Infectie- en vaccinatiebeleid in de ouderenzorg - KGBN - HABO · © 2008 Universitair Ziekenhuis...

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1

Infectie- en vaccinatiebeleid in de

ouderenzorg

Prof Dr Dirk Vogelaers

Dienst algemene inwendige ziekten

UZ Gent

AZ Alma, 15 oktober 2015

2 2 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Indeling

Pathogenese infecties bij ouderen

Pneumokokkenpneumonie

Enkele vaccinaties: pneumokokken, influenza, kinkhoest

en tetanos

Toenemende resistentie in de gemeenschap/WZC:

MRSA, ESBL en (in de toekomst) CPE

Belang van infectiepreventie

Enkele specifieke infecties

UWI

Weke delen infecties: decubitusulcera

Infectieuze endocarditis en bacteriëmie

Septische arthritis

Secundaire peritonitis


Infectie bij ouderen

Vaak fulminanter verloop en meer

uitgesproken verwikkelingen

orgaanfunctie

vitale capaciteit, thoraxwand-compliantie en

elasticiteit van de luchtwegen, mucociliaire klaring

Residu’s tgv onvolledige mictie bij BPH

pH urine met kolonisatie door bv Proteus spp

steenvorming

neutrofiele functie bij diabetes mellitus

Immunosenescentie


Immunosenescentie.

Meer uitgesproken afname van cellulaire dan humorale immuniteit.

IgG productie + antistoffen met lagere affiniteit (begrip “aviditeit”).

Frekwent auto-antilichamen of paraproteïnes

(tgv incidentie van benigne monoclonale gammapathie, multipele myeloom, amyloïdose of CLL)

T-cel functie: proliferatiecapaciteit, lagere stimulatie-index in mixed leukocyten culturen en IL-2 productie.

Vrij frekwent idiopathische CD4-penie; evenwel niet voorbeschikkend voor infecties.


Indeling




en tetanos





UWI



Septische arthritis



Pneumococcal pneumonia


Community-acquired pneumonie

(CAP)

Frekwentiedistributie pathogenen bij CAP > 65j (CAP 2):

S. pneumoniae.

H. influenzae.

Moraxella catharralis.

(S. aureus en Gram neg bacillen).

Vaak weinig of geen (20%) koorts.

Soms infiltraat slechts duidelijk(er) na correctie van dehydratatie.

Sputumcultuur slechts positief in 25% maar geen duidelijke bijdrage in behandelingsplan.


CAP subgroep 2: ambulante patiënt met

comorbiditeit (incl. > 65 j.)

1ste keuze behandeling: amoxi/clav SR 2 x 2 g po voor PK/PD optimalisatie

bij IgE gemediëerde -lactam allergie of majeure -lactam intolerantie

moxi 400 mg q24 u

bij klinisch falen na 3 dagen -lactams moxi 400 mg q24 u of levo 500 mg bid po of associatie

met macrolide po


Indeling




en tetanos





UWI



Septische arthritis



Pneumokokken- en influenzavaccinatie

Hogere incidentie van invasieve

pneumokokkeninfecties, incl. pneumonie, bij

bejaarden

Duidelijk protectief effect tegen invasieve

pneumokokkeninfecties door vaccinatie vanaf 65 j

Herd-immunity naar ouderen (grootouders) toe

door vaccinatie met geconjugeerd vaccin < 2 jaar

Pneumokokkenvaccinatie bij ouderen

kosteneffectief

Influenzavaccinatie 60% effectief tevens

preventie van complicaties, zoals S. aureus

pneumonie


Vaccinatieschema 19-85 jaar met verhoogd

risico op pneumokokkeninfectie

Primo-vaccinatie: PCV13 gevolgd door PPV23 na

minstens 8 weken

Revaccinatie: PPV23 om de 5 jaren

Personen die in het verleden gevaccineerd werden met

PPV23:

Eenmalige vaccinatie met PCV13, minstens 1 jaar na

laatste PPV23

Revaccinatie: PPV23 om de 5 jaren

Bijkomende aanbevelingen: zie fiche HGR nr. 8757:

“Vaccinatie-aanbevelingen ter voorkoming van S.

pneumoniae infecties bij kinderen met verhoogd risico

op invasieve pneumokokkenziekte (IPZ)”


Vaccinatieschema 85+

Momenteel zijn er weinig gegevens over het

effect van pneumokokken vaccinatie boven de

leeftijd van 85 jaar. Op individuele basis, waarbij

het risico op een pneumokokkeninfectie en de

inschatting van het immuunantwoord op het

vaccin in overweging genomen worden, kan de

behandelende arts een persoon ouder dan 85

jaar vaccineren volgens hetzelfde schema en

met dezelfde overwegingen over volgorde van

PPV23 en PCV13


Vaccinatie tegen seizoensgebonden griep

winter 2015-2016

Doelgroepen:

Voorrangsgroepen: Groep 1: personen met risico voor complicaties

zwangere vrouwen in 2e of 3e trimester van hun zwangerschap op ogenblik van griepseizoen. Vaccinatie vanaf het 2e trimester van de zwangerschap

alle patiënten vanaf 6 maanden met onderliggende chronische aandoening, ook indien gestabiliseerd, van de longen (inclusief ernstig astma1), het hart (uitgezonderd hypertensie), de lever, de nieren, aan metabole aandoeningen (inclusief diabetes), aan neuromusculaire aandoeningen of aan immuniteitsstoornissen (natuurlijk of geïnduceerd)

alle personen vanaf 65 jaar

alle personen die in een instelling opgenomen zijn

Kinderen 6 maanden - 18 jaar met langdurige aspirinetherapie

Groep 2: personen werkzaam in gezondheidssector

Groep 3: personen die onder zelfde dak wonen als Risicopersonen van groep 1

Kinderen jonger dan 6 maanden

Alle personen 50 – 65 jaar

Bepaalde beroepsgroepen


Vaccinatie tegen seizoensgebonden griep

winter 2015-2016

Vaccin: Het op de markt brengen door bepaalde producenten, van verzwakte levende quadrivalente vaccins of geïnactiveerde quadrivalente vaccins, zal het vaccinaanbod wijzigen tijdens het griepseizoen 2015-2016.

Het verzwakte levende vaccin (Fluenz Tetra ® van Astra Zeneca) wordt via de neus toegediend en is geautoriseerd bij kinderen vanaf 2 jaar tot jongeren onder de 18 jaar. Het geïnactiveerde quadrivalente vaccin (Alpharix-Tetra ® van GSK)(vanaf 3 jaar) vervangt het voorheen beschikbare trivalente Alpharix ®.


Vaccinatie tegen kinkhoest

Mortaliteit: 1-5 jonge zuigelingen per jaar

Vaccin voor volwassenen: Difterie-, tetanus-, acellulair kinkhoestvaccon (dTpa)

= difterie-toxoïd + tetanus-toxoïd + 3 kinkhoestantigenen

Monovalent kinkhoestvaccin niet beschikbaar in België

Doelgroepen: Iedereen

Adolescenten + volwassenen = vatbare groep om ziekte door te maken + infectie door te geven aan jonge zuigelingen


Vaccinatieschema volwassenen

1 dosis dTpa ongeacht voorgeschiedenis van (volledige

of onvolledige) kinkhoestvaccinatie

Extra aanbevolen indien contact met zuigelingen :

‘cocoonvaccinatie’ (vb. grootouders,…)

Geen bijkomende herhalingsvaccinatie met dTpa

aanbevolen zolang er niet meer gegevens zijn over nut

van 10 jaarlijkse pertussisboosters (uitz.: zwangerschap)


Vaccinatie tegen tetanus

Mortaliteit:

10-40%

Vaccin voor volwassenen:

Tetanus-toxoïd gecombineerd vaccin

(tetanus-difterie)

Monovalent tetanusvaccin bestaat niet

meer



Basisvaccinatie:

3 injecties: 2e injectie wordt toegediend 4 tot 6 weken na de 1e

3e injectie wordt toegediend 6 maanden tot 1 jaar na de 2e

Herhalingsvaccinaties:

levenslang om de 10 jaar

Indien de vorige injectie – bij iemand die vroeger volledig gevaccineerd werd – langer dan 20 jaar geleden is, is het starten van een volledige basisvaccinatie met 3 injecties niet nodig, maar worden 2 tetanus toxoïd bevattende inspuitingen aangeraden met 6 maanden interval (de tweede injectie is nodig om een goede en langdurende bescherming te waarborgen).


Indeling




en tetanos





UWI



Septische arthritis



Health-care associated pneumonia = nosocomiale

pneumonie buiten het ziekenhuis

ziekenhuis

(nosocomiale pneumonie)

IZ

(ventilator geassocieerde pneumonie)

“community”

(CAP)

rust- of verpleeghuis

(rusthuispneumonie)


Health care associated pneumonia/ nosocomiale

pneumonie buiten het ziekenhuis

Toename “grijze zone” ziekenhuis-gemeenschap

Veroudering bevolking, toename (dependente) rusthuispopulatie

Verschuiving hospitalisatie naar semi-ambulante behandeling (dagkliniek, short stay, vervroegd ontslag) bv. neutropene fase thuis

Verbreding van het spectrum van populatie ‘at risk’: hemodialyse (ook ouderen), transplantatiepatiënten, oncologie, immunomodulerende therapie (bv. reumatoïde arthritis, PMR)


com

nos

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

19941995

19961997

19981999

20002001

20022003

0,0720640450,089130679

0,0699275080,060760109

0,0465966160,075815511 0,1002312

0,163183159

0,221232161

0,285937269

0,74684556

0,594204525

0,526121254

0,371311777

0,349474623

0,168112655

0,2672832

0,319567021

0,4560786090,487775341

MRSA evolution per 1000 hospital days

com

nos


2010


2011 2012

2013 2014


Kolonisatie met CPE

= Asymptomatisch dragerschap

Verschillende sites

Gastro-intestinale tractus (rectale kolonisatie)

Respiratoire, urinaire tractus, chronische wonden, …

Akova, Carmeli et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 439-48


Kolonisatie met CPE

Risicofactoren: o.a.

Recent gebruik van antibiotica, bv. carbapenems,

quinolones

Langdurig ziekenhuisverblijf, opname op Intensieve Zorg

Kamergenoot van een gekende drager

Co-morbiditeiten (maligniteit), slechte functionele status,

…

PPI?

Belangrijk % geen duidelijke risicofactoren

Geen dekolonisatie mogelijk (i.t.t. MRSA)

Duur dragerschap? 6-9 mnd



Infecties met CPE

Wijd spectrum van infecties, incl. urineweg-,

bloedstroom-, wondinfectie en pneumonie

Risicofactoren voor infectie:

Hoge leeftijd

Ernstige onderliggende ziekte met hoge APACHE-II score

Mechanische ventilatie

Orgaan- of stamceltransplantatie

Langdurig hospitaalverblijf

Antibioticagebruik: carbapenems, quinolones, amoxi-

clav, pip-tazo, cefalosporines

Hogere mortaliteit (18.9-48%): door co-morbiditeiten en

het falen van de antibiotische behandeling; beperkte

therapeutische opties



Waarom een CPE beleid voor de

ziekenhuizen?

1. Multiresistente kiemen, zeer beperkte therapeutische

opties

2. Resistentiegenen op mobiele elementen (plasmiden)

die zich gemakkelijk verspreiden (bv. K. pneumoniae ->

E. coli)

3. Wisselende resistentieniveaus, moeilijke fenotypische

detectie (OXA-48)

4. Epidemieën in Belgische ziekenhuizen, vaak moeilijk in

te dijken

5. Toename van CPE buiten de ziekenhuisomgeving.

Moeilijk herkenbaar risicoprofiel. Wie screenen?


http://www.nsih.be/surv_carba/carbapenemase_nl.asp

• Site met nationale aanbevelingen, omzendbrieven, folder & FAQ’s,

surveillanceresultaten, aangifteformulieren, ….


CPE screening: wie? Voorbeeld UZ Gent

1. Transfer/recent verblijf (-3 mnd) in buitenlands ZH

2. Transfer/recent verblijf (- 3 mnd) in binnenlands ZH, indien

Ouder dan 70 jaar

Verblijf op Intensieve Zorgafdeling

3. Transfer/verblijf (-12 mnd) in epidemisch ziekenhuis

4. Periodieke screening van patiënten op afdeling van gekende

CPE+ patiënt (groepsscreening)


Is CPE een probleem in onze WZC?

Acta Clin Belg 2014; 69: 30-32

Zeer lage prevalentie … Maar wat brengt de toekomst?


Prevalentie van ESBL dragerschap in

Belgische WZC (2011)

Rodriguez-Villalobos H. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 37-47


Herhaling van het MRSA verhaal?

Bea Jans, WIV nationale surveillance, jaarrapport 2011


Indeling




en tetanos





UWI



Septische arthritis



Bewoners van woonzorgcentra als reservoir van MRSA Prevalentie van MRSA in WZC: 19% (B, 2005) 7% (VL, 2012))


Centrale pijlers van

infectiepreventie en –beheersing

Identificatie van dragers

Screening (bv. MRSA, CPE)

Isolatie

Outbreak management

Eliminatie van reservoirs Omgeving: lucht, water, reiniging en

desinfectie (R&D) oppervlakken

Zorgmaterialen: R&D, sterilisatie

Dekolonisatie van patiënten (bv.

wassen met chloorhexidine)

Reductie van

antibioticumverbruik

Educatie

Restrictie

Stop transmissie Standaard voorzorgen en

handhygiëne

Horizontale aanpak

Vertik

ale

aan

pak

Surveillance & audit

Opdracht van de antibioticabeleidsgroep


Klinisch relevante bacteriën kunnen enkele dagen

tot maanden overleven op oppervlakken

Micro-organisme Overlevingsduur

Acinetobacter spp. 3 dagen – 5 maanden

Clostridium difficile (sporen) 5 maanden

Escherichia coli 1,5 uren – 16 maanden

Enterococcus spp. 5 dagen – 4 maanden

Haemophilus influenzae 12 dagen

Klebsiella spp. 2 uren tot > 30 maanden

Proteus vulgaris 1 – 2 dagen

Pseudomonas aeruginosa 6 uren – 16 maanden

Serratia marcescens 3 dagen – 2 maanden

Staphylococcus aureus, incl. MRSA 7 dagen – 7 maanden

Streptococcus pneumoniae 1 - 20 dagen

Streptococcus pyogenes 3 dagen – 6,5 maanden

Kramer et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces?

A systematic review: BMC Infect. Dis. 2006; 6: 130


Omzendbrief Vlaamse overheid naar WZC

Nieuwe omzendbrief in

voorbereiding, CPE

MDRO (ESBL, CPE, VRE)

VRE: vancomycine

resistente enterokokken


Voorzorgsmaatregelen in WZC (1/2)

• Risico op overdracht ZH >>> WZC

• Standaard voorzorgen toepassen

• Handhygiëne!

• Reiniging en desinfectie van omgeving (sanitair en

high touch oppervlakken) en zorgmateriaal

• Restrictief antibioticagebruik

• Geen systematische screening

• 1-persoonskamer met persoonlijk sanitair,

geen isolatie

• Zorgverstrekkers dragen beschermschort en

handschoenen tijdens zorgcontacten (masker

indien CPE+ in sputum)


Voorzorgsmaatregelen in WZC (2/2)

• Mobiele niet-demente bejaarde:

• instrueer om de handen te wassen na toiletgebruik,

voor het eten en bij het verlaten van de kamer

• Toilet doorspoelen met gesloten deksel

• Bedlegerige en/of demente bejaarde:

• Was de handen in vermelde indicaties, propere, korte

nagels

• Persoonlijke bedpan en goed bedpanonderhoud!

• Bezoeker

• Was of desinfecteer de handen voor/na bezoek

• Geen gebruik maken van sanitair van bewoner


Respecteer de


Persoonlijke hygiëne van de zorgverstrekker

Vóór aanvang van het werk of pauze

Na toiletgebruik

Na snuiten van neus, niezen, hoesten, …

Geen plaats in de zorg, uitgezonderd…

Bij zichtbaar bevuilde handen

Bij contact met micro-organismen die alcohol resistent zijn,

m.n. Clostridium difficile

Scabiës (schurft) omwille van het mechanisch effect

(wegwassen van de mijten)

Handhygiëne: handen wassen

met water en zeep


“Gouden standaard”

Werking • 5 log kiemreductie van vnl. transiënte flora vs 1 à 2 log kiemreductie

bij wassen

Voordelen: Sneller dan handen wassen (30 sec vs. 40-60 sec)

Snellere werking en sterkere werkzaamheid

Hogere beschikbaarheid (geen wastafel nodig)

Minder uitdrogend en/of irriterend effect op de huid

Nadelen Niet werkzaam in aanwezigheid van organisch materiaal

bij zichtbare bevuiling eerst wassen !

Niet/minder werkzaam tegen bepaalde micro-organismen

(bv. C. difficile, rotavirus)

Handhygiëne: ontsmetten

met handalcohol


Handhygiëne en handschoengebruik

≠

1 2

Handschoenen zijn een aanvulling,

maar vervangen handhygiëne niet

(microperforaties; contaminatie bij

aan- en uittrekken)

Enkel dragen bij een correcte indicatie

(risico op contact met bloed en

lichaamsvochten) en voldoende

wisselen (ook bij isolatie)

Handhygiëne voor aantrekken, bij het wisselen en na het

uittrekken van handschoenen


Aandacht voor materiaal

en omgeving

Oppervlakken en meubilair

in de patiëntenzone:

Reiniging: verwijderen van vuil en 102-103 kiemreductie

Desinfectie: 105-106 kiemreductie

Ontsmetting van plaatsen met frequent handcontact

(high touch oppervlakken), bv. bedsponde, tafeltje

Van meest proper naar meest vuil, vervangen poetsdoekjes


Aandacht voor materiaal

en omgeving

Zorgmateriaal:

Zo veel mogelijk disposable materiaal

Zo veel mogelijk patiëntgebonden materiaal

Indien niet mogelijk: reiniging en

desinfectie tussen patiëntencontacten

Aandacht voor faecale hygiëne


Belang van algemene en faecale hygiëne

Faeces bevat 109-1012 micro-organismen per gram

Onvoldoende faecale hygiëne verspreiding +++

Handschoenen bij contact met faeces

Handhygiëne na toiletgebruik

Desinfectie van bedpannen, toiletstoelen (en urinalen)

Correct poetsen van sanitair

High level desinfectie


Belang van goede communicatie

Transmissie van ‘besmettelijke ziekenhuisbacteriën’

wekt steeds vele, vaak emotionele reacties op,

Bv. weigeren van een patiënt/bewoner, familie komt niet

meer op bezoek, thuiszorg wil niet meer komen, etc.

Gevolgen: stigmatisering, psychische stress, minder

goede zorgen, …

Echter: risico op overdracht buiten ziekenhuizen is

beperkt, evenals risico voor gezonde personen. CPE is

een nieuwe realiteit (de ‘nieuwe MRSA’)

Informatie-overdracht: telefonisch , geschreven

(ontslagbrief team ZHH, transferdocument)


Nieuw transferdocument van de Vlaamse

Overheid


Indeling




en tetanos





UWI



Septische arthritis



Urineweginfecties ouderen: epidemiologie

Toenemende incidentie asymptomatische bacteriurie (>105cfu/ml urine zonder symptomen)

Prevalentie bacteriurie bij bejaarde 10 % 20% (sobel,1990)

Jonge volwassenen bacteriurie V/M 30:1 Steeds frequenter bij vrouwen, maar afname M/V ratio met leeftijd Frequenter bij RVT-en gehospitaliseerde bejaarden


Urineweginfecties ouderen: predisponerende

factoren

Obstructieve uropathie ( benigne

prostaathypertrofie: BPH)

Verminderde bactericide prostaat-secreties

Slechte blaaslediging door vesicale prolaps

Perineale contaminatie door faecale

incontinentie bij dementie

Neuromusculaire pathologie

Toegenomen instrumentatie en

blaascatheter


Pyurie is geen marker van bacteriurie; zonder pyurie zelden

significante bacteriurie (4%)

60% met pyurie geen bacteriurie


Quantitative and semi-quantitative urine cultures

“Classic” Kass criterium of 105 CFU/ml (studied in

asymptomatic infections) probably not even originally

intended to become standard for diagnosis of UTI in general

Best diagnostic criterion for diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women ≥ 102 per ml (sensitivity 0.95; specificity

0.85; high predictive value of 0.88) in symptomatic women

(Stamm et al NEJM 1982; 307: 463-8)

Paradigm (further) challenged by prospective analysis of 202

paired midstream and catheter urines in women with acute

cystitis (Hooton et al, NEJM 2013; 369: 1883-91)


Isolation of uropathogens from 202 paired specimens of

voided midstream and catheter urine

Hooton et al NEJM 2013


Correlation between CFU in catheter vs midstream urine cultures

Hooton et al NEJM 2013


Lowering of cut-off to 10-102 cfu/ml in order to reduce

false negatives in E coli and K pneumoniae infection

(high correlation)

No criteria for Gram positive infection (poor correlation)

→ cut off of 105 cfu/ml in order to discriminate between

true bacteriuria and perineal contamination


Ongewijzigd spectrum van pathogenen

t.o.v. jongere volwassenen.

a) Niet- gehospitaliseerde bejaarden

Vergelijkbare microbiologie t.ov. jonge volwassenen

Overgrote meerderheid E. coli

b) Geïnstitutionaliseerde bejaarden

1/3 E. coli

1/3 Proteus spp.

X 6 frequentere gram-positieve infectie bij mannen.

Urineweginfecties ouderen:

pathogene micro-organismen


Hoge frequentie van spontane genezing en reïnfectie

Bacteriurie vaak transiënt en frequente wijziging in geïsoleerde pathogenen in individuele pt. o.a. tgv. frequent gebruik antibiotica in “longterm care”

instellingen

Asymptomatische bacteriurie bij ouderen

geen indicatie voor antibiotherapie


Behandeling v. asymptomatische bacteriurie

bij ouderen?

Identieke mortaliteit tgv. sepsis, pyelonefritis, nierinsufficientie of hypertensie in ptn. met of zonder bacteriurie

Geen verhoogde kans op sepsis of septische complicaties

Frequenter bacteriurie bij functioneel gedebiliteerde ptn. maar mortaliteit toeschrijfbaar aan onderliggende pathologie

Enkel transiënte klaring van bacteriurie door

antibiotica + frequente bijwerkingen antibiotica


Asymptomatische bacteriurie: indicaties

voor behandeling.

Mannen < 60 j.

Na verwijderen van korte of lange termijn verblijfscatheters nooit behandelen met catheter ter plaatse (enkel uitselectie van resistentie in biofilm op cathetermateriaal) + enkel indien bacteriurie > 48 u na verwijderen van catheter persisteert.

Geplande invasieve urinaire procedure (behandeling voor procedure).


Symptomatische urineweg-

infectie steeds behandelen

Onderscheid tussen hoge en lage UWI (niet

steeds duidelijk differentieerbaar!)

Empirische antibiotherapie volgens context:

Meer resistente flora te verwachten bij:

Verblijf in homes/verzorginginstellingen

Recente hospitalisatie

Voorafgaande antibiotherapie

Recidiverende UWI

Enterokokken/ S. aureus significante minderheid van

significante pathogenen


Lage UWI

Lage UWI/cystitis (dysurie + frequente mictie +

urge zonder koorts)

10-14 d AB quinolone of cotrim

(CAVE: mogelijkheid van focus in prostaat)

3d. (geen voordeel bij langdurige kuur)


Acute pyelonefritis bij ouderen

Bij hoge UWI frequenter hemodynamische instabiliteit bij bejaarden lagere drempel tot hospitalisatie en parenterale antibiotherapie dan bij jongere volwassenen

Amoxyclav 4 x 1 g IV, FQ po of IV of 3de generatie cefalosporine (2 g ceftriaxone IV of IM)

Bij vermoeden resistentie breed spectrum -lactam, temocilline of meropenem


Empirische antibiotherapie (steeds) aanpassen

op basis van identificatie + antibiogram

Bij persisterende symptomen (koorts/rugpijn) of

positieve urineculturen eerder dan antibiotica te

switchen

Echo CT nieren met contrast

Detectie van perinefrisch abces

Acute bacteriële nefritis met wigvormige infractzones

Parenterale antibiotica tot minstens 72 u koortsvrij; kuur 2-4

weken afwerken met orale A.B.

Acute pyelonefritis bij ouderen


COMPLICATED UTI

MILD PYELONEPHRITIS

FQ AMOXICLAV

SEVERE REQUIRING HOSPITALISATION

NO RISK FACTORS

PCEPH 3

RISK FACTORS FOR RESISTANCE

TEMOCILLIN +

AMIKACIN

SEPTIC SHOCK

MEROPENEM +

AMIKACIN


a) Bacteriële infecties: Soms ernstiger expressie met toegenomen

mortaliteit bijv. cellulitis ( necrotiserende fasciitis)

b) Herpes zoster Hogere frekwentie

Ernstiger + langduriger postherpetische pijn

c) Decubitusulcera

Weke delen infecties


Decubitusulcera

Frequentie: 10% na 1j. verblijf in verzorgingsinstelling in prospectieve studie op 20.000 ptn.

(Brandeis et al. JAMA 1990;264:2905)

Mogelijkheden van infectieuze complicaties (in volgorde van frequentie: dalende frequentie/toenemende ernst)

Locale infectie

Cellulitis rond decubitusulcus

Bacteriëmie


Preventie belangrijker dan behandeling

Wisselhouding

Alternerende druk-matrassen

Behandeling

Ontlasten van drukplaatsen

Optimaliseren van bij voorkeur enterale voeding

Debridering

Reconstructieve plastische chirurgie: flapbedekking

Decubitusulcera


Antibiotica bij decubitusulcera

Peri-operatieve profylaxe te kiezen in functie

van preoperatieve culturen + single shot

profylaxie

Systemische antibiotherapie niet zinvol,

behalve bij manifeste klinische infectie

Geen culturen op zich behandelen!


Meestal polymicrobiële flora Aerobe flora: stafylokokken, enterokokken, P. mirabilis, E. coli, Pseudomonas spp.

Anaeroben: peptostreptokokken, B. fragilis, Clostridium spp.

Moeilijke differentiatie tussen koloniserende flora en echte pathogenen, gezien ook meestal oppervlakkige staalafname Aspiratiepunctie van rand of basis van ulcus doorheen

intacte huid



Bacteriëmie meestal met P. mirabilis, S. aureus of

B. fragilis Geen twijfel over pathogene significantie isolaten

10-14 d. breedspectrum behandeling

(geen correcte informatie over betrouwbare behandelingsduur)

Detectie van onderliggende osteomyelitis

Klinisch

RX laatijdig positief/MRI langere behandelingsduur



Infectieuze endocarditis (IE)

Toenemende frequentie bij bejaarden

>50 % bij > 60j. reumatisch kleplijden bij jongere ptn.

overleving na kunstklepimplantatie

Frequenter in nosocomiale context

invasieve procedures en prothesen bij bejaarden

toepassing van alle vormen van immunosuppressie



68% niet gediagnosticeerd bij opname

Niet-specifieke symptomen/klinische afwijkingen,

zoals zwakte, malaise, vermagering, verwardheid

als enige tekenen van infectie, zelfs in afwezigheid

van koorts

Perifere vasculaire afwijkingen/splenomegalie

überhaupt reeds frequenter bij bejaarden

Interpretatie van hartgeruisen als benigne of tgv.

dystrofische klepverkalking


Frequenter gram-positieve IE Pathogenen

E. faecalis (meestal van urinaire oorsprong)

Strep bovis (uit colon) relatie met coloncarcinoma

cardiale complicaties Evolutie naar congestief hartfalen (mede op onderliggende

extravalvulaire pathologie, zoals AMI, myocarditis of myocardabces)

arteriële embolisatie

Hogere mortaliteit dan bij jongere volwassenen

Belang van antibiotica profylaxe bij risicogroepen



Zelfde indicaties + schema’s van empirische en gerichte behandeling op elke leeftijd

Voldoende bloedkweken afnemen!

Bij hemodynamisch stabiele/niet echt toxische ptn. wachten met antibiotica

Van zodra mogelijk ambulante parenterale behandeling bijv. IM ceftriaxone bij onverwikkelde streptokokken IE

Rigoreuze aminoglycosiden spiegelmonitoring op zoek naar vroege toxiciteit



Afgezwakte klinische respons op bacteriëmie

Afebriele bacteriëmie

Afwezigheid van neutrofilie

Asthenie en wijzigingen in mentale status belangrijk presenting symptoms sepsis

Leukopenie prognostische determinant (multipel orgaanfalen/sekwestratie leukocyten in capillaire vaatbedden)

Bacteriëmie


Bacteriëmie bij bejaarden: Oorzaken

Urinaire tractus !!!

Intra-abdominale pathologie

Respiratoire tractus

Weke delen/huid-infecties


Gewrichts- en botinfecties :

algemene onderverdeling Septische arthritis

Infectie van gewrichtsprothese

Septische bursitis

Osteomyelitis (OM) Hematogene OM

Vertebrale OM of spondylodiscitis

OM vanuit naburige infectiehaard (contigüe focus) ± vasculaire insufficiëntie

Diabetische voet


Septische arthritis: pathogenese

Bacteriële invasie van gewricht bij bacteriëmie

Directe inoculatie (gewrichtschirurgie, intra-

articulaire injectie, penetrerend trauma)

Factoren:

Duur en intensiteit van bacteriëmie

Type micro-organisme (tropisme) (N. gonorrheae)

Integriteit van gewricht


Septische arthritis : pathogenese

Bij bejaarden frekwent(er): Voorafbestaand gewrichtslijden (RA, osteoarthrose)

Extra-articulaire infectie als bron van bacteriëmie (huid/weke delen infectie, UWI, endocarditis)

Ernstige chronische onderliggende pathologie (diabetes, chron nierinsufficiëntie, alcoholisme, maligniteit)

Immunosuppressieve behandeling

Gewrichtstrauma als bijkomende risicofactor


Septische arthritis: microbiologie

S aureus : 43-67% bij bejaarden.

Aerobe Gram neg bacillen : 30% (niet duidelijk of werkelijk frekwenter bij bejaarden)

Verschillende streptokokken-species (bijv. groep C): 10-20%

Varia : B fragilis, Listeria, C. albicans, M. tuberculosis …


Septische arthritis: kliniek en diagnose

Typische symptomen : Pijn, bewegingsbeperking, inflammatie (soms onduidelijk bij diepe gewrichten).

Systemische symptomen : variabel (sepsis tot afwezigheid koorts+rillingen).

Koorts: > 39°C (33%), 27-39°C (48%),

< 37°C (19%); koorts afwezig in tot 19%.

Meest frequent :

knie (36-64%)

Heup (5-36%)


Septische arthritis: kliniek en diagnose

Perifere leukocytose:

(5-38.000/µl)(echter niet obligaat) meestal met

linksverschuiving (McGuire. J Am Geriatr Soc 1985)

= algemeen patroon bacteriële infectie bij bejaarden

(Wasserman. J Am Geriatr Soc 1989; 37: 537)

+ Sedimentatie (zelden normaal)


Septische arthritis: diagnose

Gewrichtspunctie (al dan niet CT/echo-geleid bij diepe gewrichten, zoals heup, SI of schouders).

Snel transport naar labo + verwerking (gram, aerobe/anaerobe kweek/leuko + diff en glucose-gehalte).

Diagnostisch : > 50.000 leuko/µl; > 80% neutro en lage glucose-gehalte (< 50 mg/dl) of > 50% in vgl met glycemie.

Steeds bloedkweken afnemen Diagnostisch rendement bij bejaarden 25-78%.

Positieve hemoculturen +neg synoviavocht mogelijk.


Secundaire peritonitis:

Klinische diagnose Bij bejaarden abdominale pijn geen adequate marker van klinische ernst (Fenyo, Am J surg 1982;143:751)

Minder koorts: >80j zelfs hypothermie frequenter dan koorts

Hypovolemie met eerder laattijdige oligurie ( renaal concentratievermogen)

Lage drempel voor diagnostische laparoscopie + verdere al dan niet louter laparoscopische behandeling bij bevestiging van intra-abdominale focus.


Appendicitis

Slechts 10% gevallen >50 j.

Hoge incidentie gangreneuze/geperforeerde appendicitis, zelfs < 24u. begin van symptomen

Atypische manifestaties + niet opnemen in diff. diagnose!

Vaak geen klassieke centrale buikpijn met shift naar re onderste kwadrant + nausea + anorexia + koorts

Eerder diffuse of geen pijn; meestal ook langere duur symptomatologie.


Appendicitis

Zelfde frequentie leukocytose

Frequenter paralytische ileus (40vs20%): marker van gangreen/perforatie!

Perforatie: 65% >50j. vs 21 % <50j.

Hogere mortaliteit diffuse peritonitis: 4.5% (51-70j.) vs. 15% (71-90j.)

Antibiotische afkoeling bij periappendiculair flegmoon.

Geen motivatie voor incidentele appendectomie



Chirurgie essentieel!

Antibiotherapie dient rekening te houden met TWO STAGE DISEASE CONCEPT

1. Vroege fase met sepsis en septische shock gemediëerd door gram-neg componente

2. Late fase met abcesvorming gemediëerd door anaerobe componente

Breedspectrum-antibiotherapie


Aminoglycosiden vermijden risico op nefrotoxiciteit meestal multifactorieel (hypovolemie/hypotensie/bestaande renale dysfunctie)

efficiëntie in zure, hypoctische micromilieu van geïnstalleerde infectie

Enterokokken in te dekken In principe niet in polymicrobiële infectie wel in monomicrobiële infectie

Antibiotherapie tot 48u afebriel + normalisatie leukocytose + staafkernigen < 3%


Infectie- en vaccinatiebeleid in de ouderenzorg - KGBN - HABO · © 2008 Universitair Ziekenhuis...

Documents

Transcript of Infectie- en vaccinatiebeleid in de ouderenzorg - KGBN - HABO · © 2008 Universitair Ziekenhuis...