AUDITRAPPORT · procedure (SOP) werkprocedure voor het verkrijgen van informed consent van de...

AUDITRAPPORT AZ Lokeren

Datum auditbezoek: 9 tot en met 11 jan 2018

Versie normenset: NIAZ-Qmentum 3.0 Accreditatieprocedure: 2017 (Qmentum)

Vastgesteld op: 12/02/2018

Datum: 12 februari 2018

Status: definitief

AZ Lokeren Internationaal accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum

2

Inhoud

Inleiding ....................................................................................................................................................... 3 1. Samenvatting ................................................................................................................................................. 8

2. Overzicht beoordelingen auditteam .......................................................................................................... 9

3. Besluiten auditteam ................................................................................................................................... 28

4. Conclusies voorzitter en auditteam .......................................................................................................... 34

Appendix A: Auditprogramma ................................................................................................................................. 36


Status: definitief


3

Inleiding

Voor u ligt het auditrapport van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ), met daarin de bevindingen van de audit die is uitgevoerd als gevolg van het uitgesteld besluit m.b.t. het bekomen van de accreditatiestatus van het AZ Lokeren.

Accreditatieoverzicht

Van 21 tot en met 24 maart 2017 onderging het AZ Lokeren een audit volgens de KZi 3.0 norm.

De auditoren hebben hun bevindingen van het auditbezoek beschreven in het auditrapport d.d. 20/04/2017. Het NIAZ heeft op basis van dit rapport besloten (alvorens het accreditatiebesluit te nemen) eerst een audit uit te voeren op de onderstaande uitdagingen:

Uitdagingen Normenset/ kritisch proces

Criterium Niveau VIR Te toetsen status

2 De instelling draagt zorg voor het deugdelijk verpakken en transporteren van besmette voorwerpen naar de sterilisatieafdeling of -ruimte.

Infectiepreventie en –bestrijding Operatiekamers / het operatiekwartier

12.9 13.9

Goud nee Moet gerealiseerd zijn

3 De instelling beschikt over voldoende medewerkers en over een groep met de juiste samenstelling om de activiteiten op het vlak van reiniging en sterilisatie uit te kunnen voeren.

Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische instrumenten en materialen

1.6 Goud nee Moet gerealiseerd zijn

4 De centrale sterilisatie-afdeling is zodanig ingericht dat schone en vuile instrumenten, materialen en apparatuur elkaar niet kruisen, onverenigbare activiteiten geïsoleerd van elkaar plaatsvinden en verschillende werkruimten duidelijk zijn gescheiden.


3.3 Goud nee Voldoende vooruitgang

5 Het verslag stelt ieder teamlid in staat om individuele items, instrumenten of materialen te traceren (recall) die te maken hebben met een sterilisator of sterilisatie-cyclus.




Status: definitief


4



6 Het team registreert alle incidenten, bijna-ongevallen en ongewenste gebeurtenissen en vermeldt, indien van toepassing, deze in het dossier van de cliënt

Ambulante zorg Resultaten beïnvloeden SEH resultaten beïnvloeden Kritieke Zorg resultaten beïnvloeden Medisch (niet-chirurgische) Zorg resultaten beïnvloeden Oncologische zorg resultaten beïnvloeden)

16.7 14.6 14.8 14.7 15.5


8 Het team verkrijgt informed consent van de cliënt vóór het verlenen van diensten.

Ambulante zorg Zorgverlening Medisch (niet-chirurgische) Zorg zorgverlening Oncologische zorg zorgverlening

9.5 8.5 8.5


9 Het team hanteert een beleid met betrekking tot informed consent dat voldoet aan vigerende wet- en regelgeving

Operatieve procedures operatiekamers / het operatiekwartier


10 De instelling hanteert een gedocumenteerde procedure (SOP) werkprocedure voor het verkrijgen van informed consent van de ontvanger, vóór de transfusie

Bloedbank- en bloedtransfusiediensten Bloeddiensten


15 Het team controleert, voor aflevering in de verloskamer, alle medicatie verbaal en visueel (double check).

Verloskundige zorg Zorgverlening


17 Op medicijnverpakkingen en opslagbakken waarvan de naam, verpakking of het etiket onduidelijk is, plaatst de instelling betere etiketten of waarschuwingsstickers.

Medicatiebeheer medicatiemanagement



Status: definitief


5



18 De medicatie is opgeslagen in beveiligde ruimtes die alleen toegankelijk zijn voor bevoegde medewerkers.



19 De medicatie die per dosis is verpakt en oraal wordt ingenomen, blijft in de verpakking van de fabrikant of apotheek tot het moment van toediening.



20 In instellingen met een elektronische voorschrijfsysteem (EVS) is het systeem in staat om medicijngebruik te begeleiden volgens vastgestelde protocollen. Ook is het systeem in staat om medewerkers te waarschuwen als onveilige medicatieopdrachten worden ingevoerd.


10.3 Goud nee Plan van aanpak

21 Een apotheker of andere gekwalificeerde zorgverlener controleert zo snel mogelijk of de uit de nachtkast of beperkte selectie verstrekte medicatie juist was.



22 De zorgverleners en andere medewerkers zorgen voor een onafhankelijke dubbele controle (double-check) voordat 'high-alert/high-riskmedicatie' wordt toegediend



26 Het team hanteert voor de operatiekamers en andere ruimtes een schoonmaakrooster en registreert de uitvoering ervan.



27 Het team controleert in de operatiekamer alle medicatie verbaal en visueel (double check)




Status: definitief


6



28 Het team hanteert voorzorgsmaatregelen om het risico op infectie voor cliënten en medewerkers via de lucht, contact en druppels te verminderen



29 Het team heeft een actuele lijst van apparatuur die wordt gebruikt voor het verlenen van operatieve zorg. Hierin staat waar de apparatuur wordt bewaard, hoe die moet worden gebruikt en of die regelmatig preventief onderhoud behoeft



31 De zorgverleners en andere medewerkers volgen het opleidingsprogramma over infectiepreventie en -bestrijding tijdens het inwerken en daarna met regelmaat

Infectiepreventie en -beheersing


33 De instelling monitort haar verwarmings-, ventilatie- en aircosystemen en de luchtkwaliteit in de gebouwen.


10.4 Goud nee Realiseer monitoren en plan van aanpak op basis van de meetresultaten

34 Indien desinfectie nodig is, volgt een opgeleide en bekwame medewerker gedetailleerde procedures voor het reinigen of desinfecteren van het herbruikbaar instrument.



35 De instelling brengt in kaart over welke opleiding en competenties de medewerkers die betrokken zijn bij reiniging en desinfectie van endoscopen beschikken.



36 Alle ruimtes voor reiniging en desinfectie van endoscopen zijn fysiek gescheiden van afdelingen voor patiëntenzorg.




Status: definitief


7



38 De instelling bergt endoscopie-instrumenten zodanig op dat de kans op besmetting of beschadiging minimaal is.



42 De zorgverleners ontvangen continue training voor het veilig gebruik van alle (binnen de spoedeisende hulp gehanteerde types) infuuspompen

SEH – competentie Operatiekamers competentie Operatieve zorg competentie Oncologische zorg competentie

5.7 2.6 4.6 5.8

Platina ja Moet gerealiseerd zijn

43 Het team hanteert een cliëntidentificatieprotocol bij alle diensten en procedures

SEH resultaten beïnvloeden Medisch (niet-chirurgische) zorg zorgverlening Operatieve zorg zorgverlening

10.6 9.4 7.15

Goud ja Moet gerealiseerd zijn

44 Het team identificeert interne en chirurgische patiënten met een verhoogd risico op veneuze trombose (diep-veneuze trombose en longembolie) en zorgt voor de juiste tromboseprofylaxe.

Kritieke Zorg zorgverlening Medisch (niet-chirurgische) zorg zorgverlening Oncologische zorg zorgverlening

7.5 7.6 9.3


45 Het team beoordeelt bij elke cliënt het risico op het krijgen van decubitus en implementeert maatregelen ter voorkoming hiervan

Medisch (niet-chirurgische) zorg zorgverlening

9.5 Platina ja Moet gerealiseerd zijn

De bevindingen van de auditoren zijn beschreven in het voorliggende rapport.


Status: definitief


8

1. Samenvatting

Dit rapport geeft weer wat de bevindingen zijn van de auditoren bij het toetsen van de uitdagingen voortkomend uit de audit: ‘Uitgesteld besluit’, op basis van het internationale accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum. De KZi 3.0 norm is gehanteerd.

1.1 Auditinformatie

Het auditbezoek vond plaats van dinsdag 8 tot en met donderdag 10 jan 2018.

Het auditteam bestond uit:

Mevr J. Nogarede-Hoekstra MA (Coby)

De heer dr. P.L.J. Pardon (Paul)

Mevr M. Lefèvre (Micheline) Surveymanager:

De heer C. Maes (Christophe)

Auditprogramma

Zie appendix A.


Status: definitief


9

2. Overzicht beoordelingen auditteam



2 De instelling draagt zorg voor het deugdelijk verpakken en transporteren van besmette voorwerpen naar de sterilisatieafdeling of -ruimte.


12.9 13.9

Goud nee Gerealiseerd

Opmerkingen auditoren: Het hoofd van het OK/CSA en de apotheker verantwoordelijk voor de CSA bevestigen dat het AZ Lokeren ter voorbereiding op de uitdagingen met betrekking tot de logistiek, de opslag en het vervoer van de besmette voorwerpen een prospectieve risicoanalyse heeft uitgevoerd van het gehele proces van klaarzetten, transporteren naar het OK, gebruiken, afruimen en terug transporten naar de CSA en de desinfectie en de sterilisatie en de opslag van medisch materiaal en medische hulpmiddelen. In een drietal sessies met een multidisciplinaire werkgroep is de PRI uitgewerkt. Er hebben ook een OK verpleegkundige en een CSA medewerker deelgenomen in de PRI werkgroep. De auditor heeft de PRI “Scheiding proper vuil OK/CSA” ingezien. In de PRI zijn alle stappen beschreven en van risico’s voorzien, een risicogradatie gegeven en zijn er beheersmaatregelen toegevoegd. In het werkplekbezoek van de CSA bevestigen twee CSA medewerkers dat zij betrokken zijn geweest bij het ontwikkelen van alle nieuwe procedures. Ook heeft het AZ Lokeren een collega hoofd CSA uitgenodigd uit het AZ Nikolaas. Auditees bevestigen dat deze na rondleiding tips heeft gegeven die geïmplementeerd werden. In het werkplekbezoek aan de CSA heeft de CSA-medewerker de geheel vernieuwde procedure met betrekking tot de verpakking en het transport van de besmette voorwerpen getoond aan de auditor. Hiervoor zijn specifieke karren aangeschaft op de OK en de CSA: twee voor vuil en één voor schoon. In de Procedure “Karren rein/onrein” PROC1274 versie 2 heeft de auditor kennis genomen van het gebruik van deze karren. De beschreven werkwijze is herkend door de auditor tijdens een tracer gebruikte operatiesets. De auditor heeft waargenomen dat het gebruikte instrumentarium in de operatiekamer in de vuile kar wordt gedaan door de OK-verpleegkundige. Tijdens het werkplekbezoek aan de CSA heeft de auditor vastgesteld dat de klaarzetkarren met instrumentensets voor geplande operaties voorzien zijn van plastic hoezen. Dat is ingevoerd sinds de vorige audit. Ook de sets die de firma’s in consignatie hebben staan op de CSA in karren onder een plastic hoes. Tijdens het werkplekbezoek aan de CSA heeft de auditor waargenomen dat gebruikt en vuil los instrumentarium van locaties buiten de OK en CSA via witte afgesloten bakken wordt aangeleverd. Het betreft o.a. de diensten MKA, Spoed, heelkundige consulatie en materniteit. De bakken zijn op het deksel voorzien van een rode smiley als deze vuil materiaal bevat. Als de bak is gereinigd en naar de afdeling terug gaat met gesteriliseerd instrumentarium komt er een groene smiley op de bak.


Status: definitief


10



3 De instelling beschikt over voldoende medewerkers en over een groep met de juiste samenstelling om de activiteiten op het vlak van reiniging en sterilisatie uit te kunnen voeren.


1.6 Goud nee Gerealiseerd

Opmerkingen auditoren: De hoofdverpleegkundige OK/CSA bevestigt dat er in november 2017 een vorming heeft plaatsgevonden voor alle OK-verpleegkundigen. Deze vorming ging vooraf aan de start van de nieuwe procedures met betrekking tot het vervoer van instrumentarium en de scheiding vuil-schoon op 20 nov 2017. Alle OK-medewerkers moesten aanwezig zijn en dit is vastgelegd in een aanwezigheidsregistratie. De auditor heeft de aanwezigheid van OK-verpleegkundigen en CSA-medewerkers gezien op de vormingslijst op het intranet. De medewerkers van de CSA hebben tijdens deze vorming ook instructie gegeven over het demonteren van specifieke instrumenten. De OK-verpleegkundigen voeren de reiniging, desinfectie en sterilisatie uit in avonden, nachten en weekenden. Zij worden bij indiensttreding hiertoe specifiek getraind door de CSA medewerker. Het invoeren van de nieuwe werkwijzen op de CSA is via een verplichte vorming geïntroduceerd op 10 november 2017. Tijdens het werkplekbezoek aan de CSA heeft de auditor inzage gehad in de checklijsten van het afgelopen weekeinde, waarin de auditor waarnam dat deze ingevuld waren door de dienstdoende OK-verpleegkundige. Ook was de verplichte Bowie en Dick controle test van de autoclaaf afgenomen.

4 De centrale sterilisatie-afdeling is zodanig ingericht dat schone en vuile instrumenten, materialen en apparatuur elkaar niet kruisen, onverenigbare activiteiten geïsoleerd van elkaar plaatsvinden en verschillende werkruimten duidelijk zijn gescheiden.



Opmerkingen auditoren: Het hoofd van het OK/CSA en de apotheker verantwoordelijk voor de CSA bevestigen dat het AZ Lokeren ter voorbereiding op de uitdagingen met betrekking tot de logistiek, de opslag en het vervoer van de besmette voorwerpen een prospectieve risicoanalyse heeft uitgevoerd van het gehele proces van klaarzetten, transporteren naar het OK, gebruiken, afruimen en terug transporten naar de CSA en de desinfectie en de sterilisatie en de opslag van medisch materiaal en medische hulpmiddelen. In een drietal sessies met een multidisciplinaire werkgroep is de PRI uitgewerkt. Er hebben ook een OK verpleegkundige en een CSA medewerker deelgenomen in de PRI werkgroep. De auditor heeft de PRI “Scheiding proper vuil OK/CSA” ingezien. In de PRI zijn alle stappen beschreven en van risico’s voorzien, een risicogradatie gegeven en zijn er beheersmaatregelen toegevoegd. De auditees, het directiecomité, de hoofdgeneesheer en de voorzitter van de Raad van Bestuur bevestigen dat er inmiddels vergaande plannen liggen om nieuwbouw te plegen voor de CSA evenals een uitbreiding van de OK. De auditor heeft de laatst aangepaste architectenbureau-tekeningen dd 08-01-2018 van de nieuwbouw ingezien en een toelichting gehad op de ontwikkeling van het plan. Het hoofd OK en de apotheker verantwoordelijk voor de CSA bevestigen dat zij betrokken zijn bij de planvorming. De nieuwbouwplanning is in de fase van afronding van


Status: definitief


11



de tekeningen. De algemeen directeur geeft aan dat er in februari 2018 het lastenboek naar de beheerraad zal gaan voor definitieve besluitvorming. Sinds het vorige NIAZ audit bezoek is de logistiek van schone en vuile materialen aangepast. Door middel van de gesloten karren (twee voor onrein - en een voor rein materiaal) worden het instrumentarium en de materialen verplaatst van de OK naar de afwas- of opslagruimte. De CSA-medewerker vervoert het verontreinigde instrumentarium naar de afwasruimte en duidt door middel van het schuifbord aan de buitenkant van de ruimte ‘onrein’ aan als zij met de voorreiniging, de demontage en het laden van het vuil materiaal in de afwasmachine bezig is. Voordat de afwasmachine leeg wordt gehaald met schoon gewassen materiaal maakt de CSA medewerker het aanrechtblad schoon met schoonmaakdoekjes en plaatst de groene magneet op de buitenkant van de afwasruimte. Het beladen met vuil en ontladen van schoon gewassen materialen gebeurt in dezelfde ruimte en aan dezelfde kant van de afwasmachine. Het scheiden van vuile en schone stromen en handelingen gebeurt dus nu in tijd en niet in ruimte, zolang er nog gebruik wordt gemaakt van de huidige ruimten.

5 Het verslag stelt ieder

teamlid in staat om individuele items, instrumenten of materialen te traceren (recall) die te maken hebben met een sterilisator of sterilisatie-cyclus.



Opmerkingen auditoren: Tijdens het werkbezoek aan de CSA heeft de auditor vastgesteld dat in het verslag “Traceerbaarheid van gesteriliseerde sets autoclaaf” wordt genoteerd welke set met vervaldatum er per sterilisatiecyclus zijn beladen. Elke cyclus krijgt een uniek cyclusnummer. Dit wordt vermeld op de sticker die op de buitenkant van de set wordt geplaatst voorafgaand aan de belading van de autoclaaf. De auditoren hebben vastgesteld dat de sticker van de gebruikte set in het papieren dossier van de patiënt wordt geplakt en dit wordt in het Centraal Patiënten Dossier (CPD) ingeschreven. Bij de vorige NIAZ audit was er tot op zaalniveau traceerbaar, maar nu is het proces herleidbaar tot de individuele patiënt. De auditor heeft gezien dat er ook soms een bak met losse instrumentarium wordt gesteriliseerd. Deze losse instrumenten worden niet voorzien van een sticker ten behoeve van de traceerbaarheid.


Status: definitief


12





16.7 14.6 14.8 14.7 15.5


Opmerkingen auditoren: De stafmedewerker kwaliteit bevestigt dat het AZ Lokeren in de afgelopen maanden de modules verbeteracties en checks van de Patient Safety Company (softwareprogramma) geïmplementeerd heeft. Er zijn infosessies gegeven over de PDCA cyclus aan de medewerkers. De auditoren hebben deze modules op diverse werkplekbezoeken ingezien en ook zijn er op de bezochte afdelingen overzichten getoond van de meldingen van de betrokken afdeling. In meetoverzichten is zichtbaar dat het aantal meldingen is toegenomen van 120 in 2011 naar 543 in 2017. Er wordt gebruik gemaakt van categorieën om trends te kunnen analyseren. Dat is nieuw sinds de vorige NIAZ audit. Tijdens diverse werkplekbezoeken krijgt de auditor bevestigd dat het melden en terugkoppelen van incidenten daadwerkelijk gebeurt. De auditoren hebben op de afdeling CSA, de apotheek, de afdeling 4 inwendige, de afdeling 2 heelkunde A en de afdeling 3 heelkunde B, het Spoed en de IZ bevestigd gekregen dat incidenten worden geregistreerd via de portal. Dat de incidenten worden besproken in het werkoverleg. Dat elk incident wordt doorgestuurd naar de drie medewerkers uit het comité patiëntveiligheid die per thema superviseert op de afhandeling van openstaande meldingen. En dat er op afdelingsniveau overzichten beschikbaar zijn met de categorieën, het aantal meldingen en de verbeteracties. De auditor heeft van tien achtereenvolgende meldingen uit 2018 vastgesteld dat deze ook vermeld staan in het CPD van de patiënt. Zo meldde één arts een situatie waarin vergeten was om de gebitsprothese uit te laten, vermeldden verpleegkundigen dat een patiënt een prikaccident had ondergaan en daarvoor bloed had moeten laten prikken, vijf patiënten die gevallen of uit bed gevallen waren, een medicatie incident en twee situaties van agressie van een patiënt. Deze meldingen kwamen van de afdelingen heelkunde B, A, geriatrie en interne. In gesprekken met de apotheker en de spoedarts werd aangegeven dat zij incidenten altijd melden aan de afdelingen en dat de verpleegkundigen dit in het melden leersysteem verwerken, vastgesteld door de auditor. In het werkplekbezoek op de Spoed toonde de verpleegkundige de trendanalyse van de meldingen op de Spoedafdeling. Deze hangen in de verpleegpost. Er op vermeld stonden de drie verbeteracties van de Spoed: invoering triage (ivm toenemende agressie), medicatievoorschrift arts in CPD en peter- en meterschap bij nieuwe medewerkers. In het werkplekbezoek op IZ bevestigen de verpleegkundigen dat de meldingen worden besproken in het werkoverleg en in de verpleegpost hangt een trendoverzicht van de meldingen.


Status: definitief


13





9.5 8.5 8.5


Opmerkingen auditoren: De hoofdgeneesheer geeft aan dat een ziekenhuisbeleid bestaat en de auditor ziet het document PROC0862 “informed consent” in. De artsen werden hierover geïnformeerd, meer specifiek over de elektronische registratie in het CPD en de audits die werden gerealiseerd in juli en december 2017. De geïnformeerde toestemming wordt zowel in het CPD en/of op papier vastgelegd. Auditor stelt vast in de procedure PROC0862 “informed consent” onder punt 1 dat verwijzing in het EPD minimaal verplicht is en schriftelijk optioneel is en onder punt 6.2 uitvoering, geplande opname/ingreep, leest men “Elektronische registratie is in deze gevallen niet noodzakelijk (maar kan/mag altijd als bijkomend worden geregistreerd), de ondertekening geldt als bewijs van info en toestemming”. Bij het werkplekbezoeken zien de auditoren tientallen informed consents. Op heelkunde A ziet de auditor vijf dossiers in, zowel op papier als in het CPD. Een patiënt die werd opgenomen via spoed dient nog een toestemmingsgesprek met de behandelende arts te hebben (behoort tot de pre-op procedure), twee dossiers bevatten een papieren en een elektronisch informed consent, één dossier bevat een blanco informed consent formulier en geen vermelding in het CPD (patiënt met totale heup prothese) en één dossier zonder papieren informed consent vertoont wel een elektronisch informed consent ingegeven op 08.01.2017 maar met een foutieve datum van ingreep op 01.01.2018 (patiënt perineaal abces - uitgestelde operatie). In de operatiezaal verifieert de anesthesist de aanwezigheid van het informed consent. Op de OK en de ontwaak ziet de auditor zes dossiers met getekende toestemmingsverklaring (patiënt met polscyste, vaatingreep, wondtoilet, carpal tunnel, varices, carpal tunnel). De bevraagde chirurg geeft aan de toestemming steeds in het CPD vast te leggen. Tijdens het werkplekbezoek op de materniteit en het verloskwartier stelt de auditor vast dat voor alle aanwezige patiënten (zes) een getekend ‘informed consent’ document terug te vinden is in het patiëntendossier. Ook bij een patiënte met een spoedsectio is dit eveneens aanwezig. Twee patiënten bevestigen eveneens voldoende mondelinge informatie gekregen te hebben over de behandeling en de mogelijke risico’s. Tijdens het werkplekbezoek op de afdeling geriatrie werd vastgesteld dat informed consent voor twee patiënten niet werd uitgevoerd. Beide patiënten hadden een heelkundige ingreep ondergaan. Voor de overige acht patiënten die een ingreep hadden ondergaan, was dit wel uitgevoerd. In het werkplekbezoek aan de pediatrie heeft de auditor inzage gehad in het patiëntendossier van een geopereerd patiëntje. De ouder heeft een handtekening gezet op het formulier heelkundige ingreep/dagopname als akkoord voor de operatie. Dit staat ook vermeld in het CPD. Ingezien document:

- Informed consent epidurale voor bevalling


Status: definitief


14






Opmerkingen auditoren: De hoofdgeneesheer geeft aan dat geïnformeerde toestemming steeds wordt gevraagd en geregistreerd (zie ook uitdaging 8). Bij vaststelling van afwezigheid van toestemming wordt de hoofdgeneesheer hierover verwittigd die dan de behandelende collega aanspoort de geldende procedure te volgen. Het beleid stelt dat de artsen verantwoordelijk zijn voor het invullen van het informed consent, waarbij de verpleegkundige/vroedvrouw wel dient na te kijken of deze is ingevuld en na te lezen of de patiënt eventueel (gedeeltelijk) zorg weigert. Audits vonden plaats in juli en december 2017 en infosessies voor de artsen werden gegeven.




Opmerkingen auditoren: De instelling heeft een transfusiehandboek “AZ Lokeren PROC0158”. De Auditor ziet dat onder punt 10 de informatie aan de patiënt/informed consent wordt besproken en dat het beleid stelt dat de toestemming mee is vervat in het algemene informed consent document. Het schriftelijke informed consent document in de bundel “een heelkundige ingreep of een onderzoek onder verdoving in het ziekenhuis” stelt in de te tekenen toestemmingsverklaring op pagina drie in het algemeen dat de patiënt werd ingelicht over de behandelingen, zonder vermelding van mogelijke bloedtransfusie. De patiënt dient verder in de bevraging (vragenlijst anesthesie) te vermelden of hij/zij een bloedtransfusie weigert en of er vroeger al transfusies werden toegediend en eventuele reacties hierop. In het CPD ziet de auditor dat het informed consent document wel “bloedtransfusie” vermeldt; ook ziet auditor de “informatie bloedtransfusie” met vermelding van het begrepen hebben van de informatie door patiënt of begeleider. Voorts ziet auditor in de brochure “wegwijs in het AZ Lokeren “ op pag. 14 de informatie ivm bloedtoediening waarin bij akkoord met mogelijke bloedtransfusie staat “teken je de geïnformeerde toestemming bij het administratief in orde brengen van je dossier”.




Opmerkingen auditoren: In het gesprek met de hoofdvroedvrouw verneemt de auditor dat met betrekking tot dubbel check van medicatie op het verloskwartier volgende acties werden ondernomen:

- Opmaak procedure dubbel check van medicatie op verloskwartier

- Introductie procedure en nieuwe werkafspraken op het verloskwartier vanaf november 2017


Status: definitief


15



- Toelichting vernieuwde werkafspraken in divers werkoverleg.

- Steekproeven ter toetsing Tijdens het werkplekbezoek op het verloskwartier, de materniteit en de N* stelt de auditor vast dat de dubbel check van medicatie bij een patiënte in het verloskwartier correct werd uitgevoerd en geregistreerd op het etiket. Drie vroedvrouwen bevestigen de correcte kennis van de procedure dubbel check in het verloskwartier. De afspraak om geen dubbel check uit te voeren bij het toedienen van een waakinfuus zonder medicatie is niet opgenomen in de procedure. Bij de vroedvrouwen was hierover geen éénduidigheid. Vanaf de geplande veiligheidsrondes van april 2018 zal dubbel check van medicatie in het verloskwartier op genomen worden in de cycli van veiligheidsrondes. Ingeziene documenten:

- Procedure dubbel check van medicatie op verloskwartier

- Verslag werkoverleg vroedvrouwen van 13/11

- Verslag werkoverleg gynaecologen 11/12 Specifieke etiketten voor registratie van dubbel check van medicatie in het verloskwartier en voor registratie van dubbel check van high risk medicatie.

17 Op medicijnverpakkingen

en opslagbakken waarvan de naam, verpakking of het etiket onduidelijk is, plaatst de instelling betere etiketten of waarschuwingsstickers.



Opmerkingen auditoren: In het gesprek met de vervangend hoofdapotheker en een apotheker verneemt de auditor dat met betrekking tot de onduidelijke etikettering op de medicijnverpakking volgende acties werden ondernomen:

- Herwerken van interne afspraken binnen apotheek

- Revisie procedure aankoopproces apotheek, met introductie van waarschuwingslabel in gevolge van een stockbreuk

- Contacten met externe firma voor herverpakken van bepaalde medicatie

- Manueel herverpakken in de apotheek

- Aanpassingen in het EMV door apotheker Tijdens het werkplekbezoek op de apotheek, op de afdeling heelkunde B, de geriatrie, de materniteit en de interne/midcare stelt de auditor bij alle gecheckte medicatie duidelijke etikettering vast. Ingeziene documenten:

- Procedure aankoopproces apotheek


Status: definitief


16





6.3 Goud nee Voldoende gerealiseerd

Opmerkingen auditoren: Tijdens het werkplekbezoek van de apotheek stelt de auditor vast dat alle apotheektoegangen via badgecontrole beveiligd zijn. Ook de ruimte met opslag van cytostatica is beveiligd via badgecontrole. De LAF kast in deze beveiligde ruimte is eveneens afgesloten. Op de afdeling heelkunde B, geriatrie en interne/midcare stelt de auditor vast dat één van de acht medicatiekarren niet afgesloten is (n=1). Het betreft een medicatiekar die op de verpleeggang stond. Op de afdeling heelkunde B en de afdeling geriatrie vermelden de hoofdverpleegkundigen interne afspraken over het gebruik van ‘medicatiekarren’ op de gang. Deze afspraken worden correct vastgesteld tijdens het werkplekbezoek op deze afdelingen. Op de andere afdeling stellen de auditoren vast dat alle medicatiekarren afgesloten zijn tijdens de medicatiebedeling wanneer de kar alleen in de gang staat.




Opmerkingen auditoren: In het gesprek met de vervangend hoofdapotheker en een apotheker verneemt de auditor dat met betrekking tot het bedside ontblisteren van medicatie volgende acties werden ondernomen:

- Overgang naar unidosis verpakking voor perorale medicatie

- Via de hoofdverpleegkundigen wordt ingezet op een mentaliteitsverandering bij de verpleegkundigen. Deze gereviseerde afspraken komen eveneens aan bod in de verplichte opleiding apotheek. Vijf geïnterviewde verpleegkundigen van de afdelingen heelkunde B, interne/midcare en geriatrie tonen aan deze opleiding gevolgd te hebben en kennis te hebben van deze afspraken. Tijdens het werkplekbezoek op interne/midcare, pediatrie en geriatrie stelt de auditor vast dat deze procedure zes maal correct wordt uitgevoerd door meerdere verpleegkundigen. In de veiligheidsrondes van november 2017 werd de uitdaging (= ‘blijft alle medicatie identificeerbaar tot de toediening’) getoetst op meerdere afdelingen. Ingeziene documenten:

- Procedure aankoopproces apotheek – UD verpakking

- Procedure medicatiebeheer

- Resultaat veiligheidsrondes november 2017

- Opleidingsoverzicht betrokken verpleegkundigen

- PPT presentatie opleiding apotheek


Status: definitief


17



20 In instellingen met een elektronische voorschrijfsysteem (EVS) is het systeem in staat om medicijngebruik te begeleiden volgens vastgestelde protocollen. Ook is het systeem in staat om medewerkers te waarschuwen als onveilige medicatieopdrachten worden ingevoerd.


10.3 Goud nee Plan van aanpak is gerealiseerd

Opmerkingen auditoren: In het gesprek met de vervangend hoofdapotheker en een apotheker verneemt de auditor dat met betrekking tot deze uitdaging volgende acties werden ondernomen:

- De eerste stappen werden genomen tot integratie van een aangepaste module in het software pakket. Hiervoor werden reeds gesprekken gevoerd met 2 externe firma’s. Deze stappen werden uitgeschreven in een plan van aanpak met duidelijke tijdslijn. Begrotingsmatig wordt dit voor 2018 opgenomen in het budget IT ‘onvoorziene uitgave’. Het is de bedoeling op termijn deze module ziekenhuisbreed uit te rollen.

- Herwerking van het geneesmiddelen formularium

- Dagelijkse controle van de medicatievoorschriften en koppeling aan de medicatie allergie-lijst door de apotheek , na validatie door de artsen.

- Invoering van meer standaardlijsten en staand orders voor specifieke ingrepen.

- Vanuit INFOHOS wordt de mogelijkheid gebruikt om bepaalde medicatie te excluderen voor bepaalde afdelingen .

Tijdens het werkplekbezoek op de apotheek werden bovenstaande controles door een apotheker gedemonstreerd. Ook op de afdeling heelkunde B toont een verpleegkundige de extra pop-up bij ‘dubbel’ voorschrijven. Ingeziene documenten:

- Plan van aanpak uitdaging nr 20 accreditatie NIAZ

- Procedure geneesmiddelendistributie in de apotheek

- Procedure controle van medicatieopdrachten en elektronisch medisch voorschrift





- Aanvraag en goedkeuring van investering in een VANASkast voor de begroting van 2018 ter vervanging van de huidige noodkast, ingezien door de auditor

- De inhoud van de noodkast werd gerationaliseerd en gehalveerd


Status: definitief


18



- Alle acht onderdelen van de noodkast worden bovenop het afsluiten met een sleutel ook dagelijks na de ochtendcontrole verzegeld door de apotheek

- Aanpassing van het register (versie 2.0) bij de noodkast

- Dagelijkse controle van dit register en de distributielijst door de apotheek

- Individueel overleg tussen de hoofdapotheker en de betrokken leidinggevende bij afwijkingen in het register

- Het gebruik van de nachtkast is een onderdeel van de verplichte opleiding ‘apotheek’ Tijdens het werkplekbezoek op de apotheek waarbij de noodkast en het bijhorend register werden bezocht konden bovenstaande afspraken vastgesteld worden door de auditor. Verpleegkundigen op de afdelingen heelkunde B, geriatrie, materniteit en Intern/midcare kennen de gangbare afspraken met betrekking tot de noodkast. Ingeziene documenten:

- Opleidingsoverzicht betrokken verpleegkundigen

- PPT – presentatie opleiding apotheek

- Procedure medicatiebeheer

- Document begroting 2018

22 De zorgverleners en andere

medewerkers zorgen voor een onafhankelijke dubbele controle (double-check) voordat 'high-alert/high-riskmedicatie' wordt toegediend




- Opstart piloot vanaf oktober 2017 met betrekking tot volledige tracing van medicatie, ‘MOBITRACE, ’ op de afdeling HKB

- Revisie procedure hoog risico medicatie

- Op punt stelling afspraken rond etikettering en distributie van de hoog risico medicatie Op de afdeling heelkunde B demonstreert een verpleegkundige de werking van Mobitrace. Meerdere verpleegkundigen op de afdelingen HKB, interne/midcare, geriatrie en materniteit kennen de procedure hoogrisico medicatie. Allen bevestigen dat ze tijdens de nacht voor de dubbel check kunnen terugvallen op een collega van de interne mobiele equipe, van de aanpalende afdeling of van spoed. Mondelinge dubbelcheck zonder paraaf vindt enkel plaats in geval van bolustoediening. Zowel op de apotheek als in de afdelingsvoorraad van heelkunde B, geriatrie en interne/midcare stelt de auditor vast dat flacons van ‘Heparine Leo 100IE/ml’ en ‘Heparine Leo 5000IE/ml’ gelabeld en bewaard worden volgens de procedure. In de veiligheidsrondes van november 2017 werden verschillende parameters met betrekking tot hoogrisico medicatie getoetst op meerdere afdelingen.


Status: definitief


19



Ingeziene documenten:

- Poster hoog risico medicatie

- Zakfiches voor verpleegkundigen en apothekers

- Procedure: hoogrisico medicatie: de praktijk

- Resultaat veiligheidsrondes november 2017

26 Het team hanteert voor de

operatiekamers en andere ruimtes een schoonmaakrooster en registreert de uitvoering ervan.



Opmerkingen auditoren: Auditor ziet in de OK het dagelijkse schoonmaakrooster voor de vier zalen met onderscheid in kleine (zichtbare vlekken, operatietafel en instrumententafel; ledigen vuilnisbak, moppen vloer) en grote ( alles grondig reinigen) kuis. De dienstdoende medewerker van de respectievelijke dienst ( vroege 1 of 2, middag, late 1 of 2) vult in.




Opmerkingen auditoren: In de OK wordt de toegediende medicatie niet elektronisch geregistreerd. Dit gebeurt op papier. Bij het begin van de ingreep wordt de medicatie door arts en verpleegkundige samen voorbereid en van een sticker voorzien. De aangebroken medicatie blijft in de operatiezaal tot na het beëindigen van de ingreep. Op het ogenblik van toediening zegt de toedienende medewerker wat hij inspuit zodat het team dit duidelijk hoort. De double check gebeurt conform de afspraken.




Opmerkingen auditoren: Bij het werkplekbezoek aan de Ok toont de hoofdverpleegkundige OK de aangebrachte wijzigingen die door een multidisciplinair team (apotheker, hygiënist, anesthesist, medewerkers OK, CSA, kwaliteit coördinator) werden uitgewerkt. De architectonische en structurele aspecten van het operatiekwartier in acht genomen, geven deze aanpassingen momenteel een toereikend resultaat. Dit jaar zou begonnen worden met de bouw van een nieuw OK/CSA.


Status: definitief


20



De auditor ziet spatschermen aan de wasbakken. Aan de ingang van de niet afsluitbare wasruimte hangt een bordje rein/onrein om aan te geven welk proces in de wasruimte bezig is. Om de scheiding onrein/rein te realiseren wat betreft het vervoer, werden transportkarren ( drie in totaal; twee vuil, een proper) aangekocht. Het vuile materiaal wordt, in de operatiezaal zelf, in alleen daarvoor te gebruiken en gemerkte “onreine” sluitbare karren geplaatst en zo, eens voldoende gevuld (ook vanuit andere operatiezalen), in de wasruimte gebracht. De medewerker die reinigt doet dan bij het proper maken van het vuile materiaal een plastieken wegwerp overschort en spatbril aan. Het gewassen materiaal wordt vervolgens in een reine, gemerkte, sluitbare kar vervoerd naar de sterilisatieafdeling. Er is een scheiding van proper / vuil vastgesteld door de auditor ofwel in tijd ofwel in ruimte. In de sterilisatieafdeling wordt het materiaal gecontroleerd, ingepakt, klaargezet voor sterilisatie. Het steriele materiaal wordt op karren met draadroosters geplaatst en met een wegwerp plastiek hoes afgedekt. Afhankelijk van de plaatsruimte staan deze karren in de CSA ruimte en/of steriele berging alvorens in de operatiezaal te worden gebracht. De auditor merkt wel op dat één venster, zonder hor, in de wasruimte open kan. Op de afdelingen wordt geen voorreiniging meer toegepast (wel behandeling met desinfectans); materiaal komt in gesloten bakken naar de CSA. De hoofdverpleegkundige van het OK en de apotheker geven aan dat een luchtbeheersplan bestaat. De auditor ziet het document “Luchtbeheersplan”PROC1195 in. Er is momenteel geen registratie van het aantal deurbewegingen maar men streeft ernaar dit aantal te beperken door minder heen en weer geloop tijdens de ingreep. Ook door een efficiëntere voorbereiding (klaarzetten van alle benodigde materiaal) en dit zo mogelijk door het gedeeltelijk openen van de deur die anders automatisch volledig opengaat en 10 seconden open blijft. Ook door het uitschakelen van de permanent openstaande deuren bij operatieve inactiviteit bekomt men nu een betere luchtbeheersing binnen het OK. In augustus, september en november 2017 werden luchtmetingen (stofpartikels en kweek) doorgevoerd en deze toonden namelijk een toename van stofpartikels bij openstaande deuren, patiëntenwissels, e.a.). De operatiezalen staan in overdruk. Uit het gesprek met het hoofd van de technische dienst blijkt dat de Hepa filters om de twee maand worden vervangen. Het is de bedoeling om de drukverschillen te monitoren door het plaatsen van Pitotbuizen; deze zijn aangekocht. Dit aspect maakt evenwel geen uitgeschreven deel uit van het ingezien luchtbeheersplan.


Status: definitief


21






Opmerkingen auditoren: De hoofdverpleegkundige van het OK geeft aan dat alle apparatuur wordt opgelijst. Er wordt onderscheid gemaakt tussen hoog, midden en laag risico. Deze toekenning van risicoklassen aan medische apparatuur staat beschreven in PROC0986 “Medische apparatuur: onderhoud en in- en uitdienststelling”. De auditor ziet de elektronische lijst. Het systeem geeft weer wanneer een toestel onderhoud behoeft en dit wordt ook door de hoofdverpleegkundige en de technische dienst opgevolgd. Recent werden op de ontwaakafdeling nieuwe monitors aangeschaft en werden de gebruikers hiertoe opgeleid, inclusief de op de afdeling werkende artsen. Het hoofd van de technische dienst geeft aan dat ziekenhuisbreed een elektronische apparatuur oplijsting bij de technische dienst bestaat voor alle hoog en midden risico apparatuur. Deze wordt door externe firma’s onderhouden. De auditor ziet deze registratie (bv OPK 002, beademingstoestel). De gebruiksaanwijzing is vervolgens te raadplegen via Proc1147, beademingstoestel Servo-S. De zelf te onderhouden toestellen zijn nog niet in het systeem vervat. De bedoeling is dit toekomstig uit te voeren maar dit objectief is niet in een uitgeschreven plan verwoord. De bloeddruk- en temperatuur meettoestellen worden om de twee jaar door een externe firma gekalibreerd. In het werkplekbezoek aan de afdeling pediatrie heeft de auditor het overzicht van de apparatuur op de afdeling ingezien. De auditee toonde de onderhoudsstatus van alle infuuspompen en dit werd bevestigd door de actuele onderhoudsstickers op de infuuspompen.




Opmerkingen auditoren: De audites van o.a. de afdelingen endoscopie, Spoed, IZ, heelkunde A, OK, apotheek en de technische dienst bevestigen dat zij in 2017 de basisvorming ziekenhuishygiëne/ handhygiëne hebben gevolgd. Zij konden dat aantonen op het overzicht vormingen verpleegkundigen en vormingen overige medewerkers wat op het intranet gepubliceerd staat.


Status: definitief


22



De medisch specialisten hebben ook deelgenomen aan de basisvorming ziekenhuis hygiëne. Dat kon worden aangetoond via de overzichten vormingen op het intranet. Zo zijn er in 2017 58 artsen naar een vorming geweest en in 2018 zes artsen.

33 De instelling monitort haar

verwarmings-, ventilatie- en aircosystemen en de luchtkwaliteit in de gebouwen.



Opmerkingen auditoren: In het gesprek met de apotheker verantwoordelijk voor de CSA en de hoofdverpleegkundige OK/CSA is bevestigd dat in 2017 het Luchtbeheersplan is aangepast. De auditor heeft het luchtbeheersplan PROC1195 versie 2 ingezien in het procedureboek op het intranet. Dit plan beschrijft o.a. taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden, maar ook alle ruimtes in het AZ Lokeren waar de lucht wordt gefilterd, bewaakt en periodiek gecontroleerd. Zoals het operatiekwartier, de LAF-kast van de steriele bereiding apotheek en de CSA. Deze drie zijn in het document aangemerkt als hoog risico ruimten en worden daarom ook jaarlijks gecontroleerd. De hoofdverpleegkundige van het OK/CSA bevestigt dat er in 2017 drie metingen zijn geweest van de luchtkwaliteit op de OK. De metingen zijn gepresenteerd en besproken in het comité ziekenhuishygiëne. De apotheker verantwoordelijk voor de CSA bevestigt dit. Zij is ook lid van het comité ziekenhuishygiëne. Bij de deeltjesmetingen in 2017 is geconstateerd dat het aantal deeltjes toenam bij veel deurbewegingen. Daarop is een verbeterpunt gemaakt. In het werkplekbezoek aan de technische dienst heeft de auditor vastgesteld dat er twee dedicated technici zijn die een overzicht beheren waarop alle ruimtes met luchtbehandeling en filters vermeld staan. Dit overzicht bevat ook de checks op het verwisselen van de filters en het uitvoeren van de metingen. De auditor heeft de overzichtslijst ingezien en ook de meetresultaten van de partikelmetingen. Deze zijn gestart in juli 2017 en gebeuren sindsdien iedere twee maanden. De uitkomsten van de metingen worden gepresenteerd en besproken in het comité ziekenhuishygiëne. Sinds eind 2017 presenteert de medewerker van de technische dienst de metingen zelf in de vergadering. De auditor heeft het verslag van 18-12-2017 ingezien. Voordat hij de metingen doorstuurt naar de arts ziekenhuishygiëne beoordeelt hij ze eerst zelf en voorziet ze van kleurcoderingen of de meting binnen de ISO norm valt of er buiten. Het hoofd OK/CSA koppelt aan de afwijkende metingen de gebeurtenissen ten tijde van de meting.




Opmerkingen auditoren: De hoofdverpleegkundige van de CSA/OK geeft aan dat op de CSA vijf medewerkers werkzaam zijn van 08.30 tot 19.00 Drie medewerkers hebben een specifieke externe opleiding gevolgd. Eén medewerker met ruime ervaring (gelijkgesteld door werkervaring) en die binnenkort op pensioen gaat, beschikt niet over de externe opleiding. De vijfde medewerker is een logistieke kracht die niet zelfstandig in de CSA werkt. Buiten de hogervermelde uren, feestdagen, weekend, staan medewerkers van de OK in voor reiniging en desinfectie. Deze verpleegkundigen en de CSA medewerkers werden in 2017 gevormd (twee vormingen).


Status: definitief


23



De auditor ziet de PPT “interne vorming sterilisatie” in die aan de hand van het RIO en het advies van de Hoge Gezondheidsraad, e.a. werd opgesteld en ook door de apotheker werd verduidelijkt. Daarnaast werd in november het gebruik van de transportkarren (scheiding proper-vuil) geïnstrueerd.

35 De instelling brengt in

kaart over welke opleiding en competenties de medewerkers die betrokken zijn bij reiniging en desinfectie van endoscopen beschikken.



Opmerkingen auditoren: De endoscopie verpleegkundige bevestigt dat er een functiebeschrijving endoscopieverpleegkundige is ontwikkeld. De auditor heeft de functiebeschrijving versie 1.0 ingezien op het intranet. De endoscopieverpleegkundige bevestigt dat zij betrokken is bij het ontwikkelen van de functiebeschrijving. Deze functiebeschrijving is van toepassing voor alle drie verpleegkundigen die assisteren bij endoscopieën. De functiebeschrijving omvat naast een overzicht van taken ook een functieprofiel met competenties waaronder o.a. flexibiliteit, nauwkeurigheid, klantgerichtheid ook functie-eisen en organisatorische vaardigheden.



13.2 Goud nee Plan van aanpak is gerealiseerd

Opmerkingen auditoren: De auditor heeft tijdens het werkplekbezoek aan de endoscopie afdeling vastgesteld dat de ruimte voor reiniging en desinfectie fysiek gescheiden is van de afdelingen voor patiëntenzorg. Het AZ Lokeren heeft in de afgelopen maanden een interne verbouwing gerealiseerd om dit mogelijk te maken. Waar bij de vorige audit nog sprake was van (voor-)reiniging van de vuile scoop op de endoscopiekamer zelf, is er nu een aangrenzende ruimte geschikt gemaakt voor reiniging en desinfectie. De ruimte kan worden bereikt via een tussendeur. De endoscopieverpleegkundige en de MDL-arts demonstreren de procedure van logistiek van de vuile scoop via de voorreiniging, de wasmachine en met een doek over de schone endoscoop weer via de buitendeur van de desinfectieruimte over de gang naar de endoscopieruimte om te worden opgehangen in de endoscopenkasten. Er is hierdoor een cirkel ontstaan in de logistiek van de scoop van de schone kast naar de patiënt en dan vuil naar de desinfectieruimte om daarna schoon gewassen deze ruimte weer te verlaten. Dit is vastgelegd in de procedure reiniging en desinfectie endoscopen nr. PRO197.




Opmerkingen auditoren: De auditor heeft in het werkplekbezoek van de endoscopieafdeling vastgesteld dat er voor alle aanwezige scopen kastruimte is. Er is een extra kast geplaatst sinds het vorige auditbezoek waar nu de ERCP scoop hangt. Elke scoop heeft een unieke ophangplaats in één van de drie kasten. De ophangplaatsen zijn voorzien van het unieke nummer van de scoop. Voor de ERCP scoop is een specifieke bak aangeschaft waar de ERCP scoop in kan worden vervoerd.


Status: definitief


24





5.7 2.6 4.6 5.8

Platina ja Gerealiseerd

Opmerkingen auditoren: Het ziekenhuis gebruikt verschillende types infuuspompen. De auditor heeft op meerdere diensten bevestigd gezien dat alle medewerkers de training tot het gebruik van de infuus- en spuitpompen hebben gevolgd. Uit het gesprek met de hoofdverpleegkundige Heelkunde A blijkt dat alle medewerkers de training over het gebruik van infuus- en spuitpompen hebben ontvangen. De afdeling beschikt over telkens één type (Fresenius Optima of Agilia). De opleiding omvatte de opleiding van referentieverpleegkundigen op 24.04.2017 (twee in dienst momenteel) en “train the trainer” sessies op 25.09 en 24.11.17. Deze vormingen werden verzorgd door de firma Fresenius. Nieuwe medewerkers ontvangen individuele scholing en het plan bestaat om de vorming jaarlijks op te frissen. De auditor heeft de lijst van deelname/opleiding gezien. Een spoedarts vertelt dat hij een theoretische en een praktische opleiding volgde. De hoofdverpleegkundige spoed toont aan de auditor dat iedere medewerker de opleiding heeft gevolgd voor alle in gebruik zijnde pompen. Er zijn twee referentieverpleegkundigen. Op spoed worden drie types infuuspompen gebruikt; infuuspomp Argus en Fresenius optima en spuitpomp Agilia. Het is de bedoeling de opleiding ieder jaar te herhalen; nieuwe medewerkers worden binnen de week gevormd. Uit het gesprek met de hoofdverpleegkundige van het OK blijkt dat op de OK twee types pompen in gebruik zijn: PCA Braun en Fresenius Agilia. Alle medewerkers van de OK en de ontwaakruimte hebben de training gevolgd via het “train the trainer” principe nadat in maart 2017 door Fresenius drie referentieverpleegkundigen werden gevormd en Braun drie vormingen gaf op 20,23 en 27 november 2017. De auditor ziet de lijst in. De planning is de opleiding om de twee jaar te herhalen en steeds bij nieuwe medewerkers bij de inscholing. De anesthesist in de Ok zegt eveneens de opleiding gevolgd te hebben. Dit wordt ook elektronisch geregistreerd onder de rubriek “vorming”. De hoofdverpleegkundige intensieve zorgen toont de lijst van de medewerkers die allemaal in 2016 en 2017 de training gevolgd hebben. Op intensieve zorgen zijn twee types in gebruik, Fresenius en PCA Braun. Tijdens het werkplekbezoek op de afdeling materniteit stelt de auditor vast dat alle medewerkers van de afdeling inclusief de gynaecologen in 2017 een opleiding infuuspompen hebben gevolgd. Deze opleiding wordt ook voorzien voor elke startende medewerker, voor de andere medewerkers wordt binnen de twee jaar een opfrissing gepland.


Status: definitief


25




SEH resultaten beïnvloeden Medisch (niet-chirurgische) zorg zorgverlening Operatieve zorg zorgverlening

10.6 9.4 7.15

Goud ja Gerealiseerd

Opmerkingen auditoren: Tijdens het werkplekbezoek op heelkunde B, interne/midcare, geriatrie en materniteit stelt de auditor vast tijdens meerdere medicatietoedieningen door verpleegkundigen dat het cliëntidentificatieprotocol correct wordt uitgevoerd. Zeven patiënten op deze afdelingen bevestigen eveneens het correct toepassen van dit protocol meerdere keren per dag en telkens voor een specifieke verpleegkundige handeling . Tijdens het werkplekbezoek op de afdelingen Spoed, heelkunde A, IZ en de radiologie stelt de auditor vast bij alle patiëntentracers dat patiëntenidentificatie volledig conform de afspraken verlopen en besluit dat aan alle nalevingstoetsen van de vereiste instellingsrichtlijn ‘cliëntidentificatie’ is voldaan. Zes patiënten (twee operatiepatiënten, één patiënt op de radiologie en drie patiënten op de verpleegafdelingen) bevestigen de wijze waarop zij zijn geïdentificeerd voorafgaand aan opname, onderzoek of operatie. Dit gebeurt volledig conform de afspraken van het AZ Lokeren. In een tracer op de pediatrie ziet de auditor dat de moeder van een vier maanden oude baby om de identiteit van haar kind wordt bevraagd en de verpleegkundige het polsbandje controleert voordat zij de medicijnen toedient. De spoedarts bevestigt dat als er een patiënt komt die niet bij bewustzijn is en geen familie bij zich heeft, er een aparte status met XX wordt aangemaakt totdat de identiteit via een familielid kan worden vastgesteld. De auditor heeft het protocol cliëntidentificatie en het handboek identitovigilantie ingezien in het procedureboek. Het protocol cliëntidentificatie is tussen de vorige audit en het huidige bezoek nog aangepast om de werkbaarheid te verbeteren. Zo is het begrip ‘in regie’ geïntroduceerd. Indien meerdere zorgverstrekkingen door eenzelfde verpleegkundige na elkaar gebeuren kan één actieve bevraging bij aanvang volstaan. Op de afdeling Spoed werd deze werkwijze bevestigd gezien door de auditor.


Status: definitief


26




Kritieke Zorg zorgverlening Medisch (niet-chirurgische) zorg zorgverlening Oncologische zorg zorgverlening

7.5 7.6 9.3

Platina ja Gerealiseerd

Opmerkingen auditoren: De instelling hanteert een beleid voor tromboseprofylaxe en het team identificeert patiënten met een verhoogd risico op het krijgen van diepe veneuze trombose en longembolie. Het beleid wordt in interne audits getoetst en informatie over preventie en beleid is aanwezig. De auditor ziet dit in meerdere gesprekken, documenten, e.a. bevestigd. De artsen anesthesist en chirurg stellen dat de toediening van antistollingsmedicatie in gemeenschappelijk overleg met en door de behandelende arts(en) wordt beslist. De hoofdverpleegkundige van de afdeling intensieve zorgen geeft ook aan dat tromboseprofylaxe door de arts wordt opgestart en dat het team hierbij synergistisch meewerkt. De hoofdverpleegkundige van Heelkunde A geeft aan dat er een beleid tromboseprofylaxe bestaat. De auditor ziet procedure Proc0910 “trombosesprofylaxe” in. Daarin worden de risicofactoren opgesomd. In het elektronisch verpleegkundig dossier vermeldt de vpk bij opname mogelijke risicofactoren in de anamnese. Het is daarbij de taak van de verpleegkundige voldoende alert te zijn om voldoende aandacht te hebben voor mogelijke risico’s (vb anticonceptie, roken). Het systeem geeft geen waarschuwing bij alle geregistreerde risicofactoren en er is geen gestructureerde lijst die de vpk verplicht dient te overlopen bij het opnamegesprek. De hoofdverpleegkundige geeft verder aan dat de vpk op voorschrift van de arts het dragen van TED kousen en het verstrekken van informatie in het EPD vermeldt. Deze informatie wordt mondeling meegedeeld en ook wordt een brochure overhandigd. De auditor ziet de informatiebrochure “diepe veneuze trombose” in. Voorts is de behandelende arts verantwoordelijk voor het medicamenteuze beleid. Interne audits waaronder een audit met dossieranalyse door de hoofdgeneesheer vonden plaats in juli 2017 (tromboseprofylaxe, kousen en informatie in CPD) en in november 2017 (kousen en infobrochure). Verbeteracties, meegedeeld en aangetoond door de stafmedewerker kwaliteitszorg, zijn een performantere registratie van het aandoen van antitrombosekousen en het informeren van de patiënt (automatisch takenset preoperatief). In de nieuwe brochure “preventie van diepe veneuze trombose”, die wordt meegegeven aan de patiënten met antistollingsmedicatie en/of antitrombosekousen, werd ook een paragraaf aangaande het gebruik van antitrombosekousen toegevoegd. Voorts werd de tromboseprofylaxe procedure herzien.


Status: definitief


27




Medisch (niet-chirurgische) zorg zorgverlening

9.5 Platina ja Gerealiseerd

Opmerkingen auditoren: In het gesprek met de verpleegkundige ziekenhuishygiënist verneemt de auditor dat met betrekking tot decubituspreventie volgende acties werden ondernomen:

- Revisie decubitusprotocol (december 2017)

- Vanaf juni 2017 maandelijkse prevalentiemetingen decubitus. Tijdens het werkplekbezoek op de afdelingen heelkunde B, geriatrie en interne/midcare stelt de auditor vast bij meerdere dossiers (elf) dat alle nalevingstoetsen van de vereiste instellingsrichtlijn ‘decubitus’ worden nageleefd. Ook op de afdeling materniteit en op N* tonen vroedkundigen aandacht te hebben voor de preventie van decubitus bij hun patiënten. Zes patiënten op de afdelingen heelkunde B, geriatrie en interne/midcare (met aantoonbaar risico op decubitus) bevestigen informatie gekregen te hebben over het risico op decubitus. Allen verwijzen hiervoor naar de mondelinge toelichting van de informatiefolder door verpleegkundigen. Ingeziene documenten:

- Informatiefolder decubitus

- Decubitusprotocol: preventie

- Decubitusmeting 2017


Status: definitief


28

3. Besluiten auditteam



Bevindingen auditteam

2 De instelling draagt zorg voor het deugdelijk verpakken en transporteren van besmette voorwerpen naar de sterilisatie-afdeling of -ruimte.


12.9 13.9


Gerealiseerd

3 De instelling beschikt over voldoende medewerkers en over een groep met de juiste samenstelling om de activitei-ten op het vlak van reiniging en sterilisatie uit te kunnen voeren.



Gerealiseerd

4 De centrale sterilisatieafdeling is zodanig ingericht dat schone en vuile instrumenten, materialen en apparatuur elkaar niet kruisen, onverenigbare activiteiten geïsoleerd van elkaar plaatsvinden en verschillende werkruimten duidelijk zijn gescheiden.



Voldoende vooruitgang

5 Het verslag stelt ieder teamlid in staat om individuele items, instrumenten of materialen te traceren (recall) die te maken hebben met een sterilisator of sterilisatiecyclus.



Gerealiseerd


Status: definitief


29






16.7 14.6 14.8 14.7 15.5


Gerealiseerd



9.5 8.5 8.5


Gerealiseerd




Gerealiseerd




Gerealiseerd


Status: definitief


30







Gerealiseerd

17 Op medicijnverpakkingen en opslagbakken waarvan de naam, verpakking of het etiket onduidelijk is, plaatst de instelling betere etiketten of waarschuwingsstickers.



Gerealiseerd




Voldoende Gerealiseerd




Gerealiseerd

20 In instellingen met een elektronische

voorschrijfsysteem (EVS) is het systeem in

staat om medicijngebruik te begeleiden volgens

vastgestelde protocollen. Ook is het

systeem in staat om medewerkers te waarschuwen als

onveilige medicatieopdrachten

worden ingevoerd.

Medicatiebeheer medicatiemanageme

nt


Plan van aanpak

gerealiseer


Status: definitief


31







Gerealiseerd

22 De zorgverleners en andere medewerkers zorgen voor een onafhankelijke dubbele controle (double-check) voordat 'high-alert/high-riskmedicatie' wordt toegediend



Gerealiseerd

26 Het team hanteert voor de operatiekamers en andere ruimtes een schoonmaakrooster en registreert de uitvoering ervan.



Gerealiseerd




Gerealiseerd




Gerealiseerd




Gerealiseerd


Status: definitief


32







Gerealiseerd

33 De instelling monitort haar verwarmings-, ventilatie- en aircosystemen en de luchtkwaliteit in de gebouwen.


10.4 Goud nee Realiseer monitoren en plan van aanpak op basis van de meetresultaten

Gerealiseerd




Gerealiseerd

35 De instelling brengt in kaart over welke opleiding en competenties de medewerkers die betrokken zijn bij reiniging en desinfectie van endoscopen beschikken.



Gerealiseerd




Plan van aanpak gerealiseerd




Gerealiseerd


Status: definitief


33






5.7 2.6 4.6 5.8


Gerealiseerd


SEH resultaten beïnvloeden Medische (niet-chirurgische) zorg zorgverlening Operatieve zorg zorgverlening

10.6 9.4 7.15

Goud ja Moet gerealiseerd zijn

Gerealiseerd


Kritieke Zorg zorgverlening Medische (niet-chirurgische) zorg zorgverlening Oncologische zorg zorgverlening

7.5 7.6 9.3


Gerealiseerd


Medische (niet-chirurgische) zorg zorgverlening

9.5 Platina ja Moet gerealiseerd zijn

Gerealiseerd


Status: definitief


34

4. Conclusies voorzitter en auditteam Het AZ Lokeren heeft in de afgelopen negen maanden tussen de audit en het auditbezoek in het kader van het uitgesteld besluit een gestructureerd programma ingezet met betrekking tot de 29 uitdagingen. Uit de plenaire toelichting en de werkplekbezoeken blijkt dat de gehele organisatie daarbij is betrokken. Er zijn vormingen aangeboden aan medewerkers die specifiek gericht waren op de uitdagingen zoals medicatietoediening, infectiepreventie, scheiding vuil en schoon en training in het correct gebruik van alle infuuspompen. Er zijn infosessies gegeven over bijvoorbeeld aangepast beleid m.b.t. patiëntidentificatie, decubituspreventie, informed consent en medicatieverstrekking. Ook is er gebruik gemaakt van kennis uit andere ziekenhuizen bij bijvoorbeeld het herinrichten van de CSA en OK m.b.t. scheiding schoon en vuil. De zakboekjes NIAZ Qmentum zijn opnieuw bewerkt en voorzien van aangepast en verscherpt beleid. De auditoren hebben deze ingezien. De hoofdapotheker, de medisch directeur, de stafmedewerker kwaliteit, de secretaris comité patiëntveiligheid en de verpleegkundig ziekenhuishygiënist zijn voor alle niet voldane VIR’s en/of criterium als verantwoordelijken aangewezen. Het comité patiëntveiligheid heeft de vergaderfrequentie verdubbeld en komt nu twee maal per maand samen. Er is een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd op de logistiek van het instrumentarium binnen en buiten de OK en de CSA. Het AZ Lokeren heeft een interne audit op de voortgang van de uitdagingen uitgevoerd in juli 2017. Er zijn veiligheidsrondes gelopen en er is een externe audit uitgevoerd door de medewerkers en artsen uit het AZ Nikolaas in december 2017. Het directiecomité, de voorzitter raad van bestuur, de afvaardiging van de medische raad en de afvaardiging van het comité patiëntveiligheid hebben een toelichting gegeven aan de auditoren op de aangewende aanpak. Tevens is aan de auditoren duiding gegeven hoe het kwaliteits- en patiëntveiligheidsprogramma uitgerold is. Daarin bevestigden zij allen dat het uitgesteld besluit hen weliswaar stress heeft opgeleverd, maar ook een ‘boost’ voor de organisatie is geweest. Zij erkennen dat als gevolg van het uitgesteld besluit de organisatie de mogelijkheid heeft gekregen om het NIAZ normenkader steviger geïmplementeerd te krijgen. De stafmedewerker kwaliteit en de secretaris comité patiëntveiligheid erkennen desgevraagd dat er een duidelijke verbetering zichtbaar is geworden op het doorleven van de PDCA op afdelingen. Er worden meer metingen gedaan en er is meer overzicht op instellingsniveau van verbeteracties en onderlinge verbanden als gevolg van de implementatie van specifieke applicaties. En zij menen dat het denken in het bevorderen van patiëntveiligheid binnen de instelling is toegenomen. De auditoren hebben kunnen bemerken, op basis van de gesprekken en werkplekbezoek dat er veel energie is gegaan naar het implementeren van de VIR’s en de uitdagingen en dat dit heeft bijgedragen aan het denken in leren en verbeteren en het beheersen van de risico’s. Het is de auditoren opgevallen dat het ontwikkelen van het patiëntveiligheidsdenken duidelijk en voldoende opgestart is. Verdere doorontwikkeling is dan ook de volgende fase. Dit impliceert dat de organisatie meer aandacht gaat geven aan wat er met de norm wordt bedoeld. Niet alleen de letter van het criterium op orde zetten in de organisatie, wat momenteel volledig gerealiseerd is, maar ook in een tweede PDCA cyclus voor sommige criteria doorkantelen naar het “ uit overtuiging handelen in de geest van de norm”. De auditoren koppelden dit tijdens het slotgesprek met het comité patiëntveiligheid en afvaardiging medische raad en raad van bestuur. Waarbij de gedelegeerd bestuurder beaamde dat dit inderdaad een logische stap is in het verder matuur worden in het patiëntveiligheidsdenken van de organisatie.


Status: definitief


35

Zo kan de rol van de 3 stafmedewerkers die themagewijs verantwoordelijk zijn voor de VIR onderwerpen voor medewerkers ook een geruststellende gedachte zijn. De verdere doorontwikkeling moet er uit bestaan om het eigenaarschap nog lager in de organisatie te leggen. Dit om de eigen rol, va de medewerker zelf, in het leren en verbeteren te versterken. De algemeen directeur en de afvaardiging van de medische raad bevestigen samen dat de constructieve dialoog tussen artsen en verpleegkundigen is versterkt. Het algemene beeld is bij de werkplekbezoeken getoetst en kon op diverse plaatsen doorheen de organisatie worden bevestigd. De auditoren hebben in hun werkplekbezoeken gehoord dat de mentale ondersteuning vanuit hogere echelons is toegenomen en dat er extra budgettaire middelen zijn vrijgemaakt om risicovolle situaties te verbeteren. Zo zijn er bijvoorbeeld speciale gesloten karren aangeschaft voor het transport van vuil en schoon instrumentarium binnen de OK en CSA. Is de endoscopiekamer verbouwd. En is de Vanas-kast begroot en de bestelling is lopende. Ook ligt er een duidelijk plan van aanpak voor nieuwbouw van de CSA en uitbreiding van het OK-complex. De aanbesteding is opgestart. De auditoren geven aan dat alle te realiseren uitdagingen weldegelijk gerealiseerd zijn.


Status: definitief


36

Appendix A: Auditprogramma


Status: definitief


37


Status: definitief


38

AUDITRAPPORT · procedure (SOP) werkprocedure voor het verkrijgen van informed consent van de...

Documents

Transcript of AUDITRAPPORT · procedure (SOP) werkprocedure voor het verkrijgen van informed consent van de...