Postanoxische  myoclonieën  

Michaël  Kuiper  MOVEMENT  DISORDER  EMERGENCIES  

5  februari  2015  Driebergen  

Medisch Centrum Leeuwarden

(potenIële)  belangenverstrengeling   Geen    

Voor  bijeenkomst  mogelijk  relevante  relaIes  met  bedrijven  

Geen  

•  Sponsoring  of  onderzoeksgeld  

•  Honorarium  of  andere  (financiële)  vergoeding  

•  Aandeelhouder  •  Andere  relaIe,  namelijk  …  

   

•Geen  

•Geen      

•Geen  

•Volgende  dia  

Disclosure  belangen  spreker    

TTM trial

Eerste patiënt die ik ooit zag op de IC van de VU…

Man van ongeveer 65 jaar Status na circulatiestilstand en reanimatie

In coma, en enorme myoclonieën na stimulatie

Casus

•  62 jarige man •  Circulatiestilstand, werd waargenomen •  Onmiddellijk BLS •  Bij aankomst ambulance VF •  Meteen gedefibrilleerd •  tijd tot ROSC <10 minuten

Casus

•  GCS bij opname gescoord als 3 •  Echter, in de gegevens terugkijkend kan

het E2M4V1 geweest zijn, met onrust en gasping.

•  Patiënt kreeg sedatie in ambulance

Casus

•  Patiënt werd opgenomen op de IC •  Gekoeld tot 36°C

Casus

•  Op dag 2, zag ik de patiënt, en noteerde 'intermitterend myoclonus'.

•  Myoclonus was wel zeer frequent aanwezig, zowel spontaan alswel uitgelokt door stimuli

•  Patiënt kreeg Midazolam en Propofol. .

Casus

Patiënt maakte ook kauwende en smakkende bewegingen.

Casus

•  Op dag 3 was het klinische beeld hetzelfde, ondanks ophogen van Midazolam en Propofol.

•  Neuroloog zag patiënt op dag 3 en dacht ook aan myoclonus, maar ook aan rillen en epilepsie.

Casus

•  Het EEG toonde zowel snelle als trage ritmes, soms onregelmatig, maar geen evidente epilepsie.

•  Tijdens het maken van het EEG waren er spiertrekkingen, geduid als myoclonieën.

Casus

•  Patient werd wakker op dag 5 •  Hij was goed georiënteerd en werd

ontslagen naar de CCU •  Hij vertoonde geen myoclonieën meer •  Hij kreeg een ICD

Casus

•  De revalidatiearts die hem later zag, noteerde enige EPS: traag, enige rigiditeit.

•  Dit werd geweten aan de haldol waarmee zijn later ontstane delirium behandeld was

•  Na stoppen van de haldol verdwenen de EPS

Casus

•  Zijn cognitie was goed. Ook geheugen, reality-testing en executieve functies waren goed.

•  Hij was niet meer gaan werken, maar het was ook duidelijk dat hij al problemen met zijn werk had voor de circulatiestilstand.

Casus

•  Hij had levendige en vaak onaangename dromen.

•  Redelijk goed hersteld (“goede CPC 2”).

Casus

•  Myoclonieën aanwezig op dag 2 en 3 •  Intermitterend of continu? In ieder geval

heel veel myoclonieën. •  Vrij plotseling over •  Diagnose? Status myoclonus? Of

‘gewone’ multi-focale myoclonus?

Brain,1963; 86:111-136

4 Casus

•  Postoperatieve adem- en circulatiestilstand

•  Redelijk tot goed herstel cognitie

•  Laat (dagen tot weken) ontstaan van myoclonieën.

Lance Adams

‘Lapses of postural control’

‘Cerebellar myoclonus’

‘Voluntary movements slow’

Vroege status myoclonus

•  Drie patiënten met vroege status myoclonus na coma na cardiorespiratoir arrest tgv acute astma aanval

•  Ging over in Lance-Adams •  Uiteindelijk goed herstel •  Alle drie werden weer zelfstandig •  1 had hulp nodig bij lopen en 1 had

dyscalculie

2 diagnoses?

Wel of geen epilepsie?

Sommige auteurs vereisen epileptische activiteit op het EEG voor de diagnose ‘status myoclonus’ ook wel ‘myoclonic status epilepticus’ Voor anderen is dat juist een reden om de diagnose te verwerpen.

Wel of geen epilepsie?

‘status myoclonus is geassocieerd met burst-suppression op het EEG’

‘AED werken beter tegen myoclonus als er epilepsie op het EEG te zien is’

34

Wijdicks EFM et al, Neurology 2006 67:203–210

Acute postanoxische myoclonus

Van de 391 patiënten in the PROPAC II studie, ontwikkelden 79 (20%) patiënten myoclonus.

Van deze 79 hadden 55 een primair cardiale circulatiestilstand en 8 hadden een primair hypoxisch arrest.

Uitkomst

Een goede uitkomst werd gezien in 11% (9 van 79) van de patiënten. Eén patiënt met slechte uitkomst bleef in leven.

SSEP in myoclonus

•  SEPs were available in 51/79 patients

•  In 27 SEP’s (53%) N20 potentials were present.

•  Giant potentials were seen in 3 patients.

EEG in myclonus

•  36 EEGs: In 23 patients (64%) EEG criteria for a cortical origin were fulfilled.

•  Epileptiform activity and/or status epilepticus were seen in 18/36 patients (50%).

EEG in myclonus

•  9 EEGs showed generalized periodic discharges

•  Only 2 patients had a burst-suppression pattern on the EEG, both patients had a reported status myoclonus.

Wijdicks EFM et al, Neurology 2006 67:203–210

Conclusies

Moeilijke diagnose Onzekere prognose

Weinig bewijs voor behandeling

?