Auditrapport - St Elisabeth.nl · een onafhankelijke beoordeling van de kwaliteit van zorg en...

Auditrapport

St. Elisabeth

Roosendaal, 16 november 2016

Auditrapport St. Elisabeth, Roosendaal, 16 november 2016, PREZO VV&T 2014 keurmerkschema voor Verantwoorde zorg en Verantwoord ondernemerschap

2

Inhoudsopgave 1 Methodische verantwoording 3

2 Resultaten 5

3 Conclusie 12

3.1 Registratieadvies 12

3.2 Aandachtspunten volgende audits 12

3.3 Overzicht behaalde prestaties 14

Bijlage A Kerngegevens 15

Bijlage B Auditprogramma 24

Bijlage C Indicatoren 29

Bijlage D Instrumentenoverzicht 31


3

1 Methodische verantwoording

Naam organisatie St. Elisabeth

Voor informatie over de organisatie, zie bijlage A Kerngegevens

Naam organisatorische eenheid

(OE)

St. Elisabeth

Scope Intramuraal: Verblijf en Verblijf inclusief behandeling en

Extramuraal: Individuele zorg en Dagactiviteiten

Keurmerkschema PREZO VV&T 2014 (01/07/14, versie 1)

Soort audit Initiële Audit

Auditdatum 16 november 2016

Auditoren - de heer A.A.J. Bakker BA (voorzitter)

- mevrouw drs. W.H. de Zoete (secretaris)

- de heer P. Zonneveld (auditor)

- mevrouw S. Overbeeke (auditor)

Bijzonderheden geen

Het PREZO VV&T 2014 keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap

(01/07/14, versie 1) bestaat uit de prestatieset van 15 prestaties, het beoordelings- en wegingskader.

PREZO VV&T 2014 is het kwaliteitssysteem voor de sector Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis

(ouderenzorg), dat gebaseerd is op de landelijke normen voor Verantwoorde zorg en het bijbehorende

Kwaliteitsdocument Verantwoorde zorg VVT 2012.

Per prestatie kan een maximale score van 100 punten worden behaald. Voor iedere prestatie dient een

minimale score van 70 punten behaald te worden om de prestatie te behalen. Om voor het PREZO

VV&T gouden keurmerk in de zorg in aanmerking te komen, zullen alle prestaties behaald moeten zijn.

Om voor het PREZO zilveren keurmerk in de zorg in aanmerking tot komen, is maximaal 1 niet-

behaalde prestatie geoorloofd.


4

Het doel van de audit:

een onafhankelijke beoordeling van de kwaliteit van zorg en ondernemerschap aan de hand van de

prestaties, zoals geformuleerd in PREZO VV&T 2014 en de Handleiding Audit & Registratie PREZO

VV&T 2014;

het verschaffen van ontwikkelingsgerichte informatie aan de getoetste organisatie;

erkenning van de organisaties die voldoen aan het wegingskader voor Verantwoorde zorg en

Verantwoord ondernemerschap.

De audits vinden plaats onder auspiciën van het College van Belanghebbenden dat bestaat uit

vertegenwoordigers van partijen uit de sector. Het College van Belanghebbenden bewaakt de kwaliteit

van de audits die door Perspekt verricht worden.

De bevindingen en conclusies in dit rapport zijn gebaseerd op verschillende soorten bronnen:

CQ-resultaten, observaties, registraties, gesprekken en instrumenten en conform het vigerend

wegingskader tot stand gekomen.

De set toegestuurde instrumenten van St. Elisabeth is digitaal aangeleverd. In aanvulling op deze set

zijn, op verzoek van het auditteam voorafgaand aan de audit, geen aanvullende instrumenten aan het

auditteam toegestuurd. Wel werden tijdens de auditdag diverse instrumenten geobserveerd of

ingezien, waaronder registraties, onderhouds- en behandelingsovereenkomsten, personeelsdossiers en

het digitaal cliënt dossier.


5

2 Resultaten

ARI Scoreblad Prestaties INTRAMURALE ZORG: domeinen - pijlers - voorwaarde 1

Prestatie CQ index

Bevindingen

auditteam Totaal Behaald Toelichting bij afwijking, aandachtspunt, opmerking

uitkomsten

indicatoren P I V/B binnen een cel naar een nieuwe regel met alt/enter

Domein 1 Woon- en leefsituatie

D 1 De cliënt voelt zich thuis in zijn leefomgeving

27 30 20 20 97 ja

Voor opname worden punten met betrekking tot de inrichting doorgenomen. Hierin is aandacht voor de

veiligheid zoals vloerbedekking, hoog/laag bed. Cliënten

ervaren dat medewerkers zorgvuldig omgaan met de eigendommen. Cliënten hebben persoonlijke alarmering indien gewenst en noodzakelijk. Cliënten kunnen zelf de temperatuur op het appartement regelen. Appartementen en algemene ruimtes zien er schoon en verzorgd uit. Er worden afspraken gemaakt over het schoonmaken van

het appartement. De centrale gangen in het nieuwe gebouw zijn weinig huiselijk. Cliënten geven aan dat de stoelen in het restaurant niet comfortabel zijn. Zij zitten er niet prettig om de maaltijd te kunnen nuttigen. Er worden met de cliënten afspraken gemaakt over de

privacy en toegang tot het appartement, deze afspraken zijn vastgelegd in het zorgleefplan. Beschreven doelen en

acties worden in de rapportage niet altijd gevolgd.

Domein 2 Participatie

D 2 De cliënt ervaart voldoende mogelijkheden en ondersteuning in zijn sociale zelfredzaamheid

25 30 20 20 95 ja

Er worden afspraken gemaakt met mantelzorgers, deze zijn opgenomen in het zorgleefplan. Afspraken over verzorging worden in overleg met de cliënt gemaakt. Er is een breed aanbod aan centrale activiteiten. Voor individuele wensen worden vrijwilligers ingezet. Bij opname is er aandacht voor de activiteiten die in het verleden werden uitgevoerd en er wordt nagegaan of dit

na opname mogelijk blijft. Eenzaamheid is een aandachtspunt bij medewerkers. Indien gewenst worden vrijwilligers ingezet om cliënten hierin te ondersteunen.


6

Domein 3 Mentaal welbevinden

D 3

De cliënt ervaart ondersteuning bij zijn levensinvulling gebaseerd op eigen identiteit, persoonlijke ontwikkeling, waarden en levenskeuzen

20 30 20 20 90 ja

Er is zichtbaar aandacht voor de religie. Dagelijks wordt er

een kerkdienst gehouden en in de avond zijn er de vespers. Bij opname worden de wensen met betrekking tot reanimatie vastgelegd in het zorgleefplan. Euthanasie is bespreekbaar. Er is bij overlijden aandacht voor herdenking in de stilteruimte, en er zijn jaarlijkse herdenkingsbijeenkomst. Er wordt maandelijks een rouw-

café door de pastores georganiseerd. Cliënten zijn hier positief over. Voor mantelzorgers is er maandelijks het

mantelzorg café waarbij vraagstukken die mantelzorgers bezighouden besproken worden.

Domein 4 Lichamelijk welbevinden & gezondheid

D 4 De cliënt ervaart een goed lichamelijk welbevinden

26 30 20 20 96 ja

Naar aanleiding van een inspectiebezoek aan woonzorgcentrum St. Elisabeth op 12 mei 2015 is er sterk

ingezet op verbetering van de tekortkomingen in het zorgleefplan, met het oog op verbeteren van het lichamelijk welbevinden. Er wordt "training on the job" gegeven met name gericht op de rapportage. Alle cliënten beschikken over een actueel medicatieoverzicht. Er zijn aandachtsvelders Voeding geïntroduceerd en er vinden

risicosignaleringen plaats. Wensen en behoeften van de

cliënt worden voor het lichamelijk welbevinden in kaart gebracht en verder uitgewerkt in het zorgleefplan.

PIJLERS Pijler 1 Zorgleefplan

P 1

De cliënt beschikt over een eigen zorgleefplan dat in samenspraak en met zijn instemming tot stand is gekomen

25 15 20 20 80 ja

De organisatie is bezig een ECD te implementeren. Het huidige dossier voldoet qua procedure aan de vigerende norm. De cliënt is duidelijk betrokken in het gehele proces, risicosignalen zijn direct verbonden aan acties en doelen,

afspraken over reanimatie, alsmede indicatie, toestemmingsverklaringen zijn terug te vinden. De rapportage behoeft nog meer aandacht. Doordat er niet

goed op doelen wordt gerapporteerd (soms worden standaard zinnen gebruikt die niet adequaat zijn) is niet altijd aan te tonen dat de PDCA-cyclus sluitend is. Rapportages van andere disciplines dan de verzorging zijn

niet altijd gemakkelijk te vinden. Hier is oog voor, er wordt verbetering verwacht bij in gebruik name van het nieuwe elektronisch dossier.


7

Pijler 2 Informatie en communicatie

P 2

De cliënt ervaart een goede en passende informatie over de voor hem belangrijke zaken en met de cliënt wordt adequaat gecommuniceerd

25 30 20 20 95 ja

Verbeteracties voor wat betreft communicatie zijn onderdeel van het jaarplan. De informatiefolder voor

cliënten wordt op dit moment vernieuwd. Medewerkers, CR en management zijn hierbij betrokken. Op dit moment is via de website de oude folder nog beschikbaar. Op diverse plaatsen, bijvoorbeeld via de kabelkrant, wordt gecommuniceerd over maaltijden en gebeurtenissen. Resultaten van de CQ zijn via de website beschikbaar.

Pijler 3 Cliëntveiligheid

P 3 De cliënt voelt zich veilig 30 30 20 20 100 ja

Medicatieveiligheid heeft naar aanleiding van het

onaangekondigde inspectiebezoek in juni 2015 volop de aandacht. Inmiddels zijn er adequate verbeterplannen opgesteld. Er worden resultaten geboekt en doelen bereikt. Medicatiedistributie is op orde. Veiligheidsnormen worden in acht genomen. Protocollen en materialen voor infectiepreventie zijn aanwezig. Het legionellabeheersplan

is ook voor wat betreft de uitvoering op orde.

VOORWAARDEN

Voorwaarde 1 Professionele medewerkers

V 1

De medewerker is deskundig en levert op een cliëntgerichte wijze, doeltreffend en doelmatig, een bijdrage aan kwaliteit van leven van de cliënt

20 15 20 20 75 ja

Het persoonlijk scholingsplan wordt opgesteld in overleg

met medewerkers en management team. De medewerker bewaakt dit zelf en wordt hierin ondersteund door de praktijkopleider. De afspraken hierover zijn niet altijd terug te vinden in de personeelsdossiers. Ook van de reflectiegesprekken – gehouden als pilot ter vervanging

van de functioneringsgesprekken - is geen verslag in de personeelsdossiers aangetroffen. In het jaarplan zijn diverse doelen ter verbetering van deskundigheid opgenomen. POP- nieuwe stijl wordt ter vervanging van de functioneringsgesprekken per 2017 ingevoerd. Toetsing BHV wordt volgens planning uitgevoerd.

../../AppData/Local/Microsoft/Windows/INetCache/AppData/Local/Microsoft/Windows/INetCache/Content.Outlook/VWEA2WLG/complete%20ARIElisabeth.%202016.xlsx#RANGE!D47





8

ARI Scoreblad Prestaties EXTRAMURALE ZORG: domeinen - pijlers - voorwaarde 1

Prestatie CQ index

Bevindingen


uitkomsten

indicatoren P I V/B binnen een cel naar een nieuwe regel met alt/enter

DOMEINEN Domein 1 Woon- en leefsituatie

D 1 De cliënt voelt zich thuis in zijn leefomgeving

30 30 20 20 100 ja

Cliënten wonen in appartementen direct naast St. Elisabeth. Er zijn duidelijke afspraken met de cliënten

over het sleutelbeheer en het betreden van de woning, dit

is vastgelegd in het dossier, en medewerkers zijn hiervan op de hoogte. Cliënten hebben persoonlijke alarmering indien gewenst en noodzakelijk.

Domein 2 Participatie

D 2 De cliënt ervaart voldoende mogelijkheden en ondersteuning in zijn sociale zelfredzaamheid

20 30 20 20 90 ja

De cliënt wordt gestimuleerd om de zelfredzaamheid zo lang mogelijk te behouden. Mantelzorgers voeren bepaalde taken uit, dit wordt in het dossier vastgelegd. Indien nodig worden vrijwilligers ingeschakeld. Het team

Welzijn wil de dagbestedingsactiviteiten meer aanpassen aan de behoeften van de cliënten. Er is een enquête gehouden om de wensen ten aanzien van

groepsactiviteiten en individuele activiteiten in kaart te brengen.

Domein 3 Mentaal welbevinden

D 3

De cliënt ervaart ondersteuning bij zijn levensinvulling gebaseerd op eigen identiteit, persoonlijke ontwikkeling, waarden en levenskeuzen

30 30 20 20 100 ja

In St. Elisabeth woont een grote groep religieuze zusters. De congregatieactiviteiten nemen een bijzondere plaats in in het dagelijks leven. Alle cliënten kunnen daarbij

betrokken zijn, bijvoorbeeld door de live video verbinding met de kapel. Het team welzijn en de pastor organiseren vieringen en passende activiteiten waarbij de zusters en "leken" samenkomen. Cliënten krijgen de ruimte voor zelfstandigheid doordat men flexibel omgaat met het

tijdstip van de zorgverlening als dit nodig is. Reanimatie

beleid is aanwezig in het zorgdossier van de cliënt.

Domein 4 Lichamelijk welbevinden & gezondheid

D 4 De cliënt ervaart een goed lichamelijk welbevinden

28 30 20 20 98 ja

De cliënten zien er verzorgd en netjes gekleed uit. De

mogelijkheden, beperkingen en risico's van de cliënt worden structureel geanalyseerd en geëvalueerd, dit wordt vertaald in de doelen van het zorgplan. Door middel


9

van een vragenlijst wordt samen met de cliënt bepaald of medicatie in eigen beheer mogelijk is, dit wordt geëvalueerd tijdens de halfjaarlijkse zorgplan bespreking.

Uitvoeringsverzoeken van de huisarts zijn beschikbaar bij voorbehouden en risicovolle handelingen. Er is veel aandacht voor mobiliteit en beweegstimulering, bijvoorbeeld tijdens de beweegweek die wordt georganiseerd door verschillende disciplines.

PIJLERS Pijler 1 Zorgleefplan

P 1

De cliënt beschikt over een eigen zorgleefplan dat in samenspraak en met zijn instemming tot stand is gekomen

20 15 20 20 75 ja

De zorgleefplannen zien er verzorgd uit, zowel digitaal als bij de klant op de kamer, alle vier de domeinen komen

terug in de doelen en acties. De formulering van de doelen en acties is meer organisatiegericht dan persoonsgericht. Verschillende cliënten hebben precies dezelfde doelen en acties, dit lijkt op standaarddoelen (voorbeeld acties: "werken volgens protocol", "observeren en rapporteren"). Hierdoor, en door de beperkte

rapportage op doelen, is niet altijd goed aantoonbaar dat de PDCA-cyclus sluitend is.

Pijler 2 Informatie en communicatie

P 2

De cliënt ervaart een goede en passende informatie over de voor hem belangrijke zaken en met de cliënt wordt adequaat gecommuniceerd

27 30 20 20 97 ja

Potentiele cliënten kunnen op de maandelijkse open dag

komen kijken bij St. Elisabeth. Er zijn verschillende foldersetjes, afhankelijk van de informatiebehoefte van cliënt en familie. Ook is er een kabelkrant. Verder zijn de verzorgenden een bron van informatie voor de cliënten.

Pijler 3 Cliëntveiligheid

P 3 De cliënt voelt zich veilig GEEN 40 30 30 100 ja

De cliënten geven aan dat zij zich veilig voelen in St. Elisabeth. Gezondheidsrisico's worden elk halfjaar in kaart

gebracht. Het toedienen van medicatie gebeurt volgens de veilige principes.

VOORWAARDEN

Voorwaarde 1 Professionele medewerkers

V 1

De medewerker is deskundig en levert op een cliëntgerichte wijze, doeltreffend en doelmatig, een bijdrage aan kwaliteit van leven van de cliënt

30 15 20 20 85 ja

Het persoonlijk scholingsplan wordt opgesteld in overleg met medewerkers en management team. De medewerker bewaakt dit zelf en wordt hierin ondersteund door de praktijkopleider. De afspraken hierover zijn niet altijd terug te vinden in de personeelsdossiers. Ook van de reflectiegesprekken – gehouden als pilot ter vervanging van

de functioneringsgesprekken - is geen verslag in de personeelsdossiers aangetroffen. In het jaarplan zijn diverse doelen






10

ter verbetering van deskundigheid opgenomen. POP - nieuwe stijl wordt ter vervanging van de functioneringsgesprekken per 2017 ingevoerd. Toetsing BHV wordt volgens planning uitgevoerd.

Prestatie Bevindingen


P I V/B binnen een cel naar een nieuwe regel met alt/enter

Voorwaarde 2.1 tot en met 2.7 professionele organisatie

V 2.1

De organisatie draagt zorg voor samenhang en continuïteit in zorg en ondersteuning aan de cliënt zowel binnen als buiten de eigen organisatie

40 30 30 100 ja

St. Elisabeth heeft een eigen fysiotherapeut en verpleegkundig specialist in dienst, en maakt verder gebruik van de diensten van grote regionale zorgorganisaties. Hiermee zijn goede afspraken gemaakt

over aanwezigheid en snelle bereikbaarheid van o.a. de arts.

V 2.2

De organisatie biedt veilige zorg en ondersteuning in een veilige omgeving, door vakbekwame medewerkers en gericht op het ondersteunen van het algehele welbevinden van de cliënt

20 30 30 80 ja

Brandblusapparaten worden periodiek en adequaat gecontroleerd.

Twee Jaarlijks wordt BHV scholing gegeven. Verpleegkundige protocollen zijn via elke PC beschikbaar. Wat veiligheid betreft behoeft de planning en het werken volgens de planning meer aandacht: de laatste ontruimingsoefening is in 2014 uitgevoerd. De oefening die begin 2016 gepland was is ivm staking van de brandweer niet doorgegaan, de volgende planning staat gepland in 2017.

V 2.3

De organisatie bereikt haar prestaties op basis van een strategie met een daaruit afgeleid beleidsplan

40 30 30 100 ja

Er is in 2014 een Ondernemingsplan opgesteld, waarin het meerjarenbeleid (2015-2018) staat beschreven. Op basis van dit plan wordt er jaarlijks een jaarplan opgesteld dat ter goedkeuring aan de diverse gremia wordt voorgelegd. De organisatie heeft een hoog ambitieniveau en is sterk omgevingssensitief. Inspraak, overleg en zelfsturing staan hoog in het vaandel.

V 2.4

De organisatie betrekt op actieve wijze cliënten/verwanten en medewerkers bij de totstandkoming van besluiten (tenminste zoals in de wet benoemd)

40 30 30 100 ja

Zowel de OR als de CR voelen zich gehoord en serieus genomen. Er wordt door hen aan deskundigheidsbevordering gedaan. Zij geven aan tijdig betrokken te worden bij besluiten en regelmatig hun achterban te raadplegen en over onderwerpen terug te koppelen. Zowel OR als CR geeft een jaarverslag uit. Op advies van cliënten en familie is het gebruik van vaktermen en afkortingen aangepast in de communicatie

vanuit de CR. De OR en CR hebben jaarlijks een gezamenlijk overleg.

V 2.5 De organisatie heeft een werkend kwaliteitssysteem

40 30 30 100 ja

De organisatie heeft een gedegen kwaliteitssysteem. Voor alle prestaties zijn er heldere verbeterplannen met een duidelijk doel en resultaat. Over alle bedrijfsprocessen is uitgebreide maar overzichtelijke up-to-date informatie beschikbaar. De PDCA- cycli

lopen en iedere die verantwoordelijk is voor een bepaald onderdeel neemt die taak serieus.


11

V 2.6

De organisatie heeft bestuur en toezicht en het afleggen van verantwoording adequaat geregeld conform de Zorgbrede Governancecode en handelt hiernaar

40 30 30 100 ja

Stichting St. Elisabeth werkt volgens de Zorgbrede Governancecode. Zowel verantwoording en communicatie als betrokkenheid zijn prima geregeld. Er vindt daartoe frequent overleg plaats tussen bestuurder, medezeggenschapsraden, cliënten en personeel. De RvT werkt niet

met afzonderlijke commissies, maar onderling is afgesproken dat alle leden in de volle breedte verantwoordelijk zijn voor het functioneren van de Raad. Statuten zijn inzichtelijk. Er wordt 7 maal per jaar overleg gevoerd met de Bestuurder.

V 2.7

De bedrijfsvoering van de organisatie ondersteunt het leveren van en sturen op de vooraf door de organisatie geformuleerde prestaties en is gericht op het doeltreffend en doelmatig inzetten

van middelen

40 30 30 100 ja

Stichting St. Elisabeth hanteert een inzichtelijke planning- & control

cyclus. Op basis van een ondernemingsplan en van andere informatie

wordt jaarlijks een jaarplan gemaakt. Hieruit volgt dan de begroting. Het volgen van deze begroting wordt gedaan door een zogenaamde trimesterrapportage, gebaseerd op het I.N.K. model. Hierbij worden de resultaatgebieden: cliënten, medewerkers en organisatie gevolgd. De Raad van Toezicht brengt separaat een jaarverslag uit naast dat van de organisatie.


12

3 Conclusie 3.1 Registratieadvies

Wanneer in zijn totaliteit wordt voldaan aan het wegingskader van het PREZO VV&T 2014

keurmerkschema voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap, (01/07/14, versie 1) komt de

organisatie in aanmerking voor het PREZO VV&T gouden keurmerk in de zorg. Hiervoor zullen alle 15

prestaties behaald moeten zijn. Om voor het PREZO VV&T zilveren keurmerk in de zorg in aanmerking

te komen, mag maximaal 1 prestatie niet behaald zijn.

St Elisabeth heeft intramuraal 15 van de 15 prestaties behaald. Hiermee voldoet St. Elisabeth aan het

wegingskader van PREZO VV&T 2014 voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap,

(01/07/14, versie 1). De scope van de audit is Intramuraal: Verblijf en Verblijf inclusief behandeling.

De voorzitter verklaart namens het auditteam dat op basis van de genomen steekproef er met

voldoende diepgang is getoetst. Derhalve adviseert het auditteam de directeur/bestuurder van

Perspekt om St. Elisabeth te voorzien van het PREZO VV&T gouden keurmerk in de zorg.

St. Elisabeth heeft extramuraal 15 van de 15 prestaties behaald. Hiermee voldoet St. Elisabeth aan het

wegingskader van PREZO VV&T 2014 voor Verantwoorde zorg & Verantwoord ondernemerschap,

(01/07/14, versie 1). De scope van de audit is Extramuraal: Individuele zorg en Dagactiviteiten.

De voorzitter verklaart namens het auditteam dat op basis van de genomen steekproef er met

voldoende diepgang is getoetst. Derhalve adviseert het auditteam de directeur/bestuurder van

Perspekt om St. Elisabeth te voorzien van het PREZO VV&T gouden keurmerk in de zorg.


13

3.2 Aandachtspunten voor volgende audit

Tijdens de volgende audit wordt op basis van deze audit specifiek aandacht besteed aan:

De rapportage, zoals aangegeven bij prestatie P1. Doordat er niet goed op doelen wordt

gerapporteerd (soms worden standaard zinnen gebruikt die niet adequaat zijn) is niet altijd aan

te tonen dat de PDCA-cyclus sluitend is.

Zoals aangegeven bij prestatie P 1 intramuraal, zijn rapportages van andere disciplines dan de

verzorging niet altijd gemakkelijk te vinden. Bij een volgende audit zal nagegaan worden of

deze rapportages gemakkelijk beschikbaar zijn, zodat ze gebruikt kunnen worden bij het

bespreken van het zorgleefplan en het stellen van doelen.

Zoals vermeld bij prestatie V 1 zijn verslagen van functionerings- en reflectiegesprekken over

de afgelopen jaren geen verslagen gevonden in de onderzochte personeelsdossiers. St.

Elisabeth wil ter vervanging van deze gesprekken POP-nieuwe stijl invoeren. Bij de volgende

audit zal worden nagegaan of de POP-gesprekken met vaste regelmaat worden gevoerd en of

hier verslagen van in de personeelsdossiers zijn opgenomen.

De planning en uitvoering van BHV activiteiten, zoals vermeld bij prestatie V 2.2. Met name zal

worden nagegaan of de in 2017 geplande ontruimingsoefening is uitgevoerd.

Hier wordt door de auditor(en) ook naar gekeken als de desbetreffende prestatie niet standaard op het

programma staat van de eerstvolgende audit.


14

3.3 Overzicht behaalde prestaties

Onderwerpen Intramuraal: wel/niet behaald Extramuraal: wel/niet behaald

Domeinen

D 1. Domein woon- leefsituatie behaald behaald

D 2. Domein participatie behaald behaald

D 3. Domein mentaal welbevinden behaald behaald

D 4. Domein lichamelijk welbevinden & gezondheid behaald behaald

Pijlers

P 1. Pijler zorgleefplan

P 2. Pijler communicatie en informatie

P 3. Pijler cliëntveiligheid

behaald

behaald

behaald

behaald

behaald

behaald

Voorwaarden

V 1. Voorwaarde professionele medewerkers behaald behaald

V 2. Voorwaarde professionele organisatie 7 prestaties behaald 7 prestaties behaald

Totaal aantal prestaties getoetst en behaald Getoetst: 15 prestaties

Behaald: 15 prestaties

Getoetst: 15 prestaties

Behaald: 15 prestaties


15

Bijlage A Formulier kerngegevens Kerngegevens intramuraal

Het formulier ‘Kerngegevens intramuraal’ wordt door de organisatorische eenheid ingevuld en aan alle leden van het auditteam

opgestuurd, opdat zij zich een beeld kunnen vormen van de organisatorische eenheid. Voor iedere organisatorische eenheid wordt een

apart formulier kerngegevens ingevuld.

Naam organisatorische eenheid St. Elisabeth

Indien relevant: onderdeel van stichting Stichting St. Elisabeth

Verslagjaar

Op welke peildatum en/of verslagjaar zijn de

gevraagde gegevens gebaseerd?

Peildatum: 31 augustus 2016

Verslagjaar: 2015

Wet langdurige zorg / Zorgverzekeringswet / WMO (gefinancierde zorg en diensten)

Persoonlijke verzorging Ja /nee1

Verpleging Ja /nee

Begeleiding Ja /nee

Behandeling Ja /nee

Verblijf Ja /nee

Dagactiviteiten/ behandeling Ja /nee

VPT (volledig pakket Thuis) Ja/ nee

Somatische aandoening / beperking Ja /nee

1 Doorhalen wat niet van toepassing is.


16

Psychogeriatrische aandoening / beperking Ja /nee

Psychiatrische aandoening / beperking Ja /nee

Lichamelijke handicap Ja /nee

Verstandelijke handicap Ja /nee

Zintuiglijke handicap of communicatieve stoornis Ja /nee

Privaat gefinancierde zorg- of dienstverlening

Zijn er diensten of zorg gefinancierd vanuit niet

publieke middelen?

nee

Indien van toepassing, graag toelichting geven

Cliënten

Aantal cliënten op basis van een ZZP per

peildatum

Differentiëren naar ZZP:

ZZP 0 = 7

ZZP 1 = 2

ZZP 2 = 8 + 3X VPT 2 = 11

ZZP 3 = 8

ZZP 4 = 26 + 2X VPT 4 = 28

ZZP 5 = 35

ZZP 6 = 31 + 2 X 1e LIJNS ZZP 6 = 33

ZZP 7 = 3

ZZP 8 = 1

ZZP 10 = 0 + 1X 1e LIJNS ZZP10 = 1

Aantal cliënten met verblijf op basis van volledig

pakket thuis (VPT) per peildatum

5

Afdelingen


17

Aantal afdelingen Aantal: 6

De Laantjes 1,2,3

De Laantjes 4,5,6

De Laantjes 7,8,9

De Laantjes 10

De Strijpe BG.

De Strijpe 1 en 2

BOPZ-aanmerking

Heeft de organisatorische eenheid een BOPZ

aanmerking?

Ja / nee

Opname

Hoeveel cliënten zijn gedurende het verslagjaar

opgenomen?

69

Overleden


overleden?

39

Lengte wachtlijst

Hoeveel cliënten staan op de wachtlijst (per

peildatum)?

13

Verscherpt toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg

Is er sprake van verscherpt toezicht door de

Inspectie voor de Gezondheidszorg?

Ja / nee

Laatste verslagjaar IGZ? 2015

Leveringsvoorwaarden

Hanteert de organisatorische eenheid de Ja / nee


18

Algemene Voorwaarden voor zorg (met verblijf

en/of zonder verblijf) van ActiZ en BTN?

Gebouw

Bouwjaar 1927

Renovaties 2011

Ligging (bijv. woonwijk, centrum): Op loopafstand van het centrum

Identiteit

Identiteit Algemeen

Samenwerkingsverbanden

Welke samenwerkingsverbanden heeft de

organisatorische eenheid?

Bravis ziekenhuis, Surplus, TWB, PuurZorg, GGZ,

Argo adviesgroep

Personeel

Aantal personeelsleden (aantal personen en FTE)

in loondienst per verslagjaar

Personen: 193

FTE: 110

Instroom personeelsleden (aantal personen en

FTE) in loondienst per verslagjaar

Personen: 23

Uitstroom personeelsleden (aantal personen en


Personen: 22

Verzuim van de personeelsleden in loondienst

per verslagjaar

Percentage excl. zwangerschap: 4,79

Totaal aantal vacatures per verslagjaar 0

Totaal aantal moeilijk vervulbare vacatures per

verslagjaar

0


19

Diensten die zijn uitbesteed Nvt

Aantal vrijwilligers per verslagjaar 108

Bestuursstructuur

Welke bestuursstructuur is op de

organisatorische eenheid van toepassing?

Raad van Bestuur

Hanteert de organisatorische eenheid de

zorgbrede Governance Code?

Ja

Innovatie

Besteding van de organisatorische eenheid aan

innovatie (% van de bedrijfsopbrengsten)

Percentage:

Niet gespecificeerd

Medezeggenschap

Heeft de organisatorische eenheid een

(wettelijke) cliëntenraad?

Ja / nee

Heeft de organisatorische eenheid een OR/ MR? Ja/ nee

Heeft de organisatie op andere wijze

medezeggenschap geregeld?

Ja/ nee

Klachten


klachtenfunctionaris?

Ja / nee


onafhankelijke klachtencommissie?

Ja / nee

Dit formulier is ingevuld door:

Naam en functie J. van Overveld, Beleidsmedewerker

Datum 12 oktober 2016


20

Kerngegevens extramuraal

Het formulier ‘Kerngegevens extramuraal’ wordt door de organisatorische eenheid ingevuld en aan alle leden van het auditteam

opgestuurd, opdat zij zich een beeld kunnen vormen van de eenheid. Voor iedere te toetsen eenheid wordt een apart formulier

kerngegevens ingevuld.

Organisatieonderdeel

Naam Organisatieonderdeel St. Elisabeth

Indien relevant: onderdeel van stichting Stichting St. Elisabeth

Verslagjaar

Op welke peildatum en/of verslagjaar zijn de

gevraagde gegevens gebaseerd?

Peildatum: 31 augustus 2016

Verslagjaar:2015

Wet langdurige zorg / Zorgverzekeringswet / WMO (gefinancierde zorg en diensten)

Individuele verzorging Ja /nee2

Verpleging Ja /nee

Begeleiding Ja /nee

Behandeling Ja /nee

Dagactiviteiten/ behandeling Ja /nee

VPT (volledig pakket Thuis) Ja/ nee

MPT (modulair pakket thuis)

Privaat gefinancierde zorg- of dienstverlening

Zijn er diensten of zorg gefinancieerd vanuit niet

publieke middelen?

Ja / nee

2 Doorhalen wat niet van toepassing is.


21

Indien van toepassing, graag toelichting geven

Cliënten

Aantal cliënten waaraan diensten worden

geleverd per peildatum

42

In zorg


in zorg gekomen?

34

Uit zorg


uit zorg gegaan?

29

Verscherpt toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg

Is er sprake van verscherpt toezicht door de

Inspectie voor de Gezondheidszorg?

Ja / nee

Laatste verslagjaar IGZ? -

Leveringsvoorwaarden


Algemene Voorwaarden voor zorg (van ActiZ en

BTN)?

Ja / nee

Geografisch gebied (plaatsen/ wijken)

Levering van diensten in plaatsen en wijken? Roosendaal

Samenwerking met intramurale voorziening(en)?

Identiteit

Identiteit Algemeen

Samenwerkingsverbanden


22

Welke samenwerkingsverbanden heeft de

organisatorische eenheid?

Huisartsen, TWB, PuurZorg

Personeel Geen onderscheid, zie intramuraal

Aantal personeelsleden (aantal personen en FTE)

in loondienst per verslagjaar

Personen:

FTE:

Instroom personeelsleden (aantal personen en


Personen:

FTE:

Uitstroom personeelsleden (aantal personen en


Personen:

FTE:

Verzuim van de personeelsleden in loondienst

per verslagjaar

Percentage incl. zwangerschap:

Percentage excl. zwangerschap:

Totaal aantal vacatures per verslagjaar 0

Totaal aantal moeilijk vervulbare vacatures per

verslagjaar

0

Diensten die zijn uitbesteed Nvt of niet planbare zorg

Aantal vrijwilligers per verslagjaar Zie intramuraal

Bestuursstructuur

Welke bestuursstructuur is op de

organisatorische eenheid van toepassing?

Raad van Bestuur


zorgbrede Governance Code?

Ja

Nvt/ dispensatie

Innovatie

Besteding van de organisatorische eenheid aan

innovatie (% van de bedrijfsopbrengsten)

Percentage: is niet gespecificeerd.


23

Medezeggenschap


(wettelijke) cliëntenraad?

Ja / nee

Heeft de organisatorische eenheid een OR/ MR? Ja/ nee

Heeft de organisatie op andere wijze

medezeggenschap geregeld?

Ja/ nee

Klachten


klachtenfunctionaris?

Ja / nee


onafhankelijke klachtencommissie?

Ja / nee

Dit formulier is ingevuld door:

Naam en functie J. van Overveld, Beleidsmedewerker

Datum 12 oktober 2016


24

Bijlage B Auditprogramma

Standaard auditprogramma PREZO VV&T 2014 - dubbele scope Definitieve versie

Scope:

Naam locatie: St. Elisabeth Roosendaal

Datum: 16 november 2016

Tijd Programma en prestatie(s) Auditee Auditor

08.30 – 09.00 Voorbespreking auditteam Ruimte; Kantoor B.1.12 Allen

09.00 – 09.15

Nadere kennismaking met vertegenwoordigers

van de organisatie

Ruimte ‘t Trefpunt

Mevr. M. Bouwman, bestuurder

Mevr. A. Wondergem manager zorg Groepswonen

Mevr. R. Huijsmans manager zorg Individueel wonen

Dhr. M. Mekes HEAD

Mevr. M. Lamboo communicatiefunctionaris

Mevr. J. Van Overveld beleidsmedewerker

Mevr. D. Lauwerijssen contactpersoon auditblok 1

Mevr. M. van Oosterhout contactpersoon auditblok 2

Mevr. K. Vissenberg auditblok 2

Mevr. H. Belleter contactpersoon auditblok 3

Allen

09.15 – 11.45

Auditblok 1

Beoordelen praktijk IM:

D1 Woon- leefsituatie

D2 Participatie

D3 Mentaal welbevinden

Contactpersoon auditblok: De Strijpe

Dian Lauwerijssen, EVVer/Verz. IG

Globaal programma:

9.15-10.15 Meelopen met zorgverlening 2-3 bewoners,

ruimte voor een gesprek en appartement bezichtigen.

10.15-10.30 koffie drinken medewerkers

10.30-11.00 koffie-uurtjes bewoners huiskamer

Dhr. P

Zonneveld


25


Gesprek in teamkamer

11.00-11.45 Wilma Heeren (aandachtsvelder Welzijn),

Diana van Dooren Verpleegkundige, aandachtsvelder

Kwaliteit en veiligheid.

Bijzonderheden: 9.45 – 10.15 Dienst kapel

Auditblok 2

09.15 – 10.30

Thuiszorg

10.30 11.45

Dagbegeleiding

Beoordelen praktijk EM:

D4 Lichamelijk welbevinden

P1 Zorgleefplan

P3 Cliëntveiligheid

Contactpersoon Thuiszorg: Madeleine van Oosterhout

(Verz. IG en ergo-consulent)

Meelopen met 2-3 bewoners tijdens zorgverlening.

Inzage Zorgleefplannen

(Overige medewerkers kunnen door de auditor

benaderd worden.)

Contactpersoon Dagbegeleiding: Kristel Vissenberg

Bijzonderheden:

10.00 uur Ontvangst Dagbegeleiding

10.30 Zingen ‘t Trefpunt

12.00 Maaltijd ’t Palet

11.00 – 12.00 uur zwemmen (extern)

Mevr. S.

Overbeeke

09.15 – 11.45

Auditblok 3

Beoordelen praktijk IM:


P1 Zorgleefplan


Contactpersoon: De Laantjes

Hanneke Belleter Verz. IG/EVV, mondconsulente

Globaal programma

Meelopen met de zorgverlening bij twee Laantjes.

Er is ruimte voor een gesprek met medewerkers en

bewoners.

Beschikbaar om onderwerpen te bespreken:

Jose Koolen HBO-Verpleegkundige (medicatieveiligheid,

noodvoorraad, VBI)

Bijzonderheden:

Dhr. A. Bakker


26


10.00-12.00: Na de kapeldienst koffie drinken bij De

Laantjes 3 en bijwonen van het Bewonersoverleg.

Laantjes 10

Yvette van Veen, Verpleegkundige

Tineke van de Merbel, Palliatief Verpleegkundige en

aandachtsvelder Kwaliteit en veiligheid.

09.15 – 11.45

Auditblok 4

Beoordelen registraties, instrumenten en

verbetercyclus IM en EM:


D2 Participatie



P1 Zorgleefplan


Contactpersoon auditblok: Jeanette van Overveld

beleidsmedewerker

Ruimte kantoor Beleidsmedewerker

Inzien van o.a. ZLP’s

Beschikbaar voor de ZLP’s :

Saskia Bominaar Verpleegkundige

Kevin de Keizer De Laantjes 10, Verz. IG/EVV.

Thuiszorg: Saskia Bastiaansen Verpleegkundige,

aandachtsvelder kwaliteit en veiligheid, OR lid.

Mevr.

W.de Zoete

11.45 – 12.15 (voorlopige) Score en toelichting per auditor Individuele

auditor

12.15 – 13.15 Bespreking auditteam/ voorlopige scores/

werklunch

Kantoor B1.12 Allen

13.15– 15.00

Auditblok 5

Beoordelen praktijk IM en EM:

P2 Informatie en communicatie

V1 Kwaliteit medewerkers

V2.1 Samenhang in zorg en ondersteuning

V2.2 Veiligheid

Contactpersoon: Regine Huijsmans manager IW

Audit vindt plaats op het kantoor van de auditees of

kantoor manager Facilitair & Welzijn

Auditees:

Elly van Peer, zorgbemiddelaar (13.15-14.00 uur)

Patricia van Uffelen Fysiotherapeut, lid van de

Mevr.

W.de Zoete


27

commissie kwaliteit en veiligheid (13.30-14.30)

Kelly Buuron Verpleegkundig Specialist, projectleider

Kan beter met minder, na. 14.00 uur

Martijn Torreman SOG na 14.00 uur

Dian Lauwerijssen, Verz. IG (assessor)

Bijzonderheden:

13.00 – 16.00 uur BHV training

14.30 -15.15 Gymgroep Oefenzaal

13.15– 15.00

Auditblok 6

Beoordelen praktijk EM:


D2 Participatie


Contactpersoon: Evelien Ekiz Consulent Welzijn

Thuiszorg: Saskia Bastiaansen, Verpleegkundige

Overige auditees:

13.15 – 14.00 Nicole van den Boom Consulent Welzijn

Marita Fennema Pastor

Bijzonderheden

14.00 uur spelmiddag Pg cliënten

Mevr. S.

Overbeeke

Auditblok 7

13.15– 13.45

13.45 – 15.00

Beoordelen praktijk, registraties,

instrumenten, verbetercyclus IM en EM:

V2.4 Medezeggenschap

Beoordelen registraties, instrumenten,

verbetercyclus EM en EM:

P2 Informatie en Communicatie

V1 Kwaliteit medewerkers

V2.1 Samenhang in zorg en ondersteuning

V2.2 Veiligheid

Contactpersoon: Angelie Wondergem, manager GW

Audit vindt plaats op kantoor manager zorg

CR: Ton Klaassen (voorzitter) en Jacques Steernberg.

OR: Toos van Oers (voorzitter) en Petra Muijsenberg

Marion Lamboo Communicatie-functionaris

Angelique Suijkerbuijk Opl. coördinator, lid van de

commissie kwaliteit en veiligheid

Elma Luijkx Coordinator BHV

Dhr. P

Zonneveld


28

13.15– 15.00

Auditblok 8

Beoordelen praktijk, registraties,

instrumenten, verbetercyclus IM en EM:

V2.3 Strategie en beleid

V2.5 Kwaliteitssysteem

V2.6 Good Governance

V2.7 Bedrijfsresultaten

Contactpersoon: Jeanette van Overveld,

beleidsmedewerker

Audit vindt plaats op kantoor mevrouw Bouwman

Marieke Bouwman, bestuurder

Dhr. A. Bakker

15.00 – 15.30 (voorlopige) Score en toelichting per auditor Individuele

auditor

15.30 – 16.30 Evaluatie, beoordelen prestaties en voorbereiden

eindgesprek

Kantoor B1.12 Allen

16.30 – 16.45 Eindgesprek Ruimte E.2.12 event. B0.17-0.18 Allen

16.45 – 17.00 Evaluatie auditteam Allen


29

Bijlage C Indicatoren

OE: St. Elisabeth

ARI Indicatoren Verantwoorde zorg

Intramuraal Extramuraal

Score VV Score PG Score ZT

Op dit blad vult u de (ruwe) CQ score in uit het overzicht van het meetbureau. De scores worden ingevuld in de vet omlijnde cellen, de andere velden zijn beveiligd. S.v.p. invullen met twee decimalen achter de komma. Bij de CQ-indicatoren wordt direct het aantal bijbehorende punten (= PREZO score) getoond en evt. het gemiddelde. Om de inhoud van een cel te wissen gebruikt u de delete toets.

score prestatie-overzicht

PREZO punten

score prestatie-overzicht

PREZO punten

gemiddeld score

prestatie-overzicht

PREZO punten

Let op: bij decimalen komma gebruiken en twee cijfers achter de komma invoeren!

Kwaliteit van leven

1. Lichamelijk welbevinden en gezondheid

CQI 1.1 Ervaringen met maaltijden: Smaak 3,31 30 - - 30 - -

CQI 1.1 Ervaringen met maaltijden: Sfeer GEEN 3,22 30 30 - -

2. Woon- en leefsituatie

CQI 2.1 Omgaan met elkaar 3,3 30 2,71 10 20 - -

CQI 2.2 Gastvrijheid: Ervaringen met schoonmaken 3,34 30 3,2 30 30 - -

CQI 2.3 Gastvrijheid: Ervaringen met inrichting 400% 30 400% 30 30 - -

CQI 2.4 Gastvrijheid: Ervaren privacy 3,97 30 3,76 30 30 - -

3. Participatie

CQI 3.1 Zinvolle dag 3,73 30 2,83 20 25 - -

4. Mentaal welbevinden

CQI 4.3 Respect voor mensen: Ervaren bejegening 3,48 30 2,73 10 20 3,43 30

CQI 4.5 Effect van zorg op iemands leven: Ervaringen met (lichamelijke) verzorging - - - - - 3,38 30

Kwaliteit van de zorgverleners


30

5. Kwaliteit van de zorgverleners

CQI 5.1 Ervaren beschikbaarheid personeel 3,31 30 2,36 0 15 - -

CQI 5.4 Ervaren kwaliteit personeel 3,76 30 3,02 20 25 3,34 30

Kwaliteit van de zorgorganisatie

6. Kwaliteit van de zorgorganisatie

CQI 6.1 Ervaren inspraak 3,5 30 3,09 20 25 3,05 20

CQI 6.2 Ervaren informatie 3,62 30 3,36 30 30 3,42 30

CQI 6.3 Pliot aanbevelingsvraag - - - - - - -

Zorginhoudelijke kwaliteit en veiligheid

7. Zorginhoudelijke kwaliteit en veiligheid

CQI 7.5 Ervaren veiligheid 3,93 30 - - 30 - -


31

Bijlage D Instrumentenoverzicht

Algemeen Registraties en/of instrumenten 5 weken voor de audit aan iedere auditor verstrekt. Organisatie

beschikbaar Auditor aangetroffen

Ingevuld formulier kerngegevens x

Ingevulde ARI x x

Inzicht in de wijze van Verbeteren en borgen/ resultaten m.b.t. de prestaties x x

Jaarplan/activiteitenplan x x

Organogram x x

Registratie en opvolging van uitkomsten (geldige en gevalideerd) cliëntervaringsonderzoek x x

Maatschappelijke verantwoording (conform vigerende eisen) x x

Informatiemateriaal (flyers, brochures e.d.) voor (potentiële) cliënten x x

Registratie en opvolging van klachten/complimenten en ongenoegens cliënten x x

Registratie en opvolging van incidenten (cliënten en medewerkers) x x

Inspectierapport en opvolging (actueel = niet ouder dan 3 jaar) x x

Afspraken en opvolging m.b.t. veiligheid: - periodieke veiligheidscontrole - brandpreventie (inclusief periodieke oefening)

x x

10 % (minimaal 10 en max 50) zorgleefplannen x x

Verslaglegging MDO/ cliëntbespreking/ evaluatiegesprekken x x


32

Domein 1 woon- leefsituatie uitkomsten en opvolging cliëntervaringsonderzoek m.b.t. de woon/leefsituatie x x

inventarisatie van wensen en behoeften woon/leefsituatie bij individuele cliënten blijkt uit zorgleefplannen

x X

afspraken en opvolging m.b.t. veiligheid: - legitimatie medewerkers - sleutelbeheer / sleutelafgifte - functioneren alarm/ alarmopvolging - valpreventie (bijv. eisen/suggesties inrichting en afwezigheid drempels)

x X

privacyafspraken x X

Domein 2 Participatie uitkomsten en opvolging cliëntervaringsonderzoek m.b.t. participatie x x

inventarisatie van wensen en behoeften participatie- dagbesteding van individuele cliënten blijkt uit zorgleefplannen

x x

informatie voor en afspraken met cliënten m.b.t. rechten en plichten van cliënten: - inzage zorgleefplan - opstellen, evalueren en bijstellen zorgleefplan - wettelijke vertegenwoordiging / mentorschap / curatele - wilsonbekwaamheid - inspraak en medezeggenschap

x x

informatie(materiaal), afspraken en communicatie cliënten m.b.t. (dagbesteding-/recreatie)activiteiten (intern en extern)

x x

Domein 3 Mentaal welbevinden uitkomsten en opvolging cliëntervaringsonderzoek m.b.t. mentaal welbevinden x X

inventarisatie van wensen en behoeften mentaal welbevinden van individuele cliënten blijkt uit zorgleefplannen

x X

risicosignalering en –opvolging m.b.t. mentaal welbevinden - depressie - probleemgedrag

x X

afspraken en opvolging m.b.t. ethische en levensbeschouwelijke vraagstukken: - wel/niet reanimeren - geestelijke zorg - kerkdiensten

x X

beschikbaarheid - aandacht geestelijke zorg x X


33

Domein 4 Lichamelijk welbevinden uitkomsten en opvolging cliëntervaringsonderzoek m.b.t. lichamelijk welbevinden en gezondheid x X

uitkomsten vigerende zorginhoudelijke metingen x X

ZLP met inventarisatie en afspraken rondom lichamelijk welbevinden x X

risicosignalering en –opvolging op individueel cliëntniveau - medicijnen - mobiliteit, vallen - voeding, SNAQ, - incontinentie - huidletsel - mondzorg

x X

beschikbaarheid / interactie (interne en/of externe) deskundige(n) zoals: - huisarts/ specialist ouderengeneeskunde - verpleegkundige / verpleegkundig team - vertrouwenspersoon

x X

psychosociale of gedragsinterventie (voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca) x X

beschikbaarheid relevante en actuele verpleegtechnische protocollen x X

incidentenregistratie en opvolging (corrigerende en preventieve maatregelen) x X


34

Pijler 1 Zorgleefplan 10% van de ZLP met een minimum van 10 dossiers met relevante informatie 4 domeinen x X

afspraken m.b.t. zorgleefplan (inhoud en systematiek) x X

zorgleefplannen in samenspraak en met instemming van cliënten: - actueel indicatiebesluit - contactpersoon - persoonlijke mogelijkheden en beperking m.b.t. 4 domeinen - prognose gezondheidssituatie - samenhangende risico’s - passende professionele inzet en maatregelen - eindverantwoordelijkheid medisch proces - betrokkenheid disciplines - evaluaties en opvolging én indien van toepassing - wettelijke vertegenwoordiging - mate van wils(on)bekwaamheid - opnamegronden (o.a. BOPZ) - toezicht PG cliënt - uitvoeringsverzoeken - wilsverklaringen (zoals niet- reanimatie verklaring)

x X

structurele en periodiek ZLP besprekingen/ cliëntbesprekingen/ MDO x X

ondertekende zorg- dienstverleningsovereenkomst/ leveringsvoorwaarden waaronder - informatie en procedures rondom opname incl. wachttijd - informatie uitgangspunten van zorg en dienstverlening (visie, identiteit) - communicatie en overleg met cliënt

x X

beschikbaarheid en afspraken eindverantwoordelijkheid (interne en / of externe) deskundige(n): - huisarts /specialist ouderengeneeskunde

x X

afspraken met sociaal netwerk (w.o. mantelzorgers en vrijwilligers) - afstemming/ coördinatie inclusief evaluatie zorgverlening en diensten

x X

Pijler 2 Informatie en communicatie uitkomsten en opvolging cliëntervaringsonderzoek m.b.t. informatie en communicatie x X


35

informatie(materiaal) voor cliënten (in brochures en/ of digitaal via website) en communicatie met cliënten: - individueel zorgleefplan - zorgverleningsovereenkomst/ leveringsvoorwaarden - bescherming persoonsgegevens - inrichting appartement - procedure indicatie - toegang appartement/ overeenkomst sleutels - opname incl. wachttijd - bereikbaarheid - uitgangspunten van zorg en dienstverlening (visie, identiteit) - veiligheid (o.a. brand, inbraak, persoonlijke bezittingen) - klachtenprocedure/ vertrouwenspersoon - inspraak en medezeggenschap

x X

informatie voor en afspraken met cliënten m.b.t. rechten en plichten van cliënten: - inzage zorgleefplan - opstellen, evalueren en bijstellen zorgleefplan - wettelijke vertegenwoordiging / mentorschap / curatele - wilsonbekwaamheid - inspraak en medezeggenschap

x X

informatievoorziening en afspraken rondom ethische / levensbeschouwelijke vraagstukken (reanimatie, euthanasie, palliatieve sedatie, e.d.)

x x

Pijler 3 Cliëntveiligheid uitkomsten en opvolging cliëntervaringsonderzoek m.b.t. cliëntveiligheid x X

structurele en periodieke risicosignalering en -opvolging - fysieke veiligheid (woon/leefomgeving, inbraak, brandveiligheid, hulpmiddelen, voedselveiligheid) - periodieke veiligheidscontroles - sociale veiligheid (eenzaamheid, ouderenmishandeling, vrijheidsbeperking, grensoverschrijdend gedrag) - emotionele veiligheid (depressie)

x X


36

structurele en periodieke risicosignalering en -opvolging - medicijnen (eigen beheer, polyfarmacie) - mobiliteit, vallen - voeding, SNAQ, - incontinentie - huidletsel - mondzorg

x X

medicatie/ distributiebeleid incl afspraken apotheek/ veilige principes x X

infectiepreventie beleid (o.a. NORO, MRSA, legionella) / opvolging/ middelen/ instructie/ controle persoonlijke hygiëne

X x

structurele registratie en opvolging van incidenten (preventieve en corrigerende maatregelen)

X X

structurele registratie en opvolging van klachten X X

inventarisatie van wensen en behoeften veiligheid appartement/veilig voelen van individuele cliënten

X ?

beschikbaarheid, afspraken en gebruik relevante (hulp)middelen zoals: - beschermende kleding (schorten, handschoenen e.d.) - formularium geneesmiddelen - incontinentiemateriaal - (goedgekeurde) tilliften - vrijheidsbeperkende hulpmiddelen - hoog-/laagbedden

X x

registratie afgifte sleutels/ toegangsregistratie x x

erkenning BOPZ (indien van toepassing) én afspraken, registratie en opvolging afspraken BOPZ in ZLP

x x

Voorwaarde 1 Professionele medewerker afspraken en naleving - aanspreekvorm/bejegening - privacy / toegang appartement - omgaan persoonlijke eigendommen - gegevensbeheer

x x

informatie en afspraken m.b.t. personeel: - klachtenregistratie & opvolging medewerkers - registratie en opvolging incidenten medewerkers

x x


37

afspraken m.b.t. vrijwilligers - rechten en plichten

x x

personeelsdossiers waaruit blijkt: - opleidingsniveau en deskundigheid medewerkers - functioneringsgesprek / jaargesprek/ persoonlijk ontwikkelingsplan

x x

kennis en vaardigheden rondom periodieke risicosignalering en -opvolging - medicijnen, vallen e.d.

x x

capaciteitsplanning aantal en niveau medewerkers op basis van aard en omvang cliëntenpopulatie

x x

beschikbaar/ oproepbaar (interne en/of externe) deskundige(n)/ disciplines zoals: - huisarts/ specialist ouderengeneeskunde - verpleegkundige / verpleegkundig team - vertrouwenspersoon

x x

periodieke praktijktoets of scholing/ BIGregister/ inzicht bekwaamheden per eenheid x x

raamovereenkomsten met huisartsen/ uitvoeringsverzoeken x x

vigerende verpleeg-/ vaktechnische protocollen (beschikbaar/ actueel/ bekend) x x

Voorwaarde 2 Professionele organisatie

Voorwaarde 2.1 De organisatie draagt zorg voor samenhang en continuïteit in zorg en ondersteuning aan de cliënt zowel binnen als buiten de eigen organisatie

samenwerking sociaal netwerk, buurt, gemeente, woningbouw, ZH e.d. x x

coördinatie en continuïteit van - zorg - beschikbaarheid van arts, verpleegkundige

x x

Voorwaarde 2.2 De organisatie biedt veilige zorg en ondersteuning in een veilige omgeving, door vakbekwame medewerkers en gericht op het ondersteunen van het algehele welbevinden van de cliënt


38

afspraken en opvolging m.b.t. veiligheid: - actueel calamiteitenplan/ -oefening en evaluatie - periodieke veiligheidscontroles - BHV organisatie (scholing en aanwezigheid) - periodieke controle installaties/ onderhouds- of keuringsrapport - periodiek controle van (hulp)middelen (o.a. tillift, rollator) / onderhouds- of keuringsrapport - infectiepreventie: o.a. NORO virus, MRSA en Legionella - Arbo en RI&E (o.a. fysieke en psychische belasting) - informatiebeveiliging (WBP) en ICT - incidentenregistratie en -opvolging

x x

Voorwaarde 2.3 De organisatie bereikt haar prestaties op basis van een strategie met een daaruit afgeleid beleidsplan

strategie en beleid - beleidsplan/ kadernota - betrokkenheid medewerkers - overleg en communicatie - sturingsgegeven - verslaglegging

x x

Voorwaarde V 2.4 De organisatie betrekt op actieve wijze cliënten/verwanten en medewerkers bij de totstandkoming van besluiten (tenminste zoals in de wet benoemd)

afspraken en opvolging m.b.t. medezeggenschap: - cliëntenraad/ klantenpanels - ondernemingsraad/ medezeggenschapsraad

x x

Voorwaarde V 2.5 De organisatie heeft een werkend kwaliteitssysteem

beschikbaarheid (interne en/ of externe) deskundige(n): - klachtenfunctionaris - klachtencommissie - vertrouwenspersoon

x x


39

kwaliteitssysteem/-cyclus - uitkomsten tevredenheidsonderzoeken (indicatoren) - beleid, opvolging en verslaglegging - (gezondheids)risico’s - ZLP cyclus - registratie en opvolging klachten - registratie en opvolging incidenten - prestaties verantwoorde zorg en verantwoord ondernemerschap - verbeteren en borgen

x x

Voorwaarde V 2.6 De organisatie heeft bestuur en toezicht en het afleggen van verantwoording adequaat geregeld conform de Zorgbrede Governancecode en handelt hiernaar

good Governance - taken en bevoegdheden - statuten/ vertegenwoordiging belangen cliënten - klokkenluidersregeling - verslaglegging gevoerde beleid Good Governance - evaluatiegesprekken RvT en RvB - functioneren RvB en RvT

x x

Voorwaarde V 2.7 De bedrijfsvoering van de organisatie ondersteunt het leveren van en sturen op de vooraf door de organisatie geformuleerde prestaties en is gericht op het doeltreffend en doelmatig inzetten van middelen

bedrijfsvoering zorgbeleid - periodieke metingen en opvolging ervan (cliëntervaringsonderzoek) - vigerende indicatie besluiten - zorgovereenkomsten - archivering en bewaartermijnen - wachtlijstbeheer en overbruggingszorg - multidisciplinaire zorg - capacititeitsplanning

x x


40

bedrijfsvoering personeelsbeleid: - loopbaanplanning/ leeftijdsbewust personeelsbeleid - doelgroepenbeleid - verzuimbeleid: registraties, register beroepsziektes, re-integratie - functieprofielen - deskundigheidsbevordering - overlegstructuur - organisatiecultuur

x x

bedrijfsvoering veilige gezonde werkomgeving - onderzoeken waaronder MTO en RIE - afspraken psychische en fysieke belasting - beschikbaarheid til/transferhulpmiddelen - registratie en opvolging van agressie-incidenten - afspraken introductie en inwerken - omgang met gevaarlijke en schadelijke stoffen - persoonlijke beschermingsmiddelen/ naaldencontainers - systeem FG/ exit-interview en onderzoeken van trends - klachtenregistratie- en opvolging van medewerkers - MIM incidenten registratie en opvolging/ melding beroepsongevallen/ register

x x

financiële bedrijfsvoering - begroting/financiële kaders/ (interne) budgettering/ periodieke financiële sturingsinformatie - leverancierseisen, samenwerkingsovereenkomsten en evaluatie - inkoopbeleid- voorraadbeheer - financiële sturingsinformatie - AO-IC controles

x x

huisvesting - lange termijn huisvestingsplan - onderhoud gebouw(en) - duurzame investeringen

x x

Aanvullende instrumenten tijdens auditdag: registraties, onderhouds- en behandelingsovereenkomsten, personeelsdossiers en het digitaal

cliënt dossier.

Auditrapport - St Elisabeth.nl · een onafhankelijke beoordeling van de kwaliteit van zorg en...

Documents

Transcript of Auditrapport - St Elisabeth.nl · een onafhankelijke beoordeling van de kwaliteit van zorg en...