Polyfarmacie bij ouderen Prof. Dr. Mirko Petrovic Afdeling Geriatrie, UZGent Heymans Instituut voor...

Polyfarmacie bij ouderen

Prof. Dr. Mirko Petrovic

Afdeling Geriatrie, UZGentHeymans Instituut voor Farmacologie, UGent

Polyfarmacie bij ouderen

• Situering van het onderwerp

• Gevolgen van polyfarmacie en detectie hiervan

• Aanpak van polyfarmacie bij ouderen

Waarom apart aandacht voorouderen? (1)

• Complexiteit zorgvraag, patiënten hebben vaak 1 of meer chronische aandoeningen

• Atypische presentatie aandoeningen

• Veranderde farmacokinetiek/dynamie

• Uitgesloten in registratiestudies

Waarom apart aandacht voorouderen? (2)

• Groter aantal zorgverleners bij patiënten betrokken• Bij voorschrijven wordt vaak te weinig rekening gehouden

met specifieke kenmerken ouderen• Niet herkennen bijwerkingen• Vaak onbedoelde wijzigingen in medicatie na

ziekenhuisopname• Onduidelijk doseerschema, ingewikkelde informatie• Wie neemt verantwoordelijkheid voor stoppen of wijzigen

van medicatie? • Behandelaars raken overzicht kwijt

Co-Morbiditeit Polyfarmacie

Geneesmiddelengebruik naar leeftijd in 2005 (in voorschriften)

Farmaceutisch Weekblad 2006; N° 10

FARMACOKINETIEKFARMACODYNAMIE

Factoren voor problemen met medicatie bij ouderen

POLYPATHOLOGIEPOLYFARMACIE

THERAPIETROUWVAARDIGHEDEN

VOORSCHRIFTMONITORING

ADR

De belangrijkste statistisch bewezen risicofactor voor ADRs is het aantal geneesmiddelen dat wordt ingenomen door de patiënt.

JAGS 1996;44:194-7

Classificatie van geneesmiddelgerelateerde problemen bij ouderen

1. Ongewenste geneesmiddeleneffecten - normaal gebruik - overdosis - geneesmiddeleninteractie

2. Geneesmiddelfalen - slechte therapietrouw - onderdosering - geneesmiddeleninteractie - onbehandelde indicatie - overbodige therapie

Adverse Drug Reactions (ADRs)

Drug Therapy Failures (DTFs)

J Intern Med 1990;228:83-90

Categorieën van onjuist gebruik van geneesmiddelen

Categorie Behandeling"overuse" overbodige therapie (geen indicatie)"misuse" dosis, therapieduur, vorm, kost,…

"underuse"geen therapie voor preventie of behandeling van een ziekte

Risico - geneesmiddelen bij ouderen

• Geneesmiddelen voor het CZS

• Geneesmiddelen met vertraagde vrijstelling

• Geneesmiddelen met een nauwe therapeutisch-toxische index

• Geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door het CYP450

• Geneesmiddelen met anticholinergische eigenschappen

• Geneesmiddelen die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken

ADRs: Top-10 bij 65+

65+ Alle leeftijden Naam % 65+

1 49 Hartglycosiden 91 2 19 Lisduiretica 84 3 26 Nitraten 82 4 33 Glaucoommiddelen en miotica 74 5 48 Kaliumsparende diuretica 73

6 35 Osteoporosemiddelen 73 7 38 BPH-middelen 72 8 1 Antithrombotica 70 9 37 Calcium 6710 20 Calciumantagonisten 63

ADRs in RVTs

ATC groep %

Psycholeptica 74Laxativa 56Anaglegtica 53Antistolling 52Diuretica 41NSAIDs 37Antithrombotica 70Antidepressiva 17

Eur J Clin Pharm 2000; 55: 765-71

Kwaliteit van voorschrijven

Verkeerd geneesmiddelengebruik 65+

• 2004 Inspectie Gezondheidszorg Nederland: 20%• 1998 Canada nursing homes: 25% - 20%• 1995-99 VS: 25 –21%

Results and conclusions are based on analyses of the databank of the field study Prescribing in Homes for Elderly in Belgium (PHEBE) performed in order of the Belgian Health Care Knowledge Centre

On behalf of the research consortium:

Vander Stichele R, Van de Voorde C, Elseviers M, Verrue C, Soenen K, Petrovic M, Chevalier P, Smet M, Defloor T, Mehuys E, Somers A, Gobert M, Devriese S, De Falleur M, Bauwens M, Christiaens T, Spinewine A, Ramaekers D

Chronische medicatie

• 1.1% van de residenten nam geen chronische medicatie

• 22.7% van de residenten: 1 tot 4 geneesmiddelen

• 53.1%: 5-9 • 20.8%: 10-14 • 2.1%: meer dan 14 chronische

geneesmiddelen

PHEBE

Prevalentie van geneesmiddelengebruik per geneesmiddelengroep in Belgische RVTs

PHEBE

• Beers lijst• ACOVE (Assessing Care Of Vulnerable Elders)

criteria• MAI index• BEDNURSE (Bergen District NURsing home Study)

criteria

Instrumenten voor detectie van DRPs bij ouderen

BEERS lijst

• Geneesmiddelen waarvoor

risico > voordeel bij de geriatrische patiënt

• Ontwikkeld door een groep experts in VS, in 1991, update in 1997 en 2003

• 2 delen:1. Geneesmiddelen die nooit zouden mogen gebruikt worden

2. Geneesmiddelen die in bepaalde condities niet zouden mogen gebruikt worden

Arch Intern Med 1997;157:1531-1536

Geneesmiddelen die nooit zouden mogen gebruikt worden bij ouderen

Generic namePropoxypheneIndometacinePhenylbutazonePentazocineOxybutyninFlurazepamAmitriptylinePerphenazine-amitriptylineDoxepineMeprobamateLorazepam > 3 mg dailyOxazepam > 60 mg dailyAlprazolam > 2 mg dailyTemazepam > 15 mg dailyZolpidem > 5 mg daily

Generic nameTriazolam > 0,25 mg dailyDiazepamDigoxine > 0,125 mg dailyDipyridamoleMethyldopaChlorpropamideBelladonna alkaloidsChlorpheniramineDiphenhydramineHydroxyzineCyproheptadinePromethazineDexchlorpheniramineErgot mesyloidsIron suppelements > 325 mg dailyTiclopidine

Geneesmiddelen die in bepaalde omstandigheden niet zouden mogen gebruikt worden bij ouderen

Pathologie BehandelingHartfalen Geneesmiddelen die veel natrium bevatten

(natriumbicarbonaat: bruistabletten!)Ulcera NSAIDs, aspirineArtimieën TCADepressie methyldopaObesitas Olanzapine

ACOVE criteria

Ann Int Med 2001;135:642-46

Assessing Care Of Vulnerable Elders• Literatuurstudie + expertopinie

• 22 pathologieën, syndromen, klinische situaties

• 236 indicatoren (preventie, diagnose, therapie, monitoring)

Indicatie BehandelingDiabetes laaggedoseerd aspirineDiabetes met proteïnurie ACE-inhibitorDiabetes , TC > 240 mg/dl hypolipemiërend middelHartinsufficiëntie met LVEF < 40% ACE-inhibitor

Behandeling MonitoringDigoxine, met intoxicatieverschijnselen Plasmaspiegelbepaling binnen de weekAnticoagulans INR bepaling na 4 dagen bij startAnticoagulans INR bepaling minstens om de 6 maand

Behandeling 1 Behandeling 2Corticoïden gedurende > 1 maand Start Calcium + Vitamine DNSAID en ulcusantecedent PPI of misoprostol

Criteria i.v.m. behandeling

Criteria i.v.m. monitoring

Criteria i.v.m. bijwerkingen

MAI score: Medication Appropriateness Index

J Clin Epidemiol 1994; 47:891-96

1. Is er een valabele indicatie voor het geneesmiddel?

2. Is er een contra-indicatie voor het geneesmiddel?

3. Is het geneesmiddel effectief, is de keuze correct?

4. Is de dosis correct?

5. Is de toedieningsweg en de frequentie correct?

6. Is de toedieningsweg en de frequentie praktisch voor de patiënt?

7. Zijn er klinisch significante geneesmiddeleninteracties?

8. Is er een dubbele therapie?

9. Is de behandelingsduur correct?

10. Is er een kosteneffectiever geneesmiddel beschikbaar?

Aanpak polyfarmacie bij ouderen (1)

• Een volledig en up-to-date medicatieoverzicht (al dan niet in het elektronisch medisch dossier)

• Interacties en belangrijke bijwerkingen nagaan bij het maken van het voorschrift

DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik


• Stap 1: Patiënten selecteren• Stap 2: Medicatieanalyse• Stap 3: 1ste polyfarmacie-overleg• Stap 4: Afhandeling medicatiewijzigingen• Stap 5: 2e polyfarmacie-overleg• Stap 6: Monitoring en evaluatie• Stap 7: Continuïteit• Communicatie



Bij medicatieanalyse bekijken:

–Toevoegen–Stoppen–Geneesmiddelkeuze (vervangen)–Dosering–Toedieningsvorm–Ongewenste combinaties–Indicaties en contra-indicaties (allergie of andere ziektebeelden)–Therapietrouw–Bijwerkingen–Controles (bijv. labowaarden)


Ondersteunen van therapietrouw

• Voldoende voorlichting • Patiënt uitleg geven en wijzigingen voorstellen• Als patiënt akkoord is wijzigingen doorvoeren • Patiënt monitoren• Patiëntendossier bijhouden


Geschreven GVO-materiaal

• Patiëntenbijsluiters, patiëntenbrieven en-folders rond een specifieke therapie of geneesmiddelengroep

• DGV- folders voor patiënten over medicijngebruik met tips ter bevordering van therapietrouw ("belangrijke tips voor ouderen over zorgvuldig medicijngebruik")

• Website: www.therapietrouw.nl

Interprofessioneel samen werken

• Een FTO-project binnen de DGV en in samenwerking met het QIPC (Quality Institute for Pharmaceutical Care) rond het begeleiden van polifarmacie

• Kern van de interventie is de beoordeling door huisarts en apotheker van het medicatieregime van de patiënt, ieder vanuit zijn eigen perspectief en professionaliteit.

• In een tweede stap wordt de patiënt er bij betrokken, en begeleid bij ( eventuele) medicatiewijzigingen.

• DGV voorziet ook in een helpdesk polifarmacie, waar artsen en apothekers terecht kunnen bij vragen over de aanpak van polifarmacie.


Aanpak polyfarmacie bij ouderen:resultaten

• Gemiddeld 1,9 - 2,9 medicatiewijzigingen per bewoner

• Een reductie van 8% tot 18% van het aantal gebruikte geneesmiddelen

• Een reductie van voor ouderen vaak te hoge doseringen van gebruikte geneesmiddelen

• Een reductie van geneesmiddelenkosten van circa 300 euro per bewoner per jaar


Systematische evaluatie

• Het systematisch nazicht ( op indicatie, dosering, behandelduur, interacties,) van medicatieregimes in RTVs door een klinisch farmacoloog, in dialoog met de behandelende arts en eventueel de apotheker

• Een programmatische evaluatie van het medicatieregime binnen de huisartsenpraktijk bij de chronische (oudere) patiënt

• Specifieke scharniermomenten (opname in en ontslag uit ziekenhuis, verzorgingsinstelling, rusthuis, of een bezoek aan specialist, ...) kunnen geschikte momenten zijn om het medicatieregime te evalueren.

Overwegingen bij farmcotherapije bij ouderen

• Is geneesmiddel nodig?

• Keuze van geschikt geneesmiddel en vorm

• Dosering conform fysiologische veranderingen

• Monitoring en periodische herevaluatie

• Duidelijke en eenvoudige instructies

Br J Psych 2000; 176: 563-7

Noodzaak en indicatie

• Is er een duidelijke indicatie voor het geneesmiddel?• Is er een niet-medicamenteus alternatief?• Is er sprake van over- of onderbehandeling?• Is er noodzaak/mogelijkheid om medicatie te schrappen of

om te schakelen?• Zijn er geneesmiddelen bij die slechts in een bepaald

leeftijdsinterval gegeven moeten worden?• Is de aangegeven dosis en het dagschema (op maat van de

patiënt) (nog steeds) aangepast?• Heeft patiënt duidelijke, correcte, concrete, geschreven

instructies gekregen?

Geriatrics and Aging 2005; 8: 43-5

Open vragen

• Geef de patiënt de mogelijkheid om zijn visie te vertellen aan de hand van een aantal open vragen:– Weet u waarvoor uw medicatie dient?– Denkt u dat uw medicatie werkt?– Ondervindt u problemen (nevenwerkingen) met uw

medicatie?– Vergeet u uw medicatie al eens, of hebt u daar een

trucje voor?– Sommige mensen vinden het lastig om zoveel

medicatie te moeten nemen. Wat denkt u daarover? Hebt u daar problemen mee ?


Test en monitoring

• Zijn de behandeldoelen correct, haalbaar, gerealiseerd?

• Is de aandoening voldoende onder controle met deze medicatie?

• Zijn controle-onderzoeken nodig (en uitgevoerd) om de werkzaamheid of de bijwerkingen van het geneesmiddel op te volgen (bloedspiegel, nierfunctie, ionogram…)?


Evidentie en guidelines

• Heeft het geneesmiddel zijn doeltreffendheid bewezen?• Is de evidentie omtrent het te voeren beleid bij deze

aandoening veranderd sinds het instellen van deze chronische medicatie?

• Is de keuze voor dit specifiek geneesmiddel (binnen de ATC-klasse) voldoende onderbouwd?

• Is de dosering (nog) accuraat?• Wordt het geneesmiddel via de meest geschikte

toedieningsweg gegeven?• Zijn goedkopere, gelijkwaardige alternatieven beschikbaar

voor dit geneesmiddel?


ADR

• Ondervindt patiënt bijwerkingen?• Zijn eventueel waargenomen symptomen of

klachten te wijten aan de aandoening, aan het geneesmiddel, of aan een interactie tussen beide?

• Neemt patiënt OTC-medicatie of complementaire middelen (fytotherapie, homeopathie)?

• Ga systematisch geneesmiddelinteracties en onverenigbaarheden na.


Risicoreductie

• Maak gebruik van de gelegenheid om te screenen naar iatrogene klachten en aandoeningen.

• Loopt patiënt een verhoogd valrisico door medicatie?• Zijn er geneesmiddelen die interfereren met

blaasfunctie/incontinentie?• Zijn er geneesmiddelen die een glaucoomaanval kunnen

induceren?• Zijn er geneesmiddelen met cholinerge eigenschappen? • Schenk in het bijzonder aandacht aan psychotrope

medicatie.


Simplificatie en switchen

• Kan het medicatieschema vereenvoudigd worden?• Neemt patiënt gelijktijdig twee of meer

verschillende geneesmiddelen uit dezelfde farmacotherapeutische groep?

• Is de aangegeven dosis en het dag-schema (op maat van de patiënt) (nog steeds) aangepast?


Polyfarmacie bij ouderen Prof. Dr. Mirko Petrovic Afdeling Geriatrie, UZGent Heymans Instituut voor...

Documents

Transcript of Polyfarmacie bij ouderen Prof. Dr. Mirko Petrovic Afdeling Geriatrie, UZGent Heymans Instituut voor...