PSA bepaling: Wanneer? En wat dan? - KGBN - HABO

PSA bepaling: Wanneer? En wat dan?Uitwerking van de behandelingsopties bij de patiënt

Wat dan?

1. CT –abdomen + Rx Thorax

2. Multiparametrische MRI (mpMRI)

3. Botscan

4. Nieuwe beeldvorming1. Choline- PET

2. PSMA– PETBeeldvorming

Staging

Beeldvorming

CT Abdomen voor N-staging◦ Indirecte diagnose van klierinvasie

◦ 10-mm threshold, sensitiviteit is < 40%

◦ Detectie van microscopische klier invasie is < 1%◦ Gleason score < 8, PSA < 20 ng/mL, of lokale ziekte

◦ Voor high-risk Prostaat Ca

MAAR:… Lymphadenectomie enige optimale staging!◦ Wie krijgt LAD? MSKCC/Briganti Nomogram >5%

◦ Gebaseerd op klinische parameters◦ PSA, T stadium, leeftijd, #positieve biopten, Gleason Score

Beeldvorming

Multiparametric MRI als stagingsonderzoek◦ Goede sensitiviteit & specificiteit

◦ extracapsularextension (ECE): 57% & 91%

◦ SVI (seminal vesicle invasion): 58% & 96%

◦ Overall stage T3 detection: 61% & 88%

◦ Zwakke sensitiviteit voor microscopische ECE

◦ Zwakke sensitiviteit voor microscopische klierinvasie

mpMRI is NIET aanbevolen voor staging bij low-risk patiënten

Beeldvorming

Botscan◦ Lage specificiteit en sensitiviteit

◦ Positiviteits ratio laag (< 1%) in low-risk patiënten

◦ Positiviteits ratio ZEER variabel voor PSA <20 and Gleason <8

◦ BEST bij symptomatische patiënten, onafhankelijk van PSA, Gleason score of T stadium

Nieuwe Beeldvorming

1. Choline PET/CT◦ Hoge specificiteit maar lage sensitiviteit

◦ Specificiteit van 90%, sensitiviteit van 64%

◦ Geen plaats in 1e staging van klieren op dit ogenblik

2. PSMA PET/CT staging remains investigational◦ 68Ga-PSMA-PET

◦ Prostaat Specifiek Membraan Antigen (PSMA)

◦ Geen plaats in 1e staging van klieren op dit ogenblik

◦ Bij biochemisch recidief!

PSA 18F-Choline 68Ga-PSMA P

<0.5 12% 50% 0.03

0.5-2.0 36% 71% 0.02

>2.0 63% 88% 0.18

Totaal 32% 66% <0.001

Wat dan?

1. Low-Risk Prostaat Kanker

2. Intermediate-Risk Prostaat Kanker

3. High-Risk Prostaat Kanker

4. Very-Risk Prostaat Kanker◦ Advanced/gevorderde ziekte

Beeldvorming

Staging

RISICO-STRATIFICATIE

Counseling

Prostaat Verpleegkundige

RisicostratificatieLOW RISK

INTERMEDIATE RISK

HIGH RISK

VERY HIGH RISK

Low Risk Prostaat Kanker

Gleason Score 6 (3+3) en PSA<10 en…

1. T1 a-b ziekte◦ < 5% of >5% ProstaatCa na TURP

2. T1c ziekte◦ ProstaatCa op PPB na gestegen PSA, niet klinisch voelbaar

◦ RP bij T1c◦ 30% zijn lokaal gevorderd

3. T2a ziekte◦ Voelbaar op PPA, minder dan de helft van een kant

Intermediate Risk Prostaat Kanker

1. Of T2b-c ◦ Meer dan de helft van 1 kwab voelbaar of over de helft van de prostaat

2. Of Gleason 7 (3+4 of 4+3)

3. Of PSA 10-20 ng/ml

High Risk Prostaat Kanker

1. Of PSA > 20 ng/mL◦ Na RP: Yossepowitch et al.: PSA failure 44% and 53% na 5 & 10 jr

◦ D’Amico: PSA failure 50% na 5 jr

2. Of Gleason Score > 7

3. Of Lokaal gevorderd stadium: cT3a◦ pT3a-organ confined vs pT2 : gelijkaardige resultaten

◦ 33,5-66% positieve snedevlakken

◦ 7,9-49% positieve lymfe klieren

Very High Risk Prostaat Carcinoom

1. cT3b-T4, N0

2. Alle T, N1

Very High Risk PCa Overall Survival

5 jaar 79-85%

10 jaar 36-69%

15 jaar 42%

Verschillende opties

1. Active surveillance

2. Watchful Waiting

3. Radicale prostatectomie

4. Externe radiotherapie

5. Brachytherapie

in functie van het risico…

Active SurveillanceACTIEVE opvolging

Active Surveillance

•Doel: Vermijden of uitstellen van therapie

•Methode: Aanbieden van definitieve behandeling bij progressie• MET KANS OP GENEZING

•Rationale:1. Geen indolente of niet significante Ca behandelen

◦ Die from Prostate Ca vs Die with Prostate Ca (autopsiestudies)

◦ 15-jaars CSS, low risk lokaal Gs≦6: 99%

2. Kosten en complicaties vermijden

3. Enkel bij upgrading GENEZEND behandelen

4. Kans op GENEZING niet hypothekeren

5. QoL bewaren: psychologische last vs last van bijwerkingen van therapie

Active Surveillance: Methode

Geen RCT!

EAU Selectie Criteria◦ Gleason 6

◦ < 2 - 3 positieve biopsies (Prias 2 max)

◦ < 50% Ca inname van een positieve core

◦ KlinischT1c or T2a (Prias T2)

◦ PSA < 10 ng/mL

◦ PSA density < 0.15 ng/mL/cc. (Prias <0,2)

MpMRI: exacte plaats is nog niet duidelijk bij uitwerking en selectie◦ Kan pt toelaten met >2 pos biopsies en >50% ingenomen per core

Patiënt moet zicht ADEQUAAT laten opvolgen!!!

Active Surveillance: Methode

•OPVOLGING: Prias protocol

Watchful WaitingPalliatie

Watchful Waiting

•DOEL: Vermijden van therapie bij gelokaliseerd prostaatCa

•Methode: Observatie en palliatie symptomen• WEINIG/GEEN KANS OP GENEZING!

•Rationale: Geen voordeel van therapie door hoge co-morbiditeit/beperkte levensverwachting



2. Watchful Waiting



5. Brachytherapie


Radicale Prostatectomie

Doelstelling: Eradicatie - continentie -potentie

Fitte man

Levensverwachting > 10 jaar◦ Leeftijd is geen contra-indicatie

Radicale prostatectomie

Rationale - Low-Risk Prostaat Cao Zo geen kandidaat voor AS!

o SPCG4: Low en IM risk: o na 13j: 48% risico reductie op CSS

o Na 13j: 26% risico reductie op OS

o 30% T1c zijn lokaal gevorderd


Rationale - Intermediate-Risk Prostaat Cao 70% van T2b is progressief na 5j WW

o Pivot Trialo Significant verschil in CSS bij PSA>10

o Prostaat kanker mortaliteit: 5.6% vs. 12.8%, P=0.02

o 31% relative reduction in all-cause mortality


Rationale - High-Risk Prostaat Cao T3a vs T2 bij RP: gelijkaardige resultaten

o 33-45% downgrading tot GS ≤7 bij biopie GS 8-10

o 5-year CSS 90-99%

o 10-year CSS 85-92%

o 15-year CSS 62-84%


Rationale - High-Risk Prostaat Ca


Rationale - Very-High-Risk Prostaat Cao Geen tumor ingroei in bekkenwand

o T3b-T4o 1/3 overstaged

o Na RP: 1/3 geen bijkomende behandeling (35%)

o Alle T, N1o RP met early HT: 10 jr CSS 80%

o Betere OS en CSS na LAD+RP vs LAD

o Microscopische N+ = betere survival

Robot Radicale prostatectomieMethode

RALP

oRobotic Assisted Laparoscopic Prostatectomyo Nieuw: 3e Generatie Robot: Xi

o Firefly: visualisatie vaten

o Tile-pro: real time feedback

Robot Radicale prostatectomiePost-operatief verloop en complicaties

RP: Post-operatief

oVerloop◦ Dag 1: Rust, Bloedname, opklimmend voeding (drain uit)

◦ Dag 2: drain uit

◦ Dag 3: ontslag

◦ CAD uit: 7-21d

oComplicaties◦ Algemeen: Bloeding, infectie, DVT, compartimentsyndroom

◦ TEDkousen

◦ LMWH : recente guidelines: enkel bij risico patiënten!

◦ Ademhalings fysio

RP: Post-operatief

Complicaties◦ Vroeg

◦ Ureter of rectumletsel (0,5%): re-implantatie, loop-ileostoma

◦ CAD eruit (traumatisch) : overweeg MCG

◦ Lymfe- of urinelek (5%): CAD of drain langer

◦ Laat◦ ED (60-90%): recuperatie tot 3 jr

◦ Op 12 maand: RALP: 55-81% recuperatie

◦ Open: 26-63%

◦ >65jr meer kans op ED

◦ 40-70% goed met PDE5I op 6maand

◦ Andere: PG, vacuumpomp, prothese

RP: Post-operatief

Complicaties◦ Laat

◦ Incontinentie (stress)

◦ Na 6maand: 5% nog >1pad/d

◦ Na 12 mand: RALP:89-100%

◦ Open: 80-97%

◦ >65jr, veel bloeding

◦ BBSO, bulking, slings, sfincter

◦ Blaashals stenose: 5%

◦ Vaak 3-9 maand post op

◦ Bloeding, lekkage, TURP

RP: Post-operatief

LymfeklierdissectieIndicatiestelling

RP: Lymfeklierdissectie

oGeen plaats voor frozen section

oBetere staging: prognostisch!◦ Correleert met CSS

oExtended lymfnode dissection◦ A en v iliaca extrena + communis

◦ Fossa obturatoria

◦ Lateraal en mediaal van a interna

oN0: 94% correcte staging met eLAD

oN1: 24% niet alle pos klieren verwijderd◦ Super eLAD: met presacrale en iliaca communis erbij (3% onvolledig)

RP: Lymfeklierdissectie

oTherapeutisch◦ LAD gaf minder kans op Ca specific death

◦ Extended vs limided LAD: beter BPFS◦ Bij intermediate en High risk

oSentinel node nog experimenteel

oMorbiditeit !!!!!!◦ 3 keer meer bij extended vs limided

◦ Lymfocoele, lymfoedeem, DVT, longembool, infectie

◦ Counseling van de patiënt!

◦ Gebruik van nomogrammen!



2. Watchful Waiting



5. Brachytherapie


Vroeger◦ Door verouderde thechnieken

◦ Max 64 Gy in 2-Gy fracties

Nu door IMRT: dosis escalatie◦ Door modernere thechnieken, hogere dosissen mogelijk

◦ Minimum 74Gy in 2 Gy fracties

◦ Tot 76-80Gy

◦ Betere BPFS op 5 jaar

Ernstige late neveneffecten> grade III ◦ thv rectum: 2-3%

◦ Thv genito-urinaire tractus: 2-5%

Radiotherapie: Methode

Radiotherapie: Methode

Adjuvante Hormonotherapie

In bepaalde pt: RT alleen is inferieur aan RT + HT◦ EORTC 22863

◦ Lokaal gevorderd (T3-4N0), Zoladex

◦ 10 jaar OS: 58.1% RT+HT versus 39.8% RT (p < 0.0001)

◦ 10 jaar PFS: 47.7% RT+HT versus 22.7% RT (p < 0.0001)

Duur van de HT◦ 6m vs 3 jaar

◦ EORTC-22961 ◦ 970 pt high-risk PCa na 5 jaar

◦ Overall Mortality 19.0% (kort) en 15.2% (lang)

RadiotherapieIndicatiestelling

Radiotherapie: Indicaties

Parameters◦ 2009 TNM classification;

◦ Gleason score◦ ≧Gleason score 6

◦ Baseline prostate-specific antigen (PSA)

◦ Leeftijd

◦ Patient’s comorbiditeiten, levensverwachting, & QoL◦ >5 jaar levensverwachting

◦ International Prostate Symptom Score (IPSS) & uroflowmetrie

◦ Risico stratificatie: Low – intermediate – High Risk – Very High Risk

Radiotherapie: Beleid EAU

oLow Risk◦ IMRT zonder HT

◦ Brachytherapie

oIntermediate Risk◦ IMRT met 6 maand HT

◦ Zo HT geweigerd: IMRT met dosis escalatie tot 80Gy

oHigh Risk◦ Pelvische IMRT met dosis escalatie en long-term HT

◦ Long term: 2-3jr

Radiotherapie: Contra-indicaties

Ernstige LUTS

Inflammatory bowel disease

Voorgaande pelvische bestraling

RadiotherapieComplicaties

Radiotherapie: Complicaties

oLUTS◦ Transient, middelmatig tot ernstig, storage symptoms

◦ Tamsulosine/Silodosine starten +/- anticholinergica

oHematurie, verminderde blaascompliantie 4-23%

oGI 2-32%: bloederige diarree, misselijkheid, rectum stenose◦ Mild tot ernstig

oErectiele Dysfunctie 30-50%

oDe novo Tumor 1/300 tot 1/70 op lange termijn◦ Urotheelcelcarcinoom



2. Watchful Waiting



5. Brachytherapie


BrachytherapieMethode

Low-dose 125I Brachytherapie


oBiochemical disease free survival (Gl 6)◦ 5y: 71% to 93%

◦ 10y: 65% to 85%,

oD90 >140Gy: Betere biochemische controle na 4 jaar

oTamsulosine prophylaxe: minder LUTS

BrachytherapieIndicatiestelling

Indicaties Brachytherapie (Low dose)

oLow risk gelokaliseerd prostaatCa◦ Stage cT1b-T2a N0, M0;

◦ Gleason 6 met < 50% positieve biopsies

◦ Gleason 3 + 4 score met < 33% positieve biopsies

◦ iPSA < 10 ng/mL;

◦ Prostaat volume of < 50 cm3;

◦ International Prostatic Symptom Score (IPSS) ≤ 12

◦ Levensverwachting >10 jaar

oIntermediate – High risk◦ IMRT with low dose brachy boost: under investigation

Contra-indicaties Brachytherapie

oRelatief: NA TURP: incontinentie en hoge urologische morbiditeit

oGrote volumes: >50ml◦ Pubic arch interference

◦ Ev reductie dmv HT

oLUTS: IPSS>12◦ Verhoogde kans op retentie

BrachytherapieComplicaties en PSA evolutie

Complicaties

Perineaal hematoom

LUTS, door oedeem◦ Tamsulosine: minder luts, evenveel retenties

Retentie: 5-20%, 8.7% heeft TURP nodig

Incontinentie: 5%, vnl als TURP nodig is na retentie!◦ Verminderde sex act bij 70% 6jr na brachy

ED : 40% (4jr), gradueel

Gastro-intestinaal: 21%

Zaadmigratie

Secunaire primaire Ca: TCC!

PSA na Brachy

PSA bounce◦ PSA stijgt de eerste 3 maand post-op

◦ PSA stijging max tot 36M◦ => Failure!

Casussen

Casus


2. Watchful Waiting



5. Brachytherapie

Man 58 j

Fit, actieve, werkt als laborant

PSA 5,6

RT: T2b

PPB: Gl 3+4=7, 5/12 biopsies, bilateraal, max diameter 66% biopsie (10mm)

Staging CT en botscan negatief

Casus


2. Watchful Waiting



5. Brachytherapie

Man 58 j


PSA 5,6

RT: soepel

T1c

25g prostaat, TREP nl: 37%

PPB: Gl 3+3=6, 1/12 biopsies, max diameter 10% biopsie (3mm)


Casus


2. Watchful Waiting



5. Brachytherapie

Man 58 j


PSA 5,6

RT: soepel

PPB: Gl 3+3=6, 1/12 biopsies, max diameter 10% biopsie (3mm)


Take Home Messages

oLow-Risk ProstaatCao Active Surveillance/WW

o RALP

o Radiotherapie/Brachytherapie

oIntermediate-Risk ProstaatCao RALP (+/- eLAD)

o Radiotherapie met Hormonale therapie kortdurend (6M)

o (Brachytherapie)

oHigh-Risk ProstaatCao RALP + eLAD

o Radiotherapie met Hormonale therapie Langdurig (tot 3j)

oVery-High-Risk ProstaatCao Tailored to the patient, STUDIES!

PSA bepaling: Wanneer? En wat dan? - KGBN - HABO

Documents

Transcript of PSA bepaling: Wanneer? En wat dan? - KGBN - HABO