Diabetische voetwonden - HABO · Hydrofiber Praktisch Draagtijd tot 7 dagen, min. 2 dagen Vormt een...
84
Diabetische voetwonden Veerle Luyens Bachelor in de verpleegkunde Coördinator PG Diabeteseducator PG Wondzorg
-
Upload
hoangduong -
Category
Documents
-
view
212 -
download
0
Transcript of Diabetische voetwonden - HABO · Hydrofiber Praktisch Draagtijd tot 7 dagen, min. 2 dagen Vormt een...
Diabetische voetwonden
Veerle LuyensBachelor in de verpleegkunde
Coördinator PG DiabeteseducatorPG Wondzorg
1. Epidemiologie
2. Pathologie en ontstaan
3. Diagnostiek
4. Behandeling
5. Preventie
6. Casuïstiek
Diabetische voetwonden -Overzicht
Epidemiologie
Europa: 4% van de bevolking heeft diabetes, waarvan 85%-90% type2.
België: ±7,9% van de bevolking heeft diabetes.
Verwachtingen tegen 2025: 9,7%.
De prevalentie van ulceratieve en/of infectieuze voetproblemen is 3 tot 15% van de mensen met diabetes type 2.
3/4 voetulcera kon vermeden worden (trauma)
1. Epidemiologie
2. Pathologie en ontstaan
3. Diagnostiek
4. Behandeling
5. Preventie
6. Casuïstiek
Diabetische voetwonden -Overzicht
Diverse letsels en afwijkingen aan de voeten
T.g.v. anatomische en pathologische wijzigingen in de onderste ledematen
T.g.v. diabetes mellitus
Diabetische voetwonde
Perifere neuropathie (50%)
Sensorische neuropathie
Motorische neuropathie
Autonome neuropathie
Charcot-voet
Patho-fysiologie
Vasculaire afwijkingen (15%-20%)
Macro-angiopathie
Micro-angiopathie
Limited Joint Mobility (LJM)
Combinatie van bovenstaande
Patho-fysiologie
Perifere neuropathie
= beschadiging van het nerveuze systeem
Sensorische neuropathie
Aantasting van de sensoriële bezenuwing veroorzaakt een geleidelijke vermindering en verlies van gevoel voor pijn, druk en temperatuurverschillen. Door het verdwijnen van dit pijnalarm is de pt zich niet meer bewust van trauma, wrijvings- en drukplaatsen. Het is de meest voorkomende en belangrijkste vorm van diabetische neuropathie.
Patho-fysiologie
Motorische neuropathie
Leidt tot spierverzwakking en atrofie van de kleine voetspiertjes. De positie van de botdelen tov elkaar verandert waardoor de normale voetstand verdwijnt, met loopstoornissen tot gevolg. Hierdoor ontstaat drukeelt en drukulcus. Vnl. ter hoogte van de metatarsaalkoppen en de teenpunten.
Patho-fysiologie
Autonome neuropathie
Perspiratie van de huid vermindert. De soepelheid gaat verloren, de huid wordt dik, hard en droog. Er ontstaan snel en ongemerkt kloven.
Patho-fysiologie
Charcotvoet
Genoemd naar de Franse Dr. Charcot die deze afwijking voor het eerst beschreef in 1868. Het is een relatief pijnloze, progressieve neuroartropathie in een of meerdere gewrichten. Ongevoeligheid voor pijn resulteert in het instorten van de aangetaste gewrichten met onherstelbare misvormingen van de voet tot gevolg. De voet is warm, gezwollen maar meestal niet pijnlijk. Vaak miskende diagnose (distorsio, jicht, diepe veneuze trombose). Rx aanvankelijk normaal.
Patho-fysiologie
Vroegtijdig ingrijpen bestaat erin de voet volledig te immobiliseren: eerst gipsverband tot oedeem volledig verdwenen is. Nadien total contact cast (TCC) gedurende verschillende maanden, tot temperatuurverschil kleiner is dan 2°C.
Komt voor bij 0,8% - 7,5% van alle diabeten
Mannen = vrouwen
Beide voeten in 6-40%
Patho-fysiologie
Vasculaire afwijkingen
Macro-angiopathie
Wijzigingen in de grote arteriën die zullen evolueren naar vernauwing en occlusie (atherosclerose). Het veroorzaakt dus ischemie met afsterven tot gevolg. Aanvankelijk claudicatio intermittens, rustpijn en uiteindelijk necrose.
Micro-angiopathie
Atherosclerose in de capillairen (vnl de tenen). Kenmerkend is het verdwijnen van beharing en moeilijk genezen van
wondjes.
Patho-fysiologie
Nauwkeurige opvolging!
Minimum éénmaal per jaar voetpulsaties controleren a. dorsalis pedis a. tibialis posterior
Patho-fysiologie
Limited Joint Mobility (LJM)
= verstijving van de bindweefselstructuren rond de gewrichten die de beweging beperkt. Ontstaat typisch thv de eerste metatarsaal, waardoor het gangpatroon verandert. Samen met neuropathie zal drukulcus
ontstaan.
Artrieel ulcus Neuropatisch ulcus
-Koud-Pijnlijk +++-Meestal zwarte wonden-Geen eelt, dunne droge huid-INDIEN genezing: zéér traag-Prognose: slecht-Zwakke of afwezige pulsaties
-Warm-Pijnloos-Gele of rode wonden-Veel eelt (callus)-Bij juiste behandeling: vrij vlotte genezing-Prognose: goed-Aanwezige pulsaties
Patho-fysiologie Andere risicofactoren Ouder dan 50-60 jaar >10 jaar diabetes Hypertensie Bedlegerigheid Overgewicht Slechte voetverzorging Oedeem, eelt, likdoorn Infectie Slecht schoeisel Verminderde voedingstoestand …
1. Epidemiologie
2. Pathologie en ontstaan
3. Diagnostiek
4. Behandeling
5. Preventie
6. Casuïstiek
Diabetische voetwonden -Overzicht
1 2 3 4
PPerfusie
Pulsaties duidelijk aanwezig
Subkritischeischemie. Verminderde pulsaties
Kritische ischemieGn pulsaties
EExtent
cm²
DDepth
Oppervlakkig Diep (spieren, pezen en fascia
botcontact
IInfection
Geen infectie OppervlakkigeinfectieErythema < 2 cm
DiepEryhtma > 2 cm, abces, osteomeyelitis, arthritis, fascïtis
SystemischToxic, leucocytose> 12000
SSensation
Normaal Verlies van oppervlakkige gevoeligheid
1. Epidemiologie
2. Pathologie en ontstaan
3. Diagnostiek
4. Behandeling
5. Preventie
6. Casuïstiek
Diabetische voetwonden -Overzicht
Glycemische regulatie
Wondbehandeling
Behandeling onderliggend lijden
Lokale wondbehandeling
Multidisciplinaire behandeling
Behandeling
Doelstellingen: wondbedpreparatie:
optimaliseren van het wondbed
corrigeren van de abnormaliteiten die de normale wondheling in de weg staan (bijv. necrose, fibrineus beslag, bacteriële load)
faciliteren van het normale endogene wondhelingsproces/andere therapeutische middelen mogelijk maken
TIME
TIME-model: classificatiemodel
TIME: Tissue management
TIME: Inflammation and Infection control
TIME: Moisture balance
TIME: Epithelial (edge) advancement
TIME
Tissue
Adherente necrose
Verweekte necrose
Fibrineus beslag
Beperkt beslag
Kleur: rood, geel, zwart, bruin, groen
TIME
Infection
Topische AB: af te raden omwille van het risico op resistentie & contactallergie (Westerhof, 1990; Kay, 2000; Daley, 2005)
Vb: Fucidin®, Bactroban®,…
Lagere antibacteriële werking dan meeste antiseptica (De Grieck, 2004)
Slechts 2de keus na antiseptica, zilver, suiker en honing…
TIME
Wat TIME ook zegt, reinigen van de wonde is essentieel bij elke wondverzorging!
Verwijderen van losliggend dood materiaal
Verlagen van de bacteriële load
Een wondbodem creëren waarop zalf/verband, eventueel antisepticum, maximaal kan inwerken
Behandeling
Reinigen
NaCl 0.9% of kraantjeswater (douche)
Geen onderscheid in resultaat tussen beiden
Woundcleansers: Flamirins®, Famiclens®, Isorins®
Prontosan® (Polyhexanide en Undecylenamidopropyl Betaïne)
Behandeling
Reinigen
Isobetadinezeep
Om vuile straatwonden te reinigen
Gebruik van reinigingssponsje
Debrisoft®
Behandeling
Reinigen
Waterstofperoxide of zuurstofwater
Vrijgekomen zuurstof ‘borrelt’ als het ware vuil en débris uit de wonde
Geen ‘actieve’ reiniging van de wonde, is irriterend
Zéér toxisch in hoge concentraties
Behandeling
Ontsmetten
Gebruik van lokale antiseptica voor het ontsmettenvan niet-geïnfecteerde wonden wordt nietaangeraden! (O’Meare et al, 2001)
Vertonen cytotoxisch effect thv het gezondegranulatieweefsel (Schultz et al, 2003; Flour, 2002)
Behandeling
Ontsmetten
Alcoholen (60-70°)
Geen open wonden of slijmvliezen!
Handontsmetting
Ontsmetting van de intacte huid
Pre-operatieve ontsmetting van de huid
Ontsmetting van primair gesloten wonden
Ontsmetten van insteekplaatsen van gesloten drainagesystemen en katheters bij intacte huid
Behandeling
Ontsmetten
Povidone-iodine (PVP): vb: Isobetadine 10%®, Braunol 7.5%®
1ste keuze antisepticum open wonden en slijmvliezen
Breedspectrum (bactericied, virucied, fungicide, sporocide)
Residuele werking 6 à 8u in wonde (kleuring)
CAVE: joodallergie, grote oppervlakten, verstoordeschildklierwerking, kinderen <2.5 jaar
Behandeling
Ontsmetten
Chloorhexidine 0.05% (vb: Hibidil®), 0.2%, 0.5%, 2%
2de keuze antisepticum open wonde en slijmvliezen Chloorhexidine 0.5% in water
Bactericied (vooral gram+), beperkt virucied en fungicied. Niet sporocied
Residuele werking van min. 6u
CAVE: toxisch effect op zenuwstelsel: hersenen, ruggemerg, ogen, middenoor, allergie
Behandeling
Ontsmetten
Chloorderivaten: chloramine 0.5% (vb. Carrel-dakin®)
3e keuze antisepticum open wonden en slijmvliezen
Breedspectrum (bactericied, virucied, licht sporocied, fungicied)
Reiniging en geurreductie van wonden
MAAR sterke inactivatie na contact organisch materiaal, toxisch voor opgroeiend weefsel
Behandeling
Ontsmetten
Eosine 20mg/ml
Geen enkele toepassing binnen de wondzorg
Enkel uitdrogende werking
Verkleuring van wonde en wondomgeving
Behandeling
Ontsmetten
Azijnzuur 1%
Actief tegen gram-negatieve pseudomonas en schimmels
Behandeling
WONDRANDEN EN WONDOMGEVING
Preventie of behandeling van maceratie
Behandeling van eeltvorming
Behandeling
Bloemsuikerpasta’s en honing Mengsel van bloemsuiker & antispectische zalf, bloemsuiker & vaseline, bloemsuiker & fysiologisch
Honingzalf: Activon®, L-Mesitran®, Honeysoft®, …
Eigenschappen
Groot absorptievermogen
Antibacteriële werking
Osmotisch debridement
Granulatie stimulerend
Wondverbanden
Bloemsuiker, honing en suikerpasta’s
Indicaties
Matig tot sterk exsuderende wonden
Fibrineuze wonden
Vervloeide necrose
Matige wonddiepte
Kritisch gekoloniseerde wonden, risico op infectie
Wondverbanden
Bloemsuiker, honing en suikerpasta’s
Praktisch
Dagelijkse verbandwissel of frequenter indien nodig
Grondig spoelen!
Ev. fixeren met vettige tulle of siliconeverband
Allergie voor povidone jood
Pijn bij applicatie
Kostprijs ++ (13,25€/tube 75g)
Eenvoudig in gebruik
Wondverbanden
HYDROGEL
Eigenschappen Creëren vochtige wondgenezing (water vasthouden en weer
vrijgeven)
Autolytisch debriderende werking
Verkoelend, pijnstillend
Doorlaatbaar voor gassen
Verkleven niet
Wondverbanden
HYDROGEL
Indicaties
Zwarte necrosekorsten
Vervloeide necrose + (diepe) wonden
Pijnlijke, oppervlakkige wonden
Gelvorm en plaatvorm
Wondverbanden
Hydrogel
Praktisch
Secundair verband nodig
Steriel compres
Occlusief verband: hydrocolloïd (vb. Comfeel®) of PU-folie (vb. Tegaderm®)
Inkerven van necrotische korst kan debridement versnellen
Verband ongeveer om de 2-3d vernieuwen tenzij te nat of te vuil
Wondverbanden
Schuimverband (Mepilex®, Allevyn®, Biatain®, Cutimed siltec®, …)
Eigenschappen Absorbeert wondvocht, weefselresten, pus, en afgestorven
weefsel Wondvocht in grote hoeveelheden opzuigen en vasthouden Hydrofiel aan wondzijde & Hydrofoob aan buitenkant Ondoorlaatbaar voor vocht en bacteriën langs buitenzijde
Doorlaatbaar waterdamp en gassen
Schept vochtig wondmilieu (granulatie, revascularisatie)
Wondverbanden
Wondverbanden
Schuimverbanden
Indicaties Oppervlakkige en diepe wonden
Wonden met matig en veel exsudaat
Vormen Plat voor oppervlakkige wonden Bol of buisvorm voor diepere wonden
SCHUIMVERBANDEN
Praktisch
Fixatie is nog nodig
Tot 7 d ter plaatse laten
Niet met Carrel-Dakin of zuurstofwater
Niet bij droge wonden
Wondbodemcontact is noodzakelijk
3,79€/stuk 10cm/10cm
Wondverbanden
Hydrofiber (Aquacel®en Aquacell AG® )
Eigenschappen
Vochtvasthoudende vezelverbanden
Creëert een vochtig wondmilieu
Absorberend vermogen
Bescherming van de wondranden, vertikale absorptie
Verminderen/voorkomen van maceratie
Helpt een ontstekingsreactie te beheersen
Hydrofiber + ionisch zilver (Aquacell AG) - bestrijden infectie
Wondverbanden
Hydrofiber (Aquacel)
Indicaties Vochtige tot natte chronische en acute wonden (veneuze ulcera,
diabetische ulcera, donorsites, …)
Oneffen wondbodem
Geïnfecteerde of kritisch gekoloniseerde wonden (Aquacell AG®)
Contraindicaties Droge wonden
3e graads brandwonden
Wondverbanden
Hydrofiber
Praktisch Draagtijd tot 7 dagen, min. 2 dagen
Vormt een vormvaste gel
Vermits Aquacel® krimpt, dient het ruim aangebracht te worden in of over de wondranden heen (min 1cm overlapping)
Bij verwijderen: Aquacel® bevochtigen met fysiologisch indien nietvolledig verzadigd of aanbrengen vaseline tot loslating.
Wiekvorm
Aquacel Extra ®: 39% meer absorptie,verstevigde vezels
Wondverbanden
Alginaat (verkregen uit bruin zeewier) Bv. Kaltostat®
Indicaties
Behandeling van exsuderende wonden
Chronische wonden
Ulcus cruris
Decubitus…
Acute wonden
Donor sites
Schaaf- en snijwonden
Wondverbanden
Alginaat
Aandachtspunten:
Kaltostat ® op de maat van de wond geknipt aanbrengen
Bij sterk exsuderende wonden kan een dubbele laag aangebracht worden
Kaltostat® is makkelijker te verwijderen door het eerst goed nat te maken met fysiologisch: indien het verband inkleeft beschadiging van weefsel
10x20cm (4.69€/stuk)
Wondverbanden
Jelonet®: geïmpregneerd vetverband
Werking:
Steriel paraffinegaasverband
Werkt verzachtend en kleeft niet in de wonde
Neutraal: kan gecombineerd worden met antisepticum
Kan als secundair verband gebruikt worden, bvb bijbloemsuiker en hydrogel
Wondverbanden
Jelonet®
Indicaties:
Brandwonden
Donor-en receptorplaatsen
Ulcera, granulerende wonden,…
Wondverbanden
Aandacht: Mepitel® niet onzinnnig gebruiken!
Mepitel®: 5 x 7,5 cm: 2,80 €
Mepitel®: 10 x 18 cm: 7,16 €
Jelonet®: 10 x 10 cm individueel: 0,27 €
Jelonet®: 10 cm x 7m: 7,65 €
Jelonet®: 10 cm x 10 cm doos: 5,37 €
Wondverbanden
Online apotheek, bijv. farmaline
http://www.farmaline.be/nl/
RIZIV - Tegemoetkoming in de kostprijs van actieve verbandmiddelen voor patiënten met chronische wonden
http://www.riziv.fgov.be/citizen/nl/medical-cost/specific/chronic/pdf/arkb20070603_4.pdf
Wondverbanden – kostprijs
Best practice guidelines : wound management in diabetic foot ulcers (wounds international 2013)
Minimum 2 weken behandelen met hetzelfde verband!
1. Epidemiologie
2. Pathologie en ontstaan
3. Diagnostiek
4. Behandeling
5. Preventie
6. Casuïstiek
Diabetische voetwonden -Overzicht
Preventie
Bescherming van de risicovoet
Educatie: hygiënische richtlijnen
Regelmatige voetinspecties
Aangepast schoeisel
Tijdige doorverwijzing
Preventie
Educatie: hygiënische richtlijnen
Dagelijks wassen van de voeten
Antispetische zeep (bij voorkeur op basis van
joodpovidone)
Droge voeten inwrijven
Preventie
VOETINSPECTIE
wondjes?
infectie-tekenen?
nagelproblemen?
vervormingen?
drukplaatsen?
…
Preventie (6)
Tijdig doorverwijzen!!
Indien géén wonde, maar hoog risico:
best podologische hulp inroepen voor optimale bescherming!
1. Epidemiologie
2. Pathologie en ontstaan
3. Diagnostiek
4. Behandeling
5. Preventie
6. Casuïstiek
Diabetische voetwonden -Overzicht
Casuïstiek (4)
Man, 62 jaar, DM type2 sinds 1998. Nefropathie, neuropathie, retinopathie,…
TIME?BEHANDELING?
