Pijn in het kader van een Somatoforme stoornis

Anton van Rhijn GGZ-NHN

Inhoud

• Somatoforme stoornis• Pijn als neuronaal netwerk• Behandeling

Lichamelijke klachten

• 85 % van de bevolking had de afgelopen 2 weken een onbegrepen lichamelijke klacht

• Continuüm gedachten• Lichamelijke klachten-Solk-Somatoforme stoornis• Somatisatie is een neiging lichamelijke klachten te

ervaren en te uiten, deze toe te schrijven aan lichamelijke ziekte en er medische hulp voor te zoeken, terwijl er geen somatische pathologie gevonden wordt die de klachten voldoende verklaart (Lipowski, 1988).

SOLK

• We spreken van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) bij lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart. (Multidisciplinaire richtlijn SOLK, Trimbos instituut)

• Niet bekend waarom mensen SOLK ontwikkelen

epidemiologie• 30-50% van de patiënten bij de huisarts heeft

SOLK waarvan 25% een somatoforme stoornis ontwikkeld.

• 25-60 % van de patiënten bij de specialist heeft SOLK

• Na 15 maanden is bij 75% de klacht afgenomen• 30% van de somatoforme stoornissen bij de

huisarts heeft een co morbide angst stoornis• 60% van de somatoforme stoornissen bij de GGZ

heeft een co morbide angststoornis

Somatoforme Stoornis

• We spreken van een somatoforme stoornis bij somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten die voldoen aan de criteria van een van de somatoforme stoornissen volgens de DSM-IV-Text Revision (American Psychiatric Association, 2000).

DSM 4

• Somatisatie stoornis • Ongedifferentieerde somatoforme stoornis (• Pijn stoornis • Conversie stoornis • Stoornis in de lichaamsbeleving• Hypochondrie • Somatoforme stoornis nao

DSM 5

• Complex Somatic Symptom Disorder• Simple Somatic Symptom Disorder• Illness Anxiety Disorder• Coversion disorder• Psychological Factors Affecting Medical

Condition• Other specified Somatic Symptom Disorder• Unspecified Somatic Symptom Disorder

Co morbiditeit

• Angst stoornis en/of depressie (30 % in de eerste lijn)

• Persoonlijkheidsstoornissen 30 % in de tweede lijn

• Angststoornissen 60% in de tweede lijn

Somatische Syndromen• Chronisch buikpijn bij vrouwen (gynaecologie) • Dysmenorroe (gynaecologie) • Whiplash (neurologie) • Niet cardiale pijn op de borst (cardiologie)• ME (interne) • Globus gevoel (KNO)• Tinnitus (KNO) • Multipele chemical sensitivity (allergoloog)• Dyspepsie (MDL)• Fibromyalgie (reumatoloog)• IBS (MDL) • CRPS (revalidatie)

Onderliggende mechanismen

• Stress ( HPA as en CZS) • Neuro-immunologie• Neuronaal netwerk

Definitie van pijn (IASP)

• Pijn is een onaangename zintuiglijke en emotionele ervaring met acute of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van zo’n weefselbeschadiging.

Pijnbanen

• Perifeer afferent neuron• Spinale ganglion• Dorsale hoorn van het ruggenmerg• Tractus spinothalamicus: laterale

pijnsysteem=sensorisch discriminatief• Tractus reticularis• Tractus spinomesencephalicus: mediaal pijn

systeem= affectief/motivationeel• Prefontale cortex• Dalende banen naar het dorsale hoorn

Nociceptie + emotie=pijn

Pijn in het Brein• Verhoogde gevoeligheid (perifeer) is bijna altijd oorzakelijk

voor chronische pijn.• Pijn is een waarschuwingsysteem.• Pijn in het brein is het gevolg van sensitisatie van alle

betrokken kernen in de hersenen. (toename van sensoren en activiteit)

• Het activeert dalende modulerende banen naar het ruggenmerg.

• Het activeert het autonome zenuwstel, het immuunsysteem en het motorische systeem

• Alles bij mekaar wordt het wel een neuronaal netwerk van pijn genoemd

sensitisatie

• Sensitisatie van primair afferent neuron• Sensitisatie van secundair afferent neuron=

segmentale sensitisatie• Sensitisatie van projectie gebieden van de

hersenen=suprasegementale sensitisatie

• Dalende pijn modulerende banen

Suprasegmentale sensitisatie• Verandering in de somatosensorische cortex

( sensorische onderscheiding –vervagen van de homunculus)

• Veranderingen in het limbische systeem ( angst, conditionering, verslaving)

• Veranderingen in de ACC (aandacht, anticipatie, motivatie, gedrag)

• Cerebellum ( beweging en cognitie)• Insula (interoceptieve cortex)

Supra segmentale sensitisatievervolg

• Periaquaductale grijs (PAG) zorg voor activatie van het autonome zenuwstelsel.

• Veranderingen in de formatie reticularis ( arousal)• Veranderingen in de prefontale cortex ( integratie

van sensorisch-discriminatief en affectief-motivatieneel met geheugen en zintuigelijke informatie ) Hier ontstaat de pijn beleving.

Pijn en depressie

• 65 % van de mensen met een depressie heeft pijn

• Mensen met een depressie die geen pijn hebben, hebben wel een verlaagde pijndrempel

• Er is een neurobiologische link tussen emotie en pijn ( sociale afwijzing en empathie activeren dezelfde structuren als pijn)

Endogene opiaten

• Placebo effect van pijn loopt via endogene opiaat productie en kan ongedaan gemaakt worden door Naltrexon

• Nocebo van pijn loopt via Cholecystokinine• Endogene opiaat productie is afhankelijk van de

gemoedsrust. Minder endogene opiaat productie als mensen droef zijn en nog minder als ze depressief zijn

• Endogene opiaten werken voor een belangrijk deel via de dalende banen naar het ruggenmerg

Brain-gut axis

Het brein en de buik

• Er zijn tweerichtings banen tussen het centraal zenuwstelsel en het enterisch zenuwstel. (parasympthische en ortosympathisch)

• PAG-amandelkern-locuscoeruleus=EMS • CRF activeert het enterisch zenuwstelsel en verklaart

de comorbiditeit van angst en maagdarmstoornissen.• Er bestaat een tweeweginteractie tussen het centraal

zenuwstelsel en het immuunsysteem (Gut associated lymfoid Tissue)

BehandelingPsychoeducatie•Mindfulness•Ontspanningstherapie

•Cognitieve gedragstherapie (gevolgen model)•ACT (Acceptance en Commitment Therapie)•Inzichtgevende therapie (mentaliseren)

•Behandeling van de co morbide stoornissen

•Bij trauma (whiplash) en sommige pijn stoornissen (fantoom pijn en chronische hoofdpijn) moet EMDR overwogen worden.

Multidiscipliniar

• Psycholoog• Mindfulness trainer• Psychomotore therapeut• Systeem therapeut• Psychiater• Maatschappelijk werk• (Psychosomatisch) fysiotherapeut

Pijnstilling

• Perifeer werkende middelen( NSAID, Aspirine, lidocaïne)

• Centraal werkende medicatie (SNRI , Pregabaline, Ketamine, Tramadol, Opiaten, Paracetamol)

• Placebo ( via de dalende banen naar het ruggenmerg)

• Cannabis

Gevolgen Model

• Onderhoudende factoren in kaart brengen en de vicieuze cirkel stoppen om het lichaam in staat te stellen om geheel of gedeeltelijk te herstellen.

• Specifieke interventies • Patiënt accepteert het aanbod en behoudt de

controle• Er is spraken van gedragsveranderingen

ACT

• Toegewijd handelen (gedragsactivatie)• Waarde gebieden (wat zegt het hart)• In het hier en nu (mindfulness)• Ongedaan maken van gedachten constructen

(defusie)• Experientiele vermijding doorbreken ( voelen)• Ongedaan maken van het zelf als construct

(context)

Inzichtgevende therapie

• Werken middels visualisatie van het innerlijk kind

• Veranderen van coping strategieën• Mentaliseren in plaats van somatiseren• Progressie in plaats van regressie

Algemene tips

1 geef uitleg aan patiënt en de partner. Meer kennis geeft meer regie.2 Blijf bewegen maar ga niet door de pijn heen. Bewegen helpt bij

gewrichtspijnen maar niet bij neuropathische pijnen3 Behandel de onderhoudende factoren4 Behandel de comorbiditeit5 Herstel de slaap6 Vermoeidheid en pijn hebben een cross-sensitisatie. Behandel

vermoeidheid en conditie verlies. 7 Werk toe naar acceptatie van de pijn

Afsluiting

• Pijn en emotie zijn hogere uitdrukkingen van bioregulatie en homeostase.

• Pijn is een neurobiologisch probleem en de behandeling is biopsychosociaal met de nadruk op psychologisch.