmiddel geschikt voor met name de oudere populatie.20

Evenals doxepine heeft mirtazapine in een lage dosering een specifieke werking op de H1-re-ceptor. De aanbevolen dosering van mirtazapine varieert van 7,5 mg tot 45 mg. Bij de SSRI’s, met uitzondering van citalopram, verslechtert de TST en de REM-slaap. Ze wor-den ook vaak geassocieerd met het optreden van rusteloze benen. Ook de SNRI’s geven in de regel een vermindering van de TST en REM-slaap. Trazodon geeft verbetering van de SOL en het percentage diepe slaap; bupropion geeft mogelijk toename van de REM-slaap, hoewel er nog weinig data zijn die dit ondersteunen.7,20

Het ligt in de rede om antidepressieve medicatie met een positief effect op de slaap voor te schrij-ven aan depressieve patiënten met slaapproble-men. Door hun sterk antihistaminerge en anti-

serotonerge eigenschappen hebben middelen als mirtazapine en amitryptiline echter veelvuldig overgewicht als hinderlijke bijwerking, hetgeen weer kan leiden tot gezondheidsrisico’s als diabe-tes en hart- en vaatziekten. Bij het bestaan van rusteloze benen neemt de kans op exacerbatie hiervan toe.12 Van mirtazapine is beschreven dat de sedatieve werking vermindert bij doseringen vanaf 30 mg, door een relatieve toename van het noradrenerge effect.7

Wanneer een benzodiazepine gecontraïndiceerd is, zou ervoor gekozen kunnen worden een der-gelijk slaapbevorderend antidepressivum toe te voegen aan bijvoorbeeld een behandeling met een SSRI. Mirtazapine heeft mogelijk een gun-stig effect op het slaapapneu-syndroom.7 Het is echter niet ondenkbaar dat het risico op bijwer-kingen door de combinatie van middelen toe-neemt. Uit onderzoek naar de behandeling van depres-sies bleek trazodon hypnosedatieve bijwerkingen te hebben. Helaas zijn er weinig studies gedaan die specifiek gericht zijn op de behandeling van insomnia met trazodon. Niettemin is dit middel in de Verenigde Staten het meest off-label voor-geschreven middel voor insomnia, in een dose-ring van 25 tot 150 mg.20 In een hogere dosering werkt het middel ook op depressies, maar nemen de antiserotonerge bijwerkingen toe. Een zeld-zame, maar hinderlijke bijwerking is priapisme. Omdat het gevaar voor misbruik verwaarloosbaar is, lijkt het wel een goed middel voor patiënten met middelenmisbruik in de voorgeschiedenis.7

Conclusie

Behalve de specifiek op slaapproblemen wer-kende slaapmedicatie zoals de benzodiazepinen en de zogenaamde Z-drugs, zijn er meerdere middelen die door hun hypnosedatieve eigen-schappen en verminderde neiging tot verslaving in lage dosering aangewend worden als slaapme-dicatie. Hoewel deze middelen positieve effecten kunnen hebben op de slaap, is van de meeste middelen een beperkte hoeveelheid aan gedegen, methodologisch goed onderbouwd onderzoek bekend, dat het gebruik voor de indicatie slaap-stoornissen ondersteunt, al dan niet in samen-hang met de oorspronkelijke indicatie van het middel. Daarbij zijn de mogelijke bijwerkingen niet te verwaarlozen.

In dit artikel hebben we getracht specifiek voor de psychiatrische populatie meer achtergrondin-formatie te geven bij de verschillende farmaco-therapeutische mogelijkheden, zodat het makke-

86 tijdschrift voor neuropsychiatrie en gedragsneurologie – Nr 3 – November 2013

Ps

yc

ho

fa

rm

ac

a b

ij d

e b

eh

an

de

lin

g v

an

sla

aP

st

oo

rn

iss

en lijker wordt om te komen tot een weloverwogen

keuze. Totdat er meer onderzoek voorhanden is, lijkt het raadzaam om bij inslaapstoornissen het gebruik van een ander middel dan een benzodia-zepine zorgvuldig af te wegen en blijft het geven van een benzodiazepine of Z-drug geen slechte eerste keus.

literatuur 1. Knuistingh Neven A, Lucassen PLBJ, Bonsema K,

Teunissen H, Verduijn MM, Bouma M.

NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmidde-

len, eerste herziening. Huisarts Wet 2005; 48: 402-

15.

2. Ohayon MM, Lemoine P. A connection between

insomnia and psychiatric disorders in the French

general population. Encephale 2002;28:420-8.

3. Baglioni C, Battagliese G, Feige B, Spiegelhalder

K, Nissen C, Voderholzer U, Lombardo C, Rie-

mann D. Insomnia as a predictor of depression: a

meta-analytic evaluation of longitudinal epidemio-

logical studies. J Affect Disord 2011;135:10-19.

4. Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we

know and what we still need to learn. Sleep Medi-

cine Reviews 2002;6:97-111.

5. Coe HV, Hong IS. Safety of low doses of quetia-

pine when used for insomnia. Ann Pharmacother

2012;46:718-22.

6. Stahl S. Stahl’s essential psychopharmacology.

Neuroscientific Basis and Practical Applications,

3e ed. Cambridge: Cambridge University Press,

2008.

7. Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and

Practice of Sleep medicine, 5e ed. St.Louis: Else-

vier Saunders, 2011

8. Knuistingh Neven A, Lemmens C. Zopiclon en

Zolpidem: aanwinst of meer van hetzelfde? Gebu.

1999;33(2).

9. Moleman P. Praktische psychopharmacologie. 5e

herziene ed. Houten: Prelum Uitgevers, 2011.

10. Voshaar RC, van Balkom AJ, Zitman FG. Zolpi-

dem is not superior to temazepam with respect to

rebound insomnia: a controlled study. Eur Neuro-

psychopharmacol 2004;14:301-6

11. Gebu. Wat is verkeerd aan het voorschrijven van

slaapmiddelen? Publicatie nr. 7-1-7-2005; 39:73-

79.

12. Morin CM, Benca RM. Chronic Insomnia. Lancet

2012;379:1488.

13. Buysse DJ. Insomnia (review). JAMA 2013;

309:706-16.

14. Avidan AY, Palmer LA, Doan JF, Baran RW. Ins-

omnia medication use and the probability of an

accidental event in an older adult population.

Drug, Healthcare and Patient Safety 2010;2:225-

232.

15. Rosenberg RP. Sleep maintenance insomnia:

strengths and weaknesses of current pharmacologic

therapies. Ann Clin Psychiatry 2006;18:49-56.

16. Farmacotherapeutisch Kompas. CVZ

17. Herxheimer A, Petrie KJ. Melatonin for the pre-

vention and treatment of jet lag. Cochrane Data-

base of Systematic Reviews 2002; issue 2, Up to

date Feb 12, 2008.

18. Knuistingh Neven A, de Bruin E, Smits M. Het

vertraagde slaapfasesyndroom (casuïstiek). Huis-

arts Wet 2013;56:194.

19. Tak L, van Berlo-van de Laar I, Doornbos B.

Commentaar. Geen quetiapine bij slaapstoornis-

sen. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A5740.

20. McCall C, McCall WV. What is the role of sedating

antidepressants, antipsychotics, and anticonvuls-

ants in the management of insomnia? Curr Psychi-

atry Rep 2012;14:494-502.