Protocol voor Perifeer Arterieel het testen op Vaatlijden ... · • Diabetes mellitus • Hart- en...

www.podotherapie.nl

Protocol voor het testen op

Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV)

Auteurs: Elke Poppe MSc, Beleidsmedewerker Wetenschap en Innovatie

Drs. Margreet van PuttenBestuurslid Wetenschap en Innovatie

2 © 2013 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten

Protocol Arterieel Vaatlijden

3

InhoudsoPgAVe

hoofdstuk 1: specificatie van het onderwerp:

Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) _______________________ 4

1.1 Inleiding ______________________________________________________ 4

1.1.1 Motivatie ______________________________________________ 4

1.1.2 Omvang en gevolgen PAV_________________________________ 4

1.2 Medische achtergrond __________________________________________ 5

1.2.1 Pathofysiologie _________________________________________ 5

1.2.2 Symptomen ____________________________________________ 6

1.2.3 Prognose ______________________________________________ 7

1.3 doel __________________________________________________________ 8

1.4 Afbakening ____________________________________________________ 8

hoofstuk 2: Protocolstappen ________________________________________ 9

2.1 Anamnese _____________________________________________________ 9

2.2 Lichamelijk onderzoek _________________________________________ 10

2.2.1 Inspectie _____________________________________________ 10

2.2.2 Palpatie voetarteriën ___________________________________ 12

2.3 Aanvullende testen ____________________________________________ 14

2.3.1 Huidtemperatuur _______________________________________ 14

2.3.2 Beluisteren vaattonen __________________________________ 16

2.3.3 Enkelarm-index ________________________________________ 18

2.3.4 Overige testen _________________________________________ 20

Referenties ______________________________________________________ 22



5

hoofdstuk 1 specificatie van het onderwerp: Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV)

1.1 Inleiding

1.1.1 Motivatie

Binnen de podotherapie bestaat nog geen protocol voor het testen op perifeer

arterieel vaatlijden (PAV). Hierdoor is het zeer waarschijnlijk dat podotherapeu-

ten dit op verschillende manieren testen, waardoor de verwijzing naar de huisarts

mogelijk minder gestructureerd is. Dit kan tot gevolg hebben dat de huisarts

de patiënt niet op tijd terug ziet met latere opstelling van diagnose en behan-

delplan tot gevolg. Het is daarom van belang dat er een duidelijk en handzaam

protocol ontwikkeld wordt voor het testen op PAV door podotherapeuten. Omdat

bestaande protocollen vaak gericht zijn op het diagnosticeren van PAV, of alleen

één onderdeel zoals de enkelarm-index, is het noodzakelijk dat er een apart

protocol ontwikkeld wordt voor het testen op PAV passend binnen de vaar-

digheden en bevoegdheden van de podotherapeut.

Tevens is er een groot draagvlak vanuit het werkveld voor een protocol over dit onderwerp blijkt uit

een enquête gehouden onder de leden van de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP).

Dit maakt dat de implementatie van het protocol praktisch uitvoerbaar zal zijn. Desalniettemin zal

er een gedegen implementatieplan geschreven moeten worden waarbij rekening wordt gehouden

met knelpunten. Ook dienen de uiteindelijke gebruikers betrokken te zijn bij de ontwikkeling van het

protocol, waardoor er een acceptabel protocol ontstaat.

1.1.2 Omvang en gevolgen van PAV

De omvang van het gezondheidsprobleem is terug te zien in hoge prevalentie

cijfers van asymptomatische PAV van 3% tot 10%, wat nog verder toeneemt

naar 15% tot 20% in de leeftijdscategorie boven de 70 jaar1. De prevalentie

van symptomatische PAV (claudicatio intermittens) ligt in de leeftijdsgroep van

40 jaar rond de 3% en neemt toe naar 6% in de leeftijdsgroep van 60 jaar1.

Bovendien komt symptomatische PAV tweemaal vaker voor bij diabetes mellitus

patiënten in vergelijking met niet-diabetes patiënten1. Voor iedere 11mmol/mol

toename in HbA1c waarde neemt het risico op PAV toe met 26%2.

Bij rokers zijn de prevalentie cijfers van symptomatische PAV zelfs drie maal zo hoog dan bij

niet-rokers1.

Daarnaast is de impact van het gezondheidsprobleem niet gering. Van de patiënten met PAV hebben

jaarlijks 2 tot 3% een niet-fataal myocardiaal infarct en het risico op angina pectoris is ongeveer twee

tot drie keer hoger dan in dezelfde leeftijdspopulatie zonder PAV1.

Het gebruik van relatief eenvoudige klinische testen voor het diagnosticeren van PAV kan leiden

tot een afname van 61 tot 75% van de kosten wat anders was gebruikt voor vasculair onderzoek3.

Hierbij dient vermeld te worden dat de podotherapeut zelf niet de diagnose kan stellen. Middels een

gefundeerde verwijzing naar de huisarts met de bevindingen van de klinische testen is het aannemelijk

dat de huisarts de vermoedelijke diagnose eerder kan stellen, mogelijk zonder aanvullend vasculair

onderzoek. Een vroege diagnose van PAV is gunstig voor het risicomanagement op cardiovasculaire

aandoeningen en andere complicaties1,3. Naast de gunstige gezondheidsuitkomsten bij een vroege start

van de behandeling leidt dit tot een verdere afname in kosten doordat complicaties en bijbehorende

behandelingen minder vaak optreden3.

1.2 Medische achtergrond

1.2.1 Pathofysiologie

Bij perifeer arterieel vaatlijden is er een obstructie van de bloedstroom

(zie figuur 1) in een netwerk van arteriën naar de extremiteiten met uitzondering

van de intracraniale of coronaire circulaties4-5. Artherosclerose ontstaat in eerste

instantie door artherosclerose (plaque) in de arteriën waardoor een ontste-

kingsreactie ontstaat. Deze ontstekingsreactie leidt tot een afzetting van cho-

lesterol, waardoor plaque zich kan opbouwen. Naast artherosclerose zijn er ook

andere oorzaken voor perifeer arterieel vaatlijden, zoals verschillende vormen

van vasculitiden (ontstekingen van wanden van bloedvaten), hypercoagulabiliteit

(verhoogde stollingsneiging), vasospastische syndromen, maar ook anatomische

oorzaken als afknelling van de a. poplitea5. Omdat deze oorzaken in vergelijking

met artherosclerose zeldzaam zijn worden dat deze hier niet verder beschreven.

Hoofdstuk 1



7

Risicofactoren voor het ontwikkelen van perifere atherosclerose zijn: een hogere leeftijd, diabetes

mellitus, roken, hypertensie, hyperlipidemie (verhoogd cholesterol- triglyceridegehalte in het bloed),

gebruik van medicatie die vaatdiameter beïnvloeden (bijvoorbeeld ergotaminepreparaten die gebruikt

kunnen worden tegen migraine), hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zusters voor het zestigste

levensjaar en mannelijk geslacht1,4,6. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat na de menopauze de

incidentie van PAV toeneemt bij vrouwen, tot ongeveer het incidentieaantal bij mannen7.

Figuur 1: Een normale arterie en een arterie aangetast door artherosclerose

1.2.2 Symptomen

De overgrote meerderheid van de patiënten met PAV zullen geen symptomen

laten zien5. Over het algemeen passen patiënten hun leefstijl aan, waardoor

symptomen niet optreden. Dit verklaart ook waarom PAV bij mobiliteits-

beperkingen aandoeningen als COPD, hartfalen, artrose of reuma langer onont-

dekt blijft4. Tevens kunnen symptomen als pijn uitblijven bij diabetes patiënten

met neuropathie7-9. Ook signalen als verkleuring van de huid of een lagere

temperatuur van de huid kunnen minder aanwezig zijn wanneer er sprake is van

neuropathie8.

Symptomen treden over het algemeen wél op wanneer de obstructie van de arterie meer dan 50% is.

Maar ook dan kan de patiënt asymptomatisch blijven door vorming van collaterale arteriën5. Klass-

ieke claudicatio intermittens wordt omschreven als kramp (pijn, gespannen of zwaar gevoel) in de

kuiten of bilspieren tijdens het lopen. In rust nemen deze klachten af. De symptomen kunnen ook

verder toenemen tot pijn in rust en trofische stoornissen4. Deze hevige pijn is vooral aanwezig in de

voorvoeten en de tenen. In een vroeger stadium zijn deze klachten alleen ’s nachts aanwezig wanneer

men in bed ligt. Deze pijn ontstaat door een afname in bloedtoevoer door enerzijds het wegvallen van

de druk die aanwezig is door de zwaartekracht in stand, anderzijds door al aanwezige schade in de

capillairen en venulen door zuurstofgebrek als gevolg van het PAV waardoor er een constante vasodi-

latatie aanwezig is10. Wanneer het been even uit het bed laat hangen of even gaat staan neemt de pijn

af.

Tekenen die wijzen op een verminderde circulatie zijn: het gevoel van koude en dove voeten, nagel-

afwijkingen zoals verdikking van de nagel en het loslaten van de nagelplaat, verminderde haargroei,

slecht genezende wondjes, in enkele gevallen zwelling en roodheid (depending robur). In een

gevorderd stadium zijn er ulcera aanwezig en is er dreigende necrose of gangreen. De relatie tussen

het stadium van PAV en de klinische symptomen zijn weergegeven middels de Fontaine classificatie in

tabel 11.

Fontaine classificatie, overgenomen uit Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)1.

fontaineClassificatie klinisch beeldI AsymptomatischIIa Milde claudicatioIIb Matige tot ernstige claudicatioIII Ischemische rustpijnIV Ulceratie of gangreen

1.2.3 Prognose

Patiënten met PAV hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire ischemische

symptomen als gevolg van gelijktijdige cerebrovasculaire aandoeningen en aan-

doeningen aan de coronaire arterie6. Deze cardiovasculaire ischemische symptom-

en zijn meer frequent dan ischemische symptomen in de ledematen in elke vorm

van PAV; met of zonder symptomen6. Ongeveer 50% van de patiënt met PAV zal

binnen vijf jaar komen te overlijden nadat de symptomen ontstaan zijn10.

Hoofdstuk 1

Normalearterie

bloed-stroom

plaque

Arterie aangetastdoorartherosclerose



9

1.3 doel Het uiteindelijke doel van het protocol is verhogen van de kwaliteit van zorg

voor individuen met beginnend perifeer arterieel vaatlijden door vroege diagnos-

tiek te bewerkstelligen, waardoor behandeling eerder gestart kan worden en

effectiever zal zijn1,3. Dit protocol dient als hulpmiddel voor in de dagelijkse

podotherapiepraktijk om het vermoeden op PAV te gronden. Middels voor-

geschreven klinische testen kan de verwijzing naar de behandelend arts beter

gefundeerd worden, waardoor eerdere diagnose en behandeling mogelijk is,

hetgeen mogelijk leidt tot gunstigere resultaten en daarmee een toename in

kwaliteit van zorg. Wel dient te worden vermeld dat het protocol slechts een

kleine schakel is in het geheel rondom de diagnostiek en behandeling van PAV.

1.4 Afbakening Zoals hierboven vermeld is het protocol slechts een hulpmiddel voor de podo-

therapeut wanneer perifeer arterieel vaatlijden vermoed wordt. De uiteindelijke

diagnose dient gesteld te worden door een behandelend arts. Deze zal ook

verantwoordelijk zijn voor de verdere behandeling. Het protocol is dus slechts

een eerste stap voor goede diagnostiek en eventueel volgende behandeling van

PAV. De vervolgstappen liggen buiten het bereik van dit protocol.

hoofdstuk 2

Protocolstappen

Het testen op perifeer arterieel vaatlijden is niet te vangen in één handeling.

Informatie die wijst op PAV kan verkregen worden op verschillende manieren.

Daarom is ervoor gekozen de aandachtspunten voor PAV te vermelden per on-

derdeel van het podotherapeutisch onderzoek, te weten anamnese, lichamelijk

onderzoek en aanvullende testen.

2.1 Anamnese Tijdens de anamnese dient de podotherapeut te vragen naar de maximale loop-

afstand zonder pijnklachten. Wanneer dit minder dan 100 meter is kan er

sprake zijn van PAV, vooral wanneer deze pijn afneemt na minder dan 10 minuten

rust4,11. Ook pijn in rust of nachtelijke pijn kan optreden bij patiënten met PAV4,9.

Het is een extra aanwijzing als de patiënt aangeeft dat de pijn afneemt wanneer

hij of zij het been af laat hangen langs het bed of opstaat4.

Deze klachten treden in slechts 6 tot 9% van alle patiënten met PAV op11. Dit percentage ligt

waarschijnlijk nog lager bij patiënten met een mobiliteitsbeperkende aandoening ( zoals COPD,

hartfalen of reuma)4. De klachten blijven mogelijk gemaskeerd omdat deze patiënten door hun

beperking niet meer in staat zijn zwaardere inspanning te verrichten4. Ook bij diabetes patiënten

kunnen de klachten uitblijven als gevolg van neuropathie7-9. Het vermoeden op PAV kan daarom nooit

alleen op basis van een anamnese worden uitgesloten. Het is daarom tevens aan te raden om zeker in

deze gevallen door te vragen naar bepaalde risicofactoren voor PAV zoals4,9:

• Roken

• Hoge bloeddruk

• Verhoogd cholesterol

• Diabetes mellitus

• Hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen voor het zestigste levensjaar

Ook kan de podotherapeut vragen naar afwijkingen aan de huid of nagels4. Bij inspectie wordt dit

nagegaan, maar zo kan de podotherapeut ook informatie verwerven over de huid- en nagelconditie in

het (recente) verleden.

Hoofdstuk 2



11

In sommige gevallen worden temperatuurverschillen ervaren in de benen en de voeten, vooral bij

inspanning en afnemend in rust4. Een overzicht van de te stellen vragen wanneer men PAV vermoedt

is te zien in tabel 2.

tabel 2: Anamnese vragen bij vermoeden van PAVVragen gericht op klachten Positief antwoord (bevestigt

vermoeden) 4,9,11-12

Wat is de afstand die u maximaal kunt lopen zonder pijnklachten?

- Hoe snel trekken deze pijnklachten weer weg?

Afstand is minder dan 100 meter

Na minder dan 10 minutenTreedt de pijn ook op tijdens rust of ’s nachts?

- Wordt deze pijn minder wanneer u opstaat of het been af laat hangen uit bed?

Ja

Ja

Heeft u last (gehad) van een zeer droge huid of slecht genezende wondjes?

Ja

Heb u last (gehad) van broze of gelige nagels? Ja

Vragen gericht op risicofactoren Positief antwoord (bevestigt vermoeden) 4,9

Rookt u of hebt u in het verleden gerookt? JaHebt u een hoge bloeddruk JaHebt u een verhoogd cholesterol? JaHebt u diabetes mellitus? JaZijn er hart- en vaatziekten bij uw ouders, broers of zussen gecon-stateerd vóór hun zestigste levensjaar?

Ja

2.2 Lichamelijk onderzoek

2.2.1 Inspectie

Wanneer er bij inspectie van de huid roodheid (rubor), of juist bleekheid (pallor)

of een blauwe/paarse verkleuring waargenomen wordt, kan dit een aanwijzing

zijn voor PAV9,11. PAV is minder waarschijnlijk wanneer de huid een normale

kleur heeft8. Daarnaast geeft de conditie van de huid aanvullende informatie,

een droge huid met kleine kloofjes kan duiden op PAV4,9,11.

Tevens kan de afwezigheid van beharing op onderbenen, voeten en tenen een aanwijzing zijn. De condi-

tie van de nagels dient ook geïnspecteerd te worden. Wanneer deze dystrofisch (broos) zijn, kan dit een

aanwijzing zijn voor PAV4,12. Maar ook een gelige verkleuring, onycholysis en ‘Beau’s lines’

(zie figuur 2) kunnen wijzen op PAV12. Een overzicht van de aandachtspunten bij de inspectie zijn

opgenomen in tabel 3.

Een afwijkende kleur en trofische veranderingen hebben beiden een hoge specificiteit van respec-

tievelijk 87% en 71%, dat betekend dat deze symptomen ontbreken bij gezonde personen4. Echter de

sensitiviteit is vrij laag, respectievelijk 24-35% en 43-50%, wat erop duidt dat er veel patiënten met

PAV zijn die deze symptomen niet hebben4. Men kan daarom het risico op aanwezigheid van PAV niet

uitsluiten op basis van de inspectie en anamnese alleen.

tabel 3: overzicht aandachtspunten bij inspectieWat te inspecteren? Wanneer aanwijzing voor PAV?4,9,11-12

Huidskleur Rood, bleek, blauw/paarsConditie van de huid Droog met kloofjesBeharing AfwezigNagels Dystrofisch, gelige verkleuring,

Beau’s lines

Figuur 2: Lichte vorm van Beau’s lines (pijl) in combinatie met een gele verkleuring van de nagel.

Hoofdstuk 2



13

2.2.2 Palpatie voetarteriën

De richtlijn TASC II1 adviseert palpatie van de pulsaties van perifere arteriën

wanneer er risicofactoren voor PAV aanwezig zijn of bij disfunctioneren in de

benen. In de voet kunnen de a. tibialis posterior en a. dorsalis pedis gepalpeerd

worden4,9,11(zie tabel 4). Palpatie van de a. femoralis wordt ook geadviseerd,

deze is even specifiek voor het aanduiden van PAV als de a. tibialis posterior4,9,11.

Echter aangezien de betrouwbaarheid van de meting toeneemt met ervaring en

podotherapeuten over het algemeen meer geoefend zijn7 in het palperen van

de a. tibialis posterior, is ervoor gekozen palpatie van de a. femoralis niet op te

nemen in dit protocol, evenals palpatie van de a. politea. De pulsaties worden

geclassificeerd als aan- of afwezig. Het toevoegen van een derde variabele zoals

‘gematigd aanwezig’ verlaagd de betrouwbaarheid aanzienlijk en is daarom niet

gewenst11.

In tegenstelling tot de symptomen die aan het licht komen bij de inspectie, hebben afwijkende voet-

pulsaties zowel een hoge sensitiviteit (63-95%) als een hoge specificiteit (73-99%)4. Het ontbreken

van de voetpulsaties komt dus vrijwel niet voor bij gezonde personen en bijna altijd wel bij patiënten

met PAV. Wanneer geen enkele uitkomst uit de palpatie of inspectie of anamnese wijst op aanwezig-

heid van PAV kan men met voldoende zekerheid de aanwezigheid van PAV uitsluiten zonder aanvul-

lende diagnostiek4. Met de kanttekening dat arteriën minder goed of niet palpabel zijn bij Mönck-

eberg sclerose door calcificatie van de arteriewanden. Deze aandoening komt vaker voor bij diabetes

patiënten.

tabel 4: Palpatie voetarteriënVoorbereiding• Zorgvooreenrustigeomgeving.• Zorgvoorvoldoendeverlichtingvanderuimte.• Patiëntzitinlangzitopdeonderzoeksbankinontspannenhouding.Uitvoering• Gaaandekantstaanvandetetestenvoet,duswanneerjedelinkervoetteststajeaande

linkerkant van de patiënt. • Palpeermetdetoppenvandewijs-en/ofmiddelvingervandegelijk-namigehand,dusde

linkervoet wordt gepalpeerd door de linkerhand. • Houdpulsatievooreenbetrouwbaremetingminimaal15secondenvast.>>

tabel 4: Palpatie voetarteriën>>Palpatie a. tibialis posterior• Glijdmetdevingerslangsdemedialemalleolus.• Dea.tibialisposteriorispalpeerbaarnetposteriorendistaalvanmedialemalleolus

(zie figuur 3).

Palpatie a. dorsalis pedis• Lichtedorsaalflexievandevoetendehalluxkanhelpenbijhetlokaliseren(ziefiguur4):-Geefdaarvoortegendrukopdehalluxmetdeduimvandeanderehand,

dus voor het testen van de linkervoet gebruik je de rechterduim.-Deinsertietendonvandem.flexorhallucislonguswordtdanzichtbaar.

De a. dorsalis pedis bevindt zich over het algemeen net lateraal van deze pees. - Leg nu de wijsvinger op het midden van de dorsale zijde van de voet.

De patiënt kan de teen weer ontspannen (zie figuur 5). - De locatie van de a. dorsalis pedis kan verschillen, wanneer deze lateraal

vandem.flexorhallucislongusniettevindenis,kanintercapitaalgepalpeerdwordentussende CM I en II.

Classificatie4,11

• BeidenaanwezigGeenaanwijzingvoorPAV• Eénvanbeidenafwezig AanwijzingvoorPAVLet op!• Bij2,9%vandegezondebevolkingisdea.tibialisposteriornietpalpeerbaarendea.dorsalis

pedis bij 8,1% niet. Slecht bij <2% zijn (één van) deze arteriën anatomisch niet aanwezig11. • PulsatieszijnlastigerofniettepalperenwanneererMönckebergscleroseaanwezigis13 of bij

obesitas of oedeem14. • Uitkomstwordtbeïnvloeddoordeomgevingstemperatuurendevaardigheidvandepodothera-

peut15. Bovendien heeft deze test een matige betrouwbaarheid15.

Figuur 3: Palpatie van de a. tibialis posterior. Figuur4:Activatievanm.flexorhallucislongus

voor lokalisatie van a. dorsalis pedis.

Hoofdstuk 2



15

Figuur 5: Palpatie de van a. dorsalis pedis.

2.3 Aanvullende testen

2.3.1 Huidtemperatuur

Allereerst dient men het temperatuurverschil tussen beide voeten en onderbenen

na te gaan4,9,11 (zie tabel 5). Een lagere temperatuur aan één zijde kan wijzen op

PAV11. Men dient hierbij wel alert te zijn op het verschil tussen:

• Dewerkelijkehuidtemperatuurgemetenmeteeninfraroodhuidthermometer.

Deze temperatuur is sterk afhankelijk van de omgeving en de toestand waar

de patiënt zich in bevindt.

• Detemperatuurervaringvandepatiëntzelf.Hijofzijkankoudeofwarme

voeten ervaren, maar wees daarbij ook alert op neurologische afwijkingen.

• Hettemperatuurverschiltussendelinker-enrechtervoet.Alleendezekaneen

aanwijzing geven voor PAV.

Deze test heeft een zeer hoge specificiteit van 98%; een eenzijdig koud onderbeen komt vrijwel niet

voor bij gezonde personen4. Echter het heeft een zeer lage sensitiviteit van 10%, dat wil zeggen dat dit

vaak niet aanwezig is bij patiënten met PAV4. Wanneer de uitslag van deze test positief is, is dit een

sterke aanwijzing voor PAV. Maar afwezigheid van een temperatuurverschil heeft gezien de lage sensi-

tiviteit minder waarde. Bij positieve uitkomsten uit vorige resultaten (anamnese, inspectie of palpatie)

is het raadzaam om overige aanvullende testen uit te voeren.

Temperatuurverschil tussen de linker- en rechtervoet kan men nagaan middels palpatie met de dorsale zi-

jde van de hand, of met een infrarood huidthermometer. Middels palpatie is een temperatuurverschil van

6°C of meer te traceren16. Met de infrarood huidthermometer kan men ook kleinere verschillen waarne-

men17. Helaas is niet bekend wat de grootte van het verschil in temperatuur dient te zijn voor het een

aanwijzing is voor PAV. Onderzoek van Chin et al.18 laat zelfs zien dat de verschillen tussen de aangedane

en niet aangedane voet niet significant zijn. Aangezien de infrarood huidthermometer hoogstwaarschijn-

lijk al in de praktijk aanwezig zal zijn voor preventie van voetulcera en deze een hoge betrouwbaarheid

heeft, is het raadzaam de infrarood huidthermometer te gebruiken voor het bepalen van temperatuurver-

schillen. Foto et al.17 stelt een aantal specifieke eigenschappen voor de apparatuur (zie tabel 5). Uitleg

van deze begrippen is terug te vinden in het betreffende artikel17.

tabel 5: Palpatie huidtemperatuurVoorbereiding19

• Zorgvooreenconstantekamertemperatuurvanongeveer220C, normale luchtvochtigheid en niet te veel luchtcirculatie.

• Patiëntzitinlangzitopdeonderzoeksbankinontspannenhouding.Apparatuur eigenschappen17

• Ratiovan1:1• Diametersensormax.5mm• Schermresolutievan0.1°C• Geeningebouwdelaserpointer• Vasteemmisiviteituitvoering• Metdeinfraroodhuidthermometerdetemperatuurvandedorsalezijdevandelinkervoet.• Vergelijkdetemperatuurvandelinkervoetmetdievanderechtervoet.Classificatie• Geenrechts/linksverschillenintemperatuurGeeftgeeninfovoorPAV• Eénvoetiskouderdandeander MogelijkeaanwijzingvoorPAVLet op!• WanneerereentemperatuurverschilaanwezigiskanditookwijzenopeenCharcotvoetof

algemene ontstekingen in de voet. Daarbij is er één voet, of een gedeelte daarvan, duidelijk warmer dan de andere voet19. Als gevolg van een CVA kan er tevens een temperatuurverschil aanwezig zijn, de aangedane zijde is dan kouder20.

• Houdrekeningmetinvloedopbloeddrukdoortoestandvanpatiënt:metabolischeactiviteit,zenuwactiviteit, vernauwing en verwijding van bloedvaten, zweetproductie, blootstelling aan nicotine en voedsel21.

• OntbrekenvantemperatuurverschilontkrachthetvermoedenopPAVniet,immerskunnenbeidebenen aangedaan zijn.

Hoofdstuk 2



17

2.3.2 Beluisteren van vaattonen

Palpatie van voetarteriën en bepalen van huidtemperatuur is niet altijd

voldoende om te bepalen of er PAV aanwezig zou kunnen zijn door bovenge-

noemde nadelen van deze klinische testen (zie tabel 4 en 5 bij ‘let op’). Immers

de a. dorsalis pedis is niet palpeerbaar bij 8.1% van de gezonde proefpersonen

en de a. tibialis posterior bij 2.9%. In de meeste gevallen zijn deze arteriën

wel te detecteren met de hand Doppler11. Bovendien geeft afwezigheid van de

pulsatie van de voetarteriën geen informatie over de ernst van de eventuele isch-

emie7. Dit geldt ook voor een unilateraal lagere huidtemperatuur. Daarom wordt

in de literatuur aangeraden bij alle diabetes patiënten met een voetulcus ook te

luisteren naar de vaattonen van de a. tibalis posterior en de a. dorsalis pedis7.

Bij personen die geen diabetes mellitus en een voetulcus hebben worden geen harde richtlijnen

gevondenm.b.t.hetbeluisterenvandevaattonen.WelwordtindeNHG-standaard4 gesteld dat PAV

uitgesloten kan worden op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek. In dit protocol wordt

geadviseerd de vaattonen altijd te beluisteren in het geval van diabetes patiënten met een voetulcus

en in alle andere gevallen alleen wanneer eerdere anamnese vragen en/of lichamelijk onderzoek

(insectie, pulsaties, huidtemperatuur) aanwijzingen geven voor PAV.

Een normale pulsatie geeft drie tonen, het signaal is dan trifasisch te noemen. De eerste toon is het

luidst en een gevolg van de eerste voorwaartse stroom tijdens de systole. Daarna volgt een geringe

pauze en dan een iets zachtere tweede toon die ontstaat door de diastolische stroom achterwaarts als

gevolg van drukafname in de linker ventrikel voordat de aorta klep zich sluit. In de late diastolische

fase is er een licht derde toon door de elastische terugslag van de vaatwanden. Soms komt het voor

dat in de a. tibialis posterior slechts twee tonen hoorbaar zijn (bifasisch signaal), zonder dat er sprake

is van PAV. In de a. radialis zijn de drie tonen altijd aanwezig. Daarom is deze locatie ook zeer

geschikt om te oefenen.

Indien er een monofasisch signaal is, dat wil zeggen dat er slechts één toon te beluisteren is, dan

is dit een aanwijzing voor PAV7,11,22. Het is in dat geval raadzaam het protocol verder te volgen en

een enkelarm-index uit te voeren22. Wanneer er géén vaattonen te beluisteren zijn, is dit een sterke

aanwijzing voor PAV7,11,22. Er wordt geadviseerd met enige spoed (terug) te verwijzen naar huisarts

of vaatchirurg22.

tabel 6: Beluisteren van vaattonen met hand-doppler Voorbereiding • Zorgvooreenrustigeomgeving.• Patiëntdientstrakkekledingomdebenen(broek,legginge.d.)uittedoen.• Patiëntzitinlangzitopdeonderzoeksbankinontspannenhouding.Apparatuur • Draagbare‘Continuouswave’Dopplermetgeluidsoutputdoorluidsprekerofkoptelefoon• Probevan5of8MHz4,23

• Geleidingsgeluitvoering• Plaatsflinkwatgeleidingsgelophettebeluisterengebiedwaardearteriepalpabelzoumoeten

zijn (zie figuur 6 en 7).• Zetdetopvandeprobeindegelzodatvolledigcontactgemaaktwordtmetdehuid.• ZetDopplerpasaanalsdeprobeopdehuidgeplaatstisomtevoorkomendatdeprobe

beschadigd. • Drukniettehardmetdeprobe,hierdoorkunnendesignalenwordenuitgedoofd.• Voorlokalisatievandearteriënkandehoekvandeprobewordenaangepasttussende30en

60° of de probe kan zijdelings verplaatst worden tot het geluid is geoptimaliseerd. • Beluisterdetonen.Classificatie7,11,22

• Tri-ofbifasischetonenGeenaanwijzingvoorPAV• MonofasischgeluidAanwijzingvoorPAV• Geentonenhoorbaar SterkeaanwijzingvoorPAVLet op• Somsisdea.tibialisposteriorbifasischzonderdaterPAVaanwezigis11. • Dea.tibialisposteriorofdea.dorsalispedisisbijminderdan2%vandebevolkingniet

aanwezig11. • Depulsatieszijnlastigertelokaliserenbijoedeemen/ofobesitas14. • DevenenzijnooktedetecterenmetdeDoppler.Dezeklinkenalsenconstanteruisi.p.v.de

verschillende golven in de arteriën.

Figuur 6: Beluisteren van a. tibialis posterior met Doppler. Figuur 7: Beluisteren van a. dorsalis pedis met Doppler.

Hoofdstuk 2



19

2.3.3 Enkelarm-index

De enkelarm-index (EAI) meting kan worden uitgevoerd wanneer men op basis

van symptomen PAV vermoed9, zoals pijnklachten in de benen die aanzetten bij

inspanning en verlichten in rust (TASC II). TASC II schrijft voor dat de EAI met-

ing uitgevoerd moet worden bij alle patiënten tussen de 50 en 69 jaar met een

hoger risico op cardiovasculaire aandoeningen (vooral door diabetes of roken)

en bij alle patiënten boven de 79 jaar, ongeacht hun risicoprofiel1. De American

Diabetes Association adviseert de meting om de vijf jaar te herhalen wanneer

er een normale uitkomst is9. Wanneer anamnese en lichamelijk en eventueel

aanvullend onderzoek geen aanwijzingen laten zien voor PAV, is een EAI meting

niet noodzakelijk4,19.

De arteriën zijn alleen te comprimeren door het opblazen van de bloeddrukmanchet tot dermate

hoge waarden, dat er een vals hoge systolische druk wordt gemeten aan de enkel. Hierdoor zal een

vals hoge waarde van de EAI gemeten worden, een waarde waar geen conclusie aan verbonden mag

worden7. Deze waarden kunnen bij minder ernstige calcificatie ook tussen de 0.90 en 1.4 liggen,

ogenschijnlijk de normaalwaarden voor de EAI7. Ondanks deze hoge waarden is de aanwezigheid van

PAV niet uit te sluiten. Mönckeberg sclerose is niet zeldzaam bij diabetes patiënten; bij 1/3 van de

diabetes patiënten met een en bij 78 tot 90% van de diabetes patiënt met een acute Charcotvoet is

deze aandoening aanwezig7,26. Wanneer men de aanwezigheid van Mönckeberg sclerose vermoedt is

het raadzaam te verwijzen voor aanvullend vaatonderzoek.

De podotherapeut dient te overwegen of hij of zij de EAI meting zelf wil uitvoeren of daarvoor wil

terugverwijzen naar de huisarts. Hierbij dient men de eigen bekwaamheid te overwegen. De EAI

meting wordt pas betrouwbaar wanneer het een routinehandeling is, daarvoor moet deze minimaal 2

maal per maand worden uitgevoerd1,4. Ook neemt het uitvoeren van de meting tijd in beslag die voor

dehuisartsvaakmakkelijkertedeclarerenis.DeNHG-standaardadviseertdemeting3maalteher-

halen voor een betrouwbare uitkomst4. Bovendien wordt de meting hoogstwaarschijnlijk herhaald in

de huisartspraktijk of een andere setting omdat de podotherapeut de uiteindelijke diagnose niet zelf

kan stellen. Voor uitvoering van de EAI meting zie tabel 7.

tabel 7: Bepalen van de enkelarm-index.Voorbereiding• Zorgvooreenrustigeomgeving.• Patiëntdientstrakkekledingomdebenenenarmenuittedoen.• Patiëntligteenaantalminuten,afhankelijkvandetegebruikenapparatuur,voordemetingop

zijn/haar rug op de onderzoeksbank in ontspannen houding8-9. Apparatuur• Draagbare‘Continuouswave’Dopplermetgeluidsoutputdoorluidsprekerofkoptelefoon• Probevan5of8MHz4,23

• Bloeddrukmeter• Manchetdie20%groterisdandiametervandekuit23

• GeleidingsgeluitvoeringBepalen armdruk• Dearmwaaraandebloeddrukgemetenwordtdientietsgeflecteerdtezijn.• Manchet2tot3cmproximaalvandeplooiindeelleboogplaatsen.• Geleidingsgelaanbrengenoplocatiewaara.brachialistebeluisterenis.• Zetdetopvandeprobeindegelzodatvolledigcontactgemaaktwordtmetdehuid.• ZetDopplerpasaanalsdeprobeopdehuidgeplaatstisomtevoorkomendatdeprobebeschadigd.• Drukniettehardmetdeprobe,hierdoorkunnendesignalenwordenuitgedoofd.• Voorlokalisatievandearteriënkandehoekvandeprobewordenaangepasttussende30en60°of

de probe kan zijdelings verplaatst worden tot het geluid is geoptimaliseerd. • Houddeprobegefixeerdwanneerdepulsatiesgevondenzijn.• Pomphetmanchetoptotongeveer20mmHgbovenhetniveauwaarbijdetonenverdwijnen.• Laathetmanchetlangzaamleeglopen(2mmHgperseconde)ensteldehoogtevastbijhethoren

van het eerste duidelijke arteriële signaal. • Laathetmanchetsnelleeglopenomonnodigdiscomforttevoorkomen.• Herhaaldemetingvoordeanderearm.• DesystolischarmdrukdiewordtgebruiktvoorhetbepalenvandeEAIisdehoogstearmdruk.Bepalen enkeldruk• Brengdemanchetaan2tot3cmproximaalvandeenkel.• Plaatsgeleidingsgelophettebeluisterengebiedwaardea.tibialisposteriorpalpabelzou

moeten zijn (zie figuur 6).• Zetdetopvandeprobeindegelzodatvolledigcontactgemaaktwordtmetdehuid.• ZetDopplerpasaanalsdeprobeopdehuidgeplaatstisomtevoorkomendatdeprobebeschad-

igd. • Drukniettehardmetdeprobe,hierdoorkunnendesignalenwordenuitgedoofd.• Voorlokalisatievandearteriënkandehoekvandeprobewordenaangepasttussende30en

60° of de probe kan zijdelings verplaatst worden tot het geluid is geoptimaliseerd. • Houddeprobegefixeerdwanneerdepulsatiesgevondenzijn.• Pomphetmanchetoptotongeveer20mmHgbovenhetniveauwaarbijdetonenverdwijnen.• Laathetmanchetlangzaamleeglopen(2mmHgperseconde)ensteldehoogtevastbijhet

horen van het eerste duidelijke arteriële signaal; dit is de systolische enkeldruk.• Laathetmanchetsnelleeglopenomonnodigdiscomforttevoorkomen.• Plaatsgeleidingsgelophettebeluisterengebiedwaardea.dorsalispedispalpabelzoumoeten

zijn(ziefiguur7).>>

Hoofdstuk 2



21

tabel 7: Bepalen van de enkelarm-index.>> • Herhaalbovenstaandestappenvoorhetanderebeen.• DesystolischeenkeldrukdiegebruiktwordtvoordeEAIisdehoogstedrukdiegemetenwordt

aan één enkel, dus of de a. tibialis posterior of de a. dorsalis pedis. • Herhaaldemetingvoordeandereenkel.Berekening• EAIlinks=hoogstelinkerenkeldruk(a.tibialisposteriorofa.dorsalispedis)/hoogstearmdruk

(links of rechts)• EAIrechts=hoogsterechterenkeldruk(a.tibialisposteriorofa.dorsalispedis)/hoogste

armdruk (links of rechts)Classificatie1• ≤0.90SterkeaanwijzingvoorPAV • >0.90PAVminderwaarschijnlijkLet op!•BijEAI>0.90nogsteedsbedachtzijnopPAVwanneererclaudicatioklachtenzijn1.•EnkelesystemenberekenenautomatischoferPAVaanwezigzoukunnenzijn.•*WeesjebewustvandemogelijkeaanwezigheidvanMönckebergsclerose,vooralbijpatiënten

met diabetes mellitus . Boven de 1.3 is dit zeer aannemelijk, maar ook bij een lagere waarde is dit mogelijk.

2.3.4 Overige testen

Er zijn nog andere testen die in een klinische setting zoals de podotherapie-

praktijk uitgevoerd kunnen worden.

De teenarm-index kan bepaald worden wanneer de enkelarm-index een waarde geeft van boven de

1.3025. Dit is een aanwijzing voor de aanwezigheid van Mönckeberg, die de meer distaal gelegen

arteriën nog niet aangetast zou hebben. Figuur 8 laat echter zien dat deze calcificatie ook t.h.v. de

hallux aanwezig kan zijn. Daarnaast is deze test technisch lastiger uit te voeren dan de enkelarm-

index en zal deze minder vaak uitgevoerd worden door een lager aantal indicaties, waardoor het geen

routine handeling zal worden voor de podotherapeut. Daarom is de teenarm-index niet opgenomen in

dit protocol. Bij een vermoeden voor Mönckeberg sclerose kan de podotherapeut de patiënt natuurlijk

wel doorverwijzen worden voor een teenarm-index.

Figuur 8: Mönckeberg sclerose t.h.v. de hallux.

Bij de test van Bueger (ofwel de hefhangproef) ligt de patiënt op zijn of haar rug op de bank en het

been wordt in een hoek van 900gradenomhooggehouden(anteflexieindeheup)totereenbleke

verkleuring optreedt (pallor). Vervolgens wordt het been langzaam naar beneden geleidt tot de bleek-

heid weer verdwijnt. Als dit pas gebeurt wanneer het been plat ligt of zelf afhangt van de bank, dan

zou dit een aanwijzing zijn voor PAV. Echter er zijn slechts enkele studies die de nauwkeurigheid van

deze test beschrijven, maar het kleine aantal proefpersonen en de mogelijke selectie bias maakt het

onmogelijk conclusies hieraan te verbinden11. Ook gezien het discomfort voor de patiënt en podothera-

peut (fysiek zware test om uit te voeren) wordt deze test niet geadviseerd voor in de podotherapie-

praktijk.

De capillaire hervullingstijd wordt bepaald door op de plantaire zijde van de hallux vijf seconden

stevige druk te geven door te knijpen. Wanneer het meer dan vijf seconden duurt na het loslaten van

de hallux voordat de normale huidkleur terugkeert dan zou dit een aanwijzing zijn voor PAV. De

geringe klinische waarde bij asymptomatische patiënten met diabetes21 en het overschot aan meer

nauwkeurige testen die eerder beschreven zijn maakt het dat deze test geen toegevoegde waarde heeft

voor de podotherapiepraktijk. Dit laatste geldt ook voor de veneuze vullingstijd11,21.

Hoofdstuk 2



23

RefeRentIes

1. Norgren,L.,Hiatt,W.R.,Dormandy,J.A.,Nehler,M.R.,Harris,K.A.,andFowkes,F.G.R.Inter-

Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of

vascular surgery 2006;45:S5A-S67A. doi:10.1016/j.jvs.2006.12.037

2. SelvinE,MarinopoulosS,BerkenblitG,RamiT,BrancatiFL,PoweNR,etal.Meta-analysis:

glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med

2004;141:421-31.

3. Clairotte C, Retout S, Potier L, Roussel R, Escoubet R. Automated ankle-brachial pressure

Index measurement by clinical staff for peripheral arterial disease diagnosis in nondiabetic and

diabetic patients. Diabetes care 2009; 32:1231-1236. doi: 10.2337/dc08-2230.

4. BartelinkML,StoffersHEJH,BoutensEJ,HooiJD,KaiserV,BoomsmaLJ.NHG-Standaard

Perifeer arterieel vaatlijden. Huisarts Wet 2003;46:848-858.

5. GarciaLA.Epidemiologyandpathofysiologyoflowerextremityperipheralarterialdisease.

Journal of Endovascular Therapy 2006; 13:II-3–II-9.

6. HirschAT,HaskalZJ,HertzerNR.et.al.ACC/AHA2005Guidelinesforthemanagementof

patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal

aortic): executive summary. Journal of the American College of Cardiology 2006;47:1239-

1312. doi: 10.1016/j.jacc.2005.10.009

7. SchaperNC,AndrosG,ApelqvistJ,BakkerK,LammerJ,LepantaloM,MillsJL,ReekersJ,

Shearman CP, Zierler RE, Hinchliffe RJ. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease

indiabeticpatientswithafootulcer.AprogressreportoftheInternationalWorkingGroupon

the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2012;28:218–224. doi: 10.1002/dmrr.2255

8. InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot(IWDGF).Peripheralarterialdiseaseand

diabetes: International Consensus 2007.

9. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Clinical

diabetes 2004;22:181-189. doi: 10.2337/diaclin.22.4.181

10. LorimerD,FrenchG,O’DonnellM,BurrowJG,WallB.Neale’sdisorderofthefoot.7thed.

Elsevier: Churchill Livingstone, 2006

11. Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A. Does the clinical examination predict

lower extremity peripheral arterial disease? Journal of the American Medical Association

2009;295:536-546.

12. Baran R. Baran and Dawber’s diseases of the nails and their management. Oxford: Blackwell

Science Ltd, 2001. (Chapter 1, p. 20)

13. Farzaneh-Far A, Proudfoot D, Shanahan C, Weissberg PL. Vascular and valvar calcification:

recent advances. Heart 2001; 85: 13-17.

14. Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Clinical Methods: The history, physical, and laboratory examina-

tion. 3rd ed. Bosten:Butterworths,1990. (Chapter 30: Examination of the Extremities: Pulses,

Bruits, and Phlebitis)

15. McGeeSR,BoykoEJ.Physicalexaminationandchroniclower-extremityischemia:acritical

review. Arch Intern Med 1998; 158: 1357–1364.

16. MurffRT,ArmstrongDG,LanctotD,LaveryLA,AthanasiouKA.Howeffectiveismanualpalpa-

tion in detecting subtle temperature differences? Clin Podiatr Med Surg 1998;15:151-154.

17. FotoJG,BrasseauxD,BirkeJA.EssentialFeaturesofaHandheldInfraredThermometerUsedto

GuidetheTreatmentofNeuropathicFeet,JournaloftheAmericanPodiatricMedicalAssociation

2007;97:360-365.

18. Chin JA, Wang EC, Kibbe MR. Evaluation of hyperspectral technology for assessing the presence

and severity of peripheral artery disease. J Vasc Surg. 2011;54:1679-1688.

19. ArmstongDG,ToddWF,LaveryLA,HarklessLB,BushmanTR.ThenaturalhistoryofacuteChar-

cot’s arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. Diabetic Medicin 1997;14:357-363. Boyko

EJ,DavignonD,StenselV,PrigeonRL,SmithDG.DiagnosticUtilityoftheHistoryandPhysi-

cal Examination for Peripheral Vascular Disease among Patients with Diabetes Mellitus. J Clin

Epidemiol 1997;50:659-668.

20. Korpelainen JT, Sotaniemi KA, Myllylä VV. Asymmetrical Skin Temperature in Ischemic Stroke.

Stroke. 1995; 26: 1543-1547 doi: 10.1161/01.STR.26.9.1543

21. BoykoEJ,DavignonD,StenselV,PrigeonRL,SmithDG.DiagnosticUtilityoftheHistoryand

Physical Examination for Peripheral Vascular Disease among Patients with Diabetes Mellitus. J

Clin Epidemiol 1997;50:659-668.

22. Putten van M. Protocollen voor het testen op perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Podomedics 2012.

23. Bonham PA, Cappuccio M, Hulsey T, Kelechi YMT, Jenkins C, Robison J. Are Ankle and Toe Bra-

chial Indices (ABI-TBI) Obtained by a Pocket Doppler Interchangeable With Those Obtained by

Standard Laboratory Equipment? J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007;34:35-44.

24. BoultounAJM,AmstrongDG,AlbertSF,FrybergRG,HellmanR,SueKirkmanM,LaveryLA,

Lemaster JW, Mills JL, Mueller MJ, Sheehan P, Wukich DK. Comprehensive Foot Examination

and Risk Assessment. Diabetes Care 2008;31:1679-1685.

25. Brooks B, Dean R, Patel S, Wu B, Molyneaux L, Yue DK. TBI or not TBI: that is the question.

Is it better to measure toe pressure than ankle pressure in diabetic patients? Diabet Med.

2001;18:528-532.

26. Jeffcoat M. Vascular calcification and osteolysis in diabetic neuropathy-is RANK-L the missing

link? Diabetologia 2004;47:1488-1492]

Referenties

Aan dit protocol hebben meegwerkt:

Michel Boerrigter

Patty Hermkes

Lian Stoeldraaijers

Marloes Tenten – Diepenmaat

fotografie

Miranda van Mol

Protocol voor het testen op

Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV)

is een uitgave van:

Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten

Noordse Bosje 18

1211BGHilversum

T 035 6246388

KvK: 403 428 61

[email protected]

www.podotherapie.nl

Protocol voor Perifeer Arterieel het testen op Vaatlijden ... · • Diabetes mellitus • Hart- en...

Documents

Transcript of Protocol voor Perifeer Arterieel het testen op Vaatlijden ... · • Diabetes mellitus • Hart- en...