icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig...

43
PSYCHOFARMACAGEBRUIK IN DE WOONZORGCENTRA Communicatie tussen eerste & tweede lijn AUTEUR Dr. Kevin MAAS (HAIO) Faculteit Geneeskunde, KU Leuven PROMOTOR Prof. Dr. Catharina MATHEÏ Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven PRAKTIJKOPLEIDER Dr. Liesbet STROEKEN Praktijkopleider, Stagementor, VU Brussel Master-na-master in de Huisartsgeneeskunde Masterproef Huisartsgeneeskunde Academiejaren 2018-2020

Transcript of icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig...

Page 1: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

PSYCHOFARMACAGEBRUIK IN DE WOONZORGCENTRA

Communicatie tussen eerste & tweede lijn

AUTEUR Dr. Kevin MAAS (HAIO) Faculteit Geneeskunde, KU Leuven

PROMOTOR Prof. Dr. Catharina MATHEÏ Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven

PRAKTIJKOPLEIDER Dr. Liesbet STROEKEN Praktijkopleider, Stagementor, VU Brussel

Master-na-master in de Huisartsgeneeskunde

Masterproef HuisartsgeneeskundeAcademiejaren 2018-2020

Page 2: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

2

Page 3: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

3

PSYCHOFARMACAGEBRUIK IN DE WOONZORGCENTRA

Communicatie tussen eerste & tweede lijn

Master-na-master in de Huisartsgeneeskunde

Masterproef HuisartsgeneeskundeAcademiejaren 2018-2020

AUTEUR Dr. Kevin MAAS (HAIO) Faculteit Geneeskunde, KU Leuven

PROMOTOR Prof. Dr. Catharina MATHEÏ Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven

PRAKTIJKOPLEIDER Dr. Liesbet STROEKEN Praktijkopleider, Stagementor, VU Brussel

Page 4: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

4

Page 5: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

INHOUDSTABEL

INHOUDSTABEL...................................................................................................................................................................................... 5

I INLEIDING & VERANTWOORDING........................................................................................................................................................7

II ABSTRACT............................................................................................................................................................................................ 8

III LITERATUURONDERZOEK...................................................................................................................................................................9

III.1 EVOLUTIE & IMPACT...................................................................................................................................................................9

III.2 SITUATIE BIJ OUDEREN...............................................................................................................................................................9

III.3 EFFECTEN & NEVENEFFECTEN BIJ OUDEREN..............................................................................................................................9

III.3.1 Antidepressiva..................................................................................................................................................................10

III.3.2 Antipsychotica..................................................................................................................................................................10

III.3.3 Benzodiazepines...............................................................................................................................................................10

III.4 ALTERNATIEVEN.......................................................................................................................................................................11

III.4.1 Lichaamsbeweging...........................................................................................................................................................11

III.4.2 Zorgteam..........................................................................................................................................................................11

III.4.3 Psychotherapie.................................................................................................................................................................11

III.5 FACILITERENDE FACTOREN TER REDUCTIE...............................................................................................................................11

III.5.1 Hulpmiddelen bij voorschrijven........................................................................................................................................11

III.5.2 Overlegcomités.................................................................................................................................................................11

III.5.3 Preventie, de overheid & de interne werking van het WZC..............................................................................................12

III.6 COMMUNICATIE TUSSEN EERSTE & TWEEDE LIJN....................................................................................................................12

IV METHODE........................................................................................................................................................................................13

V RESULTATEN..................................................................................................................................................................................... 14

VI BESPREKING..................................................................................................................................................................................... 20

VI.1 BELANGRIJKSTE RESULTATEN...................................................................................................................................................20

VI. 2 DREMPELS TER AFBOUW........................................................................................................................................................20

VI. 3 FACILITERENDE FACTOREN TER AFBOUW...............................................................................................................................21

VI. 4 COMMUNICATIE TUSSEN EERSTE & TWEEDE LIJN...................................................................................................................21

VI.5 STERKTES VAN DE STUDIE........................................................................................................................................................22

VI.6 ZWAKTES VAN DE STUDIE........................................................................................................................................................22

VII BESLUIT........................................................................................................................................................................................... 23

VIII REFERENTIES.................................................................................................................................................................................. 24

IX BIJLAGEN..........................................................................................................................................................................................26

IX.1 BIJLAGE 1: ‘INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER’....................................................................................................26

IX. 2 BIJLAGE 2: SKELETTEKST SEMIGESTRUCTUREERDE INTERVIEWS.............................................................................................28

5

Page 6: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

I INLEIDING & VERANTWOORDING

Psychofarmaca worden veelvuldig voorgeschreven aan bewoners van woonzorgcentra (WZC). Deze masterproef focust op de drie grootste klassen psychofarmaca, namelijk antidepressiva, antipsychotica en benzodiazepines. Psychofarmaca die voor andere pathologieën worden gebruikt, zoals anti-epileptica en anti-Alzheimer medicatie, worden niet besproken. Meer dan in de algemene populatie ouderen is er veel psychofarmacagebruik bij ouderen residerend in een WZC. Eerder wetenschappelijk onderzoek kon reeds verschillende redenen aanhalen voor het hoge voorschrijfgedrag van psychofarmaca in WZC.

Het eerste luik van de masterproef bestaat uit een literatuurstudie, waarin een inschatting van het psychofarmacagebruik wordt gemaakt en of dit doelmatig is. Verder wordt onderzocht wat de kost voor de maatschappij is en welke niet-medicamenteuze alternatieven mogelijk zijn. Het tweede luik van de masterproef is een kwalitatief onderzoek. Aan de hand van semigestructureerde interviews van huisartsen en coördinerend raadgevend artsen (CRA) zal worden ingegaan op de percepties over het voorschrijfgedrag van psychofarmaca bij residenten van een WZC, de factoren die het voorschrijven van psychofarmaca in WZC faciliteren en de drempels die het afbouwen van psychofarmaca verhinderen. Specifiek zal worden onderzocht of gebrekkige communicatie tussen de eerste & tweede lijn deels de oorzaak is van dit complexe probleem.

Deze masterproef wilt een aanvulling zijn op het eerdere wetenschappelijk werk rond dit onderwerp. In ondermeer de masterproef van Dr. M. Peeters ‘Psychofarmaca in woonzorgcentra: de ene stopt niet wat de andere start’, onder het promotorschap van Prof. Dr. J. De Lepeleire, werd bijvoorbeeld de communicatie tussen de specialisten in het ziekenhuis en de eerste lijn omtrent het verdere beleid rond de therapie met psychofarmaca al aangehaald. Deze communicatie was echter niet de focus van dit onderzoek en op basis van die resultaten kan niet worden afgeleid of er sprake is van gebrekkige communicatie tussen de eerste en de tweede lijn.

6

Page 7: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

II ABSTRACT

DOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven. Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken weinig impact op te hebben. Er wordt onderzocht welke percepties er heersen bij de arts in het voorschrijven van psychofarmaca, wat de redenen zijn van het verhoogd voorschrijfgedrag en welke factoren het afbouwen faciliteren of net verhinderen. In eerdere studies werd gesuggereerd dat de communicatie tussen eerste en tweede lijn een deel van de oorzaak kan zijn. Als een resident van een WZC wordt opgenomen in het ziekenhuis met een acuut toestandsbeeld, wordt vaak gestart met psychofarmaca. Die medicatie is vaak nog niet afgebouwd bij ontslag naar het WZC. Mogelijks ondervindt de huisarts moeilijkheden om de door de specialist gestarte medicatie af te bouwen, zeker als er weinig communicatie is over het verdere beleid. Deze masterproef zal proberen te achterhalen of er sprake is van gebrekkige communicatie tussen de eerste en tweede lijn mogelijke maatregelen formuleren om de communicatie te verbeteren.

METHODOLOGIE: Een grondig literatuuronderzoek om gedetailleerd en genuanceerd weer te geven hoe het staat met het psychofarmacabeleid in de WZC. Hierna volgt een kwalitatief onderzoek door semigestructureerde interviews met huisartsen en coördinerend raadgevend artsen (CRA) die werkzaam zijn in de gemeente Lanaken in de provincie Limburg. Deze interviews dienen om te peilen naar ‘het waarom’, de redenen waarom er zo veelvuldig prochofarmaca voorgeschreven worden. 6 huisartsen en 2 coördinerend raadgevend artsen die aan specifieke inclusiecriteria voldoen, zullen at random worden gekozen.

RESULTATEN: De resultaten uit deze studie ondersteunen die van vroegere studies. Artsen ondervinden regelmatig druk van de verpleging om psychofarmaca te starten of te continueren. Psychofarmaca worden in de meeste gevallen gestart bij een acuut klinisch beeld. Als de patiënt stabiliseert, worden de psychofarmaca vaak gewoon verder gegeven. De redenen waarom de huisarts zelden stilstaat bij het mogelijks afbouwen van psychofarmaca zijn divers. Als het psychofarmacum werd opgestart in het ziekenhuis, is de huisarts nog minder geneigd die medicatie af te bouwen. De communicatie tussen de specialisten en de huisartsen blijkt suboptimaal. Huisartsen missen dat de specialisten in de ontslagbrief zelden een schema toevoegen met daarin een planning waarop de medicatie moet worden afgebouwd, gedetailleerd met optimale doseringen en intervallen. Benzodiazepines nemen een bijzondere plaats in. Vaak neemt de patiënt dit ‘slaappilletje’ al lang voor de opname in het WZC. Voorstellen om deze benzodiazepines af te bouwen, stuit vaak op grote weerstand bij de patiënt.

CONCLUSIE: De artsen die werden geselecteerd voor dit interview stellen dat psychofarmaca meestal werden opgestart in een acute situatie, al dan niet door een arts van de tweede lijn tijdens een ziekenhuisopname. Als de huisarts zelf psychofarmaca opstart is dit vaak omwille van symptomen die in de meerderheid van de gevallen door de verpleging werden gesignaleerd. De huisartsen stellen druk te ondervinden van de verpleging om psychofarmaca te starten of te behouden. Vaak worden psychofarmaca langdurig voorgeschreven en wordt de nood aan deze medicatie niet of onvoldoende op systematische basis geëvalueerd. Wanneer de specialist psychofarmaca gestart heeft tijdens een ziekenhuisopname omwille van een acuut toestandsbeeld, zal volgens de geïnterviewde artsen deze specialist te weinig communiceren over hoe hij/zij het verdere beleid rond deze medicatie ziet. Uit de interviews blijkt dat de specialist zelden of nooit een voorbeeld van een afbouwschema toevoegt maar ook weinig algemene informatie rond afbouw meedeelt in de ontslagbrief. Specialisten gebruiken soms psychofarmaca waar de huisarts weinig of geen ervaring mee heeft en voelt zich dan ook onzeker om het initiatief te nemen de medicatie af te bouwen die door de specialist gestart werd. Er zijn heel wat verbeteringen mogelijk in de communicatie tussen de artsen van eerste en tweede lijn. Mogelijks kan een betere communicatie tussen deze artsengroepen leiden tot een verminderd voorschrijven van psychofarmaca bij de patiënten in een WZC.

7

Page 8: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

III LITERATUURONDERZOEK

III.1 EVOLUTIE & IMPACT Het gebruik van psychofarmaca stijgt. Tussen 1997 en 2008 is het aantal ‘dagdossisen’ (DDD) antidepressiva met meer dan 50% gestegen, van 109 naar 251 miljoen. Bij antipsychotica is er een gelijkaardige evolutie. Het gebruik van antipsychotica is tussen 1997 en 2008 gestegen met 77%, van 21 naar 37 miljoen DDD. Voor benzodiazepines is de stijging minder uitgesproken, met een toename van 16% tussen 1997 en 2008. In 2008 gaf het RIZIV €159.389.771 uit aan de terugbetaling van antidepressiva. Op de lijst met geneesmiddelen die het RIZIV het meeste kosten, staan antidepressiva op de 2de plaats. Antipsychotica staan op de 6de plaats, met een kost voor het RIZIV van €93.305.673 in dat jaar. Benzodiazepines worden niet terugbetaald in België en zijn volledig ten koste van de patiënt. Zij hebben geen invloed op de uitgaven van het RIZIV.1

De oorzaak van de toename is onduidelijk. Prevalentie en incidentie van psychiatrische aandoeningen blijken niet gestegen te zijn maar de hulpvraag wel. Er is sprake van een medicalisering waarbij milde aandoeningen vaker worden behandeld. Mogelijks is de moderne maatschappij deels verantwoordelijk. Psychische spanningen lijken te stijgen en er lijkt minder plaats voor begrip en een goed gesprek. Het sociaal netwerk wordt uitgehold waardoor mensen het gevoel hebben nergens met hun problemen terecht te kunnen. Artsen hebben het moeilijk met deze hulpvragen en voelen zich overrompeld.2-3

Patiëntgebonden factoren, schuldgevoelens vanwege de familie en druk van verpleegkundigen kunnen ook een rol spelen.4

III.2 SITUATIE BIJ OUDEREN Het gebruik van antidepressiva en antipsychotica stijgt meer dan evenredig met de leeftijd. Boven 75 jaar is dit gebruik zeer hoog. Deels kan dit omdat sommige psychiatrische aandoeningen zich pas laat manifesteren. Toch is dit onvoldoende om het hoge gebruik te verklaren. De drempel om psychofarmaca te starten is lager dan bij jongere patiënten, waarbij de leeftijd op zich een onafhankelijke predictor blijkt. Omdat ouderen vaak al veel medicatie nemen, start men makkelijker een extra medicijn. Ouderen vermelden vaker geassocieerde lichamelijke klachten. Ten slotte wordt psychotherapie bij ouderen snel als onrealistisch gezien waardoor psychofarmaca de enige optie lijken.3,5

Ouderen in een WZC nemen meer psychofarmaca ten opzichte van hun leeftijdsgenoten. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) stelt vast dat 46% van de WZC -bewoners antidepressiva en 68% antipsychotica en/of benzodiazepines krijgt. Bij 12% werd antipsychotica op langdurige basis gebruikt.1 Hiervoor zijn er enkele redenen. Artsen investeren weinig tijd in het stellen van de diagnose van een mogelijke depressie. Ze laten zich leiden door informatie van de verpleegkundigen over het gedrag van de patiënt. Niet-medicamenteuze opties worden zelden overwogen. Gestarte psychofarmaca worden amper gestopt uit schrik voor recidief, ondanks grote onzekerheid over de effectiviteit van chronisch gebruik bij ouderen. Artsen voelen zich opvallend vaak onder druk gezet door verpleegkundigen om psychofarmaca te starten. Dit is niet onlogisch gezien zij het meest geconfronteerd worden het gedrag van de patiënt en een ‘moeilijke’ patiënt een hogere werkbelasting inhoudt. Artsen blijken niet altijd genoeg kennis te hebben van de werkzaamheid en neveneffecten van antipsychotica. De overtuiging bestaat dat de voordelen van medicatie groter zijn dan de potentiële nadelen. Tot slot willen artsen, verpleging en de naasten van een patiënt met psychofarmaca vermijden dat bepaalde dwangmaatregelen nodig zijn, zoals nachtelijk fixeren.6-8

III.3 EFFECTEN & NEVENEFFECTEN BIJ OUDEREN Er is een gebrek aan onderzoek naar het effect van psychofarmaca en andere medicatie bij ouderen. Bij de selectie voor klinische proeven worden ouderen vaak uitgesloten omwille van co-morbiditeiten, gebruik van andere medicatie of de leeftijd op zich. Richtlijnen over medicatiegebruik bij ouderen zijn nu vooral gebaseerd op ervaring of theorie en onvoldoende onderbouwd door data. Bijkomende studies over het effect van geneesmiddelen bij ouderen zijn wenselijk.Voor alle psychofarmaca is er een rechtstreeks verhoogd risico op vallen. Bij benzodiazepines vooral door het sedatief effect en de gedaalde motorische coördinatie. Het valrisico stijgt met factor 1,6. Bij antidepressiva is het valrisico verhoogd met factor 1,7, vooral door het sedatief effect en orthostatische hypotensie. Het valrisico verschilt niet tussen de verschillende klassen antidepressiva. Bij antipsychotica is het valrisico verhoogd met factor 1,6, vooral door het sedatief effect, orthostatische hypotensie, verminderde cognitie en extrapiramidale symptomen. Atypische antipsychotica vertonen niet minder valrisico ten opzichte van de typische antipsychotica. De atypische geven wel minder risico op extrapiramidale neveneffecten.9-12

De neveneffecten van psychofarmaca zijn schadelijker bij ouderen en is er bij een val meer kans op breuken. Vaak is er een gewijzigde farmacodynamiek met hogere gevoeligheid voor medicatie aan de eindorganen. Door het verouderen veranderen de afbraakmechanismen van medicijnen, zoals verminderde metabolisatie capaciteit van de lever en verminderde nierfunctie, resulterend in een gewijzigde farmacokinetiek. De therapietrouw kan dalen als de cognitieve functie daalt en lijden tot over- of onderdosering. Vaak is er bij ouderen sprake van polifarmacie wat ook een onafhankelijke risicofactor is op vallen.13-16

8

Page 9: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

III.3.1 AntidepressivaDepressies worden opgedeeld in een milde tot matige vorm, die het frequentst voorkomt, en een ernstige vorm. Ook bij ouderen met een milde tot matige depressie is een niet-medicamenteus alternatief de therapie van 1ste keuze gezien de potentiële neveneffecten van antidepressiva. Bij ernstigere vormen van depressie blijken niet-medicamenteuze therapieën onvoldoende in monotherapie en is het associëren van antidepressiva wel geïndiceerd. Er is geen voorkeur tussen tricyclische antidepressiva (TCA’s) of selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI’s) bij ouderen, de twee meest gebruikte klassen antidepressiva bij unipolaire depressie. Hun effectiviteit is vergelijkbaar maar ze hebben andere neveneffecten. TCA’s moeten vermeden worden bij patiënten met cardiale problemen en uit vrees voor anticholinerge effecten (glaucoom, mictiestoornissen en cognitieve achteruitgang) omwille van hun anticholinerge en cardiale bijwerkingen. SSRI’s hebben minder anticholinerge en cardiovasculaire effect maar geven meer risico op gastrolintestinale en extrapiramidale problemen.17-18

Als antidepressiva aangewezen zijn, , verkiest de Hoge Gezondheidsraad (HGR) bij oudere patiënten selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI’s) over tricyclische antidepressiva (TCA’s), omwille van de lagere kans op orthostatische hypotensie, anticholinerge effecten en cardiale toxiciteit. Antidepressiva zijn enkel geïndiceerd bij ernstige unipolaire depressie, recidiverende depressie en patiënten waar psychotherapie niet mogelijk is. Er wordt aangeraden te evalueren na 6 maanden en zo mogelijk af te bouwen. Enkel bij recidief of persisterende ernstige depressie is langdurigere therapie aangewezen.17

Volgens het KCE zou bij 37% van de WZC bewoners een diagnose van depressie zijn en bij 46% van deze patiënten een antidepressivum gestart zijn.1 In de literatuur wordt algemeen nochtans maar een depressie bij 10-20% van de WZC residenten beschreven.19 Vaak gaat het om een milde tot matige vorm en zijn niet-medicamenteuze alternatieven 1ste keuze.20 In WZC wordt vaker dan nodig de diagnose depressie gesteld en behandeld. Antidepressiva kunnen mogelijks effectief zijn bij dementerende ouderen met gedragsproblemen maar er is een gebrek aan kwalitatieve studies om dit te staven.21

III.3.2 AntipsychoticaEnkel voor psychoses zijn antipsychotica geïndiceerd. Een psychose is een psychiatrisch ziektebeeld waarbij de patiënt gedeeltelijk of volledig het contact met de realiteit heeft verloren. Er is agitatie en minder redeneervermogen, vaak met hallucinaties of wanen, gebrek aan initiatief, weinig energie en verminderde motorische expressie.22 Meerdere psychiatrische aandoeningen kunnen psychoses veroorzaken (schizofrenie, manisch-depressieve ziekte, depressie en dementie..). Bij schizofrenie zullen antipsychotica de psychotische symptomen doen verdwijnen en een recidief van wanen en hallucinaties vermijden. Bij manisch-depressieve ziekte worden ze gebruikt om zowel de manische als depressieve episodes te behandelen en te beschermen tegen herval.22-23

Antipsychotica worden ook buiten deze indicaties voorgeschreven. ‘Off-label’ voorschrijven kan verantwoord zijn bij bijvoorbeeld een patiënt met korte psychotische episodes door een acuut delier.22-23 Overige redenen zijn bijvoorbeeld als ‘proeftherapie’ voor gedragsproblemen of angst- en slaapstoornissen. Dit is verontrustend gezien de potentieel nefaste bijwerkingen.1

Antipsychotica worden onderverdeeld in typische en atypische antipsychotica. Het verschil zit in de neveneffecten. Bij de typische komen meer extrapiramidale symptomen, cardio- en cerebrovasculaire neveneffecten, convulsies, sedatie en metabole neveneffecten voor. De atypische vertonen dit in veel mindere mate.22 Ouderen hebben meer kans op neveneffecten dan jongere patiënten. Er is meer sedatief effect, meer kans op cognitieve achteruitgang, orthostatische hypotensie en een CVA.11

De atypische antipsychotica olanzapine, risperidon en quetiapine blijken effectiever dan een placebo voor het behandelen van gedragsstoornissen bij dementerende ouderen. Dit voordeel werd teniet gedaan door de neveneffecten. Haloperidol blijkt een significant effect te hebben op agressief gedrag bij ouderen met dementie maar niet op andere gedragsproblemen.25 Antipsychotica mogen niet langdurig worden voorgeschreven voor agressie en agitatie. Studies met meer dan 6 maanden opvolging, konden na 6 maanden geen significant effect meer aantonen.17

Een niet-farmacologische aanpak is de 1ste keuze in de aanpak van gedragsstoornissen bij dementerende ouderen. Men moet eerst een delier uitsluiten en interventies uitvoeren op de omgeving. Goede begeleiding, ondersteuning en specifieke opleidingen voor het verzorgend personeel zijn van groot belang. Als antipsychotica worden gestart, moet de indicatie strikt gebeuren en de dosis en de duur van de behandeling beperkt blijven. Antipsychotica worden voorbehouden voor patiënten met ernstige vormen van delier met agitatie en agressie, bij wie geen somatische oorzaak werd gevonden en niet-medicamenteuze interventies geen beterschap bracht.17 Sommige auteurs raden aan antipsychotica enkel te gebruiken bij patiënten met weinig kans op neveneffecten, anderen pleiten er voor nooit antipsychotica te starten omdat de voordelen niet opwegen tegen de bijwerkingen.24

III.3.3 BenzodiazepinesBenzodiazepines werden frequent gebruikt bij angststoornissen. Volgens de richtlijnen is psychotherapie echter 1ste keuze. Als medicatie wordt gestart, raad men antidepressiva aan. Benzodiazepines zijn slechts 3de keuze.1 Benzodiazepines zijn effectief bij slapeloosheid: de slaapduur verlengt en de inslaaptijd verkort. Het effect is echter maar gefundeerd voor een behandelduur van 1 week en neemt progressief af. Bij slaapstoornissen is een niet-medicamenteuze therapie met uitleg over slaaphygiëne de 1ste keuze. Indien dit onvoldoende is, is cognitieve gedragstherapie aangewezen. Als ook dit faalt, zijn benzodiazepines pas geïndiceerd.17,26 Er worden meer benzodiazepines voorgeschreven dan geïndiceerd. Ze zijn enkel nog geïndiceerd bij de behandeling van ernstige slapeloosheid en angst als niet-medicamenteuze therapie niet werkzaam is. Toch krijgt de meerderheid van de WZC-residenten dagelijks een benzodiazepine.17 Dit blijkt het onvermijdelijk omdat verbetering van de slaaphygiëne praktisch niet makkelijk uit te voeren is en vaak kregen deze patiënten al een slaappil lang voor ze in het WZC terecht kwamen.18,27

De neveneffecten van benzodiazepines zijn ernstiger en komen frequenter voor bij ouderen. Er is meer sedatief effect, meer impact op de cognitieve functies, meer kans op interacties met andere sederende middelen, meer kans op paradoxale reacties en een groter valrisico.17 Afbouwen van benzodiazepines, ook bij residenten in een WZC, geeft verbetering van de cognitieve en psychomotorische functies zonder negatieve invloed op de slaap te hebben. Cognitieve gedragstherapie kan helpen een afbouw te ondersteunen. Verschillende andere hulpmiddelen zijn onderzocht, zoals ‘melatonine’, ‘propanolol’ en ‘valproaat’. Geen van hen

9

Page 10: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

bleek de slaagkans van een afbouw te verhogen.17

III.4 ALTERNATIEVEN Het KCE vond evidentie voor enkele niet-farmacologische alternatieven voor de behandeling van gedragsproblemen bij ouderen met dementie. De eerste aanbeveling is niet nuttig in de setting van een WZC, de andere drie wel. In onderstaande tekst zal ingegaan worden op deze drie andere aanbevelingen, de eerste staat ter volledigheid vermeld.26

1. Gecombineerde psycho-educatieve of psychosociale interventies gericht op mantelzorgers, belast met de zorg van een dementerende oudere. Deze interventies dienen om mantelzorgers op te leiden en te ondersteunen.

2. Programma’s met lichaamsbeweging voor de dementerende oudere.3. Gerichte opleidingen voor verzorgend personeel van zorginstellingen met als doel de bewoner positief te benaderen en

dwangmaatregelen te beperken.4. Cognitieve stimulatie van de patiënt.

III.4.1 LichaamsbewegingTrainingschema’s met lichaamsbeweging hebben een positieve invloed op gedragsproblemen bij dementerende ouderen, verbeteren de lichamelijke conditie en verminderen de nood aan psychofarmaca. Het effect op de cognitieve functie verschilt naargelang de studie. De kinesitherapeuten van het WZC kunnen helpen bij het opstellen van zo’n trainingsschema.28

III.4.2 ZorgteamMaatregelen met betrekking tot het zorgteam kunnen het gebruik van psychofarmaca in WZC significant verminderen, ondermeer door te investeren in het verhogen van het aantal personeelsleden met een verzorgende functie.29

Verder blijkt dat antipsychotica in WZC significant kunnen worden verminderd door het geven van aangepaste en specifieke trainingen voor verpleegkundigen die omgaan met patiënten met gedragsstoornissen. Deze opleidingen hebben tot doel de residerende oudere positief te benaderen en het gebruik van dwangmaatregelen zo veel mogelijk te beperken.30

III.4.3 PsychotherapieEr is een verschil tussen psychotherapie en psychologische begeleiding.Psychologische begeleiding is het opvangen van personen met psychologische of psychiatrische problemen door ondersteunende gesprekken, advies rond levensstijl en psycho-educatie. Dit wordt vaak door de eerste lijn op zich genomen, vooral door de huisarts. Formele psychotherapie daarentegen is een behandeling door psychotherapeuten. Dit vereist een specifieke opleiding in een van de bestaande therapierichtingen.Onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie is moeilijk. Dubbelblinde trials zijn niet mogelijk en er is sterke variatie in individuele kwaliteit van de therapeuten. Desalniettemin blijkt voor frequente psychische problemen zoals depressie en aanpassingsproblematiek, psychotherapie even effectief als psychofarmaca. Bij een aantal zwaardere vormen van psychopathologie, zoals bij psychose en bipolaire stoornis, blijkt psychotherapie minder effectief dan psychofarmaca maar ook bij deze pathologieën blijkt de combinatie van psychotherapie en psychofarmaca effectiever dan psychofarmaca alleen.De effectiviteit van de verschillende soorten psychotherapie in de behandeling van de meeste psychiatrische stoornissen blijkt gelijkaardig, al lijkt cognitieve gedragstherapie het meest effectief bij ouderen.31-33

Psychotherapie is een goed alternatief voor psychofarmaca bij dementerende ouderen met gedragsproblemen. Toch wordt niet vaak hiervoor gekozen. De patiënt kan opstandig reageren als de arts een verwijzing naar een psychotherapeut voorstelt. De zorgverstrekkers hebben niet altijd zicht op de sociale kaart binnen hun regio en weten niet welk therapieaanbod er is in de buurt. Het brengt ook meer praktische beslommeringen met zich mee. De patiënt moet vooraf de nodige motivatie tonen om überhaupt met deze therapie te kunnen starten. Daarenboven is de kostprijs voor de patiënt groter dan die van psychofarmaca. Ten slotte is er een probleem van beschikbaarheid waarbij er soms lange wachtlijsten bij de psychotherapeuten (en psychiaters) zijn.3

III.5 FACILITERENDE FACTOREN TER REDUCTIE

III.5.1 Hulpmiddelen bij voorschrijven1. Er bestaan middelen die artsen kunnen helpen psychofarmaca af te bouwen zoals de ‘Screening Tool of Older Person’s

Prescriptions’ (STOPP) en ‘Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment’ (START).34

2. Ingebouwde mechanismen in het EMD kunnen helpen het voorschrijfgedrag bij te sturen. Als langdurig antipsychotica worden voorgeschreven, kan hierover een melding verschijnen in het EMD, waardoor vroegtijdig kan worden ingegrepen.

III.5.2 Overlegcomités1. Het Medisch Farmaceutisch Overleg (MFO) is een overleg tussen artsen en apothekers om het medicatiebeleid te verbeteren.

Het organiseren van een MFO kan leiden tot een significante reductie in psychofarmaca. Artsen blijken wel geïnteresseerd te zijn in het bijwonen van een MFO maar wegens tijdsgebrek en gebrek aan geldelijke compensatie voor de tijd die ze hierin investeren, nemen minder artsen dan verhoopt deel aan een MFO.35

2. Een ander overlegcomité is de Lokale Kwaliteitsgroep (LOK), een groep collega-huisartsen die hun medische praktijkvoering delen en kritisch beoordelen. Via ‘peer review’ zal men zo trachten de zorgkwaliteit te verbeteren. Het aangesloten zijn bij een LOK is een van de criteria om accreditering te kunnen krijgen. Het systematisch bespreken van het beleid rond psychofarmaca kan ondersteunend werken om eventuele praktische problemen te verhelpen.36

10

Page 11: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

III.5.3 Preventie, de overheid & de interne werking van het WZCPreventie is cruciaal. De overheid moet inzetten op preventie het beleid zo stimuleren dat de interne werking van ten positieve verandert en artsen steeds doelmatiger psychofarmaca zullen voorschrijven. Hiervoor zijn er een aantal voorstellen. Het RIZIV kan jaarlijks feedback geven over het voorschrijfgedrag van psychofarmaca. De Hoge Gezondheidsraad (HGR) vindt

dat artsen die systematisch afwijkend voorschrijven, een opmerking moeten krijgen of zelfs bestraft worden.17

Als een medicijn markttoelating krijgt, moet de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG) van het RIZIV bepalen hoeveel het geneesmiddel mag kosten, wat de patiënt moet betalen en hoeveel zal worden terugbetaald via de sociale zekerheid. De meeste geneesmiddelen komen onder ‘hoofdstuk 1’ terecht, waarbij er geen specifieke diagnose gesteld moet zijn om dit te mogen voorschrijven. Geneesmiddelen kunnen ook onder ‘hoofdstuk 4’ terecht komen, waarbij er aan criteria moet worden voldaan vooraleer de patiënt terugbetaling kan genieten voor het geneesmiddel. Bijna alle psychofarmaca vallen onder ‘hoofdstuk 1’, waardoor er geen rem staat op het voorschrijven noch de maatschappelijke kost hiervan. Het RIZIV kan kiezen nieuwe psychofarmaca onder te brengen in ‘hoofdstuk 4’. De arts zou dan een attest moeten opmaken waaruit blijkt dat de patiënt aan een aantal criteria voldoet vooraleer hij terugbetaling kan genieten. Volgens sommige auteurs is dit geen zinvolle maatregel, die enkel zou leiden tot meer administratie en uiteindelijk niet zou resulteren in het minder voorschrijven van deze psychofarmaca.3

In het WZC moet een professionele cultuur heersen die het welzijn van de bewoner centraal stelt. Regelmatig moeten er overlegmomenten georganiseerd worden waarbij een aantal ‘teamleden’ kritisch de medicatielijsten evalueren. Minimaal is de huisarts en de hoofdverpleegkundige hierbij aanwezig, aangevuld door bijvoorbeeld de CRA, vertegenwoordigers van de ergotherapeuten en kinesisten, de afleverende apotheker… Systematisch nazicht van alle medicatieschema’s lijkt aangewezen om onbedoeld langdurig voorschrijven van psychofarmaca te vermijden.

De Vlaamse overheid, via het Agentschap Zorg en Welzijn, in samenwerking met verschillende partners, heeft een project gelanceerd van ‘Procesbegeleiding preventie voor de setting Zorg en Welzijn’. Met dit project wil de Vlaamse overheid projectbegeleiders aanbieden aan WZC’s om een duurzaam preventiebeleid in te stellen of te versterken. WZC kunnen zich hier voor inschrijven en kiezen uit 1 van 4 thema’s: ondervoeding, val- en fractuurpreventie, mondhygiëne en psychofarmaca. Die procesbegeleider zal het WZC minstens 2 jaren ondersteunen bij het implementeren van een preventiemethodiek in 1 van die thema’s. De Vlaamse overheid stelt een draaiboek ter beschikking, zodat WZC’s ook zonder projectbegeleiders aan de slag kunnen. Voor het thema ‘psychofarmaca’ zal de procesbegeleider de titel ‘psychofarmaca coördinator’ dragen. 37

De maatregelen die de psychofarmaca coördinatoren voorstellen, moeten een mentaliteitswijziging veroorzaken en alle zorgverleners stimuleren bedachtzamer om te gaan met psychofarmaca. Hij/zij moet een ‘psychofarmacateam’ oprichten met onder meer de huisartsen, CRA, hoofdverpleging, apotheker… Dit team moet eerst nadenken over de specifieke noden en prioriteiten binnen hun WZC. Hierna moet de psychofarmaca coördinator interventies voorstellen en implementeren om het psychofarmacagebruik te verminderen. Het kan voor een bepaald WZC interessant zijn om opleidingsavonden te organiseren voor de huisartsen en de verpleging over niet-medicamenteuze alternatieven voor psychofarmaca. Andere WZC’s kunnen meer nood hebben aan een gedragen intern protocol voor het management van psychofarmaca. De psychofarmaca coördinator is geschoold is in het psychofarmacabeleid en niet-medicamenteuze alternatieven voor psychofarmaca en kan vanuit diens opleiding niet-medicamenteuze alternatieven voorstellen aan de huisartsen en zo gewenst ook implementeren. Ten slotte moet de psychofarmaca coördinator de verpleging opleiden rond de mogelijke niet-medicamenteuze interventies. De Vlaamse overheid wilt een vooruitstrevend beleid voeren en voortrekker zijn op gebied van welzijn en preventie. Momenteel hebben 211 instanties zich ingeschreven op dit project, in 1 van de 4 mogelijke thema’s. Dit proefproject is pas net van start gegaan en dus zijn er nog geen data beschikbaar over de impact van dit project op het psychofarmacagebruik en het welzijn van de bewoners van de deelnemende WZC’s. Hoewel sluitende data ontbreken, lijkt dit een mooi initiatief en kunnen projecten als deze alleen maar toegejuicht worden. Wanneer blijkt dat dit project weldegelijk een positieve impact heeft, moeten de middelen voor het beschikbaar stellen van projectbegeleiders voor deze thema’s verhoogd worden, zodat alle WZC’s die dat wensen hiervan gebruik kunnen maken. In een verder stadium moet de Vlaamse overheid er over nadenken om meer dan enkel voor deze 4 thema’s een projectbegeleider beschikbaar te stellen.

III.6 COMMUNICATIE TUSSEN EERSTE & TWEEDE LIJN Eerdere studies suggereren dat gebrekkige communicatie tussen eerste en tweede lijn bijdraagt aan het ondoelmatig voorschrijven van psychofarmaca. Als een WZC-resident met een acuut delirant beeld wordt opgenomen in het ziekenhuis, zal vaak gestart worden met psychofarmaca. Als de patiënt terug stabiel is en naar het WZC wordt ontslagen, blijkt de gestarte medicatie meestal nog niet volledig afgebouwd. De huisarts ondervindt sowieso al drempels om psychofarmaca af te bouwen die hij zelf heeft gestart. Het is mogelijk dat de door de specialist opgestarte medicatie nog minder makkelijk wordt afgebouwd, zeker als de specialist weinig gecommuniceerd heeft over het verdere beleid. In ondermeer de masterproef van Dr. M. Peeters ‘Psychofarmaca in woonzorgcentra: de ene stopt niet wat de andere start’, onder promotorschap van Prof. Dr. J. De Lepeleire, werd de communicatie tussen de specialisten en de eerste lijn omtrent het verdere beleid van psychofarmaca al aangehaald. Deze communicatie was echter niet de focus van dit onderzoek. Hieruit kan niet worden afgeleid of er sprake is van gebrekkige communicatie van de specialist naar de eerste lijn toe over hoe de gestarte medicatie terug moet worden afgebouwd.27

In het kwalitatief onderzoek dat hierop volgt, met semigestructureerde interviews van huisartsen en coördinerend raadgevend artsen, probeert men te achterhalen of er weldegelijk sprake is van ondermaatse communicatie qua psychofarmacabeleid tussen de eerste en tweede lijn. Ten slotte worden maatregelen geformuleerd die de communicatie kunnen verbeteren.

11

Page 12: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

IV METHODE

DESIGN Kwalitatief onderzoek door semigestructureerde interviews van huisartsen en coördinerend raadgevend artsen betrokken bij de zorg van residenten in woonzorgcentra binnen de gemeente Lanaken.

SAMPLING Uit de groep huisartsen worden willekeurig 6 artsen gekozen die voldoen aan de inclusiecriteria op basis van een at random algoritme gegenereerd via de computer. Op het moment van de start van het uitvoeren van de semigestructureerde interviews waren 21 huisartsen werkzaam in de gemeente Lanaken. Er waren binnen de gemeente Lanaken op het moment van de start van het uitvoeren van de semigestructureerde interviews 4 coördinerend raadgevend artsen werkzaam. Van deze coördinerend raadgevend artsen worden willekeurig 2 artsen gekozen die voldoen aan de inclusiecriteria op basis van een at random algoritme gegenereerd via de computer.

INCLUSIECRITERIA

1. De arts is een actief praktiserend, afgestudeerd, geaccrediteerd en geconventioneerd huisarts of een volwaardig, actief praktiserend, geaccrediteerd en geconventioneerd coördinerend raadgevend arts op moment van inclusie.

2. De arts is heeft zijn/haar medische hoofdactiviteit in de gemeente Lanaken op moment van inclusie.3. De arts heeft ervaring met patiënten in een WZC en heeft minstens 10 zulke patiënten opgevolgd in zijn/haar carrière op

moment van inclusie.4. De arts heeft minstens 5 patiënten in een WZC gehad bij wie op een bepaald moment psychofarmaca gestart werd door een

arts uit de tweede lijn: ATC codes: N05A (antipsychotica), N05B (anxyiolitica), N05C (hypnotica/sedativa) of N06A (antidepressiva).

5. De arts dient het ‘Informatie- en toestemmingsformulier’ te ondertekenen.

SELECTIEPROCES

1. Aan de voorzitter van de huisartsenkring Lanaken wordt een volledige, up-to-date lijst gevraagd met alle praktiserende, volwaardige huisartsen en coördinerend raadgevend artsen, werkzaam in de gemeente Lanaken.

2. De huisartsen en coördinerend raadgevend artsen worden gescreend om te bepalen of ze voldoen aan de inclusiecriteria en worden nadien afzonderlijk opgelijst.

3. Door een Randomised Excel Tool worden 6 huisartsen en 2 coördinerend raadgevend artsen willekeurig geselecteerd.4. De geselecteerde artsen krijgen per post een brief toegestuurd naar hun praktijk met daarin meer uitleg over de opzet van

studie en het ‘Informatie- en toestemmingsformulier’. De contactgegevens van de onderzoeker zullen hier ook in vermeld staan, met de boodschap via mail of telefonisch te laten weten of ze wensen deel te nemen aan het onderzoek.

5. Voorafgaand aan het interview moet het ‘Informatie- en toestemmingsformulier’ ondertekend zijn.

INFORMED CONSENT PROCEDURE

1. Toestemming voor deze studie werd verkregen van de Ethische Commissie Gasthuisberg.2. De toestemming bevat een goedgekeurd ‘Informatie- en toestemmingsformulier’.3. Na de at random selectie, werden de geselecteerde artsen gecontacteerd om deel te nemen aan dit onderzoek. De opzet van

deze studie werd besproken en bij positief antwoord werden ze ingepland om het interview af te nemen.4. De geselecteerde artsen kregen het ‘Informatie- en toestemmingsformulier’ opgestuurd en dienden dit getekend mee te

nemen voorafgaand aan het afnemen van het interview. (bijlage 1)

SEMIGESTRUCTUREERD INTERVIEW (bijlage 2)

1. FORMAT : Een semigestructureerd interview wordt samengesteld en is gebaseerd op elementen die naar voren kwamen in de literatuurstudie en op basis van de persoonlijke ervaringen van de betrokkenen. De semigestructureerde interviews worden afgenomen bij huisartsen en bij coördinerend raadgevend artsen die voldoen aan de inclusiecriteria. Er zal worden ingegaan op de percepties over het voorschrijfgedrag van psychofarmaca bij residenten van een WZC, de factoren die het voorschrijven van psychofarmaca in WZC faciliteren en de drempels die het afbouwen van psychofarmaca verhinderen. Specifiek zal worden onderzocht of gebrekkige communicatie tussen de eerste en tweede lijn deels oorzaak kan zijn van dit complexe probleem.

2. AFNAME : De interviews van alle geselecteerde artsen zullen binnen de periode van 1 week afgenomen worden.3. OPNAME : De interviews worden digitaal opgenomen en uitgetypt.4. NUMMERING : Elke opname krijgt een code van 4 cijfers. Het eerste en tweede cijfer is om de discipline van de arts aan te

duiden: 01 voor huisartsen, 02 voor coördinerend raadgevend artsen. Het derde en vierde nummer voor het volgnummer van de geïnterviewde. Bijvoorbeeld het vierde interview met een huisarts zal de code 0104 hebben.

5. ANALYSE : De interviews werden na afname volledig uitgetypt. Hierna vond een thematische analyse plaats. Er was geen sprake van een inductieve codering die nadien herhaald werd door een 2de onderzoeker. De verkregen resultaten zijn beschrijvend van aard en kunnen niet geëxtrapoleerd worden naar een andere of bredere populatie.

12

Page 13: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

V RESULTATEN

De resultaten van deze studie zijn gebaseerd op data verkregen uit semigestructureerde interviews van at random geselecteerde huisartsen en coördinerend raadgevend artsen die hun medische hoofdactiviteit uitoefenen in de gemeente Lanaken, in de provincie Limburg. Het gaat om een sterk geselecteerde populatie. Er werden 6 huisartsen en 2 coördinerend raadgevend artsen geselecteerd die voldeden aan vooraf bepaalde inclusiecriteria. De responsratio was 100% (n=6) bij de huisartsen en 100% (n=2) bij de coördinerend raadgevend artsen waardoor 8 interviews werden afgenomen. Van de 6 huisartsen waren er 3 (50%) mannelijk en 3 (50%) vrouwelijk. Van de 2 geselecteerde coördinerend raadgevend artsen waren er 2 (100%) vrouwelijk en 0 (0%) mannelijk. Het aantal jaren actieve medische praktijkvoering varieerde van 1 tot 25 jaar bij de huisartsen en van 2,5 tot 18 jaar bij de coördinerend raadgevend artsen. Geen enkele arts had bezwaren deel te nemen aan dit onderzoek. Ze hadden het ‘Informatie- en toestemmingsformulier’ gelezen en ondertekend voorafgaand aan het interview. Belangrijk is dat er geen uitgebreide data-analyse plaatsvond. De interviews werden uitgetypt maar bij de data-analyse werd geen gebruik gemaakt van objectieve codering noch werd dit herhaald door een 2de onderzoeker. De interviews werden thematisch geanalyseerd. De resultaten zijn eerder beschrijvend en mogen niet geëxtrapoleerd worden naar een andere of bredere populatie.

De artsen stellen dat ze vinden dat het voorschrijven van psychofarmaca niet altijd doelmatig gebeurt. Ze geven hierbij aan dat er in de algemene patiëntenpopulatie een probleem heerst maar dat er meer onaangepast psychofarmaca worden voorgeschreven bij ouderen en meer specifiek bij ouderen die verblijven in een WZC. Volgens één huisarts is er een positieve trend waarbij ‘jongere’ huisartsen doelmatiger psychofarmaca hanteren dan hun voorgangers die minder ‘evidence based’ geschoold waren. De huisartsen geven aan regelmatig psychofarmaca te starten bij hun patiënten in het WZC en dit om uiteenlopende redenen zoals depressieve klachten, acute verwardheid en gedragsproblemen.

“Ik denk dat in het rusthuis wel meer psychofarmaca gegeven worden dan nodig, voor moeilijk of onhandelbaar gedrag te behandelen zonder dat daar echt een indicatie voor is.” – (interview 0201)

“Vooral met benzodiazepines is er een probleem in de woonzorgcentra. Die worden duidelijk te veel voorgeschreven in onze rusthuizen. Toch denk ik dat er ook met antidepressiva en antipsychotica te snel gestart wordt bij die patiënten.” – (interview 0101)

“Ik heb het gevoel dat we nog een beetje de erfenis meedragen van vroeger. Patiënten werden door hun vroegere huisarts

makkelijker op medicatie gezet en het is niet makkelijk hen hier van af te krijgen. Ik denk dat er nu wel meer rationeel gebruik is dan vroeger.” – (interview 0102)

“Vaak bij rusthuispatiënten is dat ofwel bij acuut verward gedrag zoals bij een delier op een infectie ofwel ja, richting dementie, waar er eerder subacuut klachten ontstaan” – (interview 0202)

De verpleegkundigen zijn volgens artsen uiterst geschikt om bepaalde symptomen van de patiënt in een vroeg stadium op te vangen. Bij sommige klachten, zoals een acute verwardheid in kader van een delirant toestandsbeeld, gaat de huisarts meestal over tot zijn/haar eigen onderzoek en eventuele technische onderzoeken zoals een bloedafname, een urinecultuur of beeldvorming. Bij andere klachten zoals een depressieve toestand, durven de huisartsen zich al eens gemakkelijker volledig te verlaten op de informatie die ze kregen van de verpleging. De huisartsen hebben het gevoel dat de verpleging soms druk uitoefent om psychofarmaca te starten. Verpleegkundigen ondervinden namelijk nadeel van een patiënt met gedragsproblemen omdat dit resulteert in hogere werkdruk. Ze zullen blijven wijzen op de ernst van de symptomen om zo de arts aan te sporen psychofarmaca te starten.

“De verpleegkundigen zijn hier zeker geschikt voor. In een WZC is er een verpleegkundige 24/24, terwijl wij vaak maar 10 à 15 minuten bij de patiënt zijn.” – (interview 0103)

“Bij acute klachten voer ik soms wel bijkomende onderzoeken uit maar bij subacute niet. Al gaat het bij acute klachten dan ook niet veel verder dan een bloedafname en een urinecultuur.” – (interview 0104)

“Soms is er wel druk van de verpleging en soms ook weer niet. […] Een keer schreef een verpleegkundige in het dossier zelfs met naam en al ‘dit medicijn zou je kunnen opstarten.” – (interview 0201)

Ik steun op de verpleging omdat ze een beter beeld hebben over de gehele dag over de patiënt. Je voelt wel soms een bepaalde druk omdat ze soms met te weinig personeel zijn en er iets gegeven moet worden om de patiënt rustiger te maken en het voor hen makkelijker te maken. Het is soms een beetje geven en nemen.” – (interview 0105)

“Er zijn verschillende redenen waarom ik al eens een psychofarmacum heb opgestart in het WZC maar het is toch voornamelijk onder druk van de verpleegkundigen dat ik dit doe.” – (interview 0101)

Ondanks dat de huisartsen stellen dat teveel en ondoelmatig psychofarmaca worden voorgeschreven in het WZC, blijken ze zelf psychofarmaca in de WZC op te starten zonder juiste indicatie. Het is duidelijk dat de artsen dit niet geleerd hebben vanuit

13

Page 14: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

wetenschappelijke literatuur of therapeutische richtlijnen. Vaak doen ze dit op basis van hun eigen klinische ervaring.

“Ja dat gebeurt wel. Zoals ‘trazodone’ als er slapeloosheid is en een negatieve stemming. […] Als de patiënt niet kan slapen en er geen echte diagnose is van depressie maar wel wat neerslachtigheid. […] Dat je denkt: ‘ik kan dit middel voor beide symptomen combineren.’ Ik heb dit geleerd tijdens de opleiding als HAIO (huisarts-in-opleiding).” – (interview 0201)

“Ik moet eerlijk stellen dat dit een ervaringskwestie is.” – (interview 0106)

Als de huisarts overgaat tot het voorschrijven van psychofarmaca krijgen ze de symptomen waarvoor gestart wordt, goed onder controle. Meestal wordt een geneesmiddel gekozen waar ze ervaring mee hebben en waarvan ze weten hoe ze de dosis moeten aanpassen. Er wordt zelden een medicijn voorgeschreven dat qua profiel aan nevenwerkingen specifiek op de patiënt is afgestemd. Het ontstaan van ongewenste neveneffecten is niet onbestaande.

“Ik krijg de symptomen meestal wel onder controle. […] Meestal kies ik een product waar ik gemakkelijker mee werk, net omdat ik er vertrouwd mee ben. […] Soms treden er wel eens neveneffecten op ja. Als je te hoog of te snel wilt gaan. Je ziet dat de patiënten dan bijvoorbeeld suf worden, minder goed gaan eten en dat ze dan minder actief worden.’Start low, go slow’ zeggen ze hé. – (interview 0102)

“Vaak wordt een product gekozen waarmee je ervaring hebt.. Zelden wordt een psychofarmacum specifiek gekozen voor een patiënt.” – (interview 0103)

Bij de start van de therapie wordt aan de patiënt, zijn omgeving en het zorgteam niet altijd uitvoerig uitgelegd wat de prognose is van de therapie of wat de mogelijke neveneffecten zijn van het gestarte geneesmiddel. Bovendien wordt door de huisarts niet steeds gecommuniceerd wat de vooropgestelde einddatum van de therapie is of hoe hij/zij de dosis zal aanpassen en op welke termijn. Dit wordt meestal ook niet genoteerd in het medisch dossier.

Ik communiceer niet altijd systematisch over de einddatum, ook al had ik bij de start van de therapie altijd ongeveer een einddatum voor ogen… Dat kan misschien wel verbeterd worden. Ik denk wel dat nu meer dan vroeger dit iets is wat herbekeken wordt. Waar vroeger gemakkelijk medicatie verder gegeven werd ‘omdat het goed was’, zal men nu meer ook nadenken over het afbouwen. Ook omdat je ondertussen meer ervaring hebt en het stoppen van bepaalde middelen ook een positief effect op de patiënt kan hebben. Als je afbouwt, hoeft ook niet altijd de klacht waarvoor gestart werd terug te komen, bijvoorbeeld het roepgedrag,” – (interview 0102)

“Ik denk niet dat ik uitvoering communiceer over het effect en de neveneffecten. Ook een echte planning stel ik niet vaak op. Bij een volgend huisbezoek eventueel kijken maar vaak blijft de medicatie dan staan als de patiënt beter is of zal ik ophogen als het niet beter is. En afbouwen zelden… […] Het is niet zo dat ik controles inplan om de patiënt te evalueren. Ik passeer voldoende in het rusthuis en bespreek al mijn patiënten van een bepaalde afdeling. – (interview 0104)

De huisartsen blijken het moeilijk te hebben om de gestarte psychofarmaca uiteindelijk weer af te bouwen. Ze ondervinden uiteenlopende drempels hiertoe. Vaak hebben de artsen schrik dat de patiënt weer symptomen krijgt als de psychofarmaca worden afgebouwd. Er speelt ook een zekere gemakzucht. Als de patiënt het goed doet, wordt zelden de tijd genomen om op regelmatige basis de medicatiefiche kritisch door te lichten.

“Ja, weet je, soms is het ook het verhaal van ‘don’t change a winning team’. Als de patiënt er goed onder is, laat het dan voorlopig maar zo.” – (interview 0101)

“Ja, ik denk dat het opstarten vaak gemakkelijker is dan het stopzetten op het afbouwen. Als het goed gaat, gaat het goed. Je weet niet altijd wat het gaat geven als je gaat afbouwen. Stel dat de patiënt geen neveneffecten heeft, zal ik de medicatie vaak zo laten.” – (interview 0105)

“Het is vaak het gevoel van controle. Het gaat goed dus waarom zou je iets veranderen…” – (interview 0106)

Nog een reden om de psychofarmaca niet af te bouwen, is dat artsen aangeven dat ze over onvoldoende kennis beschikken rond de therapie met deze medicatie. Ze hebben het gevoel dat ze niet genoeg ondersteund worden door de richtlijnen en ze hier niet op kunnen terugvallen als dat nodig is.

“Goh, ik moet eerlijk zeggen, ik hoor u net de vraag stellen: ‘Volgens de richtlijnen…’, maar ik durf niet vanbuiten te zeggen hoelang je bij een acuut delier een bepaald medicijn zou moeten geven. Dat is eerder op basis van patiënt tot patiënt. De richtlijnen zijn te algemeen. Bij de ene patiënt gaat het goed om de richtlijn te volgen, bij een andere patiënt moet je al eens wat langer of meer medicatie geven.” – (interview 0201)

Opnieuw blijkt de verpleging een belangrijke factor. Zij kunnen stevig aansturen op het behoud van de psychofarmaca.

“Als ik dan al eens bespreek een psychofarmacum af te bouwen, kan de verpleging zich nogal sterk negatief uitlaten. Toen ik op een keer een neurolepticum wou afbouwen bij een dementerende patiënte met gedragsproblemen, antwoordde de

14

Page 15: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

verpleegkundige: ‘U mag ze altijd eens meenemen voor een avond dokter, dan zal u daar wel anders over denken.’ Het is die discussie vaak niet waard.” – (interview 0202)

Ook de familie en naaste omgeving van de patiënt blijken soms vragende partij om de medicatie te behouden.

“Soms is het ook vanuit de familie die zegt: “Het is goed nu, laat het maar zo!”.” – (interview 0106)

Vooral de benzodiazepines blijken moeilijk te worden afgebouwd. Uit de literatuur blijkt dat meer dan de helft van de bewoners in een WZC dagelijks een benzodiazepine krijgt voorgeschreven om te kunnen slapen, hetgeen op basis van de ervaring van de geïnterviewde artsen kan bevestigd worden voor hun eigen patiënten. Vaak is de patiënt groot voorstander om zijn/haar slaappil te behouden uit schrik een minder goede nachtrust te zullen hebben. Meestal neemt de patiënt al een benzodiazepine als slaapmedicatie nog lang voor dat hij/zij wordt opgenomen in het WZC. Tenslotte blijkt dat verbetering van de slaaphygiëne praktisch moeilijker uitvoerbaar is in vergelijking met patiënten die niet in een WZC verblijven.

“Benzodiazepines worden sowieso veel te veel voorgeschreven, zeker in de woonzorgcentra. […] De patiënt neemt zo’n slaappil vaak al jaren. Als je die probeert af te bouwen, krijg je vaak boze patiënten.” – (interview 0101)

“Ik heb ervaren dat als je het als dusdanig benoemt dat je de benzodiazepine gaat afbouwen dat er zich een probleem stelt terwijl als je het anders inkadert zoals ‘we gaan de medicatie vereenvoudigen’ en het vrij vaag houdt wat je gaat schrappen, de Temesta® wel zonder veel problemen kan worden afgebouwd.” – (interview 0102)

Voor jongere patiënten of ouderen die niet in een WZC verblijven, kunnen de huisartsen gemakkelijk niet-farmacologische interventies voorstellen als alternatief voor het starten met psychofarmaca. Het gaat hier ondermeer over het geven van adequate voorlichting en psycho-educatie of het adviseren van het volgen van psychotherapie bij een erkend psychotherapeut bij een patiënt met een mild tot matige vorm van depressie. Deze niet-farmacologische interventies worden echter niet als een even haalbaar alternatief ingeschat bij de oudere patiënt die wel in een WZC verblijft. De huisartsen zijn niet geneigd een bewoner van het WZC te adviseren in therapie te gaan bij een erkend psychotherapeut. Hiervoor bestaan meerdere redenen zoals de praktische beslommeringen om de patiënt tot aan de praktijk van de psychotherapeut te krijgen en het kostenplaatje dat verbonden is aan psychotherapie.

“Psychotherapie zie ik zeker als waardevol niet-medicamenteus alternatief voor de behandeling van bijvoorbeeld depressieve klachten. […] In het WZC ben ik minder geneigd hier mee te starten. Dat gaat dan onder meer om praktische redenen omdat de therapeut tot bij de patiënt moet geraken. Dat is niet altijd makkelijk.” – (interview 0103)

“De populatie is anders hè. In het WZC zitten veel patiënten met een cognitieve problematiek. Ik weet niet of psychotherapie of cognitieve gedragstherapie bij hen wel zo zinvol is. Ik merk ook dat de ‘echt goeie’ patiënten, die cognitief nog oké zijn, steeds langer in de thuissituatie worden gehouden. Men houdt de patiënten langer thuis. Alleen als het echt niet meer gaat, wordt er naar een WZC gekeken. De bewoners van een WZC zijn dus per definitie een specifieke en ook moeilijkere doelgroep om te behandelen.” – (interview 0102)

Enkele niet-farmacologische alternatieven zijn dan weer net wel mogelijk in het WZC. Uit de literatuur blijkt dat het gebruik van psychofarmaca direct gecorreleerd is aan het aantal verpleegkundigen op een afdeling en het al dan niet gevolgd hebben van specifieke opleidingen door deze verpleegkundigen in hoe ze bijvoorbeeld moeten omgaan met een patiënt die gedragstoornissen vertoont. Hoe meer verpleegkundigen per dienst en hoe beter zij zijn opgeleid, des te minder psychofarmaca er bleken te worden voorgeschreven. Ook een zogenaamde referentieverpleegkundige rond psychofarmaca wordt vermeld in de literatuur als een mogelijke maatregel psychofarmaca in het WZC terug te dringen. Deze referentiepersoon moet de huisarts kunnen helpen met het stellen van een diagnose door de patiënten te observeren aan de hand van observatieschalen, moet kunnen niet-medicamenteuze alternatieven voorstellen en uitvoeren en zo gewenst, helpen bij het starten en terug afbouwen van psychofarmaca. De referentiepersoon kan zo nodig een multidisciplinair overleg organiseren omtrent psychische problemen en is verantwoordelijk voor het instrueren en opleiden van het overig verpleegkundig personeel. Uit de interviews blijkt dat de rol van de verpleging inderdaad van grote impact kan zijn. Het lijkt de artsen een goed idee om te investeren in een referentieverpleegkundige psychofarmaca.

“Verpleegkundigen lijken mij een belangrijke factor. Ze zouden een opleiding kunnen volgen over hoe ze moeten omgaan met probleemgedrag bij patiënten, wat normaal gedrag is bij dementie, welke symptomen bij dat dementieel beeld kunnen horen, wat een normaal slaappatroon is bij een oudere… Als er zo minstens een verpleegkundige is per WZC, kan deze de andere verpleegkundigen ook opleiden en hen tips geven. Zo’n verpleegkundige zo van die opleidingen heeft gevolgd, moet zo gewenst alternatieve behandelingen kunnen aanbieden.”.– (interview 0201)

“Je merkt dat het personeelstekort een belangrijke factor is waarom er vanuit de verpleegkundigen de vraag naar medicatie gesteld wordt. Daarom ben ik er voorstander van om de patiënt zo lang mogelijk thuis te houden met de nodige omkadering omdat je zo de psychofarmaca ook kan beperken.” – (interview 0202)

De interne werking van het WZC blijkt te kunnen bijdragen tot een reductie van psychofarmacagebruik. Zo kan men een protocol invoeren in het WZC, met duidelijke indicaties en met een op- en afbouwschema om de huisarts bij te staan in het coördineren van de therapie. De CRA kan een rol spelen in het opmaken van dit protocol en er op toezien dat de artsen er actief gebruik van maken

15

Page 16: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

In het WZC kan men op regelmatige basis een kritische evaluatie plannen van alle medicatieschema’s. Zo kan bijvoorbeeld om de 2 maanden een overleg plaatsvinden tussen de huisarts en de hoofdverpleegkundige, eventueel met aanwezigheid van de CRA. Dit kan helpen langdurig voorschrijven van psychofarmaca te vermijden.

“Ik denk dat het opstellen van zo’n intern protocol veel energie gaat vergen van de CRA voor wat het uiteindelijk aan impact zal hebben. De huisarts blijft diegene die beslist over welke medicatie wordt voorgeschreven. Aan zo’n protocol gaan de meeste huisartsen zich niet houden, denk ik.” – (interview 0101)

Een opvallend resultaat dat blijkt uit de interviews is dat sommige artsen aangeven dat het introduceren van een huisdier op de afdeling een bijkomende nuttige interventie is. Dit is een maatregel die specifiek in het WZC kan worden geïmplementeerd. In de literatuur werd hier, voor zover geweten, nog niet over geschreven. De artsen in kwestie stellen dat op afdelingen met een huisdier, de bewoners minder vaak psychofarmaca innamen. Volgens hen komt dit doordat de bewoners positieve gevolgen ervaren van de aandacht en affectie die ze krijgen van zo’n huisdier. Opmerkelijk is dat volgens deze artsen, bij sommige bewoners, een pluche knuffeldier kan dienen als alternatief voor een levend dier. Toch zijn sommige artsen terughoudender en zien zij nog niet direct een verband tussen huisdieren op de afdeling en het psychofarmacagebruik.

“In een van de drie WZC in de gemeente, hebben ze sinds een jaar huisdieren op elke verdieping. Soms dan zie ik bewoners inderdaad de hond eens aaien of een stukje koek geven. Ik merk dat sinds die dieren er zijn, de verpleging minder vaak signaleert dat een bewoner depressieve klachten heeft. Als ik het zo bekijk, schrijf ik inderdaad minder psychofarmaca voor op die afdelingen, sinds die huisdieren er zijn.” – (interview 0103)

“Een van mijn oudste patiënten in het WZC is 95. Een 20-tal jaren geleden begon ze te dementeren. In het begin was dit mild en vergat ze wel eens iets, nu is de dementie zo ver gevorderd dat communiceren zeer moeilijk is en ze niemand meer herkent. Ongeveer 2 jaar geleden werd ze angstig en opstandig, wat op zich perfect kadert in haar vergevorderde dementie. We hebben toen van alles geprobeerd om haar rustig te krijgen. Omdat ze zo angstig was, probeerde ze de hele tijd weg te lopen. Als we haar fixeerden, schreeuwde ze heel de afdeling bij mekaar. Neuroleptica maakten haar alleen suf en zodra ik probeerde af te bouwen, werd ze weer onrustig. Er was steeds goed contact met de familie en die begreep ook dat de behandeling van hun mama niet simpel was. Toch probeerden ze altijd actief mee te denken. Op een dag nam de jongste dochter van de patiënte een pluche hond mee met een intern elektronisch mechanisme. Als over de vacht van het dier werd gewreven, werd het mechanisme geactiveerd en maakte de hond lichte bewegingen of zachte geluidjes. Ze lijkt het onderscheid met een echte hond niet te kunnen maken. Sinds ze die pluche hond heeft om te aaien en haar aandacht op te vestigen, is mevrouw rustiger. Ze moet niet meer gefixeerd worden en het aantal antipsychotica is drastisch kunnen verlaagd worden.” – (interview 0104)

Ik denk dat dit positief kan zijn maar of er hier direct een link voor is, durf ik niet te zeggen. Die huisdieren in het WZC waar ik werkzaam ben, zijn nog niet zo heel lang geleden geïntroduceerd. Om nu te zeggen dat ik gemerkt heb dat ik bij mijn patiënten hierdoor ben kunnen afbouwen met psychofarmaca… Dan zou ik al aan de verpleging moeten vragen of dit positief effect bij mijn patiënten van toepassing is.” – (interview 0106)

Verschillende faciliterende factoren komen naar boven om psychofarmaca af te bouwen. Uit de interviews blijkt dat in geen van de 3 WZC in Lanaken een elektronisch medisch dossier (EMD) beschikbaar is en de artsen moeten noteren in een papieren dossier. Alle geïnterviewde artsen geven aan dat dit een jammerlijke zaak is en dat het invoeren van een EMD in de WZC volgens hen zou leiden tot een beter gecoördineerd en een meer ‘evidence base’d beleid. Het EMD zou volgens hen kunnen helpen het gebruik van psychofarmaca te beperken.

“Op zich denk ik dat een EMD het beleid kan verbeteren. Op papier kan je ook de medicatielijsten nakijken maar een EMD kan melding maken van bijvoorbeeld een interactie tussen medicatie. Bij het opstarten van psychofarmaca kan er een behandelplan in het EMD worden ingegeven. Na een vooropgestelde termijn kan er zo een melding verschijnen die de huisarts eraan herinnert een de behandeling te evalueren en eventueel de dosis aan te passen.” – (interview 0201)

Regelmatige overlegmomenten zoals het Medisch-Farmaceutisch Overleg (MFO) kunnen helpen om het ondoelmatig voorschrijven van psychofarmaca te vermijden. De geïnterviewde artsen geven dit echter niet aan.

“Ik denk dat in theorie zo’n overlegmoment als het MFO wel kan bijdragen tot het psychofarmacagebruik in de WZC te verminderen. Het is helaas wel mijn ervaring dat je artsen niet snel gemotiveerd krijgt om überhaupt aanwezig te zijn op zo’n overleg. Welke huisarts heeft daar altijd de tijd voor?” – (interview 0101)

“Ik denk dat zo’n overleg wel positief kan zijn maar dat de meesten er al tegenop zien omdat het alweer iets is dat er bij komt. Heel concreet zie ik structurele overlegmomenten zoals het MFO ook niet direct van de grond komen, hoewel zoiets altijd wel leerrijk kan zijn.” – (interview 0201) “Op zich is het nu nog altijd de huisarts die beslist welke medicatie wordt voorgeschreven. De apotheker kan de medicatielijsten wel bekijken en suggesties doen: ‘dit en dit wordt genomen, is dat wel nodig?’. Maar ik denk nu ook wel niet dat apothekers effectief gaan zeggen ‘dit medicijn en dit medicijn moet worden afgebouwd’, zonder dat ze de patiënt of de casus kennen. Ik denk dat dit toch vooral onze taak, van de huisarts blijft.” – (interview 0105)

16

Page 17: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

De overheid kan bepaalde maatregelen treffen die kunnen bijdragen tot het doelmatiger voorschrijven van psychofarmaca. Zo kan het RIZIV jaarlijks feedback geven over het persoonlijk voorschrijfgedrag van psychofarmaca. Uit de interviews blijkt dat de artsen dit positief vinden maar dat deze feedback niet mag dienen om een arts te straffen.

“Feedback kan zeker helpen. Ik denk dat je wel altijd moet kunnen verwijzen naar een hulplijn, dat artsen die afwijkend blijken voor te schrijven weten waar ze terecht kunnen, eerder dan te penaliseren… Ik denk dat je maar moet penaliseren bij mensen die hun gedrag niet veranderen ondanks je ze er expliciet op hebt gewezen en je ze de kans hebt geboden om zich bij te scholen en hun gedrag aan te passen.” – (interview 0101)

“Ik denk dat die lijn voor een stuk al bestaat doordat we voor bijvoorbeeld antibiotica ook onze richtlijnen moeten volgen. Als je daar uit de band springt, krijg je ook een opmerking. Daar hoeft dan niet direct een bestraffing aan vast te hangen, denk ik. Ofja, ik heb ook nog nooit problemen gehad met die feedback. Meestal bevind ik mij zo’n beetje in de middenmoot qua voorschrijfgedrag, waardoor je ook geen opmerkingen krijgt. Ik heb dus geen schrik om die feedback ook over psychofarmaca te krijgen.” – (interview 0102)

Verder werd de rol van de coördinerend raadgevend artsen nagekeken als mogelijk bevorderende factor om psychofarmaca te beperken in het WZC. Op basis van de literatuur zou men kunnen verwachten dat de CRA hierin een grote rol kan spelen, onder andere door zulk bovenvermeld protocol psychofarmaca op te stellen, regelmatige overlegmomenten te organiseren tussen de huisarts en de hoofdverpleegkundige en zo voorts. Uit de interviews blijkt echter dat de rol van de CRA eerder bescheiden is. Hij/zij kan bepaalde dingen stimuleren of ontraden maar heeft niet de macht om de huisarts iets op te leggen of te verbieden. De CRA heeft volgens de geïnterviewde huisartsen vooral een organisatorische functie. De coördinerend raadgevend artsen stellen dat ze inderdaad de huisartsen kunnen stimuleren tot doelmatig voorschrijven maar dat ze hen geen echte regels kunnen opleggen.

“Ik betwijfel of de CRA iets aan de ‘outcome’ kan doen van het voorschrijfgedrag van psychofarmaca in de WZC. De huisarts blijft diegene die beslist over welke medicatie wordt voorgeschreven.” – (interview 0101)

“Een leidraad mag er altijd zijn maar ik denk niet dat dit opgelegd moet worden. Ik denk wel dat we hier rekening mee mogen houden maar dat we toch onze eigen interpretatie hieraan mogen geven en dat er ruimte moet zijn voor wat eigen interpretatie zonder dat dit buitensporig hoeft te zijn.” – (interview 0102) “Ik denk dat je als CRA vooral invloed kan hebben op het psychofarmacagebruik in de WZC, door er de aandacht op te vestigen. Het is niet dat je als CRA medicatielijsten gaat aanpassen van patiënten die niet van jou zijn. Maar je kan als CRA wel per jaar een paar thema’s op u nemen, bijvoorbeeld ‘valrisico’ of ‘psychofarmaca’ en daar een soort aandachtspunt van te maken voor iedereen. De huisarts blijft diegene die beslist over welke medicatie wordt voorgeschreven, je kan die nergens toe dwingen.” – (interview 0201)

Het idee van een specifieke psychofarmaca coördinator die wordt ingezet in de WZC’s wordt als positief gezien. Deze persoon is geschoold in het psychofarmacabeleid en niet-medicamenteuze alternatieven voor psychofarmaca en kan vanuit diens opleiding niet-medicamenteuze alternatieven voorstellen aan de huisartsen en deze zo gewenst ook implementeren. Hij/zij kan de huisarts bijstaan bij het stellen van een correcte diagnose en dient op regelmatige basis overlegmomenten te organiseren tussen de huisarts en de hoofdverpleegkundige, waar eventueel ook de CRA of iemand van de ergotherapeuten of kinesisten bij aanwezig kan zijn. Ten slotte moet de psychofarmaca coördinator het verpleegkundig personeel niet-medicamenteuze interventies aanleren.

“Dat lijkt mij inderdaad wel handig. Zij zullen een beter zicht hebben op welke niet-medicamenteuze alternatieven een goede optie zijn en hoe dat georganiseerd moet worden.” – (interview 0202)

“Ik denk dat dit een goede zaak zou zijn. […] Ze kunnen ook buiten echt op patiëntenniveau ook algemeen van nut zijn door bijvoorbeeld informatiemomenten te organiseren voor de huisartsen en de verpleging om die ‘awareness’ rond psychofarmaca te vergroten.” – (interview 0104)

“Ja dat zou kunnen helpen, zoals je ook bij een referentieverpleegkundige ‘palliatieve zorgen’ terecht kan als je vragen hebt over een patiënt in de palliatieve setting.” – (interview 0106)

Ten slotte werd ingegaan op de communicatie tussen de eerste en tweede lijn. Uit literatuur blijkt dat psychofarmaca vaak gestart worden voor een acuut ziektebeeld, zoals acute verwardheid bij een delirante patiënt. Soms wordt die patiënt hiervoor opgenomen in het ziekenhuis en zullen de specialisten starten met psychofarmaca. Als de patiënt stabiel is, kan hij/zij ontslagen worden naar het WZC. Vaak is de gestarte psychofarmaca dan nog niet afgebouwd. De huisarts ondervindt sowieso al drempels om psychofarmaca af te bouwen die hij zelf heeft gestart en mogelijks nog meer bij de medicatie die door de specialist werd gestart, zeker als er weinig communicatie was over het verdere beleid. De interviews bevestigen dit. De huisartsen zijn meer onzeker de medicatie van de specialist af te bouwen omdat er volgens hen te weinig gecommuniceerd wordt over het verdere beleid en omdat de specialisten al eens een nieuw product starten waar de huisarts weinig ervaring mee heeft en zo nog onzekerder wordt.

“We krijgen vaak maar weinig informatie van de specialist. In de ontslagbrief wordt er niet vaak gezegd wat er met de medicatie in grote lijnen moet gebeuren. Ook heb ik nog nooit een praktisch en duidelijk afbouwschema gezien in een

17

Page 18: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

ontslagbrief. Uiteraard zou dat de dingen wel een stuk handiger maken.” – (interview 0101)

“De specialisten waar ik veel mee samenwerk zijn wel toegankelijk. Ik kan hen gemakkelijk bereiken als ik een vraag heb en

niet weet hoe ik iets moet oplossen. Dat kan dan via eenvoudig e-mailverkeer. Maar ik vind wel nog niet in de ontslagbrieven dat daar specifieke einddata of afbouwschema’s in verwerkt zitten, dat wel niet” – (interview 0102)

“Meestal start ik een psychofarmacum waar ik zelf ervaring mee heb. Specialisten gebruiken soms een nieuw product waar ik geen ‘feeling’ mee heb. Dat maakt het moeilijker om hiermee aan de slag te gaan.” – (interview 0105)

Enkele maatregelen worden geformuleerd om de communicatie tussen de eerste en tweede lijn te verbeteren.

“Het zou voor ons als huisartsen de zaken veel gemakkelijker maken als de specialist de moeite zou doen om op z’n minst algemeen te stellen wat er met de gestarte psychofarmaca moet gebeuren. Of die überhaupt moeten worden afgebouwd en op welke termijn. Het natuurlijk ideaal zijn als ze een echt concreet voorstel tot een afbouwschema zouden verwerken in hun brief. Dat zie ik weliswaar nog niet snel gaan gebeuren…” – (interview 0101)

“Vooral als er een relatief nieuw middel gebruikt werd, is het wel zo aangenaam als de specialist op z’n minst in het algemeen een advies geeft over de medicatieafbouw.” – (interview 0104)

“Als het gaat om een heel complex probleem waar er een sterk vermoeden is dat de patiënt langdurige opvolging zal nodig hebben, zou het goed zijn als de specialist zelf al een vervolgafspraak plant op de ambulante raadpleging. Dan zou het ook voor ons veel duidelijker zijn wie nu het psychofarmacabeleid zal coördineren.” – (interview 0202)

“Soms zit ik nog wel met kleine vragen, die niet zo dringend zijn maar waar ik toch een antwoord op wil. Je wilt dan niet direct de specialist bellen en zo storen op de raadpleging. Het zou niet slecht zijn als er in de ontslagbrief standaard een e-mailadres vermeld staat, via dewelke je zulke niet-urgente vragen kan stellen.” – (interview 0105)

“Het is een beetje gedeelde verantwoordelijkheid tussen de huisarts en de specialist. Meer overlegmomenten en informatieavonden zouden kunnen helpen. De CRA kan hierin een rol spelen door zo’n momenten te organiseren en de verschillende groepen samen te brengen.” – (interview 0102)

18

Page 19: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

VI BESPREKING

VI.1 BELANGRIJKSTE RESULTATEN De geïnterviewde huisartsen en coördinerend raadgevend artsen waren sterk geselecteerd. In de interviews komt hetzelfde patroon naar boven. Alle artsen geven blijk van het vermoeden dat er algemeen maar vooral bij ouderen (specifiek in een WZC) ondoelmatig psychofarmaca worden voorgeschreven. Uit de interviews blijkt dat psychofarmaca bij ouderen in het WZC vaak gestart worden in een acute situatie, zoals verwardheid

bij een delirant beeld. Als psychofarmaca eenmaal gestart werden, worden deze soms langer voorgeschreven dan gepland. De redenen waarom huisartsen moeite hebben om psychofarmaca af te bouwen, zijn divers.

o Alle huisartsen geven aan dat ze regelmatig druk ervaren van verpleging om psychofarmaca te starten of te continueren. Ze zien dit als een van de belangrijkste redenen waarom ondoelmatig psychofarmaca worden voorgeschreven in de WZC.

o Er gebeurt te weinig op systematische basis een kritische evaluatie van de medicatieschema’s.o De angst bestaat dat de initiële symptomen zullen terugkomen bij afbouw.o Als de patiënt het goed stelt, is er niet vaak de ‘incentive’ om medicatiewijzigingen door te voeren.

Indien psychofarmaca niet door de huisarts zelf werden opgestart maar bijvoorbeeld door een specialist, wanneer de patiënt was opgenomen in het ziekenhuis, blijkt de huisarts nog minder geneigd die medicatie af te bouwen. De huisartsen stellen dat er gebrekkige communicatie is vanuit de tweede lijn naar de huisarts.

o Volgens de huisartsen communiceren de specialisten in hun ontslagbrief onvoldoende over hun algemene visie rond de afbouw van de psychofarmaca. Het liefst zien de huisartsen dat de specialist een concreet afbouwschema voorstelt in de ontslagbrief, waar concrete tijdsintervallen en doseringen in verwerkt zijn.

o Als het psychofarmacum werd opgestart in het ziekenhuis, is de huisarts nog minder geneigd die medicatie af te bouwen. In de tweede lijn worden soms psychofarmaca gebruikt waar de huisarts weinig ervaring mee heeft. De huisarts voelt zich hierdoor nog onzekerder om deze medicatie af te bouwen.

VI. 2 DREMPELS TER AFBOUW De verpleging blijkt volgens alle huisartsen een belangrijke factor voor het al dan niet opstarten van psychofarmaca. Zij komen het meest in contact met de patiënten en zullen dus vaak als eerste bepaalde symptomen kunnen waarnemen waarvoor psychofarmaca kunnen gestart worden. Hoe de verpleging om gaat met deze symptomen van de patiënt blijkt cruciaal te zijn. Als de verpleegkundigen en de andere leden van het zorgteam specifiek zijn opgeleid over hoe ze met deze patiënten om moeten gaan en de werkdruk niet te hoog is, zullen zij de huisarts er minder op aansturen om psychofarmaca te starten en eerst niet-medicamenteuze alternatieven proberen, zoals de patiënt rustig, persoonsgericht te benaderen, te zorgen voor goede oriëntatie van de patiënt en voldoende aandacht te schenken aan diens verzorging. Dit zorgt uiteraard voor een hogere werkdruk. Wanneer er onvoldoende personeel is en zij niet opgeleid zijn om te gaan met zulke patiënten, blijken verpleegkundigen meer aan te dringen op een opstart van psychofarmaca.

Als psychofarmaca worden gestart door de huisarts, blijken zij niet voldoende aandacht te geven aan de communicatie over de behandeling. Aan de patiënt en de verpleging word zelden verteld wat de prognose is, welke de mogelijke neveneffecten zijn en wat de vooropgestelde einddatum is. Ook schriftelijk, in het medisch dossier, wordt hier niet uitgebreid over genoteerd.

Alle huisartsen geven aan dat in de meerderheid van de gevallen psychofarmaca werden opgestart omwille van een acute situatie. De medicatie kan door de huisartsen zijn opgestart of door een specialist als de patiënt werd opgenomen in het ziekenhuis. Als het acute beeld verdwijnt en de patiënt zijn toestand normaliseert, worden de psychofarmaca zelden aangepast. De huisartsen beseffen dat wanneer de patiënt terug de oude is, psychofarmaca niet meer geïndiceerd zijn en best afgebouwd worden. Ze zijn zich bewust van het gebrek aan evidentie voor de werkzaamheid van psychofarmaca die langdurig worden voorgeschreven aan ouderen en van de mogelijks nefaste neveneffecten van deze medicatie. Ze geven hier meerdere redenen voor aan.

Opnieuw blijkt de verpleging een grote rol te spelen. Als de verpleging moeilijk om kan met het gedrag van een patiënt, zal er vanuit de verpleging een grotere vraag ontstaan om de medicatie te behouden.

De patiënt of zijn/haar omgeving kunnen ook vragende partij zijn voor medicatie, al stellen de artsen dat dit zelden het geval is. Zo kan een patiënt gesteld zijn op het ‘slaappilletje’, een benzodiazepine, die ’s avonds gegeven wordt. De patiënt wilt dat medicijn vaak behouden uit schrik minder goede nachtrust te hebben.

Verder geven de huisartsen aan dat ze liever niet raken aan de therapie met psychofarmaca bij een stabiele patiënt, uit schrik dat afbouwen de symptomen opnieuw zal uitlokken.

Uit de literatuur komen gebrekkige kennis van medicamenteuze behandeling en het blind uitvoeren van het advies van de specialist naar voren als mogelijke redenen om psychofarmaca niet aan te passen. Uit de interviews blijken voor de artsen in kwestie deze twee redenen echter geen gegronde redenen om langdurig psychofarmaca voor te schrijven.

Niet-farmacologische interventies worden bij ouderen in een WZC vaker als onrealistisch alternatief gezien. De interviews bevestigen dit. De huisartsen zijn niet geneigd een bewoner van het WZC te adviseren in therapie te gaan bij een erkend psychotherapeut. Hiervoor bestaan meerdere redenen zoals de praktische beslommeringen om de patiënt tot aan de praktijk van de psychotherapeut te krijgen en het kostenplaatje dat verbonden is aan psychotherapie.

19

Page 20: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

VI. 3 FACILITERENDE FACTOREN TER AFBOUW Bepaalde maatregelen werken bevorderlijk om het psychofarmacagebruik in het WZC te reduceren. Zoals reeds aangehaald loont het om te investeren in het verpleegkundig personeel. Als men voldoende verpleegkundigen per

afdeling voorziet en hen specifieke opleidingen laat volgen om met ouderen met probleemgedrag om te gaan, zal er vanuit de verpleging minder druk op de huisarts worden gezet om psychofarmaca langdurig voor te schrijven.

Uit de interviews blijkt dat de geselecteerde huisartsen een positief effect hebben ervaren van het introduceren van een huisdier op de afdeling op de nood aan psychofarmaca. Het is de ervaring van die huisartsen dat op afdelingen waar er een huisdier aanwezig is, de bewoners minder vaak psychofarmaca innamen en schrijven dit toe aan de aandacht en affectie die de bewoners krijgen van dit huisdier. De artsen stellen ook dat bij sterk dementerende bewoners een pluche knuffeldier kan dienen als alternatief voor een levend huisdier. Dit is opvallend aangezien het introduceren van een huisdier op de afdeling in de literatuur nog niet beschreven was als mogelijke faciliterende factor om psychofarmaca te beperken in de WZC.

Alle geselecteerde huisartsen en coördinerend raadgevend artsen zijn het er over eens dat het beschikken over een elektronisch medisch dossier (EMD) in de WZC zal leiden tot een beter gecoördineerd en een meer evidence based beleid. Of het introduceren van het EMD in de WZC ook zal leiden tot minder gebruik van psychofarmaca in het WZC, is onduidelijk. De meningen van de artsen lopen hier over uiteen. De geïnterviewde coördinerend raadgevend artsen zijn alvast wel die mening aangedaan. Bij de start van therapie met psychofarmaca kan in het EMD een behandelplan worden ingegeven met vooropgestelde deadlines om de dosis aan te passen of de therapie te evalueren. Bij het verstrijken van zo’n deadline kan er een melding verschijnen in het EMD, wat kan helpen de therapie op te volgen.

Er werden reeds enkele maatregelen geformuleerd die de overheid zou kunnen implementeren om het gebruik van psychofarmaca in de WZC terug te dringen. Zo zou het RIZIV jaarlijks feedback kunnen geven over het persoonlijk voorschrijfgedrag van psychofarmaca, al dan niet specifiek in de WZC. De geïnterviewde artsen zijn het er over eens dat artsen met een afwijkend voorschrijfprofiel, de nodige kansen moeten krijgen om bijscholingen te volgen en zo hun voorschrijfgedrag kunnen verbeteren.

Nog een mogelijke maatregel van de overheid heeft betrekking tot de terugbetaling. Als een medicijn markttoelating krijgt in België, moet de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG) van het RIZIV bekijken hoeveel dit geneesmiddel mag kosten, hoeveel de patiënt hiervan zelf moet betalen en hoeveel zal worden terugbetaald door de sociale zekerheid. De meeste geneesmiddelen komen onder ‘hoofdstuk 1’ terecht, wat betekent dat er geen specifieke diagnose gesteld moet zijn om dit medicijn te mogen voorschrijven. De arts heeft volledige therapeutische vrijheid en schrijft dit middel voor als dit hem/haar gepast lijkt. De ziekteverzekering zorgt voor de terugbetaling. Geneesmiddelen kunnen ook onder ‘hoofdstuk 4’ terecht komen, waarbij er aan een aantal criteria moet worden voldaan zoals het stellen van een formele diagnose, of het staven van een diagnose door bijkomende onderzoeken. Als aan de criteria wordt voldaan, kan een attest worden opgemaakt en zal kan de patiënt terugbetaling genieten voor het geneesmiddel. Bijna alle psychofarmaca vallen onder ‘hoofdstuk 1’, waardoor er geen rem staat op het voorschrijven van deze middelen noch van hun maatschappelijke kost. Het RIZIV zou er voor kunnen kiezen om nieuwe psychofarmaca onder te brengen in ‘hoofdstuk 4’. Artsen zouden dan eerst een diagnose formeel moeten bevestigen door middel van vragenlijsten, vooraleer ze een attest kunnen opmaken en de patiënt het medicijn krijgt terugbetaald. De werkgroep Metaforum Leuven van de KU Leuven, ziet dit echter als een weinig zinvolle maatregel. Ze gaan er van uit dat dit enkel zou leiden tot meer administratie en uiteindelijk niet zou resulteren in het minder voorschrijven ervan.

Ook de interne werking van het WZC kan een faciliterende factor om psychofarmaca in de WZC te beperken. Systematisch nazicht van alle medicatieschema’s, op een regelmatig overleg tussen de huisarts en de hoofdverpleegkundige, lijkt aangewezen om onbedoeld langdurig voorschrijven van psychofarmaca te vermijden

Ten slotte werd de rol van de CRA bevraagd als mogelijke factor om psychofarmaca te beperken in het WZC. De huisartsen geven aan dat de CRA kan helpen door het aanbieden van informatie het management van psychofarmaca en het creëren van een professionele sfeer in het WZC. De coördinerend raadgevend artsen zien hun eigen rol om het gebruik van psychofarmaca in de WZC te beperken als minder significant in vergelijking met de huisartsen. De coördinerend raadgevend artsen stellen dat ze inderdaad de huisartsen kunnen stimuleren tot doelmatig voorschrijven maar dat ze hen geen echte regels kunnen opleggen.

VI. 4 COMMUNICATIE TUSSEN EERSTE & TWEEDE LIJN De communicatie tussen de artsen van eerste en tweede lijn werd specifiek onderzocht in dit onderzoek. Vaak wordt een patiënt opgenomen in het ziekenhuis met een acuut toestandsbeeld en start de specialist psychofarmaca op. Als de patiënt stabiel is, wordt deze terug ontslagen naar het WZC maar zijn de opgestarte psychofarmaca nog niet altijd terug afgebouwd. Het lijkt alsof de huisartsen veel meer moeite hebben om psychofarmaca terug af te bouwen die gestart zijn door de specialist, in vergelijking met de psychofarmaca die ze zelf gestart zijn. Uit de interviews blijkt inderdaad dat de huisartsen minder snel geneigd zijn om de medicatie af te bouwen die gestart werd door de specialist, vergeleken met medicatie die ze zelf gestart zijn. De communicatie met de specialist verloopt volgens de huisartsen verre van optimaal. Dit kan deels verklaren waarom

huisartsen minder vaak psychofarmaca afbouwen die werden opgestart door de tweede lijn. De huisartsen vinden dat ze onvoldoende informatie in de ontslagbrief kunnen terugvinden is. De huisartsen stellen dat ze

graag in elke ontslagbrief een praktisch schema van de specialist zouden ontvangen, met de intervallen en doseringen waarmee ze de medicatie kunnen afbouwen. Indien er geen concreet, praktisch afbouwschema wordt toegevoegd, moet de specialist minimaal vermelden welke psychofarmaca op welke termijn moeten verminderd worden.

Nog een reden waarom huisartsen zelden raken aan psychofarmaca opgestart door de tweede lijn, is dat specialisten soms nieuwere psychofarmaca gebruiken waar de huisarts weinig of geen ervaring mee heeft. De huisarts voelt zich in zo’n situatie onzeker en zal niet snel het initiatief nemen de medicatie af te bouwen.

20

Page 21: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

VI.5 STERKTES VAN DE STUDIE De focus van deze interviews ligt op het artsencorps dat zich bezig houdt met de zorg van de patiënten in WZC. Door bewust zo open mogelijk vragen te stellen, wordt er kleur gegeven aan de perceptie van het voorschrijven van psychofarmaca, de drempels die artsen ondervinden bij het afbouwen hiervan en manieren die hen helpen psychofarmaca af te bouwen.

Voor zover kon worden nagegaan is dit de eerste keer dat we zowel input krijgen van de huisartsen als van de coördinerend raadgevend artsen. Door deze beide groepen van artsen te bevragen, kan er vanuit verschillende oogpunten naar het probleem gekeken worden en gezocht worden naar mogelijke oplossingen.

VI.6 ZWAKTES VAN DE STUDIE De resultaten verkregen uit kwalitatief onderzoek kan man niet op een statistische manier beoordelen of veralgemenen. Bij kwalitatief onderzoek op basis van interviews is de kwaliteit van het interview direct gecorreleerd met de expertise van de interviewer. In deze studie was de onderzoeker niet geroutineerd in het afnemen van zulke interviews.De huisartsen rapporteren dat ze meer dan de helft van hun patiënten in de WZC hebben toegewezen gekregen op het moment dat deze patiënten in het WZC werden opgenomen. De kennis rond de medische en familiale voorgeschiedenis en de sociale achtergrond van de patiënt is hierdoor in vaker beperkt. Zo werd er niet altijd een volledig medisch dossier doorgestuurd door de voormalige huisarts of had de huisarts niet uitgebreid de tijd kunnen nemen om het dossier door te nemen op het moment dat hij/zij de zorg van de patiënt overnam.

Er vond in deze studie geen uitgebreide data-analyse plaats. De interviews werden na afname volledig uitgetypt maar bij de analyse van de resultaten werd er geen gebruik gemaakt van een objectieve codering die herhaald werd door een tweede onderzoeker. De uitgeschreven interviews werden thematisch geanalyseerd en op die manier verwerkt in de bespreking van de resultaten.

Alle data is verkregen op basis van huisartsen en coördinerend raadgevend artsen die actief zijn binnen eenzelfde gemeente, namelijk de gemeente Lanaken in de provincie Limburg. Dit is dus een sterk geselecteerde groep artsen.Lanaken is een landelijke gemeente, vlak aan de grens met Nederlands Limburg, in het centrum van de Euregio Maas-Rijn (EMR). Dit is een zeer specifieke regio, gekenmerkt door een groot aantal niet-Belgische EU-burgers die gebruik maken van het vrij verkeer van personen en goederen binnen de Europese Unie om medische zorgen te genieten over de landsgrenzen heen. Zo zijn er zowel ambulant in de huisartsenpraktijk als residentieel in de woonzorgcentra in Lanaken heel wat Nederlandse patiënten, uit de omgeving van Maastricht, en patiënten van Duitse afkomst, uit de deelstaat Noordrijn-Westfalen. De resultaten van deze studie zijn dus niet zomaar door te trekken naar een bredere populatie of naar eender welke andere regio in Vlaanderen.

21

Page 22: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

VII BESLUIT Uit de literatuur blijkt dat bewoners van WZC veelvuldig en ondoelmatig psychofarmaca krijgen voorgeschreven. Deze masterproef wilt een aanvulling zijn op het eerdere wetenschappelijk werk rond dit onderwerp. Er werd eerst een uitgebreid literatuuronderzoek verricht om een algemeen beeld te kunnen schetsen van het voorschrijfgedrag van psychofarmaca in de woonzorgcentra. Hierna volgde een kwalitatief onderzoek onder de vorm van semigestructureerde interviews met huisartsen en coördinerend raadgevend artsen (CRA) die werkzaam zijn in de gemeente Lanaken. De interviews dienden om te peilen naar de redenen waarom er veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven worden in de WZC. 8 artsen die aan specifieke inclusiecriteria voldeden, werden willekeurig gekozen om bij hen een interview af te nemen, onder hen 6 huisartsen en 2 coördinerend raadgevend artsen.

Belangrijk is te vermelden dat er in deze studie geen uitgebreide data-analyse plaats vond. De interviews werden na afname volledig uitgetypt maar bij de analyse van de resultaten werd er geen gebruik gemaakt van een objectieve codering die herhaald werd door een tweede onderzoeker. De uitgeschreven interviews werden thematisch geanalyseerd en op die manier verwerkt in de bespreking van de resultaten. Dit onderzoek is eerder een aftoetsende studie, de verkregen resultaten zijn beschrijvend van aard.

De resultaten uit deze studie ondersteunen die van vroegere studies in dit veld en stelt dat psychofarmaca in de meerderheid van de gevallen wordt gestart omwille van een acuut klinisch beeld, al dan niet door een arts van de tweede lijn tijdens een ziekenhuisopname. Als deze acute toestand voorbij is, worden de psychofarmaca vaak gewoon verder gegeven zonder het aanwenden van inperkende maatregelen. Vaak worden psychofarmaca langdurig voorgeschreven en wordt de nood aan deze medicatie niet of onvoldoende op systematische basis geëvalueerd. De redenen waarom de huisarts zelden stilstaat bij het mogelijk afbouwen van psychofarmaca zijn divers.Zo geven de huisartsen aan dat ze liever niet raken aan de therapie met psychofarmaca bij een stabiele patiënt, uit schrik dat afbouwen de symptomen opnieuw zal uitlokken.Een van de redenen die systematisch naar boven kwam, was de houding van de verpleging. Artsen rapporteren regelmatig druk te ondervinden van de verpleging om psychofarmaca te starten of te continueren. Als de huisarts zelf psychofarmaca opstart is dit vaak omwille van symptomen die in de meerderheid van de gevallen door de verpleging werden gesignaleerd.

In eerder wetenschappelijk werk werd gesuggereerd dat de communicatie tussen eerste en tweede lijn een deel van de oorzaak kan zijn. Als een resident van een WZC wordt opgenomen in het ziekenhuis met een acuut toestandsbeeld, wordt vaak gestart met psychofarmaca. Als de resident terug stabiel is en naar het WZC kan worden ontslagen, is de gestarte medicatie in vele gevallen (nog) niet helemaal afgebouwd. Het is mogelijk dat de huisarts moeilijkheden ondervindt om de door de specialist opgestarte medicatie terug af te bouwen. Uit de interviews blijkt de communicatie tussen de specialisten en de huisartsen inderdaad suboptimaal, waarbij de huisartsen aangeven dat de specialisten in de ontslagbrief zelden of nooit een schema toevoegen met daarin een praktische planning hoe de medicatie kan worden afgebouwd, gedetailleerd met optimale doseringen en intervallen. Zelfs heel algemene informatie, zoals vermelden welke medicatie op welke termijn moet worden afgebouwd, wordt zelden gecommuniceerd naar de huisartsen.

Wat vermoed werd uit voorgaande studies, wordt nu bevestigd. De communicatie tussen de specialisten in het ziekenhuis en de huisartsen ten velde, verloopt niet optimaal. De huisarts vindt dat hij/zij onvoldoende informatie krijgt vanuit de tweede lijn en voelt zich niet snel geneigd de medicatie aan te passen die door de specialist werd opgestart. Wanneer men inspanningen zou leveren deze communicatie te verbeteren, verwacht men dat het psychofarmacagebruik in de WZC zal dalen, omdat de huisarts beter geïnformeerd zal zijn en sneller de medicatie zal aanpassen die gestart werd in het ziekenhuis. Patiënten zullen zo minder vaak ondoelmatig, op langdurige basis psychofarmaca voorgeschreven krijgen.

22

Page 23: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

VIII REFERENTIES

1. Vander Stichele RH, Van de Voorde C, Elseviers M, Verrue C, Soenen K, Smet M, et al. Geneesmiddelengebruik in de Belgische rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE); 2006. KCE reports 47 A (D/2006/10.273/61)

2. Kessler RC, Demler O, Frank RG, Olfson M, Pincus HA, Walters EE, Wang P, Wells KB, Zaslavsky AM. (2005). Prevalence and treatment of mental disorders, 1990 to 2003. N Engl J Med 352: 2515-23.

3. Casteels M, Claes S, Danckaerts M, De Lepeleire J, Demyttenaere K, Laekeman G & al. Het toenemend gebruik van psychofarmaca. Werkgroep Metaforum Leuven, 2010. Available from: URL: <http:www.kuleuven.be/metaforum>.

4. Anthierens S, Habraken H, Petrovic M, Deveugele M, De Maeseneer J, Christiaens T. First benzodiazepine prescriptions: qualitative study of patients’ perspectives. Can Fam Physician 2007;53:1200-01.

5. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Gezondheidsenquête, 2013. Website geraadpleegd op 12/11/2014, https://his.wiv-isp.be

6. Iden KR, Hjørleifsson S, Ruths S. Treatment decisions on antidepressants in nursing homes: a qualitative study. Scand J Prim Health Care. 2011 Dec;29(4):252-6. doi: 10.3109/02813432.2011.628240.

7. Wood-Mitchell A, James IA, Waterworth A, Swann A, Ballard C. Factors influencing the prescribing of medications by old age psychiatrists for behavioural and psychological symptoms of dementia: a qualitative study. Age Ageing. 2008 Sep;37(5):547-52. doi: 10.1093/ageing/afn135. Epub 2008 Jul 17.

8. Azermai M, Vander Stichele R, Elseviers M, Van Rompaey K, D'Hont H. Barriers of antipsychotic discontinuation among older adults: A focus group discussion study. International Psychogeriatrics. 2011 sep;. 23(suppl. 1). p.S263-S263

9. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic Drugs. J Am Geriatr Soc 1999a; 47: 30–9.

10. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: II. Cardiac and analgesic drugs. J Am Geriatr Soc 1999b; 47: 40–50.

11. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, Patel B, Marin J, Khan KM et al.. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med 2009; 169:1952–60.

12. Bloch F, Thibaud M, Dugue B et al. Psychotropic drugs and fallsin the elderly people: updated literature review and meta-analysis. J Ageing Health 2011; 23 (2): 329-46.

13. Hammerlein A, Derendorf H, Lowenthal DT. Pharmacokinetic and pharmacodynamicchanges in the elderly. Clinical implications. Clin Pharmacokinet 1998;35:49-64.

14. Huang RA, Mallet L, Rochefort CM, Eguale T, Buckeridge DL, Tamblyn R. Medication-related falls in the elderly. Causative factors and preventive strategies. Drugs Ageing 2012, 29(5):359-376.

15. Wilson NM, Hilmer SN, March LM, Cameron ID, Lord SR, Seibel MJ, Mason RS, Chen JS, Cumming RG, Sambrook PN. Associations between Drug Burden Index and falls in older people in residential aged care. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 875–80.

16. Sibley KM, Voth J, Munce SE, Straus SE Jaglal SB. Chronic disease and falls in community-dwelling Canadians over65 years old: a population-based study exploring associations with number and pattern of chronic conditions. BMC Geriatrics 2014; 14:22

17. Publicatie van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8571. De impact van psychofarmaca op de gezondheid met een bijzondere aandacht voor ouderen. 6 juli 2011. http://www.health.fgov.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19071075.pdf

18. Eppinga M. (2001).Psychofarmaca bij ouderen. Te veel en te weinig. Pharm Sel 2001;17:90-93.19. Teresi J, Abrams R, Holmes D, Ramirez M, Eimicke J. Prevalence of depression and depression recognition in nursing homes.

Soc.Psych Epid, 2001;36:613-20.20. Heyrman J, Declercq T, Rogiers R, Pas L, Michiels J, Goetinck M & al. Depressie bijvolwassenen: aanpak door de huisarts.

Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2008;37:284-317.21. Seitz DP, Gill SS, Herrmann N, Brisbin S, Rapoport MJ, Rines J, Wilson K, Le Clair K, Conn DK. Pharmacological treatments for

neuropsychiatric symptoms of dementia in long-term care: a systematic review. Int Psychogeriatr. 2013 Feb;25(2):185-203. doi: 10.1017/S1041610212001627. Epub 2012 Oct 19.

22. Vandenberghe W. Neurologie. 2de editie (2015). Leuven (België), Acco Uitgeverij23. Malhi GS, Adams D, Cahill CM, Dodd S, Berk M. (2009). The management of individuals with bipolar disorder: a review of the

evidence and its integration into clinical practice. Drugs 69: 2063-101.24. Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, Davis SM, Hsiao JK, Ismail MS, Lebowitz BD, Lyketsos CG, Ryan JM, Stroup TS, Sultzer DL,

Weintraub D, Lieberman JA; CATIE-AD Study Group. Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2006 Oct 12;355(15):1525-38.

25. Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: a review of the evidence. JAMA. 2005 Feb 2;293(5):596-608.

26. Declercq T, Rogiers R, Habraken H, Michels J, De Meyere M, Mariman A. Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn: Aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2005;34:346-71.

27. Peeters, Maarten, Craenen, Jan, & De Lepeleire, Jan. (2012). Psychofarmaca in woonzorgcentra: De ene stopt niet wat de andere start. Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde; Leuven.

28. Kroes M, Garcia-Stewart S, Allen F, Eyssen M, Paulus D. Dementie: welke niet-pharmacologische interventies? KCE Reports 160A. 2011. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheid.

23

Page 24: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

29. Shorr RI, Fought RL, Ray WA. (1994). Changes In Antipsychotic Drug-Use In Nursing-Homes During Implementation Of The Obra-87 Regulations. JAMA 271: 358-62.

30. Fossey J, Ballard C, Juszczak E, James I, Alder N, Jacoby R, Howard R. (2006). Effect of enhanced psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia: cluster randomised trial. BMJ 332 :756-61.

31. Lambert MJ, Ogles BM. (2002). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In MJ Lambert, ed, Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.). John Wiley & Sons, New York.

32. Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L, Andersson G. (2009). Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: A meta analysis. Depression and Anxiety 26: 279-88.

33. Scogin F, Welsh D., Hanson A. (2005). Evidence-based psychotherapies for depression in older adults. Clin Psychol: Science and Practice 12: 222-37.

34. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D. (2008). STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008 Feb;46(2):72-83.

35. Koninklijk besluit van 3 april 2015 tot vaststelling van de voorwaarden en nadere regels waaronder het medisch-farmaceutisch overleg wordt toegepast en tot wijziging van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

36. Koninklijk besluit van 19 september 2017 tot wijziging van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

37. Zorg en Gezondheid (Vlaamse Overheid), procesbegeleiding-preventie-voor-de-setting-zorg-en-welzijn. Website geraadpleegd op 12/08/2019, https://www.zorg-en-gezondheid.be/procesbegeleiding-preventie-voor-de-setting-zorg-en-welzijn

24

Page 25: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

IX BIJLAGEN

1. Het ‘Informatie- en toestemmingsformulier’, zoals goedgekeurd door de Ethische Commissie Gasthuisberg. (p.26)2. Skelettekst gebruikt als basis bij het uitvoeren van de semigestructureerde interviews. (p )

25

Page 26: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

IX.1 BIJLAGE 1: ‘ Informatie- en toestemmingsformulier’

Informatieformulier over het onderzoek naar psychofarmacagebruik in de WZC in Lanaken.

Geachte collega,

In het kader van mijn master-na-masteropleiding huisartsgeneeskunde doe ik, Dr. Kevin Maas, huisarts-in-opleiding (HAIO), onderzoek naar de oorzaak van het psychofarmacagebruik bij patiënten in de woon- en zorgcentra (WZC) in de gemeente Lanaken. Het onderzoek gebeurt in samenspraak met Prof. Dr. Catharina Matheï van het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde (ACHG) en staat onder toezicht van de Katholieke Universiteit Leuven (KU Leuven).

Het gebruik van psychofarmaca neemt toe en de toename blijkt het meest uitgesproken bij oudere patiënt die verblijft in een WZC. Het voorschrijfgedrag lijkt inadequaat, ondanks het frequent optreden van ernstige neveneffecten. Deze masterproef beoogt een aanvulling te zijn op het eerdere wetenschappelijk werk dat verschenen is rond dit het verhoogd voorschrijfgedrag van psychofarmaca in de WZC.

De opzet van het onderzoek is na te gaan wat de percepties zijn rond het hoge voorschrijfgedrag van psychofarmaca in de WZC, welke factoren kunnen bijdragen tot de afbouw van deze medicatie en wat net de drempels zijn om deze afbouw te realiseren. Dit zal worden nagegaan door het afnemen van interviews bij huisartsen en CRA’s om zo hun visie van de feiten te horen.

Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld en anoniem verwerkt. Het gehele onderzoek gebeurt conform de wet op de persoonlijke levenssfeer. Als u beslist deel te nemen aan de interviews, wordt gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen. U kunt weigeren of u kan zich op elk moment uit de studie terugtrekken zonder dat u daarvoor een reden moet opgeven.

Uw medewerking wordt van harte op prijs gesteld. Ik wil u alvast bedanken voor uw tijd.Indien er enige onduidelijkheid bestaat over iets, aarzel dan niet mij te contacteren via onderstaande gegevens.

Met collegiale groeten,

Dr. Kevin MAAS (HAIO, KU Leuven)Onder het promotorschap van Prof. Dr. Catharina MATHEÏ (ACHG, KU Leuven)

(datum) (handtekening)

CONTACTGEGEVENS KEVIN MAASRIZIV: 1.39422.64.005Adres: Steegstraat 4 3620 LANAKENTel.: +32 89 20 39 39E-mail: [email protected]

26

Page 27: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

Toestemmingsformulier voor de geselecteerde artsen, voorafgaand aan deelname.

Dr.___________________________________________________________ (NAAM & VOORNAAM IN DRUKLETTERS)

Ik bevestig dat Dr. KEVIN MAAS mij uitgebreid geïnformeerd heeft over de aard en het doel van deze studie.

Ik bevestig dat ik de informatie over de studie heb begrepen en schriftelijk gekregen heb.

Ik begrijp dat de deelname geheel vrijwillig is en dat ik mij op elk moment kan terugtrekken uit dit onderzoek, zonder nadelige gevolgen.

Ik begrijp dat er persoonlijke en klinische gegevens zullen worden verzameld tijdens deze studie dat deze zullen worden geanonimiseerd. Hierbij is er geen terugkoppeling meer mogelijk naar de arts die de informatie verstrekt heeft.

In overeenstemming met het koninklijk besluit van 8 december 1992 en het koninklijk besluit van 22 augustus 2002, zal mijn persoonlijke en professionele levenssfeer worden gerespecteerd. Voor het anonimiseren plaatsvindt, kan ik toegang krijgen tot de gegevens die verzameld zijn tijdens het interview. Elk onjuist gegeven uit mijn interview, kan op mijn verzoek verbeterd worden.

Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan de KU Leuven en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen van ICH/GCP opgesteld in de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van individuen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie.

Ik verleen bevoegde vertegenwoordigers van de KU Leuven en regelgevende instanties toestemming tot directe inzage in de transcripten van het gegeven interview om na te gaan of het onderzoek uitgevoerd is volgens de wetten en voorschriften.

Gelezen en goedgekeurd op _______________ te LANAKEN

Handtekening

Verklaring van de onderzoeker betreffende de geïnformeerde toestemming:

Ondergetekende heeft de bijzonderheden van dit klinisch onderzoek, zoals dit beschreven staat in het informatieformulier, volledig uitgelegd aan bovengenoemde geselecteerde arts.

Uitleg verschaft op _______________ te LANAKEN

Handtekening Dr. KEVIN MAAS

27

Page 28: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

IX. 2 BIJLAGE 2: SKELETTEKST SEMIGESTRUCTUREERDE INTERVIEWS

ALGEMENE VRAGEN OVER DE GEÏNTERVIEWDE ARTS

Informatie- en toestemmingsformulier gelezen en ondertekend? Huisarts of CRA? Geslacht? Aantal jaren actief als arts? Praktijkvorm?

PERCEPTIE ROND VOORSCHRIJFGEDRAG PSYCHOFARMACA Wat vindt u van het voorschrijfgedrag van psychofarmaca in de algemene populatie? Krijgen ouderen vaker psychofarmaca voorgeschreven? Waarom? Krijgen, binnen de ouderen, de residenten in een WZC vaker psychofarmaca voorgeschreven? Waarom denkt u dat? Denkt u dat er een probleem is met het gebruik van psychofarmaca bij ouderen in de WZC? Waarom denkt u dat?

Om welke redenen/symptomen bent u zelf al eens psychofarmaca gestart bij een patiënt in het WZC? Wie had als eerste deze redenen/symptomen waargenomen? Hoe gaat u te werk bij het stellen van een diagnose? Voert u regelmatig bepaalde (technische) onderzoeken uit voor u met psychofarmaca start? Hoe ziet u hierin de rol van de verpleging? Vindt u de verpleging geschikt om u bij te staan bij het stellen van een diagnose en het implementeren van het beleid? Ondervond u ooit druk van anderen om met medicatie te starten? Van wie?

Welke psychofarmaca start u meestal? Welk effect van de medicatie verwacht u bij het starten? Waarom kiest u dat middel?

o Omwille van de ervaring die u hiermee hebt opgebouwd?o Omdat het middel specifiek is afgestemd op het risicoprofiel van die bewuste patiënt?

Heeft u de patiënt, de omgeving en het zorgteam ingelicht over de prognose en de mogelijke bijwerkingen?o Waarom wel/niet?o Wat vindt u moeilijk aan zulk gesprek?

Had u al bij de start van de therapie een bepaald einddoel voor ogen?o Waren er dosis aanpassingen nodig om het effect van de therapie te optimaliseren?o Kon u bij het management van dit beleid terugvallen op recente, goed onderbouwde richtlijnen?o Heeft u afspraken gemaakt om de patiënt te evalueren?o Hoe zou u het beleid en de communicatie kunnen verbeteren?

Krijgt u de aanvankelijke reden voor de therapie met psychofarmaca meestal onder controle?o Ontstonden door therapie met psychofarmaca ooit nieuwe klachten?o Hoe gaat u hier mee om?o Heeft u duidelijk gecommuniceerd met de patiënt toen hij deze neveneffecten begon te ervaren?

Denkt u dat psychofarmaca in het algemeen doelmatig worden voorgeschreven? Startte u ooit psychofarmaca voor off-label indicaties?

o Welke middelen heeft u dan al voor welke indicatie gebruikt?o Hebt u dat geleerd door eigen ervaring?

DREMPELS OM PSYCHOFARMACA AF TE BOUWEN

Startte u ooit psychofarmaca die langduriger werd voorgeschreven dan gepland? Wat zijn dan moeilijkheden bij het afbouwen van psychofarmaca?

o Waren de richtlijnen niet duidelijk genoeg?o Zijn de huisartsen hier onvoldoende voor geschoold?o Ondervond u druk van de patiënt/familie/zorgteam om de medicatie te behouden?o Bestond de vrees op recidief bij afbouw?o Was er een gevoel van ‘het gaat nu goed’?o Onvoldoende ondersteuning door de 2de lijn als om advies wordt gevraagd?o Waren er andere redenen?

Wat zijn uw ervaringen bij het trachten een benzodiazepine af te bouwen? Anders dan voor AD en AP?o Wat zijn de moeilijkheden die u hierbij ervaart?o Welke zijn voor u haalbare niet-medicamenteuze alternatieven voor een slaappil?

28

Page 29: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

FACILITERENDE FACTOREN OM PSYCHOFARMACA TE BEPERKEN

Welke zijn volgens u haalbare niet-farmacologische alternatieven voor psychofarmaca in de algemene populatie?o AD bij depressieve klachten? Voorlichting? Psychotherapie? Lichaamsbeweging? o AP bij acute verwardheid? Voorlichting? Psychotherapie? Lichaamsbeweging?o B bij slaapproblemen? Voorlichting? Slaaphygiëne? Psychotherapie? Lichaamsbeweging?

Welke van deze alternatieven ziet u nog steeds als haalbaar in de WZC setting? Bestaan er in het WZC bepaalde extra alternatieven (nvt buiten het WZC)?

o Aantal verpleegkundigen/zorgverleners per dienst?o Specifiek opgeleide verpleegkundigen/zorgverleners?o Introduceren van een huisdier op de afdeling?

Waar heeft u over deze alternatieven geleerd? o Voelt u zich voldoende geschoold om deze alternatieven toe te passen in het WZC?o Zijn er voldoende mogelijkheden tot bijscholing in deze materie?o Wat zijn de redenen om wel/niet deel te nemen aan zulke bijscholingen?o Zou u een bijscholing volgen in niet-medicamenteuze alternatieven als hier voordelen aan vasthingen?

Beschikt u in het WZC over een EMDo Welke voordelen kan een EMD volgens u bieden in het ondersteunen psychofarmaca te beperken?o Welke toepassingen in het EMD zou u hier nuttig voor vinden?o Kent u hulpmiddelen/apps om uw voorschrijfgedrag aan te passen? Welke?

‘Screening Tool of Older Person’s Prescriptions’ (STOPP) ‘Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment’ (START)

o Hoe staat u hier tegenover?o Gebruikt u deze hulpmiddelen ooit?

Hoe staat u tegenover overlegmomenten zoals het MFO?o Kunnen zulke overlegmomenten helpen psychofarmaca te beperken?o Waarom wel/niet?

Hoe staat u tegenover feedback van het RIZIV over uw voorschrijfgedrag psychofarmaca?o Zou dit volgens u aanzetten tot doelmatiger voorschrijven?o Zou hier volgens u meer sensibilisering/opleiding aan moeten vasthangen?o Zou hier volgens u ook een bestraffing aan moeten vasthangen bij afwijkend voorschrijfgedrag?

Hoe zou volgens u de interne werking van het WZC zelf kunnen aanzetten tot doelmatiger voorschrijven?o Wat denkt u over een intern protocol psychofarmaca?o Wat denkt u over een systematisch overleg om alle medicatiefiches te evalueren?o Wat denkt u over een psychofarmaca coördinator?o Hoe kan het WZC haar personeelsbeleid verbeteren?o Hoe staat u tov huisdieren op de afdeling?o Welke maatregelen ziet u nog?

Wat is volgens u de rol van de CRA?o Hoe zou de CRA doelmatiger voorschrijven kunnen stimuleren?o Vindt u dat de CRA bepaalde beperkingen aan uw therapeutische vrijheid mag opleggen?

COMMUNICATIE TUSSEN DE EERSTE EN TWEEDE LIJN

We beginnen algemeen. Wat vindt u van de communicatie met de 2de lijn over het beleid rond psychofarmaca? o Is een van uw patiënten al eens in het ziekenhuis opgenomen voor een acute verwardheid, kaderend in een acuut

delirant toestandsbeeld? (meestal reden opname + start psychofarmaca)o Probeert u zo lang mogelijk zelf uw dementerende patiënten begeleiden in het WZC of zijn er bepaalde indicaties die

volgens u toch eerder specialistisch worden bekeken en behandeld moeten worden? De patiënt is terug stabiel. Eigenlijk hoort hij niet meer in het ziekenhuis. Hij kan terug naar het WZC. De kans is wel vrij groot

dat nog niet alle medicatie gebouwd gaat zijn die gestart werd in de acute situatie. Hoe gebeurt overdracht van 2de lijn naar 1ste lijn? (Ontslagbrief/telefonisch…)

o Vindt u dat u in het algemeen wel/niet voldoende informatie krijgt van de specialist?o Lijkt het volgens u alsof de specialisten hier te weinig aandacht aan besteden?o Zou u de uitleg in de ontslagbrief als concreet en praktische kunnen beschouden?o Als iedereen echt het welzijn van de patiënt centraal stelt, verwacht je dat de specialist in de ontslagbrief op z’n

minst in grote lijnen stelt hoe de medicatie moet worden afgebouwd en wat de vooropgestelde einddatum is.o Welke informatie zou u echt graag systematisch verkrijgen?o Vindt u dat er voldoende mogelijkheden zijn tot als je als huisarts toch nog vragen hebt?o Is het direct intern telefoonnummer van de dokter die je zoekt, gemakkelijk terug te vinden?o Noteren ze hun contactgegevens in de ontslagbrief?

29

Page 30: icho-info.be  · Web viewDOEL: Patiënten in woon- en zorgcentra (WZC) krijgen veelvuldig psychofarmaca voorgeschreven.Maatregelen om de zorgverstrekkers te sensibiliseren, lijken

Masterproef Huisartsgeneeskunde – Psychofarmacagebruik in de woonzorgcentra Kevin Maas (r0469272)

HOE DE COMMUNICATIE VERBETEREN TUSSEN EERSTE EN TWEEDE LIJN

Als u nu ‘carte blache’ kreeg, welke zou dat voor u de belangrijke maatregel zijn die u zal instellen om de communicatie tussen eerste en tweede lijn te optimaliseren?

Vind je het zinvol als de specialist minstens in grote lijnen zijn visie omtrent de afbouw van psychofarmaca neerpent? Zie je meer in een overeenkomst dat de specialisten vanaf nu bij elk afbouw schema een concreet voorbeeld meesturen met

daarop specifieke data en voorgestelde intervallen? Kunnen de huisarts en de CRA inspanningen leveren om de algemene communicatie te verbeteren?

30