Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen ... · UZGent; periode 1/12/2010-10/4/2011), door...
118
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2010-2011 Pilootstudie naar de morbiditeit van nekpijn en functionele beperkingen van de nek na een totale thyroïdectomie Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Sien Seynhaeve Promotor: Prof. Dr. H. Vermeersch Copromotor: Dr. N. Brusselaers Begeleider: Prof. Dr. S. Blot
Transcript of Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen ... · UZGent; periode 1/12/2010-10/4/2011), door...
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2010-2011
Pilootstudie naar de morbiditeit van nekpijn en functionele beperkingen van de nek
na een totale thyroïdectomie
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Sien Seynhaeve
Promotor: Prof. Dr. H. Vermeersch
Copromotor: Dr. N. Brusselaers
Begeleider: Prof. Dr. S. Blot
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2010-2011
Pilootstudie naar de morbiditeit van nekpijn en functionele beperkingen van de nek
na een totale thyroïdectomie
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Sien Seynhaeve
Promotor: Prof. Dr. H. Vermeersch
Copromotor: Dr. N. Brusselaers
Begeleider: Prof. Dr. S. Blot
Abstract
DOELSTELLING
Gezien thyroïdectomie een operatie is in de halsregio kan dit leiden tot postoperatieve
nekklachten. In deze masterproef werden prevalentie, duur, morbiditeit en invloed op de
activiteiten van het dagelijkse leven (ADL) van postoperatieve nekpijn na totale
thyroïdectomie geanalyseerd, evenals potentiële risicofactoren.
METHODE
Prospectief longitudinaal (preoperatief dag 0 tot postoperatief dag 9) non-experimentele
pilootstudie bij 18 „totale thyroïdectomie‟ patiënten (dienst Hoofd- en Halschirurgie,
UZGent; periode 1/12/2010-10/4/2011), door middel van ADL- en pijnvragenlijsten,
functioneel onderzoek en analyse van potentiële risicofactoren.
RESULTATEN
Vroege postoperatieve nekpijn kwam voor bij 33,3% van de studiepopulatie op dag 1 en
bij 47,1% op dag 2; 94,4% was zeer tevreden over de pijnbehandeling gedurende de
opnameperiode. Bij 93,3% (n = 14) was nekpijn aanwezig gedurende (enkele dagen
van) de follow-up periode (zeven namen hiervoor pijnstilling) en 53,3% rapporteerden
draaglijke nekpijn op dag negen (slechts 1 patiënt nam hiervoor pijnstilling). De
functionele beperking (ADL) door nekpijn werd op dag 9 beoordeeld als mild bij
33,3%, matig bij 11,1%, ernstig bij 11,1% en als volledig beperkt bij 27,7% (exclusief
16,7% missing values). Preoperatieve nek-, rug- en/of schouderpijn, comorbiditeiten,
leeftijd >50 jaar en een korte operatieduur waren gerelateerd met postoperatieve
nekpijn.
CONCLUSIE
(Late) postoperatieve nekpijn met belangrijke functionele beperkingen na
thyroïdectomie komt frequent voor. Additionele pijnstilling was echter slechts bij 50%
noodzakelijk na ontslag en er was grote tevredenheid over het pijnbeleid. Uit deze
steekproef bleek dat oudere leeftijd, aanwezigheid van preoperatieve pijnklachten en
comorbiditeiten, evenals een korte operatieduur mogelijks geassocieerd zijn met een
hogere prevalentie van pijnklachten.
“Aantal woorden masterproef: 23 978 (exclusief bijlagen en bibliografie)”
Inhoud
Voorwoord ..........................................................................................................................
Inleiding ............................................................................................................................ 1
1. Literatuurstudie ......................................................................................................... 3
1.1 DE GLANDULA THYROÏDEA ............................................................................ 3
1.1.1 Inleiding ........................................................................................................... 3
1.1.2 Anatomie van het thyroïd en de parathyroïden ................................................ 3
1.1.3 Fysiologie van het thyroïd en de parathyroïden ............................................... 5
1.1.4 Pathofysiologie van het thyroïd........................................................................ 6
1.1.5 Behandeling van schildklieraandoeningen ..................................................... 11
1.1.6 De totale thyroïdectomie ............................................................................... 13
1.1.7 Complicaties van thyroïdectomie ................................................................... 14
1.2 PIJN ...................................................................................................................... 19
1.2.1 Inleiding ......................................................................................................... 19
1.2.2 Definities van pijn .......................................................................................... 19
1.2.3 Soorten pijn .................................................................................................... 20
1.2.4 Psychologische, sociale en etnoculturele factoren die de pijnbeleving
beïnvloeden ............................................................................................................. 23
1.2.5 Definities specifiek voor nekpijn ................................................................... 25
1.2.6 Postoperatieve pijn na hoofd-halschirurgie ................................................... 28
1.2.7 Pijnmanagement ............................................................................................. 28
1.3 PIJNEVALUATIE ................................................................................................ 34
1.3.1 Inleiding ......................................................................................................... 34
1.3.2 Meetinstrumenten voor pijnevaluatie ............................................................. 35
1.3.3 Meetinstrumenten voor nekpijn-evaluatie ...................................................... 37
1.3.4 Functioneel onderzoek van de nek ................................................................. 42
1.3.5 Symptomen van acute (postoperatieve) pijn .................................................. 45
2. Probleemstelling ...................................................................................................... 46
3. Onderzoeksmethode ................................................................................................ 47
3.1 SETTING EN STEEKPROEF .............................................................................. 47
3.1.1 Setting............................................................................................................. 47
3.1.2 Steekproef....................................................................................................... 47
3.2 ETHISCHE OVERWEGINGEN ......................................................................... 48
3.3 ONDERZOEKSDESIGN ..................................................................................... 49
3.4 MEETINSTRUMENTEN .................................................................................... 50
3.4.1 Gestructureerde vragenlijsten ........................................................................ 50
3.4.2 Gevalideerde meetinstrumenten ..................................................................... 50
3.4.3 Het functioneel nekonderzoek ........................................................................ 51
3.5 GEGEVENSVERZAMELING EN VARIABELEN ............................................ 52
3.5.1 Gegevensverzameling voor het literatuuronderzoek ...................................... 52
3.5.2 Gegevensverzameling voor het praktijkonderzoek ........................................ 52
3.6 PROCEDURE ....................................................................................................... 54
3.6.1 De procedure voor datacollectie ..................................................................... 54
3.6.2 De chirurgische procedure voor totale thyroïdectomie .................................. 56
3.7 DATA-ANALYSE EN DEFINITIES ................................................................... 60
4. Resultaten ................................................................................................................ 62
4.1 BESCHRIJVENDE STATISTIEK ....................................................................... 62
4.1.1 Demografische beschrijving .......................................................................... 62
4.1.2 Beschrijving van de studievariabelen ............................................................. 63
4.2 ANALYSE VAN POTENTIËLE RISICOFACTOREN ...................................... 73
4.2.1 Inleiding ......................................................................................................... 73
4.2.2 Verschillen tussen de groep met en zonder vroege postoperatieve nekpijn ... 73
4.2.3 Potentiële risicofactoren ................................................................................. 76
4.2.4 Verschil in nekfunctionaliteit voor en na de operatie .................................... 80
5. Discussie.................................................................................................................. 81
6. Conclusie ................................................................................................................. 84
Literatuurlijst ..................................................................................................................... I
Bijlage 1: Informed Consent............................................................................................. 1
Bijlage 2: Checklist voor het functioneel nekonderzoek .................................................. 1
Bijlage 3: Draaiboek ......................................................................................................... 1
Bijlage 4: De Neck Disability Index (NDI) ...................................................................... 1
Bijlage 5: Vragenlijsten .................................................................................................... 1
Lijst van illustraties ............................................................................................................
Voorwoord
Dr. N. Brusselaers, zonder twijfel krijgt U als eerste een plaats in dit dankwoordje. Op
een uitdagende manier nam U het copromotorschap op. Het zou een leuke
samenwerking worden. Vol vertrouwen gaf U me de volledige vrijheid, maar op
cruciale momenten stond U klaar om mij bij te sturen. Uw opbouwende feedback en de
verhelderende gesprekken over de aanpak van het onderzoek hebben dit werk zeker tot
een hoger niveau getild. Bedankt!
Dr. Domjan en Dr. Lien Devuyst, bedankt voor de hulp die jullie mij telkens met
plezier hebben geboden bij het afnemen van de vragenlijsten. Voor een optimaal
verloop van de dataverzameling was de goede samenwerking en onderlinge
communicatie met jullie van groot belang.
Prof. Dr. H. Vermeersch en Prof. Dr. S. Blot, tijdens onze eerste ontmoeting,
wanneer de aanpak van het onderzoek werd besproken en gepland, werd ik geboeid
door jullie enthousiasme en keek ik op naar de kritische ingesteldheid waarmee jullie
bepaalde onderzoeksaspecten bediscussieerden. Het heeft mij gemotiveerd om zelf deze
houding aan te nemen tijdens de uitvoering van ons onderzoek. Bedankt, Prof. Dr. H.
Vermeersch, om mij alle kansen te geven om dit onderzoek op een voldoende grondige
manier uit te voeren.
Bedankt ook aan het secretariaat van de P2 om mij op de hoogte te houden van de
OK-planningen en mij telefonisch te verwittigen indien er wijzigingen waren in de
afspraken. Jullie waren een vriendelijk team!
Ik wil ook mijn ouders bedanken die hard hebben gewerkt om mij de mogelijkheid te
geven om verder te studeren en alle begrip hebben opgebracht in dit drukke laatste
schooljaar.
Pieterjan, jij was de grootste steun voor mij. Bij jou kon ik al mijn ideeën en twijfels
kwijt die een thesis met zich meebrengen. Het deed deugd om te weten dat jij er het
volste vertrouwen in had dat ik mijn thesis tot een goed eind zou brengen.
1
Inleiding
Thyroïdectomie is één van de meest frequent uitgevoerde chirurgische procedures
wereldwijd (Miccoli, Minuto, Berti, & Materazzi, 2009). Ondanks de vele aandacht die
wordt besteed aan manipulaties en positionering tijdens operaties blijkt uit de praktijk
dat er toch een aantal patiënten nekklachten vertonen na een thyroïdectomie. Gezien dit
een operatie is in de halsregio is het aannemelijk dat een thyroïdectomie zou gerelateerd
zijn aan meer nekklachten na de operatie. Wetenschappelijk onderzoek die nekpijn
beschrijft bij de complicaties van een thyroïdectomie is schaars en er zijn nog geen
onderzoeken beschreven die proberen om postoperatieve nekpijn te reduceren. Wanneer
pijn onder controle wordt gehouden, is er minder kans op complicaties en is vlugger
herstel van de patiënt mogelijk.
Dit onderzoek is een aanvulling op de reeds bestaande wetenschappelijke literatuur in
die zin dat de pijnbeleving na een totale thyroïdectomie wordt beschreven, waarbij extra
aandacht gaat naar nekpijn. Hierdoor zal duidelijk worden wat de morbiditeit van
nekpijn en de functionele beperkingen van de nek zijn na een totale thyroïdectomie.
Vervolgens worden potentiële risicofactoren van postoperatieve nekpijn geanalyseerd.
Deze kennis is nodig om in toekomstige studies te kunnen werken aan de
preventie/reductie van nekpijn na een totale thyroïdectomie en zo de kwaliteit van zorg
te optimaliseren.
Om deze doelstellingen te bereiken, werd een explorerende pilootstudie uitgevoerd. Er
werden vier metingen gedaan: een preoperatieve meting, een postoperatieve meting op
dag een en dag twee en een follow-up meting gedurende zeven dagen. Hiervoor werden
de volgende meetinstrumenten gebruikt: een functioneel nekonderzoek, self-report
questionnaires, de VAS, de NDI en een patiëntendagboekje. De data die hieruit werd
verzameld, gaf een antwoord op de volgende vragen: Wat is de prevalentie van nekpijn
na een totale thyroïdectomie? Wat is de morbiditeit van pijnklachten na een totale
thyroïdectomie? Wat is de duur van nekpijn na een totale thyroïdectomie? Welke
variabelen zijn gecorreleerd met het ontstaan van nekpijn?
2
Deze masterproef bestaat uit twee grote delen nl. een literatuurstudie en een
praktijkstudie. De literatuurstudie is een wetenschappelijk gebaseerde bron van
achtergrondkennis voor het praktijkonderzoek. Het bevat een hoofdstuk die beknopt de
anatomie, fysiologie en schildklierpathologie met zijn behandelingsmogelijkheden
(waaronder de totale thyroïdectomie) weergeeft. Vervolgens komt een hoofdstuk aan
bod over „pijn‟. Pijn is een subjectief gevoel waarvan enkel de patiënt zelf kan zeggen
hoe hij dat gevoel beleeft. Om deze subjectieve individuele pijnbeleving beter te
begrijpen, werd in de literatuur gezocht naar definities voor pijn en voor nekpijn, de
soorten pijn, de symptomen van pijn, de behandeling van pijn, postoperatieve pijn na
hoofd- en halschirurgie en de invloed van psychosociale en culturele verschillen op de
pijnbeleving. Als laatste werd nagegaan hoe pijn het best wordt beoordeeld. Hiertoe
werd wetenschappelijke informatie gebundeld over meetinstrumenten voor pijn en
specifieke meetinstrumenten voor nekpijn. Om de pijn zo objectief mogelijk te
evalueren werd informatie verzameld over hoe men een basisonderzoek van de nek
uitvoert en wat de symptomen zijn van acute postoperatieve pijn.
Met deze informatie kon het praktijkonderzoek op een kritische en grondige manier
worden uitgevoerd. Na een beschrijving van de onderzoeksmethodologie en de
resultaten volgt de conclusie van het praktijkonderzoek. Hierin wordt de relevantie van
dit onderzoek voor de dagdagelijkse praktijk verwoord en aangevuld met een aantal
aanbevelingen voor verder onderzoek.
3
1. Literatuurstudie
1.1 DE GLANDULA THYROÏDEA
1.1.1 Inleiding
Om de problematiek rond schildklierpathologieën en de behandeling ervan beter te
kaderen, wordt eerst de anatomie en fysiologie van de schildklier en de bijschildklieren
beschreven. De reden dat ook de anatomie en fysiologie van de bijschildklieren (of
parathyroïden) wordt beschreven, is omdat men de gevolgen van een onopzettelijke
parathyroïdwegname tijdens chirurgische resectie van het thyroïd beter zou begrijpen.
In een volgend hoofdstuk wordt de pathofysiologie van het thyroïd beschreven gevolgd
door een hoofdstuk over de mogelijke behandelingsmethodes hiervoor. De chirurgische
behandeling, de totale thyroïdectomie, en de complicaties die aan deze operatie
verbonden zijn, worden respectievelijk in hoofdstuk 1.1.5, 1.1.6 en 1.1.7 uitvoerig
besproken.
1.1.2 Anatomie van het thyroïd en de parathyroïden
Het thyroïd
De schildklier of „glandula thyroïdea‟ (of korter „het thyroïd‟) is een endocriene klier.
Het thyroïd bevindt zich caudaal van het strottenhoofd, iets lager gelegen dan het
schildkraakbeen. De klier bestaat uit twee laterale lobben verbonden door een
weefselbrug of isthmus en een opklimmende pyramidale lob. (Grégoire, 1997;
Skandalakis, Skandalakis, & Skandalakis, 2000; Bliss, Gauger, & Delbridge, 2000) Het
gewicht van het thyroïd bedraagt ongeveer 20 gram (Kelchtermans, 2007-2008; Bliss,
2000). De follikelstructuur van het klierweefsel bestaat uit kubische epitheelcellen die
gelegen zijn rond een groot aantal holten gevuld met colloïd. (Grégoire, 1997) De
follikels zijn omgeven met een uitgebreid capillairnetwerk dat wordt bevloeid door drie
arteria. De arteria thyroïdea superior loopt deels parallel met de externe tak van de
nervus laryngeus superior (aftakking van de n. vagus) en de arteria thyroïdea inferior
splits zich in twee of meer takken die de nervus laryngeus recurrens (aftakking van de n.
vagus) kruisen. De arteria thyroïdea ima loopt ventraal over de trachea en is slechts in
4
3% van de gevallen aanwezig. Het verloop van de zenuwen t.o.v. de arteria is zeer
variabel. (Skandalakis, et al., 2000; Bliss, 2000) In figuur 1 wordt de anatomie van het
thyroïd visueel weergegeven.
Figuur 1: Anatomie van het thyroïd.
Opgehaald 3 december, 2010, van http://www.athena.ugent.be: Atlas of Human Anatomy
De parathyroïden
Bijschildklieren (glandula parathyroïdeae), ook parathyroïden genoemd, liggen meestal
vooraan wat betreft de onderste parathyroïden en meer achteraan wat betreft de
bovenste parathyroïden. (S. Van Slycke, personal communication, mei 2011) Het is niet
uitzonderlijk dat er meer of minder dan vier parathyroïden aanwezig zijn. (Skandalakis,
et al., 2000; Bliss, 2000). Met het blote oog zijn ze moeilijk van het schildklierweefsel
te onderscheiden. De bijschildklieren bestaan ook uit epitheelcellen omgeven door
bindweefsel en capillairen. (Grégoire, 1997) De arteria die de parathyroïden bevloeien,
takken af van de arteria thyroïdea superior en inferior (Skandalakis, et al., 2000).
5
1.1.3 Fysiologie van het thyroïd en de parathyroïden
Het thyroïd
Het thyroïd is één van de hormoonproducenten in ons lichaam met een uitgebreid
werkingsgebied. Het thyroïd produceert twee soorten hormonen: thyronine en
calcitonine. Om de productie van deze hormonen mogelijk te maken heeft de schildklier
jodium nodig. De epitheelcellen maken thyronine aan die opgeslagen wordt in het
colloïd. Thyronine komt in het capillair netwerk terecht onder invloed van thyroïd-
stimulerend hormoon (TSH) die geproduceerd wordt door de hypofyse1. Wanneer er
voldoende thyronine in het bloed aanwezig is, wordt de productie van TSH afgeremd.
Dit wordt negatieve terugkoppeling genoemd (figuur 2). Thyronine kent twee vormen:
trijoodthyronine (T3) en tetrajoodthyronine (T4). T3 is ongeveer vijf keer effectiever dan
T4 en werkt ook sneller. T4, ook gekend als „thyroxine‟, is aanwezig in een tien maal
grotere hoeveelheid dan T3. Thyronine zorgt ervoor dat elke cel enzymen produceert die
nodig zijn voor de afbraak van koolhydraten en vetten. Thyronine bevordert ook de
eiwitsynthese. (Grégoire, 1997)
Calcitonine wordt gesynthetiseerd door zogenaamde C-cellen die gelegen zijn aan de
buitenzijde van de follikels. Calcitonine komt rechtstreeks in het bloed terecht wanneer
de concentratie calciumionen (Ca2+
) in het bloed verhoogd is. De Ca2+
-concentratie
wordt verlaagd doordat calcitonine calcium doet neerslaan in het botweefsel, door
vermindering van de terugresorptie van calcium uit de niertubuli én door een
vermindering van de calciumresorptie uit de darm. (Grégoire, 1997)
1 Er zijn nog andere hormoonproducenten (zoals bijnierschors, testes en ovaria) waarvan hun
werking onder controle staat van de hypofyse. De hypofyse staat op zijn beurt onder controle
van het zenuwstelsel via de hypothalamus. Er bestaat een belangrijke functioneel-anatomische
relatie tussen het hormoonstelsel en het zenuwstelsel. (Grégoire, 1997)
6
Figuur 2: Fysiologie van het thyroïd. Opgehaald 10 maart, 2011, van http://emedicine.medscape.com
De parathyroïden
De parathyroïden scheiden ook een hormoon af, namelijk parathormoon (PTH). De
functie van PTH is het tegenovergestelde van de functie van calcitonine. Calcitonine
wordt geproduceerd wanneer Ca2+
in het bloedplasma verhoogd is, terwijl PTH wordt
geproduceerd wanneer Ca2+
verlaagd is. PTH mobiliseert calcium uit de botten naar het
bloed, bevordert de terugresorptie van calcium uit de niertubuli en bevordert de
calciumresorptie uit de darmen. (Grégoire, 1997)
1.1.4 Pathofysiologie van het thyroïd
Inleiding
Schildklieraandoeningen komen frequent voor. Ze komen vier keer meer voor bij
vrouwen dan bij mannen. (NIV [Nederlands Internisten Vereniging], 2007) De
pathologie van de schildklier betreft hoofdzakelijk functionele stoornissen: hypo- of
hyperfunctie van de schildklier. Beide vormen worden uitgebreid beschreven. Andere
afwijkingen zoals een euthyroïd niet-toxisch2 struma of thyroïdkanker komen minder
frequent voor (Patyn, 2008) en er wordt daarom minder uitgebreid bij stilgestaan.
Andere aandoeningen die ook bij de pathologie van de schildklier worden beschreven,
zijn hyperparathyroïdie en kanker van de parathyroïden. Beide aandoeningen kunnen
een chirurgische behandeling vereisen. Deze aandoeningen worden niet verder
beschreven.
2 Bij „niet-toxische‟ (of euthyreote) struma, in tegenstelling tot „toxische struma‟, worden bij
lichamelijk onderzoek of labo-onderzoek geen tekenen van hyperthyroïdie herkend. (Bayliss &
Tunbridge, 2003)
TRH: thyrotropine releasing hormoon
TSH: thyroïd stimulerend hormoon
T3: trijoodthyronine
T4: tetrajoodthyronine of thyroxine
7
De behandeling van thyroïdkanker wordt kort vermeld in dit hoofdstuk. De behandeling
van de functionele stoornissen komt uitgebreid aan bod in het volgende hoofdstuk.
Hyperthyroïdie of thyreotoxicose
Hyperthyroïdie komt meer voor bij vrouwen (2%) dan bij mannen (0,2%) (Pearce,
2006). Bij hyperfunctie van het thyroïd is de serumconcentratie aan thyroxine (T4) te
hoog door overproductie van de eigen schildklier of in uitzonderlijke gevallen door het
innemen van bepaalde Chinese kruiden, vermageringspillen,… (Patyn, 2008). Frequente
oorzaken zijn de ziekte van Graves-Basedow, nodulaire schildklieraandoeningen zoals
het toxisch multinodulair struma en het toxisch adenoom en thyreoïditis. Een minder
frequente oorzaak is Jood - geïnduceerde hyperthyreose. (Patyn, 2008; NIV, 2007)
Hieronder volgt een beschrijving van de pathofysiologie van elke aandoening gevolgd
door een beschrijving van de symptomatologie van hyperthyroïdie.
De ziekte van Graves-Basedow of „diffuse3 toxic goitre‟ is verantwoordelijk voor 80%
van de hyperthyroïdie (Patyn, 2008). De ziekte ontstaat door een auto-immuun proces.
Het eigen lichaam produceert antistoffen (long-acting thyroïd stimulators) tegen TSH-
receptoren waardoor te veel schildklierhormoon wordt geproduceerd. Kenmerkend aan
deze aandoening is dat de antistoffen vaak reageren met de oogmusculatuur en de
thyroïdantilichamen. Soms blijft de schildklier in euthyroïde status maar treden wel
irreversibele dysfuncties van het oog op zoals exoftalmie en/of diplopie. (Patyn, 2008;
Thompson & Henry, 2005) Men spreekt in dit geval van „ophtalmic Graves‟ disease‟
die voorkomt in 30% van de patiënten met de ziekte van Graves-Basedow (Pearce,
2006).
Toxisch multinodulair struma (of ‘ziekte van Plummer’) is het eindstadium van de
ziekte van Graves-Basedow. (Patyn, 2008) Hierbij zorgen multiple adenomen
(goedaardige tumoren) voor een verhoogde schildklierhormoonproductie die in veel
gevallen samengaat met ritmestoornissen en hartfalen. (Thompson & Henry, 2005)
3 Vergroting van de schildklier (een struma of kropgezwel) kan diffuus (egaal) of nodulair
(knobbelig) zijn. (Bayliss & Tunbridge, 2003)
8
Het toxisch adenoom is verantwoordelijk voor 15% van de gevallen van
hyperthyroïdie. Het is een solitaire goedaardige tumor in de schildklier die ontstaat
doordat één nodule in de schildklier overactief wordt en hierdoor hoge dosissen
thyroxine produceert. (Patyn, 2008; Thompson & Henry, 2005)
Jood-geïnduceerde hyperthyreose is een minder frequente oorzaak van
hyperthyroïdie. Het is een vorm van hyperthyroïdie die ontstaat tijdens of na de
behandeling met jodiumhoudende producten (vb. Cordarone®, intraveneuse
contraststoffen). (Patyn, 2008; Thompson & Henry, 2005)
Thyreoïditis is een ontsteking van de schildklier met hyperfunctie van de schildklier en
eventueel later hypofunctie van de schildklier als gevolg. (Pearce, 2006) Er bestaan drie
vormen van thyreoïditis: Hashimoto‟s thyreoïditis, thyreoïditis van de Quervain en
Reidel‟s thyreoïditis.
Hashimoto-thyreoïditis, de meest voorkomende vorm van thyreoïditis, is een
chronische auto-immuun ziekte die de thyroïd-follikels vernietigt. De behandeling is
enkel symptomatisch en bestaat uit levenslang thyroxinevervangende medicatie
innemen. Blijvende kropgezwellen worden verwijderd d.m.v. een (sub)totale
thyroïdectomie. (Thompson & Henry, 2005)
Thyreoïditis van de Quervain wordt veroorzaakt door een virale infectie, vaak van de
bovenste luchtwegen (Thompson & Henry, 2005) of een postvirale inflammatie (NIV,
2007). Er ontstaat een acute pijn in de nekstreek, malaise en koorts. Enkel de pijn wordt
behandeld met analgetica en NSAID‟s. Het virus verdwijnt spontaan. (Thompson &
Henry, 2005)
De laatste vorm is Reidel’s thyreoïditis. De oorzaak van deze aandoening is voorlopig
niet gekend. Het kropgezwel neemt zeer snel toe en er treedt vaak een druk op ter
hoogte van de trachea en/of slokdarm. Decompressie van de nekstructuren en eventueel
ook een tracheostomie is noodzakelijk. (Thompson & Henry, 2005; Patyn, 2008)
Schildklierhormonen beïnvloeden de werking van de meeste organen wat leidt tot een
zeer gevarieerde symptomatologie bij jonge mensen. (Patyn, 2008) Bij ouderen
daarentegen verloopt de ziekte meestal monosymptomatisch. Potentiële symptomen
9
zijn: gewichtsafname met normale eetlust, warmtegevoel, zweten, dorstgevoel,
hartkloppingen, grotere differentiële bloeddruk, toegenomen stoelgangfrequentie,
diarree, spierzwakte, beven, nerveusheid, opvliegendheid, emotionele labiliteit,
slaapstoornissen, dyspnoe d‟effort, verminderde menses bij de vrouw, gestoorde
glucosetolerantie en gedaald cholesterolgehalte. (Pearce, 2006; NIV, 2007) Indien de
ziekte ver gevorderd is, treden verwikkelingen op zoals het ontstaan van een
kropgezwel (goiter), oogsymptomen (exoftalmie, diplopie, zwelling van de oogleden),
cardiale complicaties (VKF, hartfalen, angina pectoris), acute hypercalcemie met
anorexie en braken, manie, depressie en een thyreotoxische storm4. (Patyn, 2008) Bij
„subklinische hyperthyroïdie‟ zijn de symptomen eerder vaag en aspecifiek. (Pearce,
2006)
Hypothyroïdie
Hypothyroïdie komt frequenter voor dan hyperthyroïdie. Bij hypothyroïdie is de
serumconcentratie te laag aan T4 en de concentratie TSH verhoogd. De meest
voorkomende oorzaak wereldwijd is jodiumdefficiëntie (NIV, 2007). Andere oorzaken
kunnen zijn: een stoornis in de hypothalamus of hypofyse, een congenitale
schildklierafwijking, een totale thyroïdectomie, destructie van de schildklier door
radioactief jodium en de ziekte van Hashimoto (cfr. supra). (Patyn, 2008)
Het klinisch beeld bij pasgeborenen of jonge kinderen is „cretinisme‟. Er ontstaat een
groei- achterstand en mentale achterstand. Volwassenen vertonen een beeld van
myxoedeem. Hun metabolisme daalt, ze verzwaren en hebben een koudegevoel,
bradycardie, vertraagde reflexen, vertraagde transit, dikke en droge huid, haaruitval, een
opgezwollen gelaat met verlies aan expressie en een vale kleur, de tong en larynx
kunnen opzwellen waardoor de stem hees wordt, hartvergroting, hypercholesterolemie,
versnelde atheromatose, dyspnoe, gedaald libido, impotentie, hevige menstruatie en
gedaalde fertiliteit. (Patyn, 2008)
4 Dit levensbedreigend ziektebeeld wordt vooral uitgelokt door stress (vb. chirurgische ingreep)
bij een hyperthyreote patiënt. De symptomen zijn koorts, delirium, coma, tachycardie met
shock, deshydratatie en ionenstoornissen. (Patyn, 2008)
10
Euthyroïd niet-toxisch struma
Het begrip „euthyroïdie‟ wijst op een normale functie van de schildklier. Toch is de
schildklier hier vergroot. Deze vergroting is het resultaat van compensatoire
kropvorming doordat er een verhoogde nood is aan schildklierhormonen (vb. tijdens de
puberteit of zwangerschap) of een endemische kropvorming doordat er een verhoogde
nood is aan Jodium. (Patyn, 2008)
Thyroïdkanker
Schildklierkanker is in vergelijking met andere kankers zeer zeldzaam en kent een
gunstige prognose. Minder dan 1% van alle kankersterfte wordt toegeschreven aan
thyroïdkanker. (Patyn, 2008). Er zijn twee gedifferentieerde types van thyroïdkanker die
voor 90% van de thyroïdkankers verantwoordelijk zijn (het papillair carcinoma en het
folliculair carcinoma) en drie niet-gedifferentieerde types van thyroïdkanker (medullaire
carcinoma, anaplastische carcinoma en lymfoma). (Cooper, et al., 2006)
Het papillair carcinoom dat een goede prognose kent, wordt in twee derden van alle
thyroïdkankers gediagnosticeerd. (Patyn, 2008) Afhankelijk van de leeftijd, de grootte
van de tumor en de aanwezigheid van metastasen wordt beslist om een
thyroïdlobectomie (met thyroxine suppressie voor TSH-productie) te doen (Patyn,
2008) of een totale thyroïdectomie al dan niet gecombineerd met een
lymfeklieruitruiming (Giddings, 1998; S. Van Slycke, personal communication, mei
2011).
Het folliculair carcinoom kent eveneens een goede prognose. (Patyn, 2008) De
behandeling is dezelfde als voor het papillair carcinoom.
Het medullair carcinoom is verantwoordelijk voor 5 à 10% van de thyroïdkankers. De
prognose is gunstig indien de diagnose vroeg wordt gesteld. Dit type kanker vraagt om
een totale thyroïdectomie aangevuld met thyroïdvervangende medicatie en eventueel
radiotherapie indien er uitzaaiingen zijn naar andere organen. (Patyn, 2008)
11
Het anaplastisch carcinoma is een zeer agressieve vorm van thyroïdkanker en wordt
sowieso zowel chirurgisch behandeld als met radiotherapie. De prognose voor dit type
is zeer slecht. (Patyn, 2008)
Het risico op lymfoma neemt toe als de patiënt al een langdurige Hashimoto‟s
thyroïditis heeft doorgemaakt. De behandeling bestaat uit een chirurgische verwijdering
van de tumor, radiotherapie en eventueel chemotherapie afhankelijk van de grootte van
de tumor en de fase waarin de tumor zich bevindt. (Thompson & Henry, 2005)
1.1.5 Behandeling van schildklieraandoeningen
Inleiding
Afhankelijk van het type schildklieraandoening zijn er drie behandelingsmogelijkheden:
de medicamenteuze behandeling (hormoontherapie), behandeling met radioactief
jodium en de chirurgische behandeling. Bij de chirurgische behandeling wordt een
onderscheid gemaakt tussen subtotale, totale en hemi-thyroïdectomie. Wanneer welke
behandeling voorkeur krijgt, wordt duidelijk in dit hoofdstuk.
Hyperthyroïdie of thyrotoxicose
Naargelang de oorzaak wordt hyperthyroïdie anders behandeld. De symptomatische
behandeling van hyperthyroïdie start altijd met het streven naar een euthyroïde status
van de schildklier en het aanpakken van secundaire problemen zoals oog- en
hartaandoeningen. De euthyroïde status kan worden verkregen d.m.v. medicatie
(Strumazol®, Propylthiouracil®, bèta-blokkers, sedativa) of radioactief jodium.
(Thompson & Henry, 2005; Patyn, 2008) Radioactief jodium dient in deze gevallen
steeds gecombineerd te worden met corticoïden, zoniet krijgt men initieel een toename
van de hyperthyreose. Een andere mogelijkheid is de chirurgische behandeling mits er
een euthyroïde status kan worden verkregen. De voorbereidende behandeling hiertoe is
de toediening van Lugoldruppels of Kaliumperchloraat. Vervolgens, indien
noodzakelijk, wordt Favistan® of hoge dosissen corticoïden toegediend opdat een
preoperatieve euthyroïde status zou worden verkregen. (S. Van Slycke, personal
communication, mei 2011) De oorzakelijke behandeling bestaat eruit om de oorzaak
letterlijk weg te nemen via chirurgische resectie. (Patyn, 2008; NIV, 2007) In 90% van
12
de gevallen kan de hyperthyroïdie worden verholpen. Na behandeling met radioactief
jodium of na chirurgische resectie verkrijgen veel patiënten een hypothyroïde status
(Pearce, 2006).
De ziekte van Graves-Basedow kan zowel medicamenteus, chirurgisch als met
radioactief jodium worden behandeld. Volgens de richtlijn voor
schildklierfunctiestoornissen opgesteld door de NIV (2007) gaat de voorkeur in Europa
uit naar de medicamenteuze behandeling met thyreostatica gedurende 12 tot 18
maanden. De reden hiervoor is dat bij behandeling met thyreostatica ongeveer 25-50%
van de patiënte na stopzetten van de medicatie voor langere tijd in remissie blijven en
een kleinere kans hebben op hypothyroïdie dan bij de behandeling met radioactief
jodium of de chirurgische behandeling (Pearce, 2006). Volgens de richtlijn wordt de
keuze van therapie bepaald in overleg met de patiënt. In een handboek voor
geneeskundigen (Thompson & Henry, 2005) stelt men dat recidieven, patiënten die het
medicamenteus beleid niet adequaat opvolgen, patiënten die neveneffecten ondervinden
van de medicamenteuze behandeling of patiënten bij wie de schildklier niet in omvang
afneemt het best chirurgisch worden behandeld met een totale thyroïdectomie. Een
behandeling met radioactief jodium is volgens het handboek een laatste optie.
Toxisch multinodulair struma wordt volgens de richtlijn omtrent
schildklierfunctiestoornissen (2007) bij voorkeur primair behandeld met radioactief
jodium of met chirurgie. (Pearce, 2006) Bij grote kropgezwellen bestaat de kans dat er
na medicamenteuze behandeling nog drukklachten bestaan (dyspnoe, dysfagie). In dat
geval wordt een thyroïdectomie aanbevolen. Hierna zal een schildkliervervangende
therapie moeten worden gevolgd en zullen ook de hartklachten moeten worden
behandeld. (Thompson & Henry, 2005)
Bij een toxisch adenoom wordt een ablatie met radioactief jodium geprefereerd. Er kan
ook geopteerd worden voor een chirurgische behandeling. In dat geval verwijdert men
de nodule samen met de bijhorende schildklierkwab. (Thompson & Henry, 2005)
13
Hypothyroïdie
Bij de behandeling van hypothyroïdie streeft men naar een euthyroïde status zodat de
klachten worden gereduceerd en complicaties worden voorkomen (NIV, 2007).
Hiervoor wordt levenslang schildklierhormoon-substitutie toegediend d.m.v medicatie
(vb. Elthyrone®).
Euthyroïdie
Indien het euthyroïd niet-toxische struma niet spontaan geneest, het kropgezwel
cosmetisch niet aanvaardbaar is of het kropgezwel voor symptomen als dyspnoe of
dysfagie zorgt, is een chirurgische behandeling aangewezen. (Thompson & Henry,
2005)
1.1.6 De totale thyroïdectomie
De totale thyroïdectomie heeft een mortaliteitsratio van slechts 0,2% peri-operatief
(Sasson, Pingpank, Wetherington, Hanlon, & Ridge, 2001). Indicaties waarbij een totale
thyroïdectomie sterk wordt aangeraden volgens de literatuur zijn goedaardige bilaterale
multinodulaire goiters, thyroïdkankers (behalve deze met een zeer laag risico) en de
ziekte van Graves-Basedow (Giddings, 1998; Delbridge, 2003; Serpell & Phan, 2007).
Thyroïdectomie is één van de meest frequent uitgevoerde chirurgische procedures
wereldwijd. (Miccoli, et al., 2009) Er zijn drie varianten van thyroïdectomie: totale
thyroïdectomie, subtotale thyroïdectomie en hemithyroïdectomie. Naast de
conventionele invasieve techniek, die wordt toegepast binnen UZ Gent, kunnen drie
andere vormen van endoscopische technieken worden onderscheiden voor
thyroïdectomie: de cervicale techniek die puur endoscopisch is en de axillaire techniek
en de borst techniek die beiden niet minimaal invasief zijn. Daarnaast zijn er tal van
minimaal invasieve technieken, waarvan de „minimally invasive video assisted
thyroïdectomy‟ (MIVAT) wereldwijd meest wordt gebruikt. (Miccoli, et al., 2009)
Volgens een review van Miccoli, et al. (2009) zijn de voordelen van deze alternatieve
technieken gering. Ze kunnen enkel toegepast worden bij een beperkt aantal indicaties
(vooral bij folliculaire letsels en bij papillair carcinoma van laag tot matig risico, m.a.w.
bij een beperkt volume van de schildklier) en de outcome is vergelijkbaar met deze na
14
de conventionele invasieve techniek. Een bijkomend minpunt is dat MIVAT meestal
gepaard gaat met een langere operatieduur (Samy, Ridgway, Orabi, & Suppiah, 2010).
Een studie van Miccoli et al. (2009) beweert dat de patiënten minder postoperatieve pijn
hebben en zich sneller herstellen na MIVAT met een optimaal cosmetisch resultaat.
1.1.7 Complicaties van thyroïdectomie
Inleiding
Elke operatie houdt een risico op complicaties in. Deze kunnen zich voordoen zowel
tijdens als na de operatie. Voorbeelden van complicaties die zich kunnen voordoen bij
elke operatie zijn: surgical site infections met een incidentie van 2% 5 (Dionigi, Rovera,
Boni, Castano, & Dionigi, 2006), openspringen van de chirurgische wonde, hemorragie,
sepsis, longembolen, diepe veneuze trombose, allergische reacties, myocardinfarct,
hypovolemische shock, urineweginfectie, gastro-intestinale bloedingen, enterocolitis,
intraperitoneaal abces, enterocutane fistel, acute parotitis en decubitus. (Thompson &
Henry, 2005)
De totale thyroïdectomie is een veilige chirurgische procedure met een zeer laag risico
op complicaties (Serpell & Phan, 2007). Bij heroperatie van het thyroïd is het risico op
complicaties groter: de voorbijgaande morbiditeitsratio is 8% en de permanente
morbiditeitsratio 3,8% (Richer & Wenig, 2008).
In dit hoofdstuk worden de verschillende complicaties van een thyroïdectomie
beschreven en wordt duidelijk of postoperatieve nekklachten al dan niet bij de
postoperatieve complicaties van een thyroïdectomie worden beschreven in de literatuur.
5
Surgical site infections (SSI‟s) verdienen extra aandacht omdat deze complicatie
onvoorspelbaar en potentieel levensbedreigend is. De ontwikkeling van SSI‟s hangt af van de
kwaliteit van de pré- en postoperatieve voorbereidingen en het al dan niet maken van
steriliteitfouten tijdens de ingreep. Het gebruik van drains of het profylactisch toedienen van
antibiotica geeft geen invloed op het ontstaan van SSI‟s. (Dionigi, Roversa, Boni, Castano, &
Dionigi, 2006)
15
Potentiële complicaties bij een thyroïdectomie
Beschadiging van de nervus laryngeus recurrens
De meest gevreesde (maar niet meest frequente) complicatie bij thyroïdchirurgie is
beschadiging van de n. laryngeus recurrens (samen met hypoparathyroïdie en
beschadiging van de n. laryngeus superior). Beschadiging van de n. laryngeus recurrens
komt voor bij 1,1% van de patiënten (Richer & Wenig, 2008; Kennedy, 2003). Bij een
totale thyroïdectomie stijgt dit percentage tot 2 - 3% (Sasson, et al., 2001) en bij
heroperatie is er een vijf keer hogere incidentie (Kennedy, 2003). Deze zenuw kent een
variabel verloop bij veel patiënten, waardoor het aanbevolen is de zenuw te monitoren /
identificeren tijdens de operatie (NIV, 2007). Indien tijdens de operatie blijkt dat de
zenuw beschadigd is, wordt de zenuw tijdens de operatie hersteld. (Thompson & Henry,
2005) De gevolgen van beschadiging van de zenuw kunnen zijn: heesheid, tijdelijke
aphonie en laryngospasme. Indien er bilateraal beschadiging is van de zenuw kan er
respiratoire distress optreden. (NIV, 2007; Kennedy, 2003) RLN6-monitoring zorgt
ervoor dat de zenuw wordt herkend/ geïdentificeerd en dus wordt onderscheiden van
andere structuren zoals bijvoorbeeld bindweefsel. Volgens een review van Shindo &
Chheda (2007) zou de incidentie van stembandverlamming door RLN-monitoring niet
significant dalen in vergelijking met een thyroïdectomie zonder RLN-monitoring.
Echter, een recenter prospectief gerandomiseerde studie van Barczynski, Konturek, &
Cichon (2009) heeft voor het eerst aangetoond dat er een significante daling is van de
tijdelijke (maar niet de permanente) recurrens verlamming mits gebruik van de
intermittente recurrens neuromonitoring.
Beschadiging van de externe takken van de nervus laryngeus superior
Deze beschadiging wordt veroorzaakt door irritatie door de endotracheale tube en de
chirurgische manipulatie zelf. Meestal treedt binnen de 2 à 3 maand spontaan herstel op.
(Giddings, 1998) Als gevolg wordt de stem snel vermoeid waardoor men snel hees
wordt (Giddings, 1998) en kan men moeilijk hoge tonen halen (NIV, 2007; Richer &
Wenig, 2008). In veel gevallen merkt de patiënt de schade niet of zijn er weinig
significante symptomen merkbaar, waardoor de incidentie van deze complicatie
6 RLN- monitoring = Recurrent Laryngeal Nerve- monitoring
16
moeilijk kan worden gemeten (Bliss, 2000; Kennedy, 2003). In tegenstelling tot de
nervus laryngeus recurrens wordt het niet aanbevolen om deze zenuw te identificeren
(NIV, 2007).
Hypoparathyroïdie / Hypocalcemie
Hypoparathyroïdie komt voor bij 1,2% tot 40% van de patiënten (Richer & Wenig,
2008; Kennedy, 2003). Voorbijgaande hypocalcemie, de meest frequente complicatie na
een thyroïdectomie (1,6% tot 50%) (Bhattacharyya & Fried, 2002) maar ook chronische
hypocalcemie (1,5% tot 4%) is het gevolg van een onopzettelijke wegname van de
parathyroïden, devascularisatie van de parathyroïden of beschadiging ervan
(Rajinikanth, Paul, Abraham, Selvan, & Nair, 2009). Volgens een review van
Rajinikanth, et al., zijn significante risicofactoren voor een onopzettelijke
parathyroïdectomie: een totale thyroïdectomie (Sasson, et al., 2001), heroperatie,
klieruitruiming van het centraal compartiment, het vrouwelijk geslacht, kwaadaardige
pathologie, jonge leeftijd en thyroïditis (voornamelijk Graves- Basedow).
Klieruitruiming in het centraal compartiment is de enige risicofactor die in veel
onderzoeken significant blijkt te zijn. Voor de andere risicofactoren spreken
onderzoeken elkaar tegen. (Rajinikanth, et al., 2009; Sasson, et al., 2001)
De eerste klinische symptomen zijn paresthesieën rond de mond en in de vingers. Later
kunnen spierspasmen ontstaan (Trousseau‟s sign7
, Chvostek-weiss sign8
) met
hypocalcemische tetanie als eindstadium. (Thompson & Henry, 2005; Giddings, 1998)
In tegenstellig tot de review van Rajinikanth, et al., (2009) toont een prospectieve studie
(met inclusie van 141 patiënten voor thyroïdectomie) aan dat er geen significant positief
verband bestaat tussen een onopzettelijke parathyroïdectomie en het voorkomen van
hypocalcemie postoperatief (Sasson, et al., 2001). De studie concludeert dat een
verandering van de chirurgische techniek de incidentie van onopzettelijke
parathyroïdwegname niet zou verminderen gezien parathyroïdweefsel in 50% van de
gevallen intrathyroïdaal wordt gevonden.
7 Wanneer de bloedcirculatie naar de hand wordt afgesloten, ontstaan kleine spierspasmen in de
hand. 8 Wanneer de n. facialis wordt aangetikt net voor en achter het oor ontstaan er spasmen van de
faciale spieren.
17
Thyrotoxische storm
Dit is het vrijkomen van grote hoeveelheden thyroxine. Gezien de euthyroïde status
wordt teruggewonnen vooraleer men de schildklier verwijdert, komt deze complicatie
zelden voor. De mortaliteit bij deze complicatie bedraagt 10%. De klinische tekenen
zijn: rusteloosheid, verwardheid, tachycardie en hyperpyrexie. Medicamenteuze
behandeling voor deze complicatie is zeer urgent. (Thompson & Henry, 2005; Kennedy,
2003)
Postoperatieve bloedingen
Volgens een review van Shin Lee, et al., (2009) ligt de incidentie tussen de 0,36% en
4,3%. Bloedingen in de nek kunnen leiden tot luchtwegcompressie wat de complicatie
levensbedreigend maakt (NIV, 2007; Shin Lee, et al., 2009). Deze complicatie moet
acuut worden behandeld door heropening van de wonde, reïntubatie en drainage.
Bloedingen treden op binnen de eerste 24 uur na de operatie (Thompson & Henry,
2005; Kennedy, 2003). De oorzaak van postoperatieve bloedingen zijn: het slecht
afbinden van grote bloedvaten, heropening van gecauteriseerde venen, braakneigingen
op de PACU9, het vasalva manoeuvre, verhoogde bloeddruk en sijpelen van de insnede
van het thyroïd (Shin Lee, et al., 2009).
Vooral als de bloeding diep in de spieren voorkomt (en niet oppervlakkig), is er
respiratoire distress/luchtwegcompressie. Als de bloeding oppervlakkig is, stelt men
vaak ecchymosis vast. Aan de hand van de klinische tekenen (echymosis of
luchtwegobstructie) kan men vaststellen of de bloeding oppervlakkig of diep in de
spieren plaatsvindt en hoe ernstig de bloeding is. (Shin Lee, et al., 2009)
Nekpijn
De literatuur vermeldt nekpijn vaak als gevolg van hyperextensie van het hoofd tijdens
de operatie. Studies die postoperatieve nekpijn als complicatie vermelden bij een
ingreep met het hoofd in lichte extensie (dus geen hyperextensie) zijn deze van
Giddings (1998), Han et al. (2006) en Brogly et al. (2008).
Enkel Giddings (1998) geeft een beschrijving van postoperatieve nekpijn na een
thyroïdectomie. Volgens Giddings (1998) is postoperatieve nekpijn „pijn achteraan de
9 PACU: Post Anesthetic Care Unit
18
nek‟. De pijn treedt onmiddellijk op na de thyroïdectomie, is van korte duur en
verdwijnt spontaan (Giddings, 1998).
Slikpijn
Er zijn geen studies die slikpijn vermelden bij de complicaties van een thyroïdectomie.
Slikpijn en heesheid kunnen het gevolg zijn van intubatie tijdens de operatie. Een
recente randomized-controlled trial bij 100 vrouwen toonde aan dat hoe dikker de
endotracheale tube is, hoe significant meer heesheid en slikpijn optreedt na extubatie.
Bij 11% van de vrouwen was nog slikpijn aanwezig 96 uren na extubatie. (Jaensson,
Olowsson, & Nilsson, 2010)
Andere zeldzame complicaties
In een case-studie van Chauhan, Ganguly, Saidha, & Gulia (2009) wordt het voorkomen
van tracheale necrose met chirurgisch emfyseem na thyroïdectomie beschreven. Een
ander recent voorval was een perforatie van de oesofagus na thyroïdectomie (Ozer,
Demirbas, Harlak, Ersoz, Eryilmaz, & Cetiner, 2009). Beschadiging van de vena
jugularis interna, de arteria carotis communis of de arteria brachiocephalica komt
meestal voor bij heroperatie van het thyroïd maar is ook zeer zeldzaam. Een andere
complicatie die vooral voorkomt bij heroperatie is het Horner‟s syndroom met een
incidentie van slechts 0,27% (Harding, Sywak, Sidhu, & Delbridge, 2004) die wordt
veroorzaakt door beschadiging van de cervicale truncus sympaticus. (Richer & Wenig,
2008) Symptomen van het Horner‟s syndroom zijn ptosis van zowel het bovenste als
onderste ooglid en miosis (Harding, 2004).
19
1.2 PIJN
1.2.1 Inleiding
Het begrip „pijn‟ kan op verschillende manieren worden gedefinieerd. Hierdoor is het
moeilijk om resultaten van verschillende onderzoeken naar pijn te vergelijken. Ook deze
studie bestudeert pijn die al dan niet ontstaat of erger wordt na een thyroïdectomie. Met
dit hoofdstuk wordt duidelijk hoe de soorten pijn die kunnen ontstaan na een
thyroïdectomie worden beschreven en welke pijn als nekpijn kan worden beschouwd.
Verder wordt in dit hoofdstuk besproken welk soort postoperatieve pijn er aanwezig kan
zijn na hoofd-halschirurgie en hoe we deze pijn het best onder controle houden.
1.2.2 Definities van pijn
Wat is pijn eigenlijk? Uit de literatuur blijkt dat er geen éénduidige definitie bestaat
voor „pijn‟. Wat regelmatig terugkeert uit de definities is dat pijn sowieso voor iedereen
een onaangenaam gevoel is, dat pijn subjectief is en dat pijn ruimer moet worden
opgevat dan enkel de fysische component ervan. Wie intense pijn ervaart, vertoont een
bepaald „pijngedrag‟ (Gelmers, 2006).
Een patiëntenbrochure over pijn beschrijft pijn als volgt: “Het gevoel van pijn te hebben
is subjectief. Wat vaststaat is dat pijn geen aangenaam gevoel is en dat bijna iedereen
dat gevoel kent. Pijn kan het dagelijkse leven belemmeren waardoor men sneller moe
wordt, slechter slaapt en/of minder eetlust heeft. Onder een onaangenaam gevoel
kunnen mensen zeer verschillende dingen verstaan. Zo kan voor sommige mensen het
gevoel misselijk te zijn als pijn worden ervaren. Het begrip „totale pijn‟ omvat
lichamelijke pijn, emotionele pijn, sociale pijn en spirituele pijn. Al deze types van pijn
kunnen elkaar voortdurend beïnvloeden.”(„Pijn, praat erover!‟, AZ Groeninge Kortrijk)
Kortom, pijn is áltijd subjectief. Iedereen ervaart pijn anders en daarom is de persoon
met pijn de enige die iets over de aard en de omvang van de pijn kan zeggen, wat
objectieve evaluatie van pijn moeilijk maakt.
Volgens Patyn (2008) is pijn een symptoom en mag pijn niet beschouwd worden als een
ziekte, een diagnose of een klinisch teken. Pijn is dus een subjectief gegeven.
20
Volgens McCaffery (1979) werd pijn als volgt gedefinieerd: „ Pijn is wat de patiënt zegt
dat het is en is zo erg als de patiënt zegt dat het is.‟
De „International Association for the Study of Pain (IASP)‟ (1979) definieert pijn als
volgt: “pijn is een onplezierige sensorische en emotionele ervaring geassocieerd met
actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke
weefselbeschadiging.” In deze definitie wordt de (patho)fysiologische als de
psychologische component van pijn aangehaald.
Meestal wordt onterecht een directe relatie verwacht tussen pijn en beperkingen in
activiteit of beweging. De bewegingsbeperking van de nek na thyroïdectomie mag
bijvoorbeeld niet systematisch in verband worden gebracht met postoperatieve nekpijn.
Zo ook wordt de ernst van de verwondingen vaak onterecht gecorreleerd met de ernst
van de pijn. (Patyn, 2008)
1.2.3 Soorten pijn
Inleiding
Er bestaan verschillende manieren om pijn te classificeren. De classificatie van pijn is
moeilijk. Enkel classificeren op de duur van de pijn gaat niet, je kan ook classificeren
op basis van het ontstaansmechanisme of op basis van de fysiologische veranderingen.
Indeling op basis van de duur van de pijn
Acute en chronische pijn
Pijn kan geclassificeerd worden op basis van de duur van de pijn. Deze duur kan niet
met een vaste waarde worden aangegeven. Een persoon kan 5 maanden pijn hebben
terwijl de pijn nog altijd als acute pijn kan worden beschreven. Men spreekt van
chronische pijn vanaf wanneer er door „langdurige acute pijn‟ veranderingen ontstaan in
het autonoom zenuwstelsel. Bij chronische pijn zal het autonoom zenuwstelsel niet
meer reageren met fysiologische veranderingen (zoals stijgende polsfrequentie,
21
verhoogde bloeddruk, midriasis, verhoogde spierspanning, vagale reactie,…) wat bij
acute pijn wel het geval is. (Patyn, 2008)
Acute pijn is een natuurlijk beschermingsmechanisme van ons lichaam. Acute pijn
wordt soms de „vijfde vitale parameter‟ genoemd naast de bloeddruk, pols, ademhaling
en temperatuur. Verpleegkundigen zouden net als de andere vier vitale parameters
systematisch de vitale parameter „pijn‟ moeten meten. Acute pijn vermindert (meestal)
wanneer de oorzaak van de pijn wordt behandeld en analgetica wordt toegediend als
adjuvante therapie. Kenmerkend aan acute pijn is dat de patiënt altijd in staat is om het
moment waarop / de oorzaak waardoor de pijn is ontstaan, aan te geven. (Patyn, 2008)
Chronische pijn daarentegen heeft geen signaalfunctie meer voor ons lichaam.
Chronische pijn kan ontstaan door een chronische aandoening (zoals osteoarthritis,
reumatoïde arthritis, diabetische neuropathie,…), door een acuut letsel dat langer
aanwezig is dan verwacht (zoals repititive strain injury, het chronisch regionaal pijn
syndroom, südeck atrofie,…) of er kan ook helemaal geen oorzaak kunnen worden
waargenomen. (Patyn, 2008)
Hoewel de classificatie van pijn op basis van de duur niet met een vaste cut-off waarde
kan worden weergegeven, wordt in sommige gevallen toch met een cut-off waarde
gewerkt.
Één van de classificaties van de IASP is gebaseerd op de duur van de nekpijn. In
tegenstelling tot wat Patyn (2008) zegt, wordt de duur hier wél met een vaste waarde
aangegeven. In hun classificatie is nekpijn die minder dan zeven dagen aanwezig is
„acute nekpijn‟, nekpijn die meer dan zeven dagen aanwezig is en minder dan 3 maand
aanwezig is „subacute pijn‟ en nekpijn die drie maand of langer aanwezig is „chronische
pijn‟. De „Neck Pain Task Force‟ gebruikt voor hun indeling op basis van de duur van
de nekpijn dezelfde tijdsintervallen maar geeft andere namen aan elke klasse nl.
„transitory neck pain‟, „short- duration neck pain‟ en „long- duration neck pain‟.
(Misailidou, Malliou, Beneka, Karagiannidis, & Godolias, 2010) Een éénvoudigere cut-
off regel wordt beschreven in het boek van De Bruijn-Kofman (2004). Hier spreekt men
van chronische pijn als de pijn langer dan zes maanden aanhoudt. In onderzoek met
„chronische pijn‟ als inclusiecriteria wordt bij de definiëring van pijn vaak de
22
aanbeveling gevolgd van de IASP (1986) die chronische pijn definieert als „pijn die drie
maand of langer aanhoudt‟. (Poobalan, et al., 2003; Smith, et al., 2001; Van Leeuwen,
Blyth, March, Nicholas, & Cousins, 2006; Saastamoinen, Leino-Arjas, Laaksonen, &
Lahelma, 2005)
Indeling op basis van het ontstaansmechanisme
Mechanische, inflammatoire, chemische en thermische pijn
Mechanische pijn is pijn die ontstaat door een forse druk door bijvoorbeeld een trauma.
Inflammatoire pijn is pijn die ontstaat door inflammatie van weefsels (vb. reumatische
aandoeningen). (Patyn, 2008) Chemische pijn ontstaat door contact met een bepaalde
minimum concentratie van diverse chemische stoffen en thermische pijn ontstaat door
contact met een voorwerp die te sterk afwijkt van de normale lichaamstemperatuur.
(Gelmers, 2006)
Doorbraakpijn en incidentiepijn
Als er een indeling wordt gemaakt op basis van het voorkomen van pijn erkennen we
slechts twee soorten pijn: doorbraakpijn en incidentiepijn. Doorbraakpijn ontstaat
wanneer de pijn intenser wordt dan de pijn die continue wordt waargenomen. Dat soort
pijn kan ontstaan door een fout gebruik van analgetica of ook door het uitvoeren van
een specifieke activiteit/ beweging. Het tweede soort pijn is incidentiepijn die ontstaat
door druk of beweging in de buurt van het aangetaste lichaamsdeel. Die pijn wordt
veroorzaakt door factoren waarover de patiënt geen controle heeft zoals obstipatie,
flatulentie,… (Patyn, 2008).
Indeling op basis van fysiologische veranderingen
Nociceptieve en neuropatische pijn
Als pijn ontstaat als reactie op een bepaalde prikkel spreken we van nociceptieve pijn.
De „nociceptor‟ of pijnreceptor neemt een pijnprikkel waar. Op dat moment kan de pijn
nauwkeurig worden gelokaliseerd. De napijn is branderig en kan minder goed worden
gelokaliseerd. (Gelmers, 2006) Nociceptieve pijn kan worden onderverdeeld in
somatische en viscerale pijn. Somatische pijn is pijn die ontstaat in structuren en
weefsels zoals de huid, pezen, fascia, beenderen,... Wanneer de pijn ontstaat in een
23
orgaan zoals de longen, lever, nieren, hart, pancreas, uterus,… spreken we van viscerale
pijn. (Patyn, 2008)
Als pijn ontstaat zonder aanwezigheid van een prikkel spreken we van neuropatische
pijn of ook deafferentiepijn of fantoompijn genoemd. De pijn ontstaat dan doordat
gedeelten van het zenuwstelsel beschadigd zijn. Neuropatische pijn treedt vaak op na
een chirurgische ingreep, chemotherapie of radiotherapie. Dit soort pijn veroorzaakt
meestal een branderig gevoel, is voortdurend aanwezig en neemt soms toe in aanvallen
(Gelmers, 2006). Toegepast op de patiëntenpopulatie van dit onderzoek, kan
neuropatische pijn ook aanwezig zijn vóór de chirurgische ingreep. Dit kan het geval
zijn wanneer een tumor van de schildklier geïnfiltreerd is in of compressie uitoefent op
perifere zenuwen of het ruggenmerg. De pijn die dan ontstaat, wordt meestal beschreven
als een „doffe‟ pijn die vaak gepaard gaat met dysesthesie of parese. (Patyn, 2008)
1.2.4 Psychologische, sociale en etnoculturele factoren die de
pijnbeleving beïnvloeden
Inleiding
Psychogene pijn of ideopatische pijn (een ander soort pijn die niet onder de classificatie
van pijn kan worden ondergebracht, cfr. supra) is pijn die veroorzaakt wordt door
psychologische factoren en dus geen lichamelijke oorzaak kent (de zenuwen zijn hier
dus niet beschadigd). (Patyn, 2008) Het is belangrijk om bij de beoordeling en
behandeling van pijn rekening te houden met psychologische, sociale en etnoculturele
factoren die de pijnbeleving kunnen beïnvloeden (Davidhizar & Giger, 2004). In het
volgende hoofdstuk worden deze factoren en de invloed ervan op pijn beschreven.
Psychologische factoren
Iemand die depressief, eenzaam of angstig is, kan hierdoor pijngevoelens waarnemen of
de pijn die reeds aanwezig was, kan erdoor versterkt worden. Pijnbeleving kan ook in
de positieve zin worden beïnvloed door bijvoorbeeld plezier te beleven, door afleiding
of door geruststelling. Naast deze psychologische factoren is de manier waarop een
individu met pijn omgaat, zijn coping-gedrag, ook van invloed op de pijnbeleving. Een
coping-gedrag ontstaat vanuit vroegere levenservaringen. (Gelmers, 2006; Carroll, et
al., 2009)
24
Sociale factoren
Werkgerelateerde factoren (vb. jobstress, soort jobtaken, ergonomische inrichting van
de werkplaats) en inter-persoonlijke factoren (relaties met vrienden, sociale steun)
kunnen gecategoriseerd worden onder sociale factoren. Een review van Carroll et al.
(2009) ging na welke factoren een invloed hebben op de beleving en prognose van
nekpijn bij de actieve bevolking. Algemeen kan worden gezegd dat werknemers die een
bepaalde mate van inspraak hebben in hun werksituatie minder gevoelig zijn voor
nekpijn en dat bedienden minder gevoelig zijn voor nekpijn dan arbeiders. (Carroll, et
al., 2009) Verschillende studies hebben een positief verband aangetoond tussen sociale
steun en de intensiteit van acute pijn zoals pijn tijdens de bevalling, postoperatieve pijn
en angorpijn. (Brown, Sheffield, Leary, & Robinson, 2003)
Etnoculturele factoren
Andere factoren die de pijnbeleving beïnvloeden zijn de culturele afkomst en godsdienst
van het individu. (Gelmers, 2006) Veel studies binnen de antropologie en sociologie
tonen significante raciale en etnische verschillen aan in pijntolerantieniveaus (de
pijngrens) en pijnrespons. Volgens een review van Bonham (2001) tonen slechts twee
van de acht studies die onderzoek doen naar raciale en etnische verschillen in de
beleving van postoperatieve pijn, geen significant verschil aan. In een studie naar de
invloed van ras en etniciteit op de postoperatieve behandeling van pijn toont men een
hoog significant verschil aan in analgeticagebruik tussen blanken en zwarten of
Hispanics: blanken gebruiken meer analgetica postoperatief dan zwarten of Hispanics.
Een bedenking hierbij is dat artsen mogelijks hun voorschrijfgedrag aanpassen aan de
cultuur van het individu waardoor verschillen in analgeticagebruik niet meer alleen
kunnen worden toegeschreven aan een ander pijntolerantieniveau door verschil in ras en
etniciteit. Een andere studie naar de invloed van ras en etniciteit op het gebruik van
patiënt-gecontrolleerde analgetica na een chirurgische ingreep -waarbij er dus geen
voorschrift van de arts aan het analgeticagebruik vooraf gaat- toont immers ook aan dat
blanken meer analgetica gebruiken dan hispanics én dat zwarten meer analgetica
gebruiken dan Hispanics en aziaten. (Bonham, 2001)
25
De review van Davidhizar & Giger (2004) geeft een synthese van strategieën om pijn te
beoordelen en behandelen aangepast aan de cultuur van het individu. Deze strategieën
zijn: het gebruik van pijnbeoordelingsinstrumenten bij de pijnevaluatie, appreciëren dat
er culturele verschillen zijn in pijnrespons en in de betekenis die aan pijn wordt
gegeven, zich ervan bewust zijn dat er culturele verschillen zijn in de manier van
communiceren, zich ervan bewust zijn dat er culturen zijn waarin het uiten van pijn niet
wordt geaccepteerd, kennis gebruiken omtrent biologische verschillen en attent zijn
voor waarden en overtuigingen die de pijnrespons kunnen beïnvloeden. (Davidhizar &
Giger, 2004)
Als besluit kan worden gezegd dat raciale en etnische minderheden een groter risico
hebben om een ineffectieve pijnbehandeling te krijgen (oligoanalgesia) in vergelijking
met blanken (Bonham, 2001; Green, 2003). Zowel de patiënt zelf (zijn attitude, zijn
manier van communiceren) als de gezondheidszorgverlener als het
gezondheidszorgsysteem (de toegang tot pijnmedicatie) zijn verantwoordelijk voor een
verschil in gebruik van analgetica. (Green, 2003).
1.2.5 Definities specifiek voor nekpijn
Inleiding
De prevalentie van nekpijn wordt in studies beschreven tussen de 10% en 22%. De
prevalentie ligt hoger bij vrouwen en neemt toe met de leeftijd. (Vos, Verhagen, &
Koes, 2006)
Gezien in dit onderzoek de nekpijn (die al dan niet aanwezig zal zijn) van elke patiënt
wordt beoordeeld, is het belangrijk te weten welke pijn er onder „nekpijn‟ beschreven
kan worden. Verwarring is mogelijk met keelpijn of hoofdpijn. Om een concreet
voorbeeld te geven, behoren pijn aan de chirurgische wonden na een thyroïdectomie (de
horizontale insnede en het insteekpunt van de drains) niet tot nekpijn.
Er worden verschillende definities voor „nekpijn‟ beschreven in de literatuur. Deze
definities zijn gebaseerd op de plaats waar de pijn gelokaliseerd is in de nek, de oorzaak
van de pijn, de ernst van de pijn ofwel de duur van de symptomen. (Misailidou et al.,
2010)
26
Definitie op basis van de plaats waar de pijn gelokaliseerd is in de nek
De verschillende definities op basis van de lokalisatie van de pijn beschouwen lage
nekpijn, hoge nekpijn10
maar ook suboccipitale pijn als nekpijn. Nekpijn is steeds
gesitueerd achteraan de cervicale wervelkolom. Pijn aan de voorkant van de cervicale
wervelkolom wordt beschouwd als keelpijn en niet als nekpijn (Bogduk & McGuirk,
2006). Deze opdeling kan belangrijk zijn voor clinici en onderzoekers om de oorzaak
van de pijn te achterhalen. (Misailidou et al., 2010)
Definitie op basis van de oorzaak van nekpijn
Volgens de review van Misailidou et al. (2010) zijn er veel studies die beweren dat
nekpijn een duidelijk te lokaliseren oorzaak kent waarvoor een passende behandeling
bestaat. Uitlokkende factoren voor nekpijn kunnen zijn: een whiplash, het beroep of de
beoefening van een bepaalde sport. Evenveel studies beweren echter dat nekpijn een
psychosociale oorzaak heeft. (Misailidou et al., 2010) Ook volgens Bogduk en
McGruirk (2006) zijn de oorzaken van nekpijn nooit echt gekend, tenzij het gaat over
een tumor, fractuur,… Deze stelling wordt bevestigd door de IASP die zegt dat in 90%
van de patiënten met nekpijn de oorzaak niet kan worden aangegeven (idiopatische
nekpijn). (Vos, et al., 2006)
Bij acute nekpijn zijn oorzaken als een fractuur, dislocatie of structurele schade door
trauma vanzelfsprekend. Het wordt moeilijker om een diagnose te stellen als de nekpijn
geen acuut begin kent. Fracturen of instabiliteit kunnen ook een oorzaak zijn van niet-
acute nekpijn, maar in dat geval moeten deze oorzaken geassocieerd worden met andere
aandoeningen zoals kanker, een infectie, systemische ziektes, inflammatoire artritis of
neurologische aandoeningen. (Nordin, et al., 2009) Nekpijn die voorkomt in de
anamnese is een significante risicofactor voor nieuwe klachten van nekpijn. (Croft, et
al., 2001)
10
Lage en hoge nekpijn wordt van elkaar onderscheiden door een denkbeeldige transversale lijn
ter hoogte van C4. (Bogduk & McGuirk, 2006)
27
Definitie op basis van de ernst van de nekpijn
Een aanbevolen classificatie door „The Neck Pain Task Force‟ op basis van de ernst
bestaat uit vier categorieën of graden:
Graad I: nekpijn zonder symptomen van structurele pathologie11
én zonder
beperkingen in activiteiten van het dagelijkse leven (ADL).
Graad II: nekpijn zonder symptomen van structurele pathologie, maar met
beperkingen in ADL.
Graad III: nekpijn zonder symptomen van structurele pathologie, maar met
neurologische symptomen door inklemming van zenuwen.
Graad IV: nekpijn met symptomen van structurele pathologie.
(Guzman, et al., 2009)
Deze classificatie van nekpijn komt onderzoekers zeker ten goede. In onderzoeken naar
het effect van een bepaalde behandeling/interventie op nekpijn is het belangrijk om
patiënten te includeren die niet geclassificeerd zijn bij de minst ernstige pijn opdat er
geen vertekende resultaten zijn door spontaan herstel. (Misailidou et al., 2010) Dit
gegeven geldt echter niet voor het onderzoek waarover deze scriptie gaat. In dit
onderzoek worden patiënten zonder of met nekpijn geïncludeerd en wordt onderzocht of
de pijn ontstaat/ erger wordt na een thyroïdectomie. In eventueel verder onderzoek zal
men nagaan of er minder postoperatieve nekpijn optreedt omwille van het gebruik van
een ondersteuningsmiddel voor de nek tijdens de operatie. In dit verder onderzoek
kunnen ook mensen worden geïncludeerd zónder nekpijn.
Definitie op basis van de duur van de symptomen
Classificatiesystemen voor nekpijn kunnen ook gebaseerd zijn op de duur van de
symptomen. De IASP maakt een opdeling in acute nekpijn, subacute nekpijn en
chronische nekpijn (cfr. supra). Volgens Misailidou et al. (2010) maakt men in
onderzoeken best enkel een onderscheid tussen acute en chronische nekpijn gezien men
bij diegenen met subacute nekpijn anders toch geen verschil merkt in de resultaten na
een bepaalde interventie.
11
Onder structurele pathologie wordt o.a. verstaan fracturen, letsels aan het ruggenmerg,
infecties, neoplasma of systemische ziektes. (Misailidou, et al., 2010)
28
1.2.6 Postoperatieve pijn na hoofd-halschirurgie
Toegepast op de theorie die hierboven werd beschreven, zou postoperatieve nekpijn
kunnen worden beschreven als „acute posttraumatische pijn‟. Postoperatieve nekpijn
kan worden beschouwd als acute nekpijn, gezien we een duidelijk vermoeden hebben
van de oorzaak en het moment vanaf wanneer de pijn is ontstaan nl. na of tijdens de
operatie. De chirurgische manipulatie kan worden beschouwd als een trauma.
Patiënten die een thyroïdectomie ondergaan, hebben matig tot ernstige pijn
postoperatief enerzijds door de ingreep maar ook door de non-fysiologische of
langdurige positionering op de operatietafel (Dejonckheere & Desjeux, 2001; Han, et
al., 2006). Gezien de „greater occipital nerve‟ (GON) zeer gevoelig is aan mechanische
beschadigingen of inklemming doordat het hoofd in extensie ligt, wordt er aangenomen
dat postoperatieve hoofd- of nekpijn een gevolg is van inklemming van de GON. (Han,
et al., 2006) De functionaliteit van de nek kan mede worden beperkt door (infectie van)
de chirurgische wonden12
(H. Vermeersch, personal communication, oktober 2010).
Hierbij moet worden opgemerkt dat postoperatieve pijn niet áltijd een acuut begin kent:
in het onderzoek van Brogly et al. (2008) kwam bij 47 van de 50 proefpersonen late
postoperatieve pijn voor na een thyroïdectomie. Toch beschrijft geen enkele studie de
incidentie van late postoperatieve pijn na een thyroïdectomie. Dit komt mede omdat er
nog geen gevalideerd scoresysteem werd gebruikt om postoperatieve pijn te meten.
1.2.7 Pijnmanagement
Inleiding
Postoperatieve pijn hindert het herstel na een operatie en veroorzaakt stress. Doordat
pijn het sympatisch zenuwstelsel stimuleert, wordt het cardiovasculair systeem en het
respiratoir systeem minder actief. Hierdoor vergroot de kans op: hypoxie, pneumonie,
respiratoir falen, tachycardie of meer zuurstofverbruik door het myocard met mogelijks
een acuut myocard infarct. Ook tromboflebitis en longembolen worden uitgelokt. Het is
dus van groot belang postoperatieve pijn onder controle te krijgen om een optimaal
herstel te waarborgen. Als de pijn onder controle gehouden wordt, zijn er minder
12
De chirurgische wonden na een totale thyroïdectomie bestaan uit een horizontale insnede ter
hoogte van de hals en twee insteekpunten van de drains (links en rechts).
29
complicaties en is er vroeger ontslag uit het ziekenhuis mogelijk. De laatste tien jaar is
er zeer veel onderzoek gedaan naar pijn-management. Het pijn-management is dan ook
sterk geëvolueerd. (Thompson & Henry, 2005; Patyn, 2008) Pijn- management omvat
naast de medicamenteuze pijnbehandeling nog tal van alternatieve
behandelingsmethoden. Enkel de medicamenteuze behandeling wordt besproken gezien
deze ook in de verpleegkundige praktijk nog steeds de voorkeur krijgt.
De WHO pijnladder
Vooraleer men pijn probeert te bestrijden met medicatie moet men indien dit mogelijk is
de oorzaak van de pijn wegnemen. Alvorens de pijn te bestrijden met medicatie, dient er
een pijnanamnese te worden afgenomen. Niet alle pijn kan adequaat worden behandeld.
Neuropatische pijn bijvoorbeeld kan in veel gevallen niet worden behandeld met de
gebruikelijke pijnstillers maar soms wel met bepaalde anti-epileptica of antidepressiva.
(Gelmers, 2006)
De World Health Organisation (WHO) heeft in 1986 richtlijnen opgesteld waarop artsen
zich kunnen baseren voor de behandeling van pijn bij kanker. Deze richtlijnen worden
visueel weergegeven op een „pijnladder‟ met drie trappen (figuur 3) en zijn effectief in
70 tot 80% van de gevallen voor de behandeling van pijn door kanker. Een recente
update van het WHO-model zorgt voor een uitbreiding van de richtlijnen zodat alle
soorten pijn waaronder ook postoperatieve pijn, kunnen worden behandeld (figuur 4).
(Vargas-Schaffer, 2010)
Figuur 3: de WHO- pijnladder voor de behandeling van pijn bij kanker. (Vargas-Schaffer, 2010)
30
NSAID‟s: Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug
PCA: patient-controlled analgesia
Figuur 4: recente update van de WHO-pijnladder. (Vargas-Schaffer, 2010)
Stap 1: Indien de patiënt milde pijn rapporteert (dit komt overeen met een VAS-score
van 1, 2 of 3) kan er Paracetamol (vb. Dafalgan®, Perfusalgan®, Panadol®, Perdolan
mono®,…), NSAID‟s (vb. Voltaren®, Brufen®, Neurofen®, Cataflam®,…),
Salycilaten (vb. Asaflow®, Cardio-aspirine®, Dispril®, Sedergine®,…) of
Pyrazolonderivaten (vb. Novalgine®, Buscopan-compositum®,…) worden toegediend
met eventueel adjuvante medicatie (vb. Buscopan®, Anxiolytica, Corticosteroïden, anti-
emetica,…). Dit zijn allemaal „perifeer werkende pijnstillers‟. Naast een direct
pijnstillend effect hebben de meeste ook een anti- inflammatoir effect. Paracetamol
heeft echter geen anti-inflammatoir effect. Gebruik van NSAID‟s kan veel
nevenwerkingen13
met zich meebrengen en is daarom over het algemeen best niet de
eerste keus in het pijnmanagement. Áls ze gebruikt worden dan worden ze best gebruikt
in een lage dosis, voor korte duur en nooit in combinatie met andere NSAID‟s. De
algemene regel in de ladder is dat er nooit geneesmiddelen uit dezelfde categorie of trap
mogen worden gecombineerd (Vargas-Schaffer, 2010). Combiatiepreparaten die wel
mogelijk zijn binnen de eerste trap zijn Paracetamol + Salicylaten of Paracetamol +
13
Nevenwerkingen van NSAID‟s zijn verergering van bronchospasmen, nierfunctiestoornissen
en vooral gastro-intestinale problemen (vb. gastroduodenale ulcera). (Moens, Van Croonenborg,
Van den Bemt, Lourens, & Numans, 2004)
31
Coffeïne of Salicylaten + Coffeïne of Paracetamol + Salicylaten + Coffeïne. (Patyn,
2008; Gelmers, 2006)
Stap 2: Bij een VAS-score van 4 of 5 volstaat medicatie van trap 1 meestal niet om de
pijn onder controle te houden. In dat geval wordt er naast de hoogst mogelijke dosis
medicatie van trap 1 een zwak opioid van trap 2 toegediend. Als in korte tijd de
dosering alsmaar opgevoerd moet worden dan is dit niet het gevolg van gewenning
zoals velen ten onrechte denken, maar wel omdat de pijn niet reageert op de
toegediende opiaten. Een oplossing kan zijn om een ander soort zwakwerkend opiaat
toe te dienen in plaats van het huidige zwakwerkende opiaat. Voorbeelden van
zwakwerkende opiaten zijn: Codeïne (vb. Dafalgan codeïne®, Perdolan duo
codeïne®,…), Tramadol (vb. Contramal®, Tradonal®, Dolzam®,…), Tildine (vb.
Valtran®,…) en Buprenorfines (vb. Temgesic®, Transtec®, Subutex,…). (Patyn, 2008;
Gelmers, 2006)
Stap 3: Bij een VAS-score van 6 of meer moet er meestal worden overgestapt naar de
hoogste trap van de pijnladder. Vanaf de dosis zwakwerkende opiaten haar toxische
dosis benadert, moet er worden overgeschakeld op sterke opioïden. In dat geval bouwt
men de dosis zwakwerkende opiaten langzaam af. Indien deze medicatie bruusk zou
worden stopgezet, kan de patiënt abstinentieverschijnselen vertonen. Het is niet de
bedoeling dat in deze fase enkel sterke opioïden worden toegediend. De sterke opioïden
kunnen enkel worden gecombineerd met medicatie uit de eerste trap. Deze combinatie
zorgt ervoor dat een zo laag mogelijke dosis sterke opioïden kan worden toegediend.
Een nevenwerking van sterke opioïden is respiratoire distress. In deze derde fase
worden best O2-supplementen voorzien, vooral als de patiënt slaapt. Voorbeelden van
sterke opioïden zijn: Piritramide (vb. Dipidolor®), Fentayl (vb. Durogesic®), Morfine
(vb. MS Contin®, MS Direct®, Morphiphar®,…) en Methadon. (Patyn, 2008; Gelmers,
2006)
32
(Stap 4): Verschillende pogingen werden reeds ondernomen om de pijnladder aan te
passen (figuur 4) zodat hij geldt voor alle soorten pijn dus ook acute pijn en chronische
pijn die niet wordt veroorzaakt door kanker. Dit is geen correctie van het originele
model van 1986, maar wel een aanvulling ervan met als doel de continuïteit van een
adequate pijnbehandeling te verzekeren. Ook de behandeling van pediatrische pijn en
acute pijn op spoeddiensten of acute postoperatieve pijn kan worden gebaseerd op dit
nieuwe model. Het nieuwe model is bidirectioneel: de opwaartse richting wordt
gebruikt voor de behandeling van chronische pijn en pijn door kanker en de neerwaartse
richting wordt gebruikt voor acute pijn, opstoten van chronische pijn of doorbraakpijn.
(Vargas-Schaffer, 2010)
Pijnmanagement toegepast op postoperatieve pijn na thyroïdectomie
Een onderzoek (Yeul Lee, Hung Lee, Ha Lee, Cheol Han, & Kwon Ko, 2010) ging na
welke medicatie het meest aangewezen is voor de postoperatieve pijnbestrijding na een
thyroïdectomie. Uit deze studie kon worden besloten dat zowel NSAID‟s, Paracetamol
als Paracetamol in combinatie met Morfine de postoperatieve acute pijn onder controle
houden. Verder bewijst dit onderzoek dat Paracetamol een even goede pijnstiller is als
NSAID‟s (Ketorolac®), en dus een goed alternatief is voor mensen die geen NSAID‟s
kunnen worden toegediend. Een bijkomend voordeel is dat Paracetamol minder
neveneffecten heeft en ook een opioid-sparend effect heeft. Paracetamol in combinatie
met een kleine dosis opioid geeft een goede pijnstilling en vermindert de neveneffecten
van opioiden (respiratoire depressie, bradycardie, hypoxie). Paracetamol wordt meestal
oraal toegediend, maar bestaat nu ook IV zodat het ook postoperatief kan worden
toegediend. Paracetamol is pijnstillend en koortswerend maar heeft een minder goed
anti-inflammatoir effect dan NSAID‟s.
Het onderzoek van Brogly, et al. (2008) ging na of men op het moment van de operatie
kan verzekeren dat ook het risico op late postoperatieve pijn (6 maand na de
thyroïdectomie) kan worden verminderd. Vroeger onderzoek toonde reeds aan dat een
thyroïdectomie onder oppervlakkige cervicale plexusblok met 0.25% bupivacaine een
opioidsparend effect heeft tijdens de operatie en er voor zorgt dat er postoperatief
33
minder analgetica moet worden toegediend.14
Het resultaat van de studie is dat
Gabapentine (anti-epiliptica), die sterk aangewezen wordt bij neuropatische pijn, ook de
late neuropatische postoperatieve pijn zou verminderen na een thyroïdectomie onder
SCPB. Dit werd echter wel slechts aangetoond via preliminaire data (een pilootstudie).
Een ander onderzoek (Foniadaki, et al., 2007) gaat de effectiviteit na van NSAID‟s in
het onder controle houden van specifiek hoofdpijn en nekpijn na een thyroïdectomie. Uit
dit onderzoek blijkt dat NSAID‟s effectief zijn in de reductie van postoperatieve hoofd-
en nekpijn, vooral bij personen die voor de operatie gekend zijn met hoofd- of nekpijn.
Verder kan men uit dit onderzoek ook besluiten dat hoofd- of nekpijn in de medische
anamnese een voorbeschikkende factor is voor het ontwikkelen van hoofd- of nekpijn
na een thyroïdectomie.
Volgens Han et al. (2006) is een GON-block (Greater Occipital Nerve Block) met
0.25% bupivacaine een effectieve techniek om postoperatieve hoofd- en nekpijn na een
thyroïdectomie te reduceren.
14
In een gelijkaardig onderzoek in 2006 ging men na of een oppervlakkige cervicale
plexusblok met 0.75% ropivacaine ook de postoperatieve pijn kon reduceren. Dit was niet het
geval. (Herbland, et al., 2006)
34
1.3 PIJNEVALUATIE
1.3.1 Inleiding
Een correcte pijnevaluatie is de eerste stap van een goede pijnbehandeling (Bonham,
2001). In dit hoofdstuk wordt duidelijk welk aanbod aan meetinstrumenten er bestaat
om „pijn‟ te meten / beoordelen (1.3.2) en meer specifiek „nekpijn‟ te meten /
beoordelen (1.3.3). De Numeric Rating Scale (NRS) en de Neck Disability Index (NDI)
worden uitgebreider besproken omdat deze in het praktijkonderzoek worden gebruikt.
Pijn „meten‟ en pijn „beoordelen‟ is niet hetzelfde. Als pijn wordt „gemeten‟ dan wordt
de pijnintensiteit gemeten en kwantitatief uitgedrukt. Als pijn wordt „beoordeeld‟ dan
wordt niet enkel de pijnintensiteit gemeten maar ook de aard of de kwaliteit van de pijn.
(Patyn, 2008) Pijn is steeds een subjectief gegeven. Om de evaluatie van nekpijn te
objectiveren kan een functioneel onderzoek van de nek worden uitgevoerd. Dit
functioneel nekonderzoek wordt onder 1.3.4 beschreven. Symptomen van acute
(postoperatieve) pijn die kunnen bijdragen aan de pijnevaluatie worden beschreven in
1.3.5.
35
1.3.2 Meetinstrumenten voor pijnevaluatie
Om het succes van een behandeling na te gaan, worden in onderzoek meestal schalen en
vragenlijsten voor pijnevaluatie gebruikt. Het is wetenschappelijk bewezen dat pijn-
vragenlijsten ons betrouwbare en valide informatie geven over:
- de impact die de nekpijn heeft op de patiënt.
- de bij de patiënt waargenomen functionele mogelijkheden, beperkingen en zijn
psychosomatische status.
- veranderingen m.b.t de nekpijn over de tijd.
- de effectiviteit van de behandeling voor zowel de patiënt als de clinici.
(Misailidou, et al., 2010; Nordin, et al., 2009)
Er bestaan vier soorten pijnschalen (tabel 1): verbal scales, visual scales, numeric scales
en semantic differential scales. De eerste drie soorten schalen zijn unidimensionele
schalen. Zij „meten‟ maar één aspect van pijn namelijk de pijnintensiteit, uitgedrukt in
een cijfer (kwantitatief). De semantic differential scales zijn multidimensionele schalen.
Zij „beoordelen‟ zowel de pijnintensiteit als de aard van de pijn. (Patyn, 2008;
Misailidou, et al., 2010)
Tabel 1: Schalen voor pijnevaluatie. (Patyn, 2008; Misailidou, et al., 2010)
Unidimensionele schalen Voorbeelden van unidimensionele schalen
Verbal scales Simple Discriptive Scale (SDS),
Verbal Rating Scale
Visual scales
Visual Analog Scale (VAS),
Wong-Baker Faces Pain Rating Scale,
POCIS-scale
Numeric scales Numeric Pain Intensity Scale,
Numeric Rating Scale (NRS)
Multidimensionele schalen Voorbeelden van multidimensionele schalen
Semantic differential scales
(Short Form)McGill Pain Questionnaire (SF-)MPQ
Multidimensional Pain Inventory,
Pijn-Cognitie-Lijst
36
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
De Numeric Rating Scale (NRS)
De NRS (figuur 5) is een lijn van tien centimeter die gemarkeerd is op gelijke
intervallen met de nummers nul tot tien, waarbij nul overeenkomt met het eindpunt
„geen pijn‟ en tien overeenkomt met het eindpunt „de ergst mogelijke pijn‟. De patiënt
dient het nummer te omcirkelen die overeenkomt met zijn/haar huidige pijnintensiteit.
Hoe hoger de patiënt scoort, hoe hoger de pijnbeleving. (Gagliese, Weizblit, Ellis, &
W.S. Chan, 2005)
De ergst
Geen pijn mogelijke pijn
Figuur 5: De Numeric Rating Scale (Patyn, 2008)
De VAS (figuur 6) van Huskisson (1983) een variant op de NRS, is een lijn van tien
centimeter waarvan de eindpunten benoemd worden met „geen pijn‟ en „de ergst
mogelijke pijn‟. De patiënt dient de lijn te markeren op een afstand die overeenkomt
met zijn/haar huidige pijnintensiteit. De VAS is de meest gebruikte schaal. Ze wordt in
zeer veel studies beoordeeld als de gemakkelijkst te gebruiken schaal en neemt absoluut
niet veel tijd in beslag. Ze heeft goede psychometrische eigenschappen. Zowel de
validiteit als betrouwbaarheid zijn hoog. (Misailidou, et al., 2010; Vos, et al., 2006;
Nordin, et al., 2009)
Figuur 6: Visual Analog Scale. (Patyn, 2008)
37
De psychometrische eigenschappen van de VAS (zowel VAS-H en VAS-V)15
, de
Simple Descriptive Scale (SDS) en de NRS voor de beoordeling van postoperatieve pijn
bij jonge en oude chirurgische patiënten werden vooreerst beschreven door Gagliese
(2005). Uit hun onderzoek komt naar voor dat de NRS aan te raden is voor het meten
van de intensiteit van postoperatieve pijn zowel bij jonge als oude mensen. Deze schaal
heeft lage foutenpercentages en een hogere face, convergent, divergent, en criterion
validity dan de andere twee schalen. Het gebruik van de VAS bij oudere chirurgische
patiënten wordt niet aangemoedigd. De VAS heeft bij deze doelgroep een slechte face-
validity omdat de afstand op de lijn die overeenkomt met de pijnintensiteit door hen
minder goed kan ingeschat worden (Gagliese, 2005). Sommige onderzoekers geven
toch de voorkeur aan de VAS met als reden dat de VAS-score continue is en zich beter
leent tot parametrische analyse. De VAS-score wordt uitgedrukt in millimeter (vb. 30
mm zoals in figuur 6) in tegenstelling tot de NRS-score die in absolute getallen wordt
uitgedrukt. (Misailidou et al., 2010)
1.3.3 Meetinstrumenten voor nekpijn-evaluatie
Meetinstrumenten die veel gebruikt worden voor de beoordeling van nekpijn zijn: de
NDI (Neck Disability Index), de NPAD (Neck Pain And Disability index), de CNFDS
(Copenhagen Neck Functional Disability Scale), de FRI (Functional Rating Index), de
SNQ (Standardised Nordic Questionnaire) en de PSFS (Patient-Specific Functional
Scale). (Van der Bom, Hertgers, & Scholte, 2003)
Meetinstrumenten die ook de psychosociale status van personen met nekpijn in acht
nemen bij de beoordeling zijn: de PET (Problem Elicitation Technique), de CSOQ (the
Cervical Spine Outcomes Questionnaire), de WDQ (Whiplash Disability
Questionnaire), de CPH42 (the Current Perceived Health 42 Profile), de SF-36 Item
Health Survey, de FABQ (Fear- Avoidance Beliefs Questionnaire) en de National
Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES-ADL).
Meetinstrumenten die de functionaliteit van de nek beoordelen zijn: de NPQ (Northwick
Park Neck Pain questionnaire), de GANP (Global Assessment of Neck Pain), de Short
Core Neck Pain Questionnaire, de NHANES-ADL, de PET, de WDQ, de CSOQ en de
15
Respectievelijk de horizontale VAS en de verticale VAS.
38
CPH42 en nog enkele die reeds vernoemd werden bij de veel gebruikte
meetinstrumenten voor nekpijn (CNFDS, NDI, NPAD en PSFS).
Andere meetinstrumenten zijn: de ASPS (The Extended Aberdeen Spine Pain Scale) en
de BQ (Bournemouth Questionnaire). (Misailidou, et al.,2010) In onderstaande tabel
worden de meest gebruikte beoordelingsinstrumenten voor nekpijn met elkaar
vergeleken.
Tabel 2: Veel gebruikte meetinstrumenten voor nekpijn.
(Misailidou, et al., 2010; Van der Bom, et al., 2003)
Auteur Indicaties Psychometrische status
NDI Vernon
1991
nekpijn en
functionaliteit
van de nek
Gevalideerd voor verschillende populaties.
Gevalideerd in het Nederlands (Vernon, 2008).
Het standaardcriterium voor andere
meetinstrumenten.
NPAD Wheeler et al.
1999
Functionaliteit
van de nek
Goede content validiteit. De scores op deze
schaal zijn sterk gecorreleerd met scores op de
NDI (r = 0,87).
CNFDS Jordan et al.
1998
nekpijn en
functionaliteit
van de nek
Vergelijkbaar met de NDI.
FRI
Feise &
Menke
2001
Pijn en
functionaliteit
van de nek
Goede psychometrische eigenschappen en
superieur aan andere meetinstrumenten wat
betreft de klinische bruikbaarheid. (Feise &
Menke, 2001)
SNQ Björkstén
et al., 1999
Pijn ter hoogte
van nek,
schouders en/of
bovenrug
Vergelijkbaar met de NDI.
PSFS Westaway
et al., 1998
Functionaliteit
van de nek
Zeer gevoelig voor veranderingen in de
functionaliteit van de nek.
39
De Neck Disability Index (NDI)
De NDI (Vernon, 1991) is de oudste en nog steeds meest gebruikte schaal om
beperkingen in activiteiten van het dagelijkse leven (= ADL) veroorzaakt door nekpijn
te meten (Van der Bom, et al., 2003). Deze schaal is gebaseerd op de Oswestry low
back pain Disability Index (ODI) (Perillo & Bulbulian, 2003). Oorspronkelijk was de
NDI enkel ontwikkeld om de beperkingen in de ADL te meten bij patiënten met een
whiplash. (Van der Bom, et al., 2003).
De schaal bestaat uit tien vragen: zeven van de tien vragen gaan over de mate waarin
functionele activiteiten nog kunnen worden uitgevoerd nl. heffen, tillen, instaan voor de
persoonlijke verzorging, werken, autorijden, slapen en vrijetijdsbesteding. Twee ervan
bevragen de ernst van de symptomen pijn en hoofdpijn en één vraag gaat over het
vermogen om zich te concentreren. (Chan Ci En, Clair, & Edmondston, 2009) Per vraag
zijn er zes antwoordmogelijkheden. De eerste antwoordmogelijkheid komt overeen met
een score nul en geeft geen beperkingen aan. De laatste antwoordmogelijkheid komt
overeen met een score vijf en betekent de meeste beperkingen. De totaalscore is de som
van de tien scores vermenigvuldigd met factor twee. De maximale score is 100% (10 x
5 x 2). De gevonden waarde representeert het “beperkingenpercentage” veroorzaakt
door nekpijn. De interpretatie van de scores: 0-4 = no disability ; 5-14 = mild disability;
15-24 = moderate disability; 25-34 = severe disability; over 34 = complete disability.
(Vernon, 2008) De NDI wordt weergegeven in bijlage 4.
Vergeleken met andere vragenlijsten is de NDI een korte vragenlijst. Ze is
gemakkelijker in gebruik, zowel in onderzoek als in klinische settings. De NDI is een
schaal met sterke psychometrische eigenschappen. In heel wat clinical guidelines wordt
de NDI voorgesteld tot gebruik. (Vernon, 2008; Van der Bom, et al., 2003) Het besluit
uit de review volgens Vernon (2008) is dat de NDI de meest weid gebruikte schaal is en
het sterkst gevalideerde meetinstrument is voor de beoordeling van nekpijn. Het werd
verschillende keren opnieuw gevalideerd in heterogene onderzoekspopulaties en voor
22 verschillende talen. De NDI wordt in de literatuur beschreven als het
standaardcriterium voor andere vragenlijsten. (Misailidou, et al., 2010)
40
De NPAD is ook een veel gebruikte vragenlijst en werd ook gevalideerd voor veel
verschillende talen. Het voordeel van de NPAD tegenover de NDI is dat de verwoording
van de vragenlijst zeer simpel is en eenvoudig is om in te vullen dankzij de VAS-
structuur. Het nadeel tegenover de NDI is dat deze vragenlijst tot eind april 2010 nog
geen formele vertaling had naar het Nederlands. Om na te gaan welke schaal de
voorkeur krijgt, moeten er psychometrische studies worden gedaan voor beide schalen
bij éénzelfde patiëntengroep op hetzelfde moment. Voor de NPAD-DLV (Neck Pain
and Disability Scale- Dutch Language Version) zijn de psychometrische kwaliteiten
enkel bekend bij personen met chronische nekpijn dus is een vergelijking met de NDI
nog niet mogelijk voor andere patiëntengroepen. (Jorritsma, De Vries, Geertzen,
Dijkstra, & Reneman, 2010)
De NDI is sterk betrouwbaar, heeft een sterke interne consistentie, een sterke
convergent en divergent validiteit en bovendien ook een goede responsiviteit. (Vernon,
2008) Enkele psychometrische eigenschappen van de NDI- DLV voor patiënten met
acute nekpijn:
Responsiviteit16
: 1.82
- standard error of measurement (SEM): 0.60
- minimal detectable change (MDC)17
: 1.66
Reliability: ICC = 0.90 (95% CI 0.82-0.95)
- limits of agreement (LOA)18
: - 7.40 tot 7.92
(Vos, et al., 2006)
16
Is het instrument in staat om klinisch significante veranderingen aan te tonen doorheen de
tijd? 17
De MDC drukt uit hoe groot de verandering moet zijn tussen resultaten, om van een echte
verandering te kunnen spreken. 18
De LOA liggen twee standaardafwijkingen boven en onder het gemiddelde.
41
Nadelen van fixed-item questionnaires zoals de NDI
De NDI (zoals ook de NPAD) is een „fixed-item questionnaire‟ waardoor er niet kan
worden afgeweken van de onderwerpen die moeten worden bevraagd. Sommige vragen
zullen hierdoor niet van toepassing zijn op sommige personen. Vragenlijsten die wel
kunnen worden aangepast aan het individu én die nekpijn meten zijn „the Problem
Elicitation Technique‟ (PET) en „the Patient-Specific Functional Scale‟ (PSFS). Ze
worden „patient-specific questionnaires‟ genoemd. (Chan Ci En, et al., 2009)
Als men bij éénzelfde patiënt op éénzelfde moment het resultaat van een fixed-item
questionnaire zou vergelijken met het resultaat van een patient-specific questionnaire
zou men zien dat de correlatie tussen beide resultaten slechts matig is (matige construct
validiteit). Indien er voldoende/meer analyse zou worden gedaan naar de
psychometrische eigenschappen van fixed-item questionnaires afgenomen bij
verschillende subgroepen van patiënten met nekpijn zou men een veel grotere correlatie
vinden met de resultaten uit de patient-specific questionnaires voor diezelfde subgroep.
Het gevolg hiervan zou zijn dat de fixed-item questionnaires een grotere construct
validiteit zouden verkrijgen voor die subgroep. Wanneer men de inhoud van fixed-item
questionnaires vergelijkt met de problemen die aangehaald werden in de patient-specific
questionnaire voor eenzelfde subgroep, kunnen er conclusies worden getrokken over de
content validiteit van fixed-item questionnaires. (Chan Ci En, et al., 2009)
Een onderzoek van Hoving et al. (2003) gebruikte de PET om de validiteit van de NDI
en de NPQ na te gaan bij patiënten met nekpijn veroorzaakt door een whiplash. Het
resultaat van dit onderzoek was dat de NDI en de NPNP niet de volledige problematiek
dekte van patiënten na een whiplash. Vooral het emotionele en sociale aspect werd te
weinig in kaart gebracht (=matige content validity). Niet enkel voor patiënten met een
whiplash, maar ook voor andere patiëntengroepen zou een analyse van de
psychometrische eigenschappen van fixed-item questionnaires (zoals de NDI)
permanent moeten worden uitgevoerd daar de NDI-DV vooral de fysische aspecten die
nekpijn met zich meebrengt meet en niet de emotionele en sociaal-functionele aspecten.
Daarom is het goed om de NDI te combineren met andere meetinstrumenten zodat ook
sociale en emotionele problemen/beperkingen die nekpijn met zich meebrengt, worden
42
gedekt. Voorbeelden van schalen die wel rekening houden met de sociale context zijn
de NPAD-DV en de CNFDS-DV. (Vos, et al., 2006; Van der Bom, et al., 2003).
Het onderzoek van Chan Ci En et al. (2009) doet voor het eerst een analyse van de
psychometrische eigenschappen van de NDI en de NPAD bij nog een andere subgroep
dan patiënten na een whiplash nl. de patiëntengroep met chronisch niet- traumatische
nekpijn. Voor deze patiëntengroep is de construct validiteit19
en content validiteit20
van
de NDI en NPAD respectievelijk matig en groot.
Uit deze kritieken kan worden besloten dat het beter is om in onderzoeken telkens een
fixed-item questionnaire te combineren met een patient-specific questionnaire om het
probleem van de patiëntengroep zo breed mogelijk in beeld te brengen. Belangrijk
hierbij is wel dat patient-specific questionnaires veel ervaring en training vragen om de
data te analyseren daar deze soort vragenlijsten vaak minder consistent worden gebruikt.
1.3.4 Functioneel onderzoek van de nek
Inleiding
Hoewel subjectieve zelfbeoordelingsschalen veel gebruikt worden in de klinische
praktijk en bruikbare informatie opleveren om de oorzaak van nekpijn te achterhalen,
kunnen zelfbeoordelingsschalen alléén nooit de diagnose van nekpijn bevestigen.
The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated
Disorders hebben een kritische review van de literatuur (gepubliceerd van 1980 tot
2006) over beoordelingsinstrumenten en screeningprotocols voor traumatische en niet-
traumatische nekpijn uitgevoerd. Uit deze review blijkt dat het gebruik van
zelfbeoordelingsinstrumenten of self-report questionnaires voor nekpijn een bruikbare
en valide uitkomst biedt bij de beoordeling van niet-traumatische nekpijn. Manuele
provocatietesten en de combinatie van een grondige anamnese met een functioneel
nekonderzoek, moderne beeldvormings-technieken en needle elektromyografie worden
aangeraden om de diagnose van nekpijn te bevestigen. (Nordin, et al., 2009) Ook in
19
De correlatie tussen de PET en NDI was r=0.62. De correlatie tussen PET en NPAD was
r=0.71. 20
Van de 11 problemen uit de PET, werden er slechts 6 geïncludeerd in de NDI en 7 in de
NPAD.
43
deze studie wordt de anamnese aangevuld met een functioneel nekonderzoek. Dit
onderzoek geeft objectief weer of er veranderingen opgetreden zijn in de functionaliteit
van de nek veroorzaakt door postoperatieve nekpijn.
Een basisonderzoek van de nek bestaat uit een inspectie, een palpatie en een onderzoek
naar de mobiliteit. Een specifieke test voor de nek is het teken van Spurling. Deze test is
niet relevant voor deze pilootstudie en wordt dus niet verder omschreven daar deze test
facetaire en radiculaire pathologieën van de halsstreek opspoort. Deze pathologieën
kunnen niet veroorzaakt worden door een thyroïdectomie. Ook het neurologisch
onderzoek van de nek en halsstreek doet niet ter zake voor deze pilootstudie en wordt
dus ook niet verder omschreven daar dat soort onderzoek meningeale prikkelingen
opspoort. Een thyroïdectomie kan niet de oorzaak zijn van meningeale prikkelingen. In
deze piloot-studie zijn vooral veranderingen in de mobiliteit van de nek een belangrijk
gegeven. (Prof. Vanderstraeten, tweede master geneeskunde, 2005a)
Inspectie
Er wordt gekeken naar de stand van de nek. Indien een scheefstand van de nek wordt
waargenomen, heet dit een torticollis. De (fysiologische) lordose van de cervicale
wervelzuil wordt beoordeeld. (Prof. Vanderstraeten, tweede master geneeskunde,
2005a)
Palpatie
Met dit onderdeel van het basisonderzoek worden de anatomische structuren van de nek
waargenomen. Het is belangrijk om te weten dat een bepaalde beweging van de nek
mogelijks niet kan worden uitgevoerd omwille van een anatomische afwijking.
Vanaf het occiput (= achterhoofd, uitstekend punt van de schedelbasis) voelt men
distaalwaarts het processus spinosus van C2. Vervolgens voelt men het processus
spinosus van C7. Deze cervicale wervel is het meest prominent aanwezig. Wanneer men
het hoofd in lichte anteflexie (= voorwaartse buiging) brengt, komt het ligamentum
nuchae tevoorschijn. Dit is een sterke structuur die verticaal over de hals loopt.
Vervolgens tast men de boord van de musculus trapezius (pars descendens) af. De
laatste stap van de palpatie is het aftasten van de paravertebrale cervicale musculatuur.
44
Hierdoor kan men de spiertonus nagaan en pijnpunten opsporen. (Prof. Vanderstraeten,
tweede master geneeskunde, 2005a)
Mobiliteit van de cervicale wervelzuil
Dit onderdeel van het basisonderzoek verdient grote aandacht voor deze pilootstudie,
daar we een verschil kunnen verwachten tussen het resultaat preoperatief en het
resultaat postoperatief. Om de mobiliteit van de wervelzuil of de „range of motion‟
(ROM) na te gaan wordt eerst een actief bewegingsonderzoek uitgevoerd (= door de
patiënt zelf) gevolgd door een passief bewegingsonderzoek. (Prof. Vanderstraeten,
tweede master geneeskunde, 2005a) De actieve ROM van de nek wordt in veel studies
gebruikt als diagnostisch instrument of om na te gaan wat de effectiviteit is van een
behandeling voor nekpijn. De interrater-reliability van de actieve ROM is matig voor
anteflexie, reteroflexie en rotatie van het hoofd. De meting van de ROM kan visueel
(met het blote oog) gebeuren als met behulp van externe apparaten. In beide gevallen is
de betrouwbaarheid van de meting even groot. (Misailidou, et al., 2010)
Actief bewegingsonderzoek:
Met een lintmeter wordt de afstand van het occiput (= achterhoofd) tot de muur gemeten
wanneer de patiënt met de hielen tegen de muur staat. Bij een persoon zonder
anatomische afwijkingen zou deze afstand 0 cm moeten bedragen. Vervolgens wordt de
patiënt gevraagd het hoofd naar voor te buigen (= anteflexie), naar achter te buigen (=
reteroflexie), naar links te buigen (= sinistroflexie), naar rechts te buigen (dextroflexie),
naar links te draaien (= sinistroversie) en naar rechts te draaien (= dextroversie). Ook de
kin-sternum afstand kan worden gemeten wanneer de patiënt het hoofd voorover buigt
en naar achter buigt. (Prof. Vanderstraeten, tweede master geneeskunde, 2005a)
Passief bewegingsonderzoek:
De bewegingen uit het actief bewegingsonderzoek worden herhaald. Er wordt telkens
een lichte druk uitgeoefend in de richting van de beweging. Bij passieve reteroflexie
moet normaalgezien een verticale lijn aanwezig zijn van de kin naar het sternum. De
normaalwaarden voor deze bewegingen , zowel actief als passief, worden weergegeven
in onderstaande tabel. (Prof. Vanderstraeten, tweede master geneeskunde, 2005a)
45
Tabel 3: Normaalwaarden van het actief en passief bewegingsonderzoek van de nek.
(Prof. Vanderstraeten, tweede master geneeskunde, 2005b)
Soort beweging: Normaalwaarde:
anteflexie ruim 45°
reteroflexie ruim 45°
sinistroflexie ruim 45°
dextroflexie ruim 45°
sinistroversie ruim 45°
dextroversie ruim 45°
kin-sternum afstand flexie/ extensie 0 cm/ ~17 cm
1.3.5 Symptomen van acute (postoperatieve) pijn
Volgens het „Zakboek voor verpleegkundige diagnosen‟ mag acute pijn worden
gediagnosticeerd vanaf wanneer de patiënt aangeeft dat hij pijn heeft die nog niet langer
dan zes maanden duurt. Symptomen die kunnen aanwezig zijn om de diagnose „acute
pijn‟ te bevestigen zijn: op elkaar geklemde kaken en gebalde vuisten, wrijven over de
pijnlijke plek, open gesperde ogen of dichtgeknepen ogen, verbeten gelaatstrekken,
kreunen, moeite met activiteiten van het dagelijkse leven, gespannen zijn, angst,
prikkelbaarheid, een ongebruikelijke houding aannemen, lichamelijke inactiviteit of
immobiliteit, concentratieproblemen, verandering in het slaappatroon en zich
terugtrekken bij aanraking. (Carpenito-Moyet, 2008)
Somatische symptomen van acute pijn zijn: nausea, braken, toegenomen bloeddruk,
toegenomen hartslagfrequentie, toegenomen ademhalingsfrequentie, transpireren en
verwijde pupillen (Carpenito-Moyet, 2008).
46
2. Probleemstelling
Ondanks de vele aandacht die wordt besteed aan manipulaties en positionering tijdens
operaties blijkt uit de praktijk dat er toch een aantal patiënten nek- en/of
schouderklachten vertonen na een thyroïdectomie. Wetenschappelijk onderzoek die
nekpijn of schouderpijn beschrijft bij de complicaties van een thyroïdectomie is schaars.
Wanneer pijn onder controle wordt gehouden, is er minder kans op complicaties en is
vlugger herstel van de patiënt mogelijk. Er zijn nog geen onderzoeken beschreven die
proberen om postoperatieve nekpijn te reduceren.
Wat is de prevalentie van nekpijn na een totale thyroïdectomie? Wat is de morbiditeit
van pijnklachten na een totale thyroïdectomie? Wat is de duur van nekpijn na een totale
thyroïdectomie? Welke variabelen zijn gecorreleerd met het ontstaan van nekpijn? Deze
kennis is nodig om in toekomstige studies te kunnen werken aan de preventie/reductie
van nekpijn na een totale thyroïdectomie en zo de kwaliteit van zorg te optimaliseren.
Het eerste doel van deze masterscriptie is om na te gaan welke patiënten er nekpijn en
functiebeperkingen van de nek vertonen na een totale thyroïdectomie. Het tweede doel
is om na te gaan hoe ernstig deze pijnklachten worden ervaren en wat de duur en impact
op de activiteiten van het dagelijkse leven ervan is. Deze studie beschrijft nekpijn na
een totale thyroïdectomie bij patiënten die op dienst Hoofd- en Halschirurgie van UZ
Gent zijn opgenomen in de periode van 1 december 2010 tot 10 april 2011.
47
3. Onderzoeksmethode
3.1 SETTING EN STEEKPROEF
3.1.1 Setting
De studie vindt plaats in zijn „natuurlijke‟ setting nl. de dienst Hoofd- en Halschirurgie
in het Universitair Ziekenhuis Gent. Deze eenheid telt 27 bedden, waarvan tien bedden
worden voorbehouden voor Hoofd- en Halschirurgie, zes bedden voor NKO21
, negen
bedden voor oftalmologie en twee bedden voor mond- en kaakziekten. De meest
frequente pathologieën die op deze eenheid voorkomen zijn: schildklieraandoeningen,
aandoeningen aan de speekselklieren en stembanden, huidletsels in het aangezicht en
tumoren in het aangezicht. In 2010 werden er 113 patiënten opgenomen voor een totale
thyroïdectomie. De totale thyroïdectomie wordt op dezelfde gestandaardiseerde manier
uitgevoerd door dezelfde chirurg prof. Dr. H. Vermeersch.
3.1.2 Steekproef
Alle patiënten die opgenomen werden in de periode december 2010 tot april 2011 voor
een totale thyroïdectomie werden in deze studie geïncludeerd. Twee bijkomende
inclusiecriteria waren dat de patiënt Nederlandstalig was en er informed consent werd
verkregen.
De enige exclusiecriteria voor deze studie was een leeftijd van minder dan 18 jaar
gezien sommige vragen uit de NDI enkel kunnen worden beantwoord door
meerderjarigen (vb. functionele problemen bij het autorijden). Patiënten met nek- rug-
of schouderpijn vóór de operatie, een reumatische aandoening of een schildklieroperatie
in hun anamnese werden niet geëxcludeerd, maar deze factoren werden wel bevraagd en
geanalyseerd.
21
NKO: Neus-, keel- en ooraandoeningen
48
3.2 ETHISCHE OVERWEGINGEN
Deze studie werd uitgevoerd na goedkeuring van het ethisch comité (28/10/2010) van
het Universitair Ziekenhuis Gent. De opmerkingen en het advies m.b.t. de privacywet,
de patiëntenrechten en het medisch beroepsgeheim werden opgevolgd.
De patiënt werd gemeld dat er een nekonderzoek zal plaatsvinden zowel voor als na de
operatie en dat dit nekonderzoek geen negatief effect kan hebben voor de behandeling
en zijn herstel. Verder werd gemeld dat de dag van operatie en de eerste en tweede dag
na de operatie vragenlijsten bij hem/haar zullen worden afgenomen en er vervolgens
ook een dagboekje en een vragenlijst wordt meegegeven naar huis. Informatie over de
studie en het doel ervan werd grondiger beschreven in een brief gericht naar de patiënt
(zie bijlage 1). De patiënt kreeg de kans om op elk moment in de studie extra informatie
te verkrijgen via mail of telefoon en om uit de studie te stappen wanneer hij/zij dat
wilde. Gegevens over de medicatie werden verzameld uit het patiëntendossier en
werden anoniem verwerkt. Ook alle andere gegevens uit de vragenlijsten en het
dagboekje werden volgens de regels van het beroepsgeheim behandeld. De vragenlijsten
werden geïdentificeerd a.d.h.v het adrema-nummer van de patiënt.
49
3.3 ONDERZOEKSDESIGN
Gezien er maar een beperkt aantal proefpersonen kan worden verzameld in een periode
van zes maand werd gekozen voor een pilootstudie. Het hoofddoel van deze pilootstudie
bestaat eruit om na te gaan wat de haalbaarheid is om een nauwkeuriger22
onderzoek op
te zetten die peilt naar de morbiditeit van nekpijn en de functionaliteit van de nek na een
totale thyroïdectomie. Aan de hand van deze studie worden potentiële problemen of
minpunten in de methodologie opgespoord die in verder onderzoek zullen worden
weggewerkt of gereduceerd. Er wordt m.a.w een pilootstudie gedaan voorafgaand aan
een meer verfijnd onderzoek. Deze pilootstudie kan worden beschreven als een
prospectief longitudinaal kleinschalig non-experimenteel onderzoek.
Deze studie is geen (quasi-) experimenteel onderzoek omdat de interventie (de totale
thyroïdectomie) niet afwijkt van de „usual care‟, m.a.w. de „standaardzorg‟ wordt
onderzocht. Een andere reden waarom deze studie non-experimenteel is, is omdat er
geen randomisatie is van de proefpersonen en er geen controlegroep aanwezig is, want
alle patiënten die voldoen aan de criteria worden geïncludeerd. De studie heeft een
„correlational design‟ m.a.w. er wordt voornamelijk naar relaties/correlaties gezocht
tussen twee variabelen. Er wordt een voormeting gedaan, twee nametingen en een
follow-up meting bij éénzelfde proefpersoon. Bij een reeks metingen na elkaar wordt
gesproken van een longitudinaal design. Noch de datacollector, diegene die de data
analyseert als de patiënt zelf worden geblindeerd wegens niet mogelijk noch relevant in
dit onderzoeksproject. Enkel binnen de afdeling Hoofd- en halschirurgie van UZ Gent
worden de data verzameld (single-centre studie).
22
Met „nauwkeuriger‟ wordt bedoeld dat er nog meer/ andere variabelen zouden worden
onderzocht.
50
3.4 MEETINSTRUMENTEN
3.4.1 Gestructureerde vragenlijsten Door middel van expertconsensus werden vijf gestructureerde vragenlijsten opgesteld
waaronder één preoperatieve vragenlijst, twee gelijkaardige postoperatieve
vragenlijsten, één vragenlijst voor de verzameling van medisch-verpleegkundige
gegevens en één self-report questionnaire in de vorm van een dagboekje voor de
verzameling van follow-up gegevens (bijlage 2). De vragenlijsten werden opgesteld in
samenspraak met de promotoren en begeleider, gebaseerd op bestaande vragenlijsten
die werden aangevuld en aangepast voor dit onderzoek.
In deze vragenlijsten worden variabelen bevraagd die mogelijks correleren met
postoperatieve nekpijn na een totale thyroïdectomie (vb. lichaamsgewicht, beroep, duur
van de operatie, nekpijn preoperatief, uitvoeren van fysieke activiteiten postoperatief,
inname van analgetica,…) Door middel van deze vragenlijsten werd ook de
pijnanamnese in kaart gebracht zowel voor als na de operatie. Er werden vooral gesloten
vragen gesteld en er werden enkel originele data verzameld die aansluiten bij dit
onderzoek.
3.4.2 Gevalideerde meetinstrumenten Naast de gestructureerde vragenlijsten werden twee gevalideerde meetinstrumenten
gebruikt nl. de Neck Disability Index (NDI) en de Numeric Rating Scale (NRS). Uit de
wetenschappelijke literatuur wordt duidelijk dat de NDI de voorkeur krijgt tegenover
andere meetinstrumenten voor de evaluatie van nekpijn omwille van haar sterke
psychometrische eigenschappen en haar gebruiksvriendelijkheid (Van der Bom, et al.,
2003; Vernon, 2008; Misailidou, et al., 2010). Bovendien is de NDI sterk gevalideerd
voor verschillende subpopulaties en werd ze vertaald naar het Nederlands (Vernon,
2008). De NDI is de enige vragenlijst waarvan de psychometrische eigenschappen al
bekend zijn voor de patiëntenpopulatie met acute nekpijn (Vos, et al., 2006). De NDI
evalueert de invloed van nekpijn of functiebeperkingen van de nek op de activiteit van
het dagelijkse leven. De NRS wordt in de wetenschappelijke literatuur aangeraden voor
de evaluatie van postoperatieve pijn zowel bij jonge als oude mensen. Bovendien heeft
de NRS lage foutenpercentages en een hoge face, convergent, divergent en criterion
validity. (Gagliese, 2005) De NRS is een schaal die de pijnintensiteit evalueert.
51
3.4.3 Het functioneel nekonderzoek Om pijn als subjectief gegeven te objectiveren, kan een functioneel onderzoek van de
nek worden uitgevoerd in combinatie met een grondige anamnese (Nordin, et al., 2009).
Het functioneel nekonderzoek uit deze studie werd opgesteld aan de hand van de cursus
„Problemen van het bewegingsstelsel‟ voor tweede master geneeskunde opgesteld door
Prof. Vanderstraeten (2005b). Het functioneel nekonderzoek bestaat uit een inspectie,
palpatie en evaluatie van de mobiliteit van de nek. Gezien het preoperatief
nekonderzoek door een ander persoon (de behandelende arts: prof. Dr. H. Vermeersch
of Dr. V. Domjan) werd uitgevoerd dan het postoperatief nekonderzoek (door S.
Seynhaeve), werd een draaiboek gemaakt om het nekonderzoek zo gestandaardiseerd
mogelijk te laten verlopen (bijlage 3). Door middel van een checklist (bijlage 2) werden
de observaties systematisch genoteerd.
52
3.5 GEGEVENSVERZAMELING EN VARIABELEN
3.5.1 Gegevensverzameling voor het literatuuronderzoek De meeste gegevens voor het literatuuronderzoek werden verzameld via de
elektronische database PubMed, CINAHL, Google Scholar en de Cochrane database of
systematic reviews. Daarnaast werden een aantal boeken geraadpleegd via Google
Books. Er werd beroep gedaan op cursussen vanuit de bachelor- en masteropleiding in
de verpleegkunde en een cursus uit de tweede master geneeskunde „Problemen van het
bewegingsstelsel‟ van Prof. Vanderstraeten (2005b). Informatie specifiek voor de dienst
Hoofd- en halschirurgie van UZ Gent werd verzameld via persoonlijke communicatie
met prof. Dr. H. Vermeersch de hoofdverpleegkundige van de dienst Hoofd- en
halschirurgie en door het bijwonen van een totale thyroïdectomie.
3.5.2 Gegevensverzameling voor het praktijkonderzoek Voor het praktijkonderzoek gebeurde de gegevensverzameling op vier verschillende
tijdstippen. Omwille van de variabiliteit en onvoorspelbaarheid van het eerste tijdstip
(T0), werden de gegevens op T0 verzameld door prof. Dr. H. Vermeersch of Dr. V.
Domjan, beide chirurg op dienst hoofd- en halschirurgie. De postoperatieve data werden
verzameld (op T1 en T2) door S. Seynhaeve. De vragenlijsten voor de
gegevensverzameling op T3, na ontslag, werden door de patiënt zelf ingevuld en
teruggestuurd. (cfr. infra)
53
Voor de gegevensverzameling werden volgende documenten geraadpleegd: het verslag
van het préoperatief consult op hoofd- en halschirurgie, het operatieverslag, het dossier
van de PACU, het verpleegkundig dossier, de NDI, de NRS, de gestructureerde
vragenlijsten, het dagboek en de checklists van het functioneel nekonderzoek. Een
bundeling van alle documenten/checklists voor de gegevensverzameling bevindt zich in
bijlage 2. Uit deze documenten werden volgende variabelen verzameld:
- demografische gegevens: leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, beroep en
burgerlijke staat
- gegevens over de medische anamnese: comorbiditeiten, thyroïd heelkunde,
heelkundige ingrepen, rug-, nek-, of schouderpijn preoperatief en postoperatieve
pijn
- gegevens over het preoperatief medicatiebeleid: thuismedicatie op
voorschrift, vrijwillige medicatie en frequentie analgeticagebruik
- gegevens over het postoperatief medicatiebeleid op het operatiekwartier, de
PACU, de afdeling en thuis: tevredenheid over pijnmanagement, pijnintensiteit
(eventueel onder pijnstilling), soort analgeticum, dosis en dosering.
- gegevens over de huidige pijnbeleving zowel pre- als postoperatief:
pijnintensiteit, plaats van de pijn, pijnbeschrijving, duur van de pijn, manier
waarop de pijn is ontstaan, pijntolerantieniveau, pijnverloop, beïnvloedende
factoren van pijn, slaappatroon en pijnevolutie.
- gegevens over de functionaliteit van de nek: spiertonus, pijnpunten,
anatomische afwijkingen, nekstand, mobiliteit van de nek.
- medisch-verpleegkundige gegevens: indicatie voor totale thyroïdectomie, duur
schildklierproblematiek, chirurg, duur anesthesie, duur operatie, complicaties,
positionering op de operatietafel, gebruik van ondersteuningsmiddelen tijdens de
operatie, intubatiemethode, de dikte van de drains en het gewicht van de
schildklier.
- follow-up gegevens: invloed van de pijn op ADL (NDI-score), pijnintensiteit,
plaats van de pijn, pijnbeschrijving, duur van de pijn, pijnverloop, beïvloedende
factoren van pijn en de pijnbehandeling.
In tabel 4 wordt duidelijk in welke fase van het onderzoek deze variabelen werden
verzameld.
54
3.6 PROCEDURE
3.6.1 De procedure voor datacollectie
Inleiding
De procedure voor de datacollectie doorloopt drie fasen ingedeeld volgens de plaats
waar de gegevens worden verzameld. In een eerste fase worden de gegevens verzameld
tijdens de consultatie op Hoofd- en halschirurgie. Vervolgens, in fase twee, worden de
gegevens verzameld tijdens de opname op de afdeling Hoofd- en Halschirurgie. In de
laatste fase worden de gegevens verzameld bij de patiënt thuis, na ontslag. Een
overzicht van deze drie fasen wordt schematisch weergegeven in tabel 4.
Fase 1: Het preoperatief consult op Hoofd- en Halschirurgie
In een eerste fase werd gecontroleerd of de patiënt voldeed aan de voorwaarden
(inclusie- en exclusiecriteria) om deel te nemen aan het onderzoek. Dit gebeurde tijdens
het preoperatief consult bij prof. Dr. H. Vermeersch of zijn assistent V. Domjan op de
dienst Hoofd- en halschirurgie. Indien de patiënt in aanmerking kwam, werd de patiënt
tijdens deze consultatie geïnformeerd over de studie en werd het informed consent al
dan niet ondertekend.
Fase 2: Metingen tijdens de opname op Hoofd- en halschirurgie
De metingen gebeurden op drie verschillende tijdstippen. De baseline-meting, T0, vond
plaats vóór de operatie (of tijdens het preoperatief consult op Hoofd- en halschirurgie)
en bestond uit een preoperatieve gestructureerde vragenlijst en een preoperatief
functioneel onderzoek van de nek. De tweede meting, T1, vond plaats op dag één na de
operatie en bestond uit een postoperatieve gestructureerde vragenlijst en een
postoperatief functioneel onderzoek van de nek. De derde meting, T2, vond plaats op
dag twee na de operatie en bestond uit dezelfde postoperatieve gestructureerde
vragenlijst. Op dit tijdstip werden ook enkele medisch verpleegkundige gegevens
verzameld. Er werd telkens een tijdsinterval van ongeveer 24 uren nagestreefd tussen T1
en T2.
55
Fase 3: De follow-up metingen na ontslag uit het ziekenhuis
De vierde meting, T3, vond plaats na ontslag uit het ziekenhuis en bestond uit een self-
report questionnaire in de vorm van een dagboekje. Deze vragenlijst was een follow-up
meting van zeven dagen. De NDI moest worden ingevuld op dag zeven na ontslag. De
self-report questionnaire en de NDI werden meegegeven op dag twee na de operatie
samen met een gefrankeerde enveloppe. Het adres van UZ Gent werd vooraf reeds op
de enveloppen geschreven.
Tabel 4: Procedure voor datacollectie
Procedure Activiteiten en verzamelde gegevens
Het preoperatief consult op
Hoofd- en halschirurgie
-Controle van de inclusie- en exclusiecriteria
-Verlenen van informed consent
T0: net vóór de operatie
of tijdens het preoperatief
consult.
-Uitvoeren functioneel nekonderzoek
gegevens over de functionaliteit van de nek
-Afname gestructureerde vragenlijst + NRS
demografische gegevens
gegevens over de medische anamnese
gegevens over preoperatief medicatiebeleid
gegevens over de huidige pijnbeleving
T1: dag 1 postoperatief,
ongeveer 24 uur na de operatie.
-Uitvoeren functioneel nekonderzoek
gegevens over de functionaliteit van de nek
-Afname gestructureerde vragenlijst + NRS
gegevens over de huidige pijnbeleving
T2: dag 2 postoperatief,
ongeveer 24 uren na de meting
van T1.
-Afname gestructureerde vragenlijst + NRS
Gegevens over de huidige pijnbeleving
-Verzamelen van medisch-verpleegkundige gegevens
uit het EPD23
T3: de eerste dag na ontslag uit
het ziekenhuis tot en met de
zevende dag.
-Verzamelen van follow-up gegevens door de patiënt
zelf via het dagboekje en de NDI
23
EPD: Elektronisch patiëntendossier
Fas
e 2
F
ase
1
Fas
e 3
56
3.6.2 De chirurgische procedure voor totale thyroïdectomie
Het is belangrijk dat de chirurgische procedure nauwkeurig wordt uitgevoerd, gezien de
chirurgische ingreep nekpijn en functionele beperkingen van de nek kan veroorzaken.
Aan deze procedure zijn er vermoedelijk een aantal factoren verbonden die van invloed
kunnen zijn op het ontstaan van postoperatieve nekpijn of functionele beperkingen van
de nek nl.: de operatietechniek, de duur van de operatie, de positionering op de
operatietafel, de anesthesietechniek, de plaats en richting van de incisie, de toediening
van analgetica op het operatiekwartier en de PACU, (H. Vermeersch, personal
communication, oktober 2010) en de dikte van de drains (Hoofdverpleegkundige
Hoofd- en halschirurgie, personal communication, oktober 2010).
De operatietechniek
Binnen UZ Gent wordt enkel gebruik gemaakt van de klassieke techniek bestaande uit
een cervicotomie. Deze techniek wordt telkens uitgevoerd door dezelfde chirurg prof.
Dr. H. Vermeersch met als gevolg dat de chirurgische ingreep voor elke patiënt op
dezelfde gestandaardiseerde manier verloopt. De volgende stappen worden standaard
doorlopen:
De incisielijn wordt rechtop zittend afgetekend bij de wakkere patiënt. De ingreep vindt
plaats onder algemene narcose en er wordt een Medtronic Xomed® NIM EMG
endotracheale tube geplaatst. Dit is een endotracheale tube die het mogelijk
maakt om peroperatief de functie van de nervus laryngeus recurrens te
monitoren. Er wordt ontsmet met chloorhexidine 2% en vervolgens wordt de patiënt
steriel afgedekt. De incisielijn wordt geïnfiltreerd met levorenine 1/100 000 – oplossing.
Vervolgens wordt een horizontale incisie gemaakt in de huidplooi mediaan, twee
centimeter boven de incisura jugularis. Er worden huid-platysmaflappen ontwikkeld. De
prelaryngeale musculatuur wordt gespreid en de isthmus wordt doorgenomen. De
schildklier wordt aan beide zijden identiek en strikt extracapsulair vrij geprepareerd. De
parathyroïden worden gevisualiseerd en bewaard. Op het eind van de ingreep wordt de
nervus vagus blootgesteld (tussen de vena jugularis interna en de vena carotis) en
gemonitored/ gestimuleerd om de werking van de nervus laryngeus recurrens na te
gaan. (D'haeseleer, et al., 2010)
57
Duur van de operatie
Een totale thyroïdectomie binnen deze studiepopulatie duurt gemiddeld 105 minuten
(SD: 38 min.) (cfr. Infra). De duur van de operatie is afhankelijk van enkele factoren
zoals het BMI van de patiënt, de lengte van de hals, de grootte of het gewicht van de
schildklier en de pathologie (hyperthyroïdie, thyroïditis,…).
Zo wordt bijvoorbeeld verwacht dat patiënten met overgewicht of ernstig overgewicht
(vanaf BMI > 25) langer op de operatietafel liggen omwille van de grotere hoeveelheid
vetweefsel die moet worden doorgehaald. Een langere operatieduur wordt verwacht
gepaard te gaan met meer kans op postoperatieve nekpijn. (H.Vermeersch, personal
communication, oktober 2010).
Positionering op de operatietafel
Vroeger werd de patiënt gepositioneerd met het hoofd in hyperextensie. De complicaties
hierbij waren nekpijn, nausea, braken (Han et al., 2006; Bliss, 2000), verhoogd risico
voor een cerebrovasculair accident, schade aan het ruggenmerg (Miccoli, et al., 2009)
en hoofdpijn (Reeve & Thompson, 2000) na de operatie. Nu wordt het hoofd in extensie
gepositioneerd omwille van de betere zichtbaarheid en bereikbaarheid van het thyroïd
(Han, et al., 2006; Serpell, Grodski, & O'Donell, 2003; Reeve & Thompson, 2000).
Hierbij moet worden opgemerkt dat de mate van cervicale kyfose bij oudere personen of
het voorkomen van degeneratieve aandoeningen van de cervicale wervelzuil bepalend is
voor de mate waarin extensie van het hoofd mogelijk is (Reeve & Thompson, 2000). In
een clinical trial van Serpell et al. (2003) werd inderdaad een significant (p=0.0002)
verschil van 5 mm beschreven in de positie van het thyroïd met het hoofd in extensie in
vergelijking met de neutrale positie. Of deze minimale verschuiving door lichte extensie
klinisch bruikbaar wordt geacht (betere bereikbaarheid van het thyroïd tijdens chirurgie)
wordt in vraag gesteld. Uit deze clinical trial wordt geconcludeerd dat de preoperatieve
CT-scan van de nek niet moet worden uitgevoerd met het hoofd in lichte extensie.
Ook in het UZ Gent wordt de patiënt in ruglig gepositioneerd met het hoofd in extensie.
Het hoofd wordt gestabiliseerd met een ringkussen en indien de patiënt last heeft van
lage rugpijn wordt een steekkussen onder de knieën gestopt (H. Vermeersch, personal
communication, oktober 2010).
58
De anesthesietechniek
Binnen UZ Gent wordt de patiënt oraal geïntubeerd d.m.v een laryngoscoop. Er wordt
een Medtronic Xomed® NIM EMG endotracheale tube geplaatst (figuur 7).
Endotracheale intubatie kan slikpijn en heesheid veroorzaken (Jaensson, 2010).
Er wordt kortwerkende niet-depolariserende curarisantia toegediend tijdens de
inductiefase van de anesthesie. Curarisantia of spierrelaxantia zorgen ervoor dat
dwarsgestreept spierweefsel optimaal wordt gerelaxeerd. Ze hebben geen invloed op het
bewustzijn van de patiënt en hebben geen pijnstillend effect. (Heier, 2010) De reden
waarom bij een totale thyroïdectomie curarisantia wordt toegediend, beperkt zicht tot
het mogelijk maken van de intubatie. Tijdens de ingreep wordt geen curarisantia meer
toegediend zodat recurrensstimulatie mogelijk wordt (M. Neckebroek & S. Van Slycke,
personal communication, mei 2011). Niet-depolariserende curarisantia veroorzaken
geen postoperatieve spierstijfheid in tegenstelling tot depolariserende curarisantia (vb.
Lysthenon) (Den Hollander, 2011).
Figuur 7: Medtronic Xomed NIM EMG endotracheale tube.
Opgehaald 10 maart, 2011, van http://www.medtronic.com
De plaats en richting van de incisie
Er wordt een transversale cervicale incisie gemaakt in de huidplooi mediaan, twee
centimeter boven de incisura jugularis. De plaats en richting van de incisie geeft aan
welke spieren gemanipuleerd worden. Er kan worden aangenomen dat peroperatieve
manipulatie van spierweefsel een oorzaak kan zijn van postoperatieve spierpijn ter
hoogte van de nek. Door transversale cervicale incisie worden de m. sternohyoideus, de
m. sternothyroïdeus en de m. omohyoideus gemanipuleerd (Richer & Wenig, 2008;
Bliss, 2000).
59
De toediening van analgetica op het operatiekwartier en de PACU
Gedurende het verblijf op het operatiekwartier en de PACU krijgen de patiënten
standaard Perfusalgan (1g, IV) en Diclofenac (IV) toegediend tenzij er contra-indicaties
zijn voor het gebruik ervan.
De dikte van de drains
De dikte van de drains is normaalgezien acht Charrière ofwel de maat groter, tien
Charrière. Hoe dikker de drains, hoe beter de drainage van wondvocht en bloed, maar
hoe meer bewegingsbeperking van de nek en het hoofd. (Hoofdverpleegkundige Hoofd-
halschirurgie, personal communication, oktober 2010).
60
3.7 DATA-ANALYSE EN DEFINITIES
Alle statistische analyses binnen dit hoofdstuk werden uitgevoerd met behulp van SPSS
Statistics 17.0. Ook Excel (Microsoft Office Excel 2007) werd gebruikt voor de
verwerking van de data. In deze studie werden de resultaten als significant beschouwd
indien p ≤ 0,05. Er werden zowel eenzijdige als tweezijdige testen uitgevoerd. Indien
niet specifiek vermeld, werd er tweezijdig getest. Hierbij moet worden opgemerkt dat
een eenzijdige toets sneller de nulhypothese (=geen verschil in beide groepen) verwerpt
dan een tweezijdige toets. De volgende testen werden gebruikt: de niet - parametrische
Mann-Whitney U-test24
voor continue variabelen en de Fisher‟s exact test en McNemar
test25
voor categorische variabelen.
Om de sociale factoren in kaart te brengen werd het beroep en de burgerlijke staat
bevraagd. Het beroep werd gecodeerd naar „arbeider‟, „bediende‟ of „niet werkend‟
(wegens pensioen, werkloosheid of revalidatie). Indien het beroep vooral fysieke
inspanningen vraagt, werd die persoon gecategoriseerd onder „arbeider‟.
De BMI werd gecategoriseerd volgens de standaard aanvaarde classificatie:
ondergewicht (<20), normaal gewicht (20-25), overgewicht (>25 - <35) en ernstig
overgewicht (>35).
De mobiliteit van de nek werd gecodeerd naar „intact‟, „licht afwijkend‟ en „sterk
afwijkend‟. Als er bij twee tot vier van de zeven waarnemingen uit tabel 3 een
afwijkende waarde van minder dan 10° of 4 cm werd vastgesteld in vergelijking met de
norm, werd gesproken van een „lichte afwijking in de mobiliteit‟. Vanaf vijf afwijkende
waarden van meer dan 10° of 4 cm werd de afwijking beschouwd als een grote
afwijking in de mobiliteit.
24
De voorwaarde om een Mann-Whitney U-test te mogen uitvoeren, wordt afgezwakt tot de
eerder vage vereiste dat de ruwe gedaantes van beide distributies (hier de groep met en zonder
postoperatieve pijn) vergelijkbaar moeten zijn. (De Moor & Van Maele, 2008)
25 Twee voorwaarden voor het uitvoeren van de McNemar test zijn dat de variabelen binair
moeten zijn én dat de kruistabel een PXP-tabel moet zijn met P > 1 (De Moor & Van Maele,
2008).
61
De variabele „frequentie van analgeticagebruik op vrijwillige basis‟ werd gecodeerd
naar „zeer frequent‟ indien men 1 keer per dag of meer analgetica inneemt, naar
„frequent‟ vanaf men 1 keer per week analgetica inneemt, naar „zelden‟ indien 1 à 3
keer per maand analgetica wordt ingenomen en naar „nooit‟ indien men nooit analgetica
inneemt tenzij de arts het voorschrijft.
Vanaf een VAS-score van 1 heeft de patiënt pijn. „Vroege postoperatieve nekpijn‟ werd
gedefinieerd als nekpijn die optreedt gedurende de eerste en/of tweede dag na de
ingreep. Pijn die pas optreedt vanaf 48 uur na de operatie werd gedefinieerd als „late
postoperatieve pijn‟.
Er werd voor gekozen om de pijndrempel, ook het pijntolerantieniveau genoemd, uit te
drukken als een score op de VAS. De pijndrempel werd voor elke patiënt gedefinieerd
als de score (op de VAS) vanaf wanneer de pijn in die mate hinderlijk is dat er
pijnstilling zou gewenst zijn. Om de pijnintensiteit uitgedrukt op de VAS te kunnen
vergelijken tussen de studiepersonen onderling werd voor elke onderzoekspersoon het
verschil gemaakt tussen zijn score op de VAS en de individuele pijndrempel. Indien de
uitkomst hiervan een negatief getal was, had de patiënt draaglijke pijn of geen pijn en
indien de uitkomst een positief getal was, werd de individuele pijngrens overschreden
en was pijnstilling gewenst.
62
4. Resultaten
4.1 BESCHRIJVENDE STATISTIEK
4.1.1 Demografische beschrijving
In de periode van 1 december 2010 tot 10 april 2011 werden 18 patiënten geïncludeerd
in deze studie. Zeven andere personen werden geëxcludeerd omdat ze niet voldeden aan
de inclusiecriteria (n = 3) of geweigerd hadden om deel te nemen (n = 4).
Van de 18 geïncludeerde patiënten waren bij drie patiënten missing values aanwezig.
De redenen hiervoor waren dat er vroegtijdig ontslag was uit het ziekenhuis (tijdens de
tweede dag postop, in de voormiddag) of dat de follow-up formulieren niet werden
teruggestuurd. Om dit aantal te beperken, werden de patiënten naar verloop van de
studie opgebeld ter herinnering. Er werd door geen enkele patiënt telefonisch of per
mail extra informatie gevraagd over de studie. De mogelijkheid hiertoe werd duidelijk
vermeld op alle formulieren voor de patiënt en werd aangegeven tijdens elk mondeling
contact.
De demografische beschrijving van de studiepopulatie wordt weergegeven in tabel 5.
De meerderheid van onze studiepopulatie zijn vrouwen (66,7%). De mediane leeftijd
bedraagt 48 jaar (IQR: 39-57) en de gemiddelde BMI is 26,8 (SD: 4,53). De gemiddelde
duur van de schildklierproblematiek bedraagt 7,3 jaar (SD: 11,92; min: 1jaar, max: 47
jaar). Dit gemiddelde werd sterk naar boven getrokken door een patiënt die al 47 jaar
schildklierproblemen heeft en twee patiënten die al 21 en 24 jaar schildklierproblemen
hebben. De populatie bestaat uit 16,7% niet-werkenden, 55,6% bedienden en 27,8%
arbeiders. Merendeel van de studiepopulatie is gehuwd (66,7%), 16,7% samenwonend,
11,1% alleenstaand en 5,6% is gescheiden.
63
Tabel 5: Demografische beschrijving
Variabele Mediaan (IQR) Gemiddelde (SD)
Leeftijd 48 (39-57) 47 (11,58)
Lengte (m) 1,68 (1,47-1,88) 1,70 (0,11)
Gewicht (kg) 78 (64,15-91,85) 78 (16,91)
BMI 26,02 (23,46-28,58) 26,8 (4,53)
Duur schildklierproblematiek (in jaren) 3 (1-5) 7,33 (11,92)
4.1.2 Beschrijving van de studievariabelen
Medische anamnese
In 27,8% (n = 5) van de gevallen zijn comorbiditeiten aanwezig. Twee personen lijden
aan hypertensie, één persoon heeft cardiovasculair lijden, één persoon heeft een
reumatologische aandoening en één persoon lijdt aan hypertensie gecombineerd met een
reumatologische aandoening. De meest voorkomende indicatie voor totale
thyroïdectomie binnen deze populatie is het toxisch multinodulair struma (50%)
gevolgd door de ziekte van Graves-Basedow (22,2%). Andere indicaties die
voorkwamen, zijn het toxisch of niet-toxisch adenoom (n = 3), hyperthyreose (n = 1) en
één medullair carcinoom. De duur van het schildklierlijden varieerde van enkele
maanden tot 47 jaar. Eén persoon werd vroeger al geopereerd aan het thryoïd en 88,9%
van de populatie onderging reeds een andere heelkundige ingreep. Er waren vier
patiënten (22,2%) die vroeger geconfronteerd werden met pijn ter hoogte van de rug,
nek en of schouders (twee patiënten met rugpijn, één patiënt met schouderpijn en één
patiënt met chronische rug-, nek- en schouderpijn). Deze vier patiënten hadden
preoperatief nog altijd last van pijn op voorgenoemde plaatsen. Éen persoon
rapporteerde postoperatieve nekpijn te hebben gehad na een heelkundige ingreep. Dit
was de persoon met chronische rug-, nek- en schouderpijn.
64
Preoperatieve studievariabelen
Er waren 22,2% (n = 4) van de patiënten die de dag voor de operatie reeds pijn (vanaf
een VAS-score van 1) ervaarden. Bij drie van deze vier patiënten was de pijn al langer
dan een maand aanwezig en bij één patiënt (met een reumatologische aandoening) was
er pijn aanwezig vanaf enkele dagen voor de operatie. De pijn van deze vier patiënten
werd veroorzaakt door pijn aan de rug (VAS = 1), pijn aan de nek (VAS = 2 en VAS =
4) en pijn aan zowel schouders, rug als nek (VAS = 8). De pijndrempel van deze
personen (uitgedrukt op de VAS) was respectievelijk score 5, gevolgd door drie maal
score 7. Geen van deze vier personen (ook niet de persoon met pijn boven de
individuele pijndrempel) nam analgetica de dag van de operatie. Ze beschreven de pijn
respectievelijk als „knellend‟, „knagend‟ en twee keer als „stekend‟. De ernst van de pijn
over een etmaal werd omschreven als respectievelijk „afhankelijk van de beweging‟,
twee keer als „in aanvallen‟ en bij de vierde persoon was de pijn chronisch en continu
aanwezig. Wanneer gevraagd werd naar eventuele cofactoren die deze pijn beïnvloeden,
waren de antwoorden respectievelijk twee keer „geen cofactoren‟, „vermoeidheid‟ en bij
de persoon met chronische pijn „beperkingen in de ADL‟. De preoperatieve data van
deze vier personen wordt in tabel 6 weergegeven.
Tabel 6: Preoperatieve data van vier patiënten met preoperatieve rug-, nek-, en/of schouderklachten
Patiënt 1 Patiënt 2 Patiënt 3 Patiënt 4
Preoperatieve
VAS-score 1 2 4 8
Pijndrempel
5 7 7 7
Plaats Rug Nek Nek* Rug, nek en
schouders
Omschrijving
Knellend Knagend Stekend Stekend
Verloop over
etmaal
Afhankelijk van
soort beweging In aanvallen In aanvallen Chronische pijn
Cofactoren
geen geen Vermoeidheid Beperking ADL
Analgetica
preoperatief geen geen geen geen
*Deze persoon heeft een reumatologische aandoening en had postoperatief geen nekpijn meer.
65
Er zijn geen studiepersonen die frequent of zeer frequent analgetica gebruiken zonder
voorschrift van de arts. Eén vrouwelijke patiënte (43 jaar) rapporteert 1 à 3 keer per
maand analgetica te gebruiken zonder voorschrift.
De dag voor de operatie werd bij alle patiënten het nekonderzoek uitgevoerd. Bij de
inspectie bleek dat bij alle patiënten de stand van de nek normaal was. Bij palpatie was
de spiertonus bij iedereen normaal, maar bij twee patiënten waren pijnpunten aanwezig
ter hoogte van de nek en bij één patiënt ter hoogte van de rechter schouder wegens
capsulitis. Bij de drie patiënten met pijnpunten voor de operatie, waren de pijnpunten
nog aanwezig op de eerste dag na de operatie en de morbiditeit van de pijn bleef gelijk
(n = 1) of steeg (n = 2) met 1cm op de VAS. De mobiliteit van de nek vertoonde bij
actief bewegingsonderzoek in 27,8% (n = 5) van de gevallen een lichte afwijking. Vier
van deze vijf patiënten hadden een leeftijd boven de 50 jaar en één patiënt (met een
afwijking van slechts 5° bij sinistro- en dextroversie) was 29 jaar.
De chirurgische ingreep
De gemiddelde duur van de operatie bedraagt 105 minuten (SD: 38 min.). De mediane
duur van de operatie was 97,5 minuten ( IQR: 72,5-122,5) met een minimum duur van
45 min. en een maximum duur van 195 min. De duur van de anesthesie is gemiddeld
154 minuten (SD: 40 min.). De mediane duur van de anesthesie was 151,5 minuten
(IQR: 130-173) met een minimum duur van 92 min. en een maximum duur van 258
min. De twee maximumwaarden (nl. 195 min. en 258 min.) kwamen voor bij een
patiënt met een medullair carcinoom waarbij een halsklieruitruiming is gebeurd
waardoor de operatietijd bij deze persoon aanzienlijk is verlengd.
Er is bij twee personen een complicatie opgetreden tijdens de operatie. Bij één persoon
kon (zoals verwacht en meegedeeld) de linker n. vagus niet worden gespaard. De nervus
was niet stimuleerbaar op het eind van de operatie. Bij de andere persoon ging het om
een reversibele complicatie nl. een bloeding waarvoor heroperatie nodig was.
De dikte van de drains is in de meeste gevallen een charrière 8 rechts en charrière 10
links. In 22,2% (n = 4) van de gevallen week de charrière af van deze „standaard‟ in die
zin dat één maat groter of kleiner werd gebruikt naargelang de hoeveelheid bloed of
wondvocht die wordt verwacht en de grootte of het gewicht van de patiënt.
66
Vroeg postoperatieve studievariabelen
Dag 1 postoperatief
Op de eerste dag na de operatie rapporteerde 94,4 % van de populatie pijn te hebben.
Éen persoon had geen pijn. De pijn trad in 66,7% (n = 12) van de gevallen onmiddellijk
op bij ontwaken uit narcose en bij 27,8% (n = 5) trad de pijn geleidelijk op. De meest
voorkomende plaatsen van pijn waren pijn in de halsstreek (door de incisie en het
insteekpunt van de drains) bij 88,9% (n = 16) en slikpijn bij 77,8% (n = 14). Nekpijn
werd gerapporteerd door 33,3% (n = 6) van de patiënten. Pijn ter hoogte van de
schouders kwam voor bij twee patiënten (11,1%), rugpijn bij één patiënt en hoofdpijn
ook bij één patiënt. De pijn werd in 72,2% (n = 13) van de gevallen beschreven als
„knellend‟, bij drie patiënten als „brandend‟(16,7%), bij drie patiënten als „zeurend‟
(16,7%), bij twee personen als „knagend‟, bij één persoon als „kloppend‟ en bij één
persoon als „stekend‟. (Sommige personen hadden twee begrippen nodig om hun pijn te
kunnen beschrijven.) Het verloop van de pijn over de dag werd bij tien patiënten
(55,6%) ervaren als pijn die in aanvallen opkomt, maar tussen de aanvallen weg is, bij
vier patiënten (22,2%) was de pijn continu aanwezig en bij drie patiënten (16,7%) was
de pijn wisselend van ernst maar nooit volledig weg. Wanneer werd gevraagd naar
bepaalde cofactoren die de pijn beïnvloeden, antwoordden 15 patiënten (83,3%) dat er
geen cofactoren waren, twee patiënten vernoemden „beperking in de ADL‟ als een
beïnvloedende factor voor pijn en één patiënt klaagde van vermoeidheid als
beïnvloedende factor. Twee van de drie patiënten die cofactoren benoemden, zijn
patiënten die preoperatieve pijn hadden. Het slaappatroon (zowel in- en doorslapen) was
bij 10 personen (55,6%) verstoord: bij 30% „een beetje‟ verstoord, bij 30% tamelijk veel
verstoord en bij 40% veel verstoord.
De intensiteit van de pijn op de VAS bedroeg bij 27,8% (n = 5) een score van meer dan
3 tot en met 5 en bij 38,9% (n = 7) een score van meer dan 5. De rest van de populatie
(33,3%) had een VAS-score van minder dan 3. Van de zes personen die postoperatieve
nekpijn rapporteerden, waren er 50% met een VAS-score van meer dan 5 en 50% met
een VAS-score tot en met drie. Van de hele populatie waren er vijf patiënten (27,8%)
waarvan hun VAS-score boven hun individuele pijndrempel lag op de eerste dag na de
operatie. Twee van die vijf patiënten hadden nekklachten.
67
Het pijnmanagement postoperatief werd op één persoon na beoordeeld met 8/10 of meer
op de eerste dag na de operatie (94,4%). Deze patiënt gaf 5/10 voor het pijnmanagement
maar hiervoor werd geen verklaring gegeven. De persoon gaf wel aan een ernstig
verstoorde nachtrust (zowel in- en doorslapen) gehad te hebben. De helft van de
studiepopulatie (n = 9) nam geen analgetica (Paracetamol per os of -IV) de eerste dag na
de operatie. Vier patiënten (22,2%) nemen 2 comprimés van 1g Paracetamol gedurende
dag 1 na de operatie. Drie patiënten (16,7%) nemen 4 comprimés van 1g Paracetamol en
twee patiënten 1 comprimé van 1g Paracetamol. Van de vijf patiënten met een VAS-
score boven de individuele pijndrempel, namen twee patiënten analgetica op de eerste
dag na de operatie (beide 2 comprimés van 1g Paracetamol). Er was één patiënt die geen
Paracetamol en NSAID‟s kon innemen wegens allergie. Deze persoon nam ook geen
alternatieve pijnstilling. Een analyse van de pijnmedicatie die tijdens de operatie werd
toegediend, was niet mogelijk met de verzamelde gegevens. In het algemeen kan wel
worden gezegd dat het standaard pijnmanagement bestaat uit Perfusalgan en Diclofenac,
waarbij er variatie was in tijdstip van toediening, frequentie en totale dosis.
Het nekonderzoek geeft (net zoals voor de operatie) geen afwijkingen aan in de stand
van de nek bij inspectie. Bij palpatie van de nek vertoonden vier patiënten (22,2%) een
afwijkende spiertonus van de nek en bij tien patiënten (55,6%) waren pijnpunten
aanwezig ter hoogte van de nek. De mobiliteit van de nek is bij de hele studiepopulatie
afwijkend waarvan 27,7% (n = 5) „licht afwijkend‟ en 72,2% (n = 13) sterk afwijkend.
Al deze gegevens worden weergegeven in tabel 7.
Dag 2 postoperatief
Op de tweede dag na de operatie worden identiek dezelfde metingen uitgevoerd als de
eerste dag na de dag van operatie. De gegevens worden op een analoge manier
beschreven als dag 1 na de operatie en worden ook weergegeven in tabel 7. Bij de vraag
of de patiënten evolutie/verandering merkten in de pijnbeleving in vergelijking met de
eerste dag na de operatie, antwoordden 77,8% (n = 14) van de patiënten van wel: 28,6%
(n = 4) van die 14 patiënten had geen pijn meer en 71,4% (n = 10) van de patiënten had
meer pijn en/of andere pijn. De missing values van één patiënt werden in rekening
gebracht bij de meetresultaten van de tweede dag na de operatie.
68
Tabel 7: Beschrijving van relevante studievariabelen in n (%) van de totale studiepopulatie
voor de eerste en tweede dag postoperatief
Dag 1
postoperatief
Dag 2
postoperatief
Dag 9
postoperatief Totale populatie n = 18 n = 17 n = 15 Postoperatieve pijn (alle*) 17 (94,4) 16 (94,1) 10 (66,7)
- VAS ≤ 3
- VAS >3 - 5
- VAS >5
- Pijn boven de individuele pijndrempel
- Draaglijke pijn
6 (33,3)
5 (27,8)
7 (38,9)
5 (27,8)
13(72,2)
9 (52,9)
5 (29,4)
3 (17,6)
5 (29,4)
12 (70,6)
9 (90)
**1 (10)
0 (0)
1 (10)
9 (90)
Enkel postoperatieve nekpijn - VAS ≤ 3
- VAS > 3-5
- VAS > 5
- Pijn boven de individuele pijndrempel
- Draaglijke pijn
6 (33,3) 3 (50)
0 (0)
3 (50)
2 (33,3)
4 (66,6)
8 (47,1) 5 (62,5)
0 (0)
3 (37,5)
2 (25)
6 (75)
8 (53,3) 7 (87,5)
1 (12,5)
0 (0)
0 (0)
8 (100)
Manier van ontstaan van de pijn na operatie
- Plots
- Geleidelijk
12 (66,7)
5 (27,8)
NVT
NVT
Plaats van de pijn
- Halsstreek
- Slikpijn
- Schouderpijn
- Rugpijn
- Hoofdpijn
16 (88,9)
14 (77,8)
2 (11,1)
1 (5,6)
1 (5,6)
16 (94,1)
11 (64,7)
3 (17,6)
1 (5,8)
1 (5,8)
Beperkte
gegevens
Beschrijving van de pijn
- Knellend
- Brandend
- Zeurend
- Knagend
- Kloppend
- Stekend
- Snijdend
13 (72,2)
3 (16,7)
3 (16,7)
2 (11,1)
1 (5,6)
1 (5,6)
0 (0)
6 (35,3)
2 (11,7)
4 (23,5)
4 (23,5)
0 (0)
0 (0)
1 (5,8)
Beperkte
gegevens
Cfr. tabel 9
Verloop van ernst van de pijn over 24u
- Pijn verloopt in aanvallen
- Pijn is continu aanwezig
- Pijnintensiteit is wisselend maar nooit weg
10 (55,6)
4 (22,2)
3 (16,7)
13 (76,5)
2 (11,7)
1 (5,8)
NVT
Cofactoren voor pijn - Vermoeidheid
- Beperking in de ADL
- Angst
- Andere
3 (16,7) 1 (33,3)
2 (66,6)
0 (0)
0 (0)
6 (35,3) 3 (50)
2 (33,3)
1 (16,6)
2 (33,3)
Beperkte
gegevens
Verstoord slaappatroon - Een beetje verstoord
- Tamelijk veel verstoord
- Veel verstoord
10 (55,6) 3 (30)
3 (30)
4 (40)
9 (52,9) 5 (55,6)
2 (22,2)
2 (22,2)
Beperkte
gegevens
Analgeticagebruik - 1 co. Paracetamol (1g) p.o.
- 2 co. Paracetamol (1g) p.o.
- 3 co. Paracetamol (1g) p.o.
- 4 co. Paracetamol (1g) p.o.
9 (50)** 2 (22,2)
4 (44,4)
0 (0)
3 (33,3)
4 (23,5)** 3 (75)
1 (25)
0 (0)
0 (0)
Cfr. tabel 9
69
Tevredenheid pijnmanagement
- Zeer tevreden (vanaf 8/10)
- Tevreden (6/10 of 7/10)
- Niet tevreden (≤ 5/10)
17 (94,4)
0 (0)
1 (5,6)
16 (94,1)
1 (5,8)
0 (0)
NVT
Nekonderzoek postoperatief
- Normale stand van de nek
- Afwijkende spiertonus
- Pijnpunten t.h.v de nek
- Licht afwijkende mobiliteit
- Sterk afwijkende mobiliteit
18 (100)
4 (22,2)
10 (55,6)
5 (27,7)
13 (72,2)
Er werd geen
nekonderzoek
uitgevoerd op
dag 2 na de
operatie.
Er werd geen
nekonderzoek
uitgevoerd
tijdens follow-
up periode
*Met „alle‟ pijn wordt bedoeld: nekpijn, hoofdpijn, slikpijn, nausea, pijn t.h.v de incisie, rugpijn en schouderpijn.
**Eén persoon uit de populatie kon geen analgetica nemen wegens allergie aan NSAID‟s en Paracetamol.
Laat postoperatieve studievariabelen
Deze periode betreft de derde dag postoperatief tot en met de negende dag postoperatief.
Er werden gegevens verzameld van 15 van de 18 proefpersonen. Op de derde dag
postoperatief waren er 14 proefpersonen (93,3%) die pijn rapporteerden waarvan bij vijf
personen (35,7%) de VAS-score boven de individuele pijndrempel lag. Op de negende
dag postoperatief waren dit nog 10 (66,7%) personen waarvan bij één patiënt de pijn
gelijk was aan de individuele pijndrempel. Bij dertien personen (93,3%) was er een
afname van de pijn merkbaar en bij één persoon was er geen evolutie in pijnintensiteit
(de VAS-score bleef 1). Alle veertien personen die pijn rapporteerden op de derde dag
postop hadden tijdens (enkele dagen van) de follow-up periode last van nekpijn
(93,3%). Van de 11 personen met nekpijn op de derde dag na de operatie waren er vier
patiënten (36,4%) waarvan de pijn boven hun individuele pijndrempel lag. Van de acht
personen die nog nekklachten hadden op de negende dag na de operatie had niemand
pijn die boven de individuele pijndrempel lag. In tabel 9 wordt informatie weergegeven
over hoe de nekpijn werd beschreven en hoeveel dagen van de follow-up periode
nekpijn werd ervaren. In diezelfde tabel wordt het gebruik van analgetica weergegeven.
Tijdens de follow-up periode vertoonde de ADL (volgens de resultaten op de NDI-
vragenlijst) een milde beperking bij 33,3% (n = 6), een matige beperking bij 11,1% (n =
2), een ernstige beperking bij 11,1% (n = 2) en een volledige beperking bij 27,7% (n =
5) met 16,7% missing values buiten beschouwing gelaten. Dit zijn de resultaten op de
NDI afgenomen op dag negen na de operatie. Als antwoord op de vraag of er fysieke
activiteiten (ADL) werden uitgevoerd tijdens de follow-up periode waren er twee
personen die geen ADL hebben uitgevoerd. Het soort activiteiten die werden uitgevoerd
70
binnen deze studiepopulatie, waren vooral huishoudelijke activiteiten en wandelen of
fietsen. Er werd geen pijn of hinder gerapporteerd voor autorijden, lezen en het
concentratievermogen.
Zes patiënten (40%) gebruikten Paracetamol per os tegen nekpijn tot maximaal 2 gram
per dag tijdens de follow-up periode. Er is één persoon die tot 4 gram analgetica per dag
innam, maar dit was wegens maagpijn. In tabel 8 wordt een overzicht gegeven van
enkele relevante variabelen die tijdens de follow-up periode werden verzameld. Enkele
van deze gegevens worden ook weergegeven in tabel 7. In figuur 8 wordt de evolutie in
pijnintensiteit gedurende negen dagen postoperatief weergegeven aan de hand van
boxplots. Uit deze figuur blijkt dat de pijnintensiteit zeer gespreid ligt en dat de
gemiddelde pijnbeleving daalt naarmate de tijd vordert. De outliers op dag 2 (twee
patiënten met een VAS-score van 8 en één met een VAS-score van 6) zijn personen met
een leeftijd boven de 50 jaar. De twee personen die op dag 2 een VAS-score van 8
rapporteerden, hebben beiden comorbiditeiten waaronder één patiënt met chronische
rug-, nek- en schouderpijn en een allergie voor Paracetamol en NSAID‟s. De tweede
persoon is een persoon met chronische hypertensie.
Tabel 8: Beschrijving van relevante studievariabelen in n (%) van de totale studiepopulatie
in de follow-up periode Dag 3
postoperatief
Dag 9
postoperatief
Totale populatie n = 15 n = 15
Late postoperatieve pijn (alle)** - VAS ≤ 3
- VAS > 3 – 5
- VAS > 5 - Pijn boven de individuele pijndrempel
- Draaglijke pijn
14 (93,3) 7 (50)
4 (28,6)
3 (21,4)
5 (35,7)
9 (64,3)
10 (66,7) 9 (90)
* 1 (10)
0 (0)
*** 1 (10)
9 (90)
Enkel late postoperatieve nekpijn - VAS ≤ 3
- VAS > 3 – 5
- VAS > 5 - Pijn boven de individuele pijndrempel
- Draaglijke pijn
11 (78,6) 4 (36,4)
5 (45,5)
2 (18,2)
4 (36,4)
7 (63,6)
8 (53,3) 7 (87,5)
*1 (12,5)
0 (0)
0 (0)
8 (100)
Mate van beperking in ADL wegens nekpijn
- Geen beperking in ADL (0-4)
- Milde beperking in ADL (5-14)
- Matige beperking in ADL (15-24)
- Ernstige beperking in ADL (25-34)
- Volledige beperking in ADL (> 34)
De NDI werd
niet afgenomen
op dag 3
postoperatief.
Van n = 18:
n = 0
6 (33,3)
2 (11,1)
2 (11,1)
5 (27,7) *Deze persoon heeft chronische nekklachten en kon geen analgetica nemen wegens allergie voor Paracetamol en
NSAID‟s.
**Met „alle‟ pijn wordt bedoeld: maagklachten, slikpijn, pijn t.h.v de incisie, migraine, nek-, rug- en schouderpijn.
***Deze persoon gaf een VAS-score die overeenkwam met zijn pijndrempel.
71
Tabel 9: Overzicht van de duur van de nekpijn en beschrijving voor de nekpijn zoals gerapporteerd door de
patiënt + overzicht van het analgeticagebruik tijdens de follow-up periode van n = 15
Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Dag 8 Dag 9
1 Nekstijfheid 1,5 co**
2 Nekstijfheid Geen analgetica genomen
3 Bewegingsbeperking Geen analgetica genomen
4 Chronische pijn t.h.v rug, nek en schouders Allergie aan analgetica
5 Nekstijfheid en schouderpijn 2 co** 2 co** 2 co** 1 co** 1 co** 1 co** 1 co**
6 Nekstijfheid 1 co**
1 co**
7 Nekstijfheid achteraan de nek 4 co** 2 co** 2 co** (telkens wegens maagpijn)
8 Geen nekpijn tijdens follow-up periode
9 2 co*
Nekpijn t.h.v het oor 2 co* 2 co* 1 co*
1 co*
10 Stroeve nek Geen analgetica genomen
11 Bewegingsbeperking – nek wordt vermoeid na drie uur rechtop zitten 2 co** 1 co** 2 co**
12 Pijn aan de onderste helft van de nekspieren 1 co* ( wegens hoofdpijn)
13 Pijn aan de buitenste nekspieren 1 co**
14 Nekpijn bij het slapen- buikhouding lukt niet 1 co**
1 co** (telkens wegens hoofdpijn)
15 Pijn aan nek en hals Geen analgetica genomen
= nekklachten (VAS-score ≥1)
** = dafalgan 1g
* = dafalgan 500 mg
72
Figuur 8: De evolutie in pijnintensiteit tot en met dag 9 postoperatief
73
4.2 ANALYSE VAN POTENTIËLE
RISICOFACTOREN
4.2.1 Inleiding In 4.2.2 wordt gezocht naar verschillen tussen de groep met vroege postoperatieve
nekpijn in vergelijking met de groep zonder vroege postoperatieve nekpijn. Met vroege
postoperatieve nekpijn wordt bedoeld dat er nekpijn optreedt gedurende de eerste en/of
tweede dag na de ingreep. Er wordt nagegaan of deze twee groepen verschillen in
gemiddelde BMI, in gemiddelde leeftijd en in de gemiddelde duur van de operatie.
Daarnaast (in 4.2.3) wordt door middel van kruistabellen nagegaan wat de potentiële
risicofactoren zijn voor vroege postoperatieve nekpijn en postoperatieve nekpijn die nog
aanwezig is op dag negen na de operatie. Niet alle potentiële risicofactoren die werden
bevraagd, zijn geschikt om te analyseren omdat sommige risicofactoren te weinig
verschillen in de populatie. Dit zijn de gestandaardiseerde variabelen zoals de
chirurgische techniek, de chirurgische procedure, de anesthesietechniek en de
positionering op de operatietafel maar ook vb. het beroep, de burgerlijke stand en
complicaties na de operatie. Aan de hand van de resultaten uit deze kruistabellen
kunnen er hypotheses worden opgesteld en kan er nagegaan worden of er reeds
bepaalde trends aanwezig zijn in deze steekproef.
Vervolgens (in 4.2.4) wordt nagegaan of er een verschil is in nekfunctionaliteit voor en
op de eerste dag na de operatie.
4.2.2 Verschillen tussen de groep met en zonder vroege
postoperatieve nekpijn
Er zijn geen grote/belangrijke verschillen aangetoond tussen de groep met en zonder
vroege postoperatieve nekpijn zowel in leeftijd, in BMI als in de duur van de operatie.
Echter, wanneer we een eenzijdige test uitvoeren, wordt het significantieniveau bereikt
voor „duur van de operatie‟ (tabel 10). Uit de eenzijdige test kan besloten worden dat de
gemiddelde duur van de operatie significant korter is (p = 0,037) in de groep met vroege
postoperatieve nekpijn (n = 9) in vergelijking met de groep zonder vroege
postoperatieve nekpijn (n = 8).
74
Drie van de vier patiënten (75%) die reeds preoperatieve nek-, rug-, en/of
schouderklachten hadden, zitten in de groep met vroege postoperatieve nekpijn (en
diezelfde drie patiënten rapporteerden ook late postoperatieve nekpijn).
In figuur 9 wordt een boxplot weergegeven waarin het verschil in duur van de operatie
tussen beide groepen (nl. een klinisch relevant verschil van 33,8 minuten tussen beide
gemiddelden) duidelijk wordt aangetoond. Zowel bij de eenzijdige als bij de tweezijdige
test is er geen significant verschil merkbaar in de gemiddelde leeftijd en de gemiddelde
BMI tussen beide groepen.
Tabel 10: Output van de Mann-Whitney U-test
Variabelen Gemiddelde (SD)
VPN**(n = 9) Geen VPN (n = 8)
Significantie
(tweezijdige toets) (eenzijdige toets)
Leeftijd in j. 47,1 (11,89) 46,1 (12,72) p = 0,773 P = 0,398
BMI 26,7 (4,69) 27,0 (4,96) p = 0,847 P = 0,444
Duur operatie 85,8 (22,08) 119,6 (41,53) p = 0,067 P = 0,037*
* Significant resultaat bij p ≤ 0,05
**VPN = Vroege Postoperatieve Nekpijn
Figuur 9: Verschil in gemiddelde operatieduur
75
De patiënt met een medullair carcinoom waarbij een halsklieruitruiming is gebeurd
waardoor de operatietijd aanzienlijk is verlengd (cfr. supra), zit in de groep zonder
vroege postoperatieve nekpijn. Hierdoor werd de gemiddelde operatieduur van deze
groep verlengd. Het resultaat van dezelfde analyse, maar met exclusie van deze patiënt,
toont geen (eenzijdig) significant verschil (p = 0,07) meer aan in duur van de operatie
tussen de groep met en zonder vroege postoperatieve nekpijn. De gemiddelde duur van
de operatie is wel nog steeds 23 min. korter in de groep met vroege postoperatieve
nekpijn (n = 9) in vergelijking met de groep zonder vroege postoperatieve nekpijn (n =
7). In figuur 10 wordt een boxplot weergegeven waarin het verschil in duur van de
operatie tussen beide groepen (met exclusie van één patiënt) wordt aangetoond.
Figuur 10: Verschil in gemiddelde operatieduur met exclusie van één patiënt
76
4.2.3 Potentiële risicofactoren In tabel 11 en tabel 12 worden de potentiële risicofactoren weergegeven voor
respectievelijk vroege postoperatieve nekpijn (n = 9) en postoperatieve nekpijn die nog
aanwezig is na negen dagen (n = 8). Zes van de negen personen met vroege
postoperatieve nekpijn heeft nog nekpijn op dag negen na de operatie.
De potentiële risicofactoren die werden gebruikt voor deze analyses zijn het vrouwelijk
geslacht, een leeftijd > 48 jaar (= de mediaan), een BMI > 25, aanwezigheid van
comorbiditeiten, aanwezigheid van preoperatieve rug-, nek- en schouderklachten, een
beperkte mobiliteit van de nek preoperatief, aanwezigheid van preoperatieve pijnpunten
ter hoogte van de nek, duur van de operatie < 97 min. (= de mediaan), dikke drains (>8
rechts en/of >10 links) en de aanwezigheid van vroege postoperatieve nekpijn.
De cut-off waarde voor „leeftijd‟ en „duur van de operatie‟ komt in deze analyse
overeen met de mediaan van 18 personen. Zoals in de literatuur reeds werd aangehaald
(cfr. p 64), wordt verwacht dat een persoon met overgewicht (vanaf BMI > 25) een
langere operatieduur heeft wat vermoedelijk gepaard gaat met een grotere kans op
postoperatieve nekpijn. Om die reden werd een „BMI > 25‟ als cut-off waarde genomen
zodat voorgenoemde hypothese kan worden getoetst. De rest van de potentiële
risicofactoren waren binomiaal en konden worden gedefinieerd als „aanwezigheid van
de risicofactor‟.
77
Tabel 11: Potentiële risicofactoren voor vroege postoperatieve nekpijn (= VPN)
Potentiële risicofactoren voor VPN*
Geen VPN
in n(%)
n = 8
VPN
in n(%)
n = 9
Significantie
n = 17
Vrouwelijk geslacht 5 (62,5) 7 (77,8) 0,620
Leeftijd > 48 jaar (mediaan) 4 (50) 5 (55,6) 0,999
BMI > 25 4 (50) 6 (66,7) 0,637
Aanwezigheid van comorbiditeiten 2 (25) 2 (22,2) 0,999
Aanwezigheid van preoperatieve pijn** 1 (12,5) 3 (33,3) 0,576
Beperkte mobiliteit van de nek preoperatief 2 (25) 2 (22,2) 0,999
Aanwezigheid van pijnpunten t.h.v nek preop. 1 (12,5) 2 (22,2) 0,999
Duur van de operatie < 97 min. (mediaan) 3 (33,3) 6 (66,7) 0,347
Dikke drains (>8 rechts en/of >10 links) 1 (12,5) 1 (11,1) 0,999
Tabel 12: Potentiële risicofactoren voor postoperatieve nekpijn op dag 9
Potentiële risicofactoren voor
postoperatieve nekpijn op dag 9
Geen nekpijn
op dag 9 in n(%)
n = 7
Nekpijn
op dag 9 in n(%)
n = 8
Significantie
n = 15
Vrouwelijk geslacht 3 (42,9) 6 (75) 0,315
Leeftijd > 48 jaar (mediaan) 2 (28,6) 7 (87,5) 0,041*
BMI > 25 5 (71,4) 6 (75) 0,999
Aanwezigheid van comorbiditeiten 1 (14,3) 4 (50) 0,282
Aanwezigheid van preoperatieve pijn** 2 (28,6) 2 (25) 0,662
Beperkte mobiliteit van de nek preoperatief 2 (28,6) 2 (25) 0,662
Aanwezigheid van pijnpunten t.h.v nek preop. 1 (14,3) 1 (12,5) 0,733
Duur van de operatie < 97 min. (mediaan) 2 (28,6) 5 (71,4) 0,315
Dikke drains (>8 rechts en/of >10 links) 2 (28,6) 1 (12,5) 0,569
Vroege postoperatieve nekpijn (VPN) 3 (42,9) 5 (71,4) 0,619
*De risicofactor ‘leeftijd’ is significant bevonden voor de tweezijdige Fisher’s exact test.
**Preoperatieve pijn staat voor rug-, nek- en/of schouderpijn
78
Wanneer wordt nagegaan hoeveel procent van de verschillende risicogroepen (vb. de
groep met comorbiditeiten, de groep met een korte operatieduur,…) er postoperatieve
nekpijn hebben (vroege of op dag negen), werden er ondanks de kleine aantallen toch
een aantal noemenswaardige resultaten gevonden. Vooral voor de potentiële risicofactor
leeftijd is er een belangrijk verschil in het voorkomen van postoperatieve nekpijn op dag
negen: 77,8% van alle patiënten met een hogere leeftijd dan 48 jaar hadden nog nekpijn
op de negende dag na de operatie terwijl slechts 16,7% van de patiënten die jonger zijn
nog nekpijn hadden op dag negen. Opmerkelijk is ook dat veel patiënten (71,4%) met
een kortere operatieduur (< 97 min.) nekpijn hadden op dag negen na de operatie t.o.v.
slechts 37,5% van de patiënten met een relatief langere operatieduur. De
patiëntengroepen met comorbiditeiten of preoperatieve pijn (aan rug, nek en/of
schouders) reeds voor de operatie waren zeer klein nl. respectievelijk vijf en vier
personen. Mits deze kleine aantallen is het toch opmerkelijk dat 80% (n = 4) van de
groep met comorbiditeiten nekpijn had op dag negen en 75% (n = 3) van de groep met
preoperatieve pijn (aan rug, nek en/of schouders) nekpijn had op de eerste en/of tweede
dag na de operatie.
Tabel 11 en 12 bevestigen deze bevindingen. In deze tabellen wordt weergegeven
hoeveel procent van de groep met of zonder postoperatieve nekpijn (vroege of op dag
negen) de risicofactor bezit. Uit tabel 11 kan worden besloten dat de aanwezigheid van
preoperatieve rug-, nek- en/of schouderpijn en een kortere operatieduur inderdaad
potentiële risicofactoren zijn voor vroege postoperatieve nekpijn. Drie van de vier
personen met preoperatieve rug-, nek- en/of schouderklachten zitten in de groep met
vroege postoperatieve nekpijn en 66,7% van de personen met vroege postoperatieve
nekpijn hebben een kortere operatieduur t.o.v. 33,3% in de groep zonder VPN.
Uit tabel 12 kan worden besloten dat de aanwezigheid van comorbiditeiten, een kortere
operatieduur en een leeftijd > 48 jaar kunnen worden beschouwd als potentiële
risicofactoren voor postoperatieve nekpijn negen dagen na de operatie. Van de groep
met nekpijn op de negende dag hebben 4 personen (50%) comorbiditeiten van de vijf
studiepersonen met comorbiditeiten in de totaalpopulatie. In de groep met nekpijn op de
negende dag na de operatie zijn er 71,4% (n = 5) van de patiënten met een kortere
operatieduur t.o.v. twee patiënten (28,6%) in de groep zonder nekpijn op de negende
79
dag. Bij 87,5% (n = 7) van de groep met nekpijn op de negende dag na de operatie is er
een leeftijd > 48 jaar aanwezig t.o.v. 28,6% (n = 2) in de groep zonder nekpijn op de
negende dag.
80
4.2.4 Verschil in nekfunctionaliteit voor en na de operatie
In dit hoofdstuk wordt nagegaan of er een verschil is in de stand van de nek, pijnpunten
t.h.v. de nek, spiertonus en de mobiliteit van de nek tussen de dag voor en de eerste dag
na de operatie. Uit het beschrijvend onderzoek werd reeds duidelijk dat de stand van de
nek bij alle patiënten uit deze studiepopulatie zowel voor als na de operatie normaal
bleef en dat de mobiliteit van de nek na de operatie bij de hele studiepopulatie licht
(27,7%) tot sterk (72,2%) afwijkend is.
Er is een belangrijk verschil aangetoond in het al dan niet aanwezig zijn van pijnpunten
de dag voor en de eerste dag na de operatie (n = 3 versus n = 10, p = 0,016). Hieruit
blijkt dat een totale thyroïdectomie pijnpunten ter hoogte van de nek zou kunnen
uitlokken. Drie van de vier patiënten (75%) met preoperatieve nek-, rug-, en/of
schouderklachten hadden pijnpunten t.h.v. de nek na de operatie. De resultaten van de
McNemar test worden weergegeven in tabel 13.
Tabel 13: Resultaten uit de McNemar test voor de variabele 'pijnpunten ter hoogte van de nek'.
Pijnpunten ter hoogte van de nek voor totale
thyroïdectomie ? Totaal (n)
Geen Wel
Geen pijnpunten
na totale
thyroïdectomie?
n = 8 n = 0 n = 8
Wel pijnpunten
na totale
thyroïdectomie?
n = 7 n = 3 n = 10
Totaal (n) n = 15 n = 3 n = 18
Exacte significantie (tweezijdige McNemar test): p = 0,016
81
5. Discussie
Nekpijn na een totale thyroïdectomie is een complicatie die tot nu toe weinig werd
beschreven in de literatuur. Mede hierdoor zijn er nauwelijks gegevens over de
frequentie en ernst van dit probleem en over factoren die verband houden met het
ontstaan van nekpijn na een totale thyroïdectomie. Deze pilootstudie geeft een
beschrijving van de pijnbeleving tot negen dagen na een totale thyroïdectomie waarbij
extra aandacht wordt gegeven aan nekpijn. Binnen deze beperkte onderzoekspopulatie
(n = 18) werd een significant verschil aangetoond in de aanwezigheid van pijnpunten ter
hoogte van de nek tussen de dag voor de operatie en de dag na de operatie. Bijna alle
patiënten (94,4 %) hebben pijn (vooral t.h.v de incisie en slikpijn) de dag na de operatie
en 33,3% rapporteren specifiek nekpijn te hebben. De hele studiepopulatie met
uitzondering van één patiënt was zeer tevreden over de pijbehandeling op de afdeling.
Bij 53,3% was er nog nekpijn aanwezig op de negende dag na de operatie. De hinder die
ondervonden werd door nekpijn in activiteiten van het alledaagse leven (ADL) op dag
negen na de operatie varieerde van weinig beperkingen bij 44,4% van de
studiepopulatie tot ernstige beperkingen bij 38,8% van de studiepopulatie (n = 18,
16,7% missing values) waarvan wel slechts twee personen waren die geen fysieke
activiteiten hebben uitgevoerd gedurende negen dagen na de operatie. De „typische
persoon‟ met een relatief groter risico op postoperatieve nekpijn kan niet worden
beschreven omwille van de beperkte steekproefgrootte. Wel kwam het naar voor dat
bijna alle patiënten die preoperatieve nek-, rug- en/of schouderpijn hadden, na de
operatie meer pijn hadden dan deze zonder preoperatieve nek-, rug- en/of schouderpijn.
Verder bleek ook dat een kortere operatieduur, de aanwezigheid van comorbiditeiten en
een leeftijd > 48 jaar kunnen worden beschouwd als potentiële risicofactoren voor
postoperatieve nekpijn.
Postoperatieve nekpijn is een zeer complex onderzoeksonderwerp gezien er veel
verschillende factoren (zowel subjectief patiëntgerelateerde als operatiegerelateerde als
factoren gerelateerd aan het pijnbeleid) tegelijkertijd van invloed zijn waardoor het
moeilijk is om uitspraak te doen over het individueel effect van elke factor. Een eerste
beperking is dat er geen rekening werd gehouden met het gewicht/volume van de
82
schildklier, de lengte van de hals en de lengte van de incisie. Deze variabelen kunnen
volgens persoonlijke communicatie met Prof. Dr. Vermeersch en Dr. Van Slycke
mogelijks van invloed zijn op de ernst van nekpijn na de operatie.
De gegevens over het peroperatief analgeticagebruik beperken zich tot het
standaardbeleid, maar de exacte invloed van analgeticagebruik peroperatief is zeer
moeilijk te evalueren in een „real-life‟ setting. De gemeten pijnintensiteit kon niet
worden gecorrigeerd voor het uur waarop analgetica werd ingenomen.
Ook de socio-economische achtergrond (de „cultuur‟) van de patiënt zou in verder
onderzoek kunnen worden bevraagd omdat er in de literatuur reeds een verband werd
aangetoond tussen pijnrespons en het pijntolerantieniveau (Gelmers, 2006). Gezien de
verschillen relatief klein zijn in deze populatie, zijn er veel grotere patiëntenaantallen
nodig om verschillen die toe te schrijven zijn aan cultuur te detecteren. Bovendien
wordt in deze studie wel rekening gehouden met het individueel pijntolerantieniveau om
de verschillen in pijnintensiteit tussen de onderzoekspersonen na te gaan. De socio-
culturele factoren die werden bevraagd zijn de burgerlijke staat en het beroep.
Dit onderzoek heeft een single-centered design waardoor alle thyroïdectomieën worden
uitgevoerd door dezelfde chirurg, volgens dezelfde operatietechniek en volgens een
sterk gestandaardiseerde chirurgische procedure. Dit zorgt voor een grote interne
validiteit, maar maakt extrapolatie naar andere centra moeilijk. Het zou kunnen dat
kleine verschillen in de chirurgische procedure of operatietechniek (mede) aan de basis
liggen van de morbiditeit van nekpijn en de mate van functionele beperkingen van de
nek. Om deze potentieel oorzakelijk factoren voor postoperatieve nekpijn niet uit te
sluiten, is een grotere multi-centre studie aangewezen. Hierbij moet worden opgemerkt
dat de kosten die deze uitgebreidere onderzoeken met zich meebrengen misschien niet
zullen opwegen tegen de kleine verschillen die deze studies nog kunnen aantonen. Er
wordt bij de chirurg sowieso gestreefd naar dé optimale operatietechniek die leidt tot het
beste functioneel resultaat met zo min mogelijk bijwerkingen. Omdat dit vaak
gerelateerd is aan de persoonlijke voorkeur, setting en ervaring van de chirurg is het
moeilijk om ook het effect van verschillende operatietechnieken op postoperatieve pijn
te vergelijken. Daarom is allereerst een grondigere evaluatie van de verschillende
patiëntgerelateerde risicofactoren noodzakelijk.
83
De methodologie van deze pilootstudie houdt een risico in op onderzoekerbias gezien
het preoperatief nekonderzoek niet door dezelfde persoon wordt uitgevoerd als het
postoperatief nekonderzoek. Deze beperking werd wel sterk geminimaliseerd door het
nekonderzoek zo gestandaardiseerd mogelijk te laten verlopen door middel van een
draaiboek (bijlage 3). Het functioneel nekonderzoek wordt hierin stap per stap
beschreven door middel van foto‟s.
De postoperatieve mobiliteit van de nek kon bij 16 van de 18 patiënten niet correct
worden beoordeeld omdat de chirurgische wonde ter hoogte van de hals tegen trekt bij
beweging van het hoofd (nl. anteflexie, reteroflexie, sinistroversie, sinistroflexie,
dextroversie en dextroflexie). Hierdoor kon men de gevraagde bewegingen niet
optimaal uitvoeren. Het voorkomen van nekpijn werd wel mede geobjectiveerd door
palpatie van de nek die informatie geeft over pijnpunten en de spiertonus.
De metingen op T0, T1 en T2 gebeuren niet met een vast tijdsinterval. Ideaal zou zijn om
de drie metingen uit te voeren met een vast interval van 24 uur. Dit was niet haalbaar
omdat het onmogelijk was om een fulltime aanwezigheid van de onderzoeker op de
dienst hoofd- en halschirurgie te waarborgen wegens lestijden in kader van de
masteropleiding. Er werd zo weinig mogelijk afgeweken van het 24-uurs interval.
Het begrip „nekpijn‟ werd telkens gedefinieerd voor de patiënt maar niet op een
gestandaardiseerde manier waardoor verschillen in de interpretatie van het begrip
mogelijk blijven. Er werd telkens meegedeeld dat er een onderscheid moet worden
gemaakt tussen pijn ter hoogte van de hals (door de chirurgische wonde) en pijn ter
hoogte van de nek.
Het resultaat dat patiënten met een kortere operatieduur meer vroege postoperatieve
nekpijn hebben, zou kunnen worden verklaard doordat er meer pijnstilling wordt
gegeven bij langdurige operaties, maar om een sluitende verklaring hiervoor te vinden,
waren onvoldoende gegevens aanwezig en was de steekproef te beperkt.
84
6. Conclusie
In deze zes maand durende studieperiode werden 18 patiënten geïncludeerd die een
totale thyroïdectomie hebben ondergaan, waarvan de helft wegens een toxisch
multinodulair struma. Uit deze explorerende pilootstudie bleek dat postoperatieve pijn
na schildklierchirurgie zeer vaak voorkomt: de hele populatie met uitzondering van één
patiënt (94,4%) rapporteerden pijnklachten onmiddellijk na de operatie mits een zeer
hoge tevredenheid over het pijnmanagement (94,4% scoorden 8/10 of meer).
Enkel nekpijn in beschouwing genomen, bleek dat zes patiënten (33,3%) onmiddellijk
nekklachten hadden na de operatie waaronder vier patiënten die reeds rug-, nek of
schouderklachten hadden voor de operatie. Het aantal patiënten met nekpijn steeg naar
acht (47,1%) op de tweede dag na de operatie en steeg verder naar 53,3% op de negende
dag na de operatie. Toen (een week na de operatie) werd nog steeds een belangrijke
beperking in de functionaliteit van de nek waargenomen waardoor beperkingen in ADL.
Niemand had nog pijn die boven de individuele pijndrempel lag op de negende dag na
de operatie. Slechts de helft van de veertien patiënten die tijdens (enkele dagen van) de
follow-up periode nekklachten rapporteerden, namen hiervoor pijnstilling (tot max. 2g
per dag). Potentiële risicofactoren voor postoperatieve nekpijn die in deze studie naar
voor komen, zijn preoperatieve nek-, rug- en/of schouderklachten, de aanwezigheid van
comorbiditeiten, een leeftijd > 48 jaar en een korte operatieduur.
De huidige aanpak vereist niet noodzakelijk verdere exploratie op vlak van preventie en
pijnbehandeling van vroege postoperatieve nekpijn gezien de hoge tevredenheid over de
pijnbehandeling op de afdeling.
Het is wel zorgwekkend dat nog 53,3% nekpijn rapporteren negen dagen na de operatie.
Opmerkelijk hierbij is dat het gebruik van pijnstilling in de follow-up periode zeer laag
ligt binnen deze studiepopulatie. Hier kan de clinicus op inspelen door pijnstilling aan te
moedigen tot max. 4co Paracetamol (1 gram) per dag. Het is ook aan te raden dat de
clinicus de patiënt bij ontslag informeert over de kans dat er (nog) nekpijn kan aanwezig
zijn een week na de operatie of zelfs langer. De clinicus zou de patiënt moeten aanraden
om bij ernstige problemen steeds contact te nemen met de chirurg of met de huisarts.
85
Qua verder onderzoek lijkt een uitgebreidere analyse van risicofactoren voor (late)
postoperatieve nekpijn na een totale thyroïdectomie het meest aangewezen. Het kan
echter vermoed worden dat er meer en/of andere risicofactoren dan diegene die in deze
studie bevraagd zijn een invloed hebben op (late) postoperatieve nekpijn (vb. hervatten
werk/klusjes, sociale stress, slechte hoofdkussens, …) Aanbevelingen voor dit verder
onderzoek zijn dat er gedurende langer dan negen dagen follow-up metingen moeten
gebeuren en dit bij een grotere studiepopulatie. Er is echter ook zeker ruimte voor
preventie van postoperatieve pijn bijvoorbeeld door het gebruiken van een speciaal
ondersteuningskussen voor de nek tijdens de operatie.
Uit deze studie blijkt dat de clinicus extra bedacht moet zijn op het ontstaan van nekpijn
postoperatief. Ondanks het feit dat de patiënten over het algemeen tevreden waren over
het pijnbeleid waren er toch belangrijke functionele beperkingen. Extra aandacht zou
hierbij moeten gaan naar patiënten met (chronische) rug-, nek-, en/of schouderklachten
voor de operatie, patiënten met een allergie voor analgetica, patiënten waarvan een
relatief kortere operatieduur wordt verwacht, patiënten met comorbiditeiten en de iets
oudere patiënten (> 48 jaar). Vooral bij de groep patiënten met een korte operatieduur
lijkt een adequate pijnstilling peroperatief van belang. Al deze patiëntengroepen
rapporteerden relatief hoge VAS-scores.
I
Literatuurlijst
Bayliss, R., & Tunbridge, W. (2003). Ziekten van de schildklier: De feiten. AK Houten:
Het spoor 2.
Barczynski, M., Konturek, A., & Cichon, S. (2009). Randomized clinical trial of
visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during
thyroidectomy. British Journal of Surgery, 96(3), 240-246.
Bhattacharyya, N., & Fried, M. (2002). Assessment of the morbidity and complications of total
thyroïdectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 128(4), 389-392.
Bliss, R. D., Gauger, P. G., & Delbridge, L. W. (2000). Surgeon's approach to the thyroid gland:
Surgical anatomy and the importance of technique. World J Surg, 24(8), 891-897.
Bogduk, N., & McGuirk, B. (2006). Management of acute and chronic neck pain: An evidence-
based approach. Philadelphia: Elsevier.
Bonham, V.L. (2001). Race, Ethnicity and Pain Treatment: Striving to Understand the Causes
and Solutions to the Disparities in Pain Treatment. The Journal of Law, Medicine &
Ethics, 29, 52-68.
Brogly, N., Wattier, J., Andrieu, G., Peres, D., Robin, E., Kipnis, E., et al. (2008). Gabapentin
Attenuates Late but Not Early Postoperative Pain After Thyroidectomy with Superficial
Cervical Plexus Block. Anesthesia & Analgesia, 107(5), 1720-1725.
Brown, J.L., Sheffield, D., Leary, M.L., & Robinson, M.E. (2003). Social Support and
Experimental Pain. Psychosomatic Medicine, 65, 276-283.
Carpenito-Moyet, L.J. (2008). Zakboek verpleegkundige diagnosen. Groeningen: Wolters-
Noordhoff.
Carroll, L., Hogg-Johnson, S., Côté, P., van der Velde, G., Holm, L., Carragee, E., et al. (2009).
Course and Prognostic Factors for Neck Pain in Workers: Results of the Bone and Joint
II
Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders. Journal of
Manipulative and Physiological Therapeutics, 32(2), 108-116.
Chan Ci En, M., Clair, A. D., & Edmondston, J. S. (2009). Validity of the Neck Disability Index
and Neck Pain and Disability Scale for measuring disability associated with chronic, non-
traumatic neck pain. Manual Therapie, 14(4), 433-438.
Chauhan, A., Ganguly, M., Saidha, N., & Gulia, P. (2009). Tracheal necrosis with surgical
emphysema following thyroidectomy. J Postgrad Med, 55(3), 193-195.
Cooper, D. S., Doherty, G.M., Haugen, B.R., Kloos, R.T., Lee, S.L., Mandel, S.J., et al.
(2006). Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Thyroïd, 16(2), 109-
142.
Croft, P.R., Lewis, M., Papageorgiou, A.C., Thomas, E., Jayson, M.I.V., Macfarlane, G., et al.
(2001). Risk factors for neck pain: a longitudinal study in the general population. Pain,
93(3), 317-325.
De Bruijn-Kofman, A. (2004). Leven met Chronische pijn. Antwerpen: Standaard Uitgeverij.
Davidhizar, R., & Giger, J.N. (2004). A review of the literature on care of clients in pain who
are culturally diverse. International Council of Nurses, 51(1), 47-55.
De Moor, G., & Van Maele, G. (2008). Inleiding tot de biomedische statistiek. Leuven: Acco.
Delbridge, L. (2003). Total thyroidectomy: The evolution of surgical technique. ANZ Journal of
Surgery, 73(9), 761-768.
Den Hollander, J.M. Spierrelaxantia. Lessen voor anesthesiemedewerkers. Opgehaald 1 Mei,
2011, van http://members.casema.nl
D'haeseleer, E., Van Lierde, K., Wuyts, F., Baudonck, N., Bernaert, L., & Vermeersch, H.
(2010). Impact of thyroidectomy (without laryngeal nerve injury) on vocal quality
characteristics: An objective multiparameter approach. The Laryngoscope, 120(2), 338-
345.
III
Dionigi, G., Rovera, F., Boni, L., Castano, P., & Dionigi, R. (2006). Surgical Site Infections
after Thyroidectomy. Surgical Infections, 7(2), 117-120.
Feise, R., & Menke, M. (2001). Functional Rating Index: A New Valid and Reliable Instrument
to Measure the Magnitude of Clinical Change in Spinal Conditions. Spine, 26(1), 78-87.
Foniadaki, D., Roussakis, G., Petroulaki, A., Rizzotti, L., Fassaris, A. P., Zacharopoulou, P., et
al. (2007). Can non steroid anti-inflammatory drugs reduce post-operative occipital
headache and/or posterior neck pain after thyroidectomy. Anesthesia and Pain, 32(5),
140.
Gagliese, L., Weizblit, N., Ellis, W., & W.S. Chan, V. (2005). The measurement of
postoperative pain: A comparison of intensity scales in younger and older surgical
patients. Pain, 117(3), 412-420.
Gelmers, H.J. (2006). Neurologie voor verpleegkundigen. Assen: Van Gorcum Uitgeverij.
Giddings, A. E. (1998). Surgical treatment of thyroid disease, thyroidectomy and
parathyroidectomy: A medical guide for doctors and nurses. Journal of the Royal Society
of Medicine, 91(33), 36-41.
Green, C. R., Anderson, K. O., Baker, T. A., Campbell, L. C., Decker, S., Fillingim, R.
B., et al. (2003). The Unequal Burden of Pain: Confronting Racial and Ethnic Disparities
in Pain. Pain Medicine, 4(3), 277-294.
Grégoire, L. (1997). Inleiding in de anatomie/fysiologie van de mens. Utrecht/Zutphen:
ThiemeMeulenhoff.
Guzman, J., Haldeman, S., Carroll, L., Carragee, E., Hurwitz, E., Peloso, P., et al. (2009).
Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on
Neck Pain and Its Associated Disorders: From concepts and findings to
recommendations. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 32(2), 227-
243.
IV
Han, D. W., Koo, B. N., Chung, W. Y., Park, C. S., Kim, S. Y., Palmer, P. P., et al. (2006).
Preoperative Greater Occipital Nerve Block in Total Thyroidectomy Patients Can Reduce
Postoperative Occipital Headache and Posterior Neck Pain. Thyroid, 16(6), 599-603.
Harding, J. L., Sywak, M. S., Sidhu, S., & Delbridge, L. W. (2004). Horner's Syndrome in
association with thyroid and parathyroid disease. ANZ Journal of Surgery, 74(6), 442-
445.
Heier, T. (2010). Muskelrelakserende midler. Tidsskrift for Den norske legeforening, 4, 398-
401.
Herbland, A., Cantini, O., Reynier, P., Valat, P., Jougon, J., Arimone, Y., et al. (2006). The
Bilateral Superficial Cervical Plexus Block With 0.75% Ropivacaine Administered
Before or After Surgery Does Not Prevent Postoperative Pain After Total Thyroidectomy.
Regional Anesthesia and Pain Medicine, 31(1), 34-39.
Jaensson, M., Olowsson, L., & Nilsson, U. (2010). Endotracheal tube size and sore throat
following surgery: A randomized-controlled study. Acta Anesthesiologica Scandinavica,
54(3), 147-153.
Jorritsma, W., De Vries, G. E., Geertzen, J. H. B., Dijkstra, P.U., & Reneman, M.F. (2010).
Neck Pain and Disability Scale and the Neck Disability Index: Reproducibility of the
Dutch Language Versions. European Spine Journal, 19(10), 1695–1701.
Kelchtermans, S. (2007-2008). Bijscholing verpleegkundigen: Schildklierproblematiek,
onbekend en onbemind? Opgehaald 10 oktober, 2010, van http://www.khlim.be
Kennedy, L. T. (2003). Surgical complications of thyroidectomy. Head and neck surgery, 14(2),
74-79.
McCaffery, M. (1979). Nursing Management of the patient with pain. Philadelphia: Lippincott.
Miccoli, P., Minuto, M., Berti, P., & Materazzi, G. (2009). Update on the diagnosis and
treatment of differentiated thyroid cancer. The Quarterly Journal of Nuclear Medicine
and Mollecular Imaging, 53(5), 465-472.
V
Misailidou, V., Malliou, P., Beneka, A., Karagiannidis, A., & Godolias, G. (2010). Assessment
of patients with neck pain: a review of definitions, selection criteria, and measurement
tools. Journal of Chiropractic Medicine, 9(2), 49-59.
Moens, H., Van Croonenborg, J., Van den Bemt, P., Lourens, J., & Numans, M. (2004).
Richtlijn: NSAID-gebruik en preventie van maagschade. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde, 148(13), 604-608.
Nederlandse Internisten Vereniging [NIV]. (2007). Richtlijn schildklierfunctiestoornissen.
Nordin, M., Carragee, E., Hogg-Johnson, S., Weiner, S., Hurwitz, E., Peloso, P., et al. (2009).
Assessment of Neck Pain and its associated disorders: Results of the Bone and Joint
Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Journal of
Manipulative and Physiological Therapeutics, 32(2), 117-140.
Ozer, M., Demirbas, S., Harlak, A., Ersoz, N., Eryilmaz, M., & Cetiner, S. (2009). A Rare
Complication after Thyroidectomy: Perforation of the Oesophagus: a Case Report. Acta
Chir Belg, 109, 527-530.
Patyn, C. (derde bachelor verpleegkunde, 2008). Verpleegkundige zorg bij anesthesie en
reanimatie: Pijn. Katho Kortijk, 4-56.
Pearce, E. (2006). Diagnosis and management of thyrotoxicosis. British Medical Journal,
332(7554), 1369-1373.
Perillo, M., & Bulbulian, R. (2003). Responsiveness of the Bournemouth and Oswestry
Questionnaires: A prospective Pilot Study. Journal of Manipulative and Physiological
Therapeutics, 26(2), 78-86.
Poobalan, A. S., Bruce, J. M., Smith, W. C., King, P., Krukowski, Z. H., & Chambers, W. A.
(2003). A Review of Chronic Pain After Inguinal Herniorrhaphy. Clinical Journal of
Pain, 19(1), 48-54.
Prof. Vanderstraeten. (tweede master geneeskunde, 2005a). cursus V-lijn. Universiteit Gent.
VI
Prof. Vanderstraeten. (tweede master geneeskunde, 2005b). Problemen van het
bewegingsstelsel. Universiteit Gent.
Rajinikanth, J., Paul, M., Abraham, D., Selvan, B., Nair, A. (2009). Surgical Audit of
Inadvertent Parathyroidectomy during total thyroidectomy: Incidence, Risk Factors and
Outcome. The Medscape J Med, 11(1), 29.
Reeve, T., & Thompson, N. W. (2000). Complications of Thyroid Surgery: How to avoid them,
how to manage them and observations on their possible effect on the whole patiënt.
World J. Surg., 24(8), 971-975.
Richer, S. L., & Wenig, B. L. (2008). Changes in Surgical Anatomy Following Thyroidectomy.
Otolaryngologic Clinics of North America, 41(6), 1069-1078.
Saastamoinen, P., Leino-Arjas, P., Laaksonen, M., & Lahelma, E. (2005). Socio-economic
differences in the prevalence of acute, chronic and disabling chronic pain among ageing
employees. Pain, 114(3), 364-371.
Samy, A., Ridgway, D., Orabi, A., & Suppiah, A. (2010). Minimally invasive, video-assisted
thyroidectomy: First experience from the United Kingdom. Ann R Coll Surg Engl, 92(5),
379-384.
Sasson, A. R., Pingpank, J. F., Wetherington, W. R., Hanlon, A. L., & Ridge, J. A. (2001).
Incidental parathyroïdectomy during thyroïd surgery does not cause transient
symptomatic hypocalcemia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 127(3), 304-308.
Serpell, J. W., Grodski, S. F., & O'Donell, C. (2003). Does neck extension elevate the thyroïd
gland cephalad to potentially improve access during thyroïdectomy? ANZ J. Surgery,
73(11), 887-889.
Serpell, J., & Phan, D. (2007). Safety of total thyroidectomy. ANZ J. Surg., 77(1-2), 15-19.
Shin Lee, H., Ju Lee, B., Won Kim, S., Woo Cha, Y., Sik Choi, Y., & Han Park, Y. D. (2009).
Patterns of Post-thyroidectomy hemorrhage. Clinical and Experimental
Otorhinolaryngology, 2(2), 72-77.
VII
Shindo, M., & Chheda, N. N. (2007). Incidence of vocal cord paralysis with and without
recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg, 133(5), 481-485.
Skandalakis, J., Skandalakis, P., & Skandalakis, L. (2000). Surgical Anatomy and Technique: A
pocket Manuel. USA: Ham.
Smith, B., Elliott, A., Chambers, W., Smith, W., Hannaford, P., & Penny, K. (2001). The impact
of chronic pain in the community. Family Practice, 18(3), 292-299.
Thompson, J., & Henry, M. (2005). Clinical Surgery. Elsevier: Sanders.
Van der Bom, J., Hertgers, P., & Scholte, R. (2003). Onderzoek naar betrouwbaarheid en
praktische toepasbaarheid van nekvragenlijsten. Hogeschool van Amsterdam, 1-15.
Van Leeuwen, M., Blyth, F., March, L., Nicholas, M., & Cousins, M. (2006). Chronic pain and
reduced work effectiveness: The hidden cost to Australian employers. European Journal
of Pain, 10(2), 161-166.
Vargas-Schaffer, G. (2010). Is the WHO analgesic ladder still valid. Twenty-four years of
experience. Canadian Family Physician, 56(6), 514-517.
Vernon, H. (2008). The Neck Disability Index: State-of-the-art 1991-2008. Journal of
Manipulative and Physiological Therapeutics, 31(7), 491-502.
Vos, C. J., Verhagen, A. P., & Koes, B. W. (2006). Reliability and responsiveness of the Dutch
version of the Neck Disability Index in patients with acute neck pain in general practice.
European Spine Journal, 15(11), 1729-1736.
Yeul Lee, S., Hung Lee, W., Ha Lee, E., Cheol Han, K., & Kwon Ko, Y. (2010). The effects of
Paracetamol, Ketorolac, and Paracetamol Plus Morphine on Pain Control after
Thyroidectomy. The Korean Journal of Pain, 23(2), 124-130.
1
Bijlage 1: Informed Consent
Geïnformeerde toestemming voor deelname aan een klinische onderzoeksstudie
Exemplaar patiënt
Onderzoek naar de pijnklachten en de functionele beperkingen van de nek na een
thyroïdectomie.
Hoofdonderzoekers: Prof. Dr. H. Vermeersch,
Dienst hoofd- en halschirurgie
Dr. N. Brusselaers
Algemene Inwendige Ziekten, Infectieziekten en Psychosomatiek
Medewerkers: Prof. Dr. S. Blot
Algemene Inwendige Ziekten, Infectieziekten en Psychosomatiek
Geachte Mevrouw / Meneer,
Ondanks de vele aandacht die besteed wordt aan manipulaties en positionering tijdens operaties
blijkt uit de praktijk dat er toch een aantal patiënten nek- en/of schouderklachten vertonen na
een schildklieroperatie (of thyroïdectomie). Om na te gaan welke patiënten er pijnklachten of
functiebeperking vertonen ten gevolge van de operatie, en hoe ernstig deze klachten zijn, wordt
er momenteel een studie uitgevoerd op de dienst Hoofd- en Halschirurgie van het UZ Gent.
Tijdens deze 6 maand durende studieperiode willen we de (mogelijke) pijnklachten en
functiebeperking evalueren bij alle patiënten die een schildklieroperatie ondergaan. Het doel van
deze studie is om zo in de toekomst pijnklachten nog beter te voorkomen, om zo de behandeling
van onze patiënten te optimaliseren.
Hierbij willen wij u vragen of u erin toestemt dat wij hiervoor enkele vragenlijsten bij u
afnemen en de functionele toestand van uw nek evalueren. Dit onderzoek van uw nek en
schouders - waarbij bewegelijkheid en pijngevoeligheid worden geëvalueerd - wordt sowieso
standaard uitgevoerd voor en na elke schildklieroperatie. Om al deze gegevens te mogen
gebruiken in studieverband, hebben we echter uw toestemming nodig.
Wij danken u alvast voor uw interesse en (eventuele) medewerking!
Wat houdt deelname aan deze studie voor u in?
We vragen u voor de operatie om de bijgevoegde vragenlijst in te vullen, wat een tiental
minuten van uw tijd zal in beslag nemen. Vlak voor de operatie zal de chirurg u zien en uw nek
en schouders onderzoeken. Tijdens de eerste 2 dagen na de operatie zal eveneens een vragenlijst
worden afgenomen en uw nek en schouders opnieuw worden onderzocht, wat telkens een half
uurtje in beslag zal nemen. We vragen tenslotte om tijdens de eerste week na de operatie elke
dag uw pijnbeleving (in enkele woorden) te noteren op een „logboek‟ die u zal meekrijgen bij
ontslag, samen met een laatste vragenlijst waarmee bevraagd wordt hoe uw dagdagelijks
functioneren wordt beïnvloed door eventuele pijn en functiebeperking (bv. bij het lezen, auto
rijden etc.). We vragen u om dit logboek en deze laatste vragenlijst aan ons terug te bezorgen
via de gefrankeerde envelop die u zal meekrijgen bij ontslag. De vragen zouden worden gesteld
vóór de operatie, de dag na de operatie en de dag nadien.
2
Wat gebeurt er verder met uw gegevens?
Alle informatie zal verzameld en verwerkt worden overeenkomstig de geldende wetgeving ter
bescherming van de persoonlijke levenssfeer en onder het toezicht en de verantwoordelijkheid
van de onderzoeker. De enige persoonlijke informatie die wordt verzameld zijn factoren die
eventueel een invloed kunnen hebben op uw pijnbeleving en functiebeperking: uw geslacht,
leeftijd, lengte, gewicht, beroep, gezinssituatie, medicatiegebruik en eventuele voorgaande
nekklachten of chronische aandoeningen. We zullen ook een aantal gegevens verzamelen over
de operatie zelf: de indicatie, de duur van de operatie, mogelijke complicaties, hoe u werd
gepositioneerd en welke (pijn)medicatie u kreeg toegediend. Tenslotte zal ook worden
geregistreerd welke chirurgische en anesthesie technieken werden toegepast. De informatie zal
verzameld en verwerkt worden overeenkomstig de geldende wetgeving ter bescherming van de
persoonlijke levenssfeer en onder het toezicht en de verantwoordelijkheid van de onderzoeker.
Al deze gegevens worden dus strikt anoniem verwerkt. Uw naam en andere
identificatiegegevens worden dus niet in onze databank opgenomen. Wij zullen uw medische
gegevens vertrouwelijk behandelen zoals voorgeschreven door de lokale en federale wetgeving.
Medico-legale aspecten van de studie
Deze studie zal geen enkele invloed hebben op uw behandeling. De voorbereiding op de
operatie, de operatietechniek en de zorgen die nodig zijn na de operatie worden dus niet
veranderd omdat u aan dit onderzoek deelneemt. Indien u weigert deel te nemen zal u dezelfde
behandeling krijgen als wanneer u beslist wel deel te nemen. Door deelname aan deze studie
zijn er voor u dus geen extra risico‟s of bijwerkingen.
Uw toestemming voor deze studie is volledig vrijwillig. Zelfs indien u reeds heeft toegestemd,
kan u tot voor uw schildklieroperatie beslissen, voor om het even welke reden, niet deel te
nemen aan de studie zonder nadelige gevolgen voor de behandeling die u krijgt van uw arts of
deze instelling. U dient uw terugtrekking uit de studie niet te motiveren. Het volstaat contact op
te nemen met de onderzoeker om hem op de hoogte te stellen van uw beslissing. In
overeenstemming met het koninklijk besluit van 8 december 1992 en het koninklijk besluit van
22 augustus 2002, zal uw persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang
krijgen tot de verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek worden verbeterd.
Het aantal deelnemers aan deze studie bedraagt rond de twintig personen Deze studie werd
goedgekeurd door het ethisch comité op 28/10/2010.Het ethisch comité is een organisatie die
het verloop van deze studie van dichtbij volgt en helpt om de rechten en het welzijn van de
deelnemers te beschermen en nagaat of het onderzoek op een ethische manier wordt gevoerd.
Dit onderzoek wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen van ICH/GCP opgesteld in de verklaring
van Helsinki opgesteld ter bescherming van individuen deelnemend aan klinische studies. In
geen geval dient u de goedkeuring door de commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als
een aanzet tot deelname aan deze studie.
Er werd een no-fault verzekering afgesloten conform de Belgische wet van 7 mei 2004.
Ter info
Bij deze studie is ook een studente (Sien Seynhaeve) betrokken die de master opleiding in de
verpleeg- en vroedkunde volgt en over dit onderwerp haar scriptie maakt. Zij zal bij u de
vragenlijsten afnemen na de operatie, en bij haar kan u terecht met al uw vragen over dit
onderzoek. Welliswaar kan u eveneens steeds bij een van onze artsen terecht.
Alle vragen die u hebt omtrent deze studie of uw rechten als een deelnemer aan dit onderzoek,
zullen worden beantwoord. Indien u vragen heeft over dit onderzoek, zal de studie-arts u
bijstaan.
3
De personen hieronder kunnen gecontacteerd worden:
Prof. Dr. H. Vermeersch 09 332 39 90
Dr. N. Brusselaers 09 332 03 39
Wettelijk zijn we verplicht u te vragen deze verklaring te willen ondertekenen. Deze blijft
vertrouwelijk.
Ondergetekende (naam + voornaam) .............................................................................
verklaart een volledige uitleg te hebben ontvangen over de studie waaraan zal worden
deelgenomen, alsook over de behandeling, de voorzorgen en mogelijke neveneffecten die
kunnen optreden.
Ik verklaar te weten dat ik op gelijk welk moment mijn medewerking aan deze studie kan
stopzetten.
Datum: Handtekening:
Ik verklaar dat ik de uitleg omtrent deze studie in begrijpelijke taal aan de patiënt en zijn
familie gegeven heb.
Datum: Handtekening van de behandelende
chirurg:
1
Bijlage 2: Checklist voor het functioneel
nekonderzoek
Functioneel onderzoek van de nek CHECKLIST
Moment van afname : preoperatief / dag 1 postoperatief
1. INSPECTIE
0 normale stand 0 torticollis 0 cervicale lordose 0 cervicale kyfose
2. PALPATIE
0 normale spiertonus (palpatie van paravertebrale cervicale musculatuur) 0 geen pijnpunten opgespoord (palpatie van paravertebrale cervicale musculatuur) 0 pijnpunten op volgende plaatsen: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Beschrijving van de anatomische afwijking(en) indien aanwezig: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ONDERZOEK NAAR DE MOBILITEIT VAN DE NEK
occiput - muur afstand: ….. cm
soort beweging: Resultaat: actief - passief
anteflexie ……….° ……….° reteroflexie ……….° ……….° sinistroflexie ……….° ……….° dextroflexie ……….° ……….° sinistroversie ……….° ……….° dextroversie ……….° ……….° kin-sternum afstand flexie/ extensie ….. cm/ ….. cm ….. cm/ …..cm
NUMMER PATIËNT
1
Bijlage 3: Draaiboek
Functioneel onderzoek van de nek
DRAAIBOEK De patiënt neemt tijdens het onderzoek plaats op een stoel. Enkel bij het meten van de afstand
van het occiput tot de muur gaat de patiënt rechtstaan.
1. INSPECTIE
De inspectie wordt uitgevoerd aan de hand van volgende observatiepunten:
stand van de nek en kromming van de cervicale wervelzuil.
2. PALPATIE
occiput
C2
C7
ligamentum nuchae
boord m.trapezius + paravertebrale
cervicale musculatuur
2
3. ONDERZOEK NAAR DE MOBILITEIT
Actief bewegingsonderzoek Passief bewegingsonderzoek
afstand occiput-muur (cm)
anteflexie
reteroflexie
sinistroflexie
dextroflexie
sinistroversie
dextroversie
afstand kin-sternum in flexie
en in extensie (cm)
anteflexie
reteroflexie
sinistroflexie
dextroflexie
sinistroversie
dextroversie
afstand kin-sternum in flexie
en in extensie (cm)
1
Bijlage 4: De Neck Disability Index (NDI)
1. Pijn
o Ik heb nu geen pijn
o Ik heb nu weinig pijn
o Ik heb nu matige pijn
o Ik heb nu vrij hevige pijn
o Ik heb nu zeer hevige pijn
o Ik heb nu de slechts denkbare pijn
2. Persoonlijke verzorging (wassen, aan- en uitkleden)
o Ik kan goed voor mezelf zorgen zonder dat de pijn toeneemt
o Ik kan goed voor mezelf zorgen hoewel dat de pijn doet toenemen
o Voor mezelf zorgen is pijnlijk en gaat langzaam en voorzichtig
o Voor mezelf zorgen lukt goed maar vaak met enige hulp
o Elke dag voor mezelf zorgen lukt meestal alleen met hulp
o Ik kan mezelf niet aankleden; mezelf wassen gaat moeilijk en ik blijf in bed
3. Tillen
o Ik kan een zwaar gewicht tillen zonder dat de pijn toeneemt
o Ik kan een zwaar gewicht tillen, maar dat doet de pijn toenemen
o De pijn weerhoudt mij van het optillen van een zwaar gewicht van de grond, maar zou dat
wel kunnen wanneer dat gewicht hoger (bijv. op een tafel) gelegen is
o De pijn weerhoudt mij ervan om zware dingen op te tillen, maar het lukt me wel om lichte
tot middelzware gewichten te tillen als ze makkelijk geplaatst zijn
o Ik kan alleen zeer lichte gewichten tillen
o Ik kan helemaal niets tillen of dragen
4. Lezen
o Ik kan zo veel lezen als ik wil zonder pijn in mijn nek
o Ik kan zo veel lezen als ik wil met weinig pijn in mijn nek
o Ik kan zo veel lezen als ik wil met matige pijn in mijn nek
o Ik kan niet zo veel lezen als ik zou willen vanwege de matige pijn in mijn nek
o Ik kan bijna niet meer lezen vanwege de hevige pijn in mijn nek
o Ik kan helemaal niet meer lezen
5. Hoofdpijn
o Ik heb helemaal geen hoofdpijn
o Ik heb af en toe lichte hoofdpijn
o Ik heb af en toe matige hoofdpijn
o Ik heb vaak matige hoofdpijn
o Ik heb vaak hevige hoofdpijn
o Ik heb bijna altijd hoofdpijn
6. Concentratie
o Ik kan mij goed concentreren zonder moeite wanneer ik dat wil
o Ik kan mij goed concentreren met enige moeite wanneer ik dat wil
o Het kost mij duidelijk moeite om te concentreren wanneer ik dat wil
o Het kost mij veel moeite om te concentreren wanneer ik dat wil
o Het kost mij zeer veel moeite om te concentreren wanneer ik dat wil
o Ik kan mij helemaal niet concentreren
2
7. Werk
o Ik kan zo veel werk doen als ik wil
o Ik kan alleen mijn gewone werk doen, maar niet meer
o Ik kan het grootste deel van mijn gewone werk doen, maar niet meer
o Ik kan mijn gewone werk niet doen
o Ik kan bijna geen enkel werk meer doen
o Ik kan helemaal niet meer werken
8. Autorijden
o Ik kan autorijden zonder enige nekpijn
o Ik kan autorijden zo lang als ik wil met weinig pijn in mijn nek
o Ik kan autorijden zo lang als ik wil met matige pijn in mijn nek
o Ik kan niet autorijden zo lang als ik wil vanwege de matige pijn in mijn nek
o Ik kan bijna niet meer autorijden vanwege de hevige pijn in mijn nek
o Ik kan helemaal niet meer autorijden
9. Slapen
o Ik heb geen moeite met slapen
o Mijn slaap is heel licht gestoord (minder dan 1 uur wakker)
o Mijn slaap is licht gestoord (1 tot 2 uur wakker)
o Mijn slaap is matig gestoord (2 tot 3 uur wakker)
o Mijn slaap is fors gestoord (3 tot 5 uur wakker)
o Mijn slaap is volledig gestoord (5 tot 7 uur wakker)
10. Vrije tijd
o Ik kan aan alle activiteiten meedoen zonder enige pijn in mijn nek
o Ik kan aan alle activiteiten meedoen met enige pijn in mijn nek
o Vanwege de pijn in mijn nek kan ik aan de meeste, maar niet alle, gebruikelijke activiteiten
meedoen
o Vanwege de pijn in mijn nek kan ik aan maar weinig gebruikelijke activiteiten meedoen
o Vanwege de pijn in mijn nek kan ik nagenoeg aan geen activiteiten meedoen
o Ik kan aan geen enkele activiteit meer meedoen
1
Bijlage 5: Vragenlijsten
Deze bijlage bevat alle vragenlijsten die werden gebruikt voor de gegevensverzameling:
- De preoperatieve vragenlijst
- De postoperatieve vragenlijst (zelfde voor dag 1 en dag 2)
- De lijst voor het verzamelen van medisch-verpleegkundige gegevens
- Het dagboekje voor de follow- up gegevens
De NDI en de checklist voor het functioneel nekonderzoek (zelfde voor preoperatief en
postoperatief) zitten apart in bijlage 2 en respectievelijk bijlage 4.
2
Beste,
U heeft reeds een informatiebrief ontvangen omtrent het onderzoek naar pijnklachten en
mogelijke bewegingsbeperkingen in de nek na een schildklieroperatie. In deze brief ging u
ermee akkoord dat wij voor dit onderzoek een vragenlijst bij u zouden afnemen vóór de
operatie, de ochtend na de operatie en ook de daarop volgende dag. Bij ontslag zult u een
vragenlijst en een logboekje meekrijgen naar huis. Zoals u al weet, zullen al uw gegevens
anoniem worden verwerkt.
Alvast bedankt voor uw medewerking !
VRAGENLIJST PREOPERATIEF
Geboortedatum: ….. /….. / 19.....
Geslacht: o Man o Vrouw
Lengte: …………….. m
Gewicht: …………...... kg
Beroep: …………………
Burgerlijke staat: …………………
Heeft u last van een chronisch verhoogde bloeddruk ? o ja o nee
Heeft u last van hart- en vaatlijden ? o ja o nee
Heeft u suikerziekte ? o ja : type … o nee
Lijdt u aan een reumatologische aandoening? o ja : ………………..
o nee
Heeft u nog een andere ziekte/aandoening? o ja: …………………
o nee
Heeft u vroeger last gehad van uw rug, nek en/of schoudergordel?
Zoja, geef een omschrijving van deze klachten:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….…………………………………………………...………
…..………………………………………………………………………………………….…………….
……………………………………………………………………………………………………………
Zoja, wanneer had u last van deze klachten?
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
NUMMER PATIËNT
3
Heeft u op dit ogenblik pijnklachten? o ja o nee
Zoja, waar heeft u pijn?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Zoja, geef een omschrijving van deze pijn? (vb: stijfheid, slikpijn, bewegingsbeperking,… )
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Bent u reeds geopereerd aan de schildklier? o ja o nee
Zoja, had u na de operatie last van uw nek ? Zoja, geef een omschrijving voor dat/deze
proble(e)m(en):
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Heeft u reeds andere heelkundige ingrepen gehad? o ja o nee
Medicatie:
Is er medicatie (of voedingssupplement) die u op vrijwillige basis inneemt?
o nee
o ja : medicatie: ………………………….., …………………………..,
……………………….., ……………………………, ………………………… .
Indien u soms vrijwillig medicatie inneemt, hoe vaak neemt u deze medicatie dan?
o 1 à 3 keer per maand
o minimum één keer per week
o één keer per dag
o meerdere keren per dag
NUMMER PATIËNT
4
1
VRAGENLIJST POST- OPERATIEF
Moment van afname: dag 1 / dag 2
Pijnanamneseformulier:
Op welke plaats of plaatsen heeft u pijn?
Geef dit aan op de tekeningen, door een kruisje te zetten op de plaats(en) waar u pijn
heeft.
Hoe lang voelt u de ergste pijn al? (aankruisen)
O reeds voor de operatie O sinds wakker worden uit narcose
O ’s nachts begonnen O bij ontwaken
O andere (specifieer):…………………….
Hoe is de pijn ontstaan?
O plots O geleidelijk
Welk verloop heeft uw pijn?
O de pijn is steeds even erg
O de pijn verloopt in aanvallen (d.w.z. tussen de aanvallen is de pijn weg)
O de pijn is wisselend van ernst maar nooit volledig weg
NUMMER PATIËNT
5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Geef aan op de onderstaande schaal wat de ernst van de pijn is, op dit moment?
Omcirkel het pijncijfer dat voor u van toepassing is.
Hierbij geldt: 0=geen pijn, 10= ondraaglijke pijn.
Bij welk pijncijfer (uit bovenstaande schaal) is de pijn nog draaglijk voor u?
Het pijncijfer: …………………..
Hoe zou u de pijn die u voelt, het best kunnen omschrijven? (aankruisen) Indien u meerdere pijnplaatsen heeft aangeven, geef dan bij elk woord de pijnplaats
aan, waarop het van toepassing is.
O stekend O brandend
O zeurend O knagend
O kloppend O knellend
O snijdend O anders, namelijk:
Hoe is het verloop van de ernst van de pijn over een etmaal (24 uur)? (aankruisen)
O overdag meeste pijn
O continu even sterk aanwezig
O afnemend in de loop van de dag
O ‘s avonds meeste pijn
O wisselend, in aanvallen
O toenemend in de loop van de dag
NUMMER PATIËNT
6
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Zijn er zaken waar u veel last van heeft, die mogelijk samenhangen met de pijn? (aankruisen)
O slapeloosheid / teveel slaapbehoefte O angst
O veranderde stemming / emoties O spanning
O belemmerde lichamelijke activiteit O vermoeidheid
O verstoorde contacten met mensen O verstoord eetpatroon
O anders, namelijk:
Belemmerde de pijn u de afgelopen nacht bij het
In-slapen: O nee O beetje O tamelijk veel O veel
Door-slapen: O nee O beetje O tamelijk veel O veel
Is de bovenstaande omschrijving die u aan de pijn geeft, veranderd sinds de laatste meting?
(aankruisen)
O ja
O nee
Bent u tevreden over het effect van de behandelingen en/of de medicatie die u tegen de pijn krijgt?
Omcirkel het getal dat voor u van toepassing is.
Hierbij geldt: 0= helemaal niet tevreden, 10=heel erg tevreden
NUMMER PATIËNT
7
MEDISCH-VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS
Moment van afname: dag 2
Wat is de indicatie voor de thyroïdectomie?
…………………………………………………
Hoe lang heeft de patiënt al schildklierproblemen?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Welke chirurgische procedure werd gevolgd?
…………………………………………………
Door welke chirurg werd de patiënt geopereerd? ………………………………………………..
Wat was de duur van de - operatie? ………u. …….. min.
- anesthesie? ………u. …….. min.
Waren er complicaties (vb. bloedingen) / opmerkzaamheden (vb. vergroeiingen) tijdens de
operatie? o ja o nee
Zoja, geef een omschrijving van de complicaties:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Zijn er complicaties opgetreden na de operatie (PACU)? o ja o nee
Zoja, geef een omschrijving van de complicaties:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Hoe werd de patiënt gepositioneerd tijdens de operatie?
…………………………………………..
Welk(e) ondersteuningsmiddel(en) werd(en) er gebruikt?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Intubatiemethode: o masker o endotracheale tube
o laryngoscoop o nasopharyngoscoop
Wat was de dikte van de drains ? ……………………………………………
Wat was het volume/gewicht van de schildklier? ……………..…………..
NUMMER PATIËNT
8
Welke thuismedicatie neemt de patiënt ? dosis aantal/ dag
Welke medicatie werd toegediend preoperatief?
dosis IV / PO Tijdstip
Welke medicatie werd toegediend peroperatief?
dosis IV / PO Tijdstip
Welke medicatie werd toegediend op PACU? dosis IV / PO Tijdstip(pen)
Welke medicatie werd toegediend op de afdeling, de eerste dag postop ?
dosis IV / PO Tijdstip(pen)
Welke medicatie werd toegediend op de afdeling, de tweede dag postop ?
dosis IV / PO Tijdstip(pen)
NUMMER PATIËNT
9
Beste, Om uw pijnklachten ter hoogte van uw nek beter in kaart te kunnen brengen na uw schildklieroperatie vragen wij u om tijdens de eerste week na ontslag dagelijks het onderstaande formulier aan te vullen, eveneens indien u geen pijnklachten (meer) heeft. U kan het formulier terugsturen in de bijgeleverde gefrankeerde enveloppe. Alvast bedankt voor uw medewerking !
Beschrijf uw pijnklachten
(Plaats? Wanneer meest last?....)
Heeft u vandaag fysieke activiteiten
uitgevoerd? Zoja, welke ?
Als 0 geen pijn is, en 10 de ergst mogelijke pijn is, hoe
is uw pijn vandaag?
Hoeveel pijnstillers heeft u vandaag genomen en
welke?
Dag 1
Dag 2
Dag 3
Dag 4
Dag 5
Dag 6
Dag 7
NUMMER PATIËNT
Lijst van illustraties
Lijst van figuren
Figuur 1: Anatomie van het thyroïd. ................................................................................ 4
Figuur 2: Fysiologie van het thyroïd. ............................................................................... 6
Figuur 3: de WHO- pijnladder voor de behandeling van pijn bij kanker. ...................... 29
Figuur 4: recente update van de WHO-pijnladder.......................................................... 30
Figuur 5: De Numeric Rating Scale ............................................................................... 36
Figuur 6: Visual Analog Scale ....................................................................................... 36
Figuur 7: Medtronic Xomed NIM EMG endotracheale tube. ........................................ 58
Figuur 8: De evolutie in pijnintensiteit tot en met dag 9 postoperatief .......................... 72
Figuur 9: Verschil in gemiddelde operatieduur .............................................................. 74
Figuur 10: Verschil in gemiddelde operatieduur met exclusie van één patiënt .............. 75
Lijst van tabellen
Tabel 1: Schalen voor pijnevaluatie ............................................................................... 35
Tabel 2: Veel gebruikte meetinstrumenten voor nekpijn ............................................... 38
Tabel 3: Normaalwaarden van het actief en passief bewegingsonderzoek van de nek...45
Tabel 4: Procedure voor datacollectie ............................................................................ 55
Tabel 5: Demografische beschrijving ............................................................................. 63
Tabel 6: Preoperatieve data van vier patiënten met preoperatieve rug-, nek-, en/of
schouderklachten ............................................................................................................ 64
Tabel 7: Beschrijving van relevante studievariabelen in n (%) van de totale
studiepopulatie voor de eerste en tweede dag postoperatief ........................................... 68
Tabel 8: Beschrijving van relevante studievariabelen in n (%) van de totale
studiepopulatie in de follow-up periode ......................................................................... 70
Tabel 9: Overzicht van de duur van de nekpijn en beschrijving voor de nekpijn zoals
gerapporteerd door de patiënt + overzicht van het analgeticagebruik ............................ 71
Tabel 10: Output van de Mann-Whitney U-test ............................................................. 74
Tabel 11: Potentiële risicofactoren voor vroege postoperatieve nekpijn (= VPN) ........ 77
Tabel 12: Potentiële risicofactoren voor postoperatieve nekpijn op dag 9 .................... 77
Tabel 13: Resultaten uit de McNemar test voor de variabele 'pijnpunten ter hoogte van
de nek'. ............................................................................................................................ 80
