PLUIS OF NIET PLUIS23 november 2017

Luc Van den Broeck

Pluis – niet pluis

• Syndroom van Grisel• Een indrukwekkende conjunctivitis• Gezwollen gewricht?• Rugpijn bij jonge kinderen die zitten• “De nieuwe microbe”• Cellulitis… maar…

Syndroom van GriselCASUS

• Meisje, 3 jaar,

• Anamnese:

Reeds 3d amoxicilline voor een tonsillitis

nu nog aanhoudende koorts, keelpijn en nekpijn met scheefstand van het hoofd

• KO:

tonsillitis en linker tonsil groter dan rechts, hoofdje gedraaid en gekanteld naar links

• CTscan:

vochtcollectie linker tonsil en ATLANTO-AXIALE subluxatie

• Therapie: 1. Amoxiclav IV

2. perorale naalddrainage van de vochtcollectie

3. harde halskraag

• Controle CT-scan na 3 weken volledig normaal

= niet traumatische atlantoaxiale (sub)luxatie= sternocleidomastoideushouding of COCK-ROBIN positie

Syndroom van Grisel (1930)

• Type I• Rotatoire subluxatie• Geen anterior verplaatsing van de

atlas of < 3mm

• Type II• Rotatoire subluxatie• 3 -5mm anterior verplaatsing van

de atlas

• Type IIl• Rotatoire subluxatie• >5mm anterior verplaatsing van de

atlas

• Type IV• Rotatoire fixatie• Posterior verplaatsing van de atlas

Fielding classificatie

• infectieus proces in de ORL sfeer

– hematogeen transport van peripharyngealeinfectieuze en inflammatoire mediatoren van de infectieuze regio naar de bovenste spinale structuren

– verweking van de ligamenten (ligamentum transversum atlantis)

– spierspasmen als reactie op de inflammatie zouden proces versterken

SUBLUXATIE

Primaire oorzaak

• Hoofd gekanteld naar de geaffecteerde zijde en kin weg-geroteerd van de geaffecteerde zijde

• Geen specifiek tijdsverloop tussen het begin van de infectie en de torticollis

• Vooral bij kinderen

• Meisje = jongen

• Symptomatische varianten:

C1-C2, C2-C3, C3-C4

Karakteristieken

• Nekstijfheid

• pijn bij poging tot bewegen

• pijnuitstraling naar oren en hoofd

• “Ziek”, “dysfagie”

• onmogelijk om het hoofd over de middellijn te bewegen, spasme van de ipsilaterale m. sternocleidomastoideuswanneer geprobeerd wordt de torticollis te overwinnen

Onderzoeken• CT-scan

• NMR

Ruggemergletsels !!

Karakteristieken

Behandeling• antibioticum indien de oorzaak dit vergt• Type 1 : bedrust, NSAID, spierrelaxantia, immobilisatie met ZACHTE

halskraag• Type 2 : idem, Cervicale tractie met STIJVE halskraag• Type 3 : bedrust in cervicale tractie en eventueel HALO-fixatie• Type 4 : onmiddellijke open fixatie

OPEN FIXATIEBij type 4 , als er neurologische symptomen aanwezig zijn, wanneer conservatieve behandeling gefaald heeft, bij herval, bij onreduceerbaresubluxatie

Vroege diagnose en behandeling zijn fundamenteel voor een goede prognose Subluxatie die vroeg gedetecteerd wordt, kan gereduceerd worden met slechts weinig tractie of soms met een simpele halskraag en bedrust

Een indrukwekkende conjunctivitisZiekte van …

• Jongen, 2 maanden• VG

• geboorte vlot• geboortegewicht: 3,510 kg• donorvader• moeder: MS waarvoor geen medicatie tijdens de zwangerschap, wel

Sertraline en Dipiperon voor ADHD• Huilbaby: GOR: Omeprazole en Nan AR succesvol

• Anamnese: plots hoge koorts, huilerig, minder eetlust, rode oogjes

• KO:Klagerig, ziek kind, 38.9°C, 5.5 kgbilaterale conjunctivitis met serosanguin traanvocht,transparante neusloop, exantheem op aangezicht en romp.

Technische onderzoeken

• Bloedonderzoek: • wbc 13.900 en max 21.000• CRP 36mg/l en max 170 mg/l op d2• sedimentatie 42 op d3 en max d12 naar 71• hemoglobine normaal initieel en op d 8 minimaal 8.6 g/dl

• Respiratoire PCR : negatief • Hemocultuur: negatief• Stoelgang: geen enteropathogenen• Urine: steriele leucocyturie• Lumbaal vocht:

• steriel leucorachie• neurologische PCR: negatief

• RX thorax: beperkte bronchopathie• Echografie abdomen : normaal• Echocardiografie: geen endocarditis, normale coronairen

DiagnoseZiekte van Kawasaki

Evolutie: • Start

Ceftriaxone en Amukin zonder verandering van de koorts tot 39.5°C en overige klinische beeld

• Dag 3Immunoglobulinen IV en aspirine PO koorts verdween met dagelijks nog 1 piekje tot 38°C

• Dag 62de dosis Immunoglobulinen

• Dag 7Bloedtransfusie

• Dag 12Ontslag en ambulante opvolging , sedimentatie volledig normaal na 2 maanden met stop aspirine

Kawasaki disease (1967)Tomisaku Kawasaki

= mucocutaan lymphenodus syndroom= infantiele polyarteritis

zelflimiterend, gemiddeld 12 dagen zonder therapie

Prevalentie:> 6 maand << 2 jaar <5jaar >Azië >winter en lente

Japan: 215/100.000 kinderenVS: 20/100.000 kinderenBelgië: 9/100.000 kinderen

Kawasaki diseaseKlassieke KD:• 5 dagen onverklaarde koortsmet 4 van volgende 5 symptomen:

• bilaterale conjunctivitis (uveïtis)• orale slijmvliesveranderingen, lipfissuren• erytheem en oedeem van handen en voeten (perfusiestoornissen)

desquamatie• polymorfe rash• cervicale lymfadenopathie

Atypische KD:Door technische onderzoeken komt men vaker vroeger tot de diagnose: • inflammatoire bloedparameters• verhoogde levertesten (obstructief)• urine• lumbaal vocht• gewrichtsvocht• stoelgangMet echocardiografie kan men de coronairen en het myocard interpreteren

Bilaterale vaatinjectie van de conjunctivae

2. Afwijkingen aan het mondslijmvlies en de lippen

oRode, gebarsten lippen

oAardbeien- of frambozentong

oRoodheid en oedeem van de mondmucosae en de farynx

Kawasaki disease

Differentieel diagnose:• Virale infecties• Scarlatina en ander toxine gemedieerde pathologieën• Rickettsiose, Leptospirose • Hypersensitiviteitsreacties (serumziekte, Steven Johnson syndroom)• Systemische juveniele idiopatische arthritis

Therapie:• Immunoglobulinen binnen de eerste 10 dagen doet de kans op coronaire

letsels 5 maal dalen• Aspirine

Oorzaak:Infectieuze factoren?Genetische factoren?Omgevingsfactoren?

Gezwollen gewricht?

CASUSJongen, 15 maand VG:Blanco

Anamnese:• 2 weken voordien begon hij zijn rechter schoentje te weigeren• sindsdien is hij ook minder beweeglijk en mankt lichtjes, geen trauma,

geen koorts,• de laatste week is de rechter enkel ook rood en licht opgezet• RX enkel en een echografie: normaal gewricht maar wel subcutaan

oedeem en infiltratie in het subcutane vet

KO:Algemeen goed, geen koorts, matig rode enkel, opgezet vooral aan de buitenzijde met pijn bij mobilisatie en manken

Technische onderzoeken

• Labo: wbc: normaal, CRP 38 mg/L• Echografie: vochtuitstorting in de peroneus brevis en longus

peesschede• Botscintigrafie: geen osteoathritis• NMR: Tenosynovitis van de peroneuspezen posterieur en net

distaal van de laterale malleolus, zonder tekenen van tendinoseof scheur

• Consult Orthopedie: GEEN PUNCTIE MOGELIJK, antibiotica (ceftriaxone en floxapen) verder zetten

Volledige normalisatie van CRP en kliniek

INFECTIEUSE TENOSYNOVITIS

(Op foto toch wondje gezien)

Differentiëel diagnostiek

Infectieuse tenosynovitis(vochtcollctie tussen viscerale en pariëtale blad van peesschede)

▪ hematogeen▪ directe inoculatie▪ continuum

• G+ : staf en strep• Bijtwonden: staf aureus/pasteurella multocida• Punctiewonden: fungi • Water: mycobacterium marinum/pseudomonas• Kingella Kingae, tbc, N. Gonorrea, HiB

Stenoserende tenosynovitis

Tendinose/tendinopathie door overbelasting

JIA

Atypisch? • Hier subacuut terwijl het meestal acuut verloopt• Hier de enkel/voet terwijl het meestal aan de pols/hand is cfr Kanavel

signs bij suppuratieve tenosynovitis.

Typisch !FLEXOREN

Gevolgen indien niet behandeld:• schederuptuur met subcutane spreiding• peesnecrose en ruptuur• compartimentsyndroom

Rugpijn bij zittenVG Meisje, 22 maanden

GG: 2,7kgBronchitiden waarvoor aerosolsPavlikharnasje gedurende 6 maanden

Jongen, 24 maandenGG: 4,5kgRSV bronchiolitisAdenoidectomie en TT-draintjes

Anamnese • Sinds 2 weken weigert ze te zitten• liggen en kruipen gaan eigenlijk vlot• bij het plooien van de beentjes en

het verversen van een pamper heeft ze veel pijn

• geen koorts waargenomen• ’s morgends heeft ze het meeste

last• eet goed

• de laatste weken huilt hij veel en is onrustig

• subfebriel• licht verminderde eetlust• zitten doet hij minder • men heeft de indruk dat hij buikpijn

heeft door minder stoelgang te maken. R/glycerinesuppo’s

KO • bleek• Huilerig• interne rotatie van linker heup

beperkter

• Ziek• Moe• pijn bij bewegen en steunname• neiging om zich naar achter te laten

vallen

Rugpijn bij zitten

Bij beiden toont een bloed onderzoek enkel een licht verhoogd CRP, maar een sedimentatie van 57 mm/u en 42 mm/u

Hemocultuur, urineonderzoek, echografie abdomen, echografie heupen, RX wervelzuil en heupen : normaal

Botscan en CT SPECT geven een sterk vermoeden van een spondylodiscitis

GOUDEN STANDAARD onderzoek: NMR met contrast “onder narcose”

R/ flucloxacilline IV

1.Spondylodiscitis L5-S1 met oedeem en contrastcaptatie in de wervellichamen alsook in het paravertebrale en intraspinale vetweefsel.Ook inflammatie van de beide S1 radices

2.Spondylodiscitisvoornamelijk anterieur tot anterolateraal rechts in de discus rechts L2-L3

SpondylodiscitisOorzaak:• Infectieus: hematogeen: staphylococcus aureus, kingella kingae, mycobacterie• Inflammatoir• Traumatisch (weefselenzymen)

2/30.000 patientencontacten, maar waarschijnlijk onderdiagnose, vaak mild en zelflimiterendKinderen < 5 jaar

Anamnese:• onrust• Subfebriel• langdurige symptomen• Buikpijnklachten• Rugpijn• onvermogen om bepaalde houdingen aan te nemen, moeilijker lopen

SpondylodiscitisKO:• onvermogen om voorover te buigen/zitten• percussiepijn over rug• stijfheid/pijn in de heupen/benen• ileus bij hoge letsels

- Meestel zowel tussenwervelschijf als 2 aanliggende wervellichamen betrokken- Hemocultuur meestal negatief- Wbc meestal normaal, sedimentatie gestegen- Discus-aspiratie controversieel

R/geen gestandaardiseerde richtlijnen,antistaphylococcen AB en 3de generatie cefalosporine IV en PO,immobilisatie kan helpen om de pijn te controleren

Controle NMR na 6-12m

“De nieuwe microbe”CASUS• Jongen 1,5 jaar oud• VG:

▪ GG: 3.130 kg▪ otits▪ ziekte van Bechterew en Crohn in de familie

• Anamnese:▪ Sinds 1 week zwelling van de van de linker voet▪ koorts rond 38°C▪ Mankt meer en meer want indruk van lichte pijn▪ R/ Nurofen

• KO: ▪ huilend maar niet echt verontrustend kind▪ duidelijke zwelling ▪ lichte roodheid van linker enkel▪ pijn bij palpatie

Technische onderzoeken

• Labo• wbc: 21.000• CRP: 21mg/l• sedimentatie: max: 47mm/u• Lymeziekteserologie: negatief

• Hemocultuur: negatief• Gewrichtsvocht:

• cultuur: negatief• PCR monoplex kingella kingae: POSITIEF• 234.000 wbc/µl waarvan 84% neutrofielen, verhoogd eiwitgehalte

• PCR multiplex respiratoir: adenovirus en rhinovirus

Evolutie:na de punctie en spoeling van het gewricht: Amoxiclav IV de koorts verdween na 12u en na 1 week was kliniek normaal

ARTHRITIS• Infectieus:

• Bacteriën (aeroben, anaeroben,… borreliaspirocheten)• Virussen (parvovirus , ….monoarthitis, polyarthritis)• Fungi >neonaten• Mycobateriën

• Postinfectieuze of reactieve arthritiden (salmonella, chlamydia…)• Traumatisch, Inflammatoir, Immunologisch (hemarthrosis, JIA,

systeemziekte)

Bacteriën• Gram +

• staphylococcus aureus• streptococcen (A, B, pneumococ)

• Gram –• kingella kingae (meest frequente gram – verwekker onder de 3 jaar)• neisseria gonorrheae• neisseria meningitidis• haemophilus influenzae• salmonella, pseudomonas aeroginosa, borrelia burgdoferi,…

PRESENTATIE:• meestal acuut begin(2-5dagen)• koorts• rubor, calor, dolor, tumor

MAAR de presentatie van een bacteriële arthritis bij kinderen varieert volgens • de leeftijd (<3m)• het gewricht• de kiem

Het synoviaal vocht heeft een bacteriostatisch effect, dus tot 50% van de “bacteriële arthritiden” hebben een negatieve cultuur

MAARPCR kingella kingae, staphylococcus, streptococcus

Kingella Kingae

Familie: NeisseriaceaeGenus: Kingella: kingae, denitrificans, oralis, potusGram - , beta hemolytische, facultatief anaerobe, klein bacil

Overdracht: speekseldruppels

Asymptomatisch aanwezig in de oropharynx van jonge kinderen <10%Indien infectie : 90% kans de kiem in keel aan te treffen : PCR!!!

Bacteriemie, arthritis, osteomyelitis, spondylodiscitis, (endocarditis, pneumonie, meningitis)

BLWI gaat vaak de systemische ziekte vooraf2de frequentste verwekker bij kinderen (6-36m) met

botinfecties//arthritis

Kingella Kingae

MAAR trage, slechte groeier PCR MONOPLEX Kingella Kingae

Synoviaal vocht, bloed, punctaat, keelwisser, …..

R/ beta lactam antibiotica,macroliden,doxycycline,trimethoprim-sulfamethoxazole,quinolones

Cellulitis… maar…

CASUS• Jongen, 11 maand• VG:

• GG: 3350 kg• Beide ouders allergisch• Koemelkeiwitintolerantie (IgG: enterocolitis)• Secundair GOR waarvoor omeprazole

• Anamnese:• 5d windpokken R/cytelium• 2d koorts tot 39°C• nog behoorlijke eetlust • Sinds enkele uren plots zwelling van de oogleden rechts• VADER: grote etterende wonde aan de vinger• MOEDER: abces aan de bil

KO:• 39.1°C• oedemateuze oogleden• periorbitale zwelling en roodheid rechts uitgaande van varicellaletsel

R/ Zovirax IV, Ceftriaxone IV, Floxapen IVSNEL aanpassing Ceftriaxone vervangen door DALACIN IV

Huid-/oogverzorging (fucidin,fucithalmic, Ilast care)

Technische onderzoeken

• Labo:• wbc: 9.230 naar 23.800 max• CRP: 52mg/l naar >190mg/l

• Hemocultuur: negatief• Uitstrijkje wonde rechter ooglid:

• VEILLONELLA PARVULA• Amoxiclav-clavulaanzuur: R• Meropenem: S• Clindamycine: S• Metronidazol: R

• Consulten oogarts• 2x CTscan schedel: Preseptale cellulitis met uitgesproken weke delen

inflammatie vooral rechter gelaatshelft.

Ontslag met Dalacin POrechter oogspleet kon 2-3mm open met belangrijke induratie

Cellulitis

Cellulitis & Erysipelas• Rubor, calor, dolor, tumor• Erysipelas: infectie van oppervlakkige dermis en superficiële lymfevaten• Cellulitis: infectie van diepe dermis en subcutane vet, etter kan

gevormd worden

Verwekkers• Beta hemolytische streptococcen• Staphylococcus aureus• Gram negatieve aerobe bacillen• Clostridium en andere anaeroben• Neisseria

Cellulitis

Predisponerende factoren

• huidbarrière onderbreking• huidinflammatie• lymfoedeem• veneuze insufficiëntie• obesitas• immunosuppressie• voorafgaande huidinfecties (tinea, impetigo, varicella…)

Specifiek voor anaeroben• Oorzaken van verlaagde doorbloeding: vreemd voorwerp,

voorafgaande chirurgie• Weefselnecrose

CellulitisAnaeroben

• Anaeroben overtreffen in aantal aeroben op alle mucosale opper-vlakten

• Anaerobe infecties “nemen in belang toe”

• laboratoriumtechnieken verbeteren

• meer patiënten met complexe onderliggende pathologieën

• Strikt anaeroben versus matige aerotolerante anaeroben

• Anaeroben maken deel uit van de commensale flora op diverse sites: Huid: propionibacterium

Oropharyngeaal: veillonella spp.

Ingewanden: clostridium spp.

Vrouwelijke genitale tractus

• Anaeroben als omgevingsfactoren (bvb. Clostridium tetani, mondflora van dieren)

Cellulitis

Veillonella

• Strikt anaerobe, G- kokken

• Commensale flora– Oropharyngeaal

– Bovenste luchtwegen

– Ingewanden

– Vrouwelijke genitale tractus

• Rol in infecties onduidelijk, lage virulentie

• Slechts weinig gevallen waarbij enkel Viellonella in de cultuur werd gekweekt

• Gewoonlijk menginfecties

Dank u voor uw aandacht