veneus en arterieel access 2015-2016 - UZ Leuven · Measuring central venous pressure lat 2 CETL...

Dr. Johan De CosterDienst AnesthesiologieUZ Gasthuisberg

Veneus en arterieel access

➡Perifeer infuus➡Drukmonitoring➡Centraal veneuze catheter ➡Arteriële catheter➡Swan Ganz catheter

➡Perifeer infuus

Techniek:➡ onthaar de huid met een clipper➡ ontsmet de handen met alcogel➡ leg alle materiaal klaar➡ leg garrot aan➡ ontsmet de handen met alcogel➡ ontsmet de huid met choorhexidine 0,5 in alcohol 70%➡ trek niet-steriele handschoenen aan (bescherm jezelf)➡ prik op steriele manier➡ sluit infuus aan

Perifeer infuus

bron: Dienst Ziekenhuishygiëne UZ Leuven

Techniek:➡ onthaar de huid met een clipper: scheermesje beschadigt

de huid

Perifeer infuus

Techniek:➡ leg alle materiaal klaar

✴ catheter is een EO-gesteriliseerde naald met een teflon-canule op

Perifeer infuus

bepaalt debiet

Techniek:➡ leg alle materiaal klaar

✴ verschillende diameters✴ 24G: neonato✴ 22G: geel✴ 20G: blauw✴ 18G: groen✴ 16G: zwart✴ 14G: oranje

✴ verschillende lengtes✴ korte en lange roze

bepaalt debiet

Perifeer infuus

Techniek:➡ leg Garrot aan: opdat venen opzetten

✴ boven veneuze druk✴ onder arteriële druk

Perifeer infuus

Techniek:➡ zoek een vene: geduld !!➡ palpeer de vene➡ verdoof de huid➡ span de huid op

Perifeer infuus

Perifeer infuus

Techniek:➡ bevel naar boven➡ prik aan en schuif aan tot de kamer vult;

➡ voldoende diep➡ ondiep: naald te paard, teflon nog niet in vene ==> schuift niet op➡ te diep: doorprikken van de vene

Perifeer infuus

Techniek:➡ schuif op met vleugels➡ omw steriliteit niet aan het connectiestuk komen

Perifeer infuus

Techniek:➡ sluit aan➡ verwijder bloed➡ maak verband➡ trek handschoenen uit en gebruik alcogel

Perifeer infuus

Waar prikken:

Perifeer infuus

Waar NIET prikken:➡ elleboogplooi➡ arm aan de zijde van mastectomie met okselevidement➡ infectie thv punctieplaats➡ thv anatomische snuifdoos: tak van N. Radialis

Perifeer infuus

complicaties➡ hematoom➡ bloedverlies➡ paraveneus infuus➡ infectie

Perifeer infuus

problemen➡ weinig oppervlakkige venen ➡ angst: collaps van de vene➡ koude: vasoconstrictie➡ obesitas

Perifeer infuus

echo-guided

http://www.youtube.com/watch?v=fie9DI8lV3M

http://www.youtube.com/watch?v=fie9DI8lV3M

Perifeer infuus

wat mag er niet via perifeer infuus:➡ diprivan 2%➡ KCL in hoge dosis: vene-irritatief➡ cytostatica➡ vancomycine➡ bij voorkeur geen vaso-actieve drips

Perifeer infuus

video procedurehttp://www.youtube.com/watch?v=BiWstgS7hWw

http://www.youtube.com/watch?v=BiWstgS7hWw

Perifeer infuus: alternatief

intratracheale toediening van medicatie➡ tijdens reanimatie en geen access

intraosseuze toediening bij kinderen➡ bij kleine kinderen➡ in urgente situaties

Perifeer infuus: alternatief

diepe veneuze catheterkorte ingrepen: evt overwegen geen infuus te

plaatsen ???

Perifeer infuus: opm

EO !!!!latex-vrij (cave bruine Garrot : latex)

Perifeer infuus: tips and tricks

geduld !!!garrot correcte manier aangelegdkies juiste venekies juiste dikte catheter

afh van veneafh van ingreep

zorg dat teflon in de vene (te paard)

➡drukmonitoring

Drukmonitoring

Drukmonitoring

Drukzak 300 mmHg

transducer zet mech en elektrische energie om

2 à 3 ml/h

Drukmonitoringeen complexe druk is een som van sinussen en cosinussen (Fourier-analyse)

Invasieve drukmeting: nullenreferentie is rechter atrium, aanpassen

bij bewegen van patiëntmid- axillair

5 cm

Invasieve drukmeting: zittendcerebrale arteriële druk: plaatsen van

de transducer thv oor = circulus van willis

0-waarde beinvloed na verloop van tijd door temperatuur: regelmatig hernullen

Invasieve drukmeting: hernullen

➡CVD

Centraal veneuze catheter

indicaties:➡ monitoring CVD➡ infusie caustische stoffen (KCl)➡ infusie TPN➡ aspiratie van luchtembool➡ transveneuze pacing➡ infuus bij slecht veneus access


types:➡ klassieke diepe catheter: seldinger techniek:

➡ catheter over een guide-wire➡ opschuif-catheter

➡ catheter door naald➡ PICC-catheter

➡ catheter door naald

Centraal veneuze catheterLocaties:

➡ V. Subclaviacomfort, weinig besmettingsrisicopneumothorax

➡ V. Basilicacomfort, weinig besmettingsrisicogeen pneumothorax, soms nt intrathoracaal tot VCS (geen CVD-

meting)➡ V. Jugularis Interna

makkelijk af te duwen, gemakkelijk om te prikkenminder comfort, onmogelijk bij halskraag, moeilijk bij obese

patiënten


Locaties:➡ V. Jugularis externa

makkelijk af te duwen, moeilijk om te prikken, guide kan moeilijk opschuiven

minder comfort➡ V. Femoralis

besmettingsrisicogeen pneumothorax, nt intrathoracaal (geen CVD-meting)


Techniek:➡ Trendlenburg

vermijdt lucht-aspiratiestuwen van de venen

➡ goede positionering➡ aseptisch

muts, masker, chirurgische handontsmetting, schortontsmetten Hibitane of Joodalcoholafdekprocedure

➡ voldoende lokale anesthesie bij wakkere patiënt


Techniek:➡ VJI


Techniek:➡ VJI

halve afstand mastoid -incisura sternum * palperen van de A. Carotis - prikken naast carotis

prikken onder hoek van 30° richting tepellijn met groene naaldprikken met dikke naaldinschuiven wiredilateren huidopschuiven catheterfixeren - vasthechten - verband

http://www.youtube.com/watch?v=QHiuYc22pfE

http://www.youtube.com/watch?v=QHiuYc22pfE


Techniek:➡ V. Subclavia



buitenste 1/3-overgang middenste 1/3Ongeveer 1 cm onder claviculatik tegen clavicula (periost = pijn)prikken quasi parallel met de huid richting incisura vh sternum met groene

naaldprikken met dikke naaldinschuiven wiredilateren huidopschuiven catheterfixeren - vasthechten - verband



hoofd in neutrale positie, misschien richting naald gedraaid om opschuiven naar v jugularis te vermijden

arm langs het lichaam, soms evt tractie op de arm

http://www.youtube.com/watch?v=A_Vlxz9KcBg

http://www.youtube.com/watch?v=A_Vlxz9KcBg


Techniek:➡ V. Femoralis

reverse trendlenburgvene licht mediaal: NAVY


Techniek:➡ V. Jugularis externa

idem als VJIbij goed uitgezette venevaak moeilijk om guide op te

schuiven


Techniek:➡ V. Basilica

opschuifcathetersteriele no touch techniek



mediale venedikke naaldcave te paard = niet op te

schuiven


algemene opm

➡ guide-wire altijd vasthouden ... gevaar op achterlaten in de patiënt !!

➡ guide-wire niet te diep: ritme-stoornissen diepte meestal 15 cm (basilica 50 cm)

➡ diepte nakijken via RX thorax (ook basilica)overgang VCS-atrium (te diep beschadiging atrium:

catheter slaat tegen dunne wand)pneumothorax?

verschillende types➡ volwassenen

➡ 1 lumen➡ 2 lumen➡ 3 lumen➡ RIS-catheter➡ Dialyse-catheter

➡ kinderen➡ verschillende lengtes➡ verschillende diktes


a-golven: atriale contractie (na P-golf)c-golf: isovolumetrische RV contractie, begin systole, druk van gesloten tricuspid in rechter atriumx-daling: systolische afname in atriale druk


Geeft een idee van de vullingsstatus bij gezonde patiënten

CVP ~ right atrial pressure ~ right ventricular end diastolic volume (preload )


Toename CVD■ Overvulling■ geforceerde expiratie■ Spanningspneumothorax■ hartfalen■ pleura-uitstorting■ afgenomen cardiac output■ Tamponade■ mechanische ventilatie en PEEP

Afname CVD■ Hypovolemia■ Diepe inhalatie■ Distributieve shock


http://en.wikipedia.org/wiki/Tension_pneumothorax

http://en.wikipedia.org/wiki/Cardiac_output

http://en.wikipedia.org/wiki/Cardiac_tamponade

http://en.wikipedia.org/wiki/Hypovolemia

http://en.wikipedia.org/wiki/Breath

http://en.wikipedia.org/wiki/Distributive_shock

■ Vullingsstatus■ dorst?■ tachycadie■ diurese, kleur urine■ bloeddruk, curve, pulsus■ cvd■ ...


Centraal veneuze catheter• Grote a-golf: door een grotere contractie van de atria

• PS, AS, MS, TS• Canon A golven: bij ritmestoornissen: contractie tegen gesloten Tc-klep: atriale

tachycardie of VK-flutter• Geen a-golf: bij VKF• Grote v-golf: : verhoogde atriale druk bij TI• X-afname: bij acute tamponade• Y-afname: bij trage chronische tamponade

■ latMeasuring central venous pressure 2

CETL 2008

CVP is measured using an indwelling central venous catheter (CVC) and a pressure manometer or transducer. Both methods are reliable when used correctly.Wards generally use manometers.

Equipment: manometers

Accident and Emergency departments, High Dependency areas and Intensive Care units use transducers for measuring CVPs.

Equipment: transducers

Transduced CVP waveform

Insertion sites

CVC insertion sites include:

• Internal jugular vein

• Subclavian vein

• Femoral vein


■ conversie mmHg en cm H2O

1 mmHg = 1.36 cmH2O



problemen:➡ infectie➡ lucht- of thrombus-embool➡ ritmestoornissen (tip)➡ hematoom➡ pneumothorax➡ hemothorax➡ hydrothorax➡ chylothorax

contra-indicaties:➡ absoluut:

➡ VCS-syndroom➡ relatief

➡ infectie thv punctieplaats➡ stollingsstoornissen➡ recente pacemaker-leads➡ ipsilaterale carotis-endarterectomie



echo-guided access➡ minder puncteren

➡ comfort neemt toe➡ minder kans op arteriële punctie

➡ real-time bekijken tijdens prikken➡ http://www.youtube.com/watch?v=mrbmQxDalis

http://www.youtube.com/watch?v=mrbmQxDalis


problemen:➡ perforatie hart➡ harttamponade➡ letsels aan nabijgelegen zenuwen en arteries➡ embool➡ thombus

➡Arteriële catheter

Arteriële catheter

indicaties:➡ anticipatie van grote fluid-shifts➡ intracraniële HK➡ trauma➡ gekende cardiovasc pathologie of cardiale HK➡ anticipatie van bloeddrukschomelingen➡ indicatie tot perop hypotensie➡ bloedgas-bepalingen➡ niet-invasieve bloeddrukmeting niet mogelijk/onbetrouwbaar:

obesitas

Arteriële catheter

contra-indicaties:➡ Raynaud➡ Bevloeiing zonder collaterale flow

Arteriële catheter

waar:➡ A Radialis➡ (A. Ulnaris)➡ A Brachialis➡ A. Axillaris➡ A. Femoralis➡ A. Dorsalis pedis

Arteriële catheter

waar:➡ A Radialis➡ (A. Ulnaris): tortues, dieper

niet indien ipsilateraleRadialis geprobeerd

Arteriële catheter

waar:collateralen?Allentest

dichtnijpen handduwen radiaal en ulnairopenen hand

Arteriële catheter

waar:collateralen?Allentest

lossen ulnariskleuren < 5 sec = okétussen 5-10 sec = vertraagd> 10 sec = inefficiënt

Arteriële catheter

waar:➡ A Brachialis: * knikt vaak af* nabij N. Medianus (zenuwletsel)

Arteriële catheter

waar:➡ A. Femoralis* cave atheromen en aneurysma-vorming* infectierisico

Arteriële catheter

waar:➡ A. Dorsalis pedis* tortueus* collateralen

Arteriële catheter

type catheter➡ seldinger-techniek➡ catheter over naald

➡ dikte meestal 20 G volw

Arteriële catheter

techniek➡ onthaar de huid met een clipper➡ ontsmet de handen met alcogel➡ leg alle materiaal klaar➡ ontsmet de handen met alcogel➡ ontsmet de huid met choorhexidine 0,5 in alcohol 70%➡ verdoof huid➡ trek steriele handschoenen aan+ veld of NO touch techniek➡ prik op steriele manier➡ sluit aan➡ maak verband

Arteriële catheter

techniek➡ prik aan onder hoek van 45°➡ zodra bloed in flash-back: verander hoek naar 30°➡ schuif 2 mm dieper

Arteriële catheter

Arteriële catheter

http://www.youtube.com/watch?v=8NOaEo_EdP0

http://www.youtube.com/watch?v=8NOaEo_EdP0

Arteriële catheter

connecteer➡ ontluchten➡ heparine-water 2 à 3 ml/h

Arteriële catheter: vorm

verschil li en rechts: de hoogste druk is de werkelijke druk

Arteriële catheter

Effecten van de ademhaling op de curve

Arteriële catheter

inspiratie: preload neemt af en dus slagvolume ook

Arteriële catheter

ondervulde patiënt: neemt meer af ==> pulsus paradoxus

Arteriële catheter

pulsdruk-variatie: eindinspiratoir groter verschil tussen systole - diastole BD: neemt af wanneer beter gevuld ==> betere evaluator van vulling

Arteriële catheter

Arteriële catheter

complicaties➡ hematoom➡ vasospasme➡ thrombose➡ lucht-embolisatie➡ necrose➡ zenuwletsel➡ medicatie-injectie➡ bloedverlies

Arteriële catheter

echogeleide punctie

Swan Ganz catheter

Pulmonaliscatheter

Table 6–2. Indications for Pulmonary Artery Catheterization.

Cardiac disease

Coronary artery disease with left ventricular dysfunction or recent infarction

Valvular heart disease

Heart failure (eg, cardiomyopathy, pericardial tamponade, cor pulmonale)

Pulmonary disease

Acute respiratory failure (eg, acute respiratory distress syndrome)

Severe chronic obstructive pulmonary disease

PulmonaliscatheterComplex fluid management

Shock

Acute renal failure

Acute burns

Hemorrhagic pancreatitis

Specific surgical procedures

Pericardiectomy

Aortic cross-clamping (eg, thoracic, aortic aneurysm repair)

Sitting craniotomies

Portal systemic shunts

Liver transplants

Pulmonaliscatheter

Contra-indicaties➡ Volledig LBTB➡ WPW

Pulmonaliscatheter

➡ Praktisch:➡ sheat is zeer dik:

➡ vergroot opening met optreknaald➡ schuif introducer op en verwijder tegelijk

stamper: anders risico op perforatie atrium, ventrikel

Pulmonaliscatheter

Pulmonaliscatheter

➡ Praktisch:➡ lumina ontluchten met fysiologisch➡ prikken TB ==> opschuiven antiTB➡ check ballon voor introductie➡ sleeve over catheter➡ opblazen ballon 1,5 cc na 15 à 20 cm (rechter

atrium)➡ meestal PAP-curve na 45 cm➡ in wedge plaatsen en dan ballon aflaten

Pulmonaliscatheter

Pulmonaliscatheter

➡ Aandachtspunten:➡ ballon steeds af➡ intermittent wedgen

➡ continue wedge ==> longinfarct➡ PAP-curve steeds opvolgen

Pulmonaliscatheter

➡ Complicaties:➡ idem CVD➡ ritmestoornissen➡ knoop

Pulmonaliscatheter

➡ Normaalwaarden:Pulmonaliscatheter

Location MeanRA 4-8RV (S) 25-35RV (D) 5-8PA (S) 25-35PA (D) 18-23PCWP 12-15LAP 8-12 LVEDP 8-12

Pulmonaliscatheter

Pulmonaliscatheter

Cardiac output  It is the amount of blood pumped by the heart in one minute.

  Calculated by multiplying heart rate times stroke volume.

  Cardiac Index is the cardiac output adjusted for body surface

area.

Cardiac output

Stewart-Hamilton formula

CO = Vol injected x (TB-TF)1.08K/ ? ? TB(t)dt • TB, TF = Blood and cold fluid temperature • ?? TB(t)dt = under-curve area • K = computational constants

Cardiac output

➡ CO = Slagvolume x hartfrequentie➡ SV = EDV – ESV➡ CI = CO / BSA

➡ Toegenomen: sepsis, inotropica➡ Afgenomen: hartfalen

Cardiac output

Thermodilution (Fegler G., 1954/Ganz W, 1971)

Cold solution in injected into right atrium.

The thermistor records blood temperature change on the top ofpulmonary artery catheter.

==> weinig tempverandering = hoge bloedflow

Cardiac output: CCO

Cardiac output: CCO

➡ Nadelen:➡ trage detectie van acute problemen (SvO2 = snelst)

➡ Voordelen:➡ cijfer: trend➡ niet-user-dependent➡ gemiddelde

Sv02 = aangeboden O2 - verbruikte O2

Sv02 = aangeboden O2 - verbruikte O2

As the train progresses along the track, it stops at multipledepots. A portion of the product carried by the train isunloaded at each of these depots. The number of emptyboxcars represents the amount of product that has beenunloaded. Similarly, as blood flows from the left ventriclethrough the capillaries, oxygen is needed to meet themetabolic needs of the tissues. The difference between theamount of oxygen carried to the tissues (arterial oxygendelivery) and the amount of oxygen returned to the heart(venous oxygen delivery) indicates the total amount ofoxygen consumed by the tissues. (See Figure 9c.)

Those boxcars filled with oxygen as the train returns to theloading station represent the amount of product that wasnot used, and therefore, not unloaded at the depots. In thesame respect, mixed venous oxygen saturation reflects theamount of oxygen returning to the pulmonary capillaries,since it was not needed by the tissues to support metabolicfunction. (See Figure 9d.)

Mixed Venous Arterial

CvO2 = 15.5 vol% CaO2 = 20.1 vol%PvO2 = 35-45 mm Hg PaO2 = 80-100 mm HgSvO2 = 60-80% SaO2 = 95-98%DO2 = 775 ml 02/min DO2 = 1005 ml 02/min

VO2 = CO x (CaO2 – CvO2) x 10= CO x Hb x 13.8 x (SaO2 – SvO2)= 230 – 250 m1 O2/min

Extraction = 250/1000 ml O2 = 25%

7

Figure 9cDemand

Figure 9dMixed venous oxygen saturation

Table 1Normal values

Sv02: hoge waarde

Toegenomen O2 aanbod:Hoger FiO2

HyperoxieAfgenomen O2 vraag:

HypothermieAnesthesieFarmacologische paralyse

Sv02: lage waarde

Afgenomen O2 aanbod:Gedaald Hb: anemie, hemorraghieGedaald SaO2: hypoxieGedaald hartdebiet: hypovolemie, shock, arrhythmie

Toegenomen O2 vraag:HyperthermiePijnRillenConvulsies

Swan Ganz catheter

techniek➡ http://www.youtube.com/watch?v=YkKbg423vYM

curves:➡ http://www.youtube.com/watch?

v=7putxZN7ij4&feature=endscreen

http://www.youtube.com/watch?v=YkKbg423vYM

veneus en arterieel access 2015-2016 - UZ Leuven · Measuring central venous pressure lat 2 CETL...

Documents

Transcript of veneus en arterieel access 2015-2016 - UZ Leuven · Measuring central venous pressure lat 2 CETL...