STREPTOCOCCYS PYOGENES (p. 160) · infectie (cf fase 3 syfilis) o Circuleren ⇒ lokken...

Bacteriologie – J. Van Eldere Armando M. De Palma – 2011

1. STREPTOCOCCYS PYOGENES (p. 160)

TAXONOMIE EN MORFOLOGIE VINDPLAATS EN EPIDEMIOLOGIE

• Genus Streptococcus (∉ 1 bepaalde familie) → heterogene groep → bevat species die

mens en dier kunnen koloniseren/infecteren

• Gemeenschappelijke karakteristieken streptokokken:

o Gram+ onbeweeglijke kokken, 0.5-1.0µm, katalase-, groeien per twee of in

korte ketens (CD7.2-7.3)

o Fermentatief (anaeroob) metabolisme – meeste species O2-tolerant → groei

mogelijk in aerobe omstandigheden

o Complexe voedingsvereisten → bodems met bloed verrijkt voor groei in vitro

• Onderverdeling mogelijk op 3 wijzen (door elkaar gebruikt-onafhankelijk van elkaar →

streptokokken uit zelfde hemolysegroep tot meerdere Lancefieldgroepen en vice versa –

Tabel7.4)

1. Hemolysepatroon (CD7.4-7.5-7.6)

� αααα-hemolyse:

Groei op ondoorzichtige rode bloedagar → zone van groenachtige

verkleuring rond kolonies van sommige streptokokken (enzymen

streptokokken → gedeeltelijke hemolyse RBC uit agar)

Deze vergroenende streptokokken → viridans streptokokken

� β-hemolyse:

→ volledige hemolyse RBC ⇒ heldere ontkleurde zone

� γγγγ-hemolyse:

→ afwezigheid van hemolyse ⇒ streptokokken niet omgeven door

anders gekleurde zone

2. Lancefieldgroepen (CD7.7)

� aan-/afwezigheid bepaalde antigenisch verschillende

koolhydraten/teichoïnezuren in CW ⇒ onderverdeling op

serologische wijze

� verkregen groepen → aangeduid met letters (A tot H en K tot V)

� Sommige streptokokken → niet classificeerbaar in deze groep (vnl.

α- en niet-hemolytische groep)

3. Species

� Onderverdeling vooral obv hun metabole reacties tov ≠ substraten

→ 10-tallen species bekend

� Bijna alle streptokokken van groep A ∈ species S. pyogenes en vice

versa → praktijk: Groep A – streptokokken & S. pyogenes als

synoniem gebruikt

• Kleine aantallen in orofarynx + op huid

• Orofarynx:

o Bij 15-20% gezonde kinderen/jonge volwassenen (vnl.

wintermaanden)

o Sterke kolonisatie orofarynx door S. pyogenes

→ groei snel onderdrukt door andere bacteriën + door

immuniteit die we ontwikkelen tegen nieuwe S.

Pyogenes serotypen → meestal korte duur van deze

sterke kolonisatie

• Ontstaan infecties met S. pyogenes wanneer recent verworven stammen vermenigvuldigen vooraleer

o Specifieke antistoffen aangemaakt

o Groei onderdrukt kan worden door andere in de keel

aanwezige bacteriën

• Oudere leeftijd:

o Meer in contact gekomen met immunologisch ≠ typen

van S. pyogenes

o Tegen deze ≠ serotypen → specifieke antistoffen

aangemaakt

⇒ kans op dragerschap of kolonisatie kleiner

VIRULENTIEFACTOREN PATHOGENESE

• Streptokokken groep A → verschillende structuurelementen → virulentie:

o Kapsel van hyaluronzuur

o PG-laag (eronder)

� → stevigheid

� Hierin verweven:

• (lipo)teichoinezuur

• groepspecifieke (Lancefield) antigenen

• typespecifieke antigenen (bv. M-proteïne)

o Andere virulentiefactoren:

� Exotoxinen

� Streptolysinen

� Andere enzymes → ook virulentiefactoren

• KAPSEL van S. pyogenes:

o < hyaluronzuur: zelfde als in bindweefsel → niet of weinig immunogeen

o Los bevestigd aan cel → diffundeert gemakkelijk in omgeving → heeft

antifagocytaire eigenschappen → Mφ kunnen bijna niet hechten aan bacterie

o S. pyogenes scheidt hyaluronidase af → afbraak kapsel + bindweefsel

� Coördinatie aanmaak hyaluronidase ↔ kapselvorming: onbekend

� Dit hyaluronidase → verspreiding S. pyogenes in weefsels ↑↑

• M-PROTEÏNE (CD7.8):

o Belangrijkste virulentiefactor S. pyogenes (afwezig → niet pathogeen)

o Ook antifagocytaire factor

o Langwerpige molecule verankerd in celmembraan – steekt naar buiten door

PG-laag en kapsel

o Voorkomt neerzetting van complement dat geactiveerd wordt via de

alternatieve weg ⇒ verhindert opsonisatie

• Spreiding groep A-streptokokken → meestal asymptomatisch via

droplets of via huid- en hand-mondcontact

• Eerste stap → adherentie van de streptokok aan epitheelcellen

→ vermenigvuldiging mogelijk zonder weggespoeld te worden

o Belangrijke factor voor adherentie farynx:

lipoteichoïnezuur o Lipoteichoïnezuur en teichoïnezuur

→ aanhechtingsmoleculen voor extracellulaire

proteïnes die de eigenlijke adhesines zijn voor

aanhechting bacterie

• Verspreiding (weefsels) → afhankelijk van hoe infectie bekomen:

o Oppervlakkige infecties huid (impetigo) en mucosae

(faryngitis)→ blijven meestal lokaal (zelden naar

omliggende weefsels)

o Indien toch uitbreiding:

� Bij faryngitis → faciale erysipelas

� Indien voldoende aantallen dieper in

weefsels (bv. wonde) → wsch secretie

digestieve enzymes (hyaluronidase, DNAse,

streptokinase) → snelle verspreiding

omliggende weefsels (erysipelas, fasciitis,

myositis)


o Gastheer maakt wel As tegen M-proteïne → deze As zijn opsoniserend →

bevorderen fagocytose door Mφ

� Deze antistoffen tegen M-proteïne → belangrijkste verdediging tegen infecties met S. pyogenes

� Limitatie → > 80 ≠ serotypen van deze M-proteïne en

beschermende werking van de As is serotype-specifiek

� Daarom: kinderen → gevoeliger voor S. pyogenes (nog maar

beperkt repertoire anti-M-proteïne As)

• PYROGENE TOXINEN:

o ∈ familie van toxinen waartoe ook de enterotoxinen en het TSS-toxine van de

stafylokokken behoren

� TSS: Toxic Shock Syndrome

o Effecten:

� Zijn T-cel-mitogenen of superantigenen

� Lokken uitgestelde hypersensitiviteitsreacties uit

� Leiden tot verhoogde gevoeligheid aan endotoxinen

� Stimuleren vrijzetting shock-inducerende cytokinen

� Onderdrukken B-cel activiteit

o Jonge kinderen → in associatie met S. pyogenes faryngitis → soms rode rash of

scarlatina ⇒ daarom ook “erythrogene toxinen” genaamd

• STREPTOLYSINES:

o Streptolysine S → Lysis erytrocyten, leukocyten, plaatjes

o Streptolysine O → Lysis leukocyten

� Recente infectie S. pyogenes → titer As tegen SLO ↑ → ASLO-test (aantonen recente infectie)

o Beide streptolysines → verantwoordelijk voor β-hemolyse op bloedagar

• Nog aantal andere enzymen:

o Streptokinasen → oplossen bloedklonters → verspreiding in lichaam ↑

o DNase → depolymerisatie van DNA in etter → viscositeit ↓ → verspreiding ↑

• Eenmaal in weefsels → bacterie tracht vooral fagocytose te

voorkomen:

o M-proteïne

o Kapsel

⇒ vaak agressieve infecties:

o Uitgesproken en snelle weefselschade

o Intense ontstekingsreactie door:

� Productie stoffen → beschadigen

menselijke cellen

� Activatie lymfocyten en fagocyten

(chemotaxis)

ZIEKTEBEELDEN MOLECULAIRE NABOOTSING ACUTE ZIEKTEBEELDEN

• Bij de mens → twee types infectieziekten, afhankelijk van

o Klimaat

o Toegangspoort

• Gematigde klimaten → vnl. nasofaryngale infecties o Vooral in de winter

o Overdracht speekseldruppels

o Verloop → sterk leeftijdsafhankelijk:

� Jonge kinderen:

• Nasofaryngitis

• Eventueel otitis, sinusitis

� Oudere kinderen:

• Angina

• Scarlatina

� Kinderen vanaf 6 jaar + volwassenen:

• Mogelijks postinfectieuze complicaties (bv. acuut reuma,

glomerulonefritis)

• Warme klimaten & lage hygiëne → besmettelijke huidinfecties

o Vbn: impetigo, pyoderma

o Overdracht via direct contact, uitgaande van kleine wondjes, insectenbeten

o Soms gevolgd door glomerulonefritis

o Wondinfecties zoals erysipelas of kraambedkoorts

o Kunnen snel uitbreiden → massieve vernietiging weefsel (fasciitis, myositis) +

toxische shock

• S. pyogenes → belangrijkste oorzaak bacteriële faryngitis of angina (CD7.9)

o Vooral kinderen 5-15 jaar

o Verspreiding speekseldruppels

o Differentiële diagnose virale-bacteriële faryngitis: moeilijk

o Scarlatina of roodvonk:

� Gecompliceerde S. pyogenes faryngitis → wanneer stam een pyrogeen toxine A aanmaakt

� Symptomen:

• Klassieke symptomen angina

• Enantheem

• Beslagen tong

• Na 2 dagen → rode rash op hele lichaam, behalve aangezicht

(circumorale bleekheid) → gevolgd door desquamatie

• Toxine A → via vertraagde hypersensitiviteitsreactie →

exantheem

• Na immuniteit tegen toxine A → nieuwe infectie met toxine A-

producerende stam → enkel angina

• Typisch voor postinfectieuze complicaties (acuut reuma en acute

glomerulonefritis):

o (vermoedelijk oorzakelijke) infectie → latente periode

→ ontsteking

o Owv deze latente periode → waarschijnlijk

immuunsysteem-gemedieerde aandoeningen

Hoe kunnen bacteriën dergelijke postinfectieuze complicaties uitlokken?

• Mechanisme 1: bacterie → ontstekingsreactie → vernietiging

cellen → ° neoantigenen of cryptoantigenen (tgv cellysis) →

leiden tot opwekken antistoffen → binden aan neo- of

cryptoantigenen → vormen immuuncomplexen → kunnen:

o Lokaal neerslaan

⇒ ontsteking wordt verder onderhouden op plaats

infectie (cf fase 3 syfilis)

o Circuleren

⇒ lokken ontstekingsreactie uit waar ze neerslaan (cf

acute glomerulonefritis na S. pyogenes infectie)

• Mechanisme 2: ”molecular mimicry” of moleculaire nabootsing

→ 1000den epitopen op bacterie → enkele komen ook voor op

cellen van de gastheer → 2 mogelijke scenario’s:

o Immuunantwoord tegen de pathogeen en vooral

tegen de kruisreagerende epitopen wordt onderdrukt

⇒ pathogeen grotere kans om acute infectie te

veroorzaken

o Immuunsysteem gastheer activeert toch

immuunantwoord tegen deze zelfepitopen (normaal

inactief) ⇒ auto-immuunaandoening – beschadiging

eigen weefsels

• Molecular mimicry → veelgebruikt mechanisme door bacteriën

→ voordeel voor bacterie indien immuunreactie gastheer

onderdrukt (door aanwezigheid kruisreagerende epitopen op

oppervlak)

Voorbeelden:

o S. pyogenes → hyaluronzuurkapsel

o N. meningitidis type b → polysacharidekapsel ≅

epitoop in zenuwstelsel

o E. coli K1 → polysacharidekapsel ≅ epitoop in

zenuwstelsel


• Erysipelas

o Acuut optredende cellulitis van de huid

o Ook lymfevaten betrokken

o Gepaard met veralgemeende symptomen (koorts)

o Vooral bij jonge kinderen/oudere volwassenen

o Vooral in gelaat, maar ook romp/ledematen

o Gewoonlijk na respiratoire of huidinfectie met S. pyogenes (CD7.10-7.11)

• Ernstige pathologie → zeldzaam

o Af en toe → ernstige weefselinfecties: necrotiserende fasciitis met veralgemeende toxische verschijnselen (CD7.12-7.13)

o Symptomen → gelijkaardig als bij toxische shock door stafylokokken (nl. MOF –

hypotensie)

o Verschil met stafylokokken → ernstige weefselinfecties

o Vooral serotypen M1, M3 en M18 → toxische shock

o Stammen teruggevonden bij toxische shock:

� Overvloedig kapsel

� Produceren toxine A → verklaring voor symptomen shock?

POSTINFECTIEUZE COMPLICATIES

• Acuut reuma o Enkel door bepaalde M-serotypen van S. pyogenes

o Komt slechts voor na S. pyogenes faryngitis (1-4 weken later) en vooral indien

faryngitis tussen 5-15 jaar

o Symptomen → variabel:

� Koorts

� Afwijkingen aan de grote gewrichten, hart, huid

o Voorkomen:

� Ontwikkelde landen → zeer zeldzaam

• België: jaarlijks < 1 per 1 miljoen

� Ontwikkelingslanden: 25-40% van de cardiovasculaire pathologie tgv

acuut reuma

o Gevolgen:

� Gewrichten → genezen zonder restletsels

� Hart → blijvende klepschade → vervanging hartklep

o Voorkomen recidieven → lange tijd profylactische behandeling met AB → niet

bewezen effectief !

• Acute glomerulonefritis o Na S. pyogenes faryngitis of na impetigo van de huid met beperkt aantal

nefritogene M-typen

o Quasi afwezig in ontwikkelde landen

o Symptomen:

� Oedeem

� Hypertensie

� Hematurie

� Proteïnurie

o Prognose:

� Jonge mensen → goed

� Oudere mensen → kan leiden tot verlies nierfunctie

o Profylaxis met AB → geen voldoende effect tegen recidieven (zeldzaam)

o Pathogenese:

� Neerzetting immuuncomplexen in nier → steriele inflammatie

• Aard antigeen in deze complexen = ?

• Auto-immuniteit of niet = ?

• Anderzijds: molecular mimicry ⇒ postinfectieuze complicaties Voorbeelden:

o S. pyogenes (reumatogene stammen)

o Ziekte van Crohn (vermoedelijk)

o Groep aandoeningen: “seronegatieve spondylo-artropathieën” (seronegatief: reuma-factor-negatief),

waaronder:

� Reactieve artritis

� Ankyloserende spondylitis

→ Vaak volgend op GI en genito-urinaire

infecties met bv. Chlamydia, Shigella,

Yersinia, Salmonella en Campylobacter

� Gewrichtsvocht sommige patiënten →

antibacteriële antistoffen → géén gewone

reactie op aanwezigheid bacteriën

o Waarom niet?

o Meeste patiënten: haplotype HLA-B27 → heeft

bepaalde structurele aspecten gemeen met bacteriële

proteïnen

o Antistoffen tegen bepaalde bacteriën binden ook

specifiek aan cellen die HLA-B27 tot expressie brengen

⇒ obv deze gegevens → deze aandoeningen kunnen

postinfectieuze complicaties zijn

DIAGNOSE, PREVENTIE EN BEHANDELING

• DIAGNOSE S. PYOGENES FARYNGITIS

o Differentiële diagnose virale vs. bacteriële faryngitis moeilijk → diagnose S. pyogenes faryngitis soms problematisch

o Definitieve diagnose → aantonen van S. pyogenes:

� Rechtstreekse detectie antigeen

� Cultuur

o Cave! Aanwezigheid S. pyogenes → niet noodzakelijk oorzaak infectie (10-20% dragerschap)

• BEHANDELING BEWEZEN S. PYOGENES FARYNGITIS o Controversieel

o Twee strekkingen:

� Meeste artsen in België → risico op acuut reuma → S. pyogenes faryngitis moet behandeld worden (primaire profylaxe)

� Anderen → reumatogene stammen zijn verdwenen → gevaar acuut reuma verwaarloosbaar → niet behandelen

o Overwegingen in deze context:

� Acuut reuma niet steeds voorafgegaan door klinisch duidelijke faryngitis

� Overgebruik AB bij vaak virale keelontstekingen ⇒ AB-resistentie van de commensale flora van de keel ↑ ⇒ resistentie van bacteriën die

oorzaak zijn van belangrijke respiratoire infecties ↑ (bv. S. pneumoniae)


• DIAGNOSE ACUUT REUMA o Klinische symptomen + aantonen voorafgaande S. pyogenes infectie:

� Aantonen ↑ antistoffen tegen 2 S. pyogenes antigenen:

• ASLO-antistoffen

• DNAse B- of streptodornase-antistoffen

o Huishoudcontacten patiënten met acuut reuma → aangeraden preventief AB-profylaxe

o Patiënten die acuut reuma doorgemaakt hebben → secundaire profylaxe ingesteld

� Deze patiënten → groter risico op recidieven → daarom beschermd tegen kolonisatie door streptokokken door opbouwen van lage

antimicrobiële spiegel (gedurende vele jaren)


2. CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE (p. 169)

MORFOLOGIE EN EPIDEMIOLOGIE VIRULENTIEFACTOREN EN PATHOGENESE

• Kleine, pleomorfe, Gram+ bacillen

• In cultuur → typische palissade- of “Chinese letter”-ligging (CD7.14)

• Corynebacteriën:

o Planten en dieren →→→→ alomtegenwoordig

o Mens → als commensalen op de huid, bovenste luchtweg,

intestinale en urogenitale tractus

• C. diphtheriae → oorzaak difterie (vroeger bel. kinderziekte)

o Ontwikkelde landen → bijna niet meer (vaccinatie)

o Gevaccineerden kunnen asymptomatisch drager zijn → bacterie

blijft onder bevolking

• Verspreiding via droplets of direct contact

• Voornaamste virulentiefactor → difterie-exotoxine (CD7.15)

o Gen voor dit exotoxine → in C. diphtheriae binnengebracht door

een faag

⇒ niet alle stammen besmet met deze faag → niet alle

stammen produceren het toxine

• Absorptie difterietoxine door mucosa → mucosacellen vernietigd →

oppervlakkige ontstekingsreactie → necrotisch epitheel vormt moeilijk te

verwijderen pseudomembraan dat tonsillen, larynx en farynx bedekt

(CD7.16-7.17)

• Difterietoxine → kan ook andere organen beschadigen:

o Hart

o Lever

o Nieren

o Bijnieren

o Zenuwen

• C. diphtheriae zelf → niet invasief, blijft gewoonlijk op mucosae

• Volledige pathogenese → tgv snelle productie toxine

ZIEKTBEELDEN DIAGNOSE, PREVENTIE EN BEHANDELING

• Difterie → begint als keelontsteking → verergert snel met dyspnoe en zelfs

verstikking (bij vorming pseudomembraan in larynx)

• Aantasting interne organen mogelijk → hartritmestoornissen,

gezichtsverlies, moeilijk spreken en slikken, etc…

• Meeste symptomen verdwijnen spontaan na verloop van tijd

• Vermoeden diagnose difterie:

o toediening difterieantitoxine → neutralisatie toxine

o vrijhouden ademhalingsweg

o toediening antibiotica → belet groei bacteriën in respiratoire

tractus → stop toxineproductie

• Diagnose:

o Klinisch

o Ter confirmatie → bacteriologische diagnose

• Meeste ontwikkelde landen → vaccinatie tegen difterie ∈ normale

vaccinatieschema voor kinderen

o Aangepast difterievaccin → om de 10 jaar booster voor

volwassenen

o Niet meer vaccineren → terug difterie onder bevolking (cf.

USSR)


3. BORDATELLA PERTUSSIS (p. 171)

MORFOLOGIE EN EPIDEMIOLOGIE VIRULENTIEFACTOREN, PATHOGENESE EN ZIEKTEBEELD

• Genus Bordatella → zeer kleine ovoïde of bacillaire Gram- bacteriën

(CD7.18)

• Wordt enkel aangetroffen bij de mens

o Vooral kinderen < 1 jaar vatbaar → geen passieve immuniteit

van moeder

• Transmissie:

o Speekseldruppeltjes (1ste

weken van de ziekte)

o Bijzonder hoog tussen niet-immune familieleden

o Volwassenen met geringe symptomen → besmettingsbron voor

niet-geïmmuniseerde kinderen

• Vele landen → veralgemeende vaccinatie → zeldzaam geworden

o Echter → ook in België endemisch gebleven wegens deel

kinderen niet gevaccineerd

• VIRULENTIEFACTOREN:

1. Aanhechting trilhaarepitheel van bronchus en trachea via

hemagglutinine op de fimbriae

2. Na aanhechting → productie cytotoxinen → verlammen

mucociliaire functie

3. Productie lymfocyte promoting factor (LPF) of “pertussinogeen”

→ induceert lymfocytose tijdens hele duur ziekte

• PATHOGENESE EN ZIEKTEBEELD:

o Incubatietijd 1 à 3 weken

o Patiënt besmettelijk voor omgeving bij 1ste

verschijnselen

catarrale stadium (lijkt op banale verkoudheid)

o Enkele dagen later → droge hoest → verergert progressief

o Vervolgens → paroxysmale (convulsieve) stadium → typisch

huilende hoestbuien, gevolgd door lange gierende inspiratie (cf

benaming “kinkhoest”) (CD7.19)

� Hierbij → cyanotische kleur – angstig

o Convalescentiestadium (4 weken na begin ziekte)

o Voornaamste complicatie → bronchopneumonie


• België → vaccinatie van alle zuigelingen

• Gezonde dragers van B. pertussis → kan niet ⇒ isolatie bacterie bij patiënt = onweerlegbaar bewijs van pertussis

• Antibiotica:

o Weinig effect op klinisch verloop

o Meestal toch toegediend → concentratie Bordatella in respiratoire secreties ↓↓ ⇒ besmettelijkheid ↓↓


4. STREPTOCOCCYS PNEUMONIAE (p. 172)

MORFOLOGIE EN TAXONOMIE VINDPLAATS EN EPIDEMIOLOGIE

• Gram+ kokken (CD7.20-7.21-7.22)

• Pneumokokken → omgeven door polysacharidekapsel o > 90 ≠ soorten kapsel bekend bij pneumokokken (CD7.23)

o Onder kapsel:

� Typische Gram+ PG-laag

� Teichoïnezuur

• Steekt uit aan oppervlakte bacterie

• Ook C-substantie genoemd

• Speciespecifiek maar ∉ Lancefield-antigenen

⇒ pneumokokken kunnen niet getypeerd worden via

Lancefield-indeling

• Deze C-substantie → precipiteert met serumactor (C-

reactieve proteïne) → complementactivatie via

alternatieve weg

� Lipoteichoïnezuur

• Onderverdeling S. pneumoniae → serotypen

� Obv antigene kenmerken kapsel

� > 90 ≠ kapseltypen bekend

� Bepaalde kapseltypen → invasieve infecties

• Dragerschap:

o Enige reservoir pneumokok → mensen

o Dragerschap nasofarynx → 5-70%

o Met leeftijd → contact ≠ kapseltypen → progressief verwerven

immuniteit → dragerschap jonge kinderen > volwassenen

o Meeste dragers → asymptomatisch → pneumokok ∈ commensale

flora

• Transmissie:

o Rechtstreeks persoon → persoon via speekseldruppeltjes → kunnen

meters in lucht verplaatsen

o Via handen

o Gemakkelijke verspreiding in gesloten gemeenschappen (school,

familie)

• Gevoelige groepen:

o Kinderen < 5 jaar & bejaarden (CD7.25-7.26-7.27)

o Armoede en verminderde gezondheid

o Bepaalde ziekten:

� Sikkelcelanemie

� Hodgkin

� Multiple myeloma

� Nierinsufficiëntie

� Aids

� Afwezigheid milt

� Alcoholisme

• Pneumokokkeninfecties → seizoensgebonden variatie:

o Frequent in winter – vroege lente (CD7.28)


• KAPSEL → belangrijkste virulentiefactor pneumokok (CD7.23)

o Niet-omkapselde pneumokokken → gemakkelijk geopsoniseerd en

gefagocyteerd → niet virulent

o LD50 voor muizen na IP infectie met pneumokokken:

� Niet-omkapseld: 10.000 CFU

� Omkapseld: 10 CFU

o Verklaring:

� Aanwezigheid kapsel → belemmert activatie

complementsysteem via de alternatieve pathway (= 1ste

lijn

verdediging lichaam tegen infecties)

� Polysacharidemoleculen die kapsel uitmaken → gemakkelijk

los → fagocyt kan bacterie moeilijk vasthouden

o Efficiënte opsonisatie en dus fagocytose pneumokokken → enkel na

vorming specifieke kapselantistoffen ⇒ antipneumokokkenvaccin

∈ kapselpolysachariden van ≠ serotypen

• PNEUMOLYSINE

o Een hemolysine verwant aan streptolysine

o Geeft β-hemolytische activiteit aan pneumokok

o Dermatotoxisch

o Vermoedelijke rol in beschadiging respiratoir epitheel →

vergemakkelijkt invasie pneumokok in onderliggende weefsels

• NEURAMINIDASE

o Enzym actief tegen glycoproteïnen en glycolipiden

o Vergemakkelijkt mogelijks verspreiding pneumokokken → weefsels

• (LIPO)TEICHOÏNEZUUR

o Filamenteuze structuur → rol als verankeringsmolecule voor

meerdere andere moleculen → spelen op hun beurt rol als adhesine

→ maken kolonisatie en invasie respiratoire mucosa door

pneumokok mogelijk

• TOXINEN

o Nog geen rol aangetoond in pathogenese pneumokokkeninfecties

• Oorzaak pneumokokkeninfectie → aspiratie van pneumokokken <

oronasofarynx

o Ziekte indien:

� Nog geen specifieke antistoffen aanwezig

� Natuurlijke verdedigingsmechanismen omzeild:

• Vangen bacteriën in mucuslaag

• Verwijdering mucus via werking trilhaarepitheel

⇒ daarom vaak pneumokokkeninfectie na

� voorafgaande virale respiratoire aandoening (bv. griep, mazelen)

� andere aandoeningen die bacteriële clearing ↓ zoals:

• chronische bronchitis

• diabetes

• alcoholisme

• Tropisme:

o Zeer uitgesproken → menselijke respiratoire tractus

o Recente inzichten → wijze waarop pneumokok respiratoire mucosa binnendringt (CD7.29-7.30-7.31-7.32)

o Mechanisme: Pneumokok → vrijzetting CW-bestanddelen →

inflammatie mucosa → verschijnen van nieuwe oppervlaktemoleculen (receptoren) op mucosa (typisch voor

inflammatie) → pneumokok heeft specifieke adhesines voor deze

nieuwe receptoren → bindt aan mucosa → volgend stadium:

opnieuw internalisatie nieuwe receptoren → pneumokok mee

geëndocyteerd → dringt binnen in cellen respiratoire tractus →

vervolgens vrijzetting aan basale zijde epitheel

o Naast longinfecties → ook andere plaatsen respiratoire tractus →

sinussen, middenoor

o Pneumonie → vaak bacteriëmie

o Pneumokokken → belangrijke oorzaak meningitis alle leeftijden

• Ziekteverloop:

o Stadium 1:

� Longalveolen gevuld met sereuze vloeistof → bevat vele

bacteriën + weinig inflammatoire cellen

� Pneumokokken → ⊕ productie sereuze vloeistof:

• Ideale voedingsbodem voor pneumokokken

• Verspreiding bacteriën naar andere alveolen ↑


o Stadium 2:

� Infiltratie alveolen met Nφφφφ en RBC → gevecht tussen bacteriën

en ontstekingscellen

o Stadium 3:

� Alveolen gevuld met Nφφφφ en nog slechts enkele pneumokokken

� Geïnfecteerde gebieden long ≅ leverweefsel o Stadium 4:

� Nφ worden vervangen door Mφφφφ → ontstekingsdebris wegruimen

o Herstel:

� Pneumonie tgv pneumokokken → architectuur longen meestal

hersteld ↔ pneumonie andere bacteriën → herstel gepaard met

fibrosering

o Complicaties:

� Soms lokaal, soms op afstand

� Pleurale uitstorting → vrij frequent, meestal steriel

� Verspreiding pneumokokken → bloedstroom → infecties elders:

• Meningen

• Hartkleppen

• Gewrichten

� Milt → cruciale rol in uitfilteren pneumokokken uit bloed ⇒

afwezigheid milt → zeer gevoelig aan pneumokokkeninfecties

ZIEKTEBEELDEN HORIZONTALE OVERDRACHT VAN GENEN EN RESISTENTIEONTWIKKELING BIJ DE PNEUMOKOK

• Meest frequente infectie lage luchtwegen met pneumokokken → acute

opstoot chronische bronchitis → volgt meestal op virale respiratoire

infectie of chemische agressie door luchtvervuiling bv. SO2)

• Pneumokokkenpneumonie (CD7.33):

o Minder frequent

o Pneumokokken belangrijkste oorzaak bacteriële pneumonie

o Bevorderd door factoren die lokale weerstand ↓:

� Sterke T↓

� Virale infectie

o Abrupte start met koorts en rillingen

o Typische symptomen:

� Productieve hoest

� Bloederig sputum

� Borstkaspijn

o Ziekte ° door aspiratie bacteriën → meestal basale lobben van

de long aangetast

o Herstel → snel en volledig na juiste therapie met AB

o Mortaliteit → 5%, verbonden met

� Kapseltype

� Bejaarde leeftijd patiënt

• Infecties van de paranasale sinussen en het oor → vaak pneumokokken

aangetroffen

o Vaak voorafgegaan door virale infectie

o Sinusitis → alle leeftijden

o Otitis media → vooral jonge kinderen

• Meningitis

o Volgt op bacteriëmie met serotype waartegen nog geen

antistoffen

o Zeldzaam → tgv rechtstreekse inoculatie (schedelbasisfractuur)

o Meningitis tgv pneumokokken → frequenter mortaliteit en

neurologische sequelae dan meningitis na andere kiemen

• S. pneumoniae → natuurlijk competent:

o Kan DNA opnemen uit omgeving

→ wordt gemetaboliseerd ofwel

→ geïncorporeerd in chromosoom:

• waarschijnlijker indien DNA < nauwer verwante

bacterie – bv. andere strepto- of pneumokok

• Mechanisme incorporatie? → Dubbele crossing-over

⇒ efficiëntie incorporatie ↑ indien opgenomen

fragment stukken bevat ≅ chromosoom gastheer

→ belang insertiesequenties (wijdverspreid in

chromosomen bepaalde bacteriële species)

• Belang mogelijkheid opname van DNA ?

o Veel snellere manier om nieuwe genetische info te verwerven

↔ trage proces van spontane puntmutaties

⇒ creatie nieuwe genetische varianten → optimale

overlevingsstrategie in strijd bacterie vs omgeving → aanpassing

mogelijk

o Voorbeeld: stijgende resistentie pneumokok tegen β-lactam

antibiotica

� Sinds begin 1990 → resistentie pneumokok tegen β-lactams

↑↑ → ± 17% pneumokokken gevoeligheid ↓ (2002) (CD7.34)

� Gelijkaardige trends in andere landen, echter variatie

� Gevolgen → β-lactams meest gebruikte AB tegen deze kiem →

toekomst andere AB overschakelen?

o Mechanisme resistentie van de pneumokok?

� ∆ in genen coderend voor enzymen die CW opbouwen

(PBPS’s) → ∆structuur enzymen → binding β-lactams aan deze

enzymen ↓↓

⇒ gevoeligheid pneumokok aan deze AB ↓↓

� Pneumokok heeft genetische informatie ontvangen voor

gewijzigde CW-opbouwende enzymen via horizontale

genoverdracht → DNA waarschijnlijk afkomstig van zgn.

viridansstreptokokken (CD7.35)

� Viridansstreptokokken:

• Niet-pathogeen

• Verwant aan pneumokok

• ∈ normale mondflora

• Gebruik orale AB → orale viridansstreptokokken mee

getroffen → staan dus onder sterke selectieve AB-

druk

• Gecumuleerd effect puntmutaties + eventuele

horizontale overdracht van genen ⇒ deze orale

streptokokken vrij resistent tegen vele orale AB

o Deze kiemen zelden oorzaak infecties →

resistentie op zich niet zo erg

o Echter → hebben informatie

doorgegeven aan pneumokok → wordt

eveneens resistent → wel probleem


DIAGNOSE, PREVENTIE EN BEHANDELING RESISTENTIEONTWIKKELING BIJ RESPIRATOIRE KIEMEN EN BEHANDELING VAN RESPIRATOIRE INFECTIES

• Diagnose:

o Essentieel voor diagnose oorzakelijke kiem→ afname goed staal

� Opgehoest sputum/fluim → geen te grote contaminatie

met commensale flora uit keel meenemen

� Vermoeden pneumonie → ook bloedcultuur inzetten

� Ongeveer 50% → geen oorzakelijke kiem gevonden

• Lang beschikbaar → gecombineerd vaccin:

o Tegen kapsel van 23 kapselserotypen van pneumokokken die

frequent oorzaak zijn van ernstige infecties

o Probleem → weinig immunogeen bij patiënten met groot risico

op pneumokokkeninfectie:

� Kleine kinderen

� Patiënten zonder milt

� Chronisch zieken

• Recenter → geconjugeerd vaccin tegen pneumokokken

o Bezitten slechts 7-13 kapseltypen

o Sterker immunogeen – ook bij jonge kinderen

• Behandeling:

o Meest gebruikte/efficiënte AB: penicilline

o Probleem → onrustwekkende ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ percentage penicilline- (en

andere AB-)resistente pneumokokken

� Oorzaak? Pneumokok maakt gewijzigd celwandenzym

(PBP) met ↓ affiniteit voor penicilline

• S. pneumoniae → belangrijkste kiem bij respiratoire infecties

o Frequentie van voorkomen

o Ernst infectie

• Gevolg → gevoeligheid pneumokok aan belangrijkste AB goed opgevolgd

• Waarneming → gevoeligheid pneumokok aan meeste AB ↓↓↓↓↓↓↓↓ jaar na jaar

(wereldwijd)

• België → UZ Leuven nationaal referentiecentrum voor pneumokokken:

o België → 1/3 pneumokokken resistent aan macroliden (CD7.34)

o Macroliden:

� Vaak gebruikt bij respiratoire infecties

� Niet alleen actief tegen pneumokokken, maar ook andere

mogelijke oorzaken respiratoire infecties:

• Mycoplasma

• Chlamydophila pneumoniae

• Legionella pneumophila

� Verwekker bij diagnose infectie vaak nog niet gekend → vaak

blinde AB therapie starten

� Doordat resistentie pneumokok tegen macroliden

↑ → gebruik macroliden bij respiratoire infecties

tegenwoordig afgeraden

� Probleem → atypische oorzaken van respiratoire infecties (M.

en C. pneumoniae) niet gevoelig aan de andere klasse AB voor

respiratoire infecties: β-lactam AB

⇒ appreciatie belang atypische kiemen als oorzaak

respiratoire infecties belangrijk

Algemeen:

o USA → sterk overtuigd van belang van deze kiemen

o Europa – België:

� Niet overtuigd van belang deze atypische

kiemen als oorzaak respiratoire infecties

� Andere overtuiging → indien atypische kiem

oorzaak → infectie meestal mild

• Gevolg:

o België → respiratoire infectie → aangeraden gebruik β-lactams

o USA → gebruik macroliden

� Echter: resistentie pneumokok tegen macroliden ↑ → houding

moet herzien worden

� Huidig voorstel USA:

• Combinatie macroliden + β-lactams of

• Nieuwe fluoroquinolonen

o uitstekende activiteit tegen pneumokokken én

andere respiratoire kiemen

o België → terughoudend tegenover gebruik van

deze klasse:

� Snelle resistentieontwikkeling → angst

� Deze klasse sparen voor toekomst → β-

lactams ook niet meer actief tegen

pnuemokok !


5. NIET-OMKAPSELDE HAEMOPHILUS INFLUENZAE (p. 179)

MORFOLOGIE EN EPIDEMIOLOGIE PATHOGENESE EN ZIEKTEBEELDEN

• Pleomorf Gram- staafje

• Einde 19de

eeuw → “oorzaak griep” (cf. naam) → fout (CD7.36-7.37)

• Onderscheid H. influenzae vs. andere Haemophilus-species:

o Naast groeifactor X (hemine- cf. naam “Haemophilus”) ook nog

groeifactor V (NAD) nodig

o Deze groeifactoren → in RBC aanwezig

• Binnen species H. influenzae:

o Omkapselde stammen

o Niet-omkapselde stammen:

� Géén varianten van omkapselde stammen

� Ook genetisch duidelijk verschillend van omkapselde

stammen

�

• H. influenzae → obligate parasiet van de mens

o Groot deel bevolking → isolatie H. influenzae uit nasofarynx (↔

pasgeborenen)

o Commensale stammen → meestal niet omkapseld

o Meningitis stammen → bijna altijd omkapseld

• Kolonisatiefase:

o Dropletinhalatie → bacterie in nasofarynx → vasthechting

mucosa via pili → lokale kolonisatie mucosa

• Invasieve fase:

o H. influenzae stammen infiltreren tussen cellen mucosa →

submucosa → bereiken bloedstroom

� Zowel omkapselde als niet-omkapselde stammen→

in staat om submucosa te invaderen → °lokale

ontsteking → niet-omkapselde stammen alzo ⇒

respiratoire infecties

o Niet-omkapselde stammen → snel gefagocyteerd

• Niet-omkapselde stammen → infecties van

o Bovenste luchtwegen

o Middenoor

o Bronchi

⇒ Deze infecties:

� Vaak na virale infecties

� Secundair aan astmatische afwijkingen

� Oorzaak van acute exacerbaties COPD

DIAGNOSE EN BEHANDELING

• Isolatie H. influenzae → enkel mbv speciale groeimedia met

o X-factor

o V-factor

• Indien bij respiratoire infectie H. influenzae mogelijks oorzaak → cave: is

resistent tegenover β-lactams !

o Oorzaak? → productie β-lactamase ⇒ kiezen voor β-lactamase

stabiele preparaten


6. MORAXELLA CATARRHALIS (p. 180)


• Gram- kok

• Enkel terug te vinden bij de mens

o Meestal als commensaal bovenste luchtwegen:

� Bij 50% van jonge kinderen

� Bij 25% van bejaarden

� Bij 5% van volwassenen

• Infecties → meestal bij voorbeschikkende factoren:

o Recente virale infectie

o COPD

• Virulentiefactoren → nog niet goed gekend

• Groot adherentievermogen aan slijmvliezen bovenste luchtwegen

• Infecties met M. catarrhalis:

o Meestal endogene oorsprong

o Aanwezigheid één of meerdere predisponerende factoren

o Aanwezig in 10-20% gevallen otitis media → dan meestal

gelijktijdig aangetroffen in nasofarynx

• Acute exacerbaties van chronisch obstructief longlijden (COPD):

o M. catarrhalis

o H. influenzae

o Pneumokok

→ vaak deze drie samen frequent aangetroffen


• Groeit op gewone niet-verrijkte bodems (ook op KT)

• Patiënt met bronchopulmonale infectie → indien M. catarrhalis aanwezig in

sputum → enkel weerhouden als pathogeen indien bij Gramkleuring talrijke

Gram- kokken met intraleukocytaire lokalisatie opgemerkt + rijke groei in

cultuur


7. MYCOPLASMA PNEUMONIAE (p. 181)


• Familie Mycoplasmata:

o 2 genera:

� Mycoplasma

� Ureaplasma

o Kleinste prokaryoten:

� Gemiddelde ∅ → 0.2-0.8 µm

� Geen celwand

→ kunnen ∆vorm

→ ongevoelig voor AB die celwandsynthese

inhiberen

� Moeilijk te kweken → groei op speciale

voedingsbodems

• Slechts 3 species belangrijk:

o Mycoplasma pneumoniae

o Mycoplasma hominis → urogenitale infecties

o Ureaplasma urealyticum → urogenitale infecties

• Infecties met M. pneumoniae:

o Frequenter in gematigd klimaat

o Hele jaar door → toename herfst en winter

o Om 4-8 jaar → sterkere epidemische toename

o Verspreiding mens → mens via besmette speekseldruppeltjes

o Vooral in familiale kring grote transmissie

o Risico pneumonie tgv M. pneumoniae → vooral in

leefgemeenschappen zonder verworven immuniteit ⇒ vooral

frequent bij kinderen en jonge volwassenen (CD7.38)

• Besmetting M. pneumoniae → aanhechting op neuraminezuur-bevattende

receptoren van de respiratoire epitheelcellen (CD7.39)

o Eerste fase → paralyse trilharen

o Dan → beschadiging trilharen (oiv waterstofperoxide en

zuurstofradicalen)

• Variabel oppervlakteantigeen (Vsa):

o Gevormd door Mycoplasmata

o Aaneenschakeling van units

� Samenstelling units → variabel

� Aantal units (lengte Vsa) → variabel

• Adherende bacteriën → kort (minder units)

• Bacteriën die vanuit de luchtwegen naar de long

dissemineren of in bloed terechtkomen → lang

(CD7.40)

o Fasevariatie :

� Overschakelen naar andere basisunit

� Gebeurt met welbepaalde frequentie

� Factor die bijdraagt tot chronisch aspect M. pneumoniae

infecties

o Gedrag en functie → cf. polysacharidekapsel van S. pneumoniae

• Bijkomende factor in pathogeniciteit M. pneumoniae → vermogen tor

vorming biofilms (CD7.41)

• Ziektebeelden:

o Primaire atypische pneumonie (best gekend) (CD7.42)

� Kenmerkend → niet-productieve hoest

� Sleutels tot diagnose:

• Jonge leeftijd patiënt

• Discrepantie tussen

o Enerzijds → weinig uitgesproken fysieke

bevindingen bij klinisch onderzoek

o Anderzijds → radiologisch beeld

� Deel patiënten → tracheobronchitis:

• Ontsteking bronchiale slijmvlies + peribronchiale

infiltratie van lymfocyten

� Gewoonlijk → meerdere weken tot volledig herstel


• Gebrek aan celwand → niet aantoonbaar met Gramkleuring

• Isolatie:

o Complexe voedingsbodems

o Langdurige incubatie (weken)

o Weinig uitgevoerd (CD7.43)

• Goudstandaard voor diagnose infectie M. pneumoniae:

o Detectie specifieke antistoffen

→ meer en meer vervangen door genetische technieken (PCR)

• Ongevoelig voor AB actief op celwand ↔ wel gevoelig aan andere AB (bv.

tetracycline – macroliden)


8. CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE EN PSITTACI (p. 182)

MORFOLOGIE EN EPIDEMIOLOGIE VIRULENTIEFACTOREN, PATHOGENESE EN ZIEKTBEELDEN

• Chlamydiaceae → intracellulaire parasieten

o Veel met virussen gemeen

o Echter: eigen metabolisme

o Celwand (cf. Gram- bacteriën)

o Unieke groeicyclus (CD7.44-7.45);

� Aanhechting elementaire lichaampje (EB) → gastheercel

� Binnendringen gastheercel → vorming vesikel of

fagosoom

� Evolutie tot reticulaire lichaampjes (RB) → intracellulaire

groei en replicatie

• Deze RB → geen ATP productie → afhankelijk

van gastheer voor E-productie

� Evolutie tot EB’s

� Vrijkomen infectieuze partikels

• Chlamydiaceae → belangrijke ziekteverwekkers bij mens

o 3 belangrijke species:

� Chlamydophila psittaci → respiratoire infecties

� Chlamydophila pneumoniae → respiratoire infecties

� Chlamydia trachomatis → SOA

• Mens → schijnbaar enige reservoir

o Aanwezigheid IgG-antistoffen volwassenen → iedereen tijdens

zijn leven regelmatig infecties met Chlamydiaceae

• Infecties:

o Meestal endemisch patroon

o Soms epidemisch (dikwijls 4-jarige cyclus)

• VIRULENTIEFACTOREN

o Belangrijkste virulentiefactor → vermogen om intracellulair te

overleven + repliceren

o C. pneumoniae → infectie van:

� Macrofagen → intracellulaire overleving door

verhindering fusie fagosoom en lysosoom

� Epitheliale cellen luchtwegen

� Gladde spiercellen

� Endotheelcellen

• PATHOGENESE

o Transmissie → via respiratoire secreties

o Infectie respiratoir epitheel → vernietiging gecilieerde cellen →

verdere kolonisatie + infectie luchtwegen ↑↑

o > 90% infecties → asymptomatisch of zeer mild

o Minderheid patiënten → milde pneumonie (eerst faryngitis)

o Herstelperiode → kan zeer traag

• ZIEKTEBEELDEN

o Chlamydophila psittaci (CD7.46) → respiratoire infectie na

contact met zieke vogels (papegaai, parkiet, kanarie) →

elimineren Chlamydiaceae in excreten → bereiken mens via

inhalatie

o Incubatieperiode → 7-15 dagen → C. psittaci bereikt lever en milt

vanuit longen → hier omvorming + deling → uitzaaiing naar

longen of andere organen

o Ernst ziekte → wisselend

� Meestal beeld atypische pneumonie + hevige hoofdpijn

+ ernstige spierpijn

� Naast longen – ook mogelijks andere organen

aangetast:

• Myocarditis

• Pericarditis

• Hepatitis

• Encefalitis


• Diagnose infectie Chlamydiaceae:

o Via cultuur → moeilijk

� Moet via celculturen

� Gebeurt nog zelden

o Meestal → via serologie

� Berust om complementfixatietest

• Gebruik van een genusspecifiek antigeen

• Probleem → vals ⊕ resultaten

o Alternatief → genetische methoden (detectie DNA)


9. LEGIONELLA PNEUMOPHILA (p. 184)


• Legionellaceae

o Fijne Gram- bacillen (CD7.47)

o Aparte familie onder de bacteriën

o DNA-DNA hybridisatiestudies → niet nauw verwant aan andere

bacteriën

• > 30 ≠ soorten Legionella species

o Belangrijkste → L. pneumophila ⇒ pneumonie

• Legionellaceae → vooral in natuur, oppervlaktewater o Overleeft ≠ temperaturen (0-63°C)

o Overleeft ≠ pH-waarden (5-8.5)

o Groeit goed in warm water (<50°C)

⇒ soms zeer hoge concentraties in kunstmatige

warmwaterreservoirs:

� Koeltorens

� Airconditioning

� Boilers

• Besmetting mens

o Inhalatie aerosol (fijne waterdruppels die bacterie bevatten)

o Geen overdracht mens-mens → patiënt is niet besmettelijk

• Intracellulaire overleving → bijzondere eigenschap

o Natuur → vele protozoa voeden zich met bacteriën

o Legionella → intracellulaire overleving + sterke

vermenigvuldiging in protozoa

o Deze natuurlijke overlevingsstrategie → cruciaal om bij mens

pneumonie te veroorzaken

• België → L. pneumophila zeldzame ziekteverwekker

o Zuiderse landen → 3de

frequentste oorzaak pneumonie

verworven buiten ziekenhuis

o Incidentie nosocomiale pneumonie met L. pneumophila →

vooral afhankelijk van eventuele aanwezigheid bacterie in

watercircuit

o Deze pneumonie → vooral bij immuungedeprimeerden


• L. pneumophila:

o Secretie 2 exotoxinen → functie in pathogenese niet goed bekend

o Aanmaak 2 proteasen → afbraak IL-2 en CD-4 moleculen →

vermoedelijk interferentie met activatie T-cellen

• Belangrijkste → vermogen tot intracellulaire overleving

o Welke factoren dragen hiertoe bij?

� Aanmaak 2 proteasen

� Genetische locus, Mip genoemd (Macrophage infectivity

potentiator)

• Genproducten van deze locus → promoten

nederzetting C3b op bacteriële oppervlak

• Bacterie weerstandig aan lytische effecten van

deze complementfixatie

• Anderzijds: nederzetting complement →

opsoniserend effect → stimuleert fagocytose

• Let op: fagocytose van bacteriën die enkel

gebeurt via complement receptoren op Mφ →

leidt tot minder sterke stimulatie van de

intracellulaire antimicrobiële activiteit

⇒ mogelijks deze wijze van fagocytose-inductie grotendeels verantwoordelijk

voor intracellulaire overleving L.

pneumophila

• Andere gekende virulentiefactoren:

o Productie van een fosfatase → blokkeert productie

superoxideanionen

• Douches, airconditioning, wervelbaden → aerosols besmet met L.

pneumophila → inhalatie → fagocytose van Legionella door alveolaire macrofagen

o Deze fagocytose:

� Door bacterie geïnduceerd via nederzetting C3b of

� Door binding van specifieke antistoffen

o Humorale immuniteit → secundair belang

o Eventueel aanwezige antistoffen

� Bevorderen slechts gering fagocytose door

polymorfonucleairen

� Verhinderen replicatie Legionella in alveolaire Mφ niet

• Na endocytose:

o Bacterie verhindert fusie van fagosoom met lysosoom

⇒ Hierdoor kan bacterie zich vermenigvuldigen (CD7.48)

o Bacterie induceert wel fusie fagosoom met celorganellen

⇒ Fagosoom rijk aan voedingsstoffen

• Efficiënte vermenigvuldiging bacterie → enkel in niet-geactiveerde Mφφφφ

⇒ Legionella pneumonie frequenter + ernstiger bij:

� Orgaantransplantatie

� Langdurig gebruik corticosteroïden

� Aidspatiënten

• Bij ongehinderde vermenigvuldiging in niet-geactiveerde Mφ → uiteindelijk

lysis (apoptose) van de Mφ

o → vrijzetting bacteriën → nieuwe generatie kan nieuwe cellen

infecteren

o → vrijzetting # chemotactische cytokinen → influx van monocyten

en polymorfonucleaire cellen → deze immunopathologische

reactie → bijdrage aan beschadiging longweefsel

ZIEKTEBEELDEN INTRACELLULAIRE INVASIE EN OVERLEVING VAN BACTERIËN

• 1ste

isolatie: 1977 (CDC – US) → verwekker atypische maar ernstige pneumonie bij deelnemers van de American Legion Convention

(Philadelphia)

• Incubatieperiode → 2-10 dagen

• 2 belangrijke voordelen intracellulaire overleving bacteriën:

o Bescherming tegen immuunsysteem (extracellulair)

o Rijke aan voedingsstoffen, ATP, nucleotiden, … (intracellulair)

→ duidelijk voor epitheliale/endotheliale cel (niet uitgerust om bacterie te

doden)

→ complexere afweging voor Mφ (taak: vernietigen van intracellulaire

organismen)


• Klassiek → Legionella pneumonie ondergebracht bij atypische pneumonieën

o Echter → symptomen vaak meer uitgesproken

o Kenmerken:

� Koorts

� Rillingen

� Dyspnoe

� Niet-producerende hoest

� Thoracale pijnklachten

o Tijdens verloop van de ziekte mogelijks:

� GI symptomen

� Verwardheid

• Risicofactoren:

o Oudere leeftijd

o Roken

o Alcoholisme

o Recent verblijf hotel met airconditioning

o Opname in eenheid voor intensieve zorgen

• Invasie bacterie → eukaryote cel:

o Vaak uitgelokt door bacterie

o Bacteriën → productie specifieke proteïnen (“internalines” of

“invasines” → faciliteren deze zgn. parasiet-geïnduceerde endocytose

o Deze proteïnen → specifieke interactie met andere

oppervlakteproteïnen van de eukaryote cel – meestal

verbonden met cytoskelet eukaryote cel

o Voorbeelden:

� Shigella → Ipa-proteïne → induceert ∆cytoskelet

� Salmonella → Sip-proteïne → induceert ∆cytoskelet

� Yersinia → Inv-proteïne → bindt aan meerdere

integrine receptoren op celoppervlak → ritst

celmembraan ahw open

• Gastheer-geïnduceerde endocytose (↔parasiet-geïnduceerde endocytose)

o = capaciteit van bepaalde gastheercellen (bv. Mφ) om microben

te fagocyteren → meestal via opsonines zoals specifieke

antistoffen of complementfactoren

o ∆ met parasiet-geïnduceerde endocytose → fagocyterende

cellen bezitten zelf mechanismen om gefagocyteerde MO

intracellulair te vernietigen

• Strategieën om intracellulair te overleven in professionele Mφφφφ

o Aanmaak producten → beschermen bacterie tegen

antibacteriële processen in fagolysosoom

� Bv. Legionellaceae → minimaliseren aanmaak

bacteriocide stoffen (stimuleren nl. fagocytose via

complementopsonisatie)

o Verhinderen fusie tussen fagosoom en lysosoom (cf.

mycobacteriën)

o Ontsnappen uit fagosoom naar cytoplasma

� Bv. Rickettsia en Listeria

DIAGNOSE BEHANDELING

• Legionella:

o Gram- bacil

o Vaak moeilijke visualisatie mbv Gramkleuring in klinische

specimens (CD7.49)

o Specifieke fluorescerende antisera → soms wel aantoonbaar

� Meestal niet gebruikt / beschikbaar wegens

• Hoge kostprijs

• Zeldzaamheid infectie

• Cultuur → gevoeligste methode voor diagnose Legionella infectie

o Primordiaal → afname geschikt specimen:

� Niet:

• Opgehoest sputum

� Wel:

• Transtracheaal aspiraat (voorkeur)

• Bronchoalveolair lavagevocht

• Transbronchiale biopsie

o Bijkomend probleem → Legionella groeit niet op gewone voedingsbodems

� Nood aan hoge concentraties L-cysteïne en ijzer

⇒ vermoeden Legionella → vermelden aan labo →

gepaste bodems

� Zeer trage groei → soms kolonies macroscopisch na > 10

dagen

• Detectie Legionella antigenen in urine

o Recent ontwikkeld

o Goede gevoeligheid en specificiteit

o Meer en meer toegepast

• PCR-gebaseerde detectiemethoden

• Serologische technieken o Vooral epidemiologisch nut

o Voldoende antistoffen → 4-12 weken na symptomen → minder

nut bij diagnose Legionella in individuele patiënt

• Patiënt

o Niet al te zieke patiënt → peroraal macrolide

o Ernstig zieke / verminderde afweer → erythromycine IV (eventueel combinatie met rifampicine)

o Behandeling ≥ 2 weken (kans op recidief)

• Ziekenhuis

o Gelijktijdig watercircuit chloreren + temperatuur > 70°C →

epidemie indijken


10. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (p. 188)


• Genus Mycobacterium → slanke, onbeweeglijke strikt aerobe bacillen

o Bacillaire vorm → zeer variabel (CD7.50)

o Vorm cellen → ∆ van soort tot soort – zelfs binnen één stam (afhankelijk van

groeicondities)

o M. tuberculosis → uitzicht fijne gekorrelde staafjes

o Groeien traag

� Snelst groeiende species → 2-3 dagen bij T 20-40°C → zichtbare

kolonies

� Meest pathogene soorten → 2-6 weken nodig + vrij complexe media

(bv. M. tuberculosis)

• Kleuring:

o Moeilijk

o Eens gekleurd → zeer traag ontkleuring met alcohol/minerale zuren

• Zuurvastheid → kenmerkend voor genus

• 41 soorten gedefinieerd op basis van

o Metabole eigenschappen

o Genetische eigenschappen

o Habitat

o Virulentie

→ indeling in:

o Snelgroeiende mycobacteriën → bijna alle saprofyten

o Traaggroeiende → alle echte pathogene soorten

• Tuberculosisgroep → 4 erkende soorten

o M. tuberculosis

o M. bovis

o M. africanum

⇒ alle 3 longtuberculose bij mens

o M. microti

⇒ geïsoleerd uit veldmuizen – apathogeen voor mens

• Meeste soorten van genus Mycobacterium:

o Vrijlevende saprofyten vooral in vochtige omgeving

o Strikt aeroob → aan oppervlakte waterige omgeving of

op planten(resten) → voedingsbestanddelen

o Weinige soorten → aangepast aan gastheer →

gastheerafhankelijk geworden:

� M. tuberculosis � M. leprae

→→→→ mens als specifieke gastheer

� M. bovis

→ runderachtigen als specifieke gastheer

� M. avium

→ vogels als specifieke gastheer


• Pathogeniciteit → vermogen om te penetreren in weefsels + intracellulair te overleven en vermenigvuldigen in macrofagen (CD7.57)

o M. tuberculosis → ° katalase → neutralisatie dodelijke H2O2 (< Mφ)

� Echter → isoniazide-resistente M. tuberculosis (geen ° katalase

meer) → toch pathogeen voor mens

o Dikke wasachtige celwand → bescherming tegen bactericide substanties in

lysosoom

o Inhibeert aanzuring fagosoom

o Inhibeert fusie lysosoom en fagosoom

• Grote ≠ in respons van individu op infectie met M. tuberculosis → TBC in belangrijke

mate afhankelijk van efficiënte cellulaire immuniteit gastheer → zal Mφ activeren + hun

bactericide vermogen maximaliseren

• Fagocytose door alveolaire Mφφφφ → 2 scenario’s:

o Niet-geactiveerde Mφ slechts beperkt bactericide →

sommige bacillen overleven + vermenigvuldigen

o Sommige bacillen toch afgebroken → presentatie

gefragmenteerde bacteriële antigenen door Mφφφφ aan

T4-lymfocyten → lymfocyten maken contact met

specifieke antigeenreceptoren → gaan

vermenigvuldigen en secreteren cytokinen →

bevorderen migratie van Mφφφφ in de infectiehaard +

sporen ze aan tot doden bacillen

Opm. Complexe samenstelling mycobacteriën (lipiden

– lipoproteïnen) → vertering traag → aanhoudende

aanlokking Mφ + stimulatie T-lymfocyten

• Zo gevormde granuloom → bestaat centraal uit levende en

dode Mφ die levende en gedode bacillen bevatten → na

activatie → Mφ gaan versmelten → meerkernige reuscellen =

Langhanscellen (CD7.58)

o Krans eromheen → T4-lymfocyten

� Geactiveerde T4-lymfocyten:

• Activeren nieuwe Mφ tot

doden

• Zelf geïnfecteerde Mφ doden

o Daaromheen → mantel van B-lymfocyten

• Vertering mycobacteriën → ook voor geactiveerde Mφ moeilijk

→ overactiviteit → autodigestie van de Mφ

o Grote rol bij autodigestie: TNF (<° geactiveerde Mφ)

• Voortdurende stimulatie → T-lymfocyten → grote

hoeveelheden cytokinen vrij (IL-1, IL-6, TNF) → lokale

weefselnecrose + typische symptomen TBC:

o Nachtzweten

o Vermagering (tering)

• Geheugencellen:

o Na genezing → belet reactivering van een latente

infectiehaard

o Bij herbesmetting → snelle eliminatie bacillen

o Verantwoordelijk voor tuberculinereactie


ZIEKTEBEELDEN BEHANDELING EN PREVENTIE

M. tuberculosis →→→→ Longtuberculose

• Primo-infectie: patiënt met open long TBC → ophoesten bacillen → inademing andere

persoon → in longblaasjes → fagocytose van de bacillen door alveolaire Mφ →

intracellulaire vermenigvuldiging → vrijzetting bacillen na lysis Mφ → lokale

ontstekingsreactie met exsudaat →afvoer bacillen naar eerste drainerende lymfeklier →

raakt ook ontstoken o Bij snelle en efficiënte cellulaire immuniteit:

� Dit primair complex (longhaard + hilusklier) → verdwijnt snel →

achterblijven verkalkt littekentje (CD7.58)

o Bij trage reactie specifieke cellulaire immuniteit:

� Primaire haard evolueert → chronisch en productief letsel → vorming

typische granulomen (tuberkels of follikels) → neiging tot typische

necrose in centrum (verkazing) → kaashaarden breiden perifeer uit en

verweken centraal → bij aanvreten luchtwegtak → kaashaard kan zich

ledigen → ontstaan holte of caverne → ophoesten besmettelijke

inhoud caverne → besmettelijke patiënt = “openlongtuberculose”

• Hoe evolueert een primo-infectie?

o Onze populatie:

� 90-95% → spontane genezing – verkalking

� Minderheid → chronisch – longtuberculose

o Soms uitzaaiing → letsels in andere organen (meningen, nieren, beenderen)

� Meestal in 1ste

fase → snelle hematogene uitzaaiing

� Soms in latere fase vanuit longen → lymfogene of bronchogene

uitzaaiing

o Essentieel: snelle en efficiënte cellulaire immuniteit → proces stoppen vóór

productie té grote hoeveelheid bacillen (antigeen) → massale influx Mφ +

autodestructie van Mφ en longweefsel gestopt

� Zelfs tijdelijke defect cellulaire immuniteit → ongunstige evolutie

primo-infectie

• Risicofactor ontstaan actieve TBC: immunosuppressieve

behandelingen:

o Corticosteroïden

o Cytostatica

• T-cel defecten (bv. AIDS) → typische

granuloomvorming ontbreekt vaak → tuberkelbacillen

kunnen zich gemakkelijk op afstand verspreiden via

bloedbaan

• M. bovis → vroeger TBC door drinken melk van besmette koeien

o Nu bijna totaal verdwenen door:

� Gepasteuriseerde / gesteriliseerde melk

� Uitroeiing tuberculeuze veestapel

o Toegangspoort → vaak keelamandel → ontsteking halsklieren (scrufulose) →

later stadium: long-TBC

BEHANDELING

• Mycobacteriën:

o Weinig gevoelig voor klassieke AB

o Wel gevoelig voor specifieke chemotherapeutica =

tuberculostatica, meest gebruikte:

� Isoniazide

� Rifampicine

� Ethambutol

� Pyrazinamide

o Resistentie

� Snel bij monotherapie → spontaan resistente

mutanten (ƒ ~1 per 106-8

bacillen) → uitselectie

→ overgroei

� Remedie → combinatietherapie:

� Beginfase: 3 of 4 tuberculostatica

� Later: ≥ 2 tuberculostatica

o Behandelingsduur → 6-12 maanden (afh. ernst letsels)

• DOTS = Directly Observed Therapy – Short Course:

o Probleem thuisbehandeling → therapietrouw →

resistentie ↑↑ → observator kijkt daadwerkelijk toe of

patiënt geneesmiddelen inneemt

• Mycobacteriën andere dan M. tuberculosis → soms resistent

aan klassieke tuberculostatica → soms gevoelig aan klassieke

AB:

o Amikacine

o Fluoroquinolonen (ofloxacine, ciprofloxacine)

o Imipenem

o Sommige macroliden

• Wanneer uitzonderlijk monotherapie?

o Jonge persoon met:

� Recente besmetting (tuberculinereactie eerst �

→ nu ⊕)

� Nog geen letsels op röntgen

o ⇒ ontwikkeling chronische long-TBC verhinderen door

toediening isoniazide – 6 maanden

o Monotherapie omdat # bacillen nog zeer klein

PREVENTIE

• Vaccinatie → levend afgezwakt vaccin: BCG-vaccin

o Bacil van Calmette-Guérin → in labo afgezwakte M.

bovis → pathogeniciteit voor mensen/runderen kwijt

o Beschuttend effect → 0-80%

o Landen met hoge graad spontane weerstand tegen TBC

(vb. België) → effect vaccinatie minimaal

o Nadeel:

� Tuberculinetest wordt ⊕ → vaststelling primo-

infectie verloren door virage van de

tuberculinereactie

DIAGNOSE PERSISTERENDE INFECTIES

1. MICROSCOPISCH ONDERZOEK (CD7.59-7.60)

• Onderscheid mycobacteriën ↔ andere bacteriën: zuurvastheid

⇒ zuurvaste kleuring diagnostisch middel voor opsporen long-TBC (samen met

klinisch beeld + röntgenbeelden)

• Alternatieve kleuring → auraminekleuring

• Mycobacteriën → vaak kleine aantallen + ongelijkmatig verdeeld → ± 10.000

bacillen/ml sputum nodig voor positief uitstrijkje

• CAVE:

o Discrete gevallen TBC: microscopisch onderzoek � ↔ cultuur ⊕

o Microscopie → geen onderscheid tussen ≠ mycobacteriën → kweek nodig

2. CULTUUR VAN MYCOBACTERIËN

• Technisch probleem →→→→ kweek mycobacteriën (< sputum, andere stalen) →

mycobacteriën groeien veel trager dan andere MO

o Meeste monsters → besmet met commensale flora → groeit veel sneller →

gebruikt cultuurmedium op → mycobacteriën kunnen niet groeien

o Niet bijbesmet: punctievloeistoffen (CSV, pleuravocht) en biopten

• Meeste infecties → immuniteit gastheer voldoende → volledige

eliminatie infecterende pathogeen

• ↔ Persistentie:

Soms → immuunsysteem kan pathogeen niet volledig

verwijderen → pathogeen langdurig aanwezig zonder

opvallende hinder → 2 scenario’s:

o Pathogeen beperkt metabool actief → bron van

besmetting

o Vaak → pathogeen niet infectieus → ongemerkt en

ongehinderd in gastheer / populatie → later tijdstip

terug actief → ernstige ziekteverschijnselen bij

gastheer

• Oorzaak?

o Onvoldoende immuunantwoord gastheer

o Specifieke eigenschappen pathogeen


• Hoe wordt dit probleem opgelost? → voorbehandeling

1. Decontaminatie begeleidende flora:

o Sterke zuren of alkali (NaOH)

o Anionische of kationische antiseptica → schakelen meeste

bacteriën uit ↔ mycobacteriën beter bestand door grote

hoeveelheid lipiden in CW

2. Homogenisatie materiaal → vrijzetting intracellulair gelegen kiemen

3. Neutralisatie decontaminatievloeistof

4. Centrifugatie → terug concentreren

5. Enten op speciale voedingsbodems:

o Vaste bodems → media obv eieren, zetmeel, glycerine

(Löwenstein-Jensen) + malachietgroen (→inhibitie

achtergebleven bijbesmetters)

o Vloeibare bodems → medium met oleïnezuur + Tween80 +

antibiotica

� Voordeel: snellere groei

� Nadeel: Ρ(bijbesmetting) ↑↑

• Groei van de cultuur → 10-12 dagen (soms weken)

o 6-8 weken → geen groei → negatieve cultuur

o Indien groei:

� Identificatie mycobacteriën mogelijk

� Bepaling gevoeligheid voor tuberculostatica

3. TUBERCULINETEST

• Elke soort Mycobacterium → productie verscheidene proteïnen of polypeptiden =

tuberculinen → kunnen tuberculinereactie uitlokken bij gevoelige personen

• Tuberculinereactie:

o Celgebonden allergie van uitgestelde type

o 48-72 uur na intradermale injectie van de gezuiverde proteïne bij

personen die al besmet zijn geweest met mycobacteriën

o Nog � in 1ste

weken na infectie (hyperacute TBC → vele weken �)

o Kenmerken: lokale infiltratie met lymfocyten en Mφ (warmte, zwelling)

o Tuberculine zelf → geen reactie indien herhaaldelijk ingespoten bij niet-

gevoelige personen/dieren → “hapteen” en niet “immunogeen”

o Tuberculinen van ≠ soorten mycobacteriën:

� Hoge dosis → zekere kruisallergie

� Lage dosis → kwalitatief onderscheiden specifieke activiteit –

moeilijk te onderscheiden

� Tuberculine van M. tuberculosis en M. bovis → wel

volkomen gekruiste allergie

• Tuberculinereactie met PPD van M. tuberculosis:

o Wel → persoon al besmet geweest of niet

o Niet → persoon is ziek of heeft TBC

• Indien tuberculinegevoelig → niet per definitie immuun

o Chronische long-TBC → vaak heftige tuberculinereactie

o Tuberculinepositief en niet ziek → duidt op goede immuniteit tegen TBC

• Persistentie in gastheer → verschillende strategieën pathogeen:

o Langdurige intracellulaire overleving in cellen

immuunsysteem

� Voorbeelden:

� M. tuberculosis, M. leprae → in Mφ

� EBV → in B-cel lymfoma’s

� Vaak lange tijd asymptomatisch aanwezig →

“latentie” → moeilijke diagnose → reactivatie

latentie door bv. verzwakt immuunsysteem

o Inductie neoplasie

� H. pylori

o Antigenische variatie

� N. gonorrhoeae


11. HAEMOPHILUS INFLUENZAE KAPSELTYPE B (p. 194)


• Fijne, pleomorfe gram- staafjes

• Species H. influenzae:

o Niet-omkapselde stammen

o Omkapselde stammen → obv specifieke

antistoffen: 6 kapseltypen (a → f)

� Alle omkapselde stammen → invasieve

infecties

� Merendeel invasieve infecties →→→→ ° door omkapselde H. influenzae-stammen van kapseltype b

• Verklaring: structuur type b-

kapsel

• Experimentele evidentie:

genetische manipulatie

ander kapseltype →

veranderd naar type b →

virulentie ↑

• H. influenzae → obligate parasiet van de mens

• Elk ogenblik → groot deel bevolking → isolatie H. influenzae < nasofarynx

(↔ pasgeborenen)

o Cave: steeds niet-omkapselde stammen!

o Dragerschap H. influenzae type b → niet waargenomen !

VIRULENTIEFACTOREN PATHOGENESE EN ZIEKTEBEELDEN

1. Kapsel → belangrijkste o Voorkomt fagocytose

o Gastheer zonder antistoffen tegen kapsel →

fagocytose van een bacterie is afhankelijk van

� Opsonisatie door complement en

� Activatie van complementsysteem via

de alternatieve pathway

• kapsulatie van bacteriën →

verhindert deze activatie →

bemoeilijkt fagocytose

o Daarenboven: kapseltype b → bijzondere

ongekende eigenschappen (↔ andere

kapseltypen) ⇒ H. influenzaestam met kapseltype

b virulenter

2. Endotoxine

• Enige gekende toxine ° door H. influenzae

• Belangrijke rol in beschadiging bloed-hersen-barrière (BHB)

3. IgA-protease

• Breekt IgA af → bevordert mucosale kolonisatie

• Aangetroffen bij meeste bacteriën die respiratoire tractus koloniseren

4. Adhesines

• Noodzakelijk voor adherentie en kolonisatie van

de respiratoire tractus

• Gelokaliseerd op de fimbriae of pili

• “afimbrial adhesins” → adhesines niet op de

fimbriae gelokaliseerd

5. Capaciteit om explosief te vermenigvuldigen

o Hierdoor → immuunsysteem gastheer overvallen

vooraleer gepaste reactie mogelijk

MENINGITIS

• Kinderen < 5 jaar – piekincidentie tussen 6m & 2j

• Kolonisatiefase:

o Dropletinhalatie → kiem in nasofarynx → vasthechting mucosa via pili → lokale kolonisatie mucosa

• Invasieve fase:

o H. influenzae stammen → tussen cellen mucosa → submucosa → bloedstroom

o Zowel omkapselde als niet-omkapselde stammen → submucosa invaderen →

lokale ontsteking → verloop verschilt echter:

• Niet-omkapselde stammen:

→ veroorzaken alzo respiratoire infecties

• Omkapselde stammen:

→ kapsel beschermt tegen fagocytose in bloed (*) → type b-stammen

kunnen zich in bloed vermenigvuldigen → bacteriëmie en sepsis →

voldoende lang vermenigvuldiging in bloed → bacteriëmie zeer hoog →

BHB beschadigd → H. influenzae verspreidt zich in CZS → bacteriële meningitis:

� Intracraniale druk ↑↑↑↑ → symptomen: o Koude rillingen

o Koorts

o Malaise

o Hoofdpijn

o Braken

o Gespannen fontanel

o Nekstijfheid

o ∆bewustzijnstoestand:

� Lusteloosheid

� Bewustzijn ↓

� Onbehandeld → verlies van bewustzijn

� Medische urgentie → snel en doeltreffend ingrijpen

• (*) In feite: omkapselde type b-stammen kunnen wel gefagocyteerd worden indien

antistoffen tegen kapsel aangemaakt ↔ kinderen < 5j. kunnen dit nog niet → bijzonder

gevoelig aan invasieve infecties met H. influenzae type b

ANDERE INVASIEVE INFECTIES

• Bacteriëmie H. influenzae type b → infecties andere organen (dan CZS):

o Osteomyelitis o Artritis

• Minder vaak voorkomend: epiglottitis

o Vanuit bloed → inflammatie van de zachte weefsels van de epiglottis →

opzwelling epiglottis → niet tijdig behandeld → obstructie luchtwegen +

verstikking


DIAGNOSE, PREVENTIE EN BEHANDELING GENETICA VAN KASPELVORMING IN BACTERIËN

DIAGNOSE

• Vermoeden bacteriële meningitis → staal cerebrospinaal vocht (CSV) onderzoeken:

o Inzetten cultuur

o Snelle diagnose obv

� Gramkleuring

� Aantonen van het specifieke H.

influenzae kapseltype b-antigen

BEHANDELING

• Bij vermoeden bacteriële meningitis → onmiddellijk start

antibioticakuur

• Profylaxe van niet-gevaccineerde gevoelige contacten van

patiënt → rifampicine of fluoroquinolonen

VACCINATIE

• Kinderen < 5j → kunnen nog geen antistoffen maken tegen

kapseltype b → meerdere infecties mogelijk met H.

influenzae type ↔ oudere kinderen: volledige immuniteit

• België sinds 1993 → H. influenzae type b-vaccin

o Geconjugeerd vaccin

o Niet verplicht

o Sterk aangeraden o Biedt volledige bescherming tegen invasieve

infecties met H. influenzae type b (CD7.62)

o Voorkomt ook dragerschap van H. influenzae type

• Kapselvorming → belangrijke virulentiefactor bij bacteriën met invasieve infecties

• Chromosomale organisatie van genen ≅ kapselvorming → bij taxonomisch niet verwante

bacteriën → tóch zelfde grote lijnen

o ⇒ specifieke chromosomale organisatie kapselvormende genen → #

belangrijke voordelen

• Opbouw kapselpolysacharide H. influenzae:

o # zich herhalende units of monomeren (cf. alle KPS)

o Unit van KPS H. influenzae type b → 2 suikers:

� Ribitol

� Ribose

→ met elkaar verbonden via fosfaatgroep

• Kapsulatielocus H. influenzae type b:

o Plaats op chromosoom ≅ ligging genen kapselvorming in H. influenzae type b

o Opgebouwd uit 3 regio’s / gebieden (CD7.63) (vlnr):

� Regio I � Bevat 4 genen (bexA, B, C en D)

→ exporteren gevormde polysachariden doorheen CW

� Regio II � Bevat 4 genen

→ biosynthese van de polysacharideketen van het type b

� Regio III � Bevat 2 genen

→ ongekende functie, waarschijnlijk rol in

posttranslationele modificatie

• Kapsulatielocus H. influenzae ander kapseltype (type a, c, d, e, f): o Zelfde organisatie in 3 regio’s o Genen in regio’s I en III identiek in alle kapseltypes

o Middelste regio (II) → verschillend → genen specifiek voor bepaald kapseltype

• Deze organisatie (centrale typespecifieke regio – beiderzijds gemeenschappelijke regio’s)

→ ook bij andere omkapselde bacteriën:

o Streptococcus pneumoniae

o Neisseria meningitidis

o Logischerwijze→ genen in gemeenschappelijke regio’s van S. pneumoniae

specifiek voor S. pneumoniae en ≠ van die in gem. regio’s van H. influenzae

• Dus: organisatie kapsulaire genen →→→→ grote overeenkomst tussen ≠ soorten bacteriën. VERKLARING?

o Dergelijke organisatie → via recombinatie:

� Wijziging van het kapseltype mogelijk of zelfs

� Vorming nieuwe kapseltypen

⇒ belangrijk overlevingsvoordeel → daarom sterk geconserveerd

o Geconserveerde regio’s aan weerszijden van de typespecifieke centrale regio →

homologe recombinatie mogelijk

o Experimentele evidentie voor dit proces:

� Bepaalde stammen van H. influenzae en S. pneumoniae → via

homologe recombinatie veranderd van kapseltype


12. NEISSERIA MENINGITIDIS (p. 198)


• Genus Neisseria → 2 medisch belangrijke species:

o N. meningitidis

o N. gonorrhoeae

• Beide → aerobe omkapselde Gram- diplokokken (CD7.64)

• Daarnaast → aantal commensale Neisseria

• Mensen →→→→ enige dragers Meningokokken

o Asymptomatisch dragerschap → enkele dagen-maanden:

� Op elk ogenblik 1-30% bevolking drager

� Vooral schoolkinderen – legerrekruten drager in

oronasofarynx

• Transmissie meningokokken → druppelinfectie bij nauw contact

o Vooral kinderen < 5j. → nog geen protectieve antistoffen tegen

meningokok → extra gevoelig (CD7.65)

o Vrij constante lage endemische incidentie (2/100.000/jaar)

o Af en toe epidemies → incidentie ↑↑


1. KAPSEL

• Belangrijkste virulentiefactor

• Obv ≠ opbouw kapsel → meningokokken ingedeeld 13

serogroepen

o Belangrijkste serogroepen: A, B en C

� Serogroep A � meestal grote epidemies meningitis

� vooral meningitis in Afrika/Azië

� Serogroepen B en C � vooral endemische meningitis

� zelden epidemies

� vooral infecties in USA/Europa

o Serogroepen Y en W135 → minder vaak infecties

• Afrika → “meningitis belt”:

o Semiwoestijnzone (Sahel) – 600km breed → brede band

van oostkust naar westkust Afrika (CD7.66)

o Hyperendemische zone

o Om 8-14 jaar → ook grote epidemies

2. LPS

• Heeft slechts korte polysacharideketen → “LOS” genaamd (lipo-

oligosacharide)

• Antigenische variatie:

o Neisseria → snel herschikking genen biosynthese LOS →

∆samenstelling LOS → omzeilen specifieke antistoffen

3. IgA-PROTEASE

• Cf. H. influenzae en pneumokok

• Belang in pathogenese → nog niet aangetoond

• Echter opmerkelijk:

o Alle 3 deze pathogenen bezitten dit enzym +

vergelijkbare pathogenese

o Enzym heeft een gemeenschappelijke oorsprong bij alle

3

4. PILI

• Zorgen voor 1ste

fase in aanhechting meningokokken → mucosa

oronasofarynx

• N. gonorrhoeae → mechanisme van genrecombinatie →

bepaalde delen van deze pili kunnen snel gewijzigd →

mechanisme om specifieke opsonisatie te ontlopen

o ↔ meningokok: minder ontwikkelde mogelijkheid tot

antigenische variabiliteit

1. KOLONISATIE + SYMPTOOMLOZE PENETRATIE NASOFARYNGALE MUCOSA

o Na besmetting meningokok via aerosol o Leidt tot ontwikkeling specifieke antistoffen

o Vasthechting op mucusproducerende cellen nasofarynx:

� Aanvankelijk via pili � Later via uitgebreid membraancontact door

membraanproteïnen

→ stevig adherende meningokok → actieve endocytose door

epitheelcellen → vesikel met meningokok getransporteerd naar BM

→ uitgestort in submucosale ruimte (CD7.67) → bereikt bloedstroom

o Identieke wijze van doordringen epitheel:

� Entero-invasieve E. coli

� Yersinia

� Shigella

o Meeste mensen → pathogenese stopt hier

2. INVASIEVE INFECTIE o Slechts in sommige gevallen

o Wanneer?

� Patiënt deficiënt in antikapsulaire antistoffen tegen

meningokok → invasieve infectie

� ↔ persoon in verleden kolonisatie met meningokokken →

antistoffen ontwikkeld → kan vermenigvuldiging meningokok in

bloed afsnijden → geen invasieve infectie

� ⇒ ontwikkeling antimeningokokkenvaccin:

� Polyvalent vaccin → KPS van serogroepen A, C, Y en

W135

� Serogroep B → KPS van serotype B bijna identiek aan

bepaalde oppervlakte- glycoproteïnen eigen lichaam

→ KPS van dit type niet goed in staat antistoffen op te

wekken (tgv tolerantie) → afwezig in het vaccin

o Eens in bloedstroom → zeer snelle vermenigvuldiging meningokok →

zeer hoge concentraties meningokokken

� → meningitis

� → diffuse intravasculaire coagulatie + vorming trombo-embolische letsels in hele lichaam + shock

� Oorzaak van deze symptomen?

Meningokok → overvloedig vrijzetten “blebs”:

� fragmenten van het buitenste membraan

� afgescheiden in de vorm van druppels

� bevatten grote hoeveelheden endotoxine →

gastheer zet o.a. TNF en IL-1 vrij

(ontstekingsmediatoren) → koorts en shock

� → vorming van embolen in de nieren → acute

bijnierinsufficiëntie ( Syndroom van Waterhouse-Friedrichsen)

ZIEKTEBEELDEN BACTERIËLE OORZAKEN VAN MENINGITIS

MENINGITIS

• Abrupt begin:

o Hoofdpijn

o Meningeale tekenen

o Koorts

• Jonge kinderen → soms enige tekenen:

o Overgeven

o Koorts

• Bacteriële meningitis:

o Minder frequent dan virale meningitis

o Hoge mortaliteit

⇒ bijna altijd medische urgentie → snel en adequate behandeling

met antibiotica


• Meningokokkeninfectie:

o Gevaar: � Snelle evolutie naar sepsis

� Snelle evolutie naar meningitis

o Prognose:

� Niet behandeld → ~100% mortaliteit

� Onmiddellijk en juist behandeld → 15%

mortaliteit

� Neurologische sequelae → niet frequent

SEPSIS

• (CD7.68-7.69-7.70)

• Bepaalde gevallen invasieve meningokokkeninfectie → ander

beeld dan meningitis:

o Diffuse intravasculaire coagulatie

o Petichiën

o Hemorragische bullae

o Verschijnselen van toxische shock + sepsis

⇒ levensbedreigend – 25% mortaliteit zelfs indien

behandeld

ANDERE ZIEKTEBEELDEN

• Af en toe → mildere, chronische en intermittente vorm van

bacteriëmie

• Zelden → pneumonie, artritis, uretritis

• Bacteriële oorzaken van meningitis:

o Meest frequent:

� S. pneumoniae

� N. meningitidis type B en C (Afrika: type A)

� H. influenzae type b

o Minder frequent:

� Listeria monocytogenes

� M. tuberculosis

� S. milleri

� E. coli

� Grampositieve kokken

o Bij pasgeboren kinderen: bovenvermelde +

� S. agalactiae

� E. coli K1


• ANTISTOFFEN tegen meningokokken: o Volwassenen

� Meestal aanwezig → gericht tegen kapsel, LOS, andere componenten CW

� Beschermende antistoffen → uitgelokt door dragerschap & infectie met meningokokken

o Kinderen

� Nog vóór contact met echt virulente meningokokken → beperkte immuniteit tegen meningokokken

� Verklaring? → voorheen gekoloniseerd door:

• Niet-omkapselde meningokokken

• Omkapselde meningokokken met lage virulentie

• Andere bacteriële species → soms kapselstructuren die kruisreageren met die van meningokokken

⇒ zelden invasieve infectie bij 1ste

contact met virulente meningokok

• VACCINATIE tegen meningokokken:

o Reizen naar hyperendemische gebieden → aanbevolen

o Nadelen:

� Serogroep B-component ontbreekt in vaccin

� Induceert geen immuniteit bij < 2j. (T-cel-independent vaccin!)

o Recent → geconjugeerd (T-cel-dependent) vaccin tegen serogroep C beschikbaar

� Belang C-groep ↑ in België → vaccin aangeraden

• BEHANDELING:

o Eradicatie pool van dragers → onmogelijk

o Wel → geïnfecteerde patiënten profylactisch behandelen met AB

o Goede respons op penicilline ↔ ook hier begint resistentie op te duiken


13. SALMONELLA ENTERICA (p. 207)

MORFOLOGIE EN EPIDEMIOLOGIE ZIEKTEBEELDEN

• Slechts één species → Salmonella enterica

• Onderverdeeld in serotypen (>200)

o Nomenclatuur serotypen:

� Plaats van 1ste

isolatie → S. wien

� Klinisch syndroom → S. enteritidis

� Diersoort → S. typhimurium

� Patiënt → S. virchow

• Klein deel Salmonellae → echte dierpathogenen:

o S. choleraesuis (varken)

o S. dublin (vee)

⇒ soms ook ziekte bij mens

• Overige serotypen → pathogenen zonder duidelijke gastheerspecificiteit

→ zowel mens als dier

o Besmetting meestal tgv inname besmet dierlijk voedsel →

“zoönotische” typen

o Na besmetting → mogelijk lange tijd kiemdrager → potentiële

faeco-orale besmettingsbron bij gebrekkig

hygiëne/beroepsmatig contact met voedsel

• Twee serovars → België >80% geïsoleerde stammen:

o S. enteritidis → belangrijkste bron: kippenvlees- en eieren

o S. typhimurium → vooral in vleesproducten

• ENTERITIS

1. 8-48h na besmetting → koorts, hoofdpijn, nausea

2. Gedurende 2-3 dagen → matige tot sterk uitgesproken diarree

• Jonge kinderen → dehydratatie

• Volwassenen → milder verloop

3. Transiënte bacteriëmie:

• Bij 4% patiënten met enteritis

• Meestal Salmonellae snel verwijderd uit circulatie

• Soms → langdurige bacteriëmie

• Enteritis + ernstige bacteriëmie → vooral bij

immuungecompromitteerde patiënten

4. Gedurende 5 weken → asymptomatisch chronisch dragerschap

→ aanzienlijk verlengd door behandeling met AB

VIRULENTIEFACTOREN EN PATHOGENESE DIAGNOSE, PREVENTIE EN BEHANDELING

• Gemiddelde infecterende dosis → 106 bacteriën

o Lager inoculum bij

� Jonge kinderen, bejaarden

� Hoog vetgehalte voeding (kaas, chocola)

� Antibioticagebruik

� Bacteriën in vloeistoffen die slechts kort in de maag

blijven

� Inname antacida

� Gastrectomie

� Meer virulent serotype

• Eenmaal in intestinaal lumen → adhesines → binden aan mannose-

bevattende receptoren (CD8.1) → vasthechting op microvilli ileum →

degeneratie microvilli → binnendringen bacterie in epitheelcel →

transepitheliaal transport → submucosa → mesenteriale klieren +

bloedcirculatie

• Exact mechanisme vochtsecretie → onduidelijk

DIAGNOSE

• Uitvoeren coprocultuur → isolatie pathogene bacterie uit mengflora van

darmbacteriën

o Selectieve bodems + aanrijkingsbodems

BEHANDELING

• Antimicrobiële therapie voor Salmonella-enteritis → contra-geïndiceerd →

kan excretieduur van Salmonellae verlengen

• Belangrijkst → voorkomen dehydratatie

o Glucose inname → absorptie H2O en natrium in dunne darm ↑↑

o Daarom → orale rehydratie → gebalanceerde

elektrolytoplossing (apotheek) met:

� Glucose

� NaCl

� KCl

� Natriumcitraat

• Bacteriëmie → wel gepaste antibiotica

PREVENTIE

• Goede voedselhygiëne


14. SHIGELLA (p. 209)


• Sterk verwant met E. coli

• Verwekker van Shigellosis = bacillaire dysenterie

• Genus Shigella → 4 species:

o S. boydii

o S. dysenteriae vooral ontwikkelingslanden

o S. flexneri

o S. sonnei → belangrijkste oorzaak Shigellosis in

geïndustrialiseerde wereld

• Besmetting → faeco-orale weg

o Dragers → tijdens toiletbezoek → overdracht of sanitair of

tijdens bereiding voedsel → bron voor andere patiënten

o Infecties → vooral schoolkinderen of volwassenen in gesloten

gemeenschap

• Na 2-3 dagen:

o Ernstige abdominale krampen

o Hoge koorts

o Bloederig-slijmerige diarree

• Duur klassieke Shigellosis ± 4 dagen

• Zéér uitzonderlijk → transiënte bacteriëmie

• Ernst → bepaald door species:

o S. dysenterica → zeer ernstig

o S. sonnei → zeer mild


• Shigella relatief resistent tegen maagzuur en gal → infecterende dosis laag

(10-100 bacteriën)

• Pathogenese:

o Vermenigvuldiging (lumen colon)

o Aanhechting op en invasie van epitheelcellen

• Verschil met Salmonella → bacterie vermenigvuldigt in epitheliale cellen →

verspreidt actief van cel tot cel → ° echte wonden in de mucosa (CD8.2) →

bloederige slijmerige aspect stoelgang

• Sommige Shigella → °enterotoxine → vocht- en elektrolytensecretie in

dunne darm ↑↑

DIAGNOSE

• Infectie → beperkt tot darmslijmvlies → enkel diagnose in feces

BEHANDELING

• Afgeraden:

o Antibiotica

� S. Sonnei dysenterie → meestal niet noodzakelijk

� Ernstige dysenterie → wel AB

o Medicatie die interfereert met GI motiliteit

• Primordiaal → rehydratatie (cf. Salmonella enteritis)


15. YERSINIA ENTEROCOLITICA (p. 210)


• Genus Yersinia → 12 species

o Pathogene species:

1. Y. pestis

� Verwekker van de pest:

• Knaagdierziekte – kan door rattenvlooien → mens

(builenpest)

• Bij epidemies: mens → mens (longpest) (CD8.3-8.4-

8.5-8.6)

• Afrika, Azië → nog # zeldzame haarden

2. Y. enterocolitica

3. Y. pseudotuberculosis

• Sterk wisselende antigene samenstelling:

o >30 ≠ O-antigenen

o >20≠ H-antigenen

⇒ zeer groot aantal serotypen van Y. enterocolitica

� Europa: O:3, O:9 en O:5,27

� USA: O:8

� Andere serotypen → geen pathogene betekenis

• >80% stammen Y. Enterocolitica → geïsoleerd bij kinderen < 4j.

• Frequenter in herfst/winter dan zomer ↔ andere

darmpathogenen

• Y. enterocolitica infecties → grote ≠ tussen West-Europese

landen:

o België → hoogste incidentie

• Duidelijke associatie met eten rauw varkensvlees

• USA → epidemies met als besmettingsbron melk / water


• Virulentieplasmide:

o Mogelijkheid tot invasie en vermenigvuldiging in het subepitheliale weefel

o Bevat ≠ genen →noodzakelijk voor ≠ aspecten van adhesie/invasie mucosa:

1. Genen voor adhesines/invasines → specifieke binding/invasie

bepaalde cellen mucosa

2. Genen voor cytotoxische moleculen → inhiberen migratie en

fagocytose activiteit van Mφφφφ

o Deze genen → “Yops” (Yersinia outer membrane proteins)

o Interfereren met cytoskelet Mφ → inhiberen alzo

chemotaxis

3. Gene voor type III-secretiesysteem

o Systeem < meerdere proteïnen door bacterie aangemaakt

→ injecteren als soort injectienaald toxinen rechtstreeks in

eukaryote cel (CD8.7-8.8)

o Regulatie van genexpressie:

o Afhankelijk van de noden, bv:

• T < lichaamstemperatuur:

o Adhesine/invasine ↑↑

⇒ bacterie ingenomen via koudere vloeistof →

bindings- en invasiecapaciteit al maximaal tot

expressie

• T = Lichaamstemperatuur:

o Yops ↑↑

⇒ beschermen tegen fagocytose

o Adhesine/invasine ↓↓

⇒ bacterie in subepitheliale ruimte → weinig

adhesines/invasines → voorkomt herkenning en

fagocytose

• Hoofdzakelijk in terminale ileum en colon

• Ingestie → Yersinia dringt doorheen darmepitheel → in lymfoïde

weefsel van de platen van Peyer → intra- en extracellulaire

vermenigvuldiging → tijdens vermenigvuldiging: niet

gefagocyteerd door Mφ

• Penetratie darmepitheel:

o Yersinia: bezit adhesines (nl. invasine) voor bepaalde

kritische receptor (nl. β1-integrine) → receptor echter

afwezig op epitheliale cellen darmmucosa ⇒ Yersinia

kan niet hechten op epitheel darmmucosa

o M-cellen van platen van Peyer → bezitten wel β1-

integrine → Yersinia in deze M-cellen → ondergaan

transcytose → via omgekeerde endocytose → in

lymfoïde weefsel onderaan platen van Peyer

ZIEKTEBEELDEN DIAGNOSE EN BEHANDELING

• Jonge kinderen:

o Enteritis

o Acuut optredende waterige tot slijmerige diarree

o Soms slepend verloop

• Oudere kinderen en volwassenen:

o Vooral aantasting terminale ileum

o Gezwollen mesenteriale klieren

o Abdominale pijn → valse indruk acute appendicitis

o Y. pseudotuberculosis → af en toe gelijkaardig klinisch beeld

o Bacteriëmie + metastatische lokalisaties → uitzonderlijk, vnl. bij patiënten

met levercirrose

• Labodiagnose:

o Isolatie bacterie uit

� Stoelgang

� Mesenteriale klieren

� Bloed

• Diagnose laattijdige complicaties:

o Kweek → meestal niet meer mogelijk

o Serologie

• Meerderheid Y. enterocolitica-stammen → °β-lactamase →

breken penicillines en cefalosporines 1ste

generatie af


• Bloedtransfusie:

o Zeldzaam: Y. enterocolitica → bacteriëmie + endotoxineshock

o Verklaring:

� Gemakkelijke overleving in bloedproducten

� Vermenigvuldigt zelfs op KT

• Enkele weken na infectie:

o Neerslag van antigeen-antistofcomplexen in:

� Gewrichten → artritis

� Oppervlakkige arteriolen → erythema nodosum


16. ESCHERICHIA COLI (p. 212)

MORFOLOGIE EN TAXONOMIE (CD8.9) VINDPLAATS EN EPIDEMIOLOGIE

• Genus Escherichia:

o 5 species

o Enkel E. coli belangrijk in humane pathologie

� Frequent geïsoleerd in bacteriologisch labo

� Antigenische samenstelling → complex → zeer groot

aantal beschreven

• O-antigenen (somatisch)

• H-antigenen (flagellair)

• K-antigenen (kapsel)

o Antisera → gebruik voor typering bepaalde enteritisverwekkers

• Enkele dagen na geboorte → E. coli koloniseert darmslijmvlies van mens en

dier → onschuldige commensaal

• Concentratie feces → 106-10

8 CFU per gram

• Oorzaak van:

o Cystitis

o Bacteriëmie

o Enteritis

o Extra-intestinale infecties

VIRULENTIEFACTOREN, PATHOGENESE, ZIEKTEBEELDEN EN DIAGNOSE

ENTERITIS

• 4 groepen E. coli → ontstekingen darmslijmvlies

o Symptomen:

� Milde diarree maar ook

� Ernstige dysenterie

o Gewone tests → deze E. coli stammen geen ∆ tov commensale stammen → gerichte tests nodig

1. ENTEROTOXICOGENE E. COLI (ETEC)

o ETEC infectie → diarree

� Vooral probleem in ontwikkelingslanden

� Geïndustrialiseerde landen → reizigersdiarree of “turista”

o ETEC-stammen → °één of twee enterotoxinen:

� LT toxine

� Hittegevoelig

� Stimuleert adenylcyclase

� Bestaat uit 2 onderdelen:

o 1 fragment A → eigenlijke toxine

o 5 fragmenten B → binding toxine aan enterocyt (CD8.10)

� Structuur + werking ≅ choleratoxine

� ST toxine

� Kleine eiwitten

� Activatie guanylcyclase → °vochtsecretie

� Sneller en korter effect dan LT toxine

� Géén van beide toxinen → beschadiging enterocyt:

� Feces → geen leukocyten of bloed

� Geen koorts

� Diarree slechts enkele dagen → tot vorming antistoffen

o Diagnose:

� Aantonen: geïsoleerde E. coli produceert enterotoxine

� Hoe?

� Dierproeven

� DNA-probes

⇒ slechts in gespecialiseerde labo’s aanwezig

2. ENTEROPATHOGENE E. COLI (EPEC)

o E. coli-stammen ∈ bepaalde O-serotypen → epidemies van ernstige enteritis bij zuigelingen (hospitaal, crèche, …)

� West-Europa → zeldzaam geworden

� Ontwikkelingslanden → blijvend probleem gehospitaliseerde zuigelingen

� Klinisch beeld:

� Vrij ernstige waterige diarree

� Braken

� Koorts

o “Attaching and effacing protein”:

� → °cytopathogeen effect

� → vasthechting bacteriën op enterocyten → reorganisatie cytoskelet → verdwijnen microvilli → resorptieoppervlak ↓↓↓↓↓↓↓↓ (CD8.11)

� Dringen enterocyt niet binnen

o Diagnose:

� In feces zuigelingen → typeren van geïsoleerde E. coli stammen mbv specifieke antisera

� Onze ziekenhuizen → EPEC quasi verdwenen → diagnose enkel op aanvraag clinicus + indien epidemische situatie

3. ENTERO-INVASIEVE E. COLI (EIEC)

o Weinig frequent zowel in geïndustrialiseerde wereld als ontwikkelingslanden

o Dringen enterocyt binnen (Cf Shigella) → vermenigvuldigen → celdestructie (CD8.12-8.13)

o Ook opgenomen via platen van Peyer → belanden in submucosale ruimte → eveneens enterocyten binnendringen


o Klinisch beeld:

� Dysenterie

� Bloed in stoelgang

� Mucus in stoelgang

� Leukocyten in stoelgang

o Productie Shiga-like cytotoxine of verotoxine:

� Opbouw:

� Polypeptide A → remt proteïnesynthese

� Polypeptide B → binding aan receptoren op enterocyten → endocytose van het toxine ↑↑

o Diagnose:

� Meeste labo’s → niet uitgerust voor detectie

� Behoren tot beperkt aantal serotypen (O:28, O:32)

4. ENTERO-HEMORRAGISCHE E. COLI (EHEC)

o USA – 1982 → 2 epidemies van hemorragische colitis → 1ste

isolatie uit feces patiënten → E. coli serotype O:157, H:7

o Attaching and effacing protein → vasthechting aan microvilli in caecum en colon

o Productie één of twee cytotoxinen (Shiga-achtige toxinen)

� Toxisch voor Vero-cellijnen → “Verotoxinen”

� “VTEC” = verotoxine producerende E. coli

o Soms in darmtractus runderen

� Onvoldoende verhit rundvlees → besmetting mens → meestal banale enteritis

� Zeldzaam → hemorragische colitis zonder koorts

� Jonge kinderen → zeer ernstige complicatie mogelijk: hemolytisch uremisch syndroom (UHS):

o Acute nierinsufficiëntie

o Hemolytische anemie

o Trombocytopenie

o Diagnose:

� E. coli O:157, H:7 → isolatie uit feces op MacConkey met sorbitol (vergisten geen sorbitol ↔ commensale E. coli)

� Referentielabo’s → DNA-probes specifiek voor Shiga-toxine I en II

URINEWEGINFECTIES

• Ziektebeeld:

o >80% acute urineweginfecties buiten ziekenhuis → E. coli

� Endogene infecties → colibacil vanuit rectum/perineum → via urethra → blaasmucosa

� Vooral bij seksueel actieve vrouw →korte urethra → frequent optreden dergelijke infecties

o Blaasafwijkingen → urine besmet met E. coli → tijdens mictie → doorheen ostia van de ureters → terug naar pyelum → pyelonefritis

� Eventuele complicatie pyelonefritis → urosepsis → snelle en adequate AB-therapie nodig → septische shock verhinderen

• Virulentiefactoren:

o E. coli → fimbriae (cf. Enterobacteriaceae):

� Type I fimbriae

• Mannose-gevoelig: mannose aanwezig → aanhechting aan RBC + epitheelcellen geremd

� Type P fimbriae

• In uropathogene stammen → belangrijke rol door vergemakkelijking aanhechting op blaasmucosa

• “P” → P-bloedgroepantigenen = disacharide aanwezig op RBC + blaasepitheelcellen

o Andere virulentiefactoren bij uropathogene stammen:

� Hemolysines

� Resistentiefactoren tegenover bactericide effect serum

• Diagnose:

o Middenportie van spontaan geloosde urine

� 1ste

portie → schoonspoelen urethra → op elk moment gekoloniseerd door bacteriën

� Vooraf → zorgvuldig genitaal toilet → minimale contaminatie van de urine met perineale flora

• Contaminatie kan nooit 100% vermeden worden → regel van Kass (diagnostische maatstaf in meeste labo’s):

o Concentraties bacteriën > 105/ml → infectie

o Concentraties bacteriën < 104/ml → bijbesmetting

o Intermediaire concentraties → controle-onderzoek

o Nieuwe richtlijn → vrouwen met duidelijke symptomen (dysurie, pollakisurie) → ook lagere concentraties in

aanmerking nemen (102/ml)


17. VIBRIO CHOLERAE (p. 215)


• Genus Vibrio → Gram- kommavormige staafjes

• Polaire flagel → zeer beweeglijk (CD8.14-8.15)

• Ziektebeelden:

o Vibrio cholerae → cholera

o Vibrio paramaemolyticus → enteritis

o Vibrio vulnificus en alginolyticus → na contact met bemset

zeewater, vissen, schaaldieren → wondinfecties, pneumonie,

sepsis

• Somatische (O) antigeen → fundamenteel belang in epidemiologie V.

cholerae

o > 80 ≠ O-antigenen bekend → enkel O:1 associatie met humane

pathologie

� Alle andere serotypen:

� “Non-O1 Vibrio cholerae” of

� “Non-agglutinating Vibrio’s” (NAG)

• Vibrio cholerae → 2 biotypen:

o V. cholerae cholerae

o V. cholerae El Tor

o Obv O-antigeensamenstelling → voor beide biotypen →

opsplitsing in twee subgroepen:

� Ogawa

� Inaba

• Cholera → faeco-orale besmettingsweg

• Stoelgang van patiënten en gezonder kiemdragers → besmetting

oppervlaktewater

• Voornaamste besmettingsbronnen:

o Drinkwater

o Zeevissen

o Schaaldieren

VIRULENTIEFACTOREN EN PATHOGENESE ZIEKTEBEELDEN

PATHOGENESE

• Infectie El Tor biotype → minderheid patiënten (1/50) → ziekte:

o Braken

o Overvloedige waterige diarree (rijstwaterdiarree)

• Passage zure maagbarrière → vermenigvuldiging in alkalisch darmlumen →

aanhechting aan darmepitheel via een kolonisatiefactor (na opruiming

mucuslaag door reeks geproduceerde proteolytische enzymen)

VIRULENTIEFACTOREN

• Enterotoxine

o Hittelabiel

o Opbouw:

� Subunit B → hecht vast aan celmembraan → vormt

hydrofiele tunnel → Subunit A bereikt hierlangs

cytoplasma epitheelcel (CD8.19)

o Vervolgens → stimulatie adenylcyclase → vorming overmaat

cAMP → verlies van anionen (HCO3-, Cl

-) en remming Na

+-

absorptie → water verlaat mucosale cellen – wordt niet meer

terug opgenomen vanuit darmlumen (door wegvallen Na+-

absorptie)

• 1ste

uren ziekte → verlies tot 1 liter vocht/uur:

o Snelle dehydratatie

o Hypovolemische shock

o Géén koorts – abdominale krampen

• Binnen 24 uur → diarree ↓↓↓↓

• Stoelgang: waterig kleurloos – licht troebel → “rijstwaterdiarree”


DIAGNOSE

• Isolatie V. cholerae uit feces → aanrijkingsprocedure in alkalisch peptone

water →overenten fecesstaal op selectieve vaste voedingsbodem

BEHANDELING

• Primordiaal + levensreddend → orale rehydratie met NaCl + glucose (IV

indien nodig)

• Antibioticum → excretieduur V. cholerae in feces ↓↓

o Cave: voorkomen van resistente stammen


18. CAMPYLOBACTER (p. 218)


• Genus Campylobacter → 13 ≠ species

o Humane pathologie → enkel:

� C. jejuni

� C. coli

• Kleine komma- of spiraalvormige, zeer beweeglijke Gram- bacteriën

(CD8.20)

• Campylobacter → zoönose

o Bij dieren → commensalen van darmslijmvlies

� C. jejuni → pluimvee en runderen

� C. coli → varkens

o Onvoldoende verhitte besmette vlees- of zuivelproducten →

transmissie naar mens

o Voorbeelden:

� Pluimvee vlees → bij slachting besmet vanuit GI

stelsel

� Ook kruisbesmetting van bv. groenten

� Drinken van besmette niet-gepasteuriseerde melk

� Drinken van besmet leidingwater

� Rechtstreeks contact met dieren

� Niet frequent: mens → mens (bv. wel in crèche)

• België en West-Europa:

o C. jejunum + C. coli → een van de meest frequente oorzaken

diarree

• Invasiefase:

o Hoge koorts

o Nausea

o Hevige abdominale pijn

o Vervolgens diarree

o Feces → slijmerig en bloederig

• Symptomen verdwijnen na enkele dagen

• 1-2 weken na enteritis (mogelijk):

o Reactieve artritis

o Syndroom van Guillain-Barré

VIRULENTIEFACTOREN EN PATHOGENESE DIAGNOSE EN BEHANDELING

PATHOGENESE

• Incubatieperiode → kolonisatie slijmvlies duodenum en jejunum

o Maagzuur → belangrijke barrière (cf. Salmonella)

• Later → distale uitbreiding ziekte naar ileum, colon, rectum

VIRULENTIEFACTOREN

• Cytotoxinen → C. jenunum en C. coli dringen in epitheelcellen

o Kenmerkend hierbij → kortstondige bacteriëmie

• Enterotoxinen:

o Immunologisch sterk verwant aan choleratoxine

DIAGNOSE

• Isolatie uit feces via selectieve voedingsbodems in 5-10% O2 atmosfeer

BEHANDELING

• Campylobacter-enteritis → meestal kortdurend + spontane genezing

• Antibiotica indien:

o Bacteriëmie

o Slechte immuunstatus

• Grootschalig gebruik fluoroquinolonen in pluimvee-industrie → groot #

Campylobacters resistent


19. HELICOBACTER PYLORI (p. 219)


• Ontdekking 1983 → obv morfologie → “Campylobacter pylori(dis)”

• Gram- komma- tot spiraalvormig

• Afmetingen > Campylobacters (3µm lang – 1µm breed)

• Micro-aerofiel metabolisme (cf. Campylobacters)

• Belangrijke rol in pathogenese:

o Gastritis

o Peptisch ulcus

• Tot nog toe enkel bij mens aangetoond

• Leeftijd ↑ → prevalentie H. pylori ↑

o West-Europa: 50 tot 60% bij mensen > 60 jaar

o Ontwikkelingslanden: 50 tot 60% bij mensen > 20 jaar

� Verklaring: infectie op jonge leeftijd

• Transmissie → faeco-orale weg (wsch)

o Recent → bacterie aangetoond in speekseldruppeltjes → ook

mogelijke route


VIRULENTIEFACTOREN

• Goed aangepast tot overleving in de zure maaginhoud

o Wegvallen intraluminale aciditeit → bacterie sterft

• Kolonisatie van de maag dankzij volgende eigenschappen:

1. Micro-aerofiel metabolisme → overleving in mucuslaag

2. Productie krachtige urease → afbraak ureum tot ammonium →

vorming alkalische darm rond bacterie

3. Grote beweeglijkheid → snelle ingraving in mucus mogelijk

4. Productie zuurremmende factoren

� Pathogeniciteitseilanden (PAI’s) → p. 220

PATHOGENESE

• Transmissie:

o Juist mechanisme ongekend

o Spreiding van mens tot mens meest waarschijnlijk

� Faeco-oraal

� Via aerosol

• Productie zuurremmende factoren + creatie zone met verhoogde pH (°<

urease werking) → initiële kolonisatie maagmucosa ↑↑ → vervolgens

innesteling beweeglijke bacteriën in mucuslaag → vasthechting aan

maagmucosa → ° gelokaliseerde destructie van de maagmucosa + inductie

van inflammatie (CD8.21-8.22)

• Bacterie echter niet invasief

• Histologisch analyse letsels:

o Bacteriën

o Infiltratie van mononucleaire cellen in lamina propria

o Degeneratie slijmproducerende cellen

• Experimentele evidentie:

1. Gezonde vrijwilligers → experimentele besmetting H. pylori →

gastritis en ulcuspathologie

2. Eradicatie H. pylori → % ulcusrecidief ↓↓↓

• Chronologisch:

o Acute infectie:

� Sommige patiënten → enkele dagen tekens van acute

gastritis

o Chronische infectie:

� Vele patiënten → na infectie jarenlang (levenslang)

gekoloniseerd

� Bij klachten → vaak chronisch actieve gastritis

o Ideopathisch ulcus ventriculi of duodeni:

� Quasi alle patiënten met ideopathisch ulcus →

aanwijzingen voor chronisch actieve gastritis

� Echter → evolutie tot ulcus niet enkel door aan- of

afwezigheid bacterie bepaald

o Maagkanker:

� Chronisch actieve gastritis met intestinale metaplasie →

adenocarcinoom van de maag

� Geïndustrialiseerde wereld: laatste decennia →

frequentie maagcarcinoom ↓↓↓

• Leeftijd van infectie met H. pylori → verschuiving naar oudere groepen

• Ontwikkelingslanden → infectie op jongere leeftijd → géén waarneming

van deze gunstige evolutie in sterfte aan maagkanker


DIAGNOSE

• Rechtstreeks:

o Isolatie van de bacterie uit biopsiemateriaal (na endoscopisch onderzoek) → 2 mogelijkheden:

1. Biopsiemateriaal dompelen in reagens voor opsporen urease → na enkele minuten positieve reactie indien H. pylori aanwezig

2. Isolatie door enten vers biopsiemateriaal (<2h) → rijke en selectieve bodems → ≥ 5 dagen incubatie in micro-aerofiele atmosfeer

• Onrechtstreeks:

o Serologie → opsporen IgG-antistoffen

� Aantoonbaar bij quasi alle geïnfecteerden

� Verdwijnen traag na eradicatie bacterie (6 maanden)

o Ademtest

� Ook gebaseerd op productie urease door H. pylori

� Nuchtere patiënt → maaltijd met bepaalde hoeveelheid 13

C-gemerkt ureum → volgende uren: meting concentratie 13

C in uitgeademde

lucht → gemeten concentratie ≅ aantal ureaseproducerende bacteriën op maagmucosa

BEHANDELING

• Blijvende eradicatie → moeilijk

• Optimale therapie → nog niet vastgesteld

• Meeste effectief → combinatie:

o Colloïdaal bismuthsubcitraat

o 2 antimicrobiële middelen


20. CLOSTRIDIUM DIFFICILE (p. 221)


• Clostridia → Gram+ anaerobe bacillen → vormen sporen (cf. Bacillus)

(CD8.23)

• Genus Clostridium → > 80 ≠ species

• Alomtegenwoordig in

o Bodem

o Oppervlaktewater

o Organisch afval

• Sommige species → darmslijmvlies van mens en dier

• Minderheid Clostridia → productie van exotoxinen → ziekte bij de mens:

o Histolytische toxinen

o Enterotoxinen

o Neurotoxinen

• Isolatie C. difficile uit feces :

o Gezonde volwassenen →→→→ 2-3%

o Gehospitaliseerde patiënten → 15-30%

o 1ste

levensmaanden → kolonisatie darmslijmvlies bij >60%

pasgeborenen

• Sporen:

o Ook in ziekenhuisomgeving in nabijheid geïnfecteerde patiënten

o Moeilijk te vernietigen

o Lange tijd persisteren in omgeving

o Vormen bron van nosocomiale infecties

• Waaier van GI pathologie:

o Milde diarree

o Ernstige pseudomembraneuze colitis

• Ernstige abdominale krampen

• Koorts

• Opvallend gestegen leukocytose

• Ernstige complicaties:

o Dehydratatie

o Elektrolytenstoornissen

o Hypotensie

o Hypoalbuminemie

o Toxisch megacolon

o Colonperforatie


PATHOGENESE

• Inname AB → eliminatie commensale flora → endogene GI infecties door

C. difficile

• Belangrijkste AB die commensale flora vernietigen:

o Ampicilline

o Cefalosporines

o Clindamycine

VIRULENTIEFACTOREN

• Enterotoxine: toxine A

→ hemorragische necrose

→ hypersecretie van vloeistof

→ infiltratie van polymorfonucleaire leukocyten → cytokinen →

depolymerisatie actine → verstoring samenhang tussen de cellen

van het darmslijmvlies

• Cytotoxine: toxine B

• Hyaluronidase

DIAGNOSE

• Endoscopisch onderzoek → afwijkingen darmslijmvlies :

o Erytheem

o Oedeem

o Talrijke geelwitte vliezen die het geülcereerde slijmvlies

bedekken (→ bij echte pseudomembraneuze colitis)

• Bacteriologische diagnose:

o Uit feces → gelijktijdig:

� C. difficile isoleren

� Toxine aantonen → ELISA tests

BEHANDELING

• Milde gevallen → stopzetting uitlokkende AB

• Ernstige gevallen → eradicatie C. difficile dmv

o Metronidazole

o Vancomycine


21. SALMONELLA TYPHI EN PARATYPHI (p. 223)


• Salmonella typhi en paratyphi A, B en C

o ∈ species Salmonella enterica

o Morfologisch verschil met andere serotypen → aanwezigheid

polysacharidekapsel

o Strikte menspathogenen ↔ géén kolonisatie of ziekte bij dieren

• Besmetting → faeco-oraal

• Epidemiologie:

o S. typhi → sporadisch in België – meeste importpathologie uit de

tropen/subtropen

o S. paratyphi → alle gevallen importpathologie ~

• Twee weken na besmetting → langdurige episode van bacteriëmie →

tyfusbacil permanent in bloedcirculatie → ernstig zieke patiënt:

o Hoge koorts

o Hoofdpijn

o Extreme vermoeidheid

o Uitputting (stupor)

o GI symptomen weinig uitgesproken

• Buiktyfus:

o Ernstig

o Onbehandeld → 20% patiënten dodelijke afloop tgv:

� Uitputtende sepsis

� Intestinale bloeding

� Perforatie


PATHOGENESE

• Penetratie ileale slijmvlies → bacterie dringt door tot mesenteriale klieren

→ bacteriëmie via ductus thoracicus → metastatische lokalisatie in lever,

galblaas en beenmerg → bacterie vermenigvuldigt snel in deze organen

VIRULENTIE

• Zolang geen specifieke cellulaire immuniteit → gefagocyteerde

tyfusbacillen kunnen overleven + vermenigvuldigen in niet-geactiveerde Mφ

DIAGNOSE

• Recent verblijf endemische streek → vermoeden tyfus:

o Coproculturen

o Hemoculturen

o Urineculturen

BEHANDELING

• (Vermoeden van) buiktyfus → steeds aangepaste antibiotica


22. LISTERIA MONOCYTOGENES (p. 224)


MORFOLOGIE

• Genus Listeria → 7-tal species

o Enkel Listeria monocytogenes belangrijk voor mens

• Kleine Gram+ bacil, facultatief anaeroob en zeer beweeglijk

EPIDEMIOLOGIE

• Voorkomen in de omgeving + bij groot aantal dieren

• Asymptomatisch dragerschap → mens en dier

• Besmetting → via besmet voedsel:

o Melk

o Zachte kazen

� Vaak langdurig in koelhuizen opgeslagen (Europese

kaasberg!)

o Onvoldoende gekookt vlees

o Ongekuiste groenten

� Voorbereide groenteslaatjes bewaard bij niet

voldoende lage temperatuur

� L. monocytogenes kan bij lage temperatuur

vermenigvuldigen

• Normale gezonde personen:

o Meestal slechts vage malaise symptomen

o Verdwijnen spontaan na 48-72 uur

• Immuungecompromitteerde patiënten:

o Vnl. transplant- en kankerpatiënten → hoog risico op infectie

met L. monocytogenes

o Andere vatbare personen:

� Bejaarden

� Zwangeren

� Neonati

• Meest voorkomende vorm van infectie → meningitis

o Neonati → infectie gedurende of vlak na geboorte → sepsis +

meningitis

o Geïnfecteerde zwangere vrouwen → transplacentaire

besmetting

� Moeder → ongevaarlijk

� Foetus → verwoestende infectie – hoge mortaliteit

• Multipele abcessen in talrijke organen →

afsterven vrucht → spontane abortus

• Algemeen: alle voedselinfecties → L. monocytogenes hoogste mortaliteit


• Besmetting → meestal via GI tractus → bacteriën dringen intestinale

epitheelcellen binnen → vervolgens binnendringen Mφφφφ + andere cellen →

kan in deze cellen vermenigvuldigen (intracellulaire pathogeen)

• Geactiveerde Mφ → wel vernietiging bacterie

• Na fagocytose → secretie toxine: listeriolysine O → membraan fagosoom

beschadigd → bacterie kan ontsnappen

• Vervolgens: bacterie omgeven door actine-filamenten → vormen om tot

staart → duwt bacterie voort naar oppervlakte van de Mφ (CD8.24) → °

pseudopode → brengt bacterie binnen in naburige cel → bacterie nooit in

contact met EC ruimte → bescherming tegen werking immuunsysteem

DIAGNOSE

• Meningitis → gewoonlijk lage aantallen bacteriën → directe bacteriële

diagnose op CSV moeilijk

o Toch voldoende aantallen → zichtbaar als intra- en

extracellulaire Gram+ coccobacillen

o Cultuur → op meeste voedingsbodems mogelijk

BEHANDELING

• Behandeling met antibiotica

PREVENTIE

• Listeria: alomtegenwoordig → moeilijk te voorkomen besmetting

• Personen met hoog risico → aandacht voor voeding:

o Geen rauw vlees

o Geen zachte kazen

o Geen ongekuiste rauwe groenten


23. BACTEROIDES FRAGILIS (p. 225)


• Genus Bacteroides → B. fragilis + enkele nauw verwante soorten

o B. fragilis → klinisch belang:

� Vaak geïsoleerd uit polymicrobiële abcessen die

uitgaan van de intestinale tractus

• Pleomorf, zwak gram- staafje

o Vormt kapsel

o LPS → afwijkend lipide A-deel → géén endotoxine-activiteit

(ondanks Gram-)

• Numerisch → Bacteroides belangrijkste stammen intestinale flora

o B. fragilis → minder talrijk aanwezig

• Isolatie B. fragilis uit

o 2/3 etterende pelvische infecties

o ~100% intra-abdominale infecties met abcessen

o >75% anaerobe gram- abcessen


VIRULENTIEFACTOREN

• Aantal virulentiefactoren → vaak oorzaak infecties in verhouding tot

aanwezigheid in GIT:

o Polysacharidekapsel

� B. fragilis enige onder de Bacteroides

� Antifagocytair

� Bevordert abcesvorming

o Stimuleert migratie leukocyten + chemotaxis via activatie

alternatieve complementweg (ondanks geen LPS endotoxine

activiteit)

o Aanwezigheid groot aantal enzymen:

� Hyaluronidase

� Collagenase

� Chondroitine sulfatase

� Fibrolysine

� Neuraminidase

� Heparinase

� DNAse

o Superoxide dismutase → zuurstoftolerantie → cruciaal voor

pathogeniciteit

� Sommige B. fragilis stammen → ook katalase

PATHOGENESE

• Infectie met B. fragilis → meestal vanuit darmtractus:

• Trauma, ziekte, andere oorzaak van beschadiging darmwand → endogene

darmflora kan zich in het lichaam verspreiden

o 1ste

fase infectie → polymicrobiële flora (aeroob + anaeroob)

o Vorderende infectie → eliminatie zuurstofgevoelige + avirulente

stammen

o 2de

fase infectie (abcesvorming) → facultatieve bacteriën

verbruiken beschikbare O2 → overheersing virulente en

zuurstoftolerante anaerobe bacteriën (m.n. omkapselde B.

fragilis stammen)

DIAGNOSE

• Slecht riekende etter → anaerobe infectie

• Vermoeden anaerobe infectie:

o Snel staal naar labo sturen in anaerobe omstandigheden

o Labo verwittigen → anaerobe incubatie voorzien

BEHANDELING

• Ernstige anaerobe infecties → combinatie van:

o Chirurgische drainage abces

o Antibiotica

• Handelingen die mucosale barrière GIT kunnen verbreken → profylactisch

gebruik antibiotica


24. CLOSTRIDIUM BOTULINUM (p. 226)


• Gram+ sporulerende staaf

• Voorkomen sporen → sterk verspreid in de natuur

• Verwekker botulisme

o Voornaamste oorzaak → onvoldoende verhitting bij procedure

voor conservering voedingsmiddelen

o Meestal via inname toxinebevattend voedsel → vooral thuis

ingemaakte voedingswaren

o Neurotoxine → zéér hittegevoelig (↔sporen) → zelfingemaakte

voeding steeds kortstondig koken voor consumptie

• Botulisme:

o 1-2 dagen na inname toxinebevattend voedsel:

� Duizeligheid

� Zwakte

� Wazig gezichtsveld

� Gedilateerde pupillen

� Droge mond

� Constipatie

o Later :

� Progressief afdalende slappe paralyse van de

spiergroepen

� Respiratoir falen → eventueel dood

• Floppy child syndrome:

o Speciale vorm bij zuigelingen

� 20% zuigelingen → eten honing besmet met sporen

C. botulinum

o C. botulinum → kolonisatie maag-darmstelsel → neurotoxine

o Klinisch beeld → moeilijk zuigen en slikken + ↓ spiertonus

• Wondbotulisme

o Zeer zeldzame vorm

o USA → druggebruikers die drugs in weefsels spuiten

o Bacteriën in wonde → produceren neurotoxine

o Symptomatologie → volledig vergelijkbaar met deze na

voedselintoxicatie


• Toxine C. botulinum → ∈ meest giftige substanties in natuur

• Orale dosis 70 µg → doden man van 70kg

• Opbouw toxine (cf. C. tetani):

o Korte keten → Neurotoxine

o Lange keten → niet toxisch – beschermt neurotoxine tegen

afbraak door maagzuur

• Mechanisme neurotoxine:

o Verhindert vrijzetting acetylcholine in de perifere cholinergische

synapsen, de motoneurale junctie → verlamming

DIAGNOSE

• Bacteriologische diagnose → isolatie bacterie uit feces patiënt + verdacht

voedsel (indien mogelijk) → steeds postfactum

• Andere mogelijkheid → opsporing neurotoxine in feces + serum patiënt

BEHANDELING

• Intensieve geneeskunde → mortaliteit van botulisme van 70% naar 10%

• Cruciaal → ondersteuning respiratoire functie

• Diagnose botulisme → inspuiting trivalent antibotulismetoxine → bindt

aan vrij circulerend toxine

• Antibiotica → zinloos


25. STAPHYLOCOCCUS AUREUS (p. 232)


• Stafylokokken ∈ familie Micrococcaceae

• Micrococcaceae → Gram+ katalasepositieve kokken

• Stafylokokken:

o Gram+ kokken

o 0.5-1.5 µm diameter

o Onbeweeglijk

o Facultatief

• Deling → onregelmatig → liggen in groepjes of trossen (CD9.1-9.2) (cf

naam “stafylokok”)

• Vaste voedingsbodem:

o Kolonies groot, rond, glanzend, ondoorzichtig en halfbolvormig

(CD9.3)

o Rondom kolonie op bloedagar → heldere hemolytische zone

• Medisch belangrijke species in genus Staphylococcus:

o S. aureus → enige die °coagulase → stafylokokken die ∉ species

S. aureus → “coagulase-negatieve stafylokokken”

o S. epidermidis

o S. saprophyticus

• Vindplaats vnl:

o In voorste neusholten o In orofarynx o Op de huid

• Stafylokokken ∈ commensale flora – menselijke omgeving:

o Lakens, deurknoppen, stethoscopen etc

o Belangrijkste reservoir → mens zelf

o Weerstandig aan hoge zout- en vetconcentraties → overleving

op huid

• Verspreiding persoon → persoon via

o Handcontact

o Aerosols

o Besmette voorwerpen

• Artsen en verpleegkundigen → frequent drager van AB-resistente

stafylokokken


1. POLYSACHARIDENKAPSEL o Niet vaak in vitro aangetroffen

o Frequent aanwezig in vivo

o Functie:

� Beschermt tegen fagocytose

� Vergemakkelijkt adherentie aan oppervlakken:

� Katheters

� Prothesemateriaal

� Hartkleppen

2. PEPTIDOGLYCAANLAAG o Endotoxine-achtige activiteit

o Aantrekken polynucleairen

o Activatie complement

o Teichoïnezuur in CW → adhesie aan mucosae ↑

3. PROTEÏNE A o Enkel bij S. aureus

o Gebonden aan PG-laag – steekt er buiten uit

o Bindt IG’s via het Fc-deel → verhindert alzo opsonisatie bacterie

4. CYTOLYTISCHE TOXINEN o Minstens 5 geproduceerd

o Nomenclatuur:

o Alfa-, bèta-, delta- en gammatoxine en leukocidine

o Soms ten onrechte → Hemolysines

o Alfatoxine

o Lyseert aantal cellen:

� RBC

� WBC

� Levercellen

� Plaatjes

� Andere

o Beschadigt gladde spiercellen in bloedvaten

o Belangrijke oorzaak weefselvernietiging in

stafylokokkeninfecties

o Mechanisme? → insertie in celmembraan →

destabilisatie membraan o Bètatoxine

o Vergelijkbaar met alfatoxine

o Afbraak celmembraanfosfolipiden → lysis ≠ celtypen

o Alfa- en bètatoxine o Belangrijkste oorzaak weefseldestructie +

abcesvorming → typisch voor stafylokokkeninfecties

o Zorgen ervoor dat stafylokokken kunnen blijven vermenigvuldigen - ook indien sterke immuunrespons

• Penetratie

o Via beschadigde huid of mucosa (niet intacte huid)

o Uitzonderlijk → huid penetreren:

� Zeer grote aantallen tgv slechte hygiëne

� Vochtige huid

• Eenmaal in weefsel → overleving afhankelijk van ≠ factoren:

o Aantal infecterende bacteriën (klein → infectie vlug overwonnen)

o Plaats van infectie

o Immunologische status gastheer

• Mogelijk verder verloop:

1. Algemeen → stafylokokkeninfecties blijft gelokaliseerd in abces

• Ontwikkeling abces → p. 234

2. Soms → verspreiding naar diepere subcutane of submuceuze

weefsels → diffuse ontsteking: cellulitis

3. Occasioneel → bacteriën ontsnappen uit abces → bloedbaan:

bacteriëmie

• Gezonde patiënt → snelle eliminatie pathogeen

• Soms → stafylokokken vestigen zich in interne organen

� Aantallen te groot

� Immuunsysteem niet optimaal

• Welke organen?

� Preferentieel → getraumatiseerde organen (ziekte,

chirurgisch)

� Willekeurig → afhankelijk van bloedperfusie (cf

jonge kinderen → vaak metastasen in beenderen,

longen, nieren)

� In deze organen → ook vorming abces → soms

functie vitale organen ↓ (m.n. hart, hersenen) →

fatale afloop !


5. ENTEROTOXINEN o 5 verschillende beschreven

o Resistent aan

o Afbraak in maag of dunne darm

o Opwarmen tot 100°C gedurende 30min

⇒ voedsel besmet met enterotoxine-producerende

stafylokokken → gewoon opwarmen →

onvoldoende!

o Geproduceerd door 1/3 → ½ van alle S. aureus

o Mechanisme → voedselvergiftiging?

o Nog niet volledig duidelijk

o Induceren peristaltiek

o Effect op CZS → braken

6. EXFOLIATIEF TOXINE o <° deel van de stafylokokken

o Veroorzaakt exfoliatieve dermatitis = ziekte van von Rittersheim

o Mechanisme? → inwerking intercellulaire verbindingen in

buitenste lagen opperhuid → opperhuid zeer gemakkelijk los bij

contact → vorming grote blazen op huid + desquamatie (CD9.4)

7. “TOXIC SHOCK SYNDROME”-TOXINE (TSST-1) o Slechts °< sommige S. aureus stammen

o Veroorzaakt shock

o Mechanisme?

� Nog niet exact gekend

� Induceert vorming IL-1

8. ENZYMEN I. Coagulase

� 2 coagulasen → celgebonden + vrij:

• Celgebonden coagulase = clumpingfactor o Vast op celwand

o Conversie fibrinogeen → fibrine

o Veroorzaakt samenklonteren stafylokokken

• Vrije coagulase o Vrij gesecreteerd in milieu

o Zelfde werking

� Coagulasewerking → bacterie omgeven door fibrinelaag:

→ bescherming tegen immuunreacties

→ ontsteking gelokaliseerd

II. Katalase � °< alle stafylokokken

� Beschermt tegen waterstofperoxide

• Vrijgekomen bij eigen metabolisme of

• Aangemaakt door fagocyten → vernietiging

bacteriën

III. Hyaluronidase IV. Fibrinolysine afbraak hyaluronzuur, fibrineklonters,

V. Nuclease nucleïnezuren → verspreiding bacteriën in

VI. Lipase weefsels ↑ � Oplossen lipiden � Rol in penetratie van stafylokokken doorheen huid

ZIEKTEBEELDEN DE METHICILLINE-RESISTENTE STAFYLOKOKKEN OF MRSA

1. HUIDINFECTIES

• Folliculitis o Infectie beperkt tot haarzakje (CD9.5) o Furunkel

� Ontstaat op behaarde huid � Uitbreiding van folliculitis naar weefsel rondom

haarfollikel � Vaak gedurende puberteit

o Karbonkel � Samensmelting meerdere furunkels (CD9.6)

� Laterale verbinding furunkels → infectie door ≠

openingen gedraineerd wordt

� Frequent → verdere metastase van de infectie

via de bloedsomloop

• Impetigo o Oppervlakkige, zich uitbreidende infectie van de vochtige

huid (CD9.7)

o Vooral bij kinderen en zuigelingen

o Ernstige gevallen → bullae gevuld met pus: “pemphigus neonatorum”

• 1945: introductie penicilline → enkele jaren later → isolatie resistente S.

aureus

o Mechanisme:

Plasmide → genetische info voor penicillinase

o Gemakkelijke overdracht ene → andere stam

⇒ snelle verspreiding penicilline-resistentie

• Einde 1950 → 10% stafylokokken gevoelig aan penicilline

Daarom → introductie methicilline = penicillinase-weerstandig penicilline

→ enkele jaren later → isolatie methicilline-resistente S. aureus (MRSA)

o Mechanisme:

∆PBP’s → stafylokokken ineens resistent tegen alle β-lactams

1ste generatie MRSA → wel nog gevoelig aan andere klassen AB

(macroliden, tetracyclines, etc) → verspreiding over hele

wereld

• Vroeg 1980 → 2de generatie MRSA → resistent tegen β-lactams + andere

klassen van AB → enkel nog te bestrijden met glycopeptide-AB

o 2de

generatie MRSA → nu in ziekenhuizen wereldwijd

o Ook buiten ziekenhuizen → rust- en verzorgingstehuizen


• Cellulitis o Infectie diepere huidlagen (CD9.8)

o Door besmetting tijdens operatie, door uitbreiding lokaal

proces

2. SEPSIS EN METASTATISCHE ABCESSEN

• Lokale ontsteking → stafylokokkensepsis

o Vaak na chirurgische interventie

o Na langdurig gebruik intravasculaire katheters

• Typisch (↔ andere bacteriën) → 1/3 gevallen → toegangspoort

nooit gevonden

• Massieve stafylokokkeninfectie → snel dood

• Vaak → hematogene uitzaaiing stafylokokken → metastatische abcessen in inwendige organen

o Klassieke verwikkelingen:

o Endocarditis (S. aureus)

• Mortaliteit 50%

• Slechte prognose indien geen snelle

behandeling

o Respiratoire infectie (S. aureus)

• Vooral bejaarden na influenza aanval

• Tgv aspiratie orale secreties of hematogene

spreiding

o Hematogene pneumonie (S. aureus) vooral bij:

• Patiënten met endocarditis

• Patiënten met besmette katethers

o Osteomyelitis

• Na hematogene spreiding

• Tgv trauma

• Kinderen → vnl. lange beenderen

• Volwassenen → vnl. vertebrae

3. SCALDED SKIN SYNDROME (SSS) OF EXFOLIATIEVE DERMATITIS

• Ziekte van von Rittersheim

• Vooral baby’s en jonge kinderen

• Isolatie stammen S. aureus uit de neus → ° dermatologisch

toxine

• Klinisch beeld:

o Huid over hele lichaam aangedaan

o Grote bullae – blazen → helder vocht zonder

bacteriën of ontstekingscellen (CD9.9-9.10)

o Opperhuid → lichte druk → lost gemakkelijk

o Enkele dagen → symptomen spontaan weg o Geen littekens

• Bulleuze impetigo → lokale vorm van SSS → enkel

gelokaliseerde blazen – wél isolatie van stafylokokken

4. TOXIC SHOCK SYNDROME

• Zeldzame verwikkeling → o.a. (niet exclusief) menstruerende

vrouwen o Bijna steeds isolatie toxineproducerende

stafylokokken uit vagina

o Risicofactor → superabsorberende tampons → niet

tijdig vervangen → vermenigvuldiging + productie

toxine

• Zeldzaam optreden bij andere stafylokokkeninfecties

• Klinisch beeld:

o Acuut optredende koorts

o Hypotensie

o Diffuse rash → vervolgens desquamatie hele

lichaamsoppervlak

o MOF

5. VOEDSELVERGIFTIGING

• Stafylokokken → één van meest frequente oorzaken

• Géén infectie ↔↔↔↔ wél intoxicatie

• Typische bronnen:

o Bereid vlees (hesp, gezouten varkensvlees)

o Bereide groentesalades

o Roomijs

• Banale besmetting → uitgaande van mens (voedselbereider) ↔

niet uitgaan van besmet dier (cf. meeste andere bacteriën)

• Voedsel besmet → bewaring nodig aan KT → groei

stafylokokken → vrijzetting toxine

• Voedsel + stafylokokken-enterotoxine → normale smaak/geur


• Verwarming

→ bacterie dood

→ toxine niet geïnactiveerd

• Klinisch beeld:

o Snel na inname toxine

o Braken

o Diarree

o Abdominale pijn

o Koorts → afwezig/mild

o 24h → symptomen verdwijnen


• Aantal organismen nodig → infectie: hoog

o Uitzonderingen:

� Vreemd voorwerp in wonde

� Besmetting gedurende heelkundige ingreep via prothese

• Gezonde personen → voorkomen wondinfectie met stafylokokken:

o Grondig reinigen wonde

o Goed ontsmetten

• Ziekenhuizen:

o Methicilline-resistente stafylokokken (MRSA) → groot probleem (CD9.11)

� Oorzaak moeilijk te behandelen infecties bij gehospitaliseerd (voorbeschikte) patiënten

� Remedie → strikte handhygiëne → voorkomt infectie van ene persoon naar andere

� Belangrijke factor → asymptomatisch dragerschap in neus bij patiënten en verzorgend personeel


26. STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS EN ANDERE COAGULASE-NEGATIEVE

STAFYLOKOKKEN (CNS) (p. 238)

VINDPLAATS EN EPIDEMIOLOGIE PATHOGENESE EN ZIEKTEBEELDEN

• S. epidermidis

o ∈ normale flora huid en slijmvliezen

o Frequentste coagulase-negatieve stafylokok (mens)

• Epidemiologie:

o Gezonde mens → zelden infectie

o ↓ weerstand → infectie

o Vreemd lichaam → Ρ(infectie) ↑

• Aantal patiënten ↑ met

o Lage weerstand

o Blijvende vreemde lichamen (implantaten)

o Tijdelijke vreemde lichamen (katheters)

⇒ ook # infecties met CNS ↑ (CD9.12)

• Typische infecties met CNS:

o Endocarditis op kunstkleppen

� Meestal geïntroduceerd bij plaatsing kleppen

� Symptomen ontwikkelen zeer traag

o Infecties van gewrichtsprothesen

� Vooral heup

o Bacteriëmie uitgaande van geïnfecteerde katheters

� Vooral verblijfskatheters → lang ter plekke

⇒ productie slijmlaag → moeilijk eradicatie !

VIRULENTIEFACTOREN DIAGNOSE EN BEHANDELING

• Coagulase-negatieve stafylokokken:

o Virulentiefactoren = S. aureus

� Kapsel

� Katalase

o Afwezige virulentiefactoren (→ specifiek voor S. aureus)

� Proteïne A

� Sommige toxinen

� Coagulase en nuclease

o Virulentiefactoren voorkomend bij deel van de CNS:

o Specifiek voor sommige CNS:

� Productie slijm → na vastzetting op een vreemd

voorwerp (bv. katheter) → organismen na verloop

van tijd ingebed in dikke slijmlaag = biofilm →

bescherming tegen antibiotica en immuunsysteem

• Meestal voldoende → grondige reiniging en ontsmetting wonde

• Normaal → # organismen opdat infectie: vrij hoog

o Uitzonderingen:

� Vreemd voorwerp in wonde

� Heelkundige ingreep → prothese

⇒ # bacteriën nodig voor infectie ↓↓

• Bestrijding → verwijderen katheter


27. CLOSTRIDIUM PERFRINGENS (p. 239)


• Gram+ sporulerende staaf (CD9.13)

• Frequent geïsoleerd – indicatie voor:

o Bijbesmetting

o Kolonisatie

o Ernstig ziekteproces

• Sterk verspreid in omgeving

o Vnl. type A-stammen → belangrijkste klinische stammen

o Andere stammen

� Niet/kortstondige overleving in bodem

� Koloniseren darmslijmvlies mens en dier

1. GASGANGREEN

• C. perfringens → belangrijkste oorzaak (CD9.14)

• Andere species → zelfde syndroom:

o C. septicum

o C. novyi

o C. histolyticum

o C. sordellii

• Besmetting wonde met sporen → anaerobie aanwezig → °delende

bacteriën → zeer snel verder verloop

• Predisponerende factoren:

o Gedevitaliseerd weefsel

o Bloedklonters

o Abcederende infectie

• Pelvische infectie → bacterie vanuit met feces vervuild perineum of

gebruik besmet chirurgisch materiaal → bereikt necrotisch weefsel

thv baarmoeder → verder opstijgende infectie met peritonitis

• Andere mogelijkheid → bacterie vanuit darmslijmvlies → rechtstreeks

naar peritoneum tijdens doormaken gangreneuze appendicitis,

intestinale obstructie, trombose van de aa. mesentericae

2. VOEDSELINTOXICATIE

• Vleesproducten → matige verhitting → voldoende lang op KT →

ontwikkeling van “overlevende” sporen → voldoende productie

enterotoxine

• Symptomen → na 8-12h → diarree + krampen zonder koorts

(kortdurend)

VIRULENTIEFACTOREN DIAGNOSE, PREVENTIE EN BEHANDELING

• C. perfringens → hele reeks toxinen en enzymen

o Echter: niet alle typen → °alle toxinen

1. αααα-toxine

• Een lecithinase

• Lysis van RBC, WBC, plaatjes en endotheelcellen

2. β-toxine

• Veroorzaakt letsels darmslijmvlies bij necrotiserende

enterocolitis

3. E-toxine

• Prototoxine

• Geactiveerd door proteolytische enzymen

• Vasculaire permeabiliteit thv intestinale slijmvlies ↑↑

4. Enterotoxine

• Bindt aan membraan epitheelcel → verstoring

permeabiliteit → waterige diarree

DIAGNOSE

•••• Microscopisch onderzoek wondvocht → snelle diagnose gasgangreen

•••• Zekerheidsdiagnose → cultuur wondvocht

•••• Voedselintoxicatie → mild verloop → bacteriologische diagnose onnodig

BEHANDELING

•••• Heelkundig → levensbelangrijk !

o Opheffen anaerobie door:

i. Verbreken eventuele suturen

ii. Verwijderen vreemde lichamen

iii. Excisie necrotisch weefsel

iv. Fasciotomie (CD9.15)


28. BORRELIA BURGDORFERI (p. 240)


• Spirocheten:

o Beweeglijke schroefvormig gewonden bacteriën

o Diameter 0.1-0.3µm

o Lengte 5-120 µm (CD9.16-9.17-9.18)

• Deze familie → zowel pathogenen als saprofyten

• Pathogene bacteriën → 3 ≠ genera:

o Treponema (micro-aerofiel metbaolisme)

o Borrelia (micro-aerofiel metbaolisme)

o Leptospira (aeroob metabolisme)

• Borrelia’s:

o Lengte 3-20µm

o Windingen veel grover dan bij Treponema

o Gram- celwand (cf alle spirocheten) → toch zeer zwakke

gramkleuring

o Complexe groeibehoeften → cultuur moeilijk

o Talrijke species → reservoir bij knaagdieren en reptielen

o Bij mensen → Borrelia’s 2 infectieziekten:

� Recidiverende koorts → boek p. 241

� Ziekte van Lyme

• Overgedragen door beet van een teek (CD9.19)

o Europa → teek Ixodes ricinus als vector

o USA → teek Ixodes dammini als vector

• Natuurlijke gastheren voor B. burgdorferi:

o Kleine knaagdieren, herten, schapen, honden

⇒ bij deze dieren meestal asymptomatisch

• België en Nederland →→→→ 10% teken besmet

o Indien besmet → B. burgdorferi in darmstelsel

o Tijdens bloedzuigen → rerurgitatie vanuit darmstelsel →

besmetting naar mens

o Mens → meestal gebeten tijdens wandelen:

� Loofwoud met dichte onderbegroeiing, weiden,

stadsparken

� Vooral zomermaanden → open kledij

o Na wandeling → inspectie huid

� Langere tijd teek aan huid → meer bloed opzuigen →

Ρ(infectie) ↑↑


• Inoculatie met B. burgdorferi

→ lokale verspreiding bacteriën in de huid ofwel

→ verspreiding via bloedstroom → alle organen

• Geen productie toxinen

• Aanmaak specifieke antilichamen → snelle verwijdering bacterie uit

lichaam

• Echter → virulente B. burgdorferi → omzeilen 1ste

lijnverdediging

immuunsysteem

Hoe?

o Ongekend

o Mogelijke factoren die bijdragen:

� Intracellulaire overleving

� Antigeenvariatie

• Ontstaan symptomen na ziekte van Lyme?

o Wel: aanwezigheid bacteriën → ontsteking

o Niet: directe schade door bacterie

ZIEKTE VAN LYME

• Historiek

o 1ste

rapportering: Lyme, Connecticut, USA (1975)

o Sommige patiënten → juveniele reumatoïde artritis → initieel

“Lyme-artritis” genaamd

o Retrospectief serologisch onderzoek → ziekte reeds veel langer

endemisch in Europa/USA

• Chronische infectieziekte → 3 stadia:

STADIUM 1

o °<3 weken na beet

o Kenmerken:

� Griepachtige verschijnselen

� Erythema chronicum migrans (CD9.20-9.21)

• Centrifugaal uitbreidend erytheem →

verbleekt centraal

• Enkele weken → letsels verdwijnen meestal

spontaan

o Sommige patiënten → na stadium 1 = einde (geen stadium 2 en 3)

STADIUM 2

o Chronische aanwezigheid bacterie → neurologische en

cardiologische afwijkingen

o Enkele weken → symptomen verdwijnen spontaan

STADIUM 3

o Enkele maanden – 2 jaar na infectie

o Kenmerkend → gewrichtsverschijnselen

� Een of meerdere grote gewrichten, bv. knieën

� Uitzonderlijk → chronische artritis met anatomische

afwijkingen


DIAGNOSE

• Gesteld obv

o Klinisch beeld

o Antistoftiter ↑↑↑↑ in serum en/of CSV → opsporing dmv

� Immunofluoresentie of

� ELISA test

BEHANDELING

• Diagnose snel → behandeling met antibiotica korter en eenvoudiger

• Stadium 1 → perorale behandeling (10-20 dagen) met

o Tetracycline

o Macroliden

• Cardiale en/of neurologische afwijkingen → parenterale behandeling met

o Cefalosporines 3de

generatie

o Langdurige nabehandeling met perorale tetracycline of macroliden

o


29. LEPTOSPIRA INTERROGANS (p. 243)


• Leptospiren → strikt aerobe, beweeglijke spirocheten

• 2 species in dit genus → enkel L. interrogans pathogeen voor mens

• L. interrogans:

o Zeer fijne windingen → één of beide haakvormig omgebogen

(CD9.22)

• Transmissie:

o Via de urine

o Leptospiren vermenigvuldigen zich in niertubuli van dieren →

van hieruit periodiek weggespoeld met urine → water besmeurd

met urine → menselijk contact hiermee → binnendringen

leptospiren via kleine wondjes in lichaam → ° leptospiremie

⇒ leptospirosis frequenter bij bepaalde beroepen (rioolwerkers,

vissers, landbouwers, etc)

• Incubatietijd → 1-2 weken → symptomen:

o Koorts

o Hoofdpijn

o Spierpijn

• Typische symptomen (Ziekte van Weil):

o Bloedingsneiging (verbruikscoagulopathie)→ uiting als diffuse

petichiën of GI bloedingen

o Meningitis

o Uveïtis

o Lever- en nierinsufficiëntie

o Mortaliteit 5-10%


• Wondjes → leptospiren in bloedbaan → organen (lever, nieren, lumbaal

vocht) → snelle vermenigvuldiging → beschadiging endotheel van kleine

bloedvaatjes → hemorragie + lever- en nierinsufficiëntie

• Soms → postinfectieuze immuunreacties → meningitis

DIAGNOSE

• Grote verscheidenheid aan tests → enkel in referentielabo’s beschikbaar

1. Donkerveldmicroscopie

• Aantonen spirocheet in bloed, urine en lumbaal vocht

2. Cultuur

• L. interrogans → enkel op bodems met complexe

samenstelling

• Incubatieduur tot 6 weken → cultuur weinig praktisch nut

3. Titerstijging van antistoffen in gepaarde serummonsters

• Meest gebruikt

BEHANDELING

• Reageert op antibiotica

• Belangrijk → voldoende dosis tijdens beginstadium ziekte

• Immuunstadium ziekte → nut van antibiotica niet bewezen


30. BACILLUS ANTHRACIS (p. 244)


• Genus Bacillus → grote sporulerende Gram+ aerobe bacillen

o Meeste species → saprofyten

o Belangrijkste pathogeen in dit genus → B. anthracis (CD9.23)

• B. anthracis

o Obligate pathogeen

o Veroorzaakt anthrax (miltvuur)

o Vooral ziekte van vee

o Geïnfecteerd dier(-producten) → besmetting mens

� Ontwikkelde landen → veestapel gevaccineerd →

miltvuur zeer zelden

� Ontwikkelingslanden → dierlijke producten →

voornaamste bron bij besmetting

• Cutane anthrax

o Vnl. bij landbouwers, veeartsen, arbeiders in slachterijen,

wolspinnerijen, leerlooierijen

o Inoculatie sporen in huidwondjes op armen, handen of gelaat

o Na enkele dagen → ulcus omgeven door vesikels → evolueert

tot blauwzwarte korst met oedemateuze rand (CD9.24)

o Deze letsels → pijnloos, wel litteken

• Respiratoire anthrax

o Begin → milde griepachtige malaise → plotse evolutie tot

ernstige aantasting algemene toestand +

ademhalingsmoeilijkheden → sepsis → snelle dood na acute

fase

• Intestinale anthrax

o Begin → nausea, braken, koorts → evolutie naar acuut

syndroom met abdominale pijn, hematemese en bloederige

diarree → snel shock en dood


VIRULENTIEFACTOREN

• Polypeptidenkapsel

• Exotoxine → adenylaat cyclase activiteit → [cAMP]intracellulair ↑↑ → oedeem

(typisch voor anthrax)

• Sporulatie → overlevingsfactor

o Niet-sporulerende mutanten → nog steeds virulent maar geen

overleving

PATHOGENESE

• Verschillende wijzen besmetting:

o Cutane anthrax

� Sporen die vasthangen aan dierlijke producten →

inoculatie in kleine huidletsels → lokale infectie →

soms uitbreiding naar regionale lymfeknopen

o Inhalatieanthrax

� Besmet stof → inhalatie sporen → kunnen alveolen

bereiken → fagocytose door alveolaire Mφ → Mφ zelf

via regionale lymfevaten → tracheobronchiale

lymfeknopen

� Sporen ontkiemen → snelle vermenigvuldiging

bacillen → overweldiging immuunsysteem lichaam →

massieve en meestal fatale sepsis

o Intestinale anthrax

� Besmet vlees → inname sporen

� Klinisch beeld:

• ≅ acuut abdomen

• Massieve hemorragische inflammatie met

perforatie dunne darm

DIAGNOSE

• Gemakkelijk via

o Microscopisch onderzoek

o Cultuur

PREVENTIE

• Efficiënte controle anthrax in veestapel

• Diergeneeskunde → efficiënt vaccin

BEHANDELING

• Cutane anthrax → antibiotica

o Onbehandeld → 20% gevallen fataal

o Inhalatieanthrax + intestinale anthrax → bijna altijd fataal

BIOLOGISCHE OORLOGSVOERING

• Ontwikkelde landen → vee in slachthuizen gecontroleerd → intestinale anthrax door eten besmet voedsel zéér zeldzaam

• Anthrax → “goed” biologisch wapen:

o Sporen → zeer weerstandig

o Inhalatieanthrax → bijna 100% mortaliteit

• Historiek:

o USSR – Sverdlovsk-1979:

� >100 plotse overlijdens door eten besmet vlees

� Latere onthulling leger USA → ontploffing nabijgelegen onderzoeksstation voor biologische oorlogsvoering → overlijdens van mens

en dier waren tgv inhalatieanthrax door inademing sporen

o Engels leger – na WO II:

� Onderzoek naar gebruik anthrax als biologisch wapen

� 40 jaar later → eilanden voor de kust van Schotland (plaats experimenten) → anthraxsporen nog steeds actief

� Recent → beslissing Britse regering tot sanering van de eilanden

o Miltvuur:

� Waarschijnlijk oorzaak van de 5de

(van de 7) Bijbelse plagen van Egypte (vee werd gedood)

� Beschrijvingen van anthrax bij mens/dier → teksten bij hindoes, Grieken en Romeinen

� Tot einde 19de

eeuw → miltvuur plaag voor grasetende vee – beperkte mate ook mensen

� Daarna → Pasteur → vaccinatie vee met afgezwakte miltvuurbacil


31. CLOSTRIDIUM TETANI (p. 246)


• Gram+ sporulerende staaf

• Tegenstelling C. perfringens:

o Moeilijk kweekbaar

o Zeer gevoelig voor O2

o Metabool weinig actief

• Sporen →→→→ resistent aan

o Verhitting

o Sommige desinfectantia (CD9.25-9.26)

• Sporen C. tetani → zeer verspreid in natuur

o Lange tijd overleving

o Sporadisch → isolatie uit feces van mens en dier (vnl. paarden)


1. Zuurstoflabiel hemolysine (tetanolysine)

2. Zuurstofresistent neurotoxine (tetanospasmine)

o Letale dosis → zeer klein

� Muis → 0.0001 µg

o Geproduceerd tijdens stationaire groeifase

o Opbouw:

� Lange keten – disulfidebrug – korte keten

o Mechanisme:

� Bij cellysis → vrijzetting neurotoxine → bindt

met lange keten aan ganglioside van

motorneuronen → korte keten dringt deze

lichaamscel binnen → migratie via retrograde

axonaal transport → ruggenmerg

o Neurotoxisch effect:

� Inhibeert vrijzetting van inhiberende

neurotransmitters (glycine, GABA) → géén

relaxatie antagonistische spiergroep →

spastische paralyse (klem, stijfkramp)

TETANUS

• Kleine verwonding → sporen dringen mee binnen

• Incubatieperiode → afhankelijk van afstand wonde-CZS → enkele dagen-weken

1. Gegeneraliseerde tetanus

• Meest voorkomende klinische vorm

• Symptomen:

o 1ste

symptoom: spasme masseterspier (trismus)

o Vervolgens ‘risus sardonicus‘ (CD9.27)

o Irritabiliteit

o Spasme rugspieren (opisthotonus)

o Spasme alle andere spiergroepen (CD9.28-9.29)

o Bij ernstige verloop → ook aantasting AZS met

� Hartritmestoornissen

� Dehydratatie

� Bloeddrukfluctuaties

2. Gelokaliseerde tetanus

• Enkel spiergroep grenzend aan geïnfecteerde letsel → spastische paralyse

3. Neonatale tetanus

• Ontwikkelingslanden → afbinden navelstreng met besmet materiaal →

neonatale tetanus (CD9.30)


DIAGNOSE

• Karakteristieke symptomatologie

• Klein aantal aanwezige bacteriën – grote gevoeligheid aan O2 → isolatie bacterie uit wondvocht niet evident

PREVENTIE

• Vaccinatie met anatoxine

• Primo-vaccinatie → zuigelingen → reeks van 3 inspuitingen met anatoxine

• Boosterinjectie → om 10 jaar

BEHANDELING

• Indien ziekte → symptomatische behandeling

• Debridement primaire wonde

• Toediening penicilline → vernietigen toxineproducerende bacterie

• Injectie humane anti-tetanusglobulinen → onschadelijk maken vrij circulerende neurotoxine


32. TREPONEMA PALLIDUM (p. 251)

MORFOLOGIE EN TAXONOMIE ZIEKTEBEELDEN

• Familie Spirochaetales

� Beweeglijke schroefvormig gewonden bacteriën

� Diameter 0.1-0.3 µm / lengte 5-120 µm

� Zowel pathogenen als saprofyten

� Pathogenen ∈ 3 ≠ genera (CD10.1-10.2):

� Treponema (micro-aerofiel metabolisme)

� Borrelia (micro-aerofiel metabolisme)

� Leptospira (aeroob metabolisme)

• Genus Treponema (≥ 5 ≠ pathogene species)

� Treponema pertenue

→ tropische huidziekte (framboesia)

� Treponema carateum

→ chronische huidziekte (pinta):

� Huidzweren

� Papulo-squameuze gedepigmenteerde letsels

� Endemisch in Zuid- en Centraal-Amerika

� Treponema endemicum

→ endemische syfilis (bejel):

� Afrika en West-Azië

� Bij bevolkingsgroepen met slechte hygiëne

� Besmetting → besmet eetgerie

� Inoculatie → mondslijmvlies

� Treponema vincenti

→ in associatie met Fusobacterium sp. → microscopisch

diagnostisch teken van necrotiserende ulceratieve

gingivitis (angina van Plaut-Vincent)

• Ziekteverloop → 3 stadia

• Enkel besmettelijk in stadia 1 en 2

PRIMAIR STADIUM (GELOKALISEERD)

• Vermenigvuldiging op inoculatieplaats → na 10-90 dagen (gemiddeld 3

weken) → papel → wordt snel erosief → evolueert tot pijnloos ulcus met

duidelijke induratie van de bodem (ulcus durum of harde sjanker) → snel

hierna regionale lymfadenopathie → spontane genezing ulcus na 1-2

maanden

o Lokalisatie ulcus?

� Klinisch onderzoek → meestal ulcus op uitwendige

genitaliën (CD10.3)

� Soms → ulceraties op andere plaatsen (cervix,

perianaal, mondholte) → soms onopgemerkt

(CD10.4)

• Tussen stadia I - II → kortdurende symptoomloze latente periode

SECUNDAIR STADIUM (SYSTEMISCHE INFECTIE)

• 2-8 weken na verschijnen ulcus durum → secundair stadium met

symptomen op huid en slijmvliezen

• Tijdens dit stadium → spirocheten zeer groot # in lichaam

• Onbehandeld → stadium 2 kan tot 2 jaar duren

• Klinisch beeld:

o Polymorf exantheem (CD10.5-10.6-10.7)

� Maculeus

� Papuleus

� Pustuleus

o Genitaliën + perianaal → huidletsels kunnen macereren en

wratachtige letsels vormen = condylomata lata → zéér

besmettelijk

o Zwaktegevoel, hoofdpijn, koorts

o 10% patiënten in stadium 2 ook

� Hepatitis

� Ontsteking nieren

� Neurologische problemen

• Onbehandeld → spontane verbetering na 3-6 weken

o Soms nieuwe episodes van secundaire syfilis (niet meer na 1

jaar)

• Vervolgens → latente periode → symptomen na 5-12 jaar (tertiair

stadium) bij ± 1/3 patiënten

TERTIAIR STADIUM

• Ziekte kan gelokaliseerd zijn

o In alle organen:

� Huid → °subcutane nodi → kunnen ulcereren →

destructie van bot en kraakbeen (gummata)

(CD10.8-10.9-10.10)

� Bloedvaten → vooral aantasting thoracale aorta →

aorta-insufficiëntie en aneurysma-vorming

� CZS → neurosyfilis met dementia paralytica en tabes

dorsalis

o Niet in bloed → niet meer besmettelijk

CONGENITALE SYFILIS

• 2de

helft zwangerschap → moeder kan foetus transplacentair besmetten

(vnl. tijdens primaire en secundaire stadium

o Massieve besmetting → afsterven vrucht

o Minder ernstige besmetting → kind bij geboorte tekens van

congenitale syfilis:

� Pemphigus

� Etterige rhinitis

� Hepatomegalie

o Soms → 1ste

tekenen van congenitale syfilis pas rond

kinderleeftijd (syphilis congenita tarda):

� Beendermisvormingen

� Afwijkingen snijtanden

� Keratitis

� Doofheid


VIRULENTIEFACTOREN EN PATHOGENESE VINDPLAATS EN EPIDEMIOLOGIE

• Kleine letsels in mucosa of huid → inoculatie T. pallidum → verspreidt via

lymfebanen naar regionale lymfeklieren

• Bij secundaire fase → hematogene verspreiding

• Vanaf begin ziekte → gegeneraliseerde infectie aanwezig

• T. pallidum:

� Strikt menselijke parasiet

� Kan niet overleven buiten menselijk lichaam

� Transmissie van mens tot mens:

� Geslachtsverkeer

� Aanraking letsels

� Prikaccidenten

� Bloedtransfusie

� Transplacentair

� Experimenteel:

� Inoculum van 57 MO → 50% van de gevallen infectie

DIAGNOSE BEHANDELING

• Diagnose T. pallidum:

• NIET:

o Kweekbaar in laboratorium

o Kleurbaar met gewone technieken

• WEL:

o Tijdens primair/secundair stadium → schraapsel ulcusbodem of in

lymfeklierpunctaat

� → donkerveldmicroscopie → bacterie opsporen of

� → aankleuren materiaal met een

zilverimpregnatietechniek

• PRAKTIJK:

o Meestal diagnose op anamnestische en klinische basis, aangevuld

met serologische tests:

� Doormaken syfilis → vorming antistoffen gericht tegen

� Antigenen T. pallidum (specifieke As) of

� Cardiolipine (aspecifieke As → antigenen die

vrijkomen bij weefseldegeneratie)

• Serologische diagnose → ≠ tests mogelijk:

1. VDRL-test (Venereal Disease Reference Laboratory)

� Obv cardiolipine (lipide uit runderhart)

� Uitvlokkingsreactie → snelle screeningstest

� Nadeel →vals ⊕⊕⊕⊕ resultaten:

� Elke acute infectieziekte kan ⊕ assay geven

� Ook patiënten met systeemziekte → soms ⊕

� Test ⊕ enkele weken na verschijnen ulcus en terug � na

ingestelde behandeling

2. TPHA-test (Treponema pallidum Hemagglutination Assay)

� Obv erythrocyten + antigeen van T. pallidum gekoppeld

� Indien antilichamen → hemagglutinatie

� Voordeel → zeer grote specificiteit en sensitiviteit

� Nadeel → test negativeert niet na behandeling

(serologisch litteken)

3. FTA-ABS-test (Fluorescent Treponema assay)

� Indirecte immuunfluorescentietechniek → aantonen

specifieke antilichamen

� Stappen in de test?

1. Serum absorberen met Treponema’s van de

Reiter-stam ⇒ verwijdering groepsspecifieke

antilichamen uit serum

2. Serum op objectglaasjes met T. pallidum

gefixeerd

3. Aanbrengen een fluorescerend konijn anti-

humaan Ig op objectglaasje

⇒ aanwezigheid specifieke As in serum → treponemen

fluoresceren bij microscopisch onderzoek

� Voordeel → zeer specifiek

� Nadeel → blijft soms ⊕ na behandeling

• T. pallidum → zeer gevoelig voor AB

• Penicilline → frequent gebruik ↔ geen resistentie beschreven !

• Traag delende bacterie → AB moet voldoende lange tijd in voldoende

concentratie:

o Primaire syfilis → 10 dagen

o Tertiaire syfilis → minstens 3 weken


33. NEISSERIA GONORRHOEAE (p. 254)


• Genus Neisseria → 2 medisch belangrijke species: o N. meningitidis o N. gonorrhoeae

• Beide aerobe omkapselde Gram- diplokokken (CD10.11)

• Gonokok → mensen enige reservoir

• Transmissie → seksueel contact

• Probleem bij bestrijding → reservoir van asymptomatische vrouwen

• België → gonokokkeninfecties zeldzaam

1. INFECTIES VAN DE GENITALE TRACTUS

• Mannen o Infecties beperkt tot urethra (CD10.12) met

� Etterig urethraal verlies � Dysurie

o Soms → uitbreiding tot � Epididymis � Prostatitis � Periurethrale abcessen

o Onbehandeld → tekenen infectie verdwijnen spontaan na enkele weken

o Herhaalde infecties → littekenweefsel → vernauwing urethra

• Vrouwen

o Primaire plaats infectie → cervix (CD10.13) met � Vaginaal verlies � Dysurie � Abdominale pijn

� 30% gevallen → asymptomatisch

o 10-20% vrouwen → opstijgen van de infectie → � Salpingitis � Tubo-ovariële abcessen � Pelvic inflammatory disease (PID)

o Chronische infectie eileiders → littekenweefsel →

vernauwing → � Infertiliteit � Ectopische zwangerschap � Chronische pijn

2. GEDISSEMINEERDE INFECTIE

• Uitbreiding infectie → veralgemeende aandoening met o Koorts o Arthralgieën o Artritis in polsen, knieën en enkels o Pustulaire rash

• Bij 1-3% van de vrouwen (mannen → nog minder)

3. ANDERE SOORTEN INFECTIES MET GONOKOKKEN

• Ophtalmia neonatorum (CD10.14)

• Neonati besmet bij passage geboortekanaal → purulente

conjunctivitis van de ogen

• Anorectale gonorrhoea en faryngitis bij homo’s

VIRULENTIEFACTOREN EN PATHOGENESE DIAGNOSE EN BEHANDELING VIRULENTIEFACTOREN

• Gonokokken:

o Vooral genetische variabiliteit → belangrijk � Onderhevig aan snelle genetische variatie

� Genetische conversie → ∆antigene structuur van de pili met hoge frequentie

• Pili → noodzakelijk voor adhesie + opname

DNA → speelt rol in hoge frequentie van genetische conversie

o Bijdrage IgA-protease aan virulentie gonokok → onbekend o Hebben geen echt polysacharidekapsel

o LPS is kort → LOS genoemd (cf. meningokokken) PATHOGENESE

• Gonokok in genitale tractus → vasthechting op kolomepitheelcellen → door

deze kolonisatie → cellen met cilia sterven af → worden uitgestoten →

vervolgens snelle vermenigvuldiging gonokok → besmetting van anderen via genitale secreties

• Adherende gonokok → wordt ook gefagocyteerd → komt terecht in

epitheliale bindweefsel → van hieruit → °lokale ontstekingen of veralgemeende infectie

DIAGNOSE

• Gramkleuring op etter → zeer gevoelig bij symptomatische mannen

• Cultuur → speciale selectieve bodems

o Cave → staal mag niet uitdrogen ! BEHANDELING

• Besmetting → vorming protectieve antistoffen

• Echter → grote variabiliteit oppervlaktestructuren → herhaaldelijke infectie met gonokokken mogelijk

• Behandeling → penicilline ↔ toenemend probleem van β-lactamase

productie !


ANTIGENE VARIATIE EN FASEVARIATIE

• Gonokokken versus meningokokken:

o Zeer nauw verwant – genetisch vlak >80% identiek

o Gelijkenis → beide kunnen: � Mucosae koloniseren zonder symptomen te veroorzaken � Purulente infecties veroorzaken

o Verschillend → spectrum van infecties:

� Gonokokken → meestal gelokaliseerde infectie

• Zelfs indien organismen in bloed → zelden levensbedreigend

� Meningokokken → veralgemeende invasieve infecties

• Gepaard met levensbedreigende symptomen o Waarin ligt verschil tussen beide organismen?

� Gedeeltelijke verklaring → gonokok niet omkapseld (↔meningokok)

� Aanvullende verklaring → de gonokok kan een bijna volmaakte parasiet genoemd worden:

• Gonokokken → zeer oud, hebben zeer gesofistikeerde relatie met gastheer ontwikkeld

o Slaagt erin immuunsysteem gastheer te ontwijken, bedriegen of negeren → chronisch en vaak symptoomloos aanwezig blijven in gastheer

• Meningokok → helemaal andere situatie: o Is een oppervlakkige of transiënte kolonisator (bv. bij niet-invasieve infecties)

• Immuunsysteem + AB ⇒ meningokok uitgeroeid o Ofwel gaat een heroïsch gevecht aan met gastheer bij invasieve infectie

• Invasieve infectie → gastheer dood ⇒ meningokok uiteindelijk ook uitgeroeid

o In elk scenario lijkt de meningokok de verliezer → infectie is voor meningokok steeds een “dead end” → eerder ongewenste verwikkeling van een transiënte kolonisatie

o Welke strategieën heeft de gonokok ontwikkeld om zo een “bijna volmaakte parasiet” te worden? 1. Genetische en fasevariatie van oppervlakte-antigenen

• Bacterie → herschikkingen van genen → ∆ aanbrengen in antigene structuur van haar oppervlakte-antigenen → 2 goed gekende mechanismen bekend:

a) Fasevariatie

� Synthese van een oppervlakte-antigeen kan aan- of afgezet worden � Voorbeeld van één soort mechanisme dat verantwoordelijk kan zijn voor fasevariatie:

• Ontleend aan Salmonella

• Salmonella → aanwezigheid “genetische schakelaar” → kan afwisselend 2 ≠ soorten flagellen tot expressie brengen

• Genetische schakelaar: stuk DNA (± 1000bp) met promotor voor transcriptie van één van beide

typen flagellen → via “inverted repeats” aan beide uiteinden van deze regio → gespecialiseerd recombinatie-enzym kan deze regio omkeren = flipflopmechanisme

• Ene oriëntatie: o Promotor actief o Maakt tevens suppressor aan voor andere type flagel

• Andere oriëntatie : o Promotor niet actief

o Suppressie valt weg → aanmaak ander type flagel

⇒ fasevariatie waarbij slechts één type flagel aangemaakt b) Antigene variatie

� Keuze uit een repertoire van beschikbare genen → bepaalt kenmerken van het antigeen � Voorbeeld

• Synthese van pili door gonokok

• Chromosoom gonokok:

o Één set van genen, downstream van promotor → komen tot expressie + coderen voor de pili

o Nog 6-8 sets van “stille” genen → geen promotor → niet tot expressie

� Deze stille genen → via recombinatie → geheel of gedeeltelijk plaats

innemen van genen die wel tot expressie → °nieuw type van pilus

• Daarenboven → tgv puntmutaties en voortdurend herschikken/recombineren van deze ≠

genen → zeer groot # ≠ pili mogelijk (cf. eindeloos repertorium antistoffen – immunologie) 2. Productie van IgA-protease

3. Mogelijkheid van intracellulaire overleving


34. CHLAMYDIA TRACHOMATIS (p. 257)


• Chlamydiaceae → intracellulaire parasieten met een merkwaardige

levenscyclus (cf. infra - C. pneumoniae)

o 3 belangrijke species:

� Chlamydophila psittaci

� Chlamydia trachomatis

� Chlamydophila pneumoniae (CD10.15)

• C. trachomatis:

o Wereldwijd, maar enkel bij de mens en de muis

o USA → meest voorkomende SOA (~4 miljoen nieuwe

gevallen/jaar)

o België → veel minder frequent

• Mannen:

o C. trachomatis belangrijkste oorzaak post-gonokokken en niet-

gonokokken-urethritis (CD10.17)

• Vrouwen:

o Dikwijls asymptomatische infectie

o Als infectiehaard beperkt tot endocervicale cylindrische epitheel

→ cervicitis + cervicaal erytheem + mucopurulente secretie

o Vanuit primaire infectielokalisatie → infectie kan uitbreiden

naar endometrium, eileiders en eventueel leverkapsel

o Tijdens bevalling → pasgeborene kan besmet worden → gevaar

voor neonatale inclusieconjunctivitis en pneumonie (CD10.18)


• C. trachomatis:

o Weinig invasief

o Infecteert uitsluitend cilindrische epitheelcellen van de

mucosae van de

� Genitale tractus

� Respiratoire tractus

� Conjunctivae (CD10.16)

• Dringen het lichaam binnen via minuscule wondjes

• Belangrijke virulentiefactor → vermogen om intracellulair te

vermenigvuldigen → bacterie minder bereikbaar voor immuunsysteem

• Toch → infectie met C. trachomatis → °uitgesproken inflammatoire

respons

• Infectie → geen langdurige immuniteit

• Re-infectie → versterkte inflammatoire respons gepaard met

weefselbeschadiging

• Na acute fase → chronische fase → kan jaren duren

o Asymptomatische dragers → belangrijke rol als reservoir van de

pathogeen

DIAGNOSE

• PCR → “Gouden standaard”

o Bv. op urinestaal

• Cultuur → speciale cellijnen → nog zelden gebruikt

BEHANDELING

• Goede behandeling → snel starten van antibiotica die intracellulair

doordringen

• Belangrijk → niet alleen patiënt maar ook partner behandelen


35. KLEBSIELLA (p. 262)

MORFOLOGIE EN EPIDEMIOLOGIE

• Genus Klebsiella → 4 species

o 2 species belangrijk voor mens:

� K. pneumoniae

� K. oxytoca

⇒ deze beide species:

• Alomtegenwoordig in buitenwereld

• Sporadisch als commensaal op slijmvliezen van de

o Darmtractus

o Bovenste luchtwegen

• Gehospitaliseerde patiënten → frequentie kolonisatie ↑

o Vooral na AB-gebruik

o Klebsiella → natuurlijke resistentie tegen penicilline

• Klebsiellae → lange onbeweeglijke Gram- bacillen

o Groei op voedingsbodems → synthese dik polysacharidekapsel → vorming grote mucoïde kolonies

VIRULENTIEFACTOREN, PATHOGENESE EN ZIEKTEBEELDEN

• KAPSEL → enige belangrijke virulentiefactor

• K. pneumoniae en K. oxytoca

o → kolonisatie respiratoire slijmvliezen → bronchitis en pneumonie

� Vooral indien chronische onderliggende pathologie bv.

• Alcoholisme

• Diabetes mellitus

• COPD

� Pneumonie → vaak weefselnecrose + bloeding

o → nosocomiale urineweginfecties → eventueel sepsis (secundair)


36. PROTEUS, MORGANELLA EN PROVIDENCIA (p. 263)

MORFOLOGIE EN TAXONOMIE

• 3 genera → nauw verwant → samen besproken o Genus Proteus:

� P. mirabilis � P. vulgaris

⇒ typische rottingsbacteriën Vooral in dood organisch materiaal

o Genus Morganella:

� Één enkel species → M. morganii o Genus Providencia:

� P. alcalifaciens � P. stuartii � P. rettgeri

• Alle species → zeer talrijke flagellen → zeer beweeglijk

o Proteus-species → kunnen zelfs uitzwermen op vaste agarbodems = “swarming”:

� Gebeurt in ≠ fasen → fase van uitzwermen onderbroken door rust- of stationaire fase


• P. mirabilis: o Commensaal van darmslijmvlies

o Na E. coli → belangrijkste oorzaak acute cystitis � Verklaring uropathogeniciteit?

o Gedeeltelijke verklaring door productie urease → omzetting ureum naar NH4OH → pH urine ↑ (alkaliseert) → Ρ(steenvorming) ↑

� Deze stenen ≅ vreemde lichamen → belemmeren normale urinelozing + veroorzaken infecties → verklaart neiging tot chronisch verloop infectie

� Urease op zichzelf → nefrotoxisch

o Sterke beweeglijkheid bacteriën → verspreiding langs urinaire tractus ↑ o Bij wondinfecties na GI operaties o Bij cholecystitis o Bij pneumonie o Bij sepsis

• Overige species → regelmatig verwekker nosocomiale infecties o Veel resistentie tegen AB


37. ENTEROBACTER (p. 264)


• Genus Enterobacter:

o Beweeglijk

o Productie minder uitgesproken polysacharidekapsel

o Omvat heterogene groep bacteriën → 5 species als humane pathogenen (in ↓ orde van frequentie):

� E. cloacae

� E. aerogenes

� E. agglomerans

� E. sakazakii

� E. gergoviae

o Vindplaats:

� Bodem + oppervlaktewater

� Zelden aanwezig op slijmvliezen GIT


• Enterobacter sp. → typische voorbeelden van opportunistische pathogenen

o Grote ziekenhuizen → >5% van de nosocomiale infecties, oa:

� Pneumonie

� Sepsis

� Postoperatieve wondinfecties

� Urineweginfecties

o Verklaring voor ↑ frequentie van isolatie?

� Vermogen om resistentie tegen AB te ontwikkelen (induceerbare β-lactamasen)


38. SERRATIA (p. 264)

MORFOLOGIE EN TAXONOMIE

• Genus Serratia:

o Opportunistische pathogeen

o 6 species die bij de mens worden afgezonderd:

� Belangrijkste → S. marescens

o Wijdverspreid in de natuur:

� Water, groenten, vruchten, insecten

o Sommige Serratia → ° rood pigment “prodigiosine”:

� Oplosbaar in alcohol + andere organische solventen

� Onoplosbaar in water

� Pathogene stammen → meestal geen pigment


• Nosocomiale infecties met S. marescens:

o Frequentie sterk afhankelijk van ziekenhuis tot ziekenhuis:

� Antibioticagebruik

� Type patiënten

o Serratia → meest resistente genera van de Enterobacteriaceae

� Laatste decennia → resistentie ↑↑↑↑↑↑↑↑ tegen alle klassen van AB

o Zeer belangrijke factor in transmissie → fouten tegen handhygiëne (medisch personeel)

• Patiënten → kolonisatie mogelijk door S. marescens owv:

o Onderliggende lijden

o Gebruik van AB

o Contact met exogene bronnen in ziekenhuis

Deze koloniserende flora → mogelijk vertrekpunt van endogene infecties

• Welke nosocomiale infecties worden meest aangetroffen met S. marescens?

o Urineweginfecties

o Postoperatieve wondinfecties

o Lageluchtweginfecties

o Sepsis → regelmatig geassocieerd met diepe veneuze katheters


39. CITROBACTER (p. 265)


• Genus Citrobacter → 3 ≠ species:

o C. freundii

o C. diversus (C. koseri)

o C. amalonaticus

• Vindplaats:

o Deze bacteriën → ∈ commensale flora van het darmslijmvlies van de mens + sommige dieren (zoogdieren, reptielen, insecten)

o In de omgeving:

� Bodem

� Oppervlaktewater

� Organisch afvalmateriaal


• Citrobacter freundii → zeldzame pathogeen

o Echter → laatste jaren geleidelijke ↑ van # urinewegen lageluchtweginfecties

• Citrobacter diversus → in sommige landen frequente oorzaak van:

o Meningitis

o Hersenabcessen bij neonati


40. PSEUDOMONAS AERUGINOSA (p. 266)


• Pseudomonaceae:

o Middelgrote Gram- bacillen

o Polaire flagellen → zeer beweeglijk (CD11.1)

o Strikt aeroob metabolisme

o Groeien in vloeistoffen → vlies aan oppervlakte

• P. aeruginosa → ° 2 pigmenten:

o Pyocyanine (blauwgroen – niet-fluorescerend)

o Pyoverdine (geelgroen – fluorescerend)

� Pus in sommige infectielokalisaties → groenachtige

kleur

� Beide geen gekende toxische effecten

� Sommige stammen P. aeruginosa → geen pigment →

“apyocyanogene varianten”

• Epidemiologische doeleinden → typering geïsoleerde stammen → mogelijk

mbv antisera gericht tegen de ≠ O- en H-antigenen

• Regelmatig als transiënte flora van het darmslijmvlies bij de mens

• Typische ziekenhuispathogeen

o Veroorzaakt dikwijls infecties bij vatbare patiënten

• Voornamelijk aanwezig in een “vochtige omgeving”:

o Kolonisatie huid → perineum, oksel, uitwendige gehoorgang

o Ziekenhuismilieu → wastafels, desinfectantia, bevochtigers en

oogdruppels

• Door zijn alomtegenwoordigheid → kan gerekend worden tot commensale

flora

o Gezonde volwassenen:

� Op huid (0-2%)

� Neusslijmvlies (0-3%)

� Keel (0-6.6%)

� Rectum (2.6-24%)

o Gehospitaliseerde patiënten → kolonisatiefrequentie ↑↑↑

� Patiënten met brandwonden

� Kunstmatig beademde patiënten

� Patiënten behandeld met chemotherapie


VIRULENTIEFACTOREN

Brede waaier aan pathologieën bij immuundeficiënte personen ← aanwezigheid

van talrijke potentiële virulentiefactoren

• PILI of FIMBRIAE

o Vergemakkelijken kolonisatie slijmvliezen, in het bijzonder van

de luchtwegen

• EXOPOLYSACHARIDE

o = een alginaat

o Productie door mucoïde stammen → frequent geïsoleerd bij

patiënten met mucoviscidose

o Hecht aan op receptoren van de tracheale epitheelcellen

o Heeft sterk remmend effect op fagocyterende cellen

o ↓↓↓↓ antibacteriële activiteit van sommige AB

• EXTRACELLULAIRE ENZYMEN

o Proteasen

� Belangrijk bij necrose van huidinfecties en het cornea

ulcus

o Fosfolipasen

� Lokaal invasief vermogen

o Hemolysines:

� Door afbraak van lipiden en lecithine → hemolyse

• ENDOTOXINE

o Autolysis celwand → grote hoeveelheid endotoxine vrijgezet (cf.

andere pathogene Gram-) → in bloedcirculatie → reeks

indrukwekkende symptomen = endotoxineshock

• Buiten ziekenhuis → infecties P. aeruginosa zeldzaam

o Als secundaire pathogeen bij chronische otitis media en externa

o Contact met besmet water in warme wervelbaden → folliculitis

• Gehospitaliseerde patiënten → infecties frequenter + ernstiger

o P. aeruginosa → prototype “opportunistische pathogeen”

o Type infectie:

� Gelokaliseerd:

� Urineweginfecties ← verblijfssonde

� Doorligwonden

� Brandwonden

� Ooginfecties

� Lageluchtweginfecties ← intensive care

(kunstmatig beademde patiënten)

� Gegeneraliseerd:

� Bij sterk verzwakte patiënten

� Langdurige neutropenie → risicofactor voor

sepsis

�

• Mucoviscidosepatiënten

o Leeftijd ↑ ⇒ kolonisatiefrequentie ↑

� Kinderen < 1j. →20%

� Volwassenen → >80%

o Kolonisatie lage luchtwegen → acute exacerbaties + chronische

deterioratie van de ziekte

o Belangrijke factor die kolonisatie ↑ → vorming van biofilms

(CD11.12)

o Indien kolonisatie vroegtijdig onderkend + gepaste therapie (AB)

→ evolutie gunstig te beïnvloeden


DIAGNOSE

• Snelgroeiend + gemakkelijk te isoleren op gebruikelijke bacteriologische voedingsbodems

• Identificatie obv pigmentproductie → eenvoudig

BEHANDELING

• Frequent probleem → resistentie tegen belangrijke AB

• Voorkeursbehandeling → combinatie van AB:

o β-lactam breedspectrumantibioticum + aminoglycoside of fluoroquinolone

o Soms ook resistentie tegen deze → in ziekenhuis soms ernstige onbehandelbare Pseudomonas-infecties


41. BURKHOLDERIA CEPACIA (p. 268)

• ∈ nosocomiale pathogenen

• Besmette vloeistoffen → soms verklaring voor epidemies in ziekenhuizen

• Verdunde oplossingen desinfectans → overleeft gemakkelijk → bij isoleren uit klinische specimens steeds rekening houden met “bijbesmetting of pseudo-

infectie”

• Gehospitaliseerde patiënten → regelmatig kolonisatie huid en slijmvliezen → mogelijks vertrekpunt van gelokaliseerde/gegeneraliseerde infectie

• Lage pathogeniciteit bacterie → infectietekenen meestal discreet → onderscheid kolonisatie vs. infectie = moeilijk

• Respiratoire specimens mucoviscidosepatiënten → in ↑ mate isolatie B. cepacia (alleen of samen met P. aeruginosa)

o Klinische betekenis isolatie B. cepacia? → correlatie met verslechtering respiratoire toestand patiënt

� Soms zelfs → onomkeerbare evolutie naar uitgebreide necrotiserende pneumonie

• BEHANDELING → sterk bemoeilijkt door resistentie tegen

o Meeste β-lactams

o Aminoglycosiden


42. STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA (p. 268)

• Vroegere naam → Pseudomonas maltophilia

• Komt voor in natuur als saprofyt

• Oorsprong naam? → bacterie verzuurt snel maltose → kenmerk voor identificatie

• Zeldzame verwekker opportunistische infecties

o Nosocomiale pneumonie van kunstmatig beademde patiënt

o Bij urinewegen wondinfecties

• Toenemend belang bij nosocomiale infecties → door natuurlijke resistentie tegen

o Carbapenems en

o Andere β-lactam AB

o Aminoglycosiden

⇒ vaak: kolonisatie + infectie met S. maltophilia na behandeling patiënt met breedspectrum-AB voor andere nosocomiale infectie


43. ACINETOBACTER (p. 268)

• Acinetobacter:

o Genus van onbeweeglijke Gram- coccobacillen

� Hele reeks species

� 3 belangrijkste:

• A. baumannii

• A. haemolyticus

• A. lwoffii

o Zeer verspreid in natuur

� Natuur:

• Bodem

• Oppervlaktewater

• Afval

� Ziekenhuisomgeving:

• Beademingstoestellen

• Bevochtigers

• Intraveneuze katheters

o ∈ normale commensale flora:

� Op huid →→→→ 2-25% volwassenen → isolatie Acinetobacter uit huidwissers

� Slijmvlies van de mond

� Slijmvlies urogenitale tractus

� Slijmvlies colon en rectum

• Typisch voorbeeld van opportunistische pathogenen

o Ziekenhuis → frequente isolatie uit allerlei specimens

• Beschikken slechts over zeer klein aantal virulentiefactoren:

o Meeste stammen omkapseld → gedeeltelijke bescherming tegen fagocytose

o Fimbriae → adherentie aan epitheliale cellen ↑↑

o LPS uit celmembraan → endotoxicogene eigenschappen → slecht bestudeerd

• Onderscheid kolonisatie vs. infectie → vaak onduidelijk → isolatie uit klinisch specimen → niet noodzakelijk ook werkelijke pathogeen

o 50% van de Acinetobacter-isolaties → gelijktijdige isolatie andere potentiële pathogeen uit zelfde specimen

• Meest frequente Acinetobacter-infecties:

o Urinewegen: verblijfssonde → cystitis en hoge-urineweginfecties

o Lage luchtwegen: vnl. patiënten op intensieve zorgen, kunstmatige beademd + recent AB gekregen

� Pneumonie → dikwijls multilobair →kan leiden tot cavitatie + empyeem

• Acinetobacter → resistent tegen meerdere AB

o Behandeling → meestal rest enkel een carbapenem

STREPTOCOCCYS PYOGENES (p. 160) · infectie (cf fase 3 syfilis) o Circuleren ⇒ lokken...

Documents

Transcript of STREPTOCOCCYS PYOGENES (p. 160) · infectie (cf fase 3 syfilis) o Circuleren ⇒ lokken...