Preventie van chronificatie van postoperatieve pijn

Dr De Coster Olivier

Anesthesist Algoloog

AZDelta

UZBrussel

Situering : is het een probleem ?

- of maken we ons zorgen om niets ?- is onze inspanning nuttig ?

Duidelijk een belangrijk probleem !

• Dus preventie belangrijk om menselijk en financieel leed te voorkomen.

• CPSP : • 10-20% in alle patiënten

• 1-2% erge CPSP

• 35% na thoractomie

• 20% na TKP

• 10% na THP

70% van CPS voorspeld door volgende factoren :

-leeftijd

-type heelkunde

-fysische en mentale gezondheid

-preoperatieve pijn ( in operatie gebeid OF elders)

probeer 5 risocofactoren op te sporen

1. Emotionele stress

2. Preoperatieve pijn in operatief gebied

3. Andere chronische pijn

4. Erger dan verwachte postoperatieve pijn

5. Comorbiditeit stress symtomen = angst, verstoorde slaap

Prediction of CPSP

• Preventie :een groepswerk van iedereen

artsen ( chirurgie en anesthesie )verplegingkinéapotheekpsychologenMAT’s patiënten

Basis = probleem opsporen

Pijnbehandeling is één van de basis patiëntenrechten

DUS iedere patiënt heeft recht op

- bevraging ivm pijn

- therapie ivm pijn

Pijncontrole = basisrecht

- Vermijden van chronificatie van pijn

- Dus minder pijnproblemen later ?

- Rol van opiaten perop beleid & sedatie beleid

- Rol van perop beleid

- Opsporen red en yellow flag

- Red flags

- Yellow flags

Goede pijncontrole = preventieve geneeskunde

Risico factoren

Risico factoren

Noteer

Organiseer

Structureer

maw pijnbevraging en pijn observatie ALTIJD bevragen

= alle andere parameters

Maar hou het praktisch en vergader niet te veel = patiënten zitten niet in de vergaderruimte

Meten = weten

In tijden van JCI

niet alleen naar cijfertjes kijken

vermijd cijfers als excuus

nadenken helpt

verschil gelaatsuitdrukking –NRS/VAS

onrust = pijn ? Of volle blaas ? Of delier …..

Maar niet altijd

Uniformisatie pijnbeleid is nodig

1ste stap = meten – bevragen naast al de andere parameters

1ste stap pijnbevraging : hoe ?

VAS NRS

GVS PAINAD

PACSLAC

DOLOPLUS

BPSCPOT

POKIS

SMILEY

MPQ

Oswestry

RDG

Waddell

Keep it simple

Keep it human

Pijn

Kinderen: 0 tot 4 jaar POKIS

4 tot 8 jaar SMILEY

> 8 jaar VAS / NRS

cognitief beperkt : SMILEY / POKIS

Volwassen: cognitief normaal : VAS / NRS

cognitief beperkt : VAS / NRS / SMILEY (indien mogelijk)

PACSLAC

kritische diensten en niet communicatief : CPOT

PACSLAC

PAINAID 0 1 2 score

Ademhaling NormaalIncidentele moeizame ademhalingKorte periode van hyperventilatie

Luidruchtige moeizame ademhalingLange periode van hyperventilatieChyene-Stokes ademhaling

Onrustgeluiden GeenIncidenteel kreunen of kermenZacht spreken met een negatieve of afkeurende toon

Herhaaldelijk angstig uitroepenLuid kreunen of kermenHuilen

GezichtsuitdrukkingGlimlachend of nietszeggend (neutraal, ontspannen)

DroevigBangFronsen

Grimas

Lichaamstaal OntspannenGespannenOverstuur op en neer stappen, ijsberen, zenuwachtig bewegen

Verstard, gebalde vuisten, opgetrokken knieënWegtrekken of wegduwen, uithalen

Troostbaarheid Niet nodig om te troostenAfgeleid of gerustgesteld door stem of aanraking

Onmogelijkheid te troosten, af te leiden of gerust te stellen

PAINAD of PAIN ASSESMENT IN ADVANCED DEMENTIA SCALE

Pijnbeoordeling bij de kritisch zieke patient

1.Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, Viel E, Eledjam JJ, Jaber S. A prospective study of pain at rest: incidence and characteristics of an unrecognized symptom in surgical and trauma versus medical intensive care unit patients. Anesthesiology. 2007;107(5):858-860.

2. Puntillo KA, White C, Morris AB, et al. Patients’ perceptions and responses to procedural pain: results from Thunder Project II. Am J Crit Care. 2001;10(4):238-251.

Patiënten op ICU:

pijn bij rust : 30%

pijn tijdens verzorging : > 50%

Situering probleem

Sedatie niet gelijk aan pijnstilling

extreem : curare is geen pijnstiller ( oa critical illnesspolyneuropathy)

Pijnbeoordeling bij de kritisch zieke patient

On(der)behandelde pijn:

CV stelsel: tachycardie, hypertensie, cardiac output ↑

O2 verbruik ↑

AH stelsel: oppervlakkiger ademen , hypoventilatie, atelectase, infectie

O2 aanbod ↓

Stolling: abnormale stollingsneiging: DVT, longembolen

GI stelsel: vertraagde maag-darm transit

Neuro-humoraal

Immuniteit: immuunrespons ↓

Evolutie naar chronische pijn

3. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367(9522):1618-1625.

4. Joshi GP, Ogunnaike BO. Consequences of inadequate postoperative pain relief and chronic persistent postoperative pain. Anesthesiol Clin North America. 2005;23(1):21-36.

5. Dunwoody CJ, Krenzischek DA, Pasero C, Rathmell JP, Polomano RC. Assessment, physiological monitoring, and consequences of inadequately treated acute pain. J Perianesth Nurs. 2008:23(suppl 1), S15-S27.

Situering probleem : reden pijnstilling

observeer

Betrek de omgeving en familie

Spoed

Pijn : een urgentie ?

Pijn = vitale parameter

Meten = weten

Behandel volgens protokol

maar wijk af waar nodig

Gebruik de aangepaste meetschalen

Access a free educational video to learn more about using the CPOT in the ICU at http://pointers.audiovideoweb.com/stcasx/il83win10115/CPOT2011-WMV.wmv/play.asx. Funded and created by Kaiser Permanente Northern California Nursing Research.

Samenvattend

Type anesthesie : belang ?AA met/zonder opiaten ? OFA locoregionale anesthesie ?

Central sensitization

Richebé, Simonnet 2005

Chronic pain with remifentanil

Br J anaesth 2013

Administered during anesthesia: “the more- the better” ? Or less is more ?

Predictive factors of severe postoperative pain in the PACU

Aubrun, Anesth Analg 2008

Is « Opioid-free » anesthesia possibleduring major thoracic surgery?

Haller et al, Anesthesiology 2009

Marc De Kock, M.D. Ph.D.

Opioid-free anesthesia: Intraoperatively

Premedication: Clonidine 0.2 mg PO (LoE = 1)

Intraop clonidine (4 mcg/kg in total - average) (LoE = 1)

Other advantages: Decreases PONVAnesthetic sparing techniqueImproves hemodynamic stability, decreases bleedingSide effects: Hypotension +5% (significance?), arythmia (bradycardia)

Alternative: Dexmedetomidine (0.3-0.7 mcg/kg +/- 0.3-0.7 mcg/kg/h)

Lavand’homme et al, Anesthesiology 2005Deumens, Steyaert, Forget et al, Progress Neurobiol 2012

Postoperative analgesic consumption

Sanchez, De Kock and Forget, J Clin Anesth 2017

Postoperative nausea and vomiting

Sanchez, De Kock and Forget, J Clin Anesth 2017

Hemodynamic stability (heart rate and mean arterial pressure)

Sanchez, De Kock and Forget, J Clin Anesth 2017

Sanchez, De Kock and Forget, J Clin Anesth 2017

Prevention of shivering

Sanchez, De Kock and Forget, J Clin Anesth 2017

Recovery time

RCTs on the effect of clonidine vs. placebo

Reference Total N Clonidine Placebo Narcotic-Sparing Effect

Moghadam et al 160 80 80 p<0.0001 propofol

Ghosh et al 90 30 30 p<0.001 propofol

Morris et al 39 21 18 p<0.05 propofol

Laisalmi et al 30 15 15 p<0.05 alfentanil

Fehr et al 50 25 25 p<0.001 propofol / NS remifentanil

Goyagi et al 41 22 19 p=0.0013 propofol

Goyagi et al 39 19 20 p<0.05 propofol

Imai et al 80 40 20 p<0.01 propofol

Katoh et al 42 21 21 p<0.001 sevoflurane

Howie et al 54 28 26 p<0.04 sufentanil / p<0.01 sevoflurane

Singh et al 50 25 25 p<0.05 isoflurane

Oddly-Muhrbeck et al 68 30 30 p<0.04 propofol / p<0.01 sevoflurane

Taghipour et al 30 15 15 p<0.001 remifentanil

Marchal et al 40 19 21 p<0.001 isoflurane / p<0.001 fentanyl / NS propofol

Inomata et al 104 52 52 p=0.0001 sevoflurane

Kalajdzija et al 60 30 30 p<0.001 sevoflurane / NS fentanyl

Ellis et al 61 30 31 p<0.05 enflurane

Hamaya et al 57 38 19 p<0.05 isoflurane

NS = not statistically significant difference

Sanchez, De Kock and Forget, J Clin Anesth 2017

Opioid-free anesthesia: Intraoperatively

Thoracic epidural analgesia

The best analgesic and anti-hyperalgesic technique (LoE = 1)

Local anesthetics +/- clonidine (1 mcg/kg – 0,5-2 mcg/ml postop)

Side effects: Failure, dural puncture (0.5-1%), abcess, hematoma (<1/150,000)

Alternative: Patient-controlled morphine infusionSide effects: Nausea/vomiting, sedation, respiratory depression (1-10%)

Lavand’homme et al, Anesthesiology 2005Deumens, Steyaert, Forget et al, Progress Neurobiol 2012

Deumens, Steyaert, Forget et al, Progress Neurobiol 2012

Other techniques

De Kock et al, AAB 2012De Kock et al, Pain 2001

Deumens, Steyaert, Forget et al, Progress Neurobiol 2012Gobble et al, PRSJ 2014

Forget and Cata, 2017

Locoregional analgesia (central, peripheral blocks)The best analgesic and anti-hyperalgesic technique (LoE = 1) Local anesthetics +/- clonidine (1 mcg/kg – 0.5-2 mcg/ml postop)

Ketamine (low ‘anti-hyperalgesic’ doses) (0.5 mg/kg, bolus + infusion 0.25 mg/kg/h) Opioid sparing, decrease of chronic post-surgical pain (LoE = 1)Reduction of the variability of blood pressure (-8.4 mmgH; 95%CI[-15.1 to -1.8], P=0.0005).

Magnesium sulfate (40 mg/kg) (LoE = 1)Reduction of the variability of heart rate (-3.7 bpm; 95%CI[-6.5 to 0.9], P=0.01)

without lower blood pressure (+4.2 mmHg; 95%CI[-3.6 to +12.03], P=0.29).

IV lidocaine (in the absence of locoregional analgesia) (LoE = 2 to 3)

Non-steroidal anti-inflammatory drugsNo greater risk associated with bleeding, ketorolac including (LoE = 2)

Opioid-free anesthesia: Intraoperatively

Lois, De Kock, Forget. Submitted

21,463 patients receiving OFA

Matched-cohort retrospective study (n=521, laparoscopic hysterectomy)

- 118 receiving OFA during

- 403 controls

Results- OFA patients: clonidine (97%) and ketamine (95%)- Controls: sufentanil (mean±SD : 0.1±0.05 mcg/kg)- No difference of pain scores (4.5 [0-6] vs. 4 [0-5], P=0.74)- No other difference (including sedation scores, time in the PACU)

ConclusionsOFA is feasibleOFA is not associated with higher pain scores or longer PACU stayNo signal for specific immediate complications

Opioid-free anesthesia: Possible?

Therapie ?- kunnen we nog iets doen …..

54

Acute en chronische pijn: implicatie voor behandling

Acute pijn Chronische pijn

...externe of interne lesie ...vaak onduidelijk link met eerste

evenement

...correlatie met stimulus / lesie

size

...geen meer correlatie tussen

lesie grootte en intensiteit

...gelocaliseerd ...een ziekte by its own

...warning systeem ...niet meer bruikbaar

...bio-psycho-sociale

behandeling wordt meer en meer

belangrijk

Farmacologische pijn behandeling

Opiaten(morphine, fentanyl)

-4000 Antidepressors(amitriptyline, duloxetine)

Jaren ‘60

Antiepileptics(gabapentine, pregabaline)

Jaren ‘90

NSAID(Acetylsalycilic zuur, ibuprofene)

1897

ParacetamolCannabinoïds,

capsaïcin

> 2010

Twijfel? -> www.bcfi.be -> Inleiding -> Interacties van geneesmiddelen

Postoperatieve analgesie

StandardParacetamol 3-4 g/d +/- NSAID Diclofenac 75 mg 2x/d, ibuprofene 600 mg 3x/d of ketorolac 20-30 mg 3x/dDagen liever dan weken!Oppassen met oxicams (lange half-life en gastrische toxiciteit)

Moderate tot ernstige pijnTramadol 50 tot 100 mg (! Nausea risico)

Opiaten immediate release vs prolonged release

Andere mogelijgkhedenPatient-controlled (intraveneuze of locoregionale) analgesiaAdjuvants (clonidine, ketamine, IV lidocaine, gabapentinoids)

Central sensitization

HYPERALGESIE

ALLODYNIE

Basic notions : variabilityThe interactions: problem or solution?

Pijn transmissie

4. Perceptie, interpretatie

3. Spinal modulation

1. Peripheric detection

2. Axonal transmission

5. Descending inhibitory pathways

Pijn transmissie

1. Peripheric detection

Salic. zuur, NSAID, paracetamol

Pijn transmissie

2. Axonale transmission

Lokale anesthetica

Pijn transmissie

4. Perception, interpretation

3. Spinal modulation

5. Descending inhibitory pathways

OpioidsAntidepressiva

GABA modulators

Pijn transmissie

Opiaten en opioidsVan acute tot chronische pijn behandeling

Opioids

Opioids

• Krachtige analgetica – snel effect

• Verschillende niveaus (brein, spinal cord, periferie)

• Nadelen : nausea en braken, constipatie, sedatie, euforie, confusion, jeuk

• Intoxication/overdose : adem depressie, bradycardie, hypotensie

• Tolerance

• Ernstige afhankelijkheid fysisch en psychisch

Opioids in 2017

Morphine

Codeine

Buprenorphine (TemgesicR)

Fentanyl (DurogesicR)

Piritramide (DipidolorR)

Pethidine (DolantineR)

Pentazocine (FortalR)

Methadone (MephenonR)

Oxycodone (OxycontinR)

Hydromorphone (PalladoneR)

Step 2

Step 3

Morphine

Oxycodone

FentanylCodeine

Hydrocodone

Tilidine

Tramadol

Klinische visie

Opioids voor pijn behandeling

Efficaciteit (korte termijn)

Patches

Diversiteit

Constipatie, nausea, slaperigheid, jeuk

Interacties

Tolerantie/afhankelijkheid(vermindering van efficaciteit)

Mean N

um

ber

of P

ain

Events

0 14 28

0

4

12

16

20

24

42

Oxycodonen=151

Placebon=158

56 70 84Time [days]

Vondrackova D et al. J Pain 2008;9:1144–54

Vermindering van efficaciteit

Richebé et al, Ann Fr Anesth Réan 2005.

Opioid-induced hyperalgesia

Role of central sensitization

Zangh et al, Pain Medicine 2015.

Tramadol (1978)Twee farmaco activiteiten in

één molecule

TRAMADOLInhibition van de reuptake of

NA (en 5-HT)

O-DESMETHYL-TRAMADOLMetabolit :

Opioid agonist (intermediaire)

Anti-epilepticaVan acute tot chronische pijn behandeling

Anti-epileptica

Inhibition of the ions channels (cations)

Valproate

Phenytoine

Benzodiazepines

Gabapentine

Pregabaline

Ethosuximide

Lamotrigine

Felbamate

Carbamazepine

Chronische pijn : Modificaties van

TRANSMISSIE en modulatie van de pijn

Perifere amplificatie

Centrale amplificatieModificatie van de excitatoire ions channels expression (Na+

en Ca2+)

Anti-epileptica en pijn

Alle zouden we kunnen gebruiken……maar de nadelen zijn een significant probleem

Gabapentine (NeurontinR) ontwikkeld in 1983 (in 1996 tegen pijn)

Pregabaline (LyricaR) ontwikkeld in 1995, voor pijn behandeling

• Indicatie in chronische/neuropathische pijn behandeling

• Pregabaline : krachtiger

• Posologie als in epilepsie

• Constante farmacologie

• Specifiques voor Ca2+ voltage dependants channels, subunit 2: modulatie van de neurotransmitter liberation

Anti-epileptica

Antiepileptica in pijn behandeling

Klinische visie

Efficaciteit

(inconstant)

Nadelen : slaperigheid, risico voor verkeersongeval!

Number needed to harm in favor…maar gerekend over 12 weken alleen !

Titratie over weken! Eliminatie via de nieren

Antidepressiva Van acute tot chronische pijn behandeling

Antidepressiva

Antidepressiva

Cerebral trunc

noradrenaline serotonine (5HT)

Alpha-2 5HT1,7 5HT2,3Spinal cord

Antidepressiva voor beter descending inhibitory

monoaminergic pathways

5HT NA

Sensoriele afferences

Ook: Clonidine, alpha2 adrénergic agonist

Antidepressiva

Antidepressiva voor beter descending inhibitory

monoaminergic pathways

5HT NA

Effect komt na weken…

Antidepressiva

Zelf als er een positieve indruk op depressieve affects verwacht is,,

Analgesic effect is onafhankelijk van de antidepressieve activiteit

Humor

Slapen

Pijn

Posologie voor analgesia < Posologie tegen depressie

Duloxétine

Belang van de serotonine in

pijnbehandeling !

Activiteit tegen noradrenaline en

serotonine reuptake

CYP enzymes

Antidepressiva in pijn

Amitriptyline (RedomexR) en andere tricyclics:

• Vaak gebruikt in chronishe pijn (<jaren ‘60); lage doses.

• Werkt goed maar grote inter-patiënten variabiliteit.

• Geen echte efficaciteit in acute pijn.

• Veel nadelen : anticholinercs (visual en cognitieve disorders, constipatie, sedatie, urine retentie - Prostatism, droge mond). Voorzichtigheid bij oude patienten.

• Cardiac toxicity.

Duloxetine (CymbaltaR) :

Sinds 1994 >< pijn sinds 2003

Efficacy/benefit als amitriptyline

Minder nadelen

SSRI (CipramilR, ProzacR, SeroxatR, …)

Weinig of geen benefit in pijn (behalve depressie)

Antidepressiva in pijn behandeling

Klinische visie

Minder nadelen

Weinig of geen titratie

Nadelen : slaperigheid, droge mond, prostatism

AmitriptylineHart conductie problem = CI

NauseaDuloxetine

Algoritme in praktijk

Guidelines… and preferences

Bijkomende effect van opiaten : belang ?Wellicht effecten op

- immuniteit- carcinoomrecidief ?

Forget P, De Kock M, Ann Fr Anesth Réan 2009

Have well-known effects on the organism?

Natural Killer cell

Some concerns

Forget, Eur J Aanesth 2010

92

Increased expression by opioids

Cata, Cancer Medicine, 2014

ERAS : ook nuttig voor preventie ?

• = enhanced recovery after surgery• Nuttig voor herstel

• Psyche

• Kosten-baten

Dank u voor uw aandacht