PSA bepaling wanneer? En wat dan?

Navorming HABO18 januari 2018

Kankerincidentie

• Stijgt al jaren

• Gevolg van vergrijzing, toename levensverwachting en screening

Prostaatkanker - incidentie

Prostaatkanker - leeftijd

Prostaatkanker - leeftijd

Prostaatkanker - leeftijd

Prostaatkanker - leeftijd

Screening of vroegdetectie?

• Populatie screening: • systematisch onderzoek van asymptomatische mannen

(at risk)

• meestal door overheid geïnitieerd

• niet toegestaan voor PCa, alleen in studie verband

• Vroeg detectie: • opportunistische screening

• op verzoek testen, geïnitieerd door patiënt of zijn dokter

Doel

• Verminderen PCa gerelateerde mortaliteit

• Behouden levenskwaliteit (QoL)• Uitgedrukt in QoL-adjusted gain in life years (QUALYs)

Rationale: Prostaatkanker in pre-PSA tijdperk• 1972: Hanash et al.:

• 10 jaars overleving van 4% voor M+ prostaatkanker

• 1984: Thompson et al.:• Met RT als enige diagnosemethode, 30-35% had ossale

metastasen, en 45-50% had kliermetastasen

• 2000: Hsing, A.W et al. Int J Cancer: • Zonder screening was 60-70% van gediagnosticeerde

prostaatkankers uitgebreid buiten prostaat

Mortaliteit

1 van 2-3 PCa patiënten stierf aan PCa in pre-PSA tijdperk

PSA test beschikbaar vanaf begin jaren 90 Trends in prostate cancer incidence and mortality in Canada

during the era of prostate-specific antigen screeningJames Dickinson et al, CMAJ OPEN 2016

Diagnose PCa

• PSA-bepaling

• Rectaal toucher• In ~18% van de patiënten wordt PCa gedetecteerd door

enkel een suspect RT, onafhankelijk van PSA

• Suspect RT in patiënten met PSA < 2 ng/mL heeftpositief predictieve waarde van 5-30%

• Abnormaal RT is geassocieerd met hoger risico op hogere Gleason score en is altijd indicatie voor biopsie

• Prostaatbiopsies

Risicostratificatie

• Klinisch stadium

• Gleasonscore

• Initiële PSA-waarde

Klinisch stadium

Gleason score

Gleason score – Grade group

PSA

• Orgaanspecifiek

• Niet kankerspecifiek

Low risk, medium risk en high risk ...

Risico op PCa bij laag PSA

• Geen geaccepteerde referentiewaardengedefinieerd voor PSA

• PSA is continue parameter• Hogere waarde betekent grotere kans op PCa

• Veel mannen krijgen PCa ondanks lage PSA waarde

PSA

• PSA density• Serum PSA-waarde gedeeld door TRUS- prostaat volume

• Als hoger, meer kans op klinisch significante PCa

• PSA kinetiek, 2 methodes:• PSA velocity (PSAV): absolute jaarlijkse stijging in serum

PSA (ng/mL/jr)

• PSA doubling time (PSA-DT): exponentiële stijging in serum PSA per tijdseenheid

Free/total PSA ratio

• Differentiëren tussen BPH en PCa• PCa in 56% vd mannen met f/t PSA < 0.10

• PCa in 8% vd mannen met f/t PSA > 0.25 ng /mL

• Geen klinische waarde als totale serum PSA > 10 ng/mL of tijdens follow up van gekend PCa

ERSPC

• www.erspc.org

• 162,000 men

• Initiated in 1993

Voordelen van PSA screening

• Screening vermindert risico op M+ PCa

• ERSPC uitkomst na mediane FU van 12 jaar:• M+ bij diagnose -> 50% risk reduction

(HR 0.50; 95%CI 0.41-0.62)

• M+ including follow-up data -> 30% risk reduction(HR 0.70; 95%CI 0.60-0.82)

• Schröder et al. Eur urol 2012

Voordelen van PSA screening

• Screening vermindert kans op PCa sterfte• 21% risk reduction (HR 0.79; 95%CI 0.69-0.91)

ERSPC

• The number needed to screen and to treat is decreasing, and is now below the number needed to screen observed in breast cancer trials

Voordelen van PSA screening

• Vergelijking van mannen die volledig screening programma 12 jaar hebben doorlopen met die nooit zijn gescreend: 51% lagere mortaliteit

Aandeel van screening in sterftereductie?• PSA based screening explains 45%-70% of decline

• Changes in primary treatment explain 22%-33%• Increase of radical prostatectomy in 80s

• Hormonal therapy after radiotherapy in 90s

• Targeted higher dose radiotherapy

• Etzoni et al. Cancer causes and control. 2008

Richtlijnen hebben dit opgenomen

PSA – EAU guideline

• Biedt een PSA test aan aan goed-geïnformeerdemannen met een goede performance status en een levensverwachting van tenminste 10-15 jaar

• Biedt een PSA test aan bij:• Mannen > 50 jaar

• Mannen > 45 jaar en familiale voorgeschiedenis met PCa

• African-Americans > 45 jaar

PSA – EAU guideline

• Verdere periodieke follow-up is afhankelijk van de initiële PSA:• Mannen van 40 jaar met een PSA > 1 ng/mL

• Mannen van 60 jaar met een PSA > 2 ng/mL

• Follow-up kan met 8 jaar uitgesteld worden voor diegenen die niet ‘at risk’ zijn

• Beslis over leeftijd wanneer PCa vroegdetectie niet meer zinvol is, afhankelijk van levensverwachting en performance status• Bij levensverwachting < 15-jaar minder zinvol

So far so good, however……

Overdiagnose

• Van alle door screening gedetecteerde PCa zou 30-67% nooit tot klachten hebben geleid

• Werden echter wel bijna altijd actief behandeld!

Overdiagnose

Kwaliteit van leven effecten

• Life time modeling ERSPC data: a program withannual screening in 1000 men aged 55-69: • 73 life years gained

• Correct for quality of life: -17 life years due to over diagnosis and side-effects from treatment

• 56 QALYS gained, 23% loss

• Heijnsdijk E et al. NEJM 2012

Terug naar de situatie voor de PSA test?• Ossale metastasen: hevige botpijn en malaise

• Spinal cord compressie: paralyse van benen/blaas

• Zonder screening zou het totale aantal mannen die zich presenteren met gemetastaseerde PCaongeveer 3x zo groot zijn

• Scosyrev et al. Cancer 2012

Proberen screening te optimaliseren

#1. Overleg en vraag toestemming• One in four GP’s order the PSA test without

discussing it with the patient

• Informed decision making is key

#2. Er worden mannen gescreend die daar geen baat bij kunnen hebben (en andersom)

• Mediane overleving na een diagnose/behandeling van gelokaliseerd prostaatcarcinoom is 13-15 jaar

• Screening brengt diagnose 5 – 10 jaar naar voren

• Screening bij een levensverwachting van minder dan 10-15 jaar?

In practice : data from Sweden

• Males living in Stockholm County in 2011 (n=1 034 129), of which 229 872 had a PSA test during the period 2003–2011

• The high prevalence and increasing trend of PSA testing in men aged >= 70 yr conflict with recommendations

• In men aged 50–59 yr, PSA testing has been stable

• Eur Urol, 2013;63

Clinical Practice: data from NL

• Na ERSPC publicatie: daling van aantal PSA testen en doorverwijzingen: echter het laatste ook bij mannen met PSA >= 4 ng/ml

• Follow-up testing was minder adequaat na ERSPC publicatie

• As abnormal PSA levels coincide with an increasedchance of prostate cancer, it was surprising to seethat GPs refrained from repeating such a test

• 2013 BJU Int

#3. Biopten worden gedaan puur op basis van verhoogde PSA waarde

• Meeste mannen (3 van de 4) met PSA tussen 3-10 ng/ml hebben geen PCa

• Toch worden ze (regelmatig) gebiopteerd!

• Een biopsie is niet zonder risico!

• Tot 6% kans op ziekenhuis opname

• Toenemende antibiotica resistentie

#4. Merendeel van laag risico tumoren wordt actief behandeld• T1c en Gleason 6 PCa in controle arm ERSPC R’dam

• 43% active surveillance

• 26% radicale prostatectomie

• 26% radiotherapie

Screening optimaliseren

• Selectively identifying men at high risk having a potentially life threatening prostate cancer

• Meanwhile to avoid further harm after detection of a low risk cancer we must avoid over treatment

• New biomarkers

• MRI and targeted biopsy

• Nomograms

Prediction tools, voorafgaand aan biopsie

www.prostatecancer-riskcalculator.com

• Balanced information on Prostate cancer, screening and treatment

• 6 different calculators

Wat doet een predictie model?

NHG richtlijn

Take home messages