Postoperatief pijnschema anesthesie

(Na overleg met pediatrie)

Disclaimer Beperkend toepassingsgebied : anesthesie UZL

Laatste update : 10-09-2012

Auteur : dr. J. Lauweryns, dr. T. dewinter(PONV schema)

Inhoudstafel

1.Inleiding

1.1 Doel

1.2 Doelgroep

2.Protocol postoperatieve pijn

2.1 Objectiveren van pijn

2.2Overzicht van de medicatie voor de behandeling van pijn

2.3 Praktisch: Wat te doen bij pijn?

2.4 Behandeling van postoperatieve pijn volgens het type ingreep

2.5 Observatie van de (neven)werkingen van de medicatie

2.6 Afbouwschema pijntherapie kinderen

3.Bijlagen

4. Afspraken pre-operatieve medicatie pediatrie

1.Inleiding

1.1. Doel

Kwaliteit van de postoperatieve pijnbestrijding in UZL verbeteren door een protocol door het :

- bevorderen postoperatieve pijnbehandeling

- bevorderen patiënteninformatie over postoperatieve pijn en pijnbestrijding

- bevorderen observatie en registratie

- standaardiseren postoperatief pijnmedicatie beleid

- bevorderen pijnreductie op geleide van de pijn

- bevorderen samenwerking tussen de verschillende disciplines

1.2. Doelgroep

Het protocol is een richtlijn voor artsen, paramedici en verpleegkundigen.

2. Protocol postoperatieve pijn

2.1. Objectiveren van de pijn

Bij verbale kinderen

Vraag aan de patiënt: “Heb je nu pijn?”

Indien ja:

- Kind van 4 tot 10 jaar: gebruik gezichtjesschaal (bijlage 1)

- Kind vanaf 10 jaar: gebruik VAS (bijlage1)

Leg aan de patiënt het pijnmeetinstrument uit. De patiënt moet zelf zijn pijnscore aangeven, dit kan

niet gedaan worden door iemand anders bv. ouders.

Elke dienst wordt aan de patiënt gevraagd of hij/zij pijn heeft door de verpleegkundige.

Bij niet verbale kinderen

Indien de patiënten hun pijn niet verbaal kunnen uiten, kijk naar de non-verbale pijnuitingen via een

observatieschaal. De comfortschaal (bijlage2).

Bij problemen

Bij problemen met de patiënt: eerst zaalarts roepen.

Bij problemen of dubbelzinnigheden i.v.m. pijntherapie de eerste 24 uur en bij problemen met

pijnpomp: dect 48698 ( bijlage3)

2.2. Overzicht van de mogelijkheden bij de behandeling van pijn

Er wordt steeds een oplaaddosis gegeven door anesthesie peroperatief. Deze staat enkel op de

anesthesiefiche vermeld. De verdere toedieningen worden in het EMV voorgeschreven door

anesthesie met respecteren van het tijdsinterval ten opzichte van de eerste toegediende dosis.

1)Niet-opiaten

• Milde postoperatieve pijn

• Verminderen de nood aan opiaten

• Paracetamol and NSAIDS

-> tenzij tegenaangewezen steeds systematisch toe te dienen postoperatief

1)Paracetamol

• Analgetisch en anti-pyretisch

• Contra-indicaties: ernstige leverfunctiestoornissen

→Verwarde patiënten mogen normale dosissen Paracetamol® krijgen. Bij dialysepatiënten,

nier- en leverfunctiestoornissen, prematuurtjes, malnutritie, patiënten met anti-

epilepticatherapie, en alcoholici moet het tijdsinterval tussen twee opeenvolgende

toedieningen verdubbeld worden.

• Dosis

Intraveneus

- <10kg 10mg/kg om de 6u, max 40 mg/kg/d

- >10kg 15 mg/kg om de 6u max 60mg/kg/d(max 4x1g)

Per Os/rectaal

28-32 weken :

- PO 15 mg/kg om 12u, max dagdosis 30mg/kg

- Rectaal 15mg/kg om de 12u

32-52 weken:

- PO 20mg/kg om de 8u, max 60mg/kg/d

- Rectaal 20mg/kg om de 12u

>3 maanden:

- PO 20mg/kg om de 6u, max 4x1g

- Rectaal 20mg/kg om de 6u

->piek concentratie in het plasma: 3.5–4.5 u na rectale toediening, 45–60 minuten na orale

toediening en 15 minuten na i.v. infusie

->t1/2 2,7u

2) NSAIDS(ketorolac/ibuprofen)

• antipyretisch, analgetisch en anti-inflammatoir

• Contra-indicaties: maaglijden, verminderde nierfunctie, leverfunctiestoornissen,

hartsdecompensatie, stollingsstoornissen of actieve bloeding, bepaalde orthopedische

ingrepen( interferentie met botheling)

• >3m, max 1-3 days

• dosis

Intraveneus

- Ketorolac(Taradyl®): 0.5 mg/kg om de 6u max 2 mg/kg/d

->Analgetisch effect start na 30 minuten, bereikt een maximumeffect tussen 1 en 2 uren en duurt

4-6u

Per Os

- Ibuprofen: 5-10 mg/kg om de 6-8u max 30mg/kg/d

2)Opiaten

1)Tramadol(Contramal®, Dolzam®, Tradonal®, Tramium®)

• Zwak opiaat, behandeling van matige postoperatieve pijn

• Belangrijkste nevenwerking: misselijkheid en duizeligheid

• Contra-indicaties: patiënten onder MAO-inhibitoren, relatieve CI : craniocerebraal

trauma(CCT) met intracraniële hypertensie, ernstig lever en nierfalen, epilepsie en convulsies

→Verwarde patiënten mogen normale dosissen Contramal® krijgen. Bij dialysepatiënten,

nier- en leverfunctiestoornissen, prematuurtjes, malnutritie, patiënten met anti-

epilepticatherapie, en alcoholici moet het tijdsinterval tussen twee opeenvolgende

toedieningen verdubbeld worden. . Patiënten die behandeld worden met MAO-inhibitoren

(vb. Aurorix®, Iproclozide

®, Niamid

®) mogen geen Contramal

® krijgen.

• Dosis

Dosis Per Os=Intraveneus

Intraveneus

Intermittent: bij kleinere chirurgie 1.5 mg/kg (+ litican 1mg/kg vanaf 2 jaar) IV zo nodig om de 6u

Drip

- Opladen 3mg/kg IV(+ litican 1mg/kg IV vanaf 2 jaar)

- Drip 6mg/kg oplossen op 48ml in spuitdrijver, aan 2ml/u anti-refluxklep

- Bij majeure chirurgie opdrijven drip tot 10mg/kg/24u

- Doorbraakpijn: extra 1mg/kg Contramal in 50ml fysiologisch over 30 minuten tot een

maximum van 12mg/kg/d(drip inbegrepen)

- Standaard associëren Litican 1mg/kg IV in de drip vanaf 2 jaar

->nooit Contramaldrip bij dagziekenhuis

->zo onvoldoende analgesie met contramal intermittent kan steeds een drip worden overwogen

->analgesie binnen de 15 minuten, duur 6u

Per Os druppels 12.5mg = 5druppels(maw dosis 1-2mg/kg/6u komt neer op 4-8dr per 10kg

lichaamsgewicht per keer)

2)Piritramide(Dipidolor®)

• Sterk opiaat, behandeling van ernstige postoperatieve pijn, vooraleer toediening steeds

evaluatie van sedatie, ademhaling en tijdstip toediening vorig opiaat (cf schema bijlage 3)

• Nevenwerkingen: sufheid, duizeligheid, miose, nausea en braken, bradypnee en apnee,

obstipatie, urineretentie, hypotensie, jeuk, droge mond, zweten

• Contra-indicaties: belangrijke sedatie van de patiënt, cranio-cerebraal trauma, respiratoire

depressie, (ileus), (hypotensie), dosisreductie noodzakelijk bij stoornissen in de lever en

nierfunctie

• Dosis

Intramusculair

0,25mg/kg om de 6u

-> analgesie: 15-20 minuten, duur 4-6u

Intraveneus

Niet op het verdiep, mag enkel getitreerd worden op de PAZA

3)Morfine

• Sterk opiaat, behandeling van ernstige postoperatieve pijn

• Nevenwerkingen en contra-indicaties: cf piritramide

• Dosis

Intraveneus

via PCIA: op OK te starten op de PAZA

monitoring op het verdiep dmv volgen pijn, sedatie, ademhalingsfrekwentie en saturatie minstens

om de 6u

PCIA met intermittente bolus : bij adequate(grotere)kinderen

PCIA met background en extra bolussen: mogelijk bij alle kinderen, monitoring dmv volgen pijn,

sedatie, ademhalingsfrekwentie en saturatie

0,05-0,1mg/kg IV opladen (titreren onder volledige monitoring)

PCIA: 30µg/kg/u en 10µg/kg/20 min (max 60 µg/kg/u)

-> analgesie: 5-7min , piek 20 minuten duur 3-5u

4) Naloxone(Naloxon B Braun®)

• Antidotum bij overdosering opiaten, toediening door arts

• Zal worden overwogen bij ernstige sedatie en ademhalingsdepressie ten gevolge van sterke

opiaten

• Ongewenste bijwerkingen: bij te hoge dosis: rillingen, hyperventilatie, braken, beven, zweten

een versnelde hartslag, hypertensie en pijn

• Dosis

Intraveneus

te titreren naar effect onder monitoring, per 1-2µg/kg, gemidddeld 4-10µg/kg, kan sterk wisselen

praktisch: ampulle 0.4mg/ml, ampulle aanlengen met Nacl 0.9% tot 10ml en daarna bijvoorbeeld bij

een kind van 10kg 0.5ml tot max 5ml titreren

->werking na 30 sec -2 min, duur slechts 20-30min: pas dus op , meestal zijn de opiaten zijn dan nog

niet uitgewerkt met hernemen van de symptomen!!!!

Respiratoire alarmtekenen

• <1j: <20/min

• 1-5 jaar: <15

• >5jaar: <10

als een kind een intraveneuze drip krijgt met opiaten zal men zo mogelijk een tweede IV

toegangsweg prikken onder narcose(heparineslotje) zodat opiaten apart lopen en andere medicatie

postoperatief langs het andere infuus kunnen worden toegediend, op het infuus met opiaten wordt

best steeds een terugslagklep geplaatst

3)Aanvullende medicatie

1)Clonidine(Catapressan®): enkel op voorschrift van anesthesie

• centraal werkende α-2-R agonist

• vermindert de nood aan opiaten(synergetisch effect met opiaten), (lichte) sedatie waardoor

patiënt meer gerelaxeerd is

• Belangrijkste nevenwerkingen: sedatie, hypotensie en soms bradycardie en zelden brady-

aritmie, xerostomie (monddroogheid)

• Contra-indicaties: ernstige bradyaritmie veroorzaakt door sinusknoopziekte of door een AV-

blok van de 2de of de 3de graad, dosisreductie noodzakelijk bij nierinsufficiëntie

• Dosis

Intraveneus

oplaad 1-2µg/kg, onderhoud 0.3µg/kg/u, <1j 1/3 van de dosis nodig zeker bij continu infuus

-> Analgesie na 5min, duur 4-41u (bij ernstige nierinsufficiëntie)

2)Ketaminehydrochloride(Ketalar®): enkel op voorschrift van anesthesie

• Anestheticum, werkt op de NMDA receptor, geeft dissociatieve anesthesie, in lage dosis

echter ook belangrijk adjuvans in de pijntherapie

• Belangrijkste nevenwerkingen: soms hypertensie en tachycardie, ademhalingsdepressie

enkel bij hogere (anesthetische)dosissen, stijging van de intra-oculaire en intra-craniële druk,

hypersallivatie, onaangename dromen en hallucinaties

• Contra-indicaties: ernstige cardiovasculaire klachten en belangrijke hypertensie,

verhoging van de intraoculaire en intracraniële druk

• Dosis

Intraveneus

oplaad 150µg/kg over 1u, onderhoud 100µg/kg/u

3)Diazepam(Valium®)

• Benzodiazepine, geeft sedatie en spierrelaxatie

• Op specifieke vraag van bepaalde chirurgen (voornamelijk orthopedie)

• Contra-indicaties: Myasthenia gravis,ernstige respiratoire insufficiëntie, slaap-apnoe,

ernstige leverinsufficiëntie

• Dosis

Intraveneus

Start 0.1 mg/kg IV/8u (eerste dosis te starten op de PAZA)

Afbouw na overleg met heelkunde

->eerst afbouw naar 0.07mg/kg IV/8u

-> daarna naar 0.05mg/kg IV/8u waarna stop

4)Xylocaïne(Linisol®)/Bupivacaïne(Marcaïne®)

• infiltratie van wondes/insteekpunt drains met lokale anesthesie(postoperatief, evt te

herhalen bij verzorging )

• door arts

• Dosis

Xylocaïne max 7mg/kg

Marcaïne max 3mg/kg

5)kalinox (bij verzorging) : enkel voor procedurale pijn, de pijn dient voor het starten van de

procedure onder controle te zijn

6) Anti-emetica

Door nausea en algemeen onwel zijn zal patiënt meer pijn ervaren, bovendien zal braken extra

tractie zetten op het geopereerde gebied met meer pijn tot gevolg

Risicofactoren voor POV(postoperative vomiting)(Apfel score):

• >3j

• Chirurgie>30 min

• Strabisme

• Gekende POV

->0,1,2,3,4 risicofactoren

->9%, 10%, 30%, 55%, 70% kans op POV

0 en 1: geen profylaxe, 2:monotherapie, 3:combinatietherapie 2 producten, 4:combinatietherapie 3

producten, overleg met supervisie of TIVA(=totaal intraveneuze anesthesie) niet aangewezen is

peroperatief

Produkten

Intraveneus

• Litican: 1mg/kg, vanaf 2 jaar, om de 6u

• Zofran:0.1mg/kg om de 6u

Op voorschrift/advies van anesthesie:

• DHB: dehydrobenzoperidol: 0.01-0.015mg/kg om de 6u(kan extrapyramidale symptomen

geven)

• Dexamethasone: 0.1-0.15mg/kg om de 12u

Bij Contramaldrip systematisch associëren Litican bij kinderen vanaf 2 jaar

Bij Contramaldrip met Litican mag litican slechts om de 12u worden toegediend

Voor rescue toediening alle producten mogelijk die nog niet zijn toegediend

PO/rectaal(PONV na verwijderen infuus)

• Motilium: vanaf 6m, niet onder de 5kg

->Per Os:

<35kg 0.25-0.5 mg/kg 3-4x/d (max 2.4mg/kg)

>35kg 1-2 tabletten 10mg 3-4x/d

->Suppo’s :

o 5-15 kg 10mg 2x/d

o >15kg 30mg 2x/d

->steeds respecteren van de maximale dagdosis= 80mg/d

4)Blocks

Worden steeds geprikt op OK, bij problemen: contacteer anesthesie (dect 48698)

Perifere zenuwblocks(lidmaatblock) of centrale zenuwblocks(caudaal en epiduraal)

2 mogelijkheden: single shot of met catheter

->een single shot is steeds na een aantal uren uitgewerkt, steeds alternatieve analgesie voorzien bij

het uitwerken

->een catheter geeft continue analgesie, bij het verwijderen steeds alternatieve analgesie voorzien

en best eerste dosis al toedienen

->bij centrale blocks moet de motoriek van de onderste ledematen worden opgevolgd, als de patiënt

zonder extra bolus een toenemend motorisch block vertoont, moet onmiddellijk anesthesie worden

verwittigd op dect 48698(risico op epiduraal hematoom)

NB. Denk er ook aan dat een centraal zenuwblock gepaard kan gaan met urineretentie, indien de

patiënt nog geen blaasonde heeft, kan sondage aangewezen zijn

5)Niet medicamenteuze maatregelen tegen pijn

Geruststelling, sucrose, ijs, warmte, positionering,…

2.3 Praktisch: wat te doen bij pijn?

Pijn= gezichtjesschaal/ VAS van 4 of meer, comfortschaal van meer dan 22

1)PATIENT ZONDER PIJNPOMP

Stap 1: Krijgt de patiënt paracetamol en NSAIDS?

Zo ja, ga naar stap 2

Zo nee: overweeg toedienen paracetamol en/of NSAIDS zo er geen contra-indicaties zijn

->Beide mogen op hetzelfde ogenblik worden toegediend

->Bij de behandeling van postoperatieve pijn moeten beide standaard worden toegediend (tenzij

contra-indicaties)

Stap2: Pijn met paracetamol en NSAIDS: overweeg opiaten

->Omwille van de nevenwerkingen is een klinische observatie(sedatie, ademhaling) van patiënt bij

toedienen van opiaten noodzakelijk

Evalueer of de patiënt opiaten kan krijgen aan de hand van het pijnschema acute pijntherapie(bijlage

3)

Zo mogelijk: dien opiaat toe:

Contramal of dipidolor, nooit beide samen!!!

Bij hevige pijn voorkeur voor dipidolor, is krachtiger tegen pijn

Bij matige pijn of indien intramusculaire inspuiting tegenaangewezen is: contramal

Stap 3: pijn met paracetamol/NSAIDS/opiaten:

Roep een arts

Klinisch onderzoek van de patiënt (extreme pijn kan steeds wijzen op een verwikkeling ter hoogte

van de operatieplek)

Overweeg aanvullende medicatie: catapressan(ketalar) iom anesthesie

Bij elke stap: behandel steeds PONV(postoperative nausea and vomiting!!!

Overweeg lokale anesthesie (bijvoorbeeld rond thoraxdrain bij verzorging), overweeg kalinox bij

verzorging, overweeg niet-medicamenteuze pijnbehandeling

2)PATIENT MET PIJNPOMP

Stap 1: Krijgt de patiënt paracetamol en NSAIDS?

Zo ja, ga naar stap 2

Zo nee: overweeg toedienen paracetamol en/of NSAIDS zo er geen contra-indicaties zijn

->Beide mogen op hetzelfde ogenblik worden toegediend

->Bij de behandeling van postoperatieve pijn moeten beide standaard worden toegediend (tenzij

contra-indicaties) ook met pijnpomp

Stap 2: Pijn met paracetamol en NSAIDS: contacteer anesthesie: dect 48698

Bij elke stap: behandel steeds PONV(postoperative nausea and vomiting!!!

Overweeg lokale anesthesie (bijvoorbeeld rond thoraxdrain bij verzorging), overweeg kalinox bij

verzorging, overweeg niet-medicamenteuze pijnbehandeling

stap 1

•Paracetamol en NSAIDs

stap2

•Opiaten

stap 3

•Catapressan

stap 4

•behandel steeds PONV

•overweeg steeds lokale anesthesie

•overweeg kalinox bij verzorging

Extra aandachtspunt:

Als voorbereiding op extra pijnlijke momenten zoals verzorging, kine,… kan reeds vooraf een extra

pijnstiller worden toegediend.

Ook ’s avonds kan eventueel een extra pijnstiller worden toegediend om een goede nachtrust te

verzekeren.

stap 1

•paracetamol

•NSAIDS

stap 2

•contacteer anesthesie 48698

stap 3

•Behandel steeds PONV

•overweeg lokale anesthesie bij verzorging

•overweeg kalinox bij verzorging

2.4 Behandeling van postoperatieve pijn volgens het type ingreep

Een aantal suggesties over hoeveel en welke pijnmedicatie je vermoedelijk nodig zal hebben volgens

de chirurgische discipline en de ingrepen. Een individuele evaluatie en titratie blijft steeds

noodzakelijk. Vaak wordt contramal gegeven omdat dit intraveneus kan worden toegediend. Als de

patiënt te erge pijn heeft is overschakeling naar dipidolor IM de eerste stap.

Cardiochirurgie:

- Dipidrip op ITE

Paracetamol, Contramaldrip(+/- catapressan) bij ontslag naar de kamer

Neurochirurgie:

- Trepanatie: Paracetamol, Contramaldrip

- Craniosynostose: Paracetamol, Contramaldrip gedurende 48u, daarna afbouw tot stop en

start medicatie per os

- VPD-drain: Paracetamol(op alle kinderafdelingen met uitz. Onco)

- VPD-drain op Onco: Paracetamol+Contramal (intermittent beginnend, indien onvoldoende

contramaldrip), lokale infiltratie insteekpunt

- Dorsale rhizotomie: Paracetamol, liefst geen contramaldrip, dipidolor IV op de PAZA

Mond-kaak-aangezichtchirurgie:

- Schizis: Paracetamol, Taradyl, Contramaldrip

Plastische

- Paracetamol , Taradyl, intermittent Contramal en zo nodig drip

Brandwonden(meestal naar ITE D): niet op KA

Paracetamol, NSAIDS, Contramaldrip

Thoracale:

- Thoracotomie: Paracetamol, Taradyl, zo mogelijk epidurale, alternatief: kleine kinderen

Contramaldrip (+/-catapressan) of PCIA(continu en bolus), oudere kinderen : PCIA met

bolussen op vraag, steeds ook infiltratie insteekpunt thoraxdrain met lokale(op verdiep te

herhalen voor verzorging kind)

- Thoracoscopie:Paracetamol, Taradyl, Contramaldrip, infiltratie insteekpunt thoraxdrain met

lokale

- Pectus: Paracetamol, Taradyl, epidurale, alternatief: gezien dit meestal oudere kinderen zijn:

Dipidolor IM

- Laparoscopische Nissen: geen Contramal omwille van braken, wel Paracetamol en NSAIDs,

extra aandacht voor adekwate behandeling van PONV

NB. Schouderpijn postoperatief reageert het best op NSAIDS, mag niet worden toegediend bij

oncopatiënten op pediatrie, als alternatief opiaten

Orthopedie:

Principe:

Weke weefsels gepaard : lichte tot matige pijn

Botpijn : matig tot ernstige pijn, reageert doorgaans erg goed op NSAIDS

->Bij een aantal ingrepen zijn NSAIDS tegenaangewezen : handchirurgie en scoliose

- Hand en onderarmchirurgie: geen NSAIDS

o Enkel weke weefsels: Paracetamol en dipidolor IV op de PAZA

o Operatie aan het bot: Paracetamol, (supraclaviculair Block), Contramal (intermittent

en ZN drip)

- Schouderchirurgie: Paracetamol, Taradyl, ISB, als alternatief Contramal

- Rugchirurgie: Paracetamol, geen NSAIDS, epidurale : maximaal 48u, alternatief: PCIA

continu+ bolusmogelijkheid

->Scoliose: protocol cf bijlage 5

- Botox en gipswissel: Paracetamol en zo nodig NSAIDS

->Zo beentjes in geforceerde stand gegipst worden : Caudaal Block

Multilevel operaties(derotatieosteotomie bij cerebral palsy): Paracetamol en Taradyl,

epidurale, valiumschema , als alternatief voor epidurale: PCIA

- Heup en knieoperaties: Paracetamol, Taradyl en epidurale of (femoraal Block)of Contramal

- Operaties onderste lidmaat en enkel: Paracetamol, Taradyl, epidurale of POP Block of

Contramal

- Fracturen van het bovenste lidmaat: zo enkel reductie en gipsen: Paracetamol en taradyl

Indien ook pinning of tractie associëren met Contramaldrip(of supraclaviculair Block)

Abdominale

- Pyloorstenose, Hirsprung, PEG-sonde, button, lamellen bij abcessen: Paracetamol, NSAIDS,

Contramal

- Liesbreuk: Paracetamol, NSAIDS zo >3m, caudaal Block

- Laparotomie: Paracetamol, NSAIDS, caudaal block/epidurale waar mogelijk, alternatief:

kleine kinderen Contramaldrip (+/-catapressan) of PCIA(continu en bolus), oudere kinderen :

PCIA met bolussen op vraag

- Laparoscopie: Paracetamol, NSAIDS, Contramal intermitent op vraag

- Aanleggen stoma en herstel transit: Paracetamol, NSAIDS, Contramaldrip

Oncologie : specifiek medicatieschema: Belangrijk voor anesthesie: geen NSAIDS op ons initiatief

- Plaatsen PAC: Paracetamol, Contramal intermittent ZN

- Grote ingrepen: Paracetamol, Contramaldrip (+/-Catapressan)

Op het verdiep

- Grote ingrepen: Contramal systematisch afwisselend met Paracetamol/dafalgan;

bij blijvende postoperatieve pijn na chirurgische ingreep: de eerste 48u soms toch NSAIDS

- Chronische pijn: Contramal in continu infuus afgewisseld met Paracetamol/dafalgan

- Zeer ernstige pijn: morfine IV volgens daar bestaand schema

Urologie

- Pyeloplastie, reïmplantatie ureters, urethrakleppen: Paracetamol, NSAIDS, Caudaal Block en

Contramaldrip versus uitwerken Block

- Circumcisie: peniel Block of caudaal Block, Paracetamol, NSAIDS

- Nefrectomie: Paracetamol, NSAIDS, epidurale/caudale waar mogelijk alternatief

Contramaldrip, zo caudale: start contramaldrip versus uitwerken block

- Bij chevron: idem als nefrectomie + associëren catapressan

Afbouwschema uro:

o Dag 0 PO: Paracetamol, NSAIDS, Contramaldrip

o Dag 1 PO: idem dag 0, zo infuus sneuvelt paracetamolsiroop/dafalgan PO,

ibuprofensiroop (=junifen) en Contramaldruppels

o Dag 2 PO: Contramaldrip halveren, na 4u opnieuw halveren, indien aan ¼ van de

dosis: 4u later stop, bij pijn paracetamolsiroop, zo nodig ook ibuprofensiroop en

Contramaldruppels

o Dag 3-5 paracetamol bij pijn

NKO

- TVbuisjes, poliepen: Paracetamol, NSAIDS

- Amandelen: vermijden teveel drinken vs PONV, Paracetamol, NSAIDS, contramal opladen in

de operatiezaal (geen drip, dagziekenhuis)

- Sanatie oor: Paracetamol, NSAIDS

- Week verhemelte, pharynxplastie: Paracetamol, NSAIDS, Contramal

Tandheelkunde

- Tandverzorging en extracties: Paracetamol, NSAIDS

- Wijsheidstanden: Paracetamol, NSAIDS, corticosteroiden, LA door tandheelkunde

Oftalmo

- Strabisme: Paracetamol, NSAIDS, denk aan PONV profylaxe!

- ERG/OON: Paracetamol zo nodig

Buitendienst

- Gastro/colo: Paracetamol

- Bronchoscopie: Paracetamol of dafalgan

- NMR: Paracetamol zo nodig (liefst wel bij kleintjes)

- Congenitale cardio: Paracetamol

- LP/BM/botboor : Paracetamol

- CVC onder narcose: lokaal verdoven

2.5 Observatie van de (neven)werkingen van de medicatie

Om complicatie te voorkomen moet de verpleegkundige nauwkeurig de eventuele bijwerkingen van

de analgetica observeren en rapporteren. Dit is vooral belangrijk bij opiaten +/- catapressan.

Bij opiaat gebruik: Sedation Agitation Scale (SAS) (bijlage 4); Belangrijkste nevenwerkingen opiaten

(en catapressan): slaperigheid, miose , nausea en braken, bradypnee en apnee bij toenemende dosis

->desaturatie, obstipatie, urineretentie, hypotensie, jeuk.

Het is eveneens belangrijk om het effect van de toegediende medicatie op te pijn nauwkeurig te

evalueren en documenteren.

2.6 Voorstel afbouwschema pijntherapie kinderen

PRINCIPES

Enkel afbouw indien patiënt VAS score<of=4 onder huidige therapie

Afbouw gebeurt steeds ’s morgens

Evalueer steeds of pijnmedicatie niet per os kan worden ingenomen ipv intraveneus

CONCREET

Stap 1: Patiënt met catapressan(ketalar)? Steeds als eerste afbouwen, eerst halveren en pas stoppen

de volgende dag, pas de daaropvolgende dag afbouw andere medicatie

Stap 2: Patiënt met pijnpomp?(PCEA/PCIA/perifeer zenuwblock): stop in overleg met anesthesie, bij

stoppen steeds contramal/dipidolor intermittent op vraag naast systematisch perfusalgan (en

NSAIDS)

Stap 3: Patiënt met opiaten?

1) contramaldrip: stoppen ten vroegste 24u na operatie(48u bij grote chirurgie)

-> contramal intermittent op vraag

2) dipidolor of contramal intermittent: stoppen als minder dan 1 keer nodig op 48u

Stap 4: NSAIDS? stoppen na 48u

Stap 5: Paracetamol? als laatste afbouwen en stoppen: systematische toediening afbouwen naar op

vraag om de 6u en uiteindelijk stoppen

Stap 1•Catapressan afbouwen en stop

Stap 2•PCEA/PCIA/perifeer zenuwblock

Stap 3•Opiaten

Stap 4 •NSAIDS stoppen na 48u

Stap 5•Paracetamol

3. Bijlagen

Bijlage 1:

Gezichtjesschaal en VAS

Pijnscore

0 = Geen pijn

2 = Lichte pijn

4 = Matige pijn

6 = Intense pijn

8= zeer intense pijn

10 = Ondraaglijke pijn

Bijlage 2:

Alertheid

Diep in slaap(ogen dicht, geen reactie op omgeving)

Licht in slaap(ogen grotendeels gesloten, af en toe reactie)

Slaperig(kind sluit vaak de ogen, reageert minder op omgeving)

Wakker en alert(kind reageert op omgeving)

Wakker en hyperalert(overdreven reactie op veranderingen)

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Lichaamsbeweging

Geen beweging

Incidentele(3 of minder) kleine bewegingen( over 2’)

Frequente (meer dan 3) kleine bewegingen(over 2’)

Heftige bewegingen met armen en benen

Heftige bewegingen ook met romp en hoofd

Kalmte/agitatie

Kalm(kind lijkt helder en rustig)

Licht angstig(kind toont lichte onrust)

Angstig(kind lijkt onrustig maar kan zich beheersen)

Zeer angstig kind (lijkt zeer onrustig, kan zich nog net beheersen)

Paniekerig (ernstige onrust met verlies van beheersing)

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Spierspanning

Spieren volledig ontspannen, geen spierspanning

Verminderde spierspanning, minder weerstand dan normaal

Normale spierspanning

Toegenomen spierspanning en buiging van vingers en tenen

Extreme spierstijfheid en buiging van vingers en tenen

Huilen(scoren bij niet geventileerde kinderen)

Geen huilgeluiden

Af en toe snikken of kreunen

Jengelen of dreinen(monotoon geluid)

Huilen

Schreeuwen of krijsen

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Gelaatsspanning

Gezichtsspier volkomen ontspannen

Normale spanning van het gezicht

Spanning duidelijk in sommige gelaatsspieren(niet aanhoudend)

Spanning duidelijk in alle gelaatsspieren(aanhoudend)

Gelaatsspieren verwrongen en in een grimas

Comfort

Pijnscore

6 – 10: aandacht voor teveel sedatie

11 – 16: comfortabele situatie

- 17 - 22: overgangsfase: pijn mogelijk

23 – 30: duidelijk oncomfortabele situatie

Bijlage 3:

PIJNSCHEMA ACUTE PIJNTHERAPIE

Bij problemen met de patiënt: eerst zaalarts roepen.

Bij problemen of dubbelzinnigheden i.v.m. pijntherapie de eerste 24 uur en/of bij patiënten met

pijnpomp: dect 48698

Bij toedienen opiaten steeds ook de andere pijnmedicatie (paracetamol én NSAIDS zo geen CI)

systematisch toedienen. Pas als patiënt dan nog pijn hebben overwegen om extra opiaten toe te

dienen volgens volgend schema.

Neen

Neen

Neen

VAS-Pijnscore > 3

Gezichtjesschaal 3

Comfort > 22

Herevalueer > 2 h indien:

VAS= 1-3

OF

Gezichtjesschaal: 1 – 2

OF

Comfort: 17 - 22

Sedatiescore

Neen

Indien 3 of 5: herevalueer na 1 uur

Indien 2 of 6: tel ademhalingsfrequentie en roep

zaalarts (en anesthesist indien nodig) en ook 1 en7

Ademhaling

Leeftijd

(jaren)

Ademhalingsfrequentie

(per minuut)

< 1 >30 - 40

1 - 2 > 25 - 35

2 - 5 > 25 - 30

5 - 12 > 20 - 25

> 12 > 15 - 20

Houd de patiënt wakker door verbale stimulatie,

verwittig zaalarts ( en anesthesist) en houd

Narcan® klaar

Opioïd > 1h geleden Wacht tot 1 uur voorbij is en herevalueer

1h < Opioïd <3h: halve dosis dipidolor of Contramal IV ( 1 mg /kg/ IV

extra: maximum 2x/dag

3h < opioïd <6h: dosis opioïd

Bijlage 4:

Score Begrip Beschrijving

7 Gevaarlijke agitatie Probeert catheters te verwijderen, kruipt over de bedsponden,

valt personeel aan, schudden van links naar rechts.

6 Zeer geagiteerd Vastleggen en regelmatige verbale herinneringen van de

grenzen zijn noodzakelijk.

5 Geagiteerd Angstig of fysiek geagiteerd, kalmeert op aanspreken.

4 Kalm en meewerkend Kalm, makkelijk prikkelbaar, voert bevelen uit.

3 Gesedeerd Moeilijk prikkelbaar, doch wekbaar op aanspreken of zacht

schudden, volgt eenvoudig bevel op, maar valt weer weg.

2 Zwaar gesedeerd Prikkelbaar door fysieke stimuli, maar voert noch bevelen uit

of noch communiceert, spontane beweging mogelijk.

1 Niet wekbaar Minimale of geen reactie op pijnstimuli, voert noch bevelen uit

of noch communiceert.

Bijlage 5:

Score Nausea Braken

0 Afwezig Afwezig

1 Mild Mild

2 Matig Matig

3 Hevig Hevig

4 Braken Zeer hevig

Sedation Agitation Scale (SAS)

Bijlage 5:

Behandeling van pijn en PONV(postoperative nausea en vomiting) bij scoliosechirurgie

Bij problemen steeds bellen naar zoemer 48698(acute pijn anesthesie)

Gewicht kind is……….kg

Paracetamol systematisch toe te dienen: …… mg IV om de 6u (max 60mg/kg/24u of 4g/d)

Morfine PCIA, dosis morfine 1mg/ml(instellen door anesthesie): bij alle scoliosepatiënten

-opladen morfine in de operatiezaal 0.1mg/kg IV, zo nodig bij te titreren op de PAZA tot pijnvrij

-continu infuus 0.03mg/kg/u=……….ml/u

-bolus 0.01mg/kg=……….. ml met lock-out van 20 min

Maximum dosis is 0.06mg/kg/u

PCIA is geen contra-indicatie tot mobilisatie van het kind

Catapressandrip: standaard associëren bij PCIA bij idiopatische scoliose(instellen door anesthesie)

-oplaad 1-2µg/kg IV= ……µg

-onderhoud 0.3µg/kg/u=……..µg/24u= …….µg op te lossen tot 48ml en laten lopen aan 2ml/u

Maximum dosis 12µg/kg/24u

Medicatie versus PONV(aankruisen wat van toepassing is)

Toe te dienen zo nodig

-Litican: 1mg/kg( vanaf 2 jaar) max om de 6u=………..mg

-Zofran:0.1mg/kg max om de 6u=………..mg

Verschillende produkten mogen tergelijkertijd worden toegediend

De PCIA met morfine en de catapressandrip worden ALTIJD gestopt na 48u = dag 3 postoperatief ‘s morgens

Na het verwijderen van de PCIA:

-paracetamol systematisch verder

-dipidolor 0.25mg/kg IM om de 6u, de eerste 24u systematisch, daarna op vraag =…………mg IM/6u

-pas als de dipidolor gestopt is, kan overwogen worden de paracetamol te stoppen

Afwijkingen van het schema kunnen alléén na overleg tussen supervisie pediatrie en anesthesie

Handtekening voorschrijvende arts en datum:

Adressogram

PONV en PIJNTHERAPIE

na

scoliose-chirurgie

contacteer APT: ℡ 48698 bij problemen

Gewicht kind is……….kg

PONV vlgs schema: zofran – litican: mag samen toegediend worden

Na stoppen PCIA: eerste 24 uur dipidolor 0.25 mg/kg IM om de 6 uur (gedurende 24 uur)

Afwijkingen van het schema kunnen alléén na overleg tussen supervisie pediatrie en anesthesie

Handtekening voorschrijvende arts en datum:

15 mg/kg/gift (4/d) ( Systematisch)

doorgeven tot zolang nodigParacetamol

VERBODEN !!!!NSAID

0,1 mg/kg IV in zaal - PAZA tot pijnvrijMORFINE OPLAAD

morfine 1 mg/ml - continu 0.03 mg/kg/u - bolus: 0.01 mg/kg -lock-out: 20 min - max 0.06 mg/kg/

STOP POD3 's morgens (na 48 u)

PCIA

oplaad: 1 a 2 mcg/kg IV - onderhoud: 0.3 mcg/kg/24 uur in drip -max = 12 mcg/kg/24u(idiopatische scoliose)

STOP POD3 's morgens (na 48 u)

Catapressan

4. Afspraken pre-operatieve medicatie pediatrie

De zaalarts pediatrie bekijkt de thuismedicatie en bepaalt welke medicatie de dag van de

operatie toegediend dient te worden.

De zaalarts pediatrie schrijft, zo nodig, de endocarditisprofylaxe voor.

De anesthesist zal op de preoperatieve raadpleging dormicum/xanax/temesta voorschrijven.

Deze medicatie zal in de ACTA verschijnen en zal door de verpleegkundigen in het EMV worden

gezet. De zaalarts pediatrie valideert het voorschrift in het EMV.

Indien de patiënt niet op de preoperatieve raadpleging anesthesie langsging en de dag van de

ingreep binnenkomt, zijn er geen orders in de ACTA beschikbaar. In de mate van het mogelijke

worden deze patiënten nog op de raadpleging anesthesie gezien.

Patiënten, gepland voor NMR, LP/BM, gastro/colo krijgen geen dormicum/xanax/temesta. Voor

andere patiënten kan er advies gevraagd worden aan de supervisor van anesthesie die de

narcose zal doen.

Nog beter dan deze maatregelen: voorkom dat de patiënt niet werd gezien. Stuur de patiënt

steeds langs de raadpleging anesthesie bij het plannen van een procedure onder AA.

(vrije raadpleging anesthesie: elke werkdag van 08:00 ’s morgens tot 17:00 ’s avonds)