TTP: diagnostiek, behandeling, al of niet transfusie

Roger E.G. Schutgens

Afd. Hematologie/ Van Creveldkliniek

UMC Utrecht

Casus: 59-jarige Antilliaanse man

• Voorgeschiedenis: blanco, sinds 15 jaar in NL• Hetero-anamnese via echtgenote:

• enkele dagen braken (bijmenging bloed)

• geen melaena

• hoofdpijn

• verward

• Med: geen• Intox: af en toe roken en alcohol, geen drugs

Vervolg casus

• Lichamelijk onderzoek:

• T 37.9, RR 110/65, pols 76, sat 98%, 80 kg

• negroïde man, niet helemaal adequaat

• spoor helder bloed in mond

• cor: systolische souffle gr 2/6

• RT: geen afwijkingen

Laboratorium onderzoek

Bloedbeeld: Hb 5.8, MCV 84, Leuco 10.3, Thrombo 16

Retículocyten 130

Chemie: CRP 56, LD 1516, Bili 34 , Creat 136, Hapto <0.1

Stolling: APTT 37, PT 15.5

Fragmentocyten: 2+Coombs: negatiefFibrinogeen: 6.1D-dimeer: 12.9

Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP)

• Diagnostische criteria

• hemolytische anemie met trombopenie

• neurologische, renale afwijkingen en koorts

• incidentie 4-11 per 1 miljoen/jaar

• congenitaal en verworven (idiopathisch of secundair)

Functie von Willebrand factor

• Bindt bloedplaatjes via GPIb en GPIIb/IIIa

• Shear stress bevordert interactie met bloedplaatjes

Figure 1. Adhesion of CHO cells on stimulated endothelial cells. CHO cells expressing either the GP Ib-IX-V complex (CHO αβ IX cells) or a partial complex lacking GP Ib

Dong et al. Blood 2002;100:4033

Functie von Willebrand factor

The formation of strings with adherent platelets was blocked by

monoclonal antibodies against either VWF (6G1; A) or GP Ib (AK2; B) but

not by a control mouse IgG (C)

Dong et al. Blood 2002;100:4033

Plasma from patients with TTP did not cleave the ULVWF strings

with adherent platelets

Dong et al. Blood 2002;100:4033

ADAMTS 13

• a disintegrin and a metalloprotease with thrombospondin-1like domains

• Von Willebrand factor protease• Knipt ultragrote vWF

ADAMTS 13

Pathofysiologie TTP

Bij idiopathische TTP: ADAMTS-13 activiteit <10% tgv auto-antilichamen

TTP: Ultralarge vWF door gebrek aan ADAMTS13

Vervolg casus

• vWF protease <1%• Auto-antistoffen; positief

Conclusie: acute verworven TTP

Behandeling

• Onbehandeld: mortaliteit 90%• Sinds plasma exchange: mortaliteit 10-30%• Rationale plasma exchange

• Dilutie antistoffen• Repletie vWF-protease

Plasma exchange versus infusion

N=102 Plasma infusion Plasma exchange P-waarde

N=51 N=51

Na 1e cyclus

Respons 13 24 0.025

Mortaliteit 8 2 0.035

Na 6 maanden

Respons 25 40 0.002

Mortaliteit 19 11 0.036

Rock G, N Eng J Med 1991;325(6):393-7

Cave: volume plasma in plasma exchange 3x > infusion

Behandeling acute TTP

• Plasmaferese: 50 ml/kg/dag• Prednisolon: 1,5 mg/kg/dag

• doel: suppresie vorming auto-antistoffen

• Geen trombocyten-transfusie

Vervolg casus

• Dag 9

• geen reactie op plasmaferese en prednison

• 1e insult (geen aanwijzing bloeding op CT)

• Start difantoïne

• plasmaferese 4 » 6 liter/dag

• start rituximab

Vervolg casus

• Dag 13

• Neurologische verslechtering

• start ciclosporine 2dd100mg oraal

• start haldol

• Dag 23

• Refractaire TTP

• plasmaferese, prednison, ciclosporine en rituximab

• Neurologische verslechtering

• Transfusie-behoefte erytrocyten

Vervolg casus

??C

R R R R

•C = ciclosporine

450

0

150

100%

0

Vervolg casus

• Dag 26 ongecompliceerde splenectomie (bij thrombo’s 9 !!)

Samenvatting

• Diagnose TTP

• microangiopathische hemolyse en trombopenie

• verlaagde vWF protease

• Behandeling

• plasma exchange

• prednison